Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Ранняя диагностика и первичная профилактика симптоматических поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при хронических диффузных заболеваниях печени различной этиологии

На правах рукописи

Супорник Галина Владимировна

□03446800

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2008

Самара - 2008

003446808

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кочетков Сергей Георгиевич

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кулиджанов Александр Юрьевич Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Осипов Юрий Александрович

Ведущая организация «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ»

диссертационного совета Д 208 085 05 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (443001, г Самара, ул Арцыбушевская,

Защита состоится «:

;2008г. в

часов на заседании

171)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Захарова Н О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследований. Широкая распространенность, прогредиентное течение, недостаточная эффективность современных методов лечения, тяжелые инвалидизирующие осложнения хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) определяют их высокую медицинскую и социально-экономическую значимость (Подымова С Д 1998, Арутюнов А Т и соавт , 2005, Afessa В , Kubihs Р S , 2000, Schuster М J , 2003; Merli М et al, 2004, Paunescu V et al, 2004, Lecleire S. et al, 2005) По данным Европейского регионального бюро ВОЗ из 43 стран региона уровень смертности от ХДЗП является высоким (более 25 случаев смерти на 100 000 населения) в 17-ти странах (Арутюнов А.Т. и соавт., 2005) Около % летально закончившихся заболеваний печени приходится на циррозы (Хазанов А И, 2002)

Лидирующую позицию среди всех причин смерти от цирроза печени (ЦП) в

последние годы заняли гастроэзофагеальные кровотечения, практически в 1,5 раза

опережая по частоте печеночно-клеточную недостаточность (Левитан БН, Дедов

А В, 2002) Известно, что источником острой и хронической кровопотери является не

только варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) и желудка Гастродуоденальные

эрозивно-язвенные дефекты, портальная гипертензионная гастропатия (ТОТ) и GAVE-

синдром составляют 3,0-38,0% всех острых кровотечений при ЦП Рецидивы после

первого кровотечения отмечают 62,0-75,0% больных (Силивончик Н Н, 2000,

Арямкина О А, 2005, Ikeda М. et al, 1997; del Olmo J A. et al, 2000, Merli M et al,

2004, Lecleire S et al, 2005, Ismaü F M et al, 2006)

Частота гастродуоденальных язв при ХДЗП колеблется от 3,5% до 23,5%

(Катаев С С и соавт, 1989, Ворожейкин В М. и соавт , 1992, Калинин А В , 2004,

Краснова МВ, 2007, Ichiyanagui С et al, 1995, Grassi М et al, 2001, Castro-

Fernandez M et al, 2006; Сфчак E С , 2006) ПГГ встречается по данным разных

авторов от 7,5% до 100%, составляя в среднем 40,0-60,0% (Обуховский Б И., 2006,

Краснова М В , 2007, Hashizume М et al, 1995, Gheorghe С et al, 1996, Balan К К

et al, 1997; Burak К W et al, 2001, Grassi M. et al., 2001, Fontana R J et al, 2006)

Несмотря на многолетнее изучение, некоторые аспекты патогенеза вторичной

гастродуоденальной патологии при ХДЗП продолжают быть предметом дискуссий

1

В последнее время особое внимание уделяется интенсификации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в развитии при ЦП эрозивно-язвенных поражений и ПГГ (Гарбузенко Д.В , 2007, Pahbroda N М, Fediv О 1,2006)

Неоднозначно мнение ученых в отношении роли Helicobacter pylon (HP) в возникновении патологии верхних отделов органов пищеварения у этих больных В некоторых публикациях частота выявления HP в слизистой оболочке желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) при ХДЗП не отличается от показателей в популяции (Nam Y J et al, 2004, Castro-Fernandez M et al, 2006) Другие авторы считают, что HP способствует прогрессированию поражений СОЖ и развитию геморрагических осложнений у больных ЦП (Акилов X А и соавт, 2003, Буткевич Е И , 2003, Обуховский Б И, 2006, Краснова М В , 2007, Сфчак Е С, 2006) В литературе также представлены данные о низкой распространенности НР-инфекции при ЦП (Адамян Г К, 2004; Savarmo V. et al, 1996, Balan К К et al, 1997, Floreani A et al, 1997; Grassi M, Albiani В , 2001)

Сложность и противоречивость патогенеза вторичных изменений желудка и ДПК, латентное течение и высокая частота геморрагических осложнений определяют необходимость поиска новых методов диагностики и профилактики данных осложнений у больных хроническим гепатитом (ХГ) и ЦП

Цель работы: повысить качество диагностики и разработать комплекс мер профилактики симптоматических (вторичных) поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных ХДЗП

Задачи исследования

1 Рассмотреть клинические симптомы гастродуоденальной патологии у больных ХГ и ЦП с учетом этиологии и степени тяжести ХДЗП.

2 Определить эндоскопические особенности изменений верхних отделов органов пищеварения в зависимости от этиологии и степени тяжести ХДЗП

3 Оценить морфологическую структуру СОЖ при различных нозологических формах ХДЗП, а также с учетом класса тяжести ЦП по шкале Child-Pugh.

4 Изучить роль HP в развитии вторичных поражений слизистой гастродуоденальной зоны у больных ХГ и ЦП

5 Рассмотреть показатели активности процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты (АОЗ) в различных биологических жидкостях при ХДЗП и уточнить их роль в патогенезе симптоматической патологии желудка и ДПК

Научная новизна исследования

Получены новые данные о морфологических особенностях патологии СОЖ у больных ХГ и ЦП в зависимости от этиологии и степени тяжести ЦП по шкале ОиМ-Р^И

Уточнена роль НР-инфекции в патогенезе различных форм гастродуоденальной патологии при ХДЗП Определены показания к эрадикации НР у больных ХГ и ЦП

Впервые установлена корреляционная зависимость между проявлениями синдрома портальной гипертензии, ПГТ и показателями биорадикального гомеостаза у больных ЦП Определена тесная взаимосвязь между содержанием первичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови и ротовой жидкости у пациентов с ХГ и ЦП

Впервые среди больных ХДЗП выделены группы повышенного риска развития гастродуоденальной патологии и разработан комплекс мер профилактики симптоматических поражений гастродуоденальной слизистой

Практическая значимость исследования

Результаты исследования дополняют современные представления о патогенезе симтоматических поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных ХДЗП, что позволяет повысить качество медицинской помощи таким пациентам

Тактика ведения пациентов с ХДЗП практическими врачами различных специальностей (терапевтами, гастроэнтерологами, гепатологами, инфекционистами, хирургами, врачами общей практики) должна определяться с учетом клинических, эндоскопических и морфологических особенностей патологических изменений СОЖ и ДПК.

Четкая формулировка показаний к антихеликобактерной терапии в зависимости от нозологической формы ХДЗП позволит избежать полипрагмазии при лечении таких больных

Определение показателей первичных продуктов ПОЛ в ротовой жидкости при ХДЗП является перспективным направлением среди неинвазивных диагностических методов, особенно у больных с вирусными поражениями печени

Проведение профилактических мероприятий в группах повышенного риска развития симптоматической гастродуоденальной патологии при ХГ и ЦП позволит уменьшить частоту геморрагических осложнений

Положения, выносимые на защиту 1 Клинические симптомы гастродуоденальной патологии у больных ХДЗП имеют неспецифический характер и маскируются проявлениями основного заболевания

2. Частота и выраженность патологических изменений верхних отделов органов пищеварения зависят от стадии и степени тяжести ХДЗП. Этиология ХГ и ЦП не оказывает существенного влияния на состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны

3 Широкая распространенность НР-инфекции у больных ХГ и ЦП способствует развитию и прогрессированию у них патологии желудка и ДПК

4 Нарушение перекисного гомеостаза является одним из механизмов патогенеза ХДЗП любой этиологии Дисбаланс в системе ПОЛ/АОЗ усиливается при ЦП, его декомпенсации и способствует возникновению микроциркуляторных расстройств в СОЖ, 1111 и деструктивных изменений в желудке

Внедрение

Результаты исследования внедрены в работу гастроэнтерологического

отделения Негосударственного учреждения здравоохранения Дорожной

клинической больницы на станции Самара ОАО «РЖД», а также включены в

лекционный курс кафедры внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский

государственный медицинский университет Росздрава» Подана заявка на

изобретение «Способ оценки процессов перекисного окисления липидов в

организме», регистрационный № 2008114264 от 11.04.2008

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном

заседании кафедры внутренних болезней и кафедры факультетской терапии ГОУ 4

ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Результаты настоящего исследования представлены на X, XI, XII и XIII Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2005—2008 год), на XII и XIII Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2006-2007 год)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста,

иллюстрирована 23 рисунками и 35 таблицами Состоит из введения, обзора

литературы, главы "материал и методы исследования", 3 глав результатов

собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических

рекомендаций Библиографический указатель включает 265 источников из них -

133 отечественных и 132 иностранных авторов

Материал и методы исследования

Обследовано 125 больных ХДЗП от 16 до 70 лет, из них 44 женщины (35,2%)

и 81 мужчина (64,8%) Диагноз ХДЗП устанавливали с учетом классификации,

изложенной в современной номенклатуре болезней печени (МКБ-10) и итоговых

рекомендаций Международной рабочей группы экспертов по изучению болезней

печени, поддержанных Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе

(1994) на основании стандартных клинико-лабораторных синдромов и результатов

инструментальных методов (Подымова СД, 1998) Всем пациентам выполняли

ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппарате Philips серии

En Visor (Нидерланды) с использованием конвексного датчика с частотой 3,5-5,0

мГц (Митьков В В , 2006)

Основанием для диагноза вирусного поражения печени являлись

соответствующие клинико-эпидемиологические данные и положительные результаты

иммуноферментного анализа на маркеры вирусного гепатита в сыворотке крови,

выполненные на полуавтоматическом анализаторе "Antos" с использованием

реактивов фирмы "Вектор-Бест" (Новосибирск) HBsAg, antiHBs, HBeAg, antiHBe,

antiHBcor IgM и antiHBcor IgG, antiHCV IgM и antiHCV IgG, antiHDV С помощью

5

ПЦР-анализа исследовали HCV RNA, HBV DNA При определении алкогольного поражения печени учитывали наркологический диагноз хронического алкоголизма, анамнестические данные по результатам опроса больных и их родственников, наличие внешних стигм систематического употребления алкоголя - «алкогольного орнамента», а также характерные лабораторные и инструментальные данные, полиорганную патологию (Москвичев В Г, 2006, Абдурахманов Д Т, 2007) Скрытая алкогольная зависимость выявлялась с помощью теста CAGE. Два положительных ответа из четырех возможных - алкоголизм с точностью 79,0-88,0% Чувствительность теста 85,0-94,0% (Абдурахманов Д Т, 2007)

Критерии исключения 1) заболевания верхних отделов органов пищеварения в анамнезе, 2) лекарственные, метаболические, аутоиммунные поражения печени, наследственный гемахроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, 3) другие причины симптоматических поражений желудка и ДПК, 4) обострение сопутствующей патологии, 5) лица с вирусными поражениями печени на фоне противовирусной терапии, 6) ЦП вследствие декомпенсации сердечно-сосудистой патологии

Основные группы исследования составили 74 больных ХГ (I группа) и 51 пациент с ЦП (II группа) В контрольную III группу вошли 20 условно здоровых сотрудников ОАО «РЖД» от 22 до 56 лет, проходивших плановый диспансерный осмотр, и добровольцев, не имеющих в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гепатобилиарной системы (таблица 1).

Таблица 1

Общая характеристика основных групп исследования

Параметры сравнения I группа ХГ II группа ЦП III группа Контроль

п=74 п=51 п=20

Возраст, лет 37,46±3,02 49,12±1,70 41,15±2,02

Пол мужчины, % (п) 67,6 (50) 60,8 (31) 70,0(14)

женщины, % (п) 32,4 (24) 39,2 (20) 30,0 (6)

Стаж заболевания, лет 3,09±0,42 2,81±0,51 -

Примечание' группы сопоставимы по полу обследуемых и стажу заболевания (р>0,05)

Для решения поставленных задач мы выделяли подгруппы в зависимости от этиологии ХГ и ЦП I группа состоит из подгрупп 1а - 57 больных хроническим

вирусным гепатитом (ХВГ, средний возраст 37,3±2,04) и Ib - 17 пациентов с

алкогольным стеатогепатитом (АСГ, средний возраст 41,1 ±1,9) Во II группу

включены подгруппы IIa - 17 человек с ЦП в исходе вирусного гепатита (ВЦП,

средний возраст 45,5±2,98), IIb - 19 больных алкогольным ЦП (АЦП, средний

возраст 52,5±1,58), Ис - 15 обследуемых с КЦП (КЦП, средний возраст 50,7±1,96)

Функциональный класс ЦП оценивали согласно критериям шкалы Child-Pugh

(Подымова С Д, 1998) Средняя оценка в баллах у 18 больных ЦП класса А по

Child-Pugh составила 5,5±0,12 балла, у 18 пациентов с ЦП класса В - 7,5±0,19 балла,

у 15 человек с ЦП класса С - 10,27 ±0,14 балла

Всем обследуемым утром натощак выполнялась

фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) фиброгастроскопом XQ-40 (Olympus,

Япония) ВРВП нами оценивалось согласно критериям минимальной стандартной

терминологии эндоскопии пищеварительного тракта (1999) Размер ВРВП выражался

степенью пролабирования вен в просвет пищевода в момент, когда он полностью

расслаблен. Хронический гастрит верифицировался в соответствии с критериями

"Классификации и градации гастрита Модифицированной Сиднейской системы"

(1996) Признаки воспаления в ДПК оценивали по классификации Ф И Комарова и

А И Хазанова (1992) Эрозии желудка описывались как плоские или приподнятые

согласно критериям эндоскопической части «Сиднейской системы» (Осадчук М А и

соавт., 1998) Диагноз ПГГ устанавливался при обнаружении мозаичности СОЖ,

красных точек, вишневых и темно-коричневых пятен на основании рекомендаций

NIEC (Новый Итальянский Эндоскопический Клуб, 2000) Выделялась легкая форма

при наличии мозаичности слизистой оболочки и тяжелая - при обнаружении

красных точек, вишневых и темно-коричневых пятен (Primignani М et al, 2000)

Степень ДГР определяли при ФЭГДС по наличию и уровню заброса желчи в

желудок согласно классификации В Д Тополянского и ЛЛ. Тимена (1993)

При ФЭГДС 62 (49,6%) больным ХДЗП и 18 (90,0%) пациентам контрольной

группы выполнена множественная прицельная биопсия СОЖ щипцами FB-24U

(Olympus, Япония) из участков с наиболее выраженными визуальными

отклонениями от нормы из антрального отдела в 2-3 см от привратника и из тела

желудка примерно в 8 см от кардии по большой и малой кривизне (Аруин Л И,

7

Капуллер JI Л, Исаков В А, 1998) В связи с опасностью геморрагических

осложнений у больных ЦП в стадии декомпенсации (особенно при протромбиновом

индексе <60%) и при наличии ВРВП 3 степени биопсия СОЖ не проводилась

(Арутюнов AT. и соавт, 2005). Гастробиоптаты фиксировали в 12% растворе

формалина. Обезвоженный и обезжиренный материал заливали в парафин по

стандартной методике Депарафинированные гистологические срезы толщиной 5-7

мкм окрашивали гематоксилином и эозином (Саркисов Д.С , Перов Ю Л, 1996,

Семченко В В и соавт, 2006)

Оценка микропрепаратов проводилась согласно критериям визуально-

аналоговой шкалы "Модифицированной Сиднейской системы" (Dixon MF et al.,

1996) Дополнительно определяли наличие дистрофии поверхностного и ямочного

эпителия, интерстициального отека, дилатации сосудов микроциркуляторного

русла собственной пластинки слизистой, подслизистых геморрагий, деструктивных

изменений СОЖ Для количественного анализа использовали окулярную сетку Г Г

Автандилова (Автандилов ГГ, 1990) Морфометрию проводили в 10 полях зрения

каждого препарата с определением относительной площади сосудов базальной зоны

собственной пластинки слизистой желудка Гистологические препараты изучали,

анализировали и фотографировали с помощью системы анализа изображений на

базе процессора Intel Pentium 4, состоящей из светового микроскопа Olympus

CX21FS1 и цифровой фотокамеры Olympus Camedia С-4000 ZOOM при следующих

увеличениях хЮО, х200, х400, хЮОО

Инфицирование СОЖ HP изучали биохимическим и морфологическим

методами В гистологических срезах HP окрашивали по методу Гимзе (Саркисов

Д С , Перов Ю Л , 1996, Семченко В В и соавт, 2006) Степень обсеменения СОЖ

HP оценивали в гистологических препаратах с использованием светового

микроскопа Биолам Микмед-1 при увеличении хбОО (Аруин Л И, Исаков В А,

1995) Мазки-отпечатки на стекле (imprint или touch cytology) высушивались,

фиксировались в метиловом спирте и окрашивались красителем Романовского-

Гимзе в течение 5-7 минут (Семченко В В и соавт, 2006) Степень обсеменения HP

СОЖ при цитологии мазков оценивалась аналогично гистологическому методу

(Аруин Л И, Исаков В А, 1995) Экспресс-диагностику HP, основанную на 8

биохимическом методе, проводили тест-системой ХЕЛПИЛ® промышленного производства («AMA», Санкт-Петербург)

Забор материала (сыворотки крови и ротовой жидкости) для изучения состояния системы ПОЛУАОЗ проводили в утренние часы натощак до начала лечения. По методу И Д Стальной (1977) в модификации В А Костюка (1991) определяли содержание диеновых конъюгатов (ДК) и диеновых кетонов (Дкетонов) в гептановой (ДК1 и Дкетоны!) и изопропиловой (ДК2, Дкетоны2) фазах липидного экстракта Концентрацию малонового диальдегида (МДА) исследовали по методу И Д. Стальной и Т Г Гаришвили (1977) Сывороточную активность фермента АОЗ каталазы оценивали по методу МА Королюка и соавт. (1988) Биохимические исследования выполнены на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУВПО «СамГМУ Росздрава».

Статистическую обработку данных проводили параметрическими (t-критерий Стьюдента) и непараметрическими методами (Т-критерий Манна-Уитни) после проверки на однородность распределения Уровень значимости, принятый в исследовании, составлял не менее 95% Для анализа различия частот встречаемости признаков при морфологическом исследовании применялся коэффициент структурных различий (индекс Рябцева), значения которого оценивали по следующей шкале от 0 до 0,15 (разница недостоверна), 0,151 - 0,5 (разница существенная, но не доказательная), 0,51 - 0,7 (различия достоверны), 0,71 и более (противоположные типы структур) Корреляционная зависимость вычислялась с помощью коэффициента корреляции Пирсона (г) Для анализа силы связи использовали шкалу Чеддока Статистический анализ осуществлялся с помощью стандартного пакета прикладных программ MS Excel и системы "Statistica 6 0" (Зайцев В М. и соавт , 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления гастродуоденальной патологии у больных ХДЗП

У большинства больных ХДЗП наблюдались неспецифические для

гастродуоденальной патологии симптомы, выявляемые в основном при

целенаправленном расспросе и маскирующиеся проявлениями основного

заболевания У 54,1% пациентов с ХГ болевой синдром был представлен в виде

9

чувства тяжести в правом подреберье В 72,5% случаев ЦП наблюдались

малоинтенсивные боли в верхних отделах живота или чувство тяжести в эпигастрии

без четкой связи с приемом пищи, а также тяжесть в правом подреберье (р<0,05) В

то же время эпигастральные боли через 30-40 минут после еды и/или "голодные"

боли, отмечали 13,5% пациентов с ХГ, что достоверно чаще, чем в группе ЦП, в

которой только один (2,0%) пациент с впервые диагностированной язвой желудка

предъявлял жалобы на "голодные" боли (р<0,05)

Различные проявления диспепсического синдрома обнаружены у 62,2%

больных ХГ и 72,5% пациентов с ЦП (р>0,05) В группе ЦП достоверно чаще

наблюдалось снижение аппетита (25,5%, р<0,05) и неустойчивый стул (7,8%,

р<0,05) У 4-х (7,8%) пациентов с ЦП при поступлении в стационар выявлены

симптомы острого кровотечения, источниками которого явились ВРВП 2 степени,

впервые возникшая язва желудка и тяжелая степень ГОТ У 29,7% больных ХГ и

13,7% (р<0,05) с ЦП отмечено латентное течение патологии желудка и ДПК

Наиболее часто клинические симптомы регистрировались при АЦП. боли в

верхних отделах живота - в 100,0% (р<0,001) случаев и симптомы диспепсии

преимущественно в виде тошноты и снижения аппетита у 89,5% (р<0,05) В подгруппе

ВЦП только 58,8% (р<0,05) обследованных имели данные клинические симптомы

Наличие болевого и диспепсического синдромов отмечали 53,3% (р<0,001) и 66,7%

(р<0,05) пациентов с КЦП Боли в эпигастрии встречались только при ХВГ у 17,5%

(р<0,05) Тяжесть в правом подреберье и диспепсические явления в виде изжоги и

горечи во рту обнаружены в 56,1% (р>0,05) и 63,2% (р>0,05) случаев ХВГ, у 47,1%

(р>0,05) и 58,8% (р>0,05) больных АСГ Болевой синдром наблюдался у одинакового

количества больных (66,7%) ЦП класса А и В по шкале ОиМ-Ри^, а также у 86,7%

обследуемых с ЦП класса С (р1_з>0,05) Симптомы диспепсии встречались у 38,9%

пациентов с ЦП класса А, 88,9% с ЦП класса В и 93,3% с ЦП класса С (р1_3<0,001)

Эндоскопические особенности гастродуоденалъной патологии при ХДЗП

По данным ФЭГДС все обследуемые групп опыта имели различную

сочетанную патологию слизистой оболочки гастродуоденалъной зоны В 74,3%

случаев ХГ и 85,0% - в контроле зарегистрированы признаки хронического

поверхностного гастрита преимущественно антрального отдела желудка (р>0,05) У 10

25,7% больных ХГ и 10,0% в контроле обнаружены атрофические изменения СОЖ

(р>0,05). Однако в группе ЦП данную патологию при ФЭГДС наблюдали в 2,44

раза чаще (62,7% случаев, р<0,001), чем в 1руппе ХГ. Распространенная атрофия

СОЖ встречалась у 13,7% больных ЦП и 2,7% - с ХГ (р<0,05) Среди лиц с ХГ

очаги атрофии СОЖ достоверно чаще регистрировались в подгруппе АСГ (47,1%,

р<0,05), чем при ХВГ (19,3%, р<0,05). Между этиологическими подгруппами ЦП

различия в частоте данной патологии статистически не значимы 68,4% больных

АЦП, 66,7% - КЦП, 52,9% - ВЦП (рЬз>0,05) При нарастании класса тяжести ЦП по

шкале ОнИ-Ри^ наблюдалось увеличение частоты атрофии СОЖ при ЦП класса

А - 55,6% пациентов, ЦП класса В - 61,1%, с ЦП класса С - 73,3% (р1_3>0,05)

На фоне хронического гастрита у 39,2% (р<0,001) больных ЦП встречались

плоские эрозии СОЖ, из них у половины - в виде множественных дефектов

слизистой, локализующиеся в антральном отделе у 31,4%, в средней трети тела

желудка у 3,9% Отмечены единичные случаи эрозивного поражения одновременно

антрума и тела желудка, а также сочетание плоских эрозий антрального отдела с

приподнятыми эрозиями тела и антрума В группе ХГ 12,2% обследованных имели

плоские и 4,1% - приподнятые эрозии СОЖ, что недостоверно по сравнению с

контролем (10,0%, р>0,05) В этиологических подгруппах статистически значимых

различий по частоте данной патологии нами не обнаружено В то же время эрозии

СОЖ определялись у одинакового количества пациентов - 33,3% с ЦП класса А и

В, а также у 53,3% больных ЦП класса С по шкале СЫШ-Р^Ь (рьз>0,05)

Подслизистые геморрагии в желудке встречались в 4,3 раза чаще среди

больных ЦП (41,2% случаев, р<0,001), чем среди лиц с ХГ (9,5% случаев, р<0,05) и

в контроле, где подобных изменений СОЖ не отмечено. В 37,3% случаев при ЦП с

ВРВП кровоизлияния расценены как проявления ПГГ Распространенные

множественные точечные геморрагии зарегистрированы на фоне отека и гиперемии

СОЖ у 21,6% больных, сливные геморрагии в виде вишнево-красных пятен - у

15,7%. Кровоизлияния локализовались в основном в теле желудка (15,7%) или

одновременно в теле и антруме (13,7%), или только в антруме (7,8%) Признаки

ПГГ встречались у 41,2% больных ВЦП, 36,8% - АЦП, 33,3% - КЦП (р1.3>0,05)

При ЦП класса С кровоизлияния в СОЖ при ФЭГДС регистрировались наиболее

11

часто (66,7%, р<0,001), в 40,0% (р<0,05) случаев были в виде множественных

сливных очагов одновременно в обоих отделах СОЖ Также подслизистые

геморрагии в желудке выявлены у 22,2% больных ЦП класса А и 27,8% пациентов с

ЦП класса В (р>0,05) В группе ХГ единичные точечные геморрагии СОЖ с

одинаковой частотой встречались в средней трети тела и в антруме, и являлись

проявлением хронического активного гастрита, ассоциированного с НР-инфекцией

в сочетании с фибринозным дуоденитом, ДГР, рефлюкс-эзофагитом и/или

гастродуоденальными эрозивно-язвенными дефектами

Фибринозный дуоденит установлен у 37,8% обследуемых с ХГ и у 49,0% с

ЦП (р1.2>0,05), что достоверно чаще, чем в контроле (15,0%, р<0,05). Эрозивный

бульбит выявлен у 6,8% пациентов только в подгруппе ХВГ и 11,8% больных ЦП

(р>0,05) У остальных обследуемых наблюдался поверхностный дуоденит Частота

эрозий луковицы ДПК у больных ВЦП (23,5%) выше, чем у пациентов с КЦП

(6,7%) и АЦП (5,3%) соответственно (р>0,05) Увеличение частоты эрозивного

бульбита у лиц с вирусной этиологией ХДЗП связано с наличием язв ДПК на фоне

выраженного воспаления в антруме желудка и луковице ДПК

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) зарегистрирован при ФЭГДС у 29,7% в

I, 33,3% - во II и 15,0% - в III группах исследования (р! 3<0,05). У больных ЦП

отмечены более выраженные эндоскопические признаки ДГР Зависимости частоты

данных изменений от этиологии ЦП нами не обнаружено При ХВГ ДГР встречался

в 1,89 раз чаще, чем при АСГ, однако различия недостоверны (р>0,05)

Фибринозный дуоденит и ДГР наблюдался чаще всего в подгруппе ЦП класса А-

61,1% и 50,0% случаев соответственно Несколько реже фибринозный дуоденит и

ДГР регистрировались у лиц с ЦП класса С (46,7% и 20,0%, р>0,05) и у

обследуемых с ЦП класса В (38,8% и 27,8%, р>0,05), однако различия

недостоверны Наиболее вероятными причинами ДГР у наших больных являются

дискоординация антродуоденального сегмента вследствие дуоденальной

гипертензии и НР-инфекции (Маев И В и соавт, 2001). Сочетание фибринозного

дуоденита с ДГР наблюдалось в 60,0% в I и II группах Развитию фибринозного

дуоденита может способствовать поступление инфицированной желчи при

сопутствующей патологии желчного пузыря У 63,6% больных ХГ и 87,1% - ЦП, 12

имеющих признаки фибринозного или эрозивного бульбита, выявлена патология билиарного тракта

Гастродуоденальные язвы, развившиеся после дебюта ХДЗП, обнаружены у 5,4% больных ХГ только в луковице ДПК и 11,8% - ЦП (р112<0,05), что соответствует результатам большинства исследований (Ворожейкин В М и соавт, 1992, Калинин А В , 2004, Сфчак Е.С , 2006) Во II группе язвы локализовались в желудке у 7,8% пациентов независимо от этиологии и класса тяжести ЦП, в ДПК -у 3,9% ВРВП обнаружено у 60,7% больных ЦП, в сочетании с рефлюкс-эзофагитом в 13,7% случаев

Характеристика данных гастробиопсии у больных ХДЗП У всех обследуемых с ХДЗП наблюдалась полиморфноклеточная инфильтрация СОЖ в основном за счет клеток лимфоплазмоцитарного ряда, наиболее выраженная при ЦП У большинства пациентов с ХГ мононуклеарная инфильтрация слизистой была умеренной у 51,7% (р>0,05) - в теле и 65,5% (р<0,05) - в антруме Умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация встречалась также у 66,7% (р>0,05) обследуемых с ЦП в теле желудка, а число больных ЦП со слабой, умеренной и выраженной мононуклерной инфильтрацией антрального отдела СОЖ было примерно одинаковым 33,3% (р>0,05), 36,4% (р<0,05) и 30,3% (р<0,05) соответственно Признаки активного воспаления, в основном слабовыраженного, выявлены в теле желудка у 44,8% (р>0,05) обследуемых с ХГ, 66,7% (р<0,05) с ЦП и 33,3% в контроле, в антруме - у 72,4% с ХГ, 60,6% с ЦП и 66,7% СР1 з>0,05) в контроле

В группе ХГ атрофия желез тела желудка встречалась в 13,8% (р<0,05) случаев, антрума - в 27,6% (р>0,05), в контроле - у 11,1% обследуемых только в антральном отделе СОЖ Кишечная метаплазия покровного и ямочного эпителия выявлена у 6,9% больных ХГ в теле и 17,2% в антруме желудка, что статистически недостоверно по сравнению с контролем (5,6%, р>0,05) В группе ЦП атрофия желез обнаружена в 66,7% случаев в фундальном, 81,8% - в антральном отделах СОЖ и сопровождалась выраженным склерозом стромы (р1,2<0,05) Тяжелая атрофия при ЦП зарегистрирована у 6,1% (р>0,05) в теле и 12,1% (р<0,05) пациентов в антруме, что не встречалось при ХГ Тонкокишечная метаплазия покровного и ямочного эпителия наблюдалась в 48,5% случаев ЦП в теле и 57,6% (р)д<0,05) - в антруме желудка (таблица 2)

Таблица 2

Показатели визуально-аналоговой шкалы у больных ХДЗП и в контроле

Критерии визуально-аналоговой шкалы Группы исследования

I группа ХГ(п=29) II группа ЦП (п=33) III Контроль (п=18)

Инфильтрация СОЖ мононуклеарами, % (п)

тело желудка 0 - - -

1+ 37,9 (11)х 15,1 (5)"/х 55,6 (10)

2+ 51,7(15) 66,7 (22) 44,4(8)

3+ 10,4(3) 18,2 (6) -

антрум желудка 0 - - -

1+ 24,1 (7) 33,3(11) 22,2 (4)

2+ 65,5 (19)* 36,4(12)''" 72,2 (13)

3+ 10,4 (3)х 30,3 (10)'/х 5,6 (1)

Инфильтрация СОЖ нейтрофилами, % (п)

тело желудка 0 55,2 (16) 33,3(11)' 66,7 (12)

1+ 34,4 (10) 48,5 (16) 27,7(5)

2+ 6,9(2) 15,2(5) 5,6(1)

3+ 3,5(1) 3,0(1)

антрум желудка 0 27,6 (8) 39,4(13) 33,3 (6)

1+ 37,9(11) 36,4(12) 50,0 (9)

2+ 31,0(9) 15,2(5) 16,7 (3)

3+ 3,5 (1) 9,0(3) -

Атрофия, % (п)

тело желудка 0 86,2 (25)х* 33,3 (11)*/х 100(18)

1+ 13,8(4)' 33,3(11)' -

2+ X 27,3 (9)*'х -

3+ - 6,1 (2) -

антрум желудка 0 72,4 (21)" 18,2 (б)*'" 88,9 (16)

1+ 24,1(7) 42,4(14)' 11,1(2)

2+ 3,5 (1)х 27,3 (9) /х -

3+ X 12,1 (4) */х -

Кишечная метаплазия, % (п)

тело желудка 0 93,1 (27)* 51,5 (17)*/х 100 (18)

1+ 6,9 (2)* 42,4 (14)"'х -

2+ - 6,1 (2) -

3+ - - -

антрум желудка 0 82,8 (24)" 42,4 (14)*/х 94,4 (17)

1+ 17,2 (5)" 54,6 (18)*/х 5,6 (1)

2+ - 3,0(1) -

3+ - - -

Примечания: различия достоверны по сравнению с контролем (р<0,05), "различия достоверны между группами I и II (р<0,05)

При изучении гастробиоптатов у 87,9% больных ЦП обнаружены следующие изменения, встречающиеся одинаково часто в обоих отделах СОЖ дистрофия 14

покровного и железистого эпителия, дилатация сосудов различного типа собственной

пластинки слизистой со сладжами форменных элементов крови, утолщение

сосудистой стенки за счет плазматического пропитывания, интерстициальный отек,

диапедезные и подэпителиальные кровоизлияния вследствие дефекта стенки сосудов с

выходом форменных элементов крови на поверхность СОЖ Сосуды

микроциркуляторного русла базальной зоны собственной пластинки слизистой

антрума желудка у больных ЦП занимали в среднем 38,8% от общей площади поля

зрения микропрепарата при морфометрии с помощью окулярной сетки Г Г

Автандилова, что в 1,93 (р<0,001) раза превышает данный показатель в группе ХГ

(S=20,l%) Мы не обнаружили признаки ПГГ при ХГ, что противоречит результатам

работы Е И Буткевич (2003), зарегистрировавшей ПГТ у 43,0% больных ХГ

Острые поверхностные эрозии желудка при гистологическом исследовании

встречались у 13,8% больных ХГ и у 36,4% пациентов с ЦП (р<0,05), что

соответствует многим исследованиям (Катаев С С и соавт, 1989, Буткевич Е И, 2003,

Адамян Г К, 2004, Арямкина О А, 2005; Краснова М В., 2007) Однако эти авторы

отмечали сочетанное поражение тела и антрума желудка, а в нашей работе в 80,0%

эрозивные дефекты локализовались только в антральном отделе СОЖ Установлено,

что в половине случаев эрозии желудка при ЦП сопровождались признаками ГПТ

М В Краснова (2007) обнаружила сочетание ПГГ с эрозиями СОЖ у 91,2% пациентов

Известно, что хроническая алкогольная интоксикация приводит к

функциональным и структурным изменениям желудка в виде алкогольного

гастрита, для которого характерна атрофия желез со снижением секреторной и

двигательной функций желудка (Кочегуров ВН и соавт, 1996, Ивашкин ВТ,

Маевская М В, 1999) В нашем исследовании у лиц с АСГ атрофические и

дистрофические изменения доминировали над признаками воспаления Атрофия

желез тела желудка встречалась у 28,6% больных АСГ (индекс Рябцева 0,166),

антрума - у 57,1% (индекс Рябцева 0,408), что в 3,14 раза чаще, чем при ХВГ В

этиологических подгруппах ЦП наиболее часто атрофия желез и очаги кишечной

метаплазии регистрировались при КЦП и АЦП, однако различия структуры

признака с данными в подгруппе ВЦП недостоверны (индекс Рябцева <0,50) При

декомпенсации ЦП наблюдалось увеличение частоты и степени тяжести атрофии,

15

ПГГ, кишечной метаплазии и эрозивных поражений, однако различия по последним двум показателям недостоверны У всех больных ЦП класса С по Child-Pugh обнаружены признаки атрофии желез и ГОТ, у половины - эрозии СОЖ, у 62,5% в теле и 75,0% в антруме - кишечная метаплазия При ЦП класса А атрофия выявлена только в 46,7% случаев в теле и 66,7% в антруме желудка, кишечная метаплазия - в 40,0% и 46,7%, эрозии и кровоизлияния в СОЖ - у 33,3% обследуемых Лица с ЦП класса В по частоте данной патологии занимают промежуточное положение Инфицирование СОЖ Helicobacter pylori у больных ХДЗП Признаки контаминации СОЖ HP выявлены у большинства во всех группах Частота HP-инфекции по данным Хелпил-теста и цитологии мазков-отпечатков из антрума составила в I группе 79,3%, во II - 84,8%, в III группе - 72,2% (pi.3>0,05) У больных ХГ и в контроле наблюдалась тенденция к преимущественной колонизации HP антрального отдела СОЖ Гистологическим методом HP обнаружена у 55,2% больных ХГ в теле и 72,4% (р>0,05) в антруме в основном слабой степени обсеменения, что достоверно не отличается от показателей в контроле и соответствует данным М.В. Яременко (2003). Однако Е.И Буткевич (2003) обнаружила HP в гистологических срезах только у половины больных ХГ Во II группе наблюдалась более высокая распространенность HP-инфекции и примерно одинаковая контаминация обоих отделов СОЖ 78,8% и 81,8% (р>0,05), что в целом не отличается от ряда исследований (Акилов X А и соавт, 2003, Краснова М.В , 2007, Сфчак Е С., 2006) Выраженное обсеменение СОЖ HP встречалось только при ЦП (таблица 3)

Таблица 3

Степень обсеменения СОЖ HP при ХДЗП гистологическим методом, % (п)

Степень обсеменения HP СОЖ Группы обследуемых

I группа ХГ(п=29) II группа ЦП (п=33) III) Контроль (п=18)

тело желудка 0 44,8 (13)" 21,2 (7)"/l 50,0 (9)

1+ 51,7 (15) 39,4 (13) 38,9 (7)

2+ 3,5(1)' 21,2(7)" 11,1(2)

3+ _ X 18,2 (б)*"

антрум желудка 0 27,6 (8) 18,2 (6) 33,3 (6)

1+ 58,6 (17)" 30,3 (10)" 38,9 (7)

2+ 13,8 (4) 30,3 (10) 27,8 (5)

3+ X 21,2 (7)*" -

Примечания: различия достоверны по сравнению с контролем (р<0,05),х различия достоверны между I и II грушами (р<0,05)

Однако многие авторы сообщают о низкой обсемененности СОЖ HP при ЦП (Адамян Г К, 2004, Savanno V et al, 1996, Balan К К et al, 1997, Floream A et al, 1997, Grassi M et al, 2001) При сравнении этиологических подгрупп инфицирование HP антрального отдела СОЖ реже встречалось у больных АСГ, однако различия недостоверны HP одинаково часто встречалась независимо от этиологии ЦП При декомпенсации ЦП мы наблюдали увеличение степени обсеменения HP обоих отделов желудка, что согласуется с работой С Н Као et al (1996)

Распространенность HP-инфекции и выраженность обсеменения увеличивались при наличии эрозивно-геморрагических поражений СОЖ В группе ХГ эрозии СОЖ в 100,0% случаев ассоциировались с HP (таблица 4)

Таблица 4

Частота НР-инфекции по данным гистологического метода у больных ХДЗП в зависимости от наличия эрозий и подслизистых кровоизлияний желудка, % (п)

Группы исследования Степень обсеменения НР антрального отдела желудка

нрн НР(+) НР(++) НР (+++) Индекс Рябцева

1а) ХГ без эрозий СОЖ (п=25) 32,0 (8) 56,0 (14) 12,0 (3) - 0,282 (1а и Ib)

Ib) ХГ с эрозиями СОЖ (п=4) - 75,0 (3) 25,0(1) - 0,282 (la и Ib)

IIa) ЦП без эрозий и геморрагий (п=7) 42,8 (3) 28,6 (2) 28,6 (2) - 0,393 (Ib и IIb) 0,345 (IIa и Ис)

IIb) ЦП с эрозиями СОЖ (п=7) 14,2(1) 28,6 (2) 28,6 (2) 28,6 (2) 0,098 (IIb и lie) 0,211 (IIb и lid)

Яс) ЦП с геморрагиями (п=14) 14,3 (2) 35,7(5) 28,6 (4) 21,4(3) 0,079 Щси lid)

lid) ЦП с эрозиями и геморрагиями (п=5) 20,0 (1) 40,0 (2) 40,0 (2) 0,588 (IIa и lid)

Это противоречит данным М В Красновой (2007), согласно которым НР встречалась в СОЖ больных ЦП с эрозивно-язвенными дефектами значительно реже, чем у лиц без деструктивных изменений в желудке Существует мнение, что наличие в СОЖ НР не влияет на формирование ПГГ (Обуховский Б И, 2006)

Полученные нами результаты гастробиопсии при ЦП не совсем укладываются в классическое представление о гистологической картине ПГГ, особенностью которой является невоспалительный характер изменений при низкой контаминации НР (Силивончик Н Н, 2000, Буткевич Е И , 2003, Рптщпаш М е! а1, 2000) Мы считаем, что тотальное инфицирование СОЖ НР у больных ЦП вследствие гипохлоргидрии и нарушения равновесия в микроэкологической системе желудка

из-за разнообразных эндогенных и/или экзогенных причин со стороны макроорганизма, приводит к хроническому воспалению в слизистой, нарушению процессов клеточного обновления и развитию деструктивных поражений Кроме того, по данным В Г. Москвичева и соавт (2006) хроническая алкогольная интоксикация на фоне высокой контаминации СОЖ НР способствует увеличению частоты атрофии желез СОЖ

Значение свободнорадикалъного окисления липидов в патогенезе ХДЗП и вторичной гастродуоденальной патологии у больных ХГ и ЦП Результаты биохимического исследования показателей системы ПОЛ/АОЗ у больных ХДЗП в различных биологических жидкостях свидетельствуют о нарушении перекисного гомеостаза в виде интенсификации процессов ПОЛ и ослабления активности АОЗ Суммарно по уровню продуктов ПОЛ в сыворотке крови и слюнной жидкости достоверных различий между нозологическими формами ХДЗП не обнаружено Основным субстратом для ПОЛ являлись свободные жирные кислоты фосфолипидов клеточных мембран и субклеточных структур, т.к концентрация ДКг и Дкетонов2 была значимо выше, чем содержание ДК1 и Дкетонов, (р<0,05) Наиболее низкая активность каталазы зарегистрирована в группе ЦП в 1,87 раза ниже, чем в контроле (р<0,05) и 1,58 раза ниже, чем у больных ХГ (р<0,05), что может быть связано с выраженным фиброзом Снижение уровня каталазы у пациентов с ХГ в 1,19 раза (р>0,05) недостоверно (таблица 5)

Таблица 5

Показатели системы ПОЛ/АОЗ больных ХДЗП и в контроле (М±т)

Показатели ПОЛ/АОЗ I группа ХГ II группа ЦП III группа Контроль

ДКьмкмоль/л кровь слюна 11,01±0,58*(п=23) 1,67 ± 0,12* (п=8) 9,94±0,7б"(п=27) 1,75 + 0,09* (п=9) 4,98±0,20 (п=18) 0,93 ± 0,06 (п=7)

ДК2, мкмоль/л. кровь слюна 14,16±0,60"(п=23) 6,13 ± 0,35*(п=8) 14,09+0,9б*(п=27) 6,32 ± 0,31*(п=9) 4,82±0,39 (п=18) 3,60 ±0,06 (п=7)

ДкетонЫ], мкмоль/л кровь слюна 1,70±0,12'(п=23) 1,90 ± 0,10*(п=8) 1,80±0,1 Г(п=27) 1,82 ± 0,11*(п=9) 1,17±0,06 (п=18) 0,78 + 0,05 (п=7)

Дкетоныг, мкмоль/л кровь слюна 6,07+0,32" (п=23) 2,77±0,13х*(п=8) 5,72±0,40*(п=27) 3,48 ± 0,24* (п=9) 2,53±0,06 (п=18) 1,78 ± 0,05 (п=7)

МДА, мкмоль/л кровь 2,61 ±0,3 8*(п=23) 3,13±0,28*(п=27) 1,28±0,17 (п=18)

Катапаза, нмоль/мл«мин кровь 89,42±10,65*(п=23) 56,72±8,35"(п=27) 106,2±9,83 (п=18)

Примечания: различия достоверны по сравнению с контролем (р<0,05), "различия достоверны между I и И группами (р<0,05)

При корреляционном анализе уровня продуктов ПОЛ в сыворотке крови и слюнной жидкости в контроле установлена сильная прямая связь между. ДК1 (г= 0,803, р<0,05), ДК2 (г= 0,810, р<0,05), Дкетонами! (г= 0,923, р<0,05), Дкетонами2 (г= 0,955, р<0,05) У больных ХГ достоверная сильная прямая связь обнаружена между показателями Дкетонов2 (г= 0,978, р<0,05), у пациентов с ЦП - между значениями Дкетонов2 (г= 0,772, р<0,05) и ДК, (г= 0,905, р<0,05)

При увеличении степени тяжести ЦП по шкале ОиЫ-Ри^ выявлено усугубление дисбаланса между активностью ПОЛ и АОЗ Концентрация ДК1 и ДК2 у больных ЦП класса С выше в 1,22 и 1,18 раза (р<0,05), чем у лиц с ЦП класса В, и в 1,31 и 1,19 раза (р<0,05) превышает показатели больных ЦП класса А Содержание Дкетонов! и Дкетонов2 увеличено в 1,05 и 1,06 раза (р>0,05) по сравнению с данными при ЦП класса В, в 1,16 и 1,12 раза (р<0,05) по сравнению с ЦП класса А Уровень МДА в 1,27 (р>0,05) и 1,54 (р<0,05) раза выше, чем у больных ЦП класса В и ЦП класса А Минимальная активность каталазы отмечена у лиц с ЦП класса С по ОиМ-Р^Ь, однако межгрупповые различия недостоверны (р>0,05)

В подгруппе ЦП с признаками 1111 и гастродуоденальных эрозий установлен наиболее выраженный дисбаланс в системе перекисного гомеостаза (таблица 6).

Таблица 6

Показатели системы ПОЛ/АОЗ у больных ХДЗП в зависимости от наличия

гастродуоденальных эрозивно-геморрагических поражений (ЭГП)

Показатели системы ПОЛ/АОЗ в сыворотке крови Группы исследования

ХГсЭГП п=6 ХГ без ЭГП п=17 ЦП с ЭГП п=20 ЦП без ЭГП п=7

ДКь мкмоль/л 11.3+0,94 10,8б±0,77 10,64±0,52* 9,25 ±0,35*

ДК>, мкмоль/л 13,88±1,33 14,44±0,б7 15,12+0,72* 13,01±0,69*

Дкетоны1 мкмоль/л 1,75±0,14 1,67+0,17 1,78±0,19 1,83±0,09

Дкетоныг, мкмоль/л 5,68±0,75 6,26+0,32 5,76+0,71 5,68±0,32

МДА, мкмоль/л 2,47±0,4б 2,74±0,34 3,70±0,33* 2,40±0,42*

Катал аза, нмоль/мл мин 87,67±1б,14 90,59±16,03 54,1±7,12 60,08±10,9

Примечания: межгрупповые различия достоверны (р<0,05) согласно критерию Манна-

Уитни

При корреляционном анализе установлена прямая связь между концентрацией продуктов ПОЛ и диаметром воротной вены (с ДК2 г= 0,830, с МДА г= 0,540, с Дкетоны2 г= 0,453, р1.3<0,05), селезеночной вены (с ДК2 г= 0,878, с МДА г=0,612, с Дкетонами, г=0,503, с ДОч г= 0,489, рм<0,05), размерами селезенки (с ДК] г=0,740, с ДК2 г=0,827, с Дкетонами2 г= 0,804, с Дкетонами! г=0,576, рм<0,05), степенью ВРВП (с ДК1 г=0,672, с ДК2Г=0,658, с ДкетонЫ] г= 0,481, р1_3<0,05) и выраженностью асцита (с ДК1 г=0,581, МДА г=0,499, ДК2 г=0,414, рьз<0,05). Сывороточный уровень продуктов ПОЛ прямо пропорционален относительной площади сосудов (З^до,,) базальной зоны собственной пластинки слизистой антрума желудка. Сильная обратная связь установлена между показателями 5сосудов и каталазы (рисунок 1).

ДК1

ДК26

Дкетоны 1 Дкетоны2

МДА;6

Каталаза

-1 -0,8-0,6-0,4-0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

■ Б сосудов _'

Рисунок 1. Коэффициент корреляции (г) между показателями ПОЛ/АОЗ и ^сосудов базальной зоны собственной пластинки слизистой антрума желудка

Таким образом, при портальной гипертензии происходит усугубление дисбаланса между ПОЛ и активностью АОЗ, что способствует нарушению микроциркуляции в СОЖ, её гипоксии и является дополнительным фактором развития клеточной дисрегенерации в СОЖ, ГОТ и деструктивных поражений.

На основании вышеизложенного среди больных ХДЗП группой повышенного риска по возникновению и прогрессированию гастродуоденальной патологии следует считать пациентов с алкогольной этиологией ХДЗП; ЦП класса С по шкале СЫЫ-РтщИ; признаками инфицирования СОЖ НР, тотальным обсеменением и высокой степенью бактериальной контаминации СОЖ; синдромом портальной гипертензии; повышенным содержанием продуктов ПОЛ и сниженным уровнем каталазы в сыворотке крови. Основные меры профилактики развития и прогрессирования 20

гастродуоденальной патологии у больных ХДЗП изложены в разделе «практические рекомендации»

ВЫВОДЫ

1 У большинства больных ХДЗП симптомы, характерные для заболеваний верхних отделов ЖКТ, маскируются проявлениями основного заболевания и выявляются, как правило, при активном сборе жалоб У 29,7% больных ХГ и 13,7% с ЦП отмечено латентное течение гастродуоденальной патологии

2 При ХДЗП наблюдалось сочетанное поражение желудка и ДПК Острые поверхностные эрозии преимущественно антрального отдела желудка в 2,64 раза чаще встречались при ЦП Гастродуоденальные язвы, впервые выявленные после дебюта ХДЗП, зарегистрированы у 5,4% больных ХГ и 11,8% - ЦП Распространенность зрозивно-язвенных дефектов не зависила от этиологии и степени тяжести патологии печени При всех нозологических формах ХДЗП регистрировалась высокая частота фибринозного дуоденита и ДГР

3 При ХВГ выявлены признаки хронического антрального гастрита преимущественно слабой активности с небольшой частотой процессов клеточной дисрегенерации Атрофия желез желудка в 2,44 раза чаще регистрировались при АСГ. При ЦП любой этиологии в обоих отделах СОЖ преобладали сосудистые и дистрофические изменения на фоне более выраженной, чем при ХГ, лимфоплазмоцитарной инфильтрации Атрофия желез и кишечная метаплазия регистрировались чаще при ЦП, чем при ХГ, в теле желудка - в 4,83 и 7,03 раза, в антруме - в 2,96 и 3,35 раза соответственно

4 Признаки ГОТ в 2,35 раза чаще выявлялись при морфологическом исследовании по сравнению с данными эндоскопии. Достоверное увеличение частоты атрофии и ГОТ прослеживалось при нарастании класса тяжести ЦП по шкале СЫМ-ГЧщЬ

5. Широкая распространенность НР-инфекции обнаружена у всех больных ХДЗП При ХГ наблюдалось преимущественное обсеменение НР антрального отдела, на стадии ЦП преобладала тотальная контаминация СОЖ НР. Эрозии желудка в группе ХГ в 100% случаев ассоциировались с НР-инфекцией.

Увеличение степени обсеменения СОЖ НР отмечено у больных ЦП при наличии эрозивно-геморрагических поражений СОЖ

6 При ХДЗП любой этиологии наблюдается однонаправленный рост концентрации сывороточных и саливарных показателей ПОЛ и снижение активности системы АОЗ, наиболее выраженные при ЦП При увеличении класса тяжести ЦП по шкале ОнЫ-Р^Ь нарастают нарушения перекисного гомеостаза Интенсификация ПОЛ является одним из механизмов развития портальной гипертензии, ПГГ и деструктивных поражений СОЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью своевременной диагностики гастродуоденальной патологии независимо от выраженности клинических проявлений всем больным ХДЗП выполнять эндоскопическое и морфологическое исследования верхних отделов ЖКТ с определением НР-инфекции,

2 При наличии НР в СОЖ эрадикационную терапию проводить всем пациентам на стадии ЦП, а при ХГ - в соответствии с рекомендуемыми стандартами по диагностике и лечению НР-инфекции, с исключением из общепринятых схем гепатотоксических препаратов (тетрациклина);

3 Определять показатели системы ПОЛ/АОЗ в сыворотке крови в динамике для определения риска развития вторичных гастродуоденальных поражений. Метод исследования продуктов ПОЛ в ротовой жидкости является более перспективным и безопасным для диагностики нарушения перекисного гомеостаза при вирусной этиологии ХДЗП,

4 Для профилактики развития симптоматических гастродуоденальных поражений при ХДЗП в комплекс базисной терапии включить препараты с антиоксидантными свойствами

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Крюков, Н Н Вторичные поражения желудка в клинике внутренних болезней, учебно-методическое пособие / Н Н Крюков, С Г Кочетков, Г.В Супорник -Самара ООО "Содружество плюс", ГОУ ВПО "СамГМУ", 2005 - 96 с

2 Супорник, Г В. Симптоматические поражения гастродуоденальной зоны при хронических диффузных заболеваниях печени различной этиологии / Г В. Супорник, С.Г. Кочетков, С Г Селезнев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Материалы Десятой Российской конференции «Гепатология сегодня» - М , 2005. - Т XV, № 1 (приложение № 24) - С 108.

3 Кочетков, С Г Роль перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в патогенезе хронических гепатитов и циррозов печени / С Г Кочетков, В Г Подковкин, Г В Супорник // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Материалы Одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» - М , 2006 - Т XVI, № 1 (приложение № 27) - С 89

4 Супорник, Г В Роль Helicobacter pylon в патологии слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при хронических диффузных заболеваниях печени / Г.В, Супорник, С Г Кочетков // Труды 2-го Международного форума «Актуальные проблемы современной науки» Естественные науки Часть 27 Секция Медицинские науки - Самара, 2006 - С 93-96

5. Супорник, Г В. Особенности поражения верхних отделов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при циррозах печени / Г В. Супорник, С Г Кочетков, С Г. Селезнев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической недели. - М„ 2006 - Т XVI, № 5 (приложение № 28) - С. 80.

6 Супорник, Г В Инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylory при хронических гепатитах и циррозах печени / Г В Супорник, С Г Кочетков, С Г Селезнев, С Н Блиничев, О С Золотовицкая // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии- Материалы Двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» - М, 2007 - Т XVII, № 1 (приложение № 29) - С 94

7 Супорник, Г.В Особенности гастродуоденальной патологии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / Г В. Супорник, С Г Кочетков // Вестник Самарского государственного университета (естественнонаучная серия) -2007 -№2(52) - С 277-285

8 Супорник, Г В Состояние окислительно-восстановительного равновесия у больных хроническими гепатитами и циррозами печени с гастродуоденальными эрозивно-геморрагическими поражениями / Г В Супорник, С Г Кочетков, В Г. Подковкин, И А Фадеева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической недели - М, 2007 - Т XVII, № 5 (приложение № 30) - С 94

9. Подковкин, В.Г. Диагностика процессов перекисного окисления липидов у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в различных биологических жидкостях / В Г. Подковкин, Г В Супорник, С Г. Кочетков // Материалы XXVI межрегионального съезда врачей «Году семьи - новые технологии» Сборник статей Самара ГУ СО «Перспектива», 2007 - С 132-133

10. Супорник, Г.В Морфологические особенности патологии слизистой оболочки желудка у больных хроническими гепатитами и циррозами печени / Г.В. Супорник, В В Российская, С Г Кочетков, Т С Дунаева, И В Зайцева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Материалы Тринадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» - М, 2008 - Т XVIII, № 1 (приложение № 31). - С 85

11 Супорник, Г В. Характеристика данных гастробиопсии у больных циррозом печени в зависимости от класса тяжести по ОиЫ-ГЧщЬ / Г В Супорник, В В. Российская, С Г Кочетков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Материалы Тринадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». - М , 2008. - Т XVIII, № 1 (приложение № 31) - С 13.

Подписано в печать 29 08 2008 г Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать оперативная Объем 1,4 уел печ. л Тираж 100 экз Заказ № 1014

Отпечатано в типографии ООО «Офорт» 443080, г Самара, ул Революционная, 70, литера П Тел • 372-00-56, 372-00-57

Широкая распространенность, прогредиентное течение, недостаточная эффективность современных методов лечения, развитие тяжелых инвалидизирующих осложнений определяет высокую медицинскую и социально-экономическую значимость ХДЗП (Подымова С.Д. 1998; Арутюнов А.Т. и соавт., 2005; Afessa В., Kubilis P.S., 2000; Schuster M.J., 2003; Merli М. et al., 2004; Paunescu V. et al., 2004; Lecleire S. et al., 2005).

В настоящее время в мире насчитывается около 350 миллионов инфицированных вирусом гепатита В и примерно 300 миллионов человек с хроническими формами HCV-инфекции (Estebahn J.L. et al., 1996; Lok A.S.F., McMahon B.J., 2004). Кроме того, в последние годы наблюдается увеличение доли алкогольной болезни печени в структуре ХДЗП, что закономерно связано с высоким уровнем употребления алкоголя населением в разных странах (Хазанов А.И. и соавт., 2007; Kim W.R. et al., 2002).

По данным Европейского регионального бюро ВОЗ из 43 стран региона уровень смертности от ХДЗП является высоким (более 25 случаев смерти на 100 000 населения) в 17-ти странах (Арутюнов А.Т. и соавт., 2005). Около % летально закончившихся заболеваний печени приходится на ЦП (Хазанов А.И., 2002).

Лидирующую позицию среди всех причин смерти от ЦП в последние годы заняли гастроэзофагеальные кровотечения, практически в 1,5 раза опережая по частоте печеночно-клеточную недостаточность (Левитан Б.Н., Дедов А.В., 2002). Известно, что источником острой и хронической кровопотери является не только варикоз вен пищевода и желудка. Гастродуоденальные эрозивно-язвенные дефекты, ПГГ и GAVE-синдром составляют 3,0-38,0% всех острых кровотечений при ЦП. Рецидивы после первого кровотечения отмечают 62,0-75,0% больных (Силивончик Н.Н., 2000; Арямкина О.А., 2005; Ikeda М. et al., 1997; del Olmo J.A. et al., 2000; Merli M. et al., 2004; Lecleire S. et al., 2005; Ismail F.M. et al., 2006).

Частота гастродуоденальных язв у больных ЦП колеблется от 3,5 до 23,5% (Катаев С.С. и соавт., 1989; Ворожейкин В.М. и соавт., 1992; Калинин А.В., 2004; Краснова М.В., 2007; Ichiyanagui С. et al., 1995; Grassi М. et al., 2001; Castro-Fernandez M. et al., 2006; Слрчак, E.C., 2006). ПГГ встречается по данным разных авторов от 7,5% до 100%, составляя в среднем 40,0-60,0% (Обуховский Б.И., 2006; Краснова М.В., 2007; Hashizume М. et al., 1995; Gheorghe С. et al., 1996; Balan K.K. et al., 1997; Burak K.W. et al., 2001; Grassi M. et al., 2001; Fontana R.J. et al., 2006).

Из всех случаев ХДЗП наиболее изученным является патогенез вторичной гастродуоденальной патологии при ЦП. В то же время некоторые его аспекты продолжают быть предметом дискуссий. Особенностям изменений СОЖ и ДПК у больных ХГ посвящены единичные исследования (Буткевич Е.И., 2003; Яременко М.В., 2003). Последствиями гипердинамического, циркуляторного статуса, развивающегося при портальной гипертензии у больных ЦП, является повышенная продукция вазоактивных веществ, которая t индуцирует полнокровие и венозной застой в СОЖ с образованием тромбов; разрывом венул и внутрислизистыми кровоизлияниями. Развившаяся гипоксия тканей и усиление ПОЛ с образованием АФК определяют ишемический-компонент в повреждении железистых клеток СОЖ, что сопровождается снижением резистентности СОЖ к различным повреждающим агентам (Гарбузенко Д.В., 2007). Однако сообщения относительно роли интенсификации ПОЛ в патогенезе гастродуоденальных поражений при ХДЗП единичные (Palibroda N.M., Fediv O.I., 2006).

Неугасающий интерес исследователей к проблеме хеликобактерной инфекции связан с высокой частотой заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных с НР. Мнение ученых в отношении участия НР в возникновении вторичной гастродуоденальной патологии при ХГ и ЦП неоднозначно. В некоторых публикациях частота выявления НР в СОЖ и ДПК при хронической патологии печени не отличается от показателей в популяции (Nam Y.J. et al., 2004; Castro-Fernandez M. et al., 2006). Другие авторы считают, что HP способствует прогрессированию поражений СОЖ и развитию геморрагических осложнений (Акилов Х.А. и соавт., 2003; Буткевич Е.И., 2003; Обуховский Б.И., 2006; Краснова М.В., 2007; арчак Е.С., 2006). Однако в литературе также представлены данные о низкой распространенности HP-инфекции при ЦП (Адамян Г.К., 2004; Savarino V. et al., 1996; Balan K.K. et al., 1997; Floreani A. et al., 1997; Grassi M., Albiani В., 2001).

Несмотря на многолетнее изучение, симптоматические (вторичные) поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при ХДЗП до сих пор являются одной из «трудных проблем современной гастроэнтерологии». Трудность её объясняется сложностью и противоречивостью патогенеза, многообразием клинических форм и неспецифическими для гастродуоденальной патологии симптомами, рецидивирующими^ геморрагическими осложнениями, ухудшающими течение ХДЗП (Губергриц

H.Б., Лукашевич Г. М., Загоренко Ю. А., 2005).

Хотя достигнуты определенные успехи современной медицины в" изучении данной проблемы, необходимость поиска новых методов диагностики, профилактики, лечения и прогнозирования риска осложнений?, патологии желудка и ДНК при ХДЗП очевидна.

Цель диссертационной работы: повысить качество диагностики и разработать комплекс мер профилактики симптоматических (вторичных) поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных ХДЗП.

Задачи исследования:

I. Рассмотреть клинические симптомы гастродуоденальной патологии у больных ХГ и ЦП с учетом этиологии и степени тяжести ХДЗП.

2. Определить эндоскопические особенности изменений верхних отделов органов пищеварения в зависимости от этиологии и степени тяжести ХДЗП.

3. Оценить морфологическую структуру СОЖ при различных нозологических формах ХДЗП, а также с учетом класса тяжести ЦП по шкале Child-Pugh.

4. Изучить обсеменение СОЖ Helicobacter pylori и оценить ее роль в развитии вторичных поражений слизистой гастродуоденальной зоны у больных ХГ и ЦП.

5. Рассмотреть показатели активности процессов ПОЛ и АОЗ в различных биологических жидкостях при ХДЗП и уточнить их роль в патогенезе симптоматической патологии желудка и ДНК.

Научная новизна исследования:

• Получены новые данные о морфологических особенностях патологии СОЖ у больных ХГ и ЦП в зависимости от этиологии и степени тяжести ЦП по,., шкале Child-Pugh.

• Уточнена роль HP-инфекции в патогенезе различных форм гастродуоденальной патологии при ХДЗП. Определены показания к эрадикации HP у больных ХГ и ЦП. f,

• Впервые установлена корреляционная зависимость между проявлениями5' синдрома портальной гипертензии, ПГГ и показателями биорадикального гомеостаза у больных ЦП. Определена тесная взаимосвязь между содержанием первичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови и ротовой жидкости у пациентов с ХГ и ЦП.

• Впервые среди больных ХДЗП выделены группы повышенного риска развития гастродуоденальной патологии и разработан комплекс мер профилактики симптоматических поражений гастродуоденальной слизистой.

Практическая значимость исследования:

Результаты исследования дополняют современные представления о 9 патогенезе симтоматических поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных ХДЗП, что позволяет повысить качество медицинской помощи таким пациентам. Тактика ведения пациентов с ХДЗП практическими врачами различных специальностей (терапевтами, гастроэнтерологами, гепатологами, инфекционистами, хирургами, врачами общей практики) должна определяться с учетом клинических, эндоскопических и морфологических особенностей патологических изменений СОЖ и ДПК.

Определение показателей первичных продуктов ПОЛ в ротовой жидкости при ХДЗП является перспективным направлением среди неинвазивных диагностических методов особенно у больных с вирусными поражениями печени.

Четкая формулировка показаний к антихеликобактерной терапии в зависимости от нозологической формы ХДЗП позволит избежать полипрагмазии при лечении таких больных.

Проведение профилактических мероприятий в группах повышенного риска развития симптоматической гастродуоденальной патологии при ХГ и ЦП позволит уменьшить риск развития осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинические симптомы гастродуоденальной патологии у больных ХДЗП имеют неспецифический характер и маскируются проявлениями основного заболевания.

2. Частота и выраженность патологических изменений верхних отделов органов пищеварения зависят от стадии и степени тяжести хронического заболевания печени. Этиология ХГ и ЦП не оказывает существенного влияния на состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

3. Широкая распространенность НР-инфекции у больных ХГ и ЦП способствует развитию и прогрессированию у них патологии желудка и ДПК.

4. Нарушение перекисного гомеостаза является одним из механизмов патогенеза ХДЗП любой этиологии. Дисбаланс в системе ПОЛ/АОЗ усиливается при ЦП, его декомпенсации и способствует возникновению микроциркуляторных расстройств в СОЖ, ПГГ и деструктивных изменений в желудке.

Внедрение:

Результаты исследования внедрены в работу гастроэнтерологического отделения НУЗ Дорожной клинической больницы на станции Самара ОАО «РЖД», а таюке включены в лекционный курс кафедры внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Подана заявка на изобретение «Способ оценки процессов перекисного окисления липидов в организме», регистрационный № 2008114264 от 11.04.2008.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры внутренних болезней и факультетской терапии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» 7 мая 2008 года. Результаты настоящего исследования представлены на X, XI,. XII и XIII Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2005-2008 год), на XII и XIII Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2006-2007 год).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 35 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы "материал и методы исследования", 3 глав результатов

выводы

1. У большинства больных ХДЗП симптомы, характерные для заболеваний верхних отделов ЖКТ, маскируются проявлениями основного заболевания и выявляются, как правило, при активном сборе жалоб. У 29,7% больных ХГ и 13,7% с ЦП отмечено латентное течение гастродуоденальной патологии.

2. При ХДЗП наблюдалось сочетанное поражение желудка и ДНК. Острые поверхностные эрозии преимущественно антрального отдела желудка в 2,64 раза чаще встречались при ЦП. Гастродуоденальные язвы, впервые выявленные после дебюта ХДЗП, зарегистрированы у 5,4% больных ХГ и 11,8% - ЦП. Распространенность эрозивно-язвенных дефектов не зависела от этиологии и степени тяжести патологии печени. При всех нозологических формах ХДЗП регистрировалась высокая частота фибринозного дуоденита и ДГР.

3. При ХВГ выявлены признаки хронического антрального гастрита преимущественно слабой активности с небольшой частотой процессов клеточной дисрегенерации. Атрофия желез желудка в 2,44 раза чаще регистрировались при АСГ. При ЦП любой этиологии в обоих отделах СОЖ преобладали сосудистые и дистрофические изменения на фоне более выраженной, чем при ХГ, лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Атрофия желез и кишечная метаплазия регистрировались чаще при ЦП, чем при ХГ, в теле желудка - в 4,83 и 7,03 раза, в антруме - в 2,96 и 3,35 раза соответственно.

4. Признаки ПГГ в 2,35 раза чаще выявлялись при морфологическом исследовании по сравнению с данными эндоскопии. Достоверное увеличение частоты атрофии и ПГГ прослеживалось при нарастании класса тяжести ЦП по шкале СЫ1с1-Р1щ11.

5. Широкая распространенность НР-инфекции обнаружена у всех больных ХДЗП. При ХГ наблюдалось преимущественное обсеменение НР антрального отдела, на стадии ЦП преобладала тотальная контаминация СОЖ НР. Эрозии желудка в группе ХГ в 100% случаев ассоциировались с НР-инфекцией.

Увеличение степени обсеменения СОЖ НР отмечено у больных ЦП при наличии эрозивно-геморрагических поражений СОЖ.

6. При ХДЗП любой этиологии наблюдается однонаправленный рост концентрации сывороточных и саливарных показателей ПОЛ и снижение активности системы АОЗ, наиболее выраженные при ЦП. При увеличении класса тяжести ЦП по шкале СЫШ-Ри^ нарастают нарушения перекисного гомеостаза. Интенсификация ПОЛ является одним из механизмов развития портальной гипертензии, ПГГ и деструктивных поражений СОЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременной диагностики гастродуоденальной патологии независимо от выраженности клинических проявлений всем больным ХДЗП выполнять эндоскопическое и морфологическое исследования верхних отделов ЖКТ с определением НР-инфекции;

2. При наличии НР в СОЖ эрадикационную терапию проводить всем пациентам на стадии ЦП, а при ХГ - в соответствии с рекомендуемыми стандартами по диагностике и лечению инфекции НР, с исключением из общепринятых схем гепатотоксических препаратов (тетрациклина);

3. Определять показатели системы ПОЛ/АОЗ в сыворотке крови в динамике для определения риска развития вторичных гастродуоденальных поражений. Метод исследования продуктов ПОЛ в ротовой жидкости является более перспективным и безопасным для диагностики нарушения перекисного гомеостаза при вирусной этиологии ХДЗП.

4. Для профилактики развития симптоматических гастродуоденальных поражений при ХДЗП в комплекс базисной терапии включить препараты с антиоксидантными свойствами.