Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Ранняя диагностика слуховых нарушений при легкой черепно-мозговой травме

/г

од

ДЕК iqc?

На правах рукописи УДК 616.28 - 008. 1-07-08: 616.831 - 001.31

БЕДИЛО Ольга Валентиновна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА СЛУХОВЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

14.00.4 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МосЖва - 1997

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа МЗ РФ и Архангельской областной клинической больнице

Научный руководитель: доктор медицинских наук А. Н. Петровская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. П. Токарев доктор медицинских наук, профессор Г. Л. Балясинская

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « » $^9 199^7.

в часов на заседании диссертационного совета

Д. 084.03.01 при Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа МЗ РФ (125101, Москва, 2-ой Боткинский пр., 5, корп. 14)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ уха, горла и носа МЗ РФ.

Автореферат разослан « » 199 ^ г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Г. А. Ачкасова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Нейросенсорная тугоухость среди нарушений слуха занимает ведущее место (К. J1. Хилов, Н. А. Преображенский, 1961; Л. В. Нейман, 1977; И. Б. Солдатов, 1984; В. Р. Гофман, 1989) и обнаруживается у 78% страдающих различными формами тугоухости (И. А. Курилин и соавт., 1982; В. Г. Базаров и со-авт., 1984).

Одной из частых причин повреждения звукового анализатора в современных условиях является черепно-мозговая травма.

Важность исследования проблемы нарушения слуха при черепно-мозговой травме обусловлена тем, что она занимает первое место среди механических повреждений, составляя 3050% всех травм (В. Е. Брык, А. А. Барулин, 1970) и согласно статистическим данным ВОЗ увеличивается в среднем на 2% в год (Е. М. Бурцев, А. С. Бобров, 1986). При этом тенденции к снижению инвалидизации больных не отмечается (В. К. Киселев, Э. Ф. Самойлович, 1985).

Среди всех травматических повреждений черепа 75-80% составляют нетяжелые черепно-мозговые травмы (В. В. Посохов, 1987), при которых нарушения слуховой функции проявляются в скрытой форме.

Нарушения слуха после травмы головы изучали отечественные и зарубежные ученые (Н. П. Филиппова, 1964-1970; Б. С. Преображенский, 1939-1958; Н. С. Благовещенская, 1953-1990; Г. С. Циммерман, 1967; Н. С. Мартынова, 1972; Л. Н. Леушки-на, 1982; Н. М. Гусейнов, 1986; О. М. Строева, 1990; S. Kirjavainen, 1968; К. Makishima, I. В. Snown, 1975; J. W. Hall, 1982; Г. Николов, 1983; J. Sekila, Е. Kotarba, 1985).

Согласно литературным данным, лишь тяжелые формы черепно-мозговой травмы, такие как перелом пирамиды височной кости, влекут за собой слуховые расстройства (Н. П. Филиппова, 1970; Н. С. Мартынова, 1972; Л. Н. Леушкина, 1982; К. Makishima, J. В. Snown, 1975; М. W. Jriffiths, 1979).

Ряд исследователей (М. А. Склют, 1964; М. И. Гаршин, 1980; К. Р. Jannon, J. М. Willson, 1978) акцентируют внимание на повреждениях структур среднего уха, не придавая должного значения изменениям во внутреннем ухе и головном мозге, объясняя возникновение слуховых расстройств лишь механическим фактором травмы.

Широкое внедрение в клиническую практику современных методов аудиологического обследования такого рода больных обусловило появление большого числа работ, свидетельству-

ющих о смешанной форме тугоухости, без уточнения генеза развития таких расстройств.

Нарушения слуховой функции нередко выявляются лишь в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, когда купированы клинические симптомы сотрясения или ушиба головного мозга, а проводимая консервативная терапия не восстанавливает слух (Н. П. Филиппова, 1970; И. М. Маерович, 1975; Н. С. Благовещенская, 1983; В. е( а1, 1975).

Кроме того, до настоящего времени остаются недостаточно изученными изменения, происходящие в звуковом анализаторе при закрытой черепно-мозговой травме легкой степени. Не проводились исследования по изучению динамики развития слуховых расстройств у лиц с черепно-мозговой травмой в ранние сроки заболевания. В доступной литературе мы не встретили работ, касающихся комплексного обследования больных с легкой черепно-мозговой травмой по показателям компьютерной томографии головного мозга, эхоэнцефалографии параллельно с исследованием слуховой функции и сопоставления полученных результатов.

Вместе с тем, все эти вопросы представляют несомненный интерес, как научный, так и практический. Такое комплексное изучение необходимо как для раннего выявления слуховых нарушений, выработки тактики ведения больных с легкой черепно-мозговой травмой, так и для медико-социальной реабилитации такого рода больных.

Все изложенное и определило выполнение настоящей работы.

Цель исследования

Установление диагностических критериев ранних нарушений слуховой функции у больных с легкой черепно-мозговой травмой и на этой основе обоснование принципов реабилитации такого рода больных.

Основные задачи исследования

1. Выявить частоту и характер слуховых нарушений у больных с легкой черепно-мозговой травмой.

2. Изучить особенности и динамику развития слуховых нарушений у больных с легкой черепно-мозговой травмой в зависимости от сроков травмы.

3. Провести сравнительную оценку нарушений слуха в зависимости от церебральных нарушений по данным компьютерной томографии и эхоэнцефалографии в раннем посттравматическом периоде.

4. Разработать принципы медико-социальной реабилитации больных с нарушением слуха после черепно-мозговой травмы.

2

Научная новизна исследования

Впервые проведенное комплексное обследование больных с легкой черепно-мозговой травмой в ранние сроки позволило уточнить генез развития слуховых нарушений.

Определен оптимальный комплекс аудиологического обследования лиц с легкой черепно-мозговой травмой для выявления ранних нарушений слуховой функции.

Показана корреляционная связь между слуховыми нарушениями и морфо-функциональным состоянием центральной нервной системы по данным эхоэнцефалографии и компьютерной томографии головного мозга.

Научно обоснована медико-социальная реабилитация больных с нарушением слуха при легкой черепно-мозговой травме.

Практическая значимость работы

Разработанный комплекс аудиологического и общеклинического обследования является информативным методом, необходимым для раннего выявления слуховых растройств при черепно-мозговой травме, проведения реабилитационных мероприятий в оптимальные сроки, что позволяет предотвратить ин-валидизацию больных и уточнить профессиональную пригодность такого рода пациентов.

Реализация результатов работы

Разработанный комплексный метод раннего выявления слуховых нарушений у лиц с легкой черепно-мозговой травмой и реабилитация такого рода больных используется в работе ото-риноларингологического и нейрохирургического отделений областной клинической больницы г. Архангельска, сурдологичес-ком кабинете областной консультативной поликлиники, МНИИ уха, горла и носа МЗ РФ.

На защиту выносятся следующие

положения диссертации:

1. При закрытой черепно-мозговой травме легкой степени страдает функция звукового анализатора.

2. Изменения в звуковом анализаторе происходит преимущественно по ретрокохлеарному типу.

3. Используемый комплекс аудиологического обследования позволяет выявить ранние нарушения слуховой функции.

Апробация материалов диссертации состоялась 25.04.97 г. на научной конференции Московского научно-исследователь-

ского института уха, горла и носа МЗ РФ.

Материалы диссертации доложены на заседаниях Архангельского областного научного общества оториноларингологов (1996, 1997), клинических конференциях Архангельской государственной медицинской академии (1996), научно-практической конференции и Ученом Совете Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа МЗ РФ (1995, 1997).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 80 отечественных и 51 зарубежный источник. Текст диссертации иллюстрирован 26 рисунками, 18 таблицами. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных

и методы исследования

За 1993-1996 г.г. обследовано 102 больных, госпитализированных в нейрохирургическое отделение областной клинической больницы г. Архангельска с черепно-мозговой травмой.

В основу работы положен анализ клинических наблюдений за 88 больными с легкой черепно-мозговой травмой в раннем посттравматическом периоде. Из них было 63 мужчин и 25 женщин в возрасте от 18 до 60 лет, большинство обследованных лиц (56-63,6%) были в молодом и зрелом возрасте.

Все обследованные нами больные были с закрытой черепно-мозговой травмой легкой степени тяжести: сотрясением головного мозга (69 больных) и ушибом головного мозга легкой степени (19 больных).

Локализация травмы была различной: у 32 больных имела место черепно-мозговая травма височной области, у 29 - затылочной и у 27 - теменной области.

Госпитализация в клинику и обследование больных проводились в различные сроки от момента черепно-мозговой травмы: 1 - 7 сутки - 45 больных, 8-14 сутки - 31 больной, 15-30 сутки - 7 больных, 1 - 3 месяца - 5 больных.

В процессе работы всем больным проводилось полное кли-

иическое обследование, включая сбор анамнеза с выяснением жалоб больных о начале и особенностях течения заболевания. Оказалось, что у 28 больных черепно-мозговая травма произошла на неблагоприятном фоне: наличие алкогольной интоксикации, гипертонического криза, вегето-сосудистой дисто-нии. Эти лица отнесены к группе повышенного риска.

Указаний на заболевание ушей либо на снижение слуха до травмы черепа в анамнезе не было.

Жалобы больных сводилось к кратковременной потере сознания (62 больных), головной боли (74 больных), тошноте (46 больных), рвоте (14 больных), шуму в голове и ушах (26 больных), снижению слуха на одно (14 больных) или оба уха (12 больных).

Длительность и глубина потери сознания, как правило, соответствовали тяжести травматического повреждения. Обычно отмечалась кратковременная потеря сознания или такие формы его нарушения, как оглушение, болевая аналгезия, элементы амнестического синдрома.

Клинический диагноз закрытой черепно-мозговой травмы и степени ее тяжести выставлялся невропатологом или нейрохирургом и базировался на данных объективного неврологического обследования. Неврологическое обследование выявило: ограничение подвижности глазных яблок у 2 больных, установочный нистагм при крайних отведениях глазных яблок - у 13 больных, среднеразмашистый горизонтальный нистагм с ротаторным компонентом - у 10 больных. Асимметрия оскала выявлена у 16 больных, девиация языка - у 10 больных. Асимметрия мышечного тонуса отмечена у 4 пациентов, сухожильных рефлексов - у 3, отклонение в выполнении координационных проб наблюдалось у 14, а неустойчивость в позе Ромбер-га (положительная локомоторная проба) - у 27 пациентов. Для подтверждения клинического диагноза и более полной объективной оценки состояния больных проводились: офтальмоскопия, рентгенокраниография, эхоэнцефалография, компьютерная томография головного мозга, а также оториноларингологи-ческое обследование, включая отоскопию и аудиологическое исследование.

Клиническое оториноларингологическое обследование выявило травматическое повреждение барабанной перепонки с одной или двух сторон у 14 больных, эти больные не вошли в анализируемую группу, так как слуховые нарушения носили явный кондуктивный характер.

Аудиологическое обследование больных проводили в звукозаглушенной камере с фоновым шумом не более 30,0+3,5 дБ.

Исследование слуховой функции начинали с ориентировочной проверки восприятия шепотной и разговорной речи с ис-

пользованием таблиц слов В. И. Воячека по общепринятой методике. Критерием оценки нормального слуха принималось восприятие шепотной речи на расстоянии шести метров.

Для проведения камертонального исследования использовали камертон С-512, проводили пробы Ринне, Федеричи, Ве-бера.

Тональную пороговую аудиометрию с использованием клинического аудиометра МА-31 (Германия) осуществляли по общепринятой методике на семи фиксированных частотах от 125 до 8000 Гц.

Для выязления феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) пользовались надпороговыми тестами: определением дифференциального порога восприятия силы звука (тест Люшера) и определением порогов слухового дискомфорта.

Исследование дифференциальных порогов восприятия силы звука по Люшеру осуществляли на частотах 1000 и 2000 Гц с над пороговой интенсивностью в 40 дБ над порогом слышимости.

Определение порогов слухового дискомфорта осуществляли в диапазоне частот 250-8000 Гц с учетом особенностей ощущения дискомфорта на разных частотах. Диагностическое значение придавали не только определению самого уровня слухового дискомфорта, но и установлению соотношения уровня слухового дискомфорта с порогами слышимости, позволяющему охарактеризовать конфигурацию и динамический диапазон слухового поля.

Речевая аудиометрия проводилась на установке, состоящей из клинического аудиометра МА-31 (Германия) и согласованного с ним магнитофона «Комета-209». Выходной уровень сигнала магнитофона был установлен таким образом, что имелось полное согласование с аттенюатором аудиометра при нагрузке на его головной телефон. Тестовым материалом служили записанные на магнитную ленту артикуляционные фонетические сбалансированные односложные высоко- и низкочастотные слова русского языка (таблицы Г. И. Гринберга, Л. В. Зиндера, 1957). Разборчивость речи определяли в процентах правильных ответов: регистрировали пороги недифференцированного восприятия, 50 и 100% разборчивости речи, а также при максимальной интенсивности речевого сигнала (110 дБ) для выявления скрытого ФУНГа. Результаты разборчивости речи сопоставляли с порогами слуха в тональной аудиограмме в области речевых частот для установления рече-тональной диссоциации.

Компьютерно-томографическое обследование больных проводилось на компьютерном томографе Ев «8у1ес - 2000» в стандартном режиме: 120 кУ; 80, 60 тА, шаг 1,0 мм с интервалом 10 мм. Разрешающая способность составляла 600 х 600 пикселов. Чувствительность системы в улавливании перепада 6

рентгеновской плотности не превышала 5 единиц Хаунсфилда. Градационная способность экрана составляла 15-16 полутоновых ступеней.

Эхоэнцефалография выполнялась на отечественном ультразвуковом энцефалографе «Эхо-11» в стандартном режиме при интенсивности ультразвукового излучения 3 Вт/см2 с частотой ультразвуковых колебаний 1-2 мГц. Исследование производилось при помощи ультразвукового зонда с лобной, височной и затылочной областей головы. Центральный сигнал эхограммы - срединное эхо (М -эхо) в норме находится на одинаковом расстоянии от начального комплекса эхограммы при поочередном исследовании правой и левой сторон головы. При наличии одностороннего патологического процесса объемного характера супратенториальной локализации М-эхо оказывается смешенным в сторону непораженного полушария.

Цифровые показатели результатов обследования обрабатывали методом вариационной статистики с выявлением средней арифметической величины (М), квадратичного отклонения (б) и ошибки средней арифметической величины (т). Достоверность средней арифметической величины (Рх) определяли по таблицам значений критерия Стъюдента (I).

Результаты исследования

Анализ клинических наблюдений за 88 больными с легкой черепно-мозговой травмой позволил выявить некоторые особенности развития и течения патологического процесса в звуковом анализаторе.

Было установлено, что у 82% обследованных нами больных имели место слуховые нарушения различной степени тяжести, что соответствует данным Н. П. Филипповой, 1970; Н. С. Мартыновой, 1982; О. М. Строевой, 1990; Р. Оаитап, 1989.

В зависимости от клинической формы черепно-мозговой травмы средние величины порогов тонального слуха у обследованных нами больных имели следующие значения (табл. 1).

Таблица 1.

Средние величины порогов слуха (дБ) у больных с различными клиническими формами черепно-мозговой травмы (М+т)

Частота, Гц

Клиническая

форма Коли-

черепно- чество

мозговой больных 125 250 500 1000 2000 4000 8000

травмы

Сотрясение в + 12,4 + 13,2 + 13,0 + 14,0 + 17,8 +30,8 +38,8

головного п=69 ДБ " 1,2 " 1,2 " 1,2 " 1,3 " 1,5 "2,4 "2,9

мозга

к + 11,0 + 11,0 + 12,5 + 14,9 +29,0 +35,6

" 0,9 0,9 ' 1,7 " 1.8 4,6 1,7

Ушиб в + 15,1 + 15,2 + 15,8 + 15,4 + 17,0 +31,1 +39,8

головного дБ - 1,4 - 1,3 ■ 1,3 - 1,4 " 1,5 -2,0 "2,5

мозга легкой п=19 к + 13,6 + 14,8 +14,9 + 16,6 +28,9 +37,2

степени " 1,1 ' 1,2 " 1,4 " 1,0 -2,8 "2,8

Результаты исследования тонального слуха показали, что как сотрясение головного мозга, так и ушиб его легкой степени, вызывают снижение слуха преимущественно на высокие частоты, и характер аудиометрических кривых имеет нисходящую конфигурацию. Отчетливой разницы в характере и степени нарушения слуха при сотрясении головного мозга или ушибе головного мозга легкой степени нами не выявлено. Это факт можно рассматривать в качестве косвенного свидетельства идентичности патофизиологических механизмов как сотрясения, так и ушиба головного мозга, являющихся клиническими разновидностями одного и того же патологического процесса -легкой черепно-мозговой травмы.

Слуховые расстройства выявлялись с различной частотой в разные сроки после черепно-мозговой травмы. В частности, в первые семь дней после черепно-мозговой травмы слуховые нарушения были выявлены у 36% обследованных больных, а к концу второй недели после травмы - у 59% больных.

Из общего числа обследованных больных в раннем периоде черепно-мозговой травмы на 1 - 7 сутки снижение слуха по воздушной проводимости в зоне речевых частот выявлено лишь у 4 больных и колебалось от 20 до 35 дБ, а нарушение слуха

в зоне высоких частот (4 - 8 кГц) выявлено у половины больных и составило 30 - 45 дБ. Пороги костного звукопроведения у обследованных больных этой группы в среднем колебались от 8,7 ± 0,5 дБ до 25,7 ± 1,9 дБ.

Динамическое наблюдение за состоянием слуховой функции в последующие 8-14 сутки выявило достоверное ухудшение слуха на высокие частоты (4-8 кГц) у подавляющего большинства обследованных (72 больных), в то время как в зоне речевых частот пороги оставались нормальными или превышали возрастную норму на 10 - 15 дБ (у 3 больных). Причем, слуховые расстройства у подавляющего числа больных носили двусторонний (90%), симметричный (74%) нейросенсорный (82%) характер с преобладанием слуховых нарушений в зоне высоких частот. Более того, динамическое наблюдение за слуховой функцией в последующие один и три месяца свидетельствовало о стойких нарушениях в звуковом анализаторе.

Средние величины порогов тонального слуха в различные сроки после черепно-мозговой травмы иллюстрирует таблица 2.

Таблица 2

Средние величины порогов слуха (дБ) у больных в различные сроки после черепно-мозговой травмы (М + т)

Сроки Кол-во Частота, Гц

обследо- боль-

вания ных 125 250 500 1000 2000 4000 8000

1-7 п=45 в + П,2 + 10,8 + 10,3 + 9,6 4- 11,7 + 21,1 + 26,3

сутки - 0,8 " М - 0,5 - 0,9 * 1,9 " 1,9 " 1,8

к + 8,7 - 0,5 + 8,7 0,6 + 9,1 0,6 4- 10,6 0,8 + 20,3 " 1,7 + 25,7 - 1,9

8-14 п=31 в 11,4 11,9 12,2 11,4 14,4 25,5 37,3

сутки + 1,2 +1,07 4- 0,9 + 1,1 + 1,2 1 1,7 + 2,0

к - 9,8 4- 10,9 + 10,7 4- 12,8 + 23,7 + 36,4

+ 0,5 1,1 0,8 - 1,1 ' 1,8 - 1,9

15-30 п=7 в 10,7 t 0,8 4 12,1 + 12,3 + 13,0 4- 16,6 + 34,9 + 43,4

сутки ■ 1,1 1,2 0,9 - 1,4 • 1,5 - 2,1

к + 10,1 - 0,8 + 10,9 1,1 + 12,0 1,4 + 14,8 1,1 + 32,8 - 2,0 42,9 - 2,3

1-3 п=5 в 19,0 + 18,0 - 1,4 20,5 21,1 24,0 41,5 53,5

сутки ^ 1.2 + 1,9 + 1,9 + 1,9 t 2,5 + 2,2

к - 16,5 18,3 19,6 4- 22,4 40,3 52,2

^ 1,5 + 1,8 + 1,9 1,9 ^ 2,2 2,0

Анализируя особенности клинического течения патологического процесса у 19 больных с асимметрией слуха на правое и левое ухо после черепно-мозговой травмы, обращает на себя внимание факт асимметрии между ушами, не превышающей 15 - 20 дБ по всей тон-шкале. Все больные этой группы имели неблагоприятный преморбидный фон, что позволило уже на предварительном этапе клинического обследования отнести их в группу повышенного риска. Так, у 6 пациентов асимметричное нарушение слуха после черепно-мозговой травмы в виде сотрясения головного мозга выявлено на фоне сосудистой патологии - гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии. У 3 больных имели место повторные черепно-мозговые травмы. Асимметричный характер слуховых нарушений обнаружен также у 5 пациентов с ушибом головного мозга легкой степени.

Следовательно, выявление при аудиологическом обследовании асимметричного нарушения слуха у больных после черепно-мозговой травмы может косвенно свидетельствовать о более выраженном характере посттравматических церебральных нарушений.

Установив факт нарушения слуховой функции различной степени по данным тональной пороговой аудиометрии у больных с черепно-мозговой травмой, необходимо было уточнить топику поражения звукового анализатора. Для этих целей использовали тональные надпороговые тесты: определение дифференциальных порогов восприятия силы звука по Люшеру и регистрацию уровня слухового дискомфорта с определением слухового поля, а также речевую аудиометрию.

Оказалось, что тональные надпороговые исследования в виде определения дифференциальных порогов восприятия силы звука по Люшеру мало информативны в диагностическом плане и коррелируют с уровнем слуха в тональной аудиограм-ме. Так, у 19,3% (17) больных был выявлен феномен ускоренного нарастания громкости, что свидетельствовало о поражении периферического отдела звукового анализатора. У 21,5% (19) больных дифференциальные пороги восприятия силы звука свидетельствовали о ретрокохлеарных и центральных поражениях звукового анализатора, а у 59% (52) больных этот показатель не отличался от возрастной физиологической нормы.

Столь разнообразные результаты побудили нас прибегнуть к использованию (в целях определения топики поражения звукового анализатора) более надежного тонального надпорого-вого теста - определению уровня слухового дискомфорта. Результаты исследования показали, что у 76,1% (67) больных пороги слухового дискомфорта либо не определялись, либо определялись на 1 - 2 частотах, что свидетельствовало о рет-

рокохлеарных нарушениях в звуковом анализаторе. У 23,9% (21) больных пороги слухового дискомфорта не превышали нормальных величин (85-100 дБ), но слуховое поле у них было сужено за счет повышения порогов слуха в зоне высоких частот, указывая на выраженность феномена ускоренного нарастания громкости на фиксированных частотах (4 8 кГц).

Следовательно, результаты тональных надпороговых тестов свидетельствовали о различных фазовых состояниях в звуковом рецепторе, а характер этих изменений у подавляющего большинства больных касался ретрокохлеарных образований звукового анализатора.

Речевая аудиометрия подтвердила ретрокохлеарный генез слуховых нарушений у 72,7% больных, что выразилось в рече - тональной диссоциации. В частности, 100% разборчивость речи регистрировалась у 64 обследованных нами больных при интенсивности речевого сигнала в 65-75дБ и нормальной остроте слуха в зоне речевых частот. Кривая разборчивости речи приобретала полого восходящую «растянутую» конфигурацию. Причем, у 15 из 64 больных был выявлен феномен фонеми-ческой регрессии. У 24 больных процент разборчивости речи колебался от 80 до 90, но без фонемической регрессии. У этих больных острота слуха в зоне речевых частот также находилась в пределах возрастной нормы. Следовательно, имела место рече-тональная диссоциация. Выявленные нарушения разборчивости речи были стойкими и не зависели от сроков обследования после черепно-мозговой травмы и ее клинической формы.

Сопоставление слуховых расстройств с клиническими формами черепно-мозговой травмы (сотрясение или ушиб мозга легкой степени) и локализацией травмирующего фактора (височная, теменная, затылочная область) достоверной разницы не выявило. В одинаковой степени нарушался слух как на правое, так и на левое ухо.

Для понимания сущности процесса, происходящего в звуковом анализаторе, необходимо было изучение структурно-функциональных изменений в центральной нервной системе в раннем периоде черепно-мозговой травмы. С этой целью мы использовали эхоэнцефалографию и компьютерную томографию головного мозга.

Оказалось, что эхоэнцефалография регистрировала смещение срединных структур мозга лишь у 4,5% (4) больных с легкой черепно-мозговой травмой.

Ликвородинамические изменения в виде внутренней и смешанной гидроцефалии, выявленные с помощью компьютерной томографии у 59,5% обследованных больных, сопровождались нарушениями слуха в тональной аудиограмме лишь на высоких частотах (4 - 8 кГц) в первые две недели после черепно-

11

мозговой травмы. Острота слуха на этих частотах в среднем колебалась соответственно от 15,6+2,1 дБ до 20,6+1,2 дБ на частоте 4 кГц и от 29,0+1,8 дБ до 35,3+/- 2,3 дБ на частоте 8 кГц. В последующие 15-30 суток и до трех месяцев у всех обследованных больных с проявлениями гидроцефалии имело место нарушение слуха во всем диапазоне частот, что можно видеть из данных, представленных в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика порогов слуха (дБ) и результатов компьютерной томографии в раннем периоде легкой черепно-мозговой травмы (М+т)

Сроки обследования наличие (+) или отсутствие (-) КТ- изыенений Частота Гц

125 250 500 1000 2000 4000 8000

1-7 сутки + + 14,0 " 1,8 + 12,0 " 1,4 + 11,6 " 1,3 +10,0 _ 1,1 + 13,3 " 1,6 + 15,6 "2,17 +29,0 " 4,8

- + 11,2 " 1,2 + 10,7 " 1,1 + 9,5 " 0,9 + 8,4 _ 0,6 + 8,3 ' 0,6 + 9,1 " 0,8 + 19,1 " 2,8

8-14 сутки + + 11,7 _ 1,1 + П,5 " 1,2 + Ю,7 " 0,9 +п,о " 161 + 14,0 " 1,2 + 20,6 " 1,2 + 35,3 " 2,3

- + 11,0 " 1,4 + 9,8 " 1,2 + 9,2 ' 1,2 + 9,2 " 1,2 + 12,0 " 0,1 + 18,0 " 2,3 +23,7 ■ 2,3

15-30 сутки + + 11,7 _0,17 + 13,1 ■ 0,1 + 12,3 ■ 0,11 +12,3 '0,11 +22,7 " 0,2 +51,7 * 0,1 +50,0 " 0,2

- + 12,0 ■ 0,1 + 12,0 ■ 0,1 + 5,0 " 0,1 + 8,0 " 0,1 +10,0 "0,1 + 17,0 " 0,1 +47,0 ' 0,1

1-3 месяца + + 18,7 _ 0,9 + 16,0 " 1,2 + 17,3 • 1,23 +16,3 ' 1,3 + 17,3 " 1,23 + 31,0 " 1,3 +45,0 " 0,1

Полученные результаты позволили нам предположить, что регистрируемые функциональные изменения в центральной нервной системе сопровождаются стойкими нарушениями в звуковом анализаторе преимущественно в ретрокохлеарном

отделе его. Предположение это нашло подтверждение в результатах аудиологического обследования через шесть месяцев и один год (таблица 4).

Таблица 4

Динамика средних величин порогов слуха после легкой черепно-мозговой травмы (М+т).

Сроки обследования после ЧМТ Частота, Гц

125 250 500 1000 2000 4000 8000

1-30 суток + 12,4 - 1,2 + 13Д " 1,2 + 13,0 - 1,2 + 14,0 - 1,3 + 17,8 " 1,5 + 30,8 " 2,4 + 38,8 " 2,9

6 месяцев + 10,0 " 0,9 + П,2 " 0,8 + п,з " М + 11,5 " 1,5 + 14,6 " 1,5 + 27,7 - 2,3 + 32,4 - 1,8

1 год без лечения + 11,9 " 1,1 + 12,1 ' 0,9 + 12,3 - 1,1 + 13,9 " 1,2 + 17,2 - 1,4 + 30,6 - 1,7 + 36,7 " 1,7

1 год после лечения + 9,8 " 0,9 + 9,9 ' 0,5 + 10,1 " 0,6 + Ю,2 " 0,9 +14,4 " 1,3 + 25,8 - 1,5 +30,9 " 1,7

Частичное восстановление остроты слуха в зоне речевых частот отмечено лишь у 15% больных (у 11 из 73) и у них также улучшились показатели разборчивости речи. Однако, сохранялась рече-тональная диссоциация. В диапозоне высоких частот (4,0-8,0 кГц) положительной динамики остроты слуха у больных установить не удалось.

И, наконец, учитывая выявленный характер слуховых нарушений, необходимо было разработать принципы ведения такого рода больных.

Все больные с легкой черепно-мозговой травмой (сотрясением или ушибом головного мозга) подлежали госпитализации в нейрохирургическое или неврологическое отделения. При соблюдении охранительного режима им проводилась коррекция церебральной гемодинамики, микроциркуляции, метаболических процесов, купирование вегетативно-стрессовых компонентов. Такое лечение осуществлялось в течение двух недель в условиях стационара, а затем 1-1,5 месяца в амбулаторных условиях под наблюдением невропатолога и оториноларинголога. Через шесть месяцев больные получали нейротропные препараты, улучшающие метаболические процессы в центральной нервной системе и звуковом анализаторе, для предупреждения прогрессирования слуховых нарушений и обеспечения

стойкой стабилизации слуха. Результаты аудиологического обследования больных через год после травмы свидетельствовали о стабилизации слуховой функции и отсутствии отрицательной динамики у лиц, получивших медикаментозную терапию.

Следовательно, раннее выявление слуховых нарушений у больных с легкой черепно-мозговой травмой открывает новые перспективы в медицинской реабилитации такого рода больных.

Итак, опыт нашей работы позвопил сделать

следующие выводы:

1. Частота слуховых нарушений в ранем периоде черепно-мозговой травмы по нашим данным составляет 82%.

2. Оптимальным набором аудиологического обследования является тональная пороговая аудиометрия, надпороговые тесты: определение порогов слухового дискомфорта и речевая аудиометрия.

3. Слуховые нарушения у 59% больных проявляются в течение второй недели после черепно-мозговой травмы.

4. По данным тональной аудиометрии слуховые нарушения при черепно-мозговой травме в подавляющем большинстве случаев носят двусторонний симметричный нейросенсорный характер: с преимущественным повышением порогов слуха в зоне высоких частот.

5. Установлен ретрокохлеарный генез слуховых нарушений по результатам определения порогов слухового дискомфорта у 76% больных и разборчивости речи у 72,7% обследованных больных.

6. Выявленно, что стойкие слуховые расстройства закономерно возникают у больных с ликворо-динамическими нарушениями, диагностируемыми при компьютерной томографии.

7. Разработана тактика ведения больных с нарушениями слуха после легкой черепно-мозговой травмы.

Практические рекомендации:

1. Больные с черепно-мозговой травмой легкой степени при госпитализации в нейрохирургический или неврологический стационар нуждаются в динамическом аудиологическом обследовании.

■ 2. Всем больным с черепно-мозговой травмой в первые две недели необходимо проводить комплексное аудиологическое обследование, включая тональную пороговую аудиометрию, надпороговые тесты (определение порогов слухового дискомфорта и речевую аудиометрию) для выявления ранних слуховых нарушений.

3. Установленные слуховые нарушения при аудиологичес-ком обследовании больных с легкой черепно-мозговой травмой являются одним из критериев объективизации клинического диагноза черепно-мозговой травмы.

4. Ранняя диагностика кохлеарных нарушений при легкой черепно-мозговой травме и своевременная терапия способствуют предупреждению прогрессирования тугоухости в резидуаль-ном периоде.

5. Больным с черепно-мозговой травмой легкой степени показано компьютерно-томографическое исследование головного мозга.

6. Больные с нарушениями слуха после черепно-мозговой травмы нуждаются в динамическом наблюдении оториноларин-голога-сурдолога и невропатолога для проведения необходимых реабилитационных мероприятий и решения экспертных вопросов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние слуховой функции больных с черепно-мозговой травмой//Успехи научных исследований в области оториноларингологии за последнее десятилетие и перспективы раз-вития:Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию основания Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа, 2-3 ноября 1995 г. — М., 1996. — С. 40-41.

2. Аудиологическое тестирование в комплексном обследовании больных с нарушениями голоса//Актуальные проблемы фониатрии: Тезисы докладов международного симпозиума, 29 - 31 мая 1996 г., Екатеринбург. — М., 1996. — С. 50-52 (соавт. А. Н. Петровская, О. С. Орлова, Г. А. Ачкасова).

3. Слуховые нарушения у больных с закрытой черепно-мозговой травмой//Современные методы диагностики, лечения и реабилитации больных с патологией внутреннего уха: Сборник трудов научно-практической конференции, 24 - 26 ноября 1997 г. — Суздаль. — М., 1997. — С. 35-36 (соавт. А. Н. Петровская).