Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Расширенные операции при раке желудка с парааортальной лимфодиссекцией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Расширенные операции при раке желудка с парааортальной лимфодиссекцией
На правах рукописи
Широков Олег Владимирович
Расширенные операции при раке желудка с парааортальной лимфодиссекцией
14.00.14 - онкология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону 2004
Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете на базе Волгоградского областного клинического онкологического диспансера.
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор Р.А. Хвастунов
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Е.Д. Чирвина
Ведущая организация: Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
диссертационного совета Д 208.083.01 при Ростовском нучно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ
Автореферат разослан <<^£» 2004г.
Ученый секретарь диссертационного совета, /
доктор медицинских наук, профессор / Г.А. Неродо
доктор медицинских наук, профессор Г.И. Жидовинов
Защита состоится
на заседании
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования.
Рак желудка стабильно удерживает одно из лидирующих мест в структуре онкологической заболеваемости и смертности, несмотря на наметившуюся в конце прошлого столетия тенденцию к снижению его возникновения (Давыдов М.И.,2000).
В Российской Федерации отмечается наиболее высокая заболеваемость раком желудка в Европе - более 50 тыс. регистрируемых новых случаев заболевания в год. Иллюзорными остаются надежды на диагностику этого заболевания в ранних стадиях, 60-90% больных выявляются в III-IV стадиях заболевания (Чиссов В.И. и соавт.,1998; 2003)'
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, хирургическом лечении, лучевой и адьювантной химиогормонотерапии прогноз в отношении рака желудка, особенно распространенных его форм, (остается неутешительным (Maehara Y.,2000).
Хирургическая операция остается ведущим методом в радикальном лечении опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющем надеяться на выздоровление (Давыдов М.И., 2001).
Для рака желудка одним из более важных прогностических критериев является' поражение регионарных лимфатических узлов метастазами (Черноусое А.Ф., Поликарпов САД997; 2000; Adachi Y., Kamakura T. 1994).
Больше половины больных после радикальных операций погибают в ближайшие годы в основном в результате локо-регионарных рецидивов, частота которых достигает 30-50% случаев (Ахметзянов Ф.Ш., 2003).
В последнее время сколь-нибудь оптимистические прогнозы связываются с внедрением в практику принципиальной лимфодиссекции, сопровождающейся удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования (Давыдов М.И.,2000; Soga J. et al. 1979, 1988; Maruyama К. et al. 1987; 1989).
,ЛЦМл1р1 i KA i
'■W
РОСИИАибШМА Л ЦМЛ |р11НЯТЫ ПОПЫТКИ
БИБЛИОТЕКА
стандартизировать и расширить объем лимфодиссекции за счет удаления забрюпшнных парааортальных лимфоузлов. Именно такие оперативные вмешательства принято относить в настоящее время к категории расширенных - D3 (Черноусое А.Ф.,1994; Чиссов В.И.,1996; Давыдов М.И., 2001; Yonemura Y.,1991; Ohta Y.,1998, Gretschel S. et al., 2003).
Вместе с тем часть хирургов достаточно сдержано относится к лимфодиссекции считая, что эта процедура увеличивает риск операции, не всегда улучшая отдаленные результаты (Bonnencamp JJ.,1997; Wanebo HJ., 1993). Таким образом, место расширенных операций при раке желудка до сих пор окончательно не определено (Щепотин И.Б, СР. Эванс, 2000). На современном этапе не до конца отработана методология выполнения расширенной парааортальной лимфодиссекции, а так же не выработаны четкие показания к ее применению (Давыдов М.И., 2001; Sano Т., Sasako М.,2001).
Целью проведенного исследования явилось улучшение стадирования и
результатов хирургического лечения рака желудка посредством радикальной расширенной перигастральной лимфодиссекции.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
1. Изучить частоту и характер лимфометастазирования рака желудка в зависимости от локализации и параметров первичной опухоли.
2. Сформулировать показания к радикальной расширенной лимфодиссекции (степень радикальности - D3).
3. Внедрить радикальную расширенную лимфодиссекцию, оптимизировать ее рациональный объем и технические приемы.
4. Изучить непосредственные результаты радикальных расширенных резекций желудка и гастрэктомий и выработать рекомендации по ведению больных в раннем послеоперационном периоде.
5. Проанализировать выживаемость пациентов после радикальных расширенных вмешательств в отдалённом периоде и сформулировать критерии клинического радикализма расширенной лимфодиссекции.
Научная новизна работы.
Впервые на достаточном материале, обобщающем опыт радикальных расширенных операций, проведенных на базе одного лечебного учреждения, уточнены пути и направления регионарного лимфометастазирования при раке желудка различной локализации. Разработаны и предложены показания к хирургическому лечению больных раком желудка с расширенной парааортальной лимфодиссекцией. Проанализированы непосредственные результаты радикальных расширенных операций и доказано достоверное улучшение стадирования и отдаленных результатов при операциях данного объема.
Практическая значимость работы.
Предложен модифицированный левосторонний
абдоминоторакальный доступ при опухолях, локализующихся в юкстакардиальном отделе. Определен объем целесообразной парааортальной лимфодиссекции в зависимости от локализации первичной опухоли. Оптимизирована методика и показаны эффективные и безопасные приёмы выполнения расширенной D3 лимфодиссекции. Выработана тактика ведения больных после расширенных операций с парааортальной лимфодиссекцией в раннем послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные положения, сформулированные в исследовании, и практические рекомендации внедрены в практику работы Волгоградского областного клинического онкологического диспансера, онкологического диспансера г. Волжского, на кафедрах онкологии, госпитальной хирургии, хирургических болезней ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту. • Применение расширенных операций не влияет на рост послеоперационных осложнений и летальности, позволяет более корректно
производить стадирование заболевания и улучшает отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка с регионарными лимфометастазами.
• Лучшие отдаленные результаты достигаются при клинически радикальной лимфодиссекции, когда ее объем превышает степень лимфометастазирования.
Апробация работы.
Материалы работы доложены на Волгоградском областном научном обществе хирургов (апрель, 2003). Апробация диссертации состоялась 2 апреля 2004г. на совместном заседании сотрудников кафедры онкологии, кафедры госпитальной хирургии и кафедры хирургических болезней ФУВ, курса онкологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, собрания врачей Волгоградского областного клинического онкологического диспансера.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Объем и структура диссертации..
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 56 отечественных и 246 зарубежных источников. Работа содержит 43 рисунка и 13 таблиц.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.
В основу работы положен опыт хирургического лечения 115 больных раком желудка с расширенной D3 парааортальной лимфодиссекцией, проведенного в Волгоградском областном клиническом онкологическом диспансере в период с 1999 по 2003 годы.
Анализируя параметры опухоли и стадируя рак желудка, мы ориентировались на классификационные признаки Японской ассоциации по раку желудка (JGCA) 1998 года. Лимфатические коллекторы разделены на
16 групп, формирующих три последовательных этапа метастазирования опухоли от различных отделов желудка.
I этап (N1) - перигастральные связочные лимфоузлы № 1-6 (рис. 1);
II этап (N2) - лимфоузлы чревного ствола и его ветвей -№ 7-11 (рис.2); Ш этап (N3) - забрюшинные (париетальные) лимфоузлы: №12 -
гепатодуоденальной связки, №13 - ретропанкреатодуоденальные, №14 -вокруг верхних брыжеечных сосудов, №15 - вокруг средних ободочных сосудов, №16 - парааортальные (рис.3).
Рис. 1. Л имфоколлектор первого порядка - N1
Рис.2. Лимфоколлектор второго порядка - N2
Парааортальные лимфоузлы разделены на 4 группы: а1 - от диафрагмы до чревного ствола, а2 - от чревного ствола до нижнего края левой почечной вены, Ь1 - от края левой почечной вены до нижней брыжеечной артерии, Ь2 -от нижней брыжеечной артерии до бифуркации брюшной аорты (рис. 4).
Рис.3. Лимфоколлектор третьего порядка - N3
Рис 4. Группы парааортальных лимфоузлов
Среди 115 больных, составивших группу наблюдения, мужчин было 80 (69,6+0,4%), женщин - 35 (30,0+0,4%). Возраст больных варьировал от 33 до 78 лет, составив в среднем 57 лет. По индексу BMI 69 (60±5,6%) пациентов относились к тучным или имели повышенную массу тела. Сопутствующие заболевания зафиксированы у 61 (53,0± 4,7%) человека в количестве 82, по 1,3 на каждого представителя данной группы. Подобное распределение характеристик свидетельствует об отсутствии специального подбора контингента для парааортальной лимфоддиссекции. Её мы выполняли по принципиальным соображениям во всех резектабельных случаях всем операбельным пациентам.
Стадии рака желудка распределились следующим образом: IA- 5 (4,3+ 1,9%), IB - 16 (13,9± 3,2%), II - 24 (20,9± 3,8%), IIIA - 38 (33,0+4,4%), IIIB -
Лечение больных в рамках данного исследования осуществляли исключительно хирургическим методом. Гастрэктомий выполнено 95 (82,6+ 3,5%), субтотальных проксимальных резекций желудка - 4 (3,5+ 1,7%), субтотальных дистальных резекций желудка- 16 (13,9+ 3,2%). К расширеннокомбинированным мы отнесли 91 (79,1+ 3,8%) операцию. При их выполнении «по необходимости» резецировали от одного до пяти смежных органов в 52 (57,1+ 5,2%) случаях. Во всех 52 случаях резекции смежных органов «по необходимости» в удаляемый комплекс входила селезенка. По «принципиальным соображениям» выполнено 39 (42,9+ 5,2%) спленэктомий.
При локализации опухоли в желудке без перехода на кардию мы применяли лапаротомный доступ 89 раз, дополняя его при гастрэктомиях сагиттальной диафрагмотомией. Традиционным при раке кардии с переходом на пищевод мы считали комбинированный абдомино-торакальный доступ слева. Такой подход использовали в 26 случаях, резецируя вместе с желудком пищевод, формируя анастомоз в проекции корня левого легкого. Стандартный абдоминоторакальный доступ слева мы модифицировали,
дополнив его разрезом по средней линии живота с обхождением пупка слева и вниз на 3-4 см и установкой в нижний угол раны ретрактора проф. М.З. Сигала, что позволило нам достаточно свободно манипулировать на структурах забрюшинного пространства.
Техникарасширеннойлимфодиссекиии
Отсекали желудочно-ободочную связку от поперечной ободочной кишки и перевязывали правые желудочно-сальниковые сосуды после сдвигания в препарат субпилорических лимфоузлов №6. Желудок с большим сальником отводили максимально вверх. Удаляли брюшину с поверхности mesocolon и поджелудочной железы. Препаровку анатомических структур производили исключительно острым путем с постоянным визуальным контролем сосудистой стенки. Поочередно остро сдвигали в препарат клетчатку с лимфоузлами по ходу чревного ствола №9, общей печеночной артерии №8, начального участка левой желудочной артерии №7. После этого над верхним краем поджелудочной железы прослеживали полностью селезеночную артерию, рассекая над ней листок париетальной брюшины, и удаляя клетчатку с лимфоузлами №11 вплоть до ворот селезенки. В ряде случаев с целью выполнения адекватной лимфодиссекции в бассейне селезеночной артерии выполняли резекцию последней на протяжении, не прибегая при этом к резекции тела и хвоста поджелудочной железы. Селезеночную вену всегда пересекали дистальнее хвоста pancreas, для сохранения оттока от всей ткани железы. После завершения диссекции в зоне сосудов чревной трифуркации приступали к препаровке элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Рассекали ее брюшинный листок. Клетчатку в направлении от печени к желудку остро иссекали вместе с находящимися в ней лимфоузлами № 12. При этом обнажали холедох, собственную печеночную артерию и воротную вену. После завершения лимфодиссекции в этой зоне перевязывали и пересекали правую желудочную артерию у места ее отхождения от собственной печеночной артерии. В препарат смещали клетчатку с супрапилорическими лимфоузлами №5.
Лигировали и пересекали левую желудочную артерию у места ее отхождения от чревного ствола. Лимфодиссекцию в объеме D2 на этом считали законченной (рис.5).
Приступали к осуществлению D3 лимфодиссекции в забрюшинной парааортальной зоне. Париетальный листок брюшины широко вскрывали по наружному краю нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки над нижней полой веной. После рассечения брюшины и мобилизации двенадцатиперстной кишки открывалось хирургическое поле для выполнения так называемого правого этапа забрюшинной лимфодиссекции.
Лимфодиссекцию начинали производить сверху вниз, острым путем удаляя цепочку ретропанкреатодуоденальных лимфоузлов №13. При этом осуществляли контроль за полнотой лимфодиссекции в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки. Удаление клетчатки продолжали вниз и особенно тщательно производили его у устья левой почечной вены, где расположены крупные парааортальные лимфатические узлы №16а2-Ы. Продолжали лимфодиссекцию, придерживаясь операционного слоя» над адвентицией нижней полой вены и аорты. У пациентов с избыточной массой тела и выраженной прекавальной клетчаткой мы прибегали к приему мобилизации «от аорты». Обнаружив в толще жира адвентицию аорты, удерживали этот слой, переходя на аортокавальный промежуток и полую вену. Удаляли клетчатку по правой полуокружности полой вены, прослеживали при этом постоянно правый мочеточник и правую гонадную
1. чревный ствол
2. общая печеночная артерия
3. левая желудочная артерия
4. селезеночная артерия
Желудок отведен вверх. На лигатурах сосуды чревной трифуркации.
Рис 5. Вид после завершенной Б 2 лимфодиссекции
вену. Тщательно производили лимфодиссекцию в аортокавальном промежутке. Освобождали от прилежащей клетчатки и лимфоузлов N16 Ы правую полуокружность и переднюю поверхность аорты и в нижней трети последней достигали нижней брыжеечной артерии. В ряде случаев продолжали диссекцию вдоль нижней трети брюшной аорты, достигая ее бифуркации. На этом правосторонний этап забрюшинной лимфодиссекции заканчивали (рис.6).
Левосторонний этап забрюшинной лимфодиссекции начинали вслед за спленэктомией с полной мобилизации хвоста и тела поджелудочной железы, мобилизации селезеночного угла и начального отдела нисходящей ободочной кишки. Мобилизованную поджелудочную железу отводили медиально вправо. После мобилизации поджелудочной железы открывалось левое забрюшинное операционное поле с паранефральной и парааортальной клетчаткой. Лимфодиссекцию производили сверху вниз, рассекая париетальную брюшину на уровне аортального отверстия диафрагмы, а при трансплевральных операциях - от корня левого легкого. Далее сдвигали в направлении левой полуокружности аорты вниз клетчатку с находящимися в ней лимфатическими узлами и достигали левого надпочечника. Последний мобилизовали полностью с верхним полюсом левой почки с перевязкой и пересечением средней артерии и основной вены надпочечника, впадающей в
1. нижняя полая вена
2. брюшная аорта.
3. левая почечная вена
4. правая гонадная вена
Мобилизованные двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы отведены влево.
Рис 6 Вид завершенной D3 лимфодиссекции при раке антропилорического отдела желудка
левую почечную вену. Удаляли из-под надпочечника постоянно расположенную здесь группу лимфатических узлов Ш6а2. Продолжая лимфодиссекцию, удаляли остатки ретропанкреатической клетчатки и выходили к области отхождения от аорты верхней брыжеечной артерии. Освобождали устье верхней брыжеечной артерии на протяжении пяти сантиметров начального её отдела. Продолжая двигаться вниз по левой полуокружности аорты, выходили на левую почечную ножку.
Для удаления клетчатки с лимфоузлами из-под левой почечной ножки мы мобилизовали ее элементы раздельно и прослеживали их до ворот почки.
Удалив клетчатку с лимфоузлами №16 а2-Ь1 из-под левой почечной ножки, продолжали лимфодиссекцию по левой полуокружности аорты, сохраняя при этом нижнюю брыжеечную вену и волокна интермезентериального парааортального симпатического сплетения у левой полуокружности аорты, прослеживая ход левого мочеточника до места его пересечения с левыми подвздошными сосудами. Полностью удалив забрюшинную клетчатку с лимфоузлами в указанных границах, обнажив все крупные сосудистые элементы забрюшинного пространства, максимально сохранив структуры вегетативной нервной системы считали завершённой, процедуру Б3 лимфодиссекции при раке желудка (рис.7).
1
.'г
« (, /V6
' I. р 1 »4/£ |
г- ^ *
ГС. -
Рис 7. Вид завершенной Э3 лимфодиссекции при раке тела и проксимального отдела желудка
Распространенность рака за пределы желудка или наличие лимфометастазов с экстракапсулярным ростом потребовали выполнения
Тело и хвост поджелудочной
железы отведены вправо. На
лигатурах сосуды левой почки.
1. брюшная аорта
2. чревный ствол
3. верхняя брыжеечная артерия
4. левая почечная вена
5. левая почечная артерия
6. культя вены левого
надпочечника
7. левый надпочечник
комбинированных операций с резекцией одного или нескольких смежных органов.
В 31 случае мы резецировали поджелудочную железу по поводу вторичного поражения её тела или хвоста. Локализация опухоли в кардии и переход последней на пищевод потребовали его резекции в 27 случаях. У 8 больных нам пришлось прибегнуть к удалению левого надпочеченика. У 4 больных компонентом расширенно-комбинированной гастрэктомии стала в двух случаях краевая резекция левой доли печени, еще в двух-сегментэктомия. Три гастрэктомии были комбинированы с правосторонней гемиколэктомией (2) и резекцией поперечной ободочной кишки (1).
Мы не получили каких-либо серьёзных интраоперационных осложнений в ходе расширенных вмешательств, затрачивая после освоения методики в стандартных ситуациях на D2 процедуру до 20- 30 минут, на правый этап D3 процедуры - до 20 - 30 минут, на левый этап D3 процедуры - до 40 - 90 минут. Средняя продолжительность хирургического вмешательства в серии наших наблюдений составила - Зч10мин±45мин.
Ведение раннего послеоперационного периода осуществляли по общепринятой методике, применяемой для больных с опухолями желудка.
Мы провели исследование у 60 больных после расширенных D3 гастрэктомии, не сопровождающихся резекцией поджелудочной железы, направленное на изучение частоты и мер профилактики послеоперационного панкреатита. Путем случайной выборки 20 больным в послеоперационном периоде вводили контрикал, 20 больным - отечественный препарат ингитрил в стандартных дозах, ещё 20 больных медикаментозной профилактики послеоперационного панкреатита не получали (плацебо). Частота возникновения послеоперационного панкреатита отражена в таблице 1. К лучшим профилактическим мерам этого осложнения мы относили тщательное и анатомичное оперирование в зоне поджелудочной железы и адекватное дренирование в послеоперационном периоде.
Таблица 1
Частота возникновения послеоперационного панкреатита в зависимости от характера профилактики
Характер профилактики Количество случаев панкреатита
Абсолютное число % от больных в группе
Ингитрил п=20 2 10 ±6,7
Контрикал п=20 1 5 ±4,9
Плацебо п=20 1 5 ±4,9
Всего п-60 4 6,7 ±3,2
Большое внимание уделяли дренированию брюшной полости. Объём послеоперационной лимфореи мы оценивали учетом отделяемого по дренажам. Наиболее выраженная лимфорея отмечалась на вторые сутки, она имела тенденцию к снижению в последующем, прекращаясь обычно к 5 -7 суткам (табл.2).
Таблица 2
Интенсивность послеоперационной лимфореи в зависимости от объема оперативного вмешательства
Послеоперационный период Характер оперативного вмешательства
трансплевральные комбинированные операции чрезбрюшиниые гастрэктомии чрезбрюшннные резекции желудка
1 сутки 230±80 мл 210±80 мл 190±50мл
2 сутки 260±60 мл 250±80 мл 255±60 мл
3 сутки 190±60 мл 120±45 мл 140±45 мл
4 сутки 130±70 мл 80±30 мл 50±40 мл
5 сутки 145±90мл 60±30 мл —
6 сутки 50±40 мл ' ... —
Всего 1000±400 мл 720±265 мл 635±205 мл
Таким образом, среднее количество серозно-геморрагического или серозного отделяемого после расширенной лимфодиссекции различалось в зависимости от объема резекции и операционного доступа.
Результаты исследований.
Состояние лимфатических узлов изучено после 115 расширенных D3 операций. Количество удалённых лимфоузлов, варьировало от 28 до 57 и составило, в среднем, 35. После рутинного гистологического исследования лимфометастазы рака желудка выявлены у 48 ИЗ 115 (41,7±4,6%) пациентов: N1 - у 12,2± 3,1%; N2 - у 17,4±3,5%; N3 - у 12,2±3,1%.
Нарастание глубины инвазии первичной опухоли в стенку желудка статистически достоверно увеличивало частоту обнаружения
лимфометастазов. Уже при Т2 частота регионарных метастазов составила 30,4±9,6% и резко возрастала при поражении опухолью серозного слоя (ТЗ) д о 43,8±7,2% и вовлечении соседних о р г -од® л а с ь
топографическая распространенность лимфометастазирования. При опухолях с дескриптором ТЗ и Т4 метастазы в лимфоузлах второго порядка (N2) встретились в случаев соответственно, в лимфоузлах
третьего порядка
Нами отмечена зависимость частоты лимфогенного метастазирования от степени дифференцировки первичной опухоли. Метастатический потенциал низкодифференцированных аденокарцином практически в два раза превышал потенциал высокодифференцированных: 51,5+6,2% против 25,0+10,8% (р<0,05).
При локализации опухоли в антропилорическом отделе метастазы встретились в 33,3+9,6%, при локализации в теле желудка - в 38,5±7,8% случаев. При проксимальных и юкстакардиальных раках лимфогенные метастазы выявлены у 41,3±7,3% больных. Наибольшей метастатической активностью обладал тотальный рак желудка - в 100% случаев (р<0,05).
Условно разделив направление лимфометастазирования на три вектора: «правый» - к воротам печени, «центральный» - к основанию чревного ствола и «левый» - к воротам селезёнки, мы получили следующую картину. При локализации рака в антропилорическом отделе наиболее часто встречался «правый» и «центральный» пути. Диссеминация распространялась на лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии №7 (75%) и достигала группы лимфоузлов вокруг чревного ствола №9 (12,5%). Правый путь реализовывался в лимфоузлах, расположенных вдоль общей печеночной артерии №8 (50%) и достигал группы узлов печеночно-двенадцатиперстной связки №12 (50%). В забрюшинном пространстве в 12,5% случаев обнаружены метастазы в правых латероаортальных узлах, расположенных в аортокавальном 'промежутке №16Ь1. Мы не " встретили лимфометастазирования в левые паракардиальные лимфоузлы №2, а так же ни разу не выявили метастазов в лимфоузлах вдоль селезеночной артерии №11 и в воротах селезенки № 10.
Рак тела желудка наиболее часто метастазировал в «центральном» направлении, поражая верхние №3 (20,0%) и нижние желудочные лимфоузлы №4 (33,3%), узлы левой желудочной артерии №7 (66,7%) и вокруг чревного ствола №9 (20,0%). Однако при данной локализации опухоли продолжал реализовываться «правый» путь с метастазами в подпривратниковых лимфоузлах №6 (40,0%), вдоль общей печеночной артерии №8 (26,7%). Мы отметили появление метастазов на «левом» направлении регионарного лимфооттока вдоль селезеночной артерии (6,7%), в воротах селезенки (13,3%). Парааортальные лимфоузлы при опухолях тела желудка поражались метастазами 4 раза (26,7%), локализуясь на уровне чревного ствола №16а2, ниже основания левой почечной вены и в аорто-кавальном промежутке №16Ь1 .
Рак проксимального отдела желудка и юкстакардии активнее реализовывался в «левом» направлении. При этом метастазы поражали правые №1 и левые №2 паракардиальные лимфоузлы (68,4%), далее -
лимфоузлы ворот селезенки №10 (26,3%) и селезеночной артерии №11 (36,8%). Высокой оставалась частота метастазирования в «центральном» направлении: вдоль левой желудочной артерии №7 (52,6%) и вокруг чревного ствола №9 (21,0%). Парааортальные лимфоузлы содержали метастазы в 6 случаях (31,6%). В основном они локализовались по левому краю аорты выше и ниже левой почечной вены №16al-bl. Таким образом, при проксимальной локализации опухоли в желудке лимфодиссеминация происходит сразу по трем направлениям и распространяется на лимфоузлы средостения (26,3 %).
Самой широкой метастатической активностью обладали тотальные раки желудка. Их лимфометастазы распространялись во всех направлениях, реализуясь чаще всего в узлах по ходу левой желудочной артерии №7 (83,3%), печеночно-двенадцатиперстной связки №12 (66,7%), в воротах селезенки №10 (66,7%), вокруг чревного ствола №9 (50,0%), вдоль селезеночной артерии №11 (50,0%).
Расширенная D3 лимфодиссекция позволила нам определять истинную лимфогенную распространенность процесса с большей достоверностью. Мы столкнулись с изменением стадии заболевания в сторону ее увеличения -«феномен миграции стадии». Большую роль в этом играли, так называемые, «прыжковые» метастазы, сопровождающиеся проскоком этапов лимфометастазирования. Их мы наблюдали в 14 случаях (29,2±6,6% от N+). Из них в 12 наблюдениях метастазы обнаружены в лимфатических коллекторах второго порядка (N2) при их отсутствии в связочных перигастральных лимфоузлах (N1). В 2 наблюдениях метастазы были обнаружены в связочных лимфоузлах (N1) и далее в париетальных забрюшинных лимфоузлах (N3), минуя лимфоколлекторы, расположенные на ветвях чревной трифуркации (N2).
Мы пришли к выводу, что доминирующим и предельно чётким показанием к расширенной лимфодиссекции является глубина инвазии рака желудка, превышающая Т1. Потому что при этом, метастазы в лимфоузлах
второго и третьего уровня регионарного лимфооттока (N2; N3) регистрируются у каждого третьего больного раком желудка (34,0±4,9%).
Учитывая частоту и характер лимфометастазирования, мы сократили показания к профилактической спленэктомии при раках антропилорического отдела. Так же, мы считаем возможным выполнять субтотальную дистальную резекцию желудка, если опухоль не прорастает серозной оболочки и строго локализована в пределах антропилорического отдела. Типичная локализация парааортальных метастазов рака
анторопилорического отдела в межаортокавальном пространстве позволяет ограничиться правым вариантом Б3 лимфодиссекции.
Поскольку при раке тела желудка лимфометастазы достаточно часто выявляются во всех висцеральных лимфоузлах и появляются на «левом» направлении лимфооттока, мы пришли к выводу о необходимости выполнения при раке данной локализации гастрэктомии с удалением селезенки, полностью отвергая возможность сокращения объема вмешательства до резекции желудка. Для полноты парааортальной лимфодиссекции необходимо производить её по обе стороны от аорты и нижней полой вены на протяжении от диафрагмы до нижней брыжеечной артерии.
При раках проксимального отдела желудка и юкстакардии необходимо с особой тщательностью выполнять «левый» этап парааортальной лимфодиссекции с обязательной мобилизацией левого надпочечника, левой почки и ее сосудистой ножки, так как именно в левой латероаортальной группе лимфоузлов с уровня №16а1 до уровня №16Ь1 чаще всего выявляются метастазы.
Непосредственные резупьтаты Мы получили осложнения в 26 случаях (22,6 ± 3,9%) после 115 Б3 расширенных операций.
Гнойно-воспалительные осложнения развились у 10 больных, что составило 38,5± 9,5% от всех заболеваний послеоперационного периода.
Острый послеоперационный панкреатит развился у 6 (5,2+2,1%) пациентов на 3-7 сутки и был купирован консервативно. Мы не отметили увеличения риска возникновения послеоперационного панкреатита, связанного с резекцией поджелудочной железы.
Несостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза возникла после 4 из 95 (4,2+2,1%) гастрэктомий. У двух больных несостоятельность носила субклинический характер. В этих случаях мы ограничились консервативными мероприятиями. В одном случае несостоятельность анастомоза потребовала резекции эзофаго-энтероанастомоза и формирования неоэзофагоэнтероанастомоз в средостении. У одного пациента разгерметизация соустья, сформированного в левой плевральной полости, сопровождалась эмпиемой плевры. В данном случае консервативные мероприятия успеха не имели.
Сердечно-сосудистые осложнения имели место в 4 наблюдениях, причем в 3 случаях они были связаны с тромбоэмболией ствола легочной артерии. Ещё в одном случае развился острый инфаркт миокарда на фоне выраженного постинфарктного кардиосклероза.
В 2 случаях мы выявили спаечную кишечную непроходимость на 5 и 7 сутки послеоперационного периода, что потребовало выполнения релапаротомий, рассечения спаек.
Период пребывания больных в стационаре после оперативного вмешательства колебался от 9 до 36 дней, составив в среднем 16 ± 5 дней.
Из 115 человек умерли 5 пациентов после расширенно-комбинированных вмешательств с резекцией от одного до трех смежных органов. Послеоперационная летальность составила 4,3±1,9%. Возраст умерших колебался от 65 до 77 лет. Причиной смерти 4 больных явилась тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт миокарда, у 1 больного -синдром приводящей петли и несостоятельность анастомоза. Таким образом, в 4 из 5 случаев смерть больных наступила в результате осложнений терапевтического профиля и только в 1 - хирургического.
Полученные непосредственные результаты позволили нам сделать вывод об отсутствии повышенного риска осложнений и летальности после операций с расширенной Б3 лимфодиссекцией.
Из 115 больных отдаленные результаты были прослежены у ПО пациентов. Они сопоставлены с результатами хирургического лечения 120 человек с лимфодиссекцией В2 при тождественном распределении факторов T.N.G, локализация опухоли, пол и возраст больных. При этом 3-летняя выживаемость после операций в объеме радикальной расширенной Б3 лимфодиссекции составила 73,2±5,0%, 5-летняя- 47,1 ±7,5%, а средняя продолжительность жизни пациентов- 5,9±0,9 лет. В контрольной группе со стандартным объемом В2 лимфодиссекции 3-летняя выживаемость была равна-60,1 ±5,1%, 5-летняя - 35,6+6,1%, а средняя продолжительность жизни -4,5±1,2 года. Различия результатов статистически достоверны (р<0,05), что определенно свидетельствует о росте показателей- выживаемости с увеличением объема лимфодиссекции.
Наличие лимфогенных метастазов N+ достоверно снижало выживаемость в обеих группах (р<0,05). В основной группе 3-летняя выживаемость составила 46,6±4,5% при средней продолжительности жизни 5,5±1,1 года, в контрольной - 35,7±7,7%, средняя продолжительность жизни -3,7+0,8 лет.
Прогноз различался в зависимости от уровня поражения метастазами лимфатических коллекторов (р<0,05). При N1 3-летняя выживаемость больных с объемом лимфодиссекции в то время
как с объемом лимфодиссекции При вовлечении в
опухолевый процесс лимфоколлекторов второго уровня N2 показатели составили 43,0+16,6% для операций в объеме ОЗ и 27,4± 12,3%-для операций в объеме Б2.
Ни один из 6 пациентов с метастазами в лимфоузлах N3 не пережил трехлетний, рубеж после операций в объеме стандартной Б2 лимфодиссекции. Из 14 пациентов с N3 - М1 дистантными
лимфометастазами, перенесшими операции в расширенном объеме Б3 умерли 6 (42,9±13,2%) человек. К отчетному периоду живы 8 (57,1±13,2 %) больных: 7 - более года, 1 - более 2 лет. Таким образом, нами подтвержден «лечебный» потенциал расширенной лимфодиссекции Б3 в далеко зашедших стадиях заболевания.
Критерием радикализма расширенной лимфодиссекции мы считали соблюдение правила 0>М. После радикальной (03>М)-2) расширенной Б3 лимфодиссекции 3-летняя выживаемость составила 58,3±7,9%, а средняя продолжительность жизни - 5,7±1,7 лет. Показатели достоверно (р<0,05) превышали результаты сомнительно радикальных (Б3 = N3) вмешательств, когда трехлетняя выживаемость составила 24,2± 12,1% , а средняя продорлжительность жизни 2,7±0,9 года.
ВЫВОДЫ
1. Лимфометастазы выявляются у каждого второго больного раком желудка в ходе радикальных расширенных операций, из них в 12,2% связочные N1, в 17,4 % - внесвязочные N2 и в 12,2% - парааортальные N3 (М1). Риск парааортальных лимфометастазов достоверно возрастает при инвазивных карциномах с уровня мышечного слоя и глубже (до29,8%), а также при низкой дифференцировке рака (до 39,4 %) и проксимальной его локализации (до 31,6%) у больных с выявленными лимфометастазами.
2. Четким показанием к расширенной лимфодиссекции являются аденокарциномы желудка с уровнем инвазии в границах мышечной его оболочки (Т2) и глубже, либо любые опухоли с метастазами в лимфатические коллекторы первого (N1) или второго порядка (N2).
3. Типичная локализация парааортальных метастазов рака антропилорического отдела в межаортокавальном пространстве позволяет выполнять только правый вариант радикальной расширенной лимфодиссекции, сохраняющий селезёнку. Преимущественное поражение латероаортальных забрюшинных лимфатических узлов метастазами рака
тела и проксимального отдела желудка диктует необходимость производить радикальную расширенную лимфодиссекцию по обе стороны от аорты и нижней полой вены на протяжении от диафрагмы до нижней брыжеечной артерии с принципиальной спленэктомией, мобилизацией тела и хвоста поджелудочной железы, левого надпочечника, почки.
4. Расширенные и расширенно-комбинированные операции не сопровождаются ростом послеоперационных осложенений и летальности.
5. Радикальная расширенная лимфодиссекция достоверно (р<0,05) улучшает 3-летнюю выживаемость больных раком желудка (73,2±5,0%) и среднюю продолжительность жизни (5,9±0,9 лет) в сравнении с контрольной группой со стандартным объемом лимфодиссекции, где 3-летняя выживаемость составляет -60,1 ±5,1%, а средняя продолжительность жизни -4,5± 1,2 года.
6. Наилучшая 3-летняя выживаемость (58,3%) и средняя продолжительность жизни пациентов (6,1 года) соответствуют клинически радикальной лимфодиссекции, когда её объём превышает уровень лимфометастазирования. Когда объем лимфодиссекции соответствует уровню лимфометасазирования - лимфодиссекция сомнителыюрадикальна.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выполнении расширенной D3 лимфодиссекции по поводу рака проксимального отдела желудка и юкстакардии левый абдоминоторакальный доступ необходимо модифицировать дополнением срединной лапаротомии с обходом пупка слева и постановкой ретрактора проф. М. 3. Сигала в нижний угол раны.
2. Все этапы лимфодиссекции необходимо выполнять только «острым» путем с широким использованием электрокоагуляции мелких кровеносных и лимфатических сосудов, полностью исключив, так называемую "тупферную" технику.
3. При раках антропилорического отдела желудка целесообразно сохранять селезёнку, если отсутствуют явные лимфометастазы в области её ворот, и
выполнять "принципиальныю" спленэктомию тем чаще, чем проксимальнее расположена карцинома в желудке.
4. У тучных пациентов с избытком массы тела забрюшинная парааортальная лимфодиссекция облегчается мобилизацией слоя жировой клетчатки с лимфоузлами "от аорты" с переходом на аортокавальную и прекавальную клетчатку в режиме визуального контроля стенки нижней полой вены.
5. При парааортальной лимфодиссекции требуется бережное отношение к структурам вегетативной нервной системы. Непременному сохранению подлежат волокна нижнего мезентериального, верхнего гипогастрального нервных сплетений, пограничные симпатические стволы.
6. • Резецируя поджелудочную железу в ходе расширенно-комбинированных операций, её культю необходимо обрабатывать лигатурным методом с формированием валика для предотвращения соскальзывания нити. Возможно свободное расположение культи в брюшной полости без укрытия окружающими тканями в условиях их дефицита.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Суперрасширенные операции при раке желудка //Актуальные вопросы эксперсменталыюй и клинической онкологии.- Ростов-на-Дону.-2001.- С. 62-64 (В соавторстве с Р.А Хвастуновым, А.Ю. Мудрым)
2. Тактические аспекты хирургии юкстакардиального рака //Материалы юбилейной конференции к 55-летию онкологической службы Тюменской области.- Тюмень.-2001,- С. 172-173 (В соавторстве с Р.А Хвастуновым, А.Ю. Шерсшковым).
3. Стандартизация объемов операций при раке желудка// Материалы юбилейной конференции к 55-летию онкологической службы Тюменской области. - Тюмень.-2001.- С. 173-174 (В соавторстве с Р.А. Хвастуновым).
4. Возможности лучевой терапии после нерадикального хирургического лечения рака желудка // Паллиативная помощь онкологическим больным.- Смоленск.-2001.- (В соавторстве с Р.А. Хвастуновым, А.Г. Чухниным).
5. Непосредственные результаты суперрасширенных резекций желудка и гастрэктомий // Материалы 6 Российской онкологической конференции.- Москва.-2002.- С. 167 (В соавторстве с Р.А. Хвастуновым, А.Ю. Шерешковым).
6. . Суперрадикальная хирургия рака желудка // Вестник ВМА: Сборник научных трудов, т.57, выпуск 7.- Волгоград.-2002.- С. (В соавторстве с Р.А. Хвастуновым, В.А. Орловым).
Широков Олег Владимирович
Расширенные операции при раке желудка с парааортальной лимфодиссекцией
Формат 60х841/16- Бумага офсетная №1-65 гр. Печать офсетная. Гарнитура Тайме Тираж 90 экз. Заказ № 1595
Отпечатано ООО «Бланк». Лиц. № 3550 г. Волгоград, ул. Скосырева, 2а
Оглавление диссертации Широков, Олег Владимирович :: 2004 :: Ростов-на-Дону
Введение.
Глава I. Современное состояние проблемы расширенных вмешательств в хирургии рака желудка. Обзор литературы.
Глава П. Материал и методы исследования
Глава III. Техника расширенных операций с парааортальной лимфодиссекцией.
3.1.Клиническая анатомия лимфатического аппарата желудка и забрюшинного пространства.
3.2.Хирургические приёмы расширенной лимфодиссекции.
Глава IV. Состояние перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов при раке желудка по данным расширенных операций.
4.1. Частота и локализация лимфогенных метастазов рака желудка. Факторы на них влияющие.
4.2. Клинический анализ закономерностей лимфогенного метастазирования рака желудка.
Глава V. Хирургическая тактика и непосредственные результаты расширенных операций.
Глава VI. Отдалённые результаты расширенных операций.
Введение диссертации по теме "Онкология", Широков, Олег Владимирович, автореферат
Актуальность темы
Рак желудка стабильно удерживает одно из лидирующих мест в структуре онкологической заболеваемости и смертности, несмотря на наметившуюся в конце прошлого столетия тенденцию к снижению его возникновения [13].
В Российской Федерации отмечается наиболее высокая заболеваемость раком желудка в Европе - более 50 тыс. регистрируемых новых случаев заболевания в год. Иллюзорными остаются надежды на диагностику этого заболевания в ранних стадиях, 60-90% больных выявляются в III-IV стадиях заболевания [52; 53].
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, хирургическом лечении, лучевой и адьювантной химиогормонотерапии прогноз в отношении рака желудка, особенно в распространенных его формах, остается неутешительным [191].
Хирургическая операция остается ведущим методом в радикальном лечении опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющем надеяться на выздоровление.
Для рака желудка одним из более важных прогностических критериев является поражение регионарных лимфатических узлов метастазами [45; 57].
Больше половины больных после радикальных операций погибают в ближайшие годы в основном в результате локо-регионарных рецидивов, частота которых достигает 30-50% случаев [6].
В последнее время применение лимфодиссекции при раке желудка позволило улучшить отдаленные результаты [22]. Наиболее оптимистические прогнозы связываются с внедрением в практику принципиальной или превентивной лимфодиссекции, сопровождающейся плановым удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования [13; 197; 198; 271; 272].
Вместе с тем часть хирургов достаточно сдержано относится к лимфодиссекции считая, что это увеличивает риск операции, не всегда улучшая отдаленные результаты [74; 291].
Место расширенных операций при раке желудка до сих пор не определено [56]. В то время как произведена стандартизация лимфодиссекции объема D2, отмечено, что во многих случаях распространенного регионарного метастазирования и выхода процесса на серозную оболочку желудка, зачастую не улучшается выживаемость больных, подвергнутых этим операциям [90; 272].
В связи с этим были предприняты попытки расширить объем лимфодиссекции за счет удаления забрюшинных парааортальных лимфоузлов. Именно такие оперативные вмешательства принято относить в настоящее время к категории расширенных - D3 [15; 49; 53; 237; 300].
Однако на современном этапе не до конца отработана методология выполнения расширенной парааортальной лимфодиссекции, а так же не выработаны четкие показания к ее применению [253]. Цель исследования:
Целью проведенного исследования явилось улучшение стадирования и результатов хирургического лечения рака желудка посредством расширенной D3 перигастральной лимфодиссекции.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
1. Изучить частоту и характер лимфометастазирования рака желудка в зависимости от локализации и параметров первичной опухоли.
2. Сформулировать показания к D3 расширенной лимфодиссекции.
3. Внедрить расширенную лимфодиссекцию, оптимизировать ее рациональный объем и технические приемы.
4. Изучить непосредственные результаты D3 расширенных резекций желудка и гастрэктомий и выработать рекомендации по ведению больных в раннем послеоперационном периоде.
5. Проанализировать выживаемость пациентов после D3 расширенных вмешательств в отдалённом периоде и сформулировать критерии клинического радикализма расширенной лимфодиссекции.
Научная новизна работы.
Впервые на достаточном материале, обобщающем опыт радикальных расширенных операций, проведенных на базе одного лечебного учреждения, уточнены пути и направления регионарного лимфометастазирования при раке желудка различной локализации. Разработаны и предложены показания к хирургическому лечению больных раком желудка с расширенной парааортальной лимфодиссекции. Проанализированы непосредственные результаты D3 расширенных операций и доказано достоверное улучшение стадирования и отдаленных результатов при операциях данного объема.
Практическая значимость работы.
Предложен модифицированный левосторонний абдоминоторакальный доступ при опухолях, локализующихся в юкстакардиальном отделе. Определен объем целесообразной парааортальной лимфодиссекции в зависимости от локализации первичной опухоли. Оптимизирована методика и показаны эффективные и безопасные приёмы выполнения расширенной D3 лимфодиссекции. Выработана тактика ведения больных после расширенных операций с парааортальной лимфодиссекцией в раннем послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные положения, сформулированные в исследовании, и практические рекомендации внедрены в практику работы Волгоградского областного клинического онкологического диспансера, онкологического диспансера г. Волжского, на кафедрах онкологии, госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту.
Применение расширенных операций не влечет роста послеоперационных осложнений и летальности, позволяет более корректно производить стадирование заболевания и улучшает отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка с регионарными лимфометастазами. Наилучшие отдаленные результаты достигаются при клинически радикальной лимфодиссекции, когда ее объем превышает степень лимфометастазирования (D>N).
Апробация работы.
Материалы работы доложены на Волгоградском областном научном обществе хирургов (апрель, 2003).
Апробация диссертации состоялась 2 апреля 2004г. на совместном заседании сотрудников кафедры онкологии, кафедры госпитальной хирургии и кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, курса онкологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, собрания врачей Волгоградского областного клинического онкологического диспансера.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 56 отечественных и 246 зарубежных источников. Работа содержит 43 рисунка и 13 таблиц.
Заключение диссертационного исследования на тему "Расширенные операции при раке желудка с парааортальной лимфодиссекцией"
выводы
1. Лимфометастазы выявляются у каждого второго больного раком желудка в ходе радикальных расширенных операций, из них в 12,2% связочные N1, в 17,4 % - внесвязочные N2 и в 12,2% - парааортальные N3 (Ml). Риск парааортальных лимфометастазов достоверно возрастает при инвазивных карциномах с уровня мышечного слоя и глубже (до29,8%), а также при низкой дифференцировке рака (до 39,4 %) и проксимальной его локализации (до 31,6%) у больных с выявленными лимфометастазами.
2. Четким показанием к расширенной лимфодиссекции являются аденокарциномы желудка с уровнем инвазии в границах мышечной его оболочки (Т2) и глубже, либо любые опухоли с метастазами в лимфатические коллекторы первого (N1) или второго порядка (N2).
3. Типичная локализация парааортальных метастазов рака анторопилорического отдела в межаортокавальном пространстве позволяет выполнять только правый вариант радикальной расширенной лимфодиссекции, сохраняющий селезёнку. Преимущественное поражение латероаортальных забрюшинных лимфатических узлов метастазами рака тела и проксимального отдела желудка диктует необходимость производить радикальную расширенную лимфодиссекцию по обе стороны от аорты и нижней полой вены на протяжении от диафрагмы до нижней брыжеечной артерии с принципиальной спленэктомией, мобилизацией тела и хвоста поджелудочной железы, левого надпочечника, почки.
4. Расширенные и расширенно-комбинированные операции не сопровождаются ростом послеоперационных осложенений и летальности.
5. Радикальная расширенная лимфодиссекция достоверно (р<0,05) улучшает 3-летнюю выживаемость больных раком желудка (73,2±5,0%) и среднюю продолжительность жизни (5,9±0,9 лет) в сравнении с контрольной группой со стандартным объемом лимфодиссекции, где 3-летняя выживаемость составляет — 60,1±5,1%, а средняя продолжительность жизни - 4,5±1,2 года.
6. Наилучшая 3-летняя выживаемость (58,3%) и средняя продолжительность жизни пациентов (6,1 года) соответствуют клинически радикальной лимфодиссекции, когда её объём превышает уровень лимфометастазирования. Когда объем лимфодиссекции соответствует уровню лимфометасазирования - лимфодиссекция сомнительнорадикальна.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выполнении расширенной D3 лимфодиссекции по поводу рака проксимального отдела желудка и юкстакардии левый абдоминоторакальный доступ необходимо модифицировать дополнением срединной лапаротомии с обходом пупка слева и постановкой ретрактора проф. М. 3. Сигала в нижний угол раны.
2. Все этапы лимфодиссекции необходимо выполнять только «острым» путем с широким использованием электрокоагуляции мелких кровеносных и лимфатических сосудов, полностью исключив, так называемую "тупферную" технику.
3. При раках антропилорического отдела желудка целесообразно сохранять селезёнку, если отсутствуют явные лимфометастазы в области её ворот, и выполнять "принципиальныю" спленэктомию тем чаще, чем проксимальнее расположена карцинома в желудке.
4. У тучных пациентов с избытком массы тела забрюшинная парааортальная лимфодиссекция облегчается мобилизацией слоя жировой клетчатки с лимфоузлами "от аорты" с переходом на аортокавальную и прекавальную клетчатку в режиме визуального контроля стенки нижней полой вены.
5. При парааортальной лимфодиссекции требуется бережное отношение к структурам вегетативной нервной системы. Непременному сохранению подлежат волокна нижнего мезентериального, верхнего гипогастрального нервных сплетений, пограничные симпатические стволы.
6. Резецируя поджелудочную железу в ходе расширенно-комбинированных операций, её культю необходимо обрабатывать лигатурным методом с формированием валика для предотвращения соскальзывания нити. Возможно свободное расположение культи в брюшной полости без укрытия окружающими тканями в условиях их дефицита.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Широков, Олег Владимирович
1. Аглуллин И. Р., Солнышкин А. В., Зиганшин М. И. Расширенные комбинированные операции в хирургии местнораспространенного рака желудка. // Тез. докл. I съезда онкологов стран СНГ. Москва.- 1996.-С. 93-94
2. Арутюнян Г. А., Селин С. М, Арутюнян В. А. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка // Хирургия. 1999. - № 5. - С. 1820
3. Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И.Пачеса М.: Медицина, 1987.- 536 с.
4. Ахметзянов Ф. Ш. Применение расширенной лимфаденэктомии при раке желудка // Тез. докл. I съезда онкологов стран СНГ. — Москва.-1996.-С. 302
5. Ахметзянов Ф. Ш. Расширенная лимфаденэктомия при субтотальной резекции желудка и гастрэктомии по поводу рака: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва.- 1983. - 24 с.
6. Ахметзянов Ф.Ш., Рувинский Д.М. Метастазирование рака желудка в лимфатические узлы ворот селезенки и его интраоперационная диагностика//Росс.онкол. журнал.- 2003.- № 6.- С. 37-40
7. Березкин Д.П., Филатов В.Н. Статистический анализ с помощью метода углового преобразования эффективности лечения больных злокачественными опухолями // Вопр. онкол.-1985.-№1.- С. 18-25
8. Березов E.JI. Расширенные и комбинированные резекции желудка при раке.- М.: Медгиз, 1957. 280 с.
9. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка.- М.: Медицина, 1976. -356 с.
10. Ю.Вашакмадзе JI. А., Бутенко А.В., Савинов В. А. Отдаленное лимфогенное метастазирование при малом раке желудка// Рос. онкол. жур.- 1997.- №5 .- с. 48-49
11. П.Давыдов М. И. Современная стратегия торако-абдоминальной онкохирургии // Каз. мед. журнал. 2000. - № 4. -С. 254-257
12. Давыдов М.И., Германов А.Б, Стилиди И.С., Кузьмичёв В.А., Арзыкулов Ж.А. Лимфодиссекция у больных раком проксимального отдела желудка // Хирургия. 1995. - № 5. — С. 41 - 46
13. Давыдов М.И., Тер Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка // Современная онкология. -2000.-№1.- С. 4-10
14. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н., Марчук В.А. Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные аспекты стадирования // Практическая онкология.- 2001.- № 3.- С. 9-17
15. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н., Марчук В.А. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения // Практическая онкология.- 2001.- № 3.- С. 18-24
16. Давыдов М.И., Чиссов В.И. Современная стратегия хирургии в онкологии // Программа V Всероссийского съезда онкологов. -Казань.- 2000.- С. 4
17. Жданов Д.А. Хирургическая анатомия грудного протока и главных лимфатических коллекторов туловища. — Горький, 1943. 307 с.
18. Киладзе М.А. Современные аспекты хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области. Дисс. д -ра мед. наук. - Москва.-1992.-320 с.
19. Киладзе М.А., Черноусов А.Ф., Домрачев С. А. Расширенная лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака кардиоэзофагеальной области // Тез. докл. I съезда онкологов стран СНГ. Москва.- 1996. -С. 313
20. Клименков А.А., Патютко Ю.И., Губина Г.И. Опухоли желудка.- М.: Медицина, 1988.- 138с.
21. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия артерий человека.- М.: Медицина, 1974.- 360 с.
22. Лалетин В.Г. Расширенная лимфаденэктомия при операциях по поводу распространенного рака желудка.- Дисс.докт. мед. наук.- Москва.-1992,- 202с.
23. Международная анатомическая номенклатура/ под ред. С.С.Михайлова.- издание 4-е, переработанное и дополненное.-М.Медицина, 1980.- С. 141-142
24. Мельников А.В. Клиника рака желудка.- Л.: Медгиз, I960.- 368 с.
25. Овсянников С. В., Богомолов В.М., Огнерубов М А. Гистологическое обоснование лимфодиссекции у больных раком желудка. // Тез. докл. I съезда онкологов стран СНГ. Москва. -1996. - С. 319 — 320
26. Петерсон Б.Е. Рак прксимального отдела желудка. М.:Медицина.-1972,-216 с.
27. Печатникова Е.А. Пути лимфогенного метастазирования рака желудка.- М.: Медицина, 1967. 106 с.
28. Поликарпов С. А. Расширенная лимфаденэктомия в объёме R2 в хирургии рака желудка. Дисс. канд. мед. наук. - Москва.- 1996. -144 с.
29. Поляков Л.Е. Статистические методы исследования в медицине и здравоохранении.- М., 1971.- 199 с.
30. Росин Я.А. Физиология вегетативной нервной системы.- М.:Наука, 1965.- 406 с.
31. Русанов А.А. Рак желудка.- М.: Медицина, 1979.- 230 с.
32. Сапин М.Р., Борзяк Э.И. Внеорганные пути транспорта лимфы.-М.:Медгиз, 1982.- 264с.
33. Сапожков К.П. О предельно-радикальных операциях при раке желудка // Хирургия .-1946.- № 4.- С. 244-52
34. Селин С.М., Арутюнян Г.А., Арутюнян В.А. Комбинированные операции с расширенной лимфаденэктомией в хирургии рака желудка// Анн. хир.- 1997.- №3.- С. 62-63
35. Сигал М. 3., Ахметзянов Ф. Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань: Тат. кн. изд-во, 1991. — 360 с.
36. Сигал М. 3., Ахметзянов Ф. Ш. Метастазирование рака желудка во внесвязочные лимфатические узлы // Вопр. онкол. 1987. - №2. - С. 11 - 17
37. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Изд. Казанского университета, 1987. -271 с.
38. Сукач С.Е. Комбинированная гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией в хирургическом лечении рака желудка: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Москва, 1992.- 25с.
39. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 г., Москва.- 2000. 270с.
40. Хвастунов Р. А. Пути улучшения хирургического и комбинированного лечения рака желудка. Дисс.докт. мед. наук. - Ростов-на-Дону.-2000. - 346 с.
41. Хирургическая анатомия живота/ Бисенков Н.П., Дыскин Е.А., Забродская В.Ф. и др.; под ред. А.Н. Максименкова.- JL: Медицина, 1972.- 688с.
42. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Киладзе М.А., Заикина Т.М. Комбинированная гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией в хирургическом лечении рака желудка // Хирургия. 1991. - №1. - С. 64 -69
43. Черноусов А.Ф., Киладзе М.А. Современные подходы к хирургическому лечению рака кардиоэзофагеальной области // Хирургия. 1995. - №2. - С. 6- 9
44. Чиссов В. И., Вашакмадзе JL А., Бутенко А. В. Отдаленные результаты лечения больных раком желудка после выполнения комбинированных и расширенных операций // Росс, онкол. журнал.- 2000.- №1.- С.22-23
45. Чиссов В.И., Вашакмадзе JI.A., Бутенко А.В., Белоус Т.А. Интраоперационная оценка состояния регионарных лимфатических узлов при раке желудка // Росс, онкол. журнал 1997. - № 6. — С. 22 — 23
46. Щепотин И. Б., Эванс С. Р. Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. — Киев: "Книга плюс", 2000. 227 с.
47. Adachi Y., Kamakura Т., Mori М., Maehara Y. Role of lymph node dissection and splenectomy in node-positive gastric carcinoma //Surgery.-1994.-№50.-P. 837-841
48. Adachi Y., Mimori K., Mori M., Maehara Y., Sugimachi K. Morbidity after D2 and D3 gastrectomy for node-positive gastric carcinoma //J. Am. Coll. Surg.- 1997.-№ 3.-P. 240-244
49. Adachi Y., Oshiro Т., Okuyarna T. et al. A simple classification of lymph node level in gastric carcinoma // Am. J. Surg.- 1995.- №4. -P. 382-385
50. Adachi Y., Suematsu Т., Shiraishi N. et al. Perigastric lymph node status as a prognostic indicator in patients with gastric cancer // Br. J. Surg.- 1998.-№ 9.-P. 1281-1284
51. Aikou Т., Natsugoe S., Hokita S. Extended gastric surgery: is paraaortic lymph node dissection essential for advanced gastric cancer? // Gan. To. Kagaku. Ryoho. -1998. №4. -P. 498-503
52. Ajani J.A., Ota D.M., Jackson D.E. et al. Current strategies in the management of locoregional and metastatic gastric carcinoma //Cancer.-1991.-№1.-P. 260-265
53. Appleby L.H. The coeliac axis in the expansion of the operation for gastric cancer // Cancer.- 1953.- № 6. -P. 704-707
54. Arhelger S.W., Lober P.H., Wangensteen O.H. Dissection of the hepatic pedicle and retropancreaticoduodenal areas for cancer of the stomach // Surgery.- 1955.- №38. -P. 675-678
55. Baba H., Maehara Y., Inutsuka S. et al. Effectiveness of extended lymphadenectomy in noncurative gastrectomy // Am. J. Surg.- 1995.- №2. -P. 261-264
56. ВаЬа H., Maehara Y., Takeuchi H., et al. Effect of lymph node dissection on the prognosis in patients with node-negative early gastric cancer//Surgery.-1995.-№2.-P. 165-169
57. Bando E., Yonemura Y., Taniguchi K. et al. Outcome of Ratio of Lymph Node Metastasis in Gastric Carcinoma //Ann. Surg. Oncol.- 2002.- №9.-P.775-784
58. Bandon Т., Isoyama Т., Toyoshima H.Total gastrectomy for gastric cancer in the elderly// Surgery.- 1991.- №2.- P. 136-142
59. Behrns К. E., Dalton R. R., van Heerden J.A. et al. Extended lymph node dissection for gastric cancer. Is it of value" // Surg. Clin. N. Am. 1992. -№2. - P. 433 - 443
60. Boddie A. The role of Limphaderectory in cancer, with particular reference to gastric cancer//Int. Surg. -1994. -№ 1. -P.6-10
61. Boeing H. Epidemiological research in stomach cancer: progress over the last ten years// J. Cancer Research and Clinical Oncol.- 1991.- № 3.- P. 133143
62. Boku Т., Nakane Y., Okusa T. et al. Strategy for lymphadenectomy of gastric cancer // Surgery.- 1989.-№5.- P. 585-592
63. Bollschwieler E., Bottcher K., Hoelscher A. et al. Preoperative assessment of lymph node metastases in patients with gastric cancer: evaluation of the Maruyama computer program // Br. J. Surg. 1992. - №79. - P. 156 - 160
64. Bonenkamp JJ., van de Velde C.J.H., Hermans J. Randomized trial in extended lymph node dissection for gastric cancer/ Siewert J.R. Roder JD Progress// Gastric Cancer Res. Monduzzj Editore.- 1997. -P. 1111-1121
65. Bonenkamp J.J., van de Velde C.J.H., Sasako M., Hermans J. Cooperating investigators: R2 compared with R1 resection for gastric cancer: morbidity and mortality in a prospective, randomised trial // Eur J.Surg.- 1992.- P. 158, 413
66. Bonenkamp J.J., Songun I., Hermans J., Sasako M. et al. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection of gastric cancer in 996 Dutch patients // Lancet. 1995. - № 345. - P. 745 - 748.
67. Bottcher K., Roder J., Siewert J. Value of radical lymph node dissection (compartment I and II) in stomach carcinoma //Zenrralbl Chir. -1996. -№2. -P. 131-138
68. Bozzetti F., Regalia E., Bonfanti G. et al. Early and late results of extended surgery for cancer of the stomach // Br. J.Surg.- 1990.- №1.- P. 53-56
69. Brennan M.F., Karpeh M.S. Surgery for gastric cancer: the American view // Seminars in Oncology.- 1996.- №3.- P. 352-359
70. Bunt A., Hermans J., van de Velde C. et al. Lymph node retrieval in a randomized trial on western-typje versus Japanese-type surgeiy in gaastric cancer//J. Clin. Oncol. -1996. -№8.-P.2289-2294
71. Bunt A.M., Hermans J., Smit V.T., van de Velde C.J., Fleuren G.J., Bruijn J.A., Surgical pathologic-stage migration confounds comparisons of gastric cancer survival rates between Japan and Western countries //J.Clin.Oncol.-1995.-№1.-P. 19-25
72. Bunt A.M., Hogendoorn P.C.W., van de Velde C.J.H. el al. Lymph Node Staging Standards in Gastric Cancer// J. Clin. Oncol. -1995. № 9. - P. 2309-2316
73. Chen J.Q. Problems in the surgical treatment of gastric cancers //Chung-Hua-Wai-Ko-Tsa-Chin.- 1991.- №4. -P. 220-223, 269-270
74. Chen J.Q., Wang S.B. Rational evaluation of different lymph node dissection // Chung Hua I Hsueh Tsa Chin.- 1995.- №2. -P. 110-113, 128
75. Craane M.E., Dekker W., Ferweda J., Blok P., Tytgat G.N. Early gastric cancer: a clinicopathological study // J.Clin.Gastroenterol.- 1991.- №3. -P. 274-283
76. Crucitti F., Doglietto G.B., Bellantone R., et al. Stomach cancer: a study of 117 consecutive cases and results of R2-R3 gastrectomy// Int.Surg.- 1991.-№1.-P. 23-26
77. Crucitti F., Pacelli F., Doglietto G. et al. Surgical treatment of gastric caarcinoma: lymphadenectomy //Chir. Ital. -1997. -№3. -P.21-26
78. Cuchieri A. Gastrectomy for gastric cancer: definitions and objectives // Brit. J. Surg.-1996.-№ 73.-P. 213-514
79. Cuschieri A. Tumors of the stomach. In: Comprehensive textbook of oncology. A.R.Moosa, S.C.Schimpff, M.C.Robson (eds.) William & Wilkins.- 1991.- vol.1. -P. 862-881
80. Davis P.A. The Management of Patients with Gastric Cancer: Can West Meet East?// Japanes J. Clin. Oncol.- 2002.- №71.- P. 463-464
81. De Manzoni G., Verlato G., Guglielmi A. et al. Prognostic significance of lymph node dissection in gastric cancer // Br. J. Surg.- 1996.- № 11.-P. 1604-1607
82. De Vita V., Hellman S., Rosenberg S. Cancer of Stomach // Cancer. Principles and practice of oncology . 1989. - P. 765 - 796
83. Degiuli M., Sasako M., Ponti A. et al. Morbidity and mortality after D2 gastrectomy for gastric cancer; results of the Italian Gastric Cancer Study Group prospective multicenter surgical study // J. Clin. Oncol. 1998. -№ 4. - P. 1490-1493
84. Degiuli M., Sasako M., Ponzetto A. et al. Extended lymph node dissection for gastric cancer; results of a prospective, multi-centre analysis of morbidity and mortality in 118 consecutive cases // Eur. J. Surg. Oncol. -1997. -№ 4.-P. 3 10-314
85. Dent D., Madden M., Prise S. Controlled trails and the R1/R2 controversy in the management of gastric carcinoma. // Surg. Oncology Clin. North America. 1993. - № 2 . - P. 433 - 441.
86. Dent D.M., Madden M.V., Prise S.K. Randomized comparison of R1 and R2 gastrectomy for gastric carcinoma // Br.J.Surg. 1988.- № 2. -P. 110-112
87. Di Giorgio A., Botti C., Sammartmo P., Mingazzini P., Flammia M., Stipa V. Extracapsular lymphnode metastases in the staging and prognosis of gastric cancer. // Int.Surg.- 1991,- № 4. -P. 218-221
88. Doglietto G.B., Pacelli F., Caprino P. et al. Pancreas preserving Total Giastrectomy for Gastric Cancer//Arch. of Surg.- 2000. - № 135. - P.l
89. Douglass H.O., Nava H.R. Gastric adenocarcinoma: management of the primary disease// Seminars in Oncology.-1985.- №1.- P. 32-45
90. Elias D. Reflections and proposals for the standardization of lymphadenectomy for gastric carcinoma //Eur. J. Surg. Oncol. 2000. - № 1.-P. 6-10
91. Encer W.E., Laffer U.T., Block G.E. Enhanced survival of patients with rectal cancer is based upon wide anatomical resection // Ann. Surg.-1979.-№190.-P. 350-360
92. Erogushi M., Miamoto Y., Fujii Y. et al. Regional lymph node metastases of early gastric cancer // Eur. J. Surg. 1991.- № 3. - P. 197 -200
93. Fujii К., Isozaki H., Okajima К. et al. Clinical evaluation of lymph node metastases in gastric cancer defined by the fifth edition of the TNM classification in comparison with the Japanese system // Br. J. Surg.-1992. -№ 6. P. 156-160
94. Furukawa H., Hiratsuka M., Iwanaga T. A rational technique for surgical operation on Borrmann type 4 gastric carcinoma: Left upper abdominal evisceration plus Appleby's method // Br.J.Surg.- 1988.- № 2. P. 116
95. Furukawa H., Hiratsuka M., Iwanaga T. et al. Extended surgery left upper abdominal exenteration plus Appleby's method - for type 4 gastric carcinoma //Ann. Surg. Oncol.- 1997.- № 4 - P. 209-214
96. Gentsh H.-H., Giedl J., Hermaneck P. Lymphatic spread of gastric cancer and choice of operation //World J.Surg.- 1982.- №5. -P. 648
97. Gretschel S., Christoph F., Bembenek A., et al. Body Mass Index Does Not Affect Systematic D2 Lymph Node Dissection and Postoperative Morbidity in Gastric Cancer Patients //Ann. Surg. 0ncol.-2003.- №10.-P.363-368
98. Griffin S.M., Chung S.C., Woods S.D., Li A.K. Adenocarcinoma of the cardia: treatment by the thoracoabdominal R3 radical gastrectomy //BrJ.Surg.- 1990.- №8.-P. 937-939
99. Harrison L. E., Karpeh M., Brennan M. Extended lymphadenectomy is associated with a survival benefit for node-negative gastric cancer // J, Gastrointest. Surg. -1998.- №2. -P. 126-131
100. Harrison L., Choe J.,Goldstein M. et al. Prognostic significance of immunohistochemical micrometastases in node negative gastric cancer patients//J.Surg.Oncol.- 2000.-№ 3.- P. 153-157
101. Haugstvedt Т.К., Viste A., Hide G.E., Soreide O. Norwegian multicentre study of survival and prognostic factors in patients undergoing curative resection for gastric carcinoma // The Norwegian Stomach Cancer Trial. Br J.Surg.- 1993.- №4. -P. 475-478
102. Hayashi H., Ochiai Т., Suzuki T. et al Superiority of a new UICC-TNM staging system for gastric carcinoma // Surgery. 2000. - № 2. - P. 129-135
103. Hayes N., Raimes S., Crofts T. et al. Total gastrectomy with extended lymphadenectomy for "curable" stomach cancer experience in a non-Japanese Asian center//J. Am. Coll. Surg. -1999. № 1. -P.27-32
104. Hermanek P. Differencial surgical procedure in curative therapy of stomach carcinoma// Leber. Magen. Darm. 1996. - №2. - P. 67-72
105. Hermanek P., Wittekind C. News of TNM and its use for classification of gastric cancer.//World J.Surg.- 1995.- №19. -P. 491-495
106. Hermans J., Bonenkamp J.J., Boon M.C. et al. Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: meta-analysis of randomized trials, //Journal of Clinical Oncology.-1993.- № 8.-P. 1441-1447
107. Hiki Y., Nishi M. Left upper abdominal quadrant evisceration // Langenbecks Arch. Chir. Suppl- Kongress. -1992.- P.136-141
108. Hochwald S., Brennan M., Klimstra D. et al. Is lymphadenectomy necessary for early gastric cancer?//Ann. Surg. Oncol.-1999.- №7. P. 664670
109. Hundahl S.A. Gastric cancer nodal metaslases: Biological significance and therapeutic considerations // Surg. Oncol. Clin. Norjh. Amer.-1996.- № 5.- P. 129-144
110. Hundahl S.A., Stemmermann G.N., Gishi A. Racial factors cannot explain superior Japanese outcomes in stomach cancer // Arch. Surg.- 1996.-№2.-P. 170-175
111. Ichikura Т., Fujino K., Ikawa H., Tomimatsu S., Uefuji K., Tamakuma S. Proposal of a risk score for recurrence in patients with curatively resected gastric cancer// Surg-Today.- 1993.- №9.- P.759-764
112. Ichikura Т., FuruyaY., Tomimatsu S. et al. Relationship between nodal stage and the number of dissected perigastric nodes in gastric cancer // Surg. Today. 1998. - № 9. - P. 879 - 883
113. Ichikura Т., Tomimatsu S., Okusa Y. et al. Improved physical condition by limiting lymphadenectomy around the coelias artery after distal gastrectomy for gastric cancer// Eur. J. Surg. -1999. № 2. -P. 123-132
114. Ikeda Y., Mori M., Kamakura T. et al. The value of prophylactic R2 lymph node dissection for gastric cancer // Int. Surg.- 1995.- № 3. -P. 208210
115. Inada Т., Ogata Y., Andoh J., Ozawa I., Matsui J., Hishinuma S., Shimizu H., Kotake K., Koyama Y. Significance of para-aortic lymph node dissection in patients with advanced and recurrent gastric cancer. // Anticancer Res.- 1994.- № 2B. -P. 677-682
116. Inada Т., Ogata Y., Ozawa I. et al. Long-term postoperative survival of a gastric cancer patient with numerous para -aortic lymph node metastases// Gaslric Cancer. 1999. - № 2. - P. 235-239
117. Inoue K., Nakane Y., Iiyama H., Sato M., Kanbara T. et al. The Superiority of Ratio-Based Lymph Node Staging in Gastric Carcinoma //Ann. Surg. Oncol.- 2002.- № 9.-P. 27-34
118. International Union Against Cancer. Sobin L.H., Wittekind C.H. TNM Classification of Malignant Tumours, 5th edn. Heidelberg: Springer.- 1997.
119. Iriyama K., Miki C., Ilunga K., Osawa Т., Tsuchibashi Т., Suzuki H. Prognostic significance of histological type in gastric carcinoma with invasion confined to the stomach wall // Br.J.Surg.- 1993.- №7. -P. 890-892
120. Irvin T.T., Bridger J.E. Gastric cancer: an audit of 122 consecutive cases and the results of R1 gastrectomy // BrJ.Surg.- 1988.- №2. -P. 106-109
121. Isozaki H., Okajima K., Kawashima Y. et al. Prognostic value of namber of metastatic lymph nodes in gastric cancer with radical surgeiy //J. Surg. Oncol. -1993. № 4. -P.247-251
122. Isozaki H., Okajima K., Fujii K. Histological evaluation of liymph node metastasis on serial sectioning in gastric cancer with radical lymphadenectomy // Hepatogastroenterology. 1997. - № 16. -P. 1133-1136
123. Isozaki H., Okajima K., Fujii K. et al. Effectiveness of paraaortic lymph node dissection for advanced gastric cancer // Hepatogastroenterology. -1999. № 12. -P.549-554
124. Jaehne J., Meyer H.J., Maschek H., Geerlings H., Bums E., Pichlmayr R. Lymphadenectomy in gastric carcinoma. A prospective and prognostic study//Arch.Surg.- 1992.- № 3 -P. 290-294
125. Jain V., de Souza J. The role of total gastrectomy in locally advanced gastric carcinoma // Hepatogastroenterology.- 1989.- № 39.- P. 63-65
126. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Cancer, 2nd English edn // Gastric Cancer.- 1998.- № 1.-P.8-24.
127. Japanese Research Society for gastric Cancer. The general rules for gastric cancer study in surgery and pathology // Jap. J. Surg. 1981. - № 2. -P. 127-139
128. Japanese Research Society of Gastric Cancer. Japanese classification of gastric carcinoma. Tokyo. - Ranehara & Co. - 1995. - P. 26 - 35
129. Jatsko G., Lisborg P., Klimpfinger M. Extended lymphadenectomy against early gastric cancer// Jpn. J. Clin. Oncol. 1992. - № 1. - P. 26-29
130. Jatzko G.R., Lisborg P.H., Denk H., Klimpfinger M., Stettner H.M. A 10-year experience with Japanese-type radical lymph node dissection for gastric cancer outside of Japan // Cancer.- 1995.- №76.- P. 1302-1312
131. Jinnai I., Tanaka Y. Technique of extended radical operation for gasrtic cancer// Geka Chiryo. 1962. - № 7. -P. 316-324
132. Kaibara N., Maeta M., Koga S. Modified radical lymph node dissection in the treatment of gastric cancer invading the gastric serosa. // Nippon-Gekka-Gakkai-Zasshi.- 1988.-№ 9. -P. 1512-1513
133. Kaibara N., Sumi K., Yonekawa M., Ohta M., Makino M., Kimura O., Nishidoshi H., Koga S. Does extensive dissection of lymph nodes improve the results of surgical treatment of gastric cancer // Am.j.Surg.- 1990.- №2. -P. 218-221
134. Kaibara N., Titsuka Y., Kimura A. et al. Relationship between area of serosal invasion and prognosis in patients with carcinoma // Cancer.- 1987.-№1 . -P. 136-139
135. Kaminishi M., Shimoyama S., Yamaguchi H. et al. Results of subtotal gastrectomy with complete dissection of the N2 lymph nodes preserving the spleen and pancreas in surgery for gastric cancer // Hepatogastroenterology.-1994.-№41.-P. 384-387
136. Karacsony S., Horvath P.O., Olah Т., Ivanyi B. The significance of gastric lymph-vessels in the surgical treatment of cancer of the stomach //Acta Morphol.Hung. -1990.- №3-4. -P. 229-234
137. Kato M., Saji S., Kawaguchi Y. et al. A comparison of the prognostic significance between the number of metastatic lymph nodes and nodal stage in gastric carcinoma// Hepatogastroenterology. 1999. - № 30. - P. 32813286
138. Kawasumi H., Makino M., Takebayashi M., Yurugi E., Okamoto Т., Kimura O., Nishidoi H., Kaihara N., Koga S. Prognostic significance oflymph vessel involvement in gastric cancer // J.Surg.Oncol.- 1987.- №1. -P. 32-35
139. Keighley M.R.B., Moore J., Roginski C. et al. Incidence and prognosis of N4 node involvement in gastric cancer // Br.J.Surg. -1984.-№11.- P. 863-866
140. Keller E., Stutzer H., Heitmann K. et al. Lymph node staging in 872 patients with carcinoma of the stomach and the presumed benefit of lymphadenectomy. German Stomach Cancer TNM Study Group //J.Am.Coll.Surg.- 1994.- №1.- P. 38-46
141. Kim J.P., Lee J.H., Kim S.J. et al. Clinicopathological characteristics and prognostic factors in 10783 patients with gastric cancer// (Gastric cancer. 1998.-№1.-P. 125-133
142. Kim J.P., Yang H.K., Oh S.T. Is the new UICC staging system of gastric cancer reasonable? (Comparison of 5-year survival rate of gastric cancer by old and new UICC stage classification) // Surg.Oncol.- 1992.- №3. -P. 209-213
143. Kinoshita Т., Maruyama K., Okayama K. Treatment results of gastric cancer patients: Japanese experience // Gastric Cancer.- Tokyo: Springer Verlag.-1993.-P. 319-330.
144. Kinoshita Т., Maruyama K., Sasako M., Okabayashi K. Lymph node dissection for gastric cancer. A comparative study of pancreatectomy and pancreas preserving operation // Nippon-Gekka-Gakkai-Zasshi 1992.- №2,-P. 128-132
145. Kitamura K., Yamaguchi Т., Tamaguchi H. et al. Analysis of lymph node metastases in early gastric cancer : rationale of limited surgery // J. Surg . Oncol. -1997. № 1. - P. 42-47
146. Kitamura K., Nishida S., Yamamoto K. et al. Lymph node metastasis in gastric cancer in the upper third of the stomach—surgical treatment on the basis of the anatomical distribution of positive node // Hepatogastroenterology. 1998. - № 19. P. 281 -285
147. Kitamura К., Yamaguchi Т., Sawai К. et al. Chronologic changes in the clinicopathologic findings and survival of gastric cancer patients //J. Clin. Oncol.- 1997.- №12.- P. 3471-3480
148. Kitamura M., Arai K., Yoshikawa Т., Kosaki G., Awane Y. Radical operation for carcinoma of gastric cardia lymph node dissection by laparosternophrenotomy approach // Nippon-Gekka-Gakkai-Zasshi .-1990.-№9.- P. 1335-1338
149. KitoT., YamamuraY., Kojima H. Factors in the prognosis of early gastric cancer // Gan-To-Kagaku-Ryono.- 1990.- № 1 -P. 15-21
150. Kodama Т., Kofuji K., Yano S. et al. Lymph node metastasis and lymphadenectomy for carcinoma in the gastric cardia: clinical experience // Int. Surg. 1998. - №3.-P. 205-209
151. Kodama M., Ishikawa K., Koyama H. et al. Study of the lymphatic flow of the lower gastric region for radical lymphadenectomy in advanced lower gastric cancer // Nippon-Gekka-Gakkai-Zasshi.- 1988.- №7. -P. 10081013
152. Kodama Т., Takamiya H., Mizutani K. et al. Gastrectomy with combined resection of other organs for carcinoma of the stomach with invasion to adjacent organs: clinical efficacy in a retrospective study // J. Am. Coll. Surg. 1997. № 1.- P. 16 -22
153. Kodama Y., Sugimachi K., Soejima K., Inokuchi K. et al. Evaluation of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach // World J. Surg. 1981.-№ 5.-P. 241-248
154. Kodera Y., Yamamura Y., Shimizu Y. et al. Lack of benefit of combined pancreaticosplenectomy in D2 resection for proximal-third gastric carcinoma // World J. Surg.- 1997.- № 21. -P. 622-627
155. Kodera Y., Yamamura Y., Shmizu Y. et al. The number of metastasic lymph nodes: a promising prognoslic determinant for gastric carcinoma in the latest edition of TNM classification // J. Am. Coll. Surg. 1998. .- № 6. -P. 597-603
156. Korenaga D., Okuyama Т., Orita H., Anai H., Baba H., Maehara Y., Sugimachi K. Role of intraoperative assessment of lymph node metastasis and serosal invasion in patients with gastric cancer // J.Surg.Oncol.- 1994.-№4. -P. 250-254
157. Korenaga D. Вага H., Kakeji Y., Orita H., Haraguchi M. et al. Comparison of R1 and R2 gastreciomy for gastric cancer in patients over 80 years of age// J.Surg.Oncol.- 1991.-№2.-P. 136-141
158. Kosaka Т., Ueshige N., Sugaya J. et al. Lymphatic routes of the stomach demonstrated by gastric carcinomas with solitary lymph node metastasis // Surg. Today. 1999.- № 8.- P. 695 - 700
159. Kurihara N., Kubota Т., Otani Y. et al. Lymph node metastasis of early gastric cancer with submucosal invasion // Br. J. Surg.- 1998.- № 85. -P. 6, 835-839
160. Kwon S.J., Kim G.S. Prognostic significance of lymph node metastasis in advanced carcinoma of the stomach // Brit. J. Surg. 1996. - № 83.-P. 1600-1603.
161. Lawrence W., Horsley J.S. "Extended" lymph node dissection for gastric cancer is more bette? // J. Surg. Oncol. - 1996. - № 61. - P. 85 - 89.
162. Lee W.J., Lee P.H., Yue S.C. et al. Lymph node metastases in gastric cancer: Significance of positive number // Oncology. Switzerland.-1995.-№ 52.- P. 45-50
163. Lee W.J., Lee W.C., Houng S.J. et al. Survival after resection of gastric cancer and prognostic relevance of systematic lymph node dissection: twenty years experience in Taiwan // World J. Surg.- 1995.- № 19.-P. 707-713
164. Lehnert T.,Erlandson R.A.,Decosse J.J. Lymph and blood capillaries of the human gastric mucosa. A morphologic basis for metastasis in early gastric carcinoma // Gastroenteroiogy.- 1985.- №5.-P. 939-50
165. Lisborg P., Jatzko G., Horn M. et al. Radical surgery (R2 resection) for gastric cancer. A multivariate analysis // Scand J. Gastroenterol.- 1994.-№29.-P. 1024-1028
166. Lizuka I. Collateral circulation after division of the common hepatic artery: clinical study concerning Appleby's method // J. Jpn. Surg. Soc.-1990,91.- P. 631
167. Longmire W.P. Jr. A current view of gastric cancer in the US editorial; comment. // Ann-Surg.- 1993.- №5.- P. 579-582
168. Macdonald J.S. Gastric Cancer. IV th International Gastric Cancer Congress.- Monduzzi Editore.- 2001.- P.69-77
169. Maehara Y., Anai H., Moriguchi S., Watanabe A., Tsujitani S., Sugimachi K. Gastric carcinoma invading muscularis propria and macroscopic appearance//Eur.J.Surg.Oncol.- 1992.-№2.-P. 131-134
170. Maehara Y., Moriguchi S., Orita H., Kakeji Y., Haraguchi M., Korenaga D., Sugimachi K. Lower survival rate for patients with carcinoma of the stomach of Borrmann type IV after gastric resection // Surg.Gynecol.Obstet.- 1992.-№1. -P. 13-16
171. Maehara Y., Orita H., Okuyama Т., Moriguchi S., Tsujitani S., Korenaga D., Sugimachi K. Predictors of lymph node metastasis in early gastric cancer // Br.J.Surg.- 1992.- №3. P. 245-247
172. Maehara Y., Oshiro Т., Adachi Y., Ohno S., Akazawa K., Sugimachi K. Growth pattern and prognosis of gastric cancer invading the subserosa //J.Surg.Oncol.- 1994.- №4 -P. 203-208
173. Maehara Y., Oshiro Т., Endo K., Baba H. et al. Clinical significance of occult micrometastasis lymph nodes from patients with early gastric cancer who died of recurrence // Surgery.- 1996.- № 119.- P. 4, 397-402
174. Maehara Y., Toinoda M., Tomisaki S. et al. Surgical treatment and outcome for node-negative gastric cancer //Surgery. 1997. - № 6. -P. 633 -639
175. Maeta M., Sailo H., Kondo A. et al. Effects of super-extended paraaortic lymphadenertamy (PAL) on biological responses in totali gastrectomized patients with T3 or T4 gastric cancer // Gastric Cancer. -1998. -№ 1. P. 57-63
176. Maeta M., Sugesawa A., Ikeguchi M. et al. Does the extent of lymph node dissection affect the postoperative survival of patients with gastric cancer and disseminating peritoneal metastasis? // Surg.- Today.- 1994.- № 24. -P. 40-43
177. Maeta M., Yamashiro H., Saito H. et al. A prospective pilot study of extended (D3) and Superextended para-aortic lymphadenectomy (D4) in patients with T3 or T4 gastric cancer managed by total gastrectomy //Surgery. -1999. №5. -P.325-331
178. Makino M., Moriwaki S., Yonekawa M., Oota M., Kimura O., Kaibara N. Prognostic significance of the number of metastatic lymph nodes in patients with gastric cancer //J.Surg.Oncol. -1991.- №1. -P. 12-16
179. Maruyama K. Surgical treatment and results of gastric cancer // Tokyo, National Cancer Center.- 1985.
180. Maruyama K., Okabayashi K., Kinoshita T. Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radically // World.J.Surg.- 1987.- №4. -P. 418-425
181. Maruyama K., Gunven P., Okabayashi K., Sasako M., Kinoshita T. Limph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients//Ann.Surg.- 1989.- №5. -P. 596-602
182. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita Т., Okajama K. Effectiveness of Systemic Lymph Node Dissection in Gaslric Cancer Surgery //(Nishi M. Ed.),- Tokyo: Springer-Verlag.- 1993. P. 293-306.
183. Maruyama K.5 Sasako M., Kinoshita Т., Sano Т., Katai H. Okajama К. Pancreas-preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer. // World J.Surg.- 1995.-№ 19. -P. 532-536
184. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T. et al. Surgical treatment for gastric cancer// Seminars Oncol. Japan.-1996.-№23.-P. 360-363
185. Matsumoto H., YonemuraY., Segawa M., Kosaka Т., Yamaguchi A., Miwa K., Miyazaki I. Study of para-aortic lymph node metastasis for advanced gastric cancer on consequtive lymph node slices// Nippon-Gekka-Gakkai-Zasshi.- 1991.- №7. -P. 820-824
186. Matsunami K., Nakamura Т., Oguma H. et al. Detection of Bone Marrow Micrometastasis in Gastric Cancer Patients by Immunomagnetic Separation//Ann. Surg. Oncol.- 2003.- №10.- P.171-175
187. Matsusaka Т., Mitsudomi Т., Wakasugi К., Takenaka M. et al. Surgical problems encountered in cases of SO (serosal invasion free) gastric cancer// Gann-No-Rinsho.- 1988.-№14. -P. 1943-1950
188. Mc Culloch P. Should general surgeons treat gastric carcinoma? An audit of practice and results, 1980-1985 // Br.J.Surg.- 1994.- №3. -P. 417420
189. Mc Neer G., Lawrence W.,Ortega L.G., Sunderland D.A. Early results of extened total gastrectomy for cancer // Cancer.- 1956.- № 9. -P. 1153
190. Mendesde Almeida J.C., Bettencourt A., Santos Costa C., Mendes de Almeida J.M. Curative surgery for gastric cancer: study of 166 consecutive patients // World J.Surg.-1995.- №19. -P. 889-895
191. Meyer H.J., Jahne J. Lymph node dissection for gastric cancer //Semin. Surg. Oncol. -1999. -№2. -P. 117-124
192. Meyer H.J., Jahne J. Rationale and technique of systematic lymph node dissection in gastric carcinoma // Dig. Surgery.-1994.- № 1 l.-P. 72-77
193. Meyer H.J., Jahne J., Pichimayer R. Magencarcinom: gastrectomie de principe. //Langenbecks Arch.Chir.-1987.- №372. -P. 571-576
194. Meyers W.C., Damino R.J., Postletwait R.W., Rotolo F.S. Adenocarcinoma of the stomach. Changing patterns over the last 4 decades // Ann. Surg.- 1987.- № 1. -P. 1-8
195. Miles W.E. A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and the terminal portion of the pelvic colon // Lancet.-1908.- №2.- P. 1812
196. Mine M., Majima S., Harada M., Etani S. End results of gastrectomy for gastric cancer: Effect of extensive lymph nude dissection // Surgery. -1970.-№68.-P. 753-758
197. Mishima Y., Hyrayama R. The role of lymph node surgery in gastric cancer // World. J. Surg. -1987.- № 11. -P. 406-411
198. Miwa K., Miyazaki I., Sahara H. et al. Rationale for extensive lymphadenectomy in early gastric carcinoma // Br. J. Cancer.- 1995.- № 6. -P. 1518-1524
199. Miyaji M., Ogoshi K., Nakamura K. et al. Small mucosal carcinoma of the stomach with para-aortic lymph node metastasis: a case report and review of the literature // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - № 3. - P. 343-346
200. Montori J., Peparini N. Our experience with lymphadcneclomy in gastric cancer surgery// G. Chir. 1998. - №11-12. - P. 433 - 443
201. Moreaux J., Andre-Bougaran J., Msika S. The linitis plastica of the stomach: pathological data and survival after gastric resection // Hepatogastroenterology. 1992.- №39. -P. 86-90
202. Moreno Gonzales E., Arias Dias J., Gomez Gutierrez M. et al . Limphatic dissemination of gastric cancer therapeutic implications // Hepatogastroenterol.- 1989.-№36. -P. 66-70
203. Morgagni P., Saragoni L., Folli S. et al. Lymph Node Micrometastases in Patients With Early Gastric Cancer: Experience With 139 Patients //Ann. Surg. Oncol.- 2001.- № 8. -P. 170-174
204. Mori M., Sugimachi К. Clinicopathological studies of gastric carcinoma//Semin.Surg.Oncol.- 1990.- №1. -P. 19-27
205. Moriguchi S., Maehara Y., Korenaga D., Sugimachi K., Hayashi Y., Nose Y. Prediction of survival time after curative surgery for advanced gastric cancer//Eur. J. Surg.Oncol.- 1992.- №3. -P. 287-292
206. Moriguchi S., MaeharaY., KorenagaD., Sugimachi K., Nose Y. Risk factors which predict pattern of recurrence after curative surgery for patients with advanced gastric cancer //Surg.Oncol.- 1992.- №5. -P. 341-346
207. Msika S. Lymph node excision in cancer of the stomach // J. Chir. Paris. 1998. - №4. -P. 155 - 161
208. Msika S., Chastang C.; Houry S., Lacain F., Huguier M. Lymph node involvement as the only prognostic factor in curative resected gastric carcinoma: a multivariate analysis //World J.Surg.- 1989.- №1. -P. 118-123
209. Nakajo A., Natsugoe S., Ishigami S., Matsumoto M. et al. Detection and Prediction of Micrometastasis in the Lymph Nodes of Patients With pNO Gastric Cancer//Ann. Surg. Oncol.- 2001,- № 8. P.158-162
210. Nakane Y., Okamura S., Masuya Y. et al. Incidence and prognosis of para-aortic lymph node metastasis in gastric cancer // Hepatogastroenterology. 1998. №23. -P. 1901 - 1906
211. Nashimoto A., Sasaki J., Sano M. Disease-free survival for 6 years and 4 months after dissection of recurrent abdominal paraaortic nodes (no. 16) in gastric cancer: report of a case //Surg. Today. 1997. - №2. - P. 169173
212. Natsugoe S., Nakashima S., Matsumoto M. et al. Paraaortic lymph node micrometastasis and tumour cell microinvolvement in advanced gastric carcinoma // Gaslric Cancer. 1999. - № 2. - P. 179-185
213. Neugut A.I., Hayek M., Howe G. Epidemiology of gastric cancer // Semin. Oncol. 1995. - № 23. - P. 281-291
214. Nielsen J., Aagard J., Toftgaard C. Gastric cancer with special reference to prognostic factors. A review of 779 cases // Acta Chir.Scand.-1985.-№151. -P. 49-55
215. Niimoto M, Jinushi K., Kirihara Y., Yamamoto Т., Kuninobu H., Saeki I., Yanagawa E., Toge T. Evaluation and problems of second-look operations in resectable gastric cancer // Gan-To-Kagaku-Ryoho.- 1989.-№4 . -P. 1295-1298
216. Nishi M., Nakajima T. Prognostic factors in gastric cancer // Gan-To-Kagaku-Ryoho.- 1988.- №8. -P. 2186-2193
217. Ohashi I., Kajitani T. Radical operation for advanced upper gastric cancer. In: Gastric cancer surgery (The latest therapy).- 1986.- № 3.-Tokyo.- Igaku Kyoiku Shuppan. -P. 344-350
218. Ohno S., Maehara Y., Ohiwa H., Oshiro Т., Kakeji Y., Baba H., Furusawa M., Sugimachi K. Peritoneal dissemination after a curative gastrectomy in patients with undifferentiated adenocarcinoma of the stomach // Semin.Surg.Oncol.- 1994.- №2. -P. 117-120
219. Ohta H., Nishi M., Nakajima Т., Kajitani T. Indications for total gastrectomy combined with pancreaticosplenectomy in the treatment of middle gastric cancer // Nippon-Gekka-Gakkai-Zasshi.- 1989.- №9.-P. 13261330
220. Ohta H., Noguchi Y., Takagi K., Nishi M., Kajitani Т., KatoY. Early gastric carcinoma with special reference to macroscopic classification // Cancer.- 1987.- №5. -P. 1099-106
221. Okajima K., Isozaki H. Splenectomy for treatment of gastric cancer: Japanese experience // World J.Surg.- 1995.- №19. -P. 537-540
222. Oyama S., Nakajima Т., Ota K., Ishihara S., Wakabayashi K., Nishi M. Left upper abdominal evisceration for advanced gastric cancer //Gan-To-Kagaku-Ryoho.- 1994.-№11. -P. 1781-1786
223. Pacelli F., Doglietto G.B., Bellantone R. et al. Extensive versus limited lymph node dissection for gastric cancer: a comparative study of 320 patients //Br. J. Surg.- 1993.- №9. -P. 1153-1156
224. Pacelli F., Papa V., Doglietto G.B. Pancreas preserving Total Gastrectomy for Gastnc Cancer. " In IV th International Gastric Cancer Congress. - Monduzzi Editore 2001. - P. 979-984
225. Parikh D., Johnson M., Chagla L., Lowe D., McCulloch P. D2 gastrectomy: lessons from a prospective audit of the learning curve. //Br. J. Surg.- 1996.-№83. -P. 1595-9
226. Pass J., Schumpelick V. Principles of radical surgery in gastric carcinoma//Hepatogastroenterology.- 1989.-№1.-P. 13-17
227. Pradere В., Bloom E., Labbe F. et al. Type D2 and "D 1.5" lymphadenectomy techniques in surgery of stomach cancer // Ann. Chir. -1'999.-№9.-P. 915-919
228. Ravichandran D., Carty N.J. Lainah M., Johnson C.D. Extended lymph node dissection (0-2 resection) should now be performed routinely in the curative surgical treatment of gastric carcinoma // Ann.Col. Surg. Engl.-1995.-№77.-P. 431-436
229. Robertson C.S., Chung S.C.S., Woods S.D. et al. A prospective randomized trail comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer // Ann. Surg. 1994. - № 2. - P. 176 - 182.
230. Roder J.D., Bonenkamp J.J., Craven J., van de Velde C.J.H., Sasako M., Botcher K, Stein H.J. Lymphadenectomy for gastric cancer in clinical trials: update // World J.Surg.- 1995.- №19. -P. 546-553
231. Roukos D.H. Extended lymphadenectomy in gastric cancer: when, for whom and why // Ann. R. Coll. Surg. Engl.- 1998.- №1. -P. 16-24
232. Roukos D.H., Hotterott C.,Lorenz M., Koutsogiorgas-Couchell S. A critical evaluation of effectivity of extended lymphadenectomy in patients with carcinoma of the stomach // J.Cancer Res.Clin.Oncol.- 1990.- №3. -P. 307-13
233. Roukos D.H., Lorenz M., Encke A. Evidence of survival benefit of extended (D2) lymphadenectomy in western patients with gastric cancer based on a new concept: a prospective long-term follow-up study // Surgery.- 1998.- № 5. -P. 573-578
234. Sano Т., Martin J., Cuschen A. Lymphadenectomy and pancreatico-splenectomy in gastric cancer surgery // Lancet.-1996.- №13.-P. 995-999
235. Sasako M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial //Br. J. Surg.- 1997.- №11. -P. 1567-1571
236. Sasako M., Mann G.B., van de Velde C.J.Y., Hirohashi S., Yoshida S. Report of the Eleventh International Symposium of the Foundation of Cancer Research: Basic and Clinical Research in Gastric Cancer // Jap. J. Oncol. 1998. - № 1. - P. 443 - 449
237. Sasako M., McCulloch P., Kinoshita Т., Maruyama K. New method to evaluate the therapeutic value of lymph node dissetction for gastric cancer // Brit. J. Surg. 1995. - № 82. - P. 346-351
238. Sawai K., Seiki K., Tanigushi H., et al. Rationalization of lymph node dissection for gastric cancer using small sized activated carbon particles absorbing absolute ethanol // Nippon-Geka-Gakkai-Zasshi.-1989.-№9. -P. 1310-1313
239. Sawai K., Takahashi Т., Suzuki H. New trends in surgery for gastric cancer //Jap. J. Surg.Oncol. 1994. - № 56. - P. 221-226
240. Sawai К., Takahashi Т., Yamaguchi Т., et al. Principles of lymphadenectomy for gastric cancer according to depth of wall invasion, tumor site and regional lymphatic flow // Nippon-Geka-Gakkai-Zasshi.-1992.-№8.-P. 794-799
241. Shmid A., Thubusch A., Heime- Brims D. et al. Gastrectomy with radical D2 lymph node excision effective and economically standardized therapy of adenocarcmoma of the stomach //Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongress. -1997.- №114 -P.1066-1068
242. Secco G.B., Fardelli R., Campora E., et al. Extension of lymph node dissection and survival in primary gastric cancer // Int.Surg.- 1994.- №2. -P. 107-110
243. Seto Y., Nagawa H., Muto T. Results of extended lymph node dissection for gastric cancer cases with N2 lymph node metastasis // Int. Surg.- 1997.- № 3. -P. 257-261
244. Shen K., Wu W., Lo S. et al. Factors correlated with number of metastatic lymph nodes in gastric cancer//Am. J. Gastroenterol. -1999. №1. -P. 104-108
245. Shimada H., Suzuki Т., NakajimaK. et al. Lymph node metastasis with adenocarcinoma of the gastric cardia: clinicopathological analysis and indication for D1 dissection //Int. Surg.- 1999. № l.-P. 13-17
246. Shiu M.H., Moore E., Sanders M., et al. Influence of the extent of resection on survival after curative treatment of gastric carcinoma. A retrospective multivariate analysis //Arch.Surg.- 1987.- №11.- -P. 1347-51
247. Sierra A., Regueira F.M., Hernandez-Lizoain J.L., Pardo F. et al. Role of the Extended Lymphadenectomy in Gastric Cancer Surgery: Experience in a Single Institution //Ann. Surg.Oncol.- 2003.- №10. -P. 219-226
248. Siewert J., Bottcher K., Roder J. et al. Prognostic relevance of systematic lymph node dissection in gastric carcinoma //Br. J. Surg. 1993. -№8.-P. 1015-1018
249. Siewert J.R., Boucher К., Stein H.J., Roder J.D., Busch R. Problem of proximal third gastric carcinoma // World J.Surg.- 1995.- №19.-P. 523-531
250. Siewert J.R., Kestlmeier R., Busch R. et al. Benefits of D2 lymph node dissection for patients with gastric cancer and pNO and pNl lymph node metastases // Br. J. Surg.- 1996.- №8. -P. 1144-1147
251. Siewert J.R., Maruyma K. "What's new in gastric cancer?" -Introducton // World J.Surg.- 1995.- №19. -P. 483
252. Soga J., Kobayashi K., Saito J. et al. The role of lymphadenectomy in curative surgery for gastric cancer//World. J. Surg. 1979. - № 6. -P. 701 -708
253. Soga J., Ohyama S., Myashita K., et al. A statistical evaluation of advancement in gastric cancer surgery with special reference to the significance of lymphadenectomy for cure. // World J.Surg.- 1988.- №3. -P. 389-405
254. Stipa S., Di-Giorgio A., Ferri M. et al. Results of curative gastrectomy for carcinoma //J.Am.Coll.Surg.- 1994.- №5. -P. 567-72
255. Tagliacosso S. Celiac-mesenteric lymphadenectomy in radical surgical treatment of gastric cancer //Acta gastoenterol. Belg.- 1971.- №11. -P. 711-720
256. Takagi K. Extended operations in cancer. Gastric cancer // Gan-To-Kagaku-Ryono.- 1989.-№4. -P. 1051-8
257. Takanashi S. Study of para-aortic lymph node metastasis of gastric cancer subjected to superextensive lymph node dissection // Nippon-Gekka-Gakkai-Zasshi.- 1990.- №1. -P. 29-33
258. Takeda J., Hashimoto K., Koufuji K. et al. A retrospective study of resected gastric cancers //Kurume Med. J.- 1992.- №3. -P. 141-145
259. Takeda J., Kotuji K., Kodama J. et al. Paraaortic lymph node dissection for the treatment of advanced gastric cancer //Kurume Med. J. -1993.-№3.-P. 101-106
260. Takehana Т., Imada Т., Matsumoto A. Clinico-pathological studies on the lymph node metastases of the gastric cancer invading to proper muscle layer //Nippon-Shokakibyo-Gakkai-Zasshi.- 1993.- № 9. -P. 2083-2089
261. Takenaka H., Iwase K., Ohshima S. et al. A new technique for the gastric resection of gastric cancer: modified Appleby procedure with reconstruction of hepatic artery //World J.Surg.- 1992.- №5. -P.947-951
262. Tanaka A., Watanabe Т., Okuno K., Yasutomi M. Perineural invasion as a predictor of recurrence of gastric cancer // Cancer.- 1994.- №3. -P. 550-555
263. Tanigawa N., Shimomatsuya Т., Horiuchi T. et al. En bloc resection for cancer of the gastric cardia without thoracotomy // J.Surg.Oncol.- 1993.-№1. -P.23-28
264. Ti Т.К. Pattern and surgical treatment of gastric cancer in Singapore // Br.J.Surg.- 1993.- №7. -P. 886-889
265. Ti Т.К. Surgical management of gastric cancer- a personal series of 160 cases //Ann.Acad.Med.Singapore.- 1993.- №2. -P. 146-150
266. TNM Atlas. Illustrated Guide to the TNM/pTNM Classification of Malignant Tumours. Edited by B.Spiessl, O.H.Beahrs, P.Hermanek, R.V.P.Hutter, O.Scheibe, L.H.Sobin, G.Wagner. Third edition, 2nd. Revision, 1992.
267. Tomita M., Kusano H., Nakagoe Т., Shimizu Т., Kawahara K., Ayabe H., Shimoyama Т., Miura T. Surgical experience with 5 n3(+) early gastric carcinoma cases // Gastroenterol.Jpn.- 1993.- №3. -P. 374-378
268. UICC TNM Classification of malignant tumors. / Edited by L.H. Sobin and Ch. Wittekind. 5-th ed. 1997. - Wiley-Liss. Inc.
269. Viste A., Svanes K., Janssen C.W. Prognostic importance of radical lymphadenectomy in curative resections for gastric cancer // Eur. J. Surg.-1994.-№9. -P. 497-502
270. Volpe C.M., Driscoil D.L., Miloro S.M., Douglass H.O. Jr. Survival benefit of extended D2 resection for proximal gastric cancer // J. Surg. Oncol.- 1997.- №3. -P. 231-236
271. Wagner P.K., Ramaswamy A., Sitter H. et al. Lymph node counts in the upper abdomen. Anatomical basis for lymphadenectomy in gastric cancer// Br.J.Surg. 1991.- №7. -P. 825-827
272. Wanebo H.J., Kennedy B.J., Chemil J. et al. Cancer of the stomach. A patient care study by the American College of Surgeons // Ann. Surg. -1993.-№5.-P. 583 -592
273. Wang L.S., Wu C.W., Hsieh M.J. et al. Lymph node metastasis in patients with adenocarcinoma of gastric cardia // Cancer.- 1993.- № 6. -P. 1948-1953
274. Wang Q., Lu X.H., Bao X.J. Factors influencing the prognosis of gastric cancer patients: a study using international gastric cancer staging classification// Chung- Hua-Nei-Ko-Tsa-Chih.- 1993.- № 11. -P. 739-742
275. Wu С., Ho W., Chen C. et al. A study of perigastric lymph node metastases with early gastric cancer // J.Formos.Med. Assoc. 1992. - № 9. -P. 539-546
276. Wu C.W., Hsieh M.C., Lo S.S. et al. Prognostic indicators for survival after curative resection for patients with carcinoma of the stomach // Dig-Dis- Sci.- 1997.- № 6. -P. 1265-1269
277. Yamada S., Okajima K., Isozaki H. et al. The indication for lymph node dissection around abdominal aorta in gastric cancer // Nippon-Gekka-Gakkai-Zasshi.- 1989,- № 9. -P. 1314-1317
278. Yasuda K., Adachi Y., Shiraishi N. et al. Prognostic Effect of Lymph Node Micrometastasis in Patients With Histologically Node-Negative Gastric Cancer//Ann.Surg.Oncol.- 2002.- № 9. -P. 771-774
279. Yasuda K., Inomata M., Fujii K.et al. Superficially Spreading Cancer of the Stomach//Ann. Surg.Oncol.- 2002.- № 9. -P. 192-196
280. Yonemura Y., Fonseca L., Tsugawa K. et al. Prediction of lymph node metastasis and prognosis from the assay of the expression of proliferating cell nuclear antigen and DNA ploidy in gastric cancer. // Oncology.- 1994.-№3. -P. 251-257
281. Yonemura Y., Katayama K., Kamata Т., et al. Surgical treatment of advanced gastric cancer with metastasis in para-aortic lymph node // Int.Surg.- 1991,- №4. -P. 222-225
282. Yonemura Y., Ooyama S., Matumoto H. et al. Pancreaticodudenectomy in combination with rigth hemicolectomy for surgical treatment of advanced gastric carcinoma located in the lower half of the stomach // Int.Surg.- 1991.-№4. -P. 226-229
283. Zhang W.F. Choice of radical gastrectomy type II or 111 (R2, R3) for gastric cancer and its 5-year survival rate// Chung- Hua-Chung-Liu-Tsa-Chin.- 1991.-№2. -P. 135-138