Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ранжирование факторов риска расстройств репродуктивной системы у женщин фертильного возраста, работающих в условиях металлургического и химического производств и проживающих в экологически дестабилизи

На правах рукописи

0034ЙЭОО"

Гилева Светлана Анатольевна

РАНЖИРОВАНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА РАССТРОЙСТВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА, РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОГО И ХИМИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВ И ПРОЖИВАЮЩИХ В ЭКОЛОГИЧЕСКИ ДЕСТАБИЛИЗИРОВАННОМ РЕГИОНЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.07 - гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

q 5 а -

1'А

Пермь-2008

003455866

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и ГУЗ «Пермский краевой научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппонемты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится » 2008 г. в часов

на заседании диссертационного ¿овета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава» по адресу: ул Коммунистическая, 26.

Лвюрсферат разослан « 2008 года.

Сапдакова Елена Анатольевна Зайцева Нина Владимировна

Падруль Михаил Михайлович Шур Павел Залманович

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Лебедева Татьяна .Михайловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Репродуктивное здоровье можно рассматривать как конечный результат влияния социальных, медицинских и биологических факторов, так как репродуктивная система женщины очень чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов среды [И.В. Саноцкий, 1997; И.Д. Ситдикова, 1998; H.A. Агад-жанян, 1999; Э.К. Айламазян, 2000]. В условиях экономической нестабильности, падения рождаемости и высокого уровня общей смертности проблема охраны репродуктивного здоровья населения приобретает особую социальную значимость. Уже несколько лет уровень рождаемости в 2 раза ниже необходимого для простого воспроизводства населения [В.И. Кулаков, 2003], причем, по оценкам экспертов, негативные тенденции будут сохраняться ближайшие 20 лет [Э.К. Айлама-зян, 2003]. Стратегические задачи в области охраны репродуктивного здоровья населения определены Концепцией охраны репродуктивного здоровья населения России, которая была принята межведомственной коллегией Минздрава, Министерства образования и Министерства труда и социального развития Российской Федерации в 2000 году. Целью Концепции является сохранение и улучшение репродуктивного здоровья, увеличение воспроизводства населения и повышение его репродуктивного потенциала.

Характерной тенденцией последних лет для Пермского края является рост производства в крупных городах - центрах нефтедобывающей и химической промышленности (Пермь, Березники, Соликамск и др.). Широкий спектр токсикантной нагрузки, формирующийся под влиянием выбросов промышленных предприятий, содержит вещества, обладающие репротоксическим, мутагенным, эмбриотокси-ческим действием (тяжелые металлы, ароматические производные бензола, предельные углеводороды), что позволяет отнести Пермский край к территориям с высоким потенциалом загрязнения атмосферы (ПЗА) и низким индексом потенциальной жизнеспособности (ИПЖ) [Н.В. Зайцева, 1997]. Экологическая дестабилизация промышленных городов Пермского края, в частности, г. Березники, рост нарушений репродуктивного здоровья у женщин, тяжелые условия труда на производстве делают актуальными исследования по изучению связей между уровнем воздействия неблагоприятных внешнесредовых и производственных факторов и изменением различных показателей репродуктивного здоровья.

Цель исследования - выявление ведущих факторов риска расстройств репродуктивной системы женщин фертильного возраста,

работающих в условиях металлургического и химического производств и проживающих в экологически дестабилизированном регионе.

Задачи исследования

1. Проанализировать состояние репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, работающих в условиях металлургического и химического производств и проживающих в экологически дестабилизированном регионе.

2. Выявить социально-бытовые и производственные фоновые факторы риска репродуктивной патологии путем проведения клинико-социологического анкетирования женщин.

3. Определить сравнительную токсикантную нагрузку на биосреды у работниц предприятий и у женщин, не связанных с производством, но проживающих в городе с развитой промышленностью.

4. Изучить взаимосвязь между повышенными концентрациями по-лютантов (бензол, толуол, этилбензол, О-ксилолы, марганец, хром) в крови с патологией репродуктивной системы у женщин, работающих с профессиональными вредностями.

5. Выявить и ранжировать приоритетные факторы риска патологии репродуктивной системы у женщин, работающих с профессиональными вредностями и проживающих в экологически дестабилизированном регионе.

6. Разработать практические рекомендации для акушеров-гинекологов и руководителей производства по сохранению и оптимизации репродуктивного здоровья женщин, работающих и проживающих в условиях экологического неблагополучия.

Научная новизна

Установлено, что работницы промышленных производств в 7-8 раз чаще страдают хроническими воспалительными заболеваниями внутренних гениталий; в 5-6 раз чаще - нарушением ритма месячных и неспецифическими кольпитами, чем женщины, проживающие в экологически дестабилизированном регионе и не работающие на производстве. Выявлено, что работницы химического производства в два раза чаще имеют гиперменструальный синдром, патологию влагалища и шейки матки по сравнению с работницами металлургического производства.

Показано, что беременности, роды и послеродовый период у работниц промышленных предприятий достоверно чаще по сравнению с группой женщин, не связанных с производством, протекали с перинатальными потерями (неразвивающиеся беременности и мертворождения) и осложнениями: ранним и поздним токсикозом, аномалиями родовой деятельности, послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями.

Выявлено, что у всех обследованных женщин имеет место превышение референтных уровней марганца и хрома в крови, но в группе работниц промышленных предприятий среднее содержание хрома в крови вдвое превышает таковое у женщин, не связанных с производством; причем самая высокая токсикантная нагрузка на биосреды зарегистрирована у работниц химического производства: в крови этих женщин обнаружен бензол, а концентрация марганца превосходит также и средние региональные уровни.

Получены прямые корреляции между повышенным содержанием в крови марганца и развитием раннего токсикоза; хрома и невынашивания беременности. Выявлено, что толуол наряду с повышенным содержанием марганца в крови играет роль в развитии позднего токсикоза, гипоксии плода и гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде, а повышенные концентрации марганца и хрома в крови - в развитии аномалий родовой деятельности. Показано, что высокие концентрации толуола, марганца и хрома в крови способствуют развитию нарушений менструальной функции; причем эти же токсиканты, включая бензол, оказывают влияние на развитие неспецифических воспалительных заболеваний нижних и верхних отделов генитальной сферы, дисбиоза влагалища и патологии шейки матки. Установлено, что стаж работы на промышленном предприятии более 7 лет способствует развитию акушерской патологии и более 9 лет - росту гинекологической заболеваемости. При этом выявлены наиболее значимые факторы риска нарушений репродуктивного здоровья женщин фер-тильного возраста, работающих в условиях металлургического и химического производств и проживающих в экологически дестабилизированном регионе.

Практическая значимость

Учитывая, что у работниц предприятий химической промышленности имеется склонность к развитию неспецифических вагинитов, бактериального вагиноза и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза под влиянием повышенной токсикантной нагрузки, обосновано назначение терапии с включением знтеросорбентов и иммуномодуляторов.

Высокая частота перинатальных потерь в виде неразвивающихся беременностей и мертворождений и осложненное течение беременностей, родов и послеродового периода требует обращения особого внимания на прегравидарную подготовку женщин. В частности, на основе изучения содержания уровня марганца в крови женщин, работающих в условиях производства, обосновано включение в комплекс преграви-дарной подготовки энтеросорбснтов и препаратов магния, который яв-

ляется физиологическим антагонистом марганца. Кроме того, учитывая, что большинство акушерских осложнений у работниц химического производства развиваются после 7-летнего стажа работы на предприятии, необходимо рекомендовать женщинам планировать беременность до достижения этого стажа. В случае наступления беременности позднее 7 лет работы на предприятии, со стороны врачей акушеров-гинекологов должен проводиться адекватный пренатальный мониторинг, прогнозирование и профилактика акушерских осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, работающих на предприятиях металлургической и химической промышленности и проживающих в районах значительного аэротехногенного загрязнения (г. Березники), характеризуется повышением уровня гинекологической заболеваемости, акушерских осложнений и перинатальных потерь в виде неразвивающихся беременностей и мер-творождений.

2. На репродуктивное здоровье женщин, находящихся в экологически неблагоприятных условиях, оказывает негативное воздействие комплекс факторов окружающей и производственной среды, важнейшими из которых являются токсиканты.

3. Наиболее опасными с точки зрения воздействия на репродуктивную систему женщин являются органические ксенобиотики (бензол и толуол), а организм беременных одинаково подвержен негативному влиянию как органических, так и неорганических полютантов.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные данные диссертационной работы используются в программе преподавания на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава; в практической деятельности клинической части, клинико-лабораторных и химико-аналитических отделов ГУЗ «Пермский краевой научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии» при диагностике и коррекции нарушений здоровья детского населения и женщин фертильного возраста, обусловленных воздействием неблагоприятных факторов среды обитания. Материалы диссертационной работы использованы при разработке Областной целевой программы «Охрана окружающей среды Пермской области на 2001-2005 гг.», раздел «Медико-экологическая реабилитация территорий и населения» (утверждена Решением Законодательного Собрания Пермской области № 1639-263 от 12.07.01) и Краевого проекта «Медико-экологическая реабилитация территорий и населения Пермского края» (2007 г.); в деятельности Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю при

подготовке Указа Губернатора Пермского края № 71 от 28.04.06 «Об использовании методологии риска в Пермском крае» и «Методических рекомендаций по проведению программ лечебно-профилактических мероприятий на период до расселения жителей из санитарно-защитных зон промышленных предприятий» (2007г.).

Апробация работы

Основные материалы и положения доложены и обсуждены на II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Макро- и микроэлементы и репродуктивное здоровье» (Пермь, 2005); юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2006); научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА» Росздрава (Пермь, 2007); научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера» Росздрава (Пермь, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано семь печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 253 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 183 отечественных и 87 зарубежных источников и 11 приложений. Работа иллюстрирована 91 таблицей и 88 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС1 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Росздрава, ГУЗ «Пермский краевой научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии», МУ «Родильный дом» г. Березники за период 2004 -2008 гг.

Обследованы 120 женщин. Группу наблюдения составили женщины фертильного возраста, проживающие в г. Березники и работающие на промышленных предприятиях: 50 женщин-работниц ОАО «Авис-ма» (металлургическое производство) - основная группа №1 и 50 женщин из числа работниц ОАО «Бератон» (химическое производство) -основная группа №2. В группу сравнения вошли 20 женщин фертильного возраста, проживающие в г. Березники и не имеющие производственных вредностей (работницы административных учреждений, учреждений здравоохранения и образования). Средний возраст женщин в

основных группах составил 32,92 ± 1,52 года; в группе сравнения -30,15 ±2,51 лет.

Всем пациенткам проводилось тщательное клинико-анамнестическое исследование, анкетирование. Выяснялись жалобы, стаж работы на вредном производстве, режим работы, непосредственный контакт с химическими производственными факторами. Особое внимание уделялось становлению менструальной функции, наличию гинекологических заболеваний, сведению о беременностях, их течении, исходах, случаях рождения детей с врожденными аномалиями развития. Объективное исследование включало общий и гинекологический осмотр. Для клинической оценки менструальной и овуляторной функций использовали тесты функциональной диагностики и анализ менограмм за период не менее 1 года. При необходимости проводились консультации эндокринолога, маммолога и других специалистов.

У всех женщин определялось содержание фолликулостимули-рующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) в крови с помощью иммуноферментного анализа в фолликулиновую и лютеино-вую фазы менструального цикла стандартизованными коммерческими наборами ООО «Хема-Медика»; проводилось химико-аналитическое исследование крови на содержание бензола, толуола, этилбензола, О-ксилолов, марганца и хрома атомно-абсорбционным методом на спектрофотометре Perkin Elmer 3110 к методами газожидкостной и высокоэффективной жидкостной хроматографии на хроматографе Мили-хром J-5; а также исследование общего анализа крови с последующей интерпретацией его результатов по методу JI.X. Гаркави для оценки степени адаптации организма к раздражителям окружающей среды [Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова, 1979].

Инструментальное обследование включало: ультразвуковое исследование органов малого таза в периовуляторный период (с 10 по 17 день менструального цикла) на аппарате «SONO IFE - PICO» фирмы MEDISON, укомплектованного конвексным трансабдоминальным датчиком 3,0 - 5,0 МГц, трансвагинальным датчиком 5,5 - 6,5 МГц (всем женщинам); ультразвуковое исследование молочных желез и щитовидной железы, кольпоскопию и гистологическое исследование био-птатов шейки матки (по показаниям).

Анализ информации проводился на основе методов вариационной статистики. Описание количественных переменных проводилось с использованием параметрических методов: среднего значения (М), стандартного отклонения (S), ошибки среднего (/я). Оценка различий между группами для количественных переменных проводилась по двух-выборочному критерию Стьюдента. Для оценки различий вычислялись

соответствующие вероятности для распределения Стьюдента {р). Сравнительная оценка распределений номинальных признаков в различных группах проводилась с использованием непараметрического критерия Пирсона (х2), вычисленного на основе анализа таблиц сопряженности. Для выявления наличия и характера связей между химическими и физическими факторами воздействия и клинико-лабораторными показателями было проведено статистическое моделирование в программе MS Excel. Визуализацию полученных результатов осуществляли на картах с использованием ГИС-технологий.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты клинико-социологического анкетирования. Выявлены достоверные различия (р<0,05) в условиях трудовой деятельности женщин основных групп относительно группы сравнения (см. рис.1). Из анализа диаграммы следует, что работницы предприятий промышленности в наибольшей степени подвержены влиянию неблагоприятных факторов производств енной среды, чем женщины, не связанные с промышленным производством.

100 90

Г

:1т

it

□ группа 1

□ гр> ппа 2

□ контроль

I £

fl

5 з li

8 i

I I s

I §

Рис 1. Субъективная оценка условий труда работницами групп наблюдения

Изучение менструальной функции выявило нарушение ритма месячных у каждой пятой женщины в основных группах (18,0±4,19%), тогда как у всех женщин группы сравнения цикличность была сохранена. Помимо этого, у 32,Ш=6,18% работниц ОАО «Бератон» наблюдалась обильная кровопотеря при месячных; в группе сравнения гиперменструальный синдром выявлен лишь у 5,0±2,22% женщин (р<0,05).

При изучении гинекологического анамнеза достоверные различия (р<0,05) получены по следующим нозологиям: фоновая патология шейки матки чаще выявлялась у работниц группы 2 (84,0±3,82%); в группе 1 эта патология отмечена у 70,0±5,97% женщин, а в группе сравнения - у

55,0±11,58% женщин. Рецидивирующий характер патологии цервикаль-ного эпителия наблюдался только у работниц производств - 18,0±4,19% в группе 1 и 24,0±5,18% в группе 2. Бактериальный вагиноз, кольпит, кан-дидоз также достоверно чаще имели в анамнезе женщины основных групп: 84,0±3,82% в группе 1; 7б,0±5,18% в группе 2 и 25,0±8,78% в группе сравнения; причем у каждой второй женщины основных групп воспалительные заболевания влагалища носили рецидивирующий характер (54,0±7,06% в основных группах и лишь 10,0±4,21% в группе сравнения). Хронические воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе отметили более трети опрошенных в основных группах (40,0±6,82% и 42,0±6,92%) и лишь 5,0±2,22% женщин в группе сравнения (р<0,05). Отягощенный гинекологический анамнез женщин основных групп дает возможность сделать вывод о негативном влиянии производственных факторов на систему репродукции.

Изучение акушерского анамнеза показало, что группы не различаются по среднему количеству беременностей, родов, абортов и рождению детей с врожденными аномалиями. Достоверные различия (р<0,05) получены по количеству «замерших беременностей» (0,06±0,09 в группе 1; 0,12±0,20 в группе 2) и мертворождений (0,04±0,06; 0,06±0,07 соответственно). В группе сравнения случаев «замерших беременностей» и мертворождений не зарегистрировано. В группе 2 в полтора раза чаще случались самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности, чем в группе 1 (0,22±0,19 против 0,14±0,10); вдвое больше зарегистрировано «замерших беременностей» (0,12±0,20 против 0,06±0,09), (р<0,05 относительно группы 1). Это наблюдение также наглядно демонстрирует отрицательное влияние профессиональных вредностей на процессы гаметогенеза и эмбриогенеза, так как большинство токсикантов химического производства обладает эмбриотоксическим, мутагенным и тератогенным действием. Анализ осложнений в течении беременностей показал, что группу 1 отличала высокая частота аномалий родовой деятельности -44,0±7,0% против 24,0±5,18% в группе 2 и 5,0±2,22% в группе сравнения (р<0,05). Гестоз выявлялся более чем у половины женщин группы 2 - 52,0±7,09% против 22,0±4,88% в группе 1 и 20,0±7,49% в группе сравнения. Беременности у работниц промышленных производств чаще осложнялись ранним токсикозом (40,0+6,82% в группе 1; 58,0±6,92% в группе 2 и 30±9,83% в группе сравнения). Достоверно чаще в основных группах (р<0,05) встречались и послеродовые гнойно-септические осложнения: 46,0±7,06% в группе 1; 32,0±6,18% в группе 2 и лишь 5,0±2,22% в группе сравнения.

Изучение гинекологического и акушерского анамнеза показало, что на репродуктивное здоровье женщин, работающих на предприятиях металлургической и химической промышленности, оказывает значимое негативное воздействие комплекс факторов окружающей и производственной среды, важнейшими из которых являются производственные вредности; причем с повышением стажа работы на предприятиях возрастает частота перинатальных потерь в виде неразвивающихся беременностей и мертворождений, осложнений в течении беременностей (ранний и поздний токсикоз) и родов (аномалии родовой деятельности), послеродовых гнойно-септических заболеваний; а также наблюдается рост гинекологической заболеваемости у работниц (гиперменструальный синдром, нарушение ритма месячных, фоноавая патология шейки матки, неспецифические кольпиты, бактериальный вагиноз, хронический сальпиногоофорит).

Из множества факторов окружающей социальной и производственной среды выделены и ранжированы наиболее значимые факторы, оказывающих негативное воздействие на репродуктивное здоровье работниц ОАО «Ависма» и ОАО «Бератон» (см. таблицы 1 и 2). При выявлении наиболее значимых социальных и производственных факторов мы учитывали значение %2 выше 5,0 при р<0,01.

Таблица 1.

Ранжированные весовые вклады факторов риска нарушения ре-

продуктивного здоровья женщин, работающих на ОАО «Ависма»

Фактор риска х2 Р ранг

Производственный шум 35,08 0,00 ]

Сквозняки в производственных помещениях 32,95 0,00 2

Нагревающий производственный микроклимат 32,34 0,00 3

Производственная вибрация 31,54 0,00 4

Физическое переутомление 23,44 0,00 5

Напряженность зрения 22,70 0,00 6

Раздражающие запах и пыль 20,92 0,00 7

Умственное напряжение 18,17 0,00 8

Низкая освещенность на рабочем месте 17,77 0,00 9

Физический труд 17,73 0,00 10

Жилая площадь на одного члена семьи <8 м2 17,37 0,00 11

Ночные смены, 12-часовой рабочий день 14,33 0,01 12

Отсутствие регулярного горячего питания 12,13 0,00 13

Нервное перенапряжение 12,08 0,00 14

Охлаждающий производств, микроклимат 9,45 0,00 15

Экономия на питании 7,22 0,01 16

ИППП в анамнезе 5,97 0,01 17

Таблица 2. Ранжированные весовые вклады факторов риска нарушения репродуктивного здоровья женщин, работающих на ОАО «Бератон»

Фактор риска х2 Р ранг

Физический труд 19,39 0,00 1

Производственный шум 18,07 0,00 2

Ночные смены, 12-часовой рабочий день 17,21 0,00 3

Раздражающие запах и пыль 15,63 0,00 4

Жилая площадь на одного члена семьи <8 м2 13,94 0,00 5

Низкая освещенность на рабочем месте 12,03 0,00 6

Производственная вибрация 12,00 0,00 7

Физическое переутомление 11,66 0,00 8

Сквозняки в производственных помещениях 8,72 0,01 9

Ранжирование весовых вкладов факторов риска нарушения репродуктивного здоровья показало, что приоритетными являются именно производственные факторы, и позволило выделить наиболее важные из них: шум и вибрация, тяжелый физический труд, нагревающий производственный микроклимат, раздражающие запах и пыль на производстве. Несомненно, что вышеперечисленные факторы оказывают неблагоприятное влияние на здоровье женщин, в том числе, репродуктивное.

Результаты физикального обследования. Данные гинекологического исследования представлены на рисунке 2. Как следует из диаграммы, у женщин, работающих на промышленном производстве, достоверно чаще определяются воспалительные заболевания слизистой оболочки влагалища и шейки матки, о чем свидетельствует гиперемия слизистой, патологический характер вагинальных выделений и видимые изменения цервикального эпителия; воспалительные заболевания внутренних гениталий, о чем можно судить по ограничению подвижности матки, наличию тяжистости в области придатков (см. рис 2).

—

Г" ■

г— П

1

1 1 =и

□ группа 1

□ (руппп 2

□ кои |роль

Рис. 2. Результаты гинекологического осмотра «*» - достоверность различий относительно группы сравнения, (р<0,05).

При гинекологическом исследовании у работниц производств выявлен высокий процент неспецифических кольпитов (32±6,18% в группе 1; 26,0±5,47% в группе 2 и 0% в группе сравнения) и бактериального вагиноза (12,24±3,09% в группе 1; 26,0±5,47% в группе 2 и 0% в группе сравнения). Патология влагалища подтверждается результатами бактериоскопического исследования мазков, окрашенных по Граму: преобладанием обильной (26,0±5,47% в группе 1; 52,0±7,09% в группе 2 и 0% в группе сравнения); смешанной и кокковой флоры (46,0±7,0% в группе 1; бб,0±6,38% в группе 2 и 15,0±5,97% в группе сравнения); наличием «ключевых» клеток и нитей мицелия (18,0±4,19%; 38,0±6,7% и 5,0±2,22% соответственно). Также работницы производств достоверно чаще страдают хроническим сальпинго-офоритом (36,0±6,55% в группе 1; 42,0±6,92% в группе 2 и 5,0±2,22% в группе сравнения). Выявлена более негативная тенденция в состоянии здоровья работниц химического производства: более высокая частота фоновой патологии шейки матки (52,0±7,09% в группе 2 против 26,0±5,47% в группе 1 и 15,0±5,97% в группе сравнения) и дисбиоза влагалища (64,0±3,09% против 52,24±7,06% в группе 1 и 5,0±2,22% в группе сравнения), см. рис. 3.

60 50 40 £ 30 20

ю-Н

о

м

тСЕ

|П |ру1аи I

□ 1рупп«1 2

□ КО!ГфОЛЬ

11

3 «

|1 И 5 *

Рис. 3. Гинекологическая патология. «*» -достоверность различий относительно группы сравнения, (р<0,05).

Данные ультрасонографии органов малого таза подтверждают наличие органических изменений в органах малого таза и свидетельствуют о развитии воспалительных заболеваний внутренних гениталий (изменение анатомического расположения (44,0±7,0% в группе 1; Зб,0±6,55% в группе 2 и 10,0±4,21% в группе сравнения); нечеткость контуров (32,0±6,18%; 34,69±6,51% и 5,0±2,22% соответственно); наличие особенностей (гипер- и гипоэхогенность) - 28,0±5,73%; 24,0±5,18% и 5,0±2,22% соответственно.

По распространенности хронического эндометрита (по 12,0±3,0% в основных группах и 10,0±4,21% в группе сравнения), внутреннего эндометриоза (16,0±3,82 в группе 1; 18,0±4,19% в группе 2 и 25,0±8,78% в группе сравнения), миомы матки (12,0±3,0%; 22,0±4,88% и 10,0±4,21% соответственно) мы не получили достоверных различий между группами, что также подтверждается данными ультразвукового исследования: увеличение матки эхографически установлено у 16,0±3,82% группы 1; 18,0±4,19% группы 2 и у 15,0±5,97% группы сравнения; изменение формы матки диагностировано у 22,0±4,88% группы 1; 32,0±6,51% группы 2 и у 5,0±2,22% группы сравнения; неровность контуров отмечена у 14,0±3,42% группы 1; 20,0±4,88% группы 2 и у 5,0±2,22% группы сравнения; неоднородная структура выявлена у 16,0±3,82%; 20,0±4,88% и у 10,0±4,21% соответственно.

Результаты обследования на содержание ФСГ и ЛГ в крови. В силу технических причин забор крови содержания на содержание ФСГ и ЛГ производился в различные фазы менструального цикла, поэтому представлялся возможным лишь качественный анализ полученных результатов. Выявлено незначительное снижение содержания ФСГ от нормативных значений у 58,0±6,92% женщин группы 1; у 40,0±6,82% в группе 2 и у 35,0±10,7% женщин группы сравнения, что может свидетельствовать о возможном комплексном неблагоприятном влиянии факторов окружающей среды на секрецию ФСГ. Содержание ЛГ ниже нормативных значений отмечено у 50,0±7,1% женщин группы 1, что достоверно отличается (р<0,05) от результатов группы 2 (содержание ЛГ снижено у 10+/-2,56% женщин) и группы сравнения (содержание ЛГ в 100% укладывается в границы нормы), что может указывать на неблагоприятное влияние производственных факторов металлургического производства на гонадотропную функцию гипофиза, в частности, на секрецию ЛГ.

Кластерный анализ качества атмосферного воздуха г. Березники показал, что аэротехногенное распространение загрязнителей происходит в городе диффузно и токсикантной нагрузке подвергаются женщины всех исследуемых групп.

Результаты химико-аналитического исследования крови на токсические компоненты приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнительные результаты химико-аналитического исследова-

ния крови на токсиканты

Токсический компонент Основная группа №1, (п = 50), мг/дм3 Основная группа №2, (п = 48), мг/дм3 Группа сравнения, (п = 19), мг/дм3

М S 111 М S m М S m

Марганец 0,0157 0,0111 0,0032 0,0236 0,0183 0,0057 0,0139 0,0078 0,0038

Хром 0,0114 0,0070 0,0020 0,0140 0,0090 0,0028 0,0078 0,0033 0,0016

Бензол 0 0 0 0,0063 0,0212 0,0062 0,01 0,0031 0,0015

Толуол 0,0011 0,0040 0,0011 0,0041 0,0109 0,0032 0,0019 0,0042 0,0021

Этилбен-зол 0 0 0 0,0006 0,0039 0,0011 0 0 0

О-ксилол 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Примечание' жирным шрифтом выделены достоверные различия (р<0,05) относительно группы сравнения, курсивом - достоверные различия между основными группами.

При анализе суммарных результатов химико-аналитического исследования крови на металлы были получены следующие данные: марганец в содержании, превышающем референтные уровни (0,003 -0,005 мг/ дм3), обнаружен у 84% женщин групп обследования, причем у 40% работниц концентрация марганца в кропи превышает и региональные фоновые уровни (0,0194 мг/дм3). В контрольной группе превышение референтного уровня марганца выявлено у 78,8% женщин, что достоверно не отличается от основных групп, однако превышение региональных фоновых уровней выявлено лишь у 20% женщин (р<0,05); хром в содержании, превышающем референтные уровни (0,000075 - 0,00016 мг/дм3), обнаружен у 100% обследуемых женщин, но превышение региональных фоновых уровней (0,0163 мг/дм3) отмечено только в группах обследования - 30%, что говорит о большей токсикантной нагрузке на биосреды работниц производств. Выявлено, что в крови женщин, работающих на производстве, марганец и хром содержатся в концентрациях, достоверно больших, чем у женщин группы сравнения; а у работниц химического производства среднее содержание марганца вдвое превышает таковое у работниц металлургического производства и в группе сравнения, что свидетельствует о большей агрессивности производственной среды предприятия химической промышленности. Как известно, толуол и высокие дозы марганца и хрома обладают негативным действием на репродуктивную функцию [В.А.Филов, 1990; O.A. Громова, 2005].

Оценка влияния токсикантной нагрузки на развитие акушерской и гинекологической патологии. Поиск взаимосвязей между токсикантной нагрузкой и риском развития патологии системы репродукции проводился по качественным категориям на основе составления и анализа таблиц сопряженности и расчета критерия "/Д по количественным категориям на основе расчета и анализа отношения шансов (пример - рис. 4-7).

ДЛЯ О 'Ь ГкСЛ 0.02! 0.0М

Рис 4. Относительный риск развития угрозы преждевременных родов при увеличении стажа работы на предприятии, (р=0,000; Я"=0,55)

Рис 5. Относительный риск развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде при повышенном содержании хрома в крови (р=0,000; Я-=0,77).

. . . 7 :

о.вгй"1

пои о.мр в.мр о.ога еоао

Рис. 6, Относительный риск развития фоновой патологии шейки матки при повышенном содержании марганца в крови (р=0,000; Яг=0,43).

Рис 7. Относительный риск развития бактериального вагиноза при повышенном содержании бензола (р=0,000; ^=0,86) и толуола в крови (р=0,000; 1^=0,86).

Приведенные графики демонстрируют увеличение риска развития угрозы преждевременных родов с увеличением стажа работы на предприятии, гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде при повышенном содержании хрома в крови, фоновой патологии шейки матки при повышенном содержании марганца в крови, бактериального вагиноза при повышенном содержании бензола и толуола в крови. Исходя из величины р и И1 (коэффициент детерминации), можно определить приоритетные токсиканты, увеличивающие риск развития акушерской и гинекологической патологии (таблица 4).

Таблица 4.

Ранжированные весовые вклады факторов риска химического характера в развитие акушерской и гинекологической патологии по Я2 (р<0,05)

Фактор риска II2 Р ранг

1 2 3 4

Развитие раннего токсикоза беременности

Стаж работы на химическом предприятии 0,45 0,000 1

Повышенный уровень марганца в крови 0,29 0,000 2

Повышенный уровень хрома в крови 0,17 0,000 3

Развитие угрозы невынашивания беременности в 1-Н триместре

Повышенный уровень хрома в крови 0,31 0,000 I

Стаж работы на химическом предприятии 0,31 0,000 1

Повышенный уровень марганца в крови 0,18 0,000 2

Развитие угрозы преждевременных родов

Повышенный уровень хрома в крови 0,68 0,000 1

Стаж работы на химическом предприятии 0,55 0,000 2

Развитие позднего токсикоза беременности

Повышенный уровень толуола в крови 0,63 0,000 1

Повышенный уровень марганца в крови 0,61 0,000 2

Стаж работы на химическом предприятии 0,29 0,000 3

Повышенный уровень хрома в крови 0,27 0,004 4

Развитие хронической гипоксии плода

Повышенный уровень толуола в крови 0,73 0,000 1

Повышенный уровень марганца в крови 0,30 0,000 2

Стаж работы на химическом предприятии 0,27 0,000 3

Повышенный уровень хрома в крови 0,20 0,000 4

Развитие угрожающей асфиксии плода в родах

Повышенный уровень хрома в крови 0,62 0,000 1

Стаж работы на химическом предприятии 0,61 0,000 2

Повышенный уровень марганца в крови 0,44 0,000 3

Развитие аномалий родовой деятельности

Повышенный уровень марганца в крови 0,82 0,000 1

Повышенный уровень хрома в крови 0,62 0,000 2

Стаж работы на химическом предприятии 0,40 0,000 3

Усугубление тяжести позднего токсикоза в родах

Повышенный уровень хрома в крови 1,00 0,000 1

Стаж работы на химическом предприятии 0,93 0,000 2

Повышенный уровень марганца в крови 0,65 0,002 3

Развитие кровотечений в послеродовом периоде

Стаж работы на химическом предприятии | 1,00 | 0,000 | 1

1 2 3 4

Повышенный уровень хрома в крови 0,53 0,000 2

Развитие гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде

Повышенный уровень толуола в крови 1,00 0,000 1

Повышенный уровень марганца в крови 0,79 0,000 2

Повышенный уровень хрома в крови 0,77 0,000 3

Стаж работы на химическом предприятии 0,49 ' 0,000 4

Развитие гнперменструального синдрома

Повышенный уровень хрома в крови 0,51 0,00 1

Повышенный уровень толуола в крови 0,46 0,00 2

Повышенный уровень марганца в крови 0,35 0,00 3

Стаж работы на химическом предприятии 0,20 0,00 4

Развитие аритмии месячных

Повышенный уровень толуола в крови 1,00 0,00 1

Повышенный уровень марганца в крови 0,36 0,00 2

Повышенный уровень хрома в крови 0,32 0,00 3

Развитие фоновой патологии шейки матки

Повышенный уровень толуола в крови 1,00 0,00 1

Повышенный уровень марганца в крови 0,43 0,00 2

Стаж работы на химическом предприятии 0,13 0,00 3

Повышенный уровень хрома в крови 0,05 0,024 4

Развитие бактериального вагиноза

Повышенный уровень бензола в крови 0,85 0,00 1

Повышенный уровень марганца в крови 0,08 ^0,007 2

Повышенный уровень хрома в крови 0,05 0,048 3

Развитие неспецифических кольпитов

Повышенный уровень толуола в крови 0,60 0,00 1

Стаж работы на химическом предприятии 0,35 0,00 2

Повышенный уровень хрома в крови 0,33 0,00 3

Повышенный уровень марганца в крови 0,24 0,00 4

Развитие хронического сальпингоофо| эита

Стаж работы на химическом предприятии 0,43 0,00 1

Повышенный уровень толуола в крови 0,13 0,00 2

Повышенный уровень хрома в крови 0,08 0,005 3

Выявлены прямые корреляции между повышенным содержанием в крови определенных токсикантов и риском различных акушерских осложнений. Так, на возникновение раннего токсикоза оказывают влияние повышенные концентрации марганца в крови и стаж работы на химическом предприятии более 7 лет; приоритетными факторами риска невынашивания беременности являются повышенные концентрации хрома в

крови и стаж работы более 7 лет. Толуол наряду с повышенным содержанием марганца в крови играет определенную роль в развитии позднего токсикоза, гипоксии плода и гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде, а повышенные концентрации марганца и хрома в крови -в развитии аномалий родовой деятельности. Большинство акушерских осложнений у работниц химического производства начинает развиваться через 7 лет работы на предприятии, что необходимо учитывать женщинам при планировании беременности.

Анализ влияния повышенных концентраций токсикантов в крови на развитие гинекологической патологии показал, что на возникновение нарушений менструальной функции оказывают значимое негативное влияние высокие концентрации толуола, марганца и хрома в крови. Эти же токсиканты, включая бензол, в различной степени способствуют развитию неспецифических воспалительных заболеваний гениталий, дисбиоза влагалища и патологии шейки матки. Механизм такого негативного воздействия, на наш взгляд, достаточно сложен: начиная с прямого общетоксического влияния на организм, что приводит к срыву процессов адаптации; повреждающего действия на уровне гипоталамуса и гипофиза и ин-гибирования секреции гонадотропинов, либо на уровне яичников и сте-роидогенеза; заканчивая опосредованным угнетением системы иммунитета и формированием состояния вторичного иммунодефицита, обусловленного токсическим действием на иммунную систему повышенных концентраций марганца, хрома и толуола [A.B. Скальный, 1997; H.H. Череш-нев, 2001; O.A. Громова, 2005]. Несомненно, этот вопрос требует дальнейшего изучения. Гинекологическая заболеваемость у работниц химического производства начинает возрастать в среднем через 9 лет работы на предприятии. Полученные результаты наглядно демонстрируют эффект кумуляции токсикантов в организме: с увеличением стажа работы на предприятии риск возникновения гинекологической патологии возрастает; эта зависимость отсутствует в группе сравнения.

После проведения ранжирования факторов риска нарушений репродуктивной системы женщин, находящихся в условиях экологического неблагополучия, с использованием величины р (вероятности ошибки) при увеличении ее разрядности, становится очевидным приоритетное влияние токсикантов и увеличения стажа работы на промышленном предприятии на формирование акушерской патологии. Так, увеличение стажа работы на промышленном предприятии является наиболее значимым фактором, влияющим развитие раннего (р~0,00000000) и позднего гестоза (р=0,00000001), угрозы невынашивания беременности (р=0,00000000), аномалий родовой деятельности (р=0,00000000). Повышенные концентрации хрома в организме увеличивают риск развития раннего гестоза

(р=0,00001381), угрозы невынашивания беременности (р=0,00005257), аномалий родовой деятельности (р=0,00000001). Повышенный уровень марганца аналогично влияет на течение беременности и родов (р=0,00122621 в отношении раннего гестоза; р-0,00000673 в отношении угрозы невынашивания беременности; р=0,00004244 в отношении позднего гестоза; р=0,00001459 в отношении аномалий родовой деятельности). Риск развития позднего гестоза повышается также под влиянием толуола (р=0,00000076). Риск развития гипоксии плода возрастает с повышением содержания толуола (р=0,00000000), марганца (рЮ,00000013) в крови и с увеличением стажа работы на предприятии (р=0,00000037). Ведущими факторами, повышающими риск послеродовых гнойно-септических осложнений являются повышенные концентрации толуола, хрома (р=0,00000000) и марганца (р=0,00000001) в крови. Весовые вклады профессиональных вредностей нехимического характера, социально-экономических условий и особенностей анамнеза в развитие акушерской являются примерно одинаковыми.

Ранжирование факторов риска гинекологической патологии показало, что толуол (р=0,00000000) наряду с повышенными концентрациями хрома (р-0,00000000) и марганца (р=0,00000001) способствуют развитию дисмено-реи и гиперменструального синдрома. Повышенные концентрации толуола (р=0,00000000 при Я2=0,60), хрома (р-0,00000000 при ИЧ),33), марганца (р=0,00000019), а также стаж работы на предприятии более 9 лег (р=0,00000000 при 112=0,35) увеличивают риск кольпитов. Отмечается зависимость воспалительных заболеваний органов малого таза от повышения концентраций органических ксенобиотиков - толуола (р=0,00016554) и бензола (р=0,00226132), а также от увеличения стажа работы на предприятии (р=0,00350738). Весовые вклады производственных вредностей нехимического характера, социально-экономических условий и особенностей анамнеза в увеличении риска вышеперечисленных нозологий являются примерно одинаковыми. На риск развития бактериального вагиноза оказывает влияние повышенный уровень в крови бензола (р=0,00000000) и толуола (р=0,00000008). Фоновая патология шейки матки коррелирует с высокими концентрациями толуола (рЮ,100000000 при 112=1,00) и марганца (р=0,00000000 при Ы2=0,43). Производственные факторы нехимического характера, такие как нервное перенапряжение (р=0,00616834); нагревающий производственный микроклимат (р=0,00543904); ночные рабочие смены (р=0,00650765); раздражающие запахи и пыль (р=0,00754709); физический труд (р=0,01151624); вибрация (р=0,01806777) и шум (р=0,03070007) на производстве, в меньшей степени обусловливают развитие дисбиоза влагалища и фоновой патологии шейки матки. Таким образом, вышеприведенные данные

указывают, что на формирование гинекологической патологии наряду с токсикантами влияют и профессиональные вредности нехимического характера

ВЫВОДЫ

1. Женщины фертилыюго возраста, работающие в условиях металлургического и химического производств и проживающие в экологически дестабилизированном регионе достоверно чаще имеют патологию репродуктивной системы: нарушения менструальной функции, эктопии шейки матки, воспалительные заболевания влагалища и внутренних гениталий, чем женщины, проживающие в том же регионе и не связанные по роду своей деятельности с промышленным производством.

2. У работниц промышленных предприятий достоверно чаще регистрируются перинатальные потери в виде неразвивающихся беременностей и мертворождений. Течение беременности, родов и послеродового периода у них характеризуется более высокой частотой раннего и позднего токсикоза (вдвое чаще), аномалий родовой деятельности (в шесть раз чаще) и осложнений послеродового периода (в восемь раз чаще).

3. Большинство акушерских осложнений у работниц металлургического и химического производств начинает развиваться через 7 лет работы на предприятии, а рост гинекологической заболеваемости отмечается в среднем через 9 лет стажа.

4. Работницы промышленных предприятий подвержены влиянию суммы производственных факторов, негативно действующих на репродуктивную систему: тяжелый физический труд, запахи и пыль, нагревающий производственный микроклимат, шум и вибрация.

5. Кластерный анализ качества атмосферного воздуха показал, что аэротехногенное распространение загрязнителей происходит в городе диффузно, и токсикантной нагрузке подвергаются жители всей селитебной части города.

6. В крови большинства обследованных женщин выявлено превышение референтных уровней марганца, но у женщин-работниц промышленных предприятий в два раза чаще содержание марганца в крови превышает и региональные фоновые уровни. Превышение референтных уровней хрома в крови зарегистрировано у всех обследованных женщин, но превышение региональных фоновых уровней хрома обнаружено только у работниц предприятий.

7. Повышенные концентрации хрома, толуола и марганца в крови у женщин-работниц промышленных предприятий коррелируют с высокой частотой гиперменструального синдрома, аритмии месячных, патологии шейки матки, неспецифических кольпитов, хронического сапьпингоофо-рита; а повышенные концентрации бензола, марганца и хрома в крови - с высокой распространенностью бактериального вагиноза.

8. Гонадотропная функция гипофиза у работниц предприятий характеризуется тенденцией к снижению уровня ЛГ, что коррелирует с повышенными концентрациями марганца и толуола в крови. Кластерный анализ качества атмосферного воздуха в г. Березники и содержания ФСГ и ЛГ в крови женщин показал, что точки, отображающие места проживания женщин, имеющих пониженный уровень содержания в крови ФСГ, распространенны по селитебной части города практически равномерно, что говорит об отсутствии прямой связи между степенью атмосферного загрязнения и снижением выработки ФСГ. Концентрация точек, отображающих места проживания женщин, имеющих пониженный уровень содержания в крови ЛГ, наблюдается в районах города с высокой степенью аэротехногенного загрязнения.

9. Ранжирование факторов риска патологии репродуктивной системы у работниц промышленности показало, что приоритетное негативное воздействие на репродуктивное здоровье оказывают токсиканты (бензол, толуол, повышенные концентрации марганца и хрома в крови), а также увеличение стажа работы на предприятии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для руководства промышленных предприятий: улучшение условий труда, профессиональная переориентация беременных, развитие современных технологий производства, что поможет снизить воздействие химических и физических производственных факторов на репродуктивную систему работниц.

2. Для органов здравоохранения: разработать систему медицинских мероприятий по сохранению и оптимизации репродуктивного здоровья работниц промышленных предприятий. Комплекс медицинских мер должен включать в себя ежегодную диспансеризацию работниц предприятий с определением содержания в крови марганца, хрома, бензола, толуола; включение в медико-экономические стандарты обследования беременных определение содержания в крови этих же токсикантов вследствие их выраженного эмбриотоксического, мутагенного и тератогенного действия; ежегодное оздоровление женщин, работающих на промышленных предприятиях, с проведением курсов элиминационной терапии (энтеросорбен-ты, желчегонные препараты, разрешенные к применению).

3. Для акушеров-гинекологов: женщинам, планирующим беременность, следует рекомендовать ее наступление либо до поступления на производство, либо в первые годы работы на предприятии с обязательным проведением прегравидарной подготовки с включением эн-теросорбентов, способствующих выведению полютантов из организма, и витаминно-минералышх комплексов с повышенным содержанием магния, который является физиологическим антагонистом марганца;

прогнозирование осложнений беременности, родов и послеродового периода при выявлении превышения региональных фоновых уровней токсикантов в крови и проведение их своевременной профилактики и лечения; адекватный мониторинг за течением беременности, родов и послеродового периода. Работницам, не планирующим беременность -проведение ежегодных профилактических осмотров; прогнозирование риска развития гинекологической патологии по результатам токсикологического мониторинга и своевременные их профилактика и лечение; назначение профилактических курсов приема энтсросорбентов и препаратов магния с целью снижения репротоксического действия высоких концентраций металлов и органических ксенобиотиков, хотя для подтверждения действия предложенного комплекса необходимо проведение дальнейших исследований.

СПИСОК РЛЬОГ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ,ШССтЛЦНП

! Гилева С Д Влияние повышенного содержания марганца и хрома в организме па течение беременности, родов и послеродового периода у работниц химических предприятий, проживающих в экологически дестабилизированном регионе ¡H И Зайцева LA CtiuôahCtta. С А Гшева. В Б Aiexeeee, Д А Кирьянов!! Пермский медицинский журнал, 200S Том 25, №3 - С 107-11!.

2 Гилева С Л Факторы риска формирования врожденных пороьов развития у летен па экологически днебхтапенрованпых территориях Пермской области /В Б А чек с ее г. С А Гшева !' Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование Проблемы сохранения здоровья в образовательном процессе» Анталья -Шарджа ГОУ ВПО ПГМЛ Росздрава Пермь,2005 -С 3-5

3 Гилева С Л Ксенобиалыш нагрузка как факюр комплексною воиенствия па репродуктивное здоровье жтельниц г Березники /В Б Aiexeeee. С А Гикса ИВ Закаева, ЕА Сан-даковаИ Материалы юбилейной научной сессии ПГМА Пермь, 2006 -С 117-120.

4 Гилева С А Оценка риска нарушении генеративной функции у работниц химического производства IIIВ Зайцева В Б Aiei-сеевДА Кирьянов, С А Гилева'! Материалы VI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» Москва, 2007 - С 501-502

5 Гилева С Л Влияние повышенного содержания марганца и .хрома в организме на гинекологическую заболеваемость женщин фертильною возраста, рабешюших в условиях химического производства и проживающих в экологически дестабилизированном регионе 1С А Гилева. В Б AieKceee. ЕА Сандакова ДА КирьяногЛ Сборник трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» «Охрана репродукт hbhoi о здоровья семьи медико-организационные технологии XXI века» Самара. 2008 С 277-281.

6 I илева С А Влияние токсикантпоп нагрузки на течение беременпоеги. родов и послеродового периода работниц химического производства, проживающих в эколеничс-ски дестабилизированном регионе ПСА СатЪкова С А Гилева. III! Зат/ева В Б А кксеес. Д А Кирьянов!! Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы оздоровления и реабили гацип беременных и гинекологических батьных в санаюрно-курортных условиях» Пермь 2003 -С 158-171

7 Гилева С А Анализ влияния токсикантпоп нагрузки на состояние репродуктивной системы работниц химическою производства, проживающих в экологически дестабилизированном регионе !Н В Зайцева, Е А Саидакжа. С А Гшева'! Материалы на\ чной сессии ЮУ НПО «ПГМА им ак ЕЛ Вагнера» Росздрава Пермь. 2008 - С 284-287.

11од1шсано в печать ll.ll.o8>. Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 1,1Ь . Тираж 100 экз. Заказ 510 ,

Типография Пермского государственного университета 614990. г. Пермь, ул. Букирсва. 15

В условиях экономической нестабильности, падения рождаемости и высокого уровня общей смертности проблемы охраны репродуктивного здоровья населения приобретают особую социальную значимость. По определению ВОЗ, репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов [78]. В общей структуре населения России (144 млн.) женщины составляют 77,7 млн (53,3%), из которых 38,8 млн приходится на фертильный возраст (15-49 лет). Девочки-подростки составляют 9,3 млн. (данные на 2003 г.) [169]. Уже несколько лет численность населения страны в среднем ежегодно уменьшается на 750 тысяч человек. Сложившийся уровень рождаемости в 2 раза ниже необходимого для простого воспроизводства населения [79, 80], причем, по оценкам экспертов, негативные тенденции будут сохраняться ближайшие 20 лет [4].

На формирование репродуктивного здоровья оказывают влияние экологические, социальные, экономические факторы, а также наличие соматических заболеваний. Негативные тенденции в состоянии здоровья девочек-подростков в последние годы приняли устойчивый характер (доля практически здоровых девочек составляет лишь 6,3%). Одним из признаков ухудшения качества репродуктивного здоровья женщин является рост осложнений беременности и родов. Сегодня около 70% беременных имеют различные патологические состояния: анемию, гестоз, болезни почек, сердечно-сосудистой системы и др. Частота нормальных родов не превышает 31%, у больных матерей рождаются, как правило, больные дети. По данным официальной статистики, из 1000 детей, родившихся живыми, 580 рождаются больными. За последние 5 лет заболеваемость новорожденных детей увеличилась на 26,2%. Немаловажным фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения, являются репродуктивные потери вследствие невынашивания желанной беременности. По статистике, каждая пятая беременность прерывается самопроизвольным выкидышем (ежегодно 170 тыс.) или преждевременными родами (ежегодно 63,5 тыс.). За последние 5 лет отмечается рост показателей гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста. Так, в 2002 году заболеваемость на 100 000 женского населения эндометриозом возросла в 1,4 раза, сальпингитом и оофоритом - на 15%, женским бесплодием - на 4%. На 15,8% повысилась частота нарушений менструальной функции, в 2 раза — нарушений в перименопаузальном периоде (данные на 2003 г.). Высоким остается уровень заболеваний, обусловленных инфекциями, передаваемыми половым путем [169].

В различных странах мира реализуются планы действий по снижению влияния приоритетных неблагоприятных факторов (свинца, ртути, диоксинов, радиации и др.) на здоровье населения [206]. Такие национальные планы действий инициируются Европейским бюро ВОЗ и называются National Environmenal Health Action Plan. В России такой план создан под эгидой Минздрава России, одобрен Межведомственной комиссией Правительства России по охране здоровья в сентябре 2002 года и в настоящее время внедряется в большинстве регионов страны. Для оценки эффективности реализации таких Национальных планов Европейское бюро ВОЗ разработало систему оценочных показателей, одним из которых является состояние репродуктивного здоровье населения [116, 231, 255].

Проблема охраны репродуктивного здоровья в настоящее время далека от разрешения, так как является не только медицинской. Это — комплексная, многоплановая проблема, требующая внимания акушеров-гинекологов и гигиенистов, токсикологов и экологов, экономистов и политиков [1,2, 20, 32, 36, 38, 48, 50-54, 56, 76, 82, 94, 105, 134-135, 159, 171, 177, 185, 191-194, 196, 212, 217-218, 227, 233, 235, 238, 253, 265, 268]. Стратегические задачи в области охраны репродуктивного здоровья населения определены Концепцией охраны репродуктивного здоровья населения России и планом мероприятий по ее реализации, которые были приняты межведомственной коллегией Минздрава, Министерства образования и Министерства труда и социального развития Российской Федерации в 2000 году. Целью Концепции является сохранение и улучшение репродуктивного здоровья, увеличение воспроизводства населения и повышение его репродуктивного потенциала. Охрана репродуктивного здоровья является также целью Федеральной целевой программы «Безопасное материнство», утвержденной постановлением Правительства РФ № 1173 от 14.10.94. и реализующейся с 1995 года. Одной из задач Программы является проведение специальных научных исследований в области акушерства, гинекологии и перинатологии, что позволило бы улучшить качество репродуктивного здоровья женского населения [102, 106, 121, 122, 167, 169, 176]. Таким образом, ухудшение качества репродуктивного здоровья населения, неблагоприятная демографическая ситуация в России, дестабилизация экологической обстановки в стране делают приоритетными и актуальными научные исследования именно в этой области.

Актуальность темы Под влиянием комплекса факторов окружающей среды происходят патологические изменения в различных органах и системах, функциональные, морфологические и генетические сдвиги в организме [1, 3, 15, 37, 86, 123-125, 138, 187, 189, 195, 197, 204, 224, 229, 234, 237]. Окружающая среда рассматривается как интегральная совокупность природных, экологических и социальных факторов. Чаще всего имеет место сочетанное влияние факторов окружающей среды на организм [93]. Исследования показали, что среди факторов риска, которым подвергается человек в современных условиях, важное место занимает риск ущерба здоровью при работе [2, 11, 12, 22, 23, 47, 62, ИЗ, 126, 151, 228, 240] или проживании в неблагоприятных условиях [1, 18, 24, 41, 44, 61, 73, 81, 91, 104, 111, 114, 115, 137, 156, 153, 181,249, 256].

Репродуктивное здоровье можно рассматривать как конечный результат влияния социальных, медицинских и биологических факторов, так как репродуктивная система женщины очень чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов среды любого происхождения и любой интенсивности [3, 58, 186, 190, 199, 201, 203, 213, 216, 222-223, 226, 230, 235, 244, 246, 264, 267, 269].

Пермский Край — одна из наиболее развитых в экономическом отношении административных единиц России, имеющая мощный промышленный потенциал. Наибольшей производственной базой обладают крупные города - центры фондоемких производств горнодобывающей, нефтедобывающей и химической промышленности — Пермь, Березники, Чайковский, Соликамск, Чусовой, Лысьва и др. Их территории характеризуются значительными выбросами загрязняющих веществ в атмосферный воздух и большими объемами накопленных отходов, которые могут являться источниками вторичного загрязнения воды, воздуха, почв, недостаточным качеством питьевой воды [147]. В индустриальных городах проживает около 58% населения Края. Исторически сложившиеся архитектурно-планировочные особенности промышленных городов не обеспечивают экологической безопасности населения: селитебная застройка перемежается с промышленной, не соблюдаются размеры санитарно-защитных зон, высока транспортная нагрузка. Кроме того, метеорологические особенности Западного Урала таковы, что процессы рассеивания примесей в приземном слое атмосферы осложняются частыми инверсиями, застойными явлениями, штилями и пр. Все это является причиной высокого уровня воздействия атмосферных загрязнений на состояние здоровья населения ряда городов Прикамья. Пермский край относится к территориям с высоким потенциалом загрязнения атмосферы (ПЗА) и низким индексом потенциальной жизнеспособности (ИПЖ) [181].

Характерной тенденцией последних лет для Пермского края является рост промышленного производства. Широкий спектр токсикантной и ксенобиальной нагрузки, формирующийся под влиянием выбросов промышленных предприятий и автотранспорта, содержит вещества, обладающие репротоксическим, мутагенным, эмбриотоксическим, тератогенным действием. Этими эффектами обладают тяжелые металлы, ароматические производные бензола, предельные углеводороды [26, 27, 123, 125, 184, 205, 219-221, 240-243, 250-252, 262-263, 270].

Таким образом, экологическая дестабилизация городов, рост нарушений репродуктивного здоровья у жительниц, тяжелые условия труда на производстве делают актуальными и необходимыми исследования по изучению связей между уровнем воздействия неблагоприятных внешнесредовых и производственных факторов и изменением различных показателей репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, проживающих в промышленно развитых городах региона.

Цель исследования

Выявление ведущих факторов риска расстройств репродуктивной системы женщин фертильного возраста, работающих в условиях металлургического и химического производств и проживающих в экологически дестабилизированном регионе.

Задачи исследования

1. Проанализировать состояние репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, работающих в условиях химического и металлургического производств и проживающих в экологически дестабилизированном регионе (г. Березники).

2. Выявить социально-бытовые и производственные фоновые факторы риска репродуктивной патологии путем проведения клинико-социологического анкетирования обследуемых женщин.

3. Определить сравнительную токсикантную нагрузку на организм у работниц химического и металлургического предприятий и женщин, не связанных с по роду своей деятельности производством, но проживающих в городе с развитой металлургической и химической промышленностью.

4. Изучить взаимосвязь между повышенными концентрациями полютантов (бензол, толуол, этилбензол, О-ксилолы, марганец, хром) в крови с патологией репродуктивной системы у женщин, работающих с профессиональными вредностями и проживающих в городе с развитой химической промышленностью.

5. Выявить и ранжировать приоритетные факторы риска патологии репродуктивной системы у женщин, работающих с профессиональными вредностями и проживающих в экологически дестабилизированном регионе.

6. Разработать практические рекомендации для акушеров-гинекологов и руководителей производства по сохранению и оптимизации репродуктивного здоровья женщин, работающих с профессиональными вредностями и проживающих в городе с развитой металлургической и химической промышленностью.

Научная новизна

Установлено, что работницы промышленных производств в 7-8 раз чаще страдают хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями внутренних гениталий; в 5-6 раз чаще - нарушением ритма месячных и неспецифическими вульвовагинитами, нежели женщины, проживающие в экологически дестабилизированном регионе и не связанные по роду своей деятельности с промышленным производством. Выявлено, что работницы химического производства в два раза чаще имеют гиперменструальныи синдром, патологию влагалища и шейки матки по сравнению с работницами металлургического производства.

Показано, что беременности, роды и послеродовый период у работниц промышленных предприятий достоверно чаще по сравнению с группой женщин, не связанных с производством, протекали с перинатальными потерями (неразвивающиеся беременности и мертворождения) и осложнениями: ранним и поздним токсикозом, аномалиями родовой деятельности, послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями.

Выявлено, что у всех женщин, проживающих в г. Березники имеет место превышение содержания марганца и хрома в крови по сравнению с референтными уровнями, но в группе работниц промышленных предприятий среднее содержание хрома в крови вдвое превышает таковое у женщин, не связанных с промышленным производством; причем самая высокая токсикантная нагрузка на биосреды зарегистрирована у работниц химического производства: в крови этих женщин обнаружен бензол, а концентрация марганца превосходит также и средние региональные уровни.

Получены прямые корреляции между повышенным содержанием в крови марганца и развитием раннего токсикоза; хрома и невынашивания беременности. Выявлено, что толуол наряду с повышенным содержанием марганца в крови играют роль в развитии позднего токсикоза, гипоксии плода и гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде, а повышенные концентрации марганца и хрома в крови - в развитии аномалий родовой деятельности. Показано, что высокие концентрации толуола, марганца и хрома в крови способствуют развитию нарушений менструальной функции; причем эти же токсиканты, включая бензол, оказывают влияние на развитие неспецифических воспалительных заболеваний нижних и верхних отделов генитальной сферы, дисбиоза влагалища и патологии шейки матки. Установлено, что стаж работы на промышленном предприятии более 7 лет способствует развитию акушерской патологии и более 9 лет - росту гинекологической заболеваемости.

При этом выявлены наиболее значимые факторы риска нарушений репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, работающих в условиях металлургического и химического производств и проживающих в экологически дестабилизированном регионе; подтверждена гипотеза о мутагенном, эмбриотоксическом, репротоксическом эффектах полютантов и доказана их способность к кумуляции в организме; установлены причинно-следственные взаимосвязи между уровнем содержания токсикантов в крови и риском развития акушерской и гинекологической патологии.

Практическая значимость

Учитывая, что у работниц предприятий химической промышленности имеется склонность к развитию неспецифических вагинитов, бактериального вагиноза и хронических неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза под влиянием повышенной токсикантной нагрузки, обосновано назначение терапии с включением энтеросорбентов и иммуномодуляторов.

Высокая частота перинатальных потерь в виде неразвивающихся беременностей и мертворождений и осложненное течение беременностей, родов и послеродового периода требует обращения особого внимания на прегравидарную подготовку женщин фертильного возраста, работающих в условиях химического и металлургического производств и проживающих в городе с развитой промышленностью. В частности, на основе изучения содержания уровня марганца в крови женщин, работающих в условиях промышленного производства, обосновано включение в комплекс прегравидарной подготовки энтеросорбентов и препаратов магния, который является физиологическим антагонистом марганца. Кроме того, учитывая, что большинство акушерских осложнений у работниц химического производства развиваются после 7-летнего стажа работы на предприятии, необходимо рекомендовать женщинам планировать беременность до достижения этого стажа. В случае наступления беременности позднее 7 лет работы на предприятии, со стороны врачей акушеров-гинекологов должен проводиться адекватный пренатальный мониторинг, прогнозирование и профилактика акушерских осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, работающих на предприятиях металлургической и химической промышленности и проживающих в районах значительного аэротехногенного загрязнения (г. Березники), характеризуется повышением уровня гинекологической заболеваемости, акушерских осложнений и перинатальных потерь.

2. На репродуктивное здоровье женщин, проживающих в экологически дестабилизированном регионе, в том числе работающих на предприятиях металлургической и химической промышленности, оказывает значимое негативное воздействие комплекс факторов окружающей и производственной среды, важнейшими из которых являются токсиканты; причем с повышением стажа работы на предприятиях металлургической и химической промышленности возрастает частота перинатальных потерь в виде неразвивающихся беременностей и мертворождений, осложнений в течении беременностей (ранний и поздний токсикоз) и родов (аномалии родовой деятельности), послеродовых гнойно-септических заболеваний; а также наблюдается рост гинекологической заболеваемости у работниц (гиперменструальный синдром, нарушение ритма месячных, патология шейки матки, неспецифические кольпиты, бактериальный вагиноз, хронический сальпиногоофорит).

3. Наиболее опасными с точки зрения воздействия на репродуктивную систему женщин являются органические ксенобиотики, в частности, бензол и толуол, а организм беременных одинаково подвержен негативному влиянию как органических, так и неорганических экополютантов.

Апробация работы

Основные материалы и положения доложены и обсуждены на: II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Макро- и микроэлементы и репродуктивное здоровье» (Пермь, 2005); юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2006); научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (Пермь, 2007); научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им. академика Е.А. Вагнера Росздрава» (Пермь, 2008).

Полученные данные диссертационной работы используются в программе преподавания на кафедре акушерства и гинекологии ФГПС и ППС ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера» Росздрава; в практической деятельности клинической части, клинико-лабораторных и химико-аналитических отделов ГУЗ «Пермский краевой научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии» при диагностике и коррекции нарушений здоровья детского населения и женщин фертильного возраста, обусловленных воздействием неблагоприятных факторов среды обитания. Материалы диссертационной работы использованы при разработке Областной целевой программы «Охрана окружающей среды Пермской области на 2001-2005 гг.», раздел «Медико-экологическая реабилитация территорий и населения» (утверждена Решением Законодательного Собрания Пермской области № 1639-263 от 12.07.01) и Краевого проекта «Медико-экологическая реабилитация территорий и населения Пермского края» (2007 г.); в деятельности Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю при подготовке Указа Губернатора Пермского края № 71 от 28.04.06 «Об использовании методологии риска в Пермском крае» и «Методических рекомендаций по проведению программ лечебно-профилактических мероприятий на период до расселения жителей из санитарно-защитных зон промышленных предприятий» (2007г.).

По теме диссертации опубликовано семь печатных работ, из них одна в рецензируемом журнале.

выводы

1. Женщины фертильного возраста, работающие в условиях металлургического и химического производств и проживающие в экологически дестабилизированном регионе достоверно чаще имеют патологию репродуктивной системы: нарушения менструальной функции, эктопии шейки матки, воспалительные заболевания влагалища и внутренних гениталий, чем женщины, проживающие в том же регионе и не связанные по роду своей деятельности с промышленным производством.

2. У работниц промышленных предприятий достоверно чаще регистрируются перинатальные потери в виде неразвивающихся беременностей и мертворождений. Течение беременности, родов и послеродового периода у них характеризуется более высокой частотой раннего и позднего токсикоза (вдвое чаще), аномалий родовой деятельности (в шесть раз чаще) и осложнений послеродового периода (в восемь раз чаще).

3. Большинство акушерских осложнений у работниц металлургического и химического производств начинает развиваться через 7 лет работы на предприятии, а рост гинекологической заболеваемости отмечается в среднем через 9 лет стажа.

4. Работницы промышленных предприятий подвержены влиянию суммы производственных факторов, негативно действующих на репродуктивную систему: тяжелый физический труд, запахи и пыль, нагревающий производственный микроклимат, шум и вибрация.

5. Кластерный анализ качества атмосферного воздуха показал, что аэротехногенное распространение загрязнителей происходит в городе диффузно, и токсикантной нагрузке подвергаются жители всей селитебной части города.

6. В крови большинства обследованных женщин выявлено превышение референтных уровней марганца, но у женщин-работниц промышленных предприятий в два раза чаще содержание марганца в крови превышает и региональные фоновые уровни. Превышение референтных уровней хрома в крови зарегистрировано у всех обследованных женщин, но превышение региональных фоновых уровней хрома обнаружено только у работниц предприятий.

7. Повышенные концентрации хрома, толуола и марганца в крови у женщин-работниц промышленных предприятий коррелируют с высокой частотой гиперменструального синдрома, аритмии месячных, патологии шейки матки, неспецифических кольпитов, хронического сальпингоофорита; а повышенные концентрации бензола, марганца и хрома в крови — с высокой распространенностью бактериального вагиноза.

8. Гонадотропная функция гипофиза у работниц предприятий характеризуется тенденцией к снижению уровня ЛГ, что коррелирует с повышенными концентрациями марганца и толуола в крови. Кластерный анализ качества атмосферного воздуха в г. Березники и содержания ФСГ и ЛГ в крови женщин показал, что точки, отображающие места проживания женщин, имеющих пониженный уровень содержания в крови ФСГ, распространенны по селитебной части города практически равномерно, что говорит об отсутствии прямой связи между степенью атмосферного загрязнения и снижением выработки ФСГ. Концентрация точек, отображающих места проживания женщин, имеющих пониженный уровень содержания в крови ЛГ, наблюдается в районах города с высокой степенью аэротехногенного загрязнения.

9. Ранжирование факторов риска патологии репродуктивной системы у работниц промышленности показало, что приоритетное негативное воздействие на репродуктивное здоровье оказывают токсиканты бензол, толуол, повышенные концентрации марганца и хрома в крови), а также увеличение стажа работы на предприятии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для руководства промышленных предприятий: предпринимать меры по «оздоровлению» производственной среды: адекватный мониторинг за состоянием производственного микроклимата, профессиональная переориентация беременных, улучшение условий труда, развитие современных технологий производства, что поможет снизить воздействие химических (марганец, хром, толуол, бензол) и профессиональных вредностей нехимического характера, в частности, нагревающего производственного микроклимата, запахов и пыли, тяжелого физического труда, шума и вибрации, на репродуктивную систему работниц.

2. Для органов здравоохранения: разработать систему медицинских мероприятий по сохранению и оптимизации репродуктивного здоровья работниц промышленных предприятий. Комплекс медицинских мер должен включать в себя ежегодную диспансеризацию работниц предприятий с определением содержания в крови марганца, хрома, бензола, толуола; включение в региональные медико-экономические стандарты обследования беременных определение содержания в крови этих же токсикантов вследствие их выраженного эмбриотоксического, мутагенного и тератогенного действия; ежегодное оздоровление женщин, работающих на промышленных предприятиях, с проведением курсов элиминационной терапии (энтеросорбенты, желчегонные препараты, разрешенные к применению).

3. Для акушеров-гинекологов: женщинам, планирующим беременность, следует рекомендовать ее наступление либо до поступления на производство, либо в первые годы работы на предприятии с обязательным проведением прегравидарной подготовки с включением энтеросорбентов, способствующих выведению полютантов из организма, и витаминно-минеральных комплексов с повышенным содержанием магния, который является физиологическим антагонистом марганца; прогнозирование осложнений беременности, родов и послеродового

191 периода при выявлении превышения региональных фоновых уровней токсикантов в крови и проведение их своевременной профилактики и лечения; адекватный мониторинг за течением беременности, родов и послеродового периода. Работницам, не планирующим беременность -проведение ежегодных профилактических осмотров; прогнозирование риска развития гинекологических заболеваний по результатам токсикологического мониторинга и своевременные их профилактика и лечение; назначение профилактических курсов приема энтеросорбентов и препаратов магния с целью снижения репротоксического действия высоких концентраций металлов и органических ксенобиотиков, хотя для подтверждения действия предложенного комплекса необходимо проведение дальнейших исследований.