Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Ранняя диагностика пищевода Баррета и его эндохирургическая коррекция

На правах рукописи

005058112

Рождественская Татьяна Юрьевна

Ранняя диагностика пищевода Баррета и его эндохирургическая коррекция

14.01.17— хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ 2013

Москва - 2013

005058112

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России Емельянов Сергей Иванович Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России Маев Игорь Вениаминович

Официальные оппоненты:

ПРОТАСОВ Андрей Витальевич, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»;

ХАТЬКОВ Игорь Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

диссертационного совета Д 208.041.02, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473 Москва, ул. Делегатская д. 20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206 Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита состоится

мая 2013 г. в

часов на заседании

Автореферат разослан

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Данилевская Олеся Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Исследование предраковой патологии органов пищеварения стало стратегическим направлением современной гастроэнтерологии, хирургии, онкологии из-за роста смертности от злокачественных новообразований пищеварительной системы. Рак пищевода в общей структуре онкологической смертности занимает 9-е место в России и 7-е место в США, при этом он редко выявляется на начальных стадиях из-за позднего появления основных симптомов (Гриневич В.Б. с соавт., 2001; Кашин C.B., Иваников И.О., 2006). Операбельность на момент установления диагноза обычно не превышает 50% (Комарова Ф.И. с соавт., 1995). Общая 5-летняя выживаемость при аденокарциноме пищевода составляет менее 15% (Старостин Б.Д., 1997; Черноусов А.Ф. с соавт., 2001; Давыдов М.И. с соавт., 2003; Sharma et al., 2006), особенно если опухоль прорастает за мышечную пластинку и/или в процесс вовлечены лимфатические узлы (Cook M.B. et al., 2005). В то же время, если рак пищевода диагностирован на ранней стадии, когда опухоль не прорастает за пределы подслизистого слоя, 5-летняя выживаемость значительно выше - около 63% (Cook M.B. et al., 2005).

Аденокарцинома развивается на фоне пищевода Баррета (ПБ). В 1950 г. N.R. Barrett впервые описал железистый эпителий желудочного типа, окружающий язву дистального отдела пищевода. Исследования показали, что высоким злокачественным потенциалом обладает кишечный тип метаплазии эпителия. В настоящее время понятие ПБ сужено до патологии, характеризующейся развитием метаплазии, представленной

специализированным цилиндрическим эпителием с бокаловидными клетками (Маев И.В., 2000; Beilstein M. et al., 1999; Chen X., Yang С., 2001; Clickman J.N. et al., 2001; Krishnadath К. et al., 2001). Для устранения разночтений в формулировке диагноза предложен термин «цилиндроклеточный пищевод» при выявлении цилиндрической (железистой) метаплазии только желудочного типа и «цилиндроклеточный пищевод со специализированной кишечной метаплазией» при выявлении эпителия кишечного типа (Маев И.В., 2000).

ПБ претендует на роль предракового заболевания с многоэтапной неопластической прогрессией и плохим прогнозом аденокарциномы пищевода на его фоне. Однако алгоритм эндоскопической диагностики у больных с подозрением на ПБ до настоящего времени не был разработан.

Основным методом в диагностике ПБ остаётся эзофагоскопия, хотя её диагностическая точность не превышает 60% (Breyer Н.Р., 2003). В качестве вспомогательной уточняющей эндоскопической методики иногда используется хромоэндоскопия (Yagi К, 2003). Перспективным методом диагностики дисплазии в ПБ с чувствительностью и специфичностью около 90% является эзофагоскопия с использованием визуализации в узкоспектральном пучке света (NBI) (Sharma Р, 2005; Waring J.P. et al., 2003).

При лечении больных с ПБ возникают значительные трудности. С одной стороны, устранение причины, приведшей к развитию этого заболевания (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), согласно большому количеству наблюдений, не всегда ведёт к обратному развитию метаплазии Баррета и не устраняет риск возникновения аденокарциномы пищевода. Соответственно, ПБ необходимо воспринимать как самостоятельное предраковое заболевание, основой лечения которого должна быть радикальность. С другой стороны, после излечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ПБ протекает бессимптомно, не влияя на качество жизни, а радикальный подход, заключающийся в удалении поражённой части пищевода с одномоментной пластикой, отличается высокой травматичностью и неизбежно ведёт к пожизненной инвалидизации (Давыдов М.И. с соавт., Chen L. et al., 2001; Давыдов В.В., 2006).

Отсутствие единого мнения относительно и самого факта идентификации ПБ как предракового заболевания пищевода, и подходов к его диагностике и лечению, является обоснованием настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов эндоскопической диагностики и лечения пациентов с ПБ.

Задачи исследования

1. Исследовать результаты различных применяемых эндоскопических методик диагностики ПБ.

2. Разработать и опробовать оптимальный алгоритм диагностики для пациентов с ПБ.

3. Оценить ближайшие результаты комплексного лечения у пациентов с ПБ.

4. Проанализировать отдалённые результаты комплексного лечения у пациентов с ПБ.

Научная новизна полученных результатов

Впервые описаны варианты архитектоники слизистой оболочки пищевода при ПБ в сопоставлении с морфологическими данными.

Впервые оценена значимость уточняющих эндоскопических методик в диагностике и дифференциальной диагностике ПБ. Разработаны высокоспецифичные комплексные уточняющие эндоскопические методики для диагностики ПБ, включающие предварительное орошение слизистой оболочки пищевода раствором уксусной кислоты и осмотр слизистой в узкоспектральном пучке света.

Впервые дано научное обоснование необходимости выполнения хирургических антирефлюксных операций у пациентов с ПБ, а также достоверно показано, что совмещение консервативной антирефлюксной терапии, лапароскопической антирефлюксной операции и послеоперационной эндоскопической аргон-плазменной коагуляции (АПК) очагов кишечной метаплазии позволяет существенно повысить эффективность лечения. Проанализированы отдалённые результаты комплексного лечения ПБ.

Практическая значимость

Разработан и внедрён в практику нескольких лечебных учреждений оптимальный алгоритм использования уточняющих эндоскопических методик для диагностики ПБ.

Доказана высокая эффективность комплексного малоинвазивного подхода в лечении пациентов с ПБ, позволяющего добиться выздоровления у пациентов без применения высокотравматичных радикальных операций.

Сформулированы рекомендации по отбору пациентов для проведения лапароскопической фундопликации при лечения ПБ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основной уточняющей методикой в диагностике ПБ следует считать комплексную эзофагоскопию с предварительной инстилляцией раствора уксусной кислоты и последующей визуализацией архитектоники слизистой оболочки пищевода в узкоспектральном пучке света (NBI).

2. В качестве эффективного метода лечения ПБ при коротком и ультракоротком сегменте предлагается комплекс действий, состоящий в консервативной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы и применением лапароскопической фундопликации.

3. В качестве эффективного метода лечения ПБ при длинном сегменте предлагается комплекс действий, состоящий в консервативной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы, лапароскопической фундопликации и применением АПК.

Базы проведения научного исследования

Больница Центросоюза РФ (г.Москва). ЦКБ № 2 им. H.A. Семашко ОАО РЖД (г.Москва). МСЧ № 33 (г.Москва). КДЦ МЕДСИ на Белорусской (г.Москва).

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на совместной конференции эндоскопического и хирургического отделений Больницы Центросоюза РФ, проведённой на

кафедре эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова (февраль 2013 г.).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры эндоскопической хирургии МГМСУ и на заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ.

Личный вклад автора Личный вклад автора в диссертационную работу составляет более 80% и состоит в самостоятельном ведении пациентов с ПБ, в участии во всех эндоскопических исследованиях и манипуляциях (68 пациентов), в том числе и в качестве оперирующего хирурга или ассистента (18 пациентов); в личном анализе всех историй болезни, журнала учета исследований и всей необходимой медицинской документации; в статистической обработке полученных данных; в оформлении научных статей, в выступлениях на научно-практических конференциях с докладами по результатам исследований; в написании и оформлении диссертационной работы.

Публикация результатов исследования По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Структура и объём работы Работа изложена на 169 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы собственных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 10 рисунками, 2 графиками и 1 схемой. В список литературы включены ссылки на 44 отечественную и 128 зарубежных публикаций.

Материалы и методы В работе проанализированы данные о 68 пациентах с эндоскопической картиной ПБ, обследованных на клинических базах кафедры эндоскопической хирургии МГМСУ с 2005 г. по 2012 г. Всем пациентам проведена

диагностическая эзофагодуоденоскопия (ЭГДС) с забором биопсийного материала слизистой оболочки пищевода.

Возраст больных колебался от 16 до 78 лет (средний возраст 52,3±4,3 года). Мужчин 38 (55,9%, средний возраст 50,6±6,8 года), женщин 30 (44,1%, средний возраст 54,4±5,3 года). Соотношение мужчин и женщин 1,27:1. Таким образом, в исследуемой группе больных преобладали мужчины. При этом, если у мужчин не наблюдалось явного возрастного пика заболеваемости, то среди женщин ПБ наиболее часто встречался в возрасте от 51 до 60 лет.

Для проведения диагностической ЭГДС использовали гастровидеоскоп OLYMPUS EVIS EXERA II GIF тип Hl80 (Япония).

Нами выделено 4 типа архитектоники слизистой оболочки: виллёзный, церебральный, овальный и нерегулярный, произведено их сопоставление с морфологическими данными биоптатов из соответствующих участков.

В работе использованы методики обработки слизистой оболочки пищевода водным раствором уксусной кислоты, которая вызывает обратимую незавершённую денатурацию белков цитоскелета клеток метаплазированного кишечного эпителия, визуально выражающуюся в его специфическом «набухании» (36 исследований).

Нами также применялась и комплексная методика обработки и осмотра слизистой оболочки пищевода - орошение слизистой оболочки водным раствором уксусной кислоты и её осмотр с использованием технологии NBI при интерполяционном увеличении в 1,5 раза (36 исследований).

Все полученные при эзофагоскопии биоптаты и отпечатки с них направлялись на плановое гистологическое и цитологическое исследование в специализированные лаборатории клинических баз.

При анализе учитывали 5 основных типов метаплазированного эпителия в пищеводе: кишечная метаплазия (КМ) плоского эпителия, КМ кардиального эпителия, КМ фундального эпителия, кардиальный эпителий, фундальный эпителий.

Комплексное лечение пациентов с ПБ включало: консервативную терапию с регламентацией образа жизни (исключение физических перегрузок, последний прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна, частое дробное питание); диету (исключение острой, солёной, жареной пищи, газированных напитков и т.п.); приём ингибиторов протонной помпы (ИПП), в частности, препарата Париет; лапароскопическую фундопликацию по NISSEN и аргон-плазменную коагуляцию с увеличением дозы ИПП до 60 мг/сут. Далее осуществлялось динамическое наблюдение за пациентами в течение 6 месяцев и 2 лет.

Статистическая обработка полученных данных производилась методом вариационной статистики с вычислением среднего арифметического (М), стандартного отклонения (ш) и критерия достоверности (р). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при р<0,05.

При расчете параметров чувствительности, специфичности и точности методов диагностики ПБ применяли соотношения:

Se = —— -100%, Sp=——100%, Ас =---100%,

а+Ь b + d a+b+c+d

где Se - чувствительность, Sp — специфичность, Ас — точность диагностической методики,

а - число истинно положительных результатов тестирования, b - число ложно положительных результатов тестирования, с - число ложно отрицательных результатов тестирования, d - число истинно отрицательных результатов тестирования.

Вспомогательная таблица для оценки качества диагностики тестов ПБ

А (ПБ) не А (нет ПБ)

Значение признака В а Ь

Значение признака не В с d

95% доверительные интервалы (ДИ) для Se, Sp и Ас рассчитывали по методу Вильсона.

Результаты собственных исследований

Для определения уровня кардиоэзофагиального перехода (КЭП), использовали 2 признака. Во-первых, уровень дистального края палисадных сосудов слизистой оболочки пищевода, особенно четко визуализируемых при осмотре слизистой оболочки с применением функции N61. Второй признак -уровень проксимального края складок кардиального отдела желудка. Морфологические характеристики изменений эпителия при ПБ.

Согласно морфологическому заключению (табл. 1) у 18 пациентов (25,7%) из 70 с наличием эндоскопических признаков метаплазированного эпителия в пищеводе выявлена КМ плоского эпителия, а у 50 пациентов (71,4 %) - метаплазия желудочным типом эпителия.

Таблица 1

Распределение больных по морфологическим данным

Тип эпителия Количество больных

КМ плоского эпителия 18(25,7%)

КМ кардиального эпителия 20 (28,6%)

КМ фундального эпителия 4 (5,7%)

Кардиальный эпителий 17 (24,3%)

Фундальный эпителий 9 (12,9%)

Плоский эпителий 2 (2,8%)

Всего 70 (100%)

В работе мы придерживались следующего определения пищевода Баррета: ПБ - это приобретенный синдром, для которого характерна КМ эпителия пищевода любой протяженности, возникающая в результате повреждающего воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Уточняющие эндоскопические методики в диагностике ПБ

ЭГДС на настоящий момент является приоритетной процедурой диагностики патологических процессов в слизистой оболочке пищевода. С позиции эндоскопии точная диагностика ПБ имеет несколько проблем. Одна из них заключается в определении ключевых ориентиров - зоны ПЖС, 2-линии и границ сегмента цилиндроклеточной метаплазии. Другая проблема связана с точностью выполнения биопсии при очаговом распределении участков КМ и дисплазии в данном сегменте, а также трудности эндоскопического выявления этих участков. Диагностическая точность составила 52,1%, что связано с крайне низкой специфичностью - 28,5±19,0%. Метод с низкой специфичностью может дать положительный результат при отсутствии заболевания и поэтому требует подтверждения диагноза. Следовательно, ЭГДС - метод предварительной диагностики.

В работе проанализированы уточняющие эндоскопические методики для диагностики ПБ. Уксусную кислоту не следует применять в монорежиме для диагностики ПБ. В качестве определяющего мы использовали признак специфического «набухания» эпителия. Выявлено, что данная уточняющая методика обеспечивает высокую чувствительность (88±15,5%) однако, как и ранее рассмотренная методика, имеет низкую специфичность (31,7±15,0%). Суммарная диагностическая точность в отношении КМ плоского эпителия составила 59,8±15,0%. Метод с такой низкой специфичностью способен дать положительный результат при отсутствии заболевания и может служить только для предварительной диагностики.

Использование МВ1-инструменталыюй методики в диагностике ПБ также неоправдано вследствие большой величины доверительного интервала, это обусловлено трудностью оценки типа архитектоники слизистой оболочки пищевода в пределах сегмента метаплазированного эпителия. Данный метод не может являться методом выбора в диагностике ПБ.

В качестве основной уточняющей методики в диагностике ПБ можно считать комплексную эзофагоскопию с предварительной инстилляцией

раствора уксусной кислоты и последующей визуализацией архитектоники слизистой оболочки пищевода с оценкой его сосудистого русла в узкоспектральном пучке света. Этот метод обеспечил высокую диагностическую точность (88,3%) (Табл. 2).

Таблица 2

Типы архитектоники слизистой оболочки пищевода при КМ плоского эпителия (комплексная эзофагоскопия с N61)

Тип метаплазированного эпителия

Архитектоника слизистой оболочки пищевода ПБ (КМ плоского эпителия) Нет ПБ (другой тип метаплазии)

Виллёзный тип архитектоники 15 (83,3%) 3 (16,7%)

Другой тип архитектоники 3 (16,7%) 15 (83,3%)

Всего 18 (100%) 18 (100%)

Комплексное лечение пищевода Баррета.

В протокол комплексного лечения ПБ были включены 18 пациентов с КМ плоского эпителия, преимущественно без дисплазии и в меньшей доле со слабой дисплазией. Для лечения ПБ нами были применены методы консервативной терапии с последующей лапароскопической фундопликацией и абляционной эндоскопической методикой.

Консервативное лечение имело продолжительность не менее 2 месяцев вплоть до лапароскопической фундопликации и продолжалось весь период наблюдения (24 месяца). В качестве консервативной терапии мы применяли ИПП (Париет) в дозировке 40 мг/сут.

Для коррекции пищеводно-желудочного перехода мы выбрали только один тип операций по Nissen как наиболее распространенный во всем мире.

Адекватное хирургического лечение пациентов с ПБ было нацелено на:

- прекращение рефлюкса,

-индуцирование заживления или регрессию метаплазированного эпителия,

- остановку прогрессии гистологических изменений к дисплазии и раку.

Показаниями для антирефлюксных хирургических операций больных ПБ,

мы считали:

- безуспешность консервативного лечения в течение 24 месяцев независимо от наличия или отсутствия ГПОД,

- осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения),

- большой объем рефлюксата, особенно в ночное время, с последующей аспирацией, несмотря на эффективную антисекреторную терапию,

- частые аспирационные пневмонии,

- сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефрактерной к адекватной антирефлюксной терапии,

- загрудинные боли, обусловленные ГЭРБ и не связанные с кардиальной патологией,

- наличие высокого желчного рефлюкса.

Относительным показанием мы считали нежелание/отказ больных годами принимать антисекреторные препараты. Однако, такие пациенты информировались о возможных осложнениях хирургического вмешательства, которые не всегда могут устраняться консервативно.

В предоперационном периоде все пациенты были обследованы с учетом оценки симптоматики:

1. контрастное рентгенологическое исследование пищевода и желудка в положении стоя и положении Тренделенбурга, во время которого определяли наличие ГПОД и ГЭР,

2. эзофагогастроскопия с биопсией слизистой пищевода для определения степени воспалительных изменений и исключения рака,

3. пищеводная маномерия, предназначенная для определения моторики пищевода и НПС.

Как известно, неудовлетворительные результаты хирургического лечения ПБ во многом зависят как от интраоперационных осложнений, так и от течения послеоперационного периода.

Для того, чтобы избежать осложнений фундопликации мы обращали внимание на следующее:

1. рассечение париетальной брюшины в области пищеводного отверстия диафрагмы при давлении газа в брюшной полости более 14 мм рт.ст. может привести к пневмомедиастинуму и возникновению подкожной эмфиземы на шее,

2. при манипуляциях в области левой ножки диафрагмы возможно повреждение левой медиастинальной плевры и возникновение напряжённого пневмоторакса, что может сделать лапароскопическую операцию невозможной. При выделении ножек диафрагмы учитывали близость кардиодиафрагмального синуса плевральной полости,

3. избегали возможной травматизации блуждающих нервов первоначальной их визуализацией и отведением из операционной зоны,

4. при мобилизации задней стенки пищевода для профилактики её повреждения считали целесообразным ввести фиброэзофагоскоп и выполнить трансиллюминацию,

5. при выделении большой кривизны желудка соблюдали особую осторожность в связи с опасностью повреждения селезёнки и коротких желудочных сосудов,

6. для предупреждения возникновения в послеоперационном периоде дисфагии формировали манжетку на толстом желудочном зонде.

В итоге - в раннем послеоперационном периоде осложнений после лапароскопической фундопликации не наблюдалось.

Анализ результатов рентгенологического исследования желудка, эзофагогастроскопии и манометрии пищевода, проведённых через 6 и 24 месяцев после операции, не выявил рецидивов заболевания (рецидивов рефлюкс-эзофагита) и рецидивов грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Мы оценили ближайшие результаты (6 мес.) исследования эффективности выполнения консервативного лечения и лапароскопической фундопликации.

Оценка результатов комплексного лечения пациентов с ПБ в позднем послеоперационном периоде выполнена нами по наблюдению динамики регрессирования кишечной метаплазии плоского эпителия (табл. 3).

Таблица З

Ближайшие результаты (6 мес.) пациентов с ПБ после консервативного лечения и лапароскопической фундопликации

Сегмент ПБ и тип метаплазированного эпителия До лечения, число пациентов (%) Ближайшие результаты, число пациентов(%)

Длинный сегмент ПБ Без дисплазии Дисплазия низкой степени Умеренная дисплазия Желудочный тип метаплазии 10 (55,6%) 6 (33,3%) 3 (16,7%) 1 (5,6%) 10(55,6%) 4 (22,2%) 4(22,2%) 2(11,1%)

Короткий сегмент ПБ Без дисплазии Дисплазия низкой степени Желудочный тип метаплазии 6 (33,3%) 4 (22,2%) 2(11,1%) 6 (33,3%) 6 (33,3%)

Ультракороткий сегмент ПБ Без дисплазии Желудочный тип метаплазии 2(11,1%) 2 ( 11,1%) 2(11,1%) 2(11,1%)

При коротком и ультракоротком сегменте ПБ отмечалась полная регрессия КМ плоского эпителия и замещение её желудочными типами метаплазии у всех 8 пациентов (100%).

При длинном сегменте ПБ отмечалась регрессия КМ плоского эпителия и замещение её желудочными типами метаплазии у 2 (11,1%) пациентов.

При фундопликации эффективное расположение манжетки должно быть на конце трубчатого пищевода. У пациентов с тяжёлым рефлюксом эта область расположена выше расширенного дистального конца пищевода. Область ниже манжетки подвергается воздействию нормального желудочного рН, который стимулирует реверсию КМ и поддерживает конверсию кардиальной слизистой оболочки в кислопродуцирующую кардиальную слизистую оболочку. Цилиндроклеточный пищевод выше манжетки не подвергается воздействию рефлюксата и остаётся стабильным.

Антирефлюксная операция вызывает значительную гистологическую регрессию кишечной метаплазии у больных с коротким сегментом ПБ, и частота регрессии уменьшается с увеличением длины сегмента.

Мы оценили отдалённые результаты (24 мес.) исследования эффективности выполнения консервативного лечения и лапароскопической фундопликации.

Результаты комплексного лечения пациентов с ПБ оценивали по динамике регрессирования кишечной метаплазии плоского эпителия через 24 месяца (табл. 4).

Таблица 4

Отдаленные результаты (24 мес.) пациентов с ПБ после консервативного

лечения и лапароскопической фундопликации

Тип метаплазированного эпителия Ближайшие результаты (бмес), число пациентов (%) Отдалённые результаты (24 мес), число пациентов (%)

Желудочный тип 10 (100%) 9 (90%)

КМ плоского эпителия без дисплазии - 1 (10%)

Всего 10 (100%) 10(100%)

У одного пациента (10%) наблюдался рецидив ПБ. Подтверждено гистологически - диагностирована кишечная метаплазия плоского эпителия. Весьма вероятно, что это связано с нарушением медикаментозного лечения.

Эндоскопические абляционные методики в лечении пациентов с ПБ

В ходе работы мы проанализировали место эндоскопических абляционных методик в лечении ПБ. С целью абляций слизистой оболочки пищевода мы использовали АПК.

Все вмешательства выполнялись пациентам с ПБ и отсутствием других осложнений ГЭРБ, таких как язвы пищевода и эрозивный эзофагит. После

проведения вмешательства осуществляли обязательный эндоскопический контроль через 15 дней (для оценки степени эпителизации в зоне проведенного вмешательства), через 30 дней (с контрольной биопсией) и через 2 месяца (с повторной контрольной биопсией).

АПК в лечении ПБ АПК проводилась 8 пациентам после комплексной антирефлюксной терапии (медикаментозной и лапараскопической фундопликации). АПК проведена восьми пациентам с ПБ - шестерым одноэтапно, а двум - в два этапа с перерывом в 1 мес. Такой перерыв между этапами АПК обусловлен необходимостью эпителизации коагуляционных язвенных дефектов на месте проведенной АПК. У всех восьми (100%) диагностирован длинный сегмент ПБ. Четыре вмешательства (50%) проведено при КМ плоского эпителия без дисплазии. Кроме того, четыре (50%) АПК осуществлено пациентам с ДНС (табл. 5). В течение этого периода времени до конца исследования всем пациентам назначалась консервативная терапия Париетом в дозировке 60 мг в сутки (доза была увеличена) и пероральными антацидными препаратами гидроксидов и солей алюминия и магния (Фосфалюгель, Маалокс).

Таблица 5

Морфологические данные биоптатов слизистой оболочки пищевода у пациентов с длинным сегментом ПБ перед проведением АПК.

Морфологические данные Кол-во пациентов

КМ плоского эпителия без дисплазии 4 (50%)

КМ плоского эпителия слабая дисплазия 4(50%)

ВСЕГО 8 (100%)

Мы оценили ближайшие (6 мес.) и отдаленные (до 24 мес.) результаты пациентов с ПБ после консервативного лечения, лапароскопической фундопликации и АПК. При контрольной эзофагоскопии, проведённой через 6 мес. после вмешательства, у восьми (100%) пациентов отмечен

положительный эффект АПК, выразившийся в исчезновении дисплазии и эпителизации слизистой оболочки пищевода в зоне проведенной АПК неороговевающим плоским эпителием (табл. 6).

Таблица 6

Ближайшие (6 мес.) и отдалённые (до 24 мес.) результаты пациентов с ПБ после консервативного лечения, лапароскопической фундопликации и АПК.

Длинный сегмент ПБ После консервативного лечения и лапароскопической фундопликации, число пациентов(%) Ближайшие результаты, число пациентов (%) Отдалённые результаты, число пациентов (%)

Без дисплазии 4 (50%) 1 (12,5%)

Дисплазия низкой степени 4 (50%) - -

Плоский эпителий - 8 (100%) 7 (87,5%)

Всего 8 (100%) 8 (100%) 8 (100%)

При контрольной эзофагоскопии, проведенных через 24 мес. после вмешательства, у одного из восьми пациентов (12,5%) отмечен рецидив ПБ, проявившийся в появлении проксимальнее КЭП кишечной метаплазии плоского эпителия без наличия фокусов дисплазии.

Рецидив ПБ мог возникнуть в результате прекращения приёма ИПП, который должен осуществляться пожизненно высокими дозами. Очевидно, что пациенты с ПБ после проведения АПК должны систематически наблюдаться и подвергаться прицельной биопсии, так как очаги метаплазированного эпителия могут быть закрыты плоскоклеточным эпителием.

Среднее время проведения 1 этапа АПК составило 12,8±0,8 мин. Осложнений при проведении всех 8 вмешательств не отмечено. Как в процессе проведения АПК, так и после его завершения в течение 1 суток, ни у одного

пациента не отмечено возникновение болевого синдрома, выражающегося загрудинными болями. При контрольной эзофагоскопии через 1 мес. после вмешательства только у одного пациента (12,5%) выявлены остаточные посткоагуляционные язвенные дефекты слизистой оболочки пищевода, полностью эпителизировавшиеся на фоне консервативной терапии через 2 месяца соответственно.

Таким образом, АПК можно считать методом выбора в лечении ПБ как неосложненного, так и с наличием фокусов слабой дисплазии. Особо необходимо отметить отсутствие осложнений при проведении АПК, низкий уровень рецидивов после вмешательства, быструю эпителизацию коагуляционных язвенных дефектов после АПК.

Выводы

1. Эзофагоскопия, эзофагоскопия с инстилляцией водного раствора уксусной кислоты, эзофагоскопия с функцией N131 - малоинформативные методы в диагностике пищевода Баррета, они могут служить только для предварительной диагностики.

2. В диагностике пищевода Баррета наибольшую точность (83,3%) имеет комплексная уточняющая эндоскопическая методика, включающая в себя предварительную инсталляцию на слизистую оболочку пищевода водного раствора уксусной кислоты и последующую оценку архитектоники слизистой с использованием функции N61.

3. Комплексное лечение пациентов с пищеводом Баррета (консервативная терапия с использованием ингибиторов протонной помпы, лапароскопическая фундопликация) - высокоэффективный метод лечения при коротком и ультракоротком сегменте.

4. Комплексная терапия с последующей аргон-плазменной коагуляцией слизистой оболочки пищевода — высокоэффективный метод лечения при длинном сегменте.

5. В сроки наблюдения до двух лет при комплексном лечении отмечено выздоровление у 88,9%, рецидив - у 11,1% пациентов с пищеводом Баррета.

Практические рекомендации

1. В диагностике пищевода Баррета стандартное эндоскопическое исследование целесообразно дополнять комплексной уточняющей эндоскопической методикой, включающей в себя предварительное орошение слизистой оболочки пищевода 1,5% водным раствором уксусной кислоты с использованием функции NBI и забор биопсийного материала из виллёзного типа архитектоники слизистой оболочки пищевода.

2. Комплексное лечение (консервативная терапия с постоянным приёмом Париета в качестве ингибитора протонной помпы в дозе 40 мг в сутки и лапароскопическая фундопликация по Nissen) необходимо назначать пациентам с пищеводом Баррета с отсутствием дисплазии или при дисплазии низкой степени, при ультракоротком или коротком сегменте. При этом необходим динамический эндоскопический контроль с забором биопсийного материала.

3. В комплексное лечение пациентов с пищеводом Баррета необходимо включать аргон-плазменную коагуляцию (с увеличением дозы Париета до 60 мг в сутки) при наличии кишечной метаплазии плоского эпителия, вероятность которого возрастает с увеличением длины сегмента. При этом также необходим последующий динамический эндоскопический контроль с забором биопсийного материала через 15 дней (для оценки степени эпителизации в зоне проведенного вмешательства), через 30 дней (с контрольной биопсией) и через 2 месяца (с повторной контрольной биопсией).

4. Для предотвращения осложнений аргон-плазменную коагуляцию поражённых тканей следует проводить полосами шириной 1 см и длиной 2-4см, оставляя мостики между деструктурированными фрагментами слизистой оболочки во избежание формирования стриктур. В случае, когда из-за большой площади поражения невозможно одномоментно произвести коагуляцию всего метаплазированного эпителия, повторно процедура должна выполняться не ранее, чем через месяц.

Список работ по теме диссертации

1. Рождественская, Т. Ю. Современный подход к лечению пищевода Барретта / Т.Ю. Рождественская // X международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке». -2009. - С. 475.

2. Рождественская, Т. Ю. Хромоэндоскопия в диагностике пищевода Барретта / Т. Ю. Рождественская, М. . Мешков, Д. Ю. Богданов // Материалы 16-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-2012.-С. 158.

3. Рождественская, Т. Ю. Возможности диагностики пищевода Баррета / Т. Ю. Рождественская, М. В. Мешков, Д. Ю. Богданов // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. - Материалы XV Съезда общества эндоскопических хирургов России. - 2012. - Т 7. - № 1,- С. 167-168.

4. Рождественская, Т.Ю. Ранняя диагностика пищевода Барретта. [Электронный научно-образовательный вестник] / Т.Ю. Рождественская // «Здоровье и образование в XXI веке». - 2012. - Т 14. - № 4. - С. 22-23.

5. Мешков, М. В. Пищевод Баррета: диагностические аспекты / М.В. Мешков, Ш.А. Алишихов, Д. Ю Богданов, Т. Ю. Рождественска // Эндоскопическая хирургия. - 2012. - №6. - С.32-34.

6. Емельянов, С.И. Аргон-плазменная коагуляция в лечении больных с пищеводом Баррета / С. И. Емельянов, Т.Ю. Рождественская, М. В. Мешков // Эндоскопическая хирургия. -2013. - №1. - С.65-68.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 416. Тираж 100 экз.