Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Ранняя диагностика токсико-аллергических проявлений хронического тонзиллита

На правах рукопир

Гусева Ольга Александровна //

/

Ранняя диагностика токсико-аллергических проявлений хронического тонзиллита

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 6 сен ш

Москва - 2013 г.

005533806

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава РФ

Научные руководители:

Гуров Александр Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедр оториноларингологии, микробиологии и вирусологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ. Аксенова Ангелина Васильевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии лечебного факультета им. А. И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ.

Официальные оппоненты:

Панкова Вера Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением клинических исследований и профпатологии ФГУП Всероссийского научно-исследовательского института железнодорожной гигиены Роспотребнадзора.

Петровская Алла Николаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава РФ.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится 17 октября 2013 г. в 13 ч на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан « » сентября 2013 года. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Ю.В. Лучшева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хронический тонзиллит (ХТ) является одним из самых распространенных заболеваний в практике врача-оториноларинголога и характеризуется не только местными признаками и осложнениями (паратонзиллит, парафарингит, тонзиллогенный медиастинит), но и возможным развитием общих, сопряженных с ним, заболеваний (Крюков А.И. и соавт. 2009).

По свидетельству многих современных исследователей общие, сопряженные с ХТ заболевания в настоящее время протекают субклинически, что обуславливает выявление этих состояний только в декомпенсированную стадию (Покровский В.И. и соавт. 2006; Шостак H.A. 2010; Yoshizawa N.2004). Необходимо отметить, что органы сердечнососудистой, мочевыделительной и костно-мышечной систем наиболее часто становятся мишенями иммуннокомплексного воспаления,

сформировавшегося в небных миндалинах (НМ). Это является следствием сходного антигенного строения основного возбудителя ХТ - ß-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) и молекулярной структуры белков соединительной ткани, клубочков почек, мио- и эндокарда (Bisno A.L. 2001).

Высокая распространенность ХТ привела к появлению большого количества консервативных методов лечения этого заболевания и их постоянному совершенствованию (Зырянова К. С. и соавт. 2006).

Стоит заметить, что диагностикой и лечением системных осложнений острого и обострения ХТ занимаются преимущественно врачи терапевтических специальностей, вследствие чего различные варианты течения этих состояний в современных условиях известны исключительно нефрологам и ревматологам (Stollerman G.H. 2001; Мухин H.A. 2011). С другой стороны, именно НМ являются местом инициации патологического процесса, а значит многие аспекты этих состояний должны быть известны и

врачам - оториноларингологам. Кроме того, в настоящий момент имеются определенные сложности в формулировке диагноза, в частности, дифференциальной диагностики токсико-аллергических форм (ТАФ) ХТ, которые возникли вследствие определенного патоморфоза самого заболевания и отсутствия четких дифференциальных критериев.

Важным аспектом тонзиллярной проблемы является также и то, что врачи-оториноларингологи встречаются, как правило, с местными проявлениями и осложнениями ХТ, а определение и трактовка лабораторных показателей, необходимых для дифференциальной диагностики форм ХТ, затруднена вследствие низкой технической оснащенности многих клиник, а также отсутствия четких рекомендаций по инструментальной и лабораторной диагностике ХТ.

Целью исследования явилось выявление объективных диагностических критериев для дифференциации различных форм хронического тонзиллита на основании результатов клинических, бактериологических и серологических исследований.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения различных форм хронического тонзиллита у взрослых, а также общих, сопряженных с хроническим тонзиллитом, заболеваний в современных условиях.

2. Провести комплексное (общеклиническое, биохимическое, серологическое) обследование пациентов с различными формами хронического тонзиллита.

3. Изучить особенности микробиоценоза небных миндалин у взрослых пациентов с различными формами хронического тонзиллита.

4. Изучить особенности клинического течения хронического тонзиллита у пациентов, имеющих близких родственников, перенесших аутоиммунные заболевания сердца, суставов и почек.

5. Разработать шкалу для дифференциальной диагностики различных форм хронического тонзиллита.

Научная новизна исследования

• Впервые выявлены достоверные различия клинико-лабораторных показателей у взрослых пациентов с различными формами хронического тонзиллита.

• Впервые проведено комплексное серологическое исследование у взрослых больных хроническим тонзиллитом, которое позволило дифференцировать различные формы этого заболевания по уровню антител к р-гемолитическому стрептококку группы А.

• Впервые установлено, что у больных хроническим тонзиллитом, родственники которых имеют ревматологические или нефрологические заболевания, на фоне хронического тонзиллита выявляются субклинические и лабораторные признаки вышеуказанных заболеваний.

• Впервые, используя математический анализ полученных данных, сформулирована диагностическая шкала, позволяющая дифференцировать различные формы хронического тонзиллита у взрослых пациентов. Практическая значимость работы:

Комплексное анамнестическое, лабораторное, серологическое и инструментальное обследование пациента с хронической тонзиллярной патологией позволяет верифицировать форму хронического тонзиллита и определить лечебную тактику в каждом конкретном случае.

Разработанная на основе математического анализа дифференциально-диагностическая шкала может быть использована врачами-оториноларингологами с целью установления формы хронического тонзиллита и определения целесообразности проведения консервативного или хирургического лечения.

Внедрение полученных результатов исследования в практику:

Результаты, полученные в диссертационной работе, внедрены в работу оториноларингологических отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, ГКБ им. С.П. Боткина, ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» ДЗМ и может быть

использован в работе всех практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах.

Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных хроническим тонзиллитом наиболее специфичными показателями, свидетельствующими о высокой степени вероятности развития токсико-аллергических проявлений, являются повышенные уровни С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов, стрептококковых антител в крови и патологические находки в моче.

2. У пациентов с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы II среди интервалов и комплексов сердечного цикла достоверно чаще выявляются удлинение интервала РС?, а также деформация и расширение комплекса (31*5.

3. У больных хроническим тонзиллитом, родственники которых страдают аутоиммунными заболеваниями сердца, суставов и почек, выявлены лабораторные признаки вышеперечисленных заболеваний, что является основанием для отнесения этих пациентов в группу больных хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формой II. Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на конференции, посвященной 105-летию со дня основания кафедры факультетской терапии лечебного факультета им. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ (Москва, 2010); на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (Москва, 2012 г.); на X и XI Российских Конгрессах оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2011, 2012 г.г.); на Межобластной научно-

практической конференции «Избранные вопросы ревматологии: традиции и современность» (Иваново, 2013).

Апробация диссертации прошла на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, научно-исследовательской лаборатории «Патологии JIOP-органов», оториноларингологических отделений и оториноларингологического консультативно-диагностического центра ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ, научных сотрудников ГБУЗ «МНПЦ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ 21 июня 2013 года, протокол заседания № 24/2013. Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ и 1 - методические рекомендации для практикующих врачей (терапевтов, ревматологов, оториноларингологов) «Стрептококковый тонзиллит -диагностика, лечение и профилактика постстрептококковых заболеваний» (Москва, 2013).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 119 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 53 отечественных и 108 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 41 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования.

Нами было обследовано 113 пациентов (44 мужчины и 69 женщин, в возрасте от 15 и до 40 лет). Среди них 27 (24%) человек находились на обследовании и лечении в оториноларингологическом КДЦ ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова. 66 (58,5%) пациентов, были направлены на плановое хирургическое лечение - тонзиллэктомию (ТЭ) и находились на

стационарном лечении в оториноларингологических отделениях ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова; 13 (11,5%) - находились на стационарном лечении в терапевтических отделениях ГКБ № 55; 7 (6%) - наблюдались в Московском городском ревматологическом центре на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова с ревматологическими заболеваниями, развившимися после ангины или обострения ХТ.

На основании жалоб больных и данных анамнеза все пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от формы ХТ: I группу составили 20 (18%) больных с диагнозом ХТ, простая форма; II группу - 50 (45%) пациентов с ХТ ТАФ I; III группу - 43 (37%) пациентов с ХТ ТАФ II (см. таблицу №1).

Таблица №1

Распределение пациентов по формам ХТ (п= 113)_

Группа пациентов количество пациентов %

I группа 20 18

II группа 50 45

III группа 43 37

Всего 113 100

Клиническая характеристика больных I группы.

Простая форма ХТ была диагностирована у 20 пациентов, средний возраст которых составил 28,45±1,24 лет. Из них 14 (70%) человек лечилось амбулаторно, а 6 (30%) человек были направлены на хирургическое лечение (ТЭ) вследствие неэффективности проводившейся консервативной терапии. Все пациенты имели в анамнезе частые ангины (более 5). При этом все пациенты отмечали периодическую боль в горле, 16 (80%) - наличие гнойно-казеозных пробок. Все пациенты самостоятельно проводили полоскание горла антисептическими растворами («Мирамистин», «Октенисепт»), 12 (60%) больным амбулаторно проводили промывание лакун НМ 0,02% раствором хлоргексидина, 6 (30%) больным назначали антибактериальную терапию («аугментин» по 1,0г х 2 раза в день 10 дней). Средняя длительность заболевания составила 5,18±1,07 лет.

Клиническая характеристика больных II группы.

ХТ ТАФ I была диагностирована у 50 пациентов, средний возраст которых составил 25,75±0,89 лет. 46 (92%) пациентов отмечали в анамнезе частые ангины. 15 (30%) пациентов лечились амбулаторно, а 35 (70%) -направлены на хирургическое лечение вследствие неэффективности консервативной терапии. 38 (76%) больных II группы предъявляли жалобы на боль в горле; наличие гнойно-казеозных пробок, неприятный запаха изо рта. При этом слабость, повышенную утомляемость отмечали 37 (74%) пациентов. 29 (58%) пациентов предъявляли жалобы на боли в суставах; 37 (74%>) - отмечали повышение температуры до субфебрильных цифр. Средняя длительность заболевания составила 8,58±0,73 года.

По данным анамнеза, необходимо отметить, что 41 (82%) пациенту производили промывание лакун небных миндалин раствором 0,02% хлоргексидина и УВЧ-терапию на подчелюстную область; антибактериальную терапию (амоксициллина клавуланат 1 г х 2 раза в день 10 дней) получали 27 (54%) человек. Клиническая характеристика больных III группы.

ХТ ТАФ II диагностирована у 43 пациентов, средний возраст которых составил 25,34±1,18 лет. 8 (19%) больных ранее перенесли паратонзиллярный абсцесс (ПТА) и были направлены на ТЭ в плановом порядке. 6 (14%) человек находились на стационарном лечении в ревматологическом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ №55 с диагнозом «Ревматоидный артрит. Хронический тонзиллит. ТАФ II». Этим пациентам была рекомендована ТЭ в плановом порядке после достижения ремиссии по ревматологическому заболеванию. 6 (14%) человек были направлены на ТЭ вследствие наличия нефрологической патологии: 3(7%) пациента перенесли постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГН), 3 (7%) - болезнь Берже. 22 (51%) человека перенесли острую ревматическую лихорадку (ОРЛ) в различных проявлениях. У 1 (2%) больной левосторонний ПТА осложнился

развитием ПСГН. Структура сопряженной патологии представлена на рисунке №1.

Рисунок №1. Структура сопряженной патологии у больных хроническим тонзиллитом ТАФ II (п = 43)

Длительность заболевания у больных в данной группе составила 7,00±1,04 года. 38 (88%) пациентов имели в анамнезе частые ангины. 33 (76,7%) пациента предъявляли жалобы на наличие гнойно-казеозных пробок в лакунах НМ, неприятный запах изо рта. 32 (74%) больных отмечали боли в суставах и их деформацию. 6 (14%) больных жаловались на периодическое изменение окраски мочи (цвета «мясных помоев»), повышенную утомляемость отмечали 26 (60,8%) больных. Методы исследования. Клинико-лабораторное исследование.

Всем пациентам было произведено стандартное обследование: выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни. Обязательным условием сбора анамнеза явилось уточнение наличия перенесенных ревматологических и нефрологических заболеваний у родственников пациентов. Осмотр JIOP—органов проводили по общепринятой методике.

Помимо стандартного общеклинического обследования с обязательным электрокардиографическим исследованием на аппарате SCHILLER CARJDIOVIT AT 1 (Швейцария) и консультацией терапевта, всем пациентам проводили биохимическое исследование крови, включавшее определение в

сыворотке крови общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, ферментов: AJIT, ACT, содержания калия, натрия и хлора. Исследование производили в биохимической лаборатории ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова с помощью автоматического анализатора AU2700 фирмы Beckman coulter (USA).

Кроме того, у всех пациентов выявляли уровни показателей белков острой фазы воспаления - ревматоидный фактор (РФ) и С-реактивный белок (СРБ). Для этого производили взятие крови (5 мл) из кубитальной вены натощак (после 8 часов голодания), которую в течение 40 минут доставляли в ревматологическую лабораторию при ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова и исследовали на анализаторе AU 2700 OLYMPUS (Japan). Исследование производили турбидиметрическим методом с латексом. Характеристика метода — количественный.

При необходимости, больным для исключения негнойных осложнений стрептококковой инфекции (СИ) проводили рентгенологическое исследование суставов, ЭХО-кардиографию и в некоторых случаях консультировали у нефролога и ревматолога. Микробиологическое исследование - бактериологический метод.

Все микробиологические исследования проводили на базе лабораторий кафедры микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Материал из ротоглотки забирали стерильным ватным тампоном, увлажненным стерильным физиологическим раствором, а также аспирацией стерильного физиологического раствора, который был введен при помощи стерильной канюли тонзиллярного шприца для промывания лакун небных миндалин, непосредственно в полость лакуны. Сразу после взятия материала ватный тампон или физиологический раствор, полученный при аспирации из лакуны, погружали в стерильный сердечно-мозговой бульон (5 мл) (BHI, BBL USA), являющийся транспортной средой для доставки материала в лабораторию. Время от забора материала до доставки в лабораторию

составляло не более 40 минут, после чего производили предварительную инкубацию в термостате при температуре 37°С в течение 3 часов и затем рассев на плотные питательные среды: BHI-агар (BBL USA) с 5% крови, среду Endo (BBL USA), Staphylococcus agar (BBL USA), Columbia agar base (OXOID England) с 5% крови, налидиксовой кислотой (15 мг/л), колистином (10 мг/л), Cetrimid agar (BBL USA), Enterococcus agar (bio Merieux France), Sabouraud Dextrose agar (bio Merieux France) с добавлением хлорамфеникола.

Инкубацию посевов производили в термостате при 37°С в течение 2448 часов. Чашки со средой Sabouraud Dextrose agar инкубировали до 3 суток. Выросшие колонии микроорганизмов изучали макро- и микроскопически, подсчитывали количество колоний каждого типа. Далее выделяли собственно чистую культуру микроорганизмов на скошенном агаре или среде BHI.

Идентификация грамотрицательных палочек производили при помощи API-20 Е системы (bio Merieux France), системы ENTERO-test (LA CHEMA Чехия), сред Гисса (НПО «Питательные среды» Махачкала, Россия), на основании ферментации глюкозы, маннита, инозитола, сорбита, рамнозы, сахарозы, мелибиозы, арабинозы, наличия ß-галактозидазы, аргининдигидролазы, лизин- и орнитиндекарбоксилалазы, триптофандезаминазы, желатиназы, цитохромоксидазы, каталазы, уреазы; продукции сероводорода, индола и ацетоина, редукции нитратов; подвижности бактерий. Идентификацию стафилококков проводили при помощи системы API-20 STAPH (bio Merieux France) по характеру роста на среде Chapman Medium (bio Merieux France), на основании наличия плазмокоагулазы, каталазной и лецитиназной активности. Стрептококков при помощи системы API-20 STREPT (bio Merieux France), характеру гемолиза на среде Columbia agar base, чувствительности к оптохину (5 мкг) и бацитрацину (5 мкг).

Для правильной трактовки результатов исследования учитывали вероятность этиологической значимости выделенных микроорганизмов, и сопоставляли ее с вероятностью их присутствия как представителей

нормальной (транзнторной) микрофлоры. Таким образом, для оценки результатов исследования отделяемого из ротоглотки учитывали качественный и количественный состав естественной микрофлоры, содержащейся в клиническом образце. Выявление микроорганизмов, не относящихся к естественной микрофлоре верхних дыхательных путей, или появление необычно большого количества микробов какого-либо вида, мы расценивали как этиологически значимое.

Выделенные чистые культуры микроорганизмов исследовали на антибиотикочувствительность к различным антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом со стандартными концентрациями на среде на среде Mueller Hinton 2 (Becton Dickinson USA). Чувствительность определяли к следующим антибиотикам: бензилпенициллину (6 мкг), оксациллину (1 мкг), ампициллину (10 мкг), амоксициллину-клавуланату (10/10 мкг), карбенициллину (100 мкг), цефалексину (30 мкг), цефамандолу (30 мкг), цефоперазону (75 мкг), доксициклину (30 мкг), тетрациклину (30 мкг), эритромицину (15 мкг), кларитромицину (15 мкг), азитромицину (15 мкг), ванкомицину (30 мкг), ципрофлоксацину (5 мкг), левофлоксацину (5 мкг), гентамицину (10 мкг), линкомицину (15 мкг), фузидиевой кислоте (10 мкг). Оценку результатов производили путем измерения диаметра зоны задержки роста вокруг диска. Серологические исследования.

Все серологические исследования проводили на базе лаборатории по изучению стрептококковых инфекций кафедры эпидемиологии и доказательной медицины ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. лабораторией и зав. кафедрой академик РАМН, проф. Брико H.H.).

Каждому пациенту с целью повышения эффективности диагностики перенесенной СИ производили определение антител к нескольким группам антигенов: к экстрацеллюлярным антигенам - О-стрептолизину (О-СЛ) и дезоксирибонуклеазе В (ДНКаза-В), а также к оболочечному антигену клеточной стенки - группоспецифичному полисахариду А (ПСХ-А)

стрептококка. Для определения антистрептолизина О (А-СЛ-О), антидезоксирибонуклеазы В (А-ДНКазе-В) и антиполисахарида А (А-ПСХ-А) натощак забирали кровь в объеме 5 мл из кубитальной вены (после 8 часов голодания).

Методика определения антител к O-CJI основана на феномене задержки гемолиза эритроцитов. Характеристика метода - количественный.

Определение антител к ДНКазе-В проводили по методу, рекомендованному ВОЗ. Данный метод базируется на формировании окрашенного комплекса между ДНК и красителем метиловым зеленым (субстрат). Во время воздействия на субстрат указанным экзотоксином происходит распад окрашенного комплекса, что приводит к снижению интенсивности окрашивания. Однако при наличии антител к ДНК-азе-В происходит торможение активности фермента, и, соответственно, интенсивность окрашенного комплекса не изменяется. Тестированные сыворотки инактивировали в течение 30 минут при 56°С, а затем готовили рабочее разведение 1:50 и 1:75, используя в качестве растворителя буферный раствор, содержащий ионы кальция, натрия, бычий альбумин и трис. После разведения сывороток (объем каждого разведения 0,05 мл), в каждую лунку вносили по 0,025 мл раствора ДНК-азы В. Содержимое лунок перемешивали и инкубировали в течение 15 минут при 37°С. Далее в каждую лунку добавляли по 0,05 мл окрашенного субстрата и вновь инкубировали в течение 18-20 часов при 37°С. Конечным титром считали то разведение сыворотки, при котором наблюдалось 50% снижение интенсивности окраски субстрата. В качестве контроля использовали фермент, субстрат и стандартную сыворотку с известным содержанием антител к ДНКазе-В.

ПСХ-А диагностикум был изготовлен в ИБХ им. акад. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН и идентичен полисахариду А Streptococcus pyogenes. Антитела к ПСХ-А (изолированно IgM и IgG) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа по методике, которая была разработана в ПНИЛ по изучению стрептококковых инфекций при кафедре

эпидемиологии и доказательной медицины ГБОУ ВПО Первого МГМУ им.И.М. Сеченова. Принцип постановки - стандартный «сэндвич» - вариант иммунноферментного анализа. Метод исследования - качественный. Перед проведением иммунноферментного анализа лунки полистироловых планшетов 18 часов сенсибилизировались А-ПСХ диагностикумом, после отмывания лунок в них последовательно вносили по 100 мкл разведенной в 100 раз в фосфатном буферном растворе тестируемой сыворотки крови и инкубировали при температуре 37'С в течение 60 мин. После инкубации и отмывания в лунки вносили антитела против иммуноглобулинов IgG и IgM человека, меченых пероксидазой хрена (Изготовитель: предприятие по производству бакпрепаратов НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи). После этого планшет вновь инкубировали в течение 60 мин при температуре 37С. Оптическую плотность (ОП) конечного продукта ферментативной реакции определяли с помощью иммуноферментного анализатора Dynatech (Германия) при длине волны 450 нм. Далее, используя полученное значение, высчитывали коэффициент позитивности (КП), который определялся в зависимости ОП образца и ОП сыворотки здоровых людей. Оценку полученного КП осуществляли следующим образом: если значение выше единицы, то результат оценивали как положительный по содержанию антител к А-ПСХ БГСА, если ниже единицы, то отрицательной. Чем больше КП, тем выше иммунный ответ. Статистические методы.

Печать текста диссертации, построение таблиц и диаграмм осуществляли с помощью текстового редактора Microsoft Word и Excel ХР в оперативной системе Windows. Анкеты для опроса больных, обработку полученных результатов производили с использованием базы данных Microsoft Access.

Статистический и математический анализ проведен при помощи программы, которая была разработана на кафедре медицинской кибернетики и информатики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова для персонального

компьютера, производящая проведение сравнения групп данных, сформированных пользователем, с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения -точного критерия Фишера и критерия хи-квадрат.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Результаты клинического исследования.

По результатам мезофарингоскопии у пациентов I группы признак Зака выявлен у 12 (60%) пациентов, признак Преображенского - у 13 (65%), признак Гизе - у 20 (100%), жидкий гной и казеозные пробки - у 16 (80%), также у 16 (80%) больных при пальпации отмечено увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Гиперемия задней стенки глотки с увеличенными гранулами отмечена у 13(65%) пациентов.

При мезофарингоскопическом исследовании у пациентов II группы признак Зака выявлен у 39 (78%) пациентов, признак Преображенского - у 40 (80%), признак Гизе - у 50 (100%), жидкий гной и казеозные пробки - у 38 (76%), у 41 (82%) больных при пальпации отмечено увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Гиперемия с увеличенными гранулами задней стенки глотки обнаружена у 42 (84%) пациентов.

По результатам мезофарингоскопии у пациентов III группы признак Гизе выявили у 43 (100%) больных, признак Преображенского - у 41 (95,4%) пациента, признак Зака - у 34 (79%) больных, увеличение регионарных лимфатических узлов обнаружено у 35 (81,4%) пациентов, казеозно-гнойные пробки в лакунах - у 33 (76,7%). Гиперемию и увеличенные гранулы задней стенки глотки мы отмечали у 36 (83%) пациентов.

При проведении статистических методов мы выявили, что у пациентов с ХТ ТАФ II фарингоскопические признаки ХТ менее выражены (в 2 раза) по сравнению с больными ХТ других форм (р=0,04), что, вероятно, связано с развитием системных осложнений уже после первых эпизодов острого тонзиллита.

При анализе предшествующей консервативной терапии нами отмечено, что 21 пациент (47,6%) с ХТ ТАФ II после развития, как общей, так и местной сопряженной патологии продолжал лечиться консервативно (промывание лакун небных миндалин, антибактериальная терапия). Стоит отметить, что 32 пациента (75,8%) III группы, получали терапию антибиотиками (р=0,03), что, вероятно, обусловлено длительным применением последних в базисной терапии OPJI, ПСГН, а также в случае развития местных осложнений острого или обострения ХТ.

При детальном сборе анамнеза у пациентов II группы мы выяснили, что у 9 (18%) пациентов имеются близкие родственники, страдающие хроническим гломерулонефритом, а у 14 (28%) больных -ревматологическими заболеваниями (6,12%, - ревматоидный артрит; 8, 16%, — последствия OPJI).

При лабораторном обследовании пациентов с ХТ, родственники которых страдают хроническим гломерулонефритом, мы обнаружили признаки микрогематурии у 7 (79,3%) из 9 больных, что достоверно отличало этих пациентов от больных ХТ, родственники которых не страдали гломерулонефритом (р=0,04). Однако ни один из этих пациентов никогда не отмечал изменение цвета мочи, отеков и повышения артериального давления.

У 4 (66,7%) из 6 больных ХТ II группы, родственники которых страдают ревматоидным артритом, мы выявили надпороговые значения (более 30 ед/л) уровня ревматоидного фактора (РФ), что достоверно отличало указанных пациентов по данному показателю от больных ХТ, родственники которых не страдали ревматоидным артритом (р=0,04). Необходимо отметить, что ни один из этих пациентов не отмечал скованности и деформации мелких суставов.

При проведении серологического исследования у 8 пациентов с ХТ II группы, родственники которых перенесли OPJI, нами отмечены более высокие уровни стрептококковых антител (см. таблицу №2).

Таблица №2

Показатели противострептококкового иммунитета у больных II группы (п= 50)

Уровень А-СЛ-О (N<200 ед.) Уровень А-ДНКазы-В (N<800 ед.) Уровень ^ С А-ПСХ-А (ТЧ< 1,0 ед.)

<200 ед. >200 ед. <800 ед. >800 ед. <1,0 >1,0

Пациенты, родственники которых перенесли ОРЛ (п = 9) 28,4% 71,6% 37,7% 62,3% 32,7% 67,3%

Пациенты, родственники которых не переносили ОРЛ (п=41) 75,7% 24,3% 67,2% 33,8% 88,2% 21,8%

Значение р р = 0,05 р = 0,03 р = 0,08 р = 0,05 р = 0,07 р = 0,04

Таким образом, пациентам с ХТ, родственники которых больны аутоиммунными заболеваниями сердца, суставов и почек, с целью предотвращения вышеуказанных заболеваний, рекомендована более активная хирургическая тактика, а это состояние расценивать как соответствующее II степени токсико-аллергических проявлений ХТ.

Результаты лабораторного исследования. Мы обнаружили достоверно значимые различия между группами пациентов при оценке показателей мочи по уровню эритроцитов, белка и цилиндров. При этом стоит отметить, что статистически достоверно ни один из вышеперечисленных показателей не встречался у пациентов с простой и ТАФ I формой ХТ. Это может свидетельствовать о локализованной форме инфекции в НМ без воздействия на организм в целом. Однако, при этом, у 9 (20,2%) больных III группы нами выявлены признаки гематурии, протеинурии - у 4 (8,89%) и цилиндрурии - у 5 (12,1%), что было достоверно при р=0,006; р=0,01 и р=0,04 соответственно. Таким образом, эти показатели являются одними из скрининговых показателей иммуннокомплексного поражения клубочкового аппарата почек и свидетельствуют о вовлечении почечной ткани в общий токсико-аллергический процесс, исходящий из НМ, находящихся в условиях хронического воспаления. Нормализация

показателей анализа мочи достигнута у всех прооперированных больных и происходила через 3 месяца после выполнения хирургического лечения.

Помимо этого, нами выявлены достоверные различия между всеми тремя группами по такому показателю, как ревматоидный фактор. Так, ни у одного пациента I группы мы не зафиксировали повышение уровня РФ более 30 ед/л (N<30 ед/мл), однако у 6 (11,3%) пациентов II группы и у 15(35,6%) больных III группы мы определили надпороговый уровень РФ (при р=0,03 и р=0,00008 соответственно). Учитывая, что РФ по своей молекулярной структуре является аутоантителом, повышение этого показателя, на наш взгляд, может являться признаком нарастания сенсибилизации организма при длительном течении ХТ. Нормализация данного показателя наступала через 6 месяцев после хирургического лечения и отмечена нами у всех прооперированных больных, что демонстрирует эффективность ТЭ как единственно эффективного способа, санирующего очаг хронической тонзиллярной инфекции и, соответственно, купирующего аутоиммунный процесс, первоначально возникший в НМ.

Параллельно с этим, по мере нарастания степени выраженности токсико-аллергических проявлений мы отмечали повышение уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ) более 20 мм в час. Так, повышенный уровень СОЭ (N<20 мм в час) был выявлен у 3 (15%) пациентов I группы, у 10 (20,8%) пациентов II группы и у 27 (63,6%) больных III группы (р=0,04; р=0,003 и р=0,00003 соответственно). Необходимо отметить, что СОЭ (являющийся показателем изменения соотношения белковых фракций сыворотки) опосредованно демонстрирует выраженность

иммуннокомлексного системного воспалительного процесса, в том числе, и при осложненном течении ХТ.

Мы также отметили различия в длительности интервалов сердечного цикла при ЭКГ-исследовании у пациентов с различными формами ХТ. По результатам статистической обработки данных длительность интервалов PQ (N=0,12-0,2 с.) и QRS (N=0,08 с.) у всех больных I и II групп находилась в

пределах допустимых значений. Однако у 15 (36%) пациентов III группы мы отметили удлинение интервала PQ более 0,2 е., что достоверно отличало пациентов данной группы от больных XT простой формы и ТАФ I (р=0,05). Кроме того, у 6 (14%) пациентов III группы мы выявили расширение и деформацию комплекса QRS, что также достоверно отличало пациентов этой группы (р=0,03). Патологические находки, обнаруживаемые на ЭКГ у больных XT ТАФ II, могут свидетельствовать либо об активном аутоиммунном поражении сердца, либо могут отражать дистрофические процессы в проводящей системе сердца и развитие кардиосклероза в сердечной мышце вследствие иммуннокомплексного поражения стрептококковыми антителами.

Результаты микробиологических исследований. При бактериологическом исследовании мы выявили, что в этиологии XT преобладают штаммы Streptococcus pyogenes, причем частота его выделения увеличивалась по мере нарастания степени токсико-аллергических проявлений. Так, этот микроорганизм был высеян у 5 (27%), 18 (35%) и 24 (52%) пациентов в I, II и III группах, соответственно. При этом 15 (35%) пациентов III группы составили лица молодого возраста. Кроме того, нами было выявлено увеличение удельного веса анаэробных патогенов (4% составили бактерии родов Bacteroides и 3% - Fusobacterium) у пациентов с XT ТАФ II, что является предрасполагающим фактором развития местных осложнений хронической тонзиллярной патологии вследствие способности этих микроорганизмов проникать в клетчаточные пространства шеи в анаэробных условиях.

Результаты серологических исследований. При анализе результатов серологического исследования нами выявлены достоверные различия между группами пациентов по уровню А-СЛ-О (N<200 ед.). Так, повышенный уровень А-СЛ-О нами выявлен у 2 (10%) пациентов I, 19 (37,5%) больных II и 26 (62,2%) больных III группы (р=0,01; р=0,4 и р=0,0009 соответственно).

Статистически достоверные (р<0,05) данные при сравнительном анализе между группами мы получили и по уровню А-ДНКазы-В (N<800 ед.). Повышенные показатели А-ДНКазы-В мы получили у 3 (16,7%), 17 (34,7%) и у 30 (69,2%) пациентов соответственно в I, II, III группах.

При сравнительном статистическом анализе по уровню иммуноглобулинов класса G к ПСХ-А (N<1 ед.) мы получили следующие результаты: повышенные уровни А-ПСХ-А были выявлены у 6 (33,3%) больных I группы, у 21 (42,5%) пациента II группы и у 33(75,4%) пациентов III группы (р=0,02; р=0,01 и р=0,04 соответственно).

Высокие титры стрептококковых антител являются показателями активности СИ, что наиболее характерно для пациентов ХТ ТАФ И. Кроме того, повышенные уровни стрептококковых антител могут свидетельствовать о гиперчувствительности к антигенам стрептококка и аномальном иммунном ответе, что существенно повышает вероятность развития общих, сопряженных с ХТ, заболеваний. Важно отметить, что при развернутом серологическом обследовании стрептококковую этиологию ХТ нам удалось выявить в большем количестве случаев, чем при определении только A-CJI-0, который, зачастую, является единственным тестом в клинической практике для определения активности БГСА у больных ХТ. Кроме того, нами установлено, что серологическое исследование всегда должно дополнять бактериологическое, так как в нашем исследовании использование серологических тестов позволило диагностировать СИ чаще, чем при выполнении бактериологического исследования.

Шкала для дифференциальной диагностики форм ХТ. Используя методики математического анализа анамнестических и клинических данных, а также результатов серологических исследований, полученных при обследовании больных ХТ, нами были определены наиболее важные дифференциально-диагностические признаки различных форм этого заболевания.

Таблица №3

Диагностические коэффициенты для дифференциальной диагностики различных _форм ХТ, полученных на основании статистического анализа._

ХТ ПФ ХТ ТАФ I ХТ ТАФ II

Возраст < 20 лет -6,4 +5,4

Возраст > 20 лет +0,77 -1,15

Ревматологические и почечные заболевания у родственников:да +9,5

Ревматологические н почечные заболевания у родственников: нет -0,53

Перенесенные ревматологические и почечные заболевания: да -8,27 -13,35 + 16,35

Перенесенные ревматологические и почечные заболевания: нет + 1,38 +2,38 -4,11

Паратонзиллярные абсцессы: да -7,67 + 19,88

Паратонзиллярные абсцессы: нет -0,86

Артралгии, истинные кардиалгии: да -11,3 +2,3

Артралгии, истинные кардиалгии: нет +4,06 -2,3

Патологические изменения анализа мочи: да +9,74

Патологические изменения анализа мочи: нет -0,86

Нормальные титры стрептококковых антител +2,33 -3,39

Повышенные титры стрептококковых антител -5,6 +3,88

РФ <30 ед. на мл +0,88 +0,81 -1,6

РФ >30 ед. на мл -6,87 -4,04 +7,04

СОЭ <15 мм в час + 1,46 + 1,8 -3,5

СОЭ >15 мм в час -3,58 -3,43 +5

Удлинение интервала Р<3, расширение комплекса (21*8: да -3,45 +6,5

Удлинение интервала Р(3, расширение комплекса нет +2,1 -3,4

Кроме того, определена степень влияния каждого диагностического

признака, выражающаяся в числовом коэффициенте. В некоторых случаях нами получены отрицательные значения числовых коэффициентов, что свидетельствовало о снижении вероятности наличия какой-либо конкретной формы заболевания. Числовые коэффициенты представлены в таблице № 3. Основываясь на числовом значении полученных диагностических

коэффициентов, нам удалось сформировать шкалу, позволяющую при минимальном количестве анамнестических и клинических данных установить форму ХТ и, соответственно, выбрать наиболее адекватную тактику для конкретного пациента (см. таблицу №4).

Таблица №4

Диагностические критерии для верификации формы ХТ

Диагностический критерий Баллы

Частые ангины 1

Возраст менее 20 лет 2

Ревматологические и почечные заболевания у пациента 7

Ревматологические и почечные заболевания у родственников пациента 5

Паратонзиллярные абсцессы у пациента 6

Артралгии и истинные кардиалгии 4

Повышенные титры антител 4

Изменения в анализах мочи 5

РФ > 30 ед/л 2

СОЭ > 15 мм в час 1

Удлинение интервала Р(3, расширение комплекса С^Б 3

На основании полученных сумм баллов, можно устанавливать определенную форму ХТ.

1. ХТ ПФ - 0-2 балла

2. ХТ ТАФ I - 3-4 балла

3. ХТ ТАФ II - 5 баллов и более ВЫВОДЫ.

1. В современных условиях наиболее часто встречающимися проявлениями общих, сопряженных с хроническим тонзиллитом, заболеваний являются острая ревматическая лихорадка (в 51% случаев), ревматоидный артрит (в 14% случаев) и постстрептококковый гломерулонефрит (в 7% случаев).

2. У пациентов с различными формами хронического тонзиллита имеются достоверные различия в лабораторных и инструментальных показателях: повышенный уровень ревматоидного фактора имеет место при токсико-аллергических формах I и II (11,3%, р=0,03 и 35,6%, р=0,00008, соответственно); надпороговые показатели скорости оседания эритроцитов чаще наблюдаются при токсико-аллергической форме II (63,6%, р=0,00003); для токсико-аллергической формы II характерны признаки гематурии (20,2%, р=0,006), протеинурии (8,89%, р=0,01), цилиндрурии (12,1%, р=0,04), а также удлинение интервалов PQ и QRS сердечного цикла (36%, р=0,05, и 14%, р=0,03, соответственно); уровни антител к О-стрептолизину, дезоксирибонуклеазе-В и полисахариду-А повышаются параллельно нарастанию степени токсико-аллергических проявлений хронического тонзиллита (62,2%, р=0,009; 69,2%, р=0,003 и 75,4%,р=0,04, соответственно).

3. В этиологии хронического тонзиллита преобладают штаммы Streptococcus pyogenes, при этом частота высевания этого патогена увеличивается параллельно нарастанию степени токсико-аллергических проявлений: при простой форме хронического тонзиллита в 27% случаев, при токсико-аллергических формах I и II степени в 35% и 52% соответственно.

4. Наличие аутоиммунных стрептококковых заболеваний у родственников пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом, повышает риск развития системных осложнений у этих пациентов.

5. Шкала для дифференциальной диагностики различных форм хронического тонзиллита разработанная нами на основании математического анализа основных анамнестических, клинических и лабораторных данных позволяет определить целесообразность проведения консервативного или хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Всем пациентам с хроническим тонзиллитом с целью установления формы заболевания рекомендуется обследование, включающее в себя тщательный сбор анамнеза заболевания, жизни, а также полный комплекс лабораторной диагностики, в том числе определение белков острофазового воспаления (С-реактивный белок, ревматоидный фактор, скорость оседания эритроцитов) и показателей противострептококкового иммунитета (антитела к О-стрептолизину, дезоксирибонуклеазе-В, полисахариду-А).

2. С целью уточнения этиологии хронического тонзиллита всем пациентам параллельно с бактериологическим исследованием обязательно должна проводиться серологическая диагностика.

3. Определение показателей противострептококкового иммунитета должно включать в себя комплексное исследование антител к ß-гемолитическому стрептококку, включающее антитела к О-стрептолизину, дезоксирибонуклеазе-В, полисахариду-А и позволяющее в максимальном количестве случаев диагностировать стрептококковую этиологию хронического тонзиллита.

4. Пациентам с хронической воспалительной патологией небных миндалин, близкие родственники которых перенесли осложнения ангины или хронического тонзиллита в виде нефрологических или ревматологических заболеваний, показана ранняя санация очага хронической тонзиллярной инфекции вследствие высокой вероятности развития у них аутоиммунных стрептококковых состояний.

Список печатных работ.

1. Пальчун В.Т., Гуров A.B., Аксенова A.B., Гусева O.A. Артралгический синдром как проявление хронического тонзиллита. Материалы X Всероссийского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» М., 2011: 257-258;

2. Пальчун В.Т., Гуров A.B., Аксенова A.B., Гусева O.A. Современные представления о токсико-аллергических проявлениях хронической

тонзиллярной патологии, его этиологическая и патогенетическая роль в возникновении и течении общих заболеваний. Вестник оториноларингологии 2012;2: 5-12;

3. Гуров А.В., Гусева О.А. Макролидотерапия в лечении хронической тонзиллярной патологии как фактор предотвращения развития сопряженных заболеваний. Consilium medicum 2012; 3: 30-33;

4. Пальчун В.Т., Гуров А.В., Аксенова А.В., Гусева О.А. Диагностика сопряженных с хроническим тонзиллитом заболеваний сердца. Материалы XI Российского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» М., 2012: 251-252;

5. Пальчун В.Т., Гуров А.В., Аксенова А.В., Гусева О.А. Патогенетические механизмы развития общих сопряженных с хроническим тонзиллитом заболеваний. Материалы XI Российского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» М., 2012: 254-255;

6. Гуров А.В., Гусева О.А., Руденко В.В., Ордер Р.Я., Резаков Р.А. Современные возможности терапии хронический очагов бактериальной патологии глотки типичной и атипичной природы. Лечащий врач 2013; 3: 62-65;

7. Аксенова А.В., Крюков А.И., Кунельская H.JL, Жуховицкий В.Г., Захарова А.Ф., Гусева О.А., Чумаков П.Л. Стрептококковый тонзиллит - диагностика, лечение и профилактика постстрептококковых заболеваний. Методические рекомендации. ДЗМ, 2013;

8. Пальчун В. Т., Гуров А. В., Аксенова А. В., Гусева О. А. Диагностика токсико-аллергических проявлений хронического тонзиллита - как фактор предупреждения развития отдаленных стрептококковых осложнений. Материалы XI Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» М., 2013: 54-55;

9. Крюков А.И., Аксенова А.В., Шостак Н.А., Брико Н.И., Гуров А.В., Клейменов Д.А., Гусева О.А., Набиева Т.Т. Особенности клинико-

лабораторных показателен активности стрептококковой инфекции при тонзиллярной патологии. Вестник оториноларингологии 2013; 3:17-20;

10. Пальчун В.Т., Гуров A.B., Аксенова A.B., Гусева O.A., Арзамазов С.Г., Набиева Т.Т. Современные подходы к диагностике заболеваний, сопряжепных с хроническим тонзиллитом. Вестник оториноларингологии 2013; 3: 21-24.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А-ДНКаза -В - антитела к ДНКазе В

А-ПСХ-А — антитела к полисахариду А

A-CJI-0 — антитела стрептолизину -О

БГСА - бета гемолитический стрептококк группы А

ДНК-аза-В - дезоксирибонуклеаза -В

КП — коэффициент позитивности

ОРЛ - острая ревматическая лихорадка

ОП - оптическая плотность

О-СЛ — О-стрептолизин

ПТА - паратонзиллярный абсцесс

ПСГН - постстрептококковый гломерулонефрит

ПСХ-А - полисахарид -А

РФ — ревматоидный фактор

СИ — стрептококковая инфекция

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ТЭ - тонзиллэктомия

ТАФ - токсико-аллергическая форма

ХТ - хронический тонзиллит

Подписано в печать 12.09.2013г. Формат А5 Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 0847 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39