Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-функциональные особенности хронической обструктивной болезни лёгких у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких

На правах рукописи Солоха Ирина Александровна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ У БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Самара - 2009

003459419

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Игнатова Галина Львовна

Косарев Владислав Васильевич Данилин Алексей Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «11» февраля 2009 года

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171

Автореферат разослан "_"___2009 года

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.А. Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания легких являются одними из самых распространенных страданий, приводящих к нетрудоспособности большого количества людей и требующих огромных затрат здравоохранения (Чучалин А.Г., 2004). В связи с этим аспекты адекватной своевременной диагностики и терапии специфической и неспецифической лёгочной патологии являются крайне актуальными.

По заключению академика РАМН А.Г.Чучалина (2007), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности. Данные о распространённости ХОБЛ не отражают истинного положения в связи с тем, что болезнь, как правило, распознаётся на поздних стадиях (Федеральная программа по ХОБЛ, 2004; Косарев В.В., Жестков A.B., 2007). В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2007). Ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире (GOLD, 2006; Лещенко И.В., 2007).

В последние годы во многих странах, независимо от уровня их экономического развития, отмечается увеличение заболеваемости и распространенности туберкулеза (Богородская Е.М., 2007; Bloom B.R., Small P.M., 2007). В настоящее время в мире насчитывается от 10 до 30 млн. больных активным туберкулёзом (Smith J. et al., 2003, WHO, Global Tuberculosis control, 2005). Российская Федерация входит в число стран, в которых это заболевание остается важной проблемой здравоохранения в

эпидемиологическом и экономическом смысле (Белиловский Е.М. и соавт., 2003; Ерохин В.В., 2006). Туберкулёз имеет помимо медицинских также психологические и социальные аспекты. По данным литературы (Сухов В.М., 2005), известно, что эта патология несёт негативные социальные последствия для больного человека. В России показатель заболеваемости туберкулёзом населения в 2006 году составил 83,1 на 100 000 населения, смертности - 19,5 на 100 000 населения.

В структуре клинических форм туберкулеза преобладает инфильтративный туберкулез и достигает 60,3-78,2% (Шилова М.В., 2005; Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2006). Недостаточная эффективность терапии пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких определяет формирование бациллярного ядра и, соответственно, эпидемическую ситуацию в Российской Федерации (Хоменко А.Г. с соавт., 1998; Мишин В.Ю. с соавт., 2001; Чуканов В.И. с соавт., 2005, 2006).

Наряду с высокими показателями заболеваемости туберкулезом, в последние годы увеличивается число больных с сопутствующими неспецифическими заболеваниями. Данные литературы показывают, что специфический процесс все чаще развивается на фоне других патологических состояний, в то же время последние могут способствовать развитию туберкулеза (Свистунова A.C., Чернеховская Н.Е., 2005). Во всех случаях при развитии инфекции на фоне имеющихся заболеваний и, наоборот, при развитии сочетанной патологии на фоне туберкулеза отмечается взаимное утяжеление их течения: с одной стороны, возникают хронические распространенные формы туберкулеза, с другой, -наблюдается более тяжелое течение сопутствующих заболеваний (Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., 2006; Визель A.A., 2007; Гурылёва М.Э., 2007).

Микобактериальное поражение легких часто ассоциируется с активными формами оппортунистических инфекций (Скрягина Е.М. с соавт., 2003), играющих значительную роль в патологическом

воспалительном процессе (Хаертынова И.М., 2008). Одним из таких сопутствующих состояний является хроническая неспецифическая бронхолёгочная патология. Это, в частности, подтверждается результатами ряда исследований, которые показали значительную распространенность неспецифических заболеваний легких (Дейкина О.Н. с соавт., 2004; Cristoniu М. et al., 2004) среди больных туберкулезом.

В сочетании с туберкулезом органов дыхания, ХОБЛ поддерживает патологический процесс, замедляя репарацию, осложняя течение туберкулеза, и приводит к неблагоприятному прогнозу его развития (Шмелёв Е.И., 2007). В связи с этим, вопросы ранней диагностики ХОБЛ у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких являются чрезвычайно актуальными, что и послужило темой исследования.

Цель исследования: улучшение ранней диагностики ХОБЛ у пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких на основание комплексного клинико-инструментального и медико-социального исследования.

Задачи исследования

1. Проанализировать удельный вес хронических неспецифических заболеваний лёгких среди больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких.

2. Дать медико-социальную характеристику и оценить сопутствующую патологию у пациентов с ХОБЛ в сочетании со специфическим поражением лёгких.

3. Изучить особенности течения, клинико-рентгенологические и иммунологические проявления ХОБЛ в сочетании с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом.

4. Разработать на основе полученных данных подходы к ранней

диагностике ХОБЛ у больных туберкулёзом лёгких.

Научная новизна

Впервые на Южном Урале использован комплекс клинических, функционально-лабораторных, социологических, математико-статистических методов диагностики ХОБЛ у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких.

Установлены клинико-иммунологические особенности заболевания у пациентов с ХОБЛ в сочетании с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких, что является актуальным в разработке подходов к ранней диагностике ХОБЛ у больных со специфическим поражением лёгких.

Новым является описание клинических особенностей манифестации инфильтрагивного туберкулёза лёгких у больных ХОБЛ, позволяющее улучшить своевременное выявление специфической патологии органов дыхания у пациентов подобного профиля.

Практическая значимость

Полученные данные о клинических особенностях ХОБЛ и динамике показателей функции внешнего дыхания у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких позволили улучшить раннюю диагностику хронической обструктивной болезни лёгких, оптимизировать лечебные мероприятия при ведении больных с сочетанной патологией.

Разработан план диагностических мероприятий для больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких, являющийся эффективным способом своевременной диагностики ХОБЛ для фтизиатров

круглосуточных стационаров и поликлинических отделений противотуберкулёзных диспансеров. Внедрена эффективная система ведения пациентов, страдающих ХОБЛ и впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких, одновременно фтизиатром и пульмонологом.

Описанные особенности развития и течения туберкулёза органов дыхания у больных хронической неспецифической патологией бронхолёгочной системы могут применяться в практике терапевтов, семейных врачей, пульмонологов, стационарных терапевтических отделений, для улучшения диагностики туберкулёза у данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких в 75,6% случаев зарегистрировано сочетание с хронической неспецифической бронхолёгочной патологией.

2. При анализе медико-социальной характеристики пациентов выявлены особенности социального статуса больных ХОБЛ с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом, определены наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистая патология (55,3%), хронический алкоголизм (50,0%), болезни желудочно-кишечного тракта (35,3%).

3. Начало туберкулёза у больных ХОБЛ сопровождалось клиническими симптомами, характерными для обострения неспецифической бронхолёгочной патологии со снижением показателей функции внешнего дыхания, а также с изменением содержания цитокина ТвБ-Р в ротовой жидкости и большим объёмом поражения лёгочной ткани.

4. Разработаны подходы к ранней диагностике ХОБЛ у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации используются в лечебно-диагностическом процессе терапевтического отделения и дневного стационара МУЗ ГКБ №4, в клиники ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава; в городском пульмонологическом центре г. Челябинска; во фтизиатрических стационарах и диспансерных отделениях ГУЗ ЧОКПТД, ГУЗ ОПТД №6. Результаты научного исследования внедрены в учебный процесс при подготовке интернов, ординаторов, врачей-курсантов на кафедре терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедре фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии; терапии, клинической фармакологии и эндокринологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академии дополнительного образования Росздрава», нормальной физиологии; поликлинической терапии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава (г. Челябинск). Материалы исследования доложены и обсуждены на 17-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); на 18-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008) на заседании областной ассоциации врачей-пульмонологов Челябинской области (Челябинск, 2008); на заседании общества фтизиатров Челябинской области (Челябинск, 2008).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 статья в рецензируемом научном журнале, рекомендованном в перечне Министерства науки и образования ВАК РФ.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы; главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, главы с результатами собственных исследований, описания клинических примеров; заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 261 источник, из них - 179 отечественных и 82 -зарубежных автора.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 323 мужчины в возрасте старше 35 лет с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких, с ХОБЛ и /или их сочетанием. Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании данных анамнеза, клинической картины, физикального обследования, данных функциональных (спирометрия) и рентгенологических методов обследования, в соответствии с рекомендации программы GOLD (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких, пересмотр 2006 года) и Российской Федеральной программы по ХОБЛ (2004).

Диагноз впервые выявленного активного туберкулеза органов дыхания устанавливался на основании положений Приказа МЗ РФ №109 от 21.03.2003 года "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" и основывался на данных анамнеза, жалоб, клинических симптомов, результатов исследования мокроты на микобактерии туберкулёза методом люминесцентной микроскопии и бактериологического посева на питательные среды, а также данных рентгенологического исследования лёгких, которое

включало в себя обзорную рентгенографию в прямой и боковой проекциях и томографическое рентгенологическое обследование. Критерии включения пациентов в группы обследования:

1. Впервые выявленный инфильтративный туберкулёз лёгких,

наличие ХОБЛ, и/или их сочетание.

2. Мужской пол.

3. В озраст - старше 3 5 лет.

4. Согласие больного на исследование.

Критерии исключения пациентов из группы обследования:

1. Рецидив или обострение туберкулеза с повторным развитием ин-фильтративного поражения легких.

2. Наличие внелегочных форм туберкулеза

3. Бронхиальная астма (прирост РЕУ1 на 12% и более от исходных показателей, что характеризует обратимую обструкцию).

4. ВИЧ-инфицированные пациенты.

Дизайн исследования представлен на рисунке № 1.

Динамическое наблюдение в течение 12 месяцев

Дизайн исследования

Рисунок № 1.

В 1-ю группу пациентов были включены все больные с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких (ИТ), не страдающие хронической обструктивной болезнью лёгких, которые поступали в стационар Челябинского областного противотуберкулёзного диспансера, структурного подразделения ул. Комаровского-14 в 2002-2006 гг. Всего 1-ю группу вошли 162 больных, средний возраст пациентов -51,3+8,5 лет.

2-ю группу составил 71 больной с впервые выявленным ИТ и хронической обструктивной болезнью лёгких, средний возраст - 59,1+5,9 лет. Среди больных с впервые выявленным ИТ хроническая обструктивная болезнь легких I стадии диагностирована у 35 (49,3%) больных, средний возраст - 56,3±4,3 года; II стадия заболевания - у 36 (50,7%) человек, средний возраст - 60,2±7,9 лет.

Среди больных с впервые выявленным инфилътративньгм туберкулёзом лёгких у 105 (45,1%) пациентов на основании клинико-анамнестических данных был диагностирован хронический бронхит. При анализе функции внешнего дыхания, соотношение РЕ VI/РУС у исследуемых было >70%, что позволило рассматривать мужчин с хроническим бронхитом в 1-й группе больных туберкулёзом без ХОБЛ. Таким образом, среди пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких хронический бронхит был выявлен у 105 (45,1%) человек, ХОБЛ I стадии диагностирована у 35 (15,1%), ХОБЛ II стадии - у 36 (15,4%) мужчин.

В 3-ю группу включены 90 больных хронической обструктивной болезнью лёгких без сочетания с туберкулёзом, I стадия ХОБЛ диагностирована у 39 (43,3%) человек, средний возраст - 51,7±9,3 лет, II стадия ХОБЛ - у 51 (56,6%) пациента, средний возраст - 57,3±1,1 лет. Средний возраст больных 3-й группы составил 54,0+6,6 лет (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по группам

1 группа-впервые выявленный ИТ без ХОБЛ 2 группа -впервые выявленный ИТ и ХОБЛ 3 группа -ХОБЛ без ИТ итого

ИТ и ХОБЛ I стадии ИТ и ХОБЛ II стадия ХОБЛ I стадии ХОБЛ II стадии

Количество пациентов 162 35 36 39 51 323

Средний возраст 51,3±8,5 56,3±4,3 60,2±7,9 51,7±9,3 57,3±1,1 53,7±10,8

Диагноз по МКБ-Х А.15.0 Л.44, А.15.0 ]Л4, А.15.0 ].44 1.44

В нашем исследовании курили большинство пациентов: в группе больных ИТ без ХОБЛ - 88,8% (144 человека), в группе исследуемых с ХОБЛ и ИТ - 100,0% (71 человек), в группе пациентов с ХОБЛ без ИТ также курили все - 100,0% (90 человек). Количество выкуриваемых сигарет в день составляло 27,5+10,8 в группе больных ИТ без ХОБЛ, 34,1±9,7 - в группе с сочетанной патологией, и 31,6±10,9 - в группе пациентов с ХОБЛ без ИТ. Стаж курения находился в интервале от 28,5±5,5 до 33,9±11,2 лет. Индекс курильщика во всех группах значительно превышал показатель 120, а степень никотиновой зависимости по Фагерстрому составляла 3,5±2,3, 6,1±2,2 и 6,2±1,5, соответственно. Общее количество «пачек/лет» в группе больных ИТ без ХОБЛ равнялось 21,2±14,7, в группе с ХОБЛ и ИТ - 48,9±16,0, в группе с ХОБЛ без ИТ - 46,6+9,7. В связи с этим, у пациентов из всех групп риск развития ХОБЛ оказался крайне высоким.

Обследование включало заполнение анкеты на выявление хронической обструктивной болезни легких, в неё помимо паспортных данных и диагноза, вносились сведения о факторах риска,

профессиональных вредностях, анамнезе (с указанием частоты простудных заболеваний, частоты обострений хронического бронхита, контактов по туберкулезу), наследственной патологии легких. Изучался аллергологический анамнез, симптомы заболевания (включая кашель, выделение мокроты, ее характер и количество, одышку, симптомы интоксикации), данные физикального обследования, результаты анализов мокроты на микобактерии туберкулёза (МБТ), показатели общего анализа крови и мокроты, данные рентгенологического, инструментального (ФВД, ФБС, ЭКГ) обследования. Выраженность клинических симптомов оценивали в баллах (Borg G., 1982).

Исследование функции внешнего дыхания проведено на аппарате «Superspiro» (Япония, 2001). Основными оцениваемыми параметрами являлись форсированная жизненная ёмкость лёгких FVC, объём форсированного выдоха за первую секунду FEV1, расчётное соотношение этих параметров FEV1/FVC. Функциональным параметром, определяющим диагноз ХОБЛ, является показатель FEV1/FVC. Все показатели оценивались в процентном отношении к должным величинам. Для исследования обратимости обструкции использовались стандартные пробы с ингаляционными бронходилататорами (сальбутамол 400 мг). Для расчёта бронходилатационного ответа, в соответствии с рекомендациями (Айсанов З.Р., 2003), использован параметр FEV1. Стадия ХОБЛ определялась на основании показателя FEV1, оцениваемого после пробы с бронхолитиком: 1-я стадия - FEV1 > 80% от должных величин, 2-я стадия - 50 - 79 %, 3-я стадия - < 50% (Российская Федеральная программа по ХОБЛ, 2004). Обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум 3 раза в течение одного года, в состоянии ремиссии, несмотря на проводимую терапию (GOLD, 2006). Исследование функции внешнего дыхания больным с впервые выявленным ИТ лёгких проводилось трижды: в момент поступления в стационар, через 2 месяца лечения и через 12 месяцев наблюдения.

С целью изучения динамики клинических симптомов, рентгенологической картины, данных стандартных лабораторных исследований, были проанализированы истории болезни больных туберкулёзом и ХОБЛ (УФ 003/у), амбулаторные карты больных туберкулёзом (УФ 081/у). Лечение впервые выявленного ИТ проводилось по стандартным режимам химиотерапии, согласно Приказа №109 МЗ РФ"0 совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" от 21.03.2003 года, медикаментозная терапия ХОБЛ осуществлялась с учётом стадии заболевания по стандартам, рекомендованным в программе GOLD (2006).

С целью косвенной оценки ремоделирования бронхиального аппарата больным всех групп проводилось определение содержания цитокина TGF-P в ротовой жидкости с помощью иммуноферментного анализа методом турбометрии на приборе «Turbox» (производство Финляндии) с использованием реагентов той же фирмы. Исследование проводилось в лаборатории кафедры клинической иммунологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Статистическая обработка полученных данных, была выполнена с помощью методов описательной статистики (среднее значение, средняя ошибка, доверительный интервал, дисперсия и др.); параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (U - критерий Манна - Уитни), а также точного критерия Фишера. Различия между изучаемыми параметрами считали достоверными при р<0,05 (Стентон Гланц, 1999). Рассчитывался относительный риск (relative risk, RR) -отношение заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска (Зарецкая Ю.М., 1983; Schwartz B.D., 1996; Fletcher R., Fletcher S., Wagner E„ 1998).

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе медико-социальной характеристики пациентов установлено, что каждый второй больной ХОБЛ с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких - неженатый человек (51,0%) пенсионного возраста (52,0%). Большинство больных имели среднее (72,0%) образование и жили в отдельной квартире или частном доме (74,3%).

Анализ манифестации туберкулёза у больных ХОБЛ проводился на основе анамнестических данных, изучение которых показало, что выявление ИТ у пациентов с ХОБЛ происходит преимущественно при обращении больных за медицинской помощью (77,5%). Сроки прохождения пациентами предыдущего профилактического флюорографического обследования в период до 1 года (у 33,8%) и от 1 до 2 лег (у 26,1%) характеризуют начало туберкулёза лёгких. Клинические симптомы заболевания, характерные для обострения хронической бронхолёгочной патологии диктовали врачам «первого контакта» показания к госпитализации пациентов в стационары общей лечебной сети у 33,8% больных, что указывает на тяжесть специфической патологии на фоне обострения ХОБЛ. Выявлена тенденция к совпадению сезонных обострений ХОБЛ с манифестацией туберкулёза у 41% больных в осенний период, у 30,7% - в весенний период года.

Оценку факторов риска ХОБЛ у больных туберкулезом проводили на основе анализа анамнеза пациентов с последующим определением показателя относительного риска (ПК). В результате анализа установлено, что максимальное значение (1Ш=20,9) в группе пациентов с сочетанной патологией имеет сочетание нескольких факторов риска; на втором месте, исходя из данных анамнеза, - производственные вредности (1111=7,8); на третьем месте - туберкулёзный процесс в фазе обсеменения (1ЧЯ=4,8). Аналогичным образом оценивали причины развития туберкулёза лёгких у

больных ХОБЛ. На первом месте среди факторов риска стоит доход ниже прожиточного минимума (RR=20,6), на втором - семейный контакт по туберкулёзу (RR=9,4), на третьем месте - семейный статус (одинокие) (RR=6,2). Таким образом, социальные факторы являлись доминирующими по влиянию на развитие туберкулёза (Чижонкова Е.Б., с соавт., 2007; Саенко Г.И., 2007). Относительный риск в отношении активного табакокурения не рассматривался, т.к. большинство исследуемых курили.

При изучении сопутствующей патологии больных было установлено, что самыми распространёнными заболеваниями среди пациентов, страдающих ХОБЛ, оказались болезни сердечно-сосудистой системы - у 55,3% мужчин, страдающих ХОБЛ и ИТ, и у 39,3% больных ХОБЛ без ИТ. Среди исследуемых во всех группах находились пациенты с подтверждённым диагнозом гипертонической болезни - 15,2% в группе больных ИТ без ХОБЛ, 20,2% - среди страдающих ХОБЛ и ИТ, и 24,3% -в группе мужчин с ХОБЛ без ИТ. Ишемическая болезнь сердца диагностировалась в 24,3% у больных ХОБЛ без ИТ, в 20,2% - у пациентов с ХОБЛ и ИТ, в 15,2% - в группе с ИТ без ХОБЛ. Хроническим алкоголизмом страдал каждый второй пациент с впервые выявленным ИТ, как в сочетании с ХОБЛ (у 50,0%), так и без такового (у 56,0%); и каждый третий больной ХОБЛ без ИТ (у 33,3%). Гастроинтестинальная патология заняла по встречаемости второе место среди больных ИТ без ХОБЛ (у 47,8%), и третье место среди пациентов с ХОБЛ, страдающих ИТ (у 35,3%) и без ИТ (у 21,5%).

При анализе клинической картины заболевания у пациентов с сочетанием ХОБЛ и ИТ в момент выявления туберкулеза нами выявлено, что основным клиническим симптомом у них является увеличение количества выделяемой мокроты (7,5±1,1 баллов), затем одышка (6,7±1,4 баллов) и кашель (5,7±0,7 баллов). Общий кумулятивный индекс составил 23,2. По результатам проведенного анкетирования, увеличение количества

выделяемой мокроты является превалирующим симптомом и в группе пациентов с ХОБЛ без ИТ (6,7±0,5), что характерно для обострения болезни. В группе больных ИТ, не страдающих ХОБЛ, одышка, кашель и выделение мокроты также были самыми значимыми, демонстрируя воспалительные изменения в бронхолёгочной системе (Богадельникова И.В., 2007), однако их выраженность, по сравнению с этими же признаками у больных с ХОБЛ, была значительно меньше: общий кумулятивный индекс - 5,0.

По данным проведённой шестиминутной шаговой пробы пациенты с ИТ без ХОБЛ проходили в среднем 769+25,1 м; с ХОБЛ и ИТ - 479+12,1 м; с ХОБЛ без ИТ - 484,0±9,1 м. Результаты больных туберкулёзом без ХОБЛ в 1,5 раза превысили результаты у мужчин, страдающих сочетанной патологией. Возможно, это было связано с более молодым возрастом пациентов данной группы по сравнению с исследуемыми из 2-й и 3-й групп, у которых была диагностирована ХОБЛ. Среднее расстояние, пройденное больными ХОБЛ из 2-й и 3-й групп, оказалось практически одинаковым. Очевидно, наличие впервые выявленного ИТ у мужчин с ХОБЛ не оказывало влияния на толерантность их к физической нагрузке. Таким образом, проведение шестиминутной шаговой пробы можно предложить в качестве теста для оценки толерантности к физической нагрузке у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом и начальными стадиями ХОБЛ.

В основу определения стадий ХОБЛ были положены спирометрические показатели в соответствии с Федеральной программой (2004). Явления бронхиальной обструкции при поступлении в стационар имели место в обеих группах больных ИТ. Анализируя полученные данные, обнаружено, что показатели FVC у больных с впервые выявленным ИТ ниже при сочетании туберкулёза с ХОБЛ (79,3±19,9% в группе с ИТ без ХОБЛ и 72,0±14,3% в группе с ХОБЛ и ИТ). Также статистически достоверно был снижен показатель FEV1 у больных с

сочетанной патологией по сравнению с пациентами с ИТ без ХОБЛ (78,1+4,5% и 47,8±9,2% соответственно). Соотношение 1'ЕУ1/ТУС у мужчин с ХОБЛ и ИТ составило 66,4+1,6%, тогда как в группе ИТ без ХОБЛ - 98,3±0,2%. Использование теста с бронхолитиком показало, что у пациентов с сочетанием ХОБЛ и ИТ прирост составил 5,8+0,3%, в группе без ХОБЛ - 8,2+0,7%. Данное исследование подтверждает тот факт, что обструкция у больных с ХОБЛ является необратимой (табл. 2)

Таблица 2.

Спирометрические показатели пациентов при поступлении в стационар

Показатели ФВД ИТ без ХОБЛ (п=162) 1 группа ХОБЛ и ИТ (п=71) 2 группа ХОБЛ без ИТ (п=90) 3 группа

ЕУС (%) 79,3+19,9 72,0+14,3 81,Ш,4

БЕVI (%) 78,1±4,5 47,8±9,2* 53,4±0,4*

РЕVI/РУС (%) 98,3+0,2 66,4±1,6* 65,4+0,4*

Тест с бронхолитиком (%) 8,2±0,7 5,8+0,3* 5,7±0,3*

Примечание: достоверность различий оценивалась с помощью I-критерий Стьюдента для независимых групп: * - р<0,05 относительно данных в группе больных с ИТ без ХОБЛ (1-я группа).

Через 2 месяца лечения у всех больных ИТ, получавших стандартные режимы химиотерапии, на фоне положительной клинико-рентгенологической динамики наблюдалась тенденция к улучшению показателей бронхиальной проходимости. Однако у пациентов с сочетанной патологией показатель ЕЕУ1 оставался достоверно ниже (56,7±17,4%) по сравнению с больными ИТ без ХОБЛ, у которых показатель РЕУ1 вернулся к нормальным величинам (89,3±2,5%); отношение РЕУ1/РУС у пациентов с ХОБЛ и ИТ составило 68,2+0,6%, в то

время как в группе без ХОБЛ - 98,2+0,6%. К двенадцатому месяцу наблюдения тенденция к улучшению показателя РЕVI сохранялась и была равна в группе больных ХОБЛ и ИТ 61,1 ±14,7%, а в группе без ХОБЛ 90,1+2,8%; отношение РЕУШУС практически не изменились как в 1-й, так и во 2-й группах. Данное исследование подтверждает наличие необратимой бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, страдающих туберкулёзом. Таким образом, трёхкратное исследование бронхиальной проходимости у пациентов с впервые выявленным ИТ в течение года можно предложить в качестве надёжного метода подтверждения диагноза и мониторинга течения ХОБЛ у больных туберкулёзом (табл. 3).

Таблица 3.

Результаты спирографическпх исследований пациентов 1 и 2 групп в момент поступления в стационар и в динамике

Показатель ФВД Исходно Через 2 месяца Через 12 месяцев

1 группа (п=162) ИТ без ХОБЛ 2 группа (п=71) ХОБЛ и ИТ 1 группа (п=110) ИТ без ХОБЛ 2 группа (п=36) ХОБЛ и ИТ 1 группа (п-90) ИТ без ХОБЛ 2 группа (п=31) ХОБЛ и ИТ

FVC (%) 79,3+19,9 72,0+14,3 90,9+9,4 83,1+16,4 91,7±2,9 88,7±12,4

FEV1 (%) 78,1 ±4,5 47,8±9,2* 89,3±2,5 56,7±17,4* 90,1±2,8 61,1+14,7*

FEV1/FVC (%) 98,3+0,2 66,4+1,6* 98,2+0,6 68,2+0,6* 98,3+0,6 68,9+0,4*

Примечание: достоверность различий оценивалась с помощью N критерий Стыодента для независимых групп: * - р < 0,05 относительно данных 1-й группы.

Не случайным, на наш взгляд, явился тот факт, что пациенты с сочетанной патологией оказались в большей степени привержены к лечению в отличие от больных туберкулёзом без ХОБЛ: ко второму месяцу все мужчины группы с ХОБЛ и ИТ продолжали лечение, в то время как в группе без ХОБЛ прервали химиотерапию 32,1% больных; к окончанию

года в группе исследуемых с ХОБЛ и ИТ самовольно из под наблюдения выбыли 7,0% пациентов, в группе без ХОБЛ - 38,3% человек. Подобный факт, вероятно, свидетельствует о тяжести состояния больных с впервые выявленным ИТ и ХОБЛ, а также в их потребности в медицинской помощи.

Анализ рентгенологических данных в нашем исследовании проводился с целью определения объёма и характера туберкулёзного поражения лёгких у больных ХОБЛ. При изучении результатов рентгенологического обследования достоверно показано, что наличие двух и более полостей деструкции в лёгких с обсеменением окружающей лёгочной ткани достоверно чаще регистрировалось у больных с сочетанной патологией - множественные полости распада у 22 (56,4%) человек, наличие очагов обсеменения - у 13 (33,3%) мужчин, по сравнению с пациентами без ХОБЛ, у которых аналогичные изменения лёгочной ткани регистрировалось у 13 (16,1%) человек и у 23 (28,4%) исследуемых соответственно. Полученные данные отражают тяжесть течения специфического процесса в сочетании с ХОБЛ.

Исследование общего анализа мокроты проводилось с целью подтверждения имеющегося обострения ХОБЛ. Во всех группах регистрировалось увеличение количества мокроты, уровня лейкоцитов в ней и повышение её вязкости. Однако, нами достоверно показано, что количество мокроты у пациентов с сочетанной патологией возрастало в среднем до 95,0+4,3 мл за сутки в период обострения, по сравнению с больными ИТ без ХОБЛ (45,6±1,2 мл), а также в сравнении с пациентами, страдающими ХОБЛ без туберкулёза (64,7+2,7 мл). Количество лейкоцитов в мокроте у больных туберкулёзом и ХОБЛ при обострении неспецифического воспаления составило 49,1+6,1 в поле зрения, тогда как в группе мужчин с ИТ без ХОБЛ - 25,4+1,2 в поле зрения, и в группе с ХОБЛ без туберкулёза - 25,8±0,7 в поле зрения. Повышенная вязкость, изменение характера выделяемой мокроты, также достоверно

подтверждают обострение ХОБЛ у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом.

Фибробронхоскопическое исследование проводилось нами для оценки характера поражения бронхиального дерева у больных ХОБЛ. Диффузный неспецифический эндобронхит диагностировался в группе пациентов с туберкулёзом без ХОБЛ - у 121 (84,1%) человек, в группах больных ХОБЛ (2-й и в 3-й) - у всех пациентов. Эндобронхит в стадии обострения достоверно чаще регистрировался у мужчин с сочетанной патологией - у 55 (91,6%) по сравнению с больными ИТ без ХОБЛ - у 104 (72,2%). При этом у пациентов с ХОБЛ и ИТ со статистически значимой большей частотой регистрировалось обострение 2-й степени - у 20 (33,3%) по сравнению с больными туберкулёзом без ХОБЛ - у 27 (18,7%), и исследуемыми с ХОБЛ без ИТ - у 9 (17,3%). Среди больных ХОБЛ и впервые выявленным ИТ достоверно более часто диагностировался гипертрофический эндобронхит - у 20 (33,3%) человек, в то время как среди пациентов группы ИТ без ХОБЛ у 27 (18,7%) мужчин, группы ХОБЛ без ИТ - у 6 (8,6%) исследуемых. Гнойный эндобронхит выявлялся у больных ХОБЛ без ИГ - у 6 (8,6%) мужчин, у пациентов с сочетанной патологией - у 11 (18,3%) человек, что достоверно превышает частоту гнойного эндобронхита среди больных с инфильтративным туберкулезом без ХОБЛ - у 4 (2,7%) мужчин. Диагностика неспецифического эндобронхита у большинства больных всех групп исследуемых, отражает воспалительные явления в бронхиальном дереве как при ХОБЛ, так и при впервые выявленном ИТ (Норейко С.Б., 2002, Степанищева Л.А., 2005). Достоверно более частая регистрация обострения эндобронхита второй степени, гипертрофического и гнойного эндобронхита у пациентов с сочетанной патологией, демонстрирует длительный хронический воспалительный процесс в бронхах. Вероятно, подобная эндоскопическая картина отражала усугубляющее негативное влияние специфической патологии и хронического неспецифического воспаления на органы

дыхания у больных с сочетанием ХОБЛ и туберкулёза лёгких (Шальмин A.C., 1991). Можно предположить, что наличие выраженного воспаления бронхиального дерева, которое проявлялось в виде обострения катарального и гнойного эндобронхита, гипертрофического изменения бронхов, обусловливали низкие функциональные пробы у пациентов с сочетанной патологией и, как следствие, более выраженную симптоматику.

Выявлена достоверная разница в показателях бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ с разными формами эндобронхита. Максимальные показатели проходимости бронхов (FEV1) отмечались у пациентов с ограниченным катаральным эндобронхитом (72,2+0,9%). Минимальные значения FEV1 регистрировались у больных ХОБЛ с гнойным эндобронхитом (51,5+0,2%) по сравнению с пациентами с диффузным (62,6+0,9%), ограниченным катаральным (72,2+0,9%), а также с гипертрофическим (57,7+1,2%) эндобронхитом. Полученные данные демонстрируют влияние формы и протяжённости поражения эндобронхита на бронхиальную проходимость.

Иммунологическое исследование ротовой жидкости у исследуемых больных проводилось нами с целью косвенной оценки степени ремоделирования бронхиального дерева при ХОБЛ и впервые выявленном ИТ. Известно, что одним из основных фиброгенных цитокинов является трансформирующий фактор роста ß (TGF-ß) (Chalmers G.W., 1999; Agnello D. et al., 2003). Нами проведено определение TGF-ß в ротовой жидкости у больных всех групп и установлен достоверно более высокое содержание цитокина при ХОБЛ (1029+165,1 пг/'мл) и сочетании ХОБЛ с впервые выявленным ИТ (919,0±175,2 пг/мл) по сравнению с ИТ без ХОБЛ (172,2+90,7 пг/мл). Уровень TGF-ß ротовой жидкости у пациентов с сочетанной патологией достоверно превышал значения TGF-ß у здоровых мужчин в 2,6 раза, у больных с впервые выявленным ИТ без ХОБЛ - в 6

раз. Достоверных различий в концентрации ГвР-р ротовой жидкости у больных ХОБЛ из 2-й и 3-й групп не выявлено. Данный факт может служить демонстрацией высокой активности процессов ремоделирования в лёгочной системе у больных ХОБЛ, что совпадает с данными Л.А.Степаншцевой (2005) (табл.4).

Таблица 4.

Характеристика иммунологических показателей ротовой жидкости у исследуемых пациентов

Показатель Здоровые (п=30) ИТ без ХОБЛ (п=30) 1 группа ХОБЛ и ИТ (п=30) 2 группа ХОБЛ без ИТ (п=30) 3 группа

белок мкг/мл 619,9±143,2 351,1161,2 309,8+42,2 248,5+33,1*

муцин мкг/мл 52,6±20,5 9,5±4,0 18,1+11,1 28,6±9,1

ТСБ-р пг/мл 464,1±107,9 172,2±90,7* 919,0±175,2*, ** 1029,0±165,1 *, **

Примечание: * - р < 0,05 относительно данных здоровых лиц; ** - р < 0,05 относительно данных 1-й группы.

Учитывая возможное взаимное влияние ХОБЛ и туберкулёза, подсчитан относительный риск смерти по методу Мак Манпа с соавт. (1963) у больных с изолированным течением ХОБЛ и ИТ и при сочетании этих двух заболеваний. Проведено наблюдение в течение одного года за обследуемыми больными. Анализу подвергались все случаи смерти путем личного изучения медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни, свидетельство о смерти). Относительный риск определяли по отношению летальности у лиц с определенным заболеванием к летальности у лиц без данного заболевания. Сравнение происходило в трех группах больных.

При годичном наблюдении за больными с впервые выявленным ИТ без ХОБЛ было зарегистрировано 8 (4,9%) смертельных исходов, из

них 2 (1,2%) человека умерли от туберкулёза, 6 (3,7%) мужчин умерли от других причин. При сочетанном течении ХОБЛ и впервые выявленного ИТ число фатальных исходов составило 9 (12,7%), что превысило в 2,5 раза риск смерти у мужчин с ИТ без ХОБЛ. Причиной смерти у всех больных с сочетанной патологией была лёгочно-сердечная недостаточность на фоне прогрессирования специфического процесса. В группе больных с ХОБЛ без ИТ число неблагоприятных исходов составило 1 (1,1%). Причиной смерти было развитие острого инфаркта миокарда.

При проведении сравнительного анализа частоты возникновения фатальных исходов в интегральной совокупности обследованных больных с помощью определения точного критерия Фишера, выявлено достоверное увеличение риска возникновения фатальных исходов в группе с сочетанием ХОБЛ и впервые выявленного инфильтративного туберкулёза лёгких по сравнению с изолированным течением ХОБЛ. Исходя из вышесказанного, наиболее наглядным проявлением взаимного отягощения ХОБЛ и туберкулёза лёгких, является почти 11-кратное увеличение частоты фатальных исходов у больных с сочетанной патологией.

Таким образом, ранние стадии ХОБЛ были зарегистрированы у 30,4% больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких. Клинические проявления у пациентов с сочетанной патологией соответствовали таковым у мужчин, страдающих ХОБЛ, и сопровождались достоверным снижением показателей ФВД и более высоким содержанием цитокина ТвР-Р в слюне по сравнению с больными с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом без ХОБЛ. Манифестация туберкулёза у 67,6% больных ХОБЛ сопровождалась обострением неспецифической лёгочной патологии, затрудняя проведение дифференциальной диагностики туберкулёза. Специфический процесс в лёгких у пациентов с сочетанной патологией характеризовался более

распространённым поражением респираторной ткани. ХОБЛ и ИТ являются взаимно отягощающими заболеваниями, при этом повышается риск прогрессировать специфического поражения лёгких и в 11 раз -смертность.

С целью улучшения ранней диагностики ХОБЛ у больных туберкулёзом, нами был разработан алгоритм действия для фтизиатров (рис.2).

Алгоритм диагностики ХОБЛ у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких для фтизиатров

Рисунок 2.

С целью повышения эффективности мер по своевременному выявлению туберкулёза лёгких у больных ХОБЛ, разработан алгоритм действия для врачей общей практики, терапевтов и пульмонологов (рис.3).

Алгоритм диагностики туберкулёза у больных ХОБЛ для врачей общей практики, терапевтов, пульмонологов

Рисунок 3.

выводы

1. Среди больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом хронический бронхит был выявлен у 105 (45,1%) пациентов, хроническая обструктивная болезнь лёгких I стадии диагностирована у 35 (15,1%), хроническая обструктивная болезнь лёгких II стадии - у 36 (15,4%) человек.

2. При анализе медико-социальной характеристики пациентов обнаружено, что каждый второй больной ХОБЛ с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких - неженатый человек (51,0%) пенсионного возраста (52,0%). Большинство больных имели среднее (72,0%) образование и жили в отдельной квартире или частном доме (74,3%).

3. Самой распространённой патологией среди больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом, страдающих ХОБЛ, оказались сердечно-сосудистые заболевания (55,3%), хронический алкоголизм (50,0%), болезни желудочно-кишечного тракта (35,3%).

4. Основными клиническими симптомами ХОБЛ у мужчин с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких и без него были увеличение количества мокроты (7,5±1,0 и 6,7±0,5 баллов, соответственно), одышка (6,7+1,4 и 5,7±0,6 баллов, соответственно) и кашель (5,9±0,6 и 5,7±0,7 баллов, соответственно).

5. Концентрация цитокина TGF-ß в ротовой жидкости исследуемых, была наибольшей у больных ХОБЛ (1029+165,1 пг/мл) и при сочетании ХОБЛ с ИТ (919,0±175,2 пг/мл). Уровень TGF-ß ротовой жидкости у данных пациентов достоверно превышал значения TGF-ß у здоровых мужчин в 2,6 раза, у больных с впервые выявленным ИТ без ХОБЛ - в 6 раз.

6. Манифестация инфильтративного туберкулеза у больных ХОБЛ проявлялась в виде сезонных обострений заболевания, в связи с чем

выявление туберкулёза у данной категории пациентов происходило в 77,5% случаев при обращении к врачам общей практики.

7. Рентгенологические проявления • специфического процесса у больных ХОБЛ характеризовались более распространенным поражением лёгких (у 59,1%), по сравнению с пациентами без ХОБЛ (у 38,9%) с множественными полостями распада (у 33,8%) и обсеменением окружающей респираторной ткани (у 56,4%).

8. В качестве подходов к ранней диагностике ХОБЛ у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких всем пациентам этого профиля необходимо проводить определение показателей функции внешнего дыхания с бронхолитическими тестами не менее трёх раз в течение первого года наблюдения, шестиминутную шаговую пробу, и определение концентрации цитокина ТвР-р в ротовой жидкости больных.

Практические рекомендации

1. С целью своевременного выявления туберкулёза лёгких у больных ХОБЛ рекомендовано флюорографическое обследование пациентов 1 раз в год, а также внеочередное флюорографическое обследование во время обострений заболевания с обязательным трёхкратным исследованием мокроты на микобактерии туберкулёза, а также определение уровня ТвР-Р ротовой жидкости.

2. Для оценки толерантности к физической нагрузке больным ХОБЛ с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом рекомендуется проведение шестиминутной шаговой пробы.

3. При выявлении нарушений бронхиальной проходимости пациенты с сочетанной патологией должны находиться под динамическим наблюдением не только у фтизиатра, но и у пульмонолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузьмина (Солоха), И.А. Особенности выявления туберкулёза лёгких у больных с ХОБЛ /А.Г.Долгина, В.В. Охтяркина, И.А. Солоха// «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения». Юбилейный выпуск, посвященный 50-летию МСЧ № 72. - Трёхгорный, 2003. - с.46 - 47.

2. Солоха, И.А. Некоторые аспекты выявления туберкулёза у больных хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания /А.Г.Долгина, В.В. Охтяркина, И.А. Солоха// «Современные проблемы медицинской науки и практики». Юбилейный выпуск, посвященный 70-летию МУЗ ГКБ № 4 и 20-летию кафедры терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии ГОУ ДПО УГМАДО. -Челябинск, 2006. - с. 192-195.

3. Солоха, И.А. Эндоскопическая характеристика бронхиального дерева при туберкулёзе в сочетании с ХНЗЛ /Г.Л. Игнатова, Е.Л. Вендель, И.А. Солоха// XVI Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. - С-Пб, 2006. - с. 179.

4. Солоха, И.А. Клинические особенности течения туберкулеза на фоне ХОБЛ/ Г.Л. Игнатова, И.А. Солоха// Казанский медицинский журнал,- 2007,- Т 88. № 5. Приложение. - с. 197-201.

5. Солоха, И.А. Туберкулёз и ХОБЛ, особенности течения /Г.Л. Игнатова, И.А. Солоха// XVII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. Казань, 2007. - с. 101.

6. Солоха, И.А. Клинические особенности течения туберкулёза на фоне хронической обструктивной болезни лёгких /Г.Л. Игнатова, И.А. Солоха// Юбилейный выпуск посвящённый 65-летию ОКБ № 1. - Челябинск, - 2007.- с. 191.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

ГБ гипертоническая болезнь

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИК индекс курения

ИТ инфильтративный туберкулез

КУМ кислотоустойчивые микобактерии

МБТ микобактерии туберкулёза

ПТД противотуберкулёзный диспансер

ТОД туберкулёз органов дыхания

ФБС фибробронхоскопия

ФВД функция внешнего дыхания

ХПБ хронический простой бронхит

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

чд частота дыхания

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

БЕ VI объём форсированного выдоха за 1 секунду

БУС жизненная ёмкость легких

ТвБ-р трансформирующий фактор роста р

Солоха Ирина Александровна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСГРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ У БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 08.01.2008. Формат А5. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 01713.

Отпечатано в типографии «Фишка» 454000, г. Челябинск, ул. Труда 153