Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Расширенное воротниковое пространство плода как пренатальный эхографический маркер врожденных и наследственных заболеваний
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Расширенное воротниковое пространство плода как пренатальный эхографический маркер врожденных и наследственных заболеваний
На правах рукописи
КОПЫТОВА Елена Ивановна
РАСШИРЕННОЕ ВОРОТНИКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО ПЛОДА КАК ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ЭХОГРАФИЧЕСКИЙ МАРКЕР ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2007
003065560
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук,
профессор М.В МЕДВЕДЕВ
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ- доктор медицинских наук,
профессор Н В НУДНОВ
доктор медицинских наук профессор Н.Ф. БЕРЕСТЕНЬ
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ Российский Государственный
Медицинский Университет
Защита диссертации состоится " ^ " Ои^йМиО.007 года в 7% асов на заседании Диссертационного Совета Д 208 Й0 01 при ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» по адресу 123182 Москва, Волоколамское шоссе, дом 30.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»
Автореферат разослан " 6
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова
I. Общая характеристика работы Актуальность проблемы
Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач в системе охраны материнства и детства, в структуре которых ведущее место занимают врожденные и наследственные заболевания. С наследственными дефектами, имеющими, как правило, тяжелое течение, появляются на свет до 2,5% новорожденных Грубые хромосомные дефекты, имеющие абсолютно неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья, регистрируются в 2-3 случаях на 1000 новорожденных В связи с этим особое значение приобретает программа по профилактике врожденной и наследственной патологии у детей, одним из основных компонентов которой является дородовое выявление как врожденных пороков развития, так и хромосомных дефектов
При первом скрининговом ультразвуковом исследовании в 11-14 недель беременности наиболее денным пренатальным эхографическим маркером хромосомных аномалий является толщина воротникового пространства Использование этого маркера позволяет диагностировать до 66,792% хромосомных дефектов уже в ранние сроки беременности (Клипа М.В и соавт, 2005, Некрасова Б С. и соавт, 2005; БакуеЛ Б , и соавт, 2004; №соЫс!ез К Н. и соавт., 2005)
В последние годы многими авторами были опубликованы сведения о том, что расширение воротникового пространства может отмечаться не только при хромосомных дефектах у плода, но и при различных врожденных пороках развития Многие из этих пороков потенциально могут быть диагностированы только в более поздние сроки беременности Кроме этого в случаях расширения воротникового пространства при нормальном ка-риотипе плода и при отсутствии врожденных пороков нередко отмечаются
неблагоприятные перинатальные исходы (самопроизвольные выкидыши, антенатальная табель, преждевременные роды) Поэтому актуальной задачей является дальнейшее изучение прогностического значения оценки толщины воротникового пространства плода как пренатального эхографи-ческого маркера врожденных и наследственных заболеваний и разработка алгоритма комплексного обследования плодов с расширенным воротниковым пространством в различные сроки беременности
Цель исследования: изучить толщину воротникового пространства плода как пренаталышй эхографический маркер врожденных и наследственных заболеваний.
Задачи исследования:
1 Разработать региональные нормативные процентильные показатели толщины воротникового пространства плода в конце первого триместра беременности.
2 Установить частоту и спектр хромосомных аномалий и врожденных пороков в случаях обнаружения расширения воротникового пространства при ультразвуковом исследовании плода
3. Оценить прогностическое значение толщины воротникового пространства плода для перинатальных исходов в зависимости от степени его расширения
4 Разработать алгоритм комплексного пренатального обследования плодов с расширенным воротниковым пространством в разные сроки беременности
Научная новизна исследования
В представленной работе впервые в нашей стране проведен комплексный анализ прогностического значения оценки толщины воротникового пространства плода как пренатального эхографического маркера вро-
жденных и наследственных заболеваний Разработаны региональные про-центильные значения нормативных показателей толщины воротникового пространства плода в 11-14 недель беременности Установлена частота встреЧаемЬсти и спектр хромосомных аномалий у плодов с расширенным воротниковым пространством Впервые на большом фактическом материале проведен анализ прогностической ценности этого пренатального эхографического маркера в отношении врожденных пороков и перинатальных исходов Предложен алгоритм комплексного пренатального обследования плодов с расширенным воротниковым пространством в разные сроки беременности
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к оценке толщины воротникового пространства плода при скрининговых ультразвуковых исследованиях для выделения группы высокого риска по врожденным и наследственным заболеваниям, что позволит повысить эффективность своевременной пренатальной диагностики как хромосомных аномалий, так и различных врожденных пороков В работе обоснована необходимость осуществления пренатального кариотипи-рования в случаях обнаружения расширения воротникового пространства плода при скрининговых ультразвуковых исследованиях во время беременности. Определена прогностическая ценность толщины воротникового пространства плода для врожденных пороков и перинатальных исходов. На основании полученных результатов разработан алгоритм комплексного ультразвукового исследования плода для региональных центров пренатальной диагностики с целью повышения эффективности дородового выявления широкого спектра врожденной и наследственной патологии
Положения, выносимые на защиту
1 Толщина воротникового пространства плода в ранние сроки беременности является высоко информативным пренатальным эхографическим маркером широкого спектра врожденных и наследственных заболеваний
2. В случаях обнаружения расширения воротникового пространства у плода при проведении скринингового ультразвукового обследования в 1114 недель беременности обязательно проведение пренатального кариоти-пирования для исключения хромосомных дефектов и детальной оценки анатомии плода как в ранние сроки, так и во втором триместре беременности, включая эхокардиографическое исследование, для обеспечения дородовой диагностики различных врожденных пороков
Внедрение в практику
Стандартизированный комплексный подход к скрининговому ультразвуковому обследованию плода с оценкой толщины его воротникового пространства для пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний используется в повседневной практике Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции, Центра пренатальной диагностики при роддоме № 27 г Москвы. Результаты работы используются при обучении курсантов на кафедре лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологичес-кого агентства
Апробация работы - диссертация апробирована 29 июня 2007 года на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и курса пренатальной диагностики ГОУ «Институт повышения квалификации врачей Федерального медико-биологического агентства» и центра пренатальной диагностики при роддоме № 27 г Москвы.
Основные положения работы доложены и обсуяздены:
1) на VIII съезде Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (май 2004 г, Челябинск),
2) на I конференции специалистов пренатальной диагностики Урала (октябрь 2005 г, Екатеринбург);
3) на V съезде специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья и IX съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (сентябрь 2006 г, Волгоград)
Публикации - по теме диссертации опубликованы 8 работ
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав с собственными результатами и их обсуждением, выводов и практических рекомендаций Список литературы состоит из 32 отечественных и 114 иностранных источников Иллюстративный материал представлен 19 таблицами и 13 рисунками.
П. Основное содержание работы Материалы н методы исследования
С целью разработки нормативных процентильных значений толщины воротникового пространства плода было обследовано 262 пациентки с неосложненным течением беременности в сроки от 11 до 14 недель, которые составили контрольную группу
Для окончательного анализа были отобраны только данные, полученные при обследовании пациенток, у которых беременность завершилась срочными родами и рождением нормальных здоровых детей
Срок беременности определяли от первого дня последней менструации, так как у всех пациенток был регулярный менструальный цикл. Первородящих женщин было 89 (34%), повторнородящих - 173 (66%). Возраст пациенток колебался от 18 до 45 года и в среднем составил 30,9 лет. В этой группе родилось 262 нормальных ребенка: 133 (50,8%) мальчика и 129 (49,2%) девочек Масса тела новорожденных колебалась от 2800 до 4725 г и составила в среднем 3440,1 г, длина - от 48 до 56 см (средний рост - 52,3 см), что соответствует современным популяционным данным.
Основную группу составили 126 пациенток, у которых в ходе ультразвукового исследования было диагностировано расширение воротникового пространства плода в 11-14 недель беременности.
Возраст беременных, у которых было обнаружено расширение воротникового пространства плода, варьировал от 16 до 44 лет и в среднем составил 29,5 года У 84,9% женщин возраст был до 35 лет, у 15,1% - 35 лет и более, в том числе у 7,9% - 40 лет и старше.
Анализ акушерского анамнеза показал, что среди обследованных пациенток основной группы 27,8% были первобеременными, 15,9% - по-вторнобеременными, но первородящими, 56,3% - повторнородящими. Таким образом, основную долю пациенток с выявленным пренатально расширением воротникового пространства у плода составили повторнородящие женщины в возрасте до 35 лет.
У всех беременных проводился сбор соматического и акушерско-гинекологического анамнеза В ходе динамического наблюдения оценивалось течение настоящей беременности. У всех пациенток были собраны данные об исходах беременностей и родов (таблица 1)
Таким образом, неблагоприятные перинатальные исходы были отмечены в 54% случаев при расширении воротникового пространства у плода в 11-14 недель беременности, что позволяет считать этот эхографический маркер, обладающим важным значением при прогнозировании перинатальных исходов и, соответственно, требующим всестороннего изучения и разработки специального обследования и акушерской тактики.
Таблица 1. Исходы беременностей у пациенток с пренатально диагностированным расширением воротникового пространства у плода
Исходы беременностей п % от общего количества наблюдений
Здоровые дети 58 46,0
Прерывание по медицинским показаниям 50 39,7
Живорожденные с врожденными пороками развития 5 4,0
Живорожденные с хромосомной патологией 3 2,4
Антенатальная гибель 4 3,2
Самопроизвольный выкидыш 2 1,5
Преждевременные роды 3 2,4
Смерть в неонатальном периоде 1 0,8
Всего 126 100
Клинические наблюдения и сбор материала контрольной и основной групп проводились в Свердловском областном центре планирования семьи и репродукции. Эхографические исследования проводились преимущественно на ультразвуковых аппаратах А1ока ЗБВ-МОО (Япония) и РЫНрэ
HDI-5000 С использованием трансабломинальных и трансвагинальных датчиков,
Итогом каждого ультразвукового исследования в 11-14 недель беременности являлся протокол, включающий описание измерения копчико-теменного размера, толщины воротникового пространства и носовых костей плода, оценку его частоты сердечных сокращений; результатов исследования желточного мешка, локализации; толщины и структуры хориона, а также особенностей строения придатков и стенок матки, При оценке копни ко-теменного размера плода придерживались основных правил, предложенных М.В. Медведевым (J 996), а при изучении толщины воротникового пространства (рис. 1) - рекомендаций Fetal Medicine Foundation First Trimester Serening Group - специальной международной организации, координирующей проведение скрининговых ультразвуковых исследований в 1 триместре беременности (Nicolaides К. и соавт., 1999).
Рис. 2. Беременность 11 недель 1 день. Измерение толщины воротникового пространства плода.
Результаты исследований
В ходе обследования пациенток контрольной группы была установлена прямо пропорциональная зависимость между толщиной воротникового пространства плода и сроком беременности (рис. 2).
Срок беременности, недели
Рис. 2. Процентильные значения (5-й, 50-й, 95-й) толщины воротникового пространства (ТВП) плода в 11-14 недель беременности
Толщина воротникового пространства плода в наших исследованиях постепенно увеличивается в сроки от 11 до 14 недель беременности, составляя в среднем 1,4 мм в 11-12 недель и 1,6 мм в 13-14 недель Однако следует отметить, что различия между группами в зависимости от срока беременности были недостоверными (р > 0,05) В таблице 2 представлены нормативные значения (5-й, 50-й и 95-й процентили) толщины воротникового пространства плода в 11—14 недель беременности
Таблица 2. Нормативные показатели (5-й, 50-й и 95-й процентили) толщины воротникового пространства плода в 11-14 недель беременности
Срок беременности Толщина воротникового пространства, мм
5-й центиль 50-й центиль 95-й центиль
11 нед 0 дней - 11 нед 6 дней 0,7 1,4 2,1
12 нед 0 дней - 12 нед 6 дней 0,8 1,5 2,3
13 нед 0 дней - 14 нед 0 дней 0,9 1,6 2,4
Учитывая, что воспроизводимость оценки толщины воротникового пространства находится в пределах 0,27-0,33 мм, а также наличие региональных отличий от ранее опубликованных нормативов, полученные результаты необходимо учитывать при установлении расширения воротникового пространства плода в 11-14 недель беременности в нашем регионе для выделения плодов группы высокого риска по врожденным и наследственным заболеваниям.
В основной группе численные значения расширенного воротникового пространства плода варьировали от 2,5 до 10,0 мм. Средний срок обнаружения плодов с расширенным воротниковым пространством составил 12 недель 5 дней беременности с индивидуальными колебаниями от 11 недель 0 дней до 14 недель 2 дней Следует отметить, что наибольшее количество случаев (74,6%) расширенного воротникового пространства было выявлено в 12-14 недель беременности
Из 126 плодов, у которых в сроке 11-14 недель беременности было выявлено расширение воротникового пространства, пренатальное или по-стнатальное кариотипирование для исключения хромосомных аномалий
было осуществлено в 119 случаях. Из них хромосомные дефекты были обнаружены в 37 (3)Л%) наблюдениях, в 82 (68,9%) случаях кари от и п был нормальный. В 7 случаях хромосомный набор плода остался неизвестным в результате отказа пациенток от и н ваз и в ной пренатальной диагностики или отсутствия достаточного количества полных метафаз в б и оп тате ворсин хориона.
Среди диагностированных хромосомных аномалий на синдром Дауна пришлось 25 наблюдений, синдром Эдвардса - 3 случая, синдром Патау - 2 случая, синдром Тернера - 2 случая, другие хромосомные дефекты - 5 наблюдений. Следует отметить, что вся выявленная патология хромосом являлась клинически значимой и имела неблагоприятный прогноз. При этом анализ спектра обнаруженных случаев аномального кариотипа показал выраженное преобладание синдрома Дауна над другими аномалиями, на его долю пришлось 67,6% наблюдений, на синдром Эдвардса - 8,1%, на синдром Патау и синдром Тернера- по 5,4% (рис. 3).
ЕШжелудочно-кишечный тракт
^сердечно-сосудистая система
Шмоче вы делительная система
Шкистозная гигрома
^центральная нервная система
Шскелетные дисплазии
ЕЭрасщелина лица
Рис. 3. Структура хромосомных дефектов, выявленных у плодов с расширенным воротниковым пространством.
В ходе проведенных исследований нами была установлена прямо пропорциональная зависимость между частотой хромосомных аномалий и толщиной воротникового пространства: при толщине воротникового пространства от 2,5 до 4,0 адм частота хромосомных аномалий составила 26,1%, от 4,] до 7,0 мм -33,3%, от 7,1 до 10,0 мм-57,1%.
При анализе толщины воротникового пространства плода в зависимости от нозологической формы хромосомной аномалии было обнаружено, что при синдроме Дауна толщина воротникового пространства составила в среднем 4,4 мм, синдроме Эдвардса - 6,3 мм. синдроме Патау - 4,6 мм, а при делсциях, несбалансированных транс локациях, трисомии X и других хромосомные дефекты - 4,2 мм (рис. 4, 5).
Рис, 4, Беременность 12-13 недель. Видно расширение воротннково-го пространства до 3,3 мм у плода с синдромом Дауна.
Рис. 5. Беременность 12 недель. Видно расширение воротникового пространства до 7,0 мм у плода с синдромом Эдвардса.
Однако, установленные различия численных значений толщины воротникового пространства не были достоверными (р > 0,05) Кроме этого индивидуальные колебания толщины воротникового пространства полностью перекрывались как в группах наличия/отсутствия хромосомных аномалий, так и в группах в зависимости от нозолоической формы хромосомного дефекта, что не позволило нам дополнительно выделить пороговые прогностические критерии этого параметра.
Дополнительно нами был проведен анализ частоты обнаружения хромосомных аномалий в случаях увеличения толщины воротникового пространства у плода в зависимости от возраста пациенток Установлено, что в группе пациенток старше 35 лет частота обнаружения хромосомных аномалий пусть и не достоверно, но была выше в сравнении с обследованными пациентками, возраст которых составил менее 35 лет, - 36,8 и 28,0% соответственно. Однако, большинство случаев аномального кариотипа приходилось на группу пациенток менее 35 лет - 81,1 и 18,9% соответственно.
Частота обнаружения синдрома Дауна — наиболее частой хромосомной аномалии в обеих возрастных группах была практически одинаковой (19,6 и 21,1%), большая доля этой хромосомной патологии приходилась на группу пациенток в возрасте до 35 лет - 84,0 и 16,0% соответственно.
Особого внимания заслуживает тот факт, что при динамическом эхо-графическом наблюдении за плодами с расширенным воротниковым пространством в 11-14 недель беременности в большинстве случаев вне зависимости от наличия/отсутствия аномального кариотипа было отмечено полное исчезновение этого эхографического маркера во всех наблюдениях уже к 14-15 неделям беременности.
Проведенные нами исследования показали, что даже после исключения хромосомных аномалий расширение воротникового пространства в
среднем я каждом четвертом случае сочеталось с врожденными пороками. При этом наиболее часто регистрировались врожденные пороки, которые удалось диагностировать в более поздние сроки либо только после родов.
Среди 82 плодов с нормальным кариотипом в 22 (26,8%) случаях были обнаружены различные пороки развития. Чаще всего нами отмечены врожденные пороки сердца (9 случаев), на втором месте по частоте была кистозная ги грома шеи (5 слу чаев), третье место поделили пороки мочевы-делительной системы и патология пищеварительного тракта (по 3 случая), в 2 случаях была диагностирована патология о пор но-двигательного аппарата и в одном — двухсторонняя расщелина верхней губы и твердого неба. У одного плода врожденный порок сердца сочетался с кистозной гигромоЙ шеи.
Среди 7 плодов с неизвестным кариотипом пороки развития были выявлены в 4 случаях: в 2 из них были диагностированы пороки центральной нервной системы, в одном случае - порок сердца и в одном — патология мочевыделительной системы (рис. 6).
Ш желудочно-кишечный тракт
0 сердечно-сосудистая система
Я мочевыделитепьная система
Ш кистозная гигрома
0 центральная нервная система
В скелетные дисплазии
Е5расщелина лица
Рис. 6. Структура врожденных пороков, выявленных у плодов с расширенным воротниковым пространством и нормальным кариотипом.
Полученные данные убедительно свидетельствуют о необходимости проведения детальной оценки всей ультразвуковой анатомии плода в случаях расширения воротникового пространства для исключения возможных врожденных пороков даже после исключения хромосомных аномалий. При этом особое внимание следует уделять эхо кардиографическому исследованию плода, так как врожденные пороки сердца регистрируются наиболее часто в случаях расширения воротникового пространства.
Анализ перинатальных исходов в случаях расширения воротникового пространства показал, что неблагоприятные исходы были отмечены в 54% случаев (рис. 7), При неблагоприятных перинатальных исходах наиболее часто отмечались самопроизвольные выкидыши, внутриутробная гибель плода либо производилось прерывание беременности по медицинским показаниям в связи с обнаружением хромосомных дефектов и врожденных пороков.
Рис. 7. Структура перинатальных исходов в случаях расширения воротникового пространства в 11—14 недель беременности.
Анализ перинатальных исходов в зависимости от толщины воротникового пространства у плода показал, что с увеличением толщины ворот-
£5 благоприятные исходы
■ хромосомная патология
□ пороки развития
Я другие неблагоприятные исходы _
никового пространства количество неблагоприятных исходов резко возрастало Так при показателях толщины воротникового пространства от 2,5 до 4,0 мм неблагоприятные исходы были отмечены в 46,7% случаях, от 4,1 до 7,0 мм - в 66,7%, а при расширении воротникового пространства более 7,0 мм - в 100% наблюдений.
Таким образом, проведенные исследования убедительно показали, что расширение воротникового пространства плода в 11-14 недель беременности является надежным пренатальным маркером хромосомных аномалий в нашей популяции и этот признак можно эффективно использовать при формировании группы риска по врожденной и наследственной патологии в ранние сроки беременности Ввиду высокой частоты хромосомных аномалий при расширении воротникового пространства у плода всем беременным, у которых в ходе скринингового ультразвукового исследования обнаруживается этот эхографический маркер, следует рекомендовать пре-натальное кариотипирование Кроме этого расширение воротникового пространства часто регистрируется при врожденных пороках. Поэтому расширение воротникового пространства у плода следует рассматривать не только как пренатальный эхографический маркер хромосомных аномалий, но и как признак, позволяющий формировать группу высокого риска по врожденным порокам, подлежащую динамическому эхографическому наблюдению для обеспечения их своевременной дородовой диагностики.
С другой стороны, несмотря на наличие прямо пропорциональной зависимости между частотой хромосомных аномалий, врожденных пороков, неблагоприятных перинатальных исходов и расширением воротникового пространства у плода в ранние сроки беременности, этот эхохрафиче-ский маркер нельзя полностью отождествлять с понятием «неперспективная беременность» и рекомендовать ее прерывание, так как почти в половине случаев рождаются здоровые дети Расширенное воротниковое про-
странство является только показанием к комплексному пренатальному динамическому обследованию по разработанному нами алгоритму.
Ш. Выводы
1 В ходе проведенных исследований установлено, что толщина воротникового пространства плода увеличивается в сроки от 11 до 14 недель прямо пропорционально величине его копчико-Теменного размера и сроку беременности При этом верхней границей нормативных значений толщины воротникового пространства (95-й процентиль) в сроки от 11 недель/О дней до 11 недель/6 дней беременности является 2,1 мм, 12 недель/О дней -12 недель/6 дней - 2,3 мм, 13 недель/О дней - 13 недель/6 дней - 2,4 мм
2 Расширение воротникового пространства плода является информативным пренатальным эхографическим маркером хромосомных аномалий и врожденных пороков. В случаях расширения воротникового пространства хромосомные аномалии были диагностированы в среднем у каждого третьего плода (31,1%) В структуре выявленных хромосомных дефектов преобладал синдром Дауна (67,6%) Врожденные пороки были обнаружены в среднем у каждого четвертого плода (26,8%) с расширенным воротниковым пространством и нормальным кариотипом В структуре зарегистрированных аномалий чаще всего встречались врожденные пороки сердца (37%).
3. Неблагоприятные перинатальные исходы отмечены в 54% случаев (самопроизвольные выкидыши, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, прерывание беременности по медицинским показаниям в связи с обнаружением хромосомных дефектов и врожденных пороков) При толщине воротникового пространства от 2,5 до 4,0 мм неблагоприятные исходы были отмечены в 46,7% случаях, от 4,1 до 7,0 мм - в 66,7%, а при расширении воротникового пространства более 7,0 мм - в 100% наблюдений
4. Разработанный алгоритм комплексного пренатального обследования в 11-14 недель беременности, включая обязательную оценку толщины
воротникового пространства плода, позволяет обеспечить высокую эффективность пренатальной диагностики широкого спектра врожденных и наследственных заболеваний.
IV. Практические рекомендации
1 При ультразвуковом скрининговом исследовании плода в 11-14 недель беременности необходимо осуществлять оценку толщины его воротникового пространства
2 Расширением воротникового пространства следует считать увеличение его численных значений выше 95-го процентиля нормативных показателей
3 В случаях обнаружения расширения воротникового пространства необходимо проведение комплексного дородового обследования, включающего пренатальное кариотипирование и оценку ультразвуковой анатомии плода для исключения сочетанных пороков и хромосомных аномалий При этом особое внимание следует уделять эхокардиографическому исследованию плода. В случаях нормального кариотипа й отсутствия сочетанных аномалий показано динамическое эхографическое наблюдение и обследование в неонатальном периоде
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Косовцова Н В , Копытова Е И, Добрынина Н.В , Никитина Н В , Худякова Е В Три случая редко встречающейся хромосомной патологии, диагностированной у плодов с расширенным воротниковым пространством//Ж Пренатальная Диагностика 2003. Т 2. №2 С. 118-121
2 Косовцова Н.В., Добрынина Н В., Копытова Е И., Сорокина В А Результаты внедрения инвазивной пренатальной диагностики на террито-
рии Свердловской рбласти // Ж. Вестник Уральской Медицинской Академической Науки 2003. №2 С. 24-26
3 Косовцова Н В , Добрынина Н В, Никитина Н В , Копытова Е И., Сорокина В.А Эхографические маркеры хромосомных аберраций при сбалансированных транслокациях // Ж Пренатальная Диагностика 2004 Т 3 №2 С. 124-126
4 Косовцова Н В., Добрынина НВ., Копытова ЕИ Выявление транслокационной формы синдрома Патау у плода при сбалансированной I (13,13) у одного из родителей // Ж Пренатальная Диагностика 2004. Т 3 № 3. С 189-190
5 Косовцова Н В , Шаманская Е.Ф., Копытова Е.И Расширенное воротниковое пространство у плода сочетание с хромосомными аномалиями и врожденными пороками развития // Тезисы докладов VIII съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии Челябинск, 26-28 мая 2004 г. С 234-235
6 Косовцова Н.В , Шаманская Е Ф, Копытова Е И Реалии прена-тальной ультразвуковой диагностики врожденных пороков в ранние сроки беременности в Екатеринбурге // Ж Пренатальная Диагностика 2004 Т 3 №4 С 319-320.
7 Копытова Е.И Расширенное воротниковое пространство у плода перинатальные исходы // Тезисы докладов I конференции специалистов пренатальной диагностики Урала Екатеринбург, 26-27 октября 2005 г С 68-69
8 Копытова ЕИ Кистозная гигрома шеи и расширение яремных лимфатических мешков в сочетании с увеличением толщины воротникового пространства у плода сходства и различия // Ж Пренатальная Диагностика 2007. Т 6. № 3 С 192-195
Заказ № 344. Объем 1 п.л. Тираж 100 зкз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Копытова, Елена Ивановна :: 0 ::
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1.
ВОРОТНИКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО ПЛОДА КАК ПРЕНАТАЛЬНЫЙ МАРКЕР ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (Обзор литературы).
1.1. Современные представления о воротниковом пространстве плода и основные правила его оценки в ранние сроки беременности.
1.2. Воротниковое пространство и хромосомные аномалии.
1.3. Воротниковое пространство и врожденные пороки.
1.4. Перинатальные исходы при расширении воротникового пространства и нормальном кариотипе плода.
ГЛАВА 2.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных.
2.2. Методы исследования.
ГЛАВА 3.
РАЗРАБОТКА НОРМАТИВНЫХ РЕГИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТОЛЩИНЫ ВОРОТНИКОВОГО ПРОСТРАНСТВА ПЛОДА В 11-14 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ.
ГЛАВА 4.
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТОЛЩИНЫ ВОРОТНИКОВОГО ПРОСТРАНСТВА ПЛОДА В 11-14 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ.
4.1. Воротниковое пространство и хромосомные аномалии.
4.2. Воротниковое пространство и врожденные пороки.
4.3. Воротниковое пространство и перинатальные исходы.
ГЛАВА 5.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Копытова, Елена Ивановна, автореферат
Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач в системе охраны материнства и детства, в структуре которых ведущее место занимают врожденные и наследственные заболевания. С наследственными дефектами, имеющими, как правило, тяжелое течение, появляются на свет до 2,5% новорожденных. Грубые хромосомные дефекты, имеющие абсолютно неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья, регистрируются в 2-3 случаях на 1000 новорожденных. В связи с этим особое значение приобретает программа по профилактике врожденной и наследственной патологии у детей, одним из основных компонентов которой является дородовое выявление как врожденных пороков развития, так и хромосомных дефектов.
При первом скрининговом ультразвуковом исследовании в 11-14 недель беременности наиболее ценным пренатальным эхографическим маркером хромосомных аномалий является толщина воротникового пространства. Использование этого маркера позволяет диагностировать до 66,7-92% хромосомных дефектов уже в ранние сроки беременности (Клипа М.В. и соавт., 2005; Некрасова Е.С. и соавт., 2005; Saltvedt S., и соавт., 2004; Nicolaides К.Н. и соавт., 2005).
В последние годы многими авторами были опубликованы сведения о том, что расширение воротникового пространства может отмечаться не только при хромосомных дефектах у плода, но и при различных врожденных пороках развития. Многие из этих пороков потенциально могут быть диагностированы только в более поздние сроки беременности. Кроме этого в случаях расширения воротникового пространства при нормальном кариотипе плода и при отсутствии врожденных пороков нередко отмечаются неблагоприятные перинатальные исходы (самопроизвольные выкидыши, антенатальная гибель, преждевременные роды). Поэтому актуальной задачей является дальнейшее изучение прогностического значения оценки толщины воротникового пространства плода как пренатального эхографического маркера врожденных и наследственных заболеваний и разработка алгоритма комплексного обследования плодов с расширенным воротниковым пространством в различные сроки беременности.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящей работы явилось изучение толщины воротникового пространства плода как пренатального эхографического маркера врожденных и наследственных заболеваний.
Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:
1. Разработать региональные нормативные процентильные показатели толщины воротникового пространства плода в конце первого триместра беременности.
2. Установить частоту и спектр хромосомных аномалий и врожденных пороков в случаях обнаружения расширения воротникового пространства при ультразвуковом исследовании плода.
3. Оценить прогностическое значение толщины воротникового пространства плода для перинатальных исходов в зависимости от степени его расширения.
4. Разработать алгоритм комплексного пренатального обследования плодов с расширенным воротниковым пространством в разные сроки беременности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
В представленной работе впервые в нашей стране проведен комплексный анализ прогностического значения оценки толщины воротникового пространства плода как пренатального эхографического маркера врожденных и наследственных заболеваний. Разработаны региональные процентильные значения нормативных показателей толщины воротникового пространства плода в 11-14 недель беременности. Установлена частота встречаемости и спектр хромосомных аномалий у плодов с расширенным воротниковым пространством. Впервые на большом фактическом материале проведен анализ прогностической ценности этого пренатального эхографического маркера в отношении врожденных пороков и перинатальных исходов. Предложен алгоритм комплексного пренатального обследования плодов с расширенным воротниковым пространством в разные сроки беременности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к оценке толщины воротникового пространства плода при скрининговых ультразвуковых исследованиях для выделения группы высокого риска по врожденным и наследственным заболеваниям, что позволит повысить эффективность своевременной пренаталь-ной диагностики как хромосомных аномалий, так и различных врожденных пороков. В работе обоснована необходимость осуществления пренатального кариотипирования в случаях обнаружения расширения воротникового пространства плода при скрининговых ультразвуковых исследованиях во время беременности. Определена прогностическая ценность толщины воротникового пространства плода для врожденных пороков и перинатальных исходов. На основании полученных результатов разработан алгоритм комплексного ультразвукового исследования плода для региональных центров пренатальной диагностики с целью повышения эффективности дородового выявления широкого спектра врожденной и наследственной патологии.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Толщина воротникового пространства плода в ранние сроки беременности является высоко информативным пренатальным эхографическим маркером широкого спектра врожденных и наследственных заболеваний.
2. В случаях обнаружения расширения воротникового пространства у плода при проведении скринингового ультразвукового обследования в 11-14 недель беременности обязательно проведение пренаталь-ного кариотипирования для исключения хромосомных дефектов и детальной оценки анатомии плода как в ранние сроки, так и во втором триместре беременности, включая эхокардиографическое исследование, для обеспечения дородовой диагностики различных врожденных пороков.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Стандартизированный комплексный подход к скрининговому ультразвуковому обследованию плода с оценкой толщины его воротникового пространства для пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний используется в повседневной практике Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции, Центра пренатальной диагностики при роддоме № 27 г. Москвы. Результаты работы используются при обучении курсантов на кафедре лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 8 работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 32 отечественных и 114 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 19 таблицами и 13 рисунками.
Работа выполнена на базе курса пренатальной диагностики (заведующий курсом - д.м.н., профессор М.В. Медведев) кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.
Клинические наблюдения и сбор материала проводились в Свердловском областном центре планирования семьи и репродукции.
Заключение диссертационного исследования на тему "Расширенное воротниковое пространство плода как пренатальный эхографический маркер врожденных и наследственных заболеваний"
выводы
1. В ходе проведенных исследований установлено, что толщина воротникового пространства плода увеличивается в сроки от 11 до 14 недель прямо пропорционально величине его копчико-теменного размера и сроку беременности. При этом верхней границей нормативных значений толщины воротникового пространства (95-й процентиль) в сроки от 11 недель/О дней до 11 недель/6 дней беременности является 2,1 мм, 12 недель/О дней - 12 недель/6 дней — 2,3 мм, 13 недель/О дней -13 недель/6 дней — 2,4 мм.
2. Расширение воротникового пространства плода является информативным пренатальным эхографическим маркером хромосомных аномалий и врожденных пороков. В случаях расширения воротникового пространства хромосомные аномалии были диагностированы в среднем у каждого третьего плода (31,1%). В структуре выявленных хромосомных дефектов преобладал синдром Дауна (67,6%). Врожденные пороки были обнаружены в среднем у каждого четвертого плода (26,8%) с расширенным воротниковым пространством и нормальным кариоти-пом. В структуре зарегистрированных аномалий чаще всего встречались врожденные пороки сердца (37%).
3. Неблагоприятные перинатальные исходы отмечены в 54% случаев (самопроизвольные выкидыши, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, прерывание беременности по медицинским показаниям в связи с обнаружением хромосомных дефектов и врожденных пороков). При толщине воротникового пространства от 2,5 до 4,0 мм неблагоприятные исходы были отмечены в 46,7% случаях, от 4,1 до 7,0 мм - в 66,7%, а при расширении воротникового пространства более 7,0 мм - в 100% наблюдений.
4. Разработанный алгоритм комплексного пренатального обследования в 11—14 недель беременности, включая обязательную оценку толщины воротникового пространства плода, позволяет обеспечить высокую эффективность пренатальной диагностики широкого спектра врожденных и наследственных заболеваний.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При ультразвуковом скрининговом исследовании плода в 11-14 недель беременности необходимо осуществлять оценку толщины его воротникового пространства.
2. Расширением воротникового пространства следует считать увеличение его численных значений выше 95-го процентиля нормативных показателей.
3. В случаях обнаружения расширения воротникового пространства необходимо проведение комплексного дородового обследования, включающего пренатальное кариотипирование и оценку ультразвуковой анатомии плода для исключения сочетанных пороков и хромосомных аномалий. При этом особое внимание следует уделять эхокардиографическому исследованию плода. В случаях нормального кариотипа и отсутствия сочетанных аномалий показано динамическое эхографическое наблюдение и обследование в неонатальном периоде.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Копытова, Елена Ивановна
1. Алтынник H.A. Значение ультразвуковой оценки толщины воротникового пространства плода в ранние сроки беременности для прена-тальной диагностики хромосомных аномалий: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2001.
2. Алтынник H.A., Медведев М.В. Нормативные значения копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода в ранние сроки беременности // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 2001. Т. 9. № 1.С. 35-37.
3. Алтынник H.A., Юдина Е.В., Медведев М.В. Воротниковое пространство и хромосомные аномалии // Пренатальная диагностика врожденных пороков развития в ранние сроки беременности / Под ред. Медведева M.B. М.: Реальное Время, 2000. С. 73-111.
4. Алтынник H.A., Юдина Е.В., Медведев М.В. и др. Перинатальные исходы при эхографических маркерах врожденной и наследственной патологии. IV. Расширенное воротниковое пространство // Пренат. Диагн. 2003. Т. 2. № 3. С. 174-179.
5. Воскресенская C.B., Вайцехович H.A. Эффективность ультразвукового маркера I триместра беременности расширенного воротникового пространства - в пренаталыюй диагностике хромосомной патологии // Пренат. Диагн. 2003. Т. 2. № 4. С. 266-269.
6. Гирлинг Дж. О значении результатов лабораторного исследования // Русский медицинский журнал. 1995. Т. 1. № 5. С. 5.
7. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1998. 459 с.
8. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 2 / Под ред. Митькова В.В., Медведева M.B. М.: Видар, 1996. С. 9-28.
9. Ю.Клипа М.В., Панкова Е.Е., Голихина Т.А. и др. Пренатальная диагностика синдрома Дауна в Краснодарском крае: успехи и проблемы // Пренат. Диагн. 2004. Т. 3. № 4. С. 261-264.
10. П.Косовцова Н.В., Копытова Е.И., Добрынина Н.В. и др. Три случая редко встречающейся хромосомной патологии, диагностированной у плодов с расширенным воротниковым пространством // Пренат. Диагн. 2003. Т. 2. № 2. С. 118-121.
11. Косовцова Н.В., Шаманская Е.Ф., Копытова Е.И. Расширенное воротниковое пространство у плода: сочетание с хромосомными аномалиями и врожденными пороками развития // Пренат. Диагн. 2004. Т. 3. № 3. С. 234- 235.
12. З.Кузнецова Т.В., Баранов А.Н., Киселева Н.В. и др. Пренатальная диагностика хромосомных болезней у плода: десятилетний опыт // Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. № 3. С. 95-99.
13. Н.Медведев М. В., Юдина Е. В. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в акушерстве. М.: Видар, 1997. 336 с.
14. Медведев М.В., Алтынник H.A. Воротниковое пространство у плодов в ранние сроки беременности: новые аспекты пренатальной диагностики //Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 1999, Т. 7. № 1. С. 1926.
15. Медведев М.В., Алтынник H.A. Длина костей носа плода в 12-14 нед беременности как пренатальный эхографический маркер хромосомных аномалий // Пренат. Диагн. 2003. Т. 2. № 1. С. 66-70.
16. П.Медведев М.В., Алтынник H.A. К вопросу об ультразвуковой оценке анатомии плода в ранние сроки беременности // Пренат. Диагн. 2002. Т. 1. № 2. С. 158-159.
17. Медведев М.В., Алтынник H.A., Потапова Н.В. Нормативные показатели длины костей носа плода в ранние сроки беременности // Эхография. 2003. Т. 4. № 3. С. 326.
18. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. М.: РАВУЗДПГ, 1998. 208 с.
19. Медведев М.В., Юдина Е.В. Нормативы фетометрии. М.: Реальное Время, 1998.
20. Медведев М.В., Юдина Е.В. Ультразвуковой скрининг // Основы пре-натальной диагностики / Под ред. Юдиной Е.В., Медведева M.B. М.: Реальное Время, 2002. С. 41-88.
21. Некрасова Е.С., Коротеев А.Д., Кузнецова Т.В., Баранов B.C. Новый подход к расчету риска при проведении скринингового ультразвукового исследования в первом триместре беременности // Пренат. Диагн. 2005. Т. 4. № 1. С. 22-28.
22. Новикова И.В., Лазюк Г.И., Прибушеня О.В. и др. Морфологическое исследование сердца у плодов с хромосомными болезнями, абортированных после пренатальной диагностики в I триместре беременности // Пренат. Диагн. 2004. Т. 3. № 3. С. 197-202.
23. Основы пренатальной диагностики / Под ред. Юдиной Е.В., Медведева M.B. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 2002. 184 с.
24. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития в ранние сроки беременности / Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2000. С. 73-111.
25. Ромеро Р, Пилу Дж., Дженти Ф., Гидини А., Хоббинс. Дж. С. Прена-тальная диагностика врожденных пороков развития плода. М.: Медицина, 1994.
26. Русанова O.K., Бунтова О.В., Кархмазова М.В., Богодух JI.K. Роль ультразвукового скрининга беременных в ранней диагностике врожденных и наследственных заболеваний // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 2000. Т. 8. № 3. С. 241-242.
27. Снайдерс Р. Дж. М., Николаидес К.Х. Ультразвуковые маркеры хромосомных дефектов плода. М.: Видар, 1997. 175 с.
28. Ультразвуковая фетометрия: справочные таблицы и номограммы / Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2002. С. 80.
29. Шевченко Е.А. Значение трансвагинальной эхографии в ранние сроки беременности для пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний: Дисс. канд. мед. наук. М., 2004.
30. Юдина Е.В. Синдром Дауна: проблемы и ошибки диагностики в пре-натальном периоде // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 1999. Т. 7. № 4. С. 272-278.
31. Adekunle О., Goppe A., El-Sayed М., Thilaganathan В. Increased first trimester nuchal translucency: pregnancy and infant outcomes after screening for Down's syndrome in an unselected antenatal population // Br. J. Radiol. 1999. V. 72. P. 457-460.
32. Bewley S., Roberts L.J., Mackinson M., Rodeck C. First trimester fetal nuchal translucency: problems with screening the general population // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1995. V. 102. P. 386-388.
33. Bilardo C.M., Mtiller M.A., Pajkrt E. et al. Increased nuchal translucency thickness and normal karyotype: time for parental reassurance // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. V. 30. № 1. P. 11-18.
34. Bilardo C.M., Muller M.A., Pajkrt E. Increased nuchal translucency with normal karyotype // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. Suppl. 1. P. 11-12.
35. Bilardo C.M., Pajkrt E., de Graaf I. Outcome of fetuses with enlarged nuchal translucency and normal karyotype // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 11. №6. p. 401-406.
36. Bower S., Chitty L., Bewley S. et al. First trimester nuchal translucency screening of the general population: data from three centres // 27th British Congress of Obstetrics and Gynaecology. Dublin, 1995.
37. Brady A.F., Pandya P.P., Yuksel B. et al. Outcome of chromosomally normal livebirths with increased fetal nuchal translucency at 10-14 weeks of gestation // J. Med. Genet. 1998. V. 35. P. 222-224.
38. Braithwaite J.M., Kadir R.A., Pepera T.A. et al. Nuchal translucency measurement: training of potential examiners // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. № 3. P. 192-195.
39. Brizot M.L., Snijders R.J.M., Butler J. et al. Maternal serum hCG and fetal nuchal translucency thickness for the prediction of fetal trisomies in the first trimester of pregnancy // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1995. V. 102. P. 127-132.
40. Casals E., Aibar C., Borrell A. et al. First-trimester Down's syndrome screening: preliminar results // 10 International Conference on Prenatal Diagnosis and Therapy. Barcelona, June 19-21, 2000. P. 305.
41. Chasen S.T., Sharma G., Kalish R.B., Chervenak F.A. First-trimester screening for aneuploidy with fetal nuchal translucency in a United States population // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. P. 318.
42. Chatzipapas I., Spathopoulos Y., Whitlow B., Economides D. The effect of neck position on nuchal translucency measurement // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 16. Suppl. 1. P. 80.
43. Cheng C.C., Bahado-Singh R.O., Chen S.C., Tsai M.S. Pregnancy outcomes with increased nuchal translucency after routine Down syndrome screening // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2004. V. 84. P. 5-9.
44. Clementschitsch G., Hasenohrl G. Schaffer H., Steiner H. Comparison between two- and three-dimensional ultrasound measurements of nuchal translucency // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. V. 18. № 5. P. 475-480.
45. Comas C., Martinez J.M., Ojuel J. et al. First-trimester nuchal edema as a marker of aneuploidy // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 5. P. 26-29.
46. Comas C., Ojuel J., Martinez J.M. et al. First-trimester nuchal edema as a marker in trisomy 21 screening // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. V. 4. Suppl. l.P. 64.
47. De Graaf I.M., Pajkrt E., Bilardo C.M. et al. Early pregnancy screening for fetal aneuploidy with erum markers and nuchal translucency // Prenat. Diagn. 1999. V. 19. P. 458-462.
48. D'Ottavio G., Meir Y.J., Rustico M.A. et al. Screening for fetal anomalies by ultrasound at 14 and 21 weeks // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. V. 10. №6. P. 375-380.
49. Duyos J. Fetal nuchal edema in the first-trimester: what if the karyotape is normal //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. V. 4. Suppl. 1. P. 46.
50. Economides D.L., Whitlow B.J., Kadir R. et al. First trimester sonographic detection of chromosomal abnormalities in an unselected population // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998. V. 105. P. 58-62.
51. Frisova V., Krofla L., Kueerova I. et al. Down syndrome screening in the first trimester using maternal serum markers and nuchal translucency five years' experience // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 24. № 3. P. 321.
52. Fukada Y., Yasumizu T., Takizawa M. et al. The prognosis of fetuses with trancient nuchal translucency in the first and early second trimester // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998. V. 76. P. 913-916.
53. Gonce A., Borrell A., Meier E. et al. Increased nuchal translucency and normal karyotype: prospective follow-up of 52 fetuses // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 24. № 3. P. 349.
54. Graneras A., Galindo A., Moreno A. et al. Nuchal translucency and chromosomal defects //10 International Conference on Prenatal Diagnosis and Therapy. Barcelona. June 19-21, 2000. P. 353.
55. Hafner E., Schuchter K., Liebhart E., Philipp K. Results of fetal nuchal thranslusensy measurement at weeks 10-13 in 4233 unselected pregnant women // Prenat. Diagn. 1998. V. 18. № 1. P. 29-34.
56. Hafner E., Schuchter K., Philipp K. Screening for chromosomal abnormalities in an unselected population by fetal nuchal translucency // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 6. P. 330-333.
57. Has R., Kalelioglu I., Ermis H. et al. First trimester screening of trisomy 21 by nuchal translucency measurement // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 24. №3. P. 321.
58. Herman A., Dreazen E., Samandarov A. et al. On-to-on versus on-to-out nuchal translucency measurements // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 15. №2. P. 126-130.
59. Herman A., Maymon R., Dreazen E. et al. Image magnification does not contribute to the repeatability of caliper placement in measuring nuchal translucency thickness // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 11. № 4. P. 266-270.
60. Hernadi L., Torocsik M. Screening for fetal anomalies in the 12th week of pregnancy by transvaginal sonography in an unselected population // Pre-nat. Diagn. 1997. V. 17. № 8. P. 753-759.
61. Hewitt B. Nuchal translucency in the first trimester // Aust. NZ J. Obstet. Gynecol. 1993. V. 33. P. 389-391.
62. Hewitt B.G., de Crespigny L., Sampson A.J. et al. Correlation between nuchal thickness and abnormal karyotype in first trimester fetuses // M.J.A. 1996. V. 165. P. 365-368.
63. Hiippala A., Eronen M., Taipale P. et al. Fetal nuchal translucency and normal chromosomes: a long-term follow-up study // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. V. 18. № i. p. 18-22.
64. Hyett J.A., Moscoso G., Nicolaides K.H. First trimester nuchal transslu-cency and cardiac septal defects in fetuses with trisomy 21 // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1995. V. 172. P. 1411-1413.
65. Hyett J.A., Perdu M., Sharland G.K. et al. Using fetal nuchal translucency to screen for major congenital cardiac defects at 10-14 weeks of gestation: population based cohort study // Brit. Med. J. 1999. V. 318. P. 81-85.
66. Johnson M.P., Johnson A., Holzgreve W. et al. First-trimester simple hygroma: cause and outcome // Amer. J. Obstet. Gyncol. 1993. V. 168. P. 156-161.
67. Josefsson A., Molander E., Selbing A. Nuchal translucency as a screening test for chromosomal abnormalities in a routine first trimester ultrasound examination // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998. V. 77. № 5. P. 497499.
68. Kadir R.A., Economides D.L. The effect of nuchal translucency measurement on second-trimester biochemical screening for Down's syndrome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. V. 9. № 4. P. 244-247.
69. Kornman L.H., Morssink L.P., Beekhuis J.R. et al. Nuchal translucency cannot be used as a screening test for chromosomal abnormalities in the first trimester of pregnany in a routine ultrasound setting // Prenat. Diagn. 1996. V. 16. P. 797-805.
70. Lazanakis M.S., Rodgers K., Economides D.L. Increased nuchal translucency and CATCH 22 // Prenat. Diagn. 1998. V. 18. № 5. P. 507-510.
71. Loizeau S., Senat M.V., Ronne J. et al. Nuchal anomalies with normal karyotype // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. Suppl. 1. P. 76-77.
72. Lopes L., Sa R.A.M., Werner C.P. et al. First trimester screening for chromosomal anomalies. I nuchal translucency // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 24. №3. P. 320-321.
73. Macri J.N. First trimester serum screening // 10 International Conference on Prenatal Diagnosis and Therapy. Barcelona, June 19-21, 2000. P. 203205.
74. Marsis L.O. Down syndrome screening at maternal age > 35 years with non-intervention examination at 11-13+6 weeks of gestation a preliminary report // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 24. № 3. P. 325.
75. Martinez J.M., Echevarría M., Borrell A. et al. Fetal heart rate and nuchal translucency in detecting chromosomal abnormalities other than Down syndrome// Obstet. Gynecol. 1998. V. 92. № 1. P. 68-71.
76. Maymon R., Dreazen E., Rozinsky S. et al. Comparison of nuchal translucency measurement and mid-gestation serum screening in assisted reproduction versus naturally conceived singleton pregnancies // Prenat. Diagn. 1999. V. 19. P. 1007-1011.
77. Maymon R., Jauniaux E., Holmes A. et al. Twin pregnancy follow-up and outcome following first trimester nuchal translucency assessment //10 International Conference on Prenatal Diagnosis and Therapy. Barcelona, June 19-21, 2000. P. 317.
78. McAuliffe F., Fong K., Toi A. et al. Ultrasound detection of fetal anomalies in the first trimester in conjunction with nuchal translucency screening: a feasibility study // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 24. № 3. P. 349.
79. Moselhi M., Thilaganathan B. Nuchal translucency: a marker for the antenatal dignosis of aortic coarctation // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1996. V. 103. P.1044-1045.
80. Muller M.A., Bonsel G.J., Bleker O.P., Bilardo C.M. Implementaion of nuchal translucency screening in the Dutch penatal care system: evaluation of screening performance and acceptance // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. Y. 16. Suppl. LP. 42.
81. Munoz H., Dezerega V., Schnapp C. et al. Nuchal translucency screening program result in a Chilean center // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. Suppl. 1. P. 78-79.
82. Nadel A., Bromley B., Benacerraf B.R. Nuchal thickening or cystic hygromas in first- and early second-trimester fetuses: prognosis and outcome // Obstet. Gynecol. 1993. V. 82. P. 43-48.
83. Nicolaides K.H., Azar G., Byrne D. et al. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregancy // Br. Med. J. 1992. V. 304. P. 867-869.
84. Nicolaides K.H., Sebire N.J., Snijders J.M. The 11-14-week scan. The diagnosis of fetal abnormalities. NY, L.: Tte Parthenon Publ. Gr., 1999.
85. Pajkrt E., Bilardo C.M., Mol B.W.J, et al. First-trimester ultrasound screening for fetal chromosomal anomalies // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. V. 4. Suppl. l.P. 58.
86. Pajkrt E., Mol B.W.J., Boer K. et al. Intra- and interoperator repeatability of the nuchal translucency measurement // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 15. №4. P. 297-301.
87. Pajkrt E., Muller M.A., Bleker O.P., Bilardo C.M. The clinical impact of increased nuchal translucency // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 16. Suppl. l.P. 42.
88. Pajkrt E., van Lith J.M.M., Mol B.W.J, et al. Screening for Down's syndrome by fetal nuchal translucency measurement in a general population // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 12. P. 163-169.
89. Pandya P.P., Altman D.G., Brizot M.L. et al. Repeatability of measurement of fetal nuchal translucency thickness // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 5. № 5. P. 334-337.
90. Pandya P.P., Brizot M.L., Kuhn P. et al. First-trimester fetal nuchal translucency thickness and risk for trisomies // Obstet. Gynecol. 1994. V. 84. P. 420-423.
91. Pandya P.P., Goldberg H., Walton B. et al. The implementation of first-trimester scanning at 10-13 weeks' gestation and measurement of fetal nuchal translucency thickness in two maternity units // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 5. P. 20-25.
92. Pandya P.P., Kondylios A., Hilbert L. et al. Chromosomal defects and autcome in 1015 fetuses with increased nuchal translucency // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 5. P. 15-19.
93. Pigni A., Ghisoni L., Castagna C. et al. Nuchal translucency measurements in 18 000 patients: FMF certified and non certified sonologists compared // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 24. № 3. P. 324-325.
94. Puerto B., Martinez J.M., Borrell A. et al. Fetal echocardiography in chromosomlly normal fetuses with increased nuchal translucency. A preliminary report// Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 16. Suppl. 1. P. 91.
95. Reynders C.S., Pauker S.P., Benacerraf B.R. First trimester isolated fetal nuchal lucency: significance and outcome // J. Ultrasound Med. 1997. V. 16. №2. P. 101-105.
96. Rozenberg P., Buissieres L., Senat M.V. et al. Down syndrome screening in an unselected population with nuchal translucency and maternal serum markers at 11+0 13+6 weeks // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. Suppl. l.P. 12.
97. Salvesen D.R., Goble O. Early amniocentesis and nuchal translucency in women requesting karyotyping for advanced maternal age // Pre-nat. Diagn. 1995. V. 15. P. 971-974.
98. Savoldelli G., Binkert F., Achermann J., Schmid W. Ultrasound screening for chromosomal anomalies in the first trimester of pregnancy // Prenat. Diagn. 1993. V. 13. P. 513-518.
99. Schiott K.M., Christiansen M., Petersen O.B., Uldbjerg N. First trimester screening for Down syndrome by «Consecutive Combined Test» ina high-risk population // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 24. № 3. P. 246-247.
100. Schutle-Valentin M. Unechogenic nuchal edema as a marker in trisomy 21 screening // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992. V. 2. Suppl. 1. P. 160.
101. Schutle-Vallentin M., Schindler H. Non-echogenic nuchal oedema as a marker in trisomy 21 screening // Lancet. 1992. V. 339. P. 1053.
102. Schwarzler P., Moscoso G., Bernard J.P. et al. Trisomy 10: firsttrimester features on ultrasound, fetoscopy and postmortem of a case associated with increased nuchal translucency // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999. V. 13. № l.P. 67-70.
103. Sebire N.J., Snijders R.J., Brown R. et al. Detection of sex chromosome abnormalities by nuchal translucency screening at 10-14 weeks // Prenat. Diagn. 1998. V. 18. № 6. P. 581-584.
104. Sebire N.J., Snijders R.J.M., Hughes K. et al. Screening for trisomy 21 in twin pregnancies by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1996. V. 103. P. 999-1003.
105. Senat M.V., De Keersmaecker B., Audibert F. et al. Pregnancy outcome in fetuses with increased nuchal translucency and normal karyotype // Prenat. Diagn. 2002. V. 22. № 5. P. 345-349.
106. Sha'Ban F.K., van Splunder P., Los F.J., Wladimiroff J.W. Fetal outcome in nuchal translucency with emphasis on normal fetal karyotype // Prenat. Diagn. 1996. V. 16. P. 537-541.
107. Shalmi A.C., Woidemann K., Sundberg K. et al. Outcome of fetuses with enlarged nuchal translucency in the first trimester. Results from the «Copenhagen first trimester study» // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. Suppl. l.P. 12.
108. Shulman L.P., Emerson D., Felker R. et al. High frequency of cytogenetic abnormalities with cystic hygroma diagnosed in the first trimester // Obstet. Gynecol. 1992. V. 80. P. 80-82.
109. Shulman L.P., Emerson D.S., Grevengood C. et al. Clinical course and outcpme of fetuses with isolated cystic nuchal lesions and normal karyotypes detected in the first trimester// Amer. J. Obstet. Gynecol. 1994. V. 171. P. 1278-1281.
110. Souka A.P., Krampl E., Bakalis S. et al. Outcome of pregnancy in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency in the first trimester// Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. V. 18. № 1. P. 9-17.
111. Souka A.P., Snijders R.J.M., Novakov A. et al. Defects and syndromes in chroomosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at the 10-14 weeks of gestation // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 11. № 6. P. 391^100.
112. Spencer K., Bindra R., Nicolaides K. Five years experience of screening for chromosomal anomalies in a 1st trimester OSCAR clinic // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. Suppl. LP. 12.
113. Spencer K., Liao A.W.L., Skentou H. et al. Screening for triploidy by fetal nuchal translucency and maternal serum free e-hCG and PAPP-Aat 10-14 weeks of gestation // Prenat. Diagn. 2000. V. 20. № 6. P. 495499.
114. Spencer K., Ong C., Skentou H. et al. Screening for trisomy 13 by fetal nuchal translucency and maternal serum free e-hCG and PAPP-A at 10-14 weeks of gestation // Prenat. Diagn. 2000. V. 20. № 5. p. 411-416.
115. Szabo J., Gellen J. Nuchal fluid accumulation in trisomy 21 detected by vaginal sonography in first trimester // Lancet. 1990. V. 336. P. 1133.
116. Szabo J., Gellen J., Szemere G. First-trimester ultrassound screening for fetal aneuploides in women over 35 and under 35 years of age // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 5. P. 161-163.
117. Taipale P., Hiilesmaa V., Salonen R., Ylostalo P. Increased nuchal translucency as a marker for fetal chromosomal defects // N. Engl. J. Med. 1997. V. 337. P. 1654-1658.
118. Theodoropoulos P., Lolis D., Papageorgiou C. et al. Evaluation of first-trimester screening by fetal nuchal translucency and maternal age // Prenat. Diagn. 1998. V. 18. P. 133-137.
119. Thilaganathan B., Khare M., Williams B., Wathen N.C. Influence of ethnic origin on nuchal translucency screening for Down's syndrome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 12. № 2. P. 112-114.
120. Thilaganathan B., Slack A., Wathen N.C. Effect of first-trimester nuchal translucency on second-trimester maternal serum biochemical screening for Down's syndrome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. V. 10. №4. P. 261-264.
121. Trauffer P.M.L., Anderson C.E., Johnson A. et al. The natural history of euploid pregnancies with first-trimester cystic hydromas // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1994. V. 170. P. 1279-1284.
122. Tul N., Spencer K., Noble P. et al. Screening for trisomy 18 by fetal nuchal translucency and maternal serum free e-hCG and PAPP-A at 10-14 weeks of gestation //Prenat. Diagn. 1999. V. 19. № 11. P. 1035-1042.
123. Vijayalakshmi B., Lees C., Goodburn S. et al. Two-stage combined nuchal plus triple test screening: the 'pragmatic' test // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 24. № 3. P. 247-248.
124. Ville Y., Lalondrelle C., Doumerc S. et al. First-trimester dagnosis of nuchal anomalies: significance and fetal outcome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992. V. 2. P. 314-316.
125. Wilson R.D., Venir N., Faquharson D.F. Fetal nuchal fluid physiological or pathological? - in pregnancies less than 17 menstrual weeks // Prenat. Diagn. 1992. V. 12. P. 755-763.
126. Yagel S., Anteby E.Y., Rosen L. et al. Assessment of first-trimester nuchal translucency by daily reference intervals // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 11. № 4. P. 262-265.
127. Zimmerman R., Hucha A., Salvoldelli G. et al. Serum parameters and nuchal translucency in first trimester screening for fetal chromosomal abnormalities // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1996. V. 103. P. 1009-1014.