Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Распределение специфичностей гена DRB1 у больных хронической идиопатической крапивницей

На правах рукописи

ГРУЗДЕВА МАРИЯ СЕРГЕЕВНА

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СПЕЦИФИЧНОСТЕЙ ГЕНА 01?В1 У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЕЙ

О

14 00 36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007 г

Работа выполнена в ГНЦ «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук Данилычева И.В. кандидат медицинских наук Болдырева М.Н.

доктор медицинских наук, профессор Латышева Т.В.

доктор медицинских наук, профессор Винницкий Л.И.

Ведущая организация:

ГУ НИИ Вакцин и сывороток им И И Мечникова РАМН

Защита состоится Рт года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 208 017 01 в ГНЦ «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства России» по адресу. 115478, Москва, Каширское шоссе, дом 24, корп 2 Факс (499)617-10-27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства России».

Автореферат разослан 007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Л.С. Сеславина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы диссертации

На протяжении многих лет хроническая крапивница (ХК) остается актуальной проблемой клинической аллергологии. Социальная значимость патологии обусловлена её распространённостью, длительным и упорным течением заболевания, приводящих к снижению качества жизни больных (Monroe, 2005, Staubach , Eckhardt-Henn, 2006)

Большую часть ХК составляет идиопатическая форма, этиология и патогенез которой недостаточно изучены Учитывая полиэтиологичность ХК, приходится проводить большой объем обследования, направленный на поиск причины манифестации и поддержания этой болезни Если при тщательном исследовании состояния здоровья больного ХК клинически значимых патологических изменений не обнаруживается, то крапивница является идиопатической Зачастую, традиционная терапия не оказывается успешной

Именно у больных хронической идиопатической крапивницей (ХИК) был выявлен аутоиммунный генез заболевания (Leznoff, 1998, Haas, Hermes, 2001), в основе которого лежит активация кожных тучных клеток аутоантителами IgG класса (анти-1дЕ-аутоантитела и антитела к альфа-цепи высокоаффинного рецептора IgE (FceR1)) (Gruber, Baeza, 1988) Диагностика аутоиммунной крапивницы осуществляется в соответствии с «золотым стандартом», состоящим из двух тестов, пробы с аутологичной сывороткой и теста гистаминолиберации из базофилов здоровых доноров под действием сыворотки больных ХИК (Greaves, 2002). В рутинной практике аллерголога возможно проведение внутрикожного теста с аутосывороткой, а проведение теста гистаминолиберации из базофилов здоровых доноров под действием сыворотки больных ХИК практически невозможно.

В настоящее время не имеется абсолютных дифференциальных клинических или гистопатологических признаков, согласно которым можно дифференцировать аутоиммунный тип крапивницы от не аутоиммунного (Sabroe, Grattan, 1999)

Подтверждением аутоиммунных механизмов в генезе ХИК может послужить проведение генетического исследования (HLA-типирование методом полимеразной цепной реакции), так как предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям связана с определенными вариантами генов системы HLA и почти все изученные аутоиммунные заболевания ассоциированы с тем или иным вариантом генов системы HLA

Комплекс генов HLA (главного комплекса гистосовместимости человека) компактно расположен на коротком плече 6-й аутосомной хромосомы, занимает 3500 kb (тысяч пар оснований) и содержит более 220 генов (Robinson, Matthew, 2001) В состав HLA входят три группы генов зкспрессирующиеся гены, псевдогены и гены с неустановленной функцией (Хаитов Р М , Алексеев Л П, 2004) Гены локуса HLA -DP, -DQ и -DR, ближайшие к центромере, кодируют молекулы II класса. Молекулы II класса определяются на поверхности так называемых антиген-представляющих (вспомогательных) клеток - дендритных, активированных макрофагов, В-лимфоцитов, а также активированных эндотелиальных, эпителиальных и тучных клеток, Т-хелперов (Ярилин А А, 1999)

Система HLA является одной из наиболее полиморфных генетических систем, выполняющей в организме человека ряд функций, важнейшими из которых являются генетический контроль иммунного ответа и поддержание иммунного гомеостаза, нарушение которого лежит в основе таких патологических процессов, как аутоиммунные заболевания и развитие опухолей (Акопян AB, Алексеев Л П, 1998) Обеспечивая регуляцию иммунного ответа, гены HLA осуществляют генетический контроль взаимодействия всех иммунокомпетентных клеток организма, распознавание своих и чужеродных (в том числе измененных собственных) клеток, запуск и реализацию иммунного ответа и, в целом, обеспечивают выживание человека как вида в условиях экзогенной и эндогенной агрессии (Хаитов Р М., 2005). Эти функции, в первую очередь, обусловлены двумя свойствами системы HLA участием в презентации антигенного пептида и широким разнообразием - полиморфизмом аллельных вариантов каждого гена

Для «запуска» адаптивного иммунного ответа на патоген, его антигенный пептид для распознавания Т-хелпером, должен быть представлен антиген-представляющей клеткой только в контексте с молекулой ША II класса (ОодеЛу, гшкегпаде!, 1975)

Несмотря на мощное действие направленного отбора, полиморфизм системы Н1А сохраняется и является необходимым элементом при взаимодействии человека с окружающей средой Каждый из аллелей генов Н1А обеспечивает возможность реагировать на определенный набор пептидов антигенов, и индивидуумы, которые гетерозиготны по Н1.А, могут иметь эффективный иммунный ответ на более разнообразный спектр антигенов и имеют намного больше шансов противостоять инфекции, что способствует поддержанию Н!_А-разнообразия на высоком уровне

Исследование полиморфизма системы Н1.А является одним из наиболее эффективных подходов к изучению структуры и функции главного комплекса гистосовместимости человека

Для изучения полиморфизма системы ША класса II используется, в основном, анализ особенностей распределения ОЯВ1 гена Объяснением этого факта может служить значительно более выраженный полиморфизм гена ОИВ1, по сравнению с ООА1 и РСШ1 генами

В последние 25 лет появилась возможность исследования ША на качественно новом молекулярно-генетическом уровне при помощи полимеразной цепной реакции. Принципиальным отличием новых методов явилось использование в качестве объекта исследования непосредственно генетического материала (участков ДНК, определяющих аллельный полиморфизм системы НЬА) (Хаитов Р М , Алексеев Л П , 2000)

Наиболее очевидные доказательства связи системы Н1А с участием аутоиммунных механизмов в развитии ХИК представлены в работах зарубежных авторов по изучению частотного распределения аллелей у этой группы пациентов

Внедрение НЬА-типирования, как метода дополнительной диагностики больных ХИК, поможет обосновано и своевременно проводить адекватную патогенетическую терапию

Цель работы: Изучить распределение специфичностей гена DRB1 у больных хронической идиопатической крапивницей с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии

Задачи исследования:

1 Формирование группы больных ХИК с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии и проведение HLA типирования гена DRB1

2 Формирование группы больных острой аллергической крапивницей и проведение HLA типирования гена DRB1

3 Сравнение обследованных групп по результатам HLA типирования гена DRB1 между собой и со здоровой популяцией

4 Проведение лабораторного (иммунологического, общеклинического и аллергологического) обследования больных ХИК с признаками аутоиммунной патологии и больных острой аллергической крапивницей (OK)

Научная новизна:

Впервые на молекулярно-генетическом уровне был проведен анализ распределения специфичностей гена DRB1 у больных хронической идиопатической крапивницей с признаками аутоиммунной патологии (по сравнению со здоровой популяцией и больными острой аллергической крапивницей) Впервые выявлено повышение встречаемости специфичности DRB1*04 у больных ХИК с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии по сравнению с представителями здоровой популяции и группой больных острой аллергической крапивницей Выявлен высокий относительный риск развития аутоиммунного процесса у больных ХИК, связанный со специфичностью DRB1*04. Отмечено отсутствие различий во встречаемости других специфичностей гена DRB1 у больных ХИК, в здоровой популяции и у больных острой крапивницей (индивидуумы контрольной и экспериментальных групп были представителями смешанной популяции, проживающих в московском регионе) Проанализирована встречаемость аутоантител различных классов у больных ХИК и больных OK Установлено, что в группе больных ХИК встречаемость аутоантител

различных классов (АНФ, p-ANCA, аДНК) достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями в здоровой популяции и у больных острой крапивницей Выявлено достоверное (р<0,05) повышение встречаемости аутоантител (АНФ, аДНК, p-ANCA) у пациентов с ХИК, генотип которых содержал две специфичности, ассоциированные с развитием аутоиммунного процесса, по сравнению с аналогичными показателями у больных ХИК, в генотипе которых отсутствовали эти специфичности, и больными ХИК, генотип которых содержал одну специфичность, ассоциированную с развитием аутоиммунного процесса

Практическая значимость работы:

Полученные в проведенном исследовании результаты показали, что HLA-типирование гена DRB1 у больных хронической идиопатической крапивницей с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии, является методом дополнительной диагностики для данной категории пациентов Результаты этого метода могут повлиять на определение дальнейшей тактики ведения и подбор своевременной адекватной терапии Полученные данные анализа распределения гена DRB1 у больных ХИК могут быть использованы для оценки риска развития аутоиммунного заболевания на ранних этапах, при отсутствии ярко выраженных клинических и лабораторных признаков аутоиммунной патологии Показано, что комплексное проведение HLA-типирования гена DRB1 и иммунологического обследования (направленного на выявление аутоантител различных классов) у больных ХИК с признаками аутоиммунной патологии необходимо для диагностики данного варианта крапивницы

Апробация работы: По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы в материалах отечественных и международных конгрессов и в центральной научной печати

Результаты исследований были представлены на VIII конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов, Москва, 2007, на Ассоциации молодых аллергологов и иммунологов России II международного конгресса «Иммунитет и болезни от теории к практике», Москва, 2007

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 94 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов и обсуждения полученных данных, выводов, списка литературы, включающего 112 источников, в том числе 22 отечественных и 90 зарубежных Работа содержит 20 таблиц, 8 рисунков

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для исследования отбирались больные хронической идиопатической

крапивницей, в стадии обострения, с наличием клинических признаков аутоиммунной патологии (артралгии, миапгии, livedo reticularis, субфебрильная температура тела, фотодерматит, витилиго, аллопеция, синдром Рейно), больные острой аллергической крапивницей, которую составили пациенты с доказанной атопией (инсектная, пыльцевая, бытовая, пищевая), неоднократными эпизодами заболевания, провоцируемые причинно-значимыми аллергенами (как группа сравнения по результатам HLA-типирования и ревмопробам)

Тяжесть ХИК оценивали в соответствии с рекомендациями европейского согласительного документа (Zuberbier et al, 2006)

Методы обследования включали сбор анамнеза, осмотр, лабораторные методы, инструментальные методы, функциональные методы, которые проводили по общепринятым методикам Аллергологическое обследование больных включало сбор аллергологического, фармакологического, пищевого анамнеза, кожные тесты с небактериальными аллергенами.

Выделение ДНК из лимфоцитов периферической крови

Выделение ДНК проводили по методу Higuchl (R Higuchi, H.Erlich, 1989) с некоторыми модификациями 0,5 мл крови, взятой на ЕОТА в качестве антикоагулянта, смешивали в 1,5 мл микроцентрифужных пробирках типа Эппендорф с 0,5 мл лизирующего раствора, состоящего из 0,32М сахарозы, 10 мМ Трис-HCI рН 7,5, 5 мМ MgCI, 1% Тритона Х-100, центрифугировали в течении 1 мин при 10000 об/мин, супернатант удаляли, а осадки клеточных

ядер два раза отмывали указанным буфером Последующий протеолиз проводили в 50 мкл буферного раствора, содержащего 50мМ KCl, 10 мМ Трис-НС! pH 8,3, 2,5мМ MgCI, 0,45% NP40, 045% Твина 20 и 250 мкг/мл протеиназы К при 37°С в течение 20 мин Инактивировали протеиназу К кипячением в течение 5 минут в водяной бане Полученные образцы ДНК сразу использовали для типирования, либо хранили при -20°С

Концентрация ДНК, определенная по флуоресценции с Hoechst 33258 на ДНК-минифлуориметре (Hoefer, США) составляла в среднем 50-100 мкг/мл Общее время процедуры выделения ДНК составляло 30-40 минут Полимеразная цепная реакция. Амплификация выделенной ДНК Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили в 10 мкл реакционной смеси, содержащей 1 мкл образца ДНК и следующие концентрации остальных компонентов. 0,2 мМ каждого дНТФ (дАТФ, дЦТФ, дТТФ, и дГТФ), 67 мМ Трис-HCI (pH 8,8), 2,5 мМ MgCI, 50 мМ NaCI, 1 мМ 2-меркаптоэтанола, а также 1 единицу термостабильной ДНК-полимеразы Концентрацию праймеров подбирали отдельно для каждой смеси Амплификацию проводили на многоканальном термоцикпере "МС2" (НПФ "ДНК-Технология", Москва)

Типирование локуса DRB1 проводили в два этапа Во время первого раунда геномная ДНК амплифицировалась в двух различных пробирках В первой пробирке использовалась пара праймеров, амплифицирующая все известные аллели гена DRB1 (праймеры DRB sen и DRB_al), а во второй -пара праймеров, амплифицирующая только аллели, входящие в группы DR*03, DR*05, DR*06, DR*08 (праймеры DRB_38ns и DRB_al) В обоих случаях температурный режим амплификации (для термоциклера «МС-2», запрограммированного на объем 10 мкл в режиме активного, быстрого ("fast") регулирования) был следующим

1 94°С -1 мин

2 94°С-20сек. 7 циклов 67°С - 2 сек.

3 93°С - 2 сек 28 циклов 65°С - 4 сек.

Полученные продукты разводили в 10 раз и использовали на втором раунде

При амплификации на втором раунде использовали следующий температурный режим (для термоциклера типа «МС-2», запрограммированного на объем 10 мкл в режиме активного, точногоО'ргеаве") регулирования)-

1 93°С - 5 сек. 15 циклов 64°С -10 сек

Все больные обследованы в Лаборатории клинической иммунологии ГУ Института ревматологии РАМН, зав лаборатории д.м.н проф Сперанский А И, иммунологическое обследование включало определение СРВ, РФ, аДНК, 1дв, 1дА, 1дМ, р-А1МСА, АНФ, криопротеинов, АСЛ-0 СРВ определяли методом радиальной иммуннодиффузии (норма до 0,8 мг%) Концентрацию иммуноглобулинов (1дО, 1дА, 1дМ) и криопротеинов определяли методом радиальной иммунодиффузии (наборы производства Института им Гамалеи) Определение антинуклеарного фактора (АНФ) проводили с использованием иммунофлюоресцентной техники и криотомных срезов (печени крысы) Ревматоидный фактор (РФ) определяли методом латекс-агглютинации аДНК определяли методом иммуноферментного анализа АСЛ-0 определяли гемолитическим методом Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (р-АЫСА) - определяли стандартным методом непрямой иммунофлюоресценции

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку данных проводили стандартным пакетом ВТАПвТЮА 5 11 Во время исследования использовались варианты количественного и качественного анализа, при анализе качественных показателей были применены непараметрические критерии X2 (хи - квадрат) и критерий Манна - Уитни Проводилось вычисление медианы Расчет частотного распределения специфичностей проводили по формуле Фишера При сравнении групп коррекция Бенферони на количество аллелей не

проводилась. Группы сравнивались с использованием непараметрического дисперсионного анализа по Краскеллу-Уоллису. Различия считались достоверными при р<0,05. В таблицах указано среднее арифметическое значение соответствующего параметра и его средняя ошибка (М ± т), а также среднее арифметическое значение соответствующего параметра и его стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных ХИК с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии.

В исследуемой группе наблюдался 31 пациент с диагнозом ХИК, соотношение женщин (74,2%) и мужчин (25,8%) составило 3:1, в возрасте от 20 до 60 лет, медиана возраста 40 лет. У 55% больных ХИК длительность заболевания составила от 2 месяцев до 2-х лет, у 12,9% - от 2 до 4 лет, а у 32,3% - более 4-х лет. У 64,5% больных отмечалось сочетание ХИК с ангионевротическими отеками (АО) различной локализации. Тяжелое течение ХИК отмечено у 54,8%, среднетяжелое - у 35,5% пациентов, легкое течение-у 9,7% пациентов (рис, 1).

□ легк. степ. (п=3) в средн. степ. (п=11) Е тяжел, степ. (п=17)

Рис. 1. Распределение больных ХИК по степени тяжести (в %).

Косвенным признаком тяжести течения крапивницы служит длительность сохранения волдырного элемента У 74,2% больных ХИК волдырный элемент сохранялся от б до 10 часов Отсутствие или низкая эффективность антигистаминных препаратов (кожный зуд сохранялся или отмечалось его незначительное снижение, сохранялась интенсивность высыпаний) отмечена у 64, 5% больных ХИК

При проведении аллергологического обследования (скарификационное тестировании с различными группами неинфекционных аллергенов) у 12,9% больных ХИК выявлена латентная сенсибилизация, наличие которой не влияло на течение крапивницы У 83,8% больных ХИК данных за атопию не выявлено У 6,45% больных ХИК отмечалась лекарственная непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, проявляющаяся усилением крапивницы и/или появлением ангиоотёков, однако, до дебюта ХИК эти пациенты принимали данные препараты без каких-либо нежелательных реакций.

При проведении общекпинического обследования в 100% случаев выявлена сопутствующая патология Из сопутствующих заболеваний, влияющих на этиопатогенез ХИК, наиболее часто встречались, патология желудочно-кишечного тракта - у 87%, щитовидной железы (ХАИТ) - у 42%, патология ЛОР-органов (хронический тонзиллит) - у 29% больных

У больных ХИК встречались следующие кпинико-лабораторные признаки аутоиммунной патологии артралгии (54,8%), субфебрильная температура тела (54,8%), фотодерматит (19,3%), миалгии (12,9%), повышение СОЭ 22,6%, измененные ревмопробы 100%

Изучение распределения специфичностей гена 013:131 у больных ХИК с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии.

В исследование были включены больнее ХИК с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии, смешанной популяции, проживающие в московском регионе Результаты исследования здоровой популяции представлены в работе Гуськовой И А ,1999

У больных ХИК специфичность 01ЧВ1*04 встречалась в 25,8%, что достоверно (р<0,05) выше, чем в здоровой популяции (12,59%) Относительный риск (ОР) для специфичности 01ЧВ1*04 составил 2 33, при р=0 02 Наиболее часто, также как и в здоровой популяции, встречались специфичности РР;В1*01 (10%), *07(10%), редкие специфичности РЯВГЮ и ОЯВ1*12 не встречались в исследуемой группе Чаще по сравнению со здоровой популяцией встречалась специфичность 01ЧВ1*13 (21 7%), однако относительный риск для нее не превысил 2 (ОР=1,85), при р=0,06 В большинстве случаев относительный риск составлял менее 1, при р >0,05, следовательно встречаемость остальных специфичностей данного гена существенно не отличалась от таких же показателей в здоровой популяции Данные распределения специфичностей гена ОЯВ1 представлены в табл 1

Табл 1 Сравнение распределения специфичностей гена 013В1 у больных ХИК и в здоровой популяции.

Специфичность ОЯВ1 ХИК (п=31) ХИК %(п=31) Группа контроля % (п=135) ОР Р

01 6 10,0 8,.15 0,74 0,174

04 16 25,8 12,59 2,33 0,02

07 6 10,0 13,33 0,74 0,174

08 1 1,7 2,59 0,11

09 1 1,7 0,74 0,11

11 4 6,7 13,7 0,48 0,101

13 13 21,7 12,96 1,85 0,063

14 2 3,3 2,59 0,23

15 4 6,7 14,07 0,48 0,101

16 3 3,0 6,3 0,35

17(3) 5 8,3 7,78 0,61 0,142

10 0 0 1 48 0

12 0 0 3,7 0

ОР - относительный риск

р - точный тест Фишера Полученные нами данные показали высокую встречаемость специфичности ОКВ1*04 у больных ХИК с кпинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологи Именно специфичность 0РШ1*04, ассоциирована с развитием аутоиммунных заболеваний (Алексеев Л П ,2005;0'0оппе11, 1999)

Изучение распределения специфичностей гена 01%В1 у больных ОК..

Результаты Н1-А-типирования гена 0(3(31 у больных ОК сравнивали с результатами Н1_А-типирования здоровой популяции, представленные в работе Гуськовой И А ,1999.

У больных ОК специфичность 0(3131*04 встречается в 5%, а в здоровой популяции у 12,59% Относительный риск (ОР) для специфичности 0(ЗВ1*04 не является значимым, и составил 0,35 Результаты представлены в табл 2

Табл 2. Распределение специфичностей гена йЯВ1 у больных ОК

Специфичность ОЯВ1 ОК (п=30) ОК % (п=30) Группа контроля % (п=135) ОР Р

01 6 10,0 8,15 0,74 0,174

04 3 5,0 12,59 0,35

07 12 20,0 13,33 1,67 0,088

08 1 1,7 2,59 0,11

09 0 0,0 0,74 0 0

10 0 0 1 48 0

11 7 11,7 13,7 0,88 0,191

12 3 5,0 3,7 0,35

13 10 16,7 12,96 1,34 0,147

14 2 3,3 2,59 0,23

15 8 13,3 14,07 1,03 0,189

16 3 5,0 6,3 0,35

17(3) 5 8,3 7,78 0,61 0,142

ОР - относительный риск.

р - точный тест Фишера

Наиболее часто, также как и в здоровой популяции, встречались специфичности ЭЯВ1*13 (16,7%) Чаще по сравнению со здоровой популяцией встречалась специфичность й[ЗВ1*07 (20%), однако ее относительный риск не превысил 2 (ОР=1,67), при р=0,09 В большинстве случаев относительный риск составлял менее 1, при р >0,05, следовательно встречаемость остальных специфичностей данного гена существенно не отличалась от таких же показателей в здоровой популяции

Сравнительная характеристика обследованных групп по результатам Н1.А~типирования гена 013В1 между собой и со здоровой популяцией.

В нашем исследовании больные ХИК с признаками аутоиммунной патологии достоверно (р<0,05) отличались по частоте встречаемости

специфичности 01ЧВ1*04 от больных ОК и здоровой популяции. У больных ХИК специфичность ОЯВ1*04 встречалась в 25,8%, у больных ОК в 5%, в здоровой популяции у 12,59% (рис 2)

30,0

*

25,0-

■ ХИК %(п=31)

о

□ СЖ%(п=30)

1 15,0

И Здоровая популяция % (п=135)

1 4 7 8 9 11 12 13 14 15 16 17(3) Специфичности 0!ЗВ1

* достоверность различий показателей между группами(р<0,05)

Рис.2 Сравнение частоты встречаемости специфичностей гена ОЯВ1 у больных ХИК, больных ОК и в здоровой популяции

При сравнении других специфичностей гена 01=Ш1 у больных ХИК, больных ОК и в здоровой популяции статистически значимых и достоверных отличий установлено не было Важно отметить высокий относительный риск, составивший 2,33, для специфичности 014131*04 у больных ХИК

Таким образом, достоверно установленная ассоциация РЯВ1*04 у выбранной группы больных ХИК, отражает повышенный риск развития аутоиммунной патологии в данной категории пациентов

Сравнительная характеристика обследованных групп и здоровой популяции по результатам иммунологического обследования (ревмопробы).

При иммунологическом исследовании у 100% больных ХИК выявлены изменения по следующим показателям РФ, аДНК, АНФ, ЦИК, 1д6, р-АЫСА, АСЛ-0 (см табл 3).

Табл 3 Встречаемость иммунных нарушений у больных ХИК с признаками аутоиммунной патологии

Показатели СРБ РФ* аДНК АНФ* ЦИК р-АГМСА* АСЛ-О

ревмолроб (норма (норма- (норма-до (норма- (норма- (норма (норма- (норма-

до 0,8 мг%) до 4,3) 20 ед) до 4,3) до 130 ед) 12 05 мг/мл) ДО 4,3) до 200)

% от общего 16 29 52 39 68 52 55 26

числа

больных

М±т 1,7±0,2 4,8±0,3 27,5±1,5 5,8±0,3 234±13 18±0,8 5±0,1 425±60

*значение представлено в виде 1од2(от титра)=4,3 М - среднее значение, т - ошибка среднего.

При иммунологическом исследовании больных ОК наиболее часто встречались следующие показатели (см табл 4)

Табл. 4 Встречаемость иммунных нарушений у больных ОК

Показатели, РФ* аДНК АНФ* ЦИК ДО р-АЫСА* АСЛ-О

превышающие (норма- (норма- (норма- (норма (норма (норма- (норма-до

норму До 4,3) до 20 до 4,3) до 130 12 05 ДО 4,3) 200)

ед) ед) мг/мл)

% от общего 16,6 33 10 63 90 23 46

числа

больных

М±т 4,3±0,01 26±2 4,6±0,4 283122 18±0,6 4,7±0,2 542±93

*значение представлено в виде 1од2(от титра)=4,3 М - среднее значение, т - ошибка среднего

Мы провели сравнительный анализ встречаемости аутоантител различных классов (РФ, аДНК, АНФ, р-АЫСА) и СРВ у больных ХИК и ОК Результаты представлены в табл 5 Табл 5 Встречаемость иммунологических нарушений у больных ХИК и ОК

"^Ревмопробы Групп СРВ РФ аДНК АНФ pANCA

ХИК 16,6% 29% 51,6% 39% 55%

ОК 0 16% 33,3% 10% 23,3%

Достоверность различий (р) <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Нами отмечено достоверное (р<0,05) повышение встречаемости этих показателей у больных ХИК.

При сравнительном анализе показателей ревмопроб у больных ХИК, больных ОК и здоровой популяции отмечено достоверное (р<0,05) повышение встречаемости p-ANCA у 55% больных ХИК, по сравнению с аналогичным показателем у больных ОК (23%), и в здоровой популяции (34%) (Ляпин С В , 2001) АНФ выявлен у 39% больных ХИК, что достоверно (р<0,05) выше встречаемости АНФ у больных ОК (10%) и в здоровой популяции (10%) Повышенные аДНК встречались у 52% больных ХИК, что достоверно (р<0,05) выше выявления аДНК у больных ОК (33%) и в здоровой популяции (2,5%) В группе больных ХИК отмечается тенденция к повышению встречаемости РФ (29%), по сравнению со здоровой популяцией, и достоверное отличие (р<0,05) по встречаемости РФ у больных ОК По другим показателям достоверных различий не выявлено (см рис 3)

рАМСА АНФ аДНК РФ

аутоантитела

* - достоверность различий между группами р<0,05

Рис, 3- Встречаемость аутоантител различных классов у больных ХИК, больных ОК и вэдороаой популяции.

Таким образом, мы не можем исключить наличие аутоиммунных механизмов в развитии ХИК, так как в этой группе отмечается достоверное повышение уровня аутоантител различных классов (АНФ, аДНК, РФ, рА!\1СА), которые являются «маркерами» аутоиммунной патологии, по сравнению с популяционными данными и аналогичными показателями у больных ОК.

Корреляция результатов Н1_А-типирования гена ОКВ1 и ревмопроб у больных ХИК с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии.

□КВ1-специфичности *01, *03, *04, *08, *09, *10, составляют «функциональную» группу, маркирующую развитие любого аутоиммунного процесса. Аутоиммунная патология развивается при наличии в генотипе двух любых ОР5В1-специфичностей из этой группы (Болдырева М.Н., 2006).

По результатам ША-типирования гена ОК81 все больные ХИК были условно разделены на три подгруппы. Первую подгруппу (п=8), составили пациенты ХИК, в генотип которых входили две специфичности,

ассоциированные с развитием аутоиммунного процесса В генотип второй подгруппы (п=15) входила только одна специфичность, ассоциированная с развитием аутоиммунного заболевания, а третью подгруппу составили пациенты (п=8), в генотипе которых отсутствовали специфичности, ассоциированные с развитием аутоиммунного процесса

Анализ корреляции результатов HLA-типирования гена DRB1 и ревмопроб показал (см табл 6), что в первой подгруппе больных ХИК, в генотип которых входили две специфичности, ассоциированные с развитием аутоиммунного заболевания, отмечено достоверное (р<0,05) повышение встречаемости АНФ и аДНК, по сравнению со второй и третьей подгруппами Встречаемость p-ANCA, так же достоверно (р<0,05) выше в первой подгруппе, по сравнению с третьей подгруппой

Табл 6 Распределение больных ХИК на подгруппы по результатам HLA-типирование гена DRB1 и выявленным аутоантителам

~^-Аухдантитела Подгруппы __ АНФ p-ANCA аДНК

1-я подгруппа (п=8) 62,5% 62,5% 75%

2-я подгруппа (п=15) 33,3%* 60% 40%*

3-я подгруппа (п=8) 25%* 37,5%* 50%*

* достоверность различий показателей с 1-ой подгруппой пациентов (р<0,05)

Так как, именно аутоантитела являются одним из диагностических критериев аутоиммунных заболеваний, их высокое выявление позволяет предположить участие аутоиммунных механизмов в патогенезе ХИК у пациентов преимущественно первой подгруппы

Больные, генотип которых содержит две DRB1-cпeцифичнocти (*01, *03, *04, *08, *09, *10), ассоциированные с развитием аутоиммунного процесса, нуждаются в дальнейшем наблюдении как группа риска манифестации данной патологии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные о распределении специфичностей гена 0ИВ1 у больных хронической идиопатической крапивницей с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии могут быть использованы в качестве дополнительного диагностического метода в алгоритме обследования, направленного на поиск маркеров генетической предрасположенности к развитию аутоиммунного заболевания.

2 Данные об особенностях распределения специфичности 0Р?В1*С)4 у больных хронической идиопатической крапивницей с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии, ассоциированной с развитием аутоиммунного процесса, могут быть использованы для применения альтернативных методов лечения этой категории больных

3 Данные об особенностях распределения специфичности ОРВ1*04 у больных хронической идиопатической крапивницей с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии, ассоциированной с развитием аутоиммунного процесса, могут быть использованы для прогнозирования аутоиммунного заболевания у этой категории пациентов

выводы

1 У больных ХИК с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии значительно повышена встречаемость специфичности 01361*04(25,8%) по сравнению с больными острой аллергической крапивницей (5%) и здоровой популяцией (12,6%) Относительный риск развития аутоиммунного процесса у больных ХИК составил 2,33 (норма £ 2) Достоверных различий в распределении других специфичностей не отмечено

2 У больных ХИК с клиническими признаками аутоиммунной патологии встречаемость аутоантител различных классов (АНФ, р-АЫСА, аДНК) достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями в группе больных ОК и здоровой популяции

3 У больных ХИК, генотип которых включал две специфичности, ассоциированные с развитием аутоиммунного процесса, достоверно чаще выявлялись аутоантитела (АНФ, аДНК, р-АМСА) по сравнению с больными ХИК, в генотипе которых отсутствовали эти специфичности, и больными ХИК, генотип которых включал одну специфичность, ассоциированную с развитием аутоиммунного процесса Клинических различий в подгруппах не выявлено

4 Больные, генотип которых содержит две 013В1 -специфичности (*01, *03, *04, *08, *09, *10), ассоциированные с развитием аутоиммунного процесса, нуждаются в дальнейшем наблюдении как группа риска по данной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Груздева М С , Данилычева И В , Болдырева М Н Хроническая рецидивирующая крапивница* клиника, особенности диагностики Российский Аллергологический Журнал, №6, 2006, с 36-41

2 Груздева М С , Данилычева И В., Болдырева М Н. Распределение генов HLA II класса у больных хронической идиопатической крапивницей Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в иммунологии иммунодиагностика и иммунотерапия» Курск, 2006, с 90-91

3 Груздева М С , Данилычева И В, Болдырева М.Н , Сперанский А И Распределение генов HLA II класса у больных хронической крапивницей Материалы VIII конгресса Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» Москва, 2007 с 153-154

4 Груздева М С , Данилычева И В , Болдырева М Н , Сперанский А И , Иванова С М. Распределение специфичностей гена DRB1 у больных хронической идиопатической крапивницей с признаками аутоиммунной патологии. Российский Аллергологический Журнал, №4, 2007, с 23-27

Подписано в печать'Н.0?. 0? г Формат 60x84/16 Тираж ЮОэкз Заказ Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н Н. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш, 24

На протяжении многих лет хроническая крапивница — актуальная проблема клинической аллергологии. Социальная значимость патологии обусловлена её распространённостью, длительным и упорным течением заболевания, что приводит к снижению качества жизни больных [76, 99].

Большую часть ХК составляют ХИК, этиология и патогенез которых недостаточно изучен. Именно у больных ХИК исследователями был выявлен аутоиммунный генез крапивницы [58, 70], в основе которого лежит активация кожных тучных клеток аутоантителами класса (анти-^Е-аутоантитела и антитела к альфа-цепи высокоаффинного рецептора 1§Е (РсеЮ)) [57]. В настоящее время не имеется абсолютных дифференциальных клинических или гистопатологических признаков, согласно которым можно дифференцировать аутоиммунный тип крапивницы от не аутоиммунного [90].

Подтверждением наличия аутоиммунных механизмов в генезе ХИК может послужить проведение генетического исследования (НЬА-типирова-ния методом ПЦР), так как предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям связана с определенными вариантами генов системы НЬА и почти все изученные аутоиммунные заболевания ассоциированы с тем или иным вариантом генов системы НЬА.

Наиболее очевидные доказательства связи системы НЬА с участием аутоиммунных механизмов в развитии ХИК представлены в работах зарубежных авторов по изучению частотного распределения специфичностей у этой группы пациентов.

Внедрение генетического обследования — НЬА-типирования, как метода дополнительной диагностики у больных ХИК, поможет обосновано и своевременно проводить адекватную патогенетическую терапию.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучение распределения специфичностей гена 1 у больных ХИК с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Формирование группы больных ХИК с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии и проведение НЬА- типиро-вания гена БИВ1.

2. Формирование группы больных острой аллергической крапивницей и проведение НЬА-типирования гена БЫВ 1.

3. Сравнение обследованных групп по результатам НЬА- типирования гена БКВ1 между собой и со здоровой популяцией.

4. Проведение лабораторного (иммунологического и общеклинического) обследования больных ХИК с признаками аутоиммунной патологии и больных острой крапивницей (как группа сравнения).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на молекулярно-генетическом уровне был проведен анализ распределения специфичностей гена БКВ1 у больных хронической идиопа-тической крапивницей с признаками аутоиммунной патологии, смешанной популяции, проживающих в московском регионе (по сравнению со здоровой популяцией и больными острой крапивницей); проанализирована частота встречаемости аутоантител различных классов у больных ХИК с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии (по сравнению со здоровой популяцией и группой больных острой крапивницей): было установлено увеличение частоты встречаемости специфичности ОКВ1*04 у больных ХИК с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии по сравнению со здоровой популяцией и группой больных острой крапивницей; повышенный относительный риск развития аутоиммунного процесса у больных ХИК, связанный со специфичностью ВЫВ 1*04 при сравнении со здоровой популяцией и больными острой крапивницей; отсутствие различий в распределение частот других специфично-стей гена БИВ 1 у больных ХИК, в здоровой популяции и у больных острой крапивницей (индивидуумы здоровой и экспериментальной групп были представителями смешанной популяции); установлено, что в группе больных ХИК встречаемость аутоантител различных классов (АНФ, р-А>1СА, аДНК) достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями в здоровой популяции и у больных ОК; выявлено достоверное повышение встречаемости аутоантител (АНФ, аДНК, р-А1чГСА) у больных ХИК с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии, генотип которых состоял из двух специфич-ностей, ассоциированных с развитием аутоиммунного процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Полученные в проведенном исследовании научные результаты показали, что НЬА-типирование гена БКВ1 у больных ХИК с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии, является методом дополнительной диагностики для данной категории пациентов. Результаты этого метода могут повлиять на определение дальнейшей тактики ведения и подбор своевременной адекватной терапии. Полученные данные анализа распределения гена ОЯВ1 у больных хронической идиопатической крапивницей могут быть использованы для оценки риска развития аутоиммунного заболевания на ранних этапах, при отсутствии ярко выраженных клинических и лабораторных признаков аутоиммунной патологии. Показано, что комплексное проведение НЬА-типирования гена 011В1 и иммунологического обследования (ревмопробы) у больных хронической идиопатической крапивницей с признаками аутоиммунной патологии необходимо для диагностики данного варианта крапивницы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы в материалах отечественных конгрессов и в центральной научной печати.

Результаты исследований были представлены на VIII конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов, Москва, 2007, на Ассоциации молодых аллергологов и иммунологов России II международного конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к практике», Москва, 2007.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 94 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов и обсуждения полученных данных, выводов, списка литературы, включающего 112 источников, в том числе 22 отечественных и 90 зарубежных. Работа содержит 20 таблиц, 8 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. У больных ХИК с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии значительно повышена встречаемость специфичности БИВ 1*04 (25,8%) по сравнению с больными острой аллергической крапивницей (5%) и здоровой популяцией (12,6%). Относительный риск развития аутоиммунного процесса у больных ХИК составил 2,33 (норма < 2). Достоверных различий в распределении других специфичностей не отмечено.

2. У больных ХИК с клиническими признаками аутоиммунной патологии встречаемость аутоантител различных классов (АНФ, р-АЫСА, аДЕЖ) достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями в группе больных ОК и здоровой популяции.

3. У больных ХИК, генотип которых включал две специфичности, ассоциированные с развитием аутоиммунного процесса, достоверно чаще выявлялись аутоантитела (АНФ, аДНК, р-АЫСА) по сравнению с больными ХИК, в генотипе которых отсутствовали эти специфичности, и больными ХИК, генотип которых включал одну специфичность, ассоциированную с развитием аутоиммунного процесса. Клинических различий в подгруппах не выявлено.

4. Больные, генотип которых содержит две БКВ1-специфичности (*01, *03, *04, *08, *09, *10), ассоциированные с развитием аутоиммунного процесса, нуждаются в дальнейшем наблюдении как группа риска по данной патологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение генетического фактора развития ХИК представляет немаловажный интерес, так как патогенез ХИК в настоящее время оставляет много вопросов.

Именно у среди больных ХИК исследователями был выявлен аутоиммунный генез крапивницы [58, 70], в основе которого лежит активация кожных тучных клеток аутоантителами IgG класса (анти-^Е-аутоантитела и антитела к альфа- цепи высокоаффинного рецептора IgE (FceRl)) [57]. «Золотым стандартом» диагностики аутоиммунного характера хронической крапивницы служит положительная проба с аутологичной сывороткой и тест гистаминолиберации из базофилов здоровых доноров под действием сыворотки больных хронической крапивницей [47]. Однако диагностика хронической аутоиммунной крапивницы затруднена, тест гистаминолиберации из базофилов здоровых доноров под действием сыворотки больных хронической крапивницей не отработан для широкой клинической практики. По данным различных авторов положительный тест с аутологичной сывороткой встречается в среднем у 34-60% больных ХИК [38, 44, 47, 90], но утверждение о его высокой специфичности неоднозначно, так как отрицательный результат теста не исключает участие аутоиммунных механизмов в патогенезе крапивницы.

На наш взгляд, косвенным подтверждением аутоиммунного характера ХИК могло бы послужить проведение генетического исследования (HLA-типирования методом ПЦР), так как предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям связана с определенными вариантами генов системы HLA и почти все изученные аутоиммунные заболевания ассоциированы с тем или иным вариантом генов системы HLA. При обследовании больных ХИК, мы иногда выявляем один или несколько клинико-лабораторных признаков аутоиммунной патологии, но достаточных данных о ревматическом заболевании нет.

Важнейшими функциями системы генов тканевой гистосовместимости являются генетический контроль иммунного ответа и поддержание «нормального» иммунного гомеостаза, нарушение которых лежит в основе целого ряда патологических процессов. Гены НЬА II класса кодируют молекулы, экспрессированные на клетках, участвующих в иммунном ответе, ген Б1Ш1 наиболее полиморфный в классе II и является основным геном иммунного ответа человека.

Проведенные в последние годы исследования, в которых для определения НЬА генотипа использовалось молекулярно-генетическое ДНК-ти-пирование методом полимеразной цепной реакцией, установили, что основная роль в генетической предрасположенности к развитию аутоиммунных заболеваний принадлежит специфичности БЫВ 1*04 и определяется наличием в генотипе не менее двух НЬА БКВ1 «маркеров» (*01, *03, *04, *08, *09, *10) [5].

Наиболее очевидные доказательства связи системы НЬА с участием аутоиммунных механизмов в развитии ХИК представлены в работах зарубежных авторов. Исследование СШоппеИ с соавтор.( 1999г.) по НЬА- типирова-нию в трех группах больных ХИК показали, что у лиц с положительной кожной пробой на аутологичную сыворотку и положительным тестом гистами-нолиберации из базофилов здоровых доноров под действием сыворотки крови больных ХИК имелась наиболее выраженная ассоциация со специфичностью БИВ 1*04, то есть, у больных с доказанным аутоиммунным генезом ХИК [81]. В группе больных ХИК с положительной кожной пробой, на аутологичную сыворотку, но отрицательным тестом гистаминолиберации из базофилов здоровых доноров под действием сыворотки крови больных ХИК -имелась менее выраженная ассоциация со специфичностью БЫВ 1*04. В группе с отрицательной пробой на аутологичную сыворотку и отрицательным тестом гистаминолиберации из базофилов здоровых доноров под действием сыворотки крови больных ХИК выявление специфичности БЫВ 1*04 статистически не отличалась от частоты выявления специфичности БЫВ 1*04 в контрольной группе.

В исследовании ОгйаБ Р., Опёег М. с соавт. (2004 г.) по НЬА-типиро-ванию больных ХИК, так же выявлено практически двукратное увеличение частоты встречаемости специфичности БЫВ 1*04 у больных ХК по сравнению с группой контроля [84].

При проведении генетических исследований, важно, чтобы результаты, получаемые для представителей одной расы, были соотносимы между собой.

Мы сравнили частоту встречаемости специфичностей гена Б11В1 у больных ХИК с группой больных ОК и здоровой популяцией. В исследование были включены больные ХИК, смешанной популяции, проживающие в московском регионе. В группу больных ОК (как группа сравнения по результатам НЬА-типирования), были включены представители смешанной популяции (с подтвержденным диагнозом острой крапивницей, атопического ге-неза), проживающие в московском регионе. В качестве здоровой популяции-были использованы результаты НЬА-типирования здоровых доноров, смешанной популяции, проживающих в московском регионе [7].

В нашем исследовании больные ХИК достоверно (р<0,05) отличались по частоте встречаемости специфичности БИВ 1*04 от больных ОК и здоровой популяции. Частота встречаемости специфичность гена БИВ 1*04 у больных ХИК составила 25,8%, в группе с ОК 5%, в здоровой популяции 12,59%. При сравнении распределения других специфичностей гена Б11В1 у больных ХИК, больных ОК и в здоровой популяции статистически значимых и достоверных отличий установлено не было. Важно отметить, что у больных ХИК, для специфичности БИВ 1*04, которая ассоциирована с развитием аутоиммунной патологии, выявлен высокий относительный риск, который составил 2,33. Известно, что о связи определенных специфичностей с развитием различных заболеваний можно судить, если относительный риск равен или больше 2. То есть, относительный риск определяет, во сколько раз выше вероятность развития заболевания у человека, имеющего конкретную специфичность в генотипе, по сравнению с человеком, у которого нет этой специфичности. Полученные нами данные о высокой встречаемости специфичности БИВ 1*04 у больных ХИК схожи с данными, полученными при генетическом исследовании пациентов с ХИК в Германии и Турции [81, 84].

Всем больным ХИК и ОК проведено иммунологическое исследование (ревмопробы, выявляющие аутоантитела различных классов), как дополнительный метод диагностики, позволяющий предположить наличие аутоиммунных механизмов в генезе ХИК. По результатам ревмопроб нами отмечено, что в группе больных ХИК встречаемость аутоантител различных классов (АНФ, рА>1СА, аДНК) достоверно (р<0,05) выше по сравнению с аналогичными показателями в здоровой популяции и группе больных ОК, а также отмечается тенденция к увеличению выявления РФ.

Анализ корреляции результатов НЬА-типирования гена Б11В1 и иммунологических нарушений показал отличие по частоте выявления аутоантител различных классов в зависимости от генотипа. Так в первой подгруппе больных ХИК, в генотип которых входили две специфичности, ассоциированные с развитием аутоиммунного заболевания, выявлено достоверное (р<0,05) повышение встречаемости АНФ (62,5%), по сравнению со второй (33,3%) и третьей (25%) подгруппами. В первой подгруппе больных ХИК, отмечено достоверное (р<0,05) повышение встречаемости аДНК (75,5%), по сравнению со второй (40%) и третьей (50%) подгруппами. Встречаемость р-АЫСА, так же достоверно (р<0,05) выше в первой подгруппе (62,5%), по сравнению с третьей подгруппой (37,5%) А, так как, именно аутоантитела являются одним из диагностических критериев аутоиммунных заболеваний, их высокое выявление позволяет предположить участие аутоиммунных механизмов в патогенезе ХИК у пациентов преимущественно первой подгруппы.

Больные крапивницей, генотип которых содержит две ОЯВ1-специфичности (*01, *03, *04, *08, *09, * 10), ассоциированные с развитием аутоиммунного процесса, нуждаются в дальнейшем наблюдении как группа риска манифестации данной патологии.

Учитывая достоверно (р<0,05) установленную ассоциацию со специфичностью БИВ 1*04 у выбранной группы больных ХИК, отражающую повышенный риск развития аутоиммунной патологии в данной категории пациентов, повышенную встречаемость аутоантител различных классов, являющихся одним из диагностических критериев аутоиммунных заболеваний и наличие клинических признаков аутоиммунной патологии - нельзя исключить участие аутоиммунных механизмов в патогенезе ХИК.

82