Ранняя диагностика и лечебно-профилактические мероприятия у лиц старших возрастных групп для предотвращения остеопоротических переломов

Булгакова, Светлана Викторовна

Диссертации по медицине → Геронтология и гериатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Ранняя диагностика и лечебно-профилактические мероприятия у лиц старших возрастных групп для предотвращения остеопоротических переломов

ДИССЕРТАЦИЯ

Ранняя диагностика и лечебно-профилактические мероприятия у лиц старших возрастных групп для предотвращения остеопоротических переломов - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Булгакова, Светлана Викторовна Самара 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.30

Автореферат диссертации по медицине на тему Ранняя диагностика и лечебно-профилактические мероприятия у лиц старших возрастных групп для предотвращения остеопоротических переломов

На правах рукописи 4857726

Булгакова Светлана Викторовна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ.

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.15. - травматология и ортопедия

1 3 ОПТ 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

4857726

На правах рукописи

Булгакова Светлана Викторовна

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.15. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Наталья Олеговна Захарова

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Геннадий Петрович Котельников

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Хацкелевич Хавинсон

Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Петровна Денисова Доктор медицинских наук, профессор, Сергей Алексеевич Павловичев

Ведущая организация - ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России. Защита состоится «16» ноября 2011 г. в 11.00 часов

На заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан __2011 г.

Ученый секретарь диссертационного

Доктор медицинских наук, доцент

Качковский М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

С конца прошлого века в мире проявилась принципиально новая демографическая ситуация, характеризующаяся увеличением в общей мировой популяции абсолютной численности и доли лиц старшего возраста (Шабалин В.Н., 2010). Рост численности населения старше 50 лет на 2,5% за десятилетие привел к тому, что в настоящее время люди данной возрастной группы составляют до 25% населения развитых стран, а бюджет здравоохранения на эту категорию населения превышает 50%, что выдвигает проблемы гериатрии в одну из приоритетных задач современного здравоохранения (Захарова Н.О., 2010; Яковлев О.Г., 2010).

К числу преимущественно гериатрических заболеваний относится остеопо-роз (ОП)- Сниженная костная плотность регистрируется более чем у 60% жителей нашей страны старше 50 лет. Это означает, что в группу потенциального риска остеопоротических переломов входит около 34 млн. человек (Лесняк О.М., 2010). Рост заболеваемости ОП в России связан, по мнению Беневоленской Л.И., Лесняк О.М. (2009), в основном, с прогрессирующим старением населения, низкой инсоляцией, недостаточным вниманием медицинской общественности к данной проблеме.

Социальная значимость ОП определяется его последствиями - переломами тел позвонков и костей периферического скелета, обуславливающими значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди старшего поколения (Цейтлин OJL, 2002; Вербовой А.Ф., 2002; Родионова С.С., 2009). Наиболее опасны переломы проксимального отдела бедренной кости. В настоящее время в мире происходит 2,5 миллиона переломов этой локализации ежегодно и число их постоянно растет (Little Е.А. et al., 2010). В России в течение первого года после такого перелома погибает каждый третий и только 20% выживших пациентов остаются активными и свободно передвигаются (Ершова О.Б. и соавт., 2010). Частота реже встречающихся, но не менее опасных переломов тел позвонков за последние 30 лет увеличилась в 4 раза. У 35% женщин и 10% мужчин старше 60 лет происходят подобные переломы, 8% пациентов погибает в течение первого года после травмы (Jarvinen T.L.N, et al., 2010; Скрипникова И.А. и соавт., 2010).

Высокая социальная значимость ОП обусловила пристальное внимание к проблеме величайших научных деятелей современности. Достижения в отечественной остеологии связаны с такими учеными, как С .С. Родионова, Л.И. Беневоленская, В.А. Насонова, Е.Л. Насонов, О.М. Лесняк, Л.Я. Рожинская, О.Б. Ершова, Н.В. Торопцова и многими другими. Изучение ОП в Самарском государственном медицинском университете (СамГМУ) началось более 30 лет назад под руководством А.Ф. Краснова и ГЛ. Котельникова. Прогресс Самарской науки в данной области связан с именами таких ученых, как Н.И. Вербовая, О.Я. Цейтлин, Н.С. Измалков, А.В. Яшков, А.Г. Шехтман, А.Ф. Вербовой, Н.О. Захарова.

Ранняя диагностика, своевременная профилактика и адекватное лечение лиц с низкой костной плотностью позволяет предотвратить возникновение переломов (Kanis J.A. et al., 2008). В то же время, недостаточные данные об эпидемиоло-

гии ОП и переломов, отсутствие в России валидизированного на значительной популяции инструмента скрининга сниженной костной плотности, низкая приверженность пациентов лечению, лимитированностъ патогенетического воздействия антиостеопоротической терапии снижают эффект традиционного подхода к предотвращению остеопоротических переломов.

Цель исследования:

Разработать и внедрить в клиническую практику раннюю диагностику, лечебно-профилактические мероприятия у лиц старших возрастных групп для предотвращения остеопоротических переломов.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность низкой минеральной плотности костной ткани в зависимости от пола и возраста у жителей г. Самара методом двухэнергетаческой рентгеновской денситометр ии.

2. Провести ретроспективное исследование распространенности остеопоротических переломов различных локализаций и динамику их частоты у жителей Самарской области старше 50 лет.

3. Основываясь на принципах доказательной медицины, оценить эффективность известных и разработать собственные методы прескрининговой диагностики низкой минеральной плотности костной ткани у мужчин и женщин старших возрастных групп.

4. Оценить влияние стационарного лечения на качество жизни больных системным остеопорозом пожилого возраста.

5. Показать эффективность усовершенствованной нами: комбинированной терапии низкой костной плотности в сочетании с обучением в активной форме для предотвращения остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста.

6. Разработать пошаговую стратегию профилактики остеопоротических переломов у лиц старших возрастных групп на популяционном и индивидуальном уровне.

Научная новизна.

Впервые в данном объеме проведено изучение:

распространенности остеопоротических переломов различной локализации у лиц старше 50 лет во всех населённых пунктах Самарской области и динамики их частоты за 5 лет (а в некоторых населенных пунктах - за 12 лет), что позволило выявить территории с максимальной частотой тех или иных низкотравматичных переломов или наивысшим приростом их частоты; низкой минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на крупной случайной выборке (5 404 человек) с использованием «золотого стандарта» диагностики низкой костной плотности - двухэнергетаческой рентгеновской абсорбцио-метрии (ОЕХА) - и её динамику за 12 лет, что позволило оценить необходимость мероприятий, направленных на раннее выявление низкой костной массы и комплексную терапию этого состояния.

С учетом полученных эпидемиологических данных разработан комплекс мероприятий по предотвращению остеопоротаческих переломов у лиц старших возрастных групп, опирающийся на имеющиеся силы и средства здравоохранения и социальной защиты региона, заключающийся в том, что:

Впервые сформированы фокус-группы населения с высоким риском развития остеопоротаческих переломов для проведения активных профилактических мероприятий.

Впервые разработаны для мужчин («Способ диагностики развития системного остеопороза у мужчин старше 50 лет» Патент РФ на изобретение № 2398509 от 10.09.10 Соавтор: Г.П. Котельников) и усовершенствованы для женщин («Способ предварительного скрининга на наличие остеопороза у женщин старше 50 лет». Удостоверение на рационализаторское предложение №70 от 04.02.10) индексы прескрининговой диагностики низкой костной плотности.

Усовершенствована методика комбинированной терапии (вибрационная физическая нагрузка в сочетании с антирезорбтивной терапией) низкой костной плотности у женщин пожилого возраста и проведена оценка ее влияния на болевой синдром, показатели физической активности, координации движений, маркеры резорбции и костеобразования, МПКТ тел позвонков и шейки бедра («Способ лечения системного ОП у женщин пожилого возраста» Удостоверение на рационализаторское предложение №68 от 25.01.10 Соавторы: В.Ф. Пятин, И.В Широлапов).

Определена кратность обучения больных пожилого возраста в Школе больного ОП для поддержания приверженности к лечению. Разработаны алгоритмы диагностики и лечения низкой костной плотности и профилактики остеопоротических переломов у лиц старших возрастных групп на популяционном и индивидуальных уровнях с учетом полученных собственных данных и опирающаяся на имеющиеся силы и средства здравоохранения и социальной защиты региона («Способ диагностики и лечения ОП и остеопении у лиц старше 50 лет» Удостоверение на рационализаторское предложение №71 от 04.02.10 Соавтор: И.О. Захарова).

Положения, выносимые на защиту.

Высокая частота остеопороза, остеопении, остеопоротических переломов, связь их с возрастом в г. Самара и Самарской области выдвигают решение проблемы низкой плотности костной ткани в одну из приоритетных задач геронтологии, органов здравоохранения и социальной защиты. Применение опросных индексов прескрининговой диагностики низкой костной плотности у лиц старших возрастных групп на этапе первичной врачебной помощи позволит с высокой степенью точности формировать группы риска для дальнейшего обследования и наблюдения.

Стационарное лечение системного остеопороза улучшает показатели качества жизни пациентов пожилого возраста даже с тяжёлым остеопорозом. Усовершенствованная нами комбинированная терапия низкой костной плот-

ности (вибрационная физическая нагрузка в сочетании с аьггирезорбтивной терапией) совместно с активным обучением в Школе больного остеопорозом 1 раз в 6 месяцев, снижает вероятность остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста в 2 раза в год.

Сформулированная региональная концепция профилактики остеопоротических переломов у лиц старших возрастных групп направлена на достижение как преемственности в оказании медицинской и социальной помощи пациентам с этой патологией на разных этапах, так и интеграции практического здравоохранения, высшего образования и фундаментальной науки. Практическая значимость:

Получены объективные данные о распространенности ОП и частоте основных остеопоротических переломов. Рост частоты переломов наблюдается в старших возрастных группах. На основании проведенного денситометрического скрининга рассчитано ориентировочное число лиц с ОП в Самарской области. Эти данные будут использованы при составлении региональной программы по профилактике ОП и переломов.

Проведено изучение эффективносга известных опросных индексов для диагностики низкой МПКТ у лиц старших возрастных групп обоих полов и разработаны новые индексы. Усовершенствован способ комбинированной терапии низкой костной массы (вибрационной физической нагрузки в сочетании с антире-зорбтивной терапией) у женщин пожилого возраста, существенно уменьшающий болевой синдром, улучшающий показатели физической активности и координации движений уже через 3 месяца; повышающий МПКТ через полгода лечения, оказывая двойной физиологичный эффект на костную ткань: активируя костео-бразование и ингибируя резорбцию. Доказана эффективность усовершенствованной нами комбинированной терапии низкой костной плотности в сочетании с обучением в активной форме для предотвращения остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста. Разработаны алгоритмы диагностики, профилактики, лечения низкой МПКТ индивидуального и популяционного уровней у лиц старших возрастных групп.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в работу ММУ Городская клиническая поликлиника №15 г. Самара, МУЗ Шенталинская центральная районная больница; МУЗ Челно-Вершинская центральная районная больница, ГУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн»; отделений госпитальной терапии, травматологии, эндокринологии и остеопороза Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрав-соцразвития России.

Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, используются в лекционных курсах студентам и врачам терапевтам, травматологам-ортопедам, эндокринологам, профпатологам, семейным

врачам в последипломном обучении.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации докладывались и обсуждались на съезде «Травматология и ортопедия XXI века», Самара 2006; конференции ИПО «Актуальные проблемы эндокринологии», Самара 2006; областном обществе эндокринологов, Самара 2006, 2007, 2008, 2009, 2010; областном обществе травматологов-ортопедов, Самара 2007, 2008, 2010; на Ш Российском конгрессе по ОП, Екатеринбург, 2008; на конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора М.В. Сергиевского «Современные аспекты клинической физиологии в медицине», Самара, 2008; на юбилейной научно-практической конференции «Психолого-педагогические аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования», посвященной 90-летию Самарского государственного медицинского университета, Самара, 2009; на IV конференции с международным участием «Проблема ОП в травматологии и ортопедии», Москва 2009; на первой Российской конференции региональных центров ОП, Ярославль 2009; на IV Российском конгрессе по ОП, Санкт-Петербург, 2010.

Публикация результатов исследований

По теме диссертации опубликовано 97 работ, из них 1 научно-практическое пособие для врачей, 1 руководство, 1 глава в монографии, 1 патент на изобретение, 3 рационализаторских предложения, 19 статей в научно-пракических журналах, входящих в Перечень российских рецензируемых научных журналов ВАК (из них 5 -во включенных в международные базы цитирования).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 402 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследований, главы результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка Л1ггературы. Работа содержит 95 таблиц, иллюстрирована 28 рисунками. Библиография включает в себя 451 публикацию, в том числе 111 отечественных и 340 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и метод исследования распространенности ОПиостео-пении у жителей г. Самара

С целью изучения распространенности сниженной МГТКТ среди жителей г. Самара исследовалась костная плотность у лиц, обратившихся за медицинской помощью по причинам, не связанным с ОП или переломами; у людей, непосредственно обратившихся для проведения остеоденситометрии, а также добровольцев из числа медицинского персонала лечебных учреждений и студентов дневных отделений СамГМУ методом DEXA дистального отдела лучевой кости на аппарате Osteometer DTX-200 (Дания). Таким образом, мы имели возможность

предположить случайность выборки из популяции жителей г. Самара для проведения остеоденситометрии. Для того, чтобы исключить влияние возраста, мы случайным образом произвели отбор лиц в каждом из десятилетних возрастных периодов по каждому полу, с целью получения опытной группы, статистически значимо не отличающейся по половозрастному составу от населения г. Самара. Таким образом, из всей популяции лиц, прошедших денситометрическое обследование, были отобраны 5 404 человека в возрасте от 20 до 89 лет (средний возраст 47,71 ± 0,24 лет). Оценка результатов проводилась на основании Т критерия, вычисляемого в стандартных отклонениях (SD) от пиковой костной массы лиц соответствующего пола согласно рекомендациям ВОЗ: диагноз остеопороза (Т< 2,5SD), остеопении (-2,49 ^Г <1,0) или нормальных значений МПКТ (Т>-1,0). Материалы и метод изучения частоты остеопоротических переломов у жителей Самарской области старше 50 лет.

Материалом для сплошного ретроспективного исследования частоты низкотравматических переломов (проксимальный отдел бедра, дистальный отдел лучевой кости; тела грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, лодыжек) и их динамики послужили данные, предоставленные Самарским областным Медицинским информационно-аналитическим центром, содержащие сведения обо всех случаях обращения жителей области по поводу травм с переломами за 2004 - 2009 годы и ранее опубликованные результаты (Котельников Г.П., Цейтлин О .Я., 2002). Из общего числа переломов были отобраны только данные по обращаемости за медицинской помощью лиц старше 50 лет, а также исключались все случаи переломов, произошедших при высоком уровне травм (производственные, дорожно-транспортные). Повторное обращение за медицинской помощью в течение года по поводу одного и того же перелома считали одним случаем. Вычислялись абсолютное число и частота переломов на 100 000 населения у лиц старше 50 лет по каждой нозологии по подгруппам в зависимости пола, возраста и места жительства - крупные города (с численностью жителей более 500 000 человек) в регионе - Самара и Тольятти; малые города (с численностью жителей менее 200 000 человек) - по убыванию численности: Сызрань, Новокуйбышевск, Чапаевск, Жигулёвск, Отрадный, Октябрьск (по ряду городов мы не смогли получить отдельные данные и анализировали частоту переломов с составе соответствующего муниципального района). Сельскими считали 27 муниципальных районов с преобладанием сельского населения.

Материалы и метод прескрининговой диагностики снижения минеральной плотности костной ткани у лиц старше 50 лет.

Изучение возможности применения известных опросных тестов (OST; ORAI; SCORE; OSIRIS) для предварительной (прескрининговой) диагностики снижения костной плотности проводили у лиц старше 50 лет по методикам, предложенным их авторами ((Ben Sedrine W. et al., 2002; Cadarette S.M. et al., 2000; Koh L.K. et al., 2001; Lydick E. et al., 1998 соответственно) - таблица 1. Для этого у 3 109 жителей Самарской области (2 123 женщин и 986 мужчин) проведена рентгеновская

остеоденситометрия шейки бедра по стандартной методике на аппарате Norland XR-46. Костная плотность оценивалась по Т-критерию, согласно критериям ВОЗ. Обследованная популяция достоверно не отличалась от населения Самарской области по частоте встречаемости ОП и переломов. Анамнестические данные включали возраст, вес, указания на переломы, наличие сопутствующих заболеваний (ревматоидного артрита, сахарного диабета, патологии щитовидной железы) и

использование эстрогенов (таблица 2).

Таблица 1

Методики вычисления прсскрининговых индексов.

Фактор 1 Ьаллы

SCORE

Любая раса, кроме негроидной + 5

Ревматоидный артрит + 4

Нетравматические переломы после 45 лет + 4 за перелом (максимум до 12)

Возраст + 3 за десятилетие

Эстроген-терапия + 1 (если никогда не проводилась)

Вес -1 за каждые 10 фунтов (4,5 кг)

О R AI

Возраст старше 75 лет + 15

Возраст 65 - 74 года + 9

Возраст 55-64 года + 5

Вес менее 60 кг + 9

Вес 60 - 70 кг + 3

Эстроген-терапия + 2 (если отсутствует)

OSIRIS

Вес тела (кг) + 0,2 Ч вес

Возраст (лет) - 0,2 Ч возраст

Низксггравматичные переломы -2

Эстроген-терапия + 2

OST

Вес тела (кг)

Возраст(лет) 0,2 Ч (вес - возраст)

Таблица 2

Характеристика групп

Мужчины Женщины

Численность групп ' 986 2123

Средний возраст 59.34±3.21 58.25i4.32

Переломы 254 (25.76%) 508 (23.93%)

Ревматоидный артрит 44 (4.46%1 137 (6.45%!

Сахарный диабет 69 (6.99%~> 179(8.43%!

Патология щитовидной железы 26 (2.63%! 47 (2.21%)

Эстрогены 123 (5.79%)

На вышеуказанном массиве данных (таблица 2) методом логистической регрессии разработаны собственные математические модели индексов предварительной диагностики ОП, прошедшие проверку как на популяции г. Самары, так и на жителях г. Кинель (Самарская область) старше 50 лет, в том числе, с целью оценки прогностической ценности при годичном наблюдении.

Материалы и метод оценки качества жизни больных системным остеопорозом пожилого возраста на до- и постгоспитальном

этапе.

Для оценки качества жизни больных системным ОП пожилого возраста на до- и постгоспитальном этапе в отделении эндокринологии и остеопороза использовался опросник качества жизни EQ-5D Европейской группы по изучению качества жизни (The EuroQol Group, 1990; Белова А.Н. 2004; Амирджанова ВЛ., 2008). Данный опросник состоит из двух частей. Первая часть предназначена для оценки состояния здоровья индивидуума по 5 компонентам (подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, наличие боли/дискомфорта, беспокойства/депрессии). Шкала для оценки каждого компонента имеет три уровня в зависимости от степени выраженности проблемы: 1 - нет нарушений; 2 - есть умеренные нарушения; 3 - есть выраженные нарушения. Во второй части опросника пациенты оценивали своё здоровье в баллах от 0 до 100 по визуальной аналоговой шкале (EQ-VAS), где 0 обозначало самое плохое, а 100 - самое хорошее состояние здоровья.

Для оценки интенсивности боли в начале исследования и по его окончании применяли 100-миллиметровую визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), где за 0 принимали отсутствие боли, 100 мм - максимальную интенсивность. I группу составили 72 женщины с ОП без переломов, П группу - 68 пациенток с тяжелым ОП (переломы различных локализаций в анамнезе. МПКТ оценивалась с помощью двухэнергетаческой рентгеновской денситометрии на аппарате Norland XR-46, с учетом стандарта ВОЗ. Диагноз ОП ставился при Т-критерии менее -2,5SD.

Больные в стационаре получали лечение кальцитонином лосося парентерально, комбинированными препаратами кальция и витамина Д, коррекцию артериального давления, комплексное медикаментозное лечение болевого синдрома, лечебную физкультуру, физиопроцедуры. Все пациенты прошли обучение в «Школе больного ОП». Среднее пребывание в стационаре 14 дней. Характеристики групп представлены в таблице 3

Таблица 3

Исходная характеристика групп, участвовавших в исследовании качества

жизни на до- и постгоспитальном этапах

Показатели I группа, п=72 II группа, п=68

1 2 3

Средний возраст (лет) 67,&±2,1 70,3±1,3 р>0.05

Продолжительность менопаузы (лет) 17,8±3,2 19,6±4,6р>0,05

Состояние здоровья по данным опросника EQ-5D

Передвижение в пространстве

Нет проблем (абс/%) 10/13,8% 5/7,4% р>0,05

Есть некоторые проблемы (абс/%) 62/86,2% 59/86,8% р>0,05

Прикован к кровати (абс/%) 0/0% 4/5,8% р<0,05

Самообслуживание

Нет проблем (абс/%) 19/26,4% 8/11,7% р<0,05

Есть некоторые проблемы (абс/%) 53/73,6% 52/76,6% р>0,05

Не может сам мьггься и одеваться (абс/%) 0/0% 8/11.7% tX0,05

1 2 3

Повседневная активность

Нет проблем (абс/%) 9/12,5% 0/0%р<0,01

Есть некоторые проблемы (абс/%) 38/52,9% 19/27,9% р<0,05

Не может выполшпъ повседневные дела (абс/%) 25/34,6% 49/72,1% р<0,05

Боль и дискомфорт

Нет боли и дискомфорта (абс/%) 0/0% 0/0%

Есть небольшая боль и дискомфорт (абс/%) 61/84,7% 29/42,6 р<0,01

Есть сильная боль и дискомфорт (абс/%) 11/15,3% 39/57,4% р<0,001

Тревога и депрессия

Нет тревоги и депрессии (абс/%) 10/13,8% 0/0%р<0,01

Есть небольная тревога и депрессия (абс/%) 38/52,9% 16/23,5% р<0,01

Есть выраженная тревога и депрессия (абс/%) 24/33.3% 52/76,5% р<0,01

Состояние здоровья по EQ-VAS

EQ-VAS (баллы) 48,б±3,01 29,2±4,31 р<0,01

Болевой синдром по шкале ВАШ

ВАШ (мм) 68,6£ЗД9 91.3±3,311X0,01

Где р - достоверность различий между группами.

У пациентов П группы (таблица 3) до лечения по всем шкалам опросника отмечаются более выраженные изменения. Нет проблем с самообслуживанием у 11,7% пациентов, что в 2,3 раза меньше, чем в I группе (р<0,05). Не могут выполнять повседневные дела в 2 раза больше пациентов по сравнению с I группой - 72,1% (р<0,05). Выраженную боль и дискомфорт испытывают 57,4%, что в 3,5 раза больше по сравнению с I группой (р<0,001). В 2,3 раза больше пациентов во П группе испытывают выраженную тревогу и депрессию (р<0,001). П группа (таблица 3) оценивает своё здоровье по EQ-VAS в 1,7 раз ниже (р<0,01), а болевой синдром по шкале ВАШ в 1,3 интенсивнее (р<0,01) по сравнению с I группой.

Таким образом, качество жизни ниже, болевой синдром выше у пациентов пожилого возраста с тяжелым ОП.

Материалы и метод оценки эффективности усовершенствованной нами комбинированной терапии низкой костной плотности в сочетании с обучением в активной форме для предотвращения

остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста. Исследование проведено методом когортного проспективного наблюдения в течение 24 месяцев. I группу составили 64 пациентки пожилого возраста с пост-менопаузальным ОП (таблица 4), находящиеся под наблюдением в Центре и получающие комплекс мероприятий по профилактике остеопоротических переломов:

1. Комбинированную терапию, сочетающую прием алендроновой кислоты в дозе 70 мг/неделю, препаратов кальция 1000 мг/суг и витамина ДЗ 800 МЕ/ сут с вибрационной физической нагрузкой. В качестве источника вибраций в исследовании применялся аппарат Power Plate (производитель Power Plate International, Голландия. Сертификат MD 553319). Испытуемые в течение 24 недель 1 раз в год выполняли статические силовые упражнения на мышцы нижних конечностей на виброплатформе аппарата, совершающей цикличные колебания в трех плоскостях с заданной частотой (35 Гц) и амплитудой (2 мм) по следующей схеме: 3 занятия в неделю, каждое из которых включало

в себя 15 статических силовых упражнений на мышцы нижних конечностей по 30 - 45 секунд каждое с отдыхом между упражнениями в течение 30 - 60 секунд, а также разминку и восстановление;

2. Обучение в активной форме в течении 5 занятий по 1,5 часа каждое с интервалом 6 месяцев;

П группу (контрольную) составила 61 пациентка пожилого возраста с постменопауз альным ОП, отказавшаяся от обучения в Школе больного остеопорозом и физической нагрузки на виброплатформе (таблица 4). Им назначена алендроно-вая кислота в дозе 70 мг/неделю, препараты кальция 1000 мг/сут и витамина ДЗ 800 МЕ/сут.

Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (онкологические заболевания, тяжелая сердечная недостаточность, почечная недостаточность); с эндопротезированием суставов и тромбоэмболиями различной локализации в анамнезе; с нефро- и холелитиазом; с вторичным остеопорозом; с психическими заболеваниями; с ранее выставленным диагнозом «остеопороз»; принимавшие когда-либо лекарственные препараты по поводу низкой МПКТ, или когда-либо уже обучавшиеся в школе по остеопорозу; с неврологическими причинами падений или принимающие лекарственные препараты, которые могут вызвать нарушения равновесия; с переломами в анамнезе в исследование не включались. Исходная характеристика групп представлена в таблице 4.

Таблица 4

Исходная характеристика групп в исследовании эффективности комплекс-

ной терапии для профилактики остеопоротических переломов.

Показатели I группа, п=64 II группа, п=61

1 2 3

Средний возраст (лет) 65,3 ±3,4 66,7±4,2 рХ),05

Продолжительность менопаузы (лет) 15,&t2,8 16,1 ±2,9 р>0,05

М11КТ шейки бедра (г/см2) 0,743±0,013 0,736±0,011 р>0,05

Где р - достоверность различий между группами.

Как видно из таблицы 4, по представленным характеристическим данным

достоверных различий между группами обнаружено не было.

Во время исследования, не реже, чем один раз в 3 месяца, в ходе телефонной беседы и/или при личной встрече выяснялось наличие или отсутствие перело-ма любой локализации при низком уровне травмы за предыдущий период; су-щественные изменения состояния здоровья и двигательной активности, а также регулярность приема назначенных медикаментов. Исходно, через 6,12,18,24 месяцев изучались лабораторные показатели (уровень общего кальция, общего фосфора, остеокальцина и G-CrossLaps в сыворотке крови по стандартным мето-дикам), оценочные тесты двигательной активности (скорость ходьбы, Chair rising тест, Timed Up to Go) и координации движений (ромберг тест, семитандем тест, тандем тест в покое, тандем тест при ходьбе). Тесты двигательной активности и постурального равновесия проводились по методикам, предложенным их автора-ми (Runge М., Hunter G., 2006; Runge М., 2008).

Электромиография регистрировалась исходно, через 12 и 24 месяца на аппарате М-42 фирмы «Медикор» (Венгрия) с помощью биполярных накожных

серебряных электродов SE-1 с межэлектродным расстоянием 2 см. Частотная характеристика усилителя находилась в диапазоне от 2 до 10000 Гц. Исследовали биопотенциалы четырехглавой и икроножной мышц при их максимальном произвольном напряжении.

МПКТ проксимального отдела бедренной кости пациенткам обеих групп определяли методом DEXA на аппарате Norland XR-46 исходно, через 12 и 24 месяцев. Исходно, через 12 и 24 месяцев (или при внезапном появлении жалоб на боли в спине) обеим группам проводили рентгеноморфометрию грудного и поясничного отделов позвоночника для определения наличия/отсутствия переломов тел позвонков.

Критерием выбытия и прекращения дальнейшего наблюдения являлся случай низкотравматичного перелома в месяц, когда он произошёл. За 2 года исследования в первой группе, прошедшей комплексное лечение, было зарегистрировано 3 перелома (все - дистального отдела лучевой кости), а в контрольной группе - 11 переломов (2 перелома тел позвонков грудного отдела позвоночника, 1 перелом шейки бедра, 8 переломов Коллиса). Таким образом, общая продолжительность наблюдения в двух группах составила 2 847 человеко-месяцев.

Методы статистической обработки результатов

Применялись общепринятые методы дисперсионного и корреляционного анализа, а также методы непараметрической статистки. Для оценки направленности и выраженности связей между непрерывными значениями выборок определялся коэффициент корреляции Пирсона (г), а между непрерывным значением одной выборки и ранговыми значениями другой определялись коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (р) и Кендалла (т). Статистическая значимость различий частот переломов определялась в таблицах сопряжённости методом углового преобразования Фишера с вычислением критерия D2 (Петри А., Сэбин К., 2010), и с помощью точного метода Фишера для четырехпольной таблицы (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Значимость комплайнса в профилактике переломов в ходе когортного исследования оценивалась с помощью ряда Капла-на-Мейера. Значимость пороговых значений опросных индексов для диагностики остеопороза оценивалась с помощью логлинейного анализа в таблицах частот с вычислением критерия х2 Пирсона. Предлагаемые диагностические индексы разработаны с использованием оценочного метода логистической регрессии и проверены в таблицах сопряжённости методом вычисления критерия х2 Пирсона, и с помощью ROC-анализа. Для опросных индексов также определялись показатели практической ценности теста - чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота остеопороза и остеопении у жителей г. Самара.

Частота сниженной костной массы в г. Самара в 2009 г. составила среди женщин 47,41% (17,27% ОП и 30,14% остеопения) и 34,4% среди мужчин (7,48% ОП и 26,92% остеопения). Используя данные по численности населения, можно

сказать, что в 2009 году в г. Самара проживали почти 480 тысяч человек со сниженной МПКТ (в том числе более 300 тысяч женщин и почти 180 тысяч мужчин). Из числа этих лиц почти 150 тысяч человек страдают ОП (110 тысяч женщин и 40 тысяч мужчин), а более 330 тысяч человек - имеют остеопению (почти 200 тысяч женщин и более 130 тысяч мужчин). Сходные с нашими данными получила Шамсутдинова М.Г. (2008) при обследовании жителей г. Казани методом DEXA: остеопенический синдром обнаружен у 44,12% (14,71% ОП, 29,41% остеопения). Обследование 6120 человек Вологодской области методом ультразвуковой | денситометрии, однако, показало, что ОП встречается гораздо реже, всего в 9% случаев, а остеопения - в 24,12% (Зборовский А.Б. и соавт., 2008).

Предыдущее исследование МПКТ у жителей г. Самары проводил в 1997 г. Цейтлин О.Я. с помощью ультразвукового денситометра «Lunar Achilles+». С целью изучения возможности сравнения данных, полученных в двух исследованиях с помощью различных методик, мы обратились к литературе. Проспективное исследование более 3 000 женщин в возрасте 45-75 лет показало, что ультразвуковой денситометр «Achilles+» предсказывает риск переломов позвонков и предплечья (Thompson P. et al.,1996, 1998). Вербовой А.Ф. и соавт., (2003) обнаружили, что совпадение результатов рентгеновской абсорбциометрии (тела позвонков, шейка бедра) и ультразвуковой денситометрии (пяточная кость) у больных вибрационной болезнью происходит в 75% случаев измерения МПКТ. Cummings S.R. et al., (2009) показали сопоставимость показаний ультразвуковой денситометрии и DEXA дистального отдела предплечья и шейки бедра.

Исходя из этих результатов, мы провели сравнение наших данных с вышеуказанными, признавая некоторую условность этого сравнения. По данным Цейтли-

20-23 30.39 «0-43 50-53 60-63 70-73 50 лаг и лет ляг лег лег лат лег старша

I Норма И Остеопения ■ Остеопороз

мужчины женщины

Рисунок 1

Распределение жителей г. Самара разных возрастных подгрупп по уровню минеральной плотности костной ткани

| на ОЛ., (2002), число лиц с ОП среди обследованных в г. Самаре в 1997г. составляет среди женщин 15,9%, среди мужчин - 7,1%, с остеопенией - 25,0% и 22,2% соответственно. Таким образом, отмечено увеличение количества низкой МПКТ за 12 лет в областной столице в 1,2 раза.

Поскольку возраст оказывает существенное влияние на уровень МПКТ, мы проанализировали частоту выявления сниженной костной плотности в изучаемой группе по десятилетним подгруппам раздельно среди мужчин и женщин (рисунок 1).

Как видно из рисунка 1, в изучаемой нами популяции частота ОП экспоненциально нарастает с возрастом, достигая максимальных значений в подгруппе 80 лет и старше как у мужчин, так и у женщин (48% и 72% соответственно). Доминирование нормальной плотности костной ткани над сниженной мы выявили и у мужчин, и у женщин в возрасте до 59 лет. Преобладание частоты ОП над частотой остеопении в изучаемой популяции обнаружено у мужчин 80 лет и старше и в

I возрасте старше 70 лет у женщин. Этот факт подтверждает мысль о том, что проблема ОП у мужчин, по-видимому, до настоящего времени недооценивалась.

Проведённый корреляционный анализ между МПКТ и возрастом по всей изучаемой популяции и отдельно по подгруппам мужчин и женщин выявил достаточно сильную отрицательную корреляцию в подгруппе женщин (коэффициент корреляции Пирсона г = -0,521 (95% доверительный интервал от -0,5422 до -0,4993), р < 0,0001) и несколько менее выраженную, но статистически значимую в подгруппе мужчин (г = -0,449 (95% доверительный интервал от -0,4988 до -0,3978), р < 0,0001).

I Корреляционный анализ Пирсона в каждой из десятилетних подгрупп не выявил статистически достоверных корреляций между значениями Т-критерия и возрастом.

Анализ частоты ОП в 1997г. (Цейтлин О.Я., 2002) и 2009 г., представленный в таблице 5, показал, что за 12 лет частота ОП среди жителей г. Самара практически осталась без изменений в возрасте моложе 70 лет у мужчин и у женщин (различия частоты не превышали 3%). В возрасте 70 - 79 лет у обоих полов частота ОП умеренно снизилась (у мужчин на 11,79%, у женщин на 6,16%), а в наиболее старшей возрастной подгруппе у мужчин частота ОП увеличилась практически на четверть (с 37,5% до 47,62%), тогда как у женщин этого же возраста снизилась (с 83,0% до 72,58%).

Таблица 5

Частота лиц с остеопорозом среди мужчин и женщин, проживающих в г. Са-

мара с разбивкой по возрастам.

Мужчины Женщины

1997(%) 2009(%) 1997(%) 2009 (%~>

?П - 79 ттрт ! 4 1 34 ! П 1 7Я

ЗП - 39 ПРТ 1.3 2,20 0 3,19

40 - 49 гтет 2,7 4,23 4.6 6.65

50 - 59 лет 8.7 5,24 14,8 16,13

60 - 69 лет 22,7 19,79 29,6 31,49

70 - 79 лет 42,3 30,51 57,4 51,24

80 лет и старше 37,5 47,62 83,0 72,58

Результаты ретроспективного исследования частоты основных остеопоротических переломов у жителей Самарской области старше 50 лет

Чтобы составить представление о распространенности тяжёлого ОП в популяции, нами ретроспективно изучена частота основных остеопоротических переломов у жителей 50 лет и старше во всех населенных пунктах Самарской области.

Наибольшая частота переломов по нозологиям среди лиц старше 50 лет зарегистрирована для переломов дистального отдела лучевой кости (320,58/100 000), частоты переломов остальных локализаций, в частности, переломов проксимального отдела бедра, по меньшей мере, в 1,67 раза ниже. Только в г. Тольятти из всех населённых пунктов Самарской области частота переломов проксимального отдела бедренной кости превышала частоту переломов Коллиса как в целом по популяции лиц старше 50 лет (в 1,46 раза), так и в подгруппах мужчин и женщин по отдельности (в 1,23 и в 1,58 раза, соответственно). Частоту переломов проксимального отдела бедра в целом по населению Самарской области старше 50 лет можно признать, как высокую (и у мужчин, и у женщин), а частоту переломов дистального отдела предплечья, как среднюю (у женщин - низкая, а у мужчин - высокая).

Женщины

ь() 69 лег 70-пет 80лети

Мужчины

50 59 лет «1ВДлет 70-Ил?г 80лети

Сельские районы Малые города ИВ Тольятти |Н| Самара

Рисунок 2

Частота переломов лодыжек у жителей Самарской области старше 50 лет по населенным пунктам и их группам

Г.о. Самара выходит на первое место по частоте переломов лодыжек (рисунок 2) - как в целом по популяции региона, так и среди мужчин и женщин моложе 70 лет. Хотя различия в частоте переломов лодыжек между первым и третьим местом не превышали 10%.

Частота анализируемых переломов в г.о. Тольятти уступает лишь наблюдаемой в Самаре (как в целом по популяции жителей Тольятти, так и в подгруппах мужчин и женщин). Анализ по десятилетним возрастным подгруппам показал, что второе место по частоте в г.о. Тольятти сохраняется лишь в возрасте 60 - 69 лет у мужчин и женщин, а у лиц 70 - 79 лет она максимальна.

Женщины

50-59лет 60 69лет 70-79лег ЗОлети старите

Мужчины

Ь0-59лет 60 ■ 69 лет 70 - 79лет «Олеги старше

Сельские районы

Малые города

| Тольятти Самара

Рисунок 3

Частота переломов проксимального отдела бедренной кости у жителей Самарской области старше 50 лет по населенным пунктам и их группам

Щ Сельские районы Малые города НВ Тольятти И' Самара

Рисунок 4

Частота переломов дистального отдела лучевой кости у жителей Самарской области старше 50 лет по населенным пунктам и их группам

Переломы лодыжек в наибольшей степени зависят от степени урбанизации. Частота этих переломов в сельских районах Самарской области в целом по популяции минимальна - как среди мужчин, так и среди женщин (рисунок 2).

Частота переломов проксимального отдела бедренной кости в Тольятти максимальна и у мужчин и женщин во всех возрастных группах (Рисунок 3).

В г.о. Самара анализируемые переломы в популяции лиц старше 50 лет без тендерной дифференцировки встречаются в 1,3 раза реже - второе место. С увеличением возраста отмечен рост частоты переломов у жителей областной столицы среди остальных населённых пунктов Самарской области: с минимальной у мужчин и женщин 50 - 59 лет до второго места у лиц старше 70 лет. В сельских районах области второе место по частоте этих переломов сохранялось у женщин

60-69 лет и у мужчин во всех подгруппах, кроме 80 лет и старше (рисунок 3).

Переломы дистального отдела лучевой кости (рисунок 4) у жителей г. Самара встречались чаще всего как во всей популяции, независимо от пола, так и у мужчин и женщин по отдельности во всех исследованных нами десятилетних возрастных периодах. Частота переломов Коллиса у жителей малых городов Самарской области в 1,8 раз меньше, чем в Самаре - второе место как во всей популяции, так и в группах мужчин и женщин во всех исследованных нами десятилетних возрастных периодах. У жителей сельский районов области мы выявили третье место по частоте переломов дистального отдела лучевой кости - практически в

Женщины

50-59лег й)-69лет 70 7вот 80лети ггэршс

Мужчины

50-59лсг 69 69лет 70 79лст 80лсти

| Сельские районы

Малые города

Тольятти

]Самара

Рисунок 5

Частота переломов тел позвонков поясничного отдела позвоночника у жителей Самарской области старше 50 лет по населенным пунктам и их группам

Женщины

ЬО-Млет ьо-ьвлет /О- галет ВОлтгти

Мужчины

111

IIIIIIII

50 -59/да 60-69 лет 70-79 лет 60 лат и стара»

Сельские районы

Малые города

Тольятти

Самара

Рисунок 6

Частота переломов тел позвонков грудного отдела позвоночника у жителей Самарской области старше 50 лет по населенным пунктам и их группам

2,5 раза меньшее, чем в Самаре. И, наконец, Тольятти оказался единственным населенным пунктом, где частота переломов Коллиса была меньше частоты переломов проксимального отдела бедренной кости.

Частота переломов тел позвонков поясничного отдела позвоночника в г.о. Тольятти (рисунок 5) стоит на первом месте по области, как в целом по популяции, так и в подгруппах мужчин и женщин во всех исследованных нами десятилетних возрастных периодах. На втором месте по области анализируемые переломы находятся у жителей малых городов Самарской области (в 3,4 раза меньше, чем в Тольятти) как в целом по популяции, так и среди мужчин и женщин по отдельности, а также у жителей сельских районов области обоих полов (50 - 59 лет) и мужчин и женщин Самары (70 - 79 лет).

Частота переломов тел позвонков грудного отделов позвоночника в г.о. Тольятти (рисунок 6) стоит на первом месте по области, как в целом по популяции, так и в подгруппах мужчин и женщин во всех исследованных нами десятилетних возрастных периодах. Частота переломов тел позвонков грудного отдела позвоночника в г.о. Самара как в целом по популяции лиц старше 50 лет, так и у мужчин и женщин по отдельности в 2 раза меньше, чем в Тольятти (второе месте по области), лишь у лиц старше 80 лет частота этих переломов существенно снижается.

I Таким образом, зависимость частоты переломов от степени урбанизации по отдельным нозологиям в популяции жителей Самарской области старше 50 лет во всех возрастных группах найдена для переломов лодыжек и (без учета Тольятти) - переломов Коллиса, для переломов проксимального отдела бедренной кости эта зависимость выявлена лишь в возрасте 80 лет и старше.

30,00%

25,00%

■ч

20,00%

15,00%

10,00% 5,00% 0,00% 1 -5,00% -10,00% -15,00%

■ Самара «Тольятти Малые города и Сельские районы

Рисунок 7

Динамика частоты остеопоротических переломов у жителей Самарской области старше 50 лет с 2004 по 2009 год (в % к 2005 году)

За период 2004 - 2009 годов (рисунок 7) отмечается максимальный рост частоты переломов лодыжек у женщин г. Тольятти (на 27,9%) и снижение у мужчин на 14,18%. У жителей сельских районов области частота анализируемых переломов увеличилась на 9,49% (одинаково у обоих полов).

Максимальный рост частоты переломов проксимального отдела бедра обнаружен в г. Самара - на 16% причем преимущественно за счет женщин 60 - 79 лет. Напротив, в малых городах области отмечено уменьшение количества данных переломов на 7,85% за счет мужчин на 15,9%

Максимальный рост частоты переломов Коллиса отмечен у мужчин сельских районов (11,33%), малых городов области (на 9,62%) и женщин г. Самара (на 6,96%)

Максимальный рост частоты переломов тел позвонков поясничного отдела позвоночника обнаружен у женщин г.о. Самара (16,5%). Напротив, у мужчин и женщин сельских районов области частота данных переломов снизилась на 7,58% и 9,59% соответственно.

0.4 0.35 0,3 0,25 0,2 0,15

0.1 0,05

■ Лодыжки * Бедро Луч • Полсничныйотделпозеоночн«« Груднойотдел позвоночника

Рисунок 8

Доли различных переломов в определённые времена года по отношению ко всем переломам данной нозологии в течение года

Частота переломов тел позвонков грудного отдела позвоночника увеличилась у мужчин г. Самара на 11,25%. Максимальное снижение данных переломов у женщин малых городов области на 6,57%.

Нами выявлена четкая сезонность в частоте остеопоротических переломов. Так, переломы лодыжек, дистального отдела лучевой кости, тел поясничного отдела позвоночника чаще всего происходят зимой, проксимального отдела бедрен-

ной кости - весной, тел грудного отдела позвоночника - осенью (рисунок 8).

Таким образом, проведя исследование частоты переломов лодыжек, проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела лучевой кости и тел позвонков поясничного и грудного отделов позвоночника, мы выявили ряд закономерностей, позволяющих сфокусироваться на наиболее опасных в социально-экономическом плане последствий ОП в гериатрической практике.

Прескрининговая диагностика низкой МПКТу мужчин и женщин

старше 50 лет.

20 40 60 100-Специфичность

100

OSIRIS

Томка перегиба кривой

= 78.06% g

Индекс = 1,6

Автор: Чув. = ■©нсц—

£ з-

40 60 80 100 10О-Специфичностъ

0 20 40 60 80 100 о 20 40 60 80 100

100-Специфичность 100-Специфичность

Рисунок 9

ЖЭС-анализ чувствительности и специфичности известных индексов

Анализ таблиц сопряжённости, где в качестве пороговых значений использовались значения индексов, предложенные их авторами, с помощью метода хи-квадрат показал статистическую значимость всех изучаемых нами опросных

индексов для прескрининговой диагностики ОП у женщин старше 50 лет. Однако относительно сбалансированным (обеспечивающим, как чувствительность и специфичность более 70%, так и наибольшую специфичность среди всех тестов) является лишь индекс OSIRIS и, в меньшей степени - OST, что побудило нас к поиску других методов диагностики.

ROC-анализ показал, что для индексов OST и SCORE в точках перегиба ROC-кривой величины специфичности увеличиваются, превышая 70% при сохранении приемлемой чувствительности. Диагностическая эффективность теста OSIRIS также несколько улучшилась, однако осталась недостаточно высокой.

Индекс Ff Ивдекс Fm

100-Specificity 100-Spedficity

Рисунок 10

ROC-анализ чувствительности и специфичности разработанных индексов

индексов

Учитывая невысокую диагностическую значимость известных опросных индексов для диагностики ОП у женщин старше 50 лет, а также отсутствие их | статистической значимости для мужчин старше 50 лет (как при анализе таблиц сопряженности методом хи-квадрат, так и при ROC-анализе), мы предприняли попытку разработки собственных опросных индексов, применимых в условиях Самарской области методом логистической регрессии.

Значимыми факторами низкой костной массы в подгруппе женщин (удостоверение на рационализаторское предложение №70 от 04.02.2010г.) были вес, возраст, наличие переломов в анамнезе и ревматоидного артрита. Изменяя коэффициенты уравнения логистической регрессии в пределах ошибки, мы вывели формулу вычисления опросного индекса (Ff), позволяющего при проверке на второй подгруппе женщин достигнуть величин чувствительности и специфичности более 80% (чувствительность = 85,89%, специфичность = 86,74%, рисунок 10) Ff = А/10 - В/15 +4 Ч С + 2 4D - 3, где: А - возраст пациентки (целое число лет); В - вес пациентки (целое число килограммов);

С - коэффициент, отражающий наличие переломов в анамнезе и прини-

мающий значение 0 или 1. С = 1, если в последние 10 лет пациентка перенесла низкотравматичный перелом, С = 0, если переломов в анамнезе не было.

Б - коэффициент, отражающий наличие ревматоидного артрита и принимающий значение 0 или 1. Б = 1, если пациентке выставлялся диагноз «ревматоидный артрит», Б = 0, если пациентка не страдает ревматоидным артритом.

Если Рг> 0, диагностируют остеопороз (Т-критерий менее - 2,5), а если ¥{< 0 судят об его отсутствии.

Значимыми факторами низкой костной массы у мужчин (Патент РФ на изобретение № 2398509 от 10.09.2010 г.) также стали вес, возраст, наличие переломов в анамнезе и ревматоидного артрита. Результаты проверки модели у мужчин были несколько скромнее, однако, и чувствительность и специфичность разработанного нами критерия были практически равны 80% (чувствительность = 78,02%, специфичность = 79,39%, рисунок 10).

Бш = (А - В)/20 +ЗЧС + 2ЧБ-0,2, где: А - возраст пациента (целое число лет); В - вес пациента (целое число килограммов);

С - коэффициент, отражающий наличие переломов в анамнезе и принимающий значение 0 или 1. С = 1, если в последние 10 лет пациент перенесла низкотравматичный перелом, С = 0, если переломов в анамнезе не было.

Б - коэффициент, отражающий наличие ревматоидного артрита и принимающий значение 0 или 1. Б = 1, если пациенту выставлялся диагноз «ревматоидный артрит», Б = 0, если пациент не страдает ревматоидным артритом.

Если Рт > 0, диагностируют остеопороз (Т-критерий менее - 2,5), а если Рт < 0 судят об его отсутствии.

Проверка разработанной нами на жителях города Самары модели диагностики ОП на жителях г. Кинель Самарской области старше 50 лет показала не только диагностическую значимость индексов, но и прогностическую - годичное наблюдение за пациентами с ложноположительными результатами выявило у части из них остеопороз (у 3 женщин и 5 мужчин). С учетом этого, чувствительность и специфичность индекса у женщин достигли 86,1% и 86,5%, соответственно, а у мужчин - 90,7% и 86,1%, соответственно.

Комплексный подход к лечению низкой МПКТ и профилактике остеопоротических переломов.

Понимание необходимости концентрации медицинских сил региона, занимающихся проблемами ОП, в одном месте привело к тому, что нами в октябре 2001 г. было создано уникальное объединение научных, клинических и организационных структур - «Самарский областной межведомственный центр профилактики остеопороза» (Центр) на базе Клиник Самарского государственного медицинского университета. Деятельность ведется по четырем основным направлениям -

клиническому, научному, образовательному, организационно-методическому.

Организационно-методическое направление - разработка стратегии и внедрение в практику Самарского здравоохранения региональных стандартов диагностики и лечения ОП в амбулаторно-поликлинических условиях, просветительская работа по проблеме с населением области в средствах массовой информации.

Научное направление - межкафедральная и межвузовская интеграция, позволяющая разработать всесторонний подход к диагностике, профилактике, лечению остеопороза, а также выработать рекомендации по формированию политики здравоохранения и социального развития в этом направлении. За 9 лет защищено 3 диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 8 - на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Опубликовано 366 научных трудов, в том числе 6 монографий, 5 методических пособий дня врачей.

Образовательное направление. Учитывая актуальность проблемы, и для достижения более качественной подготовки специалистов, владеющих вопросами предупреждения нарушений метаболизма костной ткани, средствами и методами ее диагностики, лечения, в учебные программы СамГМУ активно внедряется тематика остеопороза - в виде факультатива на додипломном этапе и в элективы учебных программ на последипломном этапе подготовки специалистов.

Клиническое направление использует междисциплинарный подход, интегрирующий работу кафедр СамГМУ и подразделений Клиник, что дает возможность рано определить характер нарушений метаболизма костной ткани и дифференцированно подойти к профилактике и лечению остеопенического синдрома.

Для ранней диагностики остеопороза в Центре с 2002 года используется метод DEXA на остеоденситометре Norland XR-46, позволяющий выявить 1-2% потери массы кости, с 2002 по 2010 год проведено 6270 исследований. Из года в год растет их количество. Так, с 2002 по 2010 гг. количество проведенных денсито-метрий увеличилось более, чем в 8 раз. Средний возраст обследуемых пациентов снизился с 74,5 до 57,3 лет, увеличилась доля мужчин до 11%, вырос удельный вес нормальной МПКТ и остеопении с 6,35% до 13,17% и 11,9% до 29,8% соответственно, что говорит о повышении настороженности врачей первичного звена и самих пациентов в плане диагностики низкой костной массы.

Амбулаторно-консультативная помощь населению региона по диагностике, лечению и профилактике ОП проводится на базе Клиник СамГМУ высококвалифицированными специалистами различного профиля (эндокринологами, ревматологом, травматологами-ортопедами, гинекологом). За 9 лет проконсультировано 8 768 пациентов. Обращает на себя внимание увеличение в 2,5 раза количества консультируемых пациентов с 2002 г по 2010 г., причем в период с 2005 по 2010 гг. отмечается рост более чем в 2 раза. Последнее, возможно, объясняется работой отделения эндокринологии и остеопороза, оказывающего стационарную медицинскую помощь. За 9 лет более, чем в 4 раза (с 3% до 14%) вырос удельный вес мужчин в структуре консультируемых пациентов.

Наиболее часто встречается первичный ОП (от 37,54% до 72,7%). Увеличился процент остеопении (с 12,56% в 2002 г. до 34,16% в 2010 г.) и вторичного ОП (с 12% в 2002г. до 26,58% в 2010 г.). Самыми частыми причинами вторичного ОП

являются: эндокринные заболевания - 31,6% (чаще сахарный диабет 2 типа, тяжелой формы), ревматологическая патология - 33,5% - (среди которых доминирует ревматоидный артрит).

Больным с выраженным болевым синдромом, тяжелым течением заболевания с ноября 2005 года оказывается стационарная помощь в единственном в России отделении эндокринологии и ОП. В составе отделения работают следующие специалисты: эндокринолог, ревматолог, травматолог-ортопед, акушер-гинеколог и медицинский психолог. Всего пролечено 3 118 пациентов.

Исследование показало, что комплексное стационарное лечение системного стеопороза значительно улучшает качество жизни по опроснику EQ-5D у пациентов I и II групп. Так, достоверно увеличилось количество лиц, не имеющих проблем с передвижением в пространстве (в 2,9 раз в I группе (р<0,01), в 4,2 раза во второй (р<0,01)) и уменьшилось число больных с умеренными проблемами (в 1,4 раз в I группе (р<0,01), в 1,3 раза во второй (р<0,05)). Во II группе не было выявлено пациентов, прикованных к кровати (р<0,05). По шкале самообслуживание достоверно увеличилось число лиц без проблем (в 2,3 раз в I группе (р<0,01), в 3,4 раза во второй (р<0,01)), уменьшилось количество больных с умеренными проблемами (в 1,9 раз в I группе (р<0,01), в 1,3 раза во второй (р<0,05)). Но во II группе остались 2 пациента (2,9%), которые не могут самостоятельно мыться и одеваться (р<0,01). После стационарного лечения увеличилось количество пациентов, без проблем выполняющих повседневную активность (в 3,4 раза в I группе (р<0,01), и с нуля до 35,3% во второй (р<0,01)) и уменьшилось число лиц с выраженными проблемами (в 1,9 раза в I группе (р<0,05), в 3,1 раз во второй (р<0,01)). Без боли и дискомфорта были выписаны 44,4% в I группе и 39,7% во второй, при поступлении таких пациентов не было (р<0,01). Сильная боль и дискомфорт сохранялись у 7,4% пациентов II группы, что в 7,8 раз меньше, чем до лечения (р<0,01). При выписке в обеих группах улучшились показатели по шкале тревога и депрессия. Так в I группе в 1,8 раз (р<0,05), во II группе в 2,5 раза (р<0,01) умень шилось число лиц с выраженными нарушениями. Без тревоги и депрессии были выписаны 51,4% пациентов I группы и 17,6% больных II группы, что в 3,7 раз (р<0,01) и на 17,6 процентных пункта (р<0,01) соответственно больше, чем при поступлении.

При сравнении групп между собой после стационарного лечения обращает на себя внимание то, что по шкалам передвижение в пространстве, повседневная активность достоверных различий не обнаружено. По остальным шкалам при выписке у пациентов II группы было достоверно ниже качество жизни. По сравнению с I группой, во II группе не испытывают проблем с самообслуживанием в 1,5 раза меньше пациентов (р<0,01), умеренные проблемы отмечает в 1,5 раза больше больных (р<0,05), выраженные - в 2,9 раз больше (р<0,01). Выраженную боль и дискомфорт испытывают в 7,4 раз больше пациентов с переломами (р<0,01). По шкале тревога и депрессия с умеренными проблемами во II группе было в 1,7 раз больше пациентов (р<0,01) и в 2,9 раз меньше больных без проблем.

Состояние здоровья по шкале EQ-VAS после лечения в 1,8 раз улучшилось в I группе (р<0,05) и в 1,9 раз во второй (р<0,05), оставаясь в 1,6 раз ниже у пациен-тов II группы (р<0,05). Болевой синдром по шкале ВАШ в 2,6 раз снизился в I группе и

26 | во второй(р<0,05), значимо не различаясь между группами (р>0,05).

Таким образом, необходима ранняя диагностика и своевременная терапия ОП, т.к. качество жизни при тяжелом ОП существенно ниже даже после стационарного лечения.

Эффективность усовершенствованной нами комбинированной терапии низкой костной плотности в сочетании с обучением в активной форме для предотвращения остеопоротических переломову женщин пожилого

возраста.

В настоящее время идет поиск методов комбинированного воздействия на несколько путей патогенеза снижения костной массы и возникновения остеопоротических переломов.

12 группа ■ 1 группа

Рисунок 1

Доля лиц, регулярно принимающая медикаменты в наблюдаемых группах.

Одним из показателей успешной профилактики остеопоротических переломов является приверженность к лечению (комплайнс), выражающаяся в точном следовании предписаниям по приему необходимых медикаментозных и немедикаментозных схем терапии (Gold D.T., 2011). Мы оценили приверженность к назначенной терапии ретроспективно путем опроса пациенток о факте приема медикаментов с интервалом в три месяца (рисунок 11).

Как видно из рисунка 11, на момент начала исследования ни одна из пациенток обеих групп не принимала антиостеопоротические препараты. С третьего месяца наблюдения между группами выявились достоверные различия в ком-плайнсе: все пациентки I группы начали назначенную терапию (93,75% регулярно принимали препараты, 6,25% лечились нерегулярно), во II группе 10% пациенток прием препаратов не начинали, 21,67% лечились нерегулярно, 5% бросили

Исходно Через 3 Через 6 Через 9 Через Через Через Через Через мес мес мес 12 мес 15 мес 18 мес 21 мес 24 мес

прием, 63,33% пациентов лечились регулярно. В ходе наблюдения нами отмечено постепенное снижение числа и доли больных, регулярно принимающих антиосте-опоротические препараты, как в первой группе, так и во второй при росте достоверности различий между группами в каждый месяц. Исходно и через 24 месяца наблюдения снижение доли приверженных к лечению в I группе не достигло статистически достоверных значений (93,75% против 86,89%, р>0,05), в отличие от П группы, в которой, уже после первого года наблюдения доля регулярно принимающих назначенные медикаменты была достоверно ниже, чем через 3 месяца наблюдения (63,33% против 41,82%, р<0,05), а к 24 месяцу наблюдения снизилась до 22%.

Также между группами существенно различалась доля лиц, отказавшихся от дальнейшего приема антиостеопоротических препаратов. Так, в I группе первый отказ был зафиксирован лишь к исходу первого года наблюдения, а через 24 месяца исследования лишь 3 пациентки (4,92%) отказались от терапии, тогда как во П группе уже через 3 месяца 3 пациентки (5%) прекратили лечение, а к концу наблюдения от антиостеопоротической терапии отказались 19 человек (38%), что в 1,2 раза больше, чем регулярно принимающих препараты в этой группе, хотя и недостоверно (р>0,05).

Таким образом, у пациентов первой группы отмечена более высокая приверженность к лечению.

Одной из целей приема антирезорбтивных препаратов является увеличение МПКТ за счет нормализации баланса между остеообразованием и остеорезорб-цией. Мы оценили динамику уровней маркера костеобразования (остеокальцин) и резорбции (/З-СгозБЬарз) в крови с интервалом 6 месяцев (таблица 6).

Таблица 6

Динамика лабораторных показателей

Исходно Через 6 месяцев Через 12 месяцев Через 18 месяцев Через 24 месяца

I группа N1=64 N=64 N=63 N=62 К-61

остеокальцин крови (иг/мл) 21.09x1.94 29.15x1.73 р<0.05 33.28x1.73 р<0,05 р|>0.05 30.74x1.98 р<0.05 р. >0.05 >9.35x1.65 р-0.05 р, ><1.05

р-Сго^Ьар* крови (иг/мл) 0.574*0.069 0,357*0.047 р<0,01 (1.226*0,05 ( р<0.01 р 1-0.05 0,239+0.046 р<0,01 pi.--0.05 0,241=0,063 р<0,01 р,>0.05

II группа N=61 N=59 N=56 N=54 N=50

остеокальцин крови (нг/мл) 22.73+2.39 18,26=1,93 р--0,05 р:<0.05 21.02iI.S2 р>0.05 Р1 >0,05 р.<0.05 2334+1,76 р>0.05 рг-0.05 р-<0.05 24,07+2,35 р>0,05 рг-0.05 р.«).05

крови (нг/мл) 0.537+0,049 0,439+0.053 р>0.05 р.> >0.05 0.335+0,031 р<0,05 рг'0,05 р.-0.0 5 0,39Х+0.072 р<0.05 р,>0.05 р-<0.()5 0,459-0,051 р>0,05 р, -0.05 р .•/).() 5

Где р - уровень достоверности различий в пределах одной группы по сравнению с исходными значениями, р,- достоверность различий показателей данного временного этапа с предыдущим в пределах данной группы; р2 -уровень достоверности различий между I и II группами в одинаковые временные периоды.

Как видно из таблицы 6, в I группе уже через 6 месяцев наблюдения отмечено снижение показателя костной резорбции (/З-СгозБЬарв) в 1,6 раза (р<0,05), рост уровня маркера костеобразования (остеокальцин) в 1,4 раза (р<0,05). К 12 месяцу терапии в анализируемой группе рост остеокальцина и снижения /З-СпжЬарБ достигают своего максимума, достоверно различаясь с исходными показателями и данными через 6 месяцев терапии (р<0,05) с дальнейшей стабилизацией параметров к 24 месяцу наблюдения (р>0,05 по сравнению с уровнем 12 месяцев). Во П группе уровень остеокальцина существенно не менялся в течение всего периода наблюдения (р>0,05), при достоверно более низких значениях по сравнению с первой группой начиная с 6 месяца наблюдения. Показатели Г-СгсвхЬарз к 12 месяцу во П группе снизились в 1,6 раз (р<0,05) по сравнению со стартовыми значениями, однако, в течение второго года наблюдения был отмечен постепенный рост этого показателя, практически достигнувший исходных значений к окончанию исследования.

Рисунок 12

Динамика показателей МПКТ за два года наблюдения

Таким образом, разработанный нами комплексный подход обеспечивает снижение костной резорбции, рост костеобразования при высокой приверженности к терапии.

0.8

0,75

0,7

0,65

0,6 Исходно

Через 1 год ■ 2 группа

Через 2 года О 1 группе

16 т-14 -12 -10 J-

8 r

2 0

Исходно

Через 6 месяцев

Через 12 месяцев

Через 1В месяцев

Через 24 месяца

■ Chair risingTecT (сев)

■ Ромбергтест (сек)

■ Тандем тест в покое (сек)

■ Timed Up to Go (сек)

■ Семитандем тест (сек)

■ Тандем тест при ходьбе (сек)

Рисунок 13

Динамика показетелей тестов двигательной активности и постурального i равновесия у пациентов I группы

Неоднократно показано, что низкая костная плотность напрямую взаимосвязана с переломами (Yuan Т. et al. 2009; Watts, N.B. et al. 2010; Ершова О.Б. и соавт., 2010). Мы оценили уровень МПКТ в наблюдаемых группах исходно, через 12 и 24 месяца после i начала наблюдения (рисунок 12).

] Исходно величина костной плотности (рисунок 12) не различалась между группами (р>0,05), однако, в I группе через 12 месяцев терапии отмечен достоверный увеличение уровня МПКТ на 6,6% (р<0,05) с последующим ростом к 24 месяцу исследования по сравнению с исходными данными (на 13,4% р<0,05) и i показателями П группы в одинаковые временные интервалы (р<0,05). Во П группе выявлена тенденция к снижению уровня МПКТ к 24 месяцу на 1,2% (р>0,05).

Подобные изменения костной плотности в I группе, вероятно, обусловлены

комплексом воздействия вибрационной физической нагрузки и антиостеопороти-ческой медикаментозной терапии при достоверно более высоком комплайнсе.

Разработанные Runge М. в 2006 году простые и достоверные тесты, характе-

| ризующие состояние двигательной активности (Chair rising тест, Timed Up to Go) и постурального равновесия пациентов (ромберг тест, семитандем тест, тандем I тест в покое, тандем тест при ходьбе), могут быть использованы в клинической | практике на всех этапах медицинской помощи (Струнина М.В. и соавт., 2010). Мы оценили эти тесты в ходе нашего исследования исходно и с интервалом 6 месяцев. Результаты оценки тестов двигательной активности и постурального равновесия у пациенток I группы представлены на рисунке 13. Поскольку нами не вьивлено никаких статистически значимых изменений оцениваемых тестов во П группе, на графике эти данные не представлены.

Как видно из рисунка 13, все изучаемые нами тесты у пациентов I группы достоверно изменились к 6 месяцу наблюдения (отмечено снижение значений тестов Chair rising (на 31%), Timed Up to Go (на 32%), и тандем теста при ходьбе (на 27%); значения ромберг теста, семитандем теста, тандем теста в покое, напротив, увеличились - на 20%, 24% и 30% соответственно), что говорит об улучшении двигательной активности и способности к сохранению равновесия у пациенток. К 12 месяцу исследования, значения Chair rising теста, теста Timed Up to Go, и тандем теста при ходьбе достигла своего минимума (снизившись от исходных значений на 65%, 76% и 75% соответственно), а ромберг теста, семитандем теста и тандем теста в покое - максимума (увеличившись от исходных значений на 48%, 65%, 81% соответственно), статистически достоверно отличающихся как от исходных параметров (р<0,05), так и от значений, наблюдаемых через 6 месяцев после начала исследования (р<0,05). К 24 месяцу исследования показатели тестов двигательной активности и постурального в данной группе достоверно не отличались от значений через 12 месяцев (р>0,05). Во П группе по сравнению с I во всех периодах наблюдения, начиная с шестого месяца, выявлено статистически достоверное отличие величин тестов (р<0,05), подтверждающее положительное влияние комбинированной терапии на показатели двигательной активности и постурального равновесия.

При оценке биоэлектрической активности четырехглавой мышцы бедра и икроножной мышцы у пациенток I группы через 1 год наблюдения по сравнению с исходными значениями мы выявили значимое повышение уровня амплитуды интерференционной кривой на 89% (р<0,05) и частоты интерференционной кривой на 53% (р<0,05). К 24 месяцу исследования в I группе вышеназванные показатели достоверно не отличались от значений через 12 месяцев (р>0,05) и были значимо выше исходных (р<0,05). Во П группе показатели амплитуды и частоты интерференционной кривой статистически не изменились на протяжении всего исследования по сравнению с исходными значениями (р>0,05), а начиная с 12 месяца наблюдения были достоверно ниже показателей I группы (р<0,05).

Корреляционный анализ выявил статистически достоверную отрицательную корреляцию между значениями тестов Chair rising тест, Timed Up to Go, отражающими двигательную активность и уровнем амплитуды интерференционной кривой, отражающей мышечную силу (г= -0,589, р<0,05; г= -496, р<0,05 соответственно), что позволяет рекомендовать использовать простые тесты (Chair rising, Timed Up to Go) в качестве контроля мышечной силы пациенток в ходе проводимой терапии.

Падения с высоты собственного роста стоят на первом месте по причинам остеопоротических переломов (Barret-Connor Е. et al., 2009; Белая Ж.Е. и соавт., 2009; Ершова О.Б., 2010), поэтому мы оценили ретроспективно факты падений у наблюдаемых пациенток. Всего в I группе падали в течение периода исследования 34 человека (53%). Во II группе падали 75% пациенток (46 из 61, р=0,016). Общее число падений составило 52 в первой группе (20 пациенток падали по одному разу за изучаемый период, 10 - по два раза, 4 - по три раза). Число падений в контрольной группе за изучаемый период составило 118 (7 пациенток па-

дали по одному разу в течение периода наблюдения, 12 - по два раза. 21 - по три раза и 6 - по четыре раза). Мы выявили достоверное различие как в доле общего количества падений в группах среди всех пациенток наблюдаемых групп (0,81 против 1,93; р<0,001), так и в доле пациенток, падавших более одного раза среди всех падавших пациенток (р=0,0001). Полученные нами данные свидетельствуют об улучшении координации движений и постурального равновесия у пациенток, прошедших комплексное лечение.

За 2 года исследования в первой группе, прошедшей комплексное лечение, было зарегистрировано 3 перелома (все - дистального отдела лучевой кости), а в контрольной группе -11 переломов (2 тел позвонков грудного отдела позвоночника, 1 перелом шейки бедра, 8 переломов Коллиса).

Поскольку все переломы в анализируемых группах произошли при низком уровне травмы (падение с высоты собственного роста), мы сравнили отношение числа падений в целом в наблюдаемых группах к числу зарегистрированных переломов. Отмечено статистически достоверно более высокое число падений на один перелом в I группе по сравнению с контрольной (17,33 против 10,72, различие -6,61, 95% С1-11,579 ч -1,641, р=0,0095), что говорит о большей устойчивости пациенток первой группы к травме, возможно, обусловленной как более высокими значениями костной плотности, увеличивающей прочность кости, так и улучшением координации движений, обеспечивающей щадящее падение.

Таблица 7.

Абсолютное число и частота переломов в изучаемых когортах

Когорта Число пациенток Абсолютное число переломов Частота переломов в когорте на 100 ООО человек

Пролеченные 64 3 2 343,75

Контроль 61 11 9 016,39

Учитывая малую частоту переломов в одной из когорт, различия частот переломов мы оценивали с помощью анализа таблиц частот методом углового преобразования Фишера и с помощью точного метода Фишера. Величины частоты переломов в когортах представлены в таблице 7.

Частота переломов у лиц в контрольной когорте была статистически достоверно выше, чем у пациенток, пролеченных с помощью предлагаемого комплексного подхода - как при использовании анализа в таблицах частот методом углового преобразования Фишера (р=0,038), так и при использовании точного метода Фишера (р=0,027), что, в совокупности с выявленными нами данными по снижению вероятности падений и более выраженному копмлайнсу при выполнении медицинских рекомендаций, позволяет предположить эффективность комплексной методики терапии и обучения, обеспечивающей предотвращение переломов.

Сравнение кривых отсутствия переломов по методу Каплана-Мейера, где в качестве критерия и времени выбытия указывался остеопоротический перелом

в месяц, когда он произошёл, а в качестве оцениваемого фактора - регулярность приема антиостеопоротических препаратов в момент, предшествующий перелому (или на момент окончания периода наблюдения в случае отсутствия перелома - рисунок 14) показало статистическую значимость регулярного приема медикаментов для предотвращения переломов. На графике для наглядности показаны лишь лица с переломами.

100

л г

о с а> а. <о с о; т

I-

о £

■О

£ 88 н о; о о. ш 86

10 15

Время наблюдения (месяцы)

-Лечение регулярное ^

—— Лечение нерегулярное или отсутствует

Рисунок 14

Ряд Каплана-Мейера для наблюдаемых когорт

Из рисунка 14 видно, что регулярный прием антиостеопоротических препаратов обеспечивает отсутствие остеопоротических переломов через два года наблюдения с вероятностью 94,2%, в отличии от нерегулярного медикаментозного лечения или его отсутствия-82,1% (р<0,05).

Показателем эффективности разработанного нами комплексного подхода к профилактике остеопоротических переломов является отношение вероятности возникновения перелома при отсутствии лечения к вероятности перелома на фоне комплексного подхода (отношение шансов - оёскгайо). Для наших когорт отноше-

ние шансов было 3,85 (р<0,05), что означает, что при отсутствии активных лечебно-профилактических и образовательных мероприятий вероятность перелома в 3,85 раза выше, чем при использовании комплексного подхода к предотвращению остеопоротических переломов, включающего в себя активное обучение с периодичностью 2 раза в год (существенно повышающее приверженность к терапии), комбинированную терапию (увеличивающую костную плотность и улучшающую показатели постурального равновесия и двигательной активности).

Таким образом, комплекс мероприятий по профилактике остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста, включающий комбинированную терапию низкой костной плотности (вибрационная физическая нагрузка в сочетании с антирезорбтивной терапией) совместно с активным обучением в Школе больного остеопорозом, снижает вероятность остеопоротических переломов в 2 раза в год, за счет как высокого комплайнса, приводящего к достоверному повышению МПКТ, так и улучшения показателей двигательной активности и постурального равновесия, увеличивающих устойчивость к падениям.

Алгоритмы профилактики остеопоротических переломов

Стратегия профилактики ОП и остеопоротических переломов состоит из двух основных направлений (КашБ ТА., 2010; Лесняк О.М., 2010). Во-первых, это влияние на всю популяцию с целью формирования костного скелета с более высокой минеральной плотностью. Во-вторых, воздействие на лиц, наиболее предрасположенных к будущему перелому, путем их раннего выявления и лечения.

I. Воздействие на всю популяцию, с учетом направлений деятельности Самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза, а также взаимодействия с Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области, ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития РФ, департаментом здравоохранения администрации городского округа Самара происходит следующим образом (рисунок 15):

• Научное направление, использующее межкафедральную интеграцию, дает выход в свет научно-практических руководств, методических и учебных пособий по диагностике, профилактике, лечению ОП, которые используются в образовательном процессе на до- и постдипломном этапе, а также внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений города и области и являются основой для формирования политики здравоохранения и социального развития в этом направлении;

• Образовательное направление - обучение студентов и врачей на до- и постдипломном этапе аспектам диагностики, лечения и профилактики низкой МПКТ и остеопоротических переломов;

• Одной из ветвей организационно-методического направления является санитарно-просветительная работа среди населения, которая включает в себя: работу со средствами массовой информации; издание научно-популярной литературы по теме.

П. Выделение групп риска по остеопеническому синдрому, уточнение диагноза, выбор патогенетической терапии (рисунок 16):

1. Доврачебный этап:

Анализ наличия факторов риска снижения костной плотности и остеопоро-тических переломов с последующим проведением прескрининговой диагностики с помощью разработанных нами формул в кабинете доврачебного приема в поликлинике по месту жительства или самостоятельно на сайте www.perelomoff.net., разработанном сотрудниками Центра,

2. Врачебный амбулаторный этап в поликлинике по месту жительства:

При низком риске ОП по результатам тестов прескрининговой диагностики

проводится ультразвуковая денситометрия (ОШ). Лиц, не имеющих переломов в анамнезе, но с высокой вероятностью наличия ОП по тестам прескрининговой диагностики (или выявленной остеопенией на 0118), обучают в Школе больного ОП и определяют костную плотность с помощью рентгеновской абсорбциоме-трии. При Т-критерии >-18Б (или у лиц с нормальными результатами ОШ) ре-комендуется первичная профилактика ОП, направленная на сохранение костной плотности. Следующие категории лиц с показаниями для дообследования и ле-чения низкой костной плотности направляют на следующий этап (специализированная помощь):

• с переломами при минимальной травме в анамнезе;

• с наличием иных факторов риска ОП, кроме предшествующих низкотравматичных переломов в возрасте 65 лет и старше;

• В возрасте моложе 65 лет, если:

• Т-критерий <-180 при наличии в семейном анамнезе переломов бедра у родителей;

• Т-критерий <-28Э на фоне приема глюкокортикоидов;

• Т-критерий <-2,5БО.

3. Специализированная помощь в «Самарском областном межведомственном центре профилактики остеопорбза» направлена на дообследование и назначение патогенетической терапии.

Определяют маркеры костного метаболизма и показатели кальций-фосфорного обмена с последующим назначением индивидуально подобранной патогенетической терапии, во время которой через 3 месяца контролируют маркеры костной резорбции, а через 6 месяцев маркеры костеобразования. Необходимо подчеркнуть, что все пациенты перед назначением лечения (а затем 2 раза в год) проходят обучение в Школе больного ОП. Подобные мероприятия позволяют увеличить количество приверженных к терапии и сохранять комплайнс на высоком уровне.

Таким образом, учитывая многогранность проблемы ОП, ее решение в Самарской области необходимо реализовывать путем комплексного, многопланового подхода. Только при таких условиях можно достигнуть как преемственности в оказании медицинской и социальной помощи пациентам с этой патологией на разных этапах, так и интеграции практического здравоохранения, высшего образования и фундаментальной науки.

Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области

ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ

Российская ассоциация по остеопорозу

Общественные объединения

Самарский областной межведомственный центр профилактики остеопороза

Департамент здравоохранения администрации г.о. Самара

- межкафедральная интеграция в рамках Центра

- участие специалистов Центра в межрегиональных совместных научных проектах

- Участие специалистов Центра в обучении студентов и врачей по актуальным проблемам остеопороза на дои постдипломном этапе

- Тематические лекции для врачей региона

-Санитарно-просветитепьская работа с населением региона с учетом полученных данных по распространенности переломов в различных населенных пунктах

Раэрзоотка. усовершенствование

и внедрение методик профилактики и печения низкой костной плотности

Повышение настороженности

врачей по профилактике остеопоротических переломов

Повышение настороженности пациентов, изменение образа жизни, повышение комплайнса

лучшёние эпидемиоло по остеопоретическим переломам в регионе

Рисунок 15

Алгоритм популяционной профилактики остеопоротических переломов

Группы риса развития остсолс-pwa

'"проведение"4 прескрин/«кговых V тестов

НОрМ*

Сч>чснке Пациента 6 школе оосью?« 0СТМПС|»МЫ

Прощдэд» даисктометрн* ИеТШХом DEXA

Повдани* к назначению г^рагыи

Перепомы шая» бедра у родителей. ТчрИТерИЙ <-iSD

Терапия йг,тие

ИСРШО- çwcpti

стерскизмн. рнс«а.

Т «p«repvM Т+ритерил

<•2 SD < -2,5 SD

I 1

Ла&орзторные исследовал до начала терапии; - евши балок. билирубин, креатинин. АлАТ, АсАТ; - уровень Ca'", фосфора, обшей шапочной фосфаггаэы »рови: • уровень остеаальцина крови: - уровень |!-CroüLap& »рови;

ВЫБОР ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Контроль эффективности терапии и гсодцераання комппэинса: - DEXA. t раз в год: «уровень остеокапьцина крови • 1 pai а 6 месяцев; •уровень i'-CtoiiLapi кропи ■ 1 pas в 3 месяца.

Обучение пациента n ижопе бвлыгото остеморош

Проведение дежктомстрт* методом DEXA

Первичная профилактика низкой костной плотности (Рекомендации по образу жизни и исключению факторов риска). Контроль DEXA 1 раз в год

Рисунок 16

Алгоритм групповой и индивидуальной профилактики остеопоротических

переломов

ВЫВОДЫ

1. Частота, сниженной костной плотности за период 1997 - 2009 г.г. в Самаре выросла в 1,2 раза. В 2009 г. остеопороз встречался у 17,27% женщин и 7,48% мужчин, остеопения - у 30,14% и 26,92%, соответственно. Распространенность остеопороза увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений у мужчин и женщин 80 лет и старше (48% и 72% соответственно).

2. В сравнении с другими регионами Российской Федерации частота переломов проксимального отдела бедра в области высокая (у обоих полов), а частота переломов дистального отдела предплечья средняя (у женщин низкая, а у мужчин высокая). У женщин старше 50 лет частота низкотравматичных переломов дистального отдела предплечья в 1,2 раза, а проксимального отдела бедра в 1,6 раз выше, чем у мужчин того же возраста. У лиц сильного пола все изучаемые нами переломы встречаются чаще, чем у женщин, лишь в возрастной группе 50 - 59 лет. За период с 2004 по 2009 год в целом по региону отмечен рост частоты всех изучаемых переломов на 12,3%.

3. Созданный нами «Самарский областной межведомственный центр профи-

лактики остеопороза», используя междисциплинарный подход, интеграцию практического здравоохранения, высшего образования и фундаментальной науки, позволил объединить усилия врачей различных специальностей для профилактики остеопоротических переломов.

4. Использование у женщин старше 50 лет для диагностики остеопороза немо-дифицированных тестов OSIRIS и OST, а также комбинации тестов SCORE и ORAI с логикой «И», не позволяет достичь чувствительности и специфичности более 70%. У мужчин старше 50 лет известные скрининговые тесты, даже после их модификации, не имеют диагностической ценности.

5. Разработанные нами для мужчин старше 50 лет и усовершенствованные для женщин этой возрастной группы индексы ранней диагностики сниженной костной плотности обеспечивают чувствительность и специфичность более 80% (Патент РФ на изобретение № 2398509 от 10.09.2010 г., удостоверение на рационализаторское предложение №70 от 04.02.2010 г. соответственно).

6. Комплексное стационарное лечение больных тяжелым остеопорозом пожилого возраста уменьшает болевой синдром в 2,6 раз, улучшает качество жизни по шкале «состояние здоровья» опросника EQ-5D в 1,9 раз, оставаясь ниже, чем у лиц без переломов, что дшаует необходимость ранней диагностики и терапии низкой костной плотности.

7. Усовершенствованная комбинированная терапия низкой костной плотности (вибрационная физическая нагрузка в сочетании с антирезорбтивной терапией) в сочетании с обучением в Школе больного остеопорозом в активной форме 1 раз в 6 месяцев снижает вероятность остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста в 2 раза в год, за счет как высокого комплайнса, приводящего к достоверному повышению костной плотности, так и улучшения показателей двигательной активности и постурального равновесия, увеличивающих устойчивость к падениям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНД АЦИИ

1. В качестве предварительного скрининга на наличие остеопороза у лиц старше 50 лет необходимо использовать вычисление следующих опросных индексов:

Для женщин: вычисление индекса Рг по формуле («Способ предварительного скрининга на наличие остеопороза у женщин старше 50 лет». Удостоверение на рационализаторское предложение №70 от 04.02.10): ¥,= А/10 - ВД5 +4ЧС + 2ЧО-3, где:

А - возраст пациентки (целое число лет); В - вес пациентки (целое число килограммов); С - коэффициент, отражающий наличие переломов в анамнезе и принимающий значение 0 или 1. С = 1, если в последние 10 лет пациентка перенесла низкотравматичный перелом, С = 0, если переломов в анамнезе не было; Б - коэффициент, отражающий наличие ревматоидного артрита и принимающий значение 0 или 1. Б = 1, если пациентке выставлялся диагноз «ревматоидный артрит», Б = 0, если пациентка не страдает ревматоидным артритом.

Если Ff > 0, прогнозируют развитие/диагностируют остеопороз (Т-критерий менее - 2,5), а если Ег < 0 судят об его отсутствии.

Для мужчин: вычисление индекса Рш по формуле (Патент РФ на изобретение № 2398509 от 10.09.10 по заявке №2009115295; Приоритет от 21.04.2009 г.): Рт = (А - В)/20 +3 Ч С + Б - 0,2; где:

2. В комплекс лечения низкой МПКТ у женщин пожилого возраста необходимо включать вибрационную физическую нагрузку на виброплатформе, совершающей цикличные колебания в трех плоскостях с заданной частотой (35 Гц) и амплитудой (2 мм) по следующей схеме: 3 занятия в неделю в течение 24 недель, каадое занятие включает 15 статических силовых упражнений на мышцы нижних конечностей по 30 - 45 секунд с отдыхом между упражнениями в течение 30-60 секунд, а также разминку и восстановление.

3. Профилактические мероприятия в отношении различных остеопоротических

переломов необходимо проводить в следующих целевых аудиториях: в г. Самара:

вся популяция старше 50 лет - переломы лодыжек и дистального отдела лучевой кости;

лица обоих полов старше 60 лет - переломы проксимального отдела бе-

дренной кости;

лица обоих полов в возрастной группе 60 - 79 лет - переломы тел позвонков поясничного отдела;

лица обоих полов в возрастной группе 50 - 79 лет - переломы тел позвонков грудного отдела позвоночника. В г. Тольятти:

лица обоих полов в возрасте 60 - 79 лет - переломы лодыжек; вся популяция старше 50 лег - переломы проксимального отдела бедренной кости, тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника. В малых городах Самарской области:

лица обоих полов в возрасте 50 - 69 лет и старше 80 лет - переломы лодыжек;

вся популяция - переломы дистального отдела лучевой кости; лица обоих полов в возрасте 60 - 69 лет и старше 80 лет - переломы тел позвонков поясничного отдела позвоночника. В сельских районах Самарской области:

мужчины в возрасте 50 - 79 лет, женщины 60-69 лет - переломы проксимального отдела бедренной кости;

лица обоих полов в возрасте 50 - 59 лет - переломы тел позвонков поясничного отдела позвоночника;

лица обоих полов в возрасте старше 80 лет - переломы тел позвонков грудного отдела позвоночника.

4. Выявленная сезонная динамика остеопоротических переломов диктует необходимость проведения активных популяционных мер профилактики падений, более широкого привлечения социальных служб, а также разработки стратегии индивидуальной профилактики с учётом предрасположенности к падениям, включающей, в том числе, компенсацию возможных неврологических заболеваний и комплекс немедикаментозных мер, повышающих устойчивость.

5. Необходимо создавать областные центры профилактики остеопороза, являю-

щиеся координаторами коррекции низкой МПКТ и профилактики остеопоротических переломов на популяционном, групповом, индивидуальном уровнях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ.

Научные статьи, тезисы, материалы

1. Современные подходы к профилактике остеопороза в Самарской области (материалы): Материалы научно-практической конференции «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». - Москва, 2003. - С. 6-7 (соавг: Котельников Г.П., Новокшенов B.C.).

2. Направления деятельности «Самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза» (статья): Журнал «Клиническая геронтология». - 2003.- №4. - С. 14-18 (соавт: Котельников Г.П., Новокшенов B.C.).

3. Структура заболеваемости остеопорозом (материалы): Материалы Конгресса по остеопорозу, -Москва, 2003. - С. 57.

4. Опыт организации Центра профиламжи остеопороза в Самарской области (материалы): Материалы Конгресса по остеопорозу. - Москва, 2003. - С. 60 (соавт: Котельников Г.П., Новокшенов B.C., Березин A.B.).

5. Своевременность и актуальность создания Самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза (статья): Журнал «Экран муниципального здравоохранения». - Самара 2003. - №4. - С. 162-163 (соавт: Новокшенов B.C., Березин A.B.).

6. Методология, медицинские и социальные аспекты реабилитации пациентов с осгеопорозом в условиях специализированного областного центра (статья): Журнал «Старшее поколение». - Самара, 2004,- №2 - С. 26-28 (соавт: Котельников Г.П., Новокшенов B.C., Березин A.B., Булгаков С.С.). 7.

Активность костного метаболизма у женщин с сенильным и постменопаузальным осгеопорозом (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология» - 2005. - №3 - С. 85.

8. Стационарное лечение больных осгеопорозом: медицинская и образовательная помощь (матери-

алы): Журнал «Научно-практическая ревматология» - 2005. - №3 - С. 86.

9. Комплексный подход к решению проблемы остеопороза в Самарской области (материалы): Материалы П Российского конгресса по остеопорозу. - Ярославль, 2005. - С. 189 (соавт: Котельников Г.П., Панкратов АС.).

10. Методология обучения бальных в Самарском областном межведомственном центре профилактики остеопороза (статья): Самарский медицинский журнал. - 2005.- №2-3. - С. 56-62 (соавт: Березин A.B., Мальцев В.Н.).

11. Анализ заболеваемости осгеопорозом по данным работы Самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза (материалы): Материалы научно-практической конференции «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии»: Тезисы докладов - Москва, 2006. - С. 124 (соавт: Котельников Г.П., Панкратов A.C.).

12. Сравнение клинической эффективности селективных и неселекгивных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для лечения болевого синдрома у пожилых больных с осгеопорозом (ОП) (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология». - 2006. - №2. - С. 122 (соавт: ШафиеваИ.А.)

13. Эффективность и безопасность сочетанной базисной терапии у больных ревматоидным артритом (РА) и осгеопорозом (ОП) (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология». - 2006. -№2. - С. 122 (соавт: Шафиева И.А.).

14. Качество жизни пациентов с осгеопорозом (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология». - 2006. - №2. - С. 78 (соавт: Шафиева И. А., Морковских Н.В.).

15. Эффективность обучения пациентов в Самарском центре профилактики остеопороза (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология». - 2006. - №2. - С. 78.

16. Оценка качества жизни пациентов с осгеопорозом на до- и постгоспитальиом этапе (материалы): Сборник тезисов докладов VTII съезда травматологов-ортопедов России «Травматологии и ортопедия XXI века». - Самара, 2006. - С. 768-769 (соавт: Шафиева И. А., Морковских Н.В.).

17. Организационные аспекты профилактики остеопороза в Самарской области (материалы): Сборник тезисов докладов VHI съезда травматологов-ортопедов России «Травматологии и ортопедия XXI века». - Самара, 2006. - С. 781-782 (соавт: Котельников Г.П., Шехтман А.Г., Симерзин В.В., Цейтлин О.Я., Панкратов A.C. Измачков Н.С.).

18. Исследование возможности применения опросных индексов для диагностики снижения минеральной плотности костной ткани у жителей Самарской области (материалы): Сборник тезисов докладов VIH съезда травматологов-ортопедов России «Травматологии и ортопедия XXI века».

- Самара, 2006. - С. 766-767.

19. Лечение посттравмаггического остеопороза нижних конечностей (материалы): Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопе-дов России «Травматологии и ортопедия XXI века».

- Самара, 2006. - С. 797-798 (соавт: Панкратов АС., Шишкина А А., Измалков Н.С.).

20. Нутритивно-метаболическое лечение остеопороза (статья): Самарский медицинский журнал. -2005. - №5-6. - С. 63-67 (соавт: Березин A.B., Торопцова К.Б., Минкин Г.В.).

21. Требования к оказанию медицинской помощи больным осгеопорозом (1 модель) (статья): Региональные требования к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. Формулярная система. - Самара, 2006. - С. 347-351 (соавт: Стадлер Е.Р., Семагина О.В., ПаравинаЕ.В.).

22. Требования к оказанию медицинской помощи больным постменопаузальным осгеопорозом (1 модель) (статья): Региональные требования к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. Формулярная система. - Самара, 2006-С. 351-355 (соавт: Стадлер Е.Р.,

Шафиева И. А.).

23. Школа больных осгеопорозом - современная модель (статья): Самарский медицинский журнал. -

2007.-№1-2. - С63-64 (соавт: Еерезин A.B., Шафиева НА., ТопороваК.Б., Мальцев В.Н.).

24. Подходы к реабилитации пациентов в «Самарском областном межведомственном центре профилактики осгеопороза» (статья): Самарский медицинский журнал. - 2007.- №1-2. - С61-62. (соавт: Березин A.B., Шафиева И.А., Мальцев В.Н., Топорова К.Б., Попова В. А.).

25. Переносимость алендроновой кислоты (Фосамакс) при длительном применении и его влияние

на минеральную плотность костной ткани (материалы): Материалы Национального Конгресса терапевтов. - Москва, 2007. - С. 33-34 (соавт: Шафиева И.А.).

26. Эффективность стационарного лечения больных осгеопорозом (материалы): Материалы Национального Конгресса терапевтов. - Москва, 2007. - С. 34 (соавт: Шафиева И. А).

27. Значение обучающих программ для повышения качества жизни больных ревматовдным артритом и системным осгеопорозом (материалы): Материалы Национального Конгресса терапевтов.

- Москва, 2007. - С. 244 (соавт: Шафиева И.А).

28. Биохимические показатели костного обмена в группах больных со смешанным осгеопорозом (вследствие ревматоидного артрита и посгменопаузы) и посгменопаузальным осгеопорозом (материалы): Материалы Национального Конгресса терапевтов. - Москва, 2007. - С. 244-245 (соавт: Шафиева И. А.).

29. Коррекция посттравматического осгеопороза нижних конечностей (материалы): Сборник тезисов научно-практической конференции «Многопрофильная больница в муниципальном здравоохранении». - Самара, 2007. - С. 7-9 (соавт: Котельников Г.П., Ардатов C.B., Измалков Н.С., Панкратов A.C.).

30. Комплексное лечение посггравматического осгеопороза нижних конечностей (материалы): Травматология и ортопедия России. - С-Петербург, 2007. - №3. - С. 55 (соавт: Котельников Г.П., Ардатов C.B., Измалков Н.С., Панкратов A.C.).

31. Возможности решения проблемы осгеопороза в Самарской области (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология». - 2007. - №2 - С. 101.

32. Эпидемиология осгеопороза в Самарской области./ Журнал «Научно-практическая ревматология». -2007.-№2-С. 100

33. Место опросных индексов в комплексной диагностике остеопороза (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология». - 2007. - №2 - С. 100.

34. Факторы риска переломов шейки бедра у больных осгеопорозом в Самарской области (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология». - 2007. - №2 - С. 101 (соавт: Шафиева И. А.).

35. Перпективы повышения качества оказания медицинской помощи посредством разработки и внедрения системы менеджмента качества в лечебных учреждениях (материалы): Журнал «Научнопрактическая ревматология». - 2007. - №2 - С. 101 (соавт: Булгаков С.С.).

36. Комплексный подход к улучшению качества жизни пациентов с осгеопорозом. Сравнительная оценка показателей на до - и постгоспитальном этапе (материалы): Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». - Москва,

2008.-С. 21.

37. Опыт применения стронция ранелата (Бивалос) для лечения больных посгменопаузальным осгеопорозом в течение 1 года (материалы): Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». - Москва, 2008. - С. 22.

38. Оценка взаимосвязи факторов риска развития осгеопороза с уровнем минеральной плотности костной ткани у женщин в посгменопаузе (материалы): Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». - Москва, 2008. -С. 22.

39. Лечение посправматического остеопороза (материалы): Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». - Москва, 2008.

- С. 104 (соавт: Котельников Г.П., Лосев И.И., Ардатов C.B., Измалков Н.С., Панкратов A.C., Огурцов Д. А.).

40. Стратегия разработки системы менеджмента качества в «Самарском областном межведомственном центре профилактики остеопороза» (материалы): Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конфереции врачей «Год семьи, механизмы реализации приоритетного нацио-

нального проекта и демографической политики в системе здравоохранения». - Ульяновск, 2008.

- С. 664-665 (соавт: Булгаков С.С.).

41. Влияние стационарного лечения на качество жизни бальных остеопорозом (материалы): Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конфереции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения». - Ульяновск, 2008. - С. 477-478.

42. Биохимические показатели костного метаболизма у женщин с первичным осгеопорозом (материалы): Материалы Ш Российского конгресса по остеопорозу. - Екатеринбург, 2008. - С. 79.

43. Влияние обучающих программ на повышение качества жизни больных посгменопаузальным осгеопорозом (материалы): Материалы Ш Российского конгресса по остеопорозу. - Екатеринбург, 2008.-С.49.

44. Комплаентносгь больных осгеопорозом (материалы): Материалы III Российского конгресса по остеопорозу. - Екатеринбург, 2008. - С.54-55.

45. Переносимость и влияние на минеральную плотность костной ткани стронция ранелата (бива-лос) (материалы): Материалы Ш Российского конгресса по остеопорозу. - Екатеринбург, 2008. -С. 131-132.

46. Соблюдение кальциевой диегы и прием препаратов кальция и витамина D пациентами с осгеопорозом (материалы): Материалы Ш Российского конгресса по остеопорозу. - Екатеринбург, 2008.

- С. 142-143 (соавт: Лесник О.М., Евстигнеева JI.ÍL, Кузнецова Н.М., Сафонова Ю.А., Кирпикова М.Н., Некрасова М.Р., Несмеянова О.Б., Струнила М.В., Телющенко М.В.).

47. Тесты ранней диагностики остеопороза в амбулаторво-ноляклнннческих условиях (статья): Казанский медицинский журнал. - 2008. - Том LXXXIX, - №5. - С. 674-678 (соавт: Котельников Г.П., Давыдкнн И.Л.).

48. Остеопоретнческие переломы - глобальная проблема современной меднцнпы (статья): Казанский медицинский журнал. - 2008. - Том LXXXIX. - №5. - С. 692-697.

49. Эффективность обучающих программ у больных ревматоидным артритом и системным остеопорозом в амбулаторно- поликлинических условиях (статья): Казанский медицинский журнал. - 2008. - Том LXXXIX. - №4. - С. 423-426 (соавт: Шафнева И.А, Давыдкин ИЛ).

50. Оценка метаболизма костной ткани при различных формах первичного остеопороза (статья): Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора М.В. Сергиевского «Современные аспекты клинической физиологии в медицине». - Самара 2008. - С. И 6-118 (соавт: Котельников Г.П.).

51. Перспективы повышения привлекательности медицинских услуг, оказываемых лечебными учреждениями в соответствии со стандартами ГОСТ Р ИСО серии 9000 в гериатрической практике (статья): журнал «Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И И. Мечникова». - 2008. - №3/1. - С. 48-51 (соавг: Булгаков С.С.).

52. Возможности использования факторов риска в качестве предикторов снижения минеральной плотности костной ткани у женщин пожилого возраста (статья): журнал «Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова». - 2008. - №3/1. -С. 51-55

53. Комплексный подход в лечении посправматического остеопороза (материалы): Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». - Самара, 2008. - С. 361-363 (соавт: Котельников Г.П., Лосев И.И., Ардатов C.B., Измалков Н.С., Панкратов A.C., Огурцов Д А.).

54. Частота низкоггравмаггичных переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья у жителей самарской области старше 50 лет (материалы): Тезисы IV конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». -Москва 2009. - С. 10-11 (соавг: Котельников Г.П.).

55. Реализация комплексного подхода к решению проблемы остеопороза в Самарской области (материалы): Тезисы IV конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». - Москва, 2009. - С. 457 (соавт: Котельников Г.П., Панкратов A.C., Измалков Н.С.).

56. Психологические особенности больных остеопорозом (материалы): Тезисы IV конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». - Москва

2009. - С. 67-68 (соавт: Котельников Г.П., Сухобрус Е. А., Томилева О.В.)

57. Направления психокоррекции у бальных остеопорозом (материалы): Журнал «Медицина и качество жизни». - Москва 2008. - №4. - С.50 (соавт: Котельников Г.П., Сухобрус Е. А.).

58. Психологическое состояние больных постменопаузальной формой остеопороза и пути его коррекции на госпитальном этапе (статья): Материалы Всероссийской научно-методической конференции «Психолого-педагогические аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования» посвященной 90-летию СамГМУ. - Самара, 2009. - С. 43-46 (соавт: Котельников Г.П., Сухобрус Е.А.).

59. Лечение заболеваний пародонта у больных с остеопорозом (статья): Сборник научных трудов «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». - Нижний Новгород. - 2009. - С. SS-SS (соавт: Аравин КБ., Байриков И М., КиселеваТ.А., Беланов Г.Н.).

60. Взаимосвязь факторов риска и минеральной плотности костной ткани у женщин в постме-ионаузе (статья): Научно-практический журнал «Терапевтический архив». - 2009. - Том81.

- №1. - С. 76-79 (соавт: Давыдкон ИЛ.).

61. Госпитальный этап лечения больных остеопорозом: оценка эффективности (материалы): Сборник научных трудов «Ургемная и реконструктивная хирургия». - Самара. - 2009. - С. 227-228.

62. Метаболизм костной ткани у больных остеопорозом смешанного генеза (вследствии ревматоидного артрита и постменопаузы) и постменопаузальным остеопорозом (материалы): Сборник научных трудов «Ургентная и реконструктивная хирургия». - Самара. - 2009. - С 228-229 (соавт: Шафиева И.А.).

63. Опыт применения алендроновой кислоты (теванат) (материалы): Сборник научных трудов «Ургентная и реконструктивная хирургия». - Самара. - 2009. - С. 229-230.

64. Переносимость препарата золендроновой кислоты (акласты) (материалы): Сборник научных трудов «Ургентная и реконструктивная хирургия». - Самара - 2009. - С. 230-231.

65. Сцингиграфический мониторинг остеопоротических переломов позвоночника (материалы): Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва -

2010. - С. 25 (соавт: Алехин Э.Н., Калинников A.B.).

66. Информационная работа с пациентами в «Самарском областном межведомственном центре профилактики остеопороза» (статья): Сборник научных работ научно-практической конференции «Непрерывное профессиональное образование - залог повышения качества медицинской помощи в первичном звене». - Самара. - 2010. - С. 60-62 (соавт: Давыдкин И.Л., Шафиева И.А.).

67. Методика выявления высокого риска развития системного остеопороза у женщин старше 50 лет (статья): Сборник научных работ научно-практической конференции «Непрерывное профессиональное образование - залог повышения качества медицинской помощи в первичном звене».

- Самара. - 2010. - С. 62-63 (соавт: Давыдкин И.Л., Шафиева И.А.).

68. Проблемы фармакоэкономического анализа и стандартизации диагностики и лечения остеопороза (статья): Сборник научных работ научно-практической конференции «Непрерывное профессиональное образование - залог повышения качества медицинской помощи в первичном звене».

- Самара - 2010. - С. 64-66 (соавг. Давыдкин И.Л., Шафиева И. А.).

69. Способ диагностики и прогнозирования системного остеопороза у женщин старше 50 лет (статья): Научно-практический журнал «Врач-Аспирант». - 2010. - №5(42). - С. 45-49

70. Равноускоренный тренинг увеличивает минеральную плотность костной тканн и сывороточную концентрацию остеокальцииа у женщин пожилого возраста (статья): Успехи геронтологии. - 2010. - Том 23. - №2. - С. 257-262 (соавт: Котельников Г.П., Пятин В.Ф., Широлапов И.В.).

71. Результаты одномоментного исследования минеральной плотности костной тканн у жителей городского округа Самара (статья): Научно-информацноннын межвузовский журнал «Аспирантский вестник Поволжья». - 2010. - №3-4. - С. 8-10.

72. Распространенность остеопороза и остеопении у жителей городского округа Самара (материалы): Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. -С. 809-810.

73. Самарский областной межведомственный центр профилактики остеопороза: опыт работы (материалы): Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - С. 819-820 (соавт: Котельников Г.П., Панкратов A.C.).

74. Динамика частоты остеопоретических переломов проксимального отдела бедренной кости и дис-

тального отдела предплечья у жителей самарской области старше 50 лег за 1995-2007 года (материалы): Сборник тезисов К съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - С. 809.

75. Влияние обучения в школе больного осгеопорозом на приверженность к лечению (материалы): Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». -2010.-№1.-С. 116-117.

76. Опыт применения препарата золендроновой кислоты (амасгы) (материалы): Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». -2010. -№1. - С. 116.

77. Структура низкой плотности костной ткани (по данным работы самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза) (материалы): Приложение к научно-праетиче-скому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». - 2010. - №1. - С. 30.

78. Значение сцинтиграфии скелета в диагностике остеопороза, осложненного переломами позвонков (материалы): Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». - 2010. - №1. - С. 57 (соавт: Капишников A.B., Алехин Э.Н.).

79. Результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования по оценке эффективности школ остеопороза: изменение питания и физической активности (материалы): Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». - 2010. -№1. - С. 113 (соавт: Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., Кузнецова Н.М., Сафонова Ю.А., Кирпикова М.Н., Сгрунина М.В., Телющенко М.В., Некрасова М.Р., Несмеянова О.Б., Воробьева A.A.).

80. Опыт применения комбинированной терапии у больных с низкой костной плотностью в постменопаузе (статья): Научно-практический журнал «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация». - 2010. - №6. - С. 28-31

81. Частота основных остеопоретическнх переломов у жителей Самарской области в зависимости от времени года (статья): Научно-практический журнал «Врач-Аспирант». - 2010. -№5.1(42).- С. 155-159.

82. Влияние обучения в школе больного остеонорозом на приверженность к лечению, соблюдение пищевого режима н костную плотность у пациенток с низкой костной массой в постменопаузе (статья): Научно-практический журнал «Врач-Аспирант». - 2010. - №5.2(42). - С. 257-262.

83. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости у жителей самарской области старше 50 (статья): Электронный журнал «Вестник Российского Научного Центра рент-

генораднологни» ISSN 1999-7264. - 2010. - №10. - http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vlO/papers/ bulgakova_vl0.htm. - ГО 0421000015\0044

84. Возможности использования вибрационной физической нагрузки в комплексной терапии остеопении в постменопаузе (статья): Научно-практический журнал «Врач-Аспирант». -2010. - №6.2(43). - С. 267-274.

85. Диагностический индекс выявления остеопороза у мужчин старше 50 лет (статья): Научно-информационный межвузовский журнал «Аспирантский вестник Поволжья». - 2010. - №78. - С. 44-46.

86. Анализ частоты переломов днстального отдела лучевой кости у жителей Самарской области старше 50 лет (статья): Научно-практический журнал «Врач-Аспирант». - 2011. -№1.1(44).-С. 134-140.

87. Клиническое направление деятельности «Самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза»: опыт работы (статья): журнал «Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки». - 2011. - №.1. - С. 123-130

88. Стационарное лечение больных с системным остеопорозом пожилого возраста снижает болевой синдром н улучшает качество жизни (статья): журнал «Врач-Аспирант». - 2011. -№2.3(45). - С. 481-486.

89. Возможность использования комбинации и модификации опросных индексов для ранней диагностики низкой костной плотности у жителей самарской области (статья): журнал «Врач-Аспирант». - 2011. - №3.3(46). - С 419-425

90. Эпидемиология переломов лодыжек у жителей самарской области старше 50 лет (статья): Научно-информационный межвузовский журнал «Аспирантский вестник Поволжья». -2011.-№1-2.-С 139-143.

Учебно-методические работы

1. Осгеопороз: руководство (руководство): М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2010. - 512с. (соавт: Котельников Г.П.).

2. Системный осгеопороз у пациентов пожилого и старческого возраста (научно-практическое пособие): Самара 2008. - 120с. (соавт: Котельников Г.П.).

3. Показатели метаболизма костной ткани при системном осгеопорозе /В книге «Основы клинической гемостазиологии» (монография): Самара 2009. - С. 305-323. (соавт: Шафиева ИА).

Авторские свидетельства, патенты 1. Способ диагностики развития системного остеопороза у мужчин старше 50 лет: Патент РФ

на изобретение № 2398509 от 10.10.10 по заявке №2009115295; Приоритет от 21.04.2009 г. (соавт:Г.П. Котельников).

Рационализаторские предложения

1. Способ лечения системного остеопороза у женщин пожилого возраста (рационализаторское предложение): Удостоверение на рационализаторское предложение №68 от 25.01.10 (соавт: Пятин В.Ф., Широлапов И.В.).

2. Способ предварительного скрининга на наличие остеопороза у женщин старше 50 лет (рационализаторское предложение): Удостоверение на рационализаторское предложение №70 от 04.02.10.

3. Способ диагностики и лечения осгеопороза и остеопении у лиц старше 50 лет (рационализатор-

ское предложение): Удостоверение на рационализаторское предложение №71 от 04.02.10 (соавт: Захарова Н.О.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала;

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения;

ИМТ - индекс массы тела;

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

ЛФК - лечебная физкультура;

МПКТ - минеральная плотность костной ткани; ОП

- осгеопороз;

РАОП - Российская ассоциация по остеопорозу; РФ

- Российская Федерация;

СамГМУ - Самарский государственный медицинский университет; AUROC - площадь под ROC-кривой; СТХ - С-телопептид;

DEXA - двухэнергегичеекая рентгеновская денситомегрия;

EQ-5D - опросник качества жизни Европейской группы по изучению качества жизни The EuroQol Group;

EQ-VAS - шкала состояния здоровья опросник качества жизни EQ-5D;

ESCEO - Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоар-трита;

IOF - Международное движение осгеопороза;

LSC - минимальные значимые изменения;

LR+ - отношение правдоподобия положительного результата;

LR- - отношение правдоподобия отрицательного результата;

NPV - прогностическая ценность отрицательного результата;

OST, ORAI, SCORE, OSIRIS - тесты прескрининговой диагностики; PPV -

прогностическая ценность положительного результата;

QUS - ультразвуковая денситомегрия;

ROC-кривая - кривая операционных характеристик; SD

- стандартное отклонение; Se - чувствительность; Sp - специфичность.

Оглавление диссертации Булгакова, Светлана Викторовна :: 2011 :: Самара

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 18 1.1 .Определение понятия остеопороза. Концепция количества и 18 качества кости.

1.2. Эпидемиология остеопороза и остеопении

1.3. Эпидемиология, экономические и медико-социальные аспекты 28 остеопоротических переломов

1.4. Методы диагностики низкой минеральной плотности костной 44 ткани.

1.4.1. Способы и технологии измерения костной массы.

1.4.2. Прескрининговая диагностика низкой минеральной 50 плотности костной ткани.

1.5. Показатели метаболизма костной ткани при системном 56 остеопорозе.

1.6. Лечебно-профилактические мероприятия, направленные на 62 повышение костной плотности и снижение риска переломов

1.6.1. Средства немедикаментозного воздействия

1.6.2 Лекарственные препараты для лечения и профилактики 76 остеопороза.

1.7 Организация центров профилактики остеопороза

1.8. Динамика возрастных показателей населения Самарской 84 области.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Метод исследования распространенности остеопороза и 93 остеопении.

2.1.1. Метод формирования и общая характеристика выборки.

2.1.2. Методика количественной оценки минеральной плотности костной ткани

2.2. Метод ретроспективного изучения частоты остеопоротических 95 переломов.

2.3. Метод прескрининговой диагностики снижения минеральной 97 плотности костной ткани

2.4. Метод подбора комплекса лечебно-профилактических 99 мероприятий для предотвращения остеопоротических переломов.

2.4.1. Метод оценки качества жизни больных системным 99 остеопорозом пожилого возраста на до- и постгоспитальном этапе в отделении эндокринологии и остеопороза «Самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза» и характеристика выборки.

2.4.2. Метод изучения влияния обучения в школе больного 103 остеопорозом на приверженность к лечению, соблюдение пищевого режима у пациенток пожилого возраста с постменопаузальным остеопорозом в «Самарском областном межведомственном центре профилактики остеопороза» и характеристика выборки.

2.4.3 Метод изучения эффективности комбинированной 104 терапии (вибрационной физической нагрузки в сочетании с антирезорбтивной терапией) у больных постменопаузальной остеопенией пожилого возраста и характеристика выборки.

2.5. Материалы и метод оценки эффективности 109 усовершенствованной нами комбинированной терапии низкой костной плотности в сочетании с обучением в активной форме для предотвращения остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста

2.6. Методы статистической обработки материала

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ.

3.1. Частота остеопороза и остеопении у жителей г.Самары.

3.2. Результаты ретроспективного исследования частоты основных 122 остеопоротических переломов в Самарской области.

3.2.1. Частота основных остеопоротических переломов у 122 жителей Самарской области старше 50 лет в сравнении с другими регионами Российской Федерации и странами мира.

3.2.2. Частота основных остеопоротических переломов у 126 жителей Самарской области старше 50 лет в разных возрастных группах и различных населённых пунктах Самарской области.

3.2.2.1. Анализ частоты переломов лодыжек у лиц старше 133 50 лет в различных населенных пунктах и их группах Самарской области.

3.2.2.2. Анализ частоты переломов проксимального отдела 144 бедренной кости у лиц старше 50 лет в различных населенных пунктах и их группах Самарской области.

3.2.2.3. Анализ частоты переломов дистального отдела 159 лучевой кости у лиц старше 50 лет в различных населенных пунктах и их группах Самарской области

3.2.2.4. Анализ частоты переломов тел позвонков грудного 173 и поясничного отделов позвоночника у лиц старше 50 лет в различных населенных пунктах и их группах Самарской области.

3.2.3. Частота основных остеопоротических переломов у 195 жителей Самарской области старше 50 лет в зависимости от времени года.

3.3. Прескрининговая диагностика низкой МГЖТ.

3.4. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий для 224 предотвращения остеопоротических переломов.

3.4.1 Структура, направления деятельности и показатели 224 работы «Самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза»;

3.4.2. Эффективность обучения пациенток пожилого возраста в 256 Школе больного остеопорозом;

3.4.3. Анализ эффективности комбинированной терапии 263 (вибрационной физической нагрузки в сочетании с антирезорбтивной терапией) у больных постменопаузальной остеопенией пожилого возраста.

3.5. Оценка эффективности усовершенствованной нами 272 комбинированной терапии низкой костной плотности в сочетании с обучением в активной форме для предотвращения остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста

3.6. Пошаговая стратегия (алгоритм) профилактики 283 остеопоротических переломов в Самарской области.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Геронтология и гериатрия", Булгакова, Светлана Викторовна, автореферат

Начиная с 80-х годов прошлого века в мире проявилась принципиально новая демографическая ситуация, характеризующаяся увеличением в общей мировой популяции абсолютной численности и доли лиц старшего возраста. Так, на фоне некоторого снижения среднегодовых темпов роста численности всего населения земного шара с 1,6% в 1989-1999 годах до 1,3% в 1999-2009 годах, за последнее десятилетие отмечается увеличение темпов прироста доли лиц старше 60 лет. В 2007 году, по данным ВОЗ (WHO Annual Report, WHO, 2009), в мире проживали почти 740 миллионов лиц старше 60 лет, а по прогнозам, к середине текущего века число пожилых людей на нашей планете увеличится в 2 раза, превысив 1,5 миллиарда человек. Россия сохраняет приверженность мировым демографическим тенденциям, и, несмотря на сохраняющийся до последнего времени отрицательный прирост населения, число пожилых людей в стране приближается к 25 миллионам, что составляет практически пятую часть всех жителей Российской Федерации (Беневоленская Л.И., Лесняк О.М., 2009; Шабалин В.Н., 2009; Хавинсон В.Х, 2009).

Как было ранее показано многими исследователями, с возрастом происходят существенные изменения в организме, которые затрагивают молекулярный, клеточный, органный и системный уровни, способствуя развитию «возрастной» патологии, что на фоне значительного увеличения доли и численности пожилых людей, ставит новые задачи и проблемы перед современной медициной (Белая Ж. Е. и соавт., 2006; Захарова Н.О., 2008; Денисова Т.П., 2008; Павловичев С.А., 2010) Kanis J.A. et al., 2008; Silverman S.L, Calderón A.D., 2010).

К числу преимущественно гериатрических заболеваний относится и остеопороз. Постменопаузальный и сенильный являются наиболее распространенными его формами, составляющими до 85% всех вариантов заболевания. У каждой третьей женщины и каждого пятого мужчины в возрасте 50 лет и старше встречается данная патология (Лесняк О.М., 2010; Герус А.Ю. и соавт., 2010; LataP.F., Elliot М.Е., 2007). Это означает, что остеопорозом в России больны более 14 млн. человек (Лесняк О.М., 2010). Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы (Беневоленская Л.И., Лесняк О.М., 2009; Lewiecki Е.М., Watts N.B. 2009; Little E.A., Eccles M.P., 2010).

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями -переломами тел позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и, соответственно, большие материальные затраты в области здравоохранения (Котельников Г.П., Цейтлин О.Я., 2002; Миронов С.П., Родионова С.С., 2009; Хавинсон В.Х., 2009; Котельников Г.П., 2009; Павловичев С.А., 2010). Старение населения делает реальной возможность эпидемии этого заболевания и его осложнений. В процессе эпидемиологических исследований, проведённых в США, было показано, что остеопороз является причиной 1,5 млн. переломов костей в год - 700 000 переломов позвоночника, 300 000 переломов дистального отдела предплечья и по 250 000 переломов проксимального отдела бедра и переломов всех остальных локализаций (Kanis J.A. et al., 2008; Nieves J.W. et al., 2010). Наиболее серьезны переломы проксимального отдела бедра, которые обычно отмечаются у ослабленных больных пожилого и старческого возраста и приводят к снижению ожидаемой средней продолжительности жизни на 12-15%. После подобного перелома смертность в течение первого года в различных городах России колебалась от 30,8% до 35,1%, причем из выживших 78% спустя год и 65,5% после двух лет нуждаются в постоянном уходе и только 20% пациентов остаются активными и свободно передвигаются (Меньшикова Л.В. и соавт., 2000, 2002; Лесняк О.М. и соавт.,

2010; Гладкова E.H. и соавт., 2010). В 1990 году число переломов этой локализации среди жителей Земли составляло 1,7 миллионов случаев, в наши годы - 2,5 млн., а к 2050 году по расчетам эта цифра превысит 6 млн (Icks А. et al, 2008). Риск переломов проксимального отдела бедра на протяжении жизни у женщин составляет 15%, что приближается к уровню заболеваемости раком молочной железы, эндометрия и яичников вместе взятых. Риск подобных переломов на протяжении жизни у мужчин составляет 5%, что приближается к уровню заболеваемости раком предстательной железы (Беневоленская Л.И., Лесняк О.М, 2009; Котельников Г.П., 2009; Compston J. et al., 2008).

Не менее драматична ситуация с переломами тел позвонков. За последние 30 лет их частота увеличилась в 4 раза. По крайней мере, 25 - 35% женщин старше 60 лет и 5 - 10% мужчин этого же возраста имеют переломы тел позвонков на фоне остеопороза (Ahmed A.I.H. et al., 2007; Kastner M. et al., 2008; Compston J., 2010). Переломы подобной локализации в пожилом и старческом возрасте сопровождаются болью, ограничением физической и двигательной активности, являются причиной нетрудоспособности, а также ассоциируются с выраженным увеличением смертности от сопутствующих заболеваний, например, патологии легких (Лесняк О.М. и соавт., 2010; Leslie W.D. et al., 2009; Mann E. et al., 2010).

Ущерб от непролеченного остеопороза в гериатрической практике огромен и, главным образом, обусловлен переломами проксимального отдела бедра. Несмотря на различия в системах организации медицинской помощи, цены на лечение остеопоротических переломов в развитых странах приблизительно одинаковы, но существенно отличаются от стоимости в России. Так, стоимость года лечения перелома бедра с включением госпитального периода и последующей реабилитацией в Бельгии составляет 15 000 Евро, в Великобритании - 12 тысяч фунтов стерлингов, в Канаде -26,5 тысяч канадских долларов (Koeck С.М. et al., 2001; King A.B. et al., 2005;

Nanes M.S., Kallen C.B., 2009). Стоимость только стационарного лечения пациентов с переломами бедра в 2000 г. (г. Ярославль) составила 1 166 765 рублей в год (Ершова О.Б. и соавт., 2000; Лесняк О.М., 2003). В условиях роста продолжительности жизни и увеличения распространенности остеопороза Bialoszewski D. et al., (2008) прогнозируют увеличение затрат на лечение переломов проксимального отдела бедра в мире до 82 и 132 миллиардов долларов к 2025 и 2050 годам соответственно.

Высокая социальная значимость ОП обусловила пристальное внимание к проблеме величайших научных деятелей современности. Достижения в отечественной остеологии связаны с такими учеными, как С.С. Родионова, Л.И. Беневоленская, В.А. Насонова, Е.Л. Насонов, О.М. Лесняк, Л.Я. Рожинская, О.Б. Ершова, Н.В. Торопцова и многими другими. Изучение ОП в Самарском государственном медицинском университете (СамГМУ) началось более 30 лет назад под руководством А.Ф. Краснова и Г.П. Котельникова. Прогресс Самарской науки в данной области связан с именами таких ученых, как Н.И. Вербовая, О.Я. Цейтлин, Н.С. Измалков, A.B. Яшков, А.Г. Шехтман, А.Ф. Вербовой, Н.О. Захарова.

Ранняя диагностика, своевременная профилактика и адекватное лечение лиц с низкой костной плотностью позволяет предотвратить возникновение переломов (Еникеева, Ю.Ш. и соавт., 2010; Павловичев С.А., 2010; Sornay-Rendu Е. et al., 2005; Van Helden S. et al., 2008; Kanis J.A. et al., 2008). В то же время, недостаточные данные об эпидемиологии ОП и переломов, отсутствие в России валидизированного на значительной популяции инструмента скрининга сниженной костной плотности, низкая приверженность пациентов лечению, лимитированность патогенетического воздействия антиостеопоротической терапии снижают эффект традиционного подхода к предотвращению остеопоротических переломов.

Цель работы:

Задачи:

1. Определить распространенность низкой минеральной плотности костной ткани в зависимости от пола и возраста у жителей г. Самара методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии.

2. Провести анализ частоты остеопоротических переломов различных локализаций и её динамику у жителей Самарской области старше 50 лет.

3. Определить эффективность известных и разработать новые методы прескрининговой диагностики низкой минеральной плотности костной ткани у мужчин и женщин старших возрастных групп с применением принципов доказательной медицины.

5. Изучить эффективность усовершенствованной нами комбинированной терапии низкой костной плотности в сочетании с обучением в активной форме для предотвращения остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста.

Научная новизна.

Впервые в данном объеме проведено эпидемиологическое исследование:

- распространенности остеопоротических переломов различной локализации у лиц старше 50 лет во всех населённых пунктах Самарской области и динамики их частоты за 5 лет (а в некоторых населенных пунктах - за 12 лет), что позволило выявить территории с максимальной частотой тех или иных низкотравматичных переломов или наивысшим приростом их частоты;

- низкой минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на крупной случайной выборке (5 404 человек) с использованием «золотого стандарта» диагностики низкой костной плотности - двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) - и её динамику за 12 лет, что позволило оценить необходимость мероприятий, направленных на раннее выявление низкой костной массы и комплексную терапию этого состояния.

С учетом полученных эпидемиологических данных разработан комплекс мероприятий по предотвращению остеопоротических переломов у лиц старших возрастных групп, опирающийся на имеющиеся силы и средства здравоохранения и социальной защиты региона, заключающийся в том, что:

- Впервые сформированы фокус-группы населения с высоким риском развития остеопоротических переломов для проведения активных профилактических мероприятий.

- Впервые разработаны для мужчин (Патент РФ на изобретение «Способ диагностики развития системного остеопороза у мужчин старше 50 лет» № 2398509 от 10.09.2010 г. Соавтор: Г.П. Котельников) и усовершенствованы для женщин («Способ предварительного скрининга на наличие остеопороза у женщин старше 50 лет». Удостоверение на рационализаторское предложение №70 от 04.02.2010 г.) индексы прескрининговой диагностики низкой костной плотности.

- Определена кратность обучения больных пожилого возраста в Школе больного ОП для поддержания приверженности к лечению.

- Установлена эффективность усовершенствованной методики комбинированной терапии низкой костной плотности (вибрационная физическая нагрузка совместно с антирезорбтивной терапией) в сочетании с обучением 2 раза в год для предотвращения остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста и проведена оценка ее влияния на болевой синдром, показатели физической активности, координации движений, маркеры резорбции и костеобразования, МПКТ тел позвонков и шейки бедра («Способ лечения системного ОП у женщин пожилого возраста» Удостоверение на рационализаторское предложение № 68 от 25.01.2010 г. Соавторы: В.Ф. Пятин, И.В. Широлапов).

- Разработаны алгоритмы диагностики и лечения низкой костной плотности и профилактики остеопоротических переломов у лиц старших возрастных групп на популяционном и индивидуальных уровнях с учетом полученных собственных данных и опирающаеся на имеющиеся силы и средства здравоохранения и социальной защиты региона («Способ диагностики и лечения ОП и остеопении у лиц старше 50 лет» Удостоверение на рационализаторское предложение № 71 от 04.02.2010 г. Соавтор: Н.О. Захарова).

Положения, выносимые на защиту.

1. Высокая частота остеопороза, остеопении, остеопоротических переломов, связь их с возрастом в г. Самара и Самарской области выдвигают решение проблемы низкой плотности костной ткани в одну из приоритетных задач геронтологии, органов здравоохранения и социальной защиты.

2. Применение опросных индексов прескрининговой диагностики низкой костной плотности у лиц старших возрастных групп на этапе первичной медицинской помощи позволит с высокой степенью точности формировать группы риска для дальнейшего обследования и наблюдения.

3. Стационарное лечение системного остеопороза улучшает показатели качества жизни пациентов пожилого возраста даже с тяжёлым остеопорозом.

4. Усовершенствованная нами комбинированная терапия низкой костной плотности (вибрационная физическая нагрузка в сочетании с антирезорбтивной терапией) совместно с обучением в Школе больного остеопорозом в активной форме 1 раз в 6 месяцев, снижает вероятность остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста в 2 раза в год. 5. Сформулированная региональная концепция профилактики остеопоротических переломов у лиц старших возрастных групп направлена на достижение как преемственности в оказании медицинской и социальной помощи пациентам с этой патологией на разных этапах, так и интеграции практического здравоохранения, высшего образования и фундаментальной науки.

Практическая значимость: Установлена частота остеопороза, остеопении, нормальной костной плотности у жителей разных возрастных групп г. Самара. Определены связь низкой костной плотности с возрастом, ориентировочное число жителей региона нуждающихся в лечебно-профилактических мероприятиях. Проведенное эпидемиологическое исследование распространенности остеопоротических переломов позволило выявить территории с максимальной частотой низкотравматичных переломов или наивысшим приростом их частоты и сформировать фокус-группы населения для проведения активных профилактических мероприятий.

Внедрение в практическое здравоохранение предложенного автором для мужчин старше 50 лет и усовершенствованного для женщин этого же возраста простого способа диагностики остеопороза позволяет осуществлять раннее выявление заболевания.

Разработанное автором для женщин пожилого возраста сочетание комбинированной терапии низкой костной плотности (вибрационная физическая нагрузка с антирезорбтивной терапией) с обучением в активной форме в Школе больного остеопорозом приводит к улучшению показателей двигательной активности и постурального равновесия, увеличивает устойчивость к падениям, повышает костную плотность, снижает риск остеопоротических переломов.

Предложенные автором алгоритмы диагностики, профилактики и лечения низкой костной плотности индивидуального и популяционного уровней у лиц старших возрастных групп необходимы для составления региональных программ по профилактике остеопоротических переломов в Самарской области.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты настоящего исследования внедрены в работу ММУ Городская клиническая поликлиника №15 г. Самара, МУЗ Шенталинская центральная районная больница; МУЗ Челно-Вершинская центральная районная больница; отделений госпитальной терапии, травматологии, эндокринологии и остеопороза Клиник ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора Автором разработана программа исследований и проведен выбор адекватных методик, полностью и самостоятельно сформулирована цель, задачи исследования. Автор самостоятельно проводила обследования жителей Самары, провела ретроспективное изучение частоты переломов, лично обобщила и анализировала полученные результаты, разработала программу ранней диагностики остеопороза и профилактики остеопоротических переломов. В ряде исследований приняли участие сотрудники кафедр, что отражено в совместных публикациях.

Апробация работы Основные положения и материалы диссертации докладывались и обсуждались на съезде «Травматология и ортопедия XXI века», Самара 2006; конференции ИПО «Актуальные проблемы эндокринологии», Самара 2006; областном обществе эндокринологов, Самара 2006, 2007, 2008, 2009, 2010; областном обществе травматологов-ортопедов, Самара 2007, 2008, 2010; на III Российском конгрессе по ОП, Екатеринбург, 2008; на конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора М.В. Сергиевского «Современные аспекты клинической физиологии в медицине», Самара, 2008; на юбилейной научно-практической конференции «Психолого-педагогические аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования», посвященной 90-летию Самарского государственного медицинского университета, Самара, 2009; на IV конференции с международным участием «Проблема ОП в травматологии и ортопедии», Москва 2009; на первой Российской конференции региональных центров ОП, Ярославль 2009; на IV Российском конгрессе по ОП, Санкт-Петербург, 2010.

Публикации результатов исследований

По теме диссертации опубликовано 97 работ, из них 1 научно-практическое пособие для врачей, 1 руководство, 1 глава в монографии, 1 патент на изобретение, 3 рационализаторских предложения, 19 статей в научно-пракических журналах, входящих в Перечень российских рецензируемых научных журналов ВАК (из них 5 - во включенных в международные базы цитирования).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 401 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследований, главы результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 95 таблиц, иллюстрирована 28 рисунками. Библиография включает в себя 451 публикацию, в том числе 111 отечественных и 340 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ранняя диагностика и лечебно-профилактические мероприятия у лиц старших возрастных групп для предотвращения остеопоротических переломов"

ВЫВОДЫ

1. Частота сниженной костной плотности за период 1997 - 2009 г.г. в Самаре выросла в 1,2 раза. В 2009 г. остеопороз встречался у 17,27% женщин и 7,48% мужчин, остеопения - у 30,14% и 26,92%, соответственно. Распространенность остеопороза увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений у мужчин и женщин 80 лет и старше (48% и 72% соответственно).

2. В сравнении с другими регионами Российской Федерации частота переломов проксимального отдела бедра в области высокая (у обоих полов), а частота переломов дистального отдела предплечья средняя (у женщин низкая, а у мужчин высокая). У женщин старше 50 лет частота низкотравматичных переломов дистального отдела предплечья в 1,2 раза, а проксимального отдела бедра в 1,6 раз чаще, чем у мужчин того же возраста. У мужчин все изучаемые нами переломы встречаются чаще, чем у женщин, лишь в возрастной группе 50 - 59 лет. За период с 2004 по 2009 год в целом по региону отмечен рост частоты всех изучаемых переломов на 12,3%

3. Созданный нами «Самарский областной межведомственный центр профилактики остеопороза», используя междисциплинарный подход, интеграцию практического здравоохранения, высшего образования и фундаментальной науки, позволил объединить усилия врачей различных специальностей для профилактики остеопоротических переломов.

4. Использование у женщин старше 50 лет для диагностики остеопороза немодифицированных тестов OSIRIS и OST, а также комбинации тестов SCORE и ORAI с логикой «И», не позволяет достичь чувствительности и специфичности более 70%. Чувствительность и специфичность известных скриниговых тестов у мужчин старше 50 лет, даже после модификации, менее 60%.

6. Комплексное стационарное лечение больных тяжелым остеопорозом пожилого возраста уменьшает болевой синдром в 2,6 раз, улучшает качество жизни по шкале «состояние здоровья» опросника ЕС)-50 в 1,9 раз, оставаясь ниже, чем у лиц без переломов, что диктует необходимость ранней диагностики и терапии низкой костной плотности.

7. Усовершенствованная комбинированная терапия низкой костной плотности (вибрационная физическая нагрузка в сочетании с антирезорбтивной терапией) в сочетании с обучением в Школе больного остеопорозом в активной форме 1 раз в 6 месяцев снижает вероятность остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста в 2 раза в год, за счет достоверного повышения костной плотности и улучшения показателей двигательной активности и постурального равновесия, увеличивающих устойчивость к падениям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В качестве предварительного скрининга на наличие остеопороза у лиц старше 50 лет необходимо использовать вычисление следующих опросных индексов:

Для женщин: вычисление индекса по формуле («Способ предварительного скрининга на наличие остеопороза у женщин старше 50 лет». Удостоверение на рационализаторское предложение №70 от 04.02.10):

Гг = А/10 - В/15 +4 х С + 2 х Б - 3, где:

А - возраст пациентки (целое число лет); В - вес пациентки (целое число килограммов); С - коэффициент, отражающий наличие переломов в анамнезе и принимающий значение 0 или 1. С = 1, если в последние 10 лет пациентка перенесла низкотравматичный перелом, С = 0, если переломов в анамнезе не было; Э - коэффициент, отражающий наличие ревматоидного артрита и принимающий значение 0 или 1. Е) = 1, если пациентке выставлялся диагноз «ревматоидный артрит», 0 = 0, если пациентка не страдает ревматоидным артритом.

Если Б г > 0, прогнозируют развитие/диагностируют остеопороз (Т-критерий менее - 2,5), а если Ff < 0 судят об его отсутствии. Для мужчин: вычисление индекса Рт по формуле (Патент РФ на изобретение № 2398509 от 10.09.10 по заявке №2009115295; Приоритет от 21.04.2009 г.):

Рт = (А - В)/20 +3 х С + Б - 0,2; где:

А - возраст пациента (целое число лет); В - вес пациента (целое число килограммов); С - коэффициент, отражающий наличие переломов в анамнезе и принимающий значение 0 или 1 (С = 1, если в последние 10 лет пациент перенес низкотравматичный перелом, С = 0, если переломов в анамнезе не было); Б - коэффициент, отражающий наличие ревматоидного артрита и принимающий значение 0 или 1 (Б = 1, если пациенту выставлялся диагноз «ревматоидный артрит», Б = 0, если пациент ревматоидным артритом не страдает); если Рт > 0, прогнозируют развитие / диагностируют остеопороз, а если Бт < 0 судят об его отсутствии. 2. В комплекс лечения низкой МПКТ у женщин пожилого возраста необходимо включать вибрационную физическую нагрузку на виброплатформе, совершающей цикличные колебания в трех плоскостях с заданной частотой (35 Гц) и амплитудой (2 мм) по следующей схеме: 3 занятия в неделю в течение 24 недель, каждое занятие включает 15 статических силовых упражнений на мышцы нижних конечностей по 30 -45 секунд с отдыхом между упражнениями в течение 30 - 60 секунд, а также разминку и восстановление.

3. Профилактические мероприятия в отношении различных остеопоротических переломов необходимо проводить в следующих целевых аудиториях: в г.о. Самара: вся популяция старше 50 лет - переломы лодыжек и дистального отдела лучевой кости; лица обоих полов старше 60 лет - переломы проксимального отдела бедренной кости; лица обоих полов в возрастной группе 60 - 79 лет - переломы тел позвонков поясничного отдела; лица обоих полов в возрастной группе 50 - 79 лет - переломы тел позвонков грудного отдела позвоночника. В г.о. Тольятти: лица обоих полов в возрасте 60 - 79 лет - переломы лодыжек; вся популяция старше 50 лет - переломы проксимального отдела бедренной кости, тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника. В малых городах Самарской области: лица обоих полов в возрасте 50 - 69 лет и старше 80 лет - переломы лодыжек; вся популяция - переломы дистального отдела лучевой кости; лица обоих полов в возрасте 60 - 69 лет и старше 80 лет - переломы тел позвонков поясничного отдела позвоночника. В сельских районах Самарской области: мужчины в возрасте 50 - 79 лет, женщины 60-69 лет - переломы проксимального отдела бедренной кости; лица обоих полов в возрасте 50 - 59 лет - переломы тел позвонков поясничного отдела позвоночника; лица обоих полов в возрасте старше 80 лет - переломы тел позвонков грудного отдела позвоночника.

5. Необходимо создавать областные центры профилактики остеопороза, являющиеся координаторами коррекции низкой МГЖТ и профилактики остеопоротических переломов на популяционном, групповом, индивидуальном уровнях.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Булгакова, Светлана Викторовна

1. Амирджанова, В.Н. Ревматоидный артрит и качество жизни больных: методология исследований, валидация инструментов, оценка эффективности терапии: автореф. дисс. .докт. мед наук / В.Н. Амирджанова. М.: 2008. -50 с.

2. Баранова, И.А. Современные подходы к диагностике и лечению постменопаузального остеопороза / И.А. Баранова // Терапевтический Архив. -2009.-№ 10.-С. 56-60.

3. Бахтиярова, С.А. Дефицит витамина Э среди пожилых людей / С.А. Бахтиярова, О.М. Лесняк // Общая врачебная практика. 2004. - № 1. - С. 2632.

4. Белая, Ж.Е. Падения важная социальная проблема пожилых людей. Основные механизмы развития и пути предупреждения / Ж.Е. Белая, Л.Я. Рожинская // Российский Медицинский журнал (Эндокринология). - 2009. -Том 17, № 24. - С. 1614 - 1619.

5. Белая, Ж.Е. Ибандронат (Бонвива) новые возможности в лечении остеопороза: повышение приверженности к терапии - оптимизация исходов лечения / Ж. Е. Белая, Л. Я. Рожинская, Г. А. Мельниченко // Остеопороз и остеопатии. - 2006. - № 3. - С. 23-30.

6. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. -М., 2004. 432 с.

7. Беневоленская, Л.И. Бивалос (стронция ранелат) новое поколение препаратов в лечении остеопороза / Л.И. Беневоленская // Научно-практическая ревматология. - 2007. - № 1. - С. 75-77.

8. Бережнова, И.А. Биохимические маркеры резорбции и формирования костной ткани у геронтологических больных с ишемической болезнью сердца и остеопорозом / И.А. Бережнова, Г.В. Коршунов // Клиническая лабораторная диагностика. 2009. - № 7. - С. 3 - 7.

9. Блинов, H.H. Основы рентгенодиагностической техники / H.H. Блинов. -М., Медицина, 2002. 158 с.

10. Герус, А.Ю. Тендерные аспекты остеопороза / А.Ю. Герус, Р.Н. Брызгалин, Е.М. Шимотюк // Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». 2010. - №1. - С. 31.

11. Гладкова, E.H. Исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц старше 50 лет / E.H. Гладкова, В.Н. Ходырев, О.М. Лесняк // Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». -2010.-№1.-С. 32.

12. Гублер, Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. М., Медицина. - 1978. - 296 с.

13. Гублер, E.B. Применение непараметрических методов статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, A.A. Генкин. -Ленинград, Медицина. 1973. - 149 с.

14. Дедов, И.И. Костная денситометрия в клинической практике / И.И. Дедов, Т.О. Чернова, О.Р. Григорян, В.Я. Игнатков // Остеопороз и остеопатии. 2000. - № 3. - С. 13-15.

15. Денисова, Т.П. Клиническая геронтология. Избранные лекции / Т.П. Денисова, Л.И. Малинова. М: МИА. - 2008. - 244с.

16. Дорох, Е.А. Остеопороз: Некоторые аспекты современной диагностики / Е.А. Дорох, Л.И. Никитина, Е.М. Кисель // Медицинские новости. 2000. -№ 2. - С. 42—44.

17. Евстигнеева, Л.П. Школа здоровья для пациентов с остеопорозом (методическое пособие) / Л.П. Евстигнеева, Н.М. Кузнецова Екатеринбург, 2005.-24 с.

18. Ельчанинов, Д.В. Маркеры резорбции и формирования костной ткани у женщин с климактерическим синдромом в период ранней постменопаузы / Д.В. Ельчанинов, Л.В. Аккер, И.А. Федорова // Клиническая лабораторная диагностика. 2009. - № 10. - С. 21 - 24.

19. Еникеева, Ю.Ш. Виды медицинской помощи, оказываемой пациентам с переломами проксимального отдела бедра / Ю.Ш. Еникеева, А.О. Исаканова, О.М. Лесняк // Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». -2010. №1. - С. 28.

20. Ермакова, И.Л. Биохимические маркеры обмена костной ткани и их клиническое использование / И.Л. Ермакова // Лаборатория. 2001. - № 1. -С. 3-5.

21. Ершова О.Б., Белова К.Ю., Ганерт O.A., Назарова A.B., Романова М.А., Синицына О.С. Организация помощи больным с переломами проксимального отдела бедра на фоне остеопороза РМЖ 03 декабря 2010 г, том 18, №27 1672-1678

22. Ершова, О.Б. Остеопороз. Возможности профилактики системного остеопороза / О.Б. Ершова, К.Ю. Белова // Консилиум медикум. 2005. -Том 7.-№ 8.-С. 38-43.

23. Ершова, О.Б. Результаты проспективного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра / О.Б. Ершова, О.В. Семенова, A.A. Дегтярев // Остеопороз и остеопатии. 2000. - № 1. - С. 9-10

24. Захарова Н.О., Железодефицитные анемии у пациентов пожилого и старческого возраста: научно-практическое пособие для врачей / Н.О. Захарова, O.JI. Никитин. Самара, 2008. — 60 с.

25. Зборовский, А.Б. Эпидемиология остеопороза в Волгоградской области / А.Б. Зборовский, Б.В. Заводовский, JI.E. Сивордова // Сборник тезисов 3-го Российского конгресса по остеопорозу. Екатеринбург, 2008. - С. 53-54.

26. Измалков, Н.С. Новое в профилактике и лечении вторичного остеопороза у больных с диафизарными переломами болыпеберцовой кости: автореф. дисс. . .канд. мед наук / Н.С. Измалков. Самара, 2009. - 24 с.

27. Изможерова, Н.В. Особенности постменопаузального остеопороза у женщин с ожирением / Н.В. Изможерова, A.A. Попов // Клиническая медицина. 2008. - № 3. - С. 44 - 47.

28. Кежун, JI.B. Первичная профилактика остеопороза у женщин и мужчин / JI.B. Кежун, J1.B. Янковская // Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». 2010. - №1. - С. 39.

29. Кирпикова, М.Н. Комплексный подход к лечению больных с костно-суставной патологией в условиях гериатрического отделения / М.Н. Кирпикова, С.А. Свинина, O.A. Назарова // Успехи геронтологии. 2008. -Том. 21.-№4.-С. 654-657.

30. Коденцова, В.М. Алиментарные факторы риска развития остеопороза / В.М. Коденцова, O.A. Вржесинская, Б.С. Каганов // Вопросы питания. 2009. -Том. 78.-№ 1.-С. 22-32.

31. Косульникова, E.H. Факторы риска падений у женщин старше 70 лет / E.H. Косульникова, И.И. Зубкова, Е.Г. Зоткин // Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». — 2010. — №1. С. 47.

32. Котельников, Г.П. Влияние гравитационной терапии на репаративный остеогенез у пациентов с остеомиелитом нижних конечностей / Г.П. Котельников, А.Г. Сонис // Саратовский научно-медицинский журнал. -2010.-№6.-С. 695-700.

33. Котельников, Г.П. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика: монография / Г.П. Котельников, A.C. Шпигель. -Самара, 2000. -116 с.

34. Котельников, Г.П. Лучевая диагностика остеопороза: современное состояние и перспективы / Г.П. Котельников, И.П. Королюк, А.Г. Шехтман // Клиническая геронтология. 2003. - № 4. - С. 32-37.

35. Котельников, Г.П. Остеопороз: руководство / Г.П. Котельников, C.B. Булгакова. Москва, 2009. - 512 с.

36. Котельников, Г.П. Системный остеопороз у лиц пожилого и старческого возраста / Г.П. Котельников, C.B. Булгакова. Самара, 2008. -120 с.

37. Котельников, Г.П. Эпидемиология остеопороза в Самарской области / Г.П. Котельников, О.Я. Цейтлин. Самара, 2002. - 135 с.

38. Лесняк О.М. Падения как важная составная часть проблемы переломов у пожилых людей / О.М. Лесняк // Русский медицинский журнал . 2008. -Том 16, № 17.-С 1142-1146.

39. Лесняк, О.М. Социально-экономическое бремя остеопороза для Российской Федерации / О.М. Лесняк // Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». 2010. - №1. - С. 27.

40. Лесняк, О.М. Приверженность российских пациентов лечению остеопороза (национальный проект "сила в постоянстве") / О.М. Лесняк, Л.П. Евстигнеева, A.M. Коваль // Фарматека. 2008. - № 3. - С. 73-79.

41. Лесняк, О.М. Эпидемиология переломов позвоночника и периферических костей в старших возрастных группах жителей г. Екатеринбурга / О.М. Лесняк, Л.П. Евстигнеева, Л.И. Кузьмина // Остеопороз и остеопатии. 1999. - №2. - С. 2-4.

42. Лесняк, Ю.Ф. Определение показаний (прескрининг) для денситометрического обследования путь к снижению затрат на диагностику остеопороза / Ю.Ф. Лесняк, О.М. Лесняк // Остеопороз и остеопатии - 2002. -№ 3. - С. 20-23.

43. Макаров, И.В. Клинико-экспериментальное обоснование применениягравитационной терапии в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей: автореф. дисс. .докт. мед наук / И.В. Макаров. Самара, 2004. - 46 с.

44. Марченкова, JI.A. Информированность населения о проблеме остеопороза / J1.A. Марченкова, A.B. Древаль, М.А. Добрицына // Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». 2010. - № 1. - С. 41 -42.

45. Мендукшева, Ю.Е. Влияние лечебной физкультуры на психологический статус женщин, больных остеопорозом / Ю.Е. Мендукшева, М.Н. Кирпикова, Е.А. Шутемова // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2010. № 1.-С. 23 -25.

46. Мендукшева, Ю.Е. Возможности немедикаментозной коррекции качества жизни и вегетативной регуляции у пожилых женщин, больных остеопорозом / Ю.Е. Мендукшева, М.Н. Кирпикова, Е.А. Шутемова // Успехи геронтологии. 2009. - Том. 22. - № 4. - С. 671 - 676.

47. Меньшикова, Л.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика остеопороза и его осложнений в Восточной Сибири: Дисс. . д-ра. мед. Наук / Л.В. Меньшикова. Иркутск, 2002. - 223 с.

48. Меньшикова, Л.В. Ретроспективное изучение частоты переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья среди жителей Иркутской области / Л.В. Меньшикова, H.A. Храмцова // Остеопороз и остеопатии. 2000. - № 4. - С. 5-8.

49. Миронов, С.П. Метод фармакологической коррекции метаболизма костной ткани для улучшения результатов эндопротезированиятазобедренного сустава / С.П. Миронов, С.С. Родионова, А.Ф. Колондаев и соавт. // Остеопороз и остеопения. 2006. - N 3. - С. 44-48.

50. Миронов, С.П. Организационные аспекты проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии / С.П. Миронов, С.С. Родионова, Т.М. Андреева // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. 2009.- № 1. - С. 37.

51. Миронов, С.П. Остеопороз как медико-социальная проблема / С.П. Миронов //Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: Тезисы докладов 3-й конф. — М., 2006. — С. 4.

52. Михайлина, Е.С. Гравитационная терапия в комплексном лечении больных поясничным остеохондрозом / Е.С. Михайлина, Г.П. Котельников, А.К. Повелихин и соавт. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. - №1. - С. 76-79.

53. Михайлов, Е.Е. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья / Е.Е. Михайлов, Л.И. Беневоленская, С.Г. Аникин // Остеопороз и остеопатии. 1999. - № 3. - С. 2-6.

54. Михайлов, Е.Е. Эпидемиологическая характеристика остеопороза в популяционной выборке городского населения. Автореферат дисс. докт. мед наук / Е.Е. Михайлов. М., 2001. - 38с.

55. Новик, A.A. Оценка качества жизни больного в медицине / A.A. Новик, С.А. Матвеев, Т.Н. Ионова // Клиническая медицина. 2000. - № 78(2). - С. 10-13.

56. Остеопороз: Диагностика, профилактика и лечение: клин, рекомендации / под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 272 с.

57. Панкратов, A.C. Повышенная гравитация кранио-каудального направления в комплексном лечении синдрома Зудека при переломах костей голени: автореф. дисс. .канд. мед наук / A.C. Панкратов. Самара, 2004. -24 с.

58. Петри, А. Наглядная медицинская статистика: учебное пособие. 2-е изд / А. Петри., К. Сэбин. М.: Гэотар-МЕДИА, 2010. - 168 с.

59. Попов, A.A. Выявление остеопении и остеопороза дистального отдела предплечья у жительниц Перми 50 лет и старше / A.A. Попов, Н.В. Изможерова, М.В. Струнина и соавт. // Терапевтический Архив. 2009. - № 11.-С. 52-56.

60. Попов, A.A. Метаболический синдром и снижение минеральной плотности кости у женщин в климактерическом периоде / A.A. Попов, Н.В. Изможерова, Н.В. Тагильцева и соавт. // Клиническая медицина. 2008. - № 9.-С. 51-54.

61. Пятин, В.Ф. Реабилитационные возможности вибрационной физической нагрузки в геронтологии / В.Ф. Пятин, И.В. Широлапов, O.JI. Никитин // Успехи геронтологии. 2009. - Том. 22. - № 2. - С. 337 - 343.

62. Риггс, Лоренс Б. Остеопороз: этиология, диагностика, лечение / Б.Лоренс Риггс, Л. Д. Мелтон III; под ред. Е.А. Лепарского. М.: БИНОМ,2000. 558с.

63. Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Кривова A.B. Использование активного метаболита витамина D3 альфакальцидола в лечении остеопороза Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова, 2007.-N 1.-С.84-93.

64. Родионова С.С., Тургумбаев Т.Н. Применение алендроната в послеоперационном периоде для профилактики асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова, 2009.-N 3.-С.36-44.

65. Родионова, С.С. Нарушение формирования пика костной массы как фактор риска развития остеопороза у женщин старших возрастных групп / С.С. Родионова, A.B. Кривова, В.П. Дорошенко и соавт. // Вестн. травматол. ортопед. 2008. - N 2. - С. 20-24.

66. Родионова, С.С. Частота остеопороза у женщин различных возрастных групп Восточного округа города Москвы / С.С. Родионова, Л.И. Дергачева, К.А. Куницын //Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии М., 2000. - С. 46-47.

67. Родионова, С.С., Шумский A.A. Применение стронция ранелата в комбинированном консервативном лечении асептического некроза головки бедренной кости Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова, 2008.-N 4.-С.28-31.

68. Рожинская, Л.Я. Применение кальция и витамина D для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе / Л.Я. Рожинская, Л.К. Дзеранова, Е.И. Марова //Остеопороз и остеопатии.- 2001.- №1.- С.29-33.

69. Рожинская, Л.Я. Результаты лечения постменопаузального остеопороза бисфосфонатом фосамаксом (алендронатом) / Л.Я. Рожинская, Л.К. Дзеранова, Е.И. Марова // Остеопороз и остеопатии 1998. - № 2. - С. 28-32.

70. Рожинская, Л.Я. Системный остеопороз: практ. руководство для врачей / Л.Я. Рожинская. 2-е изд. - М: Издатель Мокеев, 2000. - 196 с.

71. Руководство по остеопорозу / под ред. Л.И. Беневоленской. М.: БИНОМ, 2003.-524с.

72. Сафонова, Ю.А. Приверженность лечению пациентов с остеопорозом в реальной клинической практике / Ю.А. Сафонова, Е.Г. Зоткин // Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». 2010. -№1. - С. 114-115.

73. Свешников, A.A. Распространенность остеопороза в УРФО / A.A. Свешников, Т.А. Ларионова, С.Е. Дудич // Сборник тезисов IV конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». Москва, 2009. - С. 18-19.

74. Симоненко, В.Б. Остеопороз: современные подходы и новые возможности в профилактике и лечении / В.Б. Симоненко, Е.Е. Волков, H.A. Берестовая // Клиническая медицина. 2006. - № 9. - С. 4 - 7.

75. Скрипникова, И.А. Реабилитация костно-мышечной системы при остеопорозе / И.А. Скрипникова, О. Илич-Стоянович // Остеопороз и остеопатии. 1999. - № 2. - С. 26-32.

76. Скрипникова, И.А. Результаты длительного лечения постменопаузального остеопороза бисфосфонатом фосамаксом / И.А. Скрипникова, О.В. Косматова // Остеопороз и остеопатии - 2004. - № 1. - С. 16-19.

77. Скрипникова, И.А. Современные подходы к профилактике остеопороза/ И.А. Скрипникова // Современная медицина. 2006. - № 11. -С. 31-42.

78. Сметник, В.П. Влияние различных типов антирезорбтивной терапии на минеральную плотность костной ткани у пациенток с вторичной аменореей /

79. В.П. Сметник, A.A. Гависова, Т.А. Ермоленко // Проблемы репродукции. -2008. -№ 1.-С. 61-65.

80. Телющенко, М.В. Остеопения и остеопороз дистального отдела предплечья у жительниц Перми 500 лет и старше / М.В. Телющенко, М.В. Струнина, A.A. Попов // Сборник тезисов 3-го Российского конгресса по остеопорозу. Екатеринбург, 2008. - С. 46.

81. Теняева, Е.А. Физические факторы в комплексном лечении больных остеопорозом / Е.А. Теняева, Е.А. Турова, A.C. Бобкова // Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». -2010.-№1.-С. 128.

82. Торопцова, Н.В. Остеопороз: возможности профилактики препаратами кальция и витамина D / Н.В. Торопцова, O.A. Никитинская, Л.И. Беневоленская //Фарматека 2007. - №5 - С. 56-61.

83. Торопцова, Н.В. Остеопороз: роль алендроната в лечении и профилактике заболевания / Н.В. Торопцова // Консилиум медикум. 2008. -№6. - С. 23-27.

84. Торопцова, Н.В. Результаты изучения эффективности еженедельного приема алендроната (Фосамакс) у больных первичным остеопорозом / Н.В. Торопцова, O.A. Никитинская, Н.В. Демин // Остеопороз и остеопатии. -2006.-№ 1.-С. 22-25.

85. Торопцова, Н.В., Лечение постменопаузального остеопороза: достижение оптимальных клинических исходов терапии путем повышения приверженности к лечению / Н.В. Торопцова, Л.И. Беневоленская //Фарматека 2007. - №1. - С. 29-33.

86. Фоминых, М.И. Остеопения и остеопороз дистального отдела предплечья у женщин в климактерии / М.И. Фоминых, A.A. Попов, Н.В. Изможерова и соавт. // Терапевтический Архив. 2007. - № 4. - С. 46 - 49.

87. Франке, Ю. Остеопороз / Ю. Франке, Г. Рунге. М: Медицина, 1995. -304 с.

88. Хавинсон, В.Х. Пептидная регуляция старения / В.Х. Хавинсон. -Санкт-Петербург: «Наука», 2009 54 с.

89. Ходырев, В.Н. Оценка нутриентной плотности кальция в рационе питания больных остеопорозом / В.Н. Ходырев // Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». — 2010. — №1. С. 51-52.

90. Цейтлин, О .Я. Распространенность, диагностика и профилактика остеопороза и остеопоретических переломов (на примере популяции Самарской области): Дисс. . д-ра. мед. Наук / О.Я. Цейтлин. Самара, 2002.-170 с.

91. Чеботарева, Е.В. Оценка эффективности терапии сенильного остеопороза / Е.В. Чеботарева // Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». 2010. - №1. - С. 128-129.

92. Чернова, Т.О. Методы денситометрических исследований / Т.О. Чернова, В.Я. Игнатков // Вопросы гинекологии, акушерства, перинатологии. 2003. - Т. 2, № 3. - С. 71-77.

93. Шабалин, В.Н. Основные закономерности старения организма человека // Здравоохранение Российской Федерации, 2009.-N 2.-С.13-18.

94. Шамсутдинова, М.Г. Распространенность остеопороза у населения г. Казани / М.Г. Шамсутдинова // Сборник тезисов 3-го Российского конгресса по остеопорозу- Екатеринбург, 2008 г. С. 38-39.

95. Шварц, Г.Я. Фармакотерапия остеопороза / Г.Я. Шварц. М.: Медицинское информационное агенство, 2002. - 368 с.

96. Шостак, H.A. Остеопороз: современные подходы к диагностике и лечению / H.A. Шостак // Русский медицинский журнал. 2007. - № 27. -С. 37-42.

97. Шухнин, С.Е. Роль DXA в диагностике первичного постменопаузального остеопороза / С.Е. Шухнин, Т.С. Малютина, М.И. Свиридова // Приложение к научно-практическому медицинскому журналу

98. Остеопороз и остеопатии». 2010. - №1. - С. 65-66.

99. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: ВМедА.- 2002. 266 с.

100. Яшков, А.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения гравитационной терапии у больных с нарушением репаративного остеогенеза нижних конечностей. Дис. .докт. мед. наук / А.В. Яшков. Самара, 1998. -329 с.

101. Abe, Y. Higher efficacy of urinary bone resorption marker measurements in assessing response to treatment for osteoporosis in postmenopausal women / Y. Abe, H. Ishikawa, A. Fukao // Tohoku J. Exp. Med. 2008. - № 214(1). - P. 5159.

102. Ahlborg, H.G. Contribution of hip strength indices to hip fracture risk in elderly men and women / H.G. Ahlborg, N.D. Nguyen, T.V. Nguyen, et al. // J Bone Miner Res. 2005. - № 20 (10). - P. 1820-7.

103. Ahmed, A.I.H. Screening for osteopenia and osteoporosis: do the accepted normal ranges lead to over diagnosis? / A.I.H. Ahmed, G.M. Blake, J.M. Rymer, I. Fogelman // Osteoporosis Int. 2007. - Vol. 7. - P.432-438.

104. Aila Torvinen, S. Effect of four-month vertical whole body vibration on performance and balance/ S. Aila Torvinen, P. Kannus, Harri Sieva Nen, et al. // J Physical Fitness and Performance. 2002. - №34. - P. 1523-1528

105. Aizen, E. Risk factors and characteristics of falls resulting in hip fracture in the elderly / E. Aizen, N. Dranker, R. Swartzman, et al. // Isr Med Assoc J. 2003.- № 5 (5). P. 333-6.

106. Albrand, G. Independent predictors of all osteoporosis-related fractures in healthy postmenopausal women: The OFELY Study / G. Albrand, F. Munos, E. Sornay-Rendu, et al. // Bone. 2003. - N. 32. - P. 78-85.

107. Altadill Arregui, A. Epidemiology of hip fracture in Asturias / A. Altadill Arregui, C. Gomez Alonso, M.J. Virgos Soriano, et al. // Med Clin (Bare). 1995

108. Sep 16. № 105 (8). - P. 281-286.

109. Andreoli, A. Bone mineral density and bone mineral content in Italian and Danish women / A. Andreoli, O.L. Svendsen, N. D'Orazio, et al. // Bone. -2005.-Vol.28.-№5.-S.186.

110. Araüjo, D.V. Cost of osteoporotic hip fracture in the Brazilian private health care system / D.V. Araüjo, J.H. Oliveira, O.L. Bracco, et al. // Arq Bras Endocrinol Metabol. 2005 Dec. - № 49 (6). - P. 897-901.

111. Barret-Connor E, Weiss TW, McHorney CA, Miller PD, Siris ES.: Predictors of falls among postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA).// J. Osteoporosis International, 2009, Vol. 20, pp. 715-722.

112. Bartl, R., Goette S. Persistence and compliance with daily- and weekly-administered bisphosphonates in German women with osteoporosis abstract. / R. Bartl, S. Goette, P. Hadji, et al // Osteoporos Int. 2005. - № 16. - Suppl. 3. -P. 45.

113. Barzel, U.S. Recommended testing in patients with low bone density / U.S. Barzel // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. - Vol. 88. - N. 3. - P. 1404-1405.

114. Baum E, Peters KM: The diagnosis and treatment of primary osteoporosis according to current guidelines.// Dtsch Arztebl Int, 2008, Vol. 105, pp. 573-582.

115. Baum, T. Automated 3D trabecular bone structure analysis of the proximal femur- prediction of biomechanical strength by CT and DXA / T. Baum, J. Carballido-Gamio, M.B. Huber, et al. // Osteoporos Int. 2009. - № 21(9). - P. 1553-1564.

116. Ben Sedrine, W. Development and assessment of the Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS) to facilitate selection of women for bone densitometry / W. Ben Sedrine, T. Chevallier, B. Zegels, et al. // Gynecol Endocr. 2002. - № 16. -P. 245-250.

117. Ben Sedrine, W. Evaluation of the simple calculated osteoporosis risk estimation (SCORE) in a sample of white women from Belgium / W. Ben Sedrine, J.P. Devogelaer, J.M. Kaufman, et al. // Bone. 2001 - № 29 (4). - P. 374-80.

118. Bengner, U. Epidemiology of ankle fracture 1950 and 1980. Increasing incidence in elderly women / U. Bengner, O. Johnell, I. Redlund-Johnell // Acta Orthop Scand. 1986. - № 57(1). - P. 35-37

119. Bhattacharyya, S. Serum biomarker profile associated with high bone turnover and BMD in postmenopausal women / S. Bhattacharyya, E.R. Siegel, S.J.Achenbach, et al. // J Bone Miner Res. 2008 Jul. - N. 23 (7). - P. 1106-17.

120. Bialoszewski, D. Incidence of falls and their effect on mobility of individuals over 65 years of age relative to their place of residence / D. Bialoszewski, A. Slupik, E. Lewczuk, et al. // Ortop Traumatol Rehabil. 2008. -№ 10(5).-P. 441-448.

121. Bischoff-Ferrari, H. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes / H. Bischoff-Ferrari, E. Giovannucci, W.C. Willett, et al. // Am J Clin Nutr. 2006. -N. 84. - P. 18-28.

122. Black, D.M. HORIZON Pivotal Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis / D.M. Black, P.D. Delmas, U.R. Easte, et al. //N Engl. J. Med. 2007. - № 356(18). - P. 1809-1822.

123. Blake, G.M. Role of dual-energy X-ray absorptiometry in the diagnosis and treatment of osteoporosis / G.M. Blake, I. Fogelman // J Clin Densitom. 2007. -№ 10(1).-P. 102-10.

124. Blake, G.M. The clinical role of dual energy X-ray absorptiometry / G.M. Blake, I. Fogelman // Eur J Radiol. 2009. - №71. - P. 406-14.

125. Bliuc, D. A randomized study of two different information-based interventions on the management of osteoporosis in minimal and moderate trauma fractures / D. Bliuc, J.A. Eisman, J.R. Center // Osteoporos Int. 2006. - № 17(9).-P. 1309-1317.

126. Bogaerts, A. Effects of whole body vibration training on postural control in older individuals: a 1 year randomized controlled trial / A. Bogaerts, S. Verschueren, C. Delecluse, et al. // Gait Posture. 2007. - № 26(2). - P. 309-316.

127. Boivin, G.Y. Alendronate increases bone strength by increasing the mean degree of mineralization of bone tissue in osteoporotic women / G.Y. Boivin, P.M. Chavassieux, A.C. Santora, et al. // Bone. 2005. - № 27(5). - P. 687-94.

128. Bonaiuti, D. PubMed SIMFER Rehabilitation treatment Guidelines in postmenopausal and senile Osteoporosis / D. Bonaiuti, G. Arioli, G. Diana // EURA MEDI-COPHYS. 2005. - № 41. - P. 315-337.

129. Bone, H.G. Alendronate Phase III Osteoporosis Treatment Study Group. Ten years' experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women / H.G. Bone, D. Hosking, J.P. Devogelaer, et al. // N Engl J Med. 2004. -№350(12).-P. 1189-99.

130. Bongiovanni, L. Prolonged muscle vibration reducing motor output in maximal voluntary contractions in man / L. Bongiovanni, K. Hagbarth, L. Stjenberg // J Physiol. 1990. - № 423 - P. 15-23.

131. Bonnick, S. Treatment with alendronate plus calcium, alendronate alone, or calcium alone for postmenopausal low bone mineral density / S. Bonnick, S. Broy, F. Kaiser, et al. // Curr Med Res Opin 2007 - № 23(6). - P. 1341-1349.

132. Bonnick, S.L. Monitoring osteoporosis therapy: bone mineral density, bone turnover markers, or both? / S.L. Bonnick, L. Shulman // Am. J. Med. 2006. - № 119(4 Suppl 1).-P. 25-31.

133. Boonen, S. Addressing the musculoskeletal components of fracture risk with calcium and vitamin D: a review of the evidence / S. Boonen, A. Bischoff-Ferrari, C. Cooper, et al. // Calcif Tissue Int. 2006. - N. 78. - P. 257-270.

134. Boonen, S. Calcium and vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis a clinical update / S. Boonen, D. Vanderschueren, P. Haentjens, et al. // J of Int. Med. - 2006. - № 259. - P. 539-552.

135. Boonen, S. Evidence-based guidelines for the treatment of postmenopausal osteoporosis: a consensus document of the Belgia Bone Club / S. Boonen, J.J. Body, Y. Boutsen, et al. // Osteop Int. 2005. - № 16. - P. 239-254.

136. Bosco, C. Hormonal responses to whole body vibration in men / C. Bosco, M. Iacovelli, M. Cardinale, et al. // Eur J Appl Physiol. 2000. - № 81. - P. 449454.

137. Bouxsein, M.L. Contribution of trochanteric soft tissues to fall force estimates, the factor of risk, and prediction of hip fracture risk / M.L. Bouxsein, P. Szulc, F. Munoz, et al. // J Bone Miner Res. 2007 - № 22 (6). - P. 825-31.

138. Bouza, C. Hospitalised osteoporotic vertebral fractures in Spain: analysis of the national hospital discharge registry / C. Bouza, T. Lopez, M. Palma, et al. // Osteoporos Int. 2007 May. - № 18 (5). - P. 649-57.

139. Brankin, E. Closing the osteoporosis management gap in primary care: a secondary prevention of fracture programme / E. Brankin, C. Mitchell, R. Munro, et al. // Curr Med Res Opi№ 2005 Apr. - № 21 (4). - P. 475-82.

140. Briot, K. What is the role, of DXA, QUS and bone markers in fracture prediction, treatment allocation and monitoring? / K. Briot, C. Roux // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005 Dec. - № 19 (6). - P. 951-64.

141. Bruyere, O. Controlled whole body vibration to decrease fall risk and improve health-related quality of life of nursing home residents / O. Bruyere, M.A. Wuidart, E. Di Palma, et al. // Arch Phys Med Rehabil. 2005. - № 86(2). - P. 303-307.

142. Buhr, A.J. Fracture patterns / A.J. Buhr, A.M. Cooke // Lancet. 1959 Mar 14.- 1 (7072).-531-6.

143. Bürge, R. Inpatient hospital and post-acute care for vertebral fractures in women / R. Bürge, E. Puleo, S. Gehlbach, et al. // Value Health. 2002 - № 5 (4). -P. 301-11.

144. Bürge, R.T. Methodology for estimating current and future burden of osteoporosis in state populations: application to Florida in 2000 through 2025 / R.T. Bürge, A.B. King, E. Balda, et al. // Value Health. 2003. - № 6 (5). -P. 574-83.

145. Butz, S. Forearm BMD as measured by peripheral quantitative computed tomography (pQCT) in a German reference population / S. Butz, C. Wuster, C. Scheidt-Nave, et al. // Osteoporosis Int. 2004. - Vol.4. -P. 179-184.

146. Cadarette, S.M. Development and validation of the Osteoporosis Risk Assessment Instrument to facilitate selection of women for bone densitometry / S.M. Cadarette, S.B. Jaglal, N. Kreiger, et al. // CMAJ. 2000. - № 162. -P. 1289-94.

147. Cadarette, S.M. Psychometric properties of the «Osteoporosis and You» questionnaire: osteoporosis knowledge deficits among older community-dwellingwomen / S.M. Cadarette, M.A. Gignac, D.E. Beaton, et al. // Osteoporos Int. -2007. -№ 18(7).-P. 981-989.

148. Cadarette, S.M. The validity of decision rules for selecting women with primary osteoporosis for bone mineral density testing / S.M. Cadarette, W.J. Mclsaac, G.A. Hawker, et al. // Osteoporos Int. 2005 - № 15 (5). - P. 361-6.

149. Cardinale, M. The effects of whole body vibrationon humans: dangerous or advantageous? / M. Cardinale, M.H. Pope // Acta Physiol Hung. 2003. - № 90. -P. 195-206.

150. Cauley, J.A. Long-term risk of incident vertebral fractures / J.A. Cauley, M.C. Hochberg, L.Y.Lui, et al. // JAMA. 2007 Dec. - № 19. - № 298 (23). -P. 2761-2767.

151. Chaovisitsaree, S. Comparison of osteoporosis self assessment tool for Asian (OSTA) and standard assessment in Menopause Clinic, Chiang Mai / S. Chaovisitsaree, S.N. Namwongprom, N. Morakote, et al. // J Med Assoc Thai. -2007 № 90 (3). - P. 420-425.

152. Chapuy, M.C. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women / M.C. Chapuy, M.E. Arlot, P.D. Dehnas, et al. // BMJ. 1994. - № 308. - P. 1081-1082.

153. Cheung, W.H. High-frequency whole-body vibration improves balancing ability in elderly women / W.H. Cheung, H.W. Mok, L. Qin, et al. //Arch Phys Med Rehabil. 2007. - № 88(7). - P. 852-857.

154. Chie, W.C. High incidence rate of hip fracture in Taiwan: estimated from a nationwide health insurance database/ W.C. Chie, R.S. Yang, J.P. Liu, et al. // Osteoporos Int. 2004 Dec. - № 15 (12). - P. 998-1002.

155. Clowes, J.A. Device-specific thresholds to diagnose osteoporosis at the proximal femur: an approach to interpreting peripheral bone measurements in clinical practice / J.A. Clowes, N.F. Peel, R. Eastell // Osteoporos Int. 2006. -№ 17 (9).-P. 1293-302.

156. Cockayne, S. Vitamin K and the prevention of fractures: systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials / S. Cockayne, J. Adamson, S. Lanham-New, et al. // Arch Int Med. 2006. - N. 166. - P. 1256-1261.

157. Compson, J.E. Report on osteoporosis in the European Community: Current status and recommendation for the future / J.E. Compson, S.E. Papapoulos, F. Blancbrd // Osteoporosis Int. 2005. - № 8. - P. 531- 534.

158. Compston, J. Osteoporosis: social and economic impact / J. Compston // Radiol Clin North Am. 2010. - №48(3). - P. 477-482.

159. Compston, J., Cooper A., Cooper C., et al. Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK.: National Osteoporosis Guideline Group (NOGG); 2008.

160. Cordo, P. Noise in human muscle spindles / P. Cordo, J.T. Inglis, S. Verschueren, et al. // Nature. 1996. - № 383. - P. 769-770.

161. Cramer, J. Compliance and persistence with bisphosphonate dosing regimens among women with psotemenopausal osteoporosis / J. Cramer, M.M. Amonkar, A. Hebborn, et al. // Curr Med Res Opin 2005. - № 21. - P. 1453-60.

162. Cranney A, Wells G, Willan A et al Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. II. Meta-analysis of alendronate for the treatment of postmenopausal women // Endocr Rev. 2002. - 23(4). P. 508-516.

163. Cranney, A. The Osteoporosis Methodology Group, and the Osteoporosis Research Advisory Group. Summary of meta-analyses of therapies forpostmenopausal osteoporosis / A. Cranney, G. Guyatt, L. Griffith, et al. // Endoer Rev. 2002. - N. 23. - P. 570-578.

164. Cry er, B. A randomized, placebo-controlled, 6-month study of once-weekly alendronate oral solution for postmenopausal osteoporosis / B. Cry er, N. Binkley, C. Simonelli, et al II Am. J. Geriatr. Pharmacother. 2005. - № 3(3). - P. 127136.

165. Cummings, S.R. Bone density at various sites for prediction of hip fractures. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group / S.R. Cummings, D.M. Black, M.C. Nevitt, et al // Lancet. 1993. - № 341 (8837). - P. 72-75.

166. Cummings, S.R. Clinical use of bone densitometry: scientific review / S.R. Cummings, D. Bates, D.M. Black // JAMA. 2002 Oct 16. - №288 (15). -P. 1889-1897.

167. Cussler, E.C. Exercise frequency and calcium intake predict 4-year bone changes in postmenopausal women / E.C. Cussler, S.B. Going, L.B. Houtkooper // Osteoporos Int. -2005. № 16(12). - P. 2129-2141.

168. Dalen, N. Bone mineral content and mechanical strength of the femoral neck / N. Dalen, L.G. Hellstrom, B. Jacobson // Acta Orthop Scand.- 2005. Vol.47. -P. 503-508.

169. Dane, C. The role of quantitative ultrasound in predicting osteoporosis defined by dual-energy X-ray absorptiometry in pre- and postmenopausal women / C. Dane, B. Dane, A. Cetin, et al II Climacteric. 2008. - №11(4). P. 296-303.

170. De Doncker, L. Characterisation of spindle afferents in rat soleus muscle using ramp-and-hold and sinusoidal stretches / L. De Doncker, F. Picquet, J. Petit // J Neurophysiol. 2003. - № 89. - P. 442-449.

171. Delecluse, C. Strength Increase after Whole-Body Vibration Compared with Resistance Training / C. Delecluse, M. Roelants, S. Verschueren // American College of Sports Medicine. 2003. - № 25. - P. 1033-1041.

172. Delmas, P.D. Severity of prevalent vertebral fractures and the risk of subsequent vertebral and nonvertebral fractures: results from the MORE trial / P.D. Delmas, H.K. Genant, G.G. Crans, et al // Bone. 2003 Oct. - № 33 (4). - P. 52232.

173. Delmas, P.D. Underdiagnosis of vertebral fractures is a worldwide problem: the IMPACT study / P.D. Delmas, L. Van de Langerijt, N.B. Watts, et al. // J Bone Miner Res. 2005. - № 20. - P. 557-63

174. Desmedt, J. Mechanism of vibration-induced inhibition or potentiation: tonic vibration reflex and vibration paradox in man / J. Desmedt // Adv Neurol. 1983. -№39.-P. 671-683.

175. Dickerson, D.A., Sander E.A., Nauman E.A. Modeling the mechanical consequences of vibratory loading in the vertebral body: microscale effects. Biomech Model Mechanobiol. Epub ahead of print. 2007.

176. Diez, A. Screening for bone disease risk with clinical factors in women after physiologic menopause / A. Diez, J. Puig, X. Nogués // Med Clin (Bare). 1998. -P. 110 (4).-P. 121-4.

177. Diez-Pérez, A. Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasound / A. Diez-Pérez, J. González-Macias, F. Marin, et al. // Osteoporos Int. 2007 May. - № 18 (5). - P. 629-39.

178. Eastell, R. Biomarkers of bone health and osteoporosis risk / R. Eastell, R.A. Hannon // Proc Nutr Soc. 2008 - N. 67 (2). - P. 157-62.

179. Eastell, R. Pathogenesis of postmenopausal osteoporosis. In: Primer on themetabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. 6th ed. American Society for Bone and Mineral Research. - 2006. - P. 259-262.

180. Edwards, B.J. Updated recommendations for managing the care of patients receiving oral bisphosphonate therapy / B.J. Edwards, J.W. Hellstein, P.L. Jacobsen et al. // JADA. 2008. - № 139. - P. 1674-1677.

181. El Maghraoui, A. Discordance in diagnosis of osteoporosis using spine and hip bone densitometry / A. El Maghraoui, D.A. Mouinga Abayi, H. Rkain, et al. // J Clin Densitom. 2007 - № 10 (2). - P. 153-6.

182. El Maghraoui, A. DXA scanning in clinical practice / A. El Maghraoui, C. Roux // QJM. 2008. - №101(8). - P. 605-617.

183. EMEA European Medicines Agency. Guideline on the evaluation of medicinal products in the treatment of primary osteoporosis, London, 16 Nov 2006. oc.Ref.CPMP/EWP/552/95. - Rev. 2.

184. Englund, U. A 1-year combined weight-bearing training program is beneficial for bone mineral density and neuromuscular function in older women / U. Englund, H. Littbrand, A. Sondell // Osteoporos Int. 2005. - № 16(9). - P. 1117-1123.

185. Ensrud, K.E. A comparison of prediction models for fractures in older women / K.E. Ensrud, L.Y. Lui, B.C. Taylor // Arch Intern Med. 2009. - № 169. -P. 2087-2094

186. Falch, J.A. Osteoporosis and fractures in Norway. Occurrence and risk factors / J.A. Falch, H.E. Meyer // Tidsskr. Nor. Laegeforen 2002. -Vol. 118.-№4. - P. 568-572.

187. Falempin, M. Influence of brief daily tendon vibration on rat soleus muscle in non-weight-bearing situation / M. Falempin, S. In-Albon // J Appl Physiol. -1999.-№87.-P. 3-9.

188. Fink, H.A.,, Disability after clinical fracture in postmenopausal women with low bone density: the fracture intervention trial (FIT) / H.A. Fink, K.E. Ensrud, D.B. Nelson, et al. // Osteoporos Int. 2003 - № 14 (1). - P. 69-76.

189. Finnern, H.W. The hospital cost of vertebral fractures in the EU: estimates using national datasets / H.W. Finnern, D.P. Sykes // Osteoporos Int. 2003 -№ 14 (5).-P. 429-36.

190. Fleisch, H. Bisphosphonates: mechanisms of action / H. Fleisch // Endocr. Rev. 1998. -№ 19. - P. 80-100.

191. Gandevia, S. Spinal and supraspinal factors in human muscle fatigue / S. Gandevia // Physiol Rev. 2001. - № 81. - P. 1725-1789.

192. Garman, R. Low-level accelerations applied in the absence of weight bearing can enhance trabecular bone formation / R. Garman, G. Gaudette, L. Donahue // J Orthop Res. 2007. - № 25(6). - P. 732-740.

193. Garnero, P. Biomarkers for osteoporosis management : utility in diagnosis, fracture risk prediction and therapy monitoring / P. Garnero // Mol Diagn Ther. -2008.-N. 12(3).-P. 157-170.

194. Garnero, P. Evaluation of a fully automated serum assay for total N-terminal propeptide of type I collagen in postmenopausal osteoporosis / P. Garnero, P. Vergnaud, N. Hoyle // Clin. Chem. 2008. - № 54(1). - P. 188-196.

195. Garnero, P., Contribution of bone mineral density and bone turnover markers to the estimation of risk of osteoporotic fracture in postmenopausalwomen / P. Garnero, P.D. Delmas // J Musculoskelet Neuronal Interact. 2004 -N.4(1).-P. 50-63.

196. Garton, M.J. Perimenopausal bone density screening—will it help prevent osteoporosis? / M.J. Garton, C. Cooper, D. Reid // Maturitas. 1997 - № 26 (1). -P. 35-43.

197. Gass, M. Preventing osteoporosis-related fractures: an overview / M. Gass, B. Dawson-Hughes // Am J Med. 2006 Apr. - № 119 (4 Suppl 1). - P. 3-11.

198. Gehlbach, S.H. Trends in hospital care for hip fractures / S.H. Gehlbach, J.S. Avrunin, E. Puleo // Osteoporos Int. 2007 May. - № 18 (5). - P. 585-91.

199. Geusens, P. A simple chart for evaluating risk of osteoporosis based on the osteoporosis self-assessment tool (OST) / P. Geusens, H. Pols, M.C. Hochberg, et al. // Osteoporosis Int. 2002. - №13. S31

200. Geusens, P. Performance of risk indices for identifying low bone density in postmenopausal women / P. Geusens, M.C. Hochberg, D.J. Van der Voort // Mayo Clin Proc. 2002 Jul. - № 77 (7). - P. 629-37.

201. Ghazi, M. Performance of the osteoporosis risk assessment tool in Moroccan men / M. Ghazi, A. Mounach, A. Nouijai, et al. // Clin Rheumatol. 2007 Dec. -№26 (12).-P. 2037—41.

202. Gillespie, L.D., Gillespie W.J., Robertson M.S. et al. Interventions for gpreventing falls in elderly people: Cochrane Database of Systematic Reviews and the Cochrane Musculoskeletal Injuries Group trials register, Update 14.07.2003.

203. Gluer, C.C. Associations between quantitaive ultrasound and recent fractures / C.C. Gluer, S.R. Cummings, D.C. Bauer, et al. // Eur. Radiol. 2002. - №9. - P. 153.

204. Gluer, C.C. Cost and effectiveness of different strategies in diagnosis ofosteoporosis / C.C. Gluer, D. Felsenberg // Radiologe. 1996 Apr. - № 36 (4). -P. 315-26.

205. Graafmans, W.C. Different risk profiles for hip fractures and distal forearm fractures: a prospective study / W.C. Graafmans, M.E. Ooms, P.D. Bezemer, et al. // Osteoporos Int. 1996. - № 6 (6). - P. 427-31.

206. Grados, E. Effects on bone mineral density of calcium and vitamin D supplementation in elderly women with vitamin D deficiency / E. Grados, M. Brazier, S. Kamel, et al. // Joint Bone Spine. 2003. - № 70(3). - P. 157.

207. Granhed, H. Mineral content and strength of lumbar vertebrae. A cadaver study / H. Granhed, R. Jonson, T. Hansson //Acta Orthop Scand. 2003. - Vol.60 -P.105-109.

208. Greenspan, S.L. Two-year alendronate 70 mg for the treatment of postmenopausal osteoporosis / S.L. Greenspan, G. Bone, T.J. Schnitzer, et al. // J Bone Miner Res. 2002. - № 17. - P. 1988-96.

209. Guilera, M. Does an educational leaflet improve self-reported adherence to therapy in osteoporosis? The OPTIMA study / M. Guilera, M. Fuentes, M. Grifols, et al. // Osteoporos Int. 2006. - № 17(5). - P. 664-671.

210. Gunnes, M. How well can a previous fracture indicate a new fracture? a questionnaire study of 29,802 postmenopausal women / M. Gunnes, D. Mellstrom, O. Johnell // Acta Orthop Scand. 1998. - № 69. - P. 508-512.

211. Gusi, N. Low-frequency vibratory exercise reduces the risk of bone fracture more than walking: a randomized controlled trial / N. Gusi, A. Raimundo, A. Leal // BMC Musculoskelet Disord. 2006.-№30 - P. 7- 92.

212. Hannon, R.A. Biochemical markers of bone turnover and fracture prediction / R.A. Hannon, R. Eastell // J. Br. Menopause Soc. 2003. - Vol. 9. - N. 1. -P. 10-15.

213. Hasselman, C.T. Foot and ankle fractures in elderly white women Incidence and risk factors / C.T. Hasselman, M.T. Vogt, K.L. Stone, et al. // J Bone Joint Surg Am. 2004. - № 85. - P. 820-824.

214. Hayes, W.C. Biomechanics of fracture risk prediction of the hip and spine by quantitative computed tomography / W.C. Hayes, S.J. Piazza, P.K. Zysset // Radiol Clin North Am. 2006 - № 29 (1). - P. 1-18.

215. Helden S, Geel AC, Geusens PP, Kessels A, Nieuwenhuijzen Kruseman AC, Brink PR.: Bone and fall-related fracture risks in women and men with a recent clinical fracture.// J. Bone Joint Surg Am., 2008, Vol.90, pp.241-248.

216. Henry, S.M. Pelvic fracture in geriatric patients: a distinct clinical entity / S.M. Henry, A.N. Pollak, A.L. Jones, et al. // J Trauma. 2002 Jul. - № 53 (1). -P. 15-20.

217. Herrera, A. Epidemiology of osteoporotic hip fractures in Spain / A. Herrera, A.A. Martinez, L. Ferrandez, et al. // Int Orthop. 2006 Feb. - № 30(1)- P. 1

218. Hochberg, M.C. Effect of alendronate on the age-specific incidence of symptomatic osteoporotic fractures / M.C. Hochberg, D.E. Thompson, D.M. Black, et al. // J Bone Miner Res. 2005 - № 20 (6). - P. 971-6.

219. Hongo, M. Effect of low-intensity back exercise on quality of life and back extensor strength in patients with osteoporosis: a randomized controlled trial / M. Hongo, E. Itoi, M. Sinaki, et al. // Osteoporos Int. 2007. - № 18(10). - P. 13891395.

220. Honig, S. Osteoporosis: New Treatments and Updates 166 Bulletin of the NYU / S. Honig // Hospital for Joint Diseases 2010. - № 68(3) - P. 166-170

221. Hseieh, Y. Effects of loading frequency on mechanically induced bone formation / Y. Hseieh, C. Turner // J Bone Miner Res. 2001. - № 16. - P. 918924.

222. Hulme, P.A. Regional variation in vertebral bone morphology and its contribution to vertebral fracture strength / P.A. Hulme, S.K. Boyd, S.J. Ferguson // Bone. 2007 Dec. - № 41 (6). - P. 946-57.

223. Icks, A. Hip fracture incidence in Germany: analysis of the national hospital discharge / A. Icks, B. Haastert, M. Wildner, et al. // Dtsch Med Wochenschr. -2008 № 133 (4). - P. 125-128.

224. Icks, A. Trend of hip fracture incidence in Germany 1995-2004: a population-based study / A. Icks, B. Haastert, M. Wildner, et al. // Osteoporos Int. 2007. - № 24. - P. 256-261.

225. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. 3rd edition. - July 2006. - www.icsi.org.

226. Iwamoto, J. Efficacy of training program for ambulatory competence in elderly women / J. Iwamoto, Y. Otaka, K. Kudo // Keio J Med. 2004. - № 53 (2). -P. 85-89.

227. Jaatinen, P.T. Incidence of hip fractures among the elderly in Satakunta, Finland / P.T. Jaatinen, J. Panula, P. Aarnio, et al. // Scand J Surg. 2007. - № 96(3).-P. 256-260

228. Jaglal, S.B. The impact and consequences of hip fracture in Ontario / S.B. Jaglal, P.G. Sherry, J. Schatzker //Can J. Surg. 2004.- Vol. 39.-№2.-P.105-lll.

229. Jamal, S.A. Clinical utility of laboratory testing in women with osteoporosis / S.A. Jamal, R.E. Leiter, A.M. Bayoumi, et al. // Osteoporosis Int. 2005. -N. 16. -P. 534-540.

230. Jarvinen, T. L. N. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls / T. L. N. Jarvinen, H. Sievanen, K. M. Khan, et al. // BMJ. 2008. -№336.-P. 124-126.

231. Järvinen, T.L. Bone quality: Emperor's new clothes / T.L. Järvinen, P. Kannus, H. Sievänen // J Musculoskelet Neuronal Interact. 2008. - № 8(1). - P. 2-9

232. Jensen, A.L. The osteoporotic pain experience / A.L. Jensen, I. Harder // Osteoporos. Int. 2004. - Vol. 15. - № 3. - P. 204-208.

233. Johnell O. Predictive value of BMD for hip and other fractures / O. Johnell, J.A. Kanis, A. Oden, et al. // J Bone Miner Res. 2005 Jul. - N. 20(7). - P. 118594.

234. Johnell, O. Fracture risk following an osteoporotic fracture / O. Johnell, J.A. Kanis, A. Oden, et al. // Osteoporos Int. 2004 Mar. - № 15 (3). - P. 175-179.

235. Johnell, O. The apparent incidence of hip fracture in Europe: a study of national register sources. MEDOS Study Group / O. Johnell, B. Gullberg, J.A. Kanis, et al. // Osteoporos Int. 1992 Nov. - № 2 (6). - P. 298-302.

236. Johnell, O. The hospital burden of vertebral fracture in Europe: a study of national register sources / O. Johnell, B. Gullberg, J.A. Kanis // Osteoporos Int. -1997.-№7(2).-P. 138-44.

237. Judge, J.O. Home-based resistance training improves femoral bone mineral density in women on hormone therapy / J.O. Judge, A. Kleppinger, A. Kenny // Osteoporos Int. 2005 Sep. - № 16(9). - P. 1096-1108.

238. Kanis, J.A. A family history of fracture and fracture risk: a meta-analysis / J.A. Kanis, H. Johansson, A. Oden, et al. // Bone. 2004. - № 35(5). - P. 10291037.

239. Kanis, J.A. A New Approach to the Development of Assessment Guidelines for Osteoporosis / J.A Kanis, D. Black, C. Cooper, et al. // Osteoporos Int 2002. -№ 13.-P. 527-536.

240. Kanis, J.A. Alcohol intake as a risk factor for fracture / J.A. Kanis, H. Johansson, O. Johnell, et al. // Osteoporosis Int. 2005. - № 16(7). - P. 737-42.

241. Kanis, J.A. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk / J.A. Kanis // Lancet. 2002. - № 359. - P. 1929-1936.

242. Kanis, J.A. Diagnostic criteria for osteoporosis where do we stand? / J.A. Kanis // Osteoporosis Int. - 2001. - № 12. - Suppl. 1. - P. 1-12.

243. Kanis, J.A. Epidemiology of vertebral osteoporosis / J.A. Kanis, E.V. McCloskey // Bone. 1992. - № 13. - Suppl 2. - P. 1-10

244. Kanis, J.A. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women / J.A Kanis, N. Burlet, C. Cooper, et al // Ost. International. 2008. - Vol. 19 (4). - P. 399^28.

245. Kanis, J.A. FRAX and its applications to clinical practice / J.A. Kanis, A. Oden, H. Johansson, et al. // Bone. 2009. - № 44. - P.734-743.

246. Kanis, J.A. FRAX™ and the assessment of fracture probability in men and women from the UK / J.A. Kanis, O. Johnell, A. Oden, et al. // Osteoporos Int. -2008.-№ 19.-P. 385-397.

247. Kanis, J.A. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. The European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease / J.A. Kanis, P. Delmas, P. Burckhardt // Osteoporos Int. 1997. - № 7 (4). - P. 390-406.

248. Kanis, J.A. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women / J.A. Kanis, A. Oden, O. Johnell, et al. // Osteoporos Int. 2007. - № 18. - P. 10331046.

249. Kannus, P. Epidemiology of hip fractures / P. Kannus, J. Parkkari, H. Sievanen // Bone. 1996 - № 18 (Suppl. 1). - P. 57-63.

250. Karinkanta, S. A multi-component exercise regimen to prevent functional decline and bone fragility in home-dwelling elderly women: randomized, controlled trial / S. Karinkanta, A. Heinonen, H. Sievanen // Osteoporos Int. 2007. - № 18(4).-P. 453-462.

251. Kárkkainen, M. Physical tests for patient selection for bone mineral density measurements in postmenopausal women / M. Kárkkainen, T. Rikkonen, H. Kroger et al. // Bone. 2009. - №44(4). - P. 660-665.

252. Kastner, M. Clinical decision support tools for osteoporosis disease management: a systematic review of randomized controlled trials / M. Kastner,

253. S.E. Straus, M. Kastner, et al. // Journal of General Internal Medicine. 2008. - № 23(12).-P. 2095-2105.

254. Kawanabe, K. Effect of whole-body vibration exercise and muscle strengthening, balance, and walking exercises on walking ability in the elderly / K. Kawanabe, A. Kawashima, I. Sashimoto, et al. // Keio J Med. 2007. - № 56(1). -P. 28-33.

255. King, A.B. Fracture Reduction Affects Medicare Economics (FRAME): impact of increased osteoporosis diagnosis and treatment / A.B. King, K.G. Saag, R.T. Bürge, et al. // Osteoporos Int. 2005 Dec. - № 16 (12). - P. 1545-57.

256. Kita, K. A simple protocol for preventing falls and fractures in elderly individuals with musculoskeletal disease / K. Kita, K. Hujino, T. Nasu // Osteoporos Int.-2007.-№ 18(5).-P. 611-619.

257. Knapp, K.M. Can the WHO definition of osteoporosis be applied to multisite axial transmission quantitative ultrasound? / K.M. Knapp, G.M. Blake, T.D. Spector, et al. // Osteoporos. Int. -2004. Vol. 15. - № 5. - P. 367-374.

258. Koeck, C.M. Incidence and costs of osteoporosis-associated hip fractures in Austria / C.M. Koeck, D.L. Schwappach, F.M. Niemann, et al. // Wien Klin Wochenschr. 2001 May 15. - № 113 (10). - P. 371-7.

259. Koh, L.K. Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians (OSTA) Research Group. A simple tool to identify Asian women at increased risk of osteoporosis / L.K. Koh, W. Ben Sedrine, T.P. Torralba, et al. // Osteoporos Int. 2001. - № 12. -P. 699-705.

260. Koval, K.J. Ankle fractures in the elderly: what you get depends on where you live and who you see / K.J. Koval, J. Lurie, W. Zhou, et al // J Orthop Trauma. 2005. - № 19(9). - P. 635-639.

261. Kulp, J.L. Impact of preventive osteoporosis education on patient behavior: immediate and 3-month follow-up / J.L. Kulp, S. Rane, G. Bachmann // Menopause. 2004. - Vol. 11. - № 1. - P. 116-119.

262. Kuo, I. Successful direct intervention for osteoporosis in patients with minimal trauma fractures /1. Kuo, C. Ong, L. Simmons, at al. // Osteoporos Int. -2007 Dec. № 18(12). - P. 1633-1639.

263. Kvorning, T. Effects of vibration and resistance training on neuromuscular and hormonal measures / T. Kvorning, M. Bagger, P. Caserotti, at al. // Eur J Appl Physiol. 2006. - № 96. - P. 615-625.

264. Lacativa, P.G. Office practice of osteoporosis evaluation / P.G. Lacativa, M.L. de Farias // Arq Bras Endocrinol. Metabol. 2006. - № 50(4). - P. 674-684.

265. Lane, A. Direct costs of osteoporosis for New Zealand women / A. Lane // Pharmacoeconomics. 1996. -№ 9 (3). - P. 231-45.

266. Lappe, J. Calcium and vitamin D supplementation decreases incidence of stress fractures in female navy recruits / J. Lappe, D. Cullen, G. Haynatzki, et al. // J. Bone Miner. Res. 2008. - № 23(5). - P. 741-749.

267. Larson, E.B. Health promotion and disease prevention in the older adult / E.B. Larson // Geriatrics. 2004. - Vol. 43. - P. 31-39.

268. Lata, P.F. Patients assesment in the diagnosis, prevention and treatment of osteoporosis / P.F. Lata, M.E. Elliot // Nutr Clin Proc. 2007. - № 22. - P. 261275.

269. Lau, E.M. Hip fracture in Hong Kong and Britain / E.M. Lau, C. Cooper, C. Wickham, et al. // Int. J. Epidemiol. 2006. - Vol.19. - P.l 119-1121.

270. Lau, E.M. Hip fracture in Hong Kong over the last decade—a comparison with the UK / E.M. Lau, C. Cooper, H. Fung, et al. // J Public Health Med. 1999 Sep. -№21 (3).-P. 249-50.

271. Lauritzen, J.B. Radial and humeral fractures as predictors of subsequent hip, radial or humeral fractures in women, and their seasonal variations / J.B. Lauritzen, P. Schwarz, P. McNair, et al. // Osteoporos Int. 1993. - № 3. - P. 133-137.

272. Lee, M.S. Tai chi for osteoporosis: a systematic review / M.S. Lee, M.H. Pittler, B.C. Shin, et al. // Osteoporos Int. 2008 Feb. - № 19(2). - P. 139-146.

273. Leslie, W.D. Trends in hip fracture rates in Canada / W.D. Leslie, S. O'Donnell, S. Jean, et al. // JAMA. 2009. - Vol. 302 (8). - P. 883 - 889.

274. Levesque, J. Recommendations for bone mineral density reporting in Canada / J. Levesque, D.J. Lyons, G. Tarulli, et al. // Can Assoc Radiol J. 2005 -№56 (3).-P. 178-88.

275. Levy, P. The cost of osteoporosis in men: the French situation / P. Levy, E. Levy, M. Audran, et al. // Bone. 2002 Apr. - P. 30(4). - P. 631-6.

276. Lewiecki, E.M. Bone density testing in clinical practice / E.M. Lewiecki, J.L. Borges // Arq Bras Endocrinol Metabol. 2006 Aug. - № 50 (4). - P. 586-95.

277. Lewiecki, E.M. Clinical applications of bone density testing for osteoporosis / E.M. Lewiecki // Minerva Med. 2005 Oct. - № 96 (5). - P. 317-30.

278. Lewiecki, E.M. New guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis / E.M. Lewiecki, N.B. Watts // J South Med. 2009. - № 102. - P. 175-179.

279. Lim, L.S. Screening for osteoporosis in the adult U.S. population: ACPM position statement on preventive practice / L.S. Lim, L.J. Hoeksema, K. Sherin // Am J Prev Med. 2009. - №36(4). - P. 366-375.

280. Lippuner, K. Epidemiology and direct medical costs of osteoporotic fractures in men and women in Switzerland / K. Lippuner, M. Golder, R. Greiner //

281. Osteoporos Int. 2005 Mar. - № 16. - Suppl. 2. - P. 8-17.

282. Little, E.A. A systematic review of the effectiveness of interventions to improve post-fracture investigation and management of patients at risk of osteoporosis / E.A. Little, M.P. Eccles // Implementation Science. 2010. - № 5. P. - 5-80

283. Liu, H. Screening for osteoporosis in men: a systematic review for an American College of Physicians guideline / H. Liu, N.M. Paige, C.L. Goldzweig // Ann Intern Med.-2008. -№148(9).-P. 685-701.

284. Lofman, O. Bone mineral density in normal Swedish women / O. Lofman, L. Larson, I. Ross, et al. // Bone. 2003. - Vol.2. - P. 167-174.

285. Lofman, O. Common biochemical markers of bone turnover predict future bone loss: a 5-year follow-up study / O. Lofman, P. Magnusson, G. Toss, et al. // Clin. Chim. Acta. 2005. - № 356(1-2). - P. 67-75.

286. Lönnroos, E. Increased incidence of hip fractures. A population based-study in Finland / E. Lönnroos, H. Kautiainen, P. Karppi, et al. // Bone. 2006 Sep. -№39 (3).-P. 623-627.

287. Looker, A.C. Prevalence of low femoral bone density in older U.S. women from NHANES III / A.C. Looker, C.C. Johnston, H.W. Wahner, et al. //J. Bone Miner. Res. 1995. - Vol.10. - P. 796-802 .

288. Lötz, J.C. The use of quantitative computed tomography to estimate risk of fracture of the hip from falls / J.C. Lötz, W.C. Hayes // J Bone Joint Surg Am. -2005 № 72 (5). - P. 689-700.

289. Lunde, A.V. Serum albumin and bone mineral density in healthy older men and women: the Rancho Bernardo Study / A.V. Lunde, E. Barrett-Connor, D.J. Morton //Osteoporosis Int. 1998. Vol. 8. - №6. -P.547-551.

290. Lydick, E. Development and validation of a simple questionnaire to facilitate identification of women likely to have low bone density / E. Lydick, K. Cook, J. Turpin, et al. // Am J Manag Care. 1998. - № 4. - P. 37-48.

291. MacNeil, J.A. Load distribution and the predictive power of morphologicalindices in the distal radius and tibia by high resolution peripheral quantitative computed tomography / J.A. MacNeil, S.K. Boyd // Bone. 2007 Jul. № 41 (1). P. 129-37.

292. Mallmin, H. Fracture of the distal forearm as a forecaster of subsequent hip fracture: a population-based cohort study with 24 years of follow-up / H. Mallmin, S. Ljunghall, I. Persson, et al. // Calcif Tissue Int. 1993. - № 52. - P. 269-272.

293. Manios, Y. Changes in diet quality score, macro- and micronutrients intake following a nutrition education intervention in postmenopausal women / Y. Manios, G. Moschonis, I. Katsaroli, et al. // J. Hum. Nutr. Diet. 2007. - № 20(2). -P. 126-131.

294. Mann, E. Comparison of hip fracture incidence and trends between Germany and Austria 1995-2004: an epidemiological study / E. Mann, G. Meyer, B. Haastert, et al. // BMC Public Health. 2010. - Vol. 29 (Jan). - P. 10 - 46.

295. Maravic, M. Incidence and cost of osteoporotic fractures in France during 2001. A methodological approach by the national hospital database / M. Maravic, C. Le Bihan, P. Landais, et al. // Osteoporos Int. 2005 Dec. - № 16 (12). -P. 1475-80.

296. Marin, F. Bone mineral density referral for dual-energy X-ray absorptiometry using quantitative ultrasound as a prescreening tool in postmenopausal women from the general population: a cost-effectiveness analysis /

297. F. Marin, J. Lopez-Bastida, A. Diez-Perez, et al. // Calcif. Tissue Int. 2004. -Vol. 74. - № 3. - P. 277-283.

298. Marín, F. Relationship between bone quantitative ultrasound and fractures: a meta-analysis / F. Marín, J. González-Macías, A. Diez-Pérez, et al. // J Bone Miner Res. 2006. - № 21 (7). - P. 1126-35.

299. Mastaglia, S.R. Vitamin D2 dose required to rapidly increase 250HD levels in osteoporotic women / S.R. Mastaglia, C.A. Mautulen, M.S. Parisi, et al. // Eur. J. Clin Nutr. 2006 - № 60(5). - P. 681-687.

300. Matkovic, V. Leptin is inversely related to age at menarche in human females / V. Matkovic, J.Z. Ilich, M. Skugor, et al. // J. Cli№ Endocrinol. Metab. -2007. № 82. - P. 3239-3245.

301. Mauck, K.F., Diagnosis, scrining, prevention and treatment of osteoporosis / K.F. Mauck, B.L. Clarke // Mayo Clin Proc. 2006. - № 81(5). - P. 662-672.

302. Mautalen, C. Epidemiology of osteoporosis in South America / C. Mautalen, H. Pumarino //Osteoporosis Int. 2003. - Vol.7. -№3 (Suppl.).-P.73-77.

303. McColl, A. Hip fracture incidence and mortality in an English Region: a study using routine National Health Service data / A. McColl, P. Roderick, C. Cooper // J Public Health Med. 1998 - № 20 (2). - P. 196-205.

304. Melchiorri, G. Use of vibration exercise in spinal cord injury patients who regularly practise sport / G. Melchiorri, A. Andreoli, E. Padua, et al // Funct Neurol. 2007. -№ 22. - P. 151-154.

305. Melton, L.J. 3rd. Cost-equivalence of different osteoporotic fractures / L.J. Melton, S.E. Gabriel, C.S. Crowson, et al. // Osteoporos Int. 2003 - № 14 (5). -P. 383-8.

306. Melton, L.J. 3rd. Epidemiologic features of pelvic fractures / L.J. 3rd Melton,

307. J.M. Sampson, B.F. Morrey, et al. // Clin Orthop Relat Res. 1981 Mar-Apr. -№ 155.-P. 43-7.

308. Melton, L.J. 3rd. Structural determinants of vertebral fracture risk / L.J. 3rd Melton, B.L. Riggs, T.M. Keaveny, et al. // J Bone Miner Res. 2007 Dec. - № 22 (12).-P. 1885-92.

309. Memon, A. Incidence of hip fracture in Kuwait / A. Memon, W.M. Pospula, A.Y. Tantawy, et al. // Int J Epidemiol. 1998. - P. 27 (5). - P. 860-5.

310. Meunier, P.J. Bone mineral density reflects bone mass but also the degree of mineralization of bone: therapeutic implications / P.J. Meunier, G. Boivin // Bone. -2006.-№21.-P. 373-377

311. Miazgowski, T. The prospective evaluation of the osteoporotic vertebral fractures incidence in a random population sample / T. Miazgowski // Endokrynol Pol. 2005. - № 56(2). - P. 154-159.

312. Miller, P.D. Guidelines for the diagnosis of osteoporosis: T-scores vs fractures / P.D. Miller // Rev Endocr Metab Disord. 2006. - № 7 (1-2). - P. 7589.

313. Mischi, M. Electromyographic hyperactivation of skeletal muscles by time-modulated mechanical stimulation / M. Mischi, I. Kaashoek // Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2007 № 1. - P. 5373-5376.

314. Morris, C.A. Incidental vertebral fractures on chest radiographs. Recognition, documentation, and treatment / C.A. Morris, J.A. Carrino, P. Lang, et al. // J Gen Intern Med. 2006 Apr. - № 21 (4). - P. 352-6.

315. Nanes, M.S. Clinical assessment of fracture risk and novel therapeutic strategies to combat osteoporosis / M.S. Nanes, C.B. Kallen // Fertil Steril. 2009. -№92.-P. -403-412.

316. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis review of evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis // Osteoporos Int. 2005. -Vol 8, Suppl. 4. - P. 51-88.

317. Naudi, S. Low incidence of hip fractures among the elderly in Guadeloupe: a spared Caribbean island population / S. Naudi, N. Mehdi, S. Gatti, et al. // Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2007 Feb. - № 93 (1). - P. 23-29.

318. Nelson, H.D. Screening for postmenopausal osteoporosis: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force / H.D. Nelson, M. Helfand, S.H. Woolf, et al. // Ann Intern Med. 2002 (137). - P. 529-541.

319. Nguyen, T.V. Limited utility of clinical indices for the prediction of symptomatic fracture risk in postmenopausal women / T.V. Nguyen, J.R. Center, N.A. Pocock, et al. // Osteoporos Int. 2004 - N. 15 (1). - P. 49-55.

320. Nguyen, T.V. Osteoporosis: underrated, underdiagnosed and undertreated / T.V. Nguyen, J.R. Center, J A. Eisman // Med J Aust. 2004. - № 180. - P. 18-22

321. Nieves, J.W. Fragility fractures of the hip and femur: incidence and patient characteristics / J.W. Nieves, J.P. Bilezikian, J.M. Lane, et al. // Osteoporos Int. -2010.-№21.-P. 399-408

322. NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy // JAMA. 2000. - Vol. 287. - P. 785-795.

323. Nolla, J.M. Osteoporotic vertebral fracture in clinical practice. 669 Patients diagnosed over a 10 year period / J.M. Nolla, C. Gimez-Vaquero, M. Romera, et al. // J Rheumatol. 2001 - № 28(10). - P. - 2289-2293.

324. Odvina, C.V. Severely suppressed bone turnover: a potential complication of alendronate therapy / C.V. Odvina, J.E. Zerwekh, D.S. Rao, et al. // J Clin Endocrinol Metab. 2005. - № 90. - P. 1294-1301.

325. Oriente, P., Del Puente , The extremely low incidence of proximal femoral fractures due to osteoporosis in the population on the island of Ischia / P. Oriente, A. Del Puente, R. Scarpa, et al. // Ann Ital Med Int. 1995 Jul-Sep. - 10 (3). -P. 159-62.

326. Orsini, L.S. Health care utilization and expenditures in the United States: a study of osteoporosis-related fractures / L.S. Orsini, M.D. Rousculp, S.R. Long, et al. // Osteoporos Int. 2005 Apr. - № 16 (4). - P. 359-71.

327. Owen, R.A. Incidence of Colles fracture in a North American community / R.A. Owen, L.J. 3rd Melton, K.A. Johnson, et al. //Am. J. Public Health. -2002. -Vol.72. №6. - P.605-607.

328. Pentek, M. Epidemiology of osteoporosis related fractures in Hungary from the nationwide health insurance database, 1999-2003 / M. Pentek, C. Horvath, I. Boncz, et al. // Osteoporos Int. 2008 Feb. - № 1 9(2). - P. 243-9.

329. Ponce, L. High prevalence of osteoporosis in asymptomatic postmenopausal mapuche female / L. Ponce, G. Larenas, P. Riedemann // Bone. 2005. - Vol. 28. -№5 (SuppL). - S.187.

330. Pouilles, J.M. Osteoporosis in otherwise healthy perimenopausal and early postmenopausal women: physical and biochemical characteristics / J.M. Pouilles, E.A. Tremollieres, C. Ribot // Osteoporos Int. 2006 - № 17(2). - P. 193-200.

331. Pulkkinen, P. Experimental hip fracture load can be predicted from plain radiography by combined analysis of trabecular bone structure and bone geometry

332. P. Pulkkinen, T. Jämsä, E.M. Lochmüller, et al. // Osteoporos Int. 2008 Apr. -№ 19 (4).-P. 547-58.

333. Rajeswaran, C. Utility of biochemical screening in the context of evaluating patients with a presumptive diagnosis of osteoporosis / C. Rajeswaran, J. Spencer, J.H. Barth, et al. // Clin Rheumatol. 2007. -N. 26 (3). - P. 362-5.

334. Recker, R. Normal bone histomorphometry and 3D microarchitecture after 10 years alendronate treatment of postmenopausal women / R. Recker, K. Ensrud, S. Diem, et al. // J Bone Miner Res. 2004. - № 19. - P. 45.

335. Recker, R.R. Correcting calcium nutritional deficiency prevents spine fracture in elderly women / R.R. Recker, S. Hinders, K.M. Davies, et al. // J. Bone Miner. Res. 2006. - № 11.-P. 1961-1966.

336. Recker, R.R. Effect of dosing frequency on bisphosphonate medication adherence in a large longitudinal cohort of women / R.R. Recker, R. Gallagher, P.E. McCosbe // Mayo Clin Proc. 2005. - № 80. - P. 856-61.

337. Rees, S. Effects of whole-body vibration exercise on lower-extremity muscle strength and power in an older population: a randomized clinical trial / S. Rees, A. Murphy, M. Watsford // Phys Ther. 2008. - № 88. - P. - 462-470.

338. Reginster, J-Y. Osteoporosis: a still increasing prevalence / J-Y. Reginster, N. Burlet // Bone. 2006. - № 38. - P. 4-9.

339. Ribot, C. Can we detect women with low bone mass using clinical risk factors? / C. Ribot, F. Tremollieres, J.M. Pouilles // Am J Med. 1995 Feb 27. -№98(2A).-P. 52-55.

340. Richy F, Dukas L, Schacht E.: Differential effects of D-Hormone analogs and native vitamin D on the risk of falls: a comparative meta-analysis.// Calcific Tissue International, 2008, epub ahead of print.

341. Richy, F. Validation and comparative evaluation of the osteoporosis self-assessment tool (OST) in a Caucasian population from Belgium / F. Richy, M. Gourlay, P.D. Ross // QJM. 2004 - № 97 (1). - P. 39-46.

342. Rizzoli, R. The role of calcium and vitamin D in the management of osteoporosis / R. Rizzoli, S. Boonen, M.L. Brandi, et al. // Bone. 2008. - № 42. -P. 246-249.

343. Robbins, J.A. Risk factors for hip fractures in women with high BMD: EPIDOS study / J.A. Robbins, A.M. Schott, P. Garnero, et al. // Osteoporosis Int. -2005.-N. 16.-P. 149-154.

344. Rodan, G. Bone safety of long-term bisphosphonate treatment / G. Rodan, A. Reszka, E. Golub, et al. // Curr Med Res Opin 2004. - № 20 (8). - P. 1291300.

345. Roelants, M. Whole body vibration training increases knee-extension strength and speed of movement in older women / M. Roelants, C. Delecluse, S. Verschueren // JAGS. 2004. - № 52. - P. 901-908.

346. Rogers, M.J. New insights into molecular mechanisms of action of bisphosphonates / M.J. Rogers // Curr Pham Des. 2003. - № 9. - P. 2643-58.

347. Rose, S.H. Epidemiologic features of humeral fractures / S.H. Rose, L.J. 3rd Melton, B.F. Morrey, et al. // Clin Orthop Relat Res. 1982 Aug. - № 168. -P. 24-30.

348. Rubin, C. Inhibition of osteopenia by low magnitude, high-frequency mechanical stimuli / C. Rubin, D. Sommerfeldt, S. Judex, et al. // DDT. 2001. -№6.-P.- 848-858.

349. Rubin, C. Low mechanical signals strengthen long bones / C. Rubin, A.S. Turner, S. Bain, et al. //Nature. 2001. - № 412. - P. - 603-604.

350. Rubin, C. Mechanical strain, induced noninvasively in the high-frequency domain, is anabolic to calcellous bone, but not cortical bone / C. Rubin, A.S. Turner, C. Mallinckrodt, et al. // Bone. 2002. - № 30. - P. - 445-452.

351. Rubin, C. Prevention of Postmenopausal Bone Loss by a Low-Magnitude, High-Frequency Mechanical Stimuli: A Clinical Trial Assessing compliance, Efficacy, and Safety / C. Rubin, R. Recker, D. Cullen, et al. // J Bone Miner Res. -2004.-№ 19.-P.-343-351.

352. Rud, B. Performance of four clinical screening tools to select peri- and early postmenopausal women for dual X-ray absorptiometry / B. Rud, J.E. Jensen, L. Mosekilde, et al. // Osteoporos Int. 2005 Jul. - № 16(7). - P. 764-72.

353. Rud, B. Performance of the Osteoporosis Self-Assessment Tool in ruling out low bone mineral density in postmenopausal women: a systematic review / B. Rud, J. Hilden, L. Hyldstrup, et al. // Osteoporos Int. 2007 Sep. - № 18(9). - P. 117787.

354. Runge, M. Balance training and exercise in geriatric patients / M. Runge, G. Rehfeld, E. Resnicek // J Musculoskel Neuron Interact. 2000. - № 1. - P. 61-65

355. Runge, M. Determinants of musculoskeletal frailty and the risk of falls in old age / M. Runge, G. Hunter //J Musculoskelet Neuronal Interact. 2006. - № 6(2).-P. 167-173

356. Runge, M. Lokomotorische Messverfahren / M. Runge // Menschen, 2008. -P. 20.

357. Runge, M. Multifactorial pathogenesis of falls as a basis for multifactorial interventions / M. Runge, E. Schacht // J Muse Neur Interact. 2005. - N. 5(2). -P. 127-134.

358. Russell, R.G.G. Mechanisms of action of bisphosphonates: similarities and differences and their potential inflence on clinical efficacy / R.G.G. Russell, N.B. Watts, F.N. Ebetino, et al. // Osteoporosis Int. 2008. - № 19. - P. 733-759.

359. Sambrook, P.N. Alendronate in the prevention of osteoporosis: 7-year follow-up / P.N. Sambrook, J.P. Rodriguez, R.D. Wasnich, et al. // Osteoporos Int. 2004 -№ 15(6).-P. 483-488.

360. Sambrook, P.N. Influence of fall related factors and bone strength on fracture risk in the frail elderly / P.N. Sambrook, I.D. Cameron, J.S. Chen, et al. // Osteoporos Int. 2007. - № 18 (5). - P. 603-10.

361. Sarkar, S. Relationship between changes in biochemical markers of bone turnover and BMD to predict vertebral fracture risk / S. Sarkar, J.Y. Reginster, G.G. Crans, et al. // J. Bone Miner. Res. 2004. - № 19(3). - P. 394-401.

362. Schultz, A.B. Analysis and measurement of lumbar trunk loads in tasks involving bends and twists / A.B. Schultz, G.B.J. Andersson, K. Haderspeck, et al. // Ost. Int. 2006. - Vol. 17. - P. 654-659.

363. Schwenkglenks, M. A model of osteoporosis impact in Switzerland 20002020 / M. Schwenkglenks, K. Lippuner, H.J. Hauselmann, et al. // Osteoporos Int. 2005 - № 16 (6). - P. 659-71.

364. Seeman, E. Noncompliance: the Achilles'heel ofanti- fracture efficacy / E. Seeman, J. Compston, J. Adachi, et al. //Osteoporos Int. 2007. - №18. - P. 711-19

365. Seibel, M.J. Clinical application of biochemical markers of bone turnover / M.J. Seibel // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. 2006 - № 50(4). - P. 603-620.

366. Shea, B. Calcium supplementation on bone loss in postmenopausal women (Cochrane Review) / B. Shea, G. Wells, A. Cranney, et al. // The Cochrane Library. Issue 3. - 2004.

367. Silverman, S.L. The Utility and Limitations of FRAX: A US Perspective / S.L. Silverman, A.D. Calderon // Curr Osteoporos Rep. 2010. - № 8. - P. - 192197.

368. Sinaki, M. Metabolic bone disease. In Sinaki M, ed. Basic clinical rehabilitation medicine / M. Sinaki. 2nd ed. - St. Louis: Mosby, 2003. - P. 209236.

369. Sinaki, M. Postmenopausal spinal osteoporosis: flexion versus extension exercises / M. Sinaki, B.A. Mikkelsen // Arch Phvs Med Rehabil. 2004. - № 65. -P. 593-596.

370. Sinnott, B. Utility of screening tools for the prediction of low bone mass in African American men / B. Sinnott, S. Kukreja, E. Barengolts // Osteoporos Int. -2006. № 17(5). - P. 684-92.

371. Segaard, A.J. Urban-rural differences in distal forearm fractures: Cohort Norway / A.J. Sogaard, T.K. Gustad, E. Bjertness, et al. // Osteoporos Int. 2007. -№ 18(8).-P. 1063-72.

372. Solomon, D.H. A randomized controlled trial of mailed osteoporosis education to older adults / D.H. Solomon, J.S. Finkelstein, J.M. Polinski, et al. // Osteoporos Int. 2006. - № 17(5). - P. 760-767.

373. Solomon, D.H. Improving care of patients at-risk for osteoporosis: a randomized controlled trial / D.H. Solomon, J.M. Polinski, M. Stedman, et al. // Journal of General Internal Medicine. 2007. - № 22(3). - P. - 362- 367.

374. Sornay-Rendu, E. Identification of osteopenic women at high risk of fracture: the OFELY study / E. Sornay-Rendu, F. Munoz, P. Garnero, et al. // J Bone Miner Res. -2005.-№20.-P. 1813-1819.

375. Stengel, S.V. Power training is more effective than strength training for maintaining bone mineral density in postmenopausal women / S.V. Stengel, W. Kemmler, R. Pintag // J. Appl. Physiol. 2005. - № 99(1). - P. 181-188.

376. Tanaka, S. Stochastic resonance in osteogenic response to mechanical loading / S. Tanaka, C. Turner, I. Alam // J FASEB. 2003. № 17. - P. - 313-314.

377. The EuroQol Group, www.euroqol.org

378. Thompson, P. A prospective study of fracture prediction using heel ultrasound in postmenopausal women / P. Thompson, J. Taylor, A. Fisher // J. Bone Miner. Res., 1996. - Vol.11- P. 1829.

379. Thompson, P. Quantitative heel ultrasound in 3180 women between 45 and 75 years of age: comliance, normal ranges and relationship to fracture history / P. Thompson, J. Taylor, A. Fisher, et al. // Osteoporosis Int. 1998. - Vol.8. - P. 211-214.

380. Tromp, A.M. Predictors of fractures in elderly women / A.M.Tromp, M.E. Ooms, C. Popp-Snijders, et al. // Osteoporos Int. 2000. - № 11 (2). - P. 134-40.

381. Tytherleigh-Strong, G. The epidemiology of humeral shaft fractures / G. Tytherleigh-Strong, N. Walls, M.M. McQueen // J Bone Joint Surg Br. 1998 Mar. - № 80 (2). - P. 249-53.

382. Uusi-Rasi, K. Structural effects of raloxifene on the proximal femur: results from the multiple outcomes of raloxifene evaluation trial / K. Uusi-Rasi, T.J. Beck, L.M. Semanick, et al. // Osteoporos Int. 2006. - № 17 (4). - P. 575-86.

383. Van Helden, S. Bone and fall-related fracture risks in women and men with a recent clinical fracture / S. Van Helden, A.C. Van Geel, P.P. Geusens, et al. // J Bone Joint Surg Am. 2008 Feb. - № 90 (2). - P. 241-8.

384. Varenna, M. Association of quantitative heel ultrasound with history of osteoporotic fractures in elderly men: the ESOPO study / M. Varenna, L. Sinigaglia, S. Adami, et al. // Osteoporos Int. 2005 Dec; 16(12): 1749-54

385. Wallace, L.S. Evaluation of decision rules for identifying low bone density in postmenopausal African-American women / L.S. Wallace, J.E. Ballard, D. Holiday, et al. // J Natl Med Assoc. 2004 Mar. - № 96(3). - P. 290-296.

386. Watts, N.B. Long-term use of bisphosphonates in osteoporosis / N.B. Watts, D.L. Diab // J Clin Endocrinol Metab. 2010. - № 95. - P. 1555-1565.

387. Werner, P. Knowledge about osteoporosis: assessment, coopelates andoutcomes / P. Werner // Osteoporos Int. 2005 Feb. - № 16(2). - P. 115-127.

388. WHO. Adherence to long-term therapies: evidence for action Adherence to long-term therapies: evidence for action WHO/MNC/03.01; World Health Organization, 2003

389. WHO. Annual Report. 2009. www.who.org.

390. Woo, J. Population bone mineral density measurements for Chinese women and men in Hong Kong / J. Woo, M. Liand, E. Lau // Osteoporosis Int. -2005. Vol.12. - №4. - P.289-295.

391. Worsfold, M. Assessment of bone markers for monitoring treatment of osteoporosis / M. Worsfold, D.E. Powell, T.J. Jones, et al. // Clin Chem. 2004. -№ 50(12). - P. 2263-2270.

392. Xiang-yan, R. Effects of vibration therapy on bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis / R. Xiang-yan, J. Feng-yu, L. Yu-lan, et al. //Chinese Medical Journal. 2008. - № 121(13). - P. 1155-1158

393. Xie, L. Low-level mechanical vibrations can influence bone resorbtion and bone formation in the growing skeleton / L. Xie, J.M. Jacobson, E.S. Choi, et al. // Bone. 2006. - № 39(5). - P. 1059-1066.

394. Xu, L. Very low rates of hip fracture in Beijing, People's Republic of China the Beijing Osteoporosis Project / L. Xu, A. Lu, X. Zhao, et al. // Am J Epidemiol. 1996. - № 144 (9). - P. 901-907.

395. Yuan, T. Meta-analysis of alendronate preventing hip fracture risk of postmenopausal women / T. Yuan, X.L. Li, C.Q. Zhang, et al. // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2009. - № 16. - P. 1620-1622

396. Zhu K, Devine A, Prince RL: Timed Up and Go test and BMD as predictors of fractures: a 10-year longitudinal study.// J. Bone Mineral Research, 2008, Vol. 23, si 19.

Оглавление диссертации Булгакова, Светлана Викторовна :: 2011 :: Самара

Введение диссертации по теме "Геронтология и гериатрия", Булгакова, Светлана Викторовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Булгакова, Светлана Викторовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций