Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Ранний артрит: сравнительная клинико-лучевая и магнитно-резонансная характеристика суставов

На правах рукописи

Рапопорт Илья Эмануилович

РАННИЙ АРТРИТ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СУСТАВОВ

14.01.22 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004605800

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Смирнов Александр Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессо

Ананьева Лидия Петровна

доктор медицинских наук, Рыжков Алексей Дмитриевич

Ведущая организация: Государственное образовательно учреждение высшего профессионального образования «Российски государственный медицинский университет Федерального агентств по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 11 июня 2010 года в 12.00 на заседани диссертационного совета Д. 001.018.01 при Учреждении Российско академии медицинских наук Научно-исследовательском институт ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотек Учреждения Российской академии медицинских наук Научш исследовательском институте ревматологии РАМН (115522, Москв Каширское шоссе, 34А)

Автореферат разослан * *_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Дыдыкина И. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ревматические заболевания - гетерогенная группа нозологических форм, преимущественно системного, реже -локального характера, ведущим проявлением которых является стойкое поражение опорно-двигательного аппарата: суставов, мышц, связок, сухожилий и костей.

Наиболее распространенным ревматическим заболеванием является ревматоидный артрит, поражающий 0.5 - 2% населения (и ~5% женщин > 65 лет). Диагностика РА проводится на основе классификационных критериев 1987 г., включающих в себя рентгенографию, как метод инструментальной диагностики. Отмечено, что на ранних этапах развития РА, достаточно трудно установить этот диагноз, так как часто в этот период воспалительное заболевание суставов - недифференцировано [Dixon WG, et al, 2005]. Выделяют особую группу пациентов, у которых на раннем этапе заболевания (до 1 года) невозможно установить достоверный клинический диагноз. Это группа больных с недифференцированным артритом (НДА). Ранний НДА может развиваться в РА, в любое другое РЗ, или спонтанно разрешиться.

Единственным валидированным методом инструментальной диагностики РА, включенным в классификационные критерии EULAR [Arnett FC, et al, 1988], является стандартная рентгенография периферических отделов конечностей, которая позволяет оценить наличие костно-деструктивных изменений, а также сужения суставных щелей, и оценить эти изменения количественно. В настоящее время общепризнанным является мнение, что данный метод не позволяет оценить структурные изменения костей на ранней стадии РА, а предоставляет только более поздние признаки предшествовавшей активности заболевания, сформировавшиеся в результате изменения кости и хряща. Так, если в развернутой стадии РА чувствительность данного метода достаточно высока и составляет 77,2% [Arnett FC, et al, 1988], то в первый год от начала болезни она снижается до 20-30% [Devauchelle-Pensec V., 2001, 2004 и 2006; Paulus Н.Е., 2003 ].

Некоторое время назад был разработан и стал активно применяться другой неинвазивный метод инструментальной

диагностики - магнитно-резонансная томография. МРТ обладав большими возможностями в оценке состояния суставов, так ка] помимо оценки состояния костной ткани, позволяет количественно качественно оценить изменения синовиальной оболочки, суставног хряща, наличие и степень выраженности воспалительных изменени в периартикулярных мягких тканях, и в костной ткани (остеит).

Внедрение любой новой технологии требует тщательног исследования. В настоящее время рентгенография конечносте сохраняет за собой эксклюзивное право рутинного применения диагностике РА и других РЗ, сопровождающихся поражение периферических суставов. При помощи рентгенографии (путе балльной оценки по методам Sharp, Larsen и др., в различны модификациях) проводится оценка эффективности препаратов дт, лечения РЗ, в том числе новейших из них - генно-инженерны биологических препаратов.

Возможности более широкого применения МРТ изучаютс: Согласно последним рекомендациям EULAR по веденш обследования и лечения пациентов с ранними артритами [Combe В 2007], МРТ признан более чувствительным методом, по сравнению рентгенографией и клиническим осмотром в определении эрозий синовитов. Имеются данные многочисленных исследований, чт выявленные на МРТ синовиты, ОКМ и костные эрозии мог} предшествовать появлению эрозий на рентгенограммах. Установлен! что только 10-15% эрозий, видимых на МРТ, можно обнаружить пр помощи рентгенографии [Klarlund М, et al, 1999; McQueen FM, et a 2001; Backhaus M et al, 2002; Hoving JL, et al 2004; Ejbjerg BJ, et ¡ 2005; Duer-Jensen A. et al ,2008; Dohn U, et al, 2008]. Указывается, чт в сомнительных случаях МРТ может быть полезен в определени синовита. В то же время ряд ученых [Goldbach-Mansky R., et al, 200! Sharp JT, 2006] высказывают сомнения в необходимое! использования данного метода, считая необходимым проведение ei валидации.

Вышеприведенные данные литературы свидетельствуют многообещающих возможностях применения МРТ в диагностике Р однако ценность получаемых данных об изменениях в костях мягких тканях требует дополнительного исследования, что послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель работы

Дать сравнительную топическую характеристику стандартного рентгенологического и низкопольного МР-томографического методов исследования в диагностике поражения мелких суставов кистей у больных ранним ревматоидным (РРА) и недифференцированными артритами (НДА). Оценить взаимосвязь клинико-лабораторных показателей активности заболевания с данными инструментальных методов исследования

Задачи исследования

1. Провести анализ MP-томографических признаков поражения костно-суставной системы в пястно-фаланговых суставах и суставах запястий у больных с ранним ревматоидным артритом и недифференцированным артритом

2. Сравнить рентгенологический и MP-томографический метод диагностики ранних проявлений ревматоидного и недифференцированного артритов, выявить характерные изменения для обеих групп.

3. Оценить значение низкопольной магнитно-резонансной томографии, как метода ранней диагностики ревматоидного артрита.

4. Сопоставить рентгенологические и МР-томографические изменения в суставах кистей в зависимости от клинико-лабораторных показателей активности заболевания и иммунологических параметров.

5. Провести корреляционный анализ данных инструментального исследования и иммунологических параметров у больных РА.

Научная новизна

Впервые в России проведено исследование, проясняющее роль низкопольного МРТ-исследования в комплексной диагностике раннего артрита, его сравнительную ценность по отношению к признанной методике - стандартной рентгенографии кистей и дистальных отделов стоп.

Уточнена необходимость и очередность включения МРТ исследования в стандартное первичное обследование больных с ранним артритом.

Определены MPT - признаки раннего ревматоидного артрита раннего недифференцированного артрита и представлен: дифференциальные диагностические симптомы этих заболеваний.

Доказано, что общепринятые клинико-лабораторные инструментальные методы не всегда позволяют в полной мер оценить активность и тяжесть РА на ранней стадии.

Впервые в России продемонстрировано, что применение MP' суставов кистей в сочетании с определением иммунологически маркеров (С-РБ, РФ, АЦЦП) у больных с РРА и НДА, позволяе более точно выявить степень активности заболевания и выявит группу больных с наиболее тяжелым его течением неблагоприятным прогнозом, по данным первичного обследования.

Практическая значимость

1. Определены наиболее характерные зоны локализаци: деструктивных поражений и воспалительных изменений костно: ткани и периартикулярных мягких тканей кистей у больных с РРА ] НДА, по МРТ. При сопоставлении с результатами рентгенографи: показано, что при МРТ изменения выявляются достоверно чаще.

2. Доказана необходимость проведения МРТ кистей в рамка, первичного обследования больных РА с целью уточнения диагноза и выявления ранних структурных изменений в суставах.

3. Показано наличие значимых различий между показателями лабораторной активности и данных инструментальных методов исследования костей и мягких тканей кистей у больных с РРА и НДА, что может быть использовано при первичной постановке диагноза и определения группы с худшим прогнозом течения заболевания.

Положения, выносимые на защиту

• Низкопольная МРТ кистей может быть рекомендована ка! дополнительный метод, позволяющий уточнить наличие и степень деструктивного поражения костей, в рамках первичного обследования пациентов с ранним артритом.

• Для пациентов с РРА и с НДА имеются существенные различия данных инструментального обследования (рентгенографии и МРТ), и последние могут быть использованы при дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний суставов.

• Необходимо сопоставление результатов рентгенологического и MP-томографического методов обследования для получения более полных данных о состоянии костно-суставной системы в обследуемой области, поскольку данные результаты взаимодополняют друг друга.

Вклад автора в получении научных результатов

Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствии с целью работы определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы. Автор осуществлял набор пациентов в согласно плану, координировал проведение исследования, под руководством сотрудников рентгенологического отделения проводил МРТ-исследование и описывал результаты по международной методике OMERACT-RAMRIS. В рамках уже созданной электронной базы для ввода данных по больным с РА, были созданы новые специальные таблицы для ввода данных МРТ и рентгенографии, выполнена статистическая обработка материала. Полученные результаты были обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику обследования и ведения пациентов.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования используются при обследовании пациентов с ранним РА, находящихся на лечении в Учреждении РАМН научно - исследовательском институте ревматологии РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ (5 статей и 5 тезисов), в том числе 4 статьи, опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции НИИР РАМН: «Инновационные технологии в ревматологии» в 2008г, Нижний Новгород, а также на

11-й международной школе молодых ученых «New aspects of Magnetic Resonance application», г. Казань, 2007 г., на Европейском ревматологическом конгрессе «EULAR 2008», Париж, Франция, 2008 и «EULAR 2009» - Копенгаген, Дания, 2009.

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета Учреждения РАМН научно-исследовательского института ревматологии РАМН 03 ноября 2009 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, содержащего 20 отечественных и 139 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 65 таблицами и 19 диаграммами, а также 3 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

Общая характеристика больных

В исследование было включено 105 женщин, больных достоверным ревматоидным артритом, РРА (диагноз устанавливался в соответствии с общепринятыми классификационными критериями АКР 1987 г., с длительностью заболевания до 12 месяцев, а также 96 женщин с артритами или артралгиями одного или нескольких мелких или крупных периферических суставов, локализация не имеет значения, с длительностью заболевания до 12 месяцев, которой при первичной диагностике не мог быть поставлен достоверный диагноз (группа с недифференцированным артритом - НДА), из числа включенных в когорту пациентов, наблюдавшихся в клинике Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института ревматологии РАМН (НИИР РАМН) в рамках программы «Р.А.Д.И.К.А.Л.» («Ранний Артрит: Диагностика, Исход, Критерии, Активное Лечение»). Важным условием включения

в обследуемую группу было отсутствие постоянного лечения к моменту первичной консультации.

Краткая клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных РА (п=201)

Параметры РРА (п=105) НДА (п=96)

Ревматоидный фактор (латекс-тест)

• Положительный 73 (69,5%) 24 (25,0%)

Степень активности на момент начала наблюдения (по ОА828):

РРА НДА

0-ремиссия (БА828 <2.6) 0 13 (13,5%)

1 - низкая (ОА828 - 2.6-3.2) 0 17(17,8%)

2 - средняя (ОА828 - 3.2-5.1) 31 (29,52%) 61 (63,5%)

3-высокая (ОА828 >5.1) 74 (70,48%) 5 (5,2%)

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру) на момент начала наблюдения:

РРА НДА

0 29 (27,62%) 48 (50,00%)

I 28 (26,67%) 28 (29,17%)

II неэрозивная 29 (27,62%) 14 (14,58%)

II эрозивная 18(17,14%) 6 (6,25%)

III 1 (0,95%) 0

Функциональная недостаточность на момент начала наблюдения (по НАС}):

РРА (п=105) НДА (п—66)

0(НА<3 = 0-0,1) 3 (2,86%) 9(13,63%)

1 (минимальная, НАС} - 0,1 - 1,0) 36 (34,28%) 45 (68,18%)

2 (умеренная, НАС) - 1,1 - 2,0) 49 (46,67%) 12(18,18%)

3 (выраженная, НАС} - 2,1- 3,0) 17 (16,19%) 0

РРА (п=105) НДА (п=96)

Внесуставные проявления заболевания И (10,48%) 1 (1,04%)

Средний возраст больных с РРА в период начала заболевания составлял 50,03±12,6 лет, с НДА - 41,5±14,2 (от 16 до 73 лет). Дебют РРА до 50-летнего возраста отмечался у 48 (45,7%) пациентов, старше 50 лет - у 57 (54,3%), для пациентов с НДА - у 64 (66,7%) и 32 (33,3%), соответственно.

Активность РА оценивалась по индексу активности - DAS28, рекомендованному EULAR [Van der Heijde D.M.F.M, 1992] и ассоциацией ревматологов России [Насонов Е.Л., 2005].

Рентгенологическую стадию РА устанавливали по методике Steinbrocker (1949). Рентгенологические изменения 1-ой стадии выявлялась у 28 (26,67%) пациентов, 2-ой неэрозивной - у 29 (27,62), 2-ой эрозивной - у 18 (17,14%) и 3-й - у 1 (0,95%) пациентов с РРА и у 28 (29,17%), 14 (14,58%), 6 (5,94)% пациентов с НДА, соответственно (у больных с НДА изменений 3 стадии выявлено не было). При этом у 86 больных (81,9%) с РРА и 90 (93,75%) с НДА артрит был неэрозивным, у остальных пациентов рентгенологически выявлялись деструктивные изменения в мелких суставах кистей или стоп различной степени выраженности.

Класс функциональной недостаточности суставов (ФК) оценивался по Стенфордскому опроснику состояния здоровья - Health Assessment Questionnaire (HAQ) [Fries J.F., 1982; Амирджанова B.H., 2008]. Функциональная недостаточность 1, 2 и 3 классов выявлена у 36 (34,3%), 49 (46,7%) и 17 (16,2%) пациентов с РРА и у 45 (68,2%) и 12 (18,2%) больных с НДА, соответственно.

Внесу ставные проявления наблюдались у 10,5% больных РА и 1,04% больных с НДА. Самыми характерными из них являлись ревматоидные узелки - 6 пациентов с РРА и 1 пациент с НДА и полинейропатия - 3 пациента с РРА.

Клинические, инструментальные и лабораторные методы

исследования

Пациентам проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов, применяемых в НИИР РАМН.

Исследование общеклинических, биохимических показателей крови осуществлялось унифицированным методом в биохимической лаборатории НИИР РАМН (заведующая лабораторией к.б.н. Кашникова Л.Н.). Стандартное иммунологическое обследование

больных выполнялось в лаборатории клинической иммунологии (руководитель д.м.н., профессор Сперанский А.И). Специальные иммунологические исследования проводились в лаборатории клинических исследований и международных связей НИИР РАМН (ведущий научный сотрудник - д.м.н. Александрова E.H.).

Концентрацию СРБ в сыворотке крови определяли методом лазерной иммунонефелометрии на автоматическом анализаторе BN-100 «DADE BEHRING» (Германия), верхняя граница нормального содержания этого показателя составляла 5,0 мг/л.

Определение концентрации АЦЦП 2-го поколения проводилось иммуноферментным методом с использованием коммерческого набора фирмы Axis-Shield Diagnostic Limited (Великобритания) согласно инструкции фирмы-производителя. Границы нормы по рекомендациям фирмы-изготовителя составляли 0-5 Ед/мл.

Определение IgM РФ проводилось иммунонефелометрическим методом на автоматическом анализаторе (BN-100, Dade Behring, Германия), верхняя граница нормального содержания составляла 15,0 МЕ/л.

Рентгенологическое исследование кистей, стоп и, при необходимости, других суставов, проводилось в лаборатории лучевой диагностики НИИР РАМН (руководитель д.м.н. Смирнов A.B.). Для количественной оценки рентгенологических изменений использовался модифицированный метод Шарпа с подсчетом общего числа эрозий и сужений в суставах кистей и стоп [Van der Heijde D, 1999]. Максимальный счет эрозий для каждого сустава кисти равнялся 5 баллам, а для каждого сустава стопы - 10 баллам. Максимальный счет сужения суставной щели составлял 4 балла. Максимальный суммарный счет эрозий и сужений суставных щелей в кистях и ДОС при этом составлял 448 баллов.

Магнито-резонансная томография обеих кистей (области запястья и 2-5 пястно-фаланговых суставов) проводилась с использованием аппарата 0.2 Т Artoscan (ESAOTE Biomedica, Italy) с получением Т1 и Т2 взвешенных изображений (без в/в контрастирования гадолинием) со следующими параметрами для Т1 взвешенного изображения: TR 500 мс, ТЕ 18 мс, размер матрицы 256 х 192, FOV 200 мм, толщина среза 1 мм, дистанция 0.1. Оценка полученных изображений проводилась в соответствии с референсным атласом OMERACT-RAMRIS [Ostergaard М, 2005]. Определялись

суммарный счет синовита (максимально 42 балла), суммарный счет эрозий (максимально 460 баллов) и суммарный счет отека костного мозга (максимально 138 баллов).

Статистическая обработка

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного статистического пакета программ (Statistica 6.0, Primer of Biostatistics, v. 4.03). Средние значения в работе представлялись в виде М±а, при отсутствии нормального распределения признака -медиана(25 -75) процентили.

Для определения достоверности различий средних значений непрерывных числовых параметров использовался Т-тест Стьюдента, при отсутствии нормального распределения и наличии большого разброса данных использовался тест Манн-Уитни. Для определения значимости отличия ранговых переменных использовался параметр у2 и точный тест Фишера. Достоверными считались результаты при уровне значимости р<0.05 [Реброва О.Ю., 2002].

Результаты исследования

1. Характеристика результатов рентгенологического и магнитно-резонансного исследования больных с ранним ревматоидным артритом.

Показатели рентгенографии

Рентгенограммы кистей и дистальных отделов стоп оценивались у всех пациентов с РРА. Рентгенологические изменения в суставах кистей и ДОС отсутствовали у 29 (27,6%) больных РРА. Рентгенологические изменения на доэрозивной стадии заболевания (1 и 2 неэрозивная стадия) выявлены у 57 (54,3%) больных. Эрозивный артрит (2 эрозивная и 3 стадия заболевания) обнаружен у 19 (18,1%) больных. Сужения суставных щелей были выявлены у 85 (80,1%) пациентов.

Показатели магнитно-резонансной томографии

При МРТ-исследовании костные эрозии в суставах кистей определялись у 73 (69,5%) пациентов, в то время как по данным

рентгенографии кистей и дистальных отделов стоп эрозивный артрит выявлялся только у 19 (18,1%) больных (рис. 1).

70,0%

60,0% //

50,0% У

40,0% / /

30,0%

20,0% / /

10,0%

о,о%-

А 69,5% 1

I

I

Щ18,1%

i 1 '■••у

Эрозии на рентгенограмме

Эрозии на МРТ

Рис. 1. Частота выявления костных эрозий различными инструментальными методиками у больных РРА.

Помимо костных эрозий, при помощи МРТ в кистях пациентов с РРА был выявлен отек костного мозга (остеит), у 46,7% (49) пациентов, а также синовиты - у 94,3% (99) пациентов.

При сопоставлении данных рентгенографии и МРТ, эрозивные изменения были выявлены у 76 пациентов (72,4%). При этом у ряда обследованных (54,3% от общего числа пациентов, 57) эрозии выявлялись только при помощи МРТ, что указывает на его высокую чувствительность, у 16 (15,2%) пациентов - обеими методиками, а у 3 пациентов (2,8%) - только на рентгенограммах. Это объясняется тем, что последние эрозии локализовались в стопах, которые не исследовались при помощи МРТ.

Был проведен детальный анализ локализации выявляемых при помощи рентгенографии и МРТ изменений в костях и периартикулярных мягких тканях кистей и ДОС.

При рентгенографии наибольший суммарный балл эрозий по Sharp был определен в 1 ПФС - 3 (15,8%), 2 ПФС и трапециевидной кости - по 2 (10,5%), 3 ПФС - 4 (21,1%), ПМФС - 4 (21,1%). Среди костей

стоп наибольший балл эрозий был выявлен в костях 5 плюснефаланговых суставов (63,6% от общего балла) и 1 ПЛФС и МФС - 5 (22,7%). После анализа суммарного балла сужений суставных щелей установлено более частое сужение суставных щелей 1-5 пястно-фаланговых суставов (39,9% от общего счета) и ПМФС (50,1%) кисти, 1 плюснефалангового и межфалангового суставов стопы (35,1%), и 5 ПФС стопы (34,7%) по сравнению с другими локализациями. Существенных различий между частотами поражения правой и левой конечностей выявлено не было. ^

Распределение больных по частоте выявления эрозий, отека костного мозга и синовитов, в костях и суставах запястий и ПЯФ по данным МРТ представлено на рис. 2.

□ Наличие ■ Отсутствие

Эрозии Эрозии Эрозии Синовиты Синовиты Отек КМ - Отек КМ - Отек КМ -

кости ЗПС ПФС ЛЗС, МЗС ПФС кости ЗПС кости ПФС

запястий и ЗПС запястий

Рис. 2. Частоты встречаемости эрозий, синовитов и отека костного мозга у больных РРА (по данным МРТ)

При более детальном анализе выявлено, что эрозивные изменения наиболее часто локализуются в костях третьего (31% от общего счета баллов эрозий) и второго (9,2% от общего счета баллов) пястно-

фалангового суставов, а также мелких костей запястья (38,3% от общего счета баллов), по сравнению с другими костями кисти. ОКМ наиболее часто встречался в костях 3 пястно-фалангового сустава (13,8% от суммарного балла) а также в мелких костях запястья (57,8% от общего количества баллов ОКМ, по сравнению с другими костями кисти.

Синовиты были более выражены в дистальных лучелоктевых (15,8%) и лучезапястных суставах (40,3%), а также межзапястных суставах (29,3% от общего счета баллов синовитов), по сравнению с другими суставами кисти. .

2. Характеристика результатов рентгенологического и магнитно-резонансного исследования больных с ранним

недифференцированным артритом.

При МРТ-исследовании костные эрозии в суставах кистей определялись у 53 (55,2%) пациентов, в то время как по данным рентгенографии кистей и дистальных отделов стоп эрозивный артрит выявлялся только у 6 (6,25%) больных (рис. 3).

|

60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

! ^ 55,20%

;

|

^6,25% —я - ТЯ

р

Эрозии на рентгенограмме

Эрозии на МРТ

Рис. 3. Частота выявления костных эрозий различными инструментальными методиками у больных НДА.

Помимо костных эрозий, при помощи МРТ в кистях пациентов с НДА был выявлен отек костного мозга (остеит), у 27,1% (26) пациентов, а также синовиты - у 72,9% (70) пациентов.

При сопоставлении данных рентгенографии и МРТ, эрозивные изменения были выявлены у 54 пациентов (56,25%). При этом у ряда обследованных (51,04% от общего числа пациентов, 49) эрозии выявлялись только при помощи МРТ, что указывает на его высокую чувствительность, у 5 (5,2%) пациентов - обеими методиками, а у 1 пациента (1,04%) - только на рентгенограммах. Это объясняется тем, что последние эрозии локализовались в стопах, которые не исследовались при помощи МРТ.

Был проведен детальный анализ локализации выявляемых при помощи рентгенографии и МРТ изменений в костях и периартикулярных мягких тканях кистей и ДОС.

При рентгенографии наибольший суммарный балл эрозий по Sharp был определен во 2 ПФС - 2 (33,3%), 1, 4 ПФС, ПМФС, дистальном отделе лучевой кости - по 1 (по 16,7%). Среди костей стоп наибольший балл эрозий был выявлен в костях 3 и 5 плюснефаланговых суставов (по 42,85% от общего балла) и 1 ПЛФС - 1 (14,3%). После анализа суммарного балла сужений суставных щелей установлено более частое сужение суставных щелей 1-3 пястно-фаланговых суставов (37,4% от общего счета) и ПМФС (39,4%) кисти, 1 плюснефалангового и межфалангового суставов стопы (40,7%), и 5 ПФС стопы (30,1%) по сравнению с другими локализациями. Существенных различий между частотами поражения правой и левой конечностей выявлено не было.

Распределение больных по частоте выявления эрозий, отека костного мозга и синовитов, в костях и суставах запястий и ПФС по данным МРТ представлено на рис. 4.

100,0

Эрозии - Эрозии . Эрозии•

Синовиты Синовиты ЛЗС и ЗПС МЗС и ЗПС

Отек КМ - Отек КМ- Отек КМ -кости кости ЗПС кости ПФС запястий

Рис. 4. Частоты встречаемости эрозий, синовитов и отека костного мозга у больных НДА (по данным МРТ)

При более детальном анализе выявлено, что эрозивные изменения наиболее часто локализуются в костях третьего (29,8 % от общего счета баллов эрозий) пястно-фалангового сустава, а также мелких костей запястья (46,4% от общего счета баллов), по сравнению с другими костями кисти.

ОКМ наиболее часто встречался в костях 3 пястно-фалангового сустава (14,5% от суммарного балла) а также в мелких костях запястья (59,4% от общего количества баллов ОКМ, по сравнению с другими костями кисти.

Синовиты были более выражены в лучезапястных (26,5%), дистальных лучелоктевых суставах (14,9%), а также межзапястных и запястно-пястных суставах (32,9% от общего счета баллов синовитов), по сравнению с другими суставами кисти.

3. Сопоставление данных инструментального исследования суставов и основных клинико-лабораторных параметров РА.

Для сравнения клинико-лабораторных показателей воспалительной активности РА и функциональной недостаточности с данными рентгенографии и МР-томографии, был проведен математический анализ и подсчитан коэффициент корреляции Спирмепа (г). Были учтены следующие параметры: БА828, СОЭ, С-РБ, наличие или отсутствие ревматоидного фактора, АЦЦП, НАС), а

балл эрозий, ОКМ и синовитов (при оценке MPT по OMERACT-RAMRIS).

У больных с РРА была обнаружена корреляция (слабой степени) между баллом синовитов и индексом DAS28 (г=0,28, р=0,05), СРБ (г=0,299, р=0,01) и СОЭ (г=0,275, р=0,01), а также баллом ОКМ и уровнем С-РБ (г=0,201, р=0,05).

У больных с НДА была обнаружена корреляция (слабой степени) между баллом синовитов и индексом DAS28 (г=0,292, р=0,01) и HAQ (г=0.316, р=0.01). Взаимосвязи с уровнем СРБ и СОЭ у этой группы пациентов выявлено не было.

При более детальном изучении связи МРТ-признаков синовита в суставах кистей с лабораторными показателями воспалительной активности, было подтверждено, что пациенты с РРА с повышенными значениями С-РБ и СОЭ имели более высокий счет синовита В то же время, аналогичной зависимости у больных с НДА выявлено не было (табл. 2).

Таблица 2.

Взаимосвязь между выраженностью лабораторных и МРТ -признаков воспалительной активности в суставах, Me (Q25-Q75)

МРТ - синовит, баллы

Показатель РРА НДА

С-РБ<5 мг/л 6,0 (2,25 - 7,8) 2,0 (0,0 - 6,0)

С-РБ>5 мг/л 8,0 (5,0 - 12,0) 3,0 (0,0 - 6,0)

Р 0,004 0.491

СОЭ<15 мм/ч 3,0 (5,0 - 8,0) 2,0 (0,0 - 6,0)

СОЭ 15-40 мм/ч 7,0 (4,0-10,0) 1,75 (3,0-6,0)

СОЭ >40 мм/ч 7,0 (5,0 -13,5) 2,0 (0,0 - 5,0)

Р 0.031 0.479

Примечание: достоверное различие в степени выраженности синовитов у больных РРА было достигнуто при сравнении групп с С03>40 и <15 мм/час.

4. Сопоставление инструментальной характеристики и клинико-лабораторных параметров активности у больных с РРА иНДА.

Таблица 3.

Сравнительный анализ качественных показателей рентгенографии и МРТ у больных с РРА и НДА (наличие/отсутствие эрозий и сужений на рентгенограммах, наличие/отсутствие эрозий, отека КМ, синовитов на МРТ).

Показатель РРА, п=105 НДА, п=96

Рентгенография Эрозии Есть 19 6

Нет 86 90

р = 0.02

Сужения Есть 85 60

Нет 20 36

р = 0.006

МРТ Эрозии Есть 73 53

Нет 32 43

р = 0.05

ОКМ Есть 49 26

Нет 56 70

р = 0.006

Синовиты Есть 99 70

Нет 6 26

Р< 0.001

Таким образом, при сравнении результатов рентгенологического и МРТ-исследований, было установлено, что у пациентов с РРА достоверно чаще выявляются эрозии и сужения на рентгенограммах (р = 0.02 и 0.006), а также эрозии, ОКМ и синовиты на МРТ (р < 0.05, 0.006 и <0.001, соответственно), что может быть использовано в рамках первичной инструментальной диагностики ранних артритов.

Был проведен детальный сравнительный анализ различий в частотах выявления нарушений при инструментальной диагностике в зависимости от данных клинико-лабораторных показателей

активности (С-РБ, DAS28), позитивности по ревматоидному фактору и АЦЦП.

Значимые результаты этого исследования приведены в табл. 4.

Таблица 4.

Сравнительный анализ значений данных (балл по Sharp и по OMERACT-RAMRIS) рентгенографии и МРТ больных РРА и НДА в зависимости от различных клинико-лабораторных и иммунологических показателей (Me, Cbs-Qys)-

Показатель РРА НДА

Медиана Q25-Q75 Медиана Q25-Q75 P

S С-РБ: >0.5 0.0 0.0-0.0 min-0, max-7 0.0 0.0-0.0 min-0, max- 1 0.041*

& 5 И 2 DAS28: 0-5.1 0.0 0.0-1.0 min-0, max-7 0.0 0.0-0.0 min-0, max-7 0.008*

(Г) АЦЦП «-» 0.0 0.0-0.5 min-0, max-4 0.0 0.0-0.0 min-0, rnax-2 0.011*

Н С-РБ: 0-5.0 2.0 0.0-5.0 1.0 0.0-2.0 <0.001*

Рн § С-РБ: >0.5 2.0 0.0-5.0 1.0 0.0-2.0 0.003*

03 S DAS28: 0-5.1 2.0 0.0-5.0 1.0 0.0-2.0 <0.001*

РФ «+» 2.0 0.0-5.0 0.5 0.0-1.0 0.004*

о о, m РФ «-» 1.0 0.0 - 4.5 1.0 0.0-2.0 0.004*

АЦЦП «-» 2.0 0.0-5.0 1.0 0.0-2.0 0.002*

н Рн С-РБ: 0-5.0 6.0 2.5 - 7.5 2.0 0.0-6.0 0.004*

§ С-РБ: >0.5 8.0 5.0-11.0 3.0 0.0-6.0 <0.001*

1 н S и DAS28: 0-5.1 6.0 3.0-8.0 2.0 0.0-6.0 0.003*

РФ «+» 7.0 4.0-10.0 3.0 1.5-6.0 0.007*

о S S РФ «-» 7.0 4.0-9.0 2.0 0.0-5.5 < 0.001*

и АЦЦП «-» 7.0 3.5-9.0 2.0 1.0-6.0 0.005*

Таким образом, было еще раз показано, что у пациентов с РРА при инструментальном обследовании более часто выявляются

деструктивные и воспалительные изменения костей и суставов кистей. Некоторые из этих изменений (рентгенологически определяемые эрозии) более часто выявляются только у пациентов с высоким уровнем С-РБ, другие же (эрозии и синовиты, выявляемые при МРТ) определяются чаще при РРА, независимо от уровня С-РБ, или позитивности по РФ.

Эрозии, выявляемые при рентгенографии и МРТ, а также синовиты, достоверно более часты у пациентов с РРА с отрицательным АЦЦП. Данное наблюдение, вероятно, связано с небольшим размером АЦЦП-позитивной группы среди пациентов с НДА (8 человек), что не позволило результатам сравнения достичь уровня статистической достоверности.

При помощи дополнительного метода исследования -низкопольного МРТ кистей - была получена возможность выделения уже при первичном обследовании больных с ранними артритами подгруппу с худшим прогнозом, для чего необходимо проведение комплексного обследования с включением определения иммунологических маркеров (АЦЦП, РФ, СРБ).

ВЫВОДЫ

1. При раннем ревматоидном артрите (РРА) воспалительные неэрозивные и эрозивные изменения в кистях по данным рентгенографии и МРТ выявляются достоверно чаще, чем у больных с ранним недифференцированным артритом (НДА). Основные МР-признаки поражения суставов кистей у больных РРА и НДА были сходны (синовит, отек костного мозга и костные эрозии) и являются проявлением единого патологического процесса на разных его стадиях. MP-томография является более информативным методом топической диагностики ранних артритов по сравнению со стандартной рентгенографией суставов.

2. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) кистей пациентов с РРА при балльной (количественной) оценке по OMERACT-RAMRIS достоверно чаще выявлялись синовиты (р < 0.001), отек костного мозга (ОКМ, р = 0.0П) и эрозии (р < 0.001), по сравнению с больными с НДА; на рентгенограммах кистей больных с РРА (при балльной оценке по Sharp/van der Heijde) значимо чаще выявлялись

эрозии (р = 0.05) и сужения суставных щелей ( р < 0.001). У больных с РРА и НДА, по данным рентгенографии и МРТ, эрозии локализуются преимущественно в костях 3 пястно-фалангового сустава и в мелких костях запястий.

3. Частота выявления синовитов (качественная оценка) у больных с РРА и НДА, по данным МРТ, составила 94,3% и 72.9%, соответственно (р < 0.001), ОКМ - 46,7% и 27,1% (р = 0.006), эрозий

- 65,9% и 55,2% (р = 0.05). По данным рентгенографии кистей и дистальных отделов стоп (ДОС), у больных с РРА и НДА, эрозии были выявлены у 18,1% и 6,25%, соответственно (р = 0.02), сужения суставных щелей - у 80.95% и 62,5% пациентов (р = 0.006).

4. По данным МРТ кистей, наиболее частой локализацией отека костного мозга были мелкие кости запястий (57,8% от суммарного балла ОКМ у пациентов с РРА и 59,4% - у пациентов с НДА) и кости 3 ПФС (13,8% для РРА и 14,5% для НДА), (р > 0.05). Синовиты были выявлены в лучезапястных суставах у 40,3% от суммарного балла синовитов у пациентов с РРА и у 42,3% - при НДА, в межзапястных суставах - у 29,3% у пациентов с РРА и 32,9% - при НДА, соответственно, (р > 0.05). Существенных различий между частотой поражения правой или левой конечности выявлено не было.

5. Выявлена достоверная корреляционная взаимосвязь между выраженностью синовитов (по МРТ), с активностью заболевания, оцененной по DAS28, для пациентов обеих групп (р = 0.01). Достоверной корреляции между эрозивными изменениями в суставах запястий и ПФС (по данным МРТ и рентгенографии) и активностью заболевания не обнаружено (р>0.05).

6. Признаки воспалительных изменений в суставах кистей, выявляемые при МРТ (синовиты, отек костного мозга) достоверно коррелируют с лабораторными показателями активности заболевания

- С-РБ и СОЭ (р=0.05 для пары ОКМ/С-РБ и 0.01 для синовитов по обоим параметрам) у группы с РРА. Зависимости между данными МРТ по деструктивным изменениям (эрозии, кисты) и показателями АЦЦП и РФ, а также аналогичных корреляций с лабораторными данными у пациентов с НДА, выявлено не было (р > 0.05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. MPT кистей следует проводить при заболеваниях, сопровождающихся воспалительными и деструктивными поражениями периферических суставов, с целью уточнения характера, степени выраженности и локализации изменений.

2. МРТ кистей рекомендуется для оценки состояния внутрикостных, внутрисуставных и периартикулярных структур запястий и пястно-фаланговых суставов на ранних этапах заболевания.

3. У больных с РРА и НДА необходимо сопоставлять данные рентгенографии и МРТ, для получения более полной информации о состоянии костно-суставной системы.

4. Низкопольная МРТ кистей является дополнительным методом исследования при ранней диагностике РРА и дифференциальной диагностике НДА, и должна проводиться при отсутствии изменений на стандартных рентегнограммах и по клиническим показаниям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. МРТ в ранней диагностике и прогностической оценке пациентов с ревматоидным артритом / Рапопорт И.Э., Смирнов А.В. // Терапевтический Архив. - 2007. - т. 79. №5. - С. 92-96.

2. Usage of low-field extremity MRI for wrist bone erosions detection and evaluation in comparison with plane radiography data in the diagnostics of patients with early rheumatoid arthritis / I.E. Rapoport, E.Yu. Pogozheva, A.V. Smirnov // XI International youth scientific school, «New aspects of Magnetic Resonance application», Kazan. - 2007. - P. 98-103.

3. MRI of hands and anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in patients with early rheumatoid arthritis and their correspondence with disease activity markers / I.Rapoport, E.Y. Pogozheva, A.V. Smirnov, E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, E.L. Luchikhina, D.E. Karateev, E.L. Nasonov // Annals of the rheumatic diseases. - 2008. - Vol. 67, Suppl. II. - P.645.

4. High levels of anti-citrulline antibodies and C-reactive protein are associated with severe erosive processes in hand joints according to the

data of magnetic resonance imaging in patients with early rheumatoid arthritis / D.E. Karateev, E.N. Alexandrova, E.L. Luchikhina, N.V. Demidova, A.A. Novikov, E.Y. Pogozheva, I.E. Rapoport, A.V Smirnov, E.L Nasonov // Annals of the rheumatic diseases. - 2008. -Vol. 67, Suppl. II.-P.600.

5. Низкопольная магнитно-резонансная томография кистей в диагностике раннего ревматоидного артрита / Смирнов А.В, Рапопорт Н.Э., Насонов E.JI. // Радиология - практика. - 2008. -№2. - С. 36-43.

6. Инновационные методы диагностики больных ранним ревматоидным артритом / И.Э. Рапопорт, Е.Ю. Погожева, Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, E.JI. Лучихина // Научно-практическая ревматология. IV Всероссийская конференция «Инновационные технологии в медицине». Тезисы. - Нижний Новгород. - 2008. - С. 36.

7. Антицитруллиновые антитела и данные магнито-резонансной томографии суставов кисти у больных ранним артритом / Д.Е. Каратеев, Е.Н. Александрова, Н.В. Демидова, Е.Л. Лучихина, А.А. Новиков, Е.Ю. Погожева, И.Э. Рапопорт, А.В. Смирнов, Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. - 2008. - т. 80. - №10. - С. 7277.

8. MRI and X-Ray diagnostics of early rheumatoid and early unclassified (undifferentiated) arthritis. / Rapoport IE, Smirnov AV, Luchikhina EL. // Annals of the rheumatic diseases. - 2009. - Vol. 68, Suppl. 3. -P.336.

9. Применение магнитно-резонансной томографии кистей при раннем ревматоидном артрите / Е.Ю. Погожева, А.В. Смирнов, И.Э. Рапопорт, Е.Л. Лучихина, Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Д.Е. Каратеев // Российские Медицинские Вести. - 2009. - т. 14, №2 -С.37-43.

10. Магнитно-резонансная томография кистей как метод ранней диагностики ревматоидного артрита / Рапопорт И.Э., Погожева Е.Ю., Лучихина Е.Л., Каратеев Д.Е., Смирнов А.В. // Терапевтический Архив. - 2010. - т.82. - №5. - С. 14-22.

РАПОПОРТ Илья Эмануилович

РАННИЙ АРТРИТ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СУСТАВОВ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать о б. о 5.1 о Формат 60x84/16 Бумага офисная «5уе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 442 _ Отпечатано на УМТ РОЩ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Ревматические заболевания - это разнообразные по происхождению нозологические формы, преимущественно системного, реже - локального характера, ведущим проявлением которых является стойкое поражение опорно-двигательного аппарата: суставов, мышц, связок, сухожилий и костей [14]. Основой патологических изменений при ревматических болезнях является хроническое воспаление соединительной ткани, являющейся важнейшим структурным компонентом практически всех органов и тканей. Это приводит к развитию ряда симптомов, наиболее часто встречающимися из которых являются боль, отек и нарушение функции различных суставов (проявление синовитов, поражения периартикулярных мягких тканей и деструкций костной ткани).

Ревматические заболевания, сопровождающиеся артритами распространенные заболевания и частая причина утраты трудоспособности и снижения качества жизни. Согласно имеющимся данным, на 2004 год в России было зарегистрировано 267000 взрослых пациентов с РА, (0.5 — 2% населения) [18, 52]

В течение последнего десятилетия возможности эффективного лечения артритов, прежде всего, РА, значительно возросли в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику новых медикаментов, способных остановить неизбежное прогрессирование деструкции суставов и нарушение их функции у пациентов с ревматоидным артритом (РА), [13, 129]. Исследования патогенеза РА позволили сделать однозначный вывод о необходимости раннего агрессивного лечения, назначения базисной терапии, поскольку ее применение на ранних этапах позволяет гораздо более эффективно модифицировать течение заболевания и сочетается с более благоприятным прогнозом функционального состояния поражаемых суставов [50, 53, 119, 121]. Появление новой группы медикаментов - генноинженерных биологических препаратов

ГИБП, антицитокиновая терапия) и их применение в сочетании с «традиционными» средствами базисной терапии позволяет достигнуть значительных успехов при лечении больных РА. Вместе с тем было выявлено, что величина «терапевтического окна» - времени, прошедшего с момента постановки достоверного диагноза РА до момента, когда агрессивная терапия уже мало влияет на деструкцию суставов, сравнительно невелика — составляет около года, наилучшие результаты были получены при начале терапии в первые 3 месяца заболевания [92].

Все вышеозначенное привело к необходимости совершенствования существующих методик медицинской визуализации костей и суставов, в особенности, кистей и стоп, так как характерное поражение именно периферических суставов является одним из диагностических признаков ревматоидного артрита. Однако, в силу своих физических характеристик, традиционная методика рентгенографии не может выявить изменений мягких тканей, получаемый результат - двухмерное изображение, представляющее собой суммационное изображение различных участков кости, имеет чувствительность 77.2% [23] и не может быть повторено достаточно часто, в связи с особенностями суммирования дозы лучевой нагрузки, получаемой при этом пациентом. Таким образом, вопрос как можно более ранней диагностики представляет собой не только вопрос выявления эрозий (многие исследователи считают появление рентгенологически выявляемых эрозий поздним признаком, порой, уже необратимых изменений), сколько вопрос выявления преэрозивных, малейших изменений в суставах и окружающих их мягких тканях - суставном хряще, синовиальной оболочке, связках, сухожилиях, костном мозге и др.

Значительной проблемой при первичном обследовании пациента с артритами или артралгиями является выявление недостаточной для постановки того или иного однозначного диагноза группы симптомов, не соответствующих достоверно ни одному из возможных вариантов. Такую категорию пациентов классифицируют как пациентов с недифференцированным или неклассифицированным артритом (НДА), и назначают лечение, исключающее возможность применения новейших препаратов, в связи с неясностью диагноза. Возможно, для части этих пациентов, при этом теряется уникальная возможность своевременного назначения необходимой терапии.

В арсенале современного врача, в связи с полученным запросом, имеется немало средств ранней точной диагностики. Это и ультразвуковое исследование, и сцинтиграфия с введением контрастного вещества, и денситометрия костей кистей и стоп, компьютерная томография, новейшие методики рентгенографии. Наибольшее применение, помимо традиционной рентгенографии, получила магнитно-резонансная томография, которая может быть проведена на 2 типах аппаратов, низкопольных (0.2, 0.5Т) и высокопольных (от 1.0Т). В настоящее время в мировой научной литературе уже опубликовано некоторое количество результатов исследований по применению МРТ в ранней диагностике артритов. Однако, до настоящего момента, этот метод все еще не верифицирован и подлежит дальнейшему изучению.

На этот метод обследования возлагаются большие надежды, так как, по имеющимся данным, по МРТ можно провести более раннюю, более полную диагностику артритов, стратифицировать больных по степени риска развития эрозивных изменений, выявляемых и рентгенологическим методом, и сформулировать рациональную тактику лечения пациентов с ранними артритами, в зависимости от этого, а также, благодаря отсутствию лучевой нагрузки на пациента, что позволяет достаточно часто повторять исследование - мониторировать изменения состояния суставов и окружающих тканей в связи с проводимой агрессивной терапией, в том числе и с применением ГИБП.

Вследствие более низкой стоимости оборудования, исследования, требований к размещению аппарата, и отсутствия риска развития клаустрофобии, низкопольное МРТ в настоящее время находит более широкое применение, по сравнению с высокопольной. Необходимо также отметить сравнимую чувствительность и специфичность исследований на них. Однако необходимо отметить отсутствие консенсуса в мировом медицинском сообществе относительно ценности и достоверности получаемых при МРТ данных, и применимости ее результатов как руководства в диагностике и лечении больных ревматическими заболеваниями.

В настоящее время в России большинство проведенных исследований -это исследования на сравнительно небольшом контингенте больных, либо исследования на высокопольном МРТ, «приспособленном» для проведения МРТ кистей, либо исследовались преимущественно крупные суставы [4, 6].

Очевидна актуальность проведения отечественных исследований, позволяющей получить качественные характеристики изменений, выявляемых при низкопольной МРТ у больных с «ранними» артритами (продолжительностью до 2 лет) при исследовании сравнительно большого контингента больных, оценки взаимоотношений данных МРТ, рентгенографии и клинических данных. Полученные результаты обследования российской когорты больных, обработанные в соответствии с международными протоколами исследований, необходимы мировому ревматологическому сообществу при решении вопроса о релевантности данного метода современной тенденции как можно более ранней достоверной диагностики пациентов с артритами и/или артралгиями и о необходимости его применения как такового.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дать сравнительную топическую характеристику стандартного рентгенологического и низкопольного MP-томографического методов исследования в диагностике поражения мелких суставов кистей у больных ранним ревматоидным (РРА) и недифференцированными артритами (НДА), оценить взаимосвязь клинико-лабораторных показателей активности заболевания с данными инструментальных методов исследования

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ MP-томографических признаков поражения костно-суставной системы в пястно-фаланговых суставах и суставах запястий у больных с ранним ревматоидным артритом и недифференцированным артритом

2. Сравнить рентгенологический и MP-томографический метод диагностики ранних проявлений ревматоидного и недифференцированного артритов, выявить характерные проявления.

3. Оценить значение низкопольной магнитно-резонансной томографии, как метода ранней диагностики ревматоидного артрита.

4. Сопоставить рентгенологические и MP-томографические изменения в суставах кистей в зависимости от активности заболевания, по данным, полученным в рамках первичного обследования пациентов.

5. Провести корреляционный анализ данных инструментальных исследований и иммунологических параметров у больных РА и НДА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

1. Впервые в России проведено исследование, проясняющее роль низкопольного МРТ-исследования в комплексной диагностике раннего артрита, его сравнительную ценность по отношению к признанной методике -стандартной рентгенографии кистей и дистальных отделов стоп.

2. Уточнена необходимость и очередность включения МРТ исследования в стандартное первичное обследование больных с ранним артритом.

3. Определены МРТ - признаки раннего ревматоидного артрита и раннего недифференцированного артрита и представлены дифференциальные диагностические симптомы этих заболеваний.

4. Доказано, что общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные методы не всегда позволяют в полной мере оценить активность и тяжесть РА на ранней стадии.

5. Впервые в России продемонстрировано, что применение МРТ суставов кистей в сочетании с определением иммунологических маркеров (С-РБ, РФ, АЦЦП) у больных с РРА и НДА, позволяет более точно выявить степень активности заболевания и выявить группу больных с наиболее тяжелым его течением и неблагоприятным прогнозом, по данным первичного обследования.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Полученные результаты дают основания для рекомендации МРТ-исследования кистей при диагностике ранних проявлений артрита в качестве одного из методов ранней диагностики, и, возможно, о включении его в протокол стандартного обследования больных с ранним артритом, как дополнительный метод. Также определено место рентгенографического исследования при обследовании больных с ранним артритом — его сохраняющуюся необходимость.

МРТ кистей рекомендовано проводить при заболеваниях, сопровождающихся воспалительными и деструктивными поражениями периферических суставов (РРА и НДА), с целью уточнения характера, степени выраженности и локализации изменений.

• МРТ кистей следует проводить для оценки состояния внутрикостных, внутрисуставных и периартикулярных структур запястий и пястно-фаланговых суставов на ранних этапах заболевания.

• У больных с РРА и НДА необходимо проводить сопоставление данных рентгенографии и МРТ, а также с лабораторными показателями

АЦЦП, С-РБ, РФ) для получения более полной информации о состоянии костно-суставной системы и выделения подгруппы пациентов с худшим прогнозом

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Низкопольная МРТ кистей может быть рекомендована как дополнительный метод, позволяющий уточнить наличие и степень деструктивного поражения костей, в рамках первичного обследования пациентов с ранним артритом.

2. Для пациентов с РРА и с НДА имеются существенные различия данных инструментального обследования (рентгенографии и МРТ), и последние могут быть использованы при дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний суставов.

3. Необходимо сопоставление результатов рентгенологического и МР-томографического методов обследования для получения более полных данных о состоянии костно-суставной системы в обследуемой области, поскольку данные результаты взаимодополняют друг друга.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением используемых методов исследования, данных инструментального обследования и клинической характеристики пациентов, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 20 отечественных и 139 зарубежных источников.

выводы

1. При раннем ревматоидном артрите (РРА) воспалительные неэрозивные и эрозивные изменения в кистях по данным рентгенографии и МРТ выявляются достоверно чаще, чем у больных с ранним недифференцированным артритом (НДА). Основные MP-признаки поражения суставов кистей у больных РРА и НДА были сходны (синовит, отек костного мозга и костные эрозии) и являются проявлением единого патологического процесса на разных его стадиях. МР-томография является более информативным методом топической диагностики ранних артритов по сравнению со стандартной рентгенографией суставов.

2. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) кистей пациентов с РРА при балльной (количественной) оценке по OMERACT-RAMRIS достоверно чаще выявлялись синовиты (р < 0.001), отек костного мозга (ОКМ, р = 0.011) и эрозии (р < 0.001), по сравнению с больными с НДА; на рентгенограммах кистей больных с РРА (при балльной оценке по Sharp/van der Heijde) значимо чаще выявлялись эрозии (р = 0.05) и сужения суставных щелей ( р < 0.001). У больных с РРА и НДА, по данным рентгенографии и МРТ, эрозии локализуются преимущественно в костях 3 пястно-фалангового сустава и в мелких костях запястий.

3. Частота выявления синовитов (качественная оценка) у больных с РРА и НДА, по данным МРТ, составила 94,3% и 12.9%, соответственно (р < 0.001), ОКМ - 46,7% и 27,1% (р = 0.006), эрозий - 65,9% и 55,2% (р = 0.05). По данным рентгенографии кистей и дистальных отделов стоп (ДОС), у больных с РРА и НДА, эрозии были выявлены у 18,1% и 6,25%, соответственно (р = 0.02), сужения суставных щелей - у 80.95% и 62,5% пациентов (р = 0.006).

4. По данным МРТ кистей, наиболее частой локализацией отека костного мозга были мелкие кости запястий (57,8% от суммарного балла ОКМ у пациентов с РРА и 59,4% - у пациентов с НДА) и кости 3 ПФС (13,8% для РРА и 14,5% для НДА), (р > 0.05). Синовиты были выявлены в лучезапястных суставах у 40,3% от суммарного балла синовитов у пациентов с РРА и у 42,3% - при НДА, в межзапястных суставах - у 29,3% у пациентов с РРА и 32,9% - при НДА, соответственно, (р > 0.05). Существенных различий между частотой поражения правой или левой конечности выявлено не было.

5. Выявлена достоверная корреляционная взаимосвязь между выраженностью синовитов (по МРТ), с активностью заболевания, оцененной по DAS28, для пациентов обеих групп (р = 0.01).

Достоверной корреляции между эрозивными изменениями в суставах запястий и ПФС (по данным МРТ и рентгенографии) и активностью заболевания не обнаружено (р>0.05).

6. Признаки воспалительных изменений в суставах кистей, выявляемые при МРТ (синовиты, отек костного мозга) достоверно коррелируют с лабораторными показателями активности заболевания - С-РБ и СОЭ (р=0.05 для пары ОКМ/С-РБ и 0.01 для синовитов по обоим параметрам) у группы с РРА. Зависимости между данными МРТ по деструктивным изменениям (эрозии, кисты) и показателями АЦЦП и РФ, а также аналогичных корреляций с лабораторными данными у пациентов с НДА, выявлено не было (р > 0.05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. МРТ кистей следует проводить при заболеваниях, сопровождающихся воспалительными и деструктивными поражениями периферических суставов, с целью уточнения характера, степени выраженности и локализации изменений.

2. МРТ кистей рекомендуется для оценки состояния внутрикостных, внутрисуставных и периартикулярных структур запястий и пястно-фаланговых суставов на ранних этапах заболевания.

3. У больных с РРА и НДА необходимо сопоставлять данные рентгенографии и МРТ, для получения более полной информации о состоянии костно-суставной системы.

4. Низкопольная МРТ кистей является дополнительным методом исследования при ранней диагностике РРА и дифференциальной диагностике НДА, и должна проводиться при отсутствии изменений на стандартных рентегнограммах и по клиническим показаниям.