Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Депрессиные состояния в клинике сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных заболеваний

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ Р Г б О А НИ. В.М.БЕХТЕРЕВА

- 1

На правах рукописи

АННАЛОВА Наталья Атадурдыевна

ДЕПРЕССИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Специальность: 14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедре психиатрии, медицинской психологии и наркологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. академика И.ГШавлова

Научный руководитель - кандидат медицинских наук, доцент

ВД.Стяжкин

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

В.К.Мягер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Талщыков доктор медицинских наук В.А.Абабков

Ведущее учреждение - Военно-медицинская Академия

Защита состоится...................................................1996 г.

в 14 часов на заседании специализированного совета по защитам докторских диссертаций (Д 084.13.01) при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан "........."..................1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор А.М.Шерешевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Одной из самых сложных и актуальных проблем многопрофильного стационара остается распознавание и лечение депрессивных состояний, сочетающихся с соматической патологией. Определение их нозологической принадлежности, а следовательно и адекватный выбор терапевтической тактики, затруднены, с одной стороны, увеличением выявляемых субпсихотических, стертых форм депрессии (ЮеШо1г Р., 1989) с выраженными вегетативными и соматичесими симптомами (Бирюкович П.В., Синицкий В.Н., Ушеренко Л.С., 1978; Вангенгейм К.А., Трифонов Б.А., 1982), с другой стороны, близостью этиопатогенетических механизмов в развитии аффективной и психосоматической патологии (Ковалев В.В., 1984).

Соматические заболевания сопровождаются различными психологическими и психопатологическими реакциями, которые, в свою очередь, могут играть значительную роль в динамике их развития (Алмазов В.А., Кабанов М.М., 1990).

В литературе имеется немало сведений о длительной неэффективной терапии больных с признаками сочетания соматической и психопатологической клиник и с высоким риском суицидов. В то же время адекватное лечение психотропными средствами оказывается успешным у большинства таких больных, нормализуя как психическое, так и соматическое состояние (см. Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Увеличение распространенности депрессивных состояний, диагностические и терапевтические трудности, с которыми приходится встречаться врачам различных специальностей, определяют социально-экономическую значимость проблемы.

Анализ литературы, посвященной психиатрическим аспектам сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной патологии, занимающих ведущие места в заболеваемости населения и нередко "маскирующих" депрессивные состояния, свидетельствует об отсутствии единых взглядов на патогенез психических нарушений. В одних исследованиях недооценивается роль соматотенного фактора в развитии психических нарушений, как отмечает В.Л.Ефименко (1975), в других - наоборот, что подчеркнуто В.Н.Мясшцевым (1978), психогенных факторов , в третьих отмечается трудность разграничения причин и следствий в этих нарушениях. Весьма противоречивы, несмотря на многочисленные исследования, оценки роли преморбидных особенностей личности как для развития, так и

для прогноза этих заболеваний. Не вполне ясны рекомендации в отношении использования психотропных средств и психотерапевтических воздействий, проведения психопрофилактической работы; не освещены в достаточной степени вопросы прогнозирования развития депрессии в процессе лечения.

Цель работы. Изучение депрессивных состояний у больных с патологией сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем, совершенствование методов диагностики и лечения больных с психическими и соматическими симптомами,

Основные задачи исследования.

1. Определить клинические разновидности депрессивных состояний у больных с сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной патологией.

2. Выявить факторы, способствующие проявлению депрессивных нарушений в клинике этих заболеваний.

3. Изучить психосоматические корреляции между соматическими заболеваниями и аффективным состоянием больного,

4. Изучить факторы, влияющие на динамику и прогноз депрессивного состояния у больных с психосоматической патологией.

5. Определить преимущественные сферы (зоны) конфликтов у исследованных больных,

6. Изучить эффективность терапии депрессивных состояний в зависимости от этиологии и превалирующего синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При соматогенной депрессии прогноз течения коррелирует с тяжестью внутреннего заболевания и особенностями личности-, при психогенных - с их разновиностью и особенностями личности; при эндогенной - с наследственной отягощенностью психическими заболеваниями, преобладанием циклоидных черт в характере, с нарушениями в эндокринно-половой сфере.

2. Эффективность рациональной психотерапии на фоне соматотропного лечения значительно более высокая у больных с соматогенной депрессией, чем у больных с невротическим развитием личности и у больных с эндогенной депрессией.

3. Для лечения и профилактики депрессивных состояний у исследованных больных требуется дифференцированное применение системы психотерапевтических и психофармакологических методов с учетом их этиологии, превалирующего синдрома, динамики психического и соматического состояний.

Научная новизна.

1. Методами корреляционного и многофакторного

регрессионного анализа оценена и проверена катамнестическим наблюдением роль различных факторов в развитии депрессивных синдромов и состояний.

2. Определена возможность прогнозирования депрессивных состояний и синдромов при сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных заболеваниях по актуальным признакам, выявленным в начале обследования.

3. Установлено, что психопфилакипеская поддерживающая терапия у части больных приводит к улучшению течения соматического заболевания.

Практическая значимость. Для практического использования предложены формулы прогноза развития депрессивных синдромов п состояний в зависимости от диагностических сведений, полученных в начале исследования. Практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике и прогнозированию депрессивных состояний как в стационаре, так и после выписке сделаны на основании анализа эффективности различных методов психофармакотерапии и психотерапии у исследованных больных,

Внедрение в практику, Практические рекомедащш по диагностике, профилактике, лечению и прогнозированию депрессивных состояний у больных с сердечно-сосудистыми и желудочно-кишечными заболеваниями используются в работе отделений НИН кардиологии РФ и Александровской больницы Санкт-Петербурга.

Публикация результатов исследования. По материалам ¡заботы опубликовано 5 статей, список которых представлен в конце реферата.

Структура и объем работы. Объем диссератацни - 145 стр. машинописного текста, включая Введение, пять глав, Заключение, Выводы, Список литературы и три Приложения. В Списке литературы 150 названий, из которых 85 на русском н 65 на иностранных языках. В работе 16 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с задачами работы объектом исследования выбраны больные сердечно-сосудистыми (92 человека) и желудочно-кпшечнымн (73 человека) заболеваниями, лечившиеся стационарно в

кардиологическом, гастроэнтерологическом и психосоматическом отделениях Александровской больницы Санкт-Петербурга в ¡99192 гг. В работу включены материалы динамического наблюдения психического состояния 165 больных, у 36 из них (20 - сердечнососудистыми и 16 - желудочно-кишечными заболеваниями) не были выявлены симпттомы депрессии. Соотношение мужчинъг.жевщины в группе больных сердечно-сосудистыми заболеваниями равнялось 1:2, в группе больных желудочно-кишечными заболеваниями - 1:2,5. Средний возраст к началу исследования составил у сердечнососудистых больных. 50,5+1,6 лет, у больных с желудочно-кишечными заболеваниями 41,3±1,7 лет с крайними величинами от 28 до 60 в первой и от 19 до 55 лет во второй грушге). Средний возраст ко времени выявления соматического заболевания б группе сердечнососудистых больных был 46,4x3,8 .чет, в группе желудочно-кишечных больных - 38,0±2,2 лет. Давность соматического заболевания в обеих группах варьировала от 0 до 12-15 лет. Длительность нашего наблюдения составила в среднем 2 года (от 6 месяцев до 2,5 лет). Соматический диагноз устанавливали соответствующие специалисты.

Основным методом исследования психического н соматического состояния больных был клинический. В соответствии с современными представлениями выявленные депрессивные состояния были условно разделены на соматгенные, психогенные и эндогенные. Все депрессивные состояния соответствовали невротическому (субпсихотическому) уровню. К соматогенным были отнесены нарушения, которые при значительном феноменологическим сходстве с психогенными депрессиями, во-первых, не имели определенной связи с психогенными факторами, отчетливо выявляя зависимость от основного заболевания; во-вторых, имели ряд клинических особенностей (см. ниже). Психогенные депрессивные нарушения, в патогенезе которых ведущую роль играли психические факторы, реакция личности на заболевание и связанные с ней изменения статуса больного, представлены депрессивной реакцией, неврозами с преимущественно депрессивной симптоматикой и невротическим развитием личности с депрессивными проявлениями. Эндогенные депрессивные состояния объединили больных с инволюционной и маскированной эндогенной депрессией, при которых собственно аффективные расстройства скрывались за многообразными сомато-вегетативными проявлениями. При эндогенных депрессиях не удалось

выявить связи между депрессией п тяжестью соматического состояния или психотравмирующимп обстоятельствам!, как в первых двух группах.

Для объективизации полученных, данных применялись экспериметалыю-пснхологтеекие методики-, опросник Бэка и шкала Гамильтопа для определения уровня депрессии, методики незаконченных предложений и самооценки Дембо-Рубинштейн. Результаты использованы для диагностики и дифференцированного лечения исследованных больных. Для унификации результатов изучения каждого больного и последующей статистической обработки данных была разработана специальная карта, содержащая 114 пунктов: паспортные данные, информация о соматическом заболевании, чертах личности, характеристиках депрессивного состояния, вариантах лечения, краткий катамнез.

Данные клинического, клишисо-психопатологпческого и экспериментально-психологического обследования, полученные в процессе динамического наблюдения, обработаны методами многофакторного регрессионного анализа, вычисления корреляционных связей, вычисления средних тенденций (с расчетом достоверности по t-крятерию Стьюдента). Обработка данных проводилась на ЭВМ "Электроника-60" по программе STEP R3 в отделе вычислительной техники Санкт-Петербургского государственного медицинского университета.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Соматогенная депрессия (17 чел.). Больные отличались от лиц из других подгрупп наибольшей тяжестью соматического состояния (острый инфаркт миокарда - ОИМ, сочетание ОИМ с гипертонической болезнью, II стадии - ГБ). Из депрессивных синдромов наиболее частым был тревожно-депрессивный (10 чел.). .1 гтено-депрессивный синдром диагностирован у 3 чел., депрессивно-фобтескш и депресстно-ипохощртеский - по 2 чел. У всех больных депрессия развивалась постепенно и коррелировала с тяжестью соматического состояния. Средняя давность депрессии в начале обследования составляла 0,5+0,06 мес. У всех 17 больных

выявлены особенности личности: тревожно-мнительные - у 5 чел., эпилептоидные и гипертимные - по 4 чел., психастенические и истероидные - по 2 чел.. В этой группе больных положительный эффект от соматотропной терапии был нестабилен: встречались рецидивы подъемов АД, кардиалгнй, тахикардии. Рациональная психотерапия и внушение в состоянии транса, а также терапия транквилизаторами (релаяиум, феназепам) позволили стабилизировать эффект соматотропной терапии. По мере улучшения соматического состояния симптомы депрессии ослаблялись. Ко дню выписки соматическое состояние всех больных было компенсированным, симптомы депрессии исчезли. За 2 года наблюдения (9 больных), несмотря на повторные поступления в кардиологическое отделение для контроля течения сердечнососудистого заболевания, депрессивные эпизоды не наблюдались. Отмеченные ранее особенности личности со склонностью к тревожным и ипохондрическим реакциям требовалп коррекции психотерапевта.

Психогенные депрессии (26 чел.) включали депрессивную реакцию, неврозы и невротическое развитие личности с преимущественно депрессивной симптоматикой.

Реактивная депрессия (8 чел.). Как реакция на тяжесть соматического состояния ('011М), действительные и ожидаемые ограничения социальной и физической активности развилась у 3 больных. Реактивная депрессия возникла у 5 больных одновременно с обострением ИБС и ГБ в связи с конфликтной снтуацей в семье, на работе. Соматическое состояние у этих 5 больных (ИБС) было расценено как средней тяжести, оно не вызывало опасений интернистов, не требовало ограничительного режима ни в стационаре, ни после выписки. Тем не менее внутренняя картина болезни у них характеризовалась гипергнозическим отношением. У большинства больных (6 из 8) был диагностирован ■гревожно-депресснБНЫЙ синдром. Депрессшно-фобичеекий синдром как реакция на смерть отца в этом же возрасте - у одного больного (ИБС). Делресссип но -ипохондрии ее кш'1 синдром диагностирован у одного больного.

Тревожно-мнительные особенности личности выявлены у 4 больных этой группы; астероидные, циклоидные, эпилешовдные и гипертимные - одинаково часто (по одному больному). В этой группе больных положительный эффект соматотропной терапии, подтвержденный инструментальными методами, был нестабилен: отмечались рецидивы подъема АД, кардиалгпй, тахикардии.

Рациональная психотерапия и внушение в состоянии транса, а также терапия транквилизаторами (релашгум, феназепам) позволили стабилизировать эффект соматотропной терапии. Ко дню выписки соматическое состояние всех больных было компенсированным; симптомы депрессии исчезли. Двухлетний катамнез - депрессии не наблюдалось, соматическое заболевание (ИБС + ГБ) протекало без выраженных обострений и без етационпрованпя..

Неврозы с преимущественно депрессивной симптомаикой диагностированы у 15 чел. Больные отличались благоприятным соматическим состоянием (отсутствеи илп незначительные изменения на ЭКГ, умеренные и кратковременные подъемы АД). Депрессивио-л/ю\'( тдри чес а кЛ сия ¡рам диагностирован чаще (8 больных), чем гревожно-дрессивный (4) и депресспвно-фабтеский (2). А с те но -депрессивный синдром был у одного больного. Обострению заболевания во всех случаях предшествовали длительные конфликты на работе и в семье. У всех больных выявлены особенности личности: гипертимные (5 чел.), пстеровдные (4), тревожно-мнительные (3), психастенические (2), циклоидные (1). Соответствующая соматотропная терапия, имевшая успех у больных без депрессии, при лечении больных этой группы давала непостоянные результаты. Положительный эффект получен от комплексной терапии, показанной при неврозе с преимущественной депрессивной симптоматикой. К моменту выписки депрессивная симптоматика отсутствовала. Жалоб на соматгпеское состояние больные не предъявляли. Катамнез за 2 года: у 6 чел., оставшихся под наблюдением, депрессии не наблюдалось; пспхотравмирующие обстоятельства (по словам больных, менее значимые или менее частые) сопровождались соматической симптоматикой в виде гипертензпи, боли в области сердца, изменениями на ЭКГ. Психотерапия в сочетании с транквилизаторами и соматотропной терапией, а иногда временный уход пз конфликтной ситуации, имели позитивный эффект.

Невротическое развитие личности с депрессивными проявлениями (.3 чел.). Депрессивные синдромы диагностированы у больных с наибольшей среди лиц этой группы давностью соматического заболевания при умеренной выраженности соматических симптомов, Депрессивно-нпохондрический (2 чел.) и депрессивно-деперсонализационный {1 чел,) синдромы диагностированы у больных с истеровдными (2) и тревожно-мнительными (1) чертами личности. Первые невротические расстройства с сомато-вегетативным компонентом, по данным анамнеза, возникали и рецидивировали за несколько лет до данного

исследования. Эти больные представляли большую сложность в терапевтическом и прогностическом плане: несмотря на компенсацию психического и соматического состояния совместными усилиями интернистов и психиатров, сохранялся высокий риск развития госгштализма с выраженными рентными установками. Катамвеа за 2 года неблагоприятный. Больные за время наблюдения многократно обращались к разным специалистам, порой лечились у нескольких врачей одновременно. Ухудшения психического или соматического состояния не выявлено.

Эндогенные депрессий (29 чел.) были представлены инволюционной и маскированной депрессиями.

Инволюционная депрессия (21 чел.) была у больных, соматическое состояние которых было оценено интернистами как умеренное обострение или компенсированное состояние непрогрессирующего (или впервые возникшего) заболевания. Тяжесть состояния была обусловлена не соматическим заболеванием, а сомато-вегетативнымн симптомами развившихся в климактерическом периоде депрессивных синдромов: тревожво-деврессшного (10 чел.), меланхолического (5), денрессивио-деперсонализадиоыиого (3), дедрессивт-фобического (2), деярессшо-ипохондрического (1). У всех больных (21) установлены особенности личности: гнпертимпые (7 чел.), эпилелтоидные (4), тревожно-мнительные, цикловдные и встеровдные (по 3) и шизоидные (1). Соматотропная терапия: (бета-адреноблокаторы, препараты, улучшающие трофику миокарда, гипотензивные, внтаминонрепараты, физиотерапия ) была неэффективной. Положительный результат от леченая антидепрессантами (амитрнптилин, пиразвдол), транквилизаторами (феназепам, реланиум) н нейролептиками (тизерцин, сонапакс) в сочетании с симптоматической соматотропной терапией, а также катамнез подтвердили диагноз инволюционной депрессии.

Маскированная депрессия (8 чел.) диагностирована у больных, соматическое состояние которых характеризовалось обилием жалоб на боли н неприятные ощущения в груди, голове и других частях тела, подъемом АД при ГБ, тахикардией, не купирующимися обычными средствами и не соответствующих результатам объективного обследования. Тревожно-депрессивный синдром диагностирован в 6 случаях, депрессивно-фобнческий • в двух. Особенности личности установлены у большинства больных (у 7): цикловдные (3), тревожно -мнительные (2), эаилептондные н гипертимные (по 1). Положительный эффект получен от терапии антидепрессантом (амитриптилином) в комбинации с

транквилизаторами (феназепам, реланнум) и нейролептиками (тизерцан, сонапако) к концу второй недели лечения. При выписке состояние больных оценено интернистами как "компенсация соматического заболевания* (ш "здоров"). Рекомендовано наблюдение в психоневрологическом диспансере. Двухлетнее наблюдение подтвердило диагноз эндогенной депрессии (у 4 больных в психоневрологическом диспансере, у 2-х - в психиатрической больнице), течение которой определялось закономерностями эндогенного психоза.

Экспериментально-психологическое исследование больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с помощью методик Бэка и Гамильтона установило, что уровень депрессии у больных с соматогенной и психогенными депрессиями соответствовал нижнему уровню "средней", а при эндогенных - нижнему уровню "выраженной". Средние показатели депрессии по методике Гамильтона в подгруппах соматогенной и эндогенных депрессий были несколько выше, чем в тех же группах по методике Бэка. Это может говорить о недооценке своего состояния больными. У больных с психогенными депрессиями средние показатели по методике Бэка, напротив, несколько превышали таковые по методике Гамильтона, что может иметь объяснение, противоположное предыдущему. По этим двум методикам в день выписки депрессия не определялась (показатели ниже уровня депрессии) у всех больных, кроме нескольких с эндогенной депрессией; признаков депрессии не было н клинически.

Методикой незаконченных предложений выявлен большой спектр конфликтных сфер без значительного превалирования одной из них у больных с соматогенной депрессией и у больных с невротическим развитием личности.

У большинства больных с психогенной депрессией "конфликтность" ограничивалась одним-двумя (реже тремя) сферами, чаще социально-производственной и личностной. У большинства больных с эндогенными депрессиями значимой конфликтной сферы выявить не удалось; отмечен высокий уровень страха (тревоги), вины.

Методикой Дембо-Рубинштейн обнаружено снижение самооценки во всех группах больных с депрессиями. Однако у больных эндогенной депрессией снижение было относительно равномерным по всем шкалам, а у больных с соматогенной депрессией сохранялась склонность оценивать свое "счастье" выше среднего, ссылаясь на предшествующую болезни жизнь,

У сердечно-сосудистых больных без депрессии (20 чел.) методика незаконченных предложений выявила способность

самостоятельно разрешать конфликтные ситуации, методика Дембо-Рубшшпейн - адекватную самооценку.

КЛИНИЧЕСКАЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ БОЛЬНЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Соматогенная депрессия (14 чел.) диагностирована у больных холециститом (4), панкреатитом (4), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (3) и язвенной болезнью желудка (3) с тяжелым, часто рецидивирующим, течением и относительно непродолжительной давностью заболевания (в среднем 1,2±,3 года). Впервые диагностировано соматическое заболевание у 4 больных. Астено-денрессшный синдром был преобладающим (11 чел) в этой группе больных и был представлен депрессией с раздражительной слабостью н пшерстенпческой формой астении, Реже установлены тревожно-депрессивный (2) и депресснвно-ипохондртеский (1) синдромы. У всех 14 больных этой группы выявлены особенности личности: психастенические и тревожно-мнительные (по 4 чел.), истероидные и гипертимные (по 2), циклоидные и эпилептоидные (по 1 ). Улучшение соматического состояния в результате комплексной терапии приводило к редукции депрессии через астению, порой - с опасениями возврата симптомов болезни, Пессимистическую оценку здоровья, тревогу по поводу прогноза у этих больных удалось преодолеть с помощью психотерапии (рациональная, внушение в состоянии транса) в сочетании с транквилизаторами (феназепам, реланиум) и антидепрессантами (пиразидол, азафен). За 2 года наблюдения (7 больных) не требовавшие стационирования обострения соматического заболевания, которым часто предшествовали погрешности в диете и психотравмы, сопровождались признаками астении разной степени выраженности, Депрессии не наблюдалось.

Психогенные депрессии (21 чел.), как и в группе сердечнососудистых больных, были представлены реактивной депрессией, неврозами и невротическим развитием личности с преимущественно депрессивной симптоматикой.

Реактивная депрессия (4 чел.) диагностирована у больных с наименьшей давностью соматического заболевания - менее полугода, у всех впервые. Острота и тяжесть соматического заболевания имели объективные клинико-ннструментальные подтверждения. В переживаниях преобладали мысли как о связанных с болезнью

действ ит ель них и мнимых ограничениях, так и конфликтной ситуации. Депрессивно-ипохондрический синдром диагностирован у 2 больных, у остальных 2-х - жтено-депрессиваый и тревожно-депрессивный. Особенности личности выявлены у всех больных: психастенические и тревожно-мнительные (по 2 чел.). Психологически понятная депрессивная реакция хорошо поддавалась психотерапевтическому воздействию. Катамнез 2 года - соматические заболевания протекали без выраженных обострений, депрессии не наблюдалось.

Неврозы с преимущественно депрессивной симптоматикой (11 чел.) диагностированы у больных со средней давностью соматического заболевания. У 4 больных, соматическое заболевание диагностировано впервые. Интернистами отмечено отсутствие признаков выраженного обострения соматического заболевания (несмотря на наличие в анамнезе язвенной болезни желудка у 2 больных). Гревожло-депресслвный синдром диагностировав в этой группе наиболее часто (5 чел.), превосходя астено-депрессивный 1.3), депрессивно-фобический (2) и депрессивно-тохондртескиб (1). Особенности личности установлены у всех больных этой группы: психастенические, тревожно-мнительные, нстероидные (по 3); шизопдные и эпилептопдные (по 1 ). Отсутствие эффекта от соматотропной терапии, показанной при конкретном заболевании и улучшающей состояние других больных с подобными диагнозами, усиливало ипохондрические и каицерофобические переживания этих больных. В результате комплексной терапии, показанной в лечении неврозов с преимущественной депрессивной симптоматикой, в сочетании с симптоматическим соматотропным лечением ко дню выписки невротические расстройства и соматические жалобы исчезали. Двухлетий катамнез у 6 человек (стационирования не было) показал, что психотравмирующие ситуации я нарушения днеты вызывали сомато-вегетативньге симптомы с преимущественной локализацией в пищеварительной системе, которые часто сопровождались различными психическими симптомами: астенией, тревогой, ипохондрией. Депрессивные состояния не наблюдались.

Невротическое развитие личности с депрессивными проявлениями (б чел.) диагностировано у больных со средней давностью соматического заболевания. Впервые заболевших соматическим заболеванием не было. В этой группе диагностированы депрессивно-ипохондрический (4 чел.), депрессивно-фобический и астено-депрессивныйг (по 1) синдромы. Особенности личности установлены у всех б больных: эпилептоидные -2 и тревожно-

мнительные - 1. в 3 случаях выраженность особенностей личности позволяла думать об астероидной акцентуации. Ко дню выписки была достигнута компенсация в соматическом и психическом статусе. Однако сохранявшиеся рентные установки в сочетании с особенностями личности оставляли высокий риск госпитализма. особенностями личности оставляли высокую вероятность повторных обращений за медицинской помощью и стационированоя. Катамнез 2 года: 4 оставшихся под наблюдением больных продолжали работать. Периодически лечились амбулаторно и стационарно у интернистов, чаще у нескольких специалистов. Стремились применить б се доступные им методы леченая.

Эндогенные депрессии (22 чел.), как и в группе сердечено-сосудистых больных, были представлены инволюционной п маскированнолй депрессиями.

Инволюционная депрессия ( 17 чел,). Соматическое состояние больных было оценено интернистами как умеренное обострение или компенсированное состояние, непрогрессирующего заболевания, а у 4 чел. заболевание диагностировано впервые. Тяжесть состояния обусловили сомато-вегетативные симптомы депрессии. Синдромы были представлены депрессивно-ипохондрическим (8 чел.), меланхолическим (4), тревожно-депрессивнтг {1), ¿гстено-депрессивнтч (2), депресслвно-денерсоналлзационнш! (2). Особенности личности выявлены у 15 из 17 больных: циклоидные (6), тревожно-мнительные (4), гнпертимные (2), психастенические, шизоидные, эпилептоидные (по 1). У 2 больных превалирования какого-либо типа личности не выявлено. Позитивный эффект антидепрессантов (амитршггнлин, мелппрамнн. азафен), нейролептиков (совапакс, тизерцин), транквилизаторов (реланиум, феназешш) наблюдали к концу второй недели лечения. Соматотропная симптоматическая терапия служила фоном для психотропной. При выписке улучшение состояния отмечено у 13 больных; без существенных изменений выписана одна больная (депрессивно-ипохондрический синдром, язвенная болезнь желудка). Катамнестнческое наблюдение подтвердило диагноз инволюционной депрессии; 5 больных продолжали лечиться у психиатров амбулаторно н стационарно.

Маскированная депрессия (5 чел.) диагностирована у больных со средней давностью соматического заболевания. Впервые соматическое заболевание диагностировано у 2 больных. Интернистами их состояние было оценено как умеренное обострение или компенсированная стадия непрогрессирующего заболевания.

Жалобы на разнообразные неприятные ощущения в различных частях тела, послужившие основой для постановки диагноза, не имели соответствующих объективных признаков. Сомато-вегетативные симптомы следующих депрессивных синдромов явились причиной стацнонирования: депрессивна-фобический (2 чел.), депрессивно-ипохондрический, тревожно-депресствъпт, меланхолический (по 1) Особенности личности установлены у 4 больных: тревожно-мнительные (2), циклоидные и психастенические (по 1). В одном случае превалирования какого-либо типа личности установить не удалось, Положительный эффект достигнут от терапии антидепрессантами (амнтриотплин, мелппрашга, шхразвдол), нейролептиками (сонапакс, тизерцпв), транквилизаторами (феназепам, реланиум). При выписке состояние больных оценено интернистами как "компенсация соматического состояния" (или "здоров"). Рекомендовано продолжать ранее применявшуюся психотропную терапию под наблюдением ПНД. Двухлетнее наблюдение позволило подтвердить диагноз эндогенной депрессии (у одной женщины рецидив депрессии через 6 мес., после амбулаторного лечения интермиссия; у 2 женщин редидив через 1 год, затем стационарное лечение в психиатрической больнице).

Экспериментально-психологическое исследование. По методике Бэка у больных желудочно-кишечными заболеваниями с соматогенной и психогенными депрессиями средние показатели были "легкого" уровня, с эндогенными депрессиями - соответствовали нижнему уровню умеренной депрессии. По методике Гамильтона средние показатели были - в отличие от больных сердечнососудистыми заболеваниями - ниже, чем по методике Бэка. Средние показатели у женщин по результатам обеих методик были выше, чем у мужчин (от 4 до 9 ед.). По результатам методики незаконченных предложений, как и у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при соматогенной депрессии и при невротическом развитии личности выявлено множество сфер конфликтов без превалирования какой-либо из них. У большинства больных с психогенной депрессией конфликтность ограничивалась одной-двумя сферами. Но в отличие от больных сердечно-сосудистыми заболеваниями преобладали семейно-половые, межличностные (партнеры-друзья) конфликты. У большинства больных с эндогенной депрессией актуальных конфликтных сфер не выявлено.

У больных без депрессии, как и при сердечно-сосудистых заболеваниях, наличие значимых сфер сочеталось со способностью самостоятельно решать проблемы. По результатам методики Дембо-

Рубинштейн больные с желудочно-кишечными заболеваниями и депрессией не отличались от исследованных нами больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: обнаружена сниженная самооценка во всех труппах, более четко и равномерно у больных с эндогенной депрессией.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ У БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями в начале, исследования и к началу возникновения соматического заболевания были старше больных с желудочно-кишечными заболеваниями: соответственно у первых 50,5+1,6 и 46,4+3,8 лет и у вторых 41,3+1,7 Ii 38,0+2,2 лет. Психастенические личностные черты в преморбиде преобладали в группе больных с желудочно-кишечными, а гипертимные - при сердечно-сосудистых заболеваниях.

У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями чаще были слабодушие, нарушение засыпания, снижение аппетита, тревога, страх смерти, они чаще высказывали мысли о бесперспективности будущего.

У больных желудочно-кишечными заболеваниями чаще были снижение массы тела, ипохондрические жалобы, недостаточная критика к депрессии.

Тревожно-депрессивный синдром чаще диагностирован в группе больных сердечно-сосудистыми (в среднем по всем группам SO %), чем у больных желудочно-кишечными заболеваниями (17,5 %).

Депресснвно-ипохондрическпй и астено-депрессивный синдромы чаще (.29,8 % и 31,6 %, соответственно) установлены в группе больных желудочно-кишечными заболеваниями; в группе больных сердечно-сосудистыми заболеваниями соответственно 14,4 % и 5,6 "о.

При меньшем количестве сфер конфликта - по определению методикой незаконченных предложений - у больных сердечнососудистыми заболеваниями чаще обнаружено снижение уровня самооценки по методике Дембо-Рубинштейн.

По трудностям идентификации и описания собственных ощущений и эмоциональною состояния (алексхпимия) больные с депрессиями и без них в обеих соматических группах достоверно не различались. Сравнение структуры депрессивных переживаний

внутри соматических групп, а также между ними, не выявило достоверных различий при некотором преобладании тревоги и чувства вины у больных эндогенными депрессиями.

Для лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, учитывая опыт их психофармакотерашш, предпочтение отдавалось препаратам с наименьшими побочными эффектами, увеличение доз проводилось постепенно.

Катамнестически установлено, что сердечно-сосудистые больные чаще, чем больные с желудочно-кишечными заболеваниями повторно поступали на лечение по поводу депрессии в психиатрические стационары и в психосоматическое отделение.

Депрессивных периодов за 2 года наблюдения было больше у больных с желудочно-кишечными заболеваниями (соотношение 1,5:1).

Продолжительность депрессивных периодов у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями была больше, чем у больных желудочно-кишечными заболеваниями.

Прогностически наиболее значимыми для развития депрессивных синдромов в обеих соматических группах по результатам регрессионного анализа и вычисления корреляционных связей оказались: неблагоприятные условия развития в детстве, выраженные особенности личности, низкий уровень образования, низкий профессиональный статус, наибольшая продолжительность нетрудоспособности по данному заболеванию в текущем году, снижение социального положения в связи с данным заболеванием, худшая оценка собственного заболевания, несоответствие выраженности жалоб результатам объективного обследования, отстутствие эффекта аналгетшсов и спазмолитиков. Продолжительность первой ремиссия - по результатам математического анализа - была связана со снижением социального положения и с наибольшей продолжительностью нетрудоспособности по данному заболеванию в текущем году; а последующих ремиссий - с наличием признаков нарушения половой функции и меланхолического синдрома в начале исследования. Количество депрессивных периодов за 2 года наблюдения было по прогностическому расчету наибольшим при сочетании следующих факторов: нарушение половой функции и старший возраст в период исследования.

ВЫВОДЫ

1. Психопатологические характеристики депреессивных состояний у больных сердечно-сосудистыми и желудочно-кишечными заболеваниями зависят от выраженности преморбидной дисгармонии, нарушений в эндокринно-половой сфере

2. Тревожно-депрессивный синдром преобладал в группе больных сердечно-сосудистыми заболеваниями при всех видах депрессий. Превалирование астено-депрессивного синдрома у больных желудочно-кишечными заболеваниями выражено преимущественно за счет подгруппы соматогенной депрессии.

3. Прогноз динамики депрессии по результатам клинического динамического наблюдения и математического анализа зависел: при соматогенной депрессии - от тяжести внутреннего заболевания, особенностей личности (тревожно-мнительные черты сочетались с наихудшим течением депрессии), от социальной и семейной дезадаптации; при психогенных депрессиях - от ее разновидности (невротическое развитие личности наиболее неблагоприятно) и преобладающего синдрома (депрессивно-ипохондрический и депрессивно-фобический наиболее неблагоприятны); при эндогенных депрессиях - от доминирующего синдрома (меланхолический и депрессивно-фобический наиболее неблагоприятны).

4. У части больных сердечно-сосудистыми и желудочно-кишечными заболеваниями купирование депрессии сочеталось с исчезновением и соматических симпттомов, а последующая психотерапетическая коррекция приводила к улучшению течения соматического заболевания.

5. Рациональная психотерапия, приводившая к значительному улучшению у больных с соматогенной депрессией, с невротической реакцией и неврозом с депрессивной симптоматикой, была менее эффективной при коррекции отношения к болезни у больных с невротическим развитием личности с депрессивной симптоматикой и у больных с эндогенной депрессией.

6. Множество конфликтных сфер без превалирования одной из них отмечено при соматогенной депрессии и при психогенно обусловленной депрессии у больных с невротическим развитием личности. Для реактивной депрессии и невроов с преимущественно депрессивной симптоматикой характерны одна-две сферы актуальных конфликтов: для сердечо-сосудистых больных - социально-производственная и личностная, для желудочно-кишечных - семейно-половая и межличностная (друзья-пертнеры).

7. Применение экспериментально-психологических методик Бэка и Гамильтона у исследовашшых больных способствовало более раннему выявлению депрессии и своевременному пазначешпо соответствующей терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Депрессивные расстройства у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. // Структурно-функциональные основы патогенеза заболеваний. Сб. научных трудов под ред. Быкова В Л. - СПб. - 1992. - С. 56-58. (соавтор Ю.ПЛинед).

2. Депрессивные расстройства у больных желудочно-кишечными заболеваниями. // Обозрение психиатрии и медипшской психологии им.

B.М.Бехтерева. - 1993. - N 4. - С.115-118.

3. Клиннко-психопатологичсские особенности депрессивных состояний у больных соматических стационаров. //Здравоохранение Туркменистана. - 1994. - N 5. - С. 31-33.

4. Депрессии в соматических стационарах. // Тезисы 54-ой научно практической конференции профессорско-преподавательского состава Медицинского института 1994-95 гг. - Ашхабад - 1995. -

C. 54-56.

5. Сравнительная характеристика депрессивных состояний у больных сердечно-сосудистыми и желудочно-кишечными заболеваниями.// Организационные, клинические и психологические аспекты психосоматической медицины - Сб. научных трудов под

ред. Незнанова Н.Г. и Крылова В.И., изд. СПб Гос. мед. университета им. И.П.Павлова, Санкт-Петербург - 1996 - С. 25-26 (соавтор В Д. Стяжкин)