Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Распространенный перитонит: обоснование объема оперативного лечения и метода ведения брюшной полости

На правах рукописи

ЗДЗИТОВЕЦКИЙ ДМИТРИЙ ЭДУАРДОВИЧ

РАСПРОСТРАНЁННЫЙ ПЕРИТОНИТ: ОБОСНОВАНИЕ ОБЪЁМА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И МЕТОДА ВЕДЕНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

11ЯНВ 20)3

Красноярск - 2013

005048471

005048471

Работа выполнена на базе кафедры и клиники хирургических болезней имени профессора Ю.М. Лубенского ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России и лаборатории молекулярно-клеточной физиологии и патологии ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семёнович доктор медицинских наук, профессор Савченко Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Ковалёв Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова

Штофин Сергей Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии стоматологического факультета Новосибирского государственного медицинского университета

Захарченко Александр Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 5 » марта 2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел. 8 (391 )220-13-95)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан « »_2012 г.

Учёный секретарь диссертационного

совета Д 208!037.02,

кандидат медицинских наук, доцент

Л.В. Кочетова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ - антибактериальная терапия

АД - артериальное давление

АПД - абдоминальное перфузионное давление

ВБД - внутрибрюшное давление

ГКС - группа клинического сравнения

ГР — глутатионредуктаза

ДЛ - декомпрессионная лапаростома

ИАГ - интраабдоминальная гипертензия

ИБП - индекс брюшной полости

ИГ - исследуемая группа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МДГ - малатдегидрогеназа

МИГГ - Мангеймский индекс перитонита

МСМ - молекулы средней массы

НАД - никотинамиддинуклеотид

НАД(Ф) - никотинамиддинуклеотид (фосфат)

НАД(Ф)Н - восстановленная форма НАД(Ф)

НАДФН-ГДГ - НАДФН-зависимая глутаматдегидрогеназа

ПОН - полиорганная недостаточность

ПТПД - постоянный трансмембранный перитонеальный диализ

РГП - распространённый гнойный перитонит

РП — распространённый перитонит

СИАГ - синдром интраабдоминальной гипертензии

СРВ - С-реактивный белок

ССВР (SIRS) - синдром системной воспалительной реакции (systemic

inflammatory response syndrome)

СШ - септический шок

ТС - тяжёлый сепсис

ЧДЦ - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

IgA — иммуноглобулин А

IgG - иммуноглобулин G

IgM - иммуноглобулин М

IL - интерлейкин

SAPS-П - simplfied acute physiological score (упрощённая шкала оценки острых функциональных изменений)

SOFA - sequential organ failure assessment (последовательная оценка органной недостаточности)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Лечение распространённого гнойного перитонита (РГП) и в настоящее время остаётся одной из самых актуальных проблем неотложной хирургии. Это связано с большим количеством больных с РГП, высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью, достигающей 50% и более при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) и септического шока (СШ) [И.А. Ерю-хин с соавт., 2004; B.C. Савельев с соавт., 2004; JI.JI. Плоткин, 2006; В.К. Гос-тищев с соавт., 2007; В.В. Бойко с соавт., 2008; В.Ф. Цхай с соавт., 2011; О. van Ruler et al., 2007; A. Cavallaro et al., 2008; R. Gauzit et al., 2009; D. Hasper et al., 2009; C. Theunissen et al., 2011; A. Martin-Lopez et al., 2012].

Касаясь хирургических аспектов проблемы, следует отметить, что далеко не всегда у этой категории пациентов удаётся купировать воспалительный процесс в брюшной полости в результате одной операции, даже при устранении источника инфекции, полноценной санации и адекватном дренировании [A.A. Никонов , 2006; B.C. Савельев с соавт., 2008; Т.М. Богомягкова с соавт., 2009; А. Schwarz et al., 2007; К. Brasel et al., 2009]. Очагом инфекции, источником эндогенной интоксикации, а также фактором, способствующим прогрессирова-нию синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), становится инфицированная брюшина [Ю.М. Галеев с соавт., 2006; Е.Г. Григорьев с соавт., 2010; J.L. Martínez et al., 2008].

Для лечения и профилактики внутрибрюшной инфекции у этой категории пациентов широко используются методы пролонгированной санации брюшины, такие как: перитонеальный лаваж брюшной полости антисептиками, программируемые (этапные) ревизии и санации брюшной полости, лапаростомия [И.А. Ерюхин, 2003; Б.К. Шуркалин с соавт., 2007; B.C. Савельев с соавт., 2009; С.Г. Шаповальянц с соавт., 2009; М. Schein, 2002; F. Agalar et al., 2005; О J. Whiteside et al., 2005; A. Schwarz et al., 2007; К. Kritayakirana et al., 2010; J.L. Regner et al., 2012]. Однако каждый из этих методов обладает рядом недостатков, ограничивающих их применение. Кроме того, дополнительное оперативное вмешательство и промывание брюшной полости у больных РГП приводит к усилению системного воспалительного ответа, развитию и прогрессированию ПОН [N. Zügel et al., 2002; К. Buttenschoen et al., 2010; J. Steppan et al., 2011]. Поэтому разработка эффективных и безопасных методов санации брюшной полости в меж- и послеоперационном периодах, позволяющих в более ранние сроки купировать инфекционный процесс в брюшине и снизить количество оперативных вмешательств, продолжается.

Одним из факторов, которые обусловливают персистенцию инфекционного процесса и прогрессирование ПОН у больных с РГП, является интраабдо-минальная гипертензия (ИАГ) [Б.Р. Гельфанд с соавт., 2007; Б.С. Суковатых с соавт., 2010; Ш.В. Тимербулатов, 2010; I.E. De Laet, М. Malbrain, 2007; A. Basu, D.R. Pai, 2008; Т. Inui et al., 2009; P. Méntula, 2011]. К сожалению, большинство хирургов не учитывает уровень внутрибрюшного давления (ВБД) при выборе метода ведения брюшной полости у больных с острыми хирургическими забо-

леваниями и травмами органов живота, осложнёнными РГП. Литературные источники не содержат данных об эффективности используемых методов хирургической профилактики и лечения ИАГ в зависимости от исходного уровня ВБД и фазы течения воспалительного процесса [JI.JI. Плоткин, В.А. Руднов, 2008; В.М. Тимербулатов с соавт., 2008; Е.А. Багдасарова с соавт., 2010; В.Ф. Зубрицкий с соавт., 2010; A. Basu, D.R. Pai, 2008; С.К. Parsak et al., 2008; С. Ibis, A. Altan, 2009; I.B. Kim et al., 2012].

Важную роль в неотложной хирургии и интенсивной терапии интраабдо-минальных инфекций играет ранняя и адекватная антибактериальная терапия (АБТ) [А.В. Голуб с соавт., 2011; J.S. Solomkin et al., 2003; S.P. Hawser et al., 2009; P. Seguin et al., 2010; C.I. Kang et al., 2011]. Особенно это актуально для РГП госпитального происхождения [А.В. Калиниченко с соавт., 2007; C.B. Сидоренко с соавт., 2007; K.F. Bodmann et al., 2010; О. van Ruler et al., 2012] и для пациентов с внебольничным перитонитом, которым выполняются программные санации брюшной полости. Это связано, прежде всего, с ростом антибиотико-резистентности госпитальной флоры и увеличением доли проблемных возбудителей РГП {Acinetobacter spp. и P. aeruginosa) [C.B. Сидоренко с соавт., 2007; С.А. Зузов с соавт., 2009; С.А. Шляпников с соавт., 2012; D. Hasper et al., 2009; P. Montravers et al., 2009; P. Augustin et al., 2010].

Большое значение при планировании комплекса лечебных мероприятий у больных РГП имеет прогноз течения и исхода заболевания. Во многом он зависит от характера происходящих изменений в системе иммунитета [Ю.М. Гаин с соавт., 2001; Б.С. Брискин с соавт., 2004; M. Bierhoff et al., 2011]. Тяжёлая дисфункция иммунной системы у пациентов с РГП является не просто ранним и надёжным признаком развивающейся ПОН, а во многом обеспечивает её возникновение и последующее прогрессирование [В.К. Козлов, 2007]. Поэтому исследование метаболических параметров позволяет улучшить диагностику иммунных нарушений, оценить прогноз течения заболевания и правильно выбрать хирургическую тактику и объём интенсивной терапии [T.J1. Россиева с соавт., 2007; JI.M. Куртасова с соавт., 2009; С.Ф. Багненко с соавт., 2012; M. Háger, 2010; V. Witko-Sarsat et al., 2011].

Цель исследования

Разработать концепцию выбора хирургической тактики и объёма оперативного лечения больных распространённым гнойным перитонитом с учётом фазы течения процесса.

Задачи исследования

1. Провести анализ результатов лечения распространённого перитонита в многопрофильном стационаре.

2. Изучить структуру и антибиотикорезистентность аэробных возбудителей госпитального и внебольничного распространённого перитонита у пациентов многопрофильного стационара для оптимизации эмпирической антибактериальной терапии.

3. Исследовать состояние клеточного и гуморального иммунитета,

функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов крови в зависимости от степени тяжести и исхода распространённого гнойного перитонита.

4. Изучить закономерность изменения уровня активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов крови в зависимости от степени тяжести и исхода заболевания.

5. На основании выявленных иммунометаболических особенностей у больных распространённым гнойным перитонитом определить возможность прогаоза исхода заболевания.

6. Изучить влияние постоянного трансмембранного перитонеального диализа на течение системного воспаления при распространённом гнойном перитоните и оценить его эффективность в комплексе лечебных мероприятий в зависимости от фазы течения процесса и метода ведения брюшной полости.

7. Оценить влияние интраабдоминальной гипертензии на динамику инфекционного процесса при распространённом гнойном перитоните и определить показания к декомпрессионной лапаростоме.

8. На основании проведённых исследований разработать алгоритм ведения брюшной полости в зависимости от фазы течения процесса и тяжести поражения органов брюшной полости при,распространённом гнойном перитоните.

Научная новизна исследования

На большом клиническом материале изучена зависимость исхода распространённого гнойного перитонита от выбранной хирургической тактики с учётом фазы течения процесса и степени поражения брюшной полости.

Исследована структура и антибиотикорезистентность аэробных возбудителей с учётом происхождения распространённого перитонита и метода ведения брюшной полости.

Впервые установлена связь между состоянием клеточного и гуморального иммунитета, функциональной активностью гранулоцитов крови и тяжестью распространённого гнойного перитонита.

Впервые выявлена закономерность между изменением уровня активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов крови и тяжестью и исходом распространённого гнойного перитонита.

На основе выявленных иммунометаболических особенностей разработаны новые принципы прогнозирования исхода распространённого гнойного перитонита.

Определена эффективность постоянного трансмембранного перитонеального диализа в меж- и послеоперационном периодах у больных распространённым гнойным перитонитом в зависимости от исходной фазы течения процесса и метода ведения брюшной полости.

Изучено влияние высокого внутрибрюшного давления на течение инфекционного процесса в брюшной полости и исход заболевания, предложена оригинальная методика декомпрессионной лапаростомии на основе полупроницаемых мембран для профилактики и лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии у больных распространённым гнойным перитонитом.

Разработана оригинальная концепция хирургического лечения распространённого гнойного перитонита: определены показания к различным методам ведения брюшной полости и объёму оперативных вмешательств с учётом исходного уровня интраабдоминальной гипертензии, тяжести поражения брюшной полости и фазы течения процесса.

Практическая значимость работы

Анализ результатов лечения распространённого перитонита в условиях многопрофильного стационара показал, что в настоящее время в клинической практике основными общедоступными вариантами ведения брюшной полости остаются полузакрытый и полуоткрытый методы. Использование метода программированных релапаротомий при распространённом перитоните позволяет своевременно выполнять санацию инфекционных очагов в брюшной полости. Полузакрытый метод ведения брюшной полости предупреждает выполнение лишних оперативных вмешательств, но требует интенсивного наблюдения за пациентом, когда диагностические мероприятия и принятие решения о релапа-ротомии гарантируются круглосуточно.

Результаты микробиологических исследований показали, что штаммы, выделенные при госпитальном перитоните, резистентны к большинству применяемых в клинической практике антибиотиков. При этапном лечении внеболь-ничного распространённого перитонита с каждой последующей операцией происходит смещение микробного пейзажа перитонеального экссудата в сторону микробных ассоциаций и замещение внебольничных штаммов на антибио-тикорезистентные госпитальные. При назначении эмпирической антибактериальной терапии распространённого перитонита, наряду с его происхождением (внебольничный или госпитальный), необходимо учитывать и планируемый метод ведения брюшной полости.

На основании выявленных изменений метаболизма лимфоцитов крови разработан метод прогноза исходов распространённого гнойного перитонита, характеризующий соотношение активности реакций НАДФН-зависимого восстановления к уровням реакций НАД-зависимого окисления.

Применение постоянного трансмембранного перитонеального диализа в комплексном лечении больных распространённым гнойным перитонитом способствует более быстрому купированию системного воспаления, ликвидации органных дисфункций и эндотоксикоза, что улучшает ближайшие результаты лечения.

Наложение декомпрессионной лапаростомы с использованием интерпо-нента из полупроницаемой мембраны у больных распространённым гнойным перитонитом при этапном ведении брюшной полости в минимальные сроки устраняет интраабдоминальную гипертензию, как фактор, способствующий персистенции внутрибрюшной инфекции. Это обеспечивает более быстрое купирование клинических проявлений системного воспаления, устранение органных дисфункций и улучшает результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При выборе метода ведения брюшной полости у больных распространённым перитонитом необходимо учитывать не только тяжесть поражения брюшной полости, но и фазу течения процесса. Наиболее рационально применение программных санаций у пациентов с распространённым гнойным перитонитом в фазе «тяжёлый сепсис» и при индексе брюшной полости 14 и более баллов. Применение хирургической тактики «релапаротомия по требованию» целесообразно у пациентов с нетяжёлыми исходными проявлениями системного воспаления (фазы течения процесса «отсутствие сепсиса» и «сепсис») и без органных дисфункций, а также, если при интраоперационной оценке индекс брюшной полости не превышает 13 баллов.

2. Выбор антибиотиков для эмпирической терапии распространённого перитонита, особенно госпитального происхождения, а также при этапном лечении внебольничного перитонита должен базироваться на данных по антибио-тикорезистентности возбудителей интраабдоминальных инфекций. Микробиологическое исследование интраоперационного материала у больных с распространённым перитонитом является основой как для адекватной и своевременной индивидуальной антибактериальной терапии, так и для прогноза и планирования антибактериальной терапии в будущем.

3. Состояние клеточного и гуморального иммунитета, хемилюминес-центной активности нейтрофильных гранулоцитов зависят от степени тяжести распространённого гнойного перитонита. Выявленные характерные особенности метаболизма лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов в зависимости от степени тяжести и исхода распространённого гнойного перитонита позволяют осуществлять прогноз заболевания.

4. Применение постоянного трансмембранного перитонеального диализа у больных с распространённым гнойным перитонитом патогенетически обосновано. Этот метод продлённой санации брюшной полости в меж- и послеоперационном периодах влияет на интенсивность системной воспалительной реакции, тяжесть полиорганной недостаточности и выраженность эндотоксикоза, что способствует улучшению результатов лечения.

5. Наложение декомпрессионной лапаростомы с использованием интер-понента из полупроницаемой мембраны у больных распространённым гнойным перитонитом с исходной интраабдоминальной гипертензией позволяет в более короткие сроки купировать инфекционный процесс в брюшной полости, снизить выраженность органных нарушений и улучшить результаты лечения. Применение декомпрессионной лапаростомии показано у больных распространённым гнойным перитонитом с исходной интраабдоминальной гипертензией 11-1У степени.

Внедрение результатов исследования в практику

Клиническая апробация работы проведена в отделениях хирургии, реаниматологии й интенсивной терапии МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича» г. Красноярска. Предложенные в диссертации методики внедрены в работу лечебных учреждений г. Крас-

ноярска, Красноярского края и Республики Хакассия. Полученные данные и результаты исследования используются в учебном процессе кафедры и клиники хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и нашли отражение в материалах: Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Инфекция в хирургии» (Пятигорск, 2001); Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск, 2003); XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит» (Барнаул, 2007); Втором съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Владивосток, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири» (Абакан, 2011); VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ (Красноярск, 2012); межрегиональных научно-практических конференциях (Воронеж, 2010; Омск, 2010; Абакан, 2011; Санкт-Петербург, 2011); краевых конференциях хирургов (2007, 2011); заседаниях Красноярского краевого научно-практического общества хирургов (2010, 2011, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 44 печатных работы, 15 из которых - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 341 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 90 таблицами и 33 рисунками. Список литературы включает 475 источников (отечественных авторов —191, иностранных - 284).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач на первом этапе проведён ретроспективный анализ 349 историй болезни пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и травмой органов брюшной полости, осложнёнными распространённым перитонитом (РП), находившихся на

лечении в хирургических отделениях МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» г. Красноярска в 20002004 гг. (5 лет).

Рассматривались возраст, пол больных, тяжесть общего состояния (SAPS-II) и выраженность ПОН (SOFA) при поступлении, нозологические формы заболевания. Особое внимание уделялось фазе течения перитонита (ССВР), тяжести поражения органов брюшной полости (МИЛ и ИБП), а также хирургической тактике, методу ведения брюшной полости и результатам лечения.

На втором этапе исследования проведено проспективное рандомизированное прямое клиническое исследование 130 больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмой органов брюшной полости, осложнёнными РГП. Данное исследование одобрено Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.

Критерии для включения больных в исследование:

1. Больные обоего пола в возрасте от 16 до 85 лет;

2. Классификационная категория: распространённый гнойный перитонит;

3. Происхождение перитонита: РГП, осложнивший течение острых воспалительных заболеваний и травмы органов брюшной полости (внебольничный перитонит) и течение послеоперационного периода у больных, оперированных на органах брюшной полости (госпитальный перитонит);

4. Исходная степень тяжести перитонита на основании Мангеймского индекса перитонита (МИЛ) — средней тяжести и тяжёлый;

5. Отсутствие летального исхода у больного в течение первых 3 суток после первичной операции по поводу РГП.

Из исследования были исключены пациенты, у которых причиной РГП были: острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз), острые нарушения мезентериального кровообращения, неоперабельные онкологические заболевания органов брюшной полости.

Все больные, в зависимости от используемых методов санации брюшины в меж- и послеоперационном периодах, были разделены на 2 группы (табл. 1):

□ Группа клинического сравнения (ГКС): 64 больных, у которых использовались традиционные способы санации и дренирования брюшной полости;

□ Исследуемая группа (ИГ): 66 больных, у которых в меж- и послеоперационном периодах проводился постоянный трансмембранный перитонеаль-ный диализ (ПТПД) через искусственную полупроницаемую мембрану по оригинальной методике.

Для изучения эффективности различных методов санации и дренирования брюшной полости, в зависимости от исходной фазы течения воспалительного процесса, больные из вышеуказанных групп (ГКС и ИГ) были разделены на 2 подгруппы.

Первую подгруппу составили пациенты без сепсиса и с 2-4 признаками ССВР без клинических и лабораторных проявлений ПОН (60 больных): ГКС) -35, ИГ1 -25 больных.

Таблица 1

Распределение больных РГП по группам и подгруппам_

Подгруппы больных Группы больных

ГКС (п=64) ИГ (п=66)

1 (п=60) - больные РГП без сепсиса и с 2-4 признаками ССВР без клинических и лабораторных проявлений ПОН ГКС, (п=35) ИГ) (п=25)

2 (п=70) - больные РГП, у которых исходно ССВР сочетался с ПОН ГКС2 (п=29) ИГ2 (п=41)

3 (п=63) - больные РГП, у которых применялся «полузакрытый» метод ведения брюшной полости ГКС3(п=31) ИГ3 (п=32)

4 (п=67) - больные РГП, у которых применялся «полуоткрытый» метод ведения брюшной полости ГКС4 (п=33) ИГ4 (п=34)

Во вторую подгруппу вошли больные РГП, у которых исходно ССВР сочетался с ПОН (70 больных): ГКС2 - 29, ИГ2 - 41 больной.

Для изучения эффективности различных методов санации и дренирования брюшной полости, в зависимости от хирургической тактики, больные в каждой группе (ГКС и ИГ) были разделены ещё на 2 подгруппы.

В третью подгруппу были включены больные! РГП, у которых применялся «полузакрытый» метод ведения брюшной полости (63 больных): ГКСз - 31 больной, ЙГз - 32 больных.

В . четвёртую подгруппу вошли больные, у которых применялся «полуоткрытый» метод ведения брюшной полости, с этапными ревизиями и санациями брюшной полости в программированном режиме с интервалом 24-48 часов (67 больных): ГКС4 - 33 больных, ИГ4 - 34 больных.

На третьем этапе исследования оценивали влияние ВБД на течение воспалительного процесса в брюшной полости и исход заболевания, а также возможность применения мембранных технологий для устранения ИАГ, профилактики и лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) у больных РГП. Для этого 78 больных с РГП, в лечении которых использовали метод программированных релапаротомий, были разделены на 2 группы:

□ ГКС5: 41 больной, у которых применялся метод программированных релапаротомий с временным ушиванием передней брюшной стенки противо-эвентрационными швами, с плановыми санациями через 24-48 часов;

□ ИГ5: 37 больных, у которых временное закрытие брюшной полости осуществлялось по предложенной нами методике, с целью профилактики ИАГ в меж- и послеоперационном периодах.

Дополнительными критериями включения в эти группы были: наличие у больных ИАГ (ВБД>12 мм рт. ст.) перед первичной операцией по поводу РГП и выбор хирургической тактики этапного ведения брюшной полости «по программе».

Все сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, исходной тяжести состояния, выраженности ПОН и тяжести поражения брюшной полости.

Всем больным в полном объёме были выполнены необходимые оперативные вмешательства. В послеоперационном периоде они получали

однотипное лечение, включая адекватную и рациональную АБТ.

При изготовлении устройств для ПТПД в качестве искусственной полупроницаемой мембраны использовались диализные трубки из вискозной целлюлозы с диаметром просвета 20±2 мм и размером пор 1,5-3,0 нм (марки ТУ-606, И 3978) и диализные трубки диаметром 5-16 мм фирмы «Servopor» (Германия).

В качестве базового диализирующего раствора применяли готовый стерильный раствор Рингера для инфузий, который является изотоническим и изоосмолярным по отношению к плазме крови и интерстициальной жидкости. При проведении ПТПД использовали два способа: проточный и рециркуляционный.

У больных с повышенным ВБД и высокой степенью риска развития CHAT накладывали декомпрессионную лапаростому (ДЛ) по предложенной нами методике.

Для выявления исходных иммунометаболических особенностей у 50 больных с РГП изучали состояние иммунного статуса, функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, а также изменения уровня активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов крови.

Течение воспалительного процесса контролировалось общеклиническими, биохимическими и бактериологическими методами исследования. Оценка основных показателей производилась исходно, а также в 1, 3, 5, 7, 10, 15, 20 и 28-е сутки после первичной операции по поводу РГП.

Для оценки исходной тяжести состояния больных с РГП использовали шкалы МИП [М.М. Linder et al., 1987] и SAPS-II [J.R. Le Gall et al., 1993]. Наличие и степень выраженности ПОН определяли по шкале SOFA [J. Vincent et al., 1996]. Для оценки системного воспаления и фазы течения процесса использовали концепцию критериев синдрома системной воспалительной реакции (CCBP/SIRS) [R.S. Bone et al., 1992].

Для интраоперационной оценки степени тяжести перитонита использовали МИП и индекс брюшной полости (ИБП) [B.C. Савельев с соавт, 1998, 2004]. При этом исходная оценка тяжести перитонита производилась по МИП и ИБП, а оценка состояния органов брюшной полости при проведении этапных сана-ционных вмешательств - по ИБП.

У всех больных исходно и в динамике учитывались жалобы и данные фи-зикального обследования: температура тела, частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД), суточный диурез, функция кишечника (перистальтика, наличие стула и газов).

- ¡" Лабораторные методы исследования выполнялись по стандартным методикам и включали клинический и биохимический анализы крови и клинический Мализ мочи.

В качестве одного из лабораторных маркёров сепсиса использовали С-реактивный белок (СРБ). Концентрацию СРБ в сыворотке крови определяли на биохимическом анализаторе «Hitachi 912».

Для оценки выраженности эндогенной интоксикации и эффективности

проводимого лечения у больных РГП подсчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941) и определяли уровень молекул средней массы (МСМ) в крови и отработанном диализирующем растворе экспресс-методом прямой спектрофотометрии [Н.И. Габриэлян с соавт., 1981].

Бактериологические исследования. У всех больных во время каждой лапаро-томии забирался экссудат из брюшной полости на микробиологическое исследование. Выделение и идентификацию возбудителей перитонита осуществляли бактериологическим методом на основании приказа №535 МЗ СССР от 22.04.1985 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Чувствительность грамположительных и грамотрицательных аэробов к антибиотикам исследовали методом разведения в агаре Мюллера-Хинтон в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам (CLSI/NCCLS, 2004).

Иммунологические методы исследования. Исследование популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови проводили методом проточной цитометрии с использованием прямой иммунофлуоресцен-ции цельной периферической крови на проточном цитофлуориметре FC-500 (Beckman Coulter, USA).

Иммуноглобулины определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Состояние гуморального иммунитета характеризовали также уровнем относительного синтеза IgA (IgA/CD72+), IgM (IgM/CD72+) и IgG (IgG/CD72+) [A.M. Земсков, 1994].

Определение активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах и нейтрофильных гранулоцитах проводили биолюминесцентным методом [A.A. Савченко, 1989].

Исследование внутрибрюшного давления. Всем пациентам на третьем этапе исследования производили мониторинг ВБД и расчёт абдоминального перфузионного давления (АПД). ВБД оценивали согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению абдоминального компартмент-синдрома (WSACS) путём измерения давления в мочевом пузыре по методикам I. Krön et al. (1984) и М. Cheatham et al. (1998). Для оценки степени ИАГ использовали классификацию WSACS (2007).

АПД определяли как разницу между средним артериальным (САД) и ВБД (АПД=САД-ВБД). САД определяли как сумму одного систолического артериального давления (СД) и двух диастолических артериальных давлений (ДД) делённую на три (САД=(СД+2ДД)/3) [M.L. Cheatham et al., 2007].

Статистические методы исследования. Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ «Excel 2007» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows' 6.1» (StatSoft, USA). Параметрические данные представлены в виде М±а (М - среднее арифметическое, ст - среднеквадратичное отклонение), непараметрические - Me (25%; 75%) (медиана и интерквартильный размах). Относительные частоты

представлены со стандартной ошибкой доли. При объёме выборки менее 20 (малые выборки) представлены только абсолютные частоты признаков. Для сравнения несвязанных групп по количественным признакам использован и-критерий Манна-Уитни, связанных групп по количественным признакам -критерий Вилкоксона, любых групп по качественному признаку - критерий %2. Для исследования взаимосвязи признаков использован метод корреляционного анализа Спирмена. Для оценки эффективности метода определяли абсолютный риск, снижение абсолютного риска и снижение относительного риска неблагоприятного исхода. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ частоты распространённого перитонита и результатов его лечения в многопрофильном стационаре. Ретроспективный анализ историй болезни показал, что РП встречался у 349 из 22461 (1,6±0,1%) больных с заболеваниями и травмой органов брюшной полости, находившихся" на лечении в хирургических отделениях в 2000-2004 гг. При этом интраабдоминальная хирургическая инфекция осложняла течение заболеваний и травм органов брюшной полости в 8,7±0,2% (1947/22461) случаев, а в 17,9±0,9% (349/1947) из них -носила распространённый характер.

Мужчин было 179 (51,3±2,7%), женщин - 170 (48,7±2,7%). Большинство больных было в возрасте до 60 лет (59,6±2,6%). Общая летальность составила 35,0±2,6% (122/349).

Наиболее частыми причинами РП были перфоративные гастродуоденаль-ные язвы (25,2±2,3%) и острый аппендицит (20,3±2,2%), для которых были характерны наиболее благоприятное течение и самая низкая летальность (15,9±3,9% и 8,5±3,3% соответственно). В то же время, почти у четверти пациентов [85 (24,4±2,3%)] причиной РП явились заболевания, характеризующиеся крайне тяжёлым течением и высоким риском летального исхода: острое нарушение мезентериального кровообращения (летальность 65,0±7,5%), панкрео-некроз (летальность 13 из 19) и послеоперационный перитонит (летальность 69,2±9,1%). Важное значение среди причин РП принадлежит перфорациям толстой кишки опухолевого и неопухолевого генеза [66 (18,9±2,1%) больных], для которых также характерен высокий уровень летальности (50,0±6,2%).

Результаты, полученные при ранжировании пациентов с РП по исходной фазе течения процесса, представлены в таблице 2. В большинстве случаев пациенты поступали в фазах «тяжёлый сепсис» (ТС) или «септический шок» (СШ), что определяло высокий уровень летальности. Хирургическая тактика «релапаротомия по требованию» одинаково часто использовалась как при отсутствии или нетяжёлых проявлениях системного воспаления, так и при сочетании ССВР с ПОН (р=0,750). В то же время, программные санации брюшной полости значимо чаще использовались у больных РП в фазах течения процесса «ТС» и «СШ» (р<0,001).

При отсутствии или невыраженных исходных проявлениях системного воспаления у больных РП зависимости уровня летальности от хирургической

тактики не отмечено (р=0,538). У пациентов с исходным ТС при проведении программных санаций летальность была ниже, чем при полузакрытом методе (р=0,002). При исходных проявлениях СШ летальность не зависела от избранной хирургической тактики (р=0,163).

Таблица 2

Распределение больных РП в зависимости от исходной фазы течения,

процесса и технологии ведения брюшной полости

Метод Фаза Релапаротомии по требованию п (%±8%) Программированные релапаротомии п (%±8%) Всего п (%±8%)

"Летальность Летальность Лёгадбйосй

Отсутствие сепсиса 27 (15,3±2,7) 0 1 0 27 (7,7±1,4) ._.,. ..и ^ .. 0

Сепсис 63 (35,6±3,6) -Л (25,4±5,5) <, 64 (37,2±3,7) '-Г '10'. ' ' 127 (36,4±2,6) ■ 26- , ^20,5^3 6)

Тяжёлый сепсис 73 (41,2±3,7) "-41 . Г56Д±5;8)^. 87 (50,6±3,8) - 31 ■Л(35,6±5П)' 160 (45,8±2,7) -(45,0*^9)

Септический шок 14 (7,9±2,0) 21 (12,2±2.5) - 14, 4.' " (66,7±10,ЗГ 35 (10,0±1,6) ,'■24 ШфА)

Все 177 (100,0) <67*, " (Э7,9±376) - 172 (100,0) [' " '55 / ' (32,*0±'3,б) 1 349 (100,0) - 122 , (35,012,6)

Проведённый анализ показал, что летальность при РП в основном зависит от исходной тяжести больных и степени поражения брюшины (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость летальности при РП от исходной тяжести перитонита и

Летальность, п (%±8%)

ведения брюшной —^_полости Тяжесть перитонита — Релапаротомии по требованию Программированные релапаротомии Все

МИП менее 21 балла (N=48) 5 из 29 (17,2±7,0) 1 из 19 б (12,5±4,8)

р=0,381*

МИП 21-29 баллов (N=165) 21 из 77 (27,3±5,1) | 21 из 88 (23,9±4,5) 42 (25,5±3,4)

р=0,524

МИП 30 и более баллов (N=136) 41 из 72 (56,9±5,8) | 33 из 64 (51,6±6,2) 74 (54,4±4,3)

р=0 529

ИБП менее 14 баллов (N=186) 47 из 156 (30,1±3,7) 8 из 30 (26,7±8,1) 55 (29,6±3,3)

р=0,704

ИБП 14 и более баллов (N=163) 17 из 21 (81,0±8,6) | 50 из 142 (35,2±4,0) 67 (41,1±3,9)

р<0,001

Примечание: * - двусторонний вариант точного критерия Фишера

При анализе летальности пациентов в зависимости от хирургической тактики и тяжести РП по МИП значимых различий не найдено. Также отсутствовали значимые различия летальности у пациентов с ИБП 13 баллов и менее (р=0,704). При ИБП 14 баллов и более в группе пациентов с этапными санациями брюшной полости уровень летальности был ниже (р<0,001), чем при полу-

закрытом ведении.

Использование метода программированных релапаротомий при РП позволяет своевременно выполнять санацию инфекционных очагов в полости брюшины и наиболее рационально у пациентов в фазе течения процесса «ТС» и при ИБП 14 и более баллов, когда он эффективнее, чем полузакрытое ведение брюшной полости.

Хирургическая тактика «релапаротомия по требованию» целесообразна у пациентов с нетяжёлыми исходными проявлениями системного воспаления (без сепсиса и ССВР 2-4) без органных дисфункций, а также, если при интраопера-ционной оценке ИБП менее 13 баллов. В этих случаях выбор полузакрытого метода ведения брюшной полости не ухудшает результатов лечения и позволяет избежать лишних оперативных вмешательств, но требует интенсивного наблюдения за пациентом, когда диагностические мероприятия и принятие решения о релапаротомии гарантируются круглосуточно.

Анализ структуры и антибиотикорезистентности аэробных возбудителей распространённого перитонита. Нами изучена структура и анти-биотикорезистентность аэробных возбудителей РП у 147 больных. Всего было выделено 311 штаммов: 160 (51,4±2,8%) штаммов семейства ЕтегоЪасгепасеае, 86 (27,7±2,5%) штаммов неферментирующих грамотрицательных бактерий и 65 (20,9±2,3%) штаммов грамположительных возбудителей (рис. 1).

■ Вмебольнимный перитонит ж Госпитальный перитонит

30,8%

Рисунок 1. Состав микроорганизмов, выделенных при внебольничном и госпитальном распространённом перитоните

При внебольничном происхождении перитонита доля представителей семейства ЕЫегоЬаМепасеае в структуре возбудителей была значимо (р<0,001) выше, чем неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов [57,7*3,7% (105/182) против 19,8±3,0% (36/182)], а при госпитальном перитоните была сопоставимой (р=0,526) с долей проблемных возбудителей

(.Acinetobacter spp. и P. aeruginosa) [42,6±4,4% (55/129) и 38,8±4,3% (50/129) соответственно].

Следует отметить, что при выборе этапного хирургического лечения вне-больничного РП микробный пейзаж перитонеального экссудата менялся с каждой последующей этапной санацией. Если на первичной операции соотношение семейства Enterobacteriaceae и неферментирующих грамотрицательных бактерий составляло соответственно 69,2±4,8% и 7,7±2,8%, то на 2-4 программированных релапаротомиях - 39,7±6,4% и 41,4±6,5%. При этом менялась и анти-биотикорезистентность выделенных штаммов микроорганизмов.

Все выделенные штаммы семейства Enterobacteriaceae сохраняли максимальную чувствительность к карбапенемам (имипенем, меропенем). Чувствительность штаммов, выделенных при госпитальном перитоните, была значимо ниже, чем при внебольничном, к следующим антибактериальным препаратам: амикацину. [50,9±6,7% и 86,7±3,3% соответственно (р<0,001)], амоксицилли-ну/клавуланату [20,0±5,4% и 44,8±4,9% (р=0,002)], цефепиму [67,3±6,3% и 87,6±3,2% (р=0,002)], цефоперазону [29,1±6,1% и 56,2±4,8% (р=0,001)], цефо-таксиму [27,3±6,0% и 71,4±4,4% (р<0,001)], ципрофлоксацину [47,3±6,7% и 89,5±3,0% (р<0,001)], гентамицину [21,8±5,6% и 55,2±4,9% (р<0,001)] и пипе-рациллину [16,4±5,0% и 41,9±4,8% (р=0,001)]. Наличие при внебольничном перитоните штаммов Enterobacteriaceae, резистентных к большинству используемых антибиотиков, объясняется, прежде всего, тем, что при проведении этапных санаций происходит смена внебольничных штаммов на госпитальные. В отношении госпитальных штаммов Enterobacteriaceae, кроме карбапенемов, проявлявших максимальную активность, высокую активность сохраняли только цефепим [67,3±6,3% (37/55)] и цефоперазона/сульбактам [70,9±6,1% (39/55)].

Максимальную чувствительность неферментирующие грамотрицатель-ные бактерии сохраняли только к полимиксину В. Клинически значимая чувствительность штаммов, выделенных при внебольничном и госпитальном перитоните, сохранялась к имипенему (91,7±4,6% и 92,0±3,8% чувствительных штаммов соответственно), меропенему (86,1±5,8% и 88,0±4,6%) и цефоперазо-ну/сульбактаму (72,2±7,5% и 74,0±6,2%). К остальным исследуемым антибиотикам чувствительность была на уровне 50% и ниже.

Следует отметить низкую активность в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий антибактериальных препаратов, широко используемых для лечения интраабдоминальных инфекций. Так, чувствительность микроорганизмов этого семейства, выделенных при внебольничном и госпитальном перитоните, составила, соответственно, к амикацину - 55,6±8,3% и 34,0±6,7%, к цефепиму - 50,0±8,3% и 36,0±6,8%, к цефтазидиму - 44,4±8,3% и 34,0±6,7%, к ципрофлоксацину - 41,7±8,2% и 18,0±5,4%,

Йз всех антибиотиков, применяемых для лечения тяжёлой абдоминальной инфекции, клинически значимой активностью против штаммов Acinetobacter spp. обладают эртапенем, имипенем, меропенем и сульперазон/сульбактам. Препаратами выбора для лечения внебольничного РП, вызванного синегнойной палочкой, остаются имипенем, меропенем, пиперациллин/тазобактам, цефепим, цефтазидим и амикацин. В отношении госпитальных штаммов P. aeruginosa

клинически значимую активность сохраняют только имипенем и меропенем.

Все выделенные штаммы Enterococcus spp. сохраняли максимальную чувствительность только к ванкомицину. Из 19 идентифицированных штаммов S. aureus 8 были метициллинрезистентными (MRSA). Все штаммы MRSA были выделены из перитонеального экссудата, взятого при программированных санациях брюшной полости или при госпитальном перитоните, и сохраняли чувствительность к ванкомицину.

Полученные данные показывают, что при этапном лечении внебольнич-ного РП с каждой последующей операцией происходит смещение микробного пейзажа перитонеального экссудата в сторону микробных ассоциаций и замещение внебольничных штаммов на антибиотикорезистентные госпитальные. Поэтому при назначении эмпирической АБТ у больных РП необходимо учитывать не только его происхождение (внебольничный или госпитальный), но и планируемый метод ведения брюшной полости.

Особенности иммунологических показателей в зависимости от степени тяжести и исхода распространённого гнойного перитонита. Характер течения и тяжесть инфекционного процесса в брюшной полости определяются, в том числе, и состоянием иммунной системы. Поэтому мы сочли необходимым исследовать иммунологические показатели, хемилюминесцентную активность нейтрофильных гранулоцитов, а также изменения уровней активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов крови в зависимости от тяжести РГП и исхода заболевания.

У больных РГП разной степени тяжести заболевания наблюдаются определённые особенности иммунного реагирования (табл. 4). Состояние иммунной системы при средней степени тяжести заболевания характеризуется снижением относительного количества цитотоксических Т-лимфоцитов, но при увеличении содержания В2-клеток. У больных с тяжёлой степенью тяжести заболевания увеличивается количество ТЬ2-лимфоцитов и В1-клеток. Вне зависимости от степени тяжести наблюдается снижение количества NK-клеток и изменение показателей гуморального звена иммунной системы. Содержание цитокинов также не зависит от тяжести РГП.

Таблица 4

Состояние иммунной системы в зависимости от степени тяжести РГП

Показатели Контроль (п=135) Средняя степень (п=29) Тяжёлая степень (п=21)

Me (25%; 75%)

Лейкоциты, 109/л 5,75 (4,75; 7,50) 15,50 (12,50; 18,25) 14,50(11,00; 15,50)

Pi<0,001 Pi<0,001

Лимфоциты, % 36,0 (29,0; 45,0) 14,5 (9,0; 19,0) 13,5 (10,0; 16,0)

Pi<0,001 Pi<0,001

Лимфоциты, 10у/л 2,11(1,52;2,75) 1,76(1.40; 2,94) 1,71 (1,02; 2,07)

CD3 , % 66,9 (60,0; 72,0) 66,1 (55,5; 72,3) 66,3 (61,4; 68,6)

CD3+CD4+, % 42,0 (34,0; 48,0) 40,9 (32,4; 44,6) 38,7 (22,6; 48,7)

CD3+CD8+, % 27,0 (21,0; 33,0) 21,3 (17,4;27,0) 22,7 (14,3; 28,4)

Pi=0,021

Показатели Контроль (п=135) Средняя степень (п=29) Тяжёлая степень (п=21)

Ме (25%; 75%)

СШ+С025+, % 11,9(7,0; 16,5) 9,8 (6,3; 27,5) 22,4 (7,4; 37,9)

С03+НЬА-01Г, % 15,0 (9,8; 20,0) 2,9(1,9:4,4) 6,3 (3,5; 10,3)

р,<0,001 р,<0,001,рг=0,023

С04+С0294+,% 12,6(11,9; 15,0) 22,0 (7,8; 28,2) 31,7(23,6; 40,3)

Р1=0,007, р2=0,048

С047С08+ 1,50(1,11; 1,93) 1,69 (1,30; 2,23) 1,83(1,26;2,48)

СЭ56*, % 19,0 (13.5; 22,0) 13,2(5,2;21,7) 15,2(12,8; 18,5)

С019ХС1)5-, % 7,8(5,8; 11,1) 15,6(10,9;20,8) 11,2(7,8; 17,0)

р, =0,045

С019+С05+,% 0,9(0,6; 1,0) 1,3 (0,6; 3,5) 2,1 (1,7; 2,9)

Р1=0,027

С019+СБ95+, % 0,7 (0,1; 0,9) 0,9(0,1; 1,4) 1,0 (0,4; 1,4)

^А, г/л 2,07 (1,32; 3,20) 2,88 (2,06; 4,61) 4,35 (3,25; 4,58)

р,=0,003 р!<0,001

^М, г/л 1,20 (0,58; 1,80) 0,72 (0,62; 1,23) 0.65 (0,57; 1,27)

ДО, г/л 11,11 (8,60; 15,00) 15,50(12,46; 18,20) 16.52 (6,43; 22,21)

Р1=0,022

^А/СВ19+, нг/кл. 7,14 (4,02; 14,56) 12,18(7,62; 19,38) 16,53 (9,71; 22,52)

р1=0,042 р,=0,030

ЦМ/СЭ}9+, нг/кл. 4,68(2,45:9,17) 3,08 (2,72; 5,54) 2,82 (1,24; 3,99)

ДО/С019+, нг/кл. 44,64 (26,57: 73,68) 55,23(27,11:68,14) 54,98 (36,04; 97,63)

Примечание: р, - статистически достоверные различия с показателями контрольной группы; р2 - статистически достоверные различия с показателями больных со средней степенью РГП

При исследовании люминол-зависимой хемилюминесценции обнаружено, что и при тяжёлой и при средней степени тяжести заболевания у больных РГП повышен максимум интенсивности как спонтанной [в 3,9 раза (р<0,001) независимо от тяжести РГП], так и зимозан-индуцированной хемилюминесценции [в 4,4 (р<0,001) и в 3,9 раза (р<0,001) соответственно], относительно контрольных показателей, что характеризует повышение уровня синтеза первичных и вторичных форм кислорода нейтрофилыгыми гранулоцитами у больных со средней и тяжёлой степенью тяжести РГП. Однако только у больных с тяжёлой степенью РГП обнаружено увеличение площади под кривой индуцированной хемилюминесценции [в 1,8 раза (р=0,041)] и величины индекса активации [в 1,4 раза (р=0,003)], что определяет больший уровень активации синтеза всего пула активных форм кислорода нейтрофильными гранулоцитами, чем у больных со средней степенью тяжести РГП.

При исследовании показателей спонтанной люцигенин-зависимой хемилюминесценции обнаружено, что при средней степени тяжести заболевания время выхода на максимум сокращается на 26,9% (р=0,018) и в 3,2 (р=0,029) раза возрастает максимум интенсивности хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов. У больных с тяжёлой степенью РГП выявляется сокращение времени выхода на максимум на 34,6% (р=0,002) и повышение максимума ин-

тенсивности спонтанной хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов в 2,4 раза (р=0,015). Максимум интенсивности зимозан-индуцированной люциге-нин-зависимой хемилюминесценции повышен при средней и тяжёлой степени РГП в 1,9 раза (р=0,042 и р=0,026 соответственно). При этом у больных со средней степенью тяжести заболевания выявляется снижение площади под кривой индуцированной хемилюминесценции на 42,4% (р=0,042).

Следовательно, у больных РГП, независимо от степени тяжести заболевания, уровень активности НАДФН-оксидазы в состоянии относительного покоя клеток повышен. Необходимо отметить, что высокий уровень продукции супероксид-радикала при РГП осуществляется при сокращении времени активации НАДФН-оксидазы, что, по-видимому, определяется состоянием метаболической системы нейтрофильных гранулоцитов. При индукции «дыхательного взрыва» с помощью опсонизированного зимозана сохраняется высокий уровень максимальной активности НАДФН-оксидазы в клетках больных РГП. Однако снижение площади под кривой зимозан-индуцированной хемилюминесценции у больных со средней степенью тяжести РГП свидетельствует о недостаточности метаболических резервов при дополнительной стимуляции функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов.

Таким образом, у больных РГП, в зависимости от степени тяжести заболевания, наблюдаются характерные особенности хемилюминесцентной активности нейтрофильных гранулоцитов: при стимуляции функциональной активности клеток метаболические резервы для синтеза супероксид-радикала (первичная активная форма кислорода) при средней степени тяжести снижены, в то время как уровень синтеза вторичных активных форм кислорода более выражен при тяжёлой степени тяжести.

При исследовании интенсивности люминол-зависимой хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов обнаружено, что и при выздоровлении и при неблагоприятном исходе у больных РГП повышается максимум интенсивности спонтанной [в 3,9 (р<0,001) и в 4,1 раза (р<0,001) соответственно] и зимозан-индуцированной хемилюминесценции [в 3,7 (р<0,001) и в 4,2 раза (р<0,001) соответственно]. При этом более выраженное повышение интенсивности стимулированной хемилюминесценции определяет увеличение индекса активации нейтрофильных гранулоцитов. Следовательно, у больных РГП независимо от исхода заболевания уровень синтеза вторичных активных форм кислорода повышен как в состоянии относительного покоя нейтрофильных гранулоцитов, так и при дополнительной индукции «респираторного взрыва» с помощью опсонизированного зимозана. Повышение индекса активации в 1,6 раза при выздоровлении (р=0,010) и в 1,3 раза при неблагоприятном исходе (р=0,049) характеризует наличие метаболических резервов для функциональной активации нейтрофилов.

При исследовании активности люцигенин-зависимой хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов обнаружено, что только у больных с благоприятным исходом РГП повышается максимальная интенсивность спонтанной хемилюминесценции [в 4,2 раза (р=0,001)]. Независимо от исхода заболевания, при перитоните снижено время выхода на максимум спонтанной хемилюми-

несценции [в 1,5 раза при выздоровлении (р=0,002) и в 1,3 раза при неблагоприятном исходе (р=0,024)] и повышен максимум интенсивности зимозан-индуцированной хемилюминесценции [в 1,8 раза при выздоровлении (р=0 017) и в 1,9 раза при неблагоприятном исходе (р=0,048)]. При благоприятном исходе заболевания в 1,4 раза (р=0,048) снижена величина индекса активации по люци-генин-зависимой хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов. Соответственно можно заключить, что у больных с благоприятным исходом РГП активность НАДФН-оксидазы уже в состоянии относительного покоя нейтрофильных гранулоцитов повышена. В то же время при дополнительной индукции «респираторного взрыва» с помощью опсонизированного зимозана активность НАДФН-оксидазы повышается как при благоприятном, так и при неблагоприятном исходе РГП. Однако снижение величины индекса активации при благоприятном исходе РГП определяет относительную недостаточность повышения интенсивности зимозан-индуцированной люцигенин-зависимой хемилюминесценции.

Независимо от степени тяжести РГП, в лимфоцитах периферической крови снижены интенсивность анаэробного и аэробного дыхания, реактивность глутатион-зависимой антиоксидантной системы, а также уровень липидного анаболизма и субстратного взаимодействия между циклом трикарбоновых кислот и реакциями аминокислотного обмена (табл. 5). При средней степени тяжести РГП выявляется более выраженная реакция метаболизма лимфоцитов периферической крови, характеризующаяся ингибированием ключевой и инициализирующей реакции пентозофосфатного цикла и аэробной реакции ЛДГ. В то же время, при тяжёлой степени тяжести РГП в лимфоцитах крови наблюдается более выраженное снижение активности НАДФ-зависимой глутаматдегид-рогеназной реакции.

Таблица 5

Уровни активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ (мкЕ)

Показатели Контроль (п=135) Средняя степень (п=29) Тяжёлая степень (п=21)

Ме С25%: 75%1

ГбФДГ 4,32 СО,90; 13,87) 0,09 (0,01; 1,37) 2,34(1,20; 5.39)

Р1<0,001

ГЗФДГ 0,63(0,01; 1,96) 1,09(0,61; 12,54) 2,31 (1,19; 3,99)

р,=0,006 Р1=0,002

ЛДГ 38,43 (14,85; 98,98) 4,72 (0,01; 67,95) 37,34 (0,01; 88,80)

Р1<0,001

НАДФМДГ 2,84 (0,64; 12,75) 0,01 (0,01; 0,19) 0,23 (0,01; 0,73)

Р1 <0,001 Р1 <0,001

НАДФГДГ 0,59 (0,01; 2,56) 0,02 (0,01; 0,06) 0,01 (0,001:0.001)

Р1=0,00б Рг<0,001, рг=0,033

НАДФИЦЦГ 33,33(14,70; 63,62) 3,83 (0,95; 8,03) 4,09 (2,42; 9,73)

Р1<0,001 Р1<0,001

МДГ 70,43 (17,99; 144,34) 34,66(0,01; 124,83) 33,13 (0.03; 68,05)

Р1=0,046 Р1=0,040

Показатели Контроль (п=135) Средняя степень (п=29) Тяжёлая степень (п=21)

Ме (25%; 75%)

НАДГДГ 5,64(0,47; 16,76) 0,13 (0,00; 12,64) 0,16 (0,00; 2,56)

Р1=0,048 р,=0,039

НАДИЦДГ 4,05 (1,00; 12,93) 6,44(0,82; 18,81) 11,43 (1,55; 15,55)

НАДН-ЛДГ 72,87 (8,56; 196,34) 13,23 (1,37; 49,05) 19,79 (0,01; 37,12)

р,=0,012 Р1=0,011

НАДН-МДГ 128,37 (35,45; 357,11) 31,41 (11,50; 60,04) 28,22 (7,96; 47,60)

р, <0,001 р,<0,001

ГР 19,64(1,67; 113,62) 0,55 (0,13; 9,24) 1,69 (0,26; 38,16)

р,=0,017 р 1=0,03 9

НАДН-ГДГ 49,94 (13.93; 83,36) 15,01 (3,58; 29,61) 9,87 (0,01; 25,00)

Р1=0,010 Р1=0,008

НАДФН-ГДГ 52,87 (29,59: 84,88) 33,22 (10,21; 54,63) 23,78 (10,23; 44,26)

Р1=0,025 р, =0,012

Примечание: р! - статистически достоверные различия с показателями контрольной группы; рг - статистически достоверные различия с показателями больных со средней степенью РГП

В метаболизме лимфоцитов больных РГП выявляются характерные особенности в зависимости от исхода заболевания (табл. 6). В целом, при сниженной активности пластических процессов и аэробного дыхания, при неблагоприятном исходе заболевания более выражено, чем при благоприятном исходе, снижены активность анаэробной реакции ЛДГ, уровень глутатион-зависимой антиоксидантной системы и НАДФН-зависимый отток субстратов с цикла три-карбоновых кислот на реакции аминокислотного обмена.

Таблица б

Уровни активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ (мкЕ) ,

Показатели. Контроль (п=135) Выздоровели (п=33) Умерли (п=17)

Ме (25%; 75%)

Г6ФДГ . 4,32 (0,90; 13,87) 1,21 (0,02; 4,37) 0,61 (0,01; 2,16)

Р1=0,002 Р1=0,004

ГЗФДГ 0,63 (0,01; 1,96) 1,66(0,52; 8,26) 1,32(0,95; 11,60)

Р1=0,002 Р1=0,008

ЛДГ 38,43 (14,85; 98,98) 12,96 (0,01; 79,31) 4,96 (0,06; 75,32)

Р1=0,009 р 1=0,026

НАДФМДГ 2,84 (0,64; 12,75) 0,02 (0,01; 0,43) 0,01 (0,01; 0,36)

Р1<0,001 Р1<0,001, р2=0,049

НАДФГДГ 0,59 (0,01; 2,56) 0,01 (0,01: 0,03) 0,01 (0,01; 0,24)

Р1 <0,001 Р1=0,013

НАДФИЦДГ 33,33(14,70; 63,62) 3,33(1,00; 9,05) 5,23 (2,23; 8,88)

Р! <0,001 Р1<0,001

мдг ■ 70,43 (17,99; 144,34) 33,89(0,09; 101,89) 18,60 (0,01; 84,93)

Р1=0,048 Р1=0,028

Показатели

НАДГДГ

Контроль (п=135)

Выздоровели (п-33)

5,64(0,47; 16.76)

Ме (25%; 75%)

Умерли

(п=17)

0,12(0,01;8,99)

Pi=0,030

0,21 (0,06; 4,42)

р i~0,047

НАДИЦДГ

НАДН-ЛДГ

4,05 (1,00; 12.93)

72,87 (8,56; 196,34)

7,56(1,21:17.18)

27,89 (0,01; 47.38)

7,07(1,01; 17,17)

Pi=0,013

7,32 (0,01; 14.61)

Pi~0,008

НАДН-МДГ

ГР

НАДН-ГДГ

НАДФН-ГДГ

128,37(35,45:357.11)

30,50 (0,39; 50.65)

19,64(1,67; 113,62)

pi<0,001

28,55 (13,52:48,11)

0,97 (0,43; 37,03)

Pi=0,006

49,94 (13,93; 83.36)

Pi=0,042

0,12 (0,00; 2,40)

10,63 (1,29; 25,42)

Pi=0,038

52,87 (29,59; 84.88)

pi=0,002

19,62(3,15; 29,83)

38,18(12,90; 63.14)

p 1=0,049

Pi=0,047

18,06(2,06; 28,16)

p i-0,003

Примечание: р, - статистически достоверные различия с показателями контрольной группы; р2 - статистически достоверные различия с показателями больных со средней степенью РГП

Исходя из полученных результатов, для определения прогноза исхода РГП нами предложен метаболический коэффициент (МК), основанный на соотношении активности реакций НАДФН-зависимого восстановления и уровня реакций НАД-зависимого окисления: МК = (ГР х НАДФН-ГДГ) / (ЛДГ х МДГ). МК ниже 0,005 прогнозирует неблагоприятный исход заболевания, при МК равном и выше 0,005 прогнозируется благоприятный исход РГП. Метод апробирован на 3 Г больном РГП, чувствительность метода составила 96,8%, специфичность - 100%.

Результаты лечения больных распространённым гнойным перитонитом в зависимости от применяемых в меж- и послеоперационном периодах методов санации брюшной полости. Течение инфекционного процесса, выраженность ССВР и результаты лечения в зависимости от способа санации и дренирования брюшной полости были изучены у 130 больных с РГП. При этом также учитывались исходная фаза течения процесса и метод ведения брюшной полости.

Хирургическое лечение больных осуществлялось по методике принятой в клинике. Больным РГП, которым проводился ПТПД, в заключение оперативного вмешательства в полость брюшины устанавливали два диализатора из искусственной полупроницаемой мембраны длиной 1,5 м каждый и располагали их в полости малого таза, в латеральных боковых каналах, в поддиафрагмальных пространствах, в подпечёночном пространстве, а также в области основного очага инфекции. Концы полихлорвиниловых трубок выводили наружу через проколы в подвздошных областях и подреберьях. При каждой программной санации брюшной полости производили замену диализаторов. В межоперационном периоде ПТПД проводился постоянно, а при окончательном закрытии брюшной полости - до купирования признаков ССВР, непосредственно связан-

ных с распространённым инфекционным процессом в брюшной полости, и появления перистальтики кишечника. После прекращения ПТПД диализаторы из брюшной полости удалялись.

При анализе течения инфекционного процесса в брюшной полости у больных с РГП в зависимости от применяемых методов санации и с учётом исходной тяжести ССВР установлено, что наибольшее влияние ПТПД на системное воспаление оказывает при исходных фазах течения процесса «ТС» и «СШ» (ИГ2). Применение ПТПД позволило значимо уменьшить, относительно первых суток, количество больных с тяжёлыми проявлениями ССВР уже на 3-й сутки после операции (р=0,034), а затем, относительно предыдущего периода, - на 7-е (р=0,005) и 15-е сутки (р=0,022). На 28-е сутки после первичной операции по поводу РГП в ИГ2 не было больных с ТС и СШ.

При традиционных методах ведения брюшной полости у больных РГП с исходной фазой течения процесса «ТС» и «СШ» (ГКС2) значимое снижение тяжёлых проявлений ССВР в послеоперационном периоде отмечалось на 5-е (р=0,004), а затем на 15-е сутки (р=0,002). В дальнейшем, до 28-х суток, значимого снижения доли больных с тяжёлыми проявлениями ССВР не наблюдалось (р=0,677). К этому времени ТС диагностировался у 3 из 12 больных ГКС2.

Также выявлена зависимость эффективности методов санации брюшины в меж- и послеоперационном периодах от технологии ведения брюшной полости у больных РГП. Наиболее выраженное влияние ПТПД на динамику ССВР отмечено у больных РГП с «полуоткрытым» методом ведения брюшной полости.

При традиционной методике этапного ведения брюшной полости (ГКС4) значимое уменьшение количества больных с тяжёлыми проявлениями ССВР, по сравнению с первыми послеоперационными сутками, отмечалось на 7-е сутки (р=0,021). В дальнейшем, значимых изменений этого показателя не наблюдалось даже на 28-е сутки (р=0,227).

При проведении ПТПД у больных с этапными санациями брюшной полости (ИГ4) количество пациентов с ТС и СШ значимо уменьшалось на 5-е сутки после операции (р=0,038), а в дальнейшем, - на 10-е (р=0,037) и 28-е сутки (р=0,040). Причём количество больных с ТС и СШ при «полуоткрытом» ведении брюшной полости в ИГ4 было достоверно ниже, чем в ГКС4, на 20-е (р=0,044) и 28-е сутки (р=0,021) после первичной операции.

Кроме того, выявлено влияние ПТПД на динамику тяжести ПОН по шкале SOFA у больных РГП в послеоперационном периоде. В первые сутки после операции и в ГКС и в ИГ отмечается значимое усугубление тяжести ПОН по шкапе SOFA (р<0,001, р=0,002 соответственно). При проведении ПТПД в межи послеоперационном периодах у больных с РГП (ИГ) значимое снижение балла по шкале SOFA, относительно предыдущего периода, наблюдалось на 3-й (р=0,003), 5-е (р=0,027), 7-е (р=0,042), 10-е (р=0,010) и 15-е (р=0,021) сутки после первичной операции. При традиционных методах санации и дренирования брюшной полости (ГКС) значимое снижение этого показателя отмечено только на 3-й (р=0,018) и 7-е (р=0,021) сутки после операции. На 15 и 20-е сутки тяжесть ПОН в ИГ была меньше, чем в ГКС (р=0,031, р=0,035 соответственно).

Наиболее заметное влияние метода санации и дренирования полости брюшины на динамику ПОН по шкале SOFA отмечено у пациентов с тяжёлыми исходными проявлениями ССВР и при «полуоткрытом» ведении брюшной полости (табл. 7). При традиционных методах санации и дренирования брюшной полости у больных РГП с исходными фазами течения процесса «ТС» и «СШ» (ГКС2) значимое снижение тяжести ПОН, по сравнению с первыми сутками, отмечено на 7-е сутки после операции (р=0,025). Далее динамика тяжести ПОН по шкале SOFA в ГКС2 была слабовыраженной и, по отношению к 7-м суткам достоверного снижения этого показателя не наступало и к 28-м суткам (р=0,183).

Использование ПТПД у больных РГП с тяжёлыми исходными проявлениями ССВР (ИГ2) позволило значимо, по сравнению с первыми сутками, снизить тяжесть полиорганных нарушений к 3-м суткам послеоперационного периода (р=0,003). Такая тенденция в динамике ПОН сохранялась и далее: на 7-е (р-0,026), 10-е (р=0,001) и 15-е (р=0,038) сутки после операции. При этом, на 10, 15 и 20-е сутки выраженность ПОН по шкале SOFA в ИГ2 была значимо ниже, чем в ГКС2 (р=0,041, р-0,031, р=0,007 соответственно)

Таблица 7

Динамика органной дисфункции по шкале SOFA у больных РГП ■

Группа Сутки после первичной операции

Исходно 1 3 5 7 10 15 20 28

ГКС2 4 (2; 5) 6 (4; 7)* 4 (3:9) 4 (1,5; 9) 3,5 (0; 6) 4 (0; 7) 1 (0; 5) 2 (0; 4,5) 0 (0; 4)

ИГ2 4 О; 5) 5 (3; 7)* 4 (2; 7)* 2 (1;б) 1,5 (0; 5) 0 (0; 2)*° 0 (0; 0)*° 0 (0; 0)° 0 (0; 0)

ГКС4 2 (1;4) 5 (2; 7)* 4 (2; 7) 4 (2; 7) 3 (0;6) 1,5 (0; 6) 1 (0:4) 1 (0; 4) 0,5 (0; 3)

ИГ4 3 (2:4) 4 (2; 7)* 3 (2; 7) 2 (0; 6)* 1 (0; 5) 0,5 (0; 2)* 0 (0; 0,5)*° 0 (0; 0)° 0 (0; 0)

Примечания:^* - различия статистически значимы внутри группы (р <0,05),

-различия статистически значимы между группами (р<0,05)

Подобная зависимость динамики ПОН по шкале SOFA от метода дренирования и санации БП наблюдалась и при этапном хирургическом лечении больных РГП. При проведении традиционных программных санаций у пациентов с РГП (ГКС4) значимое снижение тяжести ПОН отмечено только на 15-е сутки послеоперационного периода (р=0,007). В то же время, при этапном ведении в сочетании с ПТПД (ИГ4) тяжесть ПОН у больных ИГ значимо снижалась на 5-е сутки (р=0,006) и, далее, на 10-е (р=0,007) и 15-е (р=0,048) сутки после операции. При этом, у пациентов с «полуоткрытым» ведением брюшной полос-тивыраженность ПОН на 15 и 20-е сутки в ИГ4 была значимо ниже, чем в ГКС4 (р-0,026, р=0,020 соответственно).

Влияние ПТПД на тяжесть ПОН и выраженность ССВР у больных с РГП объясняется тем, что диализатор из полупроницаемой мембраны, установленный в брюшной полости, выступает в качестве конкурента брюшинного покрова. Коэффициент корреляции (г) между концентрациями МСМ в сыворотке

крови и отработанном диализирующем растворе в первые сутки после операции по поводу РГП составил 0,92 (р<0,001), на 3-й - 0,91 (р<0,001), на 5-е - 0,85 (р<0,001), на 7-е - 0,84 (р<0,001). Это свидетельствует о сильной корреляции между уровнями МСМ в сыворотке крови и отработанном диализирующем растворе, что лишний раз подтверждает то, что уровень этих показателей зависит от выраженности воспалительного процесса в брюшной полости и содержания МСМ в перитонеальном экссудате.

При исследовании взаимосвязи между уровнями МСМ и тяжестью ПОН по шкале SOFA выявлена средняя степень зависимости. Коэффициент корреляции между тяжестью ПОН и уровнем МСМ в сыворотке крови был в диапазоне 0,69-0,77 (р<0,001), а между тяжестью ПОН и уровнем МСМ в отработанном диализирующем растворе - 0,58-0,74 (р<0,001). Средняя степень корреляции объясняется тем, что кроме эндотоксикоза на тяжесть ПОН при РГП оказывает влияние и оперативное вмешательство. _

Полученные данные позволяют утверждать, что применение ПТПД у больных с РГП патогенетически обосновано. Этот метод продлённой санации брюшной полости в меж- и послеоперационном периодах позволяет в более ранние сроки снизить интенсивность системной воспалительной реакции, тяжесть ПОН и выраженность эндотоксикоза при РГП.

Положительное влияние ПТПД на течение воспалительного процесса в брюшной полости привело к снижению среднего количества операций, необходимых для купирования перитонита и ликвидации внутрибрюшных осложнений, с 2 (1; 4) в ГКС до 2 (1; 3) в ИГ (р=0,089).

Совокупность всех представленных факторов положительно сказалась на результатах лечения больных РГП. Послеоперационный период осложнился у 38 (59,4±6,1%) пациентов ГКС и у 25 (37,9±6,0%) из ИГ (р=0,014). Снижение абсолютного риска развития послеоперационных осложнений составило 21,5% и, в основном, произошло за счёт снижения абсолютного риска внутрибрюшных и раневых осложнений (на 24,2% и 19,9% соответственно).

Наиболее выраженным влияние ПТПД на снижение абсолютного риска послеоперационных осложнений было у пациентов с РГП в фазах течения процесса «ТС» и «СШ» (на 38,5%), а также при «полуоткрытом» ведении брюшной полости (на 23,0%).

Летальность снизилась с 42,2±6,2% (27/64) в ГКС до 21,2±5,0% (14/66) в ИГ (р=0,010). Снижение абсолютного риска летального исхода составило 21,0%. Абсолютный риск 28-дневной летальности снизился на 9,7%: с 28,3% в ГКС до 18,6% в ИГ. Наиболее значительное снижение абсолютного риска 28-дневной летальности отмечено при этапном ведении брюшной полости (13,0%) и у пациентов с.тяжёлыми исходными проявлениями ССВР (13,1%). Это связано с темпами купирования воспалительного процесса в брюшной полости, снижения интоксикации, ликвидации органных дисфункций, снижением числа послеоперационных осложнений, прежде всего, внутрибрюшных, требующих повторных оперативных вмешательств.

Приведенные данные подтверждают целесообразность дополнительного применения ПТПД в комплексном лечении больных РГП.

Профилактика и лечение синдрома интраабдоминальной гипертен-зии при этапном ведении больных с распространённым гнойным перитонитом. Влияние повышенного ВБД на течение воспалительного процесса в брюшной полости и исход заболевания было изучено у 78 больных с РГП, у которых применялся метод этапных санаций брюшной полости.

Измерение ВБД перед первичной операцией по поводу РГП позволило выявить ИАГ у всех больных. У большинства больных обеих групп была установлена ИАГ 1-11 степени [35 (85,4±5,5%) больных ГКС5 и 28 (75,7±7,1%) больных ИГ5], а у 6 (14,6±5,5%) больных ГКС5 и у 9 (24,3±7,1%) больных ИГ5 -ИАГ ПНУ степени (р=0,278). Клиническая картина СИАГ отмечалась у 5 (12,2±5,1%) больных ГКС5 и у 6 (16,2±6,1%) больных ИГ5 (р=0,610).

Средние значения ВБД в обеих группах перед первичным оперативным вмешательством по поводу РГП были сопоставимы (р=0,473). Дальнейшая динамика этого показателя зависела от способа временного закрытия брюшной полости (табл. 8).

Таблица 8

Динамика ВБД (мм рт. ст.) у больных ГКС5 и ИП .__

Сутки после первичной операции

Группа

ГКС5

ИГ5

Исходно

18 (16; 19)

18 (16; 20)

1

16

(15; 17)*

7

(5; 7)*°

17

(15; 18,5) (10; 17)

Щ02

,•0

12

7

(б; 10)*°

11 (4; 14)*

3,5 (2; б)*°

10

6

(3; 12)*

3

(2; 4)°

15

3

О; 13)

П;з)°

20

3

(2; 10)

2

(0; 3)'"

28

3

(2; 10)*

(0,5; 2,5)

Примечания:^* - различия статистически значимы внутри группы (р<0,05), - различия статистически значимы между группами (р<0,05)

Несмотря на то, что в результате интубации, разгрузки кишечника и дренирования брюшной полости, на следующие сутки после операции в ГКС5 отмечалось значимое снижение ВБД (р=0,015), признаки СИАГ диагностировались у 9 (22,0±6,5%) пациентов. По мере купирования воспалительного процесса в брюшной полости и прекращения санационных вмешательств у больных ГКС5 снижался и средний уровень ВБД, составив к 7-м суткам 11 (4; 14) мм рт. ст. К этому времени ВБД меньше 12 мм рт. ст. регистрировалось у 19 (50,0±7,8%) пациентов.

Использование декомпрессионной лапаростомии (ДЛ) с помощью интер-понента из полупроницаемой мембраны у пациентов ИГ5 уже в первые сутки привело к значимому снижению ВБД, как относительно исходных показателей (р<0,001), так и данных в ГКС5 (р<0,001). У большинства [22 из 37 (59,5±8,1%)] пациентов ИГ5 на 3-й сутки были закончены санационные вмешательства и окончательно закрыта брюшная полость, что привело к увеличению (р<0,001) ВБД, относительно первых суток, но при этом только у 1 из 37 (2,7±2,7%) пациентов отмечалась ИАГ I степени. В дальнейшем было отмечено снижение ВБД с нормализацией на 5-е сутки после первичной операции. Имевшая место ИАГ I степени у 3 (8,8±4,9%) больных ИГ5 на 10-е сутки и у 1 (3,2±3,2%) больного на 15-е сутки была обусловлена развившимися интраабдоминальными осложнениями, по поводу которых были выполнены релапаротомии по требова-

нию. Кроме того, в динамике значения ВБД в ИГ5 были значимо ниже, чем в ГКС5, на 3, 5,1, 10-е (р<0,001), 15-е (р=0,002) и 20-е (р=0,006) сутки послеоперационного периода.

Полученные результаты свидетельствуют, что лапаростомия с дозированной декомпрессией, выполненная по предложенной нами методике, приводит к значимому снижению ВБД в ближайшие сутки после операции, полностью устраняет ИАГ и предупреждает развитие СИАГ.

Влияние способа временного закрытия брюшной полости на ВБД в послеоперационном периоде исследовали с помощью ранговой корреляции Спирмена. Наиболее высокие коэффициенты отмечались на 1 и 3-й сутки после операции (г=0,87, р<0,001 и г=0,82, р<0,001 соответственно), когда сохранялись выраженные воспалительные изменения со стороны брюшины и факторы, способствующие ИАГ. В дальнейшем, по мере купирования инфекционного процесса в брюшной полости и восстановления функции кишечника, значения коэффициента корреляции (г) снижались и составили: на 5-е сутки - 0,65 (р<0,001), на 7-е - 0,54 (р<0,001), на 10-е - 0,45 (р<0,001), на 15-е - 0,40 (р=0,001), на 20-е - 0,40 (р=0,005). Такая динамика коэффициента корреляции свидетельствует о влиянии способа временного закрытия брюшной полости на уровень ВБД в раннем послеоперационном периоде у больных РГП и значении ДЛ в профилактике и коррекции ИАГ.

Способ временного закрытия брюшной полости также сказывался на темпах купирования инфекционного процесса в брюшине и динамике проявлений системного воспаления. У большинства больных ГКС5 и ИГ5 исходно ССВР сочетался с ПОН: 26 (63,4±7,5%) и 25 (67,6±7,7%) соответственно (р=0,700).

В ГКС5 значимое уменьшение количества больных РГП с ТС и СШ наблюдалось к 10-м суткам послеоперационного периода (р<0,001). В дальнейшем, до 28-х суток, значимого снижения данного показателя, относительно показателей на 10-е сутки, не наблюдалось (р=0,092).

При временном закрытии брюшной полости по предложешюй нами методике у больных ИГ5 значимое снижение доли больных с ТС и СШ, относительно первых суток после операции, наступало уже на 3-й сутки (р=0,013). В дальнейшем, доля больных РГП с тяжёлыми проявлениями ССВР значимо снижалась на 7-е (р=0,019) сутки после операции. При этом доля больных с ТС и СШ в ИГ5 была достоверно ниже, чем в ГКС5, на 7-е (р=0,013) и 10-е сутки (р=0,034) после первичной операции по поводу РГП.

Динамика клинических проявлений ССВР у пациентов ГКС5 и ИГ5 в целом совпадает с динамикой содержания в сыворотке крови СРБ и значений ЛИИ.

Перед операцией значимых различий концентрации СРБ в сыворотке крови и ЛИИ у больных ГКС5 И.ИГ5 не наблюдалось (р=0,79б и р=0,205 соответственно). В первые сутки после операции в обеих группах отмечено значимое (р<0,001) увеличение концентрации СРБ в сыворотке крови. На фоне проводимого комплексного лечения этот показатель снизился, относительно предыдущего периода, у больных ГКС5 на 10, 20 и 28-е сутки, а в ИГ5 - на 5, 10 и 20-е сутки. При этом на 5-е сутки в ИГ5 концентрация СРБ в сыворотке крови

была значимо меньше, чем в ГКС5 (р=0,034).

На следующие сутки после операции и в ГКС5 и в ИГ5 произошло статистически значимое повышение ЛИИ (р=0,008 и р=0,002 соответственно). При этом, если при традиционном способе временного закрытия брюшной полости уровень ЛИИ на 3-й сутки оставался на прежнем уровне (р=0,493), то в ИГ5 отмечалось статистически значимое снижение этого показателя (р<0,001).

В ГКС5 ЛИИ достоверно снижался, по отношению к 3-м послеоперационным суткам, на 5-е сутки (р<0,001), а в дальнейшем, - на 15-е сутки (р=0,032).

При ДЛ значимое снижение ЛИИ, относительно 3-х суток, отмечалось на 5-е сутки после операции (р=0,005). Следующее значимое снижение ЛИИ, по отношению к предыдущему периоду, в ИГ5 отмечено на 15-е (р=0,012) и 28-е сутки (р=0,008) после операции. При этом на 3 и 7-е сутки ЛИИ в ИГ5 был статистически более низким, чем в ГКС3 (р=0,021 и р=0,041 соответственно).

Исходно, перед первичной операцией по поводу РГП, количество больных с органными дисфункциями и тяжесть ПОН по шкале SOFA в обеих группах также были сопоставимыми (р=0,700 и р=0,408 соответственно).

В первые послеоперационные сутки ПОН наблюдалась у 31 (75,6±6 7%) больного ГКС5 и у 30 (81,1±6,4%) больных ИГ5 (р=0,559), что сопровождалось статистически значимым ростом балла по шкале SOFA (р<0,001 в ГКС5; р=0,005 в ИГ5). Дальнейшая динамика ПОН у больных РГП зависела от способа временного закрытия брюшной полости (табл. 9).

Таблица 9

Группа ——----—^--- ¿_■ —■» Сутки после первичной операпии

Исходно i 3 5 ^ 7 10 15 20 28

ГКС5 2 (1:3) 3 (2; 7)* 2 (i;5) 2 СО; 4) 2 (0;4) 1 (0; 4) 0 (0; 1) 0 (0; 1) 0 (0; 1)

ИГ5 3 0;4) 3 (2; 6)* 3 (1;5)* 1 (0; 4)* 0 (0; 2)*° 0 (0; 0)*° 0 (0; 0) 0 (0;0) 0 (0; 0,25)

Примечания: * - различия статистически значимы внутри группы (р<0,05), - различия статистически значимы между группами (р<0,05)

При традиционной методике этапных санаций брюшной полости значимое уменьшение тяжести ПОН, по сравнению с первыми сутками, отмечено только на 7-е (р=0,041), а затем, - на 15-е сутки после операции (р=0,029).

Применение ДЛ по предложенной нами методике позволило значимо уменьшить тяжесть ПОН уже на 3-й сутки после первичной операции (р=0,045). Такая же тенденция динамики ПОН сохранялась и в дальнейшем: на 5-е (р=0,007), 7-е (р=0,002) и 10-е (р=0,028) сутки после операции. При этом, на 7 и 10-е сутки выраженность ПОН в ИГ5 была значимо ниже, чем в ГКС5 (р=0,039, р=0,024 соответственно).

В ИГ5 значимое снижение числа больных с ПОН, относительно первых суток после операции, отмечалось на 3-й сутки (р=0,013). К этому времени ПОН наблюдалась у 20 (54,1±8,2%) больных. В последующем, значимое снижение доли больных с ПОН было на 7-е сутки послеоперационного периода (р=0,019). На 20-е сутки после операции ПОН сохранялась у 4 из 23 (17,4±7,9%)

больных ИГ5 с неблагоприятным течением послеоперационного периода. На 7 и 10-е сутки после операции в ИГ5 было значимо меньше, чем в ГКС5, больных с ПОН (р=0,013, р=0,034 соответственно). На 28-е сутки в ИГ5 ПОН сохранялась у 1 из 9 больных.

Положительное влияние устранения ИАГ при этапном лечении РГП подтверждается и результатами лечения этой категории пациентов. По нашему мнению, устранение ИАГ (фактор, способствующий персистенции инфекционного процесса в брюшной полости), обеспечивает более высокие темпы купирования перитонита и, как следствие, устранения признаков ССВР и ликвидации ПОН. Для купирования инфекционного процесса в брюшной полости и ликвидации осложнений в ГКС5 было выполнено в среднем 2 (2; 4) операции, в ИГ5-2(2; 3) (р=0,324).

Течение послеоперационного периода осложнилось в ГКС5 у 31 (75,6±6,7%) больного, в ИГ5 - у 19 (51,4±8,2%) больных (р=0,026). В результате применения ДЛ, выполненной с использованием интерпонента из полупроницаемой мембраны, у больных РГП при этапном ведении брюшной полости абсолютный риск развития послеоперационных осложнений снизился на 24,2%.

Летальность в ГКС5 составила 48,8±7,8% (20/41), в ИГ3 - 24,3±7,1% (9/37) (р=0,026). Снижение абсолютного риска послеоперационной летальности у этой категории больных составило 24,5%, что объясняется темпами купирования инфекционного процесса в брюшной полости, ликвидации органных дисфункций, уменьшением числа послеоперационных осложнений. Снижение абсолютного риска 28-дневной летальности у больных с программными санациями брюшной полости составило 11,2% [с 22,0±6,5% в ГКС5 до 10,8±5,1% в ИГ5 (р=0,187)].

Следует отметить, что выбор метода временного закрытия брюшной полости при проведении программных санаций у больных РГП, осложнённом СИАГ, не оказывал влияния на исход заболевания. У 17 больных с СИАГ заболевание закончилось летальным исходом. Но при этом, метод временного закрытия живота влиял на уровень летальности в зависимости от исходного уровня ВБД. Среди больных обеих групп, у которых перед первичной операцией по поводу РГП была ИАГ I степени, летальных исходов не было. В тоже время все пациенты с исходной ИАГ IV степени, вне зависимости от способа временного закрытия брюшной полости, умерли. В ГКС5 умерли 14 из 27 (51,9±9,6%) больных с ИАГ II степени и все 5 пациентов с исходной ИАГ III степени. В ИГ5 умерли 3 из 19 больных с исходной ИАГ II степени, и 2 из 5 - с ИАГ III степени.

У больных РГП с исходной ИАГ хирургическое вмешательство обязательно должно обеспечивать устранение повышенного ВБД, как фактора, способствующего персистенции внутрибрюшной инфекции в послеоперационном периоде. Выполнению этой ответственной задачи отвечает наложение ДЛ с использованием интерпонента из полупроницаемой мембраны.

Предлагаемый нами алгоритм выбора метода ведения брюшной полости и способа пролонгированной санации в меж- и послеоперационном периодах у больных РГП выглядит следующим образом (рис. 2).

Рисунок 2. Лечебно-диагностический алгоритм при РП

Применение мембранных технологий в комплексе хирургического лечения больных РГП позволило, в определённой степени, активно воздействовать на основные патогенетические механизмы прогрессирования инфекционного воспалительного процесса в брюшной полости, что сказалось на темпах купирования ССВР и ликвидации ПОН. Это обеспечило сокращение количества программных санаций и операций, необходимых для устранения внутрибрюш-ных осложнений, и улучшение результатов лечения.

Выводы

1. в условиях многопрофильного стационара распространённый перитонит диагностируется у. 1,6*0,1% больных с заболеваниями и травмой органов брюшной полости, летальность 35,0±2,6%, зависит от фазы течения процесса и степени поражения брюшины. Исходная тяжесть состояния, полиорганной недостаточности, степень поражения органов брюшной полости, а также выраженность проявлений системного воспаления выше у пациентов с программными санациями брюшной полости.

2. Среди аэробных возбудителей распространённого перитонита преобладают представители семейства Enterobacteriaceae (51,4±2,8%). При внеболь-ничном происхождении перитонита их доля в структуре возбудителей больше, чем неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов (57,7±3,7% и 19,8±3,0% соответственно), а при госпитальном перитоните доля проблемных возбудителей (Acinetobacter spp. и P. aeruginosa) возрастает и не отличается от доли семейства Enterobacteriaceae (38,8±4,3% и 42,6±4,4% соответственно). При этапном лечении внебольничного распространённого перитонита с каждой

последующей операцией происходит смещение микробного пейзажа перитоне-ального экссудата в сторону микробных ассоциаций и замещение внебольнич-ных штаммов госпитальными. Чувствительность штаммов к большинству антибактериальных препаратов при госпитальном перитоните ниже, чем при вне-больничном.

3. У больных со средней степенью тяжести РГП в крови на 21,1% снижается содержание цитотоксических Т-лимфоцитов, в 2,0 раза повышается количество В2-клеток и на 42,4% снижается активность индуцированной люциге-нин-зависимой хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов. У больных с тяжёлой степенью РГП в 2,3 раза увеличивается количество В1-лимфоцитов, в 2,5 раза - содержание ТЬ2-клеток, а также на 76,9% возрастает интенсивность индуцированной люминол-зависимой хемилюминесценции и в 1,4 раза - индекс активации. Показатели гуморального иммунитета и уровни концентрации цитокинов незначительно различаются у больных в зависимости от степени тяжести РГП. Благоприятный исход РГП характеризуется снижением на 15,6% количества цитотоксических Т-лимфоцитов и в 2,2 раза - NK-клеток в крови, увеличением в 2,5 раза содержания ТЬ2-клеток и концентрации IL-4. Состояние гуморального иммунитета при благоприятном исходе РГП характеризуется снижением в 1,9 раза концентрации IgM и увеличением в 2,2 раза уровня относительного синтеза IgA. Реактивность врождённого иммунитета при РГП определяется увеличением в 4,2 раза спонтанной люцигенин-зависимой хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов.

4. В метаболизме лимфоцитов при средней степени тяжести РГП определяется снижение в 48,0 раз активности Г6ФДГ и в 8,1 раза - активности ЛДГ, в то время как тяжёлая степень характеризуется снижением активности НАДФГДГ. При снижении активности пластических процессов в нейтрофильных гранулоцитах у больных РГП при средней степени заболевания возрастает активность НАДН-зависимых реакций ЛДГ и МДГ, тогда как при тяжёлой степени повышается активность НАДИЦДГ. При благоприятном исходе РГП метаболизм лимфоцитов крови характеризуется менее выраженным снижением активности НАДФМДГ, чем при неблагоприятном исходе заболевания. При неблагоприятном исходе закономерность изменений активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в нейтрофильных гранулоцитах определяется повышением активности НАДИЦДГ в 53,0 раза и НАДН-зависимой реакции ЛДГ - в 61,6 раза.

5. Прогноз исхода РГП осуществляется по величине метаболического коэффициента, который представляет собой соотношение произведений активности ГР и НАДФГДГ к произведению активностей ЛДГ и МДГ. При величине метаболического коэффициента равной или выше 0,005 прогнозируют благоприятный исход РГП.

6. Применение постоянного трансмембранного перитонеального диализа в комплексе лечения больных с РГП способствует более быстрому купированию синдрома системного воспаления, ликвидации органных дисфункций и эн-дотоксикоза. Максимальная эффективность постоянного трансмембранного перитонеального диализа отмечается у больных с тяжёлыми исходными проявле-

ниями системного воспаления (снижение абсолютного риска летального исхода на 28,0%, снижение абсолютного риска 28-дневной летальности на 13,1%) и при этапном ведении брюшной полости (снижение абсолютного риска леталь-~да на 28,2%, снижение абсолютного риска 28-дневной летальности на

7. Наложение декомпрессионной лапаростомы с использованием интер-понента из полупроницаемой мембраны у больных РГП с исходной интраабдо-минальной гипертензией позволяет в более короткие сроки купировать инфекционный процесс в брюшной полости и улучшить результаты лечения (снижение абсолютного риска летального исхода на 24,5%, снижение абсолютного риска 28-дневной летальности на 11,2%). Наложение декомпрессионной лапаростомы наиболее эффективно у больных РГП с исходной интраабдоминальной гипертензией II-III степени.

8. Разработан алгоритм хирургического лечения больных с распространённым гнойным перитонитом, учитывающий исходный уровень интраабдоминальной гипертензии, степень поражения брюшины и фазу течения процесса.

Практические рекомендации

1. При выборе хирургической тактики у больных РГП необходимо учитывать фазу течения процесса и тяжесть поражения органов брюшной полости. Метод «релапаротомия по программе» показан у пациентов в фазах течения процесса «тяжёлый сепсис» и при индексе брюшной полости 14 и более баллов. Применение хирургической тактики «релапаротомия по требованию» целесообразно у пациентов с нетяжёлыми исходными проявлениями системного воспаления, в фазах течения процесса «без сепсиса» и «сепсис» без органных дисфункций, а также, если при интраоперационной оценке индекс брюшной полости составил не более 13 баллов.

2. При назначении эмпирической антибактериальной терапии распространённого перитонита необходимо учитывать не только его происхождение, но и планируемый метод ведения брюшной полости. Выбор антибиотика для эмпирической терапии распространённого перитонита госпитального происхождения, а также при этапном лечении внебольничного перитонита, должен базироваться на основании данных по антибиотикорезистентности госпитальной флоры. Наиболее целесообразно назначение у этой категории больных в качестве антибиотика первой линии препаратов группы карбаценемов с последующей коррекцией антибактериальной терапии с учётом данных микробиологического исследования.

3. Для прогноза исхода заболевания у больных РГП целесообразно исследовать метаболизм лимфоцитов крови и рассчитывать метаболический коэффициент (МК): МК = (ГР х НАДФН-ГДГ) / (ЛДГ х МДГ). При МК ниже 0,005 прогноз неблагоприятный, при МК равном и выше 0,005 прогноз благоприятный.

4. Для продлённой санации брюшной полости у больных РГП в меж- и послеоперационном периодах целесообразно применять постоянный

трансмембранный перитонеальный диализ, максимальный эффект которого на течение воспалительного процесса в брюшной полости проявляется у пациентов с исходными фазами течения процесса «тяжёлый сепсис» и «септический шок», а также при этапном ведении брюшной полости.

5. У больных РГП с исходной интраабдоминальной гипертензией II-IV степени показано этапное ведение брюшной полости с наложением декомпрессионной лапаростомы с использованием интерпонента из полупроницаемой мембраны.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Здзитовецкий, Д.Э. Комплекс лечебных мероприятий при разлитом гнойном перитоните / Е. А. Селезов, Д. Э. Здзитовецкий, Е. П. Данилина [и др.] // Инфекция в хирургии : всерос. науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. 55-летию научного хирургического общества на Кавказских минеральных водах. -Пятигорск, 2001. - С. 38-39.

2. Здзитовецкий, Д.Э. Фланговый трансмембранный диализ у больных с разлитым гнойным перитонитом / Е. А. Селезов, Д. Э. Здзитовецкий, М. Н. Золотых [и др.] // Всероссийская конференция хирургов, посвященная памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого : сб. тез., Красноярск, 23-25 апреля 2003 г. - Красноярск, 2003. - С. 132-135.

3. Здзитовецкий, Д.Э. Применение полупроницаемых мембран в комплексном лечении гнойного перитонита / Р. Н. Борисов, Д. Э. Здзитовецкий, Н. Д. Томнюк [и др.] // Материалы XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвящённой 65-летию Петрозаводского государственного университета, 40-летию первого выпуска медицинского факультета, Петрозаводск, 2-4 июня 2005 г. - Петрозаводск, 2005. - С. 9-10.

4. Здзитовецкий, Д.Э. Полиорганная недостаточность у больных разлитым перитонитом / Н. Д. Томнюк, Д. Э. Здзитовецкий, Е. П. Данилина [и др.] // Материалы XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвящённой 65-летию Петрозаводского государственного университета, 40-летию первого выпуска медицинского факультета, Петрозаводск, 2-4 июня 2005 г. - Петрозаводск, 2005. - С. 56-57.

5. Здзитовецкий, Д.Э. Диализ через полупроницаемую мембрану при перитоните / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов, П. В. Capan [и др.] // Инфекции в хирургии. - 2005. - Прил. - С. 37.

6. Здзитовецкий, Д.Э. Профилактика развития синдрома абдоминальной компрессии при сочетанной травме / Д. С. Бердников, Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Прил. : Материалы Второго съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока, Владивосток, 12-14 сентября 2007 г. - 2007. -№4.-С. 27.

7. Здзитовецкий, Д.Э. Полуоткрытый метод ведения брюшной полости у больных с распространённым гнойным перитонитом / Д. С. Бердников, Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». - Барнаул, 2007. - С. 143.

8. Здзитовецкий, Д.Э. Плановые санации брюшной полости в сочетании с проточно-рециркуляционным трансмембранным перитонеальным диализом в комплексном лечении перитонита / Р. Н. Борисов, Д. Э. Здзитовецкий, Д. С. Бердников // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «^У^ные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». - Барнаул,

9. Здзитовецкий, Д.Э. Профилактика развития синдрома абдоминальной компрессии при сочетанной травме / Д. С. Бердников, Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины : сб. матер. Краевой науч-практ. конф., посвящ. памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого и 65-летию Краевой клинич. больницы. - Красноярск 2007.-С. 122-123. '

10. Здзитовецкий, Д.Э. Трансмембранный интраабдоминальный диализ при распространённом гнойном перитоните в межоперационный период при ведении методом программированных релапаротомий / Р. Н. Борисов, Д. Э Здзитовецкий, Д. С. Бердников // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины : сб. матер. Краевой науч-практ конф., посвящ. памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого и 65-летию Краевой клинич больницы. - Красноярск, 2007. - С. 128-130.

11. Здзитовецкий, Д.Э. Применение проточно-рециркуляционного трансмембранного перитонеального диализа в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита / Р. Н. Борисов, Д. Э. Здзитовецкий, П. В. Capan [и др 1 // Первая краевая. - 2007. - № 28. - С. 24-25.

12. Здзитовецкий, Д.Э. Полуоткрытый метод ведения брюшной полости у больных с распространённым перитонитом / Е. А. Селезов, Д. С. Бердников, Д. Э. Здзитовецкий [и др.] // Первая краевая. - 2007. - № 28. - С. 25-26.

13. Здзитовецкий, Д.Э. Трансмембранный интраабдоминальный диализ при распространённом гнойном перитоните / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов, Н. Д. Томнюк [и др.] // Сборник научных трудов IV межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Л. В. Полуэктова -Омск, 2010.-С. 171-172.

14. Здзитовецкий, Д. Э. Варианты хирургической тактики при распространённом гнойном перитоните / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов // Сиб. мед. обозрение. - 2010. - № 6. - С. 68-72.

15. Здзитовецкий, Д.Э. Динамика системного воспаления при этапном лечении распространённого гнойного перитонита / Ю. С. Винник, Д. Э. Здзитовецкий // Вести, эксперим. и клинич. хирургии. - 2011. - Т. 4, № 1. - С. 40-44. '

16. Здзитовецкий, Д.Э. Послеоперационная санация брюшной полости при распространённом перитоните / Ю. С. Винник, Д. Э. Здзитовецкий // Дальневосточный мед. журн. - 2011. - № 3. - С. 19-21.

17. Здзитовецкий, Д. Э. Постоянный трансмембранный перитонеаль-ный диализ при этапном лечении распространённого перитонита / Д. Э. Здзитовецкий // Вестн. новых мед. технологий. - 2011. - № 3. - С. 133-135.

18. Здзитовецкий, Д.Э. Пролонгированная санация брюшной полости при

распространённом перитоните / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов, Н. Д. Том-нюк [и др.] // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 80-летию проф. М. И. Гульмана. - Красноярск : Версо, 2011.-С. 146-148.

19. Здзитовецкий, Д.Э. Динамика синдрома системной воспалительной реакции при распространённом гнойном перитоните / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов, А. А. Белобородов [и др.] // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 80-летию проф. М. И. Гульмана. - Красноярск : Версо, 2011. - С. 148-150.

20. Здзитовецкий, Д.Э. Хирургическая коррекция полиорганной недостаточности у больных распространённым перитонитом / Д. Э. Здзитовецкий, А. А. Белобородов, Е. П. Данилина [и др.] // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 80-летию проф. М. И. Гульмана. - Красноярск, Версо. - 2011. - С. 150-152.

21. Здзитовецкий, Д. Э. Выраженность полиорганной недостаточности у больных распространённым гнойным перитонитом при этапном ведении брюшной полости [Электронный ресурс] / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов // Современные проблемы науки и образования: электронный научный журнал. - 2011. - № 6. - Режим доступа : http://www.science-education.ru/100-5236

22. Здзитовецкий, Д.Э. Анализ аэробных возбудителей распространённого перитонита при этапном ведении брюшной полости / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов, А. А. Белобородов [и др.] // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции : матер, юбилейной конф., посвящ. 10-летию образования Красноярского краевого гнойно-септического центра. - Красноярск, 2011.-С. 40-44.

23. Здзитовецкий, Д. Э. Хирургическая коррекция синдрома интраабдо-минальной гипертензии у больных с распространённым перитонитом / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов, Д. С. Бердников // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции : матер, юбилейной конф., посвящ. 10-летию образования Красноярского краевого гнойно-септического центра. -Красноярск. 2011. - С. 45-49.

24. Здзитовецкий, Д.Э. Динамическая санация брюшной полости у больных с распространённым гнойным перитонитом / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов, Н.. Д. Томнюк [и др.] // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции : матер, юбилейной конф., посвящ. 10-летию образования Красноярского краевого гнойно-септического центра. - Красноярск, 2011. -С. 50-55.

25. Здзитовецкий, Д.Э. Хирургическая коррекция полиорганной недостаточности у больных с распространённым гнойным перитонитом / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов, Н. Д. Томнюк [и др.] // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции : матер, юбилейной конф., посвящ. 10-летию образования Красноярского краевого гнойно-септического центра. -Красноярск, 2011.-С. 5 6-61.

26. Здзитовецкий, Д. Э. Динамика микробного пейзажа распростра-

немного перитонита при этапном ведении брюшной полости/Д. Э. Здзито-вецкий, Р. Н. Борисов, Т. Б. Сказка // Сиб. мед, обозрение. - 2011. - № 2 -С. 71-73.

27. Здзитовецкий, Д.Э. Проблемы аитибиотикорезистентности не-ферментирующих грамотрицательных возбудителей распространённого перитонита / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов, Т. Б. Сказка [и др.] // Сиб. мед. обозрение. - 2011.-№ 3. - С. 85-88.

28. Здзитовецкий, Д.Э. Анализ аэробных возбудителей распространённого перитонита у пациентов многопрофильного стационара / Д. Э. Здзитовецкий, Ю. С. Винник, Т. Б. Сказка [и др.] // Якут. мед. журн. - 2011. - №3. - С. 31-33.

29. Здзитовецкий, Д.Э. Особенности иммунологических показателей и функциональной активности нейтрофилов у больных распространённым гнойным перитонитом / Д. Э. Здзитовецкий, А. А. Савченко, А. Г. Борисов [и др ] // Дни иммунологии в Сибири : матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар участием. - Абакан : Изд-во Хакасский гос. ун-т им. Н.Ф. Катанова 2011 - С 52-54.

30. Здзитовецкий, Д.Э. Состояние иммунного статуса и функциональной активности нейтрофилов у больных распространённым гнойным перитонитом / А. А. Савченко, Д. Э. Здзитовецкий, А. Г. Борисов [и др.] // Актуальные проблемы медицины : матер. 14-й межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, Абакан, 27-28 апреля 2011 г. - Абакан : Изд-во Хакасский гос ун-т им Н. Ф. Катанова, 2011. - С. 186-192.

31. Здзитовецкий, Д.Э. Реактивность иммунной системы у больных распространённым гнойным перитонитом / Н. А. Лузан, Д. Э. Здзитовецкий, А. А. Савченко [и др.] // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири : матер, ежегодной науч.-практ. конф. молодых учёных, Красноярск, 89 июня 2011 г. - Красноярск, 2011. - С. 64-66.

32. Здзитовецкий, Д.Э. Функциональная активность нейтрофилов крови и иммунологических показателей при распространённом гнойном перитоните / А. А. Савченко, А. Г. Борисов, Д. Э. Здзитовецкий [и др.] // Материалы XIV Всероссийского научного форума с международным участием им. академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 23-26 мая 2011 г. //Мед. иммунология.-2011.-Т. 13,№4-5.-С. 488-489.

33. Здзитовецкий, Д.Э. Иммунологические показатели и реактивность нейтрофильных гранулоцитов при распространённом гнойном перитоните / А. А. Савченко, Д. Э. Здзитовецкий, А. Г. Борисов [и др.] // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения : матер, одиннадцатой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конф. с междунар. участием, 24-25 мая 2011 г., г. Иркутск и Забайкальской конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», 27-28 мая 2011 г., г. Чита. - Красноярск, 2011. - С. 223-230.

34. Здзитовецкий, Д.Э. Иммунологические показатели крови и функциональная активность нейтрофилов у больных распространённым гнойным перитонитом/А. А. Савченко, Д. Э. Здзитовецкий, А. Г. Борисов [и др.] //Вопросы

сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири : матер, итоговой науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ, 35-летию НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск, 8-9 июня 2011 г. - Красноярск, 2011. — Вып. 10.-С. 58-60.

35. Здзитовецкий, Д. Э. Профилактика и лечение внутрибрюшной гипертензии у больных распространённым гнойным перитонитом (Электронный ресурс] / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов // Медицина и образование в.Сибири : электронный научный журнал. - 2012. - № 1. - Режим доступа: http://vvww.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=605

36. Здзитовецкий, Д. Э. Динамика и коррекция полиорганной недостаточности у больных распространённым гнойным перитонитом при этапном хирургическом лечении [Электронный ресурс] / Д. Э. Здзитовецкий, Ю. С. Винник, Р. Н. Борисов // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. - 2012. - № 2. - Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/artic!e/textjfull.php?id=672

3?. Здзитовецкий, Д. Э. Анализ частоты распространённого перитонита и результатов его лечения в многопрофильном стационаре [Электронный ресурс] / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов // Современные проблемы науки и образования: электронный научный журнал. - 2012. - № 2. - Режим доступа: http://wmv.science-education.ru/102-5771

38. Здзитовецкий, Д.Э. Коррекция полиорганной недостаточности при распространённом гнойном перитоните с исходными тяжёлыми , проявлениями системного воспаления / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов, А. А. Белобородое [и др.] // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ. - Красноярск : Версо, 2012.-С. 651-654.

39. Здзитовецкий, Д.Э. Динамика и коррекция синдрома системной воспалительной реакции у больных распространённым гнойным перитонитом / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов, В. Р. Кембель [и др.] // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ. - Красноярск : Версо, 2012. - С. 654-657.

40. Здзитовецкий, Д.Э. Анализ структуры и антибиотикорезистентности возбудителей семейства Enterobacteriaceae при распространённом перитоните / Д. Э. Здзитовецкий, В. В. Камшилова, Р. Н. Борисов [и др.] // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ. - Красноярск : Версо, 2012. - С. 657-659.

41. Здзитовецкий, Д. Э. Динамика и хирургическая коррекция полиорганной недостаточности у больных распространённым гнойным перитонитом с тяжёлыми исходными проявлениями системного воспаления / Д.

Э. Здзитовецкий, Ю. С. Винник, Р. Н. Борисов // Вести, эксперим. и кли-нич. хирургии. - 2012. - Т. 5, № 2. - С. 253-257.

42. Здзитовецкий, Д. Э. Динамика полиорганной недостаточности при распространённом гнойном перитоните [Электронный ресурс] / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов // Медлайн.Ру (Medline.Ru): электронный научный журнал. - 2012. - Т. 13. - С. 146-156. - Режим доступа: http://www.medline.ru/public/art/toml3/artl3.htmI

43. Здзитовецкий, Д.Э. Особенности состояния клеточного и гуморального иммунитета у больных распространённым гнойным перитонитом / А. А. Савченко, Д. Э. Здзитовецкий, А. Г. Борисов [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 3 (85), Ч. 2. - С. 159-163.

44. Здзитовецкий, Д. Э. Динамика системного воспаления при этапном хирургическом лечении больных распространённым гнойным перитонитом в зависимости от способа временного закрытия брюшной полости / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов, Д. С. Бердников // Вести, новых мед. технологий. - 2012. - № 3. - С. 67-71.

Подписано в печать 28.11.2012. Печать ризограф. Бумага офс. 80 гр/м2 Формат 84xl08V32 Усл. печ. л. 2,32. Тираж 150 экз. Заказ № 4734.

Отпечатано в типографии ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел.: 235-05-89,235-04-89.