Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Распространенность эпилепсии и эпилептических синдромов в детской популяции Республики Тыва.

На правах рукописи

ШАРАВИИ ЛАДА КАДЫР-ООЛОВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭПИЛЕПСИИ И ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ДЕТСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА

14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 ДПР

Иркутск - 2010

004601508

Работ? выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицин ский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здраво охранения и социального развития» и ГУЗ «Республиканская детская больниц Министерства здравоохранения Республики Тыва»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Шнайдер Наталья Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Окладников Владислав Иванович; кандидат медицинских наук, профессор Ширшов Юрий Александрович

Ведущая организация - ФГУ «Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «18» мая 2010 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «16» апреля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным ВОЗ, эпилепсия является одним из самых распространенных заболеваний нервной системы у детей и подростков. Внезапность развития эпилептических приступов, выраженные нарушения сознания и жизненных функций, их сопряженность с тяжелой органической патологией делают эпилепсию высоко инвалщщзиругощим заболеванием и обуславливают высокую стигматизацию больных эпилепсией в обществе. По данным статистики стран Евросоюза, распространенность эпилепсии в популяции колеблется от 5 до 10 случаев на 1000 населения, а распространенность судорог - 17-20 случаев на 1000 населения. Исследователи, занимающиеся эпилепсией в странах Европы и США, пришли к выводу, что 7-10 % всего населения хотя бы раз в жизни переносят афебрильный пароксизм, а фебрильные судороги отмечаются у 3-5 % населения Европы [Shorvon S. et. al., 1995]. Всего в мире насчитывается до 40 млн. больных эпилепсией, что составляет 0,68 % населения. Ежегодно эпилепсией заболевают 2 млн. человек, а число случаев длительной инвали-дизации при этом заболевании достигает 10 млн. Заболеваемость эпилепсией в разных странах мира, исключая фебрильные судороги и единичные пароксизмы, составляет от 20 до 120 случаев в год на 100000 населения.

Более 80 % больных детей с впервые установленным диагнозом эпилепсии можно успешно лечить противоэпилептическими препаратами. Отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах обуславливает существенные недостатки в организации медицинской помощи. Так, более 80 % из 40 млн. больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения [ВОЗ, 1999].

Всемирная организация здравоохранения, Международная противоэпилепти-ческая лига и Бюро по эпилепсии объявили в 1997 г. кампанию «Эпилепсия - из тени» («Out of Shadows - A Global Campaign"). Адресованная политическим деятелям, законодателям, органам здравоохранения, медицинским и немедицинским организациям всех стран, она ставит цель вывести больных эпилепсией из «тени» социальной «стигматизации», а само заболевание - из «тени» на «свет», признав её одним из приоритетных направлений здравоохранения. Задачи кампании: повышение уровня знаний в области эпилепсии и понимания ее в обществе; привлечение внимания органов здравоохранения к проблеме эпилепсии, ее профилактики и изучению этого заболевания; обеспечение всех потребностей больных, включая образование, обучение, обслуживание [Бурд Г.С., Гехт А.Б., 1998; Гехт А.Б. и соавт,, 1999; Карлов В.А., 1999; ILAE Commission Report, 1997]. Эпилепсия является наиболее часто встречающимся тяжелым, но потенциально излечимым заболеванием нервной системы детей и подростков. Одним из важнейших направлений исследований в детской эпилептологии является изучение эпидемиологии эпилепсии. Такие исследования дают возможность получить наиболее полное представление о заболеваемости эпилепсией и ее распространенности, оценить эффективность существующей системы учета, применяемых видов терапии и реабилитационных мероприятий, а также позволяет определить необходимый объем психоневрологической помощи детскому населению [Лисицын Ю.П. и др., 1989; Гехт А.Б. и соавт., 2001].

' Принятая в 1989 г. Международной противоэпидемической лигой классификация эпилепсии, принятая на вооружение неврологами зарубежных стран, лишь в послед-

ние годы стала достаточно широко внедряться в практическую.деятельность на базе лечебно-профилактических учреждений РФ, оказывающих медицинскую помощь детскому населению страны. Однако статистический учет первичной и накопленной заболеваемости (распространенности) данной патологии в РФ все еще далек от международных стандартов ввиду имеющихся проблем с «шифровкой» клинических диагнозов различных форм эпилепсии и эпилептических синдромов согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10,1995).

Несмотря на то, что в последние годы в РФ отмечается неуклонная тенденция к улучшению оказания лечебно-диагностической помощи детям и подросткам, страдающим эпилепсией и эпилептическими синдромами, что реализуется в виде создания детских эпилептологических центров, в том числе в Москве, Санкт-Петербурге, Тюмени, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Иркутске, Чите и др., в Республике Тыва эпидемиологических исследований эпилепсии среди' детского населения, организованных в соответствии с международными требованиями, раньше не проводилось. В городе Кызыле и кожуунах Республики Тыва отсутствовала единая система оказания лечебно-диагностической помощи детям и подросткам, больным эпилепсией, эпидемиологические данные были значительно ниже средних по РФ и за рубежом, что обусловлено как поздней диагностикой эпилепсии (или, чаще, ошибочной диагностикой неэпилептических состояний), так и отсутствием республиканского детского эпилептологического центра в нашем регионе, что и побудило нас к проведению настоящего исследования.

Цель исследования - изучить эпидемиологические, социальные и терапевтические аспекты детской эпилепсии в Республике Тыва и разработать тактику научно обоснованных диагностических, лечебных и медико-социальных мероприятий при этом заболевании.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость и распространенность эпилепсии и эпилептических синдромов в детской популяции Республики Тыва.

2. Выявить структуру и основные вероятные этиологические факторы эпилепсии и эпилептических синдромов в детской популяции Республики Тыва.

3. Исследовать основные социально-эпидемиологические характеристики детской эпилепсии в Республике Тыва.

4. Оценить эффективность методов лечения и диагностики детской эпилепсии на территории Республики Тыва.

5. Оптимизировать систему учета детей и подростков, больных эпилепсией и эпилептическими синдромами, оказание медико-социальной и лечебно-диагностической помощи при этой неврологической патологии в Республике Тыва.

Научная новизна. Впервые в Республике Тыва создан республиканский регистр детской эпилепсии на базе Республиканской детской больницы (РДБ). Впервые на основании популяционного подхода с использованием клинико-эпидемиологического метода изучены спектр различных форм эпилепсии, распространенность эпилепсии и эпилептических синдромов у детей и подростков в популяции Республики Тыва. Впервые среди городского и сельского детского населения (в возрасте от периода новорожденное™ до 18 лет) региона получены данные о заболеваемости эпилепсией, ее распространенности и структуре этиологических факторов в соответствии с международными методологическими и классификационными критериями. Выявлены регио-

нальные возрастные, половые и социальные особенности эпидемиологических характеристик эпилепсии у детей и подростков с Республике Тыва и проведено их сопоставление с таковыми в других регионах РФ и за рубежом.

Практическая значимость. Полученные клияико-эпидемиологические данные республиканского регистра эпилепсии позволяют на научной основе оптимизировать оказание медико-социальных, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий пациентам данной категории в Кызыле и кожуунах Республики Тыва, Полученные сведения об особенностях развития и течения эпилепсии у тувинских детей и подростков позволяют определить характер и объем требуемой неврологической помощи. Проведенное исследование указывает на необходимость организации Республиканского детского противоэпилептического центра и единого подхода к диспансеризации больных с данной патологией с целью проведения индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий и уменьшения темпов и степени инвалиди-зации трудоспособного населения республики, что чрезвычайно важно с позиции решения сложившейся демографической ситуации в Республике Тыва. Показанная в работе недостаточная эффективность применяемых АЭП и высокий удельный вес негативных лекарственных реакций в регионе в сравнении с международными стандартами, влекущие за собой тяжелое течение заболевания и значительную социальную дезадаптацию больных, позволяет аргументировано рекомендовать проведение реформ фармакологического обеспечения детей и подростков, больных эпилепсией и эпилептическими синдромами, в Республике на административном уровне.

Внедрение результатов исследования. Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО, нервных болезней и кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом ПО ГОУ ВПО «КрасТМУ им. нроф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития». Результаты работы внедрены в клиническую практику на уровне Минздрава Республики Тыва, консультативно-диагностической поликлиники и неврологического стационара РДБ (Кызыл), центральных кожууновских больниц Республики Тыва (Кызылской, Бай-Тайгинской, Монгун-Тайгинской, Овор-ской, Тандынской, Тес-Хемской, Эрзинской, Чаа-Хольской, Сут-Хольской, Улуг-Хемской, Чеди-Хольской, 'Годжинской, Пий-Хемской, Каа-Хемской, Тере-Хольской, Барум-Хемчинской, Дзун-Хемчикской).

Положения, выносимые, на защиту:

1. Республика Тыва относится к регионам с высокой распространенностью эпилепсии и эпилептических сивдромов в детской популяции. Высокий процент инвалидиза-ции детей и подростков с эпилепсией в Республике Тыва в основном обусловлен социальными и организационными причинами, а не тяжестью заболевания.

2. Факторами, способствующими накоплению частоты идиопатических форм эпилепсии у детей и подростков в Республике Тыва, являются нарушение панмиксии и высокий процент близкородственных браков в отдаленных труднодоступных кожуунах.

3. Низкий уровень оказания медико-социальной и лечебно-диагностической помощи детям и подросткам, больным эпилепсией'и эпилептическими синдромами, в Республике Тыва обусловливает необходимость организации Республиканского детского противоэпилептического центра па базе Республиканской детской больницы в Кызыле.

Апробация работы. Основные материалы диссертации были представлены и обсуждены на Международных конференциях по эпилептологии и клинической нейрофизиологии (Украина, Гурзуф, 2006), Российской конференции педиатров (Москва, 2006), Международной конференции «Актуальные вопросы медицинской генетики» (Томск, 2007), Республиканской научно-практической неврологической конференции «Актуальные вопросы эпилептологии» (Кызыл, 2008), заседаниях Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов (Красноярск, 2006, 2007, 2008), Межрегиональной неврологической конференции (Новосибирск, 2008), II Съезде клинических фармакологов Сибирского федерального округа (Барнаул, 2009), III Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009), VII Международной научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность» (Пенза, 2009).

' Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ Министерства образования й науки РФ для публикации основных материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, -1. Издано 3 методических пособия для врачей.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками, 3 таблицами. Библиография включает 52 отечественных и 72 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Собственные клинико-лабораторные и эпидемиологические исследования проводились на базе РДБ города Кызыла и кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцраз-вития в период с 2005 по 2008 гг. в рамках комплексных исследований по теме № 21016 «Эпидемиологические, генетические и нейрофизиологические аспекты заболеваний нервной системы (центральной, периферической и вегетативной) и превентивная медицина» (номер госрегистрации 0120.0 807480).

1. Общая характеристика клинического материала

Республика Тыва расположена в центре азиатского материка, на границе с Монголией. Площадь республики - 168,6 тыс.. кв. км. Географическое положение, удаленность от теплых океанов и морей, наличие горных хребтов с большой амплитудой высот (от 2500 до 3970 метров над уровнем моря) определили континенталь-ность климата. Климат республики резко континентальный: холодная, длинная и малоснежная зима, умеренно теплое в горах, жаркое и засушливое лето; малое количество осадков и большая амплитуда годовых и суточных температур. Тыва вошла в состав СССР в 1944 году. Численность населения республики на 1.01.2004 г. составила 306,5 тыс. чел.

Столица Республики Тыва - город Кызыл, в котором проживает 104,1 тыс. чат., из них: представители коренного населения (тувинцы) - 235 тыс. чел. (76,8 %), представители русской национальности - 20,1 %. Другие национальности представлены хакасами, украинцами, татарами, киргизами и др. Республика Тыва состоит из 17 районов (кожуунов), U1 сельских администраций, 2 поселков городского типа, 5 го-

родов, из которых только столица относится к числу средних городов России. Плотность населения - 1,8 человека на 1 кв.км.

В 2007 г. население республики составило 308,491 шс. чел., из них детей от 0 до 18 лет - 105,547 тыс. чел., в том числе: городских - 34,825, сельских - 70,722. В Республике Тыва ежегодный прирост неврологических заболеваний в детской популяции составил 3,5 %, при этом отмечено одно из лидирующих мест эпилепсии и эпилептических синдромов в структуре неврологической патологии. По данным Минздрава Республики Тыва, до выполнения настоящего исследования (2003-2005 гг.) распространенность детской эпилепсии варьировалась от 40 до 70 на 100000 детского населения (средняя распространенность - 60/100000), первичная заболеваемость составляла менее 1 случая на 1000 детского населения в год.

Для привлечения внимания практикующих педиатров, детских неврологов, клинических нейрофизиологов к проблеме эпилепсии и эпилептических синдромов среди врачей Кызыла и Республики Тыва в период с 2005 по 2008 гг. нами проведено 2 республиканских конференции, прочитано 8 лекций для практикующих детских неврологов в рамках семинаров и заседаний неврологического общества, подготовлено 3 методических пособия для врачей. Проблема диагностики, профилактики и терапии детской эпилепсии в регионе освещалась в средствах массовой информации республики.

Нами проанализировано 405 случаев собственных и ретроспективных клинических наблюдений детей и подростков, страдающих эпилепсией и эпилептическими синдромами, проходивших амбулаторное обследование и стационарное лечение на базе РДБ в 2005 - 2008 гг., а также активно выявленных при обследовании детского населения кожуунов во время выездных медицинских осмотров, организованных по плану выполнения настоящего исследования. Для диагностики эпилепсии и эпилептических синдромов применялись методики неврологического, нейрофизиологического и нейро-радиологического обследования. Диагноз эпилепсии и эпилептических синдромов устанавливался при наличии повторных неспровоцированных приступов. При диагностике эпилепсии использовались документально подтвержденные анамнестические сведения и клииико-лабораторные данные на момент обследования. Диагноз формулировался в соответствии с Международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989) и с Международной классификацией эпилептических приступов (Киото, 1981).

Нами оценены объем и основные клинико-эпидемиологические характеристики эпилепсии у детей и подростков в социально и географически различных популяциях республики и проанализирована эффективность лечения эпилепсии в сравнении с российскими и международными стандартами. Проведена оценка существующей в Республике Тыва системы учета и медико-социальной помощи при эпилепсии среди детского населения и разработаны практические рекомендации по ее совершенствованию.

Собственные клинико-лабораторные исследования проводились на базе РДБ (Кызыл). Нейрорадиологическое обследование проводилось на базе рентгенологического отделения Республиканской больницы №1 (Кызыл) и ЛДЦ МИБС «Красноярск» на базе ФГУЗ «МСЧ №96 ФМБА России» (Красноярск). Все пациенты проходили тщательный предварительный анамнестический и клинический отбор. Для сбора первичного материала использовались специальные формализованные карты-анкеты, которые заполнялись на каждого выявленного больного и включали более 30 различных пара-

метров. Отбор больных осуществлялся методом стратифицированной рандомизации с использованием критериев включения/исключения.

Критерии включения: жители Республики Тыва; дети и подростки (младше 18 лет); эпилептический сицдром и эпилептические припадки на момент включения в республиканский регистр и в анамнезе.

Критерии исключения: жители других регионов РФ; жители зарубежья и стран СНГ; возраст более 18 лет; эпизод эпилептической реакции на гипертермию (фебриль-ные судороги), лекарственные препараты, интоксикацию; психогенные припадки; конверсионные припадки; синдром Мюнхгаузена, кардиогенные приступы.

Согласно критериям включения/исключения, в настоящей работе проанализирован 309/405 (76,3 %) клинический случай; 96/405 (23,7 %) случаев исключены из обработки (псевдоэпилепсия, повторные обращения в РДБ за анализируемый период времени). В обшей выборке преобладали мальчики - 166/309 (53,7 %) случаев, девочки составили 143/309 (46,3 %) чел. (р < 0,001). Возраст больных на момент включения в регистр варьировался от 8 мес. до 18 лет, средний возраст составил 10,9 ± 4,42 [95 % ДИ: 7,8 - 14,9] лет. Возраст мальчиков варьировался от 1 года до 18 лет, средний возраст - 10,6 ± 4,38 [95 % ДИ: 7,4 - 14] лет. Возраст девочек варьировался от 8 мес. до 17,9 лет, средний возраст - 11,4 ± 4,43 [95 % ДИ: 8,2 - 15,2] лет. Статистически значимых различий по полу и возрасту больных не найдено (р=0,1035).

Распределение числа случаев эпилепсии в детской популяции кожуунов приближалось к нормальному и варьировало от 3/309 (1,0 % от общей выборки) случаев в Тес-Хемском кожууне до 28/309 (9,1 %) - в Тандынском кожууне (р < 0,0100). Статистически значимо преобладали дети и подростки, постоянно проживающие в сельских территориях (58,5 %), по сравнению с проживающими в Кызыле (40,5 %), что связано с демографическими и территориальными особенностями заселения республики (р < 0,0100).

Уровень организованности наблюдаемых больных был высокий и коррелировал с возрастом детей (г=0,5798; р=0,0001). Были не организованы лишь 25,6 % (79/309) детей в возрасте от периода новорожденности до 5 лет. Большинство наблюдаемых больных посещали общеобразовательную школу (66,7 %; 206/309). Детский сад посещали 5,8 % (18/309) детей. В средне-специальных учебных заведениях обучалось 6/309 (1,9 %) больных подросткового возраста.

Группы типических наблюдений

Для сравнительного анализа форм эпилейсии у наблюдаемых нами пациентов выборка из 309 больных с верифицированной эпилепсией (согласно Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов, Нью-Дели, 1989) была разделена на 3 параллельные группы в соответствии с целью и задачами настоящего исследования и нозологической формой заболевания:

1 группа - 39/309 (11,2 %) больных с идиопатической эпилепсией;

2 группа - 132/309 (44,8 %) больных с симптоматической эпилепсией;

3 группа - 138/309 (44,0 %) больных с криптогенной эпилепсией.

Методы исследования

1. Физиологические методы (исследование неврологического статуса, исследование соматического статуса, медико-психологическое тестирование высших корковых функций).

2."Нейрофизиологические методы (компьютерная электроэнцефалография -кЭЭГ, включая топографическое распределение основных ритмов, частотный и мощностной спектральный анализ, анализ патологических и нароксизмальных феноменов, при их выявлении - трехмерную локализацию источников энилептиформной активности).

3. Лабораторные методы (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок и фракции, сахар, билирубин, АлАТ, АсАТ; иммунологические методы: IgG и IgM к вирусу простого герпеса, токсоплаз-ме, вирусу Эпштсйн-Барра, цитомегаловирусу, вирусу клещевого энцефалита, вирусу краснухи; ЭКГ, по показаниям - холтеровское мониторирование ЭКГ, Эхо-КГ, офтальмоскопия).

4. Методы нейровизуализации (МРТ/КТ головного мозга, МРА).

5. Рентгенологические методы (по показаниям): рентгенография черепа, рентгенография шейного отдела позвоночника с позиционными пробами.

Результаты исследования вносились в Республиканский регистр эпилепсии, разработанный в соответствии с целыо и задачами настоящего исследования на кафедре медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития» и внедренный в практическую деятельность на базе РДБ (Кызыл). При составлении разделов карты (неврологический, нейрофизиологический, нейрорадиологический) учитывались консультации соответствующих специалистов. Предусмотрена возможность оценки результатов исследования при динамическом наблюдении. Все больные проходили тщательный неврологический осмотр с целью выя&тения как явного, так и скрытого неврологического дефицита неспецифической и специфической этиологии. Использовалась общепринятая методика стандартного неврологического обследования:

- тщательно учитывались данные соматического, неврологического и наследственного анамнеза, оценка объективного соматического и неврологического статусов в динамике (по данным амбулаторных карт РДБ, городских детских поликлиник и кабинетов педиатров ЦКБ);

- учитывался личный и профессиональный анамнез родителей детей, больных эпилепсией (род занятий, образование, семейное положение, социальный статус семьи, настоящее место работы);

- анализироватиеь перенесенные и сопутствующие заболевания (пре- и перинатальные нарушения, перенесенные заболевания нервной системы, оперативные вмешательства, сопутствующие соматические и психические заболевания);

- уточнялся пароксизмальный анамнез с учетом наличия «эпилептических радикалов» (снохождение, сноговорение, левшество, заикание, энурез, детские страхи, фебрильные судороги, периодические состояния: мигрень, бронхиальная астма, алкоголизм и др.) у пациента и его родственников;

- фиксировался возраст манифестации эпилепсии, характер дебюта (судорожный, бессудорожный), тип дебютного приступа, факторы, его спровоцировавшие, а также заболевания, предшествовавшие манифестации эпилепсии;

- учитывалось и уточнялось описание пароксизмального синдрома (тип приступов, время возникновения в зависимости от циркадных. менструальных, сезонных или иных ритмов; частота и возрастная динамика приступов; степень утраты созна-

ния; провоцирующие факторы; постпристушгое состояние) со слов свидетелей приступов (родителей, бабушек, дедушек, воспитателей детских садов, учителей и др.);

- стандартизировался и ранжировался по степени очаговых нарушений неврологический статус детей, больных эпилепсией;

- изучался фармакологический анамнез (выявление и уточнение характера фармакорезистентности к АЭП, частота негативных лекарственных реакций, соответствие схем АЭП международным стандартам ведения эпилепсии и эпилептических синдромов у детей и подростков, принятых в здравоохранении РФ).

После отсеивания неспецифической симптоматики все выявленные неврологические знаки ранжировались, подвергались математической кодировке, статистической обработке и использовались при сравнительном анализе в процессе динамического наблюдения. Неврологическое обследование проводилось как в условиях стацйонара, так и амбулаторно (при отборе на госпитализацию в РДБ, во время выездных медицинских осмотров детского населения региона).

Исследование биоэлектрической активности головного мозга проводилось с использованием методики кЭЭГ в первой половине суток. Во время записи кЭЭГ больные находились в состоянии пассивного бодрствования в условиях частичной сенсорной депривации. Регистрация осуществлялась на компьютерном элекгроэнцефалографе «Энцефалан» (Таганрог, Россия) от 16 хлорсеребряных электродов, расположенных по международной системе «10 % - 20 %» при обследовании детей старше 5 лет и подростков. При проведении кЭЭГ новорожденным и детям до 5 лет использовалась схема наложения электродов Юнга. Референтные электроды в виде клипсы накладывались на мочки ушей. Запись кЭЭГ проводилась по стандартной методике в монополярном ушном отведении с малыми межэлектродными расстояниями: фоновая ЭЭГ - 20 мин; реакция активации (открытие и закрытие глаз) - трижды по 10 с, межстимульные интервалы - длительностью 10 с; ритмическая фотостимуляция (РФС) по 10 с на каждой из фиксированных частот (3, 6, 9, 10, 12, 16, 20 и 30 Гц) с интервалами длительностью 10 с; гипервентиляция - 3 мин; постнагрузочная кЭЭГ - 1 мин. При компьютерном анализе нативной кЭЭГ проводился ремонггаж в монополярные (ушное с большими межэлектродными расстояниями, вертексное, монополярное с усредненным электродом) и биполярные (продольные и поперечные) отведения для проведения тщательного визуального анализа корковой ритмики и устранения физических и физиологических артефактов.

Согласно рекомендациям Комиссии по нейровизуализации Международной про-тивоэпилептической лиги (1996), абсолютным показанием к проведению метода являются любые эпилептические приступы, за исключением входящих в структуру заведомо идиопатических форм. При нейровизуализации структурных изменений головного мозга у детей и подростков, больных эпилепсией, мы отдавали предпочтение МРТ, поскольку показано, что разнообразные структурные изменения головного мозга выявляются у 36 % больных эпилепсией с нормальными показателями первичного КТ-исследования. Хотя использование КТ у детей, больных эпилепсией и эпилептическими синдромами, менее информативно по сравнению с MPT, КТ все еще остается техникой выбора для исследования больных с эпилептическими синдромами и эпилепсией в Кызыле. МРТ головного мозга являлась методом первого выбора при . обследовании наблюдаемых больных. При наличии показаний проводилась МРТ головного мозга с контрастированием.

Методика статистического анализа

По результатам исследования проведён сравнительный анализ клинико-нейрофизиологической-нейрорадиологической картины дисфункции головного мозга. Сравнивались следующие показатели: распределение больных по полу и возрасту, распределение больных по нозологическим группам, частота выявления клинических признаков заболевания, частота выявления и тяжесть изменений на кЭЭГ, частота выявления и тяжесть изменений на КТ/МР'Г головного мозга, распределение и дозировки назначаемых ЛЭП. На основании проведенного статистического анализа данных регистра была уточнена эпидемиология эпилепсии в регионе, сформулированы основные принципы ранней диагностики и практические рекомендации. Статистическая обработка данных проводилась с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов сравнения. Параметрические данные предстааляли в виде средних величин со средней квадратической ошибкой и 95 % доверительным интервалом (ДИ). Для сравнения параметрических (количественно норматьно распределенных "признаков) в группах наблюдения применяли /-критерий Стыодента Различия считались достоверными при t > 2, статистически значимыми при р < 0,05. Непараметрические критерии множественного сравнения Фридмана и Даннета применяли для анализа статистической достоверности показателей между этапами исследования в группах. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакетов прикладных программ STATISTICA v. 7.0 [StatSoft, USA, 2001].

2. Результаты исследования

2.1. Состояние медико-социальной помощи детям, больным эпилепсией и эпилептическими синдромами, в Республике Тыва

В настоящее время уровень жизни коренного населения в Республике Тыва на порядок ниже по сравнению со средним показателем Сибирского федерального округа Средняя заработная плата в республике (по состоянию на август-сентябрь 2007 г.) со-сташмла 8779 руб., тогда как по Сибирскому федеральному округу эта цифра составила 12034 руб. В условиях дотационности республиканского бюджета, отсутствия развитой инфраструктуры жизнеобеспечения в Республике Тыва, актуальна проблема низкого социального и материального положения большинства семей детей, больных эпилепсией и эпилептическими синдромами. Нами показано, что доминировало низкое социальное положение наблюдаемых семей (173/309; 56,0 %), б то время как средний уровень материального положения семьи был выявлен в 124/309 (40,1 %) случаях. Лишь в 12/309 (3,9 %) семьях наблюдаемых детей материальное положение было выше среднего. В 26,2 % случаев наблюдаемые дети воспитывались в неполных семьях. Один ребенок (0,6 %) воспитывался бабушкой. Дети-сироты составили 1,6 % общей выборки. Тем не менее, в большинстве семьей случаев злоупотребления алкоголем не выявлено (259/309; 83,8 %). Алкоголизм у матери ребенка, страдающего эпилепсией, выявлен лишь в 5/309 (1,6%) случаях; у отца - в 41/309(13,3 %) случае; у матери и отца-в 3/309 (1,0 %) случаях. Алкоголизм у дедушки и бабушки, участвующих в воспитании больного ребенка, выявлен лишь в одной семье (0,3 % случаев от общей выборки).

У 17,8 % (55/309) наблюдаемых детей отмечалась задержка психомоторного развития (ЗПР), в том числе: у 15,9 % (49/309) - ЗПР от легкой до умеренной степени, у 1,9 % (6/309) - ЗПР тяжелой степени. Ввиду социальной депривации и стигматизации

больных эпилепсией в обществе (дома, в школе, в средне-техническом учебном заведении) у 14,5 % (45/309) наблюдаемых нами детей и подростков развился депрессивный синдром, в том числе: в 13,9 % (43/309) случаев - без суицидальных мыслей, в 0,6 % (2/309) случаев - с суицидальными мыслями, что явилось показанием к консультации детского психиатра и проведению рациональной психотерапии (с разъяснением причин и сути эпилепсии, особенностей течения заболевания, правилам, способствующим уменьшению частоты эпилептических приступов и др.) как с больными подростками, так и с членами их семьей. Депрессия, обусловленная социальной изоляцией (сужением круга друзей, наличием ограничений в выборе видов спорта, режима дня и т.п.) и переживаниями ребенка из-за своего заболевания, статистически значимо развивалась в препубертатном и пубертатном возрастах. Основными методами профилактики депрессивных состояний у детского населения Республики, страдающего эпилепсией и эпилептическими синдромами, были доверительная беседа детского невролога-эпилептолога РДБ с больным ребенком и членами его семьи, организация и регулярное проведение школ эпилепсии для родственников больных детей, а также освещение современных подходов к диагностике и лечению детской эпилепсии в региональных средствах массовой информации (радио, телевидении, газетах), что способствовало улучшению медико-социальной помощи больным и их семьям.

В 214/309 (69,56 %) случаях заболевание диагностировано впервые как во время скрининга детского населения республики, так при самообращаемости родителей больных детей на консультативный прием к детскому неврологу-эпилептологу РДБ. В 95/309 (30,74 %) случаях клинический диагноз был установлен ранее. После уточнения диагноза, согласно Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989) и Международной классификации эпилептических приступов (Киото, 1981), подбора (или коррекции) АЭП детским эпилептологом РДБ больные направлялись на диспансерное наблюдение к детскому неврологу (или участковому педиатру, при его отсутствии - к фельдшеру ФАПа) по месту жительства Кроме того, дети и подростки с эпилепсией и эпилептическими синдромами, состоящие в республиканском регистре детской эпилепсии, активно приглашашсь на диспансерный осмотр в РДБ с частотой 1 раз в квартал в течение первого года от момента первичной диагностики заболевания (38,5 % от общей выборки) с целью коррекции АЭП (по показаниям) и дл наблюдения за динамикой эпилептических припадков, а также в случаях фармакорези-стентных эпилепсий. При снижении частоты приступов более чем на 50% от исходной или при достижении ремиссии припадков больные приглашались на диспансерный осмотр с частотой 1 раз в 6-12 мес. Нами отмечены сложности при диспансеризации детей и подростков, проживающих в труднодоступных горных кожуунах, а также в кожуунах на границе с Монголией, где население республики имеет низкий прожиточный уровень и обусловленную этим низкую комплаентность к лекарственной терапии.

Важным аспектом оказания медико-социальной помощи детям и подросткам, страдающим эпилепсией и эпилептическими синдромами, и их семьям является как уровень диспансеризации, так и лекарственного обеспечения. Показано, что к 2008 г. 290/309 (93,9%) больных Детей состояли на диспансерном учете у детского невролога-эпилептолога РДБ (Кызыл). На момент внесения клинического случая в регистр 16/309 (5,2%) наблюдаемых детей ранее состояли на диспансерном учете у детского психиатра в .Республиканском психоневрологическом диспансере. Анализируя распределение случаев постановки детей и подростков, больных эпилепсией, на диспан-

серный учет в РДБ (Кызыл), нами отмечен статистически значимый рост показателей диспансеризации с 1999 г. (0,3% от общей выборки) по январь 2008 г. (35,9%) (рис. !), что связано с выполнением настоящего исследования, включая обучение вопросам эпилептологии и клинической нейрофизиологии детских неврологов, педиатров и врачей функциональной диагностики Республики, разработкой и внедрением в практическую деятельность республиканского регистра детской эпилепсии.

120

X

о ф

т

X X 5

100

Ш V?

ф о^ Ш -

5 3

60

40

20

32%

26%

19%

13%

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Календарный год

Рис. 1. Динамика диспансеризации детей и подростков, больных эпилепсией и эпилептическими синдромами, в 1999-2007 гг. на базе РДБ (Кызыл).

Нами отмечен высокий уровень инвалидизации детей, больных эпилепсией и эпилептическими синдромами, в Республике Тыва, который составил 78,9 % случаев. Это было обусловлено, прежде всего, существующими трудностями с лекарственным обеспечением АЭП по федеральной льготе и низким материальным положением семей (многодетные семьи, рост безработицы, низкий уровень заработной платы и др.). Лишь 65/309 (21,1 %) больных, состоящих на диспансерном наблюдении в РДБ (Кызыл), находились на лекарственном обеспечении по федеральной льготе (в 40).

Таким образом, высокий процент инвалидизации детской эпилепсии в Республике Тыва был обусловлен низким уровнем жизни населения региона, выявленными дефектами в организации обеспечения жизненно важными и необходимыми лекарственными препаратами наблюдаемых больных по федеральной льготе и попыткой решить вопросы лекарственного обеспечения путем освидетельствования больных эпилепсией детей (в том числе без наличия на то показаний) на инвалидность с целью их обеспечения АЭП по региональной льготе.

2.2. Этиология и факторы риска эпилепсии и эпилептических синдромов у детей и подростков в Республике Тыва

Наследственный анамнез по эпилепсии был отягощен в 31/309 (10 %) наблюдений. Чаще наследственный анамнез по эпилепсии прослеживался в семьях больных детей и подростков, проживающих в сельских районах Республики, что обусловлено формированием территориальных изолятов, особенно в труднодоступных горных кожуунах, нарушением панмиксии (случайного вступления в брак) и высоким процентом близкородственных браков (х ~149,8813; р < 0,0001). В 10 %

(31/309) случаев наследственность по эпилепсии была отягощена по материнской линии, в 1,6 % (5/309) - по отцовской линии. При этом в 6,2 раза чаще дети наследовали эпилепсию от матери, что согласуется с доступными литературными данными. В 2,6 % (8/309) случаев был отягощен наследственный психиатрический анамнез, в том числе: в 2,3 % (7/309) - по материнской линии, в 0,3 % (1/309) - по отцовской линии, то есть отягощенный наследственный анамнез по материнской линии встречался в 7 раз чаще, чем по отцовской.

По данным анализа акушерского анамнеза, осложнения во время вынашивания настоящей беременности отмечены в 84,5 % (258/309) случаев, среди них доминировал гестоз 1 половины беременности, что коррелировало с критическим периодом нейронтогенеза. Внутриутробная инфекция плода зарегистрирована при анализе доступной официальной медицинской документации лишь в 0,3 % (1/309) случаев. В 12,6'% (39/309) случаев роды были преждевременными в сроки гестации от 28 до 36 недель. Стимуляция родов применялась в 8,7 % (27/309) случаев, в 1,9 % (6/309) -ручное родовспоможение. Частота случаев операции кесарева сечения составила 0,6 % (2/309). Неонатальные судороги 6 дня в анамнезе зарегистрированы у 2,9 % (9/309) больных.

Удельный вес нейроинфекций в раннем и позднем постнатальном периодах составил 15,5 % (48/309). В структуре нейроинфекций преобладали менингококковая (7,1%), энтеровирусная (4,2 %), инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (1,6 %).

Нами показано, что в анамнезе у 23,3 % (72/309) больных наблюдались комор-бидные неэпилептические пароксизмальные состояния, в структуре которых преобладали типичные фебрильные судороги (8,4 %), парасомнии (7,4 %) и аффективно-респираторные приступы (4,9 %). Соматическая патология была отягощена у 7,4 % (23/309) больных. Психо-эмоциональные стрессы, как провоцирующий фактор дебюта эпилепсии, был отмечен в 8,1 % (25/309) случаев. Вакцинация в исследуемой выборке проводилась по индивидуальному графику в 14,2 % (44/309) случаев, только 1 ребенок имел медицинский отвод от проведения профилактических прививок в связи с тяжестью заболевания. Осложнения в поствакцинальном периоде отмечены в 12,9 % (40/309) наблюдений, в том числе: 12,3 % (38/309) - гипертермические реакции, 0,6 % (2/309) - впервые возникшие эпилептические припадки.

В структуре вероятных этиологических факторов эпилепсии черепно-мозговая травма (ЧМТ) была указана в 11,3 % (35/309) случаев, при этом преобладали ушибы головного мозга 1-2 ст. тяжести без внутримозговой гематомы (5,8 %), сотрясения головного мозга (2,6 %) и ушибы головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием (1,3 %). Двое детей (0,6 %) в анамнезе перенесли тяжелые открытые ЧМТ с развитием коматозного состояния.

Таким образом, в структуре вероятных этиологических факторов развития эпилепсии и эпилептических синдромов в детской популяции Республики Тыва доминировали перинатальная патология, нейроинфекции, отягощенный наследственный анамнез, ЧМТ. В V* случаев отмечены коморбидные состояния в виде неэпилептических пароксизмов (в первую очередь, парасомний и фебрильных судорог).

Распределение эпилепсии и эпилептических синдромов по этиологии в исследуемой выборке было следующим: 11,2 % (39/309) случаев - идиопатические формы эпилепсии; 44,8, % (132/309) - симптоматические формы (в .том числе: 14,9 % -постинфекционная, 11,3 % - посттравматическая, 3,6 % - эпилепсия на фоне врожден-

ных аномалий развития-головного мозга, 1,3 % - эпилепсия на фоне аномалий развития интракраниальных церебральных сосудов, 0,3 % - эпилепсия, ассоциированная с наследственными болезнями, 12%- другие формы симптоматических эпилепсий); 44 % (138/309) - криптогенные формы. Высокий удельный вес выявленной нами криптоген-ной (предположительно симптоматической) эпилепсии обусловлен сложностью диагностики фоновой патологии головного мозга у детей из отдаленных кожуунов, поскольку проведение ЭЭГ, КТ/МРТ головного мозга в Республике Тыва по техническим причинам (оснащенность диагностическим оборудованием) возможны лишь в Кызыле. С другой стороны, в связи с низким социальным статусом и материальным положением населения региона транспортировка детей и подростков на углубленное обследование в Кызыл и другие регионы РФ, где развернуты детские противоэпиле'пти-ческие центры, не представляется возможной. В целом, число случаев криптогенной эпилепсии незначительно превышало таковое по эпидемиологическим данным других регионов РФ и зарубежных стран, где процент криптогенных форм варьирует от 30 до 40 % случаев.

Идиопатическая эпилепсия чаще регистрировалась у девочек (18,2 % у девочек против 7,8 % у мальчиков), а симптоматическая - у мальчиков (36,3% у девочек против 49,4 % у мальчиков). Статистически значимых отличий по частоте встречаемости криптогенной эпилепсии в зависимости от пола не найдено (45,5 % у девочек против 42,8 % у мальчиков) (р>0.05).

2.3. Эпидемиология эпилепсии и эпилептических синдромов у детей и подростков в Республике Тыва

В 2005-2007 гг. численность детского населения Республики Тыва составила 108,399 тыс., 105,969 тыс. и 105,547 тыс. чел. соответственно. Нами показан рост первичной заболевае,мости детской эпилепсии в республике в 2005-2007 гг. с 0,41 до 1,09 случаев на 1000 детского населения в год (рис. 2), что обусловлено улучшением качества лечебно-диагностической помощи и выявляемое™ заболевания в результате выполнения настоящей работы. Эти показатели сопоставимы с доступными российскими данными, но ниже данных Международной противоэпилептической лиги.

2(105 2006 2007

Календарный год

Рис. 2. Первичная заболеваемость эпилепсией и эпилептическими синдромами в детской популяции Республики Тыва в 2005-2007 гг.

Таблица 1

Распространенность эпилепсии и эпилептических сШдро'мб'ё в Республике Тыва

Территория Республики Тыва Распространенность на 100000 детского населения

Город Кызыл 35,8

Тандынский кожуун 124,8

Чеди-Хольский кожуун 63,7

Бай-Тайгинский кожуун 55,4

Монгун-Тайгинский кожуун 54,2

Тоджинский кожуун 46,3

Пии-Хемский кожуун 31,4

Каа-Хемский кожуун 27,5

Сут-Хольский кожуун 22,8

Овурский кожуун 22,6

Баруун-Хемчикскин кожуун 20,6

Эрзинский кожуун 19,1

Кызыльский кожуун 12,9

Тес-Хемский кожуун 9,6

Чаа-Хольский кожуун 9,3

Дзун-Хемчикский кожуун 8,3

Улуг-Хемский кожуун 7,7

Тере-Хольский кожуун 0,11

На момент обработки данных регистра (на 1 января 2008 г.) распространенность эпилепсии в сельской местности превышала таковую в Кызыле (35,8 на 100000 детского населения) в большинстве кожуунах республики. Наибольшая распространенность заболевания показана в Тандынском (124,8/100000), Чеди-Хольском (63,7/100000), Бай-Тайгинском (55,4/100000) и Монгун-Тайгинском (54,2/100000) кожуунах (табл. 1), территориально расположенных в центральных районах Республики Тыва и имеющих хорошо развитую сеть автодорог для сообщения с Кызылом, Наименьшая распространенность заболевания показана в Тере-Хольском кожууне (0,11/100000), расположенном в труднодоступных горных районах республики на границе с Монголией, что обусловлено как сложностями обращения населения в РДБ (Кызыл), так и сложностями скрининга детского населения кожууна при выездных медицинских осмотрах в виду низкой плотности населения и кочевого образа жителей, занимающихся скотоводством.

Средняя стандартизированная распространенность эпилепсии и эпилептических синдромов среди детского населения Республики Тыва составила 318,8 ± 296,21 {95 % ДИ: 96 - 463] на 100000 (р < 0,05), что позволило отнести республику к регионам с высокой распространенностью этой неврологической патологии. Анализируя структуру заболевания в.зависимости от этиологии, нами показано, что распространенность идио-патической эпилепсии составила 36,95 случаев на 100000 детского населения республики, симптоматической -125,06 на 100000, криптогенной -130,75 на 100000. В структуре симптоматических форм эпилепсии статистически значимо доминировали: постинфекционная эпилепсия (43,58/100000), симптоматическая эпилепсия на фоне стойких последствий перинатального поражения ЦНС (35,06/100000), посттравматическая эпилепсия (33,16/100000) (р < 0,05). Нами отмечена сопоставимая распространенность симптоматической эпилепсии на фоне врожденных аномалий развития головного мозга (10,42/100000) по сравнению с таковой в РФ. Реже встречались другие формы симптоматической эпилепсии,, в том числе: сосудистая эпилепсия на фоне артериально-

венозных мальформатов и других гемодинамичсски значимых врожденных аномалий развития церебральных сосудов (3,79/100000), а также симптоматическая фокальная эпилепсия на фоне наследственных болезней (в первую очередь, туберозного склероза) - 0,95 на 100000 детского населения республики.

2.4. Клиническая характеристика эпилепсии и эпилептических синдромов у детей и подростков в Республике Тыва

Возраст дебюта эпилепсии в детской популяции Республики Тыва варьировался от периода новорожденное™ до 16 лет. Пик дебюта эпилепсии и эпилептических синдромов приходился на возраст до 3 лет - 48,9 % клинических наблюдений. Средний возраст дебюта заболевания составил 4,90 ± 4,11 [95 % ДИ: 1,5 - 5,3] лет. Статистически значимых различий по возрасту дебюта эпилепсии у мальчиков (4,50 ± 3,74 [95 % ДИ: 1,8 - 6] лет.) и девочек (5,40 ± 4,47 [95 % ДИ: 1,3 - 8,1 ] лет) не отмечено (р-0,1715).

Проанализировав характер эпилептических припадков дебюта, информация о которых собиралась со слов свидетелей (родителей, дедушек, бабушек, воспитателей детского сада, учителей) и по данным официальной медицинской документации (историй болезни, амбулаторных карт), было показано, что, в подавляющем большинстве случаев (223/309; 72,2 %) заболевание началось с генерализованных тонико-кло-нических припадков, что связано с дебютом возраст-зависимых идиопатических форм эпилепсии и высоким уровнем синхронизации корковой ритмики в детском возрасте. В ''А случаев родители длительное время игнорировали у своих детей редкие абсансы, полагая, что только судорожные припадки относятся к эпилепсии. Лишь при высокой частоте абсансов, а также драматических протекающих атонических приступов и инфантильных спазмов у детей родители обращались за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения Республики Тыва к врачам педиатрам или детским неврологам.

Всем наблюдаемым больным проводилась кЭЭГ в динамике на базе РДБ (Кызыл). Частота проведения кЭЭГ варьировалась от 1 раза в 3 мес. до 1 раза в 12 мес. Преобладала частота проведения кЭЭГ реже 1 раза в 12 мес. (135/309; 43,7 %) - при обследовании детей из отдаленных кожуунов; 1 раз в 12 мес. (126/309; 40,8 %) и 1 раз в 6 мес. (39/309; 12,6 %) - при обследовании детей из Кызыла и близлежащих кожуунов. При высокой частоте приступов и трудностях подбора АЭГ1 обследование проводилось чаще - 1 раз в 3 мес. (7/309; 2,3 %).

кЭЭГ проводилась в межпристулном (интериктальном) периоде, поскольку в настоящее время в Республике Тыва отсутствует техническая возможность проведения ви-део-ЭЭГ-мониторинга и длительного амбулаторного мониторинга ЭЭГ. В 37,9 % (117/309) случаев-преоблааат нормальный возрастной паттерн (преимущественно у детей с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии) и фокальная эпилеп-тиформная активность (127/309; 41,1%), которая регистрировалась как у детей с идиопатическими фокальными формами эпилепсии, так и при симптоматической эпилепсии. Условно эпилептиформная активность зарегистрирована в 12% (37/309) Случаев. У четверых детей раннего возраста (1,3 % от общей выборки) зарегистрирована гипса-ритмия, что коррелировало с клинической картиной криптогенного синдрома Веста.

Для исключения и уточнения структурной патологии головного мозга МРТ-исследование проведено в 86,4 % (267/309) случаях. Лишь в 13,6 % (42/309) случаев МРТ головного мозга не проведена: это были дети раннего возраста, требующие прове-

дения нейровизуализации в условиях медикаментозного сна (наркоза). Несмотря на высокий удельный вес нейровизуализации при детской эпилепсии в Республике Тыва, статистически значимо преобладала мощность магнитного поля 0,5 Тесла (259/267; 97 %), что не соответствует современным международным рекомендациям нейровизуализации головного мозга у детей и подростков, регламентирующим мощность магнитного томо-фафа в пределах 1,5 Тесла и выше. В настоящее время в Кызыле на базе РДБ развернут кабинет лучевой диагностики, оснащенный магнитным томографом (0,5 Тесла), что и обусловило наш выбор метода нейровизуализации. Лишь 2,2 % детей обследованы в других регионах РФ (в Красноярске и Новосибирске), где была проведена МРТ головного мозга с рекомендуемой мощностью магнитного поля 1,5 Тесла.

Высокая частота идиопатической эпилепсии среди детского населения республики, с одной стороны, и низкая мощность магнитного поля MP-томографа РДБ (Кызыл), с дрз+ой, обусловили высокий удельный вес (176/267; 65,9 %) нормальных томограмм (в пределах допустимой возрастной нормы). Среди патологических находок преобладали: кистозно-слипчивый арахноэнцефалит (10,9 %), врожденная окклюзионная гидроцефалия (8,6 %) и фокальная корковая атрофия (4,9 %). Мезиалышй темпоральный склероз не выявлен ни в одном случае, что может быть объяснено низкой мощностью магнитного поля и отсутствием технической возможности проведения современных дополнительных методов обработки МРТ (например, FLAIR -режима) в Кызыле. Нарушения нейрональной миграции были выявлены лишь у 2-х детей (0,7 %) при МРТ-обследовании в Новосибирске (1 случай) и Красноярске (1 случай). Нами показано, что внедрение современных высокоинформативных методов нейровизуализации в Республике Тыва чрезвычайно актуально и обусловлено, среди прочих других показаний, высокой распространенностью эпилепсии и эпилептических синдромов среди детского населения этого региона РФ.

При анализе причин госпитализации наблюдаемых детей и подростков в круглосуточный стационар нами показано, что статистически значимо чаще (232/249; 93,2 %) больные госпитализировались в плановом порядке: при впервые выявленных случаях эпилепсии - с целью проведения углубленного обследования, при ранее диагностированных случаях эпилепсии - в случаях фармакорезистентности для замены АЭП и/или коррекции негативных лекарственных явлений. По поводу эпилептического статуса было госпитализировано трое детей (1,2 %), при декомпенсации заболевания (учащении и/или серийных эпилептических приступах) - 5,6 % (14/249). В целом, статусное течение эпилепсии отмечено у 14,5 % (14/309) больных, но госпитализация всех детей и подростков с эпилептическим статусом в РДБ (Кызыл) было технически невыполнимо из-за особенностей географического расположения отдаленных кожуунов. Поэтому экстренная медицинская помощь при развитии эпилептического статуса у ребенка осуществлялась по месту его жительства фельдшером ФАПа или врачом-педиатром (детским неврологом) участковой больницы или ЦКБ. Среди факторов, спровоцировавших развитие эпилептического статуса у наблюдаемых детей, лидировали: отсутствие противоэпилептического лечения - 37,5 % (5/14), острые вирусные инфекции - 37,5 % (5/14) и психо-эмоциональный стресс - 14,3 % (2/14).

В 299 из 309 случаев (96,8 % от общей выборки) эпилепсия носила доброкачественный характер течения. У 10 детей (3,2 %) отмечалось злокачественное (прогре-диентное) течение заболевания с развитием первично-резистентных форм к

доступным в республике АЭП. Отмечено, что злокачественное течение эпилепсии в 2 раза чаще встречалось у мальчиков, чем у девочек (4,2 % среди больных мальчиков против 2,1 % среди больных девочек).

2.5. Характеристика нротивоэпилепти ческой терапии у детей и подростков, больны* эпилепсией эпилептическими синдромами, в Республике Тыва

Лечение эпилепсии и эпилептических синдромов у детей и подростков в Республике Тыва осуществлялось с применением классических АЭП первой очереди выбора, среди которых статистически значимо преобладали препараты вальнроевой кислоты -56,6 % (при идиопатических и вторично-генерализованнных симптоматических эпилеп-сиях) и карбамазепины - 43,4 % (при фокальных формах эпилепсии) (рис. 3). Среди препаратов вальпроевой кислоты чаще назначался депакин (54 %), включая депакин-хроно (52,1 %) и депакин-энтерик (1,9 %). Среди препаратов карбамазепина чаще назначался карбамазепин (27,5 %) и финлепсин (3 2,6 %), удельный вес пролонгированной формы карбамазепина (финлепсин-ретард) был низким - 3,2 % случаев.

Рис. 3. Распределение АЭП первой очереди выбора, применяемых для лечения эпилепсии и эпилептических синдромов среди детского населения Республики Тыва (на 1 января 2008 г.).

При отсутствии клинического эффекта при ионотерапии назначался второй АЭП. Но в связи с существующими проблемами лекарственного обеспечения детского населения республики в подавляющем большинстве случаев (более 90 %) использовалась комбинация «карбамазепин + вальпроат» или «вальпроат + карбамазепин». Современные АЭП (препараты нового поколения) - топирамат, леветирацетам, ламотрццжин, га-бапентин и др. - не использовались и отсугствовачи в аптечной сети Республики Тыва в связи с ценовой политикой в регионе. Следует отметить, что лишь 14 % родителей детей, больных эпилепсией, покупали АЭП самостоятельно. Более 80 % наблюдаемых больных обеспечивались АЭГ1 по региональной (63,9 %) и федеральной (22,1 %) льготе.

При монотерапии АЭП первой очереди выбора нежелательные лекарственные явления различной степени тяжести зарегистрированы у 33,3 % больных. Когда в случаях труднокурабельных форм заболевания, назначалась политерапия АЭП, то нежелательные лекарственные явления регистрировались чаще (дополнительно 21,4 % случаев), достигая суммарно 54,7 % случаев, что было обусловлено не только отсутст-

180 160 140

161; 52,1%

2 3 4 5 6 7 8

вием организационной и финансовой возможности назначения АЭП нового поколения и использования современных рациональных 'комбинаций АЭП с более высоким профилем безопасности в регионе, но и отсутствием клинического фармакомониторинга АЭП в Республике Тыва. Учитывая вышеизложенное, при лечении эпилепсии у детей и подростков отдавалось предпочтение монотерапии.

В 72,2 % (223/309) случаев была достигнута неполная клинико-электро-энцефалографическая ремиссия заболевания со снижением частоты эпилептических припадков от исходного уровня на 50 % и более. В 22 % (68/309) случаев на фоне проводимой противоэпилептической терапии достигнута полная клинико-электроэнцефалографическая ремиссия. Анализируя клинические случаи, потребовавшие коррекции терапии, было показано, что в 17,9 % случаев достигнута полная кли-нико-электроэнцефалографическая ремиссия (5 больных были сняты с диспансерного учета у детского эпилептолога РДБ), в 28,6 % случаев - достигнуто снижение частоты эпилептических приступов на 50 %, в 53,6 % случаев - достигнута стабилизация заболевания со снижением частоты приступов менее 50 % от исходного уровня.

У троих (1 %) наблюдаемых детей выявлена псевдорезистеность эпилепсии, обусловленная нерациональной терапией АЭП, назначенными врачами-педиатрами ЦКБ сельских территорий республики. Фармакорезисгентность эпилепсии высокой степени тяжести показана в 8,4 % случаев и была обусловлена грубой органической патологией ЦНС, включая нарушения нейрональной миграции и врожденную окк-люзионную гидроцефалию.

ВЫВОДЫ

1. Ежегодная заболеваемость эпилепсией в детской популяции Республики Тыва в 2005, 2006, 2007 гг. - соответственно 0,41, 0,99 и 1,09 случаев на 1000 детского населения в год. Средняя стандартизированная распространенность эпилепсии в регионе составила 318,80 ± 296,21 [95 % ДИ: 96 - 463] на 100000 детского населения, в том числе: распространенность идиопатической эпилепсии - 36,95 случаев на 100000, симптоматической - 125,06 на 100000, криптогенной - 130,75 на 100000.

2. Среди вероятных этиологических факторов эпилепсии в детской популяции Республики Тыва наиболее значимыми были перинатальная патология, нейроинфек-ции, отягощенная наследственность.

3. Среди основных социально-эпидемиологических характеристик детской эпилепсии в регионе наиболее., значимыми были высокий уровень инвалидизации детей и подростков с данной патологией (78,9 %), низкое социальное положение семей больных эпилепсией (56,0 %), низкий уровень обеспечения больных АЭП по федеральной льготе (21,1 %).

4. Терапия эпилепсии и эпилептических синдромов у детского населения Республики Тыва отличается от мировых стандартов редким назначением препаратов нового поколения и высокой частотой случаев развития негативных лекарственных реакций.

5. Создание и внедрение республиканского регистра эпилепсии у детей и подростков на базе РДБ (Кызыл) позволило улучшить диспансеризацию указанной категории больных, качество лечебно-диагностической и медико-социальной помощи, и за счет этого - повысить комплаентность больных и членов их семей к противоэпилептической терапии и к сотрудничеству с детским неврологом-эпилеп тологом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с высоким уровнем заболеваемости детской эпилепсией и сё распространенности в Республике Тыва необходимо открытие в Кызыле Республиканского научно-методического детского противоэпилептического центра с целью диагностики, лечения и реабилитации детей и подростков, больных эпилепсией и эпилептическими синдромами, в соответствии с международными стандартами.

2. Учитывая дефекты медико-социальной помощи детскому населению Республики Тыва, страдающему эпилепсией и эпилептическими синдромами, необходимо на базе Республиканского детского противоэпилептического центра проводить обучение педиатров, детских неврологов, врачей функциональной диагностики (клинических нейрофизиологов) и дечеких психиатров по оказанию медико-социальной помощи больным и членам их семей в соответствии с международными стандартами.

3. Необходима диспансеризация детей и подростков, больных эпилепсией и эпилептическими синдромами, в регионе на базе Республиканского детского противоэпилептического центра в сотрудничестве с районными педиатрами, детскими неврологами и психиатрами.

4. С целью совершенствования медико-социальной помощи детям и подросткам, больным эпилепсией и эпилептическими синдромами, в Республике Тыва и уменьшения их социальной стигматизации необходимо проводить комплексную реабилитационную работу на базе лечебно-профилактических учреждений и социальных служб: медицинскую (диагностика и лечение эпилепсии в соответствии с международными стандартами), социально-трудовую (рациональное трудоустройство), семейную и клинико-экспертную.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шаравии Л.К., Шнайдер H.A. Распространенность эпилепсии в детской популяции Республики Тыва // Материалы IX Всерос. съезда неврологов. Ярославль, 2006. С. 546.

2. Шаравии Л.К., Шнайдер H.A. Эпидемиология эпилепсии в детской популяции республики Тыва // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии // Материалы V Рос. коигр. педиатров. М., 2006. С. 202.

3. Шаравии Л.К., Шнайдер H.A. Распространенность идиопатических форм эпилепсии среди детского населения по городу Кызылу (Республика Тыва) за 2005 год // Генетика человека и патология: материалы международ, юбил. конф. Томск, 2007. С. 275-276.

4. Шнайдер H.A., Павлова О.М., Шаравии Л.К. и др. Возрастная динамика детской аб-сансной эпилепсии с фото- и фоносенсетивными абсансами // Функциональная диагностика. 2008. №1. С. 40-47.

5. Шнайдер H.A., Садыкова A.B., Шаравии Л.К. и др. Идиопатическая фокальная эпилепсия детства с центротемпоральными спайками // Нейро News: психоневрология и ней-ролсихиатрия. 2008. №6. С. 14-17.

6. Шаравии Л.К., Шнайдер H.A. Алгоритмы диагностики и лечения детей и подростков, больных эпилепсией, в Республике Тыва: метод, пособие для врачей и фельдшеров ФАПов. Тыва: Кызыл, 2008.29 с.

7. Шнайдер H.A., Мельников Г.Я., Шаравии Л.К. и др. Алгоритмы диагностики и лечения идиопатических эпилепсии: метод, пособие для системы последипломного образования врачей. Железногорск, 2008. 28 с.

8. Шнайдер H.A., Мельников Г.Я., Шаравин Л.К. и др. Алгоритмы диагностики и лечения эпилептического статуса: метод, пособие для системы последипломного образования врачей. Жеяездагорск, 2008. 31 с.

9. Шнайдер H.A., Садыкова A.B., Шаравии Л.К. Клиническое наблюдение ндиопатиче-ской эпилепсии детства с центротемпоральиыми спайками И Материалы юбил. Сибир. конф., посвящ. 10-летию Красноярского краевого о-ва клин, нейрофизиологов. Красноярск, 2008. С. 81-85.

10. Шаравии Л.К. Частота идиопатических форм эпилепсии в детской популяции г. Кызыла II Бюл. Сибир. медицины. 2008. №5, Прил. III. С. 87-88.

11. Шнайдер H.A., Шаравии Л.К., Садыкова A.B. и др. Современные подходы к организации ранней диагностики и адекватной терапии юношеской миоклонической эпилепсии / Бюл. Сибир. медицины. 2008. №5, прил. III. С. 105-110.

12. Шнайдер H.A., Павлова О.М., Шаравии Л.К. и др. Роль клинико-генеалогического ана-лйза и амбулаторного мониторинга ЭЭГ в ранней диагностике абсансных форм эпилеп сии//Веста, клинич. больницы№51. 2008. Т. 3, №3. С. 21-28.

13. Шнайдер H.A., Шаповалова Е.А., Шаравин Л.К. и др. Что скрывается под маской диагноз «детский церебральный паралич»? //Вести, клинич. больницы №51. 2009. Т.З, №5. С. 51-58.

14. Шаравии Л.К, Пилюгина М.С., Шнайдер НА. и др. Рашространешюсть эпилепсии и эпи лептических синдромов у детей и подростков в городе Кызыле и в сельских районах (кожуу нах) Республики Тыва //Пробл. демографии, медицины и здоровья населения России: исторг и современность: материалы VII Международ, науч.-пракг. конф. Пенза, 2009. С. 203-205.

15. Шнайдер H.A., Дмитренко Д.В., Шаравии Л.К. и др. Значение клинического фармако мониторинга антиконвульсантов // Клинич. фармакология и терапия. 2009. №6. С. 30-32.

16. Шнайдер H.A., Шаповалова Е.А., Шаравии Л.К. и др. Клиническое наблюдение позд ней диагностики туберозного склероза у детей младшего школьного возраста // Вести клинич. больницы №51. 2009. Т.З, №6. С. 51-58.

17. Шнайдер H.A., Шульмин A.B., Шаравии Л.К. Регистр детской эпилепсии в Республик Тыва // Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики этические аспекты: материалы III Сибир. конгр. «Человек и лекарство» (лекции, ст., тез докл.). Т.2. Красноярск, 2009. С. 203-207.

18. Шаравни Л.К. Распространенность эпилепсии и эпилептических синдромов в детско популяции Республики Тыва // Сибир. медиц. обозрение. 2010. Т.59, №1. С. 64-67.

Список сокращений, используемых в работе

АЭП - антиэпилептические препараты

ДИ - доверительный интервал

KT - компьютерная томография .

кЭЭГ - компьютерная электроэнцефалография

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСЧ - медико-санитарная часть

РБД - республиканская детская больница

ФМБА - Федеральное медико-биологическое агентство

ЦКБ - центральная кожууновская больница

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхо-кардиография

ШЛРАВИИ ЛАДА КАДЫР-ООЛОВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭПИЛЕПСИИ И ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ДЕТСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА

Формат 60x84 1/16. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 3/1.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. 46-69-26 E-mail: igiuvpress(a)yandex.ru

Актуальность темы

По данным Всемирной организации здравоохранения, эпилепсия является одним из самых распространенных заболеваний нервной системы у детей и подростков. Внезапность развития эпилептических приступов, выраженные нарушения сознания и жизненных функций, их сопряженность с тяжелой органической патологией делают эпилепсию высокоинвалидизирующим заболеванием и обуславливают высокую стигматизацию больных эпилепсией в обществе. j I

По статистическим данным некоторых стран Европы, распространенность эпилепсии в популяции колеблется от 5 до 10 случаев на 1000 населения, а распространенность судорог 17-20 случаев на 1000 населения. Исследователи, занимающиеся эпилепсией в странах Европы и США приходят к выводу, что 7-10 % всего населения хотя бы раз в жизни переносят афебрильный пароксизм, а фебрильные судороги отмечаются у 3-5 % населения Европы [Shorvon S. et. Al., 1995]. Всего в мире насчитывается до 40 млн. больных эпилепсией, что составляет 0,68 % населения. Ежегодно эпилепсией заболевают 2 млн. человек, а число j 1 случаев длительной инвалидизации при этом заболевании достигает 10 млн. Заболеваемость эпилепсией в разных странах мира, исключая фебрильные судороги и единичные пароксизмы, составляет от 20 до 120 случаев в год на 100 тыс. населения.

Более 80 % больных детей с впервые установленным диагнозом эпилепсии можно успешно лечить противоэпилептическими препаратами. Отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах обуславливает существенные недостатки в организации медицинской помощи. Так, более 80% из 40 j млн. больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения [ВОЗ, 1999].

Всемирная организация здравоохранения, Международная проти-воэпилептическая лига и Бюро по эпилепсии объявили в 1997 году кампанию «Эпилепсия - из тени» («Out of Shadows - A Global Campaign"). Адресованная политическим деятелям, законодателям, органам здравоохранения, медицинским и немедицинским организациям всех стран, она ставит цель вывести больных эпилепсией из «тени» социальной «стигматизации», а само заболевание - из «тени» на «свет», признав одним из приоритетных направлений здравоохранения. Задачи кампании -повышение уровня знаний в области эпилепсии и понимания ее в обществе; привлечение внимания органов здравоохранения к проблеме эпилепсии, ее профилактики и изучению этого заболевания; обеспечение всех потребностей больных, включая образование, обучение, обслуживание [Бурд Г.С., Гехт А.Б., 1998; Гехт А.Б. и соавт., 1999; Карлов В.А., 1999; ILAE Commission Report, 1997].

Эпилепсия является наиболее часто встречающимся тяжелым, но потенциально излечимым заболеванием нервной системы детей и подростков. Одним из важнейших направлений исследований в детской эпилептологии является изучение эпидемиологии эпилепсии. Такие исследования дают возможность получить наиболее полное представление о заболеваемости эпилепсией и ее распространенности, оценить эффективность существующей системы учета, применяемых видов терапии и реабилитационных мероприятий, а также позволяет определить необходимый объем психоневрологической помощи детскому населению [Лисицын Ю.П. и др., 1989; Гехт А.Б. и соавт., 2001].

Принятая в 1989 году Международной Противоэпилептической Лигой классификация эпилепсии, принятая на вооружение неврологами зарубежных стран, лишь в последние годы стала достаточно широко внедряться в практическую деятельность на базе лечебно-профилактических учреждений РФ, оказывающих медицинскую помощь детскому населению страны. Однако, статистический учет первичной и накопленной заболеваемости (распространенности) данной патологии в РФ все еще далек от международных стандартов в виду имеющихся проблем с «шифровкой» клинических диагнозов различных форм эпи- | лепсии и эпилептических синдромов согласно Международной Классификации Болезней X пересмотра (МКБ X, 1995).

Несмотря на то, что в последние годы в Российской Федерации отмечается неуклонная тенденция к улучшению оказания лечебно-диагностической помощи детям и подросткам, страдающим эпилепсией и эпилептическими синдромами, что реализуется в виде создания детских эпилептологических центров, в том числе в Москве, Санкт-Петербурге, Тюмени, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Иркутске, Чите и др., в Республике Тыва эпидемиологических исследований эпилеп- | сии среди детского населения, организованных в соответствии с международными требованиями, раньше не проводилось.

В городе Кызыле и кожуунах Республики Тыва отсутствовала единая система оказания лечебно-диагностической помощи детям и подросткам, больным эпилепсией, эпидемиологические данные были значительно ниже средних по России и за рубежом, что обусловлено, как с поздней диагностикой эпилепсии (или, чаще, ошибочной диагностикой неэпилептических состояний), так и с отсутствием республиканского детского эпилептологического центра в нашем регионе, что и побудило нас к проведению настоящего исследования.

Цель работы: изучить эпидемиологические, социальные и терапевтические аспекты детской эпилепсии в Республике Тыва и разработать тактику научно обоснованных диагностических лечебных и медико-социальных мероприятий при этом заболевании.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость и распространенность эпилепсии и эпилептических синдромов в детской популяции Республики Тыва.

2. Выявить структуру и основные вероятные этиологические факторы эпилепсии и эпилептических синдромов в детской популяции | Республики Тыва.

3. Исследовать основные социально-эпидемиологические характеристики детской эпилепсии Республики Тыва.

4. Оценить эффективность методов лечения и диагностики детской эпилепсии на территории Республики Тыва.

5. Оптимизировать систему учета детей и подростков, больных эпилепсией и эпилептическими синдромами, оказание медико-социальной и лечебно-диагностической помощи при этой неврологической паталогии в Республике Тыва. |

Научная новизна. Впервые в Республике Тыва создан республиканский регистр детской эпилепсии на базе Республиканской детской больницы. Впервые на основании популяционного подхода с использованием клинико-эпидемиологического метода изучены спектр различных форм эпилепсии, распространенность эпилепсии и эпилептических синдромов у детей и подростков в популяции Республики Тыва. Впервые среди городского и сельского детского населения (в возрасте от периода новорожденности до 18 лет) Республики Тыва получены данные о заболеваемости эпилепсией, ее распространенности и структуре этиологических факторов в соответствии с международными методологическими и классификационными критериями.

Впервые на примере детской популяции Республики Тыва изучена j зависимость клинико-нейрофизиологических и нейрорадиологических характеристик эпилепсии и эпилептических синдромов от пола больных, возраста дебюта, клинического течения эпилепсии и антиэпилептической терапии.

Выявлены региональные возрастные, половые и социальные особенности эпидемиологических характеристик эпилепсии у детей и подростков в Республике Тыва и проведено их сопоставление с таковыми в других регионах России и за рубежом. Впервые совместно с Министерством Здравоохранения Республики Тыва проведена работа по улучше- j нию оказания медико-социальной и лечебно-диагностической помощи детскому населению г. Кызыла и Республики Тыва, страдающему эпилепсией и эпилептическими синдромами.

Практическая значимость. Полученные клинико-эпидемиологические данные республиканского регистра эпилепсии позволяют на научной основе оптимизировать оказание медико-социальных, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий пациентам данной категории в г. Кызыле и кожуунах Республики Тыва. Полученные сведения об особенностях развития и течения эпилепсии у тувинских детей и подростков позволяют определить характер и объем требуемой неврологической помощи. Обоснована необходимость совместного ведения пациентов с эпилепсией с привлечением специалистов различного профиля: неврологов, нейрофизиологов, рентгенологов, педиатров, семейных врачей, генетиков. На основе междисциплинарного подхода к решению поставленных задач подготовлены и внедрены в практическое здравоохранение в г. Кызыле и кожуунах Республики Тыва алгоритмы диагностики и лечения эпилепсии и эпилептических синдромов у детей и подростков. Проведенные исследования указывают на необходимость организации Республиканского детского эпилептологического центра и единого подхода к диспансеризации больных с данной патологией с целью проведения индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий и уменьшения темпов и степени ! инвалидизации трудоспособного населения республики, что чрезвычайно важно с позиции решения сложившейся демографической ситуации в Республике Тыва.

Показанная в работе низкая эффективность применяемых в Республике Тыва видов терапии детской эпилепсии в сравнении с международными стандартами, влекущая за собой тяжелое течение заболевания и значительную социальную дезадаптацию больных, позволяет аргументировано рекомендовать проведение реформ фармакологического обеспечения детей и подростков, больных эпилепсией и эпилептическими ! синдромами, в республике на административном уровне.

Внедрение результатов исследования. Изданы методические пособия для системы последипломного образования врачей: «Алгоритмы диагностики и лечения детей с эпилепсией и эпилептическими синдромами в Республике Тыва» (Кызыл, 2008), «Алгоритмы диагностики и лечения идиопатических эпилепсий» (Железногорск, 2008), «Алгоритмы диагностики и лечения эпилептического статуса» (Железногорск, 2008). Основные положения работы используются в педагогической и научной i деятельности на кафедре медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития». Результаты исследования внедрены на уровне Министерства здравоохранения Республики Тыва, а также в работу консультативно-диагностической поликлиники и неврологического стационара Республиканской детской больницы (г. Кызыл), Центральных кожуунных больниц Республики Тыва (Кызылской, Бай-Тайгинской, Монгун-Тайгинской, Овюрской, Тандынской, Тес-Хемской, Эрзинской, Чаа-Хольской, Сут-Хольской, Улуг-Хемской, Чеди-Хольской, Тоджинской, Пии-Хемской, Каа-Хемской, Тере-Хольской, Барун-Хемчикской, Дзун-Хемчикской), в работу детской поликлиники и детского стационара ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России» (г. Железногорск Красноярского края).

Положения, выносимые на защиту:

1. Республика Тыва относится к регионам с высокой распространенностью эпилепсии и эпилептических синдромов в детской популяции. Высокий процент инвалидизации детей и подростков с эпилепсией в Республике Тыва, в основном, обусловлен социальными и организационными причинами, а не тяжестью заболевания.

2. Факторами, способствующими накоплению частоты идиопатических форм эпилепсии у детей и подростков в Республике Тыва, являются нарушение панмиксии и высокий процент близкородственных браков в отдаленных труднодоступных кожуунах.

3. Низкий уровень оказания медико-социальной и лечебно-диагностической помощи детям и подросткам, больным эпилепсией и эпилептическими синдромами в Республике Тыва обусловливает необходимость организации Республиканского детского противоэпи-лептического центра на базе Республиканской детской больницы в г. Кызыле.

Апробация работы. Основные материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Международных конференциях по эпилептологии и клинической нейрофизиологии (Украина, Гурзуф, 2006),

I i на Российской конференции педиатров (Москва, 2006), на Международной конференции «Актуальные вопросы медицинской генетики» (Томск, 2007), на Республиканской научно-практической неврологической конференции «Актуальные вопросы эпилептологии» (Тыва, Кызыл, 2008); на заседаниях Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов (Красноярск, 2006, 2007, 2008), на Межрегиональной неврологической конференции (Новосибирск, 2008), Съезде клинических фармакологов Сибирского Федерального округа (Барнаул, 2009), на III , I

Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009), на VII Международной научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность» (Пенза, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них - 1 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации основных материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Изданы методические пособия | для врачей: «Алгоритмы диагностики и лечения эпилепсии у детей в Республике Тыва» (Кызыл, 2008), «Алгоритмы диагностики и лечения идиопатических эпилепсий» (Железногорск, 2008), «Алгоритмы диагностики и лечения эпилептического статуса» (Железногорск, 2008).

Объем и структура. Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками, 3 таблицами. Библиография включает 123 источника: 51 отечественных и 72 иностранных источника.

выводы

1. Ежегодная заболеваемость эпилепсией в детской популяции Республики Тыва в 2005, 2006, 2007 гг. 0,41, 0,99 и 1,09 случаев на 1000 детского населения в год. Средняя стандартизированная распространенность эпилепсии в регионе составила 318,8 ± 296,21 [95% ДИ: 96 — 463] на 100000 детского населения, в том числе: распространенность идиопа-тической эпилепсии - 36,95 случаев на 100000, симптоматической — 125,06 на 100000, криптогенной - 130,75 на 100000.

2. Среди вероятных этиологических факторов эпилепсии в детской популяции Республики Тыва наиболее значимыми были перинатальная патология, нейроинфекции, отягощенная наследственность.

3. Среди основных социально-эпидемиологических характеристик детской эпилепсии в регионе наиболее значимыми были высокий уровень инвалидизации детей и подростков с данной патологией (78,9%), низкое социальное положение семей больных эпилепсией I

56,0%), низкий уровень обеспечения больных АЭП по федеральной j льготе (21,1%).

4. Терапия эпилепсии и эпилептических синдромов у детского населения Республики Тыва отличается от мировых стандартов редким назначением препаратов нового поколения и высокой частотой случаев развития негативных лекарственных реакций.

5. Создание и внедрение республиканского регистра эпилепсии у детей и подростков на базе РДБ (Кызыл) позволило улучшить диспансеризацию указанной категории больных, качество лечебно-диагностической и медико-социальной помощи, и за счет этого, повысить комплаентность больных и членов их семей к противоэпилептиче- ! ской терапии и к сотрудничеству с детским неврологом-эпилептологом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватного статистического учета случаев эпилепсии и эпилептических синдромов среди детского населения Республики Тыва необходимо внедрение формулировки диагноза в соответствии с принятыми в РФ международными классификациями.

2. При лечении детей и подростков, больных эпилепсией и эпилептическими синдромами, необходимо отдавать предпочтение АЭП с высоким профилем безопасности, минимизировать полипрагма-зию.

3. Необходимо внедрение клинического фармакомониторинга АЭП на базе Республиканской детской больницы в г. Кызыле.

4. Для уменьшения социальной стигматизации детей и подростков, больных эпилепсией, необходимо проводить реабилитационную работу на базе Республиканского детского противоэпилептическо-го центра и социальных служб, включая: медицинскую (диагностическую и лечебную в соответствии с международными стандартами), социально-бытовую, семейную и клинико-экспертную.