Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Распространенность тиреоидной патологии у железнодорожников Западной Сибири. Узловой зоб и ассоциируемые факторы риска

На правах рукописи

РГБ ОД

2 £ АВГ №8

СОШНИКОВА Наталия Владимировна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТИРЕОИДНОИ ПАТОЛОГИИ У ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНИКОВ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ. УЗЛОВОЙ ЗОБ И АССОЦИИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

14 00 03 - эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2008

003445594

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук и Государственном учреждении здравоохранения Дорожной клинической больнице на ст Новосибирск-главный Западно-Сибирской железной дороги

Научный руководитель

Доктор медицинских наук,

профессор Куделькина Нина Алексеевна

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук Рымар Оксана Дмитриевна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук,

профессор Галенок Валерий Александрович

Доктор медицинских наук,

профессор Хамнуева Лариса Юрьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Сибирский

Государственный медицинский университет Росздрава, г.Томск

Защита состоится « »008 г в (^часов на заседании Диссертационного Совета Д 001 029/01 при ГУ НИИ терапии СО РАМН по адресу 630089, г Новосибирск, ул Бориса Богаткова, №175/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ терапии СО РАМН Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук

Кузнецов А А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Одной из актуальных медико-социальных проблем хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) среди неорганизованной и организованной популяций является патология щитовидной железы (ЩЖ) В структуре неинфекционных заболеваний тиреоидная патология, обусловленная недостаточностью йода в биосфере, занимает первое место по территориальной распространенности и по количеству проживающего в этих регионах населения (Герасимов Г А и соавт, 2002, Фадеев В В, 2003) На сегодняшний день более 2 млрд жителей Земли продолжают испытывать дефицит йода. Это означает, что 30% популяции имеет риск заболеть йоддефицитными заболеваниями (ЙДЗ) По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2000г 655 млн людей в мире имеют эндемический зоб, 43 млн - нарушения функции мозга и умственную отсталость вследствие йодного дефицита (Герасимов Г А и др, 2002) По прогнозам специалистов, рост числа заболеваний ЩЖ в значительной степени будет происходить за счет узловых форм зоба и рака щитовидной железы (РЩЖ), что во многом связано с ухудшением экологической обстановки, на которую влияют промышленные предприятия и радиоактивные загрязнения некоторых местностей Под влиянием вредных факторов производства, радиации, дефицита йода и др, по мнению большинства исследователей, в последние десятилетия отмечен существенный рост узловых и аутоиммунных заболеваний ЩЖ В регионах, где помимо дефицита йода имеет место высокий уровень других струмогенных факторов, дополнительно блокирующих функцию ЩЖ, генез формирования зоба более сложен В этом случае ликвидация только йодного дефицита не поможет ликвидировать опасность развития ЙДЗ, и сохранить здоровое, полноценное население остается до сих пор актуальной проблемой в нашей стране и за рубежом (Касаткина Э П, 2006)

Необходимо отметить, что еще недостаточно изучена эпидемиологическая ситуация тиреоидной патологии и ее факторов риска (ФР) с применением стандартных методов исследования в организованных популяциях, особенно в России Имеются разрозненные данные по распространенности заболеваний ЩЖ в отдельных работах, например, по пожилым пациентам и по беременным (Фадеев В В , 2005) В публикациях мы встретили работы о влиянии техногенных струмогенных факторов и йодного дефицита на состояние ЩЖ среди организованных популяций химической и нефтеперерабатывающей промышленности (Абушахманова ГА и др, 2000, Веретина ЕВ, 2002, Яновская М Е и др, 2001), водного транспорта (Анкипов Б И, 1996), а также у женщин промышленного города (Брызгалина С М, 2004) Однако вопросы влияния других факторов на развитие патологии ЩЖ (в частности - узлового зоба) изучены недостаточно Большая распространенность узлового зоба (УЗ) обнаруживается в йододефицитных регионах По данным эндокринного кабинета Областного клинического диагностического центра (ГНОКДЦ), обращаемость населения Новосибирской области с тиреоидной патологией в общей структуре эндокринопатий была и остается лидирующей на протяжении

10 лет с тенденцией к росту с 1992 г. по 1998 г. (с 44% до 64,5%) Во всех возрастных группах лидирует женский пол (68,6 - 87%) Стабильно высоким остается удельный вес узловой патологии ЩЖ - 22,4% населения (Шилина ММ идр,2003)

В связи с вышеизложенным, остается актуальной проблемой дальнейшие эпидемиологические исследования и методические подходы к выявлению ФР, ранняя диагностика и профилактика тиреоидной патологии среди работающего контингента железнодорожников Западной Сибири (ЗС), что определило цель и задачи исследования, которое проводилось в рамках программы научно-исследовательских работ НИИ терапии СО РАМН (030) «Эпидемиология, диагностика и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в популяциях Сибири»

Цель исследования: изучить распространенность тиреоидной патологии у железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин) Исследовать распространенность, структуру узлового зоба и ассоциируемые с ним факторы риска (на примере Западно-Сибирской железной дороги)

Задачи исследования:

1 Изучить распространенность заболеваний ЩЖ среди железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин) в возрасте 20 - 64 лет

2 Исследовать и дать оценку степени йодной обеспеченности территории ЗСЖД в соответствии с рекомендациями и критериями ВОЗ, UNICEF и ICCIDD (2001)

3 Исследовать распространенность и структуру узловых образований щитовидной железы среди обследованных железнодорожников - мужчин и женщин 20 - 64 лет

4 Изучить распространенность основных (конвенционных) факторов риска (избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертензия) в исследуемой общей популяции железнодорожников 20 - 64 лет (как исходного эпидемиологического фона) и среди респондентов-железнодорожников с выявленным узловым зобом с целью их сравнения

5. Изучить распространенность основных (традиционных) факторов риска (избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертензия) и других факторов риска (пол, возраст, отягощенная по заболеваниям щитовидной железы наследственность, анемия, заболевания желудочно-кишечного тракта, частые беременности) среди респондентов-железнодорожников с выявленным узловым зобом и их ассоциацию с ним, с проведением корреляционного, однофакторного и многофакторного анализов

Научная новизна. Впервые в Сибири проведено клинико-эпидемиологическое исследование распространенности патологии ЩЖ и УЗ среди железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин) в возрасте 2064 лет, работающих в условиях высокого психоэмоционального напряжения Получены данные о высокой распространенности заболеваний ЩЖ (30,6%) и узлового зоба (11,8%) среди исследуемой популяции и их ассоциация с полом и возрастом

Впервые в районе деятельности Западно-Сибирской железной дороги (ЗСЖД), охватывающей Новосибирскую, Омскую, Томскую, Кемеровскую области и Алтайский край, изучена и оценена степень йодной недостаточности, которая показала неблагоприятный эпидемиологический фон для развития заболеваний ЩЖ

Впервые среди работников железнодорожного транспорта Западной Сибири изучена структура УЗ и выявлены ассоциируемые с данной патологией ФР (пол, возраст, ИМТ, АГ, анемия, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), отягощенная по заболеваниям ЩЖ наследственность, частые беременности), что отражено в построенной нами многофакторной логистической регрессионной модели, которая может явиться инструментом реализации для практического здравоохранения по созданию групп «высокого риска» и проведении мер первичной и вторичной профилактики среди исследуемой популяции

Практическая значимость. Полученные результаты исследования показывают истинную распространенность патологии ЩЖ среди трудоспособного населения Западной Сибири (на примере организованной популяции железнодорожников ЗСЖД) с учетом пола и возраста, что позволяет наметить конкретные профилактические меры как в целом среди железнодорожников, так и индивидуально Данные о распространенности УЗ и выявленных ФР, ассоциированных с УЗ, дают возможность практическим врачам выделять лица с «высоким риском» для коррекции модифицируемых ФР, назначать своевременную адекватную терапию Данные о наличии йодного дефицита легкой и средней степени тяжести на территории ЗСЖД предполагают оценку эффективности и совершенствование системы профилактических мероприятий в регионе, а также привлечение усилий врачей других специальностей и их обучение методам профилактики йодного дефицита

Основные положения, выносимые на защиту

1 Распространенность тиреоидной патологии среди железнодорожников Западной Сибири в возрасте 20-64 лет составляет 30,6%, при этом частота диагностированной патологии ЩЖ среди женщин в 4 раза выше, чем у мужчин

2 На исследуемой территории ЗСЖД имеет место йодный дефицит легкой степени тяжести (по данным йодурии)

3 Уровень распространенности УЗ среди железнодорожников в возрасте 20-64 лет составляет около 12% и в 5 раз превышает его распространенность у женщин по сравнению с мужчинами (р<0,001) Почти 80% УЗ протекает бессимптомно

4 В исследуемой популяции имеет место высокая распространенность основных (традиционных) ФР ХНИЗ (курение, ИМТ, ГХС,АГ) и высокая частота встречаемости сочетанных ФР, которые чаще выявляются среди респондентов с УЗ, чем среди респондентов без патологии ЩЖ (р=0,007)

5 Основные (ИМТ,АГ I степени), сочетание 2-х и более факторов и выявленные дополнительные ФР (пол, возраст, анемия, хронические

заболевания ЖКТ, отягощенная по заболеваниям ЩЖ наследственность, частые беременности) статистически значимо ассоциируют с УЗ, подтвержденные построением многофакторной логистической регрессионной модели

Практическое внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования используются в работе врачей-эндокринологов Дорожной клинической больницы на ст Новосибирск, в Дорожном передвижном диагностическом центре ЗСЖД, в поликлиниках и отделениях Дорожной клинической больницы по всей ЗСЖД

Апробация. Результаты исследования и материалы диссертации доложены, либо представлены в публикациях на 13, 14, 15 научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003, 2004, 2005), 1-м съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения СП Боткина (С-Петербург, 2007), Городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины» (Новосибирск, 2007), 1У-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2007), II Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2007) Апробация диссертации состоялась 23 октября 2007 г на базе ГУ НИИ терапии СО РАМН (протокол № 2)

Личный вклад автора: непосредственное проведение программы обследования железнодорожников, включая клинический осмотр, УЗИ ЩЖ совместно со специалистом, стандартный опрос - «Автоинтервьюирование», анкетирование пациентов Автор самостоятельно собрала материал для определения йодурии у школьников Создала банк данных на обследованный контингент железнодорожников, обработала и проанализировала статистический материал

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них одна статья в журнале, соответствующем перечню ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах печатного текста, содержит 8 рисунков, 24 таблицы и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций Список литературы содержит 205 источников, в том числе 108 зарубежных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исходя из поставленных в работе целей и задач, объектом исследования была избрана организованная популяция работников железнодорожного транспорта (железнодорожников) ЗСЖД, которая охватывает Омскую, Новосибирскую, Кемеровскую, Томскую области и Алтайский край (протяженностью 6800 км) и является типичной для России, что позволяет правомерно отнести объект исследования - железнодорожников ко всей Западной Сибири Среднегодовая численность работающих на ЗСЖД - 140 тысяч человек, в тч мужчин - 58,9% и женщин - 41,1%. Изучение и оценка

тенденций распространенности тиреоидной патологии у железнодорожников Западной Сибири, а также структуры и ассоциированных ФР УЗ проводилось методом одномоментного выборочного (случайная выборка) клинико-эпидемиологического исследования 2076 железнодорожников (1051 мужчин и 1025 женщин) в возрасте от 20 до 64 лет, с применением стандартных эпидемиологических методов обследования на выявление патологии ЩЖ, ФР со стандартизацией по полу и возрасту Средний возраст составил 43,57 ± 13,07 лет

Исследование проводилось на базе функционирующего на ЗСЖД Мобильного многопрофильного диагностического центра - поезда, по комплексной стандартизованной программе "Скрининг" на выявление основных ХНИЗ и их ФР по критериям ВОЗ (1994, 1996), в тч заболеваний эндокринной системы , и, в первую очередь, тиреоидной патологии Модель ММДЦ разработана и внедрена НИИ терапии СО РАМН (1994) по «социальному заказу» ЗСЖД Основная функция "мобильной системы"-диагностическая и профилактическая помощь работникам железных дорог, населению отдаленных мест проживания, а также изучение эпидемиологической ситуации ХНИЗ и их ФР При разработке комплекса диагностической модели ММДЦ были взяты за основу стандартные эпидемиологические методы выявления и профилактики основных ХНИЗ и их ФР Использованы методические материалы ВОЗ, ВКНЦ, ГНИЦ профилактической медицины, ЦНИИ гастроэнтерологии, НИИ неврологии РАМН, «Эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний» (Rose G , Blackburn Н ,1984), эпидемиологические скрининговые тесты "Руководства по профилактической медицине", США (1993) и ряд др Все эти разработки были адаптированы к автоматизированной системе "Скрининг" Разработаны алгоритмы опроса путем автоинтервьюирования, оценки информативности диагностических тестов и построения диагноза

Исследования на респондентах выполнены неинвазивными методами с информированного их согласия и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации Всемирной ассоциации (2000).

Дизайн данного исследования

I. Одной из задач нашей работы являлось одномоментное выборочное (случайная выборка) эпидемиологическое исследование распространенности патологии щитовидной железы, узлового зоба (по данным стандартного опроса, пальпации и УЗИ щитовидной железы) и изучение его структуры и особенностей у железнодорожников, мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет, с применением стандартных эпидемиологических методов исследования с оценкой по критериям ВОЗ

Из 16022 человек списочного состава ведущих профессий железнодорожного транспорта (работники локомотивных депо, вагонной службы, кондукторского резерва, работники диспетчерско-операторской службы станций и др) предприятий ЗСЖД методом случайной выборки (по таблицам случайных чисел) было запланировано обследовать 2500 человек в возрасте 20-64 лет За период 2004 -2005 гг обследовано 2076 человек мужчин

и женщин Мужчины составили 51% (1051 чел ), женщины - 49% (1025 чел ) Средний возраст обследованных респондентов - 43,57 ± 13,07 лет Отклик был -83%. Для проведения популяционного скрининга на основе составленных списков работающих отделами кадров предприятий железнодорожного транспорта нами были сформированы репрезентативные выборки из мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет Каждая возрастная группа подекадно (20-29, 3039, 40-49, 50-59, 60-64 лет) включала в среднем по 200 человек (проведена стандартизация по полу и возрасту)

II. Для оценки степени йодной обеспеченности территории ЗСЖД в соответствии с рекомендациями и критериями ВОЗ (WHO, UNICEF and ICCIDD, 1994, 2001) проведено первичное выборочное эпидемиологическое исследование, в которое были включены дети препубертатного возраста (8 —10 лет) - учащиеся семи средних школ Новосибирской (Барабинск, Карасук, Татарск, Тогучин, Чулым), Омской (Исилькуль), Кемеровской (Анжерск) области Взято не менее 30 проб мочи в каждой школе регионов (Дедов И И и соавт, 2003), всего - 223 пробы

III. Следующая задача исследования заключалась в изучении распространенности основных (традиционных) факторов риска ХНИЗ (ИМТ, ГХС, курение, АГ, сочетанность 2-х и более ФР) для оценки исходного эпидемиологического фона в общей исследуемой популяции (2076 человек) железнодорожников ЗСЖД в возрасте 20-64 лет (по критериям ВОЗ).

IV. Для изучения ассоциации основных факторов риска ХНИЗ (ИМТ, ГХС, курение, АГ) и других выявленных ФР (отягощенная по заболеваниям ЩЖ наследственность, анемия, заболевания ЖКТ, частые беременности) с узлообразованием, из обследованного контингента железнодорожников были сформированы две группы (случай-контроль)

• «группа с диагностированным УЗ» - 245 человек-респондентов с узловыми образованиями ЩЖ, мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет

• «группа без патологии ЩЖ» - 256 человек-респондентов, не имеющих заболеваний ЩЖ того же возраста, из числа прошедших тоже самое стандартное одномоментное эпидемиологическое исследование железнодорожников (мужчин и женщин)

Критерии включения в «группу с диагностированным УЗ» наличие узловых образований в ЩЖ диаметром более 1 см (по данным УЗИ) Критерии включения в «группу без патологии ЩЖ»

1 Отсутствие жалоб и клинических данных за наличие заболеваний ЩЖ,

2 Не наблюдался (лась) у эндокринолога,

3 «Норма» по УЗИ щитовидной железы

Группы стандартизованы по полу и возрасту Соотношение стандартизованных возрастных групп мужчин и женщин 1 1 Стандартные методы эпидемиологического исследования и их оценка по

критериям ВОЗ

• Стандартный опрос на выявление основных ХНИЗ и их ФР (в тч патологии ЩЖ) методом «Автоинтервьюирования» в режиме «меню» (вопросы

g

и стандартные ответы на экране дисплея) по разработанной стандартизованной автоматизированной программе (Куделькина Н А, 1994)

• Клиническое обследование проводилось по заранее разработанной стандартной программе, куда включались анамнестические данные и методы классического клинического обследования Степень увеличения ЩЖ оценивалась с применением стандартной методики пальпации ЩЖ с учетом размеров по классификации ВОЗ (2001)

0 Зоба нет Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого

1 Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден

II Зоб пальпируется и виден на глаз

• Проводилось анкетирование в соответствии с программой обследования респондентов Применен метод фиксированного интервью для получения надежной информации Анкета представляет собой бланк форматом А4 и содержит вопросы на выявление заболеваний ЩЖ и их ФР

• Стандартное измерение артериального давления (АД) двукратное измерение АД ртутным манометром в положении сидя, дважды на правой руке с учетом среднего из двух измерений Давление измерялось с точностью до 2 мм рт ст При скрининге железнодорожников, уровень АД оценивался по установленным критериям (ВОЗ и МОК, 1999) К нормотензии относили показатели САД<140 и ДАД<90 мм ртст (оптимальное АД<120/80 мм ртст, нормальное АД<130/85 мм ртст (САД=120-129 мм ртст и ДАД=80-84 мм ртст), высоко-нормальное САД=130-139 и ДАД=85-89 мм ртст) За артериальную гипертензию (АГ) принимали показатели АД>САД 140 и ДАД>90 мм ртст Уровни АГ классифицировали по степени (ВОЗ, 1999) Степень I САД = 140-159, ДАД = 90-99 мм ртст, Степень II САД = 160-179, ДАД = 100-109 мм рт ст, Степень III САД > 180, ДАД > 110 мм рт ст

• Антропометрия (вес в кг, рост в см) Определялся индекс Кетле по формуле вес тела в кг/рост в м2 (Keys et al, 1963) Критерием избыточной массы тела (ИМТ) являлся индекс Кетле>25-29 кг/м2, ожирения - >30 кг/м2 (ВНОК, 2004)

• К регулярно курившим относились лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету (папиросу, трубку) ежедневно (ВОЗ, МОНИКА, 1993,1996)

Методы лабораторной диагностики

• Концентрация ОХС определялась ферментативным методом с использованием тест-систем фирмы «Лабсистем» (Финляндия) К оптимальному уровню ОХС относили показатели <5,2 ммоль/л, к гиперхолестеринемии (ГХС) -уровень ОХС крови >5,2 ммоль/л (NCEP-ATP III, 2001)

• Концентрация общего гемоглобина (НЬ) крови определяли спектрофото-метрически цианметгемоглобиновым методом Анемией считали снижение уровня НЬ <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин (ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1997)

• Содержание ТТГ определялось иммуногемилюминесцентным методом с использованием реактивов фирмы «Иммунотех» (Чехия), в гормональной лаборатории ГУЗ ДКБ на ст Новосибирск Нормативы ТТГ 0,2 - 4,0 мЕд/л

Йодная обеспеченность организма оценивалась по экскреции йода с мочой модифицированным церий-арсенитовым методом (Пино и соавт, 1996) с применением аммония персульфата в Центральной научно-исследовательской лаборатории Кемеровской государственной медицинской академии (руководитель - к м н Зинчук С Ф ) Результаты содержания йода в моче представлены в виде медианы (мкг/л мочи) Степень тяжести йодного дефицита оценивалась по критериям, принятым ВОЗ, ЮНИСЭФ и ICCIDD (2001) медиана содержания йода в моче в пределах от 50 до 99 мкг/л характерна для легкой степени йодного дефицита, от 20 до 49 мкг/л - для умеренного дефицита, ниже 20 мкг/л — для тяжелой йодной недостаточности Методы ультразвуковой диагностики УЗИ ЩЖ проводилось на базе Передвижного Диагностического центра Дорожной клинической больницы автором совместно с врачом УЗД - Силко Е С с помощью аппарата "ALOKA" и линейного датчика 7,5-10 МГц Расчет объема ЩЖ и узловых образований в ней проводили по формуле расчета эллипсоида (Brunn et al, 1981) Согласно международным нормативам зоб диагностировали, если объем железы у женщин превышал 18 мл3, у мужчин -25 мл3.

Методы статистической обработки

Статистическая и математическая обработка полученных нами результатов осуществлялась с использованием пакета прикладных программ "EPI-INFO 5 0" и "SPSS 115" и включала создание базы данных и статистический анализ Проверку на нормальность распределения данных проводили с помощью критерия Шапиро-Вилка Количественные сведения представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M ± m), медианы (Me), 1-й и 3-й квартили [25, 75] Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции «г» Пирсона, «R» Спирмена, частную корреляцию При оценке статистической значимости различий абсолютных величин использовали t-тест Стьюдента и критерий Манна - Уитни, для сравнения качественных переменных проводили анализ таблиц сопряженности с использованием критерия согласия % Для определения связи уровней ФР с УЗ проводились корреляционный, однофакторный и многофакторный анализы Вычисляли отношение шансов (OR) при доверительных интервалах (95%) с коррекцией по Йетсу и точному тесту Фишера Критический уровень значимости (р) принимали < 0,05 и более

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Распространенность заболеваний щитовидной железы среди железнодорожников Западной Сибири.

Йодная обеспеченность территории Западно-Сибирской железной дороги Результаты проведенного одномоментного выборочного (случайная выборка) клинико-эпидемиологического обследования 2076 железнодо-

рожников (1051 мужчин и 1025 женщин) в возрасте от 20 до 64 лет показали высокую распространенность тиреоидной патологии, которая составила 30,6 % от числа обследованных (табл 1) У трети (34,9%) респондентов патология ЩЖ выявлена впервые Наибольшими по частоте встречаемости были УЗ (11,8%) и гипотиреоз (9,9%) В структуре выявленной у железнодорожников тиреоидной патологии больший удельный вес составили солитарные узловые образования ЩЖ (45,2%), узловые образования диаметром более 1 см (38,5%), а также гипотиреоз (субклинический и манифестный) - 32,1%

Таблица 1

Распространенность патологии ЩЖ среди железнодорожников Западной Сибири в возрасте 20-64 лет (по данным клинического, гормонального _обследования и УЗИ ЩЖ) N=2076_

Патология ЩЖ Количество % Впервые %

выявленных больных (п) выявленных диагностиро ванные (п) впервые диагностиро ванных

Выявлено 636 30,6 222 34,9

Узловые 245 11,8 77 31,4

образования0

Солитарные 164 7,9 61 37,2

узловые образования

Многоузловой зоб 81 3,9 16 19,8

Гипотиреоз, в т ч • 204 9,9 45 22,1

пограничные значения (ТТГ=4-10 мЕд/л) 120 5,8 26 21,7

Манифестный (ТТГ>10 мЕд/л) 84 4,1 19 22,6

Диффузный эутиреоидный зоб 58 2,8 30 51,7

Гипертиреоз 20 1,0 5 25,0

Опухоли

щитовиднои 5 0,2 - -

железы, в т ч рак

ЩЖ 2 0,1 - -

В расчет взяты только узловые образования, превышающие в диаметре 1 см

Распространенность заболеваний ЩЖ статистически значимо различалась среди мужчин и женщин (р=0,000) Так, почти половина обследованных женщин имели заболевания ЩЖ (49,9%), тогда как только у 11,9% мужчин была диагностирована тиреоидная патология (табл 2) При исследовании распространенности заболеваний ЩЖ в возрастных группах женщин имелись отличия (рис 1) Среди молодых женщин в возрастной группе 20-29 лет (Ме = 24 лет) наиболее распространенным оказался диффузный эутиреоидный зоб (8,0%), в старшей возрастной группе 60-64 лет (Ме = 63 лет) - УЗ (29,1%)

и

(р<0,001), что не противоречит данным других исследований (Фадеев В.В., 2005). У мужчин достоверной зависимости патологии ЩЖ от увеличения возраста не наблюдалось.

Таблица 2

Распространенность тиреоидной патологии у железнодорожников мужчин

и женщин в возрасте 20-64 лет _ N=2076

Патология ЩЖ Мужчины (п=1051) п(%) Женщины (п=1025) п (%) р*

Выявлено тиреоидной патологии 125 (11,9) 511 (49,9) 0,000

Узловые образования > 1 см 42 (4,0) 203 (19,8) 0,000

Солитарные узловые образования 34 (3,2) 130(12,7) 0,002

Многоузловой зоб 8 (0,8) 73 (7,1) 0,000

Гипотиреоз (ТТГ>4,0 мЕд/л) 12(1,1) 192(18,8) 0,000

Диффузный эутиреоидный зоб 12(1,1) 46 (4,5) 0,018

Гипертиреоз 1 (0,1) 19(1,9) 0,006

Опухоли щитовидной железы (в т.ч. рак) 1 (0,1) 4 (0,4) 0,012

Р* - достоверность различий показателей распространенности патологии ЩЖ среди мужчин и женщин

Узловые Увеличение ЩЖ гипотиреоз тиреотоксикоз образования

Ш Возрастная группа 20-29 лет (Ме = 24 лет) Ш Возрастная группа 60-64 лет (Ме = 63 лет) р*<0,001

Рис. 1 Распространенность тиреоидной патологии в возрастных группах женщин (Ме-медиана возраста) Гипотиреоз (уровень ТТГ>4 мМЕ/л) диагностирован у 9,9% обследованных, манифестный гипотиреоз (ТТГ>10 мМЕ/л) - у 4,1%. Чаще гипотиреоз встречался среди женщин (18,8%), чем среди мужчин (1,1%), р=0,000; частота его увеличивалась с возрастом (50-59 лет - 18,5%). Результаты нашего исследования оказались близки к данным Колорадского популяционного исследования, согласно которому повышенный уровень ТТГ был выявлен у 9,5% обследованных и, в зависимости от возраста, распространенность гипотиреоза

варьировала от 4 до 21% у женщин и от 3 до 16% у мужчин (Canaris G J et al, 2000) Основными причинами гипотиреоза (по данным УЗИ ЩЖ) явились структурные изменения в ЩЖ (неоднородная структура, признаки тиреоидита или сочетание с очаговой патологией) - 75,5% и оперативные вмешательства на ЩЖ - 21,1%, другие причины составили 3,4% Из всех респондентов с гипотиреозом - 98,5% были старше 50 лет, что отражает известную из литературных источников тенденцию увеличения частоты встречаемости гипотиреоза с возрастом

Средний показатель ТТГ у мужчин и женщин с нормальными размерами ЩЖ и отсутствием структурных и очаговых изменений ЩЖ (по данным УЗИ) составил 1,93±0,90 Мед/л Диффузный эутиреоидный зоб выявлен у 2,8% железнодорожников, в т ч у женщин - 2,2%, у мужчин - 0,6% (р<0,001), и чаще встречался в возрастной группе 20 - 29 лет - 8,0% Объем ЩЖ менее 9 см3 наблюдался у 7,3% респондентов, и он нарастал с увеличением возраста обследованных, составляя в возрастной группе 60-64 лет 16,8% (р<0,001), что соответствует данным, полученным в других исследованиях (Фадеев В В, 2005) При корреляционном анализе объем ЩЖ не зависел от возраста (г=+0,04, р=0,067) Медиана объема ЩЖ (25, 75 процентили) у мужчин составила 13,4 [10,4, 16,7] мл, у женщин - 11,3 [8,6, 15,3] мл

В обследованной нами выборке пониженный уровень ТТГ выявлен у 1,0% респондентов (из них 10% принимали препараты тиреоидных гормонов) Доминирующее положение в структуре гипертиреоза занимал узловой/многоузловой токсический зоб (УТЗ) - 77,8%, и это не противоречит литературным данным о структуре тиреотоксикоза в регионах с легким йодо-дефицитом (Фадеев В В , 2005) Распространенность тиреотоксикоза в возрасте старше 40 лет была статистически значимо выше, чем в возрастной группе 2039 лет (соответственно 1,4% против 0,4%, р<0,001), за счет увеличения встречаемости узлового/многоузлового токсического зоба (1,7%)

Опухоли щитовидной железы зарегистрированы у 0,2% железнодорожников, ранее прооперированных, с подтвержденной гистологией, из них у 0,1% - рак ЩЖ Среди случаев рака в одном речь шла о фолликулярном раке, в другом - о папиллярном

При проведении анализа макроскопических изменений ЩЖ (изменение объема ЩЖ и наличие в ней очаговой патологии) по данным УЗИ ЩЖ было отмечено в возрастной группе 50-59 лет в несколько раз чаще, чем в других (р<0,001) встречаются УЗ (17,8%), смешанный зоб (4,8%), многоузловой зоб (6,8%) и увеличение объема ЩЖ (8,9%) В возрастной группе 60-64 года оказалась наибольшая встречаемость малого объема ЩЖ (16,8%), солитарного узла ЩЖ (10,5%) и узлового зоба с нормальным объемом ЩЖ (9,4%)

Уровень потребления йода является главным критерием эпидемиологии заболеваний ЩЖ и их структуры, при этом она будет напрямую зависеть от тяжести йодного дефицита Нами была проведена эпидемиологическая оценка йодной обеспеченности территории ЗСЖД в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001) Концентрация йода в моче рассматривается, в настоящее время, как основной критерий оценки тяжести йодного дефицита Определение йода в

разовых порциях мочи показало йодную недостаточность легкой степени во всех исследуемых регионах. Так, медиана йодурии составила 90 мкг/л: в Новосибирской области - 93 мкг/л, Омской области - 85 мкг/л, Кемеровской области - 90 мкг/л. Распределение по группам уровней йодурии, согласно критериям ВОЗ, свидетельствует о том, что нормальную экскрецию йода с мочой (>100 мкг/л) имели лишь 17% детей. У 83% обследованных школьников выявлена различная степень йододефицита: легкая и умеренная у 82%, тяжелая - у 1% детей.

Распространенность и структура узлового зоба у железнодорожников Западно-Сибирской железной дороги в возрасте 20-64 лет

Очаговые изменения в ЩЖ любого диаметра диагностированы в 24,1% случаев, в том числе узловые образования размерами более 1см - в 11,8%; треть узлов выявлена впервые.

ш

^ 15%

S У

19,8%*

4,0%

мужчины 42 сл женщины 203 сл оба пола 245 сл

мужчины (п=1051) женщины (п=1025) оба пола (п=2076) *р<0,001

Рис.2 Распространенность узлового зоба у железнодорожников (мужчин и женщин) 20-64 лет При этом они статистически значимо чаще встречались у женщин - 19,8 %, что в 5 раз выше, чем у мужчин - 4 % (р<0,001), и это наглядно отражает рис.2. Согласно литературным данным, узлы в ЩЖ значительно чаще встречаются у женщин (Фадеев В.В, 2005; Зайратьянц О.В., 2000).

Мы изучали распространенность УЗ в возрастных группах общей популяции железнодорожников, мужчин и женщин - в отдельности. Данные, представленные в табл.3, показывают, что у женщин с увеличением возраста увеличивается распространенность очаговой патологии ЩЖ (с 6,3% до 29,1% случаев; р<0,01). Это соответствует данным, полученным в исследовании йододефицитного региона на юге Италии, согласно которому узловой и многоузловой зоб (как эутиреоидный, так и токсический) чаще встречался у лиц пожилого возраста, достигая 28,5% в возрастной группе от 56 до 65 лет (Alexander Е. et al., 2003). Таким образом, в данной главе показана достоверная зависимость частоты распространения УЗ от пола и возраста.

Таблица 3

Распространенность узлового зоба среди обследованных респондентов-железнодорожников, мужчин и женщин в возрастных группах_Ы= 2076

Возрастные группы Мужчины, п=1051 Женщины, п=1025

N п,% N п,%

20-29(1) 205 5 (2,4) 191 12 (6,3)

30-39 (2) 224 10(4,5) 222 28 (12,6)

40-49 (3) 224 4(1,8) 221 50 (22,6)

50-59 (4) 222 16 (7,2) 216 62 (28,7)

60-64 (5) 176 7(4,0) 175 51 (29,10)

Pl-2 <0,01 <0,01

Р2-3 NS <0,01

РЗ-4 <0,01 <0,01

Р4-5 NS NS

Размеры выявленных очаговых образований от I до 3 см зарегистрированы в 94% случаев, более 3 см - в 6% Число узловых образований в одной ЩЖ варьировало от 1 до 7 Более одного узла встречалось у 42% респондентов Большинство узлов обнаружено в правой доле ЩЖ (42,8%) и в перешейке (22,5%), в левой доле - 21,2% случаев В 65% случаев очаговые образования определялись при пальпации ЩЖ В 79% случаев имело место бессимптомное течение заболевания По данным литературы, большинство узлов ЩЖ клинически не проявляемые и доброкачественные, только около 10% из них сопровождаются клинической симптоматикой (Бронштейн М Э, 1999)

По данным клинического и ультразвукового обследования, у женщин в 37,5% случаев выявленные узловые образования диаметром более 1 см встречались в сочетании с эхографическими признаками аутоиммунного процесса в ЩЖ (изменение эхогенности в виде беспорядочно расположенных гипоэхогенных участков различного размера и формы, мелких гиперэхогенных включений) на фоне повышенного уровня ТТГ>4 мМЕ/л Авторы недавнего исследования морфологии у больных, прооперированных по поводу МУЗ, указывают на то, что МУЗ почти в 60% случаев представлен сочетанием нескольких патологий ЩЖ и множественными аденомами (Аристархов В Г и соавт, 2007)

Средний уровень ТТГ у респондентов с УЭЗ составил 2,05±0,97 мЕд/л у мужчин - 1,39±0,64 мЕд/л, у женщин - 2,06±0,98 мЕд/л Перцентильный анализ (2,5 и 97,5 перцентиль) показал, что уровень ТТГ у респондентов с УЭЗ находится от 0,34 мЕд/л до 3,87 мЕд/л

В обследованной выборке распространенность гипертиреоза у респондентов с УЗ и МУЗ составила 4,5% Более 80% случаев узлового/многоузлового токсического зоба у женщин выявлено в возрасте старше 40 лет Это не противоречит результатам крупного популяционного исследования JUICE, согласно которым характерно смещение пика заболеваемости тиреотоксикозом в старшую возрастную группу за счет как

высокой заболеваемости МТЗ, так и относительно более поздней манифестации болезни Грейвса (ЬаигЬещ Р е1 а1,1991)

Увеличение ЩЖ у респондентов с УЗ отмечено в 26,1% случаев, среди женщин - в 30% Средний объем ЩЖ у респондентов с УЗ составил у женщин - 18,30±16,25 см3 (максимально до 154,5 см3), у мужчин - 18,50±17,62 см3 (максимально до 90,1 см3) У женщин средний объем ЩЖ с узлами был достоверно выше, чем без узлов (р<0,001)

Факторы риска, ассоциируемые с узловым зобом Распространенность основных (конвенционных) факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди железнодорожников Для решения четвертой задачи нашего исследования на первом этапе было проведено изучение распространенности основных (традиционных) ФР ХНИЗ (курение, ИМТ, ГХС, АГ) в общей популяции железнодорожников по материалам стандартного скрининга (2076 чел) железнодорожников ЗСЖД в возрасте 20-64 лет с оценкой по критериям ВОЗ, как исходного эпидемиологического фона

Таблица 4

Распространенность основных ФР (курение, ИМТ, ожирение, ГХС, АГ) в общей популяции железнодорожников Западно-Сибирской железной дороги _(мужчин и женщин) в возрасте 20-64 лет_N=2076_

Факторы риска Общая популяция Мужчины (1051 чел) Женщины (1025 чел)

N % N % N %

Курение 1043 50,2 687 65,4** 356 34,7**

ИМТ 798 38,4 461 43,9* 337 32,9*

Ожирение 352 17,0 116 11,0** 236 23,0**

ГХС 1264 60,9 630 59,9^ 634 61УЙ

АГ 986 47,5 533 50,7* 453 44,2*

Встречаемость 2-х и > ФР 1742 83,9 925 88,0** 817 79,7**

Достоверность различий между распространенностью ФР у мужчин и женщин *р<0,05, **р<0,01,Ш - недостоверно

Как видно из табл 4, имеет место высокий уровень распространенности основных ФР ХНИЗ среди железнодорожников Западной Сибири и отмечается высокое сочетание 2-х и более ФР - у 83,9% обследованных Таким образом, эпидемиологическая ситуация в плане риска развития ХНИЗ у железнодорожников оценена как неблагополучная

Установлена высокая распространенность АГ среди обследованных респондентов - почти 50% случаев, у мужчин выше, чем у женщин (соответственно 50,7% и 44,2%) Курят 65,4% мужчин и каждая третья женщина (34,7%), в возрасте 30-39 лет - 75,9% мужчин и 44,4% женщин По сравнению со стандартным скринингом выборочно обследованных мужчин и женщин ЗСЖД в возрасте 20-64 лет, проведенного в 1994-95 гг (Куделькина Н А , 1997), отмечается заметное увеличение доли курящих респондентов в 1,8 раза мужчин - в 1,3, женщин - в 4,3 раза Данный факт, по-видимому, связан с особенностями профессиональной деятельности работников железных дорог,

обеспечивающих безопасность движения поездов и испытывающих значительное психоэмоциональное напряжение в связи с увеличением их скорости и протяженности маршрутов, с изменением социально-экономических условий, а также реформированием всей системы железнодорожного транспорта

ГХС диагностирована у более 60% железнодорожников (60,9%) Каждый третий железнодорожник страдал избыточной массой тела, с преобладанием ее у мужчин - 43,9% Ожирение встречалось у каждой пятой женщины

Распространенность основных (курение, ИМТ, ГХС, АГ) и других выявленных ФР среди железнодорожников с диагностированным УЗ Следующим этапом исследования явилось изучение распространенности основных модифицируемых ФР (курение, ИМТ, ГХС, АГ) среди респондентов (мужчин и женщин) с диагностированной узловой патологией ЩЖ в возрасте 20-64 лет Как видно из табл 5, стандартизованные показатели частоты встречаемости основных и дополнительных ФР среди мужчин и женщин с УЗ в возрасте 20-64 лет оказались достоверно высоки Однако имеется разница в уровне распространенности ФР среди мужчин и женщин с УЗ одного и того же возраста

Так, среди женщин с УЗ курящих - 32,3%, среди мужчин - 60,6% (р=0,000) ИМТ имели 55,1% респондентов с УЗ, среди мужчин этот показатель был выше в 1,4 раза, чем среди женщин (р=0,012) Ожирением страдали 32,5% респондентов с УЗ, причем женщины почти в 3 раза чаще АГ диагностирована у 46,5% респондентов с УЗ Среди женщин этот показатель был в 1,5 раза выше (р<0,006) Распространенность ГХС у пациентов с УЗ составила 66,9%, среди женщин этот показатель также был достоверно выше - 67,8% (р=0,042) Частота встречаемости сочетанных ФР у женщин оказалась выше - 96,6%, против 72,9% у мужчин (р=0,004)

Таблица 5

Распространенность основных ФР (курение, ИМТ, ГХС, АГ) среди респондентов мужчин и женщин с диагностированным узловым зобом в _возрасте 20-64 лет__

Факторы риска Респонденты с УЗ (п = 245) Мужчины с УЗ (п= 42) Женщины с УЗ (п=203) Р 1 м-ж

Курение 37,6 60,6 32,3 0,000

ИМТ 55,1 66,7 49,2 0,012

Ожирение 32,5 12,1 31,1 0,004

ГХС 66,9 62,9 67,8 0,042

АГ I ст 36,7 28,5 38,5 0,006

АГ II-III ст 9,8 4,8 10,8 0,008

Встречаемость 2-х и > ФР 87,5 72,9 96,6 0,004

Рм-ж - достоверность различий между показателями распространенности ФР среди женщин и мужчин с УЗ

Мы сопоставили показатели частоты встречаемости модифицируемых ФР в общей популяции железнодорожников (мужчин и женщин) 20-64 лет, как исходного эпидемиологического фона, и среди респондентов с узловой па-

тологией ЩЖ того же возраста (сравнительные данные в табл 6) Как показывают результаты, уровень распространенности выявленных основных ФР у респондентов с УЗ (мужчин и женщин) оказался значительно и достоверно выше, чем в общей популяции железнодорожников, кроме отсутствия статистически значимой разницы в распространенности курения и АГ II-III ст Следует отметить, что частота встречаемости сочетанных ФР (2-х и более) у лиц, имеющих узловые образования, была выше. 87,5% против 83,9% (Р=0,025)

Таблица 6

Сравнительные данные распространенности основных ФР (курение, ИМТ,

ожирение, ГХС, АГ) в общей популяции железнодорожников и среди _респондентов с выявленным УЗ в возрасте 20-64 лет _

Факторы риска Общая популяция (п = 2076) Респонденты с УЗ (п = 245) р*

Курение 50,2 37,6 NS

ИМТ 38,4 55,1 0,002

Ожирение 17,0 32,5 0,012

ГХС 60,9 66,9 0,023

АГ1ст 33,2 36,7 0,037

АГ II-III ст 14,3 9,8 NS

Встречаемость 2-х и > ФР 83,9 87,5 0,025

Р* -достоверность различий между показателями общей популяции и респондентов с УЗ, №-недостоверно

Согласно данным литературы, ФР тиреоидной патологии являются пол, возраст, беременность, отягощенная наследственность, анемия, хронические заболевания ЖКТ Исходя из этого, дополнительно к основным ФР ХНИЗ, мы изучали распространенность этих ФР среди общей популяции железнодорожников мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет и среди респондентов с диагностированной узловой патологией ЩЖ Влияние пола и возраста показано нами в предыдущей главе (рис 2, табл 4)

не имели имели беременностей беременностей

беременности беременности менее 3-х более 3-х

Рис 3 Частота узловых образований ЩЖ у женщин, в зависимости от количества беременностей

Беременность. Результаты нашего исследования показывают, что у женщин, имевших 3 и более беременности, встречаемость УЗ была почти в 4 раза выше (рис 3), чем у женщин, имевших менее 3-х беременностей в прошлом (р=0,000)

Отягощенная наследственность оказывает существенное влияние на распространенность и клинический полиморфизм тиреоидной патологии, и усиливается оно при сочетании с йодным дефицитом Наличие заболеваний ЩЖ у ближайших родственников отмечали 36% обследованных железнодорожников, причем у 4,1% - очаговые образования ЩЖ любого размера

Сравнительные данные распространенности анемии и хронических заболеваний ЖКТ в общей популяции и среди респондентов с выявленным УЗ, мужчин и женщин железнодорожников в возрасте 20-64 лет приведены в табл 7 У респондентов с УЗ распространенность анемии была статистически значимо выше, чем в общей популяции (р=0,000), причем преобладала она у женщин, в отличие от мужчин, (соответственно, 19,7 и 14,3%, р=0,000) Как отмечено в работе Dumas L H, анемия наиболее часто развивается при гипотиреозе в 15,7-29,8% случаев (Duntas L H et al, 1999) В нашем исследовании встречаемость анемии при гипотиреозе увеличивалась в два раза, с 7,5% до 14,2% случаев

Таблица 7

Сравнительные данные распространенности анемии и хронических заболеваний ЖКТ в общей популяции и среди респондентов с выявленным УЗ,

мужчин и женщин железнодорожников в возрасте 20-64 лет

Дополнительные факторы риска

ЖКТ", % Анемия, %

Общая популяция® п = 2076 45,6 10,1

Оба пола с УЗ (II) 51,8 18,8

п = 245

Pl-II 0,012 0,000

Мужчины с УЗ п= 42 19,0* 14,3*

Женщины с УЗ 58,6* 19,7*

п=203

*р 1 м-ж 0,000 0,006

ЖКТ1' - заболевания желудочно-кишечного тракта, выявленные при анкетном опросе, Рщ -достоверная разница между общей популяцией и респондентами с УЗ, *Р„ ж - достоверная разница между мужчинами и женщинами с УЗ

Среди лиц с УЗ отмечали наличие хронических заболеваний ЖКТ в 51,8%, что статистически значимо выше, чем в общей популяции (р=0,012), женщины с УЗ имели патологию ЖКТ в 3 раза чаще, чем мужчины (р=0,000) При сочетанной патологии (УЗ с гипотиреозом и изменением эхогенности ЩЖ по данным УЗИ) частота хронических заболеваний ЖКТ возрастала в 2,4 раза и составляла 59,6% Согласно исследованиям Гпкшеп I, у пациентов с

желчнокаменной болезнью наблюдалась большая распространенность гипотиреоза (1пктеп ] , й а1,2000)

Ассоциация основных (курение, ИМТ, ГХС, АГ) и выявленных других дополнительных (отягощенная по заболеваниям ЩЖ наследственность, анемия, заболевания ЖКТ, частые беременности) факторов риска с узловым зобом среди респондентов с узловой патологией (многофакторный регрессионный анализ) Для изучения ассоциации основных и других дополнительных ФР, выявленных среди респондентов с УЗ, нами была выделена основная группа в количестве 245 человек с УЗ в возрасте 20-64 лет и контрольная группа респондентов без патологии ЩЖ - 256 человек того же возраста В «группе с УЗ» средний возраст составил 49,02± 11,33, в «группе без патологии ЩЖ» -47,80±11,89 Соотношение стандартизованных возрастных групп мужчин и женщин 1 1. Результаты нашего исследования (табл 8) показали статистически значимо высокий уровень распространенности основных (ИМТ, ожирение, ГХС, АГ I степени), сочетанных (2-х и более ФР) и дополнительных (анемия, заболевания ЖКТ) ФР в группе лиц с УЗ, которая в 1,2 и более раза превышала частоту выявляемое™ этих ФР в группе лиц «без патологии ЩЖ»

Таблица 8

Сравнительные данные распространенности основных (ИМТ, ожирение, ГХС, АГ, курение) и дополнительных (анемия, хронические заболевания ЖКТ) ФР среди респондентов с узловым зобом и респондентов без патологии ЩЖ в

возрасте 20-64 лет

Факторы риска Группа без Группа с УЗ Р*

патологии ЩЖ N=245 чел

N=256 чел

п % п %

Основные ФР

ИМТ 88 34,5 135 55,1 0,002

Ожирение 39 15,1 80 32,5 0,016

ГХС 133 51,6 164 66,9 0,012

Курение

мужчины 34 65,5 26 60,6 0,080

женщины 70 34,2 66 32,3 0,068

АГ1 ст 78 30,6 90 36,7 0,002

АГ II-III ст 30 11,6 24 9,8 0,072

Встречаемость 2-х и > ФР 187 73,1 214 87,5 0,007

Дополнительные ФР

Заболевания ЖКТ 98 38,2 127 51,8 0,000

Анемия 21 8,2 46 18,8 0,000

*р -достоверность различий между группами

Рассмотрим выявленные ФР в отдельности.

В табл 9 и 10 представлены средние значения показателей ОХС, гемоглобина, АД у респондентов без патологии ЩЖ и респондентов с УЗ

Таблица 9

Средние значения показателей ОХС, гемоглобина, АД у респондентов без _патологии ЩЖ и респондентов с УЗ (М±т) _

Показатели Группа без патологии ЩЖ, п=256 чел М±ш Группа с УЗ, оба пола, п=245 чел М±ш Р

ОХС 4,9±1,1 5,2±1,1 0,082

Hb 143,7±12,7 132,6±10,8 0,000

САД 123,8±14,7 131,2±18,1 0,002

ДАД 78,6±9,0 82,2±10,3 0,001

Р - достоверность различий показателей между двумя группами

Гиперлипидемия. По результатам проведенного нами исследования липидного обмена у мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет можно видеть, что средние показатели ОХС были выше в «группе с УЗ» по сравнению с «группой без патологии ЩЖ» (табл 9), однако р>0,05

Таблица 10

Средние значения показателей ОХС, гемоглобина и АД у женщин с УЗ и без

патологии ЩЖ в возрасте 20-64 лет

Показатели Группа Группа с УЗ,

без патологии п=203 чел

ЩЖ, п=204 УЗ УЗ

чел (ТТГ=0,4-4,0мЕд/л) (ТТГ>4,0мЕд/л)

М±ш п=118 чел п=85 чел

М±ш М±ш

ОХС 4,86±1,09 4,94±1,08 ^ 5,70±1,014

Hb 13б,18±10,07 129,98±9,36* 131,32±9,624

САД 119,13±15,08 130,42±18,80* 133,71±18,014

ДАД 77,87±10,60 81,50±10,44* 83,24±10,884

* - достоверность различий между группами женщин без патологии ЩЖ и женщин с узловым зобом р<0,01, МБ-недостоверно, достоверность различий между группами женщин без патологии ЩЖ и женщин с узловым зобом и гипотиреозом р<0,01

По данным литературы, вопрос об изменении метаболизма липидов подробно изучен, в основном, по отношению к гипотиреозу При манифестном гипотиреозе наблюдается гиперлипидемия IIa или IIb типа Так как у женщин в нашем исследовании часто (37,5%) встречалось сочетание узлообразования и гипотиреоза (на фоне изменения эхогенности ткани ЩЖ), мы провели сравнительный анализ средних показателей ОХС у женщин с УЗ в зависимости от функции ЩЖ и женщин без тиреоидной патологии (табл 10) Из приведенных данных видно, что в группе женщин с сочетанной узловой патологией на фоне гипотиреоза средние показатели ОХС оказались достоверно выше, чем у женщин без патологии ЩЖ и выше (табл 10, рис 4), чем у женщин с УЗ и нормальной функцией ЩЖ (р<0,01)

Таким образом, наши исследования показали нарушение липидного обмена при гипотиреозе, на что указывают многие литературные источники (Muís Е et al., 1984, Duntas L H, 2002) При проведении однофакторного анализа ассоциация узлового эутиреоидного зоба (УЭЗ) с ГХС была недостоверна как у мужчин, так и у женщин (р=0,084) Многофакторный анализ подтвердил отсутствие ассоциации УЭЗ с ГХС

Женщины с "УЗ > 1 см: 1

5 8- s в ■ J 54' П 5 2. (Ч 1 2 4 6, 1 i

N - 117 85 Эутиреоз Гипотиреоз

Mean ± 2 SE CHOL - средние значения ОХС ± 2 стандартных отклонения Рис 4 Уровень ОХС у женщин с УЗ в зависимости от наличия гипотиреоза

Артериальная гипертензия При проведении стандартного измерения АД у железнодорожников 20-64 лет АГ в «группе с УЗ» регистрировалась чаще - в 46,5% случаев, чем в «группе без патологии ЩЖ» - 42,2% У респондентов с УЗ АГ I степени выявлялась в 1,2 раза чаще, чем у обследованных без узловых образований в ЩЖ При сравнении средних значений АД в двух группах обоего пола в возрасте 20-64 лет отмечено, что АД статистически значимо выше в «группе с УЗ», чем у респондентов без патологии ЩЖ (табл 9) У женщин в зависимости от наличия сочетанной с гипотиреозом патологии (табл 10) выявлено, что средние значения АД выше как у женщин с УЭЗ, так и у женщин с гипотиреозом и признаками аутоиммунного заболевания, по сравнению с группой женщин без какой-либо патологии ЩЖ (р<0,01)

Однофакторным анализом выявлена ассоциация УЗ с АГ I степени у женщин (р<0,001) Проведенный многофакторный анализ подтвердил, что УЗ у женщин ассоциирует с АГ I степени (х2=31,14, р=0,012, 95% CI 2,88<OR<7,13, г=+0,40, р=0,002) В литературных источниках имеются данные о влиянии возраста на частоту выявления АГ, поэтому мы провели частный корреляционный анализ, который показал, что возраст не являлся искажающим ассоциацию фактором (р<0,001)

Избыточная масса тела. Распространенность ИМТ среди обследованных мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет с узловыми изменениями в ЩЖ была в 1,6 раза больше, чем в «группе без патологии ЩЖ» (55,1%), причем у мужчин

этот показатель был выше в 1,4 раза, чем у женщин (см табл 8) Ожирение также встречалось чаще у респондентов с УЗ, чем без него (соответственно 32,5% и 15%) и в 2,6 раза чаще - у женщин (р=0,004).

Однофакторным регрессионным анализом выявлена статистически значимая ассоциация УЗ с ИМТ как у мужчин, так и у женщин (р<0,01) Многофакторным регрессионным анализом была подтверждена ассоциация УЗ с ИМТ как у женщин, так и у мужчин в возрасте старше 30 лет (х2=62,71, р=0,012, 95% С1 1,14<ОЯ<1,95, г=+0,40, р=0,003)

Курение Удельный вес курящих мужчин и женщин с УЗ и без него статистически значимо не различался и составлял соответственно у мужчин -60,6% и 65,6%, у женщин - 32,3% и 34,2% При однофакторном и многофакторном анализах не было выявлено ассоциации УЗ с курением ни у мужчин, ни у женщин (^2=2,42, р=0,063)

Дополнительные ФР: анемия. Результатами нашего исследования установлена высокая распространенность анемии в группе респондентов с УЗ (18,8%), которая в 1,9 раза превышает ее распространенность в «группе без патологии ЩЖ» Средние значения НЬ в двух группах обследуемых оказались ниже у пациентов с выявленными узлами ЩЖ (р=0,000) Как у женщин с УЭЗ, так и у женщин с гипотиреозом и признаками аутоиммунного заболевания средние показатели НЬ ниже (табл 10), чем у женщин без заболеваний ЩЖ (Р<0,01)

Однофакторный анализ показал высокозначимую ассоциацию УЗ и анемии (р<0,001) Многомерный регрессионный логистический анализ подтвердил ассоциацию УЗ и анемии у женщин в возрасте 20-29 лет (^2=5,63, р=0,018), у мужчин в возрасте 30-39 лет (х2=5,55, р=0,013)

Заболевания ЖКТ По результатам стандартного опроса на наличие хронической патологии ЖКТ (хронических гастритов, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, патологии билиарного тракта, хронических панкреатитов) «группа без патологии ЩЖ» отличалась от «группы с УЗ» более низкой распространенностью вышеперечисленных заболеваний в 1,4 раза (38,2% против 51,8%) Однофакторным регрессионным анализом выявлена высокозначимая ассоциация УЗ и хронической патологии ЖКТ (р<0,001) у обследованных женщин и мужчин в возрасте 20-64 лет, которая не зависела от функции ЩЖ Многофакторным анализом была подтверждена высокозначимая ассоциация УЗ с патологией ЖКТ как у мужчин, так и у женщин ($=26,12, р=0,000, 011=8,97, 95% С16,71<Ж<12,01; г=+0,40, р=0,000) Отягощенная наследственность. В одном и том же регионе, то есть при одном и том же йодном обеспечении, зоб определяется не у всего населения, а лишь у части, размер которой преимущественно будет зависеть от тяжести йодного дефицита (ВпхТ, HegedusL, 2000). В нашем исследовании чаще отмечали наличие очаговой патологии ЩЖ у ближайших родственников респонденты с УЗ - в 7,3% случаев, против 1% в «группе без патологии ЩЖ» Как при однофакторном, так и при многофакторном анализе выявлена статистически значимая ассоциация УЗ и отягощенной наследственности у женщин (х2=4,06, р=0,042)

Беременность. Корреляционным и однофакторным регрессионным анализом обнаружена положительная ассоциация между частотой беременностей в прошлом с увеличением частоты распространения УЗ (г=+0,40, р<0,001). Многофакторным регрессионным анализом эта ассоциация была подтверждена 0(2=17,86, р=0,000, СЖ=6,27, 95% С1, 4,49<(Ж<8,77, г=+0,36, р=0,000)

Таблица 11

Параметры многофакторной логистической регрессионной модели ассоциированных с УЗ ФР, распространенных среди железнодорожников _(мужчин и женщин) 20-64 лет_

ФР X2 (Wald) Р OR 95%С1 (доверит, пределы ОЛ) P (при r -корреляции)

ОБА ПОЛА

Пол 74,59 0,000 5,93 4,20<OR<8,38 0,000

Возраст >40 лет 24,08 0,000 2,70 1,98<0R<3,68 0,000

ИМТ 62,71 0,012 1,49 1,14<0R<1,95 0,003

АГI ст 16,92 0,004 3,64 2,72<OR<4,87 0,001

ЖКТи 26,12 0,000 8,97 6,71<OR<12,01 0,000

Анемия 4,70 0,035 3,18 2,20<OR<4,60 0,001

Наследственность 3,88 0,049 7,99 4,10<OR<15,57 0,016

Встречаемость 2-х и >ФР 9,68 0,002 2,63 1,77<0R<3,91 0,001

ЖЕНЩИНЫ

Возраст >40 лет 13,96 0,000 3,57 2,47<OR<5,16 0,000

ИМТ 46,84 0,003 1,56 1,08<OR<2,85 0,008

АГ I ст 31,14 0,012 4,53 2,88<OR<7,13 0,002

ЖКТ" 20,77 0,000 6,30 4,52<OR<8,76 0,000

Анемия 5,63 0,018 2,07 1,37<0R<3,13 0,000

Встречаемость 2-х и >ФР 31,40 0,005 4,00 2,51<OR<6,38 0,001

Наследственность 4,06 0,042 5,24 2,59<OR<10,58 0,007

Беременность2' 17,86 0,000 6,27 4,49<OR<8,77 0,000

МУЖЧИНЫ

ИМТ 17,6 0,002 2,40 1,25<0R<4,61 0,007

ЖКТ" 17,07 0,007 5,04 2,20<OR<11,50 0,000

Анемия 5,55 0,013 4,38 1,74<OR<11,04 0,012

ЖКТ11 - заболевания желудочно-кишечного тракта, выявленные при стандартном опросе, Беременность4 - более 3-х беременностей

Таким образом, проведенный многофакторный регрессионный анализ подтвердил высоко значимую ассоциацию выявленных основных и дополнительных ФР у респондентов с УЗ, различную по силе взаимосвязи, отношению шансов ((Ж), с высокой достоверностью. В итоге, мы построили

финальную логистическую регрессионную модель ассоциированных ФР с УЗ в исследуемой популяции железнодорожников (мужчин и женщин) в возрасте 20-64 лет, которая представлена в табл 11 А именно УЗ положительно и статистически значимо ассоциировал с выявленными модифицируемыми ФР (ИМТ, АГI степени, анемией, патологией ЖКТ), частотой сочетанных ФР и немодифицируемыми ФР (пол - женщины, возраст старше 40 лет, отягощенная наследственность по заболеваниям ЩЖ, частые беременности) Многофакторный логистический анализ частоты УЗ у мужчин показал положительную и статистически значимую ассоциацию УЗ с ИМТ в возрасте старше 30 лет, заболеваниями ЖКТ и анемией в возрасте 30-39 лет. У женщин частота встречаемости узлообразования имела высоко значимую ассоциацию с возрастом старше 40 лет, ИМТ в возрасте старше 30 лет, АГ I степени, патологией ЖКТ, анемией в возрасте 20-29 лет, наследственной предрасположенностью, частыми беременностями и сочетанием 2-х и более ФР (см табл.11)

ВЫВОДЫ

1 Среди организованной популяции железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин) в возрасте 20-64 лет имеет место высокая распространенность патологии щитовидной железы, которая выявлена у 30,6% обследованных, в том числе у трети респондентов - впервые Из выявленной тиреоидной патологии наиболее распространенными оказались узловой зоб (11,8%) и гипотиреоз (9,9%) Распространенность заболеваний ЩЖ у женщин в

4 раза превышала таковую у мужчин (соответственно, 49,9% и 11,9%, р=0,000) Возрастная зависимость частоты встречаемости той или иной патологии щитовидной железы у женщин была более выраженной и значимой, чем у мужчин

2 На исследуемой территории определен йодный дефицит легкой степени тяжести (медиана йодурии составила 90 мкг/л)

3 Очаговые изменения щитовидной железы диагностированы в 24,1% случаев, причем у 79% обследованных респондентов (мужчин и женщин) они протекали бессимптомно Узловой зоб выявлен в 11,8% случаев, при этом он в

5 раз чаще встречался среди женщин (соответственно, 19,8% и 4%, р<0,001) У женщин с увеличением возраста достоверно возрастала частота встречаемости очаговой патологии (с 6,3% до 29,1%, р<0,001), тогда как у мужчин такой зависимости не выявлено В 37,5% случаев узловой зоб женщин сочетался с эхографическими признаками аутоиммунного процесса в щитовидной железе и гипотиреозом, у 6,2% женщин в возрасте старше 40 лет диагностирован узловой/многоузловой токсический зоб

4 Изучение распространенности основных факторов риска (ИМТ, ГХС, курение и АГ) в общей популяции железнодорожников в возрасте 20-64 лет (как исходного эпидемиологического фона) показало высокий уровень частоты их встречаемости среди респондентов исследуемой популяции (ИМТ -38,4%, ГХС - 60,9%, курение - 50,2%, АГ - 47,5%)

5 Установлена высокая распространенность основных - традиционных факторов риска (АГ I степени - 36,7%, ГХС - 66,9%, ИМТ - 55,1%) и высокая

частота встречаемости сочетанных (2 и более) ФР среди респондентов (мужчин и женщин) с узловым зобом в возрасте 20-64 лет, которые значительно превышали уровень распространенности этих ФР в общей популяции железнодорожников и в сравниваемой контрольной «группе без патологии ЩЖ» Выявлены дополнительные факторы риска тиреоидной патологии (анемия, хронические заболевания ЖКТ, отягощенная наследственность, частые беременности), которые в группе респондентов с узловым зобом встречались статистически значимо чаще, чем в сравниваемой «группе без патологии ЩЖ»

6 Многофакторным регрессионным анализом установлена высоко значимая ассоциация с узловым эутиреоидным зобом следующих факторов риска пол (женщины), возраст (старше 40 лет), избыточная масса тела, АГ I степени, отягощенная по заболеваниям ЩЖ наследственность, анемия, хронические заболевания ЖКТ, частые беременности, сочетанность 2-х и более ФР, представленные в финальной многофакторной логистической регрессионной модели

Практические рекомендации

1 С целью преодоления сохраняющегося йододефицита на всей территории Западно-Сибирской железной дороги необходимо проведение адекватной йодной профилактики (индивидуальной и групповой) у детей и в группах лиц с высоким риском развития патологии щитовидной железы (с активным участием врачей всех специальностей)

2 Учитывая установленные факторы риска, ассоциированные с узловым зобом, возможно формирование «групп риска» для проведения профилактических мероприятий К таким «группам риска» можно отнести лиц, имеющих несколько сочетанных факторов риска (избыточную массу тела, артериальную гипертензию I степени, анемию, патологию желудочно-кишечного тракта, частые беременности, отягощенную по заболеваниям щитовидной железы наследственность), особенно среди женщин и в возрасте старше 40 лет.

3 Во время проведения периодических медицинских профосмотров железнодорожников целесообразно участие эндокринолога с целью ранней диагностики и профилактики заболеваний щитовидной железы

4 У женщин с сочетанной патологией щитовидной железы (узловых образований в сочетании с эхопризнаками аутоиммунной патологии) предлагается проводить определение ТТГ с целью исключения гипотиреоза

Список публикаций по теме диссертации

1 Сошникова Н В , Рымар О Д, Стефанович И Д, Чернова Н Н Особенности тиреоидной патологии в выборке взрослого населения г Барабинска// Тез докл ХШ-ая научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2003-С 143-144

2 Сошникова Н В , Куделькина Н А, Рымар О Д Особенности и факторы риска узловых образований щитовидной железы в организованной популяции Новосибирской области (клинико-эпидемиологическое исследование)// Тез докл XIV научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2004 - Глава VI - С 49-50

3 Куделькина Н А, Сошникова Н В Эпидемиология тиреоидной патологии среди железнодорожников Западной Сибири и пути совершенствования диагностики// Сборник тезисов XV-ой научно-практической конференцияи врачей «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2005 г (26-27 апреля) - С 250

4 Куделькина Н А, Сошникова Н В Распространенность тиреоидной патологии среди железнодорожников Западной Сибири и пути совершенствования диагностики// 1-ый съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока - Материалы съезда, Новосибирск, 2005 -Т I - С 379-380

5 Куделькина Н А, Сошникова Н В Тиреоидная патология среди железнодорожников Западной Сибири распространенность и диагностика (клинико-эпидемиологическое исследование)// Материалы Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения СП Боткина- С-Петербург, 2007 - С 179-180

6 Сошникова Н В, Куделькина Н А, Зинчук С Ф Узловой зоб в организованной популяции железнодорожников Западной Сибири и оценка йодной обеспеченности населения в данном регионе (выборочное клинико-эпидемиологическое исследование) // Тез докл Городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины» - Новосибирск, 2007 -С 166-168

7 Сошникова Н В, Куделькина Н А Особенности и факторы риска узлового зоба у женщин в условиях легкого йододефицита (клинико-эпидемиологическое исследование) // Материалы IV Всероссийского тиреоидологического конгресса - Москва, 2007 - С 161

8 Куделькина Н А, Сошникова Н В Узловой зоб в организованной популяции железнодорожников Западной Сибири (клинико-эпидемиологическое исследование) // Материалы II Национального Конгресса терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» - Москва, 2007 - С 120

9 Сошникова Н В, Куделькина НА, С Ф Зинчук Особенности и факторы риска тиреоидной патологии у железнодорожников Западной Сибири (клинико-эпидемиологическое исследование) // Бюлл Сиб отд РАМН -2007 - №6(128) - С 84-90

Хотелось бы выразить глубокую признательность за помощь в работе моему научному руководителю - доктору медицинских наук, профессору Куделькиной Нине Алексеевне, а также научному консультанту - к м н Рымар Оксане Дмитриевне, к м и, доценту Кемеровской государственной медицинской Академии Зинчуку Сергею Фадеевичу, зав отделом АСУ и информации НИИ терапии, к т н Насоновой Нине Владимировне и зав гормональной лаборатории Дорожной клинической больницы на ст Новосибирск СтепкиноЙ Евгении Олеговне

Условные сокращения

АГ - артериальная гипертензия

АД - атрериальное давление

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЭЗ - диффузный эутиреоидный зоб

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - избыточная масса тела

ИДЗ - йододефицитные заболевания

МИ - медиана йодурии

ММДЦ - мобильный многопрофильный диагностический центр (поезд)

МТЗ - многоузловой токсический зоб

МЭЗ - многоузловой эутиреоидный зоб

ОХС - общий холестерин крови

РЩЖ - рак щитовидной железы

СГ - субклиничсский гипотиреоз

САД - систолическое артериальное давление

ТТГ - тиреотропиый гормон

УЗ - узловой зоб

УЗИ - ультразвуковое исследование

УКПЗ - узловом коллоидный пролиферирующий зоб

УОЩЖ - учлопыс образования щитовидной железы

УТЗ - узловой токсический зоб

УЭЗ - узловой зутиреоидный зоб

ФА - функциональная автономия

ФР - факторы риска

ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания ЩЖ - щитовидная железа НЬ - гемоглобин

Оперативная полиграфия «Союз-Т» Св-во № 9560 Печать RISO с готовых оригинал-макетов Гарнитура Times New Roman Тираж 100 экз Заказ № 31

633090, Россия, Новосибирская область, гБердск, ул Ленина, 89/8, тел (38341) 5-19-85

Актуальность проблемы

Одной из актуальных медико-социальных проблем хронических неинфекционных заболеваний среди неорганизованной и организованной популяций является патология щитовидной железы. В структуре неинфекционных заболеваний тиреоидная патология, обусловленная недостаточностью йода в биосфере, занимает первое место по территориальной распространённости и по количеству проживающего в этих регионах населения [24]. Состояние всех органов и систем организма зависит от активности щитовидной железы, особенно у женщин детородного возраста и детей, в силу напряженности у них адаптивных процессов. Даже кратковременная дисфункция щитовидной железы в этой группе населения может нанести значительный ущерб не только эндокринной системе, но и другим органам и системам, нарушая физическое и психическое развитие организма, увеличивая риск формирования любых хронических и социально-значимых заболеваний. На сегодняшний день более 2 млрд жителей Земли продолжают испытывать дефицит йода. Это означает, что 30% популяции имеет риск заболеть йоддефицитными заболеваниями. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2000 г. 655 млн людей в мире имеют эндемический зоб, 43 млн - нарушения функции мозга и умственную отсталость вследствие йодного дефицита [17].

Щитовидная железа в значительной степени отвечает за адаптационные процессы в организме человека и очень чувствительна к влияниям экологии. По прогнозам специалистов, рост числа заболеваний данного органа в значительной степени будет происходить за счет узловых форм зоба и рака щитовидной железы, что во многом связано с ухудшением экологической обстановки, на которую влияют промышленные предприятия и радиоактивные загрязнения некоторых местностей. Под влиянием вредных факторов производства, радиации, дефицита йода и др., по мнению большинства исследователей, в последние десятилетия отмечен существенный рост узловых и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы [24]. В регионах, где помимо дефицита йода имеет место высокий уровень других струмогенных факторов, дополнительно блокирующих функцию щитовидной железы, генез формирования зоба более сложен. В этом случае ликвидация только йодного дефицита не поможет ликвидировать опасность развития йододефицитных заболеваний, и сохранить здоровое, полноценное население остается до сих пор актуальной проблемой в нашей стране и за рубежом [34].

Необходимо отметить, что еще недостаточно изучена эпидемиологическая ситуация тиреоидной патологии и ее факторов риска с применением стандартных методов исследования в организованных популяциях, особенно в России. Имеются разрозненные данные по распространенности заболеваний щитовидной железы в отдельных работах, например, по пожилым пациентам, детям и беременным. В публикациях мы встретили работы о влиянии техногенных струмогенных факторов и йодного дефицита на состояние щитовидной железы среди организованных популяций химической и нефтеперерабатывающей промышленности [2,10], водного транспорта [4], а также у женщин промышленного города [10]. Однако" вопросы влияния других факторов на развитие патологии щитовидной железы (в частности - узловых образований) изучены недостаточно. С возрастом прогрессивно увеличивается распространенность хронических заболеваний, которые потенциально могут быть ассоциированы с субклиническими нарушениями функции ЩЖ (атеросклероз, аритмии сердца, остеопения), при этом доказательные данные об их причинно-следственной связи в большинстве случаев отсутствуют.

Узловые образования щитовидной железы при пальпации выявляются примерно у 5 % людей, а при ультразвуковом исследовании почти в 10 раз чаще [187]. Большая распространенность УЗ обнаруживается в йододефицитных регионах. У женщин он встречается в 2-4 раза чаще, чем у мужчин [157]. По данным эндокринного кабинета Областного клинического диагностического центра, обращаемость населения Новосибирской области с тиреоидной патологией в общей структуре эндокринопатий была и остается лидирующей на протяжении 10 лет с тенденцией к росту с 1992 г. по 1998 г. (с 44% до 64,5%). Во всех возрастных группах лидирует женский пол (68,6 -87%). Стабильно высоким остается удельный вес узловой патологии щитовидной железы - 22,4% населения.

В связи с вышеизложенным, остается актуальной проблемой дальнейшие эпидемиологические исследования и методические подходы к выявлению факторов риска, ранняя диагностика и профилактика заболеваний щитовидной железы среди работающего контингента железнодорожников Западной Сибири, что определило цель и задачи исследования, которое проводилось в рамках программы научно-исследовательских работ НИИ терапии СО РАМН (030) «Эпидемиология, диагностика и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в популяциях Сибири».

Цель исследования

Изучить распространенность тиреоидной патологии у железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин). Исследовать распространенность, структуру узлового зоба и ассоциируемые с ним факторы риска (на примере Западно-Сибирской железной дороги).

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность заболеваний щитовидной железы среди железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин) в возрасте 20 -64 лет.

2. Исследовать и дать оценку степени йодной обеспеченности территории Западно-Сибирской железной дороги в соответствии с рекомендациями и критериями ВОЗ, UNICEF и ICCIDD (2001).

3. Исследовать распространенность и структуру узловых образований щитовидной железы среди обследованных железнодорожников - мужчин и женщин 20 — 64 лет.

4. Изучить распространенность основных (конвенционных) факторов риска (избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертензия) в исследуемой общей популяции железнодорожников 20 -64 лет (как исходного эпидемиологического фона) и среди респондентов-железнодорожников с выявленным узловым зобом с целью их сравнения.

5. Изучить распространенность основных (традиционных) факторов риска (избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертензия) и других факторов риска (пол, возраст, отягощенная по заболеваниям щитовидной железы наследственность, анемия, заболевания желудочно-кишечного тракта, частые беременности) среди респондентов-железнодорожников с выявленным узловым зобом и их ассоциацию с ним, с проведением корреляционного, однофакторного и многофакторного анализов.

Научная новизна

Впервые в Сибири проведено клинико-эпидемиологическое исследование распространенности патологии щитовидной железы и узлового зоба среди железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин) в возрасте 20-64 лет, работающих в условиях высокого психоэмоционального напряжения. Получены данные о высокой распространенности заболеваний щитовидной железы (30,6%) и узлового зоба (11,8%) среди исследуемой популяции и их ассоциация с полом и возрастом.

Впервые в районе деятельности Западно-Сибирской железной дороги (ЗСЖД), охватывающей Новосибирскую, Омскую, Томскую, Кемеровскую области и Алтайский край, изучена и оценена степень йодной недостаточности, которая показала неблагоприятный эпидемиологический фон для развития заболеваний щитовидной железы.

Впервые среди работников железнодорожного транспорта Западной Сибири изучена структура узлового зоба и выявлены ассоциируемые с данной патологией факторы риска (пол, возраст, избыточная масса тела (ИМТ), артериальная гипертензия (АГ), анемия, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), отягощенная по заболеваниям щитовидной железы наследственность, частые беременности), что отражено в построенной нами многофакторной логистической регрессионной модели, которая может явиться инструментом реализации для практического здравоохранения по созданию групп «высокого риска» и проведении мер первичной и вторичной профилактики среди исследуемой популяции.

Практическая значимость Полученные результаты исследования показывают истинную распространенность патологии ЩЖ среди трудоспособного населения Западной Сибири (на примере организованной популяции железнодорожников ЗСЖД) с учетом пола и возраста, что позволяет наметить конкретные профилактические меры как в целом среди железнодорожников, так и индивидуально. Данные о распространенности узлового зоба и выявленных факторов риска, ассоциированных с узловой патологией щитовидной железы, дают возможность практическим врачам выделять лица с «высоким риском» для коррекции модифицируемых факторов риска, назначать своевременную адекватную терапию, а при необходимости и рекомендовать хирургическое лечение. Данные о наличии йодного дефицита легкой и средней степени тяжести на территории ЗСЖД предполагают оценку эффективности и совершенствование системы профилактических мероприятий в регионе, а также привлечение усилий врачей других специальностей и их обучение методам профилактики йодного дефицита.

выводы

1. Среди организованной популяции железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин) в возрасте 20-64 лет имеет место высокая распространенность патологии щитовидной железы, которая выявлена у 30,6% обследованных, в том числе у трети респондентов - впервые. Из выявленной тиреоидной патологии наиболее распространенными оказались: узловой зоб (11,8%) и гипотиреоз (9,9%). Распространенность заболеваний ЩЖ у женщин в 4 раза превышала таковую у мужчин (соответственно, 49,9% и 11,9%, р=0,000). Возрастная зависимость частоты встречаемости той или иной патологии щитовидной железы у женщин была более выраженной и значимой, чем у мужчин.

2. На исследуемой территории определен йодный дефицит легкой степени тяжести (медиана йодурии составила 90 мкг/л).

3. Очаговые изменения щитовидной железы диагностированы в 24,1% случаев, причем у 79% обследованных респондентов (мужчин и женщин) они протекали бессимптомно. Узловой зоб выявлен в 11,8% случаев, при этом он в 5 раз чаще встречался среди женщин (соответственно, 19,8% и 4%, р<0,001). У женщин с увеличением возраста достоверно возрастала частота встречаемости очаговой патологии (с 6,3% до 29,1%, р<0,001), тогда как у мужчин такой зависимости не выявлено. В 37,5% случаев узловой зоб женщин сочетался с эхографическими признаками аутоиммунного процесса в щитовидной железе и гипотиреозом; у 6,2% женщин в возрасте старше 40 лет диагностирован узловой/многоузловой токсический зоб.

4. Изучение распространенности основных факторов риска (ИМТ, ГХС, курение и АГ) в общей популяции железнодорожников в возрасте 20-64 лет (как исходного эпидемиологического фона) показало высокий уровень частоты их встречаемости среди респондентов исследуемой популяции (ИМТ -38,4%, ГХС - 60,9%, курение - 50,2%, АГ - 47,5%).

5. Установлена высокая распространенность основных - традиционных факторов риска (АГ I степени - 36,7%, ГХС - 66,9%, ИМТ - 55,1%) и высокая частота встречаемости сочетанных (2 и более) ФР среди респондентов (мужчин и женщин) с узловым зобом в возрасте 20-64 лет, которые значительно превышали уровень распространенности этих ФР в общей популяции железнодорожников и в сравниваемой контрольной «группе без патологии ЩЖ». Выявлены дополнительные факторы риска тиреоидной патологии (анемия, хронические заболевания ЖКТ, отягощенная наследственность, частые беременности), которые в группе респондентов с узловым зобом встречались статистически значимо чаще, чем в сравниваемой «группе без патологии ЩЖ».

6. Многофакторным регрессионным анализом установлена высоко значимая ассоциация с узловым эутиреоидным зобом следующих факторов риска: пол (женщины), возраст (старше 40 лет), избыточная масса тела, АГ I степени, отягощенная по заболеваниям ЩЖ наследственность, анемия, хронические заболевания ЖКТ, частые беременности, сочетанность 2-х и более ФР, представленные в финальной многофакторной логистической регрессионной модели.

Практические рекомендации

1. С целью преодоления сохраняющегося йододефицита на всей территории Западно-Сибирской железной' дороги необходимо проведение адекватной йодной профилактики (индивидуальной и групповой) у детей и в группах лиц с высоким риском развития патологии щитовидной железы (с активным участием врачей всех специальностей).

2. Учитывая установленные факторы риска, ассоциированные с узловым зобом, возможно формирование «групп риска» для проведения профилактических мероприятий. К таким «группам риска» можно отнести лиц, имеющих несколько сочетанных факторов риска (избыточную массу тела, артериальную гипертензию I степени, анемию, патологию желудочно-кишечного тракта, частые беременности, отягощенную по заболеваниям щитовидной железы наследственность), особенно среди женщин и в возрасте старше 40 лет.

3. Во время проведения периодических медицинских профосмотров железнодорожников целесообразно участие эндокринолога с целью ранней диагностики и профилактики заболеваний щитовидной железы.

4. У женщин с сочетанной патологией щитовидной железы (узловых образований в сочетании с эхопризнаками аутоиммунной патологии) предлагается проводить определение ТТГ с целью исключения гипотиреоза.