Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Распространенность артериальной гипертонии и сердечной недостаточности в Кировской обл. в зависимости от экологии региона и особенности медикаментозного лечения

на правах рукописи

ИЗЕРГИНА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭКОЛОГИИ РЕГИОНА И ОСОБЕННОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тарловская Екатерина Иосифовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Некрутенко Людмила Александровна доктор медицинских наук Фомин Игорь Владимирович

государственной медицинской академии (г. Пермь, уЛ. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» по адресу: 614000, г. Пермь ул. Коммунистическая, 26.

\

Ведущая организация:

Рязанская государственная медицинская академия

Автореферат разослан « 77 » 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.В.Щекотов

tfïWûJ-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время артериальная гипертония (АГ) является важнейшей неинфекционной пандемией (Алмазов В.А., 1992г., Арабидзе ГГ., 1996г., Оборин C.B., 2004г.). Опасность АГ заключается в развитии осложнений - ишемической болезни сердца, мозгового инсульта, почечной и сердечной недостаточности, которые приводят к ранней инвалидности и смерти.

Проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) в последнее время выходит на передний план в связи с неуклонным ростом числа новых случаев ХСН, высокой летальностью и стоимостью лечения декомпенсированных больных (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002г.).

В РФ по данным центра профилактической медицины, АГ имеют 41,1% женщин старше 18 лет и 39,2% мужчин (Чазова Е.И., 2002). Это соответствует самым высоким данным по распространенности в зарубежных исследованиях. По данным Нижегородского регистра распространенность "ХСН составила 9,7% (Фомин, 2002 г.), что в несколько раз превышает распространенность в Европе.

Для решения задачи организации первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на популяционном уровне важна оценка эпидемиологии, выявление влияющих факторов риска, информированности и охвата лечением.

ССЗ имеют общую патогенетическую основу и ряд общих ФР. В настоящее время ожирение, гиподинамия, повышенное потребление соли, курение и злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность, сахарный диабет (СД) являются факторами риска развития АГ и ХСН. Основным формирующим ХСН заболеванием в Европе принято считать ИБС (Teerlink J.R., 1991г.).

Кроме того, отмечено влияние загрязняющих выбросов в атмосферу и качества питьевой воды на развитие ССЗ. Географо-экологический фактор риска развития АГ и ее осложнений определен группой экспертов ВОЗ в последнем пересмотре ВОЗ МОАГ (1999г.). В Нижегородской области установлено, что интенсивность выбросов загрязняющих веществ в атмосферу является важным ФР развития более ранних осложнений у пациентов с АГ (Гусева Ю.Г., 2005г.). В ряде работ (Дульский, 1994г., Стуке И.Ю., 1997) показано, что экологически обусловленный дефицит магния, селена, избыток натрия, хлора, кадмия в воде способствует развитию АГ.

гас НАЦИОНАЛЬ 1

, библиотека | J С. Петербург

В опубликованной литературе недостаточно раскрыт анализ влияния географо-экологического фактора на развитие ХСН. Есть данные о взаимосвязи монооксида углерода, оксида азота, диоксида серы, озона, пылевых частиц и частоты госпитализаций по поводу данного заболевания, а также увеличением смертности от ХСН (Morris RD, Schwartz J, 1995г., McGrath JJ, 2000г.). Нет информации о влиянии географо-экологического фактора на распространенность ХСН.

Вышеизложенное определило актуальность проблемы и обусловило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования:

Изучить распространенность АГ и ХСН среди населения Кировской области в зависимости от экологической ситуации районов и особенности медикаментозного лечения АГ и ХСН в зависимости от типа поселения пациентов. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность АГ среди населения Кировской области в зависимости от экологической ситуации районов.

2. Изучить распространенность ХСН среди населения Кировской области в зависимости от экологической ситуации районов.

3. Изучить распространенность традиционных ФР ССЗ среди населения Кировской области и зависимость ряда факторов от экологических особенностей районов.

4. Изучить особенности медикаментозной терапии АГ среди населения Кировской области в зависимости от типа поселения пациентов.

5. Изучить особенности медикаментозной терапии ХСН среди населения Кировской области в зависимости от типа поселения пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровни распространенности ХСН достоверно различаются в репрезентативных выборках города Кирова и райцентрах области - в городе 12%, в райцентрах 7,7%, в то время как уровни распространенности АГ сопоставимы - 42,2% и 39,9%, соответственно. Значимые различия наблюдаются по степени АГ среди больных АГ: в городе в 2 раза меньше частота АГ III степени, чем в области.

2. По основным формирующим ХСН факторам риска (возраст, женский пол, ожирение, СД) и сердечно-сосудистым

заболеваниям (АГ, ИБС, пороки сердца), а также по уровню информированности и охвату лечением репрезентативные выборки города Кирова и райцентров сопоставимы.

3. Географо-экологический фактор (интенсивность выбросов загрязняющих веществ в атмосферу) может рассматриваться в качестве ФР развития ХСН в промышленном городе.

4. Структура гипотензивной терапии зависит от типа поселения пациента: в райцентрах значимо чаще, чем в городе, применяются не рекомендованные ВНОК гипотензивные препараты. Научная новизна:

Впервые в РФ показано, что при сопоставимости репрезентативных выборок города и райцентров по основным формирующим ХСН факторам риска (возраст, женский пол, ожирение, сахарный диабет) и сердечно-сосудистым заболеваниям (АГ, ИБС, пороки сердца), а также по уровню информированности и охвату лечением, распространенность ХСН значимо выше в промышленном городе, чем в менее урбанизированном центре.

Впервые в РФ показано, что возможным фактором риска развития сердечной недостаточности является интенсивность выбросов загрязняющих веществ в атмосферу.

Впервые показано, что структура гипотензивной терапии зависит от места поселения пациента: в райцентрах значимо чаще, чем в городе, применяются не рекомендованные ВНОК гипотензивные препараты.

Практическая ценность работы:

В исследовании представлен анализ эпидемиологической ситуации по АГ, ХСН и традиционным факторам риска в Кировской области, который свидетельствует о необходимости более жесткого подхода к первичной и вторичной профилактике АГ и ХСН.

В связи с тем, что ожирение и СД являются высоко значимыми ФР развития ХСН, имеют большую распространенность среди населения Кировской области, необходимо интенсифицировать выявление и внедрение эффективных методов лечения этих заболеваний.

Более высокая распространенность ХСН в городе требует более жесткого подхода к профилактике и лечению ХСН в промышленных городах.

Данные могут быть использованы департаментами по охране окружающей среды и природопользования для организации работы по повышению эффективности борьбы с загрязнением воздуха.

Реализация результатов исследования:

Материалы представлены Департаменту здравоохранения правительства "Кировской области и использованы для уточнения задач областной программы «Профилактика и лечение АГ в Кировской области». Результаты исследования включены в программу обучения студентов Кировской государственной медицинской академии на кафедре госпитальной терапии, слушателей ФУВа, используются при чтении лекций для студентов и врачей.

Апробация работы:

Результаты работы представлены на ежегодной всероссийской конференции ОССН «Сердечная недостаточность 2002» в виде тезисов, на VII и VIII межрегиональных кардиологическом форумах (2003г., 2004г.) в виде статей, на X российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2003г.) в виде тезисов и стендового доклада на конкурсе молодых ученых; представлены в виде устного доклада и обсуждены на научном семинаре в секции «Здоровье и окружающая среда» Ш-ей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального экологического мониторинга: инновационные модели в экологическом образовании» (от 17.11.2004 г.) и на заседании Вятского кардиологического общества (от 24.12.2004 г.).

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании проблемной научной комиссии №11 «Внутренние болезни, общая и клиническая иммунология» Кировской государственной медицинской академии.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 работ^ в том числе 6 статей в центральной печати.

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Материал изложен на 119 страницах машинописного текста, включает 18 таблиц и 3 диаграммы. Указатель литературы содержит 62 отечественной и 99 иностранных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на исследовании репрезентативной выборки в объеме 1026 семей (2104 человека) в возрасте от 10 до 100 лет. Женщины составили 57,2% (1204 человека), мужчины - 42,8% (900 человек). Жителей райцентров области обследовано 1373 человека (56,7% составили женщины, 43,3% - мужчины), города Кирова - 761 человек (58,3% составили женщины, 41,7% - мужчины). Средний возраст обследованных составил 46,0 лет, среди городского населения - 46,9 лет, среди сельского - 45,1 лет.

Репрезентативная выборка создавалась методом пошаговой рандомизации, исходя из общей численности населения Кировской области. Для создания репрезентативной выборки были определены 11 центров (районов), в которых должно проводиться исследование.

Выбраны следующие районы: Зуевский, Кирово-Чепецкий, Малмыжский, Нолинский, Омутнинский, Слободской, Уржумский и город Киров. В каждом районе методом случайной рандомизации определили ЛПУ и четыре врачебно-терапевтических участка. Номера квартир определены методом пошаговой рандомизации.

Карты, заполняемые на каждого исследуемого, включали в себя 136 вопросов: адрес; возраст; анамнез; клиническое состояние на момент осмотра; трехкратное измерение артериального давления и пуль.са в положении сидя; изучение ранее и сейчас принимаемой терапии, информированность обследуемого об АГ, ее осложнениях, ХСН. Определялось наличие отеков, их локализация, устанавливалось наличие одышки и слабости, их степень. Степень тяжести одышки определялась в зависимости от наличия ее при быстрой (I степень) или спокойной ходьбе (II степень), при которой необходимо остановиться, при одевании и малейшей физической нагрузке (III степень), а также от присутствия одышки в покое (IV степень). В карту-вопросник вносилась информация о факторах риска, имеющихся у респондента, о ССЗ по данным эпикризов стационаров, его социальное положение. Оценивался индекс массы тела.

В работе использованы материалы региональных докладов «О состоянии окружающей природной среды Кировской области» за 1995-2000 гг., «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Кировской области в 2002 году», сборника «Статистика здоровья населения и здравоохранения Кировской области в 2002 году».

Информация о микроэлементном составе питьевой воды в источниках водоснабжения в г. Кирове и райцентрах области предоставлена Федеральным государственным учреждением «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Кировской области».

Экологический мониторинг атмосферного воздуха проводится в Кировской области по общим суммарным выбросам (ОСВ) в т/год и по следующим веществам: твердые (пыль, пылевые частицы), сернистый ангидрид, окись углерода, двуокись азота, углеводороды, ЛОС - легкие органические соединения, прочие). Данные экологического мониторинга в работе стандартизированы с учетом площади районов (в т/км1). Определены средние значения по каждому показателю за 6 лет.

Из показателей состояния воды анализировалось три источника водоснабжения в районах по количеству неудовлетворительных проб по санитарно-химическим показателям за 1999-2002г. В расчет были взяты средние значения за 4 года. Санитарно-гигиенический мониторинг по стандартным показателям микроэлементного состава воды осуществляется в области с 2000 года, поэтому в расчет взяты данные за 2 года. Оценивалось 10 показателей: бор, железо, кальций, кремний, нитраты, сульфаты, марганец, мышьяк, фториды, хлориды.

Для оценки влияния экологических показателей мы делили изучаемые районы на экологически благополучные и экологически неблагополучные по среднему значению каждого показателя загрязнения воздуха: экологически благополучные - районы со значениями ниже среднего и экологически неблагополучные - со значениями выше среднего. В экологически благополучных и неблагополучных районах для расчетов брали количество лиц с АГ и без АГ, с ХСН и без ХСН.

Для определения существования различий между двумя группами по качественным признакам использован критерий х* с поправкой Йетса и двусторонний вариант точного критерия Фишера. Для корреляционного анализа применены коэффициент корреляции Пирсона при нормальном распределении и коэффициент корреляции Спирмана (г) при распределении, отличном от нормального. При р < 0,05 различия считались статистически значимыми. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы 5ТАТ18ТТСА.

Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность АГ (лица с АД>140/90. а также с нормальным АД на фоне гипотензивной терапии) у жителей Кировской области старше 10 лет составила 40,8%. Средний возраст больных АГ составил 58,8 лет. Достоверных различий распространенности артериальной гипертонии в районах области и городе Кирове не выявлено. В районах распространенность АГ составила 39,9%, в городе - 42,2%.

Среди всех больных АГ женщины составили 44,2%, мужчин -36,2%. Различия в распространенности достоверны (р=0,01). Распространенность АГ среди мужчин была выше в возрастных группах от 10 до 59 лет, чем у женщин того же возраста. В возрастных группах старше 60 лет распространенность АГ была выше среди женщин. Достоверные различия по полу найдены в следующих возрастных группах: 20-29 лет, 40-49 лет и в подгруппе старше 80 лет (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распространенность АГ среди жителей Кировской области в зависимости от пола и возраста (%).

Число больных АГ увеличивалось с возрастом (р<0,001), как среди мужчин, так и среди женщин. В популяции преобладают лица с 1 степенью АГ. Среди не леченных больных АГ больные с 1 степенью составили 53,7%, 2 степенью - 32,6%, 3 степенью - 13,9%.

При анализе распространенности АГ в зависимости от степени повышения АД выявлено, что в городе в 2 раза меньше частота АГ 3 степени (р=0,007), чем в районах области. Различия по уровням распространенности АГ 1 и 2 степеней в городе и области не достоверны. В городе Кирове лиц с 1 степенью АГ 58,3%, со 2 степенью 32,8%, с 3 степенью - 8,9%; в районах области лиц с 1 степенью АГ 50,8%, со 2 степенью 32,3%, с 3 степенью - 16,9%.

35 30 26 20 15 10 б О

10 20 30 40 50 80 70 >80

| Я мужчины □ямнщины |

Среди пенсионеров уровень распространенности АГ составил 72,4%, среди работающих - 53,5%. Различия достоверны (р=0,001). Вероятно, в этом случае влияет фактор возраста, как основной ФР развития АГ. Различий распространенности АГ в зависимости от вида трудовой деятельности не найдено ни у мужчин (физическим трудом заняты 64,9% работающих больных АГ, интеллектуальным - 35,1%), ни у женщин (41,2% и 57,6% соответственно). Среди обследованных было всего 29 безработных, и все они страдают АГ. В связи с этим сделать вывод о зависимости распространенности АГ от вида занятости нельзя из-за малого числа выборки.

Исследуя различия ФР в популяции по сравнению с выборкой больных АГ, наличие искомых было выше среди больных АГ (р<0,001): возраст старше 65 лет среди женщин (23,4% против 42,6%) и старше 55 лет среди мужчин (26,6% против 46,6%), отягощенная наследственность (44,6% против 53,3%), низкая физическая активность (70,4% против 80%) и ожирение (13,8% против 25,1%). Для других ФР (чрезмерное потребление соли, алкоголя, курение) эта закономерность не подтверждена.

Среди больных АГ достоверно выше частота развития сердечнососудистых осложнений. Инфаркт миокарда (5,7% против 2,8%), стенокардия (23,1% против 10,7%), ОНМК (5,7% против 2,9%) и ХСН (19,6% против 9,2%) встречаются в 2 раза чаще, чем в общей популяции (р<0,001). Достоверно выше уровень прогрессирования сердечной недостаточности (5,4% против 2,3%). Частота гипертонических кризов составила 14,1%.

По результатам корреляционного анализа и оценке по группам влияния выбросов в атмосферу на распространенность АГ в Кировской области не обнаружено. Не установлено влияния микроэлементного состава воды на распространенность АГ. В двух из трех источников водоснабжения по методу деления районов на 2 группы отмечено влияние санитарно-химических показателей качества воды на распространенность АГ. По данным корреляционного анализа подтверждения этого факта не получено.

Распространенность ХСН в Кировской области изучали по такому критерию (мягкий критерий), как одышка второй градации и выше и наличие сердечно-сосудистого заболевания (ОИМ в анамнезе, стабильная стенокардия (СС), пороки сердца, АГ с гипертоническими кризами, прогрессирование ХСН в анамнезе). Она составила 9,2%. Триаду симптомов (средний критерий) из этих больных - одышку

ю

выше второй градации, слабость в 2 балла и выше и тахикардию (частота сердечных сокращений более 80 в минуту) - имели 2,0%. Четыре симптома (жесткий критерий) - одышка и слабость 2-й степени и выше, тахикардия и отеки, то есть признаки клинически выраженной ХСН - присутствовали у 0,8% обследованы.

Выявлены достоверные различия распространенности ХСН в районах области и городе Кирове (р=0,003). В районах распространенность ХСН составила 7,7%, в городе - 12%. При оценке распространенности по средним (ХСНс) и жестким критериям (ХСНж) достоверных различий между городом райцентрами не выявлено: ХСНс составила в городе 1,5%, в райцентрах 2,2%, ХСНж - 0,5% и 0,9% соответственно.

Распространенность ХСН увеличивается с возрастом. До 40 лет только у одного человека выявлена начальная ХСН. Старше 40 лет распространенность составила: в группе 40-49 лет - 3,4%, 50-59 лет -9,0%, 60-69 лет - 15,8%, 70-79 лет - 31,2%, в возрастной группе старше 80 лет - 45,7%.

Распространенность сердечной недостаточности по мягкому -критерию составила среди женщин 10,9% случаев, среди мужчин -7%. Различие в распространенности ХСН среди мужчин и женщин оказалось достоверным (р=0,005). Распространенность ХСН преобладает среди мужчин в возрастных группах 50-59 лет и старше 80 лет, в других группах преобладает у женщин, но различия по возрастным группам не достоверны.

Наиболее часто данное заболевание имели пенсионеры, и распространенность ХСН среди них составила 24,7%. На втором месте по частоте ХСН - безработные (20,7%), на третьем -работающие (1,9%). Достоверных различий распространенности ХСН в зависимости от вида трудовой деятельности не найдено ни у мужчин, ни у женщин. Скорее всего, распространенность ХСН не зависит от вида деятельности, а в большей степени - от возраста.

Распространенность таких ФР, как возраст старше 65 лет среди женщин и старше 55 лет среди мужчин, ожирение, сахарного диабета, достоверно выше среди больных ХСН, чем в среди лиц без ХСН (табл.1). Для других ФР (чрезмерное потребление соли, злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность, низкая физическая активность) эта закономерность не подтверждена.

п

Таблица 1.

Факторы риска среди лиц с ХСН и в общей популяции, %.

Общая популяция Лица с ХСН Р

курение 25,1 14,4 р=0,003

ожирение 13,8 34 р<0,0001

женщины старше 65 лет 23,4 64,1 р<0,0001

мужчины старше 55 лет 26,6 76,2 р<0,0001

сд 3,3 13,9 р<0,0001

Было проанализировано наличие ССЗ среди всех обследованных больных ХСН в сравнении с общей популяцией. Все анализируемые ССЗ (АГ, СС, ОИМ, ОНМК, пороки сердца) присутствовали у больных ХСН достоверно чаще, чем среди всей популяции Кировской области (р<0,0001). Наиболее часто у больных ХСН присутствовала АГ (86,6% против 40,8%). Вторую позицию занимает ИБС - стабильная стенокардия (56,2% против 10,7%) и инфаркт миокарда (14,4% против 2,8%).

Мы изучили частоту ССЗ и ФР в городе и райцентрах области. Достоверных различий не было выявлено. Это позволило сделать вывод о сопоставимости выборок по данным показателям.

Различия в распространенности ХСН в городе и районах области и отсутствие различий по возрасту, полу, формирующим заболеваниям и ФР в этих популяциях позволили предполагать наличие иных значимых факторов риска ХСН в городе.

При использовании метода разделения на 2 группы отмечено влияние всех показателей выбросов в атмосферу на распространенность ХСН в Кировской области (табл. 2). По результатам корреляционного анализа видно, что по 6 из 8 показателей выбросов в атмосферу (ОСВ, твердых веществ, сернистого ангидрида, СО, двуокиси азота, ЛОС) наблюдается явно выраженная тенденция к зависимости распространенности ХСН от загрязнения воздуха.

Таблица 2.

Влияние выбросов в атмосферу на распространенность ХСН -критерий х2 и коэффициенты корреляции Пирсона.

Показатель критерий %2 Р1 г Р2

1. твердые 10,4 0,001 0,69 0,059

2. сернистый ангидрид 10,4 0,001 0,70 0,05

3.окись углерода 5,3 0,02 0,60 0,11

4. двуокись азота 10,4 0,001 0,69 0,05

5. углеводороды 7,6 0,006 0,43 0,29

6.ЛОС 10,4 0,001 .0,68 0,06

7. прочие 5,3 0,02 0,40 0,32

8. всего 10,4 0,001 0,68 0,059

р1 - статистическая значимость различий влияния выбросов в атмосферу на распространенность ХСН в экологически благополучных и экологически неблагополучных районах по критерию х2

р2 - статистическая значимость коэффициентов корреляции распространенности ХСН и выбросов в атмосферу.

По методу деления районов на 2 группы отмечено влияние санитарно-химических показателей качества воды на распространенность ХСН только в источнике центрального водоснабжения. По данным корреляционного анализа подтверждения этого факта не получено. Влияния показателей микроэлементного состава воды на распространенность ХСН по данным корреляционного анализа не установлено.

Изучена распространенность основных ФР в популяции Кировской области. Ожирением (ИМТ>30) страдают 13,8% населения, курят 25,1% жителей, отягощенный наследственный анамнез имеют 44,6% населения, злоупотребляют алкоголем 3,6% населения, любят подсаливать пищу 43,9% населения, ограничили употребление соли за последние 2 года 12,6% всех жителей. Лица, не уделяющие внимания физическим упражнениям, составили 70,4%. Достоверных различий распространенности ФР в популяциях города и районов области не выявлено.

В связи с тем, что установлена явно выраженная тенденция зависимости распространенности ХСН от загрязнения воздуха, а ожирение и СД - основные ФР ХСН, мы изучили влияние загрязнения воздуха на распространенность ожирения и СД. По данным корреляционного анализа влияния показателей загрязнения воздуха на распространенность ожирения и сахарного диабета не выявлено.

Проведен анализ охвата лечением в репрезентативной выборке Кировской области. Леченные пациенты - это пациенты, получающие какие-либо препараты. Эффективно леченные пациенты - это те больные, которые принимают любой гипотензивный препарат или их комбинацию, не контролируют регулярно АД, но при случайном измерении АД оно ниже 140/90. Контролируемая терапия - это лечение гипотензивными препаратами с ежедневным трехкратным контролем и при случайном измерении АД ниже 140/90. Из всей популяции больных получают гипотензивную терапию 58,5% (502 человека), из них только 8,4% эффективно лечащихся, а 50,1% лечатся не эффективно. Контролируют АД (измеряют более 1 раза в сутки) 5,8% больных АГ, а осуществляют, контроль АД и прием современных гипотензивных препаратов в соответствии с национальными рекомендациями только 0,7% больных.

Отличий по охвату лечением в городе и области не выявлено: в городе Кирове лечатся 62,0% больных АГ, в том числе эффективно -7,4%, в районах области лечатся 56,4% больных АГ, в том числе 10,0% больных - эффективно.

Из всего числа женщин, страдающих АГ, не лечатся 31,9%, лечатся, но неэффективно и нерегулярно 57,1%, эффективно лечатся только 10,9%. Среди мужчин не лечатся 56,5%, неэффективно лечатся 38,9%, эффективно - только 4,6%. Различия по всем показателям достоверны (р<0,001). Таким образом, каждая третья женщина и каждый второй мужчина с АГ не получают гипотензивной терапии.

Пациенты принимают ИАПФ в 52,7% случаев (от числа леченных пациентов), ББ - в 34,1%, диуретики (учитывая содержащиеся в «старых» гипотензивных) - в 33,1%, БМКК - в 11,6% случаев. «Старые» гипотензивные препараты (клофелин, препараты раувольфии, спазмолитики) больные АГ принимают в 26,3% случаев. Процент прочих препаратов, к которым относятся ноотропы, препараты, улучшающие мозговой кровоток, препараты

калия, анальгетики, витамины составил 5,2%. Антиагреганты принимали больные в 5,4% случаев. Ни один больной АГ не принимал статины (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Структура гипотензивной терапии (% от числа леченных).

Выявлены различия в приеме препаратов среди страдающих АГ г. Кирова и области. В городе чаще принимают ББ, в области -«старые» гипотензивные средства (в 6,5 раз чаще). Мы объединили группу «старых» гипотензивных препаратов и прочие средства в группу не рекомендованных ВНОК гипотензивных препаратов. Различия в городе и райцентрах оказались высоко достоверными: в райцентрах эти препараты принимают в 3 раза чаще (р=0,0001). Для остальных групп препаратов достоверных различий не выявлено.

Среди страдающих АГ 78,3% информированы, что такое АГ. 21,7% больных с АГ этой информацией не владеют, причем 0,7% этих пациентов эффективно лечатся. Хотя бы об одном из осложнений АГ знают 54,7%. Уровень информированности не различается в городе и районах области: в городе информированы 82,9%, в районах области - 75,6% больных АГ.

Пациенты с ХСН лечатся в 82%, не лечатся в 18 % случаев. Достоверных различий по охвату лечением в городе и районах области не выявлено: в городе принимают лекарственные препараты 82,4%, в районах области - 81,6%.

Эффективность терапии пациентов с ХСН оценить не представляется возможным, так как в вопроснике не были заложены критерии эффективности терапии пациентов с ХСН. Оценивалась структура и постоянство принимаемой терапии. Все лечащиеся больные делятся на три группы: первая - постоянно принимающие препараты, вторая - принимающие лекарственные препараты курсами, третья - при повышении АД. Постоянную терапию больные принимают чаще вне зависимости от критерия оценки ХСН. Больные ХСН постоянно принимают лекарственные препараты 61%. С утяжелением ХСН повышения приверженности к терапии не выявлено (р=0,03). Больные ХСНс постоянную терапию принимают в 51,6% случаев, больные ХСНж - в 54,5% случаев.

При повышении АД принимает лекарственные средства в среднем каждый четвертый пациент: 22,5% при ХСНс, 22,6% при ХСНм, среди больных с ХСНж таковых не оказалось. В данном случае лекарственные препараты принимают больные только для снижения АД, а не с целью лечения ХСН.

Достоверных различий в приеме терапии между мужчинами и женщинами не выявлено. Среди женщин, страдающих ХСН, лечатся 84,7%, из них постоянно - 64,9%. Среди мужчин лечатся 76,2%, из них постоянно -51,1%.

Настораживает тот факт, что в курсовой терапии больные с ХСН помимо вспомогательных средств (пирацетам, кавинтон, рибоксин, корвалол, валокордин) и старых гипотензивных препаратов называли такие препараты как энам, эналаприл, капотен, моноприл, атенолол, метопролол.

Пациенты принимают ИАПФ в 57,9% случаев (от числа леченных пациентов), ББ - в 35,9%, диуретики (учитывая содержащиеся в «старых» гипотензивных) - в 44,7%, гликозиды (дигоксин) - в 7,6%. БМКК применяются в 15,1% случаев для лечения АГ и ИБС. «Старые» гипотензивные препараты (клофелин, препараты раувольфии, спазмолитики) больные ХСН принимают в 27% случаев. Процент прочих препаратов, к которым относятся ноотропы, препараты, улучшающие мозговой кровоток, препараты калия, анальгетики, витамины составил 11,3%. Нитраты принимали больные в 23,2% случаев. Ни один больной ХСН не принимал статины (диаграмма 3). Отдельно необходимо отметить, что верошпирон применялся только у 2,5% больных (4 человека), причем не у больных ХСНж.

В структуре терапии значимые различия приема препаратов в городе и районах области найдены только по группе «старых гипотензивных» препаратов (р<0,0001).

Диаграмма 3. Структура терапии среди больных ХСН (% от числа леченных).

Провести оценку соответствия лечения функциональным классам (ФК) не представлялось возможным, так как не оценивали ХСН по ФК. Поэтому оценили компонентность терапии у больных ХСН в целом. Больные ХСН принимают ИАПФ в 57,9% случаев, ИАПФ в сочетании с ББ в 8,2%, трехкомпонентную схему - ИАПФ, ББ, верошпирон - не принимает ни один человек. Таким образом, тяжелые больные адекватной терапии ХСН не получают.

Среди страдающих ХСН 55,7% информированы, что такое сердечная недостаточность. Уровень информированности больных ХСН в городе и районах области достоверно не отличается: знают, что такое ХСН, 67% больных горожан, и 45,6% страдающих ХСН жителей районов области.

Полученные данные показали, что при высоком уровне информированности эффективную гипотензивную терапию получают лишь 8,4%. Различий в информированности и охвате лечением больных АГ в зависимости от места проживания - в городе Кирове или районах области - не выявлено. Структура гипотензивной терапии больных АГ в Кировской области не представлена основными рекомендованными для лечения АГ группами препаратов. Несоответствие национальным рекомендациям обусловлено частым

применением «старых» гипотензивных препаратов и прочих препаратов. Установленные территориальные различия в структуре гипотензивной терапии позволяют объяснить более высокий уровень распространенности АГ 3 степени в райцентрах области за счет более частого применения не рекомендованных ВНОК гипотензивных препаратов.

Структура терапии больных ХСН в Кировской области не представлена основными рекомендованными для лечения ХСН группами препаратов. Несоответствие национальным рекомендациям обусловлено недостаточным применением гликозидов, частым применением «старых» гипотензивных препаратов, нитратов для лечения ИБС, прочих препаратов, отсутствием приема верошпирона больными ХСН III-IV ФК. Статины для первичной и вторичной профилактики ИБС не принимал ни один из обследованных. Территориальные различия в структуре терапии ХСН установлены только по классу «старых» гипотензивных препаратов: в районах области их применяют чаще для лечения АГ.

Таким образом, высокий уровень распространенности АГ и низкий уровень эффективной терапии .среди этих больных обуславливают высокий уровень распространенности ХСН в области. Влияние оказывает низкая частота применения основных групп препаратов для лечения ХСН по сравнению с применением не рекомендованных средств. Результаты исследования выявили территориальные различия в распространенности АГ и ХСН и причины, приводящие к ним. Явно выраженная тенденция к зависимости распространенности ХСН от интенсивности выбросов загрязняющих веществ, установленная в результате исследования, позволяет предполагать географо-экологический фактор в качестве ФР развития ХСН в г. Кирове. Сложившаяся ситуация по информированности и охвату лечением может также рассматриваться в качестве ФР высокого уровня распространенности АГ и ХСН в Кирове и районах области.

ВЫВОДЫ

1. Изучение репрезентативных выборок города Кирова и райцентров области показало идентичность уровней распространенности АГ, которые составили 42,2% и 39,9% соответственно. Значимые различия наблюдаются по степени АГ среди больных АГ: в городе в 2 раза меньше частота АГ III степени,

чем в области. Достоверной связи распространенности АГ и экологических факторов не установлено.

2. Уровни распространенности ХСН достоверно различаются в городе и райцентрах области и составили 12% и 7,7% соответственно. По результатам корреляционного анализа выявлена явно выраженная тенденция к зависимости распространенности ХСН от интенсивности выбросов загрязняющих веществ в атмосферу, что может рассматриваться как географо-экологический фактор риска развития ХСН в промышленном центре.

3. Распространенность традиционных факторов риска сопоставима в городе и райцентрах области. Влияния экологических факторов на распространенность ожирения и сахарного диабета не установлено.

4. Различий в информированности и охвате лечением в целом больных АГ в зависимости от места проживания - в городе Кирове или райцентрах области - не выявлено. Территориальные различия в структуре гипотензивной терапии обусловлены применением не рекомендованных ВНОК гипотензивных препаратов в райцентрах области в 3 раза чаще.

5. Различий в информированности и охвате лечением больных ХСН в зависимости от места проживания - в городе Кирове или районах области - не выявлено. Территориальные различия в структуре терапии установлены только по классу «старых» гипотензивных препаратов: в районах области их применяют чаще для лечения АГ как основного формирующего ХСН заболевания на популяционном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с очень высокой распространенностью и низкой эффективностью лечения АГ в Кировской области необходима более активная реализация федеральной и областной программ по профилактике и лечению АГ в регионе.

2. Необходимо повысить качество лечения больных АГ в райцентрах области.

3. Важнейшей составной частью борьбы с АГ является санитарно-просветительная работа с населением, что помогает повысить крайне низкую информированность населения.

4. В связи с тем, что сахарный диабет и ожирение являются высоко значимыми ФР развития ХСН, имеют большую

распространенность среди населения Кировской области, необходимо интенсифицировать выявление и внедрение эффективных методов лечения этих заболеваний.

5. Необходимо повысить эффективность борьбы с загрязнением воздуха в промышленных центрах для снижения частоты развития ХСН у пациентов с ССЗ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди населения Кировской области. // Ежегодная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2002». Тез. Докл. -Москва 2002. - С. 294. (соавторы: Тарловская Е.И., Ведерников В.А., Фомин И.В., Щербинина Е.В., Яговкин A.B., Антипенок A.B., Бабайлова Н.В.)

2. Истинная распространенность артериальной гипертонии в Кировской области. // X российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тез. Докл. - Москва 2003. - С. 446-447. (соавторы: Тарловская Е.И., Ведерников В.А., Фомин И.В., Щербинина Е.В., Яговкин A.B., Антипенок A.B., Бабайлова Н.В.)

3. Эффективность лечения артериальной гипертонии в Кировской области. // X российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тез. Докл. - Москва 2003. - С. 447. (соавторы: Тарловская Е.И., Ведерников В.А., Фомин И.В., Щербинина Е.В., Яговкин A.B., Антипенок A.B., Бабайлова Н.В.)

4. Истинная распространенность и терапия сердечной недостаточности в Кировской области. // VII межрегиональный кардиологический форум «Неделя здорового сердца». Сборник статей. - Нижний Новгород 2003. - С. 32-33. (соавторы: Тарловская Е.И., Ведерников В.А., Фомин И.В., Щербинина Е.В., Яговкин A.B., Антипенок A.B., Бабайлова Н.В.)

5. Истинная распространенность и терапия сердечной недостаточности в Кировской области. // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследования к стандартам». Тез. Докл. - Москва 2003. - С. 311. (соавторы: Тарловская Е.И., Ведерников В.А., Фомин И.В., Щербинина Е.В., Яговкин A.B., Антипенок A.B., Бабайлова Н.В.)

6. Распространенность артериальной гипертонии и эффективность гипотензивной терапии в Кировской области. // VIII межрегиональный кардиологический форум «Неделя здорового сердца». Сборник статей. - Нижний Новгород 2004. - С. 86-88. (соавторы: Тарловская Е.И., Ведерников В.А., Фомин И.В., Щербинина Е.В., Яговкин A.B., Антипенок A.B., Бабайлова Н.В.)

7. Распространенность и терапия сердечной недостаточности в Кировской области. // VIII межрегиональный кардиологический форум «Неделя здорового сердца». Сборник статей. - Нижний Новгород 2004. - С. 92-94. (соавторы: Тарловская Е.И., Ведерников В.А., Фомин И.В., Щербинина Е.В., Яговкин A.B., Антипенок A.B., Бабайлова Н.В.)

8. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в Кировской области. // Материалы Всероссийской научной школы «Актуальные проблемы регионального экологического мониторинга: теория, методика, практика». - Сборник тезисов. - Киров-2004. - С. 260-261. (соавторы: Тарловская Е.И., Ярмоленко A.C.)

9. Оценка эффективности лизиноприла, его переносимость и безопасность у больных с артериальной гипертонией. // I съезд кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика». Тез. докл. - Пермь 2003. - С. 13 - 14. (соавторы: Суслопарова М.В., Тарловская Е.И., Михеева О.Г., Татаурова A.B., Касаткина В.П.)

10. Лизиноприл в лечении больных с артериальной гипертонией. // VIII-ая итоговая научно-практическая конферециия молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». Тез. Докл. - Киров 2003. - С.13-14. (соавторы: Суслопарова М.В., Тарловская Е.И., Михеева О.Г., Татаурова A.B., Касаткина В.П.)

11. Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА, 2003 г. // Ж. Кардиология. -№11.- 2004. - С. 50-54. (соавторы: Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., Тарловская Е.И., др.)

12. Распространенность факторов риска среди больных артериальной гипертонией в Европейской части Российской Федерации. // Ж. Сердечная недостаточность. - Т. 5. - №6. - 2004. -С. 282-284. (соавторы: Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., Тарловская Е.И., др.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АК - антагонист кальция

ББ - бетаадреноблокатор '

ИАПФ - ингибитор ангиотензин превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ЛОС - легкие органические соединения

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ОСВ - общие суммарные выбросы

СД - сахарный диабет

СС - стабильная стенокардия

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФР - фактор риска

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХСНж - ХСН по жестким критериям

ХСНм - ХСН по мягким критериям

ХСНс - ХСН по средним критериям

N0 - оксид азота

БОг- оксид серы

02- кислород

СО - монооксид углерода

Отпечатано в типографии КГМА. г. Киров, ул. К. Маркса, 112. Тираж 100 экз. Заказ 252.

»14 6 02

РНБ Русский фонд

2006-4 15574

Актуальность проблемы

В настоящее время артериальная гипертония (АГ) является важнейшей неинфекционной пандемией. Опасность АГ заключается в развитии осложнений - ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта, почечной и сердечной недостаточности, которые приводят к инвалидности и смерти.

Проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) в последнее время выходит на передний план в связи с неуклонным ростом числа новых случаев ХСН, высокой летальностью и стоимостью лечения декомпенсированных больных [13].

В РФ по данным центра профилактической медицины АГ имеют 41,1% женщин старше 18 лет и 39,2% мужчин [47]. Это соответствует самым высоким данным по распространенности в зарубежных исследованиях. По данным Нижегородского регистра распространенность ХСН составила 9,7% [53], что в несколько раз превышает распространенность в Европе.

Для решения задачи организации первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на популяционном уровне важна оценка эпидемиологии, выявление влияющих факторов, информированности и охвата лечением.

В 2002 году Обществом специалистов по сердечной недостаточности при участии ВНОК инициировано и проведено эпидемиологическое исследование «ЭПОХА» для изучения истинной распространенности АГ и ХСН, факторов риска ССЗ в популяции Европейской части России, уровней информированности и охвата лечением лиц с данной патологией. Кировская область стала одним из центров, принявших участие в исследовании «ЭПОХА».

ССЗ имеют общую патогенетическую основу и ряд общих факторов риска (ФР). В настоящее время ожирение, гиподинамия, повышенное потребление соли, курение и злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность, сахарный диабет (СД) являются факторами риска развития АГ и ХСН. Основным формирующим ХСН заболеванием в Европе принято считать ИБС [149].

Кроме того, отмечено влияние загрязняющих выбросов в атмосферу и качества питьевой воды на развитие ССЗ. Географо-экологический фактор риска развития АГ и ее осложнений определен группой экспертов ВОЗ в последнем пересмотре ВОЗ МОАГ (1999г.). В Нижегородской области установлено, что интенсивность выбросов загрязняющих веществ в атмосферу является важным ФР развития более ранних осложнений у пациентов с АГ [25]. В ряде работ показано, что экологически обусловленный дефицит магния, кальция, селена, избыток натрия, хлора, кадмия, в воде способствует развитию АГ [26,31,35,51].

В опубликованной литературе недостаточно раскрыт анализ влияния географо-экологического фактора на развитие ХСН. Есть данные о взаимосвязи монооксида углерода, оксида азота, диоксида серы, озона, пылевых частиц и частоты госпитализаций по поводу данного заболевания, а также увеличением смертности от ХСН [116,121, 142]. Нет информации о влиянии географо-экологического фактора на распространенность ХСН.

Вышеизложенное определило актуальность проблемы и обусловило цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - изучить распространенность АГ и ХСН среди населения Кировской области в зависимости от экологической ситуации районов и особенности медикаментозного лечения АГ и ХСН в зависимости от типа поселения пациентов.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить распространенность АГ среди населения Кировской области в зависимости от экологической ситуации районов.

2. Изучить распространенность ХСН среди населения Кировской области в зависимости от экологической ситуации районов.

3. Изучить распространенность традиционных ФР ССЗ среди населения Кировской области и зависимость ряда факторов от экологических особенностей районов.

4. Изучить особенности медикаментозной терапии АГ среди населения Кировской области в зависимости от типа поселения пациентов.

5. Изучить особенности медикаментозной терапии ХСН среди населения Кировской области в зависимости от типа поселения пациентов.

Научная новизна

Впервые в РФ показано, что при сопоставимости репрезентативных выборок города и райцентров по основным формирующим ХСН факторам риска (возраст, женский пол, ожирение, сахарный диабет) и сердечно-сосудистым заболеваниям (АГ, ИБС, пороки сердца), а также по уровню информированности и охвату лечением, распространенность ХСН значимо выше в промышленном городе, чем в менее урбанизированном центре.

Впервые в РФ показано, что возможным фактором риска развития сердечной недостаточности является интенсивность выбросов в атмосферу.

Впервые показано, что структура гипотензивной терапии зависит от типа поселения пациента: в райцентрах значимо чаще, чем в городе, применяются не рекомендованные ВНОК гипотензивные препараты.

Практическая ценность работы

В исследовании представлен анализ эпидемиологической ситуации по АГ, ХСН и традиционным факторам риска в Кировской области, который свидетельствует о необходимости более жесткого подхода к первичной и вторичной профилактике АГ и ХСН.

В связи с тем, что ожирение и сахарный диабет являются высоко значимыми ФР развития ХСН, имеют большую распространенность среди населения Кировской области, необходимо интенсифицировать выявление и внедрение эффективных методов лечения этих заболеваний.

Более высокая распространенность ХСН в городе требует более жесткого подхода к профилактике и лечению ХСН в промышленных городах.

Данные могут быть использованы департаментами по охране окружающей среды и природопользования для организации работы по повышению эффективности борьбы с загрязнением воздуха.

Реализация работы

Материалы проведенного исследования внедрены в лечебно-профилактическую деятельность ГЛПУ «Кировский областной кардиологический диспансер» и используются при чтении лекций в школе для больных гипертонией; проведении индивидуальных бесед с больными сердечно-сосудистыми заболеваниями; при чтении лекций на выездных семинарах г.Кирова и райцентрах области; при работе со средствами массовой информации с целью повышения знаний населения о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, об артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. Результаты диссертационной работы включены в программу обучения студентов Кировской государственной медицинской академии на кафедре госпитальной терапии, слушателей института последипломного образования на кафедре терапии, используются при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов и врачей.

Апробация работы

Результаты работы представлены на ежегодной всероссийской конференции ОССН «Сердечная недостаточность 2002» в виде тезисов, на VII и VIII межрегиональных кардиологическом форумах (2003г., 2004г.) в виде статей, на X российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2003г.) в виде тезисов и стендового доклада на конкурсе молодых ученых; представлены в виде устного доклада и обсуждены на научном семинаре в секции «Здоровье и окружающая среда» Ш-ей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального экологического мониторинга: инновационные модели в экологическом образовании» (от 17.11.2004 г.) и на заседании Вятского кардиологического общества (от 24.12.2004 г.).

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании проблемной научной комиссии №11 «Внутренние болезни, общая и клиническая иммунология» Кировской государственной медицинской академии.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Материал изложен на 104 страницах машинописного текста, включает 18 таблиц и 3 диаграммы. Указатель литературы содержит 62 отечественных и 99 иностранных источников литературы.

ВЫВОДЫ

1. Изучение репрезентативных выборок города Кирова и райцентров области показало идентичность уровней распространенности АГ, которые составили 42,2% и 39,9% соответственно. Значимые различия наблюдаются по степени АГ среди больных АГ: в городе в 2 раза меньше частота АГ 3 степени, чем в области. Достоверной связи распространенности АГ и экологических показателей не установлено.

2. Уровни распространенности ХСН достоверно различаются по типу поселения: в городе и райцентрах области и составили 12% и 7,7% соответственно. По результатам корреляционного анализа выявлена явно выраженная тенденция к зависимости распространенности ХСН от интенсивности выбросов загрязняющих веществ в атмосферу, что может рассматриваться как географо-экологический фактор риска развития ХСН в промышленном центре.

3. Распространенность традиционных факторов риска сопоставима в городе и райцентрах области. Влияния экологических показателей на распространенность наиболее значимых ФР репрезентативной выборки -ожирения и сахарного диабета - не установлено.

4. Различий в информированности и охвате лечением в целом больных АГ в зависимости от места поселения - в городе Кирове или райцентрах области - не выявлено. Территориальные различия в структуре гипотензивной терапии обусловлены применением не рекомендованных ВНОК гипотензивных препаратов в райцентрах области в 3 раза чаще.

5. Различий в информированности и охвате лечением больных ХСН в зависимости от места проживания - в городе Кирове или районах области - не выявлено. Территориальные различия в структуре терапии установлены только по классу «старых» комбинированных гипотензивных препаратов: в районах области их применяют чаще для лечения АГ как основного заболевания, формирующего ХСН на популяционном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с очень высокой распространенностью и низкой эффективностью лечения АГ в Кировской области необходима более активная реализация федеральной и областной программ по профилактике и лечению АГ в регионе.

2. Необходимо повысить качество лечения больных АГ в райцентрах области.

3. Важнейшей составной частью борьбы с АГ является санитарно-просветительная работа с населением, что помогает повысить крайне низкую информированность населения.

4. В связи с тем, что сахарный диабет и ожирение являются высоко значимыми ФР развития ХСН, имеют большую распространенность среди населения Кировской области, необходимо интенсифицировать выявление и внедрение эффективных методов лечения этих заболеваний.

5. Необходимо повысить эффективность борьбы с загрязнением воздуха в промышленных центрах для снижения частоты развития ХСН у пациентов с ССЗ. •