Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Распространенность и структура клинических формжелезодефицитных анемий у детей в микрорайонах г. Махачкала

На правах рукописи

ГЧ 5 ОД ~ 8 иШ Г2

ЮНУСОВА Индира Магомедовна

Распространенность и структура клинических форм железодефицитных анемий у детей в микрорайонах г. Махачкала

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002г.

Работа выполнена в Дагестанской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Хачиров Дж.Г. Доктор медицинских наук, профессор Кошель И.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Чуканин H.H. Доктор медицинских наук, профессор Коровина H.A.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет МЗ РФ

Защита состоится « Ji__» июня 2002г. в « часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01 в ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, ГСП-1, Ломоносовский пр. 2/А9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центр; здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан «JL&, »

2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О.П. Фомина

/D-rrfe) од -6SÖ) о

pyrf г)Р2 6 //2. // -/ л

Актуальность проблемы. Одним из наиболее чутких индикаторов реакции детского организма на воздействие факторов среды обитания является система гемопоэза, в частности эритрон, отражающий состояние гипохромии и пре-данемического состояния - латентного дефицита железа. Распространенность его 2,5-3 раза выше, чем железодефицитных анемий (ЖДА) (Ю.Е. Малаховский, Г.В. Бабаш и др., 1980; И.Н. Бухаловский, В.Н. Петров, 1984).

Дефицит железа остается актуальной проблемой многих стран мира. Желе-зодефицитные состояния (ЖДС) отмечаются в среднем у 43% детей раннего возраста (De Маеуег С. Adiéis, Teqman, 1985).

По данным разных авторов (Д.К. Кудаяров, 1977; P.M. Пахрамов, Х.К. Фармакулов, 1990; Г.А. Измухамбетов, 1990) в среднеазиатском регионе распространенность железодефицитных анемий детей в колеблется от 22 до 41%. Распространенность железодефицитных анемий у детей в Дагестане в сельской местности составляет 70,4% (П.С. Гусейнова, 1978), по городам республики -5,3% (А.Ш. Хасаев, 1982). Распространенность железодефицитных анемий среди детей, проживающих в городах с отягощенной экологической ситуацией, в 1,7 эаза больше (А.Ф .Бабцева, 1995).Существенные различия в причинах железодефицитных анемий обусловлены и географическими факторами (Г.А. Самсыгина, 2001).

Исследования ряда отечественных и зарубежных авторов (В.Н. Петров, 1982; Т.М. Сох, T.I. Peters, 1978; D.M. Walford, К. Deacon, 1980 и др.) позволили )светить многие вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, профилактики и течения железодефицитных анемий. Отмечалось, что приоритетным этиологиче-жим фактором риска у детей в 80-90% случаев является алиментарный дефицит эелка, железа и других микроэлементов в пищевом рационе, изомерность пита-1ия. Было выявлено также, что с возрастом частота железодефицитных анемий уменьшается, наибольший риск отмечается в раннем возрасте Ю.Е. Малаховский с соавт., 1988).

Отмечено также, что железодефицитные анемии и латентный дефицит железа чаще наблюдаются у часто болеющих детей (железодефицитная анемия - у 55%, латентный дефицит железа - у 35,4%).

Среди факторов риска железодефицитных анемий следует отметить также социальные и экологические факторы и наличие железодефицитных состояний у матери (Л.М.Казакова, 2001, С.Н.Мальцев, 2001). Она широко колеблется не только по городам, но и по микрорайонам городов, а также в сельской местности. В Дагестане, по данным обращаемости, частота железодефицитных анемий растет с каждым годом. Однако изучения особенностей распространенности и структуры железодефицитных анемий в республике Дагестан в течение последних двух десятилетий не проводились ни в городах, ни в сельской местности, ни тем более в отдельных микрорайонах г. Махачкалы. Но социально-медицинская значимость железодефицитных состояний и важность влияния региональных микро- и макроэкологических факторов обуславливают актуальность такого исследования.

Цель работы: выявить особенности распространенности и структуры железодефицитных анемий у детского населения различных микрорайонов г. Махачкала и экзо- и эндогенные факторы риска их возникновения.

Задачи исследования:

1) Изучить распространенность ЖДА у детей микрорайонов Редуктор-ный, Кировский и 5-ый поселок г. Махачкала с учетом степени тяжести анемии, возраста и пола ребенка; установить признаки железодефицитной анемии для верификации диагноза.

2) Разработать анкету для изучения социально-биологических и экономических условий и ранжировать наиболее значимые факторы риска.

3) Оценить химический состав и количественные характеристики ра-

циона питания как фактора риска ЖДА у детей.

4) Оценить по уровню загрязнения воздушной среды токсикантами качество экосистемы как потенциального фактора риска железодефицитных анемий.

5) Оценить информативность и фактическую значимость диагностической таблицы ЖДА у обследованных детей.

Научная новизна. В результате выполненного исследования выявлена высокая (43%) частота ЖДА, которая значительно превалирует над данными статистической отчетности г. Махачкала.

Установлено, что распространенность ЖДА у детей г. Махачкала существенно колеблется не только по микрорайонам (от 36,5 до 61,7%), но и на территории одного и того же микрорайона в зависимости от возраста детей. Наибольшая частота ЖДА отмечена у детей в возрасте до 3-х лет, тяжелые формы заболевания чаще отмечаются у детей в возрасте 3-7 лет.

Впервые в Республике Дагестан дана оценка фактического питания детей с ЖДА и контрольной группы и установлено патогенетическое значение дефицита железа, белка и некоторых витаминов в пищевом рационе детей с ЖДА.

Выявлено, что наряду с алиментарными факторами на распространенность ЖДА достоверно влияют социальные и биологические факторы.

Изучена схема формирования железодефицитных состояний на индивидуальном и популяционном уровнях и гипотеза нарушения транспорта железа в эритрон.

Разработаны диагностическая таблица и ранжированные факторы риска, позволяющие определить пути реализации противоанемических мероприятий на региональном уровне.

Практическая значимость. На основании проведенных исследований предложен комплекс превентивных мероприятий с целью стабилизации и последующего снижения частоты ЖДА по микрорайонам. Результаты исследования позволяют оценить особенности заболевания ЖДА детей по микрорайонам г. Махачкала, что будет способствовать повышению эффективности мониторинга железодефицитных состояний детского населения микрорайонов города с полумиллионным населением.

Выявлены и ранжированы факторы риска ЖДА, которые могут быть использованы при составлении не только групп риска, но и организации диспансеризации этих детей, что повысит эффективность диспансеризации при гипохром-ных состояниях, железодефицитных анемиях и латентном дефиците железа. Полученные данные позволили внести коррективы при составлении рациона питания для детей группы риска.

При внедрении профилактических мероприятий будет учитываться качество экосистемы микрорайонов г. Махачкала.

Полученные результаты и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в территориальных лечебно- профилактических учреждениях микрорайонов г. Махачкала и рекомендуются для использования в практическом здравоохранении Республики Дагестан и других регионах страны.

Материалы исследований доложены и обсуждены на XIV и XVI-й Республиканских научно-практических конференциях по охране природы Республики Дагестан (Махачкала, 1997, 2001 гг.) и на заседании общества педиатро Республики Дагестан (Махачкала, 2001).

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 102 страницах машинописного текста, приложения - 63, работа иллюстрирована 21 таблицей, 4 графиками, 5 ком-

бинированными таблицами, 1 картограммой, 2 схемами. В работе использованы 273 источников литературы, из которых 108 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования.

Одновременно был обследован 11731 ребенок на ЖДА по трем микрорайонам, детское население которых в момент обследования составило 39851 человек. Обследованные на ЖДА составили 28% всего детского населения микрорайонов. Удельный вес обследованных на ЖДА детей (оба пола) составил по микрорайонам: по Редукторному - 27,3%, по Кировскому - 39,2%, по 5-му поселку -24,5%. В разных возрастных группах детей удельный вес обследованных колебался: по Редукторному микрорайону от 13,1% в возрасте 7-15 лет до 85,0% - в возрасте до 1 года; по Кировскому от 18,9% - в возрасте 7-15 лет, до 67,2% в возрасте до 1 года; по 5-ому поселку от 13,5% в возрасте 7-15 лет, до 48,5% в возрасте 1-3 лет. Таким образом, по всем трем микрорайонам обследована представительная часть детского населения.

Для выявления ЖДА были использованы как традиционные методики, так и современный иммуноферментный анализ для определения ферритина сыворотки крови (в специализированной лаборатории диагностического центра МЗ Республики Дагестан). Определяли в крови: концентрацию гемоглобина, общее количество эритроцитов, цветной показатель, среднее содержание гемоглобина в эритроците, количество ретикулоцитов, железо сыворотки крови, насыщение трансферрина железом, ферритин, латентную железосвязывающую способность сывортки, общий белок. Оценивали рацион питания детей с ЖДА и контрольной группы опросно-анкетными методом (анкета НИИ питания РАМН). Для определения химического состава фактического питания использовали справочные таб-

лицы «Химический состав пищевых продуктов» (А.А Покровский и И.М. Скурихин, 1976). Полученные данные сопоставлены с физиологическими нормативами (1982г., протокол №6).

Медико-социальные факторы риска оценивали по результатам обследования детей с ЖДА и практически здоровых по специальной карте «Карта обследования ребенка с железодефицитной анемией».

Для статистического анализа изучаемого материла были разработаны специальные компьютерные программы. Были использованы СУБД Visual FoxPro 3,0, а также электронные таблицы MS Excel 97. Достоверность разницы частоты ЖДА по микрорайонам оценивались по критерию хи-квадрат (%2). При оценке достоверности разницы частоты выявления ЖДА по микрорайонам, полу, возрасту применили поправку Бонферрони.

Полученные результаты сведены в аналитические таблицы, большая часть которых приведена в приложении. Основные показатели структуры ЖДА отражены на рисунках.

Данные о загрязнении воздушной среды микрорайонов и города в целом взяты из государственного доклада за последние 5 лет ЦГСЭН по Республике Дагестан и в Гидромедцентре республики, осуществляли динамический мониторинг загрязнения воздушной среды.

Результаты исследований.

В работу включены результаты обследования на ЖДА 11731 ребенок различных возрастных групп обоего пола. Скрининговые исследования проводились на территории 3-х микрорайонов г. Махачкалы: Редукторного, Кировского и 5-й поселок. Число обследованных по микрорайонам составило соответственно:

2872, 7379 и 1480 детей. Обследованные дети составили в той же последовательности 27,3, 39,2 и 24,5% от всего детского населения микрорайонов.

Всего ЖДА выявлены у 5049 (43%) детей, среди обследованных Редуктор-ного микрорайона частота выявления составила 61,7%, Кировского - 36,5%, 5-го поселка-39,2%.

Таким образом, распространенность ЖДА у детей, проживающих в микрорайоне Редукторный, в 1,7 раза больше, чем в Кировском микрорайоне и в 1,6 раза больше, чем в 5-м поселке. Показатель частоты ЖДА по микрорайону Редукторный в 1,4 раза больше, чем по всем 3-м микрорайонам вместе взятым. Если исходить из среднего показателя частоты по 3-м микрорайонам, то на 100 тыс. детского населения г. Махачкала число детей с ЖДА составляет 43 тыс. Если этот показатель оценивать с учетом других состояний гипохромии (ЛДЖ, преда-немическое состояние, пограничные состояния гипохромии), частота которых в 2,5-3 раза выше, чем ЖДА (М.М. Щерба и др., 1975; Л.В.Басова, 1975; И.Н. Бухаловский, В.Н. Петров, 1984), то правомочно допустить наличие у всех детей г. Махачкала железодефицитных состояний. Для сравнения здесь уместно привести данные А.Ш. Хасаева, который в 1982 году выявил ЖДА лишь у 9,3% детей г. Махачкалы.

ЖДА легкой степени была выявлена у 2125 (42,1%) детей, средней степени тяжести - у 2631 (52,1%) и тяжелой степени - у 293 (5,8%) детей (табл. 1). То, что ЖДА средней степени тяжести выявляется так часто можно рассматривать как свидетельство недостаточно эффективной организации детской гематологической службы. ЖДА легкой степени по микрорайону 5-й поселок достоверно реже выявляется по сравнению с микрорайонами Редукторный и Кировский. Вероятно, такая разница частоты ЖДА легкой степени отражает недостатки выявления заболевания по микрорайону 5-й поселок, где удельный вес ЖДА средней степени тяжести достоверно больше, чем по двум другим микрорайонам. Частота ЖДА тяжелой степени достоверно не различается по микрорайонам.

ЖДА легкой степени чаще выявляется у девочек. ЖДА средней степени у мальчиков больше, чем у девочек только по микрорайону Редуктор-ный. И у мальчиков и у девочек ЖДА тяжелой степени, хотя статистически и недостоверно, из микрорайонов чаще выявляется у детей Кировского микрорайона. Различие частоты по микрорайонам характеризуется критерием хи-квадрат 38,26 и Р<0,001, что свидетельствует о высокой степени достоверности разницы распространенности ЖДА у мальчиков по микрорайонам.

Критерий хи-квадрат у девочек - 31,33, а Р<0,001. Заключение о значимой разнице частоты по микрорайонам для мальчиков справедливо и для девочек, хотя критерий хи-квадрат несколько меньше.

Частота по микрорайонам укладывается в пределы колебаний данных литературы. Частота ЖДА легкой степени по микрорайону Редукторный составила соответственно 27,2 и 31,8% (оба пола - 28,9%), по Кировскому микрорайону: 31,8 и 31,9%, по 5-ому поселку: 34,6 и 36,8% (Табл. 2). Для средней степени тяжести соответственно: 66,6 и 63,8% - по микрорайону Редукторный, 51,5 и 59,6% - по Кировскому, 61,6 и 63,2 % - по 5-ому поселку. Частота ЖДА средней степени по Кировскому микрорайону меньше в возрасте до 1 года по сравнению с двумя другими микрорайонами. В возрасте до 1 года ЖДА тяжелой степени чаще выявляется по Кировскому микрорайону, наименьший показатель частоты - по 5-ому поселку. Таким образом, для детей в возрасте до 1 года ЖДА легкой степени реже выявляется по микрорайону Редукторный, чаще по 5-ому поселку, разница на 7,7% (разница статистически недостоверна).

Частота ЖДА средней степени колеблется от 53,7 % - по Кировскому микрорайону до 65,6 % - по микрорайону Редукторный, размах колебаний

на 11,9 % (разница статистически недостоверна). Частота ЖДА тяжелой степени в возрасте до 1 года колеблется от 2,2 % - по 5-ому поселку до 14,5 % - по Кировскому микрорайону. Разница статистически достоверно больше по Кировскому микрорайону по сравнению с 5-м поселком. В возрасте 1-3 года частота легкой степени наименьшая по 5-му поселку и наибольшая по микрорайону Кировский. Разница статистически достоверна между микрорайонами Редукторный и Кировский, а также между Кировским и 5-м поселком.

Такое отношение колебаний отмечено и по частоте ЖДА средней степени, которая чаще выявляется у детей, проживающих в 5-м поселке, реже -по Кировскому микрорайону (р<0,01), разница достоверна и между микрорайонами Редукторный и Кировский. Частота ЖДА тяжелой степени в возрасте 1-3 года не имеет статистически значимой разницы по микрорайонам. Частота в возрасте 1-3 года по микрорайонам характеризуется критерием хи-квадрат 25,12 и р<0,001.

Попытка оценить остроту проблемы у детей в возрасте 1-3 года по всем трем микрорайонам вместе нивелирует особенности выявляемое™ заболевания по степени тяжести по микрорайонам. Частота ЖДА у детей микрорайонов согласуется с данными литературы (В.И. Криворучко с соавт., В.И. Васильев, 1995), кратно больше, чем по М.Я. Берлинсону с соавт. (1995).

В последующих возрастных группах частота заболеваемости ЖДА легкой и средней степени тяжести меньше, что отмечено и другими авторами (Ю.Е. Малаховский с соавт., 1998; Л.М. Казакова, 1997).

В то же время критерий хи-квадрат и «Р» в возрастных группах 3-7 и 7-15 лет свидетельствуют о достоверной разнице частоты по микрорайонам. В возрасте 3-7 лет критерий хи-квадрат составил 25,16; Р<0,001. У мальчиков в этом возрасте и девочек критерий хи- квадрат и «Р» составили соответственно: 17,19 и

8,46; Р<0,01 и Р<0,05. В возрасте 7-15 лет показатели частоты меньше, чем в предыдущих возрастных группах. Критерий хи-квадрат (оба пола) - 37,26; р<0,001. Эти показатели достоверности различий частоты ЖДА по микрорайонам для мальчиков были: критерий хи-квадрат - 19,18 и Р<0,001. Для девочек в этом же возрасте критерий хи-квадрат составил 28,75 и Р<0,001.

Закономерности частоты по возрастным группам по микрорайонам с небольшими колебаниями, но подтверждены и для всего детского населения. В среднем частота выявления ЖДА легкой степени наименьшая у детского населения микрорайона 5-й поселок, по Редукторному и Кировскому - на одном и том же уровне. Частота средней степени тяжести наибольшая у детей, проживающих в микрорайоне 5-й поселок, а по Редукторному и Кировскому микрорайонам на одном и том же уровне. ЖДА тяжелой степени чаще диагностируют у детей, проживающих в Кировском микрорайоне. Разница в частоте и степени тяжести у мальчиков и девочек имеется, но статистической значимости нет. ЖДА тяжелой степени недостоверно чаще выявляется у мальчиков.

Если в среднем оценивать заболеваемость детского населения с учетом особенностей микрорайонов, возраста и пола, то у детей в возрасте до 3-х лет ЖДА выявлена в 30% по микрорайону Редукторный, 31,4% - в Кировском микрорайоне и 46,2% - в 5-м поселке. По всем 3-м микрорайонам в период обследования 34,7% детей с ЖДА были в возрасте моложе 3-х лет. В возрастной структуре детского населения дети моложе 3-х лет составили 13,8 % по микрорайону Редукторный, 15,8% - по Кировскому и 16,6% - по 5-му поселку. В возрасте 3-7 лет были 36% детей, а в возрасте 7-15 лет - 32,2%. Если вместо экстенсивных показателей рассчитать интенсивный показатель заболеваемости ЖДА, то он составит по г. Махачкала - 43 тыс. детей на 100 тыс. детского населения. И это без учета других железодефицитных состояний, частота которых до 3-х раз больше.

Среди причин, способствующих развитию ЖДА, важное место занимает качество экосистемы (JI.B. Евец с соавт., 1992; В.И. Васильев, 1995; A.A. Резаева,

1996; Н.Н Чуканин, В.И. Васильев, 1998 и др.).

Экологическую ситуацию в г. Махачкала на 80 % и больше в течение последних 10 лет определяют выбросы автотранспорта. В перечне токсикантов, загрязняющих воздушную среду г. Махачкала, отмечены аэрозоли, окись углерода, двуокись азота, свинец, бензпирен, фтористый водород, двуокись серы, твердые фториды.

В нашей работе токсиканты, загрязняющие воздушную среду, приведены в 2-х вариантах: первый - максимальные и усредненные максимальные концентрации. По этим данным отмечается загрязнение до 10 ПДК. Второй вариант - все усредненные анализы загрязнения воздушной среды, приведенные на картодиаграммах. Они отражают взаиморасположение микрорайонов. Разумеется, было возможно смоделировать загрязнение воздушной среды для каждого токсиканта раздельно, но в таком случае биологическая опасность, влияние на развитие ЖДА максимальных концентраций, особенно для детского населения, были бы снивелированы, особенно при сочетанном воздействии.

Исходя из этого, в работе приведены и максимальные концентрации, и все усредненные анализы за пятилетний период. Они представлены на картодиаграммах вместе с гигиеническими нормативами по микрорайонам. Приведенные в таблицах (приложениях) данные дают основание говорить не только о высокой степени экологической опасности, но их синэкологическом действии как факторов риска ряда патологий, в том числе и ЖДА.

Важным элементом, характеризующим железодефицитное состояние, в том числе и ЖДА, является морфология и функциональный статус периферической крови.

При выполнении настоящей работы в группе детей с ЖДА и контрольной группе определялись гемоглобин, эритроциты, цветной показатель, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, ретикулоциты в %, общий белок, сывороточное железо в мкмоль/л, общая железосвязывающая способность сыворотки в

мкмоль/л, латентная железосвязывающая способность сыворотки в мкмоль/л, ферритин в нг/мл, коэффициент насыщения трансферина, кальций и фосфор в ммоль/л. Было обследовано 100 детей с ЖДА и 20 детей контрольной группы. Из перечисленных 13-ти показателей у детей контрольной группы статистически достоверно больше были 10. Содержание ретикулоцитов в процентах, общая железосвязывающая способность сыворотки, латентная железосвязывающая способность сыворотки в периферической крови у детей с ЖДА достоверно повышено. Ретикулоцитов в крови больных ЖДА детей было 13,79 + 0,30 %, в контроле - 6,05 + 0,39 %, средняя величина ОЖСС в опытной группе была 77,92 ± 0,47 против 66,48 + 0,24 - в контроле и ЛЖСС соответственно: 72,63 ± 62 и 51,75 ± 0,38. Общий белок в опытной группе составил 61,99 + 0,64, 82,3 % мкмоль/л по отношению к контрольной группе (75,30 + 0,71), (р<0,001), среднее количество ферритина в крови при ЖДА составило 14,65 + 3,08 нг/мл, в контроле 82,49 + 8,40. Количество ферритина у детей с ЖДА составило 17,7% от аналогичного показателя в контрольной группе. Среднее количество ЛЖСС в опытной группе составило 140,3 % от величины в контрольной группе.

Особенности картины периферической крови у детей опытной группы типичны для ЖДА и свидетельствуют о глубоких нарушениях в системе крови, в том числе и метаболизме железа. При этом патогенез этих нарушений продолжает оставаться предметом дискуссий.

В неречне механизмов нарушений обмена железа, формирования железо-дефицитных состояний алиментарные элементы занимают одно из приоритетных мест.

Под алиментарной природой подразумевается не только дефицит железа в рационе питания, но и витаминов, присутствие ингибиторов абсорбции железа -Са, Ъп, Мп, Со, %, Сг по НаШе^Ь., 1982 (цит. По Ю.А Ершову,

Т.В. Плетневой, 1989). В комплекс алиментарных нарушений следует включить и морфологические функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта и

другие элементы социально-биологической природы.

Для оценки влияния алиментарных факторов на развитие ЖДА в работе было изучено питание детей с ЖДА и контрольной группы. У 71,0% детей опытной группы питание было смешанным, а в контрольной - у 100,0%. В опытной группе преимущественно мясное питание отмечено только у 5,0%, в контроле - у 20,0%, преимущественно молочное питание было только у 11,0% в опытной группе. Мучное питание характерно больше для детей, заболевших ЖДА (табл. 3).

Дефицит белков в рационе питания детей опытной группы 2-х кратный по сравнению с контрольной группой, от физиологической нормы составил 68,0%. Общее количество белков животного происхождения в опытной группе по сравнению с контрольной меньше на 45,4%. Белки в суточном рационе питания детей опытной группы составили 74,56 ± 1,04, а в контроле - 108,44+3,42 (р<0,001). Разница в количестве белков животного происхождения не менее существенна: в опытной группе: 36,42 + 1,09, в контроле - 74,0 + 3,94 (р<0,001).

Углеводов в суточном рационе детей с ЖДА больше, чем в контроле (р<0,001), полиненасыщенных и насыщенных жиров в рационе детей контрольной группы больше (р<0,001). Калорийность суточного рациона не имеет статистически значимой разницы в сравниваемых группах. В пищевом рационе детей опытной группы статистически достоверно меньше витаминов А, В2 В6, С, а содержание кальция, фосфора, марганца — недостоверно меньше. В опытной группе в суточном рационе детей содержалось 8,49 + 0,12 мг железа, а в контроле - 10,42 + 0,21 (р<0,001), при физиологической норме 10-20 мг/сутки.

Из этих данных видно, что в усредненном суточном рационе детей опытной группы имеется дефицит белков, особенно животного происхождения, а также дефицит некоторых витаминов. Эти особенности питания способствуют нарушению здоровья детей и развитию ЖДА. Однако, количество железа в рационе отмечалось близким к низкой границе физиологической нормы. Хотя железа в

рационе питания детей опытной группы достоверно меньше, однако рассматривать выявленную разницу как фактор риска ЖДА недостаточно доказательно.

Загрязнение воздушной среды, особенности химического состава рациона питания детей опытной группы, особенно дефицит белка животного происхождения, витаминов, в том числе и витамина С, могут рассматриваться как потенциальные экзогенные вторичные факторы риска ЖДА. Аддитивное действие экзогенных факторов в сочетании с комплексом социально-биологических факторов риска отягощает здоровье детей, способствует развитию различных заболеваний, в том числе и ЖДА.

Влияние перенесенных заболеваний на частоту ЖДА представляет существенную проблему, учитывая и нарушение утилизации железа. Частые простудные заболевания (3-4 раза в год), кишечные инфекции, анемии, заболевания системы крови и кроветворных органов, прочие заболевания, неудовлетворительные материальные условия, смешанное питание, преимущественно молочное или мучное, заболевания на 1-м году (врожденная гипотрофия, рахит, анемия, кишечные инфекции, дисбактериоз), степень родства родителей (кровно- или условно-родственный брак); жилищно-бытовые условия: (съемная квартира, общежитие) у детей с ЖДА отмечается статистически достоверно чаще, чем в контрольной группе. Это дает основание оценивать этот сложный комплекс экологических, социально-биологических условий, как вторичные факторы риска. При этом необходимо учитывать, что приоритетность факторов риска может меняться, как и вклад в развитие ЖДА.

К перечисленным факторам риска целесообразно прибавить как потенциальные факторы риска число детей в семье, порядковый номер беременности, от которой родился ребенок, заболевший ЖДА. В опытной группе - от 3,18+0,17 беременности, а в контроле от 2,05+0,21. В опытной группе дети родились в среднем в 2,85+0,15 родах, в контроле - 1,95+0.20. Возраст матери в сравниваемых группах не имеет достоверной разницы. Количество беременностей в опыт-

ной группе достоверно больше, что можно рассматривать как рост риска ЖДА у детей многорожавших женщин. Масса новорожденных в опытной группе достоверно меньше, чем в контроле. Малая масса новорожденных дает основание отнести ребенка к группе риска по ЖДА.

По шкале Апгар количество баллов в опытной группе достоверно меньше, чем в контроле (Р<0,001). Приведенная в работе таблица ранжированных факторов риска по информативности позволяет в широком диапазоне (8,582-0,025) использовать значимость факторов риска при составлении групп риска ЖДА детей и их диспансерного обслуживания. Причины, по которым вскармливание не включено в перечень факторов риска, объяснены в работе. Диагностическая таблица (табл. а4) с комментариями для выявления детей с повышенным риском ЖДА в значительной степени облегчает и упрощает формирование групп риска, что само по себе может эффективно служить своевременной реализации превентивных мероприятий предупреждения ЖДА, как главной цели диспансеризации.

Табл. 1.

Степень тяжести и частота ЖДА у детей в возрасте 0-15 лет по микрорайонам г. Махачкала

Микрорайоны

ЖДА по степени тяжести 1) Редукторный 2) Кировский 3) 5-й поселок Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Легкая 766 43,2 1197 44,4 162 27,9 2125 42,1

Средней тяжести 918 51,8 1324 49,1 389 67,1 2631 52,1

Тяжелая 88 5,0 176 6,5 29 5,0 293 5,8

ИТОГО 1772 100,0 2697 100,0 580 100,0 5049 100,0

Критерий ХИ-квадрат 66,41 Р<0,001

Табл. 2.

Достоверность различий частоты и тяжести ЖДА у детей в возрасте 0-15 лет между микрорайонами г. Махачкала

ЖДА по степени тяжести Достоверность различий (с учетом поправки Бон-феррони)

1-2 1-3 2-3

г-кр. Р >0,05 Р 1-кр. Р <0,01

Легкая 0,76 6,72 <0,01 7,53

Средней тяжести 1,78 >0,05 6,53 <0,01 8,01 <0,01

Тяжелая 2,20 >0,05 0,03 >0,05 1,43 >0,05

Табл. 3.

Степень тяжести и частота ЖДА у детей в возрасте до 1 года по микрорайонам г. Махачкала

Микрорайоны

ЖДА по степени тяжести 1) Редукторный 2) Кировский 3) 5-й поселок Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Легкая 37 28,9 57 31,8 32 35,6 126 31,7

Средней тяжести 84 65,8 96 53,6 56 62,2 236 59,4

Тяжелая 7 5,5 26 14,5 2 2,2 35 8,8

ИТОГО 128 100,0 179 100,0 90 100,0 3979 100,0

Критерий ХИ-квадрат 15,38 Р<0,01

Табл. 4.

Достоверность различий частоты и тяжести ЖДА у детей до 1 года между микрорайонами г. Махачкала

ЖДА по степени тя- Достоверность различий (с учетом поправки Бон-феррони)

жести 1-2 1-3 2-3

г-кр. Р г-кр. Р 1>кр. Р

Легкая 0,55 >0,05 1,04 >0,05 0,61 >0,05

Средней тяжести 2,12 >0,05 0,52 >0,05 1,35 >0,05

Тяжелая 2,68 <0,05 1,26 >0,05 1,35 >0,05

Табл. 5.

Сравнение величин потребления белков, жиров, углеводов, некоторых микроэлементов, витаминов, энергетическа обеспеченность в рационе питания детей опытной и контрольной групп

Пищ в-ва, микро- и макроэлементы в рационе питания Показ, хи-мич. состава рациона Физиол. нормативы Усредненные количественные показатели суточного рациона питания Критерий Стьюден-та Р

Опытная группа (п=50) Контрольная группа (п=18)

М ш М ш

Белки (г) Растит, пр. 37-56 38,14 0,74 5,21 34,44 1,71 7,24 1,99 <0,05

Животн. пр. 45-62 36,42 1,09 7,68 74,0 3,94 16,7 9,2 <0,001

Итого 82-118 74,56 1,04 7,37 108,44 3,42 14,5 9,48 <0,001

Углеводы (г) 310-420 338,68 4,12 29,1 301,67 6,73 28,54 4,69 <0,001

Жиры (г) п/ненас. 20-25 25,62 0,82 5,77 33,56 1,69 7,16 4,23 <0,001

насыщ. 64-91 72,48 1,41 9,99 89,78 1,76 7,45 7,68 <0,001

Всего 84-116 98,1 1,22 8,6 123,33 2,43 10,29 9,3 <0,001

Энергия (ккал) Итого 2200-3200 2065,2 23,32 164,93 2155,2 39,5 167,9 1,96 =0,05

Витамины (мг) А 0,96 0,01 0,06 1,14 0,06 0,25 3,08 <0,01

В1 1,5-1,9 1,23 0,02 0,15 1,4 0,03 0,13 4,52 <0,001

В2 1,9-2,5 1,5 0,02 0,15 1,39 0,04 0,17 2,45 <0,05

В6 1,9-2,2 1,53 0,02 0,15 1,56 0,06 0,24 0,52 >0,05

С 60-80 52,12 0,41 2,9 71,44 1,12 4,73 16,26 <0,001

В 100 92,8 0,69 4,88 - - - - -

Са 800 761,06 5,68 40,19 776,11 6,22 26,38 1,79 >0,05

Р 1200 1025,17 10,36 73,25 1035,56 24,13 102,4 0,40 >0,05

Мп 400 384,48 2,38 16,80 386,78 5,0 21,23 0,41 >0,05

Ре 10-20 8,49 0,12 0,84 10,42 0,21 0,91 7,89 <0,001

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА Для выявления детей с повышенным риском развития ЖДА

Ранг признака Факторы риска Градации признака Инфор-сть по Кульбаку Диагностич. Коэффициент

1 Содержание в пищевом рационе белка животного происхождения Меньше номы (<45г) 5,169 +12

Норма (45-62г) и выше 3,413 -9

8,582

2 Хронические заболевания у матери Нет 1,342 -5

Заболевания крови и кроветворных органов, анемия 3,801 +12

Прочие 1,648 +6

6,791

3 Содержание в пищевом рационе железа Меньше нормы (<10мг) 1,339 +4

Норма (10-20мг) 4,793 -15(КА)

6,132

4 Заболевания на 1 -м году жизни ребенка Нет 0,474 -5

Гипотрофия 0,456 +4

Рахит 0,551 +3

Анемия 1,607 +6

Кишечные инфекции, дис-бактериоз 2,934 +9

Прочие 0,004 0

6,026

5 Перенесенные заболевания у ребенка Частые ОРЗ, ОРВИ 3-4 р/год 0,359 +3

Кишечные инфекции 2,302 +9

Бронхит, пневмония 0,365 +4

Анемия 0,753 +3

Глистная инвазия 0,175 +2

Прочие 0,199 +4

4,153

6 Масса при рождении До ЗОООг 1,517 +9

3000-3800ги выше 0,327 -2

1,844

7 От какой беременности родился ребенок (по счету) От первой 0,418 -4

От второй 0,007 0

От третьей 0,020 -1

От четвертой и более 1,207 +8

1,652

8 Степень родства родителей Кровно- или условно-родственный брак 0,976 +8

Отсутствие родства 0,105 -1

1,082

9 Жилищно-бытовые условия Отдельная квартира 0,078 -1

Съемная квартира, общежитие 0,569 +7

Собственный дом 0,026 +1

0,674

Способ применения таблицы: Найти диагностические коэффициенты, соответствующие обнаруженным у обследуемого градациям признаков, затем суммировать их до получения итоговых сумм: +13 (ответ: группа риска); -13 (ответ: не относится к группе риска). Если после суммирования диагностических коэффициентов всех найденных признаков ни один из порогов не достигнут- ответ неопределенный (имеющейся информации недостаточно для дифференциальной диагностики с вероятностью ошибки не выше 5%). КА- конец алгоритма- в случае, если диагностический коэффициент сразу превышает пороговое значение.

выводы

1. Распространенность железодефицитных анемий в микрорайонах г. Махачкала характеризуется высокой частотой и колебаниями от 36,5% до 61,7%. Усредненный показатель распространенности железо-дефицитных анемий по трем микрорайонам составляет 43,0% детского населения (0-15 лет).

2. Экосистема в микрорайонах г. Махачкала характеризуется загрязнением токсикантами общетоксического действия, имеющими существенное влияние на гематологический статус детского населения и сочетается с социальным неблагополучием и несоответствием рациона питания физиологическим нормативам (значимый дефицит белка, особенно животного происхождения, витаминов, железа).

3. Изменения периферической крови обследуемых детей проявляются: уменьшением количества общего белка, ферритина, гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа, витаминов и повышением количества общей железосвязывающей способности сыворотки, латентной желе-зосвязывающей способности сыворотки и ретикулоцитов.

4. В разных микрорайонах города отмечается разнообразие клинических форм железодефицитных анемий. При этом легкая форма болезни колеблется в пределах 42,1%, средне тяжелая форма - 52,1% и тяжелая форма - 5,8%, что зависит от наличия факторов риска и уровня медицинской помощи детям.

5. Заболевание детей железодефицитной анемией чаще наступает в возрасте до трех лет с тенденцией к прогрессирующему течению. И в возрасте 3-7 лет превалирует тяжелая форма заболевания.

6. Частота и выраженность железодефицитных анемий всех микрорайонов г. Махачкала обуславливает целесообразность включения антижелезо-дефицитных мероприятий в региональную программу «Охрана мате-

ринства и детства» и выделение этих детей в группу приоритетного

врачебного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг гематологического статуса детского населения города целесообразно распространить на все детское население Республики Дагестан.

2. При формировании групп риска по ЖДА следует считать приоритетным возраст детей до 3-х лет.

3. Организованным грушам детей необходимо обеспечить рацион питания, отвечающий физиологическим нормативам.

4. Организационные и превентивные мероприятия территориальные лечебно-профилактические учреждения должны проводить с учетом приоритетных факторов риска.

5. Для оценки степени риска ЖДА и своевременного принятия профилактических мероприятий рекомендуется использовать составленную таблицу.

6. Учитывая высокую частоту ЖДА у детей, а также еще большую частоту преданемических состояний, целесообразно организовать противо-железодефицитную республиканскую прграмму для детского населения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Экологические зоны сельской местности республики Дагестан и госпитализированная заболеваемость железодефицитными анемиями у детей // Тезисы докладов XIV научно-практическая конференция по охране природы Дагестана. - Махачкала, 1997. С. 186-188.

2. Кормление детей как природный экологический фактор и его злияние на частоту железодефицитных анемий у детей по данным госпитали-шрованной заболеваемости // Тезисы докладов XIV научно-практической сонференции по охране природы Дагестана. - Махачкала, 1997. С.188-190.

3. Госпитализированная заболеваемость железодефицитными анемиями у детей в Дагестане и некоторые факторы риска // Ж.: «Медицина, мука и практика». -Махачкала, 1997. С.71-74.

4. Эпидемиологическая география анемии детского населения )еспублики Дагестан // Тезисы докладов XVI научно-практической сонференции по охране природы Дагестана. -Махачкала, 2001. С.135-136

5. Питание как экологический потенциальный фактор риска железо-[ефицитной анемии (ЖДА) детского населения // Тезисы докладов XVI науч-ю-практической конференции по охране природы Дагестана. - Махачкала, 1001. С.137-139.