Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Ранняя послеоперационная метаболическая коррекция в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи с синдромом системного воспалительного ответа

На правах рукописи

Шерстюков Дмитрий Викторович

РАННЯЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ С СИНДРОМОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иил5Э350

ВОРОНЕЖ-2007

003159350

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук Морозов дмитрий Владимирович; доктор медицинских наук, профессор Губин Михаил Аркадьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шаповалова Нина Владимировна, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»;

доктор медицинских наук, профессор Коробкин Владимир Александрович, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится ^wTg^W -ч, 2007 года в \ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.009,01 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » с; ^ yjt, ^^Smn $<2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Лечение флегмон челюстно-лицевой области с синдромом системного воспалительного ответа остается актуальной проблемой современной медицины (Lejeune НВ , Amedee R G 1994, Ивасенко П И и соавт , 1996, Шаргородский А Г 1997) Несмотря на совершенствование методов диагностики, техники оперативных вмешательств, внедрение новых методов интенсивной терапии, летальность среди септических больных с флегмонами 4JIO достигает 34 - 90% (Звягин А А, Мальченко В Е 1993, Шаргородский А Г , Губин М А , Харитонов ЮМ 1995, Hawker WH 2000)

Одними из наиболее важных составляющих современной интенсивной терапии сепсиса в хирургии являются направленная коррекция метаболических расстройств и адекватное обеспечение энерго-пластических потребностей организма в послеоперационном периоде (Луфт В М 1993, Шанин ВЮ 1995, Коспоченко ЛИ, Погодина АН, Лященко ЮН 1996, Костюченко А Л 2000) В то же время, расстройства физиологических актов жевания и глотания у септических больных с флегмонами ЧЛО предельно ограничивают возможности естественной алиментации, способствуют прогрессированию белково-энергетической недостаточности и истощению организма (Холодов С В 1985, Грицук С Ф Смитнова А В , Ерофеева А В 1988) В этой связи задача метаболической коррекции, как составляющей интенсивной терапии септических больных с флегмонами ЧЛО, не может быть решена без адекватной нутритивной поддержки Научные сведения об эффективности энтерального метода нутритивной поддержки у больных с распространенными флегмонами челюстно-лицевой области недостаточны (Грицук СФ 1981, Шаргородский А Г 1997) Практически не изучена эффективность воздействия различных методов нутритивной поддержки на метаболизм и основные показатели гомеостаза в раннем послеоперационном периоде Отсутствуют сведения о влиянии энтерального искусственного питания на показатели иммунного статуса у данного контингента больных

Тесная связь между метаболическим статусом и исходом лечения хирургических больных (Лейдерман ИН 1997, Шестопалов АЕ 1997, ОаЬпгл'зк! О Р 2000, Ое1оп§Ье В А 2001) свидетельствует об актуальности исследования, позволяющего решить проблему адекватной нутритивной поддержки у больных с флегмонами ЧЛО и ССВО

Цели и задачи исследования

Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения септических больных с флегмонами ЧЛО и шеи путем использования разработанной программы ранней послеоперационной нутритивной поддержки в комплексе интенсивной терапии Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи

1 Исследовать изменения трофологического статуса у септических больных с флегмонами ЧЛО на фоне комплексного лечения с применением традиционного послеоперационного искусственного питания

2 Исследовать эффективность полного парентерального питания и раннего послеоперационного энтерально-парентерального питания в коррекции трофологического статуса у больных с флегмонами ЧЛО

3 Дать сравнительную характеристику собственных осложнений различных программ послеоперационной нутритивной поддержки у больных с флегмонами ЧЛО

4 Оценить результаты комплексного лечения больных с флегмонами ЧЛО, получавших традиционное послеоперационное искусственное питание, ППП и раннее энтерально-парентеральное питание

5 На основании проведенных исследований разработать программу нутритивной поддержки, позволяющую улучшить результаты лечения при флегмонах ЧЛО

Научная новизна

Предложен системный подход оценки состояния питания у больных с распространенными флегмонами ЧЛО

Доказана зависимость результатов комплексного лечения и исхода у септических больных с флегмонами ЧЛО от динамики трофологического статуса

Впервые исследованы эффективность и собственные осложнения основных методик современной послеоперационной нутритивной поддержки у септических больных с флегмонами ЧЛО

Доказано наиболее позитивное воздействие ранней послеоперационной энтерально-парентеральной нутритивной поддержки на результаты комплексного лечения и исход у септических больных с флегмонами ЧЛО

Показано, что назначение ]^(2)-Ь-аланил-Ь-глугамина повышает эффективность нутритивной поддержки и значимо улучшает результаты комплексного лечения больных с флегмонами ЧЛО

Практическая значимость

Практическое использование разработанной программы ранней послеоперационной энтерально-парентеральной нутритивной поддержки септических больных с флегмонами ЧЛО и шеи позволило сократить общий койко-день в отделении реанимации и стационаре в целом, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и повторных операций, сократить общую летальность, а также снизить затраты на интенсивную терапию

Основные положения, выносимые на защиту

1 Эффективность комплексного лечения септических больных с флегмонами ЧЛО зависит от динамики трофологического статуса пациентов

2 Традиционное послеоперационное искусственное питание не в полной

мере удовлетворяет высокие азотистые и энергетические потребности септических больных с флегмонами 4JIO, что приводит к развитию трофологической недостаточности 1-Й степени

3 Полное парентеральное питание при обеспечении расчетных энергетических и азотистых потребностей характеризуется высокой частотой и выраженностью собственных осложнений, недостаточно эффективно для коррекции изменений трофологического статуса у септических больных с флегмонами ЧЛО и не оказывает существенного влияния на исход лечения

4 Раннее послеоперационное энтерально-зондовое питание сбалансированной смесью, сочетанное с частичным парентеральным питанием, имеет наименьшую частоту и выраженность собственных осложнений, наиболее эффективно в коррекции изменений трофологического статуса и значимо улучшает результаты комплексного лечения септических больных с флегмонами ЧЛО

5 Назначение 1Ч(2)-Ь-аланил-Ь-глутамина повышает эффективность нутритивной поддержки и значимо улучшает результаты комплексного лечения у больных с флегмонами ЧЛО

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии, кафедры стоматологии ИПМО ГОУ ВПО «ВГМА им НН Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также используются в работе отделений анестезиологии и реанимации №2, челюстно-лицевой хирургии №1 и №2 ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1»

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации сообщались на VIII и IX Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (2002, 2004),

научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения инфекции в хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Воронеж, май 2002 г); научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Н Новгород, май 2003 г), научно-практической конференции Стоматологов Смоленской области, посвященной 40-летию стоматологического факультета Смоленской ГМА (октябрь 2003 г ), II Съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа (Москва, ноябрь 2005 г), научных конференциях анестезиологов и реаниматологов Воронежской области (2006)

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в виде научных статей и тезисов докладов, из них 3 в центральной печати

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 13 рисунками Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 12В отечественных и 107 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Критерии включения в исследование. Исследования проводились на основании данных, полученных в процессе лечения 94 больных с распространенными флегмонами ЧЛО Все пациенты получали лечение в анестезиолого-реанимационном отделении №2 ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» в период с 2001 по 2006 гг

Исследуемые больные имели прогрессирующие флегмоны в пределах трех и более клетчаточных пространств челюстно-лицевой области и шеи Во всех случаях клинически был диагностирован синдром системного воспалительного ответа

Критериями исключения служили пациенты, имеющие хронические заболевания в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, медиастинит и рефрактерный к терапии септический шок

В соответствии с применявшимися методиками послеоперационной интенсивной терапии были выделены три группы больных

Первую группу (п=30) составляли больные, находившиеся на лечении в 2001-2002 гг

Вторую группу (п=31) составляли больные, находившиеся на лечении в

2003 г

Третью группу (п=33) составляли больные, находившиеся на лечении в

2004 - 2006 гг

Пациенты в возрасте от 19 до 40 лет составляли 60% в 1 группе, 61,3% во 2 группе и 60,6% в 3 группе Пациенты в возрасте от 41 до 60 лет составляли 40% в 1 группе, 38,7% во 2 группе и 39,4% в 3 группе

Среди пациентов в возрасте от 19 до 40 лет количество мужчин и женщин составляло 50% мужчин и 50% женщин в 1 группе, 47,4% мужчин и 52,6% женщин во 2 группе, 45% мужчин и 55% женщин в 3 группе Среди пациентов старше 41 года мужчины составляли' 83,3% в первой группе, 91,6% во 2 группе и 85% в 3 группе

Характеристика методов исследования. В работе были использованы клинические методы исследования, включающие оценку жалоб больного, общего состояния, детальное физикальное обследование Инструментальное обследование в виде рентгенографии органов грудной клетки и электрокардиографии

Соматометрические исследования включали измерение массы тела и роста, окружности плеча, кожно-жировой складки, а также расчет индекса

массы тела, окружности мышц плеча Из лабораторных методов обследования использовались общий развернутый анализ крови и общий анализ мочи Также выполнялись биохимическое исследование крови на общий белок и белковые фракции, мочевину и креатинин, глюкозу и амилазу, трансаминазы и электролиты, биохимическое исследование мочи на суточную мочевину и креатинин Проводилось исследование газового состава крови, системы гемокоагуляции, бактериоскопическое и бактериологическое исследования крови и раневого отделяемого Расчетные методы включали оценку трофологического статуса и выявление белково-энергетической недостаточности по таблице диапазонов значений нутритивных параметров, позволяющей говорить о легкой, средней и тяжелой степени недостаточности питания (Луфт В М, Костюченко А Л 2000) Основной обмен определялся по формуле Харриса-Бенедикта, а действительный расход энергии рассчитывался с учетом метаболических коэффициентов Кроме того, определялась динамика азотистого баланса, прогностического риска развития гипотрофии и показателя адекватности белкового питания по формуле И Е Хорошилова (1998)

Периодичность обследования составляла 1, 3, 7 и 10 сутки послеоперационного периода

Методы статистического анализа. Весь цифровой материал обрабатывался методом вариационной статистики на персональном компьютере (Pentium IV) с операционной системой Microsoft windows ХР и стандартным пакетом прикладных программ (MS Excel ХР) Оценивали среднее арифметическое (М) и стандартную ошибку (т) Достоверность различий с нулевой гипотезой оценивали по критерию Пирсона (х2), достоверность изменений средних показателей - по критерию Стьюдента (t) Результаты считались достоверными при вероятности ошибки р < 0,05

Характеристика методов лечения. Всем больным проводилось комплексное лечение в соответствии с современными стандартами лечения сепсиса в хирургии. Лечение включало радикальное оперативное

вмешательство на первичном очаге с исчерпывающей ревизией всех вовлеченных в инфекдионно-воспалительный процесс анатомических клетчаточных пространств ЧЛО и шеи, а также наиболее вероятных путей распространения инфекции, рациональную антибактериальную терапию, респираторную, инфузионно-трансфузионную, детоксикационную терапию Пациенты первой группы (п^ЗО) получали традиционное послеоперационное искусственное питание «трубочный стол» и частичное парентеральное питание низко-концентрированными растворами аминокислот и глюкозы Пациенты второй группы (п=31) получали полное парентеральное питание концентрированными растворами аминокислот, жировых эмульсий, глюкозы и «трубочный стол» Пациенты третьей группы (п=33) получали раннее послеоперационное энтерально-зондовое питание сбалансированной смесью, сочетанное с частичным парентеральным питанием концентрированными растворами аминокислот, жировых эмульсий, глюкозы и 1\Г(2)-Ь-аланил-Ь-глутамином

Средние рассчитанные потребности пациентов в нутриентах и энергии в послеоперационном периоде были следующими

• суточная потребность в энергии - 3200±200 ккал,

• суточная потребность в белках - 135±15 г (21,5±2,5 г условного азота),

• суточная потребность в липидах - 80±20 г,

• метаболическое соотношение небелковые калории / общий азот -1г азота к 110 - 130 ккал

Традиционное послеоперационное искусственное питание пациентов первой группы проводилось согласно протоколу представленному в таблице 1

Растворы аминокислот и глюкозы вводились в центральный венозный катетер одновременно капельно через отдельные инфузионные системы Раствор аминокислот «МеэоМО» вводился начиная со скорости 0,5 мл /кг массы тела в час Через 30 мин , при хорошей переносимости препарата, темп

инфузии увеличивался до 1 мл/кг массы тела в час Раствор 10% глюкозы вводился со скоростью 2,0 мл /мин Гипергликемия корригировалась подкожным введением инсулина

Таблица 1

Послеоперационное искусственное питание в 1 группе

Компоненты нутритивной поддержки Сутки после опе] рации

1 2 3 4 5 6 7-е и последующие сутки

Энтерально ЫаС1 0,9%, мл 400 0 0 0 0 0 0

Глюкоза 5%, мл 400 0 0 0 0 0 0

«Трубочный стол», мл 0 500 1000 1500 2000 2500 3000

Внутривенно «МевоМО», мл 1000 1000 1000 1000 1000 500 0

Глюкоза 10%, мл 1600 1600 1600 1600 1600 800 0

Глюкоза 5%, мл 0 0 0 0 0 0 1600

Энергоценность, ккал/сут 1100 1300 1590 1960 2300 2084 2218

Условный белок, г/сут 39 49 60 70 78 72 61

«Трубочный стол» вводился в желудок через назогастральный зонд, установленный интрооперационно Диета вводилась дробно болюсами до 500 мл, в дневные часы

Послеоперационная нутритивная поддержка пациентов 2 группы проводилось согласно протоколу представленному в таблице 2

Растворы аминокислот, глюкозы и жировая эмульсия вводились в центральный венозный катетер одновременно капельно через отдельные инфузионные системы Инфузия раствора аминокислот «Аттор1азта1 Е-10» начиналась со скорости 0,5 мл/кг массы тела в час Через 30 мин, при хорошей переносимости препарата, темп увеличивался до 1 мл/кг массы тела в час Раствор 20% глюкозы вводился со скоростью 2,0 мл/мин Гипергликемия корригировалась подкожным введением инсулина Темп

введения жировой эмульсии «1дройдпс1т МСТ/ЬСТ 20%» первые 15 мин составлял от 0,25 до 0,5 мл/кг массы тела в час При отсутствии побочных реакций скорость введения увеличивали до 0,75 мл/кг массы тела в час

Таблица 2

Нутритивная поддержка во 2 группе

Компоненты нутритивной поддержки Сутки после опе рации

1 2 3 4 5 6 7 и последующие сутки

Энтерально МаС1 0,9%, мл 400 0 0 0 0 0 0

Глюкоза 5%, мл 400 0 0 0 0 0 0

«Трубочный стол», мл 0 500 1000 1500 2000 2500 3000

Внутривенно «Агшпор1азта1 Е-10» мл 1000 1000 1000 1000 500 500 0

«ЫроШпсЬп МСТ/ЬСТ 20%», мл 500 500 500 500 250 250 0

Глюкоза 20%, мл 1000 1000 1000 1000 0 0 0

Глюкоза 10%, мл 0 0 0 0 1000 1000 1000

Энергоценность, ккал/сут 2254 2444 2734 3104 2357 2657 2300

Условный белок, г/сут 100 110 121 131 89 102 61

«Трубочный стол» вводился в желудок через назогастральный зонд, установленный интрооперационно Диета вводилась дробно болюсами до 500 мл, в дневные часы

Ранняя послеоперационная энтерально-парентеральная нутритивная поддержка в 3 группе проводилась в соответствии с протоколом, представленным в таблице 3

Концентрированные растворы аминокислот, жировые эмульсии и 10% глюкоза вводились внутривенно по такой же технологии, что и во 2 группе Препарат Ы(2)-Ь-аланил-Ь-глутамина для парентерального введения «Дипептивен 20%» вводился внутривенно вместе с раствором аминокислот

Таблица 3

Нутритивная поддержка в 3 группе

Компоненты нутритивной поддержки Сутки после операции

1 2 3 4 5-е и последующие сутки

Энтерально Сбалансированная смесь, мл 500 1 ккал/мл 1000 1 ккал/мл 1500 1 ккал/мл 2000 1 ккал/мл 2000 1,5 ккал/мл

Внутривенно «Аттор1азта1 Е-10», мл 500 500 500 500 0

«ЬфоАдп&п МСТ/ЬСТ 20%», мл 250 250 250 250 0

Глюкоза 10%, мл 1000 1000 1000 1000 1000

«Дипептивен 20%», мл 150 150 150 150 150

Энергоценность, ккал/сут 1587 2087 2587 3087 3410

Условный белок, г/сут 69 88 107 126 114

Сбалансированная энтеральная смесь вводилась через назогастральный зонд Смесь приготавливалась ex tempore, согласно технологическому предписанию фирмы-производителя Хорошая текучесть раствора энтеральной смеси предоставляла возможность введения его через тонкие (не более 4 мм) поливинилхлоридные зонды, а также через «слипающиеся» зонды из силикона без риска возникновения окклюзии, гравитационно-капельным или помповым способом Начальный темп введения смеси составлял 40 мл/час При хорошем усвоении темп инфузии увеличивался на 25 мл/час каждые 8 часов до достижения темпа 100 - 150 мл/час При выборе конкретного препарата предпочтение отдавалось полисубстратной полимерной сбалансированной энтеральной смеси

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка трофологичекой эффективности программ нутритивной поддержки. Эффективность нутритивной поддержки оценивали путем сравнения показателей соматометрии и азотистого метаболизма в 1,2 и 3 группах (табл 4)

Таблица 4

Динамика показателей трофологического статуса в 1, 2 и 3 группах

Показатели группа Период обследования (сутки)

1 3 7 10

Индекс массы тела, кг/м2 1 25,1±1,7 24,2±1,3* 23,3±1,5* 22,1±0,7*

2 25±1,2 24,7±0,8* 24,2±1,3* 23,8±1,3*

3 24,5±1,1 24,3±0,8* 24,4±1,2 24,8±1,7* * *

Кожно-жировая складка, мм 1 11,4±0,3 10,8±0,1* 9,1±0,3* 8,7±0,6* # *>

2 11,7±0,4 10,7±0,2* 9 9±0,2* * * 9,7±0,1* 4: *

3 11,5±0,3 11,1±0,2 10,6±0,2* * * 10,9±0,2* # *

Окружность мышц Г7 ТТОТТ О ("ЧиТ или VI»* 1 25,5±0,9 24,8±1,3 22,8±0,9* 20,6±1,3* * *

2 24,4±1,2 23,4±0,8 22,5±1,4 22,6±1,2* * А

3 25,6±1,2 23,8±0,9 23,4±1,2* 24,6±0,8* * *

Общий белок, г/л 1 63,8±2,3 60,4±1,9* 56,3±2,1* 57,4±1,7*

2 61±1,6 59,2±1,4 57,7±1,9* 60±1,4

3 54,6±1 52,7±1,2 * * 59,7±2,2* * * 65,2±1,8*

Альбумин, г/л 1 28,9±1,7 26,6±1,2* 25,1±0,8* 26,2±0,5*

2 29,4±1,3 25,8±1,5* 29,6±1,2 *» 29,5±0,7 * *

3 23,3±0,8 25,9±0,6* 26,8±1* 30,5±1,3* * *

Продолжение табл 4

1 2±0,8 1,5±0,6 1,2±0,3* 1,3±0,3*

Лимфоциты, тыс 2 1,9±0,7 1,6±0,5 1,3±0,4* 1,4±0,4

3 1,9±0,7 1,7±0,6 1,4±0,3* 1,5±0,4

Экскреция общего 1 10,4±1,2 13,3±1,8 19,2±1,5* 14,8±1,4

2 9,8±1,7 14,2±1,2 14,9±1,4 11,3±1,6

азота, г/сут 3 10,3±1,6 15,1±1,6 11,5±1,8 9,5±1,7

1 -4,1±1,1 -3,6±1,3 -9,2±0,8 -2,2±0,6

Азотистый баланс 2 +9,3±2,3 # •* +10,7±2,2 * * +3,2±1,3 * * +6,7±1,3 * *

3 +0,6±0,2 +2,1±0,б +6,9±1,2 +8,9±1,4

* * * * * * * *

* - р<0,05 по сравнению с исходным значением,

* * - р<0,05 по сравнению с 1 группой

Сравнительный статистический анализ полученных результатов достоверно показывает, что у септических больных с флегмонами ЧЛО в 1 и 2 группах уже к 7-10 суткам после операции отмечается гипотрофия 1-Й ст тяжести, свидетельствющая о развитии клинически значимой белково-энергетической недостаточности В 3 группе больных, получавших раннюю энтерально-парентеральную нутритивную поддержку, показатели, характеризующие трофологический статус, находятся на уровне субнормальных значений весь период наблюдения

Сравнительная оценка собственных осложнений программ нутритивной поддержки. В процессе лечения у всех пациентов в 1, 2 и 3 группах проводился мониторинг собственных осложнений методик парентерального и энтерального искусственного питания, применявшихся в программах нутритивной поддержки Выявленные осложнения носили метаболический и технический характер (табл. 5)

Таблица 5

Собственные осложнения нутритивной поддержки в 1, 2 и 3 группах

Показатели Группы

1 п=30 2 п=31 3 п=33

Гипергликемия (количество больных) 3 22* 4

Гиперлипидемия (количество больных) 0 16* 5*

Повышение активности печеночных ферментов (количество больных) 2 14* 4

Рвота (количество больных) 10 12 0*

Закупорка зонда (количество больных) 21 23 0*

Эрозии слизистых носа, глотки, пищевода (количество больных) 6 8 о-1

* - р<0,05 по сравнению с 1 группой

Метаболические осложнения были представлены гипергликемией,

I

гиперлипидемией и повышением активности печеночных ферментов I Метаболическим осложнением нутритивной поддержки в виде гипергликемии считалось выявление показателей глюкозы периферической крови более 8,0 ммоль/л, которое требовало коррекции подкожным | введением инсулина

Показатели АлАт и АсАт крови, превышающие верхние границы | нормальных значений на 100% и более, которые были выявлены на фоне парентерального введения концентрированных растворов глюкозы, 1 расценивались как повышение активности печеночных ферментов ' обусловленное явлениями стеатоза печени на фоне парентерального питания Гиперлипидемия с повышением уровня триглицеридов крови выше 2,2 ммоль/л, выявленная у пациентов, получающих парентеральное питание жировыми эмульсиями, и свидетельствующая, как правило, о неполном усвоении вводимых липидов, также расценивалась как метаболическое осложнение парентерального питания

Среди осложнений технического характера в настоящем исследовании были выявлены присущие энтеральной методике нутртивной поддержки осложнения рвота, закупорка назогастральных зондов, а также эрозии слизистой оболочки носа, глотки и пищевода, связанные с длительным нахождением в пищеварительном тракте зондов большого диаметра

Гипергликемия, обусловленная проводимой больным нутритивной поддержкой, была выявлена в 10% случаев в 1 группе, в 71% случаев во 2 группе, и у 12% больных из 3 группы

Гиперлипидемия, как осложнение нутритивной поддержки, у пациентов первой группы не была отмечена У пациентов 2 группы данное осложнение выявлено в 51,6% случаев, а в 3 группе - у 15,2% больных

Повышение активности печеночных ферментов на фоне нутритивной поддержки было отмечено в 45,2% случаев во 2 группе, 12% случаев в 3 группе и у 6,6% больных из 1-й группы

Рвота при проведении назогастрального зондового кормления отмечалась с приблизительно равной частотой в 1-й (30%) и во 2-й (38,7%) группах Характерно, что у пациентов 3 группы, получавших зондовое питание сбалансированной энтеральной смесью рвота не отмечалась

Закупорка зондов, использовавшихся для введения «трубочного стола» у пациентов 1 и 2 групп, была выявлена соответственно в 70% и 74% случаев Для восстановления проходимости зонда приходилось обращаться к его промыванию, бужированию, а в ряде случаев - к переустановке зонда

Недостаточная однородность и низкая текучесть традиционной энтеральной диеты создавала необходимость использовать желудочные зонды сравнительно большого диаметра (6 мм и более) В этой связи, у пациентов 1 и 2 групп с приблизительно равной частотой - 25% и 25,8%) соответственно - были выявлены эрозии слизистой оболочки носа, глотки и пищевода Это обстоятельство требовало периодической переустановки зондов У пациентов 3 группы, которым для введения растворов сбалансированной энтеральной смеси, благодаря хорошей текучести

последних, использовались то.нкие (не более 4 мм) зонды или «слипающиеся» зонды из силикона - повреждения слизистых не развивались Клиническая эффективность программ нутритивной поддержки. Клиническая эффективность реализации программ нутритивной поддержки оценивалась по данным динамики послеоперационного раневого процесса, результатов лечения и исхода заболевания у пациентов 1, 2 и 3 групп (табл 6)

Таблица 6

Сравнительная клиническая характеристика течения раневого процесса

Показатели Группы

1 2 3

Купирование коллатерального отека, сутки 7,4±1,2 5,4±1,3 3,8±1,4*

Исчезновение инфильтрации вокруг раны, сутки 8,3±1,4 6,3±1,2 4,2±1,3*

Исчезновение болезненности околораневых зон, сутки 6,6±0,8 5,2±0,8 3,4±0,6*

Появление первых грануляций в ране, сутки 5,2 ±0,6 3,9±0,7 2,7±0,5*

Очищение раны от некротических масс, сутки 13,2±1,3 10,4±1,2 7,2±1,4*

Изменение количества и характера экссудата, сутки 6 8±0,8 5,1±0,7 3,5±1,0*

Начало краевой эпителизации раны, сутки 12,6±1,2 9,6±1,4 6,4±1,3*

* - р<0,05 по сравнению с 1 группой

У больных 1-й группы показатели клинической динамики раневого процесса были наихудшими В то время как в 3 группе критерии течения раневого процесса имели наиболее позитивные значения Так, коллатеральный отек у пациентов 3 группы купировался в среднем на 3,8±1,4 сутки после операции, то есть на 49% раньше, чем у пациентов 1 группы, и на 30% раньше, чем во 2 группе. Исчезновение инфильтрации вокруг раны у пациентов 3 группы было отмечено в среднем на 49,4% раньше, чем в 1 группе, и на 33,3% раньше, чем во 2 группе Болезненность в околораневой

зоне у пациентов в 3 группе стихала на 48,5% ранее, чем в 1 группе, и на 35% ранее, чем во 2 группе Первые грануляции в послеоперационных ранах у больных 3 группы образовывались в среднем на 48% раньше, чем у больных в 1 группе, и на 30,7% раньше, чем у больных во 2 группе Полного очищения послеоперационных ран от некротических масс у пациентов 3 группы удавалось достичь в среднем на 45,5% быстрее, чем в 1 группе, и на 30,7%о быстрее, чем в группе 2 Наконец, визуальное появление краевой эпителизации послеоперационных ран у пациентов 3 группы отмечалось на 49,2% ранее, чем у пациентов в 1 группе, и на 33,3% раньше, чем в группе 2

Результаты лечения. Данные сравнительного статистического анализа результатов комплексного лечения септических больных с флегмонами ЧЛО представлены в таблице 7

Таблица 7

Результаты комплексного лечения септических больных с флегмонами ЧЛО

Показатели Группы

1 п=30 2 п=31 3 п=33

Продолжительность лечения в реанимационном отделении, сутки 10,6±1,2 8,4±1,6 6,6±1,3*

Продолжительность лечения в стационаре, сутки 25,4±2,3 23,2±2,4 20,8±2,6*

Повторные операции (количество больных) 7 (23 3%) 6 (19.4%) 5 (15 2%)*

Послеоперационные осложнения (количество больных) 9 (30%) 8 (26%) 5 (15%)*

Летальность (количество больных) 9 (30%) 7 (22,6%) 5 (15,2%)*

Потребность в трансфузии альбумина и СЗП (количество больных) 19 (63,3%) 14 (45,2%) 10 (30,3%)*

* - р<0,05 по сравнению с 1 группой

Представленные показатели свидетельствуют, что в 3 группе отмечались наименьшая продолжительность лечения в стационаре в целом и в отделении реанимации в частности В противоположность этому, у пациентов 1-й группы были выявлены наибольшая продолжительность лечения в стационаре и в отделении реанимации Послеоперационные осложнения в виде септической пневмонии и синдрома полиорганной дисфункции у пациентов 3 группы развивались в два раза реже, чем в 1 и 2 группах. Частота реопераций, обусловленных прогрессированием воспалительного процесса, была наименьшей в 3 группе и - наибольшей в 1 группе Трансфузии альбумина и нативной СЗП производились в 3 группе в два раза реже, чем в 1 группе, и в полтора раза реже, чем во 2 группе Анализ послеоперационной летальности выявил наименьший показатель в 3 группе, наибольший - в 1 группе и промежуточный по величине - во 2 группе

Таким образом, в настоящем исследовании было установлено, что метаболизм септических больных с флегмонами ЧЛО носит катаболическую направленность, о чем свидетельствуют снижение окружности мышц плеча, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, высокие потери азота с мочой и отрицательный азотистый баланс Из представленного материала также следует, что септические больные с флегмонами ЧЛО имеют высокий расход энергии, составляющий в среднем около 3200±200 ккал/сутки, и высокую потребность в белковых субстратах в среднем около 135±15 г/сутки Такие по гребное ш в белке и энергии невозможно обеспечить путем назначения традиционной диеты или полного парентерального питания без осложнений Поэтому активное применение сочетанной энтерально-парентеральной нутритивной поддержки в ранние сроки после операции является необходимой частью комплекса интенсивной терапии у данного контингента больных

19

ВЫВОДЫ

1 У пациентов с флегмонами ЧЛО на фоне комплексного лечения с использованием традиционного послеоперационного искусственного питания развивается трофологическая недостаточность 1-П ст

2 Полное парентеральное питание недостаточно эффективно для профилактики и коррекции изменений трофологического статуса и сопровождается наибольшей частотой собственных осложнений

3 Ранняя послеоперационная энтерально-парентеральная нутритивная поддержка наиболее эффективно предупреждает и корригирует изменения трофологического статуса у больных с флегмонами ЧЛО и характеризуется наименьшей частотой и выраженностью собственных осложнений

4 Результаты комплексного лечения больных с флегмонами ЧЛО зависят от применяемого метода нутритивной поддержки

5 Разработана программа ранней послеоперационной энтерально-парентеральной нутритивной поддержки с использованием М(2)-Ь-аланил-Ь-глутамина, повышающая эффективность нутритивной поддержки и значимо улучшающая результаты комплексного лечения у септических больных с флегмонами ЧЛО и шеи

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Проведение ранней послеоперационной сочетанной нутритивной поддержки в виде энтерально-зондового питания сбалансированной полисубстратной энтеральной смесью и частичного парентерального питания концентрированными растворами аминокислот, глюкозы, жировой эмульсии и Н(2)-Ь-аланил-Ь-глутамином может использоваться как метод метаболической коррекции в комплексном лечении септических больных с флегмонами ЧЛО

2 Данная методика нутритивной поддержки также будет востребованной у пациентов после тяжелых травм и оперативных вмешательств в 4JIO, которым сопутствует длительный период расстройств актов жевания и глотания

3 Зондовое назогастральное введение сбалансированной полисубстратной энтеральной смеси может быть начато с первых суток послеоперационного периода через тонкий (до 4 мм) зонд из поливинилхлорида или «слипающийся» зонд из силикона Смесь подается гравитационно-капельным или помповым способом Начальный темп введения смеси составляет 40 мл/час При хорошем усвоении темп инфузии увеличивается на 25 мл/час каждые 8 часов до достижения темпа 100 - 150 мл/час

4 Препарат 1М(2)-Ь-аланил-Ь-глутамина вводится вместе с раствором аминокислот Сбалансированная энтеральная смесь и инфузии 1Ч(2)-Ь-аланил-Ь-глутамина показаны на протяжении всего периода интенсивной терапии Частичное парентеральное питание показано на этапе недостаточной энерго-пластической ценности энтерального компонента нутритивной поддержки

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Губин МА Коррекция метаболического гомеостаза в гнойной хирургии челюстно-лицевой области на базе клиники челюстно-лицевой хирургии и отделения анестезиологии-реанимации ГУЗ «Воронежская областная больница №1» / МА Губин, ДВ Морозов, ДВ Шерсткжов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2002 - Т 1, №2 С 202-204.

2 Значение метаболической коррекции в комплексе интенсивной терапии тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой

области / М А Губин, Д В Морозов, Д В Шерстюков, JIВ Шевченко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2002 -11, №2 С 205

3 Роль коррекции метаболического статуса при лечении флегмон челюстно-лицевой области / МА Губин, НВ Шаповалова, ДВ Морозов, Д В Шерстюков // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения инфекции в хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии» - Воронеж, 2002 - С 18-20

4 Губин М А Перспективы коррекции гомеостаза в гнойной хирургии челюстно-лицевой области / МА Губин, ДВ Морозов, ДВ Шерстюков // Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск, 2003 -№3 -С 73-74

5 Морозов ДВ Сравнительный анализ эффективности некоторых программ нутритивной поддержки у больных с синдромом системного воспалительного ответа / Д В Морозов, Д В Шерстюков, В С Королев // Сборник тезисов II съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа - М -2005.-С 87-88

6 Морозов ДВ Нутритивная поддержка и фармаконутриенты в интенсивной терапии распространенной гнойной инфекции челюстно-лицевой области с синдромом системного воспалительного ответа / ДВ Морозов, ДВ Шерстюков // Системный анализ и управление в

с. .................т < nv.1 о 1л1-11л

UJílUlViCAJflMmi^JVnA V^WUlVlVJLCiyV — ¿-\J\J\J - í Jlil .- W i.V-1 AAW

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АсАт - аспартатаминотрансфераза,

АлАт - аланинаминотрансфераза,

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота,

ДМТ - дефицит массы тела,

ДРЭ - действительный расход энергии,

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт,

КЖСТ - кожно-жировая складка над трицепсом,

ИМТ - индекс массы тела,

КРИ - креатининово-ростовой индекс,

МТ — масса тела,

ОМП - окружность мышц плеча;

00 - основной обмен,

ОП - окружность плеча,

ПИГ - прогностический индекс гипотрофии,

ППП - полное парентеральное питание,

ССВО - синдром системного воспалительного ответа,

СЭПП сочетанное энтерально-парентеральное питание,

СЭС - сбалансированная энтеральная смесь,

ЧЛО - челюстно-лицевая область

Отпечатано в типографии ФГУ «Воронежский ЦНТИ»

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Бумага офсетная Ризография Формат 60x84 1/16 Усл. п.л. 1,39 Тираж 100 экз. Заказ 2409

Одной из основных и не утративших своей актуальности до настоящего времени проблем челюстно-лицевой хирургии является лечение распространенных флегмон челюстно-лицевой области (4JIO). Удельный вес пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО составляет 4050% от общего числа больных челюстно-лицевых стационаров [3, 10, 63, 204, 233]. Среди них подавляющее большинство (60-80%) составляют больные с флегмонами лица и шеи [65, 107, 122, 141, 157, 220]. В последние годы отмечается неуклонный рост числа прогрессирующих, не поддающихся традиционным методам лечения флегмон [115, 121, 193, 234], увеличилась частота угрожающих жизни больных осложнений — сепсис, медиастинит, тромбоз пещеристого синуса [34, 51, 75, 83, 107, 154, 225]. Несмотря на совершенствование методов диагностики, техники оперативных вмешательств, внедрение новых методов интенсивной терапии, летальность септических больных при распространенных флегмонах лица и шеи достигает 34 - 90% и не имеет существенной тенденции к снижению [27, 55, 59,91,203,213].

Эти данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования методов лечения флегмон ЧЛО.

Одними из наиболее важных составляющих современной интенсивной терапии тяжелой хирургической инфекции и сепсиса являются направленная коррекция метаболических расстройств и адекватное обеспечение энергопластических потребностей организма в периоперационном периоде [36, 40, 48, 103, 192, 194, 212, 216, 219]. При распространенных флегмонах ЧЛО расстройства физиологических актов жевания и глотания предельно ограничивая естественный путь алиментации больных, препятствуют восполнению нарастающего дефицита пищевых веществ.

В этой связи, задача метаболической коррекции, у септических больных с флегмонами ЧЛО, может быть решена с помощью нутритивной поддержки. Однако, многолетний клинический опыт убедительно свидетельствует о недостатках и сложностях осуществления адекватного искусственного питания [49, 229]. Научные сведения об одном из методов нутритивной поддержки — энтеральном, у септических хирургических больных, противоречивы. При этом возможность применения ранней послеоперационной энтеральной нутритивной поддержки при флегмонах 4JIO с ССВО, эффективность воздействия ее на метаболизм и основные показатели гомеостаза практически не изучены. Отсутствуют сведения о влиянии энтерального искусственного питания на показатели иммунного статуса у данного контингента больных.

Тесная связь между состоянием питания и исходом лечения хирургических пациентов [2, 32, 67, 68, 88, 156, 158, 211] свидетельствует об актуальности исследования проблемы нутритивной поддержки септических больных с распространенными флегмонами 4JIO.

Цель исследования

Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения септических больных с флегмонами 4JIO и шеи путем использования разработанной программы ранней послеоперационной нутритивной поддержки в комплексе интенсивной терапии.

Задачи исследования

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. исследовать изменения трофологического статуса у септических больных с флегмонами 4JIO на фоне комплексного лечения с применением традиционного послеоперационного искусственного питания;

2. исследовать эффективность полного парентерального питания и раннего послеоперационного энтерально-парентерального питания в коррекции трофологического статуса у больных с флегмонами ЧЛО;

3. дать сравнительную характеристику собственных осложнений различных программ послеоперационной нутритивной поддержки у больных с флегмонами ЧЛО;

4. оценить результаты комплексного лечения больных с флегмонами ЧЛО, получавших традиционное послеоперационное искусственное питание, ППП и раннее энтерально-парентеральное питание;

5. разработать программу нутритивной поддержки позволяющую улучшить результаты лечения при флегмонах ЧЛО. Научная новизна

1. предложен системный подход оценки состояния питания у больных с распространенными флегмонами ЧЛО;

2. доказана зависимость результатов комплексного лечения и исхода у септических больных с флегмонами ЧЛО от динамики трофологического статуса;

3. исследованы эффективность и собственные осложнения основных методик современной послеоперационной нутритивной поддержки у септических больных с флегмонами ЧЛО;

4. доказано наиболее позитивное воздействие ранней сочетанной послеоперационной энтерально-парентеральной нутритивной поддержки на результаты лечения и исход у септических больных с распространенными флегмонами ЧЛО;

5. доказано, что назначение Ы(2)-Ь-аланил-Ь-глутамина повышает эффективность нутритивной поддержки и значимо улучшает результаты комплексного лечения у больных с флегмонами ЧЛО.

Практическая значимость работы

Практическое использование разработанного протокола нутритивной поддержки у септических больных с флегмонами 4JIO позволило сократить общий койко-день в отделении реанимации и стационаре в целом, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и повторных операций, сократить общую летальность, а также снизить затраты на интенсивную терапию.

Положения, выносимые на защиту

1. Эффективность комплексного лечения септических больных с флегмонами ЧЛО зависит от динамики трофологического статуса пациентов.

2. Традиционное послеоперационное искусственное питание не в полной мере удовлетворяет высокие азотистые и энергетические потребности септических больных с флегмонами ЧЛО, что приводит к развитию трофологической недостаточности I-II степени.

3. Полное парентеральное питание при обеспечении расчетных энергетических и азотистых потребностей характеризуется высокой частотой и выраженностью собственных осложнений, недостаточно эффективно для коррекции изменений трофологического статуса у септических больных с флегмонами ЧЛО и не оказывает существенного влияния на исход лечения.

4. Раннее послеоперационное энтералыю-зондовое питание сбалансированной смесью, сочетанное с частичным парентеральным питанием, имеет наименьшую частоту и выраженность собственных осложнений, наиболее эффективно в коррекции изменений трофологического статуса и значительно улучшает результаты комплексного лечения септических больных с флегмонами ЧЛО.

5. Назначение Ы(2)-Ь-аланил-Ь-глутамина повышает эффективность нутритивной поддержки и значительно улучшает результаты комплексного лечения у больных с флегмонами ЧЛО.

Реализация работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПМО, кафедры стоматологии ИПМО ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также используются в работе отделений анестезиологии и реанимации №2, челюстно-лицевой хирургии №1 и №2 ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации сообщались на VIII и IX Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (2002, 2004 гг.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения инфекции в хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Воронеж, май 2002 г.); научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Н.Новгород, май 2003 г.); научно-практической конференции стоматологов Смоленской области, посвященной 40-летию стоматологического факультета Смоленской ГМА (октябрь 2003 г.); II Съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа (Москва, ноябрь 2005 г.); научных конференциях анестезиологов и реаниматологов Воронежской области (2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано в печати 6 научных работ в виде научных статей и тезисов докладов (в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 13 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 128 отечественных и 107 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с флегмонами ЧЛО на фоне комплексного лечения с использованием традиционного послеоперационного искусственного питания развивается трофологическая недостаточность I-II ст.

2. Полное парентеральное питание недостаточно эффективно для профилактики и коррекции изменений трофологичеекого статуса и сопровождается наибольшей частотой собственных осложнений.

3. Ранняя послеоперационная энтерально-парентеральная нутритивная поддержка наиболее эффективно предупреждает и корригирует изменения трофологичеекого статуса у больных с флегмонами и характеризуется наименьшей частотой и выраженностью собственных осложнений.

4. Результаты комплексного лечения больных с флегмонами ЧЛО зависят от применяемого метода нутритивной поддержки.

5. Разработанная программа ранней послеоперационной энтерально-парентеральной нутритивной поддержки с использованием Ы(2)-Ь-аланил-Ь-глутамина повышает эффективность нутритивной поддержки и значительно улучшает результаты комплексного лечения у септических больных с флегмонами ЧЛО и шеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение ранней послеоперационной сочетанной нутритивной поддержки в виде энтерально-зондового питания сбалансированной полисубстратной энтеральной смесью и частичного парентерального питания концентрированными растворами аминокислот, глюкозы, жировой эмульсии и Ы(2)-Ь-аланил-Ь-глутамином может использоваться как метод метаболической коррекции в комплексном лечении септических больных с флегмонами ЧЛО.

2. Данная методика нутритивной поддержки также будет востребованной у пациентов после тяжелых травм и оперативных вмешательств в ЧЛО, которым сопутствует длительный период расстройств актов жевания и глотания.

3. Зондовое назогастральное введение сбалансированной полисубстратной энтеральной смеси может быть начато с первых суток послеоперационного периода через тонкий (до 4 мм) зонд из поливинилхлорида или «слипающийся» зонд из силикона. Смесь подается гравитационно-капельным или помповым способом. Начальный темп введения смеси составляет 40 мл/час. При хорошем усвоении темп инфузии увеличивается на 25 мл/час каждые 8 часов до достижения темпа 100 - 150 мл/час.

4. Сбалансированная энтеральная смесь и инфузии Ы(2)-Ь-аланил-Ь-глутамина показаны на протяжении всего периода интенсивной терапии.

5. Частичное парентеральное питание показано на этапе недостаточной энерго-пластической ценности энтерального компонента нутритивной поддержки.

87