Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Ранние признаки ремоделирования сердца у пациентов с ХОБЛ

На правах рукописи

ГОРЕЛИК Ирина Львовна

РАННИЕ ПРИЗНАКИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ

14.01.25 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой ¿гепени кандидата медицинских наук

1 8 АВГ 2011

Москва-2011

4852199

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России и муниципальном учреждении здравоохранения городской клинической больнице №57 г.Москвы

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Калманова Елена Николаевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шмелев Евгений Иванович доктор медицинских наук, профессор Овчаренко Светлана Ивановна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

часов на заседании диссертационного совета Д 208.053.01 при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Анаев Эльдар Хусеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных патологий, заболеваемость и смертность от которой продолжает расти (GOLD, 2009). По данным ВОЗ распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% (11,8% у мужчин и 8,5% у женщин) [Pauwels R.A. et al., 2001]. В настоящее время ХОБЛ является четвертой причиной смертности в мире после сердечнососудистых заболеваний, рака легких и церебрально-сосудистых заболеваний [Celli B.R., Barnes P.J., 2007]. Заболеваемость ХОБЛ и ИБС прогрессивно нарастает с возрастом, и у пациентов после 40 лет наблюдается достаточно частое их сочетание [Pauwels R.A. et al., 2001; Remme W.J. et al., 2001]. Летальность больных ХОБЛ увеличивается с возрастом за счет присоединения к основному заболеванию ИБС [D.W. Mapel et al., 2005].

Mannino D.M. с соавт. (2006) приходят к заключению, что развитие дисфункции ЛЖ и впоследствие присоединение недостаточности ЛЖ является естественной эволюцией ХОБЛ. Другие авторы считают, что у больных со средней степенью тяжести ХОБЛ функция ЛЖ остается долгое время интактной [Louie Е.К. et al., 1995; Vizza C.D. et al., 1998; Boussuges A. et al., 2000; Alpert J.S., 2001; Vonk-Noordegraaf A. et al., 2005]. Поэтому дисфункция ЛЖ, как следствие прогрессирования ХОБЛ, является спорным вопросом, и в то же время актуальным для исследования.

Традиционное представление о возможностях допплерэхокардиографии при ХОБЛ сводятся к выявлению и оценке признаков легочной гипертензии, дисфункции правых отделов сердца, определению степени выраженности легочной гипертензии. Но какие параметры допплерэхокардиографии при исследовании правых отделов сердца у больных с ХОБЛ являются наиболее актуальными для описания эволюции заболевания остаются неопределенными [Бакшеев В.И. и др., 2006].

Несмотря на достаточную изученность ХОБЛ и ИБС - сочетание этих заболеваний изучено недостаточно [Rutten F.H. et al., 2005; Le Jemtel Т.Н. et al., 2007]. Диастолическая дисфункция ЛЖ впоследствии приводит к развитию

диастолической сердечной недостаточности, основным проявлением которой, как известно, является одышка. Клинически сложный вопрос - это определение различий между сердечной и легочной одышкой [Rennard S., 2005]. Поэтому, точная диагностика стадии диастолической дисфункции ЛЖ является необходимой в обследовании пациентов с ХОБЛ и при сочетании с ИБС. Частое возрастное сочетание ИБС и ХОБЛ не позволяет использовать традиционные критерии нормы и диастолической дисфункции левого желудочка в этой группе больных, а следовательно, сделать выводы об истинной дисфункции левых отделов сердца у больных с ХОБЛ и у больных с ХОБЛ и ИБС [Vizza C.D. et al., 1998; Boussuges A. et al., 2000; Alpert J.S., 2001; Rutten F.H. et al., 2005].

Использование только стандартных допплерэхокардиографических параметров затрудняет разделение больных по стадиям диастолической дисфункции ЛЖ, т.к. параметры импульсно-волнового допплера проходят стадию псевонормализации. Рядом авторов выявлена линейная зависимость отдельных параметров тканевого допплера для градации диастолической дисфункции ЛЖ при различной кардиальной патологии [Алехин М.Н. и др. 2006; Беленков Ю.Н., Агманова Э.Т., 2007; Zile M.R., Brutsaert D.L., 2002; Galderisi М., 2005; Sousa А.С., 2006]. Однако, у больных с ХОБЛ и в сочетании ХОБЛ и ИБС отсутствуют литературные данные, посвященные изучению параметров тканевого допплера с учетом изменения диастолической функции ЛЖ по стадиям и в аспекте межжелудочкового взаимодействия.

Цель исследования: Определить структурно-функциональные изменения правых и левых отделов сердца у больных с ХОБЛ и в сочетании ХОБЛ и ИБС.

Задачи исследования:

1. Оценить структурно-функциональные эхокардиографические изменения правого и левого желудочка у больных с ХОБЛ.

2. Оценить структурно-функциональные эхокардиографические изменения правого и левого желудочка у больных с ХОБЛ в сочетании с ИБС.

3. Выявить наиболее значимые допплерэхокардиографические параметры в определении ранних признаков диастолической дисфункции правого желудочка у больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС.

4. Определить значимость параметров тканевого допплера для оценки диастолической дисфункции левого желудочка по стадиям у больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС.

Научная новизна:

• Определена частота встречаемости диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ХОБЛ по результатам комплексного обследования левых отделов сердца [Rutten F.H. et al., 2005];

• Доказано увеличение систоло-диастолического индекса Tei на ранней стадии дисфункции правого и левого желудочка у пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС;

• Показана необходимость использования параметра тканевой допплерографии с латерального кольца трехстворчатого клапана Em/Am пж для ранней диагностики диастолической дисфункции правого желудочка у пациентов с ХОБЛ и при сочетании с ИБС;

• Определена роль параметров тканевой допплерографии (Е/Еш лж Еш лж, Em/Am лж, Em/Am пж) для более точной оценки диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ХОБЛ и при сочетании с ИБС.

Практическая значимость:

1. При эхокардиографическом исследовании пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС целесообразно использовать метод тканевой допплерографии.

2. Для ранней оценки диастолической функции правого желудочка у больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС следует использовать соотношение диастолических пиков Em/Am с трикуспидального кольца. За диастолическую дисфункцию правого желудочка принимать отношение Em/Am пж < 1.

3. У больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС наряду с классическими параметрами градации стадий диастолической дисфункции ЛЖ,

целесообразно применять критерии тканевой допплерографии для оценки диастолической дисфункции ЛЖ.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ГКБ№57 г.Москвы. Материалы исследования включены в лекционный курс кафедры пульмонологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития (бывший РГМУ).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У пациентов с ХОБЛ происходит структурно-функциональное ремоделирование левых отделов сердца. Ремоделирование правых и левых отделов сердца является взаимозависимым процессом.

2. ХОБЛ вызывает снижение глобальной систоло-диастолической функции правого желудочка. Сочетание ХОБЛ и ИБС (с нормальной систолической функцией левого желудочка) приводит к дальнейшему ухудшению систоло-диастолической функции правого желудочка.

3. Параметры тканевой допплерографии (Em/Am пж)имеют преимущества при оценке ранней стадии диастолической дисфункции правого желудочка у больных с ХОБЛ.

4. Параметры тканевой допплерографии (Еш/Аш лж, Em/Am пж, Em лж, E/Em лж) позволяют более точно оценить стадию диастолической дисфункции ЛЖ, т.к. имеют линейную зависимость от степени тяжести дисфункции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, март, 2011) и на совместной конференции сотрудников ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (Москва, июнь, 2011).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения, глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждения; выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 32 рисунками и 14 таблицами. Библиографический указатель включает 264 источника, из них 39 отечественных и 225 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Дизайн исследования - одномоментное обсервационное исследование. Пациенты.

В исследовании участвовало 105 пациентов, которые находились на стационарном и амбулаторном лечении в ГКБ №57. Пациенты были разделены на 2 группы: i группа - пациенты ХОБЛ (59 человек), ii группа- пациенты ХОБЛ в сочетании с ИБС (56 человек). iii группа - группа сравнения (29 человек).

В исследование отбирались пациенты ХОБЛ в периоде ремиссии (GOLD, 2009). Диагноз был подтвержден функциональными методами, данными анамнеза, клинической картиной и рентгенологическими методами исследования. В группе ХОБЛ в сочетании с ИБС у всех пациентов был постинфарктный кардиосклероз.

Группу сравнения (29 человек) составили курящие пациенты без легочной и сердечно-сосудистой патологии.

Критерии включения пациентов в исследование:

• Больные в возрасте от 40 до 75 лет

• Пациенты с диагнозом ХОБЛ легкого, среднетяжелого, тяжелого течения в период ремиссии (в соответствии с критериями GOLD 2009 г.)

• Пациенты ХОБЛ и ИБС (постинфарктный кардиосклероз)

• Фракция выброса ЛЖ >60% (рекомендации американской и европейской ассоциаций эхокардиографии)

Критерии исключения пациентов из исследования:

• офв,<зо%

• ОИМ в течение 8 недель

• Нарушения ритма и проводимости

• Врожденные и приобретенные пороки сердца

• Состояния после операций на сердце (протезирование клапанов)

• Аневризмы ЛЖ

• Тяжелая степень АГ

• Сахарный диабет

Клиническая характеристика пациентов с ХОБЛ, ХОБЛ в сочетании с ИБС и группы сравнения представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика пациентов, включенных в исследование (mean+SD).

Параметр ХОБЛ N=59 ХОБЛ+ИБС N=56 Гр.сравнения N=29 Достоверность различий

Возраст, лет 63,1+5,9 62,9 + 6,4 63,0 + 5,4 */*♦/***-НД

Пол, муж/жен 49с?/10$ 47с?/9$ 24с?/5$ */«*/«**-нд

Стаж курения, п/лет 35,4+.10,2 35,5 + 12,8 10,6 + 7,6 * р<0,001 **р<0,001 ♦»* нд

ИКЧ 240+19,0 288+17,6 146+12,0 ♦ р<0,001 ** р<0,001 "* р<0,001

ИМТ, кг/м2 24,1+6,7 26,7 + 6,7 25,7 + 7,7 •/"/"*-нд

Длительность ХОБЛ, лет 10,5 + 3,6 11,3 + 5,6 — *** - нд

Одышка (MRC), баллы 1,9 + 0,92 2,3 + 0,7 — "*-нд

NYIIA 1,23 + 0,21 1,9 + 0,49 — •"- нд

ЧСС,уд/мин 67,0 + 7,8 68,1 + 10,1 70,4 ±6,3 */*»/*♦*-нд

АД сис., мм.рт.ст 131+5,5 138,9+10,5 126,4+ 10,3 • р<0,01 *» р<0,001 *** р<0,001

АД днас., мм.рт.ст 76,8 + 6,1 82,6+10,0 70,4 + 6,3 •НД " р<0,001 **» р<0,001

ОФВ|, % от должного 52,1 + 12,6 48,0+12,6 93,5+10,2 •р<0,01 " р<0,001 "*нд

ФЖЕЛ, % от должного 94,0+ 15,2 86,7+10,7 101 + 10,2 •р<0,01 " р<0,001 "*нд

ОФВ,/ФЖЕЛ, % от должного 43,1 + 10,9 44,5+11,1 80,1+7,1 * р<0,01 " р<0,001 "•нд

* - различия между группой сравнения и группой больных с ХОБЛ;** - различия между

группой сравнения и группой больных с ХОБЛ в сочетании с ИБС; *** - различия между группами больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС; Н/Д отсутствие различий между всеми группами внутри анализируемого параметра.

Клиническая оценка состояния больных включала в себя сбор анамнеза, жалоб пациента, оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и частоты дыхания (ЧД). Субъективный уровень диспноэ оценивали:

• по пятибалльной шкале Medical Research Council (MRC).

• по шкале NYHA, основанной на выделении четырех функциональных классов, по степени выраженности диспноэ.

Питательный статус пациентов оценивался по показателю индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост2 (м2).

Для оценки стажа курения определялся показатель «пачки/лет» по формуле:

• Количество, пачки/лет = кол-во выкуривыемых сигарет в день х стаж курения (годы)/20.

Для оценки курения, как фактора риска ХОБЛ, рассчитывали индекс курящего человека (ИКЧ).

• ИКЧ = кол-во выкуренных сигарет в день х кол-во мес. в году, которые человек курил.

Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) проводилось на 3-х канальном электрокардиографе CARDIOVITAT-1 (SCHILLER, Австрия) в состоянии покоя, после 20 минутного отдыха пациента. Регистрировались 12 стандартных отведений по общепринятой методике.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на спирографе MasterScreen Body ("Erich Jaeger", Германия). Все измерения объемов регистрировались в системе BTPS. Полученные данные сопоставляли с должными величинами, рассчитанными по формулам Европейского сообщества стали и угля, 1993. При анализе ФВД использовались следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВО, ОФВ^ФЖЕЛ.

Допплерэхокардиографическое исследование сердца (ДЭхоКГ) проводилось на ультразвуковом сканере VIVID-7 (General Electric, США) с

использованием трансторакального матричного датчика 3,5 МГц. Оценивались планиметрические и гемодинамические параметры правых и левых отделов сердца.

Исследование проводилось в положении больного лежа на спине или на левом боку по стандартной методике. Определялись следующие планиметрические параметры (Сга1с1 М., 1991). В двухмерном В-режиме в парастернальном доступе: размер правого желудочка (ПЖ), диаметр корня аорты (Ао), размер левого предсердия (ЛП). В одномерном М режиме: КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), рассчитывалась по формуле Тейхольца: ФВ = (КДО-КСО)/КДОхЮО% (норма >60%), фракция укорочения (ФУ ЛЖ) рассчитывалась по формуле Тейхольца: ФУ = (КДР - КСР)/КДР х100% (норма >30%). Измерялась толщина МЖП. Из апикального доступа (субкостального доступа при неудовлетворительной визуализации) измеряли линейные размеры: ЛЖ, ЛП, ПЖ, ПП. Индекс объема левого предсердия (ИОЛП) рассчитывали по формуле: ИОЛП (мл/м2) = Кли (мл)/ППТ(см2), где ППТ - площадь поверхности тела.Улп - объем левого предсердия. Толщину свободной стенки ПЖ (ст.ПЖ) измеряли из субкостального доступа в В режиме.

Оценка гемодинамическйх параметров. Исследование диастолическс й функции ЛЖ проводилось с помощью измерения трансмитрального потока с применением режима импульсно-волнового допплера (ИД). Измеряли скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (пик Е) и скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ (пик А), интервал ЭТ пика Е.

Для определения наличия и степени выраженности недостаточности МК использовали режим цветового допплеровского картирования (ЦЦК) и режим непрерывно-волнового допплера (НД). Исследование потока в выносящем тракте ЛЖ производили из апикальной 5-ти камерной позиции.

Пациентам всех групп наряду со стандартными способами оценки диастолической и систолической функций ЛЖ и ПЖ применяли метод тканевого импульсно-волнового допплера (ТД). Производилась количественная оценка движения латерального кольца митрального клапана с одновременной регистрацией ЭКГ во 2 стандартном отведении. На полученном графике

проводили измерение скорости движения миокарда ЛЖ в систолу (пик Б), скорости движения миокарда ЛЖ в раннюю диастолу (пик Еш), скорости движения миокарда ЛЖ в позднюю диастолу (пик Аш) [Алехин М.Н., 2006]. Измеряли время изоволюметрического сокращения ЛЖ (1УСТ лж), время изоволюметрического расслабления ЛЖ (1УЯТ лж), время выброса ЛЖ -интервал ЕТ. Рассчитывали систоло-диастолический индекс ЛЖ (Те! инд.) по формуле: 1МР=1УИТ+1УСТ/ЕТ.

Гемодинамнческие параметры правых отделов измерялись по аналогичной методике с использованием всех допплеровских режимов. Диастолическую функцию ПЖ определяли с использованием ИД, по вышеуказанной методике, с задержкой дыхания на вдохе, для исключения дыхательных помех. Определяли скорость раннего диастолического наполнения ПЖ (пик Е) и скорость позднего диастолического наполнения ПЖ (пик А). Оценку движения латерального кольца ТК производили с применением импульсно-волнового режима тканевого допплера. На полученном графике проводили измерение скорости движения миокарда ПЖ в систолу (пик Б), скорости движения миокарда ПЖ в раннюю диастолу (пик Ет), скорости движения миокарда ПЖ в позднюю диастолу (пик Аш) [Ткаченко С.Б., Берестень Н.Ф., 2006]. Измеряли время изоволюметрического сокращения ПЖ (1УСТ пж), время изоволюметрического расслабления ПЖ (1УЛТ пж), время выброса ПЖ (интервал ЕТ). Рассчитывали систоло-диастолический индекс правого желудочка (Те1 инд.) по формуле: 1МР =1УЯ Т+1УСТ/Е Т.

Исследование гемодинамических параметров малого круга кровообращения (МКК) включало в себя определение: систолического давления в легочной артерии (ДЛАсис.), диастолического давления в легочной артерии (ДЛАдиас.), среднего давления в легочной артерии (ДЛАсред.).

Систолическое давление в легочной артерии рассчитывалось согласно стандартной методике по потоку трикуспидапьной регургитации с учетом давления в ПП, по следующей формуле: ДЛАсисРСтк+Рпп. Диастолическое давление в легочной артерии определялось по потоку легочной регургитации из парастернальной позиции по короткой оси. В режиме НД измерялась

скорость этого потока в конце диастолы и рассчитывалось КДД по формуле: ЛЛЛ днас. = РОкддлк+Рпп. Расчет среднего давления в легочной артерии производился по измерению потока в легочной артерии из парастернальной позиции по короткой оси в режиме ИД. На графике определялось общее время выброса (интервал ЕТ) и время ускорения кровотока (интервал АТ). Вычислялось отношение АТ к ЕТ и по общепринятой таблице определялось ДЛА сред. [Рыбакова М.К., 2008]. Исследование одного пациента занимало ~ 40 мин.

Статистическую обработку проводили, используя программу 81аЙ5Йса 7,0. Данные представлены в виде М + ЭЭ, где М - среднее арифметическое, БЭ - стандартное отклонение. Оценку достоверности различий при нормальном распределении проводили с использованием I - критерия Стьюдента. Качественные различия между группами определяли при помощи точного критерия Фишера. Использовался расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена и многофакторный дискриминантный анализ для выявления параметров тканевого допплера, которые характеризуют изменение ДДЛЖ по стадиям. Различия считались достоверными при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Межгрупповой сравнительный анализ параметров допплерэхокардиографии левых отделов сердца у больных с ХОБЛ и в сочетании ХОБЛ и ИБС.

Планиметрические параметры левого желудочка: КСР, КДР, диаметр ЛЖ - не имели различий между группами. Глобальная систолическая функция ЛЖ - ФВ ЛЖ оставалась в пределах нормальных значений во всех исследуемых группах. Индекс объема левого предсердия (ИОЛП) различался достоверно (р<0,001) во всех трех группах - увеличивался с 24,1 + 2,3мл/м2 в группе сравнения, до 29,2 + 3,5мл/м2 в группе ХОБЛ и до 33,7 + 2,95мл/м2 в группе ХОБЛ+ИБС (табл. 2 и рис. 1).

Параметры импульсно-волнового допплера с МК существенно не отличались между группами. Так достоверные различия пика Е лж проявлялись только между группами ХОБЛ и ХОБЛ+ИБС - 66,7+11,9, см/сек и 75,5+18,7,

см/сек, соответственно (р<0,01). Соотношение пиков E/A с МК в группе ХОБЛ достоверно отличались от группы сравнения (0,91 ±0,20 см/сек и 1,11 ±0,06 см/сек, соответственно, р<0,001), однако отсутствовали различия между группой сравнения и группой ХОБЛ+ИБС (1,11±0,06 см/сек и 1,09±0,42 см/сек, соответственно). Наиболее выраженные различия между группами наблюдались при сравнении параметра E/Em лж. В группе ХОБЛ данный параметр повышался на 49,1%, а в группе ХОБЛ+ИБС на 132,7%, по отношению к группе сравнения р<0,001 (табл. 3 и рис. 2).

Таблица 2.

Результаты планиметрических параметров левых отделов сердца.

Параметр группа сравнения (N = 29) группа ХОБЛ (N = 59) группа ХОБЛ+ИБС (N = 56) достовер-ть различий (Т - тест)

КДР, мм 43,7 + 3,1 41,4 + 4,7 43,4 ±5,8 */**/**». ц/д

КСР, мм 27,5 + 2,9 27,4 + 4,5 28,8 ±7,5 */**/**♦ _ [-[/д

ФВ, % 66,7 ±4,6 65,7 + 6,2 66,4 + 7,8 »/**/*** _ J-J/Д

ЛЖ, мм 39,4 + 2,0 40,8 + 4,4 41,6 + 5,6 */**/*♦* _ pj/д

ЛП1, мм 40,3 + 3,2 42,2 + 5,0 46,6 + 6,7 * Н/Д ** р < 0,001 ***р< 0,001

ЛП2, мм 34,4 + 4,3 36,3 + 5,9 38,9 + 8,8 * Н/Д ** р < 0,05 *** Н/Д

ИОЛП, мл/н 24,1+2,3 29,2 + 3,5 33,7 + 2,95 * р <0,001 ** р < 0,001 ***р <0,001

* - различия между группой сравнения и группой больных с ХОБЛ;** - различия между группой сравнения и группой больных с ХОБЛ в сочетании с ИБС; *** - различия между группами больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС; Н/Д отсутствие различий между всеми группами внутри анализируемого параметра.

иолп %

40

30

контроль ХОБЛ ХОБЛ+ИБС

Рис. 1. ИОЛП, выраженный в процентах, по отношению к группе сравнения.

Таблица 3.

Параметры импульсно-волнового допплера и тканевого допплера,

полученные с латерального кольца митрального клапана.

Параметр группа сравнения (N = 29) группа ХОБЛ (N = 59) группа ХОБЛ+ИБС (N = 56) достоверность различий (Т - тест)

Е лж. см/сек 68,7 + 7,0 66,7+11,9 75,5 + 18,7 * Н/Д ** Н/Д ***р<0,01

А лж, см/сек 61,9 + 6,4 75,9+ 12,4 73,3 ±14,4 * р <0,001 ** р < 0,001 *** Н/Д

E/A лж 1,11 ±0,062 0,91+0,204 1,09 + 0,417 * р <0,001 ** Н/Д ***р < 0,01

E/Em лж 5,5 + 0,96 8,2 + 2,50 12,8 + 5,65 * р <0,001 ** р< 0,001 < 0,00 L

Em лж, см/сек 12,4 + 1,40 8,5 + 2,18 6,4+1,43 * р <0,001 **р< 0,001 ***р <0,001

Am лж см/сек 11,8+ 1,26 10,2 + 2,41 10,5 ±2,40 * р < 0,001 ** р с 0,01 *** Н/Д

Eni/Am 1,06 + 0,090 0,88 + 0,214 0,62 + 0,141 * р С 0,01 ** р< 0,001 ***р <0,001

1VCT лж, мсек 75,3 + 6,7 75,7 ± 14,4 80,3 ±22,0

1VRT лж, мсек 78,7 + 6,5 94,7+18,6 88,2 ±31,5 * р< 0,001 ** Н/Д *** Н/Д

IMP лж (Tei индекс) 0,53 + 0,04 0,61 + 0,13 0,69 + 0,19 * р < 0,01 ** р< 0,001 ***р<0,01

* - различия между группой сравнения и группой больных с ХОБЛ;** - различия между группой сравнения и группой больных с ХОБЛ в сочетании с ИБС; *** - различия между группами больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС; Н/Д отсутствие различий между всеми группами внутри анализируемого параметра.

Диастолический пик тканевого допплера с латеральной части МК, за исключением пика Ат, отличается между группами с высокой степенью достоверности (р < 0,001) (табл. 3). Пик Ет лж снижался у больных гр.ХОБЛ на 31,5%, у больных гр. ХОБЛ+ИБС - на 48,5% относительно группы сравнения

(р<0,001).

132,7%

49,1%

и -1

контроль ХОБЛ ХОБЛ+ИБС

Рис. 2. Различие E/Em лж между группами, выраженное в процентах по отношению к группе сравнения.

Соотношение диастолических пиков тканевого допплера (Em/Am лж) достоверно уменьшается в группе ХОБЛ, и еще больше уменьшается в группе ХОБЛ+ИБС (0,88 + 0,21, 0,62 + 0,14 , соответственно) (рис. 3).

Em/Am лж

контроль ХОБЛ ХОБЛ+ИБС

о ■41,5% I

Рис. 3. Различие Em/Am лж между группами, выраженное в процентах, по отношению к группе сравнения.

Таким образом, параметры тканевого допплера показали высокую диагностическую значимость в оценке ремоделирования левого желудочка. Наблюдалось закономерное уменьшение отношения диастолических пиков Em/Am лж от группы сравнения - к группе ХОБЛ и далее к группе ХОБЛ в сочетании с ИБС. Тогда как отношение диастолических скоростей в режиме импульсно- волнового допплера (E/A лж) не имеет аналогичной тенденции в исследуемых группах, т.к. проходит период псевдонормализации, что затрудняет точную оценку стадии ДД ЛЖ в группах (рис. 4).

-18,0% в ШШШШ:

ШЯр •17,0%

0,88

О „

контроль

ХОБЛ

н»

Сравнительный анализ изменений E/A и Em/Am левого желудочка

О

-7

n!

-14

№

; 02

0,62 i

J-41.1

ХОБЛ+ИБС

□ E/A лж % В Em/Arn лж % ЯЕ/Алж Ф Em/Am лж

"21|

-28 ш s

-35 i ш

-42

Рис. 4. Комбинировашая диаграмма абсолютных значений параметров E/A лж и Em/Am лж (точечные маркеры) м процентных изменений между группами (столбовая диаграмма) по отношению к группе сравнения.

Достоверных различий между диастолическими интервалами (1УСТлж) и (1УЯТлж) при межгрупповом анализе не выявлено. Тогда как, время выброса -интервал ЕТ, статистически достоверно уменьшался в следующей последовательности: группа сравнения - группа ХОБЛ - группа ХОБЛ+ИБС.

Систоло-диастолический индекс миокардиальной функции левого желудочка - IMP лж (Tei индекс) достоверно увеличивался в группе ХОБЛ и гр. ХОБЛ+ИБС по отношению к группе сравнения на 15,1 % и 30,2 %, соответственно (рис. 5). С учетом полученных данных можно утверждать, что у больных с ХОБЛ систоло-диастолическая функция ЛЖ нарушена, а присоединение к ХОБЛ ИБС вызывает дальнейшее ухудшение систоло-диастолической функции ЛЖ.

С целью выявления диастолической дисфункции левого желудочка в группах, были использованы критерии F.H.Rutten с соавт. В результате проведенного исследования выявлено, что диастолическая дисфункция (ДД) ЛЖ в группе сравнения не встречается, в группе ХОБЛ ДДЛЖ составляет 57,6%, в группе ХОБЛ+ИБС - 98,2%. Достоверность различий - р<0,001.

35 30 25 20 15 10 5 0

контроль

ХОБЛ

30,2%

ХОБЛ+ИБС

Рис. 5. IMP лж (инд. Tci), выраженный в процентах по отношению к группе сравнения.

Распределение больных по стадиям и типам ДД ЛЖ проиллюстрировано круговой диаграммой у больных группы ХОБЛ на рис. 6, в группе больных ХОБЛ+ИБС на рис. 7.

Рис. 6. Процентное распределение стадии ДД ЛЖ в группе больных ХОБЛ.

II стадия III стадия

30,4%

Рис. 7. Процентное распределение стадий ДД ЛЖ в группе больных ХОБЛ+ИБС.

Межгрупповой сравнительный анализ параметров допплерэхокардиографии правых отделов сердца у больных с ХОБЛ и в сочетании ХОБЛ и ИБС.

Линейный размер ГШ не отличался между исследуемыми группами. Размеры ПП увеличивались от группы сравнения к группе ХОБЛ+ИБС. Максимальная толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) встречалась в группе ХОБЛ+ИБС (13,3 + 2,10 мм), что, вероятно, связано с большей частотой встречаемости артериальной гипертонии (АГ) в группе сочетанной патологии (табл. 4).

Таблица 4.

Планиметрические и гемодинамические параметры, полученные с

латерального кольца трехстворчатого клапана.

Параметр группа контроля (N = 29) группа ХОБЛ (Ы = 59) группа ХОБЛ+ИБС (N = 56) достовер-ть различий (Т - тест)

ПЖ, мм 29,6 + 2,7 29,8 ±3,1 31,0 ±4,5 */*+/*** _ щд

ПП1, мм 39,2 + 5,0 43,3 ±3,1 43,8 ± 7,2 * р< 0,001 ** р < 0,01 *** Н/Д

ПП2, мм 33,2 + 3,9 36,5 ±4,5 39,7 ± 7,6 * р < 0,05 ** р < 0,001 ***р< 0,001

МЖП, мм 9,9+1,7 12,4+ 1,4 13,3 ±2,10 * р < 0,001 ** р< 0,001 ***р < 0,01

Ст.ПЖ, мм 4,6 ±0,56 5,6 ±0,7 6,0 ±0,61 * р С 0,001 ** р < 0,001 *** Н/Д

ДЛА сис., мм.рт.ст. 19,1 + 1,35 22,1 ±6,3 29,6+ 6,83 * р < 0,05 ** р< 0,001 ***р< 0,001

ДЛА. ср., мм.рт.ст. 13,4+0,72 . ..... , 15,2 + 5,1 : 20,0+ 4,01 * р < 0,05 ** р< 0,001 ***р <0,001

* - различия между группой сравнения и группой больных с ХОБЛ;** - различия между группой сравнения и группой больных с ХОБЛ в сочетании с ИБС; *** - различия между группами больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС; Н/Д отсутствие различий между всеми группами внутри анализируемого параметра.

Толщина свободной стенки ПЖ (Ст. ПЖ) была увеличена у больных с ХОБЛ и ХОБЛ+ИБС, но значимых различий между двумя последними

группами не определялось. ДЛА сис. незначительно выше ( на 15,7%, р<0,05 ) у больных с ХОБЛ, чем в группе сравнения, но в группе ХОБЛ+ИБС достоверно выше ( на 55,0 %, р<0,001 ), относительно группы сравнения (рис. 8). В группе ХОБЛ повышение ДЛА сис. больше 30мм рт. ст. было выявлено у 7 пациентов (12%), в группе ХОБЛ+ИБС у 29 пациентов (52%).

ДЛА сис

....................:........ 55,0% .-«:- V Щ '

0 ---- 1 -1

контроль ХОБЛ ХОБЛ+ИБС

Рис. 8. Систолическое давление в легочной артерии в группах, выраженное в процентах по отношению к группе сравнения.

Различия в ДЛА ср. аналогичны ДЛА сис., так ДЛА ср. в группе ХОБЛ на 13 % больше, чем в группе сравнения (р<0,01), а в группе ХОБЛ+ИБС больше на 49% (р<0,001), чем в группе сравнения. Повышение ДЛА сред, больше 20 мм. рт. ст. было выявлено у 4 пациентов группы ХОБЛ (7%) и у 23 пациентов группы ХОБЛ + ИБС (41%).

Таким образом, у пациентов группы сочетанной патологии ХОБЛ + ИБС выявились более выраженные изменения ПЖ и ПП, чем в группе ХОБЛ. Данные изменения, вероятно, связаны с присоединением венозного (посткапиллярного) типа легочной гипертензии на фоне ИБС.

Различия между группами по величине диастолических пиков импульсно-волнового допплера с латеральной части ТК выражены незначительно. Пик Е пж наибольший в группе ХОБЛ - 53,5 см/сек, в группе сравнения и группе ХОБЛ+ИБС практически не отличается - 49,1 см/сек и 49,6 см/сек (табл. 5). Отношение диастолических пиков ПЖ (E/A пж), достоверно больше в группе сравнения (1,29 + 0,07): на 15,5% данный показатель выше, чем в группе ХОБЛ (1,09 + 0,16) и на 24 % выше, чем в группе ХОБЛ+ИБС (0,98 + 0,17) (рис. 9). Следует отметить, что отношение скоростных пиков с латерального кольца ТК

(E/A пж) по абсолютным величинам не позволяет судить о дисфункции ГШ у пациентов с ХОБЛ, так как инверсии пиков не происходит.

Таблица 5.

Параметры импульсно- волнового и тканевого допплера,

полученные с латерального кольца трехстворчатого клапана.

Параметр группа контроля (N = 29) группа ХОБЛ (N = 59) группа ХОБЛ+ИБС (N = 56) достоверность различий (Т - тест)

Е пж, см/сек 49,1+4,1 53,5 + 9,1 49,6 + 8,8 * р < 0,05 ** Н/Д ***р < 0,05

А пж, см/сек 38,0 ±4,06 49,9 + 7,4 50,9 + 5,9 * р <0,001 ** р < 0,001 *** Н/Д

Е/А пж 1,29 + 0,075 1,09 + 0,160 0,98+0,173 * р < 0.001 ** р< 0,001 ***р<0.01

Вт пж, см/сек 16,2+ 1,34 14,7 + 2,17 15,2 + 2,32 * р < 0,01 ** р < 0,05 *** Н/Д

Am пж, см/сек 11,6 + 1,24 17,9 + 3,98 21,8 + 4,75 * р< 0,001 ** р <0,001 ***р< 0.001

Ет/Ат пж 1,41 + 0,110 0,84 + 0,125 0,72 + 0,136 * р< 0.001 ** р <0,001 ***р <0,01

1VCT пж, мсск 52,9 + 4,1 73,5 + 6,3 76,7 + 6,15 * р< 0,001 ** р< 0,001 ***р<0,01

1VRT пж, мсск 57,7 + 4,1 78,4+17,0 98,6 + 26,4 * р С 0,001 ** р< 0.001 ***р <0.001

IMP пж (Tei индекс) 0,37 + 0,030 0,63 + 0,139 0,78 + 0,189 * р < 0,001 ** р с 0,001 ***р< 0,001

*- различия между группой сравнения и группой больных с ХОБЛ;** - различия между группой

сравнения и группой больных с ХОБЛ в сочетании с ИБС; *** - различия между группами больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС; Н/Д отсутствие различий между всеми группами внутри анализируемого параметра.

В режиме тканевой допплерографии соотношение пиков Em/Am пж являлось более значимым: отмечалось уменьшение данного показателя в группе ХОБЛ на 40,4% (0,84 + 0,12), по отношению к группе сравнения (1,41 + 0,11) и на 48,9% (0,72 + 0,14) в группе ХОБЛ+ИБС относительно группы сравнения (рис. 10).

E/A пж

контроль ХОБЛ ХОБЛ+ИБС

0

-15.5% ■мняЯ

-24,0%

Рис. 9. Различия E/A пж между группами, выраженное в процентах по отношешоо к

группе сравнения.

Em/Am пж

контроль ХОБЛ ХОБЛ+ИБС

0 1 1

-40.4%

-48,8%

Рис.10. Различия Em/Am пж между группами, выраженное в процентах по отношению

к группе сравнения.

Использование тканевого допплера позволило более точно охарактеризовать дисфункцию ПЖ в исследуемых группах. Так, в отличии от диастолических пиков в режиме импульсно-волнового допплера (E/A пж), которые определили дисфункцию ПЖ только в группе ХОБЛ + ИБС, инверсия отношения Em/Am отмечалась уже в группе ХОБЛ, что доказывает высокие диагностические возможности данного метода для ранней диагностики дисфункции ПЖ у пациентов с ХОБЛ (рис.11).

Сравнительный анализ изменений E/A и Em/Am правого желудочка

о E/A пж % в Em/Am пж% ■ E/A пж а Em/Am пж

Рис. 11. Комбинированная диаграмма абсолютных лаченпй параметров E/A пж и Em/Am пж и процентных изменений между группами (столбоваядиаграмма), по отношению кгруппе сравнения.

Диастолический интервал (IVCT пж) удлинялся на 38,9% в группе ХОБЛ и на 45,0 % в группе ХОБЛ + ИБС относительно группы сравнения (73,5 + 6,3 мсек и 76,7 + 6,15 мсек напротив 52,9 + 4,1 мсек, р<0,001). Диастолический интервал (1VRT пж) удлинялся на 35,9 % в группе ХОБЛ и 70,9% в группе ХОБЛ + ИБС (78,4 + 17,0 мсек и 98,6 + 26,4 мсек напротив 57,7 + 4,1 мсек в гр. сравнения, р<0,001).

Наиболее важным интегральным показателем систоло-диастолической функции ПЖ является 1МРпж (Tei индекс) [Tei С. et.al., 1995]. 1МРпж в группе сравнения незначительно превышал рефферентные нормальные величины 0,37 + 0,03. Однако в группе ХОБЛ IMP пж увеличивался на 70,3% (0,63 + 0,14), с дальнейшим увеличением в группе ХОБЛ+ИБС на 110,8% (0,78 ±0,19) (рис. 12). Таким образом, сочетание ХОБЛ и ИБС вызывало более выраженную дисфункцию ПЖ.

IMP пж

120 100 80 60 40 20 0

Рис. 12. IMP пж (ипд. Tei), выраженный в процентах, по отношению к группе сравнения.

Для выявления значимости параметров тканевого допплера, которые характеризуют ДДЛЖ, проводился многофакторный дискриминантный анализ Модель дискриминации - пошаговая многофакторная регрессия (табл. 6).

Таблица 6.

Результат дискриминантиого анализа между стадией диастолической

дисфункции левого желудочка и параметрами тканевой допплерографии.

Параметр Коэффициент толерантности р - уровень

E/Em лж 0,842 0,000000

Em/Am лж 0,579 0,000000

Em лж см/сек 0,522 0,028692

Em/Am пж 0,786 0,000085

Параметры: Em/Am лж, Em/Am пж, Em лж имели обратную зависимость от стадии диастолической дисфункции ЛЖ (рис. 13, 15, 16). Параметр E/Em лж (рис. 14) имел прямую зависимость от стадии диастолической дисфункции ЛЖ.

Было показано, что у больных с ХОБЛ при увеличении стадии ДД ЛЖ, имело значение соотношение диастолических пиков тканевого допплера с трикуспидального кольца - Em/Am пж, при высокой толерантности к разделению (0,786) с хорошим р - уровнем - 0,000085. Таким образом, при ХОБЛ происходит ремоделирование обоих желудков, в естественной хронологии.

------------------------------------- 110.3%

0

контроль ХОБЛ ХОБЛ+ИБС

Рис.13. Зависимость Em/Am лж от стадии ДД ЛЖ. Рис.14. Зависимость E/Em лж от стадии Д Д ЛЖ.

IM 1.13 107

Рис.15. Зависимость Em/Am пж от стадии Д Д ЛЖ. Рис. 16. Зависимость Em лж от стадии ДЦЛЖ.

выводы

1. ХОБЛ оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему и приводит к ремоделированию левых отделов сердца, что подтверждается развитием диастолической дисфункции левого желудочка в 57,6% случаев: 28,8% -нарушение релаксации (I стадия); 27,1 % - «псевдонормальный» тип (II стадия); 1,7 % - рестриктивный тип (III стадия).

2. Отражением структурно-функциональных изменений в левых отделах сердца у пациентов с ХОБЛ, является увеличение индекса объема левого предсердия, которое происходит на фоне диастолической дисфункции левого желудочка.

3. Сочетание ХОБЛ и ИБС ухудшает функциональное ремоделирование левого желудочка, что приводит к диастолической дисфункции левого желудочка в 98,2% случаев: 30,4% - нарушение релаксации (I стадия); 35,7% -«псевдонормальный» тип (II стадия); 32,1% - рестриктивный тип (III стадия).

4. У пациентов с ХОБЛ ранним признаком функционального ремоделирования правых отделов сердца является повышение систоло-диастолического индекса Tei правого желудочка и диастолическая дисфункция правого желудочка.

5. У пациентов с ХОБЛ метод тканевой допплерэхокардиографии с использованием скоростных параметров Em/Am пж имеет преимущества по сравнению с импульсно-волновым допплером, т.к. позволяет на ранней стадии выявить диастолическую дисфункцию правого желудочка.

6. Сочетание ХОБЛ и ИБС с нормальной систолической функцией левого желудочка приводит к ухудшению ремоделирования правых отделов сердца за счет присоединения посткапиллярной легочной гипертензии, что проявляется увеличением индекса Tei правого желудочка.

7. Ремоделирование правого желудочка и левого желудочка при ХОБЛ является взаимозависимым процессом, т.к. скоростные параметры тканевой допплерэхокардиографии (Еш/Аш пж), отражающие диастолическую функцию правого желудочка, характеризуют диастолическую функцию левого желудочка (доказано методом дискриминантного анализа).

8. Более точными критериями диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ХОБЛ и при сочетании с ИБС, являются скоростные параметры тканевой допплерэхокардиографии (E/Em лж Em лж, Em/Am лж, Em/Am пж), которые характеризуют стадию диастолической дисфункции левого желудочка (по результатам дискриминантного анализа).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 .При эхокардиографическом исследовании пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС целесообразно использовать метод тканевой допплерографии.

2.Для ранней оценки диастолической функции правого желудочка у больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС следует использовать соотношение диастолических пиков Em/Am с трикуспидального кольца. За диастолическую дисфункцию правого желудочка следует принимать отношение Em / Am пж <1.

3. У больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС использовать наряду с классическими параметрами, следующие критерии градации диастолической дисфункции левого желудочка:

ДЭхоКГ показатели Возрастная норма I стадия II стадия III стадия

нарушение релаксации «псевдонормальный» тип рестрикти-вный тип

E/Em лж меньше 7,45 7,45-9,0 9,0-14,5 больше 14,5

Еш лж больше 8,16 8,16-5,78 меньше 5,78

Em/Am лж больше 0,90 0,90-0,58 меньше 0,58

Em/Am пж больше 0,85 0,85-0,72 меньше 0,72

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Горелик И.Л., Калманова E.H., Айсанов З.Р., Чучапин А.Г. Функционально-структурные изменения сердца при хронической обструктивной болезни легких в сочетании с ишемической болезнью легких. Пульмонология. 2010; №5, с.100-106.

2. Горелик И.Л., Калманова E.H., Айсанов З.Р. Роль эхокардиографии в оценке правых отделов сердца у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Уральский медицинский журнал. 2011; №2(80), с.96-102.

3. Горелик И.Л., Калманова E.H., Айсанов З.Р., Чучапин А.Г. Ранние признаки ремоделирования правых отделов сердца у пациентов с ХОБЛ. Тезисы докладов III Научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины», Москва, 10-11 марта 2011 г., с.21.

4. Горелик И.Л., Калманова E.H., Айсанов З.Р., Чучалин А.Г. Особенности ремоделирования левых отделов сердца у пациентов с ХОБЛ и при сочетании с ИБС. Тезисы докладов III Научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины», Москва, 10-11 марта 2011 г., с.22.

5. Горелик И.Л., Калманова E.H., Айсанов З.Р., Чучалин А.Г. Диагностика ранних признаков ремоделирования сердца у пациентов с ХОБЛ. Практическая медицина. 2011; №3(51), с.72-77.

Бумага «5уе1оСору». Формат 60x90 !/16. Тираж 100 экз. Подписано в печать 03.08.2011 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: (499) 464-1774, 8(903) 194-3190

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных патологий, заболеваемость и смертность от которой продолжает расти (GOLD, 2009). По данным ВОЗ распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% (11,8% у мужчин и 8,5% у женщин) [Pauwels R.A. et al.„ 2001]. В настоящее время ХОБЛ является четвертой причиной смертности в мире после сердечно - сосудистых заболеваний, рака легких и церебрально- сосудистых заболеваний [Celli B.R., Barnes P.J., 2007].

Заболеваемость ХОБЛ и ИБС прогрессивно нарастает с возрастом, и у пациентов после 40 лет наблюдается достаточно частое их сочетание [Pauwels R.A. et al., 2001; Remme W.J. et al., 2001]. Летальность больных ХОБЛ увеличивается в зависимости от возраста за счет присоединения к основному заболеванию ИБС, что выявили D.W. Mapel с соавт. (2005) на основе базы данных системы госпиталей по делам ветеранов в США. D.M Mannino с соавт. (2006), из этой же исследовательской группы, приходят к заключению, что развитие дисфункции ЛЖ и впоследствие присоединение недостаточности ЛЖ является естественной эволюцией ХОБЛ. Но ряд других авторов считают, что у больных со средней степенью тяжести ХОБЛ функция ЛЖ остается долгое время интактной [Louie Е.К. et al., 1995; Vizza C.D. et al., 1998; Boussuges A. et al., 2000; Alpert J.S., 2001; Vonk-Noordegraaf A. et al., 2005]. Поэтому дисфункция ЛЖ, как следствие прогрессирования ХОБЛ, является спорным вопросом, и в то же время актуальным для исследования.

Традиционное представление о возможностях допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ) при ХОБЛ сводятся к выявлению и оценке признаков ЛГ, дисфункции правых отделов сердца, определению степени выраженности легочной гипертензии. Но какие параметры ДЭхоКГ при исследовании правых отделов сердца у больных с ХОБЛ являются наиболее актуальными для описания эволюции заболевания остаются неопределенными [Бакшеев В.И. и др., 2006].

Несмотря на достаточную изученность ХОБЛ и ИБС - сочетание этих заболеваний изучено недостаточно [Rutten F.H. et al., 2005; Le Jemtel Т.Н. et al., 2007]. Частое возрастное сочетание ИБС и ХОБЛ не позволяет использовать традиционные критерии нормы и диастолической дисфункции левого желудочка (ДД ЛЖ) в этой группе больных, а следовательно, сделать выводы об истинной дисфункции левых отделов сердца у больных с ХОБЛ и у больных с ХОБЛ и ИБС [Vizza C.D. et al., 1998; Boussuges A. et al., 2000; Alpert J.S., 2001; Rutten F.H. et al., 2005].

Использование только стандартных ДЭхоКГ параметров затрудняет разделение больных по стадиям ДД ЛЖ, т.к. параметры ИД проходят стадию псевонормализации. Рядом авторов, выявлена линейная зависимость отдельных параметров тканевого допплера для градации ДД ЛЖ при различной кардиальной патологии [Алехин М.Н. и др. 2006; Беленков Ю.Н., Агманова Э.Т., 2007; Zile M.R., Brutsaert D.L., 2002; Galderisi М, 2005; Sousa A.C., 2006]. Однако, у больных с ХОБЛ и в сочетании ХОБЛ и ИБС, отсутствуют литературные данные, посвященные изучению параметров тканевого допплера, а тем более, в аспекте изменения ДД ЛЖ по стадиям и межжелудочкого взаимодействия.

Цель исследования - определить структурно-функциональные изменения правых и левых отделов сердца у больных с ХОБЛ и в сочетании ХОБЛ и ИБС.

Задачи исследования:

1. Оценить структурно-функциональные эхокардиографические изменения правого и левого желудочка у больных с ХОБЛ.

2. Оценить структурно-функциональные эхокардиографические изменения правого и левого желудочка у больных с ХОБЛ в сочетании с ИБС.

3. Выявить наиболее значимые допплерэхокардиографические параметры в определении ранних признаков диастолической дисфункции правого желудочка у больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС.

4. Определить значимость параметров тканевого допплера для оценки диастолической дисфункции левого желудочка по стадиям у больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС.

Научная новизна:

• Определена частота встречаемости диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ХОБЛ по результатам комплексного обследования левых отделов сердца [Rutten F.H. et al., 2005];

• Доказано увеличение систоло-диастолического индекса Tei на ранней стадии дисфункции ПЖ и ЛЖ у пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС;

• Показана необходимость использования параметра тканевой допплерографии с латерального кольца трехстворчатого клапана Em/Am пж для ранней диагностики диастолической дисфункции ПЖ у больных с ХОБЛ и у больных с сочетанным поражением ХОБЛ и ИБС;

• Определена роль параметров допплерографии (E/Em, Em лж, Em/Am лж, Em/Am пж) для более точной оченки диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ХОБЛ и при сочетании с ИБС.

Практическая значимость:

1. При эхокардиографическом исследовании пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС целесообразно использовать метод тканевой допплерографии.

2. Для ранней оценки диастолической функции правого желудочка у больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС следует использовать соотношение диастолических пиков Em/Am с трикуспидального кольца. За диастолическую дисфункцию правого желудочка принимать отношение Em/Am пж < 1.

3. У больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС наряду с классическими параметрами градации стадий диастолической дисфункции ЛЖ, целесообразно применять критерии тканевой допплерографии для оценки диастолической дисфункции ЛЖ.

Основные положения выносимые на защиту:

1. У пациентов с ХОБЛ происходит структурно-функциональное ремоделирование левых отделов сердца. Ремоделирование правых и левых отделов сердца является взаимозависимым процессом.

2. ХОБЛ вызывает снижение глобальной систоло-диастолической функции правого желудочка. Сочетание ХОБЛ и ИБС (с нормальной систолической функцией левого желудочка) приводит к дальнейшему ухудшению систоло-диастолической функции правого желудочка.

3. Параметры тканевой допплерографии (Em/Am пж) имеют преимущества при оценке ранней стадии диастолической дисфункции правого желудочка у больных с ХОБЛ.

4. Параметры тканевой допплерографии (Em/Am лж, Em/Am пж, Em лж, E/Em лж) позволяют более точно оценить стадию диастолической дисфункции ЛЖ, т.к. имеют линейную зависимость от степени тяжести дисфункции.

выводы

1. Хроническая обструктивная болезнь легких оказывает влияние на сердечно — сосудистую систему и приводит к ремоделированию левых отделов сердца, что подтверждается развитием диастолической дисфункции левого желудочка в 57,6 % случаев: 28,8 % - нарушение релаксации (I стадия); 27,1 % - «псевдонормальный» тип (II стадия); 1,7 % - рестриктивный тип (III стадия).

2. Отражением структурно — функциональных изменений в левых отделах сердца у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, является увеличение индекса объема левого предсердия, которое происходит на фоне диастолической дисфункции левого желудочка.

3. Сочетание хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца ухудшает функциональное ремоделирование левого желудочка, что приводит к возникновению диастолической дисфункции левого желудочка в 98,2% случаев: 30,4 % - нарушение релаксации (I стадия); 35,7 % -«псевдонормальный» тип (II стадия); 32,1 % - рестриктивный тип (III стадия).

4. У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких ранним признаком функционального ремоделирования правых отделов сердца является повышение систоло-диастолического индекса Tei правого желудочка и диастолическая дисфункция правого желудочка.

5. У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких метод тканевой допплерэхокардиографии с использованием скоростных параметров Em/Am пж имеет преимущества, по сравнению с импульсно-волновым допплером, т.к. позволяет на ранней стадии выявить диастолическую дисфункцию правого желудочка.

6. Сочетание хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца с нормальной систолической функцией левого желудочка приводит к ухудшению ремоделирования правых отделов сердца за счет присоединения посткапиллярной легочной гипертензии, что проявляется увеличением индекса Tei правого желудочка.

7. Ремоделирование правого желудочка и левого желудочка при хронической обструктивной бозени легких является взаимозависимым процессом, т.к. скоростные параметры тканевой допплерэхокардиографии (Em/Am пж), отражающие диастолическую функцию правого желудочка, характеризуют диастолическую функцию левого желудочка (доказано методом дискриминантного анализа).

8. Более точными критериями диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и при сочетании с ишемической болезнью сердца, являются скоростные параметры тканевой допплерэхокардиографии (E/Em лж, Em лж, Em/Am лж, Em/Am пж), которые характеризуют стадию диастолической дисфункции левого желудочка (по результатам дискриминантного анализа).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При эхокардиографическом исследовании пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС, целесообразно использовать метод тканевой допплерографии.

2. Для ранней оценки диастолической функции правого желудочка у больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС следует использовать соотношение диастолических пиков Em/Am с трикуспидального кольца. За диастолическую дисфункцию правого желудочка принимать отношение Em / Am пж < 1.

3. У больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС использовать наряду с классическими параметрами, следующие критерии градации диастолической дисфункции левого желудочка:

ДЭхоКГ показатели возрастная норма I стадия II стадия III стадия нарушение релаксации «псевдонормальный» тип рестрикти-вный тип

E/Em лж меньше 7,45 7,45 - 9,0 9,0-14,5 больше 14,5

Em лж больше 8,16 8,16-5,78 меньше 5,78

Em/Am лж больше 0,9 0,9-0,58 меньше 0,58

Em/Am пж больше 0,85 0,85 - 0,72 меньше 0,72