Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Факторы риска развития анемии у детей Республики Саха (Якутия)

На правах рукописи

Боброс Анна Петровна

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном Учреждении Научном центре здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Щеплягина Лариса Александровна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Урсова Наталья Игоревна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН

Доктор медицинских наук, профессор

Чуканин Николай Николаевич

Защита диссертации состоится < _ года в

часов на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

Актуальность проблемы. Во всем мире проблема железодефицитных анемий (ЖДА) является одной из актуальных в современной педиатрии. По данным ежегодного отчета ВОЗ (1998), около 1,8 млрд. человек на Земле страдает железодефицитной анемией, а распространенность дефицита железа - ещё больше и достигает 3,6 млрд. человек (Румянцев А.Г., Чернов В.М., 2001). Железодефицитной анемией страдают половина детей в развивающихся странах и около 7-12% в развитых странах (De Maeyer, 1989). Доказано, что ЖДА приводит к поражению многих органов и систем, снижению защитных сил организма и является причиной нарушений роста и развития детей (Румянцев А.Г.,2001; Соболева М.К.,2001; Хотимченко С.А.,1999; Chandler G. Harchowal J., Macdougall J.C., 2001). К группе высокого риска развития железодефицитной анемии относятся дети раннего и пубертатного возраста, а также женщины детородного возраста (Ладодо К.С.,1996; Barer W.F.,2000). Во время беременности, в раннем детстве и подростковом возрасте до 70-75% всех анемий связано с дефицитом железа в организме (Beard J.L.,2000; Bogen D.L. Krause J.P., Sewint J.R.,2001).

В 1962 году комитет экспертов ВОЗ разработал программу, в которой содержание гемоглобина включено в число критериев здоровья человека. В связи с этим, а также в связи с высокой распространенностью железодефицитной анемии борьба с анемиями определяется как важнейшая медико-биологическая и государственная проблема в программе социального развития многих стран мира (Halterman J.S., 2001; Pereira A.A., Sarnak M.J., 2003).

Последнее десятилетие характеризуется неуклонным ухудшением состояния здоровья детей в нашей стране, связанным с рядом объективных факторов, отражающих условия жизни и воспитания детей (Баранов А. А., Щеплягина Л.А.,1999). Отмечается роль ухудшения социально-экономической ситуации, неадекватного питания беременных и кормящих женщин, нерационального вскармливания младенцев, экологической

обстановки в развитие алиментарно-зависимых болезней, в том числе анемии" у детей, имеющей отрицательное значение для растущего организма ребенка (Щеплягина Л А, Нестеренко О.С., Курмачева НА, Марченко Т.К.,2001). В Якутии, по сравнению со среднероссийским, сохраняется высоким показатель младенческой смертности 13,2%о, отмечен рост общей заболеваемости детского населения. В связи с этим за последние годы выполнен ряд научных работ по изучению состояния здоровья детского населения республики (Ханды М.В.,1997; Александрова Л.В.,1999; Маркова С.В.,2002; Захарова Н.М.,2002; Бурцева А.Р.,2002). Исследований, по выявлению факторов риска в развитии анемии у детей в республике до настоящего времени не проводилось. Знание факторов, вызывающих развитие железодефицитных анемий необходимо для разработки эффективных мероприятий профилактики анемии.

Значительная распространенность факторов развития анемии у детей в Республике Саха (Якутия) определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: Научно обосновать программу профилактики анемии у детей с соматической патологией в Республике Саха (Якутия) на основе изучения факторов риска.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать состояние здоровья детей в Республике Саха (Якутия) по данным официальной медицинской статистики.

2. Оценить частоту встречаемости анемии у детей с соматической патологией, госпитализированных в Педиатрический центр Республиканской больницы № 1 Якутии.

3. Изучить и оценить вклад факторов риска в развитие анемии у детей.

4. Дать характеристику показателей периферической крови и некоторых маркеров обеспеченности железом (сывороточное железо, ферритин) у детей с анемией.

5. Разработать программу профилактики анемии у детей с хронической соматической патологией.

Научная новизна.

Установлено, что распространенность анемии у детей от 0 до 14 лет в Республике Саха (Якутия) в 3 раза выше, чем в среднем по Российской Федерации.

Выявлено, что частота встречаемости средней и тяжелой степени анемии у детей определяет высокий удельный вес, госпитализированных в стационар.

Доказана роль негативного влияния раннего искусственного вскармливания, нарушений структуры питания у детей старше трех лет, низкого социального статуса семей для развития анемии у детей.

Доказано, что развитию анемии способствует неудовлетворительное питание, наличие анемии у матери во время беременности, гестоз П-й половины беременности, пониженная и низкая масса тела ребенка при рождении, недоношенность, ранний перевод на искусственное вскармливание.

Показано, что критическими периодами для развития анемии являются ранний возраст (до 3-х лет) и подростковый период (с 11 до 14

лет).

Практическая значимость.

1. Распространенность железодефицитной анемии у детей обусловлена отсутствием своевременной профилактики, диагностики и лечения, низким социальным статусом семей.

2. Гестоз П-й половины беременности, наличие анемии у матери во время беременности, пониженная и низкая масса тела ребенка при рождении, недоношенность, перенесенные в раннем возрасте алиментарно-зависимые заболевания, низкое качество жизни семьи вносят вклад в развитие анемии у детей.

3. Установлено, что у детей раннего и подросткового возраста частота развития анемии существенно выше.

4. Разработана программа профилактики анемии у детей с хронической соматической патологией.

Внедрение результатов исследования в практику

По материалам исследования подготовлено информационное письмо «Профилактика железодефицитных анемий у детей Республики Саха (Якутия)» (акт внедрения от 21 мая 2004г), которое используется в практической деятельности лечебно-профилактических и детских дошкольных учреждениях региона. Основные положения диссертации доложены на региональной научно-практической конференции «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск,2004), международном Русско-Японском медицинском симпозиуме (Ниагата, Япония,2004). Апробация работы представлена на совместной научной конференции информационно-аналитического отдела лаборатории цитохимии, лаборатории биохимии, отделения лечебной физкультуры и спортивной медицины ГУ НЦЗД РАМН, педиатрического отделения МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (Москва, 2004).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, литературный обзор, главы с изложением объема и методов исследования, результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указатель литературы, состоящий из отечественных и ^^ зарубежных источников. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

Объем и методы исследования

Работа выполнена на базе Педиатрического центра Республиканской больницы №1- Национального Центра Медицины Республики Саха (Якутия).

Данные о заболеваемости детского населения получены из Якутского республиканского медицинского информационно аналитического центра Министерства здравоохранения республики.

В рамках настоящей работы проанализировано 5866 историй болезней детей (ф.№ООЗ-у), госпитализированных в 1999-2003г.г. в нефрологическое, онкогематологическое, пульмонологическое, кардиоревматологическое и эндокринологическое отделение. Слепым методом отобрано 622 ребенка в возрасте от 6 мес. до 15 лет, в том числе 281 детей с железодефицитной анемией (основная группа) и 341 ребенок без анемии (группа сравнения). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, социальному статусу семьи. В основной группе у 151 ребенка анемия диагностирована как основное заболевание, у 130 детей - как сопутствующее соматической патологии. Диагноз основного и сопутствующих заболеваний устанавливался с использованием современных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, и квалифицировался в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра.

В разработку не включались дети с хронической почечной недостаточностью, онкозаболеваниями, сахарным диабетом, заболеваниями верхних дыхательных путей в острой фазе и послеоперационном периоде по поводу врожденных пороков сердца, с бактериальным эндокардитом.

Для изучения факторов риска развития анемии была разработана анкета, в которой регистрировались антенатальные, перинатальные, биологические, внешнесредовые факторы риска и параметры, отражающие социальный статус семьи. В анкету вносились данные о течении настоящей беременности и родов, неонатального периода, характер вскармливания на первом году жизни. Отмечалось место жительства

(село/город) ребенка. Анализировалась сопутствующая патология. Учитывались перенесенные на первом году жизни заболевания.

Оценка физического развития проводилась по существующим перцентильным шкалам (Доскин В. А., 1998). Сопоставлялись индивидуальные значения длины и массы тела, а также оценивалась гармоничность физического развития.

Общий анализ периферической крови выполнялся на гематологическом анализаторе Coulter counter (Швейцария). Рассчитывались: число эритроцитов (RVC), гематокрит (Ht), содержание гемоглобина (НЬ), средний объём эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС).

Концентрацию сывороточного железа определяли с использованием стандартных наборов фирмы «Лахема» (Чехия). Всего уровень сывороточного железа определяли у 146 пациентов, в том числе у 111 детей с диагнозом анемия и у 35 детей - с сопутствующей анемией.

У 37 детей с анемией измеряли уровень ферритина в сыворотке крови системой «Дельфия» (Финляндия) флюоресцентным иммунометрическим методом.

Этапы исследования.

На первом этапе изучено состояние здоровья детей Республики Саха (Якутия) по данным официальной статистики Министерства здравоохранения. Анализ заболеваемости детей Якутии проводился в сравнении со среднероссийскими показателями.

На втором этапе оценивалась частота встречаемости сопутствующей анемии у детей, госпитализированных в Педиатрический центр Республиканской больницы № 1.

На третьем этапе анализировались структура факторов риска развития анемии у обследованных детей и особенности гематологической картины анемии.

На четвертом этапе была разработана трехуровневая программа профилактики анемии у детей Республики Саха (Якутия).

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием стандартного набора прикладных компьютерных программ Microsoft Excel 98 prof., Statistica 6.0. Использовались методы параметрической и непараметрической статистики. При анализе полученных данных определялись средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (о), медиана (Me), рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмана. Для определения вклада факторов риска рассчитывали относительный риск и доверительный интервал. Различия показателей считались достоверными при р < 0,05, что принято в биологии и медицине.

Результаты исследования

Характеристика состояния здоровья детей

Полученные в рамках настоящего исследования данные свидетельствуют о неблагоприятном состоянии здоровья детей в Республике.

Несмотря на положительную динамику показателей естественного прироста населения в Якутии, численность детского населения к 2003 г по сравнению с 1999 г сократилась на 25,1 тыс. человек (10,1%), и составила 225 100 человек. В результате за последние 5 лет доля детей в общей структуре населения уменьшилась с 25,3% до 22,9% (табл. 1).

Показатель младенческой смертности в Республике в течение ряда лет остается выше среднероссийского (рис.1). Основной причиной

Таблица 1

Динамика численности детского населения (тыс. человек)

Население 1999 г. 2000 г. 2001г. 2002г. 2003г.

всего 986,0 988,6 986,0 982,9 981,3

Дети (0 -14 лет) 250,2 261,6 242,0 233,4 225,1

Уд. вес детей (%) 25,3 26,5 24,5 23,7 22,9

младенческой смертности является перинатальная патология (56,9%) и врожденные пороки развития (29,5%).

5 -

0-1-1-,-г-,-1

1999 2000 2001 2002 2003

_—♦- РС(Я)_|_—А—РФ_

Рис.1 Младенческая смертность на 1000 родившихся живыми.

Установлено, что другие показатели здоровья, в первую очередь заболеваемость, также свидетельствуют об ухудшении состояния здоровья детей Якутии во всех возрастных группах. Рост заболеваемости детей отмечается с периода новорожденности. Общая заболеваемость новорожденных за последние годы увеличилась в 1,3 раза с 4381 до 5605 на 10000. В структуре заболеваемости новорожденных ведущее место занимают замедление роста и недостаточность питания плода, внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, синдром респираторных расстройств, врожденные пороки развития.

В структуре заболеваемости детей первого года жизни в 2003 г по сравнению с 2000 г в 1,6 раза (на 38,2%) возросло число патологических состояний, возникающих в перинатальном периоде; на 37,7% -увеличилось число болезней нервной системы. Отмечается тенденция к росту патологии органов пищеварения, инфекционных и паразитарных заболеваний. Обращает на себя внимание значительная

распространенность алиментарно-зависимой патологии. Рахит составил 50% от всех зарегистрированных болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ. Среди алиментарно-зависимых болезней сохраняется высокий уровень железодефицитной анемии (59,5 -85,4 на 1000 родившихся) - табл.2.

Таблица 2

Заболеваемость детей первого года жизни (%о)

2000г. 2001г. 2002г. 2003г.

Всего заболеваний 2354,6 2457,9 2530,8 2653,3

Болезни органов дыхания 1203,9 1232,4 1200,7 1209,9

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 323,7 483,4 533,0 534.2

Болезни нервной системы 132,7 156,0 177,7 213,0

Болезни органов пищеварения 155,2 150,4 168,2 199.7

Инфекционные и паразитарные болезни 62,4 64,9 74,3 70,0

Болезни эндокринной системы, расстройство питания и нарушения обмена веществ 81,4 91,9 91,3 71,2

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения вовлекающие иммунный механизм 63,0 75,4 88,2 69,2

Анемия 59,5 72,8 85,4 66,9

Врожденные пороки развития, деформации и хромосомные нарушения 23,9 21,2 27,0 20,5

Установлено, что уровень общей заболеваемости детей от 0 до 14 лет в Республике с 2001 г по 2003г вырос на 15,9% (табл.3). Соответствующие значения в Российской Федерации практически в 2 раза ниже - 8,1%. Результаты анализа данных медицинской статистики Якутского республиканского медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения о заболеваемости детей от 0 до 14 лет по обращаемости свидетельствуют о негативной тенденции для всех групп заболеваний. Частота анемии возросла на 23,7%; или с 20,5 в 2001г. до 26,7 - в 2003г. (табл.3). Высокие показатели заболеваемости анемией (20,50 и 26,70 на 1000 детского населения от 0 до 14 лет), сопоставимы с аналогичными показателями для России в целом, что вероятно обусловлено достаточно большой прослойкой в регионах России семей с низким социально-экономическим статусом.

Таблица 3

Заболеваемость детей в возрасте от 0 до 14 лет, на 1000 детей соответствующего возраста

2001г. 2002г. 2003г. Соотношение 2001/2003 (в%)

Всего заболеваний 1757,5 2011,3 2089,6 +15,9

Болезни органов дыхания 959,0 993,0 1109,6 +13,6

Болезни органов пищеварения 116,8 182,7 187,2 +37,7

Болезни глаза и его придаточного аппарата 86,8 121,9 108,7 +20

Болезни кожи и подкожной клетчатки 91,2 102,9 106.5 +14,4

Болезни нервной системы 68,1 97,4 101,3 +32,8

Инфекционные и паразитарные болезни 114,9 111,7 88,7 -22,9

Болезни эндокринной системы, расстройство питания и нарушения обмена веществ 43,5 56,7 48,1 +9,6

Болезни костно-мышечной системы 26,3 49,4 45,5 +42,2

Продолжение таблицы 3

2001г. 2002г. 2003г. Соотношение 2001/2003 (в%)

Болезни мочеполовой системы 35,3 43,0 43,7 +19,3

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 24,5 31.3 30.6 +20

Анемия 20,5 27,6 26,7 +23,7

Врожденные пороки развития 16,0 18,9 22,2 +28

Анализ заболеваемости по данным специальных эпидемиологических исследований, проведенных в различных районах Якутии (Захарова Н.М. и Маркова СВ., 2002г.) свидетельствуют о ещё более высокой заболеваемости детей, в том числе анемией. При этом распространенность гипохромной анемии составила 91,20 на 1000 детей до 3-х лет, 62,60 - детей 4-7 лет и 35,50 - 7-14 лет. В целом по данным эпидемиологического исследования анемия диагностирована практически у каждого десятого в возрасте до трех лет, и каждого тридцатого - в возрасте 7-14 лет, что в 4 раза выше, чем по официальным статистическим данным.

Таким образом, в Республике за последние 5 лет на фоне сокращения общей численности детского населения отмечается рост заболеваемости детей, начиная с периода новорожденности. Обращает на себя внимание высокая распространенность анемии у детей до 14 лет (26,7%о), которая с 2001г возросла на 23,7%.

Частота встречаемости анемииу госпитализированныхдетей

Установлено, что анемию имели в среднем 4,3% детей, госпитализированных в Педиатрических центр. Анемия легкой степени диагностирована у 32,7% детей, средней - у 38,1%, тяжелой степени у 29,2% детей.

В среднем, анемия как сопутствующий диагноз имело место у 2,6% детей. Частота сопутствующей анемии не зависела от характера

соматической патологии (табл.4).

Таблица 4

Характеристика обследованных детей по степени тяжести анемии

Степень анемии Нефро логия Кардио логия Пульмо нология Эцаокри нология Онкогема тология Соматич отделения Р5.6

1 2 3 4 5 6

абс % абс % аб с % абс % абс % абс %

легкая 21 77,8 15 36,6 13 52,2 18 47,4 25 16,5 67 51,5 <0,0001

Средни 6 " 22,2 18 43,9 9 39,1 19 50 55 36,4 52 40 >0,05

Тяжелая 8 19,5 2 8,7 1 2,6 71 47,1 11 8,5 <0,00001

Всего 27 100 41 100 24 100 38 100 151 100 130 100

Возрастная структура характеризовалась преобладанием детей от 1 года до 3-х лет (36,3%) и пациентов подросткового возраста (27,7%) -табл.5.

Из общего числа обследованнык пациентов с анемией преобладали дети из сельской местности. Их число составило 162 (57,7%), городских детей-119 (42,3%, р<0,01).

Обращает на себя внимание тот факт, что среди госпитализированнык с анемией девочек бышо больше, с существенным различием (р<0,01) в 3-7 и 10-14 лет (табл.6).

Характеристика детей с анемией в зависимости от возраста и места проживания (1999-2003гг)

возраст Всего Город Село Р2,3

1 2 3

абс % абс % абс %

До 1 года 51 18,2 20 16,8 31 19,2 <0,05

С 1 года до 3-х лет 102 36,3 39 32,8 63 38,9 >0,05

С 3-х до 7 лет 34 12,1 15 12,6 19 11,7 >0,05

С 7 до 10 лет 16 5,7 9 7,6 7 4,3 >0,05

С 10 до 15 лет 78 27,7 36 30,3 42 25,9 <0,05

всего 281 100 119 100 162 100

Таблица 6

Распределение детей с анемией в зависимости от возраста и пола (1999-2003гг)

Возраст До 1 года 1-3 лет 3-7 лет 7-10 лет 10-14 лет

Абс % абс % абс % абс % абс %

Мальчики 32 62,7 47 46,1 13 38,3 8 50 20 25,6

Девочки 19 37,3 55 53,9 21 61,7 8 50 58 74,4

Всего 51 100 102 100 34 100 16 100 78 100

Среди обследованных, детей (для группы в целом) до 1 года было существенно больше мальчиков, а в подростковом возрасте - девочек (р<0,01) (табл.7).

Возрастно-половая характеристика детей с анемией (1999-2003гг)

возраст девочки мальчики Р

абс % абс %

До 1 года 19 11,8 32 26,7 <0,001

С 1года до 3-х лет 55 34,2 47 39,2 >0,05

С 3-х до 7 лет 21 13,0 13 10,8 >0,05

С 7 до 10 лет 8 4,9 8 6,7 >0,05

С 10 до 15 лет 58 36,0 20 16,7 <0,0001

Всего 161 100 120 100

Факторырискаразвития анемии

Вклад изучаемых факторов в развитии анемии у детей оценивался на основании углубленного анализа историй болезни госпитализированных детей, специального анкетирования и полученных статистических данных.

Для уточнения причин повышенной заболеваемости детей анемией анализировались такие факторы как течение беременности и родов, наличие анемии у матери, характер вскармливания детей на первом году жизни, социальный статус семьи. Оценка питания детей старше года проводилась с учетом данных Платоновой Н.С. (1999г.), свидетельствующих о неудовлетворительной структуре питания населения республики, дефиците потребления мяса (18%), рыбы (61%), молочных продуктов (37%), овощей (50%).

Антенатальные факторы риска Частота встречаемости антенатальных факторов (гестоз 1-й и 2-й половины беременности, угроза прерывания беременности у матери) не отличалась у детей обследованных групп. Анализ антенатальных факторов позволил установить, что тяжелая

степень анемии чаще (37%) регистрировалась у детей, матери которых перенесли гестоз 2-й половины беременности (р<0,05).

Установлено, что гестационная анемия матери вносит вклад в формирование анемии у детей (ОР=1,8, ДИ = 1,08 - 3,01) - рис.2. Эта зависимость имеет существенное значение для детей из сельской местности со среднетяжелой и тяжелой степенью анемии (ОР=1,96, ДИ=

Установлено, что анемия в раннем возрасте чаще формировалась у детей, родившихся путем оперативного родоразрешения (ОР=5,04; ДИ = 1,46 - 17,34). Средняя и тяжелая степень анемии существенно чаще регистрировалась у сельских детей, родившихся недоношенными и из двойни (ОР=8,17; ДИ = 1,1 1- 60,39). Обращает на себя внимание тот факт, что дети с основным диагнозом анемия и дети с соматической патологией и сопутствующей анемией чаще рождались недоношенными. У детей с основным диагнозом анемия недоношенность отмечалась у 8,6% пациентов, с сопутствующим диагнозом - 4,6%, в группе сравнения - у 1,4% детей (р<0,05) - рис.3. Эта закономерность была достоверной для сельских (р<0,01) и определялась на.уровне тенденции для городских детей. Примечательно, что дети с анемией на фоне соматических заболеваний, чаще рождались из двойни. Это было достоверно (р<0,05) для детей городских и имело уровень тенденции для сельских детей.

1,12-3,43).

24 ■ 22201818141210-

Дети с анемией Группа сравнения

Рис.2 Гестационная анемия в формировании анемии у детей.

Биологические факторы Доказано, что, в целом, рождение детей с массой тела меньше Зкг в 1,7 раза повышает риск развития анемии в раннем возрасте, что является существенным для детей с основным диагнозом анемия тяжелой степени (ОР=1,7; ДИ = 1,19 — 2,39).

Оперативные роды Недоношенность вес <3 кг из двойни

□ сопутствующая анемия ■ анемия ■ нет

Рис. 3 Факторы риска развития анемии у детей.

Вскармливание Показано, что анемия чаще развивалась у детей, находящихсх на искусственном вскармливании с рождения или переведенных на такое питание в первые 3 месяца жизни (р<0,01). Среди детей с анемией раннее искусственное вскармливание зарегистрировано у 33,3% детей и у 29,7% пациентов с сопутствующей анемией. В группе сравнения соответствующий показатель составил 14,5%.

Перенесенные заболевания Установлено, что у детей с анемией по сравнению с группой сравнения, на первом году жизни отмечался более высокий уровень алиментарно-зависимой патологии. Соответствующие показатели для анемии равнялись 15,7% и 2,3% (р< 0,01); для рахита - 6,8% и 1,2% ( р<0,05).

Социальный статус семьи Установлено, что высокий социальный статус семьи имели 6,2%, средний - 77,8% и низкий 17,5% детей.Доказано, что дети с сопутствующей анемией достоверно чаще

проживали в условиях низкого социального статуса семьи (30%, р<0,01). Это было характерным как для городских, так и сельских детей. Дети группы сравнения, в основном проживали в семьях со средним социальным статусом (83,9%, р<0,01) -рис.4.

Анемии и физическое развитие детей Среди обследованных детей с анемией гармоничное физическое развитие имели 107 (38,7%), дисгармоничное - 121 (43,06%) детей. Детей с длиной тела менее 10% перцентиля было 4 (1,42%), выше 90% перцентиля 8 (2,8%). Детей с относительным дефицитом массы тела по длине было 55 человек (19,6%). Длина тела меньше 10% перцентиля достоверно чаще регистрировалось у детей с анемией (р<0,05) - рис.5. Доказано, что гармоничное физическое развитие существенно чаще имели дети без анемии (р<0,05). Масса менее 10% перцентиля также чаще регистрировалась в группе детей с анемией. Средние показатели длины тела в целом были существенно ниже у детей с анемией, независимо от места жительства ребенка.

Рис.5 Число детей с длиной тела меньше 10% перцентиля

Пребывание в стационаре Установлено, что длительность пребывания детей в стационаре с сопутствующей анемией была больше, чем у детей с соматическим заболеванием без анемии соответствующие значения составили 11,9±1,57 и 9,23±0,38 дней; р<0,01. Данный факт свидетельствует о существенном отрицательном влиянии анемии на течение соматической патологии.

Показатели красной крови Как известно, клиническими маркерами анемии являются: уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, объем эритроцитов, содержание и средняя концентрация гемоглобина в эритроците. Помимо этих показателей учитываются степень дефицита в организме железа (по уровню сывороточного железа, железосвязывающей способности), показатели трансферрина (транспортный белок) и ферритина (депо железа).

Установлено, что у обследованных детей содержание гемоглобина (табл.8) соответствовало тяжести анемии, независимо от наличия сопутствующего хронического заболевания. Детальная характеристика эритроцитов свидетельствовала о микроцитозе и гипохромии. При соматической патологии уровень гемоглобина ниже 70г/л был выявлен только у детей из сельской местности.

Показатели периферической крови у обследованных детей по степени тяжести анемии

Показатель Гемоглобин гематокрит МСУ МСН МСНС

легкая степень п=92 94,58±0,34 29,90±0,27 74,31±1,04 24,14±0,37 31,92±0^7

Средняя степень п=107 79,94±0,61 26,33±0,29 65,18±1,06 20,15±0,42 30,8±0Д6

Тяжелая степень п=82 57,37±0,98 20,62±0,44 56,94±1,03 15,82±0,32 27,83±0,28

Группа сравнения 128,22±0,39 38,11±1,14 82,22±0,23 28,77±0,20 34,78±0,11

Определение железа сыворотки показало его низкое содержание: при легкой степени анемии 6,46 ± 0,56мкмоль/л (тт=2,5мкмоль/л); при средней степени тяжести 5,55±0,3бмкмоль/л (шт=1,8 мкмоль/л); при тяжелой степени 4,12± 1,71 мкмоль/л (шт=0,8 мкмоль/л). Содержание сывороточного ферритина отражало дефицит железа и составило 2,96±0,61мкг/л (тт=1,1мкг/л) при тяжелой степени, без достоверного различия между городскими и сельскими детьми, и характера анемии -сопутствующей или изолированной.

Учитывая распространенность анемии у детей в Республике Саха (Якутия) и основные. факторы риска, выявленные в ходе настоящего исследования, нами была научно обоснована и разработана трехуровневая программа профилактики анемии у детей Якутии.

Первый уровень программы предусматривал оценку и анализ состояния здоровья, частоту встречаемости анемии у детей, выявление факторов риска развития анемии и анализ качества организации медицинской помощи детям.

Второй уровень включал формирование базы данных детей с анемией, совершенствование принципов медицинского наблюдения и лечения детей с анемией, а также создание семейных школ здоровья, с учетом факторов, влияющих на формирование анемии, образовательных

материалов для медицинского персонала, матерей, социальных работников, педагогов и школьников.

Третий уровень предусматривал организацию мониторинга состояния здоровья детей, эффективность медико-социальных мероприятий образовательной и просветительной работы.

В качестве критериев эффективности реализации разработанной программ предложено считать: снижение частоты анемии, хронической патологии, уменьшение доли детей с пониженными параметрами физического развития (длина, масса тела), рациональное использование коечного фонда специализированных педиатрических отделений Национального центра медицины.

Программа представлена для рассмотрения в Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия).

Выводы:

1. Состояние здоровья детей Республики Саха (Якутия) характеризуется высоким показателем общей заболеваемости (2089,6%о), в том числе уровень анемии у детей до 3-х лет достигает 91%о, с 3-х до 6 лет - 62%о, с7до14лет-35%о.

2. Частота встречаемости анемии среди госпитализированных в Педиатрический центр составляет 4,3%, в том числе анемия, сопутствующая соматической патологии диагностирована у 2,6%. Тяжелые формы анемии составили 29,2%, среднетяжелые - 38,1%, легкие 32,7%.

3. Гестационная анемия матери существенно повышает риск развития анемии у детей (ОР=1,8; ДИ = 1,08 - 3,01; р<0,05). Дети из двойни, недоношенность, масса менее 3 кг при рождении, алиментарно-зависимая патология на первом году жизни являются факторами высокого риска развития анемии у детей. Риск формирования анемии у сельских детей в 1,96 раза выше (ОР -1,96, ДИ = 1,12 - 3,43, р<0,02).

4. При анемии у детей достоверно чаще диагностируется дисгармоничное физическое развитие (19,6%, р<0,02), длина (1,42%, р<0,002) и масса тела (17,5%, р<0,002) менее 10% перцентиля.

5. Доказано, что анемия существенно увеличивает длительность пребывания в стационаре детей с соматической патологией и составляет 11,9± 1,57 дней (р<0,01).

6. Картина красной крови у детей с анемией характеризовалась снижением гемоглобина, микроцитозом, гипохромией, уменьшением уровня сывороточного железа и ферритина.

Практические рекомендации.

1. В программе медицинского наблюдения за состоянием здоровья детей предусмотреть скрининг- диагностику анемии.

2. Рекомендуется работу по снижению заболеваемости железодефицитной анемией осуществлять в рамках разработанной многоуровневой программы профилактики.

3. Необходимо детей, родившихся у матерей с гестозом, анемией во время беременности; из двойни и недоношенных относить к группе риска по развитию анемии и считать обязательным мониторинг красной крови в процессе медицинского наблюдения за детьми, в первую очередь в раннем и подростковом возрасте.

4.

деятельность республиканских и территориальных органов управления здравоохранения.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Самаркина М.В., Аргунова Е.Ф., Боброс А.П., Банщикова Е.С., Барашкова Н.Н. Железодефицитные анемии у детей (по данным онкогематологического отделения Педиатрического центра HUM) //

Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии. (Сборник статей).- Якутск, 2003. - с. 205-209.

2. Самаркина М.В., Аргунова Е.Ф., Боброс А.П., Банщикова Е.С., Барашкова Н.Н. Клинико-лабораторная характеристика, лечение железодефицитной анемии у детей // Детское здравоохранение в Республике Саха (Якутия): оптимизация работы и стратегия развития. -Якутск, 2003. - с. 103-104.

3. Bobros A.P., Agunova E.F., Kondratieva S.A., Samarkina M.V. Risk Factors in the Development of Children's Iron Deficiency States / The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. -NIIGATA,2004-p.l48.

4. Боброс А.П., Аргунова Е.Ф., Самаркина М.В., Кондратьева СА, Павлова К.К. Железодефицитные анемии у детей: факторы риска, клинико- гематологическая характеристика, лечение // Экология и здоровье на Севере: Материалы региональной науч.-практ.конф. Якутск, 2004г. - Дальневосточный медицинский журнал. 2004. -Прил.№1.-с. 99-100.

5. Боброс А.П., Николаева Л.А. Профилактика железодефицитяой анемии у детей // Информационное письмо. Утв. 21.05,2004. Якутск: Якутский научный центр РАМН и Правительства PC (Я), 2004.

Принято к исполнению 15/04/2005 Исполнено 15/04/2005

Заказ № 761 Тираж: 100 экз.,

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)31840-68 www.autoreferat.ru

' л * -

1 se

\ ^ 1 -i -Ч »1 "i-

22 АПР 2005 '.....247

Актуальность проблемы

Во всем мире проблема железодефицитной анемии (ЖДА) является одной из актуальных в современной педиатрии. По данным ежегодного отчета Всемирной организации здравоохранения (1998), около 1,8 млрд. человек на Земле страдает железодефицитной анемией, а распространенность дефицита железа - ещё больше и достигает 3,6 млрд. человек (Румянцев А.Г., Чернов В.М., 2001). Железодефицитной анемией страдают половина детей в развивающихся странах и около 7-12% в развитых странах (De Mayer, 1989). Доказано, железодефицитная анемия приводит к поражению многих органов и систем, снижению защитных сил организма и является причиной нарушений роста и развития детей (Румянцев А.Г., 2001; Соболева М.К., 2001; Хотимченко С.А., 1999; Chandler G., Harchowal J., Macdougall J.C., 2001). Дети раннего и пубертатного возраста, а также женщины детородного возраста относятся к группе высокого риска развития железодефицитной анемии (Ладодо К.С., 1996; Barer W.F., 2000). Во время беременности, в раннем детстве и подростковом периоде до 70-75% всех анемий связано с дефицитом железа в организме (Beard J.L., 2000; Bogen D.L. Krause J.P., Sewint J.R., 2001).

В 1962 году комитет экспертов ВОЗ разработал программу, в которой содержание гемоглобина включено в число критериев здоровья человека. В связи с этим, а также в связи с высокой распространенностью железодефицитной анемии в программе социального развития многих стран мира борьба с анемией определяется как важнейшая медико-биологическая и государственная проблема (Halterman J.S., 2001; Pereira A.A., Sarnak M.J.", 2003).

Последнее десятилетие характеризуется неуклонным снижением состояния здоровья детей в нашей стране, связанным с рядом объективных факторов, отражающих условия жизни и воспитания детей (Баранов А.А., Щеплягина Л.А.,1999). Резкое ухудшение социально-экономической ситуации, неадекватное питание беременных и кормящих женщин, нерациональное вскармливание младенцев, ухудшение экологической обстановки - все это неполный перечень факторов, отрицательно влияющих на интенсивно растущий организм, развитие алиментарно-зависимых болезней, в том числе анемии (Щеплягина Л. А., Нестеренко О.С., Курмачева Н.А., Марченко Т.К., 2001). В Якутии за последние годы выполнен ряд научных работ по изучению состояния здоровья детского населения республики (Ханды М.В., 1997; Александрова JI.B., 1999; Маркова С.В., 2002; Захарова Н.М., 2002; Бурцева А.Р., 2002). При этом в республике до настоящего времени не изучались факторы риска развития анемии у детей. В то же время понимание проблем, связанных с анемией у детей, знание факторов риска развития железодефицитной анемии необходимо для разработки эффективных мероприятий профилактики.

Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы

Изучить факторы риска и разработать программу профилактики анемии у детей Республики Саха (Якутия).

Задачи исследования

1. Охарактеризовать состояние здоровья детей в Республике Саха (Якутия) по данным официальной медицинской статистики.

2. Изучить частоту встречаемости анемии у детей, госпитализированных в Педиатрический центр Республиканской больницы №1 г. Якутска.

3. Проанализировать и оценить вклад факторов риска в развитие анемии у детей.

4. Дать характеристику показателей периферической крови и некоторых маркеров обеспеченности железом (сывороточное железо, ферритин) у детей с анемией.

5. Разработать программу профилактики анемии у детей в Якутии.

Научная новизна

Установлено, что распространенность анемии у детей от 0 до 14 лет в Республике Саха (Якутия) по данным официальной статистики не отражает реального состояния этой проблемы в регионе.

Выявлено, что частота встречаемости у детей анемии средней и тяжелой степени определяет высокий удельный вес, госпитализированных в онкогематологическое отделение стационара.

Доказано, что развитию анемии у детей способствуют неудовлетворительное питание и наличие анемии у матери во время беременности, гестоз П-й половины беременности, оперативное родоразрешение, пониженная масса тела ребенка при рождении, недоношенность, многоплодная беременность.

Установлено негативное влияние на развитие анемии у детей раннего искусственного вскармливания, нарушений структуры питания у детей старше года, перенесенной алиментарно-зависимой патологии в раннем возрасте, низкого социального статуса семей.

Показано, что критическими периодами для развития анемии являются ранний (до 3-х лет) и подростковый (с 11 до 14 лет) возраст.

Практическая значимость

1. Установлено, что распространенность железодефицитной анемии у детей обусловлена отсутствием своевременной профилактики, диагностики и лечения, низким социальным статусом семей.

2. Выявлено, что гестоз И-й половины беременности, наличие анемии у матери во время беременности, пониженная масса тела ребенка при рождении, недоношенность, многоплодная беременность, перенесенные в раннем возрасте алиментарно-зависимые заболевания, раннее искусственное вскармливание, нарушение структуры питания после года, низкое качество жизни семьи вносят вклад в развитие анемии у детей.

3. Установлено, что у детей раннего и подросткового возраста частота развития анемии существенно выше.

4. Разработана программа профилактики анемии у детей.

Апробация и внедрение результатов работы в практику

По материалам исследования подготовлено информационное письмо «Профилактика железодефицитных анемий у детей Республики Саха (Якутия)» (акт внедрения от 21 мая 2004г), которое используется в практической деятельности лечебно-профилактических и детских дошкольных учреждениях региона.

Основные положения диссертации представлены на региональной научно-практической конференции «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск,2004), международном Русско-Японском медицинском симпозиуме (Ниагата, Япония, 2004). Работа апробирована на совместной научно-практической конференции лаборатории цитохимии, отделения лечебной физкультуры и спортивной медицины ГУ НЦЗД РАМН, педиатрического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, 2004).

Выводы

1. Состояние здоровья детей Республики Саха (Якутия) характеризуется высоким показателем общей заболеваемости (2089,6%о), в том числе уровень анемии у детей до года составляет 66,9%о, от 0 до 14 лет -26,7%о.

2. Частота встречаемости анемии среди госпитализированных в Педиатрический центр составляет 4,8%, в том числе анемия сопутствующая соматической патологии диагностирована у 2,7% пациентов. Анемию тяжелой степени имели 29,2%, средней тяжести -38,1%, легкой степени - 32,7% детей.

3. Факторами риска развития анемии у детей являются: гестационная анемия матери (ОР=2; ДИ= 1,05 - 3,79), оперативное родоразрешение (ОР=3,3; ДИ = 1,01 -10,81); недоношенность, рождение из двойни, масса при рождении менее 3 кг, алиментарно-зависимая патология перенесенная на первом году жизни.

4. Дети с анемией достоверно чаще имеют (52,3%) дисгармоничное физическое развитие (р<0,05). Длина тела менее 10% перцентиля регистрируется у 39 (13,9%) детей с анемией (р<0,01). У детей с анемией показатели длины тела в целом ниже, чем у пациентов группы сравнения, с достоверным различием от 1года до 3-х лет (р<0,01) и с 7 до 9 лет (р<0,05).

5. Доказано, что анемия существенно увеличивает длительность пребывания в стационаре детей с соматической патологией, в среднем на 2,67 дней (р<0,01).

6. Картина красной крови у детей с анемией характеризовалась снижением гемоглобина, микроцитозом, гипохромией, уменьшением содержания сывороточного железа и ферритина.

Практические рекомендации

1. Детей, родившихся у матерей с гестозом и анемией во время беременности, из двойни и недоношенных необходимо относить к группе повышенного риска по развитию анемии.

2. При медицинском наблюдении за детьми в республике для ранней диагностики анемии необходимо предусмотреть мониторинг красной крови.

3. Работу по снижению заболеваемости железодефицитной анемией рекомендуется осуществлять в рамках разработанной многоуровневой программы профилактики.

4. Рекомендуется внедрение разработанной программы профилактики в деятельность республиканских и территориальных органов управления здравоохранения Республики Саха (Якутия)

108