Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Ранняя диагностика нарушений слуха у детей с переферическими и центральными поражениями слуховой системы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА, НОСА и РЕЧИ

На правах рукописи УДК 616.28-009-07-053.2

ГРИГОРЬЕВА ИРИНА ФРИДРИХОВНА

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СЛУХА У ДЕТЕЙ С ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ И ЦЕНТРАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ

(14.00.04 — болезни уха, горла и носа)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург — 1992

,'Л I

: МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА, НОСА и РЕЧИ

На правах рукописи УДК 616.28-009-07-053.2

ГРИГОРЬЕВА ИРИНА ФРИДРИХОВНА

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СЛУХА У ДЕТЕЙ С ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ И ЦЕНТРАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ

(14.00.04 - болезни уха, горла и носа)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургской научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи МЗ России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.Я.КОЗЛОВ доктор медицинских наук В.П.РУДЕНКО

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт уха, горла к носа.

Защита диссертации состоится " Щ" 1992 г.

в 14 С{ ' часов на заседании Специализированного совета (д 0845001) Санкт-Петербургского научно-исследовательного института уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения России ао адресу: 198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.Э.

С диссертацией ыожно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан 1Ц / ^ I"2 г.

А.С.РОЗЕНБЛШ Л.М.КОВАЛЕВА

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Г.С.МАЛЬЦЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы» Диагностика тугоухости у детей раннего возраста остается одной из важных задач современной аудиологии. Различные формы поражения слуховой системы, в частности,нейро-сенсорная тугоухость, составляют большую долю среди детской заболеваемости. Так, в возрасте до 3-х лет дети с тугоухостью составляют 0.64 случая на 1000 детей (Тарасов Д.И. и соавт., 1984)о Актуальность этой проблемы значительно возрастает в связи с тем, что, как известно из клинической практики, нарушение слуха в доречевой период, т.е. в возрасте до 2-х лет, приводит к задержке речи и неблагоприятно сказывается на психическом развитии ребенка (Лях Г.С., Марусева A.M., 1979; Guberina P., 1972; Brookhouser p.e., Moeiier м., 1986 и др.). Раннее выявление нарушений слуха у детей способствует правильному выбору реабилитационных мероприятий. Успешная реабилитация детей с нарушенным слухом с последующей интеграцией их в среду слышащих возможна при осуществлении комплекса реабилитационных мероприятий, включающего раннюю диагностику тугоухости, своевременное слухопротезирование, сурдопедагогическое обучение.

Исследование слуха у детей с патологией центральной нервной системы, сопровождающейся, как правило, отставанием в интеллектуальном развитии, представляет особенно трудную задачу, так как применение традиционных методов исследования слуха у этих детей ограничено по сравнению со здоровыми детьми (Розенблюм A.C. и соавт., 1989; Harris S. е. а. ,1981; SasamaR., 1988).

Объективнр и количественно оценку функционального состояния слуховой системы у детей осуществляют с помощью психоакустических и электрофизиологических методик исследования слуха. В кли-

нической практике для оценки слуховой чувствительности у детей широко применяется психоакустические методики исследования слуха наиболее доступными и адекватными из которых являются игровые аудиометрические.

Несмотря на множество модификаций игровой аудиометрии, применяемых для различных возрастных групп детей (Лях Г.С., Иарусе-ва A.Mo, 1979; Лифанов В.Л. и соавт., 1984; Левин А.Л. и соавт., 1986 и др.), в ряде случаев трудно добиться однозначных результатов, поэтому разработка новых методик, позволяющих проводить аудиометрию у детей с большей степенью достоверности, имеет важное значение.

Проведение игровой аудиометриа предусматривает активное участие ребенка при выработке условных реакций, поэтому оно возможно у детей старше I-2-летнего возраста с нормальным психическим развитием. В случаях, ограничивающих использование психоакустических методик оценить слуховую чувствительность позволяют элек-рофизиологические методы. Считается, что использование слуховых вызванных потенциалов (СВП) должно непременно входить в комплек ное исследование слуха у детей (Каджая O.A., 1975, 1986; Белом И.11. и соавт., 1978; Рыбалко Ы.В., 1983; Новикова Л.А. и соавт., 1988; Ployet М. е.а., 1986; Zimmerman М.С. е.а., 1987; Fujita А. o.a., 1991).

При исследовании детей с периферическими нарушениями слуха и с поражением центральной нервной системы применяют преимуществе но длинаолатентнне (ДСВП) и коротколатенгные слуховые вызванные потенциалы (KCBQ). По сравнению с ДСВП параметры КСВП отличаютс большей стабильностью и мало зависят от функционального состоя^ ния обследуемого (Гвеселиани Т.Г. и соавт., 1986; üeda н., I99C Эти качества КСВП делают их более адекватными для оценки слуховой функции новорожденных и детей раннего возраста - первых 2-х

лет жизни (Зайцева П.Н., 1983; Каджая O.A., 1986; Таварткилад-зе P.A., Васильева Л.Д., 1988; Алиева З.С., 1988; Mjoen s., 1981; Begall К. е.а., 1988; Hafner Н. е.а., 1991), а также детей с патологией центральной нервной системы и задержкой психического развития (Rahro Т., Karma P., 1981; Smith L.S., Simmons F.В., 1982; Folsom R.C. е.а., 1983; Kavanagh К.Т, е.а., 1989).

Получены весьма разноречивые данные о параметрах КСВП, их возрастных изменениях при различных формах патологии центральной нервной системы, поэтому вопрос о применении КСВП при диагностике поражений слуха у детей с патологией ЦНС требует дальнейшего изучения.

Целыа работы являлось совершенствование диагностики тугоухости у детей с помощью комплексного применения психоакустических и электрофизиологических методов исследования слуха. Исходя из этого были поставлены следующие задачи;

1. Разработка методик для оценки слуховой чувствительности у детей раннего возраста, разных возрастных групп, здоровых и при патологии ЦНС.

2. Создание нового метода и устройства для игровой аудиомет-рии. .

3. Исследование характеристик КСВП у здоровых детей в зависимости от возраста и параметров звукового раздражения.

4. Изучение особенностей КСВП у детей с поражением центральной нервной системы и периферическими нарушениями слуха.

Научная новизна результатов. Разработаны оригинальный метод и устройство для игровой аудиометрии, основанные на новом принципе: в качестве подкрепления используется формирование рисунка с элементами "поощрения" и "наказания", а также конструктивный элемент в игровой деятельности ребенка, что позволяет более эф-

фективно выявлять резервы остаточного слуха.

Впервые изучены параметры комплекса КСВП у детей при различных поражениях головного мозга, сочетающихся с периферическими нарушениями слуха и без них. У здоровых детей получены нормативные показатели КСВП, а такке параметры КСВП при периферических поражениях слуха.

У детей разного возраста с патологией центральной нервной системы при нормальном слухе исследованы особенности параметров КСВП, отличающие их от нормативных данных.

Показано, что при нормальном слухе у детей с поражениями центральной нервной системы нарушается конфигурация волн поздних компонентов КСВП - комплекса 1У-У волн, а такае наблюдаются раз' личные изменения латентностей волн в зависимости от характера поражения. Выявлено удлинение латентного периода У волны и мед-пиковых интервалов 1-У и Ш-У волн у детей с олигофренией и пира мидной недостаточностью, уменьшение амплитудного отношения У-ой к 1-ой волне у детей с олигофренией.

Впервые получены типы конфигурации комплекса волн 1У-У у здо ровых детей и при патологии центральной нервной системы.

Определена зависимость от возраста латентных периодов I, Ш, У волн, ыежпиковых интервалов 1-У, 1-П1, Ш-У волн, амплитудного соотношения П-ой к 1-ой волне при нормальном и нарушенном слухе у здоровых детей и у детей с патологией центральной нервной сис темы. Изучена зависимость амплитудно-временных характеристик компонентов КСВП от интенсивности и частоты импульсной стимуляции в возрастном аспекте как у здоровых детей с нормальным слухом, так и у детей'с патологией центральной нервной системы и < периферическими поражениями слуха.

Научно-практическая значимость работы. Полученные нормативные данные об основных параметрах комплекса КСБП в раннем детском возрасте и выявленные особенности электрофизиологических показателей КСВП у детей с патологией центральной нервной системы и с периферическими нарушениями слуха, имеют важное значение для ранней диагностики тугоухости в детском возрасте.

Получены электрофизиологические данные КСБП у детей с некоторыми поражениями головного мозга и нормальным слухом, которые необходимо учитывать для достоверной диагностики нарушений слуха у детей с патологией центральной нервной системы.

Предложенная новая методика игровой аудиометрии позволяет получать более точные пороги слуха в диапазоне речевых частот, что существенно повышает эффективность электроакустической коррекции слуха у детей.

Разработанное устройство для игровой аудиометрии позволяет создать на основе бытового телевизора стандартные детские аудиометры для оснащения ими сурдологических центров.

Реализация работы. Разработанный метод игровой аудиометрии внедрен в практику в лаборатории физиологии и патологии слуха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.

Полученные в работе результаты нашли применение в исследованиях в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи для диагностики тугоухости у детей раннего возраста и с поражениями центральной нерзной системы.

Материалы диссертации использованы для чтения лекций и проведения практических занятий с клиническими ординаторами Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, с курсантами Санкт-Петербургского ГИДУВа, студентами Санкт-Петербургского санатарно--гигиенического института, врачами-оториноларингологами г.Санкт-

Петербурга.

По материалам диссертации Государственный комитетом по делам изобретений и открытий при Совете Министров СССР выдано авторское свидетельство: "Способ игровой аудиометрии и устройство для его осуществления". Авторское свидетельство К; 1468503 от I.12.88 (приоритет от II.3.87).

Публикации, По теме диссертации опуиликовано 9 печатных работ.

Апробация работы. Основные результаты, включенные в диссертацию, были представлены на Международном симпозиуме "Sixth ERA-Symposium" (Печ, Венгрия, 1988); Всесоюзной школе-секинаре на ВДНХ СССР (Москва, J.389); рабочих совещаниях оториноларингологов (Ленинград, 1586; Вологда, 1989); 33 - 32-ой научно-практических конференциях молодых ученых-оториноларингологов (Ленинград, 1986-1992); заседаниях. Ленинградского научного общества оториноларингологов (Ленинград, 1986, 1988), научно-практической конференции оториноларингологов и итоговой научной сессии Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи (Ленинград, 1990); заседании охоневрологической секции (Ленинград, 1991).

Объем работы и ее структура, диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, включает 20 таблиц и 35 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 91 источник отечественных и 97 - зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Возможность комплексного исследования слуха психоакустическими методами и посредством регистрации КСВП у здоровых детей раннего возраста и при патологии центральной нервной системы.

2. Преимущества нового метода и устройства игровой тональной аудиометрии у детей разного возраста перед другими методиками.

3. Зависимость амплитудно-временных параметров и конфигурации показателей КСВП от возраста у детей здоровых и с поражением центральной нервной системы при нормальном слухе и при периферических нарушениях слуха.

4. Зависимость характеристик КСВП от интенсивности и частоты следования звуковых стимулов у детей с патологией центральной нервной системы и при периферических нарушениях слуха.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованных лиц и методы исследования

Комплексное обследование слуха с применением психоакустических и электрофизиологических методик было проведено у 283 детей, из которых у 71 был нормальный слух, у 212 детей - нарушение слуховой функции. Из всех детей с нормальным и нарушенным слухом у 125 была патология центральной нервной системы: у 37 -при нормальном слухе, у 88 - при нарушенном слухе.

Анализ материала позволил получить следующие предположительные причины нарушений слуха: патология беременности случая), родовая травма (у 41 ребенка), перенесенные вирусные заболевания (37 детей, в том числе у II менингит), применение ототоксических антибиотиков (у 31 ребенка), асфиксия - у 20 детей и гемолитическая болезнь - у 17 детей, реже наследственный фактор (в 13 случаях), травмы головы (у 7 детей), отит (у 3 детей) и прочее. Патологические роды явились причиной снижения слуха у 18 недоношенных детей. Наиболее частыми заболеваниями, перенесенными в период беременности* были вирусные инфекции, причем в 8 случаях - краснуха, в 4-х - токсоплазмоз. У 3-х детей нарушение слуха могло был:ь связано с поствакцинальными реакциями на прививки.

У большинства детей нарушение слуха произошло в доречевой период, т.е. в возрасте до 2 лет.

Обследуемые дети распределены на группы в зависимости от нали чия патологии центральной нервной системы, виду применяемого нар коза и установленной степени тугоухости (табл.1).

Таблица I

диагностические

группы

Ко- Наркоз Пороги слуха в дБ

ли- ---- над порогом нормаль-

че- в/и хло- ре- нет него слуха

ство ке- рал ла- ----

де- та- гид- ниум 0-30 40-60 70-80 80 тей лар рат

Нормальнослшащие

без патологии ЦНС 34 19

Н ормальн ослышащи е с патологией ЦНС 37 35

Периферические нарушения слуха без патологии ЦНС 124 107

Смешанные нарушения слуха

88 77

15 34

2 3?

II -

9 -

7 16

63 39

54 33

Всего: 283 238

I 37 71 23 102 87

I

Из 34-х нормально слышащих здоровых детей 16 были в возрасте до I года. Не у всех детей раннего возраста при предварительном обследовании психоакустическими методиками удалось получить чет кие ответы на звуковые стимулы.

При периферическом нарушении слуха у большинства детей (189 человек) оказалась резкая степень тугоухости, элекгрофизиологи-ческие пороги регистрировались в пределах 70-90 дБ.

У 125 детей с поражением центральной нервной системы более частой патологией была перинатальная энцефалопатия (у 76 детей) у 27 детей - врожденная гидроцефалия и гидроцефальный синдром, 26 детей - детский церебральный паралич, у 20 детей - органическое поражение ЦНС (чаще последствие нейроинфекции). Различные

степени олигофрении встречались у 15 детей. Реже наблюдался синдром очаговых двигательных расстройств (12 детей), синдром пирамидной недостаточности (7 детей), эпилепсия и судорожный синдром ' у 5 детей, церео'роастенический синдром у 2 детей. У 37 детей, по данным электрофизиологического обследования,слух оказался нормальным, 16 детей были слабослышащими и у 72 детей выявлено нарушение слуховой функции. В связи с тем, что у большинства детей патология центральной нервной системы сопровождалась задержкой психического развития, то при предварительной оценке слуха по ориентировочным реакциям у этих детей иыли получены скудные данные, у части детей психоакустические методики оказались неприемлемы и только с помощью КСВП удалось получить объективные данные о состоянии слуховой функции.

Исследование КСВП проводилось под наркозом у детей раннего возраста (до 2-3 лет) и с патологией ЦНС. У всех обследуемых детей предварительно осуществлялся оториноларингологический осмотр. К исследованию методом КСВП в условиях медикаментозного сна детей допускали после тщательного обследования педиатром, невропатологом с проведением ряда анализов (крови, мочи и др.). Регистрацию КСВП проводили в амбулаторных условиях с применением неингаляционного внутримышечного наркоза, который широко используется в детской практике при малых оперативных вмешательствах и манипуляциях. Вводился калипсол в дозе 8-10 мг на I кг массы тела. для снятия пооочных действий калипсола и углубления наркотического сна в качестве премедикации использовали внутримышечное введение седуксена в дозе 0.3-0.5 мг на I кг массы тела и атропин в дозе 0.05 мл 0.1% раствора на 1 год жизни за 20-30 минут до исследования. Через 5-8 минут после введения калипсола наступал наркотический сон и можно о'ало прозодить исследование в течение 30-40 минут.

Методы, использованные при исследовании слуха

I. Психоакустические методы исследования слуха у детей.

1. Условнорефлекторная ориентировочная двигательная методика с игровым подкреплением в свободной звуковом поле - бинауральное исследование слуха путем подачи тональных сигналов через динамики (справа или слева от головы ребенка) с подкреплением путем показа освещенных картинок на стороне стимуляции - для детей пер' вых трех лет жизни.

2. Условнорефлекторная методика игрозой тональной аудиометрии (Лях Г.С., Марусева A.M., 1979). Подкрепление условнорефлектор-ной двигательной реакции ребенка (нажатие на кнопку) осуществляется показом сменных игрушек, появляющихся в окне игрушечного до мика - для детей от 2 до 5 лег.

3. Модифицированная методика игровой тональной аудиометрии (Григорьева И.Ф., Лысаыов Н.Г., Лях Г.С., 1988). В качестве игро вого подкрепления используется изображение на экране той или иной фигуры, которая складывается путем последовательного появле ния ряда отдельных ее фрагментов. Каждый новый фрагмент проециру ется на экран только при правильном нажатии на кнопку (при наличии сигнала), при неправильном ответе стирается с экрана предыад щий фрагмент, т.е. предусматривается система "поощрений" и "накг заний". Применяется для обследования детей от 3 до 7 лет.

П. Электрофизиологическая методика - регистрация короткола-тентных слуховых вызванных потенциалов (КСБП) у детей первых трех дет жизни и у детей с патологией центральной нервной системы в условиях медикаментозного сна, у детей старше 3 лет при естественном сне или в состоянии бодрствования.

Регистрация КСБП проводилась на установке, созданной на базе блоков отечественного производства в Санкт-Петербургском НИИ

ха, горла, носа и речи. Для акустической стимуляции использова-и широкополосные звуковые щелчки с частотой следования 10 и 00 имп/с и с контролируемой начальной фазой звукового давления, :оторые получали путем подачи коротких прямоугольных электриче-:ких импульсов длительностью 100 икс на динамические головные :елефоны - гБЗ-22.

Для регистрации КСВП применяли ионополярное отведение при рас-юлокении одного электрода, вмонтированного в единую конструкцию ¡месте с оголовьем телефонов в области свода черепа (вертекса), (вух - на мочках ушей.

Обследуемые дети во время исследования находились в звуко- и »лектроизолированной камере под наблюдением анестезиолога.

Все дети были обследованы одной из методик игровой тональной 1удисметрии и с помощью регистрации КСВП.

Статистическую обработку результатов исследования производили 1а 1В!1 РС/АТ-386 с оценкой достоверности сравнения результатов ю критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследовании показано, что для объективной оценки состояния злуховой функции у детей раннего возраста необходимо применять комплекс, включающий психоакустнческие и электрофизиологические методы исследования слуха.

Наиболее сложной задачей является исследование слуха у детей с патологией центральной нервной системы и отставанием психического развития, а такае у здоровых детей раннего возраста (до 2-х лет). Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что использование электрофизиологических методов является незаменимым в этих трудных для диагностики случаях, так как оно позволяет объективно оценить состояние слуховой функции независимо

от степени психического развития ребенка. Несомненным достоинством электрофизиологических методик является возможность топической диагностики поражений слуха у детей с патологией центральной нервной системы.

Показано, что выбор необходимых методик для исследования слуха у детей целесообразно осуществлять с учетом возраста и психического развития ребенка. У детей старше 2-3 лет с нормальным интеллектуальным развитием объективно оценить состояние слуховой функции позволяют психоакустические методики как в сочетании с электрофизиологическими, так и самостоятельно.

Игровая аудиометрля. Предложенный новый метод игровой тональной аудиометрии позволяет измерять слухозые пороги с большей точностью во всем диапазоне аудиометрических частот. Метод основан на новом принципе, предусматривающем "поощрения" и "наказания" и конструктивный элемент в игровой деятельности ребенка. В качестве игрового подкрепления условной двигательной реакции на звуковой сигнал используется изображение той или иной фигуры (самолета, доыика, собаки м т.д.), складывающейся последовательно из ряда фрагментов. Каждый очередной фрагмент появляется в дополнение к существующим ранее только при правильном опознании звукового сигнала, что является "поощрением". При ошибочном ответе происходит стирание предыдущего фрагмента, что служит "наказанием". Обследуемый ребенок вовлекается в игровую деятельность, которая носит конструктивный характер. Активное участие ребенка в игре при проведении новой методики способствует повышению внимания. Это дает возможность проводить не только обычну» тональную аудиометрию, но и внутриоктавную, которая позволяет уточнять слуховую чувствительность на участках перепада порогов.

При сравнении порогов слуха, полученных при традиционной методике игровой аудиометрии (Лях Г.С., Марусева A.M., 1979), с

порогами, выявленными с помощью нового метода, у всех обследованных детей сдвиги средних значений порогов были в сторону сни-аения при новой методике и составляли от 3 до 22 дБ, в среднем -7 дБ.

Наибольшая средняя величина сдвига порогов (8 дБ) наблюдалась у детей младшего возраста (3-4 года), что имеет важное значение, так как проведение игровой аудиометрии тем затруднительнее, чем меньше возраст ребенка. Применение новой методики игровой аудиометрии позволило получить более достоверные пороги восприятия тональных сигналов во всем диапазоне речевых частот и является адекватным у детей младшего возраста. Возможность проведения уточненной (внутриоктавной) аудиометрии при новой методике игровой аудиометрии представляется особенно ценным для слухопротезирования петей, страдающих нейросенсорной тугоухостью.

Регистрация КСВП у детей. Возрастные особенности. Для достоверной оценки электрофизиологических данных, полученных при исследовании детей, необходима разработка нормативных показателей КСВП с учетом возрастных особенностей. Исследование здорозых детей показало, что с возрастом изменяются временные характеристики КСВП. Возрастные изменения показателей КСВП наблюдаются у детей до 3-х лег и проявляются з укорочении латентных периодов и мелпиковых интерзалов и увеличении амплитуды волн. I волна достигает "взрослой" латентности к 6 месяцам* Ш волна - к 12 месяцам, а созревание У волны завершается к 3 годам. МПИ 1-Ш волн у детей превышают значения у взрослых до 12-месячного возраста, а 1-У и Ш-У волн - до 3-летнего возраста.

Соотношение амплитуд ранних компонентов КСВП П/1 волн у детей имеет меньшие значения, чем у взрослых, до 3-х лет, т.е. П волна имеет 'меньшую амплитуду, чем у взрослых. Среднее значение ампли-

гудыого соотношения П/1 волн у здоровых детей с нормальный слуг меньше среднего значения у взрослых (соответственно 0.44+0.24 и 0.61+0.28). Амплитудное соотношение поздних и ранних компоненте КСВП У/1 волн у здоровых детей с возрастом увеличивается, но не обнаруживает различий со значениями у взрослых. Параметры КСВП у детей различного возраста и у взрослых представлены в табл.2.

Таблица 2

Статис- ЛП ЛП ЛП мпи МПИ МПИ МПИ

Возраст тический I ш У 1-У 1-Ш 1-У 1У-У П/1 У/1

показа- (не) (НС) (НС) (НС) (ис) (МС) (МС)

тель

2-6 мес. X 1.71 4.30 6.59 4.88 2.59 2.29 0.94 0.34 0.7;

<Г 0.27 0.27 0.25 0.36 0.38 0.37 0.16 0.15 0.4<

6-12 мес. X 1.84 4.28 6.36 4.52 2.44 2.08 0.72 0.18 1.2:

6 0.30 0.32 0.29 0.42 0.44 0.43 0.03 0.12 0.5;

1-3 года X 1.64 3.93 5.91 4.28 2.29 1.99 1.08 0.43 1.31

6 0.21 0.14 0.36 0.40 0.22 0.39 0.18 0.23 0.6

3-6 лет X 1.55 3.79 5.70 4.15 2.24 1.91 0.83 0.53 1.0

6 0.12 0.11 0.18 0.22 0.16 0.21 О.И 0.18 0.7

6-14 лет X 1.53 3.68 5.53 4.00 2.15 1.85 0.88 0.63 1.1

6 0.10 0.10 0.16 0.18 0.12 0.18 0.10 0.26 0.5

X 1.54 3.90 5.73 4.12 2.32 1.86 0.69 0.61 0.7

Взрослые 6 0.12 0.15 0.23 0.19 0.17 0.14 0.12 0.27 0.6

Амплитудно-временные параметры КСВП подвержены возрастным у менениям не только у здоровых детей, но также при патологии ЦК и периферических нарушениях слуховой системы. ЛП и МПИ, а так: амплитуды волн КСВП у детей с поражением центральной нервной системы с возрастом претерпевают такие же изменения, как и у здоровых детей. Возрастные особенности параметров КСВП при ту]

сости, а также при.сочетании периферических нарушений слуха с иологией центральной нервной системы сохраняются.

Зависимость показателей КСВП от параметров звукового раздразнил. Показатели КСВП зависят от параметров звукового раздраке-ш - интенсивности и частоты следования звуковых стимулов как здоровых детей, так и при патологии центральной нервной систе-4 и периферических поражениях слуха. Уменьшение интенсивности зукового стимула приводит к увеличению латентных периодов всех злн КСВП. При увеличении частоты следования звуковых стимулов с 10 имп/с до 100 имп/с отмечается увеличение латентных перио-)в волн КСВП во всех возрастных группах у детей здоровых и с по-ажением центральной нервной системы при нормальном слухе и при зриферических нарушениях слуха. Величина приращения латентного зриода золн КСВП при увеличении частоты стимуляции различна и шсимальна для ЛП У волны. Эта величина не зависит от возраста интенсивности звукового стимула. Возрастные особенности КСВП )и изменении параметров звукового раздражения сохраняются.

Особенности КСВП у детей с патологией ЦНС. Нарушение слуха у лей чаще сочетается с такими заболеваниями ЦНС, как перината-шая энцефалопатия, гидроцефалия, детский церебральный паралич, зганическое поражение ЦНС, олигофрения, синдром пирамидной не-зстаточности и др.

Поражение центральной нервной системы у детей с нормальным ¡ухом, не затрагивающее периферический отдел слухового анализа-зра, не изменяет параметры ранних компонентов КСВП. При норма-шом слухе при патологии центральной нервной системы соотноше-!е амплитуд П/1 волн не претерпевает изменений и равно соотвег-гвующим значениям у здоровых детей во всех возрастных группах.

Влияние центральных поражений головного мозга на параметры ¡ВП проявлялось в основном в наиушении коншигуоании поздних ком-

понентов КСВП - комплекса 1У-У волн, а также в изменении ЛП и МП волн при некоторых поражениях ДНС. Различие обнаружено для ЛП волны У и ШШ 1-У и Ш-У волн у детей с олигофренией в возрасте от б до 14 лет и с пирамидной недостаточностью в возрастной труп пе от 2 до 6 месяцев. У детей с олигофренией 6-14 лет наблюдалос увеличение ЛП У волны на 0.4 мс и составило 5.90+0.18 мс, что дс стоверно различалось с ЛП У волны у здоровых детей соответствующей возрастной группы, а такие уменьшение амплитудного соотношения У/1 волн по сравнению со здоровыми детьми. У детей с пирами; ной недостаточностью в возрасте от 2 до 6 месяцев среднее значение ЛП У волны составляло 7.03+0.13 мс, что было больше среднегс значения ЛП У волны у всех обследованных детей с патологией ценз ральной нервной системы, равного 6.65+0.38 мс и у здоровых дете!

У детей конфигурации комплекса 1У-У волн имеют те же вариани что и у взрослых. Если значения МПИ 1У-У волн превышают 0.7 мс, эти волны регистрируются раздельно у здоровых детей в 6Д> записей КСВП, у детей с патологией центральной нервной системы - в 43Среднее значение МПИ 1У-У волн для всех возрастных групп п этом у здоровых детей составляет 0.93+0.16 мс, с патологией ЦНС 0.92+0.58 мс. При МПИ 1У-У волн, равном 0.64+0.12 мс у здоровых детей и 0.58+0.16 ыс у детей с поражением ЦНС при нормальном сл хе наблюдаются следующие типы конфигурации 1У-У волн. Варианты комплекса 1У-У волн, где одна волна проявляется в виде небольшо изгиба на склоне другой, составляют у здоровых детей 25^, у дет с поражениями центральной нервной системы - 11% случаев. Оста льные варианты комплекса 1У-У волн обнаруживают различные измен ния конфигурации этих волн в виде единой волны 1У+У, одной волк У, 1У, плато и других и встречаются у здоровых детей в 14>ь заш* сей КСВП, у детей с патологией центральной нервной системы - в 46$. Повышение числа нарушенных комплексов 1У-У волн у детей с

патологией ЦНС не оказывается на латентности воля. В возрасте до I года у здоровых детей практически не-наблюдается измененных конфигураций комплекса 1У-У волн, а при патологии ЦНС в этом возрасте - в 27% от общего числа нарушенных конфигураций, в то время как значения ЛП и МПИ не обнаруживают достоверных различий в этом возрасте.

При поражении коркозо-подкорковых структур головного мозга наступает как бы перерыв корковых влияний на расположенные ниже интегративные уровни, и последние переходят на автономный режим работы, что обусловливает различные изменения поздних компонентов КСВП.

Таким образом, временные параметры КСВП у детей с патологией центральной нервной системы в целом не отличаются от нормы и сохраняют возрастные особенности. Оценку электрофазиологдческих данных, получаемых при регистрации КСВП у детей с патологией ЦНС, необходимо проводить с учетом возрастных изменений, свойственных здоровым детям с нормальным слухом. Определенных закономерностей з изменении параметров КСВП при различных поражениях ЦНС не было установлено. Обнаруженное разнообразие изменений КСВП (ЛП, ШШ, конфигурации волн, амплитудного соотношения волн) в зависимости от характера поражения ЦНС можно объяснить не воздействием патологии ЦНС на параметры КСВП, а наоборот, ослаблением влияния центральной нервной системы на нижерасположенные отделы при ее повреждении.

КСВП при.периферических нарушениях слуха. Периферические нарушения слуха сопровождаются изменениями амплитудно-временных характеристик КСВП. Наличие патологии центральной нервной системы не оказывает существенного влияния на изменение параметров КСВП при периферических поражениях слуха. При увеличении степени тугоухости латентные периоды волн КСВП удлиняются во всех возраст-

ных группах, снижается их амплитуда, повышаются пороги регистра ции КСВП. При уменьшении интенсивности звуковг.го стимула амплитуды отдельных волн КСВП полностью выпадают. До пороговых уровней стимуляции сохраняется лишь У волна, по которой определяете порог слуховой чувствительности.

При умеренной степени тугоухости с порогами КСВП 40-60 дБ среднее значение ЛП У волны по всем возрастным группам увеличивается на 0.7 мс по сравнению со здоровыми детьми, а при порога превышающих 70 дБ - на 1.7 мс. Аналогичны изменения средних зна чеаий ЛП У волны с увеличением степени тугоухости наблюдаются при сочетании тугоухости с патологией центральной нервной систе мы у детей. Амплитудное соотношение П к I волне у детей с нейро сенсорной тугоухостью не отличается от значений при нормальном слухе и у взрослых.

Возрастные особенности параметров КСВП имеют место и при туг ухости, а также сохраняются при сочетании тугоухости с поражени ем центральной нервной системы. При диагностике периферических поражений слуха, также как и при сочетании с патологией центральной нервной системы, необходимо учитывать нормативные показатели КСВП, свойственные здоровым детям.

Материалы исследования свидетельствуют о необходимости комплексного обследования слуха у детей с применением психоакустиче ских и электрофизиологических методов исследования, которое поз воляет диагностировать нарушения слуха у детей в наиболее ранне возрасте, а также при патологии центральной нервной системы и задержке психического развития. Раннее выявление нарушения слух у детей является основным условием для правильного выбора реаби литационных мероприятий и успешного сдухоречевого развития.

ВЫВОДЫ

1. Комплекс психоакустических и электрофизиологических методов исследования слуха позволяет диагностировать нарушения слуга у детей, начиная с первых месяцев жизни.

2. Предложенный аудиометр и модифицированная методика для игровой аудиометрии позволяют измерить слуховые пороги с большей точностью по сравнению с другими методиками. Сдвиг средних значений порогов при новой методике был в сторону снижения у всех обследованных детей и составлял от 3 до 22 дБ.

3. Получены нормативные показатели КСВП, которые необходимо учитывать при диагностике нарушений слуха у детей. Значение латентного периода I, Ш, У волн, межпикового интервала 1-У, 1-Ш, Ы-У волн, амплитудного соотношения П к I волне у детей до 3-х лет зависят от возраста. Зависимость от возраста прослеживается у детей здоровых, при патологии центральной нервной системы и периферических поражениях слуха.

При поражении центральной нервной системы изменяются латентный период У волны и межпиковые интервалы 1-У и Ш-У волн в зависимости от характера поражения.

5. При увеличении частоты слёдования тестирующих звуковых стимулов отмечается увеличение латентных периодов I, Ш и У волн во вс.ех возрастных группах здоровых детей, детей с патологией центральной нервной системы и с периферическими нарушениями слуха. Величина этогс изменения не зависит от возраста и от интенсивности звукового стимула в диапазоне 20-80 дБ над порогом нормально слышащих.

'б. Зависимость латентного периода I, Ш, У волн от интенсивности одинакова у нормально слышащих детей здоровых и при патоло-

гии центральной нервной системы.

7. При патологии центральной нервной системы у детей с нормальным слухом изменяется конфигурация комплекса 1У-У волн в 46$, у детей без патологии - в случаев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Исследование стволомозговых вызванных потенциалов для диаг носгики тугоухости в раннем возрасте у детей с поражением центра льной нервной системы // Топическая диагностика поражений слухс вой и вестибулярной систем // Сб. научн. трудов. - П., 1987. -С. 81-90 (соавт. Лях Г.С., Семаков А.Н.).

2. Auditory brainstem responses in children and adult patients // VI International ERA - Symposium (Hungary). " Pecs, 1988. - P. 50 (соавт. Розенблюм A.C., Пудов A.И.).

3. A.С. 1468503 СССР МКИ A6IB 5/12. Способ игровой аудиометр» и устройство для его осуществления / 1У 4208831/28-14; заявл. 11.03.87; опубл. 30.03.89, Бш. № 12 - 4 е.: ил. (соавт. Лях Г.( Лысанов Н.Г.).

4. Комплексное изучение слуховой чувствительности у детей с нейросенсорной тугоухостью при помощи электрофизиологических и психоакустических методов // Сб. трудов / Ленингр. Педиатр, мед ин-г - Л., 1989. - С. 5-13.

5. Ранняя диагностика, слухопротезирование и этапы слухорече' вого развития детей с нарушениями слуха и поражениями головного мозга // 2-ая Бсесоюзн. конф. "Принципы и механизмы деяхельност мозга человека". Тез. докл. - Л., 1989. - С. 27-28 (соавт. Розе блюм А.С., Лях Г.С., Пудов А.И., Терещук Т.И.).

6. Стволомозговые слуховые вызванные потенциалы в диагностик периферических поражений слуха // Тез. докл. научн.-практ. конф

торинолар. и итог. научн. сессии Ленингр. НИИ уха, горла, носа речи. - Л., 1990. - С. 54-55. (соавт. Пудов А.И., Терещук Т.И.).

7о Диагностика и реабилитация детей раннего возраста с нейро-енсорной тугоухостью // И съезд оториноларингологов РСФСР: Тез. (окл. - Оренбург, 1990. - С. 440-441. (соавт. Пудов А.И., Короле-а А.Д., Елисеева А.И., Позднякова Н.М.).

8. Новый метод игровой аудиометрии¡Нетод. рек.- Лч199Ь-11с.(соавт. пх Г.С., Лысанов Н.Г.).

9. Особенности слухоречевой реабилитации тугоухих детей в ран-ем возрасте: Метод, рек. - Л., 1991. - 19 с. (соавт. Лях Г.С., .евалюк А.Д.).