Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Ранняя активная коррекция нервно-мышечных нарушений нижней конечности у детей в комплексном лечении врожденной косолапости

российская академия медицинских наук эрдена ленина и ордена трудового красного

1ИХМен$йнаучно-исследовательский

институт педиатрии

> ' А ¡¡Г '[«;;

>нняя активная коррекция нервно-мышечных нарушений нижней конечности у детей в комплексном лечении врожденной косолапости

На правах рукописи

волков сергей евгеньевич

14.00.35 - детская хирургия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1994

Работа выполнена в Воронежском Государственном медицинском институте имени H.H. Бурденко

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С.Н. Гисак

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.И. Лёншкин доктор медицинских наук И.А. Скворцов

Ведущая организация - Российский Государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится " & Я_ 1994

на заседании диссертационного Совета К 001.94.01 в Науч исследовательском институте педиатрии РАМН по адресу: 117963, ГСП-1, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН

Автореферат разослан " 1994 г

Учёный секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук О.П. Фомина

Актуальность проблемы врождённой косолапости V детей до настоящего емени объясняется не только частотой и тяжестью этого порока разви-я, но и сохраняющимся значительным уровнем неудовлетворительных ре-льгатов его этапного восстановительного лечения, включая рецидивы болевания (А.Л. Капитаяаки, 1984, А.Я. Коробков, 1978,5отрр1 В , 84 и другие). В последние года достигнуты значительные положитель-е результаты в лечении врождённой косолапости у детей благодаря на-:ным разработкам и практическим внедрениям Б.Я. Виленского, 1983, Кочкарова, 1984, П.Ф. Мороза, 1990,ЬтЬсШРГ 1985 ^¿ШОПЭ 85, 1981,УататоЬ Н., 1990 и друго. Однако, патогенез

иного заболевания остаётся изученным недостаточно полно, а в доступ-й литературе имеются разноречивые данные о происхождении и структу-нервно-мышечных нарушений нижней конечности при врождённой косола-сти. Недостаточно полные знания патогенеза анализируемого заболева-!я определяют противоречивость высказываемых в современных гтублика-ях мнений о методах лечения врождённой косолапости в пелом, о необ-1ДИМОСТИ и возможности проведения консервативной редрессации стопы, методике и тактике физиотерапевтической, фармакологической и одера-гвной коррекции нервно-мышечных нарушений нижней конечности V детей, связи с этим, представляется несомненно значимым и важным для кли-гческой медицины изучение характера и степени нервно-мышечных нару-ний нижней конечности при врождённой косолапости, потребностей их ррекпии в комплексе этапного восстановительного лечения детей.

Цель работы - повышение эффективности и качества лечения детей, 1лышх врождённой косолапостью, путём внедрения в комплекс лечебных р-опркятий дополнений, обеспечивающих коррекцию нарушенной функции рвно-мышечных структур нижних конечностей больного, профилактику не-.овлетворительных непосредственных и отдалённых результатов лечения, стяжение полноценной, стабильной Функции стопы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние нервно-мышечных структур нижней конечное детей раннего возраста, больных врождённой косолапостью, и ег

"яяие на результата традиционно проводимого лечения.

2. разработать для использования в детской хирургичеокой прак чебные мероприятия, обеспечивающие коррекцию выяпллемих нервм них нарушении нижней конечности при вооядённой косолапости, с

' ность непосредственных и отдалённых результатов лечения'дете{ „ 3. Внедрить в комплексное лечение детей, больных врождённо!* 1 постью, дополнения, обеспечивающие профилактику и коррекмчо I ■ мышечных нарушений нижней конечности, предупреждение реищц формации и достижение полноценной, стабильной функции коррип них стоп.

НАУЧНАЯ• НОВИЗНА. "

Впервые провелено углублённое ¡шшико-неврологическоз, 5 мкогра! ичес! ос , :)ла.чтронейромиогра<? кческое .изучение состоян аерцно-ки-^^чаого аппарата голени и стопы v-детей раннего воз что по:и<оли.'и существенно дополнить современные данные о пат этого :<аг-ол"г:ииш.

Уст.ч:Ю!-".-'но, что занчительная часть выявляемых у больных нернно-: 'чнкх нарушений деформированной конечности не явля! ьрочдёкно.'., -1 •»ормируется в постнатальном периоде. Доказано, »ылгляок ю -.^руления возникают под влиянием манипуляций па р> сашм до.! орг/ированноЯ стопы и, особенно, консервативной корр. икыш\ч)но:'о компонента врождённой косолапости, вследствие из: нлтяжпи:; ^-сферических нервно-мышечных структур голени.

От;-, г.нерьие выявленные закономерности формирования нер вечных рас-^тройств нгскней конечности при врожденной косая ноулолобосновать, разработать и внедрить существенны

методику традиционного лечения анализируемого порока развития, аекоо дп]<Твренциропанноо лечение врождённой косолапости вюто-»шшее оперативное устраненио эквинуса стопи, способ ликвидация .точности экстсшзорно-пронаторной группы юглц голени в периоде :ации деформированной стопи, патогенетически обосноваинуп методи->ативного восстановления мышечного баланса голени путём пересад-шушя передней больхеберповой мыпцц на наружный край стопы, а грпмеиснио разработанных способов активизации функции длинной шовой мышцы и йлексорно-супинаторной группы мышц нияней конеч-з периоде реабилитации её функции у больных детей, эвые при изучении врождённой косолапости v детей прослежена и грно доказана зависимость стабильности результатов костно-суо-коррекпии стоп после окончания их иммобилизации от ?уппциоиаль-гивяоети шоп голени и сроков её восстановления. На основании гатов этих исследований обоснована потребность в ранней кокплеко-эрекции нервно-мышечных нарушений нмней конечности v больных m первом году жизни, а такяе определены показангл дяя оператив-зсстановдения мышечного баланса голени и стопы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. основании полученных результатов исследований установлена пато-iecKn обоснованная необходимость ранней профилактики и активной зии выявляющихся нервяо-ккхечных нарушений нпяней конечности v больных врождённой косолапостью, С этой целью разработаны.и г применены в практике существенные дополнения в методику тра-юго лечения анализируемого порока развития, вклвчавдяе: iee оперативное устранение эквкнуса деформированной стопы без эительной консерватЕвяой коррекции этого компонента г-рохдённой юсти;

эльзоваяие предложенного способа ликвидации кнсуфшиентлостл ш!дих в процессе коррекции косолапости мыац экстензоров-пронато-

ров стоп, заключающегося в их дозированной электростимуляции и рефлекторной гимнастике, проводимых в окончатой гипсовой повязке совместно с восстановлением нарушенных костно-суставных взаимоотношений деформированной конечности (заявка на изобретение № 5023037/14 от 15.01.92)

3) применение методики избирательной электростимуляшш длинной малоберцовой мышцы и её функциональной тренировки о использованием системы обратной связи на аппарате "Миотоник"(удостоверение на рацпредложение й 029 от 15.06.91) в сочетании о электромиостимуляцией флексоро: супинаторов стопы в периоде реабилитации функции корригированной нижней конечности (удостоверение на рацпредложение 031 от 15.06.91);

4) медикаментозное восстановление нервной трофики мши деформироваяно; конечности целенаправленным применением аятихолинэстеразных препарато (галантамин, прозерин) и витаминов В£, В£. В|2 при лечении врождённой косолапости (удостоверение на рацпредложение Д 022 от 26.05.91);

5) раннюю оперативную коррекцию мышечного баланса нижней конечности патогенетически обоснованным методом пересадки сухожилия передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы с послеоперационной её адаптацией способом избирательной электростимулянии и функциональной тренировки с использованием системы обратной связи на аппарате "Миотс ник" (удострверение на рацпредложение И 030 от 15.06.91).

Использование всех предложенных и внедрённых лечебных мероприятий, ранее не применявшихся при лечении врожденной косолапости, позволяет значительно повысить функциональную активность нервно-мышечных структур нижней конечности у больных, что, в свою очередь, обеспечивает стабильность достигнутой коррекции, её хороший непосредственный и от; лённый результат, значительное снижение количества рецидивов деФорма1

Предложенные и впервые использованные при лечении врожденной косолапости у детей технически простые и эффективные способы наложения окончатых корригирующих гипсовых повязок (удостоверения на рацпредлга ния Л 024 и 025 от 15.06.91) обеспечивают доступность ишобилизировш

знечностей для раннего Физиотерапевтического воздействия на них зчении различных врождённых и-приобретенных заболеваний.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ, зработанная система лечебных и организационных мероприятий по про-гике и ранней корректен нервно-мышечных напушени?. в лечении детей го возраста, больных врождённой косолапостью, внедрена в практи-е здравоохранение Воронежской и Белгородской областей, учебную амму на кафедре хирургии детского возраста Воронежского медипинс-института для студентов и слушателей Факультета усовершенствования й. Результаты проведенных исследований и разработанных дополнений ллексное лечение врожденной косолапости у детей доложены к обсуж-на заселаняях Воронежских областных научно-практических обществах 1Гов, педиатров и ортопедов-травматологов, 5-й научно-практической :реяшш "День науки" в городе Лкпепке, Всероссийской научно-практи->2 конференции детских ортопедов-травматологов (г. Санкт-Петербург), ¡ъезде ортопедов-травматологов СНГ (г. Ярославль), конференция мо-с учёных Воронежского Государственного медипинского института.

ОБЪЁМ РАБОТЫ.

¡ссертавдя изложена на 141 страяше машинописного текста, иллюст-зана 25 таблицами, II диаграммами, 2 схемами, 2 сериями йотогра-I рисунком, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов,прак-зких рекомендаций и указателя литературы, содержапего 1Т2 работ зственных и 131 работу зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

астоящая работа основана на результатах обследования и лечения цегей в возрасте от I месяца до II лег, больных типичной врождён-.{осолапостью, которые те ли 314 деформированных стоп и находились

по этому поводу в ортопедическом отдаленна клиникж хирургии дате, возраста Воронежского Государственного медицинского института в 1992 годах.' Двусторонняя врождённая косолапость была диагноствро у 106 лечившихся детей /51а/. односторонняя отмечалась у Ю2 бая /49,0*/. При односторонней косолапости чаще встречалась деформац правое стопы /56 бальных - 26,9^/, левосторонняя косолапость был явлена у 46 детей /22,В числе лачЛвзихся больных мальчиков 144 /69,2*/, девочек - 64 /30,Ь^/. у обследованных детек средняя пень тяжести косолапости была диагностирована в 131 случае /41,й тяжелая деформация выявлона на 1оЗ конечностях Отсутств

детей с вроадёинои косолапостью лёгкой, степени в анализируемых и дованиях обусловлено прежде всего тем, что фактически все болья такой деформацией лечились амбулаторно и в стационар не поступал Непосредственна результат лечения оценен у всех 20Ь детей,, отда исход коррекции определён у 164 большее /70,0^ через 3 года 2 ш а лат II месяцев посла окончания редрессации стопи.

¿ля оценки состояния косгно-суставного аппарата голени *• стоп

ь

анализируемы* датеи били использованы информативные стандартные I дики рентгенологических исслодовоына, основанные на измерении уг^ между различными костями и ядрами окостенения голени л стопы на < ках в прямо а. и боковой проекциях. Определение л сравнение рентт гических показателей в динамика наблодения и лечения позволяли ос тивно и количественно судить о стабильности костно-суставноА кор{ или о рецидивировании отдельных компонентов и деформации в целом, С целью изучения состояния центрального и периферического нер£ аппарата у больных вроадённои косолапостью применялись клиникой« логические методы обследования, включая подробную оценку анамнеот чоских данных и определение рефлекторной двигательной, активнооти них коаочносте«!, а также олектромиогра^ические и электронейромю1 фцческие исследования, которые проводились на аппарате "Микромад'

-440 (Венгрия). Электромиограмли снимались с болызебзрцозого нерва, по их данным подсчитывалиоь следтадаа показатели: I) скорость проведения импульса по чувствительным л двигательным нервяым волокнам, ) мотосенсорный коэффициент, 3) терминальная латентность, 4) латен*-ай период Н-рефлекса, 6) Н/М отношение. Кроме того, бала использована ачественная оценка параметров глобальной электромиограмлы, снятой о ышц голени я стопы у датей, по С.С. Юсевич.

Функциональная активность миш голени у детей, больных зпождённой осолагсостью, определялась клинически и элеятромяографичесхя. Для iyxдения о мышечном балансе отдельно проводилась опенка эксгензср.чо-ронаторлоЯ, флексэрно-оупияатор.чой группы мшц голени и передней 1ольпебериовой мышцы. Состояние активности вншеуказанных определяюсь по амплитуде и структура активных и рефлекторных дзгаення стоп, а также электроактивности их сокращения, подсчитанной на глобальной )лектромиогра!.у.а.

Для опенки общего функционального результата лечения больных врождённой косолапостью был принят ряд информативных критериев..При наличии решщипа или формировании другой деформации стопы в исходе 'лечения его результат всегда оценивался как неудовлетворительный. Зторьм важным критерием для суждения о результате лечения врождённой косолаяоо-ти была полнота восстановления функции ходьбы, о которой судили как по субъективным жалобам пациента, так и'по наличию достаточного объёма движений стоп и правильной их установки при ходьбе, определяемых ангулометрически.

Все цифровые материалы проведенных исследований обрабатывались методом вариационной статистики. Для определения границ доверительного интервала бил выбран уровбнь значимости Р<0,С5. .. ' -

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАДИЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЦЙННОП КОСОЛАПОСТИ У

ДЗГЕй.

Для оценки эффективности традиционно применявшейся эталноЗ коррекции врождённой косолапости были проанализированы eü результаты у 1- 7

больных дегей, имевшие 179 деформированных коиечносгей. Тяжёлая форм заболевания у анализируемых больных была диагностирована на 99 дефор кированных конечностях (£5,3%), в остальных 80 случаях выявлена соед няя степень тяжести врождённой косолапости, что составило 44,75?. Кор рекция косолапости у дегей этой группы начиналась в возрасте 2,0ч€,9 месяцев с консервативных мероприятий!' заключавшихся в редрессации ст пы с классической последовательностью исправления компонентов деформации по КИеН. (1939) и фиксации конечности лонгетно-пиркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. Продолжительность консервативной коррекции врожденного порока стопы определялась в каждом конк< ретном случае индивидуально, в зависимости от степени ригидности деформации. Только у 5 из 117 лечившихся больных на 7 конечностях (3,4' полной коррекции деформации стопы удалось достичь консервативно. У остальных больных в возрасте 7,9+2,6 месяцев были использованы тра-диционкые оперативны« вмешательства-на контрагированных мягких тканя: по задней или задне-медиальной поверхности стопы и голеностопного -г сустава типа операции Т.С. Зацепина. После оперативного вмешательств* производилась фиксация конечности до возраста 12,9+2,7 месяцев. Поолс снятия гипса наступал восстановительный период лечения, в течение которого проводилась лечебная физкультура и массаж нижней конечности. Ортопедическая обувь использовалась ограничено, только в течение первого года после снятия гипса. На время сна все дети снабжались плао-тиковыми туторами.

Анализ непосредственного результата традиционной коррекции врождён ной косолапости показал, что у всех-'117 обследованных детей была достигнута полная косгно-суотавная коррекция "деформации стопы, что подтверждено рентгенологическим исследованием. Однако, несмотря на это, непосредственный функциональный результат коррекции у 7 больных на 10 конечностях (5,6$) был оценен как неудовлетворительный в связи с наличием у этих детей различных нарушений процесса ходьбы (в течение первых 1,5 лет жизни дети не начали ходить вообще, либо при ходьбе у них отмечалась патологическая внутренняя установка стоп) и формиро-

1нием вторичных деформаций стоп (гиперкоррекияи деформапии и'"отопи-' ¿чалки").

Отдалённый результат традиционного лечения был опенен у всех 117 ольных врождённой косолапостью через 3 года 2 месяца - 8 лет II ме-яцев после окончания коррекции деформации. В этом периоде наблюдения зудовлетворительный результат коррекции бил диагностирован уже V 39 ольных на 53 стопах, что составило 29,6^ от их общего числа. Наибо-ее частой причиной неудовлетворительных отдалённых исходов коррекции рождённой косолапости были возникшие, несмотря на проводимое тради-ионное восстановительное лечени|-, нарушения костно-суставной коррек-ии стопы: рецвдивы (20,1%). гиперкоррекции деформации ,"стопа-

ачалка"(1,2$). Другой важной причиной выявляемых при исследованиях еудовлетворительных результатов коррекции врождённой косолапости у етей явились развившиеся суставные контрактуры голени и стопы (3,4$) значительные нарушения процесса ходьбы (1,2$)

Таким образом, проведенный подробный анализ непосредственных и отдалённых результатов традиционного лечения детей, больных врождённой _ ооолапостью, показал его недостаточную эффективность в восстановле-ии и сохранении нормальной анатомии и функции деформированной конеч-ости, что указывает на необходимость совершенствования лечебных мероприятий.

ЕЗУЛЬТАГЫ КССЛЗЕОВАНКп СОСТОЯНИЯ НЯРШОЧОШЗЧНОГО АППАРАТА НШНЕЙ ШЕЧНССТИ У ДЗТЗМ Б НОШЕ И ПРИ К'СЩШНЫОЙ КОСОЛАПОСТИ.

Для оценки состояния нервно-мышечного аппарата голени и стопы у де-ей с типичной формой врождённой косолапости до начала лечения было обследовано 54 больных ребёнка в возрасте от I до 7 месяцев, им,евших 15 деформированных стоп. В качестве группы сравнения обследован 41 доёной аналогичного возраста, не имевший патологии со стороны иссле-:уеыых нижних конечностей. Проведенные исследования позволили установить, что все больные с типичной врождённой косолапостью в первые

месяцц жизни не имели каких-либо нервао-мнхечных расстройств со от1 роки де{ормировашшх шимих конечностей, выявляемых клшнчески и электронейромиогра^ически. Единственное'исключение составило достоверное (Р<0.05) снижение олектрическол и, соответственно, функциональной активности икроножной мышцы, что может бить обгясноно умещ шенкеи её анатомических размеров, ранее описанным V больных вро«сдё! но? лосаяапостыз Ь.И. Шешлненко (1889) и А.51. Коробковым (1978).

У '¿-I детей на 41 деформированной конечности, ва числа Е4 обследс ванных до начала лечения больных воолсдённо? косолапостью, начиная с возраста I - 7 месяцев, проводилась традиционная, общепринятая кор-

• рекплк деформации стопы. Повторное обследование этих больных, прове деяьоз в возрасте 9 - 1£ месяцев, после выведения де2ор:/лрованной стопы з положение коррекции, позволило определить влияние манипуляций по редрессации стопы на состояние нервне-мыиечного аппарата-де-форглгроводьой конечности. Проведенное обследование показало, что у '¿'г. больных на 36 конечност.-'х. (87,6?!) под влиянием традиционной кор-рскш:.1 ьрс.адэнной косолапостл появилось выраженное екккенке рефлекторной двигательной активности стол. Анализ мышечного баланса ню;не конечности у больных, получавших общепринятое лечение врождённой ко солапости, з сравнении с аналогичными показателями у здоровых детей показал снижение функциональной активности экстензоров-пронаторов и флексоров-супинаторов стоп, происходящее в периоде коррекции деформации (?< 0,С5). Выявленные изменения мышечного баланса деформирова, ной конечности когут бить объяснены наруыениек натяжения пострадавш. килечных групп в ходе традиционной консервативной к оперативной кор рекции деформации. Б токе самое время, показатели активности передн большебериовой мышцы у больных детей после окончания коррекции врак-дёккой косолапости не отличались от нормы. Эта мьица, являясь эксте] зорси-супкнатором стопы, сохраняла своё натяхение и физиологический

• тонус, а такяе нормальную функциональную активность при редрессации декорированной конечности. Зое исследованные параметры стимуляцион

ной элекгрояеКрокиограм.'.и (скорости проведения импульса по чувствительным и двигательным нервным волокнам, иотосснсоркыП коэМиииенг, терминальная латентность), характеризуете состояние болыпеберцового нерва после окончания коррекции прожданной косолапости в анализируемой группе больных, имели отклононие относительно аналоггчных показателей у здоровых детей (Р<С,С5).

Сбсуздан возможную причину выявленных изменений со стороны больке-берцового нерва у больных врождённой косолапостью и сопоставляя их с данными литературы, следует предположить, что они возникают вследствие растяжения сосудисто-нервного пучка, происходящего при консервативной коррекции эквинуса стопы. Это предположение было подтверждено результатам обследования 29 детей, больных врожденной косолапостью (44 де^ормироганяые стопы), у которых в комплексе редрессационных мероприятий консервативная коррекция эквинуса стопы не применялась, а этот компонент деформации устранялся только оперативно. Поскольку при оперативной коррекции косолапости производилось удлиннение сухожилий флексоров-супинаторов стоп, то растяжение указанной мышечной группы в момент редрессации стопы полностью исключалось. В свою очередь это позволяло избегать тракпии интрамускулярной части сосудисто-нервного пучка. Подробное клинико-неБрологгческое, электромкогра^и-ческое и электронейроииогра^й'ческое обследование этой группн пациентов, проведенное после окончания редрессации стопы в возрасте 9-18 месяцев, выявило отсутствие у ндх поражений периТ.еричэской нервной системы корригированной конечности. Это подтвердгло ват.нув роль консервативной коррекции эквинуса стопы в генезе неврогенных расстройств . нижней конечности у больных врождённой косолалостыз.

Таким образом, проведенные клинико-незрологичеекгсе я элсктромюгра-фические исследовачгя- позволили выявить механизмы формирования нервно-мжеч.чых нарушений гслени и стопы у детей, больных врождённой косолапостью, и оценить их количественно. Влияние же нервно-мышечных расстройств корригированной конечности на её костно-суставяой аппарат и

функциональный исход заболевания в целом до настоящего времени оставалось неисследованным.

С целью решения вышеуказанной проблемы было обследовано в динамике традиционного восстановительного лечения 117 больных врождённой косолапостью (179 деформированных стоп). У анализируемых детей была _про-слежена зависимость рентгенологической картины стоп после снятия гипс, с корригированной конечности и частота рецидивирования деформации от сроков и полноты восстановления мышечного баланса голени. Исследовани показало, что яри раннем и полном восстановлении экстензорно-пронатор ной функции стопы ребёнка в первые Х,£. года жизни все основные рентге нологические углы, характеризующие полноту коррекции деформации, были стабильны и косолапость не рецидивировала. У больных врождённой косолапостью в возрасте старше 1,5 лет, сохранявших, несмотря на проводимое лечение, неудовлетворительную экстензорно-пронаторную функцию мышц голени через 6 и более месяцев после снятия гипса, вое рентгенологические показатели стоп достоверно ухудшались (Р< 0,05). Если.у этих детей не удавалось восстановить функцию мыпш голени до-трёхлетнего возраста, то в 55,6$ случаях лечения наступал рецидив деформации, Восстановление же этой функции у больных детей в возрасте от 1,5 до 3 лет позволяло стабилизировать ухудшавшиеся до этого рентгенологические показатели стоп и сократить количество рецидивов врождённой косолапости до 13,6%. Всё вышесказанное указывает на необходимость раннего и полного восстановления мышечного баланса нижней конечности при лечения врождённой косолапости у детей.

Проведенное исследование также показало, что консервативные мероприятия по реабилитация мышц не всегда достаточно эффективны. Поэтому с келью изучения рациональности и эффективности применения оперативно: восстановления мышечного баланса у больных типичной врождённой косолапостью было произведено 26 операций по пересадке сухожилия передней большеберповой мышцы на наружный край стопы у 17 детей в возрасте от I года 9 месяцев до 7 лет. Все эти больные имели стойкую отрицательную

динамику рентгенологических показателей стопы, свидетельствую?^ 0 ре_ цидивировании заболевания. Анализ результатов проведенного исследования показал, что во всех случаях лечения типичной врождённой косолапости с применением пересадки сухожилия передней большеберповой мышш на наружный край стопы удалось восстановить хорошую или удовлетворительную экстензорно-пронаторную функцию стоп и в сроки от I до 6 лет после восстановления мышечного баланса деформация стоп ни у одного больного не рецидивировала. Это указывает на высокую эффективность использованной методики в комплексном лечении анализируемого порока развития у детей.

РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ К КОШйКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВРОЗДЗННОЙ КОСОЛАПОСТИ У ЛЕТЕ)!.

Анализ результатов проведенных исследований позволил определить, объём и характер основных лечебных мероприятий, необходимых для профилактики и коррекции выявляемых нервно-мышечных нарушений у больных врождённой косолапостью, а также сроки их проведения. С целью повышения эффективности и качества лечения врождённой косолапости; /во-первых, были внесены изменения в существующую, общепринятую его тактику, которые заключались в отказе от консервативной коррекции эквинуса стопы и устранении этого компонента деформации только оперативным путём. Во-вторых, у нетей раннего возраста пои лечении врождённой косолапости с целью восстановления натяжения провисающих в процессе редрессации мышц экстензоров-пронаторов стоп был предложен и использован способ ликвидации их инсуфициентнооти (заявка на получение патента на изобретение № 5023037/14 от 15.01.92). В этом предложении для достижения указанной цели было использовано известное свойство мышц изменять свою активность, тонус и анатомические размеры.под воздействием (функциональной тренщэовки. Это лечебное мероприятие детям, больным врождённой косолапостью, проводилось одновременно с коррекцией костно-сус-тавных взаимоотношений деформированных стоп, то есть до возникновения необратимых изменений в мышцах, вызываемых их провисанием. Была'ио-

~ ТА -

пользовала дозкронанная зл'мгтрэмпостимуляпия и рефлекторная гимнастика (удосговерсчко на рщик^длотсение Л 020 от 1Г.06.91). Эти процедуры пророчились d очо.ттэп гчпгпзюй повязке, которая, юкимо (Тиксаиии , кс нечности .обеспечивала ншкЗэлее выгодный для повышения силы шпп изометрический ;.етп/ их гшкпазонЕй.

• Для осуществления ¿излсггчфьпевтического воздействия на деформированную конечность в веризда, её типсовой (Гиксаиии были предложены два способа наложения окончат^: корригирующих гипсовых повязок (удостоверение на рацпредложения > 31-4 и 025 от I5.0G.9I). Оба способа заключаются в использовании л гипсовании пенопластовых накладоквыреза-' емых соответстаекно icpv.e требуемых отверстий и Ликсируеиых к коже голени в местах необходим^!. локализации окон. Первый способ предполагает наложение гипсозо.1 лезшзхе поверх накладки с последующим срезанием верхней её части виасгг с лежащим нап ней гипсом и удалением нижней'части пенэлласга иг тае готового отверстия. При использовании второго способа накладка гоггасазывается вокруг и впоследствие уда-ля6тся из сфоркироеаянсгс пзликом. * .

*-"На~ этапе реабилитации х^кппгг корригированной конечности с целью-компенсации выявленных поста традиционного лечения врождённой косола--пости-нервно-к^сечных нару'хкккй толени и стопы было предложено прово- •• дить восстановление нервна— гл.-лечной троййки нижней конечности путём ' применения аятихолпкгстерсшшлс препаратов, витаминов Bp Bg, Bj2 и электростимуляии?." zKpoHcsiiSiL ¿ышцы по ходу большеберпового нерва. ЭлектростякуляцЕя вкр снззаиГ: кшза в сочетании с лечебной гимнастикой способствовала также а хеабглитации нарушенной в наибольшей степени среди мышц голени iva.vjm: Флексоров-супинаторов стоп.

В дополненном лечейил, ^лехьз овал ном б практике, большое внимание Сыло уделено методам в'зсстдливления экстензорно-пронаторной функции стопы у больных врожденной-лжоолапэстью. С этой целью была разработана и "Применена'тахтика рашнаГ оперативной Kopi екции мышечного баланса. Собственные «:с следования сгггшгяЕя нервно-мышечного аппарата нижней

конечности у детой, болышх врождённой косолапостью, Екязяв:з!е наивысшую функциональную активность передне!1 бо-.ь-ейерцовэ;! Ь'-гточ в сравнении с другими кшшаки голени после окончания редрессации стопы, показали предпочтительность пересадки именно се сухожилия я.а наружный край стопы для восстановления яарупекнсго (леечного баланса корригированной конечности. Анализ результатоэ г.рсведнных исследований позволил определить сроки и показания для применения этой эффективной методики. Так, при невозможности добиться с пемо^ыз консервативных лечебных мероприятий удовлетворительной функции ¡.'ыгл экстензороэ-пронаторов стоп у детей старше 1,5 лет в течение перзых 6 месяцев после снятия гипса с корригированной конечности следует провести оперативное Еосстанов-ление кишечного баланса вызеукаэанякм иеголо:.'. При сохранении у больного врождённой косолапостью тенденция к рецидивировали*) супинации и приведения стопы, подтвержденной ухудшением ее рентгенологических показателей при динамическом наблюдении, оперативная коррекция ¡«гаечного баланса, по нашим наблюдениям, должка йыть прозедеяа даже при наличии удовлетворительной функции экстеазоров-пронатороз стоп.

Кроме того, для восстановления эксгенззряо-прокаторксй функции стопы впервые была предложена и использована при лечении врождённой . косолапости методика целенаправленной, избирательной элгктростимуля-пки и тренировки мкшц голени у больных детей с применение;; системы обратной связи на аппарате "Миотоник" (удостоверения яа рацпредложения К 029 и СЗО от 15.06.91). Высоких эффект от лечения предложенной методикой основан на том, что аппарат "Миогэних", подавая световой а звуковой сигнал только при условии активного сомнения тренируемой кыдпы, позволяет больны;.!, ориентируясь на этот сигнал, быстрее освоить необходимый стереотип движени" голени л стопы, а зэачу контролировать правильность выполнения упражнений. При лечении больных врож-дешой косолапостью данная методика предназначена для тренировки длинной каюбериоЕОй мшшы и послеоперационной адаптации передней большебериовой мышцы.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДПСИЕННЫХ ДОПОЛНЕНИЙ В КОМГШЕКСРОЕ ЛЕЧЕНИЕ НРСВДННО" КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ.

Эффективность разработанных дополнений к комплексному лечению врождённой косолапости была определена на основании результатов коррекции деформации 125 конечностей у 82 больных детей, поступивших в клинику детской хирургии в возрасте от I до 8 месяцев. Все эти дети на различных этапах коррекции врождённой косолапости получали разработанные дополнения к её комплексному лечению, включая раннее оперативное устранение эквинуса стопы, ликвидацию возникающей в процессе редрессации деформированной конечности инсуфишентности мышц экстензор ов-пронаторов стоп путём их дозированной электростимуляпии и рефлекторной гимнастики, раннее проведение которых обеспечивали оконча-тые гипсовые повязки, а также лечебные мероприятия реабилитационного периода: а) восстановление нарушенной нервной трофики нижней конечноо-ти путём применения антихолинэстеразных препаратов, витаминов В^, В6, В|2 и электростимуляции икроножной мышцы по ходу большеберцового нерва, б) реабилитацию функции мышц флексоров-супинаторов стоц путём их электростимуляши, в) восстановление экстензорно-пронаторной функции стоп путём использования целенаправленной, избирательной электростимуляции длинной малоберцовой мышцы и её тренировки о использованием системы обратной связи на аппарате "Миотоник". В связи с сохраняющимися после проведения консервативной восстановительной терапии нарушениями мышечного баланса голени и отрицательной динамикой рентгенологических показателей стоп, у 12 больных врождённой косолапостью группы дополненного лечения в возрасте I год 9 месяцев - 4 года 8 месяцев на 19 корригированных конечностях была произведена пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы. После этой операции для адаптации нижней конечности ребёнка к изменившемуся мышечному балансу производилась тренировка передней большеберцовой мышиы под контролем системы обратной связи на аппарате "Миотоник".

В целом, для объективной оценки функциональных результатов допол-

ненного лечения врождённой косолапости у детей их сравнивали с результатами традиционной коррекции деформации 179 стоп у 117 (Зольных аналогичного возраста, подробный анализ которых был приведен выше.

При сравнительной опенке результатов лечения в анализируемых группах детей было установлено, что на всех этапах обследования больных, получавших дополненную коррекцию врождённой косолапости, они были лучше, чем в группе традиционного лечения. Так, непосредственный результат двполненяой коррекции врождённой косолапости v детей в 88,6$ случаев был признан хорошим, при полном стсутствш неудовлетворительных результатов. Сравнительно с этим, после традиционной, общеизвестной коррекции деформации стопы непосредственный её результат был признан хорошим только в 62$ случаев, а неудовлетворительный результат лечения был диагностирован в 5,6% случаев его проведения.

Отдалённый результат традиционного и дополненного лечения врождён- • ной косолапости v больных детей анализируемых групп был прослежен в сроки от 3 лег 2 месяцев до 8 лет II месяцев после окончания редрессации стопы. И в этом периода обследования результаты коррекции в группе больных врожденной косолапостью, получавших дополненную-реабилитацию функции корригированной стопы, значительно превосходили результаты традиционного лечения больных группысравнения. Так, хороших результатов б группе дополненного лечения было 80,4$, в группе традиционного лечения - только 39,1?. Неудовлетворительные результаты леченая в группе дополненной коррекции деформации в данном сроке обследования были вдавлены в лвух случаях (2,8й), в го время как в группе традиционного лечения их было выявлено 53, что составило 29,6л.

Анализ причин и характера виявленных неудовлетворительных отдалённых результатов коррекции врочсдённой косолапости в сравниваемых группах детей показал, что, в первую очередь, у больных,не получавших дополнений к комплексному лечению, они проявлялись Нормированием различных вариантов вторичных деформаций стоп: рецидивов косолапости (20,1$), гиперкоррекций (3,9%) и "стопы-качалки"(1,25?). В группе до-

. I // <

I Г ' / * > /

полненного лечения вторичные деформации нижних конечностей выявились только у одного ребёнка на обеих подвергнутых коррекции стадах У него были диагностированы пяточные стопы, что указывает гипер-коррекиию врожденной косолапости. Следует отметить, что У т^х детей, у которых проводилась профилактика и ранняя коррекция нервнмлкшачяю: нарушений, в отдалённом сроке наблюдения был достоверно выше объём сгибательно-разгибательных дзс*ений стоп (Р<0,05), гораздо реже дв-агностировалась патологическая, внутренняя установка стоп при ходьбе, что-также существенно сказалось на окончательном результате лечения врождённой косолапости. Проверенное исследование состояния нервно-мышечного аппарата ни«нях конечностей у всох анализируемых больных позволило установить, что высокая частота неудовлетворительных результатов традиционной коррекции врождённой косолапости вполне закономерна и обусловлена значительно более низкой функциональной активностью мышц голени у этих детей в сравнении с пациентами из группы дополненного лечения деформации.

Таким образом, проводя анализ результатов данного исследования,

к

можно сделать вывод, что разработанные и предлагаемые дополнения -к комплексному лечению врождённой косолапости.у.детей раннего возраста, заключающиеся в ранней активной коррекции нервно-мышечных нарушений голени и стопы деформированной конечности, позволяют значительно улучшить как непосредственный, так и отдалённый результат лечения заболевания; Зга свидетельствует о высокой эффективности и практичео-кой значимости предлагаемого лечебного комплекса в дополнение к общепринятому этапному лечению врождённой косолапости у детей.

ВЫВОДЫ.

I. Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата деформированной конечности у детей, больных врождённой косолапостью, в значительной степени определяет характер течения заболевания.

непосредственные и отдаленные результат* его лоченгя.

2. Дети раннего возраста с типичной фермой врожденной косолапости до начала лоченпя не имеют выраженных на^тгекг.а фушшии нервно-мышечного аппарата деформированной конечности. Ее патологкчэскио ■ нервно-мышечные измонения возникают в да^шохо коррекшга врожденной косолапости под влиянием ыоропр2ят:1Л зо редрессации деформированной стопы и заключаются в нарушеншг проводшоотк импульса

по большеберцовому нерву и снижениз фушппгзкалыюа активности

как экс гекзорно-пронагорлой, так и фтепг^рнхупснагорноИ^групя

мьощ голени. Раннее оперативное устранение вквкнуса стопы без преварительной консервативной коррекции. г того компонента вроаден-ной косолапости позволяет избежать поражайте периферической нервной, системы нижней конечности в исходе лечения деформации у детей раннего возраста.

3. Основной причиной снижения функша зтетензоров-прокаторов стоп ■* является их обнаруживающееся провасаяиа« зэзнихалцее вследствие'

изменения взаиморасположения точек аргапюплек'я сухожилий этих мьпщ при выведении деформированной кскатжостп в положение коррекции. Ранняя функциональная тренировка мышц экстекзоров-прона-торов стоп на первом году жизни ребенка, заключающаяся в их дозированной целенаправленной электрсс-гааз-опив л рефлекторной' гимнастике и осуществляемая одновременно с редрессацией деформированной конечности, позволяет избежав нарупегай функции этой группы мышц. " "

4. Сохршшицачся высокая функииснал'.аня. активность "пе{>вднеИ боль-шебердовой мышцы голени на всех эта хит .лечеы.я врожденной косолапости у детей к особенности ее фуняиди. указывают па предпочтительность использования ¡этой мыты лг'т гиэррекпл! наруиегаю?о"'кы-шечного баланса шишей коквчкости'штслс»: пересадки ёв^сухо^клия на наружный край стопы. Оперативная каспекц;.я кнаёчн'ого'баланса

этим патогенетически обоснованным методом позволяет адекватно восстановить экстекзорно-пронаторную функций стопы и, тем самым, стабилизировать достигнутый результат коррекции врожденной косолапости,' добиться благоприятного исхода лечения деформации в целом.

5. У детей, больных врозденной косолапостью,в периоде редрессации и обязательной фиксации деформированной стопы предложенные способы наложения окончатых корригирующих гипсовых повязок обеспечивают полную возможность осуществления рекомендуемого патогенетически обоснованного физиотерапевтического воздействия на деформированную нижнюю конечность.

6. Рекомендуемый комплекс лечебных мероприятий, направленный на профилактику и раннюю активную коррекцию нервно-мышечных нарушений у детей, больных врожденной косолапостью, позволяет уменьшить количество неудоачетворпте-льных результатов лечения до 2,6/Ь' и полностью избежать рецидивов деформации стопы, сравнительно с 25,6/Ь неудовлетворительных отдаленных исходов коррекции • при трад1:шонном лечении заболевания в раннем детском возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕВДАцДЙ.

1. Для~про.|а;лактпк;1 поражений периферической нервной системы деформированной нижней конечностк у детей с типичной формой врожденной косолапости необходимо отказаться от активной консервативной коррекции эквинуса стопы и исправлять этот компонент деформации только оперативно.

2. С целью компенсации поражений периферической нервной системы деформированной клуней конечности после традиционной коррекции врожденной косолапости рекомендуется в периоде реабилитации функции стопы применение ангкхол1.нэв?еразных препаратов /прозе-рпка, галактаыика/, витаминов В^, Вц, В^ и электростиыуляшш

икронопной мыши /удостоверение на рацлредлоденуе JO 022 от 26.05. 31/.

3. В комплексном лечения больных вроеденной косолапостью с целью предупреждения дроЕисаккя к функциональной недостаточности экстензоров а ирояатор./Р стопы необходимо параллелько ее редрессации проводить раннюю функциональную тренировку, заключающуюся з до-здровакной целенаправленной электростллдихяШй указанных мнил и рофлекгорьой гимнастике, проводила в изометрическом режиме сокращения, обеспсчиваеш;/. окопчатыш корригирующим:-. гкпсовшж повязками /заявка на лелучек/.е патента на изобретение Ге 5C23G37/14 от 15.01.92, удостоверение ка рацпредложение й 028 от 15.06.S1/.

4. Для обеспечения доступности ¡;гжюбял;:здрованяой конечности физиотерапевтическому•воздействию в периоде коррекции врожденной косолапости рекомендуется применение окончатых корригирующих гипсовых повязок, для наложения которых можно эффективно иеяель-— зовать пенопластовые накладки /удостоверения на рацпредлоаенкя '

№. 024 и 025 от 15.G6.S1/.

5. С целью обеспечения стабильности коррекцк;: и предупрелщетш рецкдивов врожденной косолапости рекомендуется использовать раннюю оперативную коррекции мышечного баланса няяней конечности.

В качестве метода выбора операции рекомендуется применение пересадки сухолшлйя передней большеберцовой ыыпщы на наружный край стопы.

6. В комплексном лечении больных вроеденной косолапостью, с целью восстановления нарушенного мышечного баланса нижней конечности необходимо проводить восстановление как экстекзорко-про торной, так и фдексорпо-супинаторной функции стопы. Для этого рекомендуется использовать электростимуляцпю обеих антагонистических групп мышц голеки - экстензоров-прокаторов в флексоров-супинаторов стоп /удостоверение на рацпредложение В 031 от 15.06.91/,

п также целенаправленную, избирательную тренировку длинной малобер-иоиой м'.лшы 1". послеоперационную адаптацию передне?. больпебериовой шиши'после персслдки сё сухожилия на наружный край стопи с использованием систем» обратной связи на аппарате "Мкотонкк" (удостоверение на рацпредложения № 029 и 030 от 1С.ОС.91).

СПИСОК СПУШШЗАШЫХ РАБОТ.

1. К вопросу о мышечном дисбалансе при врождённой косолапости.//

' Тезисы докладов XIII.облпегной научно-практической конференции педиатров. - Воронеж, 1992. - С. 23-24.'

2. .0 роли недостаточности экстензорно-пронаторной Функции мышц голени в формировании рецидива врождённой косолапости./Дезисы докладов XIII областной научно-практическо* конференция педиатров. -Воронеж, 1992. - С. 24-2L.

3. О происхождении нервно-мышечных нарушений нижней конечности v больных типичной-врождённой косолапостью.//"Лень науки": тезисы докладов Е-й научно-практической конференции. - Липецк, 1093. -С. 6C-BI (в соавторстве с С.Н. Гисаком, E.G. Захаровну, С.'Г. Волковой). . ■ '

4. Пересадка сухожилия передней большебериовой мышцы е комплексном лечении врождённой косолапости v детей.//"Лень науки": тезисы докладоз 5-Й научно-практической конференции. - Липецк, 1993. -С. 82 - 83.

Е. Ранняя активная реабилитация нервно-мышечного аппарата нижней конечности в комплексном лечении врождённой косолапости v детей.// Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России (Череповец). - Санкт-Петербург, 1993. - С. 139-140 (в соавторстве с С.К. Глсаком, ¿.С. Захаровым, О.М. Волковой).

о. Тактика рампой оперативной коррекции мышечного баланса нижней конечности в комплексном лечении врождённой косолапости v детей.// Актуальные вопросы детской травматологии я ортопедии: материалы научно-практической конференция детских ортопедов-травматологов России (Черепозеп). - Санкт-Петербург, 1993. - С. 140 - 141.

7. Методы ранней активно'* реабилитации нервно-мышечного аппарата нижней конечности у больных врождённой косолапость» и их патогенетическое обоснование.//Достижения в педиатрии: юбилейный сборник статей к ЕО-летию.областной детской клинической больницы.-Воронеж, 1993.- С. 72-75.

8. Новое в выявлении спиналышх тонических автоматизмов v детей раннего возраста и их диагностическая значимость.//Достижения з пе-

- диатрии: юбилейный сборник статей к 50-летию областной детской клинической больницы.- Воронеж, 1993. - С. 75-77.

9. О влиянии коррекции эквинуса на нервно-мышечный аппарат голени и стопы ребёнка при лечении врождённой кпсолапости.//Материалы 6-го съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. -С. 296297.