Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ранняя диагностика поражения сердца при метаболическом синдроме у пациентов молодого и среднего возраста

На правах рукописи Петрова Галина Дмитриевна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- я ~

Курск - 2008

003450664

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Громнацкий Николай Ильич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Поветкин Сергей Владимирович доктор медицинских наук Мельчинская Евгения Николаевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 2008 г. в /^ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Рос-здрава.

Автореферат разослан _» ¿// г ^ jry 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Маль I.C.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Профилактика и лечение заболеваний системы кровообращения, по оценкам ВОЗ, по-прежнему занимают ведущие позиции в кардиологии (Шевченко О.П., Мишнев О.Д., 2005). Актуальной задачей является диагностика метаболического синдрома (МС) как фактора риска (ФР) кардиоваскулярных и ате-росклеротических заболеваний (Reaven G.M., 1988, 2003; Оганов Р.Г., Перова Н.В., Метельская В.А., 2001, 2004).

МС - новая пандемия XXI века, распространенность которого в 2 раза превышает распространённость сахарного диабета (СД) и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50% (Zimmet P., Shaw J., Albert! G., 2003).

Факторы МС оказывают повреждающее атеротромбогенное действие на сердечно-сосудистую систему (ССС) и, прежде всего, миокард левого желудочка (ЛЖ), способствуя развитию нарушений коронарной макро- и микроциркуляции, (Мамедов М.Н., 2005; Соколов Е.И., 2005; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004), повышая фатальный риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО), риск внезапной сердечной смерти (ВСС) (Подзолков В.И., Напалков Д.А., Макол-кин В.И., 2003; Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д., 2004; Российские рекомендации ВНОК по метаболическому синдрому, 2007).

МС возникает незаметно, в молодом возрасте, имеет длительный латентный период; атеросклероз и СД развиваются на поздних стадиях, в зрелом возрасте, когда риск развития инсульта или инфаркта очень высок, и добиться обратного развития заболеваний практически невозможно. У большинства больных с летальным исходом от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), выявлялись лишь 3-4 компонента МС, при этом, как правило, они не получали адекватного лечения. По результатам эпидемиологических исследований, в Российской Федерации большинство пациентов с артериальной гипертонией (АГ) начинают эффективно лечиться только после перенесенного сердечнососудистого события (Фомин И.В., 2007). Пациенты молодого и среднего возраста порой не знают и не придают должного значения повышению артериального давления (АД), наличию абдоминального ожирения (АО). МС и вызываемые им начальные неспецифические в отношении финальной нозологии признаки вовлечения сердца в патологический процесс в доклинический период

ССЗ у лиц молодого и среднего возраста исследованы недостаточно. Ранняя диагностика МС и субклинического поражения сердца при МС у лиц молодого и среднего возраста будут способствовать повышению мотивации и приверженности больных к лечению. Лечебно-профилактические мероприятия по снижению летальности от ССЗ дадут наиболее выраженный эффект в этой группе населения.

Цель исследования: разработать тактику диагностики субклинического поражения сердца на ранней стадии МС у пациентов молодого и среднего возраста.

Задачи исследования

1. Выявить компоненты МС у пациентов молодого и среднего возраста с АО и определить индивидуальный сердечно-сосудистый риск (ССР) по шкале SCORE.

2. Провести инструментальную диагностику субклинического поражения сердца на ранней стадии МС у пациентов молодого и среднего возраста.

3. Определить взаимосвязь компонентов МС и признаков субклинического поражения сердца у пациентов молодого и среднего возраста.

Научная новизна

Впервые на основе данных инструментальной диагностики выявлены особенности субклинического поражения сердца у пациентов молодого и среднего возраста с МС, с учетом наличия 3-х, 4-х и более компонентов, входящих в кластер МС. Несмотря на раннюю стадию развития метаболических нарушений и ограниченный характер симптоматики, в 80% случаев установлено наличие структурно-функциональных изменений сердца в виде электрической нестабильности миокарда, аритмии, снижения вариабельности сердечного ритма (ВСР), дилатации левого предсердия (ЛП) и гипертрофии миокарда левого желудочка ЛЖ, диастолической дисфункции ЛЖ, признаков коронарной недостаточности и бессимптомной ИБС, формирования кардиальной автономной ней-ропатии (КАН). Показана прямая зависимость между количеством компонентов МС, низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), наличием нарушенной толерантности к глюкозе и (или) гипергликемии (НТГ/ГГ) и нарастанием тяжести поражения ССС: развитием гипертрофии миокарда с диастолической дисфункцией ЛЖ, ишемических изменений миокарда.

Практическое значение исследования

В результате проведенного исследования предложен алгоритм комплексной оценки изменений ССС пациентов на ранних стадиях развития МС, основанный на дифференцированном применении функциональных методов обследования с учетом количества и характера признаков МС, и степени индивидуального 10-летнего риска ССЗ по шкале SCORE, что позволяет диагностировать ранние неспецифические проявления поражения сердца и уже развившуюся латентную симптоматику коронарной недостаточности, определяющую риск внезапной сердечной смерти (ВСС), а также повысить мотивацию и приверженность к терапии пациентов данной возрастной группы, ранее неверно оценивавших свое состояние.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля медицинского факультета ГОУ ВПО БелГУ, кафедр внутренних болезней № 1 и № 2 ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности субклинического поражения сердца при МС у пациентов молодого и среднего возраста зависят от наличия 3-х, 4-х и более компонентов МС.

2. В раннюю стадию развития метаболических нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с компонентами МС определяются структурно-функциональные изменения сердца в виде электрической нестабильности миокарда, аритмии, снижения ВСР, дилатации ЛП и гипертрофии миокарда ЛЖ с диастолической дисфункцией, признаков латентной коронарной недостаточности и безболевой ишемии миокарда, формирования кардиальной автономной нейропатии.

3. Субклиническое поражение сердца с развитием гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции ЛЖ, бессимптомной ИБС у пациентов молодого и среднего возраста с МС зависит, по данным корреляционного анализа, от сниженного уровня ХС ЛПВГТ, уровня АД, наличия НТГ/ГГ.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических семинарах кардиологов, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики (Белгород, 2006-2007), VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, 2005), II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (Москва, 2006). По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 8 - в центральной печати и 1 - в научно-практическом медицинском издании, рекомендуемом ВАК Минобрнауки РФ. Апробация диссертации состоялась 5 июня 2008 г. на межкафедральной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней № 1 и № 2, пропедевтики внутренних болезней, эндокринологии, фармакологии, клинической фармакологии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о клиническом материале и методах исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель литературы содержит 193 наименования источников и включает 73 работы отечественных и 120 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 88 лиц молодого и среднего возраста в соответствии с классификацией экспертов ВОЗ (1963): до 45 лет - 32 пациента (36%), 45-59 лет - 56 пациентов (64%); в т.ч. мужчин - 21 (24%), женщин - 67 (76%).

Критериями МС в соответствии с Рекомендациями ВНОК (2007) считали наличие у пациентов АО (индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2, объем талии (ОТ) у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см) и двух или более дополнительных критериев: повышение САД > 139 мм рт. ст. и (или) ДАД > 89 мм рт. ст.; уровень триглицеридов (ТГ) натощак > 1,69 ммоль/л (или 150 мг/л); ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л; ХС ЛПВП < 1 ммоль/л (39 мг/дл) у мужчин и < 1,2 ммоль/л

(50 мг/дл) у женщин; признаки ГГ и (или) НТГ: глюкоза в плазме крови натощак > 6,0 ммоль/л (110 мг/дл) или через 2 часа после глюкозотолерантного теста (ПГТТ) > 7,7 ммоль/л (140 мг/дл) и < 11,2 ммоль/л (200 мг/дл).

Критерии включения пациентов в исследование - наличие МС.

Критерии исключения: симптоматические гипертензии; наличие нарушения мозгового кровообращения или инфаркта миокарда в анамнезе; хронические неспецифические заболевания легких; заболевания почек и печени; нестабильная стенокардия; фибрилляция предсердий; признаки сердечной недостаточности; пациенты, получающие постоянную медикаментозную терапию по поводу гипертонической болезни, стенокардии напряжения или СД 2 типа, употребление глюкокортикоидов, оральных противозачаточных средств, нестероидных противовоспалительных препаратов и более 50 г алкоголя ежедневно.

С целью ранней диагностики МС и выявления пациентов, относящихся к группе высокого риска ССЗ, применялся вопросник для исследования образа жизни и наследственности пациентов, факторов ССР, личный анамнез СД, ИБС или другого атеросклеротического сосудистого заболевания; длительность АО у пациентов составила 3-5 лет, АГ - 1-4 года; перименопаузальный и менопау-зальный период выявлен у 86% женщин, включенных в исследование.

Были проведены предварительное клинико-инструменталыюе обследование пациентов с целью выявления факторов, препятствующих включению в исследование, и диагностика МС антропометрическими и лабораторными методами. Исследовались физиологические и биохимические компоненты МС: ОТ, ИМТ, уровень САД и ДАД, признаки дислипидемии (ДЛП), наличие НТГ/ГГ.

Контрольную группу составили 25 здоровых лиц соответствующего возраста без признаков МС, в т. ч. мужчин - 6, женщин - 19, средний возраст -43,8±3,9 года.

В соответствии с задачами исследования произведена инструментальная диагностика сердечно-сосудистой системы.

Электрокардиография (ЭКГ) регистрировалась по обычной методике на аппарате «СагсНтах-ЗОЮ» («Фукуда», Япония, 2002). Исследовались интервалы Р(2, (ЗИБ, С>Т, <ЗТ с; амплитуда и полярность зубцов Р, Я, Б и Т; сегмента

вт.

Суточное мошггорирование (СМ) ЭКГ по Холтеру производилось по стандартной методике (Дабровски З.А. и соавт., 1998) с помощью системы

«Кардиотехника-4000» («Инкарт», Санкт-Петербург, 2004). Учитывались средняя, минимальная и максимальная ЧСС в дневной, ночной период и за сутки; циркадный индекс (ЦИ); основной ритм и нарушения ритма; наджелудочковая (НЖЭс) и желудочковая (ЖЭс) эктопическая активность с градацией степеней по Lown-Wolff; динамика ST-T в период покоя и на фоне нагрузки, изменения сегмента ST ишемического типа, эпизоды безболевой ишемии миокарда (БИМ).

В рамках СМ ЭКГ исследовалась вариабельность сердечного ритма (ВСР) по методу спектрального анализа вариационной пульсометрии (Баевский Р.М., 2000). ВСР оценивали по коротким 5-минутным участкам, извлеченным из суточной записи, в состоянии бодрствования и в период сна. Исследовали показатели временного анализа ВСР: SDNN (стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R), SDANN (стандартное отклонение от средней длительности синусовых интервалов, рассчитанных на всех 5-минутных участках ЭКГ), SDNN index (средняя для стандартных отклонений от средних значений продолжительности синусовых интервалов R-R на всех 5-минутных участках ЭКГ), проводили интегральную оценку нормальной вариабельности с учетом количества участков (%) с малой и нормальной вариабельностью. Исследовались параметры спектрального анализа ВСР с вычислением спектра мощности колебаний в трех частотных диапазонах: 0,004-0,08 Гц очень низкие частоты (VLF) надсегментарных структур; 0,09-0,16 Гц низкие частоты (LF) симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС); 0,17-0,5 Гц высокие частоты (HF) парасимпатического отдела ВНС на сегментарном уровне. Оценку показателей проводили с учетом плотности мощности спектра каждого частотного диапазона (VLF, LF, HF) (мс2), их относительных (нормализованных) значений и коэффициента соотношения мощности спектра низких и высоких частот (K=LF/HF).

Эхокардиография (ЭхоКГ) производилась на аппарате «Philips En Visor С» (США, 2005) с электронным датчиком 3,5 МГц. Использовались: одномерный М-режим, двухмерный В-режим и допплеровская ЭхоКГ в режимах им-пульсноволнового (PW), непрерывноволнового (CW) и цветового допплеров-ского картирования (CFM) в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (Шиллер Н., Осипов М., 1993; Митьков В.В., Сандриков В.А., 1998). Определяли следующие параметры: размер левого предсердия (ЛП), конечный систолический и диастолический размеры ЛЖ (КСР, КДР)

(мм); конечный систолический и диастолический объемы ЛЖ (КСО, КДО) (мл); ударный и минутный объем (УО и МО) (мл и л/мин, соответственно), фракцию выброса (ФВ) по формуле Teiccholz (%); толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ (МЖП и ЗСЛЖ) (мм) в систолу и диастолу, массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) (г) и индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) (г/м2), степень митральной регургитации (MP). Методом допплер-ЭхоКГ трансмитрального диастолического потока (ТМДП) исследовалась диастолическая функция ЛЖ. Измерялись следующие показатели: пиковая скорость наполнения ЛЖ в раннюю диастолу (пик Е) (м/сек); пиковая скорость систолы ЛП (пик А) (м/сек); соотношение пиков скоростей ТМДП (Е/А); время изоволюметрическо-го расслабления (ВИВР) (мс); время замедления скорости раннего диастолического потока (ДТ) (мс).

Велоэргометрическая проба (ВЭМП) производилась на велоэргометре «Tunturi» (Финляндия, 2001) методом непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки до достижения субмаксимальной ЧСС или пороговой нагрузки. Оценивалось положение сегмента ST относительно изоэлектрической линии, ЧСС и АД, жалобы пациента, мощность нагрузки последней ступени. Определялись толерантность к физической нагрузке (ТФН) (Вт) и двойное произведение (ДП)(у.е.).

У пациентов с компонентами МС была произведена оценка индивидуального 10-летнего риска ССЗ по таблице SCORE для Европейских регионов с высоким риском ССЗ на основании пола, возраста, САД, ОХС и статуса курения (Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д., 2004; Громнацкий Н.И., 2006).

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакетов прикладных программ BIOSTAT для Windows и Microsoft Excel - 2005. Результаты представлены в виде выборочного среднего и выборочного стандартного отклонения (M±SD). Различия считали достоверными при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У пациентов выявлено от трех до пяти компонентов МС. С учетом составляющих МС пациенты были подразделены на три группы: группа 1 (п=17) (19%) имели 3 признака (АО, АГ и гипертриглицеридемию (ГТГ)); группа 2 (п=42) (48%) - 4 признака (АО, АГ, ГТГ и снижение уровня ХС ЛПВП); у паци-

ентов группы 3 (п=29) (33%), кроме того выявлены НТГ или ГГ, обусловленные развитием впервые выявленного СД 2 типа. Наибольшее число пациентов отмечено в группе 2-42 человека (48%), имевших 4 признака МС. Такое сочетание компонентов МС является наиболее распространенным вариантом (Маме-дов М.Н., 2004, 2005).

Средний возраст пациентов группы 1 - 41,4±2,91 года, группы 2 -45,2±3,65 года, группы 3 -49,3±4,26 года; различия между группами пациентов и контрольной группой были не достоверны (р>0,05). Соотношение лиц мужского и женского пола в группах было одинаково: 24% мужчин и 76% женщин. Курящие пациенты составили 43% в отличие от контрольной группы - 22%.

Уровень АО характеризовался ростом средних показателей ОТ и ИМТ у пациентов групп 2 и 3 по сравнению с группой 1 (р<0,01), контрольной группой (р<0,001) и между группами (р<0,05). Характеристика АО и дополнительных компонентов МС у пациентов в группах представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика компонентов метаболического синдрома у пациентов

Показатели Контрольная группа п=25 Группа 1 п=17 Группа 2 п=42 Группа 3 п=29

ИМТ, кг/ м-* 24,05±0,85 27,1±1,09 00 оо 31,1±1,18 ••• О 33,8±1,23 »•

ОТ, см 84,7±4,23 93,4±2,15 00 оо 98,8±2,22 »* О 103,6±2,27 •••

САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт, ст. 125,3±1,4 84,2±1,75 143,9±3,87 •« 0 ОО 90,4± 1,55 0 ОО 153,5±4,14 *« О 94,2±2,11 »• О 164,6±4,23 — 99,8±3,17 »*

охс хслпнп хс лпвп тг ммоль/л 4,8±0,18 2,46±0,14 1,68±0,07 1,46±0,21 5,37±0,46 о -оо 3,07±0,18 о *оо 1,47±0,11 оо-оо 1,83±0,09 о -оо 6,39±0,52 «о 4,32±0,54 »о 1,1±0,08 —о 2,15±0,06 »о 7,74±0,73 ••• 5,84±0,51 «• 0,85±0,07 ••< 2,32+0,05 «•

Гликемия: натощак после ПГТТ, ммоль/л 4,75±0,26 нд 4,83±0,27 ооо НД 5,18±0,24 оо 6,87±0,26 »• 11,98±0,3

Примечание: здесь и в табл. 2, 3, 4: * - р<0,05; *• - р<0,01; ••• - р<0,001 по сравнению с контрольной группой; о - р<0,05; о° - р<0,01; ооо - р<0,001 по сравнению с группой 3; нд - не достоверно по сравнению с контрольной группой; о - р<0,05 по сравнению с группой 2; оо - р<0,01 по сравнению с группой 2 .

Отмечено повышение САД и ДАД у пациентов в сравнении с контролем (р<0,001). Уровень САД и ДАД в группе 3 был выше по сравнению с группой 1 (р<0,01) и группой 2 (р<0,05), а также между группами 2 и 1 (р<0,05).

У пациентов групп 3, 2 и 1 по сравнению с лицами контрольной группы выявлено увеличение содержания ТГ, ОХС, ХС ЛПНП (р<0,001; р<0,01; р<0,05, соответственно) и снижение уровня ХС ЛПВП (р<0,001; р<0,001; р<0,05, соответственно). Наблюдались различия по данным параметрам между группами 3 и 2 (р<0,05), 3 и 1 (р<0,01), 2 и 1 (р<0,05). В группе 1 отмечено повышенное содержание ТГ и ОХС, в группах 2 и 3 - ГТГ, повышенный уровень ОХС, ХС ЛПНП и снижение ХС ЛПВП. Пациенты группы 3 отличались от предыдущих групп и контрольной группы по уровню гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы (р<0,001). При этом у 15 пациентов отмечена НТГ, у 14 пациентов - впервые выявленный СД 2 типа.

Корреляционный анализ выявил взаимосвязи между компонентами МС: ОТ, ИМТ, САД, ДАД и параметрами липидного спектра крови, а также уровня гликемии натощак. В группе 3 отмечены положительные корреляционные связи средней интенсивности между показателями ОТ, ИМТ и уровнем ТГ (г=0,487; р<0,01), ОХС (г=0,481; р<0,01), гликемии натощак (г=0,472; р<0,01); прямые связи слабой силы - между САД и уровнем ТГ (г=0,388; р<0,05), ОХС (г=0,377; р<0,05) и уровнем гликемии натощак (г=0,368; р<0,05); выявлены отрицательные связи сильной интенсивности между уровнем ХС ЛПВП и ОТ, ИМТ (г=-0,752; р<0,001), средней силы - с уровнем САД (г=-0,479; р<0,01) и слабой силы с уровнем ДАД (г=-0,367; р<0,05). В группе 2 прямые взаимосвязи слабой силы отмечены между показателями ОТ, ИМТ и уровнем ТГ (г=0,356; р<0,05), ОХС (г=0,338; р<0,05); между уровнем САД и значениями ТГ (г=0,316; р<0,05), ОХС (г=0,320; р<0,05); обратные связи средней силы выявлены между уровнем ХС ЛПВП и ОТ, ИМТ (г=-0,428; р<0,01); слабой силы с уровнем САД (г=-0,324; р<0,05) и ДАД (г=-0,314; р<0,05).

Таким образом, наблюдались значимые взаимосвязи компонентов МС, что говорит о едином патохимически и патофизиологически взаимообусловленном механизме развития МС и соответствует современным представлениям

зарубежных и отечественных авторов (Reaven G. М., 1988; Anderson P.J., 2001; Перова Н.В., Мамедов М.Н., 1999,2001).

По данным ЭКГ были выявлены различия между пациентами группы 3 и контрольной группой по средним показателям ЧСС и длительности интервала RR (р<0,05); гипертрофия ЛП отмечена у 8 пациентов группы 3 (10%); гипертрофия миокарда ЛЖ по индексу Соколова-Лайона - у 3 пациентов группы 2 и 9 пациентов группы 3 (12 человек, 14%); увеличение продолжительности интервалов QRS, QT, QTC в сочетании с признаками нарушения фазы реполяриза-ции у 31 пациента с MC (35%) свидетельствуют об электрической нестабильности миокарда.

Методом СМ ЭКГ выявлена динамика ЧСС, которая характеризовалась повышением средней, минимальной и максимальной ЧСС днем и ночью, а также в течение суток и была более выражена у больных группы 3, в сравнении с пациентами групп 1, 2 и контролем. Средняя ЧСС за сутки в группе 3 (85,31±3,89 уд/мин) отличалась по этому показателю от группы 2 (74,53±2,17 уд/мин) (р<0,05), группы 1 (67,42±2,13 уд/мин) (р<0,01) и контрольной группы (64,19±1,35 уд/мин) (р<0,001). В ночной период отмечено недостаточное снижение средней ЧСС у пациентов группы 3 (79,11±2,56 уд/мин) в сравнении с группой 2 (69,02±2,14 уд/мин) (р<0,05), группой 1 (61,71±1,39 уд/мин) (р<0,01) и контрольной группой (56,5±1,25 уд/мин) (р<0,001). Регистрировался ригидный циркадный профиль ЧСС, циркадный индекс (ЦИ)<1,2, с наименьшим показателем у пациентов группы 3. Такое распределение ЧСС и ЦИ вызвано симпатикотонией и снижением активности парасимпатического отдела ВНС на фоне вегетативной дисфункции и имеет неблагоприятное прогностическое значение у пациентов группы 3 с НТГ/ГГ. В течение суток зафиксирован основной ритм - синусовый и эпизоды синусовой тахи- и брадикардии. Аритмия, в т.ч. наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность (НЖЭс) и (ЖЭс), выявлена у 74 человек (84%). Среднесуточное количество НЖЭс в группе 3 составило 58±14 в отличие от группы 2 (32±11) (р<0,05); группы 1 (16±4) (р<0,01) и контрольной группы (7±3) (р<0,001). Максимальное количество ЖЭс выявлено в группе 3 - 62±17 экстрасистол, из них I-II степени градации по Lown-Wolff - 42±12, IH-IVa степени -

20±8; в группе 2 выявлены единичные ЖЭс (25±12) (р<0,01); в группе 1 и в контрольной группе ЖЭс отсутствовали. У 17 пациентов группы 3 с НТГ/СД 2 типа (19%) выявлены признаки латентной коронарной недостаточности с диагностически значимыми «нагрузочными» эпизодами депрессии сегмента БТ, в т.ч. у 5 человек эпизоды БИМ в ночное время.

Анализ ВСР выявил различия по временным и частотным показателям между группами пациентов. Наблюдалось снижение ВСР у пациентов с МС в сравнении с контрольной группой, ритмограмма характеризовалась уменьшением ЯК-интервалов и их монотонностью. Отмечалось увеличение количества участков с малой вариабельностью и уменьшение интегральной оценки нормальной вариабельности у пациентов с НТГ/СД 2 типа. Снижались средние значения временных показателей, особенно у пациентов группы 3 в сравнении с пациентами группы 2 (р<0,05) и пациентами остальных групп (р<0,01). Показатели временного и спектрального анализа ВСР у пациентов с МС представлены в табл.2

Таблица 2

Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов

с метаболическим синдромом

Параметры (24 часа) Контрольная группа, п=25 Группа 1 п=17 Группа 2 п=42 Группа 3 п=29

вОШ, мс 157±6,73 143±8,66 со 135,6±5,65 -о 111,8±7,75 «•

80А>ад, мс 92±4,86 88±4,12 о„ 76±5,17 65 ±5,23 •••

8ГО4№аех, мс 64±3,24 56±2,89 со 47±2,43 42±1,98

У1Л% мс2 1376±135 1270±160 1290±118 1160±178,9

и, мс2 673±62,3 551±57,6 «оо 448±43,37 «о 366±41,99 •»

ОТ, мс2 517±26,4 290±25,7 *оо 180±33,1 »«о 108±19,88 •»

1Р, мс2 2550±215,1 2049±225,3 1854±158,4 1650±233,8

пЬР, (%) 24±0,55 27±0,74 -ооо 30±0,6 32±0,45

пНР, (%) 16±0,64 14±3,1 12±0,28 9±0,38

и/ЛБ (%) 1,3±0,04 1,9±0,1 *оо о 2,5±0,08 3,4±0,11 »•

При спектральном анализе выявлены изменения параметров ВСР, отображающих прогрессивное снижение суммарного абсолютного уровня активности регуляторных систем, а также уменьшение индексов активности парасимпатического звена вегетативной регуляции и степени преобладания парасимпатического звена над симпатическим. Отмечено уменьшение средних по-

казателей высокочастотного спектра ОТ и увеличение средних показателей низкочастотного спектра ЬР, а также их соотношения ЬР/НР в зависимости от числа компонентов МС в группах. Более выраженные изменения имели место у пациентов с МС с признаками НТГ/СД 2 типа, среднее значение ЫУНР в группе 3 отличалось от группы 2 (р<0,05), группы 1 (р<0,01) и контрольной группы (р<0,001). Подобная динамика показателей характерна для формирования диабетической вегетативной нейропатии и, как одной из ее форм, КАН. Локальная гиперактивность симпатической иннервации при МС и СД 2 типа может привести к электрической нестабильности миокарда, возникновению аритмий, БИМ, безболевых форм ИМ, ХСН, что отмечено авторами (УтЯс АЛ., 1999; Громнацкий Н.И., 2006).

Методом ЭхоКГ проведены исследования структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у пациентов с МС. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3

Результаты исследования структурно-функционального состояния

миокарда левого желудочка у пациентов с метаболическим синдромом

Показатели Контрольная Группа 1 Группа 2 Группа 3

группа п=25 п=17 п=42 п=29

ЛП, мм 34,28±0,23 35,67±0,67 *оо 0 38,45±1,24 «о 41,53±1,45 »•

КДР ЛЖ, мм 43,13±0,45 45,34±1,24 •оо 0 49,37±1,46 »о 53,44±1,62 ••

КДО ЛЖ, мл 95,41±1,34 100,43±3,22 *оо 0 113,62±6,46 -о 129,17±7,35 •*

УО, мл 64,53±1,15 65,77±1,19 нд 67,92±1,31 • 58,76±1,12 «

МО, л/мин 4,69±0,9 4,78±0,11 нд 4,89±0,13 4,51±0,6 »

ФВ, % 66,83±2,37 67,82±2,65 НДоо 62,54±1,31 «о 56,28±1,83 «

МЖПд, мм 9,14±0,48 10,41±0,36 *оо 0 11,72±0,37 -о 13,65±1,12 •»

ТЗСЛЖд, мм 7,52±0,13 8,72±0,13 *оо 0 9,56±0,34 «о 11,88±1,15 •«

ММЛЖ, г 119,35±8,24 141,22±12,42 •оо 0 174,75±17,38"о 245,64±21,27«*

ИММЛЖ, г/м" 97,47±2,14 100,32±4,62 *оо0 113,26±5,47 -о 125,48±6,26 »*

МР, степень 0-1 I 1-П II

Выявлено увеличение средних размеров ЛП, КДР ЛЖ, КДО ЛЖ, толщины МЖПд и ЗСЛЖд, ММЛЖ, ИММЛЖ у пациентов независимо от их групповой принадлежности в сравнении с контрольной группой. Выраженные структурные изменения левых отделов сердца отмечены у пациентов групп 2 и 3 с

более высоким уровнем АГ, атерогенными ДЛП, сниженным уровнем ХС ЛПВП и НТГ/СД 2 типа.

Так, у пациентов группы 3 было выявлено увеличение размеров ЛП, толщины МЖПд и ЗСЛЖд, ММЛЖ и ИММЛЖ по сравнению с пациентами контрольной группы (р<0,001), группы 1 (р<0,01) и группы 2 (р<0,05). Пациенты группы 2 отличались от пациентов контрольной группы и группы 1 по размерам ЛП, толщине МЖПд, ЗСЛЖд, ММЛЖ и ИММЛЖ (р<0,01 и р<0,05, соответственно).

Показатели центральной гемодинамики УО, МО и ФВ у пациентов групп 1 и 2 были повышены в сравнении с контролем, что свидетельствует о преобладании гиперкинетического типа гемодинамики. В то же время отмечено снижение этих показателей у пациентов группы 3 в сравнении с контрольной группой (р<0,01) и группой 2 (р<0,05) и вызвано нарушением глобальной систолической функции ЛЖ у 9 пациентов этой группы (10%) с НТГ/СД 2 типа. У пациентов групп 2 и 3 была выявлена МРII степени.

Таким образом, дилатация ЛП была выявлена у 22 пациентов группы 3 и 10 пациентов группы 2 (36%); у 71 пациента групп 2 и 3 (42 и 29 человек, соответственно - 80%) отмечена гипертрофия миокарда ЛЖ. Причем, у 42 человек (48%): 19 пациентов группы 2 и 23 пациентов группы 3 -имелись признаки концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ от незначительной до умеренной степени с увеличением толщины стенок и ММЛЖ. У 23 человек (26%) выявлено концентрическое ремоделирование ЛЖ; у 6 человек (7%) -признаки эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ; у 17 человек группы 1 (19%)— выявлена нормальная геометрия ЛЖ.

Диастолическая функция ЛЖ характеризовалась различиями по сравнению с контролем в средней скорости заполнения ЛЖ в раннюю диастолу (пик Е), систолы предсердий (пик А) и градиента Е/А у пациентов группы 3 (р<0,001), группы 2 (р<0,05). Диастолическая дисфункция ЛЖ I типа отмечена у 57 пациентов (65%): в группе 3 - у 29 пациентов (100%) и в группе 2 - у 28 пациентов (66%) с признаками концентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования ЛЖ. Результаты исследования диастолической функции ЛЖ у пациентов с МС представлены в табл. 4

Таблица 4

Результаты исследования диастолической функции левого желудочка

Показатели Контрольная группа п=25 Группа 1 п=17 Группа 2 п=42 Группа 3 п=29

Е, м/сек 0,93±0,05 0,91±0,04 нд» 0,83±0,03 «ооо 0,64±0,02 »*

А, м/сек 0,61 ±0,07 0,62±0,05 нд о 0,85±0,04 -оо 0,93±0,03 •••

Е/А 1,52±0,06 1,46±0,07 нд о 0,97±0,04 .ос 0,69±0,04

ВИВР, мс 81,1 ±7,07 82,3±6,2 нд о 102,4±3,2 -оо 110,5±4,3

ДТ, мс 177,7±7,3 184,4±10,8 нд о 209,6±12,6 -оо 247,5±14,7 •»

По данным ВЭМП признаки латентной коронарной недостаточности и бессимптомной ИБС выявлены у 4 пациентов (9%) группы 2 и 17 пациентов (58%) группы 3; всего - у 21 человека (24%). ТФН на уровне средней толерантности отмечена у 28 пациентов (66%) группы 2 и 29 пациентов (100%) группы 3; всего - у 57 человек (65%) с диастолической дисфункцией ЛЖ.

Таким образом, бессимптомная ИБС диагностирована у пациентов, считающих себя здоровыми и не получающих адекватной медицинской помощи. Эти пациенты с атерогенными ДЛП, низким уровнем ХС ЛПВП и признаками НТГ/СД 2 типа в большей степени подвержены риску ССО (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика индивидуального 10-летнего сердечно-сосудистого риска

Уровень Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего

фатального п= 17 п=42 п=29 п= 88

риска Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Низкий 7 41 7 8

Умеренный 10 59 6 14 16 18

Высокий 29 69 9 31 38 43

Очень высокий 7 17 20 69 27 31

У 38 пациентов групп 2 и 3 (43%) выявлен высокий индивидуальный риск ССЗ, у 27 пациентов этих же групп (31%) выявлен очень высокий риск индивидуальных ССО. У 65 пациентов с высоким и очень высоким индивидуальным десятилетним риском ССО (74%) были выявлены признаки субклинического поражения сердца: дилатация ЛП у 32 пациентов (36%), гипертрофия миокарда ЛЖ у 65 пациентов (74%), диастолическая дисфункция ЛЖ у 57 паци-

ентов (65%), систолическая дисфункция ЛЖ у 9 пациентов (10%); бессимптомная ИБС - у 21 пациента (24%).

Таким образом, пациенты молодого и среднего возраста с МС с атероген-ными ДЛП, низким уровнем ХС ЛПВП, признаками НТГ/ГГ и высоким и очень высоким индивидуальным десятилетним ССР по шкале SCORE характеризовались наличием субклинического поражения сердца, что, в свою очередь, способствовало увеличению у них коронарного риска.

Тактика диагностики субклинического поражения сердца при МС у пациентов молодого и среднего возраста представлена на рис. 1.

Рис. 1. Тактика диагностики субклинического поражения сердца при МС у пациентов молодого и среднего возраста.

Корреляционный анализ взаимосвязей компонентов МС и субклинического поражения сердца у 71 пациента групп 2 и 3 показал, что наиболее значимые связи существуют между ХС ЛПВП, НТГ/ГГ, уровнем САД и гипертрофией миокарда, диастолической дисфункцией ЛЖ, уровнем ДП и ТФН, характеризующих латентную ИБС. Положительные связи сильной интенсивности отмечены между показателями НТГ/ГГ с бессимптомной ИБС (г=0,718; р<0,001), связи средней интенсивности с гипертрофией миокарда, диастолической дисфункцией ЛЖ (г=0,504; р<0,01). Отрицательные корреляционные связи сильной интенсивности отмечены между уровнем ХС ЛПВП и гипертрофией миокарда, диастолической дисфункцией ЛЖ (г=-0,711; р<0,001), признаками бессимптомной ИБС (г=-0,709; р<0,001). Положительные связи средней интен-

сивности отмечены между уровнем САД и гипертрофией миокарда, диастоли-ческой дисфункцией ЛЖ (г=0,641; р<0,01) и бессимптомной ИБС (г=0,511; р<0,01). Корреляционные связи между компонентами МС и признаками субклинического поражения сердца представлены на рис. 2.

Рис. 2. Корреляционные связи между компонентами метаболического синдрома и признаками субклинического поражения сердца.

Таким образом, сниженный уровень ХС ЛПВП и наличие НТГ/ГГ у пациентов с МС прогнозировали развитие гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции ЛЖ, ИБС, и, соответственно, высокий и очень высокий индивидуальный риск ССО.

ВЫВОДЫ

1. Диагностика субклинического поражения сердца у пациентов молодого и среднего возраста с МС определяется имеющимся в индивидуальном случае количеством и характером компонентов МС, позволяющим использовать различные комплексы инструментальных методов исследования, направленных на

выявление структурно-функциональных изменений ССС, выраженность которых обусловлена характером изменения липидного спектра крови, наличием нарушений углеводного обмена и уровнем АГ.

2. Суточное мониторирование ЭКГ выявило признаки симпатикотонии у 71 пациента (80%): повышение средней, минимальной и максимальной ЧСС днем и недостаточное снижение их в ночной период, ригидный циркадный профиль ЧСС; аритмию, в т.ч. наджелудочковую и желудочковую экстрасисто-лию у 74 человек (84%); эпизоды нагрузочной безболевой депрессии сегмента БТ у 17 больных (19%), в т.ч. у 5 (6%) - эпизоды БИМ в ночной период. Отмечены электрическая нестабильность миокарда у 31 пациента (35%) и гипертрофия ЛЖ по Соколову-Лайону у 12 пациентов (14%). Вариационная пульсомет-рия выявила снижение ВСР и вегетативную дисфункцию у 88 пациентов (100%) с различным числом компонентов МС.

3. Структурно-функциональное состояние сердца при эхокардиографиче-ском исследовании характеризовалось наличием дилатации ЛП у 32 пациентов (36%); гипертрофии миокарда ЛЖ у 71 пациента (80%), в т.ч. концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ у 42 (48%); диастолической дисфункции ЛЖ I типа у 57 пациентов (65%). Признаки бессимптомной ИБС, по данным ВЭМП, отмечены у 21 пациента (24%), толерантность к физической нагрузке на уровне средней - у 57 человек (65%).

4. Корреляционный анализ выявил зависимость между компонентами МС и признаками субклинического поражения сердца: отрицательные связи сильной интенсивности отмечены между уровнем ХС ЛПВП и гипертрофией миокарда, диастолической дисфункцией ЛЖ (г=-0,711; р<0,001), латентной ИБС (г=-0,709; р<0,001); положительные связи сильной интенсивности отмечены между показателями НТГ/ГГ и бессимптомной ИБС (г=0,718; р<0,001), средней интенсивности с гипертрофией миокарда, диастолической дисфункцией ЛЖ (г=0,504; р<0,01)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики субклинического поражения сердца на ранней стадии МС у пациентов молодого и среднего возраста с АО (0т>80 см у женщин и > 94 см у мужчин) целесообразно выполнение следующего диагностического алгоритма: исследование образа жизни и наследственной предрасполо-

женности к ожирению, АГ, ИБС и СД; выявление дополнительных компонентов МС; оценка по таблицам SCORE индивидуального ССР.

2. При проведении инструментальной диагностики следует учитывать следующие критерии: пациентам с МС с ГТГ и низким или умеренным ССР рекомендуется проведение ЭКГ и вариационной пульсометрии для выявления электрической нестабильности миокарда ЛЖ, нарушения ВСР и вегетативной дисфункции; пациентам с МС с ГТГ, сниженным уровнем ХС ЛПВП и высоким или очень высоким риском ССЗ - проведение СМ ЭКГ по Холтеру и ЭхоКГ для диагностики нарушений сердечного ритма, эпизодов БИМ, дилатации ЛП и гипертрофии миокарда ЛЖ, степени MP; диастолической и систолической дисфункции ЛЖ; пациентам с МС с НТГ/СД 2 типа и высоким или очень высоким риском ССО необходимо проведение СМ ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ и ВЭМП для диагностики латентной ИБС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петрова, Г.Д. Ранняя диагностика диастолической сердечной недостаточности при метаболическом синдроме у лиц молодого и среднего возраста / Г.Д. Петрова, В.Ф. Каменев // Сб. тез. VI ежегод. конф. об-ва специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (7-9 декабря 2005 г., г. Москва). - М., 2005. - С. 75-76.

2. Петрова, Г.Д. Диастолическая и систолическая сердечная недостаточность при метаболическом синдроме / Г.Д. Петрова // Университетская наука: взгляд в будущее: сб. тр. 71-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем, науч. центра РАМН. В 2-х тт. - Курск: КГМУ, 2006. - Т. 2. - С. 70.

3. Петрова, Г.Д. Клинико-функциональные особенности метаболического синдрома у лиц молодого и среднего возраста / Г.Д. Петрова, И.С. Брескина // Университетская наука: взгляд в будущее: сб. тр. 71-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем, науч. центра РАМН. В 2-х тг. - Курск: КГМУ, 2006. - Т. 2. -С. 71.

4. Петрова, Г.Д. Структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка при метаболическом синдроме у пациентов молодого и среднего возраста / Г.Д. Петрова, С.Ю. Плетнев // Университетская наука: взгляд в будущее: сб. тр. 71-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. В 2-х тт. - Курск: КГМУ, 2006. - Т. 2. - С. 72-73.

5. Петрова, Г.Д. Клинико-эхокардиографические особенности артериальной гипертонии при метаболическом синдроме у пациентов молодого и среднего возраста / Г.Д. Петрова // Сб. тез. II Всерос. науч.-практ. конф. «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (1-2 марта 2006 г., г. Москва). -М., 2006. - С. 18.

6. Петрова, Г.Д. Артериальная гипертония и метаболические нарушения у пациентов молодого и среднего возраста / Г.Д. Петрова, О.Г. Каханова //Сб. тез.

II Всерос. науч.-практ. конф. «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (1-2 марта 2006 г., г. Москва). -М.,2006.-С. 18.

7. Петрова, Г.Д. Диагностика ишемических нарушений при метаболическом синдроме у пациентов молодого и среднего возраста / Г.Д. Петрова, Н.И. Громнацкий // Сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. (ежегод. сессия ФГУ РКНПК) «Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях» (1-2 июня 2006 г., г. Москва, Россия). - М., 2006. - С. 48.

8. Петрова, Г.Д. Ранняя инструментальная диагностика поражения сердца при метаболическом синдроме у пациентов молодого и среднего возраста / Г.Д. Петрова, Н.И. Громнацкий // Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (10-12 октября 2006 г., г. Москва) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: прилож. 1. - 2006. - Т. 5, № 6. -С. 283-284.

9. Петрова, Г.Д. Состояние систолической и диастолической функции левого желудочка сердца при метаболическом синдроме у пациентов молодого и среднего возраста / Г.Д. Петрова, Н.И. Громнацкий, Т.П. Голивец // Материалы

III Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (21-22 ноября 2006 г., г. Москва). - М., 2006. - С. 89.

10. Громнацкий, Н.И. Особенности поражения сердца при метаболическом синдроме у пациентов молодого и среднего возраста / Н.И. Громнацкий, Г.Д. Петрова // Рос. кардиолог, журн. - 2007. - № 5 (67). - С. 24-27.

11. Петрова, Г.Д. Вариабельность сердечного ритма и вегетативная дисфункция у пациентов молодого и среднего возраста с различным сочетанием кластера метаболического синдрома / Г.Д. Петрова, Н.И. Громнацкий // Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (7-9 октября 2008 г., г. Москва) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: прилож. 1. - 2008. - Т. 7 (6). - С. 288.

12. Петрова, Г.Д. Оценка индивидуального 10-летнего фатального сердечно-сосудистого риска по таблице SCORE при метаболическом синдроме у пациентов молодого и среднего возраста / Г.Д. Петрова, Н.И. Громнацкий // Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (7-9 октября 2008 г., г. Москва) // Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика: прилож. 1. - 2008. - Т. 7 (6). - С. 288-289.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АО - абдоминальное ожирение БИМ - безболевая ишемия миокарда ВИВР - время изоволюметрического расслабления ВСС - внезапная сердечная смерть ВСР - вариабельность сердечного ритма ВЭМП - велоэргометрическая проба ГТГ - гипертриглицеридемия

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ДТ - время замедления скорости раннего диастолического потока

ДЛП - дислипидемия

ЗСЛЖд - задняя стенка левого желудочка в диастолу ИМТ - индекс массы тела

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка КАН - кардиальная автономная нейропатия КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка ЛП - левое предсердие

МЖПд - межжелудочковая перегородка в диастолу ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка МО - минутный объем MP - митральная регургитация МС - метаболический синдром

НТГ/ГГ - нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия

ОТ - окружность талии

САД - систолическое артериальное давление

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССР - сердечно-сосудистый риск

ТМДП - трансмитральный диастолический поток

ТФН - толерантность к физической нагрузке

УО - ударный объем

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

Лицензия JIP № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 10.10.2008 г. Подписано в печать 14.10.2008 г. Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 49А Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Метаболический синдром (МС) предопределяет развитие таких метаболических заболеваний, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД) 2 типа, получивших значительное распространение во всем мире, снижающих качество жизни населения старше 50 лет и способствующих в дальнейшем летальному исходу [30,52,189]. К сожалению, несмотря на достигнутые за последнее десятилетие впечатляющие успехи в профилактике и лечении, эти заболевания по оценкам ВОЗ по-прежнему занимают ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения индустриально развитых стран [69]. В связи с этим, важной задачей является диагностика данных заболеваний преимущественно в доклиническом латентном периоде, на стадии метаболических нарушений (МН).

Раннее выявление МС имеет большое клиническое значение, так как при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, тем самым, способствовать улучшению качества жизни пациентов и уменьшению летальности от сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Практически все составляющие МС являются основными факторами сердечно-сосудистого риска (ССР), формирующимися у пациентов задолго до развития того или иного заболевания [50,53]. Однако, в отличие от «механического скопления» факторов риска (ФР) МС представляет собой комплекс патохимически и патофизиологически взаимосвязанных нарушений обмена, в основе которых лежит первичная инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ), способствующие формированию абдоминального ожирения (АО), повышенного уровня артериального давления (АД), дислипидемии (ДЛП), нарушения толерантности к глюкозе и гипергликемии (НТГ/ГГ), хронического субклинического воспаления, нарушения системы гемостаза [31,74].

МС в течение последних десятилетий стали называть «эпидемией для высоко развитых стран, население которых страдает от переедания и ведет малоактивный образ жизни» [114]. По мнению экспертов ВОЗ: «Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран. Распространенность метаболического синдрома в два раза превышает распространённость сахарного диабета и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%» [193].

За последние 15 лет было проведено более 20 эпидемиологических исследований, посвященных распространенности МС. Мета-анализ широкомасштабных исследований показал, что в популяции взрослого населения МС выявляется от 10% в Китае, до 24% в США [104]. В большинстве исследований были выявлены общие закономерности, играющие важную роль в развитии МС, такие как возраст, менопаузальный статус у женщин, поведенческие факторы (малоподвижный образ жизни, преобладание углеводной диеты), социально-экономический статус. Распространенность МС с возрастом прогрессивно увеличивается [124,111]. У женщин частота МЫ возрастает в постменопаузальном периоде [72,121]. МС чаще наблюдается у лиц с низким социально-экономическим статусом.

В 2006 году были получены результаты первого российского исследования, проведенного в случайной выборке взрослого населения в городе Чебоксары (Чувашская Республика, Приволжский федеральный округ) с численностью 1800 человек. Было показано, что 20,6% лиц в возрасте 30-69 лет имеют МС, причем у женщин он встречается в 2,4 раза чаще, чем у мужчин, и с возрастом число больных увеличивается. Так, в возрастном диапазоне 30-39 лет МС выявлен у 1%, в 40-49 лет - у 3,6%, в 50-59 лет - у 9%, а в возрасте 60-69 лет - у 7% респондентов [142].

Таким образом, МС является серьезной медико-социальной проблемой. Об этом свидетельствует и двукратное увеличение за последние два года количества публикаций по вопросам эпидемиологии, риска развития ССО, критериям диагностики и лечения МС в системе Pubmed.

Патогенетической основой МС, впервые описанном G. Reaven в 1988 году как «синдром X» [154], является ИР, которая представляет собой нарушение инсулин-стимулированной утилизации глюкозы в клетках трех органов (скелетные мышцы, жировая ткань и печень) при нормальном уровне инсулина в крови, что способствует развитию ГИ и запускает «порочный круг» МН [154,174]. При этом нарушения углеводного, жирового, пуринового обменов на ранних стадиях можно выявить только лабораторным методом. В дальнейшем в результате гиперактивации симпатико-адреналовой системы происходит клиническая манифестация МС [156]. Факторы МС оказывают повреждающее атеротромбогенное действие на сердечно-сосудистую систему (ССС) и, прежде всего, миокард левого желудочка (ЛЖ), способствуя развитию эндотелиальной дисфункции и нарушению коронарной макро- и микроциркуляции [46,47,69], повышая фатальный коронарный риск [78,92,166]. Прямую связь с уровнем ИР имеют такие параметры, как выраженность гипертрофии миокарда и диастолическая дисфункция ЛЖ [53,135]. Уровень АД и гипертрофия миокарда ЛЖ являются самостоятельными, независимыми факторами ССР: ИБС, коронарного атеросклероза, застойной сердечной недостаточности, злокачественных аритмий, инсульта и транзиторной ишемической атаки, частых причин смерти пациента, в том числе внезапной сердечной смерти (ВСС) [185].

МС возникает незаметно, в молодом возрасте, имеет длительный латентный период; атеросклероз и СД развиваются на поздних стадиях, в зрелом возрасте, когда риск развития инсульта или инфаркта очень высок, и добиться обратного развития заболеваний практически невозможно. Эти больные значительно чаще становятся объектом пристального внимания врачей. Однако, у большинства больных с летальным исходом от ССЗ, выявляются лишь 3-4 компонента МС, и, как правило, они не получали адекватного лечения [53,126]. Пациенты молодого и среднего возраста порой не знают и не придают должного значения повышению АД и наличию АО. По результатам эпидемиологических исследований в Российской Федерации большинство пациентов с АГ начинают эффективно лечиться только после перенесенного сердечно-сосудистого события [62]. Ранняя диагностика компонентов МС будет способствовать повышению мотивации и приверженности больных к лечению.

Таким образом, МС и вызываемые им начальные, неспецифические в отношении финальной нозологии, признаки вовлечения сердца в патологический процесс в доклинической период у лиц молодого и среднего возраста исследованы недостаточно. В связи с этим, актуальной задачей является ранняя диагностика МС и субклинического поражения сердца при МС у лиц молодого и среднего возраста. Лечебно-профилактические мероприятия по снижению летальности от ССЗ дадут наиболее выраженный эффект именно в этой группе населения.

Цель исследования: разработать тактику диагностики субклинического поражения сердца на ранней стадии МС у пациентов молодого и среднего возраста.

Задачи исследования

1. Выявить компоненты МС у пациентов молодого и среднего возраста с АО и определить индивидуальный десятилетний сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE.

2. Провести инструментальную диагностику субклинического поражения сердца на ранней стадии МС у пациентов молодого и среднего возраста.

3. Определить взаимосвязь компонентов МС и признаков субклинического поражения сердца у пациентов молодого и среднего возраста.

Научная новизна

Впервые на основе данных инструментальной диагностики выявлены особенности субклинического поражения сердца у пациентов молодого и среднего возраста с МС, с учетом наличия 3-х, 4-х и более компонентов, входящих в кластер МС. Несмотря на раннюю стадию развития метаболических нарушений и ограниченный характер симптоматики, в 80% случаев установлено наличие структурно-функциональных изменений сердца в виде электрической нестабильности миокарда, аритмии, снижения вариабельности сердечного ритма (ВСР), дилатации левого предсердия (ЛП) и гипертрофии миокарда ЛЖ, диастолической дисфункции ЛЖ, признаков коронарной недостаточности и бессимптомной ИБС, формирования кардиальной автономной нейропатии (КАН). Показана прямая зависимость между количеством компонентов МС, низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), наличием НТГ/ГГ и нарастанием тяжести поражения ССС: развитием гипертрофии миокарда с диастолической дисфункцией ЛЖ, ишемических изменений миокарда, прогнозирующих развитие сердечно-сосудистых событий у лиц молодого и среднего возраста с МС

Практическое значение исследования

В результате проведенного исследования предложен алгоритм комплексной оценки изменений ССС пациентов на ранних стадиях развития МС, основанный на дифференцированном применении функциональных методов обследования с учетом количества и характера признаков МС, и степени индивидуального 10-летнего риска ССЗ по шкале SCORE, что позволяет диагностировать ранние неспецифические проявления поражения сердца и уже развившуюся латентную симптоматику коронарной недостаточности, определяющую риск внезапной сердечной смерти (ВСС), а также повысить мотивацию и приверженность к терапии пациентов данной возрастной группы, ранее неверно оценивавших свое состояние.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», МУЗ «Белгородская городская клиническая больница №1», используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля медицинского факультета ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет», кафедр внутренних болезней № 1 и № 2 ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Росздрава».

Связь с планом НИР

Диссертация выполнялась в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», номер государственной регистрации 0120.0.511194.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности субклинического поражения сердца при МС у пациентов молодого и среднего возраста зависят от наличия 3-х, 4-х и более компонентов МС.

2. В раннюю стадию развития метаболических нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с компонентами МС определяются структурно-функциональные изменения сердца в виде электрической нестабильности миокарда, аритмии, снижения ВСР, дилатации ЛП и гипертрофии миокарда ЛЖ с диастолической дисфункцией, признаков латентной коронарной недостаточности и безболевой ишемии миокарда, формирования кардиальной автономной нейропатии.

3. Субклиническое поражения сердца с развитием гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции ЛЖ, бессимптомной ИБС у пациентов молодого и среднего возраста с МС зависит, по данным корреляционного анализа, от сниженного уровня ХС ЛПВП, уровня АД, наличия НТГ/ГГ.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кардиологов, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики (Белгород, 2006-2007), VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, 2005), II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (Москва, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 8 -в центральной печати и 1 - в научно-практическом медицинском издании, рекомендуемом ВАК Министерства образования и науки РФ - «Российский кардиологический журнал».

Апробация диссертации состоялась 5 июня 2008 г. на межкафедральной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней №1 и №2, пропедевтики внутренних болезней, эндокринологии, фармакологии, клинической фармакологии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о клиническом материале и методах исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Представленный материал иллюстрирован 19 рисунками и 21 таблицей. Библиографический указатель литературы содержит 193 наименования источников и включает 73 работы отечественных и 120 - иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Диагностика субклинического поражения сердца у пациентов молодого и среднего возраста с МС определяется имеющимся в индивидуальном случае количеством и характером компонентов МС, позволяющим использовать различные комплексы инструментальных методов исследования, направленных на выявление структурно-функциональных изменений ССС, выраженность которых обусловлена характером изменения липидного спектра крови, наличием нарушений углеводного обмена и уровнем АГ.

2. Суточное мониторирование ЭКГ выявило признаки симпатикотонии у 71 пациента (80%): повышение средней, минимальной и максимальной ЧСС днем и недостаточное снижение их в ночной период, ригидный циркадный профиль ЧСС; аритмию, в т.ч. наджелудочковую и желудочковую экстрасистолию у 74 человек (84%); эпизоды нагрузочной безболевой депрессии сегмента ST у 17 больных (19%), в т.ч. у 5 (6%) — эпизоды БИМ в ночной период.

Отмечена электрическая нестабильность миокарда у 31 пациента (35%) и гипертрофия ЛЖ по Соколову-Лайону у 12 пациентов (14%).

Вариационная пульсометрия выявила снижение ВСР и вегетативную дисфункцию у 88 пациентов (100%) с различным числом компонентов МС.

3. Структурно-функциональное состояние сердца при эхокардиографическом исследовании характеризовалось наличием дилатации ЛП у 32 пациентов (36%); гипертрофии миокарда ЛЖ у 71 пациента (80%), в т.ч. концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ у 42 (48%); диастолической дисфункции ЛЖ I типа у 57 пациентов (65%).

Признаки бессимптомной ИБС по данным ВЭМП отмечены у 21 пациента (24%), толерантность к физической нагрузке на уровне средней-у 57 человек (65%).

4. Корреляционный анализ выявил зависимость между компонентами МС и признаками субклинического поражения сердца: отрицательные связи сильной интенсивности отмечены между уровнем ХС ЛПВП и гипертрофией миокарда, диастолической дисфункцией ЛЖ (г=-0,711; р<0,001), бессимптомной ИБС (г=-0,709; р<0,001); положительные связи сильной интенсивности отмечены между показателями НТГ/ГТ и бессимптомной ИБС (г=0,718; р<0,001), средней интенсивности с гипертрофией миокарда, диастолической дисфункцией ЛЖ (г=0,504; р<0,01)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики субклинического поражения сердца на ранней стадии МС у пациентов молодого и среднего возраста с АО (ОТ>80 см у женщин и > 94 см у мужчин) целесообразно выполнение следующего диагностического алгоритма: исследование образа жизни и наследственной предрасположенности к ожирению, АГ, ИБС и СД; выявление дополнительных компонентов МС; оценка по таблицам SCORE индивидуального риска ССЗ;

2. При проведении инструментальной диагностики следует учитывать следующие критерии: пациентам с МС с ГТГ и низким или умеренным ССР рекомендуется проведение ЭКГ и вариационной пульсометрии для выявления электрической нестабильности миокарда ЛЖ, нарушения ВСР и вегетативной дисфункции; пациентам с МС с ГТГ, сниженным уровнем ХС ЛПВП и высоким или очень высоким риском ССЗ - проведение СМ ЭКГ по Холтеру и ЭхоКГ для диагностики нарушений сердечного ритма, эпизодов БИМ, дилатации ЛП и гипертрофии миокарда ЛЖ, степени MP, диастолической и. систолической дисфункции ЛЖ; пациентам с МС с НТГ/СД 2 типа и высоким или очень высоким риском ССО необходимо проведение СМ ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ и ВЭМП для диагностики латентной ИБС.