Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Ранняя диагностика и выбор тактики хирургического лечения холангита у пациентов с острым калькулезным холециститом

4853820

Телицкий

Сергей Юрьевич

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛАНГИТА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЁЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о з ОЕВ 2ди

С'анкт - Петербург 2011

4853820

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор КОТИВ Богдан Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович

доктор медицинских наук профессор КОРОЛЁВ Михаил Павлович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «14» февраля 2011 г. в 14.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « $ » января 2011 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы отмечается неуклонный рост числа больных с заболеваниями билиарного тракта, которые проявляются нарушением желчеоггока, что заставляет отнести эту патологию к ряду важных научно-практических и социальных проблем (Майстренко H.A., Нсчай А.И. 2000; Жерлов Г.К., 2003).

Острый гнойный холангит - одно из наиболее частых и тяжёлых осложнений заболеваний желчных путей, вызванных нарушением их проходимости. Он наблюдается у 17 - 83% больных холедохолитиазом, стенозом Фатерова соска, внутренними желчными свищами. У больных с посттравматическими стриктурами желчных протоков и с рубцовыми сужениями желчеотводящих анастомозов холангит выявляется более чем в 85% случаев и только у 6 - 9% из них острый холангит не сопровождается желтухой (Майстренко H.A., Стукалов В.В., 2000; Машинский A.A., 2001; Гостищев В.К. и соавт., 2005; Гальперин Э.И. и соавт., 2007; Ахаладзе Г.Г., 2009).

Определённые сложности в клинической диагностике острого холангита позволяют установить правильный диагноз до операции только у 33 - 80% больных (Даценко Б.М., 2004; Ермолов A.C., 2004; Синенченко Г.И. и соавт., 2007). Отмечается значительное увеличение числа больных с субклиническим течением холангиогенной; инфгкции, когда один или два признака триады Шарко отсутствуют в клинической картине данного заболевания (Соколов A.A. и соавт., 2000; Шульпекова Ю.И., 2001; Gouma, D.J., 2003). Отсутствие чётких диагностических критериев объясняют несоответствием связи между степенью морфологических изменений и тяжестью клинического течения. Сложность клинической диагностики связана с более поздними сроками проявления классической триады Шарко, а гнойный холангит, обнаруженный на операции, может сопровождаться невыраженной температурной реакцией и отсутствием лейкоцитоза. Более того он способен к генерализации с образованием множественных абсцессов печени, развитием системной воспалительной реакции и прогрессирующей печёночной н едостаточности, которые усугубляют прогноз и повышают летальность (Филиппов С.И., 2004; Борисов А.Е., 2006; Wei-Zhong Zhang., 2002).

По данным ряда авторов (Харнас, С.С. и соавт., 2003; Багненко С.Ф. и соавт., 2007) острый гнойный холангит без оперативного лечения приводит к смерти в 100% случаев. Летальность после хирургического лечения по-прежнему остаётся высокой, достигая 30%. (Гостищев В.К. и соавт., 2005; Imamura Н., 2007).

На сегодняшний день остаётся открытой проблема совершенствования методов диагностики, выявления абсолютных достоверных клинических и инструментальных признаков, позволяющих определить наличие гнойного холангита у пациентов с желчнокаменной болезнью и определить рациональность хирургической тактики, а так же индивидуальный дифференцированный подход к оперативному лечению данной категории пациентов. Таким образом, те-

ма исследования является актуальной и клинически значимой.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных деструктивным калькулёзным холециститом и острым холангитом, путём совершенствования диагностики и использования дифференцированной хирургической тактики в лечении данной категории пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру (этиологию, частоту встречаемости) холангита при остром калькулёзном холецистите.

2. Оценить роль ультразвуковой диагностики острого холангита и определить её диагностическую ценность у больных острым калькулёзным холециститом.

3. Определить рациональную хирургическую тактику в лечении острого холангита у больных острым калькулёзным холециститом.

4. Изучить результаты дифференцированного подхода в лечении острого холангита у больных острым калькулёзным холециститом.

Научная новизна. Установлено, что течение деструктивного калькулёз-ного холецистита осложняется острым холангитом в 34,5% случаев.

На основании анализа результатов обследования и лечения больных деструктивным калькулёзным холециститом выделена группа пациентов с острым холангитом (56,8%), имеющим субклиническое течение. Впервые предложен неинвазивный метод дооперационной диагностики острого холангита, основанный на ультразвуковом определении толщины стенок и диаметра общего желчного протока, пика амплитудной гистографии желчи, позволяющий в ранние сроки определить наличие холангиогенной инфекции. Изучены результаты усовершенствованной дифференцированной хирургической тактики лечения больных деструктивным калькулёзным холециститом и острым холангитом.

Практическая значимость. Разработан и внедрён в клиническую практику ультразвуковой метод ранней диагностики острого холангита, позволяющий осуществлять скрининговое исследование состояния желчевыводящих путей, своевременно выявлять признаки холангиогенной инфекции, что в конечном итоге позволяет сократить время обследования данной категории больных и осуществлять дифференцированный подход к хирургическому лечению.

Диагностические возможности данного метода охватывают более 89% положительных результатов использованного вариационного ряда, что позволяет рекомендовать его в качестве самостоятельного или использовать в сочетании с лабораторными и инструментальными методами исследования.

Предложен лечебно-диагностический алгоритм, согласно которому, в ранние сроки, можно осуществлять индивидуальный подход к лечению больных деструктивным калькулёзным холециститом и острым холангитом.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных деструктивным калькулёзным холециститом острый хо-лангит развивается в 34,5% случаев, в большинстве наблюдений имеет субклиническое течение, что значительно затрудняет его раннюю диагностику.

2. Включение в диагностический алгоритм обследования больных острым калькулёзным холециститом скринингового сонографического сканирования желчевыводящих путей с определением ультразвуковой гистограммы внутрипрогоковой желчи позволяет улучшить диагностику различных форм острого холангита.

3. Верификация острого холангита определяет активную хирургическую тактику лечения больных острым калькулёзным холециститом, включающую декомпрессию и санацию желчевыводящих путей, а также проведение инфузионной и периоперационной антибактериальной терапии. Верификация гнойного холангита предполагает в дополнение к вышеперечисленному проведение интенсивных детоксикационных методов лечения.

Личный вклад в результаты исследования. Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение диагностики и лечения острого холангита у больных деструктивным калькулёзным холециститом. В составе суточной бригады участвовал в дежурствах по скорой помощи. Активно принимал участие в диагностическом и лечебном процессе данной категории больных. Ассистировал на операциях и самостоятельно выполнил 23 операции у больных острым калькулёзным холециститом (8 - традиционная холецистэктомия, 15 - лапароскопическая холецистэктомия). Все материалы, приведенные в диссертационной работе (клинические, лабораторные и инструментальные), получены и обработаны (подбор и учет данных, статистическая обработка результатов) лично автором.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику клиники кафедры госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, ООО «Клиника эндоскопической и эстетической хирургии» (г. Томск), хирургического отделения ОГУЗ «Томская областная клиническая больница». Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждены на 8-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2008), на 2-м Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008», (Москва, 2008), на Ш-м Съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), на Х1У-м Съезде хирургов республики Бе-

ларусь, (Витебск, 2010), на XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепа-тологии», (Уфа, 2010), на заседании кафедры госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова.

Публикации. Г1о теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных материалов кандидатских диссертаций. Получен патент РФ на изобретение «Способ диагностики холангита» № 2353299 от 20.02.2009 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 34 рисунками. Указатель литературы содержит 194 наименования (117 отечественных и 77 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая часть исследования проведена на базе отделения неотложной хирургии клиник Томского военно-медицинского института, клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии. В исследование были включены 284 пациента с острым калькулезным холециститом, оперированные в период с 2003 г. по 2009 г.

Средний возраст пациентов составил 55,4 ± 14,53 года с колебаниями от 19 до 93 лет, распределение по половому признаку было следующим 223 женщины (78,5%) и 61 мужчина (21,5%). У мужчин превалировали возрастные группы зрелого (30 - 44), среднего (45 - 59) и пожилого (60 - 74) возраста, а у женщин ещё и старческого (75 - 89), что составило соответственно 88,5% у мужчин и 93,3% у женщин (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных, включённых в исследование по полу и возрасту согласно классификации ВОЗ.

Возраст, лет Количество больных (п=284) Всего

М (п~61) Ж (п=223)

18-29 13 13

30-44 И 36 47

45-59 22 93 115

60-74 21 58 79

75-89 7 21 28

>90 - 2 2

На основании клинико-лабораторных и инструментальных данных пациенты были разделены на 3 группы наблюдения: первая группа (контрольная) -154 (54,2%) пациента с острым калькулёзяым холециститом, без осложнений, вторая группа — 82 (28,9%) пациента с деструктивными формами острого каль-кулёзного холецистита, третья группа - 48 (16,9%) пациентов с деструктивными формами острого калькулёзного холецистита и механической желтухой. Длительность анамнеза желчнокаменной болезни составила от 3 до 32 лет (в среднем 9,8± 1,3 года).

В 13,1% случаев клиническая картина острого холангита протекала в классическом варианте (триада Шарко), у 21,5% больных были выявлены субклинические формы холангиогенной инфекции.

Причиной развития механической желтухи явился холедохолитиаз (39,8%), описторхоз (14,3%), протяжённая стриктура холедоха (11,2%), острый псевдотуморозный панкреатит (10,2%), сладж желчи (3,1%), синдром Мнриззи (2,1%>), достоверной причины не было установлено в 19,3% наблюдений.

Среди клинико-лабораторных данных особое внимание обращали на определение синдрома системной воспалительной реакции (температура тела > 38°С или < 36°С, ЧСС > 90 уд. в мин, лейкоцитоз > 12><109/мл или < 4х109/мл), увеличение содержания в плазме крови билирубина и его фракций, повышение активности трансаминаз.

Микробиологическое исследование желчи проводили путём бактериоскопии и посевов желчи на питательных средах. Определение критериев инфицирования желчи осуществляли согласно «Способа оценки микробной обсеме-нённости желчи» (Юркевич Е.Ю.; Гибадулина И.О.; Белобородова Э.И., 2001).

Ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчных протоков осуществляли с помощью сканеров Just Vision-400 фирмы «Toshiba» (Япония) и Logic-400 фирмы «General Electric» (США) с использованием конвексных и секторных датчиков частотой 3,5-5 МГц, 7-7,5 МГц. С помощью многофакторного регрессионного анализа были определены основные сонографические критерии, характеризующие наличие острых воспалительных изменений внепече-ночных желчных протоков: толщина стенок и диаметр просвета холедоха, а также гистографическая оценка его содержимого. Анализируя результаты клинического применения разработанного алгоритма ультразвукового исследования внепеченочных желчных протоков следует подчеркнуть, что данная методика позволила в 89% случаев верифицировать наличие острого холангита и индивидуализировать тактику хирургического лечения.

Эндоскопическая ретроградная холангиография выполнялась при помощи дуоденоскопа «Olympus» TJF-30 16 (12,3%) пациентам из которых в 12 (9,2%) случаях в сочетании с ПСТ.

Чрескожная чреспечёночная холангиография была проведена у 14 (10,8%) больных на рентгенодиагностическом комплексе INNOMED (Россия) при ультразвуковом контроле с помощью сканеров Just Vision-400 фирмы «Toshiba» (Япония).

По показаниям 92 (70,8%) пациентам выполнялась интраоперационная холангиография на рентгенодиагностическом комплексе «12 ПБ» (Россия) и «Арман» (Россия).

Компьютерная томография проводилась в 21 (16,2%) случае на спиральном компьютерном томографе "Somatom AR - Star", Siemens (Германия).

Магнитно-резонансная томография (MPT) в холангиорежиме выполнялась на магнитно-резонансном томографе Magnetom Symphony 1,5 Тл фирмы Siemens 15 (11,5%) наблюдениях. В редких случаях (2,3%) мы использовали МРТ как основной метод диагностики у пациентов с высоким риском развития осложнений при инвазивных диагностических манипуляциях и прямом контрастировании желчных путей.

Эндоскопическое исследование осуществляли фиброскопами фирмы «Olympus» GIF Р-30 (Япония). Рентгенологическое исследование выполнялось на рентгенодиагностическом комплексе РУМ-20М (Германия).

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью прикладных программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 7.0. Нормально рас-

пределяемые показатели приведены в их среднем значении со средней квадратичной ошибкой: М±ш. Достоверность различий для нормального распределения анализировали с помощью t-критерия Стьюдента-Фишера в достоверном интервале более 95%. Для показателей с распределением отличным от нормального достоверность различий оценивали с помощью непараметрического парного критерия Вилконсона (Т) для связанных выборок и критерия Вилкон-сона-Манна-Уитни (U) для несвязанных выборок. Различия считали достоверными при уровне доверительной связи свыше 95% (ошибка р<0,05). Для выявления наиболее значимых критериев в диагностике острого холангита использовали многофакторный регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты /типической части исследования.

Особый интерес представляло изучение клинико - лабораторных данных у больных острым холангитом. В связи с этим пациенты были разделены на три группы исследования: первая группа (контрольная) - 154 пациента с катаральным калькулёзным холециститом без осложнений. Вторая группа - 82 пациента с деструктивными формами калькулёзного холецистита, среди которых наиболее часто встречались больные с явлениями системной воспалительной реакции и нельзя было исключить наличие холангита. Третья группа - 48 пациентов с деструктивными формами калькулёзного холецистита и механической желтухой, которые имели наибольшую вероятность развития острого холангита.

Нами проведено сопоставление результатов клинического обследования и лабораторно - инструментальных данных с результатами, полученными после выполнения хирургического вмешательства.

Для пациентов всех групп основной жалобой было наличие интенсивных схваткообразных болей в правом подреберье, которые отличались по распространённости. При этом в группе больных с деструктивным калькулёзным холециститом в 25,6% случаев выявлялась разлитая боль по всему животу, нередко сочетающаяся с симптомами раздражения брюшины (57,3%). Так же, в данной группе, достоверно чаще выявлялись признаки выраженной интоксикации (р<0,05), которые были обусловлены развитием деструкции в желчном пузыре (100%), местным неограниченным воспалением брюшины (46,3%) и, в ряде случаев, поджелудочной железы (12,2%). Диспепсические расстройства достоверно реже встречались в группе с деструктивным калькулёзным холециститом и механической желтухой (р<0,05). Для данной группы характерным было наличие признаков нарушения желчеоттока - иктеричность (39,6%) и зуд кожных покровов (18,8%).

При объективном обследовании пациентов с острым калькулёзным холециститом, во всех случаях в первой и второй группах, выявлялась резкая болезненность при пальпации в правом подреберье. Достоверно реже данный симптом определялся у больных третьей группы (р<0,05). В группе №2 чаще определялось напряжение мышц передней брюшной стенки (25,6%). При срав-

нении группы №2 и группы №3 было выявлено, что частота пальпаторного определения подпечёночного инфильтрата достоверно выше в группе больных с деструктивным калькулёзным холециститом (р<0,05). С практически равной частотой в группах №2 (26,8%) и ХаЗ (29,2%) пальпировался увеличенный напряженный болезненный желчный пузырь. При отсутствии билиарной обструкции цвет кожных покровов оставался обычным или бледным. У пациентов 3-й группы истеричность склер была выявлена в 91,7% случаев, а истеричность кожных покровов - в 39,6% случаев.

При оценке лабораторных данных (табл. 2) производили сравнение показателей крови и плазмы крови при поступлении больных в стационар.

Таблица 2

Изменения лабораторных данных у пациентов исследуемых групп _ при поступлении в стационар______

Лабораторные данные Группа 1 (п=154) Группа 2 (п=82) Группа 3 (п=48) норма

Лейкоциты, х109/л 7,7±2,76* 14,7±4,51 12,9±3,17 4,0-8,8

Палочкоядерные нейтрофилы, % 1,4±0,72* 9,7±2,38 7,3±2,14 1-6

Эозинофилы, % 1,7±0,63* 2,3±0,57* 4,5±0,85* 0,5-3

а - Амилаза плазмы крови, гхч/л 13,8±0,71* 15,7±2,32* 29,9± 15,59* 12-32

Общий билирубин, мкмоль/л 15,6±0,72* 23,9±3,19* 80,2±7,58* 8,5-20,5

Прямой билирубин, мкмоль/л 4,1±0,44* 9,9±2,25* 54,3±5,99* 0,86-4,3

Непрямой билирубин, мкмоль/л 11,5±0,47* 14,1±1,14* 25,9±2,33* 1,7-17,1

АлАт, ммоль/ч*л 0,7±0,12* 2,1±0,27* 6,8±5,37* 0,1-0,68

АсАТ, ммоль/ч><л 0,3±0,14* 0,8±0,15* 1,3±0,17* 0,1-0,6

* - р < 0,05 - результат статистически значимый.

Анализ данных таблицы показывает, что достоверно менее выражены воспалительные явления (увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) в группе пациентов контрольной группы (р<0,05), различие групп №2 и №3 было статистически незначимым (р>0,05). По всем остальным показателям группы достоверно отличались (р<0,05), но трактовать данные изменения характерными для острого холангита не представлялось возможным.

Таким образом, у пациентов группы №2 (с деструктивным калькулёзным холециститом и наличием осложнений) и группы №3 (с деструктивным каль-

кулёзным холециститом и механической желтухой) отмечался, достоверно более высокий уровень общего билирубина и его фракций (р<0,05), что свидетельствовало о наличии, по сравнению с группой №1 (контрольной), как явлений холестаза, так и (в определенной степени) нарушений функции пигментного обмена в клетках печени. Наиболее характерные для холангита симптомы (триада Шарко) достоверно чаще (р<0,05) выявлялись в группе с деструктивным халькулёзным холециститом и наличием осложнений, а также в группе с острым калькулёзным холециститом и механической желтухой. Клинические симптомы, а также данные лабораторных методов исследования не позволили нам достоверно установить наличие воспалительных и/или гнойно-деструктивных изменений в желчных протоках при деструктивных формах острого калькулёзного холецистита. Но нам удалось выявить ряд показателей, которые свидетельствовали о наличии механической желтухи, цитолитическо-го синдрома и синдрома воспалительной реакции, что, в свою очередь, требовало проведения инструментальных методов исследования для верификации диагноза и проведения диффе ренциальной диагностики.

Особое значение в решении вопроса о тактике ведения пациента, объёме операции и хирургическом доступе имело, по нашему мнению, ультразвуковое исследование как основной неинвазивный метод диагностики патологических изменений желчного пузыря и билиарного тракта. При выполнении УЗИ оценивали состояние желчного пузыря и его содержимого, состояние внутри- и внепечёночных желчных протоков, состояние поджелудочной железы, степень инфильтративно-воспалителышх изменений прилежащих органов, наличие свободной жидкости в брюшной полости и её ограниченные скопления.

При ультразвуковом исследовании традиционным способом в контрольной группе было выявлено увеличение желчного пузыря в размерах в 83,1% случаев, утолщение его стенки и наличие в полости неоднородного содержимого с конкрементами различного размера в 100% случаев.

Для группы пациентов с острым деструктивным калькулёзным холециститом была характерна более разнообразная ультрасонографическая картина. В 72 (87,8%) случаях наблюдалось увеличение размеров желчного пузыря, причём в 45 (54,9%) в сочетании с расслоением или эффектом «двойного контура» стенки пузыря, в 37 (45,1%) случаях значительное (более 10 мм) её утолщение. Содержимое желчного пузыря было неоднородным, с наличием конкрементов различных размеров в 82 (100%) наблюдениях. При этом более чем в половине случаев (57 (69,5%)) в области шейки определялся фиксированный камень. Пристеночная жидкость визуализировалась в 10 (12,2%) наблюдениях. Гиперэхогенная тень в окружности пузыря была выявлена в 16 (19,5%) случаях. Жидкость в подпечёночном пространстве определялась в 14 (17,1%), а по правому флангу брюшной полости и в малом тазу в 6 (7,3%) наблюдениях. Увеличение диаметра холедоха более 10 мм было выявлено в 8 (9,7%) случаях. Признаки острого панкреатита были выявлены у 6 (7,3%) пациентов.

В группе больных с острым калькулёзным холециститом и механической желтухой при ультразвуковом обследовании отмечалось значительное увели-

чение размеров желчного пузыря в 43 (89,6%) случаях. В 41 (85,4%) наблюдении определялось утолщение стенки пузыря, а в 7 (14,6%) - её расслоение. У всех 48 (100%) пациентов содержимое полости желчного пузыря было неоднородным с наличием конкрементов. В одном случае (2,1%) определялась пристеночная жидкость. Гиперэхогенная тень в паравезикальной области была выявлена в 3 (6,2%) наблюдениях. Свободная жидкость по правому флангу брюшной полости и в малом тазу определялась в 4 (8,3%) случаях, в подпечёночном пространстве в 2 (4,2%) случаях. Увеличение диаметра холедоха более 10 мм было выявлено у 45 (93,8%) больных, при этом в одном случае (2,1%), просвет общего желчного протока был расширен до 30 мм. Конкременты в холедохе определялись в 7 (14,6%) наблюдениях. Признаки острого панкреатита были выявлены у 10 (20,8%) пациентов.

При сравнении между группами диаметров пузырного и общего желчного протоков статистически незначимый результат (р>0,05) был только в группе №1 и в группе №2 при оценке пузырного протока, во всех остальных случаях результат был статистически значимый (р<0,05).

Ультразвуковое исследование не обладало достаточной точностью, так как являлось субъективным, основанным на визуальной оценке изменений и не всегда позволяло достоверно выявить причину нарушения пассажа желчи. В связи с этим у 51 (39,2%). пациента потребовалось выполнение рентгенконтра-стных методов диагностики.

Соответственно этому, в первой группе показаний для выполнения ЭРХПГ не было. Во второй группе ЭРХПГ была, выполнена 12 (14,6%) пациентам, причём в 9 (10,9%) случаях в сочетании с ПСТ. При этом в 11 (13,4%) случаях было установлено наличие конкрементов в холедохе а в одном случае (1,2%) - стриктура терминального отдела холедоха. В третьей группе ЭРХПГ выполнялась в 4 (8,3%) случаях, из которых 3 (6,25%) пациентам была выполнена ПСТ, при этом, в 3 (6,25%) случаях был выявлен холедохолитиаз, а в одном (2,1%) случае - протяжённая стриктура холедоха.

ЧЧХГ была выполнена в группе пациентов с острым деструктивным калькулёзным холециститом в 5 (6,1%) случаях. При этом в 3 (3,7%) наблюдениях была установлена причина нарушения желчеоттока, которой явилось сужение интрапанкреатической части холедоха. В> 2 (2,4%) наблюдениях причиной желчной гипертензии послужили конкременты, которые находились в рет-родуоденальной части общего желчного протока.

В группе пациентов с острым калькулёзным холециститом и механической желтухой ЧЧХГ носила как диагностический, так и лечебный характер. ЧЧХГ была выполнена в 9 (18,7%) наблюдениях, при этом в 4 (8,3%) случаях для ликвидации желчной гипертензии при протяжённых стриктурах холедоха, как первый этап хирургического лечения. В 3 (6,3%) наблюдениях для уточнения уровня обструкции билиарного тракта конкрементами и в 2 (4,2%) случаях при неэффективном выполнении ЭРХПГ с ПСТ при холедохолитиазе.

Компьютерная томограф],1я (КТ) позволяла получить изображение желчного пузыря, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, печени с включенными в них органическими патологическими образованиями.

В группе пациентов с деструктивным калькулёзным холециститом КТ выполнялась в 13 (15,8%) случаях. При этом в 10 (12,2%) случаях был выявлен подпечёночный абсцесс, в 2 (2,4%) случаях - панкреонекроз и в 1 (1,2%) случае

- острый панкреатит. В группе пациентов с острым калькулёзным холециститом и механической желтухой КТ была выполнена в 9 (18,7%) случаях. Из которых в 5 (10,4%) случаях был выявлен острый панкреатит, в 2 (4,2%) случаях

- панкреонекроз, в 1 (2,1%) случае - подпечёночный абсцесс и ещё в 1 (2,1%) случае - холедохолитиаз.

Слабым местом КТ, как и УЗИ, являлась диагностика холедохолитиаза, обусловленного холестериновыми или пигментными камнями (Синенченко Г.И., Курыгин А.А., Багненко С.Ф., 2007), поэтому некоторым пациентам для уточнения диагноза требовалось проведение МРТ в холангиорежиме, которое было выполнено 15(11,5%) больным.

В группе пациентов с деструктивным калькулёзным холециститом МРХПГ была выполнена в б (7,3%) случадх при отказе пациентов от инвазив-ных методов исследования, в результате чего в общем желчном протоке были выявлены конкременты.

МРХПГ, в группе пациентов с острым калькулёзным холециститом и механической желтухой, была выполнена в 9 (18,8%) случаях при неэффективности ЭРХПГ и низкой информативности ЧЧХГ. Причинами развития механической желтухи послужило наличие холедохолитиаза в 8 (16,7%) случаях и протяжённой стриктуры холедоха -с поражением правого печёночного протока и стенозом БДС в одном (2,1%) случае.

Наиболее информативным инструментальным методом выявления острого холангита и его причин во время оперативного вмешательства было выполнение интраоперационной холангиографии. ИоХГ проводилась вне зависимости от того, какие результаты были получены применением других методов исследования (УЗИ, ЭРХПГ, ЧЧХГ и МРХПГ), т.к. было важно оценить проходимость желчных путей во время операции.

В первой группе ИоХГ была выполнена одному пациенту (0,6%) у которого имелись признаки желчной гипертензии.

Во второй группе ИоХГ выполнялась 43 (52,4%) пациентам, среди которых в 12 (14,6%) случаях, при наличии признаков желчной гипертензии, достоверной причины нарушения желчеоттока выявлено не было. Но у этих 12 пациентов, как и ещё у 7 (8,5%) пациентов без признаков бшшарной гипертензии, по результатам посевов, была выявлена бгктериохолия. У 15 (18,3%) пациентов был подтверждён холедохолитиаз, а в 3 (3,7%) случаях выявлен. У 3 (3,7%) больных, при выполнении ИоХГ был выявлен описторхоз. Сужение интрапан-креатической части холедоха было выявлено в 1 (1,2%) случае и подтверждено в 3 (3,7%) случаях. Протяжённая стриктура холедоха имела место в 5 (2,4%) случаях, из которых в 2 (2,4%) - была выявлена интраоперационно. В 1 (1,2%)

случае был выявлен синдром Мириззи.

В третьей группе ИоХГ была выполнена 48 (100%) пациентам, при этом в 13 (27,1%) случаях был подтверждён холедохолитиаз, который был определён другими методами исследования, а в 5 (10,4%) случаях выявлен интраопераци-онно. В 11 (22,9%) наблюдениях была выявлена описторхозная инвазия. Сужение интрапанкреатической части холедоха было подтверждено в 4 (8,3%) и выявлено в 2 (4,2%) случаях. В 1 (2,1%) наблюдении был выявлен синдром Мириззи. В 12 (25%) случаях при выполнении ИоХГ была получена мутная желчь под повышенным давлением. Причиной нарушения желчеоттока в данных случаях послужило сгущение желчи с наличием осадка.

Одним из обязательных мероприятий, перед выполнением оперативного вмешательства, было выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии. У пациентов всех групп наблюдались различной степени выраженности воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, причем соче-танное поражение наблюдалось значительно чащ(3 (94,8%), чем изолированный процесс в одном из органов (5,2%). Достаточно часто (13,4%) обнаруживали явления дуодено-гастрального рефлюкса, язвенную болезнь, папиллит, функциональную недостаточность сфинктеров. Достоверной разницы в эндоскопических находках у пациентов группы №1, №2 и №3 не выявлено (р>0,05).

На основании инструментальных и интраоперационных данных, было установлено, что в группе пациентов с катаральным калькулёзным холециститом признаки желчной гипертензии имели место в 0,6% случаев при имевшейся в анамнезе у пациента дискинезии желчевыводящих путей.

В группе пациентов с деструктивным калькулёзным холециститом острый холангит с признаками желчной гипертензии был выявлен в 43 (52,4%) наблюдениях. Установлены следующие причины нарушения желчеоттока и развития воспаления холедоха у данной категории больных: холедохолитиаз -в 18 (21,9%) случаях, протяжённая стриктура холедоха - в 5 (6,1%) случаях, псевдотуморозный панкреатит - в 4 (4,9%) случаях, описторхоз - в 3 (3,7%) случаях, синдром Мириззи - в 1 (1,2%) случае. В 12 (13,6%) случаях причину развития желчной гипертензии, которая была выявлена интраоперационно, установить не удалось. Холангиогенная инфекция без признаков желчной гипертензии была выявлена в 7 (8,5%) случаях после получения результатов посевов. При бактериологической оценке данной группы, рост колоний был в интервале 11 - 100, при выполнении бактериоскопии определялось от 25 до 50 микробных тел в поле зрения.

У абсолютного большинства пациентов группы с острым калькулёзным холециститом и наличием механической желтухи, в 45 (93,8%) наблюдениях, был выявлен острый холангит с явлениями желчной гипертензии. Это было обусловлено следующими причинами: в 21 (43,8%) случае - холедохолитиазом, в 11 (22,9%) случаях - описторхозом, в 6 (12,5%) случаях - протяжённой стриктурой холедоха, в 6 (12,5%) случаях - псевдотумарозным панкреатитом и в 1 (2,1%) случае - синдромом Мириззи. В 3 (6,3%) случаях причиной билиар-ной гипертензии явилось сгущение желчи с наличием сладжа. Оценивая ре-

зультаты бактериологического исследования данной группы, мы получили следующие данные: рост колоний составил более 100, при выполнении бактериоскопии определялось более 51 микробного тела в поле зрения.

Клинико-лабораторные и инструментальные признаки холангита (сочетание желчной гипертензии и 3-х критериев ССВР) были установлены у 88 (67,7%) пациентов, из них у пациентов 2 группы в 43 (52,4%) случаях, у пациентов 3 группы в 45 (93,8%) случаях.

При бактериологическом исследовании желчи, полученной во время операций, при выполнении ЭРХПГ и ЧЧХГ, бактериохолия была выявлена в 95 (73,1%) наблюдениях: в 50 случаях (60,9%) у пациентов второй группы, и в 45 случаях (93,8%) у пациентов третьей группы. По данным посевов желчи, взятой из просвета холедоха, чаще всего определялись Escherichia coli (65,8%), Enterococcus faecalis (14,9%), Klebsiella (9,7%), Enterobacter aerogenes (3,5%); причем в большинстве случаев (78,1%) высеивались ассоциации микроорганизмов. Интраоперационный диагноз гнойного холангита был установлен у 37 (28,5%) больных, из которых в 32 (39,1%) случаях в третьей группе и в 5 (10,4%) случаях во второй.

Таким образом, острое воспаление желчевыводящих протоков было установлено (по комплексу клинико-лабораторных, инструментальных, бактериологических и интраоперационных данных) у 95 (73,1%) больных с деструктивным калькулёзным холециститом. Часть случаев составили деструктивные формы острого калькулёзного холецистита - 50 (60,9%), особенно в сочетании с холедохолитиазом 18 (21,9%) или осложнённые его формы 32 (39%). Особенно часто признаки холангита отмечали при развитии деструктивного кальку-лёзного холецистита и механической желтухи 45 (93,8%).

Подводя итоги, следует отметить, что постановка диагноза острого холангита только на основании клинико-лабораторных данных у пациентов с острым калькулёзным холециститом достаточно трудна, поскольку признаки ССВР (температура тела > 38°С или < 36°С, ЧСС > 90 уд. в мин, лейкоцитоз > 12х109/мл или < 4><109/мл) могут быть обусловлены развившейся деструкцией желчного пузыря и перивезикулярного воспаления. Наличие механической желтухи без системной воспалительной реакции, само по себе, также не является основанием для постановки диагноза острого холангита.

В связи с этим нами был выполнен многофакторный регрессионный анализ данных для построения модели, позволяющей на дооперационном этапе с высокой достоверностью диагностировать сопутствующее острому калькулёз-ному холециститу воспаление желчных протоков.

Для выявления наиболее значимых критериев в диагностике острого холангита мы провели обследование 107 пациентов. Обследование пациентов включало традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, а также ультразвуковое сканирование желчевыводящих протоков в классическом варианте и с измерением толщины стенок и диаметра просвета общего желчного протока. Для выявления изменений физических свойств желчи проводили ультразвуковую гистографию (рис.1).

Рис. 1 Гистография желчи в просвете холедоха (слева) и желчного пузыря (справа).

При анализе полученных данных методом проведения многофакторного регрессионного анализа наиболее информативными оказались следующие показатели: толщина стенок общего желчного протока и диаметр просвета общего желчного протока в зоне наибольшего его расширения, пик ультразвуковой амплитудной гистограммы внутрипросветного содержимого общего желчного протока.

В результате анализа получено уравнение регрессии, по значению которого можно определить наличие или отсутствие холангита у больных острым калькулезным холециститом. Уравнение расчета следующее:

У=- 15,13- 13,3(х,)-2,25(х2)+ 17,38(хэ),

где У - целевая функция, X] - значение толщины стенок общего желчного протока в области наибольшего расширения его просвета, х2 - максимальное значение диаметра просвета общего желчного протока, х3 - значение пика ультразвуковой амплитудной гистограммы внутрипросветного содержимого общего желчного протока. При значении У<41 определяли отсутствие холангита, при значении 41<У<66 определяли субклинический холангит, при значении У>66 определяли острый холангит (Патент РФ № 2353299 от 27 апреля 2009 года).

Диагностическая информация, полученная с помощью предложенного способа, соотносилась с результатами бактериоскопического и бактериологического исследования желчи, полученной во время выполнения оперативных вмешательств посредством пункции желчного пузыря и общего желчного протока, а также в послеоперационный период из наружного дренажа холедоха.

Таблица 3

Параметры оценки признаков холангиогенной инфекции у пациентов с __острым калькулёзным холециститом____

Микробиологические данные

Группы Х|, мм .Х2, мм х3, усл.ед Y микробных тел в поле зрения рост колоний

1 группа (п=33) 1,2±0,5 6,3±2,7 3,1±1,4 <41 <25 < ю

2 группа (п=43) 2,4±0,1 9,5±1,7 7,4±1,5 >41, <66 25-50 11 -100

3 группа (п=31) 2,8±0,4 14,5±2,4 8,7±1,6 >66 >51 > 100

Для определения критериев инфицирования желчи мы использовали «Способ оценки микробной обсеменённости желчи» (Юркевич Е.Ю.; Гибаду-лина И.О.; Белобородова Э.И., 2001).

Так у пациентов первой группы наблюдения при бактериоскопии прото-ковой желчи установлено наличие менее 25 микробных тел в поле зрения, что соответствовало росту до 10 колоний на питательных средах и расценивалось как отсутствие микробно-воспалительного процесса в желчных путях. У больных второй группы наблюдения количество микробных тел в поле зрения варьировало от 26 до 50, что соответствовало росту 11-100 колоний на питательных средах при параллельном исследовании бактериальным способом, и расценивалось как субклиническое течение холангиогенной инфекции. У пациентов третьей группы наблюдения при бактериоскопии установлено наличие более 51 микробного тела в поле зрения, рост большого количества колоний (более 100), что сопровождалось яркими клиническими проявлениями острого холан-гита (табл.3). По данным бактериологического исследования, в посевах желчи, взятой из просвета холедоха, чаще всего определялись Escherichia coli (65,8%), Enterococcus faecalis (14,9%), Klebsiella (9,7%), Enterobacter aerogenes (3,5%); причем в большинстве случаев (78,1%) высеивались ассоциации микроорганизмов.

Применение разработанного способа диагностики холангита, включавшего оценку ультразвуковых количественных критериев состояния желчных протоков, в 89% случаев позволило выявить в предоперационный период наличие микробно-воспалительного процесса в желчевыводящих путях и на основании этого определить рациональную хирургическую тактику и особенности проведения оперативного вмешательства у пациентов с патологией гепатоби-лиарной системы.

Обоснованием для выбора хирургической тактики и доступа (лапароскопия, лапаротомия) у больных острым калькулёзным холециститом служило полное обследование больного, как клиническое, так и с применением необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования. С момента госпитализации больным назначалась интенсивная инфузионная, противовоспалительная, спазмолитическая, антибактериальная, анальгетическая терапия. При сопутствующем или предшествующем развитии панкреатита назначались антиферментные препараты и цитостатики.

Характерной особенностью для большинства пациентов исследуемых групп явилось наличие от одного до трёх и более тяжёлых сопутствующих заболеваний со значительным нарушением функций различных органов. Синдром взаимного отягощения, развивающийся при этом, в течение незначительного периода времени, усугублял степень недостаточности различных органов и систем, и соответственно, тяжесть состояния пациентов.

Планирование оперативного вмешательства осуществляли согласно шкале оценки тяжести физического состояния больных острым холециститом (ОТ-ФСБОХ), предложенной B.C. Савельевым и соавт. (2004), определяли степень операционного риска у пациентов исследуемых групп (табл. 4).

Таблица 4

Оценка тяжести физического состояния пациентов _ в группах исследования__

Группы Средние баллы при ОТФСБОХ

1 группа (п=154) 16,2±8,89*

2 группа (п=82) 24,3± 10,91*

3 группа (п=48) 31,4± 11,86*

* - р < 0,05 - результат статистически значимый

Важно отметить, что средняя сумма баллов находилось в пределах I - II категорий тяжести физического состояния больного острым холециститом. При проведении анализа статистически значимым (р<0,05) было отличие всех исследуемых групп, т.е. группа пациентов с деструктивным калькулёзным холециститом, механической желтухой и холангитом была достоверно тяжелее первых двух групп.

Приведённая выше градация не исключала наличие пациентов более высоких категорий тяжести: в первой группе число пациентов III категории составило 3 человека (1,9%), IV категории - 1 человек (0,6%). Во второй группе пациентов III категории тяжести было 14 человек (17,1%), IV категории - 1 человек (1,2%). В третьей группе - 17 человек (35,4%) с III категорией тяжести и 3 пациента (6,3%) с IV категорией тяжести соответственно.

Во всех группах, в обязательном порядке, выполнялась холецистэктомия, в зависимости от конкретной ситуации, - открытым или лапароскопическим способом. Соотношение выполненных оперативных вмешательств по группам исследования представлены в таблице 5

Таблица 5

Виды оперативных вмешательств в группах исследования_

Группы Лапароскопическая холецистэктомия Открытая холецистэктомия

1 группа (п=154) 139 (90,3%) 15(9,7%)

2 группа (п=82) 48 (58,5%) 34(41,5%)

3 группа (п=48) 7(14,6%) 41 (85,4%)

Всего: 194 (68,3%) 90 (31,7%)

Данное распределение оперативных вмешательств объяснялось следующими причинами.

В группе больных катаральным калькулёзным холециститом конверсия была выполнена в 8 (5,2%) случаях в связи с наличием плотного спаечного процесса в области шейки желчного пузыря и трудностями выделения элементов гепатодуоденальной связки. В 4 (2,6%) случаях причиной конверсии было наличие спаечного процесса в брюшной полости после перенесённых ранее оперативных вмешательств. В 2 (1,3%) случаях причиной было внутрибрюшное кровотечение из ложа желчного пузыря и воспалительного инфильтрата в области гепатодуоденальной связки. В 1 (0,6%) случае конверсия была выполнена в результате неисправности лапароскопической стойки.

В группе больных деструктивным калькулёзным холециститом распределение оперативных вмешательств объяснялось следующими причинами: деструктивные формы холецистита, осложнённые разлитым перитонитом - 6 (7,3%) случаев, плотным подпечёночным инфильтратом - 10 (12,2%) случаев, перивезикулярным абсцессом - 8 (9,7%) случаев, наличием выраженного спаечного процесса в брюшной полости - 3 (3,7%) случая, внутрибрюшным кровотечением - 2 (2,4%) случая, выявление протяжённой стриктуры холедоха, требующей наложения ХДА - 5 (6,1%) случаев. В 9 (10,9%) случаях первым этапом была проведена ЭРХПГ с ПСТ, а в последующем выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

Среди пациентов группы больных деструктивным калькулёзным холециститом и механической желтухой абсолютное большинство (85,4%) занимали «открытые» холецистэктомии, распределение оперативных вмешательств объяснялось следующими причинами: деструктивные формы холецистита, осложнённые разлитым перитонитом - 6 (12,5%) случаев, плотным подпечёночным инфильтратом - 3 (6,3%) случая, перивезикулярным абсцессом - 1 (2,1%) случай, развитие панкреонекроза - 2 (4,2%) случая. Все описанные осложнения сопровождались развитием механической желтухи, для устранения причин которой, в 38 (79,2%) случаях, потребовалось выполнить полноценную ревизию желчевыводящих путей с холедохотомией и в большей, чем половина случаев (58,3%) наложение холедоходуоденоанастомоза в различных модификациях.

Лапароскопическую холецистэктомию удалось выполнить лишь в 7 (14,6%) случаях, из которых в 4 (8,3%) случаях после предварительной ЭРХПГ, которая в 3 (6,3%) случаях сопровождалась ПСТ.

Вопрос в отношении наложения билиодигестивных анастомозов и выборе метода наружного дренирования решался в каждом случае индивидуально после проведения интраоперационной холангиотрафии (табл.6).

Таблица 6

Виды дренирования желчевыводящих путей_

Группы Внутреннее дренирование Внутреннее + наружное дренирование Наружное дренирование Дренирование ЖВП не выполнялось

1 группа (п=154) _ _ 1 (0,6%) 153 (99,4%)

2 группа (п=82) 1 (1,2%) 5 (6,1%) 44 (53,7%) 32 (39%)

3 группа (п=48) 7(14,5%) 21 (43,8%) 19 (39,6%) 1 (2,1%)

Таким образом, у пациентов с острым калькулёзным холециститом без осложнений операцией выбора считали ЛХЭ без дренирования желчных протоков и лишь в 0,6% случаев выявляли показание (расширение общего желчного протока более 10 мм) к наружному дренированию, которое выполнили по методу Холстеда-Пиковского. «Открытая» холецистэктомия выполнялась в 9,7% случаев в результате конверсии.

В группе пациентов с острым деструктивным калькулёзным холециститом и наличием различного рода осложнений в 58,5% выполнялась лапароскопическая, а в 41,5% «открытая» холецистэктомия. Наружное дренирование было проведено в 53,7%. В 7,3% наблюдений, требовалось наложение билиодиге-стивного соустья совместно с наружным дренированием. Дренирование желчевыводящих путей не выполнялось в 39% наблюдений.

Основным видом оперативного лечения пациентов группы с деструктивным калькулёзным холециститом и механической желтухой была «открытая» холецистэктомия, которая была выполнена в 85,4%. Лапароскопическую холецистэктомию удалось провести в 14,6%, из которых в 8,3% - после предварительной ЭРХПГ, которая в 6,3% сопровождалась ПСТ. В 95,8% случаев, различными методами, выполнялось дренирование билиарного тракта, в 2,1% методом выбора была холецистостомия. Преобладал метод комбинированного внутреннего и наружного дренирования, выполненный у 43,8 %, отдельное наружное дренирование выполнялось у 37,5%, внугреннее у 14,6%.

В послеоперационном периоде у пациентов первой группы осложнений не было.

Важно отметить, что среди 32 пациентов с выявленным субклиническим течением холангиогенной инфекции, которым не проводилось наружное дре-

нирование желчевыводящих путей, у 23 (28,1%) течение послеоперационного периода сопровождалось развитием гектической лихорадки, симптомов интоксикации и более длительным сохранением лейкоцитоза, что требовало коррекции проводимой терапии и более длительного лечения в стационаре. У двух пациентов (2,4%) развилось осложнение з виде нагноения послеоперационной раны, что привело к задержке выписки из стационара.

Среди пациентов третьей группы осложнения развились в 3 (6,3%) случаях. В одном наблюдении в течение послеоперационного периода осложнилось развитием кровотечения из ложа желчного пузыря, что потребовало релапаро-томии и остановки кровотечения, во втором наблюдении у пациентки развилась нижнедолевая пневмония и, в третьем случае послеоперационный период осложнился развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Наличие данных осложнений пролонгировало стационарное лечение данных больных, но все они были выписаны с выздоровлением.

Летальность среди всех групп больных составила 0,4%. Среди пациентов с деструктивным калькулёзньш холециститом и механической желтухой 0,8%.

Оценивая продолжительность пребывания пациентов в стационаре, были получены следующие данные (рис. 2):

количество койко-дией

15

к/д до к/д после общий к/д

операции

Рис. 2. Продолжительность пребывания в стационаре.

Койко-дни после операции, как и общий койко-день, во всех группах сравнения отличались достоверно (р<0,05), в то время как различие койко-дней до операции было статистически незначимым(р>0,05).

Проведённый анализ 391 клинического наблюдения позволил нам сформировать следующий алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому лечению острого калысулёзного холецистита с наличием острого холан-гита (рис.3).

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЁЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И

ХОЛАНГИТОМ

V'

Рис. 3 Схема алгоритма

На первом этапе оцениваются основные клинико-лабораторные показатели больных острым калькулёзным холециститом, характеризующие наличие или отсутствие системной воспалительной реакции и механической желтухи. Особое внимание обращается на уровень общего билирубина и его фракций, лейкоцитов крови, трансаминаз, наличия лихорадки и тахи - или брадикардии как основных маркеров развития холестаза и ССВР. При этом, с начала госпитализации пациента до решения вопроса о необходимости оперативного лечения проводится консервативная терапия.

Следующим методом исследования является комплексное ультразвуковое исследование, в ходе которого определяется пик ультразвуковой амплитудной гистограммы, толщина стенок общего желчного протока в области наибольшего расширения его просвета, диаметр просвета общего желчного протока в зоне наибольшего его расширения. Далее производится расчет уравнения регрессии, по результатам которого выявляется наличие или отсутствие холан-гита у больных с острым калькулёзным холециститом.

При отсутствии вышеперечисленных изменений, но наличии ультразвуковых признаков катарального калькулёзного холецистита и отсутствии эффекта от консервативной терапии, выполняется лапароскопическая холецистэкто-мия или, при наличии технических трудностей, осуществляется конверсия на

традиционную холецистэктомию. Если, в результате консервативного лечения, ультразвуковых признаков деструкции желчного пузыря не наблюдается, а клинико-лабораторные показатели у пациентов с острым калькулёзным холециститом возвращаются на нормальные уровни, то такие больные оперируются в отсроченном периоде или в плановом порядке.

В случае, когда комплексное ультразвуковое исследование определяет наличие холангиогенной инфекции, но не удаётся достоверно обнаружить причину её развития, проводим магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, по результатам которой определяем дальнейшую тактику ведения больных.

При выявлении признаков деструктивного калькулёзного холецистита, острого холангита и наличии таких осложнений как подпечёночный инфильтрат, паравезикулярный абсцесс и/или перитонит выполняется «открытая» хо-лецистэктомия с дренированием желчевыводящих путей. При наличии показаний (множественный литиаз, протяженная стриктура холедоха, стеноз БДС) операцией выбора является холедоходуоденостомия. Для профилактики реф-люкс-холангита предпочтительнее выполнять наложение арефлюксного ХДА.

В ряде случаев, когда состояние пациента не позволяет провести радикальное оперативное вмешательство, целесообразно (также считают многие современные авторы) проводить двухэтапное лечение с выполнением на первом этапе - декомпрессии билиарного тракта (ЭРХПГ+ПСТ или ЧЧХС), а на втором (через 2-3 дня) - выполнение холецистэктомии. Данная тактика в большей степени применима к пациентам с острым калькулёзным холециститом, наличием механической желтухи и острого гнойного холангита.

ВЫВОДЫ

1. Острый холангит осложняет течение острого деструктивного калькулёзного холецистита в 34,5% случаев. Наиболее частыми возбудителями холангиогенной инфекции (78,1%) являются ассоциации микроорганизмов. В большинстве случаев высеваются Escherichia coli (65,8%), Enterococcus faecalis (14,9%), Klebsiella (9,7%), Enterobacter aerogenes (3,5%).

2. Ультразвуковое исследование, включающее определение диаметра, толщины стенок общего желчного протока и пика ультразвуковой амплитудной гистограммы желчи, позволяет с высокой диагностической эффективностью (89%) верифицировать наличие острого холангита. Чувствительность данного способа диагностики составляет 90,8%, а специфичность - 87,2%.

3. У больных острым деструктивным калькулёзным холециститом, осложнённым холангитом, обязательным компонентом лечения является наружное и/или внутреннее дренирование желчевыводящих путей.

4. Разработанный дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с острым холангитом на основе предложенного метода ультразвуковой диагностики позволяет своевременно купировать холангиогенную инфекцию с удовлетворительными ближайшими и отдалёнными результатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с острым калькулёзным холециститом без признаков механической желтухи и выраженной клинической картины острого холангита, при наличии факторов риска (холедохолитиаз, описторхоз, псевдотуморозный панкреатит, наличие в анамнезе данных о стриктуре желчевыводящих путей), показано углубленное неинвазивное дооперационное обследование с целью выявления субклинических форм острого холангита.

2. Предлагаемый метод ультрасонографии с записью гистограммы содержимого желчных протоков может быть рекомендован для ранней диагностики острого холангита, в том числе его субклинической формы.

3. Для расчёта данных полученных с помощью нового метода ультрасонографии с записью гистограммы целесообразно использовать предложенное уравнение регрессии Y= - 15,13 - 13,3(х,) -2,25(х2) + 17,38(х3), где Y- целевая функция, Xi - значение толщины стенок общего желчного протока в области наибольшего расширения его просвета, х2 — максимальное значение диаметра просвета общего желчного протока, х3 - значение пика ультразвуковой амплитудной гистограммы внутрипросветного содержимого общего желчного протока. При значении Y<41 расценивать как отсутствие холангита, при значении 41 < Y < 66 расценивать как субклиническое течение холангита, при значении Y>66 расценивать как острый холангит.

4. При наличии достоверны): дооперационных сонологических критериев острого холангита (по данным ультразвуковой диагностики с записью гистограммы содержимого желчных протоков), с целью максимально быстрого купирования холангиогенной инфекции пациентам с деструктивным калькулёзным холециститом показана холеиистэктомия с наружным, внутренним или наружновнутрешшм дренированием билиарного тракта.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гибадулин Н.В. Практически значимые ультразвуковые критерии диагностики острого холангита / Гибадулин Н.В., Телицкий С.Ю., Гибадулина И.О // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2008. - № 1, Т. XVIII, Приложение №31. -С.85.

2. Гибадулин Н.В. Острый холангит: новые возможности диагностики и оперативного лечения / Гибадулин Н.В., Гибадулина И.О., Телицкий С.Ю., Но-вокрещенных A.C. // Материалы 3-го Международного хирургического конгресса «Научные исследования в реапизации программы «Здоровье населения России». - Москва, 2008. - С.9.

3. Гибадулин Н.В. Совершенствование способов диагностики и оперативного лечения гнойного холангита / Гибадулин Н.В., Телицкий С.Ю., Гибадулина И.О. // Материалы 8-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». - Красноярск, 2008.-С.313-314.

4. Телицкий СЛО. Ультразвуковая диагностика и коррекция желчеоттока в хирургии острого холангита / Телицкий С.Ю., Гибадулин Н.В., Гибадулина И.О. // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008». - Москва, 2008. -С.282-283.

5. Гибадулин Н.В. Выбор способа дренирования билиарного тракта в хирургии острого холангита / Гибадулин Н.В., Гибадулина И.О., Телицкий СЛО. // Медицина в Кузбассе. - 2008. -№ 7. -С. 24-25.

6. Гибадулин Н.В. Арефлюксная холецистодуодсностомия в хирургии острого холангита / Гибадулин Н.В., Телицкий С.Ю., Гибадулина И.О., Но-вокрещенных A.C. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 5. -С.40-42.

7. Гибадулин Н.В. Острый холангит: выбор способа внутреннего дренирования желчевыводящих путей / Гибадулин Н.В., Телицкий С.Ю., Гибадулина И.О. // Сборник научных трудов, посвященный 40-летию ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» МО России «Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре». - Москва, 2008. -С. 84-86.

8. Телицкий С.Ю. Особенности предоперационной диагностики острой холангиогенной инфекции у пациентов с желчнокаменной болезнью / Телицкий С.Ю., Гибадулин Н.В., Гибадулина И.О. // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2008. - № 22. -С.102-103.

9. Гибадулин Н.В. Способ диагностики холангита / Гибадулин Н.В., Гибадулина И.О., Телицкий С.Ю., Тупицын М.В. // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - 2009. - № 12 (III). -С.678.

10. Гибадулин Н.В. Опыт применения арефлюксного билиодигестивного соустья в хирургии острого обтурационкого холангита / Гибадулин Н.В., Телицкий С.Ю., Гибадулина И.О. // Материалы Ш-го Съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. - Томск, 2009. -С.21.

П. Гибадулин Н.В. Постхолсцистэктомический синдром: диагностика и выбор способа коррекции / Гибадулин Н.В., Гибадулина И.О., Кошель А.П., Телицкий С.Ю. // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 6, Т. 89. -С.74-76.

12.Телицкии С.Ю. Новые хирургические технологии в лечении острого обтурационного холангита / Телицкий СЛО., Гибадулин Н.В., Гибадулина И.О. // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 6, Т. 89.-С.149-151.

13. Котив Б.Н. Возможности миниинвазивных технологий в лечении механической желтухи опухолевого генеза / Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Алентьев С.А., Шершень Д.П., Федун О.В., Телицкий С.Ю. // Материалы XIV-го Съезда хирургов республики Беларусь. - Витебск, 2010. -С.284 - 285.

14.Котив Б.Н. Ультразвуковые притерли диагностики субклинической формы острой холангиогенной инфекции у больных желчнокаменной болезнью / Котив Б.Н., Телицкий С.Ю. // Тезисы докладов XVII международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 15-17 сентября 2010 года. -Уфа, 2010. - С.60.

15.Котив Б.Н. Ультразвуковые критерии диагностики холангита у больных с острым калькулёзиым холециститом / Котив Б.Н., Телицкий С.Ю. // Диагностическая и интервенционная радиология. - Владикавказ, 2010; 4(2) приложение: 22-23.

16.Котив Б.Н. Минимально инвазивные рентгенохирургические технологии в лечении механической желтухи опухолевого генеза / Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Алентьев С.А., Лазуткин М.В., Федун О.В., Телицкий С.Ю. // Диагностическая и интервенционная радиология. - Владикавказ, 2010; 4(2) приложение: 21.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИоХГ - интраоперационная холангиография

КТ - компьютерная томография

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МРХПГ - магнитно - резонансная холангиопанкреатография

ОКХ - острый калькулёзный холецистит

ОХЭ - «открытая» холецистэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧЧХГ - чрескожная чреснеченочная холангиография

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Подписано в печать 01.01.И Формат 60x84/16

Обьем- 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 1

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность темы

В последние годы отмечается неуклонный рост числа больных с заболеваниями билиарного тракта, которые проявляются нарушением желчеоттока, что заставляет отнести эту патологию к ряду важных научно-практических и социальных проблем (Майстренко H.A., Нечай А.И. 2000; Жерлов Г.К., 2003).

Острый гнойный холангит - одно из наиболее частых и тяжёлых осложнений заболеваний желчных путей, вызванных нарушением их проходимости. Он наблюдается у 17 - 83% больных холедохолитиазом, стенозом Фатерова соска, внутренними желчными свищами. У больных с посттравматическими стриктурами желчных протоков и с Рубцовыми сужениями желчеотводящих анастомозов холангит выявляется более чем в 85% случаев и только у 6 - 9% из них острый холангит не сопровождается желтухой (Майстренко H.A., Стукалов В.В., 2000; Машинский A.A., 2001; Гостищев В.К. и соавт., 2005; Гальперин Э.И. и соавт., 2007; Ахаладзе Г.Г., 2009).

Определённые сложности в клинической диагностике острого холангита позволяют установить правильный диагноз до операции только у 33 - 80% больных (Даценко Б.М., 2004; Ермолов A.C., 2004; Синенченко Г.И. и соавт., 2007). Отмечается значительное увеличение числа больных с субклиническим течением холангиогенной инфекции, когда один или два признака триады Шарко отсутствуют в клинической картине данного заболевания (Соколов A.A. и соавт., 2000; Шульпекова Ю.И., 2001; Gouma, D.J., 2003). Отсутствие чётких диагностических критериев объясняют несоответствием связи между степенью морфологических изменений и тяжестью клинического течения. Сложность клинической диагностики связана с более поздними сроками проявления классической триады Шарко, а гнойный холангит, обнаруженный на операции, может сопровождаться невыраженной температурной реакцией и отсутствием лейкоцитоза. Более того он способен к генерализации с образованием множественных абсцессов печени, развитием системной воспалительной реакции и прогрессирующей печёночной недостаточности, которые усугубляют прогноз и повышают летальность (Филиппов С.И., 2004; Борисов А.Е., 2006; Wei-Zhong Zhang., 2002).

По данным ряда авторов (Харнас, С.С. и соавт., 2003; Багненко С.Ф. и соавт., 2007) острый гнойный холангит без оперативного лечения приводит к смерти в 100% случаев. Летальность после хирургического лечения по-прежнему остаётся высокой, достигая 30%. (Гостищев В.К. и соавт., 2005; Imamura Н., 2007).

На сегодняшний день остаётся открытой проблема совершенствования методов диагностики, выявления абсолютных достоверных клинических и инструментальных признаков, позволяющих определить наличие гнойного холангита у пациентов с желчнокаменной болезнью и определить рациональность хирургической тактики, а так же индивидуальный дифференцированный подход к оперативному лечению данной категории пациентов. Таким образом, тема исследования является актуальной и клинически значимой.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных деструктивным калькулёзным холециститом и острым холангитом, путём совершенствования диагностики и использования дифференцированной хирургической тактики в лечении данной категории пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить структуру (этиологию, частоту встречаемости) холангита при остром калькулёзном холецистите.

2. Оценить роль ультразвуковой диагностики острого холангита и определить её диагностическую ценность у больных острым калькулёзным холециститом.

3. Определить рациональную хирургическую тактику в лечении острого холангита у больных острым калькулёзным холециститом.

4. Изучить результаты дифференцированного подхода в лечении острого холангита у больных острым калькулёзным холециститом.

Научная новизна

Установлено, что течение деструктивного калькулёзного холецистита осложняется острым холангитом в 34,5% случаев.

На основании анализа результатов обследования и лечения больных деструктивным калькулёзным холециститом выделена группа пациентов с острым холангитом (56,8%), имеющим субклиническое течение. Впервые предложен неинвазивный метод дооперационной диагностики острого холангита, основанный на ультразвуковом определении толщины стенок и диаметра общего желчного протока, пика амплитудной гистографии желчи, позволяющий в ранние сроки определить наличие холангиогенной инфекции. Изучены результаты усовершенствованной дифференцированной хирургической тактики лечения больных деструктивным калькулёзным холециститом и острым холангитом.

Практическая значимость

Разработан и внедрён в клиническую практику ультразвуковой метод ранней диагностики острого холангита, позволяющий осуществлять скрининговое исследование состояния желчевыводящих путей, своевременно выявлять признаки холангиогенной инфекции, что в конечном итоге позволяет сократить время обследования данной категории больных и осуществлять дифференцированный подход к хирургическому лечению.

Диагностические возможности данного метода охватывают более 89% положительных результатов использованного вариационного ряда, что позволяет рекомендовать его в качестве самостоятельного или использовать в сочетании с лабораторными и инструментальными методами исследования.

Предложен лечебно-диагностический алгоритм, согласно которому, в ранние сроки, можно осуществлять индивидуальный подход к лечению больных деструктивным калькулёзным холециститом и острым холангитом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных деструктивным калькулёзным холециститом острый холангит развивается в 34,5% случаев, в большинстве наблюдений имеет субклиническое течение, что значительно затрудняет его раннюю диагностику.

2. Включение в диагностический алгоритм обследования больных острым калькулёзным холециститом скринингового сонографического сканирования желчевыводящих путей с определением ультразвуковой гистограммы внутрипротоковой желчи позволяет улучшить диагностику различных форм острого холангита.

3. Верификация острого холангита определяет активную хирургическую тактику лечения больных острым калькулёзным холециститом, включающую декомпрессию и санацию желчевыводящих путей, а также проведение инфузионной и периоперационной антибактериальной терапии. Верификация гнойного холангита предполагает в дополнение к вышеперечисленному проведение интенсивных детоксикационных методов лечения.

Реализация работы и её апробация

Основные положения диссертационной работы обсуждены на 8-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2008), на 2-м Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008», (Москва, 2008), на Ш-м Съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), на Х1У-м Съезде хирургов республики Беларусь, (Витебск, 2010), на XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ

Актуальные проблемы хирургической гепатологии», (Уфа, 2010), на заседании кафедры госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова.

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, двух глав собственного исследования, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, содержит 34 рисунка и 19 таблиц. Список литературы включает 194 источника, из них 117 отечественных и 77 иностранных.

выводы

1. Острый холангит осложняет течение острого деструктивного каль-кулёзного холецистита в 34,5% случаев. Наиболее частыми возбудителями хо-лангиогенной инфекции (78,1%) являются ассоциации микроорганизмов. В большинстве случаев высеваются Escherichia coli (65,8%), Enterococcus faecalis (14,9%), Klebsiella (9,7%), Enterobacter aerogenes (3,5%).

2. Ультразвуковое исследование, включающее определение диаметра, толщины стенок общего желчного протока и пика ультразвуковой амплитудной гистограммы желчи, позволяет с высокой диагностической эффективностью (89%) верифицировать наличие острого холангита. Чувствительность данного способа диагностики составляет 90,8%, а специфичность — 87,2%.

3. У больных острым деструктивным калькулёзным холециститом, осложнённым холангитом, обязательным компонентом лечения является наружное и/или внутреннее дренирование желчевыводящих путей.

4. Разработанный дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с острым холангитом на основе предложенного метода ультразвуковой диагностики позволяет своевременно купировать холангиогенную инфекцию с удовлетворительными ближайшими и отдалёнными результатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с острым калькулёзным холециститом без признаков механической желтухи и выраженной клинической картины острого холангита, при наличии факторов риска (холедохолитиаз, описторхоз, псевдотуморозный панкреатит, наличие в анамнезе данных о стриктуре желчевыводящих путей), показано углубленное неинвазивное дооперационное обследование с целью выявления субклинических форм острого холангита.

2. Предлагаемый метод ультрасонографии с записью гистограммы содержимого желчных протоков может быть рекомендован для ранней диагностики острого холангита, в том числе его субклинической формы.

3. Для расчёта данных полученных с помощью нового метода ультрасонографии с записью гистограммы целесообразно использовать предложенное уравнение регрессии У= - 15,13 - 13,3(х1) - 2,25(х2) + 17,38(х3), где У - целевая функция, X] — значение толщины стенок общего желчного протока в области наибольшего расширения его просвета, х2 — максимальное значение диаметра просвета общего желчного протока, х3 - значение пика ультразвуковой амплитудной гистограммы внутрипросветного содержимого общего желчного протока. При значении У<41 расценивать как отсутствие холангита, при значении 41 < У < 66 расценивать как субклиническое течение холангита, при значении У>66 расценивать как острый холангит.

4. При наличии достоверных дооперационных сонологических критериев острого холангита (по данным ультразвуковой диагностики с записью гистограммы содержимого желчных протоков), с целью максимально быстрого купирования холангиогенной инфекции пациентам с деструктивным калькулёзным холециститом показана холецистэктомия с наружным, внутренним или наружновнутренним дренированием билиарного тракта.