Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ранняя диагностика и профилактика недостаточности плаценты и ее ложа у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе

На правах рукописи

РГБ ОД 1 9 ФЕВ 2004

ДУГЛАС НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЛАЦЕНТЫ И ЕЁ ЛОЖА У ЖЕНЩИН С РЕПРОДУКТИВНЫМИ ПОТЕРЯМИ В АНАМНЕЗЕ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, патологической физиологии Российского университета дружбы народов и НИИ морфологии человека РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский;

доктор медицинских наук, доцент Н.А.Ходорович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Е.М.Демндова; А.А.Оразмурадов.

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «_»_2004г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул.Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «(-/7» 2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В настоящее время, по оценкам экспертов, сложившаяся медико-демографическая ситуация в стране расценивается как наиболее неблагоприятная. В то же время ежегодно в России производится до 1,9 млн. абортов (Никифоровский Н.К. и соавт., 2000), причем наиболее печальным является факт искусственного прерывания почти 70% первых беременностей в возрасте 15-19 лет. Зачастую следствием аборта, наряду с эндокринными нарушениями, бесплодием, воспалительными заболеваниями гениталий наступает привычное невынашивание беременности.'

По данным Коллегии МЗ РФ (2002), ежегодно в стране почти каждая пятая желанная беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем, общее количество которых составляет 180000 в год, из них неразвивающаяся беременность обусловливает 45-88,6% всех случаев ранних самопроизвольных выкидышей. В конечном счете, формируется патологическая цепочка, последним звеном в которой является факт снижения в течение каждых пяти лет на 20% женщин, способных родить ребенка-

Женщины с самопроизвольным либо искусственньм прерыванием первой беременности в анамнезе составляют группу высокого риска по развитию осложнений в течение последующей беременности и повторным репродуктивным потерям (Базовая М.Ю., 2003). Так, исследования Т.С. Чередниченко (2002) показали, что искусственный аборт в анамнезе перед первыми родами в два и более раза увеличивает риск угрозы прерывания беременности, развития гестоза, перенашивания; в 3,7 раза увеличивает риск развития хронической плацентарной недостаточности.

Исследования A.A. Оразмурадова (2003), Х.Б.Кокашвили (2002) продемонстрировали, что самопроизвольный аборт и неразвивающаяся беременность являются декомпенсированной формой первичной плацентарной недостаточности (ПН), в основе которой лежат нарушения

процессов имплантации и плацентации с изменением активности рецепторов клеточных мембран к гормонам репродуктивной системы. Кроме того, установлено, что одним из возможных механизмов развития первичной плацентарной недостаточности при самопроизвольном аборте и неразвивающейся беременности является снижение активности лизосомальных ферментов, в плазме крови, тканях хориона и ложа (Ким А.,2002). А цитохимическое исследование крови женщин с самопроизвольным прерыванием первой беременности показало, что происходит модификация жирных кислот клеточных мембран, в Мембранах эритроцитов развивается «холестериноз» мембран (Кокашвили Х.Б., 2002). В то же время отсутствуют сведения о состоянии энзимного гомеостаза, липидного состава клеточных мембран у женщин, имевших репродуктивные потери в анамнезе, хотя подобное исследование, возможно, привнесет новое понимание причин повторных репродуктивных потерь.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать диагностические и лечебно-профилактические мероприятия, направленные на улучшение состояния внезародышевых образований у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: м оценить состояние репродуктивного здоровья женщин с репродуктивными потерями в анамнезе;

■ установить структурные и функциональные . особенности хориального/плацентарного ложа матки и хориона/плаценты у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе;

■ изучить маточно-плацентарный (хориальный) кровоток у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе;

■ изучить состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) в плазме крови и мембранах эритроцитов у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе;

■ выявить особенности энзимного гомеостаза у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе на основании определения сывороточной активности №ацетшг-Р-0-глюкозаминидазы (АСЕ) и p-D-глюкуронидазы (GLU);

■ обосновать комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния внезародышевых образований у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые изучена лизосомная активность хориального/плацентарного ложа и плаценты в сопоставлении с цитохимическим и сонографическим исследованиями, систематизированы новые представления о патогенезе раннего развития недостаточности хориона/плаценты у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенные клинико-морфологические исследования

хориального/плацентарного ложа матки, оценка энзимного гомеостаза и состояния клеточных мембран позволили обосновать рекомендации по ранней диагностике и профилактике повторных репродуктивных потерь. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Репродуктивные потери в анамнезе являются фактором, увеличивающим риск осложненного течения последующей беременности и родов.

2. Морфологическим субстратом недостаточности плацентарного ложа (ПЛ) матки и плаценты у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе является эндометрит.

3. Прогностическими признаками повторных репродуктивных потерь являются:

• отсутствие латерализации кровотока в маточных артериях (MA);

• снижение содержания общих липидов (ОЛ) и фосфолипидов (ФЛ), нарастание уровня диеновых коньюгатов (ЦК) и малонового диальдегида (МДА) в плазме крови;

• снижение уровня лизосомального фермента АСЕ в плазме крови в I триместре.

4.Улучшение исходов беременности, родов и снижение повторных репродуктивных потерь у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе возможно при проведении комплексной метаболической терапии начиная с ранних сроков гестации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Настоящая работа выполнена в 2001-2004 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологин (зав.каф. проф. Радзинский В.Е.), кафедре патологической физиологии (зав.каф. проф. Фролов В.А.) Российского университета дружбы народов, в лаборатории иммуногистохимии и морфологии (зав. лабораторией д.м.н., проф. Милованов А.П.) НИИ морфологии человека РАМН.

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2003), включены в программу подготовки студентов и клинических ординаторов медицинского факультета РУДН.

По результатам исследования опубликованы три печатные работы.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ-

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 12 рисунков. Указатель литературы включает 107 работ, из них 66 -на русском и 41-на иностранных языках. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Была обследована 151 женщина в сроки гестации 4-42 нед., в том числе 35 пациенток с первой настоящей беременностью, составившие контрольную группу; 40 пациенток с искусственным прерыванием первой беременности в I триместре в анамнезе;

42 женщины с самопроизвольным прерыванием первой беременности в I триместре в анамнезе и 34 пациентки с неразвивающейся первой беременностью в анамнезе.

Клиническую оценку состояния здоровья обследованных женщин проводили с помощью разработанной нами статистической карты. Изучаемые параметры отражали паспортные данные, сведения о наличии профессиональных вредностей, перенесенные гинекологические заболевания, эксграгенитальные заболевания. Изучали характер менструальной и репродуктивной функции.

Программа исследования включала клинико-статистическую характеристику женщин и их новорожденных. Беременные подвергались сонографическому контролю с параллельным определением показателей липидного обмена и ПОЛ в плазме крови, мембранах эритроцитов, активности лизосомальных ферментов АСЕ и GLU в сыворотке крови.

Плацента и ГШ матки подвергались морфологическому и морфометрическому исследованию с использованием метода световой и электронной микроскопии.

Ультразвуковое исследование проводилось на ранних сроках гестации (от 4 до 17 недель). Исследование проводили на аппарате «Medison Sono Аес 8800» (Южная Корея), снабженного допплерометрическим блоком пульсовой волны, с помощью которого проводилось определение кровотока в маточных, спиральных и радиальных артериях.

На первом этапе в ходе УЗИ устанавливали маточную беременность на основании визуализации плодного яйца с эмбрионом или без него в полости матки. Оценивали жизнедеятельность эмбриона по двум параметрам: наличию сердечной деятельности и двигательной активности. На следующем этапе проводили изучение экстраэмбриональных структур: наличие или отсутствие желточного мешка (в виде округлого тонкостенного анэхогенного образования, в непосредственной близости от эмбриона), амниотической оболочки (тонкой нежной мантии вокруг эмбриона), хориальной оболочки.

Оценивали анатомию эмбриона. В завершение исследовали состояние внутреннего зева, визуализировали стенки матки и придатки (наличие или отсутствие желтого тела в одном из яичников).

Одним из важных критериев ультразвукового исследования на ранних сроках гестации явилась оценка nuchal translucency (толщины шейно-воротникового пространства) с целью исключения возможных хромосомных аберраций. Измерение шейно-воротникового пространства эмбриона проводили всем без исключения беременным.

Для изучения молекулярных изменений в клетках крови, эндометрия и плаценты были проведены специальные цитохимические исследования:

• Определение общих липидов (OJI) и фосфолипидов (ФЛ) в плазме крови и эритроцитарных мембранах осуществлялось по методу Кейтса М. (1975).

• Определение общего холестерола в плазме крови и эритроцитарных мембранах проводили по методу, разработанному Меньшиковым В.В. (1987).

• Состав жирных кислот (ЖК) мембран эритроцитов определяли при помощи газожидкостной хроматографии (ГЖХ) совместно со ст.научным сотрудником НИИ Питания РАМН к.б.н. Кулаковой С.Н.

• Определение антиоксидантной активности липидов (АОА) проводили по методу Блейза-Глевинта (Кейтс М., 1975) с использованием стабильного свободного радикала al-ДФПГ.

Определение активности лизосомальных ферментов АСЕ и GLU производили согласно общепринятой методике (Г.А.Кочетов,1980; В.И.Рубин,1980; С.П.Сяткин, В.А.Фролов,1987). О структурной целостности лизосом судили по уровню активности лизосомальных ферментов в различных фракциях. Исходя из полученных активностей лизосомальных ферментов, рассчитывали связанную активность, коэффициент проницаемости лизосомальных мембран (КПЛМ) (В.А.Фролов,199б). Морфологическое исследование.

Гистологическое исследование полученного в ходе инструментального удаления плодного яйца и выскабливания слизистой матки проводили путем изучения биоптатов. Исследование абортусов проводили на основании методов, описанных ранее А.П. Миловановым и А.И. Брусиловским (1987), в модификации Е.П. Калашниковой (1988). Во время выскабливания слизистой матки по поводу самопроизвольного выкидыша или неразвивающейся беременности были взяты ткани хориона и его ложа путем соскоба; соскоб, включающий decidua basialis и подлежащий миометрнй из центра плаценты, фиксировали в течение 7 дней в нейтральном формалине. Затем, после соответствующей обработки и заливки в парафин получали срезы, окрашенные гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону, которые подвергались гистологическому изучению.

Биоптаты из ПЛ матки получены по рекомендации Robertson W.B. et al. (1986), Волощук И.Н. (1991) в модификации Милованова А.П., Оразмурадова A.A. (1999). Биоптат брали во время операции кесарева сечения при открытой обзору плацентарной площадке.

Исследование плацент проводилось по стандартизированной схеме (А.П. Милованов,1999), которая включала макроскопический анализ, вырезку 1 материала и гистологическое изучение в три этапа: плаценты фиксировали в глютаральдегиде, заливали в эпон, готовили ультратонкие срезы и просматривали их в электронном микроскопе «Jem -100В».

При математической обработке полученных результатов использовался персональный компьютер PENTIUM-3. В качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTIC A for Windows, Release 4.3 компании StatSoft Inc., США (1993).

Результаты исследований и их обсуждение.

Клинико-статистическая оценка анамнеза пациенток с репродуктивными потерями показала, что

- наиболее частым сроком искусственного прерывания первой беременности являются 8-10 нед.;

— искусственный аборт в 2,6 раза увеличивает частоту воспалительных заболевший женской половой сферы, в то же время у пациенток с самопроизвольным выкидышем и неразвивающейся беременностью их частота возрастает в 5,5 раза;

- искусственный аборт в 4,5 раза, а самопроизвольный выкидыш и неразвивающаяся беременность в 7,1 раза увеличивают частоту доброкачественных заболеваний молочных желез;

- КОК не нашли должного применения у пациенток с искусственным прерыванием первой беременности. В большинстве случаев женщины (каждая вторая) для предупреждения нежелательной беременности пользуются барьерным методом (презерватив);

- у пациенток с самопроизвольным выкидышем и неразвивающейся беременностью в анамнезе отмечается удлинение интергенетического интервала, что, по всей видимости, связано со страхом повторной потери плода.

Анализ клинического течения настоящей гестации у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе свидетельствует, что:

-репродуктивные потери в анамнезе являются фактором, увеличивающим риск осложненного течения последующей беременности;

-частота угрозы прерывания беременности возрастает в среднем в 3 раза, если между искусственным абортом и настоящей гестацией прошло менее 1 года,

- риск потери второй беременности у пациенток с самопроизвольным прерыванием первой беременности составляет 11,9%, а вероятность формирования повторной замершей беременности составляет 5,8%;

- у женщин с искусственным абортом и неразвивающейся беременностью в анамнезе течение настоящей гестации достоверно чаще (в 2 и более раз) осложняется угрозой прерывания на протяжении всей беременности, а в группе с самопроизвольными выкидышами частота угрозы прерывания в I триместре возрастает в 7,2 раза, а во II - в 3,6, а в III триместре имеет место

у каждой седьмой. Длительная угроза прерывания беременности отмечалась в 2,6 раза чаще у повторнобеременных (р<0,05) после искусственного первого аборта и неразвивающейся беременности и в 5,4 раза - после самопроизвольного выкидыша.

нефропатия различной степени тяжести развивается в 1,4 раза чаще у повторнобеременных первородящих;

частота полигидрамниона у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе возрастает в 2,2 раза, а олигогидрамниона в 6,2 раза по сравнению с первобеременными.

Течение родов у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе характеризуется следующими особенностями:

- в 1,8 раза чаще наблюдаются нарушения сократительной деятельности матки (первичная слабость родовых сил);

- отмечен более высокий процент абдоминального родоразрешения, в том числе в 2,1 - 2,5 раза выше - в плановом порядке.

50 пациенток родоразрешились путем операции кесарева сечения. Показаниями для оперативного родоразрешения у пациенток контрольной группы явились: миопия высокой степени с изменениями на сетчатке (1) и крупный плод (1). В основных группах показания к плановому абдоминальному родоразрешению были несколько иными: гипотрофия плода (6), возраст матери - старше 30 лет (7), анатомически узкий таз (1), крупный плод (1). Анализируя случаи экстренного кесарева сечения, следует сказать, что стойкая первичная слабость родовой деятельности наблюдалась у одной пациентки (2,9%) контрольной группы и двух (5%) женщин с искусственным прерыванием первой беременности, в то время как среди пациенток с синдромом потери первого плода она диагностирована у каждой десятой. Прогрессирование гестоза стало причиной экстренного родоразрешения у каждой восьмой-девятой пациентки с репродуктивными потерями в анамнезе.

Изучение данных о физическом развитии и состоянии здоровья детей за время пребывания в отделении новорожденных показало снижение оценки по шкале Апгар у новорожденных, матери которых имели в анамнезе репродуктивные потери, составив в среднем 8,0 баллов, хотя статистически достоверных различий не было (р=0,05). Заслуживает внимания факт наличия одинакового числа новорожденных (5,8% и 5%) в группе контроля и среди пациенток с искусственным прерыванием первой беременности с оценкой по шкале Апгар на 1 - 5 минуте 7 баллов, что свидетельствовало о перенесенной среднетяжелой гипоксии и было связано, на наш взгляд, с не диагностированной ПН и, как следствие, снижением адаптации новорожденного. Новорожденных с тяжелой асфиксией не было. Асфиксия средней степени тяжести отмечалась в 3,6 раза чаще у новорожденных от матерей с репродуктивными потерями в анамнезе (10,4% против 2,9%). Только у одного из таких новорожденных из основной группы асфиксия возникла на фоне имевшейся хронической антенатальной гипоксии, вызвавшей нарушения нормального созревания и функционирования всех систем плода. Причиной остальных асфиксий являлись интранатальные факторы: преждевременные и запоздалые роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Все это дает основание полагать, что перинатальная гипоксия и родовой стресс у новорожденных от матерей с репродуктивными потерями в анамнезе наступают в условиях уменьшения резервов адаптации по сравнению с контрольной группой.

В периоде ранней адаптации нарушение мозгового кровообращения I - II ст. (смешанного генеза) у новорожденных от матерей с репродуктивными потерями в анамнезе диагностировалось в 2,3 раза чаще по сравнению с рожденными от первобеременных матерей (25,9 % против 11,4%).

Учитывая патогенез гипоксического синдрома плода, в основе которого лежит нарушение структуры плаценты и процессов микроциркуляции в ней (Радзинский В.Е., Смалько ПЛ., 2001) мы

попытались изучить некоторые клеточные аспекты формирования ПН у повторнобеременных первородящих. Зная роль биомембран в регуляции обменных процессов, для оценки молекулярных изменений биомембран изучено состояние ПОЛ и АОЗ. Исследование содержания ОЛ, ФЛ, ОХ в плазме крови и эритроцитарных мембранах, а также процессов ПОЛ и антиоксидантной активности липидов в первом триместре у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе показало неоднородность выявленных изменений. В 53 случаях (35,1%), когда беременность протекала на фоне угрозы прерывания, в плазме крови нарастали первичные и конечные продукты реакций ПОЛ. Другим повреждающим фактором при угрозе прерывания беременности явилось ПОЛ клеточных мембран. При угрожающем аборте АОЗ находится на низком уровне, что особенно видно при анализе процессов ПОЛ в эритроцитарных мембранах. Сравнение показателей липидного обмена в плазме крови и эритроцитарных мембранах указывало на нарушение обмена ФЛ между плазмой и мембранами клеточных элементов. При этом содержание ФЛ в плазме увеличивалось, а в мембранах эритроцитов снижалось. Кроме того, оценка интенсивности процессов ПОЛ показала статистически значимое увеличение (р<0,05) первичных (ДК) и вторичных (МДА) продуктов окисления ЖК. Повышенное образование ДК и МДА, усиливающего деструктивные воздействия, прежде всего на мембранные структуры клеток, очевидно, приводило к облигатному развитию ПН.

Анализ показателей липидного обмена в эритроцитарных мембранах показал, что при угрозе прерывания в мембранах эритроцитов заметно снижалось содержание ОЛ и ФЛ, но при этом прогрессивно нарастало содержание ОХ. Это хорошо отразил показатель соотношения ОХ:ФЛ: в контрольной группе — 0,85±0,03, а при угрозе прерывания этот показатель повышался до 1,08, то есть уменьшение структурных ФЛ в мембранах сопровождалось накоплением в них холестерина, другими словами, развивается холестериноз мембран как болезнь накопления. Необходимо

отметить, что у двух (5,8%) пациенток с повторной неразвивающейся беременностью данное соотношение составило 1,20. Характерным явилась интенсификация процессов ПОЛ при осложненной угрозой прерывания беременности на фоне выраженного истощения антиокислительной активности липидов.

У каждой десятой пациентки с репродуктивными потерями в анамнезе, чья настоящая беременность протекала без угрозы прерывания, были выявлены следующие изменения: достоверное увеличение ФЛ в плазме крови на фоне их снижения в мембранах эритроцитов, что сопровождалось вероятной потерей асимметрии ФЛ; статистически значимое нарастание содержания первичных продуктов ПОЛ - ДК на фоне нормального уровня МДА - вторичного продукта ПОЛ. По-видимому, именно у этих пациенток необходимо прогнозировать ЗРП, как проявление суб- и декомпенсированной формы недостаточности ГШ матки и плаценты.

Продукты свободнорадикального окисления ведут к повышению проницаемости мембран и их деструкции (Рзакулиева Л.М., 1991), в том числе мембран лизосом.

У первобеременных пациенток с неосложненным течением беременности наиболее значимые и достоверные (р<0,05) различия активности выявились по ферменту АСЕ, уровень которого в плазме крови в первом триместре составил 0,020±0,0004 нмоль/мг, а пик его активности выявлен в третьем триместре беременности . - 0,056±0,006 нмоль/мг. Динамика изменения активности GLU была противоположной, то есть с увеличением срока беременности активность его в плазме крови уменьшалась. Максимальная активность этого фермента наблюдалась в первом триместре беременности (0,004+0,0008 нмоль/мг), во втором триместре она уменьшилась вдвое и составила 0,00210,0005 нмоль/мг, а к третьему триместру (0,001+0,0002 нмоль/мг) - вчетверо (р<0,05). То есть, с увеличением срока беременности в плазме крови, наряду с увеличением активности одного фермента (АСЕ), активность другого (GLU) снижалась.

Определение активности лизосомальных энзимов в I триместре у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе продемонстрировало неоднородность выявленных изменений, зависимую от характера осложнений настоящей беременности. Так, у 53 пациенток, чья беременность протекала с угрозой прерывания в первом триместре, активность обоих ферментов в плазме крови имела тенденцию к снижению по сравнению с физиологической беременностью. Активность GLU при угрожающем аборте практически в четыре раза уменьшалась (р<0,05) по сравнению с неосложненной беременностью и составила 0,001010,0001 нмоль/мг, активность АСЕ несколько снизилась (0,019±0,0002 нмоль/мг), хотя и не имела достоверных различий с неосложненной беременностью.

В двух случаях диагностированной повторной неразвивающейся беременности активность GLU составила 0,0033+0,0002 нмоль/мг, но наиболее сильным было снижение АСЕ до 0,011+0,0005 нмоль/мг, причем, статистически значимое снижение сывороточного уровня ферментов отмечалось не только по сравнению с неосложненной беременностью, но и с угрозой прерывания беременности.

В сыворотке крови пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе, чья настоящая беременность протекала без угрозы прерывания в I триместре, отмечалось снижение активности фермента АСЕ, что, по всей видимости, является своего рода следовой реакцией после перенесенного самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся беременности. Корреляционный анализ выявил сильные зависимости' активности лизосомальных ферментов от ПОЛ: между ПОЛ и АСЕ (г=+0,64) и ПОЛ и GLU (г=-0,64), что свидетельствует о повреждении и деструкции клеточных мембран продуктами свободнорадикального окисления.

Допплерометрическое исследование продемонстрировало постепенное снижение сопротивления кровотоку в MA, РА и СА на протяжении первого, начала второго триместра беременности. У пациенток с самопроизвольным выкидышем и неразвивающейся беременностью в анамнезе, чья настоящая

беременность протекала без угрозы прерывания, было выявлено отсутствие латерализации кровотока, что свидетельствовало о снижении интенсивности кровотока и может являться неблагоприятным прогностическим признаком. В то же время, у 53 пациенток, чья беременность протекала с угрозой прерывания, УЗИ с применением допплерометрии показало, что более чем у каждой второй женщины (57,1%) при оценке структуры хориона была выявлена его неоднородность, характеризующаяся наличием гипоэхогенных зон различной величины. Как правило, эти зоны локализовались либо в непосредственной близости к хориону (между миометрием и субхориальной пластиной), либо были в самой структуре хориона. При использовании функции энергетического картирования по периферии гипоэхогенных структур определялся повышенный периферический кровоток. Наличие гипоэхогенных структур с повышенным кровотоком по периферии было расценено как проявление воспаления - хорионит. Мы согласны с мнением Т.А.Духиной (2001) о том, что включение пациенток с эхографическими признаками внутриутробного инфицирования в группу риска позволит избежать повторных репродуктивных потерь.

Для исхода беременности особую значимость имеет плацентарно-маточная область, поскольку структурное взаимодействие фетоплацентарных тканей и клеток с маткой определяет успешность и полноту важнейших процессов имплантации и дальнейшего состояния плода.

Изучение абортивного материала пяти пациенток с повторным самопроизвольным выкидышем и двух пациенток с повторной неразвивающейся беременностью показало, что хориальное/плацентарное ложе матки при самопроизвольном выкидыше характеризовалось снижением активности интерстициального цитотрофобласта, частым выявлением тромбозов сосудов эндометрия, практически отсутствовала первая волна инвазии. Ворсины были только мезенхимального типа, во многих из них сетчатая или микрогранулезная трансформация стромы.

Эпителий двуслойный, но цитотрофобласт истончен, а в синцитиотрофобласте слабо выражена щеточная кайма.

Хориальное/плацентарное ложе матки при перевивающейся беременности характеризовалось как адекватная децидуальная реакция. Наряду с нормальными зонами маточно-плацентарной области встречались множественные микроабсцессы, состоящие из центральной зоны некротизированной ткани и окружающего воспалительного валика среди децидуальных клеток. В периферических отделах воспалительного валика, в окружении сегментоядерных лейкоцитов и малых лимфоцитов, располагались некротизированные децидуальные клетки. На большом протяжении маточно-плацентарной области отмечался выраженный париетальный и базальный децидуит с множественными мшфоабсцессами под слоем фибриноида Popa, маточно-плацентарный артериит, атрофия маточных желёз.

Морфологическое исследование биоптатов ПЛ матки, взятых во время операции кесарева сечения, у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе выявило достаточно неоднородную картину. Прежде всего нам хотелось бы отметить тот факт, что формирование ПЛ матки в 39,5% протекало в условиях эндометрита, что способствовало неполноценному формированию ПЛ и, очевидно, являлось морфологическим субстратом нарушений маточно-плацентарного кровотока. По морфологическим критериям эндометрит соответствовал длительному (догравидарному) персистированию инфекционных агентов, которые служат источником постоянного антигенного раздражения и усиливают эти эффекты во время беременности. Довольно высокий показатель выявленных эндометритов наглядно подтверждает влияние внутриматочных вмешательств у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе.

В 58,1% случаев у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе отмечалась достаточная полнота гестационной перестройки эндо- и миометриальных сегментов на фоне относительно узкого просвета сосудов.

В 41,8% случаев выявлялась неполная гестационная перестройка миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий (отсутствие второй волны инвазии цитотрофобласта).

В большинстве исследованных плацент были выражены компенсаторно-приспособительные механизмы, проявляющиеся резким увеличением количества синцитиальных почек, гиперваскуяяризацией терминальных ветвей с синусоидальной трансформацией капилляров.

На основании выявленных патогенетических механизмов, лежащих в основе первичной ПН, нами была предпринята попытка включения в комплексную терапию' угрозы прерывания беременности токоферолов, являющихся ингибиторами апоптоза, стимуляторами рибосомального биосинтеза белка, обладающих антиоксидантньши и прогестероноподобными свойствами; каротиноидов, потенцирующих эффекты токоферолов; малых доз аспирина, являющихся ингибиторами апоптоза, улучшающие кровоток в микрососудах; ф итоседативных препаратов, а также оценить влияние предложенного комплексного метода на течение беременности и исход родов.

Учитывая, что в основе формирования первичной ПН лежат гемодинамические нарушения в матке, для оценки эффективности лечения проведено сравнительное изучение состояния маточно-плацентарного кровотока в зависимости от объема проведенной терапии. При допплерометрическом исследовании кровотока МА, РА и СА у женщин, получивших в течение трех недель терапию угрозы прерывания беременности, во всех случаях отмечалось достоверное снижение сосудистого сопротивления в МА, однако применение комплексной терапии привело к достоверному снижению ИП не только в русле МА, но и в РА, и СА. что свидетельствовало об улучшении гемоциркуляции как в ГШ матки, так и в хорионе.

Определение лизосомальной активности плазмы крови, взятой на 21-й день от начала лечения, показало, что у женщин, получивших предложенную

комплексную терапию угрозы прерывания беременности, в 90,6% случаев отмечено достоверное (р<0,05) повышение активности GLU в сроки беременности 6-12 нед. до 0,0032±0,0001 нмоль/мг, и незначительное повышение активности АСЕ до 0,020±0,002 нмоль/мг. Аналогичная тенденция отмечена в группе женщин, получивших традиционную терапию по сохранению беременности, у которых в 52,4% случаев отмечено достоверное (р<0,05) увеличение активности GLU в среднем до 0,0023±0,0001 нмоль/мг, а АСЕ - до 0,018±0,002 нмоль/мг.

Анализ показателей липидного обмена показал, что OJI, ФЛ и ОХ в 87,5% случаев (как в плазме крови, так и в мембранах эритроцитов) после проведения предложенной комплексной терапии с более высокой степенью достоверности (р<0,001), чем при использовании традиционной терапии (61,9%), снижались, а антиоксидантная защита липидов клеточных мембран повышалась, что указывало на переключение организма на энергетический метаболизм (рис.1).

МДА ОХ/Ф ОЛ ОХ

В Комплексная терапия И Традиционная терапия Рис.1. Изменение показателей липидного обмена на фоне комплексной терашш угрозы прерывания беременности.

В плазме крови прекращалось нарастание первичных и конечных продуктов реакций ПОЛ, которые при избыточном их содержании, дополняя модификацию структурных и функциональных параметров клеток в системе

мать-плацента-плод, могут способствовать развитию ранней ПН в результате ускоренной деградации клеток крови, эндотелия и других клеточных элементов сосудистой стенки, синцитиотрофобласта плаценты и децидуальных клеток.

Анализ исхода беременности и родов у женщин с угрозой ее прерывания выявил, что комплекс лечебных мероприятий по сохранению беременности с использованием токоферолов, бета-каротина, микродоз ацетилсалициловой кислоты и фитоседативных препаратов приводил к достоверному (р<0,05) уменьшению случаев недонашивания беременности. Применение с ранних сроков беременности суммы токоферолов (витамин Е) и потенцирующие их свойства прокаротиноиды, помимо антиоксидантного эффекта, оказывали ингибирующее влияние на апоптоз, что подтверждалось повышением лизосомальной активности. Включение в комплекс профилактических и лечебных мероприятий первичной ПН мнкродоз аспирина, улучшающего кровоток в микрососудах и подавляющего апоптоз, показало снижение частоты развития водянки беременных в 1,4 раза, нефропатии I ст. в 1,9 раза на фоне отсутствия среднетяжелых и тяжелых форм гестозов. Наиболее интересным оказался тот факт, что частота развития ПН у женщин с угрозой прерывания, получивших предложенный комплекс терапии, приближалась по своим значениям к аналогичному показателю в контрольной группе. При этом отмечалось снижение частоты недонашивания в 1,9 раза у пациенток, получавших комплексную терапию. Таким образом, можно предположить, что применение токоферолов и, потенцирующего его действие бета-каротина, стабилизируя клеточные мембраны, в частности, мембраны лизосом, препятствуют «штурмовой» ферментативной агрессии, сдерживают процессы программированной клеточной гибели и тем самым, способствуют пролонгированию беременности. Использование микродоз аспирина выравнивало нарушенное соотношение простациклина и тромбоксана, очевидно, препятствуя развитию дисфункции эндотелия, лежащей в основе гестозов.

21 Выводы

1. Женщины с репродуктивными потерями в анамнезе составляют группу высокого риска развития плацентарной недостаточности и повторных репродуктивных потерь. Репродуктивные потери в анамнезе в 4 раза увеличивают риск развития хронической плацентарной недостаточности. Риск потери второй беременности у пациенток с самопроизвольным прерыванием первой беременности составляет 11,9%, а вероятность формирования повторной замершей беременности составляет 5,8%.

2. Репродуктивные потери в анамнезе являются фактором, увеличивающим риск осложненного течения последующей беременности. У женщин, первая беременность которых завершилась искусственным абортом или неразвивающейся беременностью, последующая гестация достоверно чаще (в 2 и более раз) осложняется угрозой её прерывания на протяжении всех триместров, а после самопроизвольного выкидыша первой беременности частота угрозы прерывания последующей гестации в I триместре возрастает в 7,2 раза, во II - в 3,6, а в III триместре - в 14,3 раза, то есть имеет место у каждой седьмой.

3. У повторнобеременных первородящих роды осложняются достоверно чаще: в 1,8 раза - нарушения сократительной деятельности матки (первичная слабость родовых сил); отмечен более высокий процент абдоминального родоразрешения, в том числе в 2,1 - 2,5 раза выше - в плановом порядке.

4. В ранние сроки гестации у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе диагностическими признаками недостаточности плацентарного ложа являются:

- нарушения латерализации кровотока - повышение индекса пульсации в маточной артерии на стороне плацентации;

- снижение активности фермента АСЕ в сыворотке крови;

- нарушение структурно-функционального состояния биомембран, определяемое по изменению соотношения общих липидов к фосфолипидам в мембранах эритроцитов.

5. У повторнобеременных первородящих формирование ГШ матки в 39,5% протекает в условиях эндометрита, что способствует неполноценному формированию ПЛ и является морфологическим субстратом нарушений маточно-плацентарного кровотока. В 41,8% случаев имеет место неполная гестационная перестройка миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий (отсутствие второй волны инвазии цитотрофобласта). В большинстве исследованных плацент были выражены компенсаторно-приспособительные механизмы.

6. Всем первородящим повторнобеременным, начиная с ранних сроков гестации, показано применение комплекса этиотропных и патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, направленных на улучшение гемоциркуляции в русле маточной артерии, повышение лизосомальной активности, антиоксидантной защиты липидов клеточных мембран, что приводит к достоверному снижению повторных репродуктивных потерь.

Практические рекомендации.

1. Женщины с репродуктивными потерями в анамнезе нуждаются в раннем диспансерном наблюдении (с 5-6недель гестации) при наступлении очередной беременности.

2. Скрининговыми методами диагностики недостаточности ПЛ матки и

плаценты у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе могут быть определение:

- лизосомальной активности в сыворотке крови (01X7x1000=1,0+0,2; АСЕх1000=56,0+0,б). При уровне активности лизосомального фермента АСЕ в плазме крови, составляющем 0,017±0,0003 нмоль/мг, диагностируют первичную ПН.

- соотношения ОХ:ФЛ (0,92±0,03): повышение до 1,15-1,20 - признак первичной плацентарной недостаточности.

3. Комплекс мероприятий по профилактике повторных репродуктивных потерь включает:

• обогащение пищевого рациона олигопептидами;

• применение с ранних сроков беременности суммы токоферолов (витамин Е) в дозах 400 МЕ/суг, являющихся ингибиторами апоптоза, стимуляторами рнбосомальиого биосинтеза белка и обладающих антиоксидантными свойствами;

• обогащение пищевого рациона каротиноидами (100МЕ), потенцирующими эффекты токоферолов;

• микродозы аспирина (60-80 мг), влияющие как на апоптоз' (ингибитор в малых дозах), так и на кровоток в микрососудах;

• фитоседативные препараты (валериана, пустырник).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сравнительная характеристика течения беременности у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе // Тезисы докладов X Российско-Японского медицинского симпозиума. - Якутск, 2003. - С.383-384. (соавт. Попова З.В.).

2. Значение определения толщины воротникового пространства в прогнозировании неблагоприятных исходов беременности // Тезисы докладов X Российско-Японского медицинского симпозиума. - Якутск, 2003. - С.384-385. (соавт. Гуляева Г.П.).

3. Состояние энзимного гомеостаза при осложненном течении беременности И Тезисы докладов X Российско-Японского медицинского симпозиума. — Якутск, 2003. - С.436. (соавт. Радзинский В.Е., Фролов В.А., Оразмурадов A.A.).

Ранняя диагностика и профилактика недостаточности плаценты и её ложа у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.

Дуглас Наталья Ивановна В работе проведено изучение течения беременности и родов у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе. Определена прогностическая значимость допплерометрических критериев, активности лизосомальных ферментов и продуктов свободнорадикального окисления. На основе сопоставления результатов морфологических изменений хориального/плацентарного ложа матки с результатами клинических, сонографических, допплерометрических, биохимических и цитохимических исследований систематизированы новые представления о патогенезе раннего развития недостаточности хориона/плаценты у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.

Early Diagnosis and Prophylaxis of Placenta Insufficiency and Placental Bed Disturbances when a Woman has Reproductive Anamnesis Losses Natalia Ivanovna Duglas

This research was developed to pregnancy process and childbirth labor when a woman has reproductive anamnesis losses. A part of dopplerometry criteria in forecasting as well as activity of lysosomal enzymes and oxydation products of free radicals were defined. New images on pathogenesis process of the early chorion or placenta insufficiency when a woman has reproductive anamnesis losses were systematized on the basis of comparison of the results of clinical, sonographic, dopplerometry, biochemical, and cytochemical examinations.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время, по оценкам экспертов, сложившаяся медико-демографическая ситуация в стране расценивается как наиболее неблагоприятная.

Ежегодно в России производится до 1,9 млн. абортов [30], причем наиболее печальным является факт искусственного прерывания почти 70% первых беременностей в возрасте 15-19 лет. Зачастую следствием аборта, наряду с эндокринными нарушениями, бесплодием, воспалительными заболеваниями гениталий наступает привычное невынашивание беременности.

По данным Коллегии МЗ РФ (2002), ежегодно в стране почти каждая пятая желанная беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем, общее количество которых составляет 180000 в год, из них неразвивающаяся беременность обусловливает 45-88,6% всех случаев ранних самопроизвольных выкидышей. В конечном счете, формируется патологическая цепочка, последним звеном в которой является факт снижения в течение каждых пяти лет на 20% женщин, способных родить ребенка.

Женщины с самопроизвольным либо искусственным прерыванием первой беременности в анамнезе составляют группу высокого риска по развитию осложнений в течение последующей беременности и повторным репродуктивным потерям [3]. Так, исследования Т.С. Чередниченко (2002) [62] показали, что искусственный аборт в анамнезе перед первыми родами в два и более раза увеличивает риск угрозы прерывания беременности, развития гестоза, перенашивания; в 3,7 раза увеличивает риск развития хронической плацентарной недостаточности.

Исследования А.А.Оразмурадова (2003) [32], Х.Б.Кокашвили (2002) [16] продемонстрировали, что самопроизвольный аборт и неразвивающаяся беременность являются декомпенсированной формой первичной плацентарной недостаточности, в основе которой лежат нарушения процессов имплантации и плацентации с изменением активности рецепторов клеточных мембран к гормонам репродуктивной системы. Кроме того, установлено, что одним из возможных механизмов развития первичной плацентарной недостаточности при самопроизвольном аборте и неразвивающейся беременности является снижение активности лизосомальных ферментов в плазме крови, тканях хориона и ложа [15]. А цитохимическое исследование крови женщин с самопроизвольным прерыванием первой беременности показало, что происходит модификация жирных кислот клеточных мембран, в мембранах эритроцитов развивается «холестериноз» мембран [16]. В то же время отсутствуют сведения о состоянии энзимного гомеостаза, липидного состава клеточных мембран у женщин, имевших репродуктивные потери в анамнезе, хотя подобное исследование, возможно, привнесет новое понимание причин повторных репродуктивных потерь.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать диагностические и лечебно-профилактические мероприятия, направленные на улучшение состояния внезародышевых образований у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить состояние репродуктивного здоровья женщин с репродуктивными потерями в анамнезе; я установить структурные и функциональные особенности хориального/плацентарного ложа матки и хориона/плаценты у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе; изучить маточно-плацентарный (хориальный) кровоток у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе; изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в плазме крови и мембранах эритроцитов у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе; выявить особенности энзимного гомеостаза у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе; обосновать комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния внезародышевых образований у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые будет изучена лизосомная активность хориального/плацентарного ложа и плаценты в сопоставлении с цитохимическим и сонографическим исследованиями, систематизированы новые представления о патогенезе раннего развития недостаточности хориона/плаценты у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г. Москвы, г.Якутска, акушерских стационаров и отделений патологии беременных ГКБ№29, городского родильного дома №25; гинекологических отделений АМО МСЧ №1 ЗИЛ и ГКБ №64 г.Москвы.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Проведенные клинико-морфологические исследования хориального/плацентарного ложа матки, оценка энзимного гомеостаза и состояния клеточных мембран позволят обосновать рекомендации по ранней диагностике и профилактике повторных репродуктивных потерь.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Репродуктивные потери в анамнезе являются фактором, увеличивающим риск осложненного течения последующей беременности и родов.

2. Морфологическим субстратом недостаточности ГШ матки и плаценты у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе является эндометрит.

3. Прогностическими признаками повторных репродуктивных потерь являются:

• отсутствие латерализации кровотока в МА;

• снижение содержания OJI и ФЛ, нарастание уровня ДК и МДА в плазме крови;

• снижение уровня лизосомального фермента АСЕ в плазме крови в I триместре.

4.Улучшение исходов беременности, родов и снижение повторных репродуктивных потерь у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе возможно при проведении комплексной метаболической терапии начиная с ранних сроков гестации.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Выводы

1. Женщины с репродуктивными потерями в анамнезе составляют группу высокого риска развития плацентарной недостаточности и повторных репродуктивных потерь. Репродуктивные потери в анамнезе в 4 раза увеличивают риск развития хронической плацентарной недостаточности. Риск потери второй беременности у пациенток с самопроизвольным прерыванием первой беременности составляет 11,9%, а вероятность формирования повторной замершей беременности составляет 5,8%.

2. Репродуктивные потери в анамнезе являются фактором, увеличивающим риск осложненного течения последующей беременности. У женщин, первая беременность которых завершилась искусственным абортом или неразвивающейся беременностью, последующая гестация достоверно чаще (в 2 и более раз) осложняется угрозой её прерывания на протяжении всех триместров, а после самопроизвольного выкидыша первой беременности частота угрозы прерывания последующей гестации в I триместре возрастает в 7,2 раза, во II — в 3,6, а в III триместре — в 14,3 раза, то есть имеет место у каждой седьмой.

3. У повторнобеременных первородящих роды осложняются достоверно чаще: в 1,8 раза - нарушения сократительной деятельности матки (первичная слабость родовых сил); отмечен более высокий процент абдоминального родоразрешения, в том числе в 2,1 - 2,5 раза выше - в плановом порядке.

4., В ранние сроки гестации у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе диагностическими признаками недостаточности плацентарного ложа являются:

- нарушения латерализации кровотока — повышение индекса пульсации в маточной артерии на стороне плацентации;

- снижение активности фермента АСЕ в сыворотке крови; нарушение структурно-функционального состояния биомембран, определяемое по изменению соотношения общих липидов к фосфолипцдам в мембранах эритроцитов.

5. У повторнобеременных первородящих формирование ПЛ матки в 39,5% протекает в условиях эндометрита, что способствует неполноценному формированию ПЛ и является морфологическим субстратом нарушений маточно-плацентарного кровотока. В 41,8% случаев имеет место неполная гестационная перестройка миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий (отсутствие второй волны инвазии цитотрофобласта). В большинстве исследованных плацент были выражены компенсаторно-приспособительные механизмы.

6. Всем первородящим повторнобеременным, начиная с ранних сроков гестации, показано применение комплекса этиотропных и патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, направленных на улучшение гемоциркуляции в русле маточной артерии, повышение лизосомальной активности, антиоксидантной защиты липидов клеточных мембран, что приводит к достоверному снижению повторных репродуктивных потерь.

Практические рекомендации.

1. Женщины с репродуктивными потерями в анамнезе нуждаются в раннем диспансерном наблюдении (с 5-6недель гестации) при наступлении очередной беременности.

2. Скрининговыми методами диагностики недостаточности ПЛ матки и плаценты у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе могут быть определение: лизосомальной активности в сыворотке крови (GLUx1000=1,0+0,2; ACExl000=56,0+0,6). При уровне активности лизосомального фермента АСЕ в плазме крови, составляющем 0,01710,0003 нмоль/мг, диагностируют первичную ПН. соотношения ОХ:ФЛ (0,92±0,03): повышение до 1,15-1,20 - признак первичной плацентарной недостаточности.

Комплекс мероприятий по профилактике повторных репродуктивных потерь включает: обогащение пищевого рациона олигопептидами; применение с ранних сроков беременности суммы токоферолов (витамин Е) в дозах 400 МЕ/сут, являющихся ингибиторами апоптоза, стимуляторами рибосомального биосинтеза белка и обладающих антиоксидантными свойствами; обогащение пищевого рациона каротиноидами (100МЕ), потенцирующими эффекты токоферолов; микродозы аспирина (60-80 мг), влияющие как на апоптоз (ингибитор в малых дозах), так и на кровоток в микрососудах; фитоседативные препараты (валериана, пустырник).