Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Распространенность и клинико-эндоскопические сопоставления при HELICOBACTER PYLORI - инфекции у детей школьного возраста

На правах рукописи

Акимов Александр Анатольевич

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ HELICOBACTER PYLORI - ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена на кафедре детских болезней Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И. И. Мечникова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Л. Пайков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. В. Юрьев доктор медицинских наук, профессор В.Б. Гринееич

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования

Защита состоится 18 октября 1999 года в _ часов на

заседании диссертационного совета К.084.12.0 Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан 17 сентября 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

доцент Трубина А. Я.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хронические заболевания желудка и 12-перстной кишки занимают ведущее место в патологии детского возраста (Пайков B.JL, 1996). Изучение этиопатогенеза хронического гастродуоденита (ХГД) и язвенной болезни остается по-прежнему одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. В настоящее время получены убедительные данные в пользу существенной роли Helicobacter pylori (Hp) в развитии хронического гастродуоденита и язвенной болезни у детей (Беляева О.И., 1996; Морозов И.А. с соавторами, 1996; Щербаков П.Л. с соавторами, 1996; Смирнова Г.П., 1997; BtiJler H.A., 1998). Считается установленным, что Нр-инфицированность формируется чаще всего в детском возрасте (Graham D.V. et al, 1992). До сих пор, однако, представление о распространенности Hp-инфекции у детей в России базируется на результатах обследования пациентов с гастродуоденальной патологией, а не в популяции. Это осложняет решение вопросов . профилактического характера. В отечественной литературе отсутствуют региональные данные о возрастных аспектах Hp-инфекции, ее медико-гигиенических факторах риска, в особенности у школьников младшего и старшего возраста. Не ясна роль семьи, как источника Нр-инфицированности. Дискуссионность этого вопрг-га обусловлена большой широтой межличностных связей у школьников, в сравнении с детьми дошкольного возраста, уменьшением в современных условиях роли семьи в формировании жизненных установок и ценностей, особенно у старших школьников.

Проблема эрадикации Hp-инфекции в детском возрасте напрямую связана с проблемой показаний к ней, а последняя с неясностью представлений о сути субклинических форм Hp-инфекции (Marshal B.J., 1994; Цветкова Л.Н. с соавторами, 1996; Noach L.A., Гytgat G.N.J, 1993). В то же время, в отечественной и зарубежной педиатрической литературе отсутствуют исследования по данному вопросу. Все изложенное свидетельствует об актуальности и практической значимости дальнейшего изучения Hp-инфекции в детском возрасте.

Цель работы.

Изучить распространенность, факторы риска и клинико-эндоскопические проявления Нр-инфекции у детей школьного возраста.

Задачи исследования.

]. Изучить возрастные особенности распространенности Нр-инфекции у детей школьного возраста;

2. Изучить характер и структуру социальных и медико-гигиенических факторов риска Нр-инфицирования детей данной возрастной группы;

3. Оценить соотношение и возрастную динамику манифестных и латентных форм Нр-инфекции у детей школьного возраста;

4. Исследовать особенности клинико-эндоскопических проявлений манифестных форм Нр-инфекции у детей младшего и старшего школьного возраста;

5. Изучить эндоскопическую картину слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у детей с латентными формами Нр-инфекции.

Научная новизна работы.

1. Впервые на основании двойного исследования с использованием современных тест-систем установлена распространенность Нр-инфекции у школьников различных возрастных групп, показан ее волнообразный характер.

2. Впервые установлена роль семьи, как основного источника Нр-инфицирования детей школьного возраста.

3. Впервые выявлено соотношений и возрастная динамика манифестных и латентных форм Нр-инфекции у детей школьного возраста.

4. Впервые изучены эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки при латентных формах Нр-инфекции в школьном возрасте.

Практическая значимость работы.

1. Установлены показания для обследования детей на Пр-инфекцию, независимо от наличия у них жалоб, характерных для гастродуоденальной патологии (наличие в семье гастроэнтерологических больных с Нр-ассоциировашгой инфекцией, а также представителей третьего поколения, при условии их совместного проживания с детьми).

2. Доказана целесообразность проведения ЭГДФС детям с латентными формами Нр-инфекции.

3. Выявлены клинико-эндоскопические особенности Нр-ассоциированных гастродуоденитов у детей младшего и старшего школьного возраста.

Положения, вы носимые на защиту.

1. Нр-инфицированность детей 7-18 лет колеблется в диапазоне от 39% (7 лет) до, в среднем, 60% (8-9, 11,14,17 лет).

2. Семья является основным источником Нр-инфинирования детей , главную роль при этом играют мать и представители третьего поколения (в случае совместного проживания последних).

3. Между уровнем бытовых условий и частотой Ир-инфицирования детей существует обратная причинно-следственная связь.

4. Нр-инфекция у дтей школьного возраста протекает в манифестной (63%) и латентной (37%) формах; по мере взросления детей увеличивается частота латентных форм.

5. Манифестные формы Нр-инфекции у детей школьного возраста проявляются клинически и эндоскопически как хронический гастродуоденит, при латентных формах заболевания эндоскопически выявпяются признаки воспаления слизистой оболочки преимущественно антрального отдела желудка и 12-перстпой кишки в виде модулярных и эрозивных изменений.

Апробация и внедрение результатов работы.

Основные теоретические и практические положения диссертационной работы прошли апробацию на заседаниях кафедры педиатрии СПбГМА им. И.И. Мечникова, доложены на Первой Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995г.), на

итоговых научных конференциях молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова (1996-1997 гг.), на Второй Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1996г.), ассоциации псдкатров-гастрозптсрологоБ Санкт-Петербурга (ДИРЕАЛ), на врачебных конференциях в детских городских больницах №3, 15, реабилитационном центре "Детские Дюны" (г. Сестрорецк), изложены в 9 опубликованных научных работах, используются в процессе преподавания на кафедре педиатрии с курсом детских инфекций СПбГМА.

Результаты исследования внедрены в работу Городского детского гастроэнтерологического центра и гастроэнтерологического отделения ДГБ №3.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 33 таблицами, тремя выписками из истории болезни, рисунком. Библиография включает 41 работу отечественных и 74 работы зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАЬОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для решения задач, поставленных в диссертации, нами было обследовано 198 детей в возрасте 7-18 лет. Об следование проводилось одномоментно и одном из микрорайонов г. Санкт-Петербурга на базе детской поликлиники № 47 (гл.врач Э.И.Голованова). С целью обеспечения большей достоверности результатов исследования в группу наблюдения включались дети, во-первых, по принципу случайной выборки, во-вторых, при условия абсолютного согласия их родителей на обследование. При этом, были подобраны равноценные по возрасту и полу группы. Кроме того, на Нр-инфекцию было обследовано 48 матерей и 11 отцов.

Изучение эпидемиологических аспектов Нр-инфекции проводилось совместно с лабораторией гастроэнтерологии (проф. Д.Грехем) Бейлор

Колледжа Техасского университета (г. Хьюстон), обеспечившей методическую часть работы.

На всех обследованных дегей и родителей была заполнена анкета, включающая 200 различных параметров. В связи с задачами исследования анкета состояла из ряда блоков:

1. Анамнестический, отражающий особенности антенатального периода, родов, вскармливания на 1 году жизни, развитие, перенесенные соматические и инфекционные заболевания, наличие аллергопатологии.

2. Социально-экономический, отражающий уровень образования отца и матери (неполное среднее, среднее, высшее); род занятий отца и матери (производство, сфера обслуживания, наука, бизнес); возраст родителей; месячный доход на одного человека в семье (высокий, средний, низкий); условия проживания (коммунальная квартира, общежитие, отдельная квартира); состав семьи (ребенок воспитывается в неполной или в полной семье, в детском доме); совместное проживание с семьей бабушек и дедушек. Для изучения значимости предполагаемых путей передачи Hp-инфекции в анкету также были включены вопросы:

• употребление ребенком сырой воды;

• наличие в семье домашних животных;

• где обычно ребенок проводит летние каникулы ( в городе, в сельской местности, в оздоровительном лагере).

3. Клинический, включающий жалобы, данные объективного осмотра и обследования. При сборе необходимой информации использован прием собеседования с детьми и родителями, а так же данные изучения медицинской документации.

С целью выявления инфицированности Helicobacter pylori использован один из наиболее информативных методов исследования иммуно-ферментпый анализ (ИФА) с определением специфических IgG-антител. ИФА антител к Hp в сыворотке крови проводили с помощью двух его модификаций. Первое исследование делати в день забора крови с помощью быстрого теста Flex-Sure тт Hp, Smith Kline Diagnostic, Inc., который имеет более высокую чувствительность (97%) и специфичность (93%). Повторное исследование проводилось в Лаборатории гастроэнтерологии Техасского Университета. Тестирование проводилось с помощью теста HM-CAP-ELISA (EPL., Westbury N.V.). В качестве антигена в этом тесте применялись высокомолекулярные белки с М от 400.000 до 700.000. Специфичность теста составляла 100%, а чувствительность 98,7%. При анализе результатов использовались

уточненные данные, полученные на основе двух исследований, по согласованию с американскими коллегами.

Всем детям в условиях поликлиники проводили стандартные исследования: клинический анализ крови, мочи, обследование на глистную и протозойную инвазию. Из специальных методов использовали ЭГДФС фиброскопом фирмы "Olympus" Хр. 10, диаметр 7,2 мм.

Результаты собственных исследований.

Результаты изучения распространенности Нр-инфекции среди детей школьного возраста представлена в таблице №1.

Как видно из таблицы, распространенность Нр-инфекции у детей в возрасте 7-18 лет колебалась от 38% до 61,54%. При статистической обработке полученных данных по возрастным группам не выявлено достоверных различий в частоте инфицированности Нр детей 7-18 лет. В то же время, при анализе распространенности Нр-инфекции по годовым возрастным диапазонам отмечен ее волнообразный характер с 3 пиками: 11 лет (61,54 %), 14 лет (60%) и 17 лет (60%). Эти данные наглядно иллюстрируют рис.1, где представлена кривая распределения Нр-инфицированносга у обследованных детей.

Как видно из рисунка, с 7 до 11 лет отмечено нарастание Нр-инфицировашюсти с 38,89% до 61,54%, далее наблюдается спад в возрасте 12-13 лет, когда инфицированность снижается до 44,44%, новый подъем в 14 лет сменяется снижением в 15 лет до 29,41%, далее волнообразность кривой сохраняется. При этом следует отметить, что самая высокая инфицированность зафиксирована в 11 лет (61,54%), а самая низкая - в 15 лет (29,41%) (р<0,05). Волнообразный характер кривой Нр-инфицированности вряд ли можно объяснить только возрастными особенностями изучаемого контингента детей. Возможно, это результат способности организма к спонтанной санации от Нр-инфекции.

Таблица №1. Возрастное распределение Нр-ннфицированности детей школьного возраста

Возраст Всего детей Нр(-) Нр (+) % инфицированных

7 лет 18 11 7 38,89%

8 лет 21 10 11 52,38%

9 лет 19 9 10 52,63%

10 лет 19 9 10 52,63%

11 лет 13 5 8 61,54%

12 лет 18 10 8 44,44%

13 лет 18 10 8 44,44%

14 лет 15 6 9 60,00%

15 лет 17 12 5 29,41%

16 лет 23 12 11 47,83%

17лет 10 4 6 60,00%

18 лет 8 4 4 50,00%

ВСЕГО: 199 102 97 48,74%

Интересно, что аналогичная закономерность в возрастном распределении наблюдается и в отношении глистной инвазии и лямблиоза (Пайков B.J1., 1996). Это свидетельствует о единых закономерностях распространения так называемых "терапевтических инфекций" в детском возрасте.

Наши данные об уровне распространенности Нр-инфекции у школьников приближаются к таковым у детей развивающихся стран, в которых к 10-летнему возрасту оказываются Нр-инфицированными более 80% населения (Linden B.V., Гейта D.A., 1994).

Анализ распространенности Нр-инфекции по возрастным диапазонам с учетом пола не выявил достоверных различий, что позволяет рассматривать возможное влияние пола на Нр-инфицированность, как минимальное.

Определенные различия в частоте Нр-инфицированности, выявленные нами для школьников различных возрастных групп, диктовали необходимость изучения региональных (г. Санкт-Петербург) факторов риска Нр-инфицирования. Последние мы делили на факторы риска медицинского и социального характера.

Рисунок № 1. Кривая возрастного распределения Нр-инфицированности детей школьного возраста.

К факторам риска медицинского характера отнесли традиционные для педиатрической практики факторы, в том числе: перинатальной природы, характер вскармливания, инфекции, наличие аллергопатологии. Выявление указанных факторов риска проводилось нами на основе сопоставления частоты их встречаемости у Нр-позитивных и Нр-негативных детей, вошедших в выборку. Эти данные представлены в таблице № 2.

Таблица № 2.

Частота некоторых неблагоприятных факторов анамнеза жизни и преморбидного фона у Нр-позитивных и Нр-негативных детей школьного возраста.

Исследуемый Признак Нр(+) п=49 Нр(-) п=58 Р

Кол-во % кол-во I %

Данные анамнеза

Неблагоприятный акушерский анамнез 25 51,00 28 48,27 >0.05

Острые кишечные инфекции:

Не болели 9 18,36 25 43,10 <0,05

Пеиеносили 40 18.36 33 56,89 <0,05

В том числе: 1-2 раза 19 Ю п-7 JO, / / 21 36,20 >0.05

3-4 раза 17 34,69 10 17,24 >0.05

более 4 раз 4 8,16 2 3,44 >0.05

Вирусный гипатит 5 10,20 4 8,62 >0.05

Лямблиоз 18 36,72 15 26,86 >0.05

Глистная инвазия 31 Оз^и 21 36,20 <0,05

Частые простудные заболевания 20 40,80 26 44,82 >0.05

Преморбидный фон

Аллергопатология 21 42,85 25 43,10 >0.05

Хронические очаги Инфекции носоглотки 14 28,57 16 27,58 >0.05

Кариес зубов 38 77,55 49 84,48 <0,05

Как показали исследования, у Нр-ифицированных детей достоверно чаще, нежели у детей Нр-неинфицированных, наблюдались в анамнезе острые кишечные инфекции, нередко (42,8%) неоднократно, и глистная инвазия. В свете этих данных складывается впечатление о склонности определенной части пациентов к инфекциям пищеварительного тракта. На нашем материале не представляется возможным проследить, что первично, а что вторично: Нр-инфицированность или перенесенные острые кишечные инфекции и глистная инвазия. И все же, с определенной оговоркой можно высказать мнение о существовании причинно-следственной связи между перенесенными острыми кишечными инфекциями, глистной инвазией и Нр-инфицированностью. Что касается других факторов риска, то выявить их достоверное значение для Нр-инфицирования нам не удалось.

Изучение влияния социальных факторов на частоту Нр-инфицирования наблюдавшихся нами детей проводилась по указанной выше программе.

При сопоставлении частоты Нр-ифицированости детей, воспитывающихся в детском доме и ссмье, оказалось, что первые в 2,5 раза чаще инфицируются Нр, нежели последние (см. таблица №3).

Таблица №3. Зависимость частоты Нр-инфицированности детей от условий воспитаиия (детский дом и семья)

Место Проживания Дети Нр(Ч-) Дети Нр(-) Р

кол-во % кол-во %

Детский дом п=10 8 80,00 2 20,00 <0,05

Семья п-45 15 33,4 30 66,6 <0,05

Это можно объяснить более широким кругом общения детей, воспитывающихся в социальных учреждениях и, возможно, более низким уровнем их санитарной культуры. Наши наблюдения в количественном отношении невелики и все же мы считаем важным обратить внимание работников этих учреждений на возможность Нр-инфекции у их воспитанников.

Практический интерес представляло изучение вопроса, касающегося влияния на Нр-инфицированность воспитания детей в полной и неполной

семье. При этом мы не выявили достоверных различий в частоте Нр-инфицированности детей в зависимости от данного фактора: встречаемость Нр-инфицированных детей в полной и неполной семьях была примерно одинаковой и составила соответственно 45,5% и 48,6%. Эти цифры не превышают среднего уровня Нр-инфицированных детей г. Санкт Петербурга.

Как показал анализ, наиболее благоприятной социальной моделью, с точки зрения минимального риска Нр-инфицирования • детей, является семья из трех человек (мать, отец, ребенок). Интересно, что Нр-инфицирование детей из неполной семьи (мать, ребенок), оказалось выше, нежели из оптимальной полной (соответственно 41,2% и 32,4%). В семьях из 4 и боле человек Нр-инфицированность детей превышала 50%. Если рассматривать семью, как источник Нр-инфицирования ее членов, то таковым и для ребенка могут быть его родители, братья или сестры, бабушки и дедушки. Для уточнения этого вопроса нами было проведено обследование родителей на частоту Нр-инфицирования. При этом оказалось, что матери в возрасте до 35 лет значительно чаще, чем их мужья в возрасте до 35 лет, оказываются Нр-инфицированными (соответственно 80% и 50%). У матерей старше 35 лет уровень Нр-инфицирования остается прежним (82,1%), у отцов старше 35 лет постепенно достигает такового у их жен. Эти данные свидетельствуют о том, что женщины в большей степени оказываются подвержены Нр-инфииированию нежели мужчины, особенно в молодом возрасте.

Несомненный интерес представляют данные о частоте Нр-инфицировашюсти родителей в возрасте до 35 лет у Нр-позитивных и Нр-негативных детей. Как показали исследования, частота Нр-инфицирования матерей у Нр-позитивных детей составила 80%, в то время как у Нр-негативных детей - только 20% (р<0,05). Достоверных различий в частоте Нр-инфицированности отцов в возрасте до 35 лет у Нр-позитивных и Нр-негативных детей не получено (соответственно 50% и 50%). Эти наблюдения, на наш взгляд, подтверждают высказанное выше положение о ведущем значении матери, как источника Нр-инфицирования ее детей.

Данное положение подтверждается материалами изучения частоты Нр-инфицирования детей в зависимости от Нр-статуса родителей (см. таблица №4).

Таблица jV»4 Частота Нр-инфицированности детей в зависимости от Hp-статуса родителей

Родители Дети P

Hp (+) Hp (-)

кол-во % кол-во %

п=54

Матери Нр(+) п=39 39 72,22 15 27,78 <0,05

п 13

Матери Нр(-) п=9 5 38,46 8 61,54 >0,05

п 17

Отцы Нр(+) п=9 13 76,47 4 23,52 <0,05

п 4

rw-ттт . TW_1 1Ц1Л J^y ) n=2 } 25,00 3 7S ПП >0,05

Т Г.--- ------- -----iC---, Л -V Г.ТТЛ т.. 11«

L\i 1 iv Iii1tК J no 1 (iV. 111 um J1'f. о ^^люлл, 1ДЪ iiiMwiri^j) i I -

инфицированные матери и отцы, и наоборот, в семьях, где родители не были заражены Hp, достоверно чаще встречались либо отсутствовали Нр-позитивные дети. Иными словами, Нр-инфицированные родители (мать или отец) могут быть источником Нр-инфицирования ребенка, но мать, как это показано выше, видимо, в силу своей ведущей воспитательной роли в семье, является основным источником Нр-инфицирования детей.

Мы проанализировали частоту и харакгер гастроэнтерологической патологии у Нр-инфицированных родителей. Принципиально важным является то обстоятельство, что лишь у 54,6% Hp-позитивных матерей и у 66,6% Hp-позитивных отцов имелись объективные симптомы гастродуоденальной патологии. Иными словами, почти у половины Нр-инфицированных родителей инфекция протекала в латентной форме. Данное обстоятельство принципиально значимо, так как подтверждает данные литературы (Marshall B.J, 1994) о целесообразности обследования на Нр-инфицированность всех членов семьи, независимо от наличия у них признаков гастродуоденальной патологии.

Мы проанализировали частоту Нр-инфицирования младших братьев и сестер при наличии в семье Нр-инфицированных детей старшего школьного возраста. При этом оказалось, что в группе Нр-инфицированных детей старшего школьного возраста чаще встречались Нр-инфицированные младшие братья и сестры. В то же время, у Нр-негативных старших школьников их младшие братья и сестры чаще также были Нр-негативны. В связи с этим у нас сложилось впечатление о том, что на ряду с родителями, старшие Нр-инфицированные дети могут быть источником Нр заражения их младших братьев и сестер.

Учитывая, что Нр-инфицированность с возрастом увеличивается, мы проанализировали роль бабушек и дедушек, при совместном проживании, в Нр-ипфицировании их внуков. С этой целью было обследовано 40 семей, в 20 из которых проживали бабушки и дедушки. Согласно нашим наблюдениям, в семьях при совместном проживании представителей третьего поколения Нр-инфицированность детей оказалась достоверно выше, чем в семьях, представленных двумя поколениями (соответственно 68,42% и 35%). Эти данные, на наш взгляд, не позволяют исключить роль бабушек и дедушек в качестве источника Нр-инфицирования детей при их совместном проживании.

При изучении влияния матеркальио-бытовых условий на Нр-инфицированность детей школьного возраста нами получены следующие данные: наиболее низкий процент Нр-инфицированных детей отмечен в семьях, проживающих в отдельной квартире (40,5%), по сравнению с семьями, просеивающими в общежитии (57,1%) и коммунальных квартирах (62,5%). Анализ частоты Нр-инфицирования детей, проживающих в отдельных квартирах, выявил четкую её зависимость от уровня комфортности: наименьшая Нр-инфицированность детей (33,4%) наблюдалась при их проживании в 3-х и более комнатной квартире.

Нам не удалось получить достоверных данных в пользу зависимости частоты Нр-инфицированности детей от материального положения семьи и уровня образования родителей (среднее, специальное, высшее).

Не выявлено нами и достоверного влияния на Нр-инфицированность детей их общения с домашними животными, склонносги к употреблению сырой воды, местопребывания в летний оздоровительный период (в городе, в сельской местности, в оздоровительном лагере).

Таким образом, аиализ социальных факторов риска Нр-инфицирования детей школьного возраста позволил придти к заключению о ведущей роли семьи в качестве основного резервуара Нр-инфекции, о влиянии бытовых условий на уровень их Нр-инфицированности.

Изложенные выше данные, касающиеся распространенности Нр-инфекции у школьников, базировались на результатах их соответствующего лабораторного исследования. Практически значимым являлось изучение клинико-эндоскопических проявлений этой инфекции у детей школьного возраста, попытка выявить особенности этих проявлений. С этой целью мы изучили результаты анкетирования наблюдавшихся детей в той его части, которая касалась клинического раздела нашего исследования, расширили ее за счет проведения ЭГДФС части пациентов, у которых имелись для этого необходимые показания. Анализ полученных данных проводился на основе сравнения Нр-позитивной и Нр-негативной групп обследования.

Как показали исследования, у 33,85% Нр-негативных детей и у 63,08% Нр-позитивных детей отмечались те или иные жалобы гастроэнтерологического характера, включающие болевой синдром и диспепсические явления.

Полученные данные, во-первых, свидетельствовали о причинно значимой роли Нр-инфекции в развитии указанных жалоб (выявляемость последних у Пр-позигивных детей достоверно выше, в сравнении с Нр-негативными), во-вторых, доказывали возможность существования у части детей (36,92%) ее латентных форм. Сравнение частоты латентных форм Нр-инфекции у младших (7-10 лет) и старших (13-18 лет) школьников свидетельствует об увеличении с возрастом частоты латентных форм Нр-инфекции (соответственно по данным возрастным группам 33,88% и

ГЛ Г 1 п / ч

■ЭУ,0 17о).

Указанное наблюдение принципиально важно в свете имеющихся данных о наличии причинно-следственной связи между Нр-инфекцией и язвенной болезнью, а также о росте частоты бесклинических форм язвенной болезни, особенно в старшем школьном возрасте (Цветкова Л.Н. с соавт., 1996; Смирнова Г.П.,1997). В связи с изложенным мы считаем целесообразным выделение 2-х форм Нр-инфекции в детском возрасте: манифестную и латентную.

Анализ болевого симптома и диспепсических явлений у Нр-инфицированных, в сравнении с Нр-неинфицированными школьниками, позволил подтвердить литературные данные, согласно которым Нр-инфекция в данной возрастной группе протекает с симптоматикой, характерной для хронического гастродуоденита или язвенной болезни 12-перстной кишки. В частности, для Нр-инфицированных детей были характерны в подавляющем большинстве случаев (90,23%) голодные боли (у Нр-негативпых детей эти боли отмечались лишь в 23% случаев, р<0,05) с локализацией в области эпигастрия (собственно в 90,32% и 38,46%,

р<0,05), умеренные или сильные по их интенсивности. Из диспепсических явлений у Нр-позитивных детей чаще всего отмечались отрыжка, тошнота, изжога. Данные изучения возрастных различий в проявлениях Нр-инфекции позволили считать характерным для младшего школьного возраста преобладание в клинике симптомов верхней диспепсии, для старших школьников - болевого симптома.

Обращает на себя внимание, что у детей сопоставляемых групп (Нр "+" и Нр "-") с довольно высокой частотой отмечались жалобы, характерные для патологии кишечника. Учитывая равную частоту указанных проявлений у Нр-позитивных и Нр-негативных детей, связать эти (кишечные) симптомы с Нр-инфекцией не предоставляется возможным. Скорее всего, речь идет о сочетанной патологии, что в целом характерно для пищеварительной системы.

Нам не удалось выявить наличие связи между частотой болевого симптома и симптомов верхней диспепсии с давностью заболевания, причем, как у Нр-позитивных, так и Нр-негативных детей. По-видимому, длительность персистирования, в частности Нр, не отражается на частоте и выраженности указанных симптомов.

Не удалось выявить и достоверных различий в частоте жалоб общего характера (снижение аппетита, повышенная утомляемость, раздражительность, головные боли) у Нр-инфицированных и Нр-неинфицированных детей. Это дает основание высказать мнение об отсутствии связи между указанной группой жалоб и Нр-инфицированностью.

При сопоставлении данных объективного исследования Нр-позитивных и Нр-негативных детей достоверные различия выявлены лишь в отношении таких симптомов как наличие обложенное™ языка и болезненность при пальпации в эпигастральной области (эти симптомы достоверно чаще наблюдались у Нр-инфицированных детей).

Объективное обследование Нр-позитивных детей с латентными формами Нр-инфекции выявило, с примерно такой же частотой, что и у Нр-позитивных детей с манифестной формой инфекции, болезненность при пальпации в эпигастральной области, обложенный язьтк и другие симптомы. Таким образом, отсутствие жалоб у Нр-инфицированного ребенка не исключает у него заинтересованности гасгродуоденальной области пищеварительного тракта и диктует необходимость физикального исследования и этой группы Нр-инфицированных детей. Однако, объективности ради, следует подчеркнуть, что, в среднем, лишь у половины Нр-инфицированных детей с латентной формой инфекции выявляются при объективном исследовании те или иные симптомы

поражения пищеварительного тракта. Это так же дает нам основание считать целесообразным выделение наряду с манифестной формой Нр-инфекции у детей и латентную её форму.

Изучение эндоскопической картины слизистой оболочки желудка и 12-псрстной кишки у 38 Нр-позитивных и 20 Нр-негативных детей позволило выявить и некоторые эндоскопические особенности Нр-инфекции у школьников. По нашим наблюдениям, достоверно значимым для Нр-инфекции, в отличие от неинфицированных Нр детей, являются наличие сочстанных воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и 12 перстной кишки, нодулярный характер изменений слизистой оболочки антралыюго отдела желудка, а так же, что принципиально важно, эрозивные изменения как слизистой антратьного отдела желудка, так и дуоденум. Таким образом, Нр-ассоциированный гастродуоденит представляет собой более тяжелую форму гастродуоденальной патологии у школьников.

Сопоставление результатов ЭГДФС у детей с манифестными и латентными формами Нр-инфекции не выявило достоверных различий в частоте и характере изменений слизистых оболочек желудка и 12-нерстной кишки. Эти данные свидетельствуют об определенной относительности деления Нр-инфскции у школьников на манифестные и латентные формы, о целесообразности проведения ЭГДФС детям с латентными формами инфекции, по меньшей мере, из неблагоприятного по гастродуоденальному анамнезу семейного окружения.

При изучении возрастных особенностей эндоскопической картины слизистых оболочек желудка и дуоденум у Нр-инфицированных школьников удалось установить, что у детей младшего школьного возраста более велик риск развития эрозивных гастритов, для старших школьников - нодулярных изменений слизистой оболочки антралыюго отдела желудка. Эти данные, возможно, свидетельствует о большей давности Нр-инфекции школьников 13-18 лет, а так же о более выраженной реакции слизистой оболочки ) асфодуоденальной зоны в дебюте Нр-инфекции.

ВЫВОДЫ

1. Нр-иифицированность у детей школьного возраста (7-18 лет) носит волнообразный характер; у 7-летних детей она составляет 38,89%; в периоды подъема (8-9,11, 14,17 лет) возрастает до 60%.

2. Между уровнем бытовых условий и Нр-инфицированностью ребенка существует обратная причинно-следственная связь.

3. Семья из 3 человек (мать, отец и ребенок) является наиболее оптимальной социальной группой в отношении риска Нр-инфицирования детей школьного возраста.

4. В семье источником Нр-инфицирования ребенка могут служить его родители, преимущественно мать, а так же представители третьего поколения (в случаях совместного проживания).

5. Нр-инфицированность детей школьного возраста, воспитывающихся в детских домах, в 2,5 раза выше, чем у детей из полной, материально обеспеченной семьи.

6. Нр-инфицированности детей школьного возраста способствуют перенесенные ранее острые кишечные инфекции и глистные инвазии.

7. Нр-инфекция у детей школьного возраста протекает в манифестной (63%) и латентной (37%) формах; с возрастом увеличивается частота латентных форм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В педиатрической практике следует учитывать, что Нр-инфекция у детей школьного возраста клинически и эндоскопически проявляется как хронический гастродуоденит; при этом, для детей 7-12 лет более характерен диспепсический синдром и эрозивные изменения слизистой желудка и 12-перстной кишки; для 13-18 лет - болевой синдром и нодулярные изменения слизистой антрального отдела желудка.

2. В среднем у половины детей с латентной формой Нр-инфекции, при объективном осмотре, и у всех, из обследованных нами, при эндоскопическом исследовании, выявляются соответствующие признаки гастродуоденальной патологии, что диктует необходимость обследования и данной группы Нр-инфицировнных детей.

3. Дети из семей, где имеются больные Нр-ассоциировапной патологией, а так же при совместном их проживании с бабушками и дедушками, нуждаются в обследовании наНр-инфекцию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Частота и клинико-эндоскопитеская характеристика Helicobacter pylori - инфекции у детей школьного возраста. // Сборник: "Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний". Тезизы докладов научной конференции. - Санкт-Петербург, 1995,- с.9. (соав. О.И. Беляева).

2. Возрастная структура и особенности клинической манифестации Helicobacter pylori - инфекции у детей Санкт-Петербурга. // Тезисы международного симпозиума "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями". -Санкт-Петербург, 1995. - с.77. (соавт. О.И.Беляева, Хода Малати, И.Ю.Мельникова, В.J1.Пайков, Дэвид Грэхэм).

3. Возрастная динамика Helicobacter pylori - инфекции у детей и подростков. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло проктологии: Материалы 1-ой Российской гастроэнтерологической недели. - Москва, 1995. - т.5, № 3. - с.176. (соав. В.Л.Пайков, О.И.Беляева, И.Ю.Мельникова).

4. Распространенность и факторы риска Helicobacter pylori -инфекции у школьников Сашсг-Петербурга. // Тезисы международной конференции: "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заоолевании - Москва, 1995. - с.4 . (соав. В .Л.Пайков, О.И.Беляева)

5.Эндоскопическая характеристика бессимптомных и малосимптомных форм Helicobacter pylori - инфекции у детей и подростков. // Сборник "Актуальные вопросы современной медицины". -Санкт-Петербург, 1996. - с.10. (coau. О.И.Беляева, И.А.Шац)

6. Факторы клинической манифестации Hp-инфекции у детей и подростков. Н Российский журнал гастроэнтерологии, гематологии, колопроктологии: Материалы 2-й Российской гастроэнтерологической недели 7-13 декабря 1996 г. - Москва, 1996. - т.6, JNa 4. - с.52. (соав. В.Л.Пайков)

7. Helicobacter pylori (Hp)-infection diagnostics in children with the help of 14C urea breath test (UBT).// 5th Scientific Meeting tire European Society of Chemotherapy Infection Diseases., St.-Petersburg, 1997 ( соавт. V.L.Paykov, A.V.Ivanov, A.A.Nikolacva).

8. Социальные аспекты Нр-инфицирования детей и подростков школьного возраста. // Сборник научных трудов "Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в