Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ранние потери беременности (иммунологические аспекты, пути профилактики и терапии)

На правах рукописи

ТЕТРУАШВИЛИ Нана Картлосовна

РАННИЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ (ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ)

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

U03444927

Москва 2008

003444927

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им В II Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор Вера Михайловна СИДЕЛЫШКОВА

доктор медицинских наук

академик РАМН, профессор Геннадий Тихонович СУХИХ

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук чл -корр РАМН, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ираида Степановна СИДОРОВА

(ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова)

Ольга Федоровна СЕРОВА (МОНИИАГ)

Александр Александрович ЯРИЛИН (НИИ иммунологии)

Ведущая организация Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится _2008 г на заседании диссертационного

совета Д 208 125 01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им В И Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу 117997, Москва ул Акад Опарина, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им В И Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ЕА КАЛИНИНА

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКЛ - антикардиолипиновые антитела АФС - антифосфолипидный синдром ВА - волчаночный антикоагулянт

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ГКГС - главный комплекс гистосовместимости

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ЗРП - задержка развития плода

ИЛ-1,2,6,8 - интерлейкины 1,2,6,8

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

ЛИТ - лимфоцитоиммунотерапия

НМГ - низкомолекулярные гепарины

ОР - относительный риск

ПНБ - привычное невынашивание беременности

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СКВ - системная красная волчанка

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

/32-ГП-1 - /32 - гликопротеин-1

НЬА - лейкоцитарные антигены человека

\% в, М, ^ А - иммуноглобулины в, М, А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Проблема ранних потерь беременности в течение многих лет остается актуальной, так как они являются наиболее частым гестационным осложнением и не имеют тенденции к снижению Согласно современным представлениям до 80% всех потерь беременности приходится на I триместр

Частота привычного невынашивания беременности (ПНБ) составляет 3-5 % [Coulam СВ, 1996], причем риск потери желанной беременности возрастает с увеличением числа неудач и достигает 38% после двух предшествующих выкидышей [Coulam С В , Hemenway N Р, 2001] В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев ПНБ связано с нераспознанными иммунологическими нарушениями, при этом шанс успешного вынашивания без терапии после трех ранних выкидышей составляет 30%, после четырех 25%, после пяти - 5% [Chong, Р ,1995]

Считается общепризнанным, что нарушения процессов инвазии трофобласта в I триместре беременности ведут к реализации поздних гестационных осложнений задержке развития плода (ЗРП), преэклампсии, преждевременным родам, отслойкам плаценты, что повышает перинатальную, младенческую и материнскую смертность В этой связи обследование и предгестационная подготовка женщин с привычными ранними выкидышами способствует реабилитации репродуктивной функции женщины в целом, предупреждая акушерские осложнения в течение всей беременности [Сидорова И С , 2008, Carp Н J А., 2007]

Известно, что иммунологические нарушения, лежащие в основе ранних гестационных потерь, обусловлены аллоиммунными и аутоиммунными механизмами [Сухих Г Т , Ванько JIВ , 2001, Stern J J, Coulam С В , 2007] При аутоиммунных процессах плодное яйцо поражается в результате тромбоза сосудов трофобласта, ограничения его инвазии, а также в связи с прямым повреждающим воздействием аутоантител на фосфолипиды формирующейся плаценты При аллоиммунных реакциях клеточный иммунный ответ женщины направлен против антигенов эмбриона отцовского происхождения, что препятствует формированию защитной иммуномодуляции Отсутствие своевременной диагностики и лечебных мероприятий до наступления беременности приводит к повторяющимся ранним

репродуктивным потерям [Сидельникова ВМ, 2002, Clark DA, 2001, Derksen R H, 2004] Несмотря на неоспоримость актуальности данных вопросов многие проблемы, связанные с обоснованием целесообразности использования методов терапии, остаются нерешенными Так, не всеми исследователями признается необходимость назначения лимфоцитоиммунотерапии (ЛИТ), гестагенов, кортикостеридных препаратов, дискуссионными остаются вопросы начала и продолжительности курсов антитромботической терапии, дозирования иммуноглобулинов у женщин с иммунологически обусловленными ранними потерями беременности [Branch D W, Kharaashta М, 2003] Все вышеизложенное позволило определить цель настоящего исследования Цель исследования.

Снижение частоты гестационных осложнений и перинатальной патологии путем оптимизации программы диагностики и лечения пациенток с привычным выкидышем на основании оценки выраженности аллоиммунных и аутоиммунных нарушений.

Задачи исследования.

1 Изучить соматическую, гинекологическую заболеваемость, структуру

нарушений репродуктивной функции у женщин с привычным выкидышем до наступления планируемой беременности

2 На основании проведения клинико-лабораторного обследования определить роль различных этиологических факторов в структуре привычных ранних потерь беременности

3 Провести исследование гистосовместимости супружеских пар, роли особенностей HLA системы, сывороточных уровней растворимой изоформы HLA-G в реализации аллоиммунного механизма привычных ранних выкидышей

4 Изучить воздействие аутоиммунизации на формирование синдрома привычных ранних потерь плода, включая исследование как классических маркеров антифосфолипидного синдрома, так и антител к фосфолипидам, кофакторам и гормонам

5 Оптимизировать программу предгестационной подготовки с учетом выявленных иммунологических нарушений путем использования современных методов иммуномодуляции и контроля их эффективности

6 Провести сравнительный анализ влияния различных методов лечения на течение и исход I триместра беременности, а также всего гестационного процесса у женщин с привычным ранним выкидышем

7 Разработать алгоритм обследования, предгравидарной подготовки и ведения беременности у супружеских пар с ранними выкидышами в зависимости от выявленных иммунологических нарушений

Научная новизна.

Проспективное исследование, проведенное у супружеских пар с привычным выкидышем, показало, что иммунологические причины являются ведущими в реализации повторных потерь беременности в 72,2% наблюдений На основании предложенных новых методов диагностики иммунные факторы отдифференцированы на аллоиммунные (32,2%) и аутоиммунные (40,0%), что является исключительно важным в связи с различными терапевтическими подходами к подготовке и ведению беременности

Выявлены патогенетические звенья реализации привычных ранних потерь беременности у супружеских пар с невынашиванием, обусловленным иммунологическими нарушениями

Впервые определены сывороточные уровни растворимой молекулы НЬА-в у женщин с привычным выкидышем и физиологически протекающей беременностью Установлен диапазон значений НЬА-в, коррелирующий с оптимальным уровнем цитотоксических иммунных клеток и успешным пролонгированием беременности

Определены особенности системы НЬА, предрасполагающие к ранним гестационным потерям выраженность гистосовместимости супругов, наличие аллелей, генотипов и гаплотипов «повышенного риска», на основании которых возможно прогнозирование неблагоприятного исхода беременности Изучено воздействие вышеуказанных особенностей НЬА системы на формирование патологического иммунного ответа и избыточной выработки интерферона

Определена взаимосвязь между тромбофилическими состояниями и циркуляцией аутоантител к 02 - гликопротеину, аннексину, протромбину, а также снижение уровней данных маркеров под действием иммунокорригирующей терапии Установлено, что выявление аутоантител к кофакторам способствует ранней диагностике антифосфолипидного синдрома При помощи сравнительного

клинического анализа течения и исходов беременностей у женщин с аллоиммунными и аутоиммунными нарушениями определены патогенетически обоснованные методы иммунотерапии вне и во время гестационного процесса Выработаны иммунологические критерии оценки эффективности проводимого лечения

Полученные данные позволили расширить понимание

иммунопатологических процессов, лежащих в основе привычных ранних выкидышей и оптимизировать комплекс терапевтических мероприятий по подготовке и ведению беременности

Практическая значимость.

Разработана оптимальная схема обследования женщин вне беременности с привычными ранними выкидышами для формирования программы предгестационной подготовки с учетом выявленных нарушений

Обоснована необходимость своевременной диагностики и лечения инфекционно-воспалительных процессов у пар с привычным ранним выкидышем, учитывая их высокую частоту (64,3%) Установлено, что проведение терапии позволяет снизить активность аутоиммунного процесса, нормализовать или стабилизировать параметры иммунного и интерферонового статусов, что создает предпосылки для успешной имплантации

Определены основные параметры, свидетельствующие о наличии аллоиммунных нарушений - гистосовместимость родителей, высокие уровни клеток с цитотоксической активностью, многократное повышение в периферической крови сывороточного интерферона. Установлены критерии формирования групп риска в зависимости от встречаемости определенных аллелей, генотипов и гаплотипов НЬА системы у партнеров с ранними привычными выкидышами. Разработана схема подготовки к беременности гистосовместимых пар и оценка эффективности проводимой иммуномодулирующей терапии на основании показателей субпопуляционного состава лимфоцитов и интерферонового статуса

Оптимизирована программа лабораторной диагностики аутоиммунных состояний, лежащих в основе нарушений репродуктивной функции Доказана роль образования аутоантител к кофакторам (к /32-гликопротеину, аннексину, протромбину), гормонам (ХГЧ, прогестерону, гормонам щитовидной железы),

фосфолипидам в реализации гемостазиологических нарушений и системной аутоиммунизации, требующих корригирующей терапии вне беременности Показана эффективность использования эфферентных методов терапии в случаях системной аутоиммунизации

Показана значимость определения растворимой изоформы НЬА-О в прогнозировании исхода первого триместра беременности Установлено, что пониженные уровни НЬА-О в сыворотке крови свидетельствуют о недостаточном распознавании антигенов плода, высокой цитотоксической активности клеток иммунной системы матери, что требует проведения дополнительной иммунокорригирующей терапии

На основании сравнительного анализа различных лечебных мероприятий в первом триместре беременности установлено, что терапией выбора при аллоиммунных состояниях является сочетание активной и пассивной иммунизаций на фоне приема гестагенов с целью иммуномодуляции, при аутоиммунных нарушениях - проведение антитромботической терапии в непрерывном режиме на протяжении всего первого триместра беременности Использование новых принципов дифференцированного подбора патогенетической терапии позволило снизить симптомы начавшегося выкидыша в 3,6 раза и в 3 раза сократить процент наступления неразвивающихся беременностей Установлено, что предгестационная подготовка и рациональное ведение беременности у пациенток с привычным выкидышем являются профилактикой поздних гестационных осложнений, в частности, плацентарной недостаточности, которая отмечена в б раз реже при проведении терапии

Доказано, что проведение патогенетически обоснованной иммунокорригирующей терапии на основании выявленных аллоиммунных и аутоиммунных нарушений позволяет способствовать успешному завершению беременностей в 92,3%-95,3% случаев и снижению перинатальных потерь

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Привычные ранние потери беременности являются полиэтиологичным состоянием В этиологической структуре привычных выкидышей аллоиммунные факторы составляют 32,2%, аутоиммунные нарушения 40,0% Среди других причин -анатомические (17,4%), особенности кариотипа супругов (10,4%),

гормональные нарушения (33,0%), тромбофилии (27,8%), инфекционно-воспалительный фактор (64,3%)

2 Синдром аутоиммунизации вне беременности диагностирован у 40,0% женщин с привычным выкидышем Верифицировать диагноз АФС позволяет определение аутоантител к кофакторам к /32-гликопротеину-1 (51,8%), к аннексину (12,9%), к протромбину (11,8%), что подтверждает истинный аутоиммунный характер привычных потерь беременности О системной аутоиммунизации свидетельствует одновременная циркуляция различных аутоантител к фосфолипидам, к пероксидазе щитовидной железы, к тиреоглобулину, к ХГЧ, к прогестерону

3 Неблагоприятными аллоиммунными факторами являются гистосовместимость родителей, наличие аллелей, генотипов, гаплотипов «повышенного риска», а также повышение в периферической крови количества клеток с цитотоксической активностью С016+, СВ56+, С03-С056,16+, СОЗ+СБ56Д6+ и сывороточного интерферона Низкий уровень растворимой изоформы НЬА-О в первом триместре беременности свидетельствует о недостаточном распознавании антигенов плода отцовского происхождения и может быть прогностическим маркером ранних гестационных потерь

4 В программе предгестационной подготовки и при ведении беременности пациенток с привычным выкидышем необходимо использование дифференцированного подхода в зависимости от выявленной алло - и аутоиммунной патологии Методом выбора при аллоиммунных нарушениях является ЛИТ вне беременности и сочетание активной и пассивной иммунизации в I триместре При аутоиммунной патологии наиболее эффективно назначение антитромботической терапии в непрерывном режиме в течение первого триместра беременности Данная программа ведения пациенток позволяет предотвратить развитие плацентарной недостаточности и способствовать рождению жизнеспособных детей в 92,3% - 95,3% наблюдений

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции отделения профилактики и терапии невынашивания беременности и на заседании Апробационной комиссии 6 11 07 ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им В И Кулакова» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Внедрение результатов работы в практику

По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в работе отделения профилактики и терапии невынашивания беременности, научно - поликлинического отделения, при обучении клинических ординаторов и повышения квалификации врачей в ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им В И Кулакова» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Результаты работы отражены в методических рекомендациях «Ранние репродуктивные потери Система мер по их снижению и профилактике» № 355-ПД/610 Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ, 2006 г

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 376 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа содержит 78 таблиц, 31 рисунок Библиографический указатель включает 388 литературных источников, из них 43 отечественных и 345 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 230 супружеских пар с привычным выкидышем, обратившихся в Научно-поликлиническое отделение Центра за период 2002-2007 годы В ходе работы использован подробный клинико-анамнестический анализ, тщательное изучение причинных факторов привычных ранних потерь беременности, включая диагностику генетических, анатомических, гормональных, инфекционно-воспалительных, а также иммунологических (аутоиммунных,

аллоиммунных) и тромбофилических нарушений у женщин с привычным выкидышем

Для определения терапевтической тактики при привычном выкидыше, обусловленном иммунологическими нарушениями, женщины были отобраны в исследование на основании следующих критериев включения

• Возраст не старше 40 лет

• Наличие 2 и более ранних потерь беременности в анамнезе

• Нормальное анатомическое строение матки (отсутствие «анатомического» фактора привычных ранних потерь беременности)

• Наличие овуляторных менструальных циклов (отсутствие значимых гормональных нарушений, требующих применения вспомогательных репродуктивных технологий)

Из исследования исключены пациентки с тяжелой экстрагенитальной патологией, являющейся противопоказанием для наступления и пролонгирования беременности

После отбора пациентов, согласно вышеизложенным критериям, выделено 74 супружеские пары с гистосовместимостью, беременность у которых в течение 5 летнего периода наблюдения наступила у 65 (I группа), и 92 супружеские пары с аутоиммунными нарушениями, беременность у которых наступила в 85 наблюдениях (II группа)

Пациентки были отнесены в группы на основании следующих критериев включения

Критерии включения в I группу (женщины с аллоиммунными нарушениями)*

• Совместимость с супругом по 3 и более локусам НЬА системы (гистосовместимость родителей),

• Повышенный уровень СБ 16+, СБ56+, С03-С056,16+, С03+С056,16+ клеток в периферической крови матери вне беременности,

• Высокий уровень сывороточного интерферона по данным интерферонового статуса

Критерии включения во II группу (женщины с аутоиммунными нарушениями):

• Наличие одного из следующих классических маркеров АФС -волчаиочного антикоагулянта (ВА), антикардиолипиновых антител (АКЛ) в среднем или высоком титре, аутоантител к /32-ГП-1, определенных двухкратно с интервалом 6 недель

Базовая терапия в I группе включала низкие дозы прогестинов (дидрогестерона 20 мг) и в случае активации ДВС синдрома назначались препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ) Назначение дидрогестерона было проведено исходя из литературных данных о иммуномодулирующем воздействии этого препарата у женщин с привычным выкидышем, в частности на уровни и функциональные свойства клеток с цитотоксической активностью [Оганян К А , 2006, Бгекегез-ВагЛо ] , 1999, Агск Р, 2004]

Для изучения эффективности методов проводимой терапии во время беременности женщины I и II групп поделены методом случайных чисел на группы (подвергнуты рандомизации)

В первой подгруппе (группе 1а - 32 женщины) использовали лечение ЛИТ, во второй подгруппе (группе 1Ь - 33 женщины) ЛИТ сочетали с пассивной иммунизацией иммуноглобулином (доза, введенная внутривенно в первом триместре составила 15г)

После проведенного обследования из II группы выделены 24 пациентки с высокой активностью аутоиммунного процесса, выражающейся в гиперкоагуляции с циркуляцией маркеров внутрисосудистого тромбообразования до наступления беременности, составившие группу На

Данная группа женщин не включена в рандомизированное исследование, так как известно, что у подобного контингента женщин с высоким риском тромбоза показано применение антитромботической терапии в непрерывном режиме [ЗсЫешэлег Е, 2006]

Остальные пациентки с АФС (61 женщина), сопоставимые по активности аутоиммунного процесса и изменениям в системе гемостаза до наступления беременности, были поделены методом случайных чисел на 2 подгруппы

Во IIb группе (30 женщин) антитромботическая терапия назначалась и проводилась исходя из данных системы гемостаза до нормализации показателей в прерывистом режиме

В группе Ис (31 женщина) антитромботическая терапия назначалась в постоянном режиме до 16 недель препаратами НМГ в профилактической дозе и дипиридамолом в дозе 75 мг в сутки Базовая терапия в I триместре беременности включала низкие дозы кортикостероидов (метипред 4 мг в сутки) Подобный дизайн исследования был выбран для определения терапевтической тактики у женщин с привычным выкидышем при иммунологических нарушениях В I группе у женщин с аллоиммунными нарушениями мы поставили задачу выяснить, есть ли преимущество в сочетании активной и пассивной иммунизации (ЛИТ в сочетании с иммуноглобулинотерапией) перед проведением только активной иммунизации (ЛИТ) Во II группе был проведен сравнительный анализ воздействия терапии НМГ в непрерывном режиме до 16 недель беременности с прерывистыми курсами антитромботического лечения, исходя из показателей гемостазиограммы.

Во время беременности у всех пациенток с привычным выкидышем проводилось динамическое наблюдение за состоянием системы гемостаза, маркерами аутоиммунной и аллоиммунной патологии, показателями функционирования фето-плацентарного комплекса (ультразвуковая фетометрия, допплерометрия, кардиотокография)

Специальные методы исследования включали:

• Исследование антигенов главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) I класса производилось на лимфоцитах периферической крови, путем использования стандартного метода «комплементзависимой цитотоксичности», разработанного П Терасаки Определение антигенов ГКГС II класса - человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) DR, DQA, DQB производилось методом полимеразной цепной реакции

• Определение растворимой изоформы HLA-G в сыворотке периферической крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) наборами фирмы BioVendor

• Оценка интерферонового статуса и чувствительности клеток к различным интерфероногенам m vitro в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава РФ «Определение интерферонового статуса

в цельной крови у людей при массовых обследованиях» (Григорян С С , Ершов Ф И , 1989)

• Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с определением клеток CD3-CD56+CD16+, CD3-CD56+CDI6-методом проточной цитофлюориметрии на приборе «Bio Rad» (США), и концентрации иммуноглобулинов классов IgG, IgM, IgA методом радиальной иммунодиффузии по Манчини

• Определение аутоантител к кофакторам АФС - /32-ГП-1, аннексину, протромбину методом ИФА наборами фирмы ORGENTEC Diagnostika GmbH

• Определение аутоантител к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфа-тидилхолину, фосфатидилэтаноламину, прогестерону методом ИФА

• Гемостазиологическое исследование с определением маркеров внутрисосудистого тромбообразования (Д-димеров) Проводили определение концентрации фибриногена по методу Рутберг, тромбоэластографическое исследование крови на тромбоэластографе фирмы Heilige (Германия), растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) с помощью протаминсульфатного теста по S Niewiarowski, V Gurevich и этанолового теста по HI Godai, U Abildgaard, агрегации тромбоцитов по методу J U R Вот, количества тромбоцитов в периферической крови на автоматическом счетчике тромбоцитов «Trombocaunter» модель С (Франция)

• Комплексное микробиологическое исследование с оценкой микробиоценоза влагалища по данным микроскопии вагинального отделяемого, окрашенного по Граму, изучение микрофлоры цервикального канала в аэробных, микроаэрофильных и анаэробных условиях культивирования Выявление ДНК ВПГ, ЦМВ, хламидий, генитальных уреаплазм и микоплазм проводили методом ПЦР с использованием реагентов фирмы «ДНК тенхология» (Москва)

Проведено проспективное наблюдение за течением беременностей, исходами родов для матери и плода, с учетом осложнений в послеродовом периоде

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном

компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v 6 0, StatSoft Inc (США)

Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,001 (99%-й уровень значимости)

Относительный риск (ОР) заболеваемости вычисляли по методу Woolf, в том случае, когда один из показателей был равен О, ОР вычисляли по формуле, модифицированной Haidane для малых чисел Статистическую достоверность отличия ОР от 1 (р) определяли по точному двустороннему критерию Фишера для четырехполосных таблиц

Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) и последующим установлением его значимости по критерию t

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В соответствии с поставленными задачами у 230 пациенток с привычным выкидышем проведено изучение соматической, гинекологической

заболеваемости, менструальной, репродуктивной функций, определены основные причинные факторы, лежащие в основе повторных ранних потерь беременности

Средний возраст составил 32,6±0,33 лет Отмечен достаточно высокий инфекционный индекс, равный 3,8±0,2, превосходящий показатели в популяции (менее 3), частые респираторные вирусные инфекции (более 3 заболеваний в год) в 27,8% случаев

Из соматических заболеваний превалировали болезни мочевыделительной системы - у 30,4% в основном воспалительного характера (цистит, пиелонефрит) и желудочно-кишечного тракта - у 24,8% женщин Чаще, чем в популяции у женщин с привычным выкидышем встречались тромботические осложнения -2,2% по сравнению с 0,2% [Nordstrom М , 1992]

При анализе гинекологической заболеваемости обращала на себя внимание высокая частота воспалительных заболеваний органов 'малого таза (ВЗОМТ) -35,6%, что согласуется с результатами исследований других авторов (33% до 73%) [Серова О Ф , 2005, Сидельникова В.М, 2002]

Из других гинекологических заболеваний чаще всего диагностирована миома матки - 15,7%, на втором месте патология эндометрия в 15,2% случаев, внутриматочные синехии у 9,1% женщин Врожденные аномалии матки

(седловидная, двурогая матка, внутриматочная перегородка, удвоение матки) верифицированы у 10,0% (23) женщин

Средний возраст наступления менархе составил 13,1 ±0,2 лет, у подавляющего большинства - 83,9% пациенток менструальный цикл был регулярным, длительностью 28,3+0,5 дней

Всего в анамнезе у 230 женщин с привычным выкидышем было 1072 беременности, в среднем 4,7±0,9 на одну пациентку В целом, до 12 недель прервалось 96,8% всех беременностей, поздние выкидыши до 22 недель составили 3,2% Подавляющее большинство женщин 90,9% имели в анамнезе от 3 до 5 самопроизвольных выкидышей, 6,8% - от 6 до 10 ранних потерь беременности

Установлено, что в 72,2% наблюдений привычный выкидыш был первичным, что значительно превышает показатели спорадического выкидыша в популяции (в среднем около 15%)

При дифференцированном анализе анамнестических данных у женщин с учетом наличия алло- и аутоиммунной патологий выявлен ряд особенностей Во II группе, в отличие от I, отмечена наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям в 10,6% случаев В 7,1% наблюдений АФС был вторичным на фоне системных заболеваний соединительной ткани (у 3 женщин СКВ, у 1 - склеродермия, у 2 - ревматоидный артрит) Во II группе достоверно чаще, чем в I, отмечен аутоиммунный тиреоидит, как проявление системной аутоиммунизации, им страдали 17,6% и 1,5% женщин соответственно (р<0,05) Также у пациенток с АФС четко прослеживалась реализация тромботических осложнений у 3 женщин были эпизоды тромбоза глубоких вен голеней, из них в 2 наблюдениях были установлены кава-фильтры Тромбоцитопения отмечена в 7,1% наблюдений у женщин II группы, как проявление АФС, из них в 2,4% случаях была ассоциирована с СКВ

У женщин I группы достоверно чаще, чем во II, отмечены анэмбрионии, которые составили 9,3% и 2,4% от числа всех выкидышей соответственно (р<0,05) В целом, у пациенток I группы наблюдались прерывания беременностей в более ранние сроки от 5 до 7 недель - 58,2%, тогда как во II группе аналогичные потери отмечены в 2 раза реже - в 25,6% наблюдений (р<0,05) Тогда как выкидыши в 8-12 недель превалировали у пациенток с аутоиммунными нарушениями и составили 68,5% от числа всех прервавшихся беременностей в

отличие от аналогичного показателя у женщин с аллоиммунной патологией, который составил 31,7% (р<0,05)

В настоящее время в зарубежной литературе принят термин «пациенты с привычным выкидышем и плохим прогнозом» Это женщины, у которых привычные потери плода на ранних сроках происходят многократно, причем проведение терапии (гормональной, антитромботической, устранение анатомических нарушений, попытки ЭКО) не приводит к пролонгированию беременности Отмечено, что в подобных ситуациях превалируют причинные факторы материнского организма. Именно у такой категории женщин методы иммунологического обследования и иммунокоррекции — ЛИТ и внутривенное введение иммуноглобулинов дают наилучшие результаты [Christiansen О В , 1998, Clark 1996, CarpН J, 2001]

Анализ причинных факторов привычного выкидыша вне беременности показал, что особенности кариотипа родителей, представленные сбалансированными хромосомными перестройками, отмечены у 10,4% супружеских пар, гистосовместимость родителей (наличие 3 и более совпадений HLA II класса) в 32,2% наблюдений Инфекционно-воспалительные процессы в мочеполовой системе диагностированы у 64,3%, гормональные нарушения (гиперандрогения, гиперпролактинемия, повышение тропных гормонов гипофиза, гипофункция щитовидной железы) наблюдались у 33,0% пациенток Аутоиммунные нарушения, подтвержденные двукратным определением с 6-8 недельным интервалом, регистрировались у 40,0% женщин Тромбофилическое состояние вне беременности установлено у 27,8% женщин Анатомические причины имели место у 17,4% женщин, которых мы намеренно исключили из дальнейшего исследования во время беременности, чтобы нивелировать воздействие анатомических факторов на ранние этапы имплантации и плацентации Из приведенных данных становится ясным, что в большинстве случаев имеет место сочетание различных причин, приводящих к повторным ранним потерям беременности

На первом этапе предгестационной подготовки проводилось выявление и лечение инфекционно-воспалительных процессов Хламидийная инфекция диагностирована в 7,8% наблюдений Отмечен рост условно - патогенных микроорганизмов в отделяемом цервикального канала в 55,7% наблюдений,

причем в 18,6% выявлены микробные ассоциации Стерильные посевы отделяемого из цервикального канала наблюдались у 44,3% женщин

Отмечена высокая частота дисбиотических изменений микроценоза влагалища (28,7%), что создает условия для инфицирования полости матки. Воспалительные изменения во влагалище отмечены у 35,6% женщин, из них лишь в 3,9% случаев поражение было специфического характера (трихомонадный вагинит) Вагинальный кандидоз отмечен в 6,5% случаев Нормоценоз влагалища отмечен только у трети пациенток (29,1%) Мы полагаем, что у женщин с привычным выкидышем лечению ВЗОМТ должно уделяться большое внимание, учитывая тригерную роль инфекционно-воспалительных процессов в развитии аутоиммунизации

Существует мнение о воздействии длительно персистирующей вирусной и бактериальной инфекции на систему интерфероногенеза [Гнипова В В, Шуршалина А В , 2006]

Нами выявлено, что у женщин с привычным выкидышем сывороточный уровень интерферона составил 64,8±4,2 Е/мл, что почти в 4 раза превышает нормативные значения (р<0,001) В то же время ответ лимфоцитов на индукторы интерфероногенеза оставался сниженным, что приводит к незавершенности воспалительного процесса в тканях вирус-индуцированная продукция ИФН-а составила 8,3±0,46 Е/мл, а продукция лимфоцитами ИФН-у при индукции фитогемаглютинином 6,5±0,8 Е/мл Определена чувствительность к индукторам интерфероногенеза - в 37,8% препаратами выбора были имунофан и иммуномакс, в 62,2% наблюдений галавит Всего антибактериальная терапия проведена у 64,3% супружеских пар с привычным выкидышем Показаниями к проведению лечения были хронический эндометрит в 22,2% наблюдений, воспалительные заболевания придатков матки в 37,4% случаев, хламидийная инфекция у 7,8% супружеских пар, инфекция мочевых путей у 13,9% женщин

Проведению антибактериальной терапии предшествовало назначение системной энзимотерапии препаратом Вобэнзим Лечение антибактериальными препаратами проводилось во время менструации и состояло из последовательного назначения комбинации препарата с антианаэробной активностью (метронидазола в суточной дозе 1,5 г или орнидазола в суточной дозе 1,0 г) с индивидуально подобранным антибактериальным препаратом с учетом чувствительности

выделенной микрофлоры При лечении ВЗОМТ предпочтение отдавалось препаратам широкого спектра действия - фторхинолонам (офлоксацин, моксифлоксацин), макролидам (азитромицин, кларитромицин, спирамицин), тетрациклинам (доксициклин), продолжительность курса лечения не менее 7-10 дней В случае превалирования условно-патогенной микрофлоры энтерогруппы в высоких титрах препаратами выбора были пенициллины в комбинации с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав в суточной дозе 1875 мг)

Направленная иммунокоррекция проводилась на основании индивидуального подбора одного из следующих препаратов - имунофана, иммуномакса или гапавита

После проведения терапии отмечены выраженные клинические изменения в состоянии больных выделения воспалительного характера до лечения отмечали 30,9% женщин, после терапии - 1,7% (р<0,001), у подавляющего большинства пациенток снизилась интенсивность кровянистых выделений во время менструации - с 15,2% до 3,5% (р<0,001), отмечен регресс болевого синдрома с 20,0% до 4,8% после лечения (р<0,001)

Нормоценоз влагалища восстановлен в подавляющем большинстве наблюдений - 83,1 % (р<0,001). Рост микроорганизмов в цервикальном канале имел место лишь в 14,3% случаев по сравнению с 55,7% до лечения (р<0,05), причем ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов не наблюдалось В целом, стерильные посевы после первого курса лечения были у 85,7% женщин с привычным выкидышем Проведение повторного курса антибактериальной терапии с индивидуальным подбором препарата потребовалось в 16 (6,9%) случаях Во всех наблюдениях удалось добиться полной эрадикации хламидийной инфекции уже после первого курса терапии

При анализе показателей интерферонового статуса после отмечено достоверное снижение уровней сывороточного ИФН в 10 раз (р<0,001) и повышение ответа на индукторы интерфероногенеза вирус-индуцированная продукция ИФН-а возросла в 8 раз (р<0,001), митоген (ФГА) индуцированная продукция ИФН-у в 4,5 раза (р<0,001) Такая выраженная динамика свидетельствует о нормализации интерфероногенеза, что исключительно важно у женщин с привычным выкидышем до наступления беременности

Следующим этапом обследования являлась фенотипическая характеристика субпопуляций лимфоцитов Многие авторы сходятся во мнении, что основными

клетками, вовлеченными в процесс отторжения клеток плодового происхождения, являются клетки с киллерной активностью, в частности CD3-CD56,16+, CD56+, CD 16+ [King А, 2000, Kwak J.Y., 1999, Beer A.E., 2001]. В связи с тем, что изучение децидуальных киллерных клеток во время беременности у человека является малодоступной и инвазивной процедурой, некоторыми исследователями предпринимались попытки оценить состояние локального иммунного ответа по изменению субпопуляций лимфоцитов периферической крови. Согласно последним данным, представленным на 14-м Международном Симпозиуме по HLA и иммуногенетике (2007), недостаток ингибиторных рецепторных влияний приводит к активации киллерных клеток у женщин с аллоиммунным механизмом прерывания беременностей, что превосходит аналогичные показатели у фертиль-ных женщин [Varla-Leftherioti М., 2007]. Нами проанализированы показатели иммунного статуса женщин с ПНБ ранних сроков не только вне беременности, но и после проведения прегравидарной подготовки и на ранних сроках беременности.

Были установлены некоторые отличительные особенности в параметрах иммунного статуса у пациенток с аллоиммунной и аутоиммунной патологией. (рис.1).

Рис. 1. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у женщин с привычным выкидышем, обусловленным иммунологическими

нарушениями.

У женщин с аллоиммунными нарушениями (I группа) уровни СО 16+ 24,8±4,1% и С056+ 21,2±2,8% достоверно превышали аналогичные данные у больных с аутоиммунной патологией (И группа) 18,4±3,9% и 15,4±2,3% соответственно (р<0,05) и в несколько раз превосходили показатели в контроле 10,6±1,7% и 5,9±0,7% (р<0,001) Та же тенденция прослеживалась при исследовании уровней СОЗ-СВ56,16+ и СОЗ+СЭ56,16+ клеток максимальные значения их отмечены в группе женщин с аллоиммунными нарушениями, у женщин с аутоиммунной патологией их уровень был в 1,5 и 1,3 раза ниже (р<0,05) Во всех группах показатели достоверно превышали контрольные значения: СБЗ-СБ56,16+ в 5 раз в I группе, в 3,2 раза во II группе, С03+С056,16+ в 12 и 9,5 раз соответственно (р<0,001) В то же время у пациенток с АФС уровни СБ 19+ клеток (В-лимфоцитов) были достоверно выше по отношению к контролю - 7,0±0,3% и 5,5±0,3% соответственно (р<0,05), тогда как в группе с аллоиммунными нарушениями эти показатели от контрольных не отличались Отмечено достоверное повышение процентного содержания клеток, несущих кластеры дифференцировки СБ5+СШ9+ в 2 раза у женщин с аутоиммунной патологией по отношению к пациенткам с аллоиммунными нарушениями и в 3 раза превышение аналогичных показателей в контроле (р<0,05) Повышенный уровень СБ5+С019+ клеток, вне беременности у женщин с аутоиммунным процессом, свидетельствует о «готовности» организма к выработке аутоантител в случае инвазии трофобласта с самых ранних гестационных сроков

Нами проведен детальный анализ НЬА совместимости на примере 65 супружеских пар, у которых было возможным динамическое наблюдение за течением беременности

Исследование антигенов системы НЬА I и II классов у супружеских пар с привычным выкидышем включало сопоставление полученных результатов с популяционными данными жителей Москвы и Московской области при помощи статистического показателя х2

Установлено, что из аллелей НЬА I класса достоверно значимое повышение частоты отмечено лишь для антигена В35 у мужчин - частота гена составила 0,162 по сравнению с 0,071 (р<0,05)

При изучении частоты аллелей НЬА II класса выявлена повышенная частота аллеля 0501 по локусу БОА) у мужчин (р<0,05) Полученные данные согласуются

с результатами, изложенными датскими исследователями [Christiansen О В , 1994], согласно которым частота встречаемости данного аллеля выше у пар с привычным выкидышем

По локусу DQB| преобладал аллель 0301 в 52,3% наблюдений у женщин и у 53,8% мужчин На втором месте по встречаемости был аллель 0602-8 по локусу DQB], отмечен в 47,7% случаев у женщин и в 35,4% случаев у мужчин Наличие данного аллеля в литературе ассоциировано с негативным влиянием на течение беременности в I триместре [Wang Х.Р, 2004]. Исходя из полученных данных, можно предположить, что аллели 0501 по локусу DQA,, 0301 по локусу DQB| как у мужчин, так и у женщин могут оказывать определенное влияние на формирование иммунного ответа при беременности раннего срока

При сопоставлении частоты встречаемости определенных генотипов с популяционной отмечено, что в группе пациентов с привычным выкидышем достоверно чаще наблюдались следующие генотипы, по локусу DQAi - 0501/0501 (р<0,05) и 0102/0301 (р<0,001), по локусу DQB, - 0301/0301 (р<0,05)

Отдельно проанализированы пациенты, являющиеся гомозиготами Гомозиготность индивидуумов расценивается некоторыми авторами как неблагоприятный признак в плане формирования иммунного ответа в частности, при вирусном инфекционном процессе [Болдырева М.Н., Алексеев JIП, 2006] Возможно, что механизмы межклеточных взаимодействий у гомозигот имеют свои особенности, в том числе и при реализации репродуктивной функции

Достоверно чаще встречались гомозиготы у женщин по локусу DQBi 0301/0301, частота составила 0,138 по сравнению с популяционными данными 0,06 (р<0,05)

При сопоставлении особенностей системы HLA II класса с данными анамнеза выявлено, что подавляющее число 72,0% анэмбрионий, отмеченных в группе в целом, приходится именно на пары, имеющие аллели 0201 по локусам DQA, и/илиDQB],

Среди методов иммунокоррекции практическое применение у женщин с привычным выкидышем и аллоиммунными нарушениями находят лимфоцитоиммунотерапия (ЛИТ) (активная иммунизация) [Hayakawa S, 2000], иммуноглобулинотерапия (пассивная иммунизация) [Ruiz J Е , 1996, Graphou О , 2003], лечение препаратами прогестерона [Carp H J, 1997], из которых наиболее

изучено воздействие дидрогестерона Описаны следующие эффекты данных методов иммуномодуляции изменение профиля продуцируемых цитокинов в сторону преобладания регуляторных факторов интерлейкинов - ИЛ-4, ИЛ-10 и угнетения синтеза ИФН-7, снижение цитотоксичности киллерных клеток, предотвращение избыточного апоптоза [Chong Р, 1995, БЬакЬаг К , 2006]

Мы использовали ЛИТ в первой фазе (на 5-8 день) менструального цикла в сочетании с дидрогестероном во второй фазе (с 16 по 25 день) с целью иммуномодуляции до наступления беременности у пар с гистосовместимостью и высоким уровнем клеток с цитотоксической активностью Установлено, что уже после первого курса терапии происходят достоверные изменения в процентном соотношении клеток с цитотоксической активностью Так, отмечено достоверное снижение СО 16+ клеток практически в 2 раза (р<0,05), С056+ и С03+С056,СБ16+ клеток в 2,7 раза (р<0,001), СБЗ-С056,С016+ в 2 раза (р<0,001) При сопоставлении показателей, полученных после первого и второго курсов лечения, отмечено отсутствие достоверно значимых изменений в процентном соотношении лимфоцитов периферической крови Вероятно, первое терапевтическое влияние оказывается максимально эффективным, а второй курс поддерживает произведенное иммуномодулирующее воздействие на прежнем уровне В следующем, после первой активной иммунизации цикле женщинам отменяли контрацепцию и рекомендовали беременность

Подготовка к беременности женщин с аутоиммунными нарушениями состояла в тщательной оценке выраженности аутоиммунизации, изменений в системе гемостаза, параметрах иммунного статуса и их коррекции

Анализ маркеров аутоиммунной патологии у 85 женщин, составивших И группу наблюдения, показал, что классические серологические маркеры АФС -ВА и АКЛ в средних и высоких титрах выявлялись в 9,4% и 64,7% случаев соответственно, причем при положительных коагуляционных тестах на ВА, АКЛ наблюдались во всех случаях В остальных 35,3% наблюдений имел место так называемый серонегативный АФС, как полагали бы несколько лет назад В настоящее время с открытием аутоантител к кофакторам АФС открывается возможность диагностики ранее не учтенных форм этого синдрома. По нашим данным, антитела к /32-ГП-1 определялись в 51,8% наблюдений, из них в сочетании с АКЛ в диагностически значимых титрах, в 7,1%, в ассоциации с ВА и

AKJI в 9,4%, в остальных 35,3% случаев без сочетания с классическими маркерами Определена ассоциация антител к /32-ГП-1 с антителами к аннексину в 12,9%, и антителами к протромбину в 11,8% наблюдений Отмечено, что у женщин с наличием сочетаний антител к |32-ГП-1 с антителами к аннексину или протромбину вне беременности наблюдалось тромбофилическое состояние

Наряду с аутоиммунизацией к фосфолипвдам у 17,6% женщин отмечен аутоиммунный тиреоидит, сопровождавшийся выработкой антител к тиреоглобулину во всех случаях, к пероксидазе щитовидной железы в 14,1% наблюдений У 20,0% женщин с АФС отмечена сенсибилизация к ХГЧ, в 12,9% наблюдений - аутоиммунизация к прогестерону Данные антитела, наряду с антителами к эстрадиолу и нейротрансмитгерам рассматриваются многими авторами как «неклассические», но исключительно важные в патогенезе привычных выкидышей аутоиммунного генеза. Маркером подобных нарушений, в частности, является повышение в периферической крови CD5+19+ клеток, что свидетельствует о поликлональной В клеточной активации и коррелирует с недостаточной децидуализацией и снижением кровотока в эндометрии [Beer А Е, 1996] Регистрировалось достоверное повышение CD5+CD19+ клеток до 6,2±0,3% по сравнению с контрольными данными 2,0±0,2% (р<0,05) и снижение их процентного содержания после проведения предгестационной подготовки до 3,8±0,2% (р<0,05) Интересно, что у женщин с сочетанием сенсибилизации к ХГЧ с АФС уровень CD5+CD19+ клеток был достоверно выше, чем у пациенток с «чистой» формой АФС без тромбофилии 5,6±0,5% и 2,6±0,2% соответственно (р<0,05)

Обобщая вопросы подготовки к беременности у женщин с аутоиммунными нарушениями, необходимо отметить, что было использовано 3 различных подхода к терапии в зависимости от активности аутоиммунного процесса

Высокая активность аутоиммунного процесса регистрировалась у 24 женщин, у которых тромбофилическое состояние вне беременности сочеталось с наличием 2 и более маркеров аутоиммунного процесса В этих ситуациях проводили 3 сеанса лечебного плазмафереза как первый этап подготовки к беременности, далее назначение антикоагулянтов и антиагрегантов с 16 дня предполагаемого фертильного цикла, метипреда 4 мг в сутки с последующим продолжением терапии при наступлении беременности Проведение лечебного

плазмафереза способствовало не только реокоррекции, но и оказывало патогенетический иммунокорригирующий эффект путем удаления аутоантител

У 17 пациенток не отмечено признаков тромбофилии вне беременности, либо регистрировались незначительные нарушения (гиперфункция тромбоцитов), при высоких титрах антител к фосфолипидам и сенсибилизации к ХГЧ, сопровождающихся изменениями в параметрах иммунного статуса. Этой категории пациенток проводилось иммунокорригирующее лечение иммуномодуляторами на основании индивидуального подбора по показателям интерфероновош статуса и назначение метипреда 4 мг и антиагрегантов (дипиридамола 75 мг) со второй фазы предполагаемого фертильного цикла.

У 44 женщин диагностирована «чистая форма» АФС (во всех случаях первичного), наличие аутоантител к фосфолипидам и кофакторам без выраженных изменений в системе гемостаза и параметрах иммунного статуса вне беременности Таким пациенткам назначали антиагреганты в минимальной дозе 75 мг дипиридамола в сутки и дозу метипреда (4 мг) до наступления беременности с 16 дня предполагаемого фертильного цикла.

Подобный дифференцированный подход позволяет индивидуализировать тактику предгестационной подготовки в зависимости от активности аутоиммунного процесса После проведенной терапии показатели клеток с цитотоксической и антителопродуцирующей активностью достоверно не отличались от контрольных значений Таким образом, нормализация параметров иммунного статуса до зачатия создает благоприятные условия для роста и развития плодного яйца в первом триместре беременности

Пациенткам, у которых антикоагулянтная терапия вне беременности не назначалась, рекомендовали определение /3-субъединицы ХГЧ в конце II фазы менструального цикла и при положительном результате - гемостазиологическое исследование для раннего назначения антитромботической терапии исходя из полученных данных Контроль гемостазиологических параметров основывался на установленной патогенетической роли тромбофилических нарушений в реализации ранних потерь беременности у женщин с аутоиммунной и аллоиммунной патологией [Макацария А Д, 2002, Greer IА , 2006]

Максимальное изменение параметров системы гемостаза у женщин с аллоиммунными нарушениями происходило в сроке 6-7 недель беременности,

причем частота изменений была достоверно выше в 1а группе - в 18,8% случаев, по сравнению с 3,1% в 1Ь группе (р<0,05) В 12-13 недель беременности у женщин I группы гемостазиологические параметры были полностью корригированы на фоне отмены антикоагулянтов у части пациенток (терапию антикоагулянтами к данному сроку получали 21,9% и 6,1% женщин в 1а и 1Ь группах соответственно - р<0,05)

Возможно, более низкая частота гемостазиологических нарушений в 1Ь группе связана с сочетанием раннего назначения ЛИТ и иммуноглобулинотерапии, что способствовало большему иммуномодулирующему эффекту и предотвратило развитие ДВС синдрома Описанные изменения, по-видимому, обусловлены улучшением распознавания антигенов плода отцовского происхождения под воздействием ЛИТ и подавлением цитотоксических клеточных реакций путем использования иммуноглобулинотерапии

Установлено, что в 1а группе, несмотря на проведение ЛИТ происходило достоверное повышение процентного содержания клеток с цитотоксической активностью СБ 16+, СИ56+, С03-СБ56,С016+ СВЗ+ С056,С016+ В целом, показатели не достигли исходных значений, отмеченных в 1а группе до беременности В 1Ь группе показатели иммунограммы достоверно не отличались от исходных данных Таким образом, выявлена меньшая частота активации систем иммунитета и гемостаза в процессе I триместра беременности у женщин с аплоиммунными нарушениями при использовании активной и пассивной иммунизации

Нами было проведено определение растворимой изоформы НЬА-й в сыворотке периферической крови 23 пациенток с привычным выкидышем, обусловленным аплоиммунными нарушениями (I группа), на фоне проводимой терапии Группу сравнения составили 25 беременных женщин, с привычным выкидышем в анамнезе, поступивших в отделение профилактики и терапии невынашивания беременности в связи с признаками угрожающего выкидыша Данные пациентки обратились в Центр впервые во время беременности, в связи с чем корригирующая терапия вне беременности не проводилась Контрольную группу составили женщины с нормальным течением беременности, сыворотки периферической крови которых были взяты в сроках 5-8 недель гестации, заморожены и ретроспективно отобраны после физиологических родов

Определение растворимой формы НЬА-О у всех женщин проводилось в первом триместре в сроках от 5 до 8 недель беременности, данные были сопоставлены с показателями иммунного статуса и исходом I триместра беременности.

В группе женщин с аллоиммунными нарушениями на фоне проводимой терапии значения НЬА-О колебались от 55,0 Ед/мл до 180,0 Ед/мл, в среднем составляя 110,6±7,9 Ед/мл, что достоверно отличалось от высоких уровней НЬА-О в контрольной группе - от 140 Ед/мл до 220 Ед/мл, среднее значение 189,3±5,8 Ед/мл (р<0,001) - рис.2. В группе сравнения значения НЬА-О были достоверно снижены, как по отношению к I группе (р<0,001), так и по сравнению с контролем (р<0,001). Уровни НЬА-О колебались от 14,0 Ед/мл до 80.0 Ед/мл, в среднем составляя 43,3±3,9 Ед/мл. По-видимому, на фоне проведения терапии вне беременности и в первом триместре у женщин с аллоиммунными проблемами создаются условия для лучшего распознавания антигенов плода отцовского происхождения, что выражается в большей экспрессии растворимой изоформы НЬА-О по сравнению с пациентками с привычным выкидышем и не корригированными нарушениями.

Ед/мл • группа Группа сравнения Контрольная группа

Рис.2. Сывороточные уровни растворимой изоформы НЬА-С у женщин исследуемых групп.

Диапазон сывороточных уровней растворимой молекулы НЬА-О от 80 Ед/мл до 200 Ед/мл отмечен как благоприятный при прогнозировании

дальнейшего развития беременности При подобных значениях не отмечено ни одного случая прерывания беременности в первом триместре

Отмечена обратная сильная корреляционная связь между снижением НЬА-0 в сыворотке периферической крови ниже 80,0 Ед/мл и повышением процентного содержания клеток с цитотоксической активностью - СБ 16+ (г=0,7, р<0,05), СВЗ-С056,16+ (г=0,8, р<0,05), СОЗ+СБ56,16+ (1=0,8, р<0,05)

У пациенток из группы сравнения на фоне клинической картины угрожающего выкидыша отмечено достоверное повышение показателей СБ 19+, С016+, С03-С056,16+, С03+С056,16+ как по сравнению с контрольными значениями (р<0,001), так и по отношению к аналогичным средним значениям в I группе По-видимому, активация клеток с цитотоксической активностью является патогенетическим механизмом реализации нарушения инвазии трофобласта и отторжения плодного яйца

При динамическом мониторировании параметров системы гемостаза в I триместре беременности у больных с аутоиммунной патологией отмечены следующие закономерности В условиях отсутствия профилактической антикоагулянтной терапии регистрировалось волнообразное течение ДВС синдрома, сопровождавшееся максимальной активацией в гестационные сроки 5-6 и 8-9 недель беременности (рис 3)

> — На |—пь —Не

•у-

V5 О*

/ / У

лУ-

А«" ОР

О

Рис 3. Частота активации внутрисосудистого тромбообразования у женщин с АФС в зависимости от проводимой терапии

В сроках 6 недель беременности у 50,0% и в 8-9 недель у 66,7% пациенток IIb группы потребовалось назначение антикоагулянтов и антиагрегантов, при этом в 23,3% случаев отмечены одновременные нарушения в плазменном, тромбоцитарном звеньях системы гемостаза и активация внутрисосудистого тромбообразования. При использовании профилактического лечения НМГ у женщин Ile группы не происходило скачкообразного изменения показателей гемостазиограммы на протяжении длительного временного промежутка При анализе уровней аутоантител к кофакторам АФС в I триместре установлено достоверное снижение их уровней во всех группах в динамике проводимой терапии Во На группе уровни аутоантител к /52-ГП-1 и протромбину снизились в 2 раза, к аннексину в 2,5 раза (р<0,05)

Во Ис группе, снижение уровней антител к )32-ГП-1 было более выраженным по сравнению с динамикой во IIb группе с 15,2±2,4 ME/мл до 3,4±0,8 ME/мл (р<0,001), по сравнению с 14,7±2,1 ME/мл до 8,6±2,2 МЕ/мл (р<0,05) Подобные результаты можно связать с непрерывным воздействием терапии НМГ, обладающей иммуномодулирующим эффектом [Ermel L D , 1995]

Нормализация гемостазиологических и иммунологических параметров находит отражение в частоте осложнений I триместра беременности у женщин исследуемых групп. Так, у пациенток с аллоиммунными нарушениями частота угрожающего и начавшегося выкидыша была достоверно в 3-4 раза ниже в группе с использованием активной и пассивной иммунизации (9,1% и 28,1% - р<0,05, 6,1% и 21,9% - р<0,05) В группах с аутоиммунным процессом частота возникновения кровотечений, как проявления тромбоза в системе микроциркуляции была в 5 раз выше у женщин без проведения антитромботической терапии в непрерывном режиме (33,3% и 6,4% соотвественно - р<0,05) Формирование гематом в полости матки отмечено достоверно реже у женщин получавших терапию НМГ в непрерывном режиме - в 3,2% случаев во Ис по сравнению с 26,7% случаев во IIb группе (р<0,05)

Неразвивающиеся беременности отмечены в 3 случаях при использовании только ЛИТ (1а) и в 1 случае - при сочетании ЛИТ с иммуноглобулином (Ib) Хромосомной патологии при кариотипировании у эмбрионов ни в одном наблюдении выявлено не было В 3 случаях (в 2 случаях в группе 1а и в 1 - в группе Ib) отцы в супружеских парах являлись носителями аллелей 0201 по локусу

DQAi или DQB|, что является одним из факторов риска анэмбрионии Реализация этого осложнения некоторыми авторами связывается с гомозиготностью эмбриона по летальным генам, несовместимым с жизнью [Ober С , 2003] Из 4 пациенток I группы, у которых беременность пролонгировать не удалось, 2 пациентки были гомозиготами 0301/0301 по локусу DQB, и имели совпадения с мужем по аллелю 0301 в данном локусе Возможно, подобное сочетание привело к формированию гомозиготности эмбриона и его гибели В то же время в одной из этих пар, партнер обладал генотипом 0102/0301 по локусу DQA^ также являющимся неблагоприятным в плане пролонгирования беременности В другой паре супруг был носителем аллеля 0201 по локусу DQAi В двух других парах у супруга помимо наличия аллеля 0201 по локусу DQB1 имела место гомозиготность по локусу DQAi 0501/0501 и совпадение аллеля 0501 с супругой в данном локусе Таким образом, во всех случаях потерь беременности в первом триместре имели место совпадения 3 и более аллелей системы HLA II класса и усугубление ситуации гомозиготностью и наличием «неблагоприятных» генотипов и аллелей у партнера

Относительный риск прерывания беременности в I триместре у женщин Ib группы по сравнению с пациентками 1а группы составил 3,09, что свидетельствует о достоверно меньшем риске у женщин, получавших ЛИТ в сочетании с терапией иммуноглобулином

Анализ исходов беременностей у женщин с АФС показал, что во На группе в 1 наблюдении диагностирована неразвивающаяся беременность в сроке 7 недель При цитогенетическом анализе выявлена хромосомная патология - трисомия 21 -кариотип абортуса 47 ХУ при нормальном кариотипе родителей Несмотря на осложненное течение первого триместра во IIa группе не было потерь кариотипически нормальных беременностей. Это свидетельствует об успешной компенсации гемостазиологических и иммунных нарушений, что позволило достичь пролонгирования беременности

Неразвивающиеся беременности отмечены у 3 женщин из группы IIb (10,0%), в одном случае диагностирована хромосомная патология 45X0 (синдром Тернера), в 2-х наблюдениях кариотип абортуса был нормальным

Обращает на себя внимание тот факт, что в группе Не в I триместре беременности гестационных потерь не было Тогда как во IIb группе произошли 2

потери плодов с нормальным кариотипом, то есть исход беременности был хуже, чем даже у женщин с высокой активностью аутоиммунного процесса (группа На) В группе IIb по сравнению с группой Ile относительный риск прерывания беременности в I триместре составил 5,13 Мы полагаем, что данный факт объясняется иммуномодулирующим действием НМГ, а также поддержанием гемостазиологических параметров на стабильном уровне, что способствует лучшей инвазии трофобласта при отсутствии микротромбоза в спиральных артериях В проведенном нами исследовании не отмечено ни одного случая гепарин-индуцированной тромбоцитопении и остеопороза, кожные аллергические реакции встречались 4,7% случаев, однако успешно купировались при смене препарата

Частота возникновения угрожающего позднего выкидыша была сопоставимой во На (21,7%) и IIb (22,2%) группах и почти в 2 раза превосходила по частоте показатель во Ис группе (9,7%) Вероятно, различия были связаны с состоянием фето-плацентарного комплекса, что влияет на развитие дистресса плода и индукцию простагландинового механизма преждевременного развития родовой деятельности

Наше предположение подтверждается еще и тем фактом, что нарушения фето-плацентарного кровотока по данным допплерометрии были отмечены достоверно чаще у женщин во На, чем во Ile группах 34,8% и 12,9% соответственно (р<0,05) Проявлений преэклампсии во II триместре у пациенток с иммунологическими нарушениями не было В целом, частота развития плацентарной недостаточности (23,5%) и ЗРП (11,1%) была достоверно выше у женщин с аутоиммунными нарушениями, чем у пациенток с аллоиммунными проблемами - 11,5% и 6,7% соответственно (р<0,05), что, вероятно, объясняется тромбофилическим механизмом нарушений при АФС

В I группе в одном наблюдении беременность прервалась на фоне хориоамнионита в сроке 20 недель Гестационных потерь во II триместре у женщин II группы не было

Установлено, что рациональное ведение I триместра у женщин с иммунологическими нарушениями создает условия для меньшей частоты возникновения поздних гестационных осложнений. Так плацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода была выявлена в

группах с сочетанием ЛИТ и пассивной иммунизации с меньшей частотой (3,1%), чем при использовании только ЛИТ (10,7%) Развитие хронической внутриутробной гипоксии плода на фоне прогрессирования ЗРП у женщин 1а группы послужило основанием для досрочного родоразрешения согласно решениям консилиумов в сроках от 32 до 36 недель беременности В Ib группе досрочного родоразрешения в связи с ухудшением состояния плода не было

Осложнения беременности в III триместре у женщин с аутоиммунными нарушениями наиболее часто отмечены группе с максимальной активностью аутоиммунного процесса (На) Достоверные различия установлены в частоте развития хронической внутриутробной гипоксии плода по сравнению со Ile группой (21,7% и 3,2%) и в частоте преждевременных родов (17,4% и 3,2%) -р<0,05 Обращает на себя внимание, что во Ile группе использование НМГ в непрерывном режиме в начале беременности нашло отражение в достоверно меньшей частоте развития плацентарной недостаточности Удалось добиться отсутствия тяжелых форм преэклампсии, не было родоразрешений во II и III триместрах беременности по показаниям со стороны состояния здоровья матери

Всего у женщин исследуемых групп было 10 преждевременных родов, все путем операции кесарево сечение и 131 своевременные роды, из них 69 оперативным путем

Частота преждевременных родов у женщин с АФС составила 8,6%, варьируя от 3,2% (во Не группе) до 17,4% (во Па группе), причем в основном родоразрешение женщин проведено в интересах плода в связи с прогрессированием плацентарной недостаточности

Все дети, рожденные преждевременно на 32-36 неделях гестации поступили в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных Вес недоношенных новорожденных при рождении колебался от 861г до 2450 г, в среднем составляя 2035±151 г, длина тела от 32 см до 46 см, среднее значение 43,8±1,4 см Оценка состояния по шкале Апгар от 7-8 баллов на 1 минуте до 7-9 баллов на 5 минуте жизни

Необходимо отметить, что все преждевременные роды в группе женщин с АФС отмечены в сроках от 34 до 36 недель беременности, то есть в тот гестационный период, когда показатели перинатальной заболеваемости и смертности наиболее низкие по сравнению с преждевременными родами в более

ранние геетационные сроки Перинатальные исходы во всех случаях были позитивными, что подтверждают данные проспективного наблюдения за состоянием детей

Своевременно родоразрешены 74 (87,1%) пациентки с АФС и 57 (87,7%) женщин с аллоиммунными нарушениями Частота кесарева сечения в плановом порядке составила 49,4% и 31,7% соответственно

Подобный высокий процент оперативного родоразрешения у женщин с АФС согласуется с результатами зарубежных коллег от 36% до 80% [Backocs М, 1999, Jivraj S, 2001, Romero Arauz JF, 2006], что обусловлено высоким риском перинатальных осложнений, когда досрочное или даже своевременное родоразрешение проводится в интересах плода из-за прогрессирования плацентарной недостаточности Среди женщин с АФС, рожавших через естественные родовые пути в 7 случаях (8,6%) развилась острая внутриутробная гипоксия плода в родах, из них в 2 наблюдениях (2,5%) подобное осложнение было связано с частичной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и потребовало экстренного оперативного родоразрешения

Состояние новорожденных было оценено по шкале Апгар на 8-9 баллов в 87,8%-91,9% случаев у женщин с АФС и в 89,5%-93,0% наблюдений у пациенток с аллоиммунными нарушениями Тяжелой асфиксии при рождении у новорожденных исследуемых групп не было ни в одном наблюдении, что особенно важно у больных с привычным выкидышем, так как наиболее частым перинатальным осложнением являются выраженные гипоксические нарушения состояния плода

При анализе массо - ростовых показателей доношенных новорожденных отмечено, средняя масса тела детей I группы достоверно превышала подобный показатель во II группе 3484±46,3 г и 3212+53,7 г соответственно (р<0,05), средняя длина тела достоверно не отличалась 50,4±0,24 см и 49,2±0,32 см

При анализе осложнений послеродового периода получены следующие данные частота эндометрита была сопоставимой в обеих группах и составила 3,3% в I и 3,7% во II группе Достоверно чаще гиперкоагуляция и маркеры внутрисосудистого тромбообразования отмечены во II группе - 18,5% по сравнению с 5,0% в I группе (р<0,05) Была назначена терапия нефракционированным гепарином внутривенно, с последующим переходом на

подкожное введение НМГ в индивидуально подбираемой дозе в среднем в течение 7 дней с отсроченной лактацией Несмотря на проводимую терапию у 1 (1,2%) пациентки с первичным АФС через 16 дней после преждевременных оперативных родов на фоне антикоагулянтной терапии развился илеофеморальный тромбоз Проведено оперативное лечение, удаление тромба и установка кава-фильтра Зарубежные коллеги указывают, что несмотря на лечение НМГ у женщин с АФС могут быть отмечены тромбозы в послеродовом периоде Так, в исследовании, проведенном А N James с соавт (2007) установлено, что частота тромботических осложнений у женщин с тромбофилией в послеродовом периоде на фоне лечения НМГ 2,4%, а без гепаринотерапии до 12,2% У 2 пациенток с установленными вне беременности кава-фильтрами тромботических осложнений в послеродовом периоде не было, женщины переведены на терапию непрямыми антикоагулянтами, наблюдаются сосудистыми хирургами

На основании проведенного исследования определены необходимые методы диагностики аллоиммунных нарушений и аутоиммунной патологии при привычных ранних потерях беременности, обоснованы пути терапии и критерии ее эффективности вне и во время беременности Проанализированы течение и исходы беременностей у женщин с привычными выкидышами в зависимости от используемых терапевтических методик, что позволило сформулировать предложения по оптимизации лечебной тактики при аллоиммунной и аутоиммунной патологии

ВЫВОДЫ

1 Результаты проведенного клинико-анамнестического анализа 230 пар с привычным выкидышем показали превалирование гестационных потерь в сроках 5-7 недель беременности (66,4%) В 72,2% случаев ранние выкидыши имели первичный характер. У подавляющего большинства пациенток (97,7%) отмечено от 3 до 10 самопроизвольных выкидышей в анамнезе

2 В структуре причин ранних выкидышей анатомические факторы составили 17,4%, гормональные нарушения 33,0%, тромбофилические состояния, включая, аутоиммунные и генетически обусловленные, отмечены в 27,8%, особенности кариотипа супругов в 10,4% наблюдений Инфекционно-воспалительный фактор, как результат

многократных репродуктивных неудач и внутриматочных вмешательств диагностирован у 64,3% пациенток

3 Иммунологически обусловленные привычные ранние потери беременности в 32,2% случаев ассоциированы с аллоиммунными нарушениями, в 40% с аутоиммунными состояниями Включение в критерии диагностики антител к кофакторам наряду с классическими серологическими маркерами (антикардиолипиновыми антителами и пробой ВА) позволяет выявить серонегативные формы АФС Аллоиммунные состояния диагностированы на основании гистосовместимости супругов и повышения в периферической крови клеток с цитотоксической активностью

4 Определены генотипы «повышенного риска» у пациентов с привычным выкидышем 0501/0501, 0102/0301 по локусу ООА; и 0301/0301 по локусу БОВ] Предрасполагающими к потерям беременности в парах с привычным выкидышем у мужчин были антиген В35, аллели 0501 и 0201 по локусу 0(}А1, аллели 0301 и 0201 по локусу ВОВь у женщин гомозиготность 0301/0301 по локусу

оов,

5 Аутоиммунные нарушения вне беременности сопровождались тромбофилическим состоянием у каждой третьей больной, что было ассоциировано с системной аутоиммуннизацией Циркуляция аутоантител к кофакторам антифосфолипидного синдрома - к /32-гликопротеину-1 и аннексину отмечена в 12,9% наблюдений, к /32-гликопротеину-1 и к протромбину в 11,8% случаев, к пероксидазе щитовидной железы в 14,1%, к тиреоглобулину в 17,6%, к ХГЧ в 20,0%, к прогестерону в 12,9% случаев

6 Использован дифференцированный подход в подборе иммуномодулирующей терапии в программе предгестационной подготовки при аллоиммунных состояниях проводилась лимфоцитоиммунотерапия не менее 2 раз с интервалом 4 недели с назначением гестагенов во второй фазе менструального цикла, при аутоиммунных процессах - эфферентная, иммуномодулируюшая и антитромботическая терапия

7 Критериями эффективности проводимой предгестационной подготовки являлась нормализация показателей иммунограммы, гемостазиограммы и интерферонового статуса Установлено достоверное изменение параметров иммунного статуса у женщин с иммунологическими нарушениями после проведения подготовки к беременности снижение уровней цитотоксических клеток С056+ в 1,6-2,7 раза, С03-С056,16+ и СО 16+ в 2 раза, С03+С056,16+ в 2,3 -2,7 раза, антителопродуцирующих клеток С05+С019+ в 2 раза

8 Прогностически важным критерием исхода первого триместра беременности у пациенток с привычным выкидышем является уровень растворимой изоформы НЬА-О Определен благоприятный диапазон значений НЬА-С от 80 Ед/мл до 200 Ед/мл, при котором не отмечено ранних гестационных потерь Выявлена обратная сильная корреляционная связь между снижением НЬЛ-О в сыворотке периферической крови ниже 80,0 Ед/мл и повышением уровней клеток с цитотоксической активностью - СБ 16+ (1=0,7, р<0,05), СБЗ-С056Д6+ (г=0,8, р<0,05), С03+С056,16+ (г=0,8, р<0,05) Иммунокорригирующая терапия вне и во время беременности способствует более полному распознаванию антигенов плода, что было подтверждено достоверно более высокими уровнями НЬЛ-в у женщин после предгестационной подготовки

9 Установлен лучший клинико-лабораторный эффект при совместном использовании методов активной (ЛИТ) и пассивной (путем внутривенного введения иммуноглобулина) иммунизаций у женщин с аллоиммунными нарушениями по сравнению с использованием только активной иммунизации симптомы начавшегося выкидыша отмечены в 3,6 раз реже, в 3 раза реже диагностировалась неразвивающаяся беременность У пациенток с АФС доказана эффективность назначения антитромботической терапии в непрерывном режиме в течение всего I триместра беременности по сравнению с прерывистыми курсами лечения низкомолекулярными гепаринами - гестационных потерь в I триместре не было, симптомы начавшегося выкидыша отмечены в 8 раз, плацентарная

недостаточность в 6 раз реже Относительный риск прерывания беременности в I триместре при использовании прерывистых курсов по сравнению с непрерывной антитромботической терапией до 16 недель составил 5,13

10 При использовании дифференцированного подхода в программе предгестационной подготовки и при ведении беременности женщин с привычным выкидышем в зависимости от выявленной алло - и аутоиммунной патологии удается достичь рождения жизнеспособных детей в 92,3% - 95,3% наблюдений с оценкой состояния по шкале Апгар 8-9 баллов у подавляющего большинства новорожденных (88%-93%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Обследование супружеских пар с привычными ранними выкидышами вне беременности должно быть направлено на выявление всех доступных изучению причин, включая генетические, анатомические, гормональные, инфекционно-воспалительные, тромбофилические нарушения, с обязательным определением иммунных факторов невынашивания Иммунологическое обследование вне беременности должно включать определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, показателей интерферонового статуса, проведение тщательной диагностики, направленной на выявление аутоиммунной патологии и иммуногенетический анализ (НЬА типирование) Среди методов диагностики аутоиммунных нарушений наиболее информативными являются определение аутоантител к кофакторам - /32-гликопротеину-1, аннексину, протромбину, гемостазиологическое исследование, включая выявление маркеров внутрисосудистого тромбообразования, коагуляционные пробы на ВА, исследование антикардиолипиновых антител Определение антител к хорионическому гонадотропину, прогестерону, антитиреоидных антител помогает выработать оптимальную схему подготовки к беременности с учетом всех причинных факторов

2 Высокая частота инфекционно-воспалительных процессов у пар с привычным ранним выкидышем (64,3%), среди которых воспалительные заболевания органов малого таза отмечены в 35,2% случаев, диктуют необходимость прегравидарной диагностики и лечения данной патологии Своевременное проведение антибактериальной и противовоспалительной терапии позволяет снизить активность аутоиммунного процесса, нормализовать или стабилизировать параметры иммунного и интерферонового статусов, что создает предпосылки для успешной имплантации Оптимальным является сочетание препаратов с антианаэробной активностью с антибиотиками из группы фторхинолонов либо макролидов Нормализация биоценоза влагалища и санация очагов хронической инфекции позволяет предотвратить отторжение плодного яйца на ранних этапах беременности, обусловленного воспалительной реакцией с привлечением иммунных клеток эндометрия и децидуальной ткани

3 Проведение повторного исследования, направленного на подтверждение аутоиммунной патологии, с интервалом 6 недель является патогенетически оправданным для исключения ложноположительных результатов Подобное обследование должно включать гемостазиологический контроль, определение ВА, АКЛ, аутоантител к кофакторам АФС

4 При высокой активности аутоиммунного процесса (тромбофилия вне беременности, АКЛ и антитела к кофакторам в высоких титрах) методом выбора предгестационной подготовки является эфферентная терапия с использованием плазмафереза

5 У женщин с верифицированным диагнозом АФС наиболее эффективным методом является назначение терапии низкомолекулярными гепаринами в непрерывном режиме, начиная со II фазы предполагаемого фертильного цикла в течение всего первого триместра беременности Подобная тактика ведения пациенток по сравнению с назначением лечения в прерывистом режиме на

основании данных гемостазиограммы продемонстрировала достоверно более высокую эффективность

6 При иммуногенетическом обследовании супружеских пар с привычными выкидышами прогностически неблагоприятным фактором является наличие трех и более идентичных аллелей в локусах НЬА системы Антигенами «повышенного риска» ранних потерь беременности являются у мужчин антиген В35, аллель 0501 по локусу ЭОА) Из «неблагоприятных» генотипов как у мужчин, так и у женщин можно выделить следующие по локусу 0()А| - 0501/0501, 0102/0301, по локусу БСШ] - 0301/0301 При анализе результатов НЬА типирования необходимо обращать внимание на гомозиготность, как на неблагоприятный фактор в плане реализации ранних гестационных потерь К особенностям системы НЬА у мужчин, повышающих риск анэмбрионии, относятся наличие аллелей 0201 по локусам ЭОА] и/или ОрЙ1 Согласно нашим данным у 72,0% пар, имеющих вышеуказанные аллели, в анамнезе отмечены анэмбрионии В проспективном исследовании, несмотря на проведение патогенетической терапии, 3 неразвивающиеся беременности отмечены в парах, где супруг был носителем аллеля 0201 по локусу О0>А,

7 Проведение лимфоцитоиммунотерапии у супружеских пар с гистосовместимостью вне беременности позволяет снизить процентное содержание лимфоцитов с цитотоксической активностью, тем самым способствуя нормализации механизмов распознавания антигенов отцовского происхождения Показано, что достаточным является 2 курса ЛИТ, учитывая резкое снижение повышенных показателей ЫК клеток уже после первой процедуры Наиболее эффективным является сочетание ЛИТ с терапией гестагенами во второй фазе предполагаемого фертильного цикла с целью иммуномодуляции

8 На ранних этапах беременности предпочтительным является сочетание методов активной и пассивной иммунизации у пар с аллоиммунными нарушениями Использование ЛИТ с 3-4 недельным

интервалом до 12-14 недель беременности в сочетании с внутривенным капельным введением средних доз иммуноглобулина (15 г в первом триместре) с момента диагностики беременности способствует успешному исходу первого триместра и снижению частоты формирования плацентарной недостаточности

9 Определение низких уровней растворимой изоформы НЬА-й (менее 80 Ед/мл) является неблагоприятным прогностическим признаком исхода беременности в первом триместре Пониженные уровни НЬА-в в сыворотке крови свидетельствуют о недостаточном распознавании антигенов плода отцовского происхождения, высокой цитотоксической активности клеток иммунной системы матери, что требует проведения дополнительной иммунокорригирующей терапии с учетом характера иммунологических нарушений

10 Пациентки с привычными ранними выкидышами составляют группу риска по реализации поздних гестационных осложнений, в связи с чем необходим тщательный гемостазиологический контроль на протяжении всей беременности, мониторинг состояния плода (ультразвуковая фетометрия, допплерометрия, кардиотокография) для своевременной диагностики, лечения плацентарной недостаточности и выбора оптимальных сроков и способов родоразрешения Подобный алгоритм подготовки и ведения беременности позволяет минимизировать осложнения гестационного процесса и предотвратить перинатальные потери

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ СУПРУЖЕСКИХ ПАР С ПРИВЫЧНЫМ ВЫКИДЫШЕМ

Тщательный сбор и анализ анамнестических данных (выявление наследственной патологии, семейных форм

тробофилнн, соматических, гинекологических заболеваний, числа и характера прерывания предыдущих _беременностей)_

Кариотипироваиие супругов

Диагностика генетически обусловленных тромбофилий

Обследование, направленное на выявление аутоиммунных и аллоиммунных нарушений

Гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, Т4св, ДГА-С, 17-ОП, тестостерон, прогестерон)

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ СУПРУЖЕСКИХ ПАР С ПРИВЫЧНЫМ ВЫКИДЫШЕМ

(продолжениеI

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПАЦИЕНТОК С ПРИВЫЧНЫМ ВЫКИДЫШЕМ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ ИММУНОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

Пациентки с аллоиммунными нарушениями

ЛИТ с интервалом 3-4 недели до 12-14 недель в сочетании с дидрогестероном под контролем эффективности по уровню клеток с нитотоксической активностью

Внутривенное капельное введение иммуноглобулина в первом триместре беременности в суммарной дозе 15 г.

Гемостазиологический контроль с 2 недельным интервалом, коррекция нарушений

Определение прогноза беременности и адекватности проводимой терапии по уровню растворимой молекулы НЬА-С

Уровень НЬА-С менее 80 Ед/мл -недостаточный иммуномодулирующий эффект терапии, более 80 Ед/мл - положительный прогноз развития беременности в первом триместре

и!

Пациентки с аутоиммунными нарушениями

Диагноз АФС верифицирован по наличию одного из следующих серологических маркеров, определенных двухкратно с интервалом 6 недель: АКЛ, ВА, аутоантитела к Р2- гликопротеину-1 наряду с клиническими критериями диагностики (не менее 2 последовательных потерь беременности)

Назначение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии в профилактических дозах (непрерывный режим) до 16 недель беременности с момента диагностики факта беременности

Контроль гемостазиограммы, маркеров внутрисосудистого тромбообразования, уровней тромбоцитов для подбора адекватных доз антикоагулянтов и антиагрегантов, при необходимости -увеличение доз антитромботических препаратов

Иммуноглобулинотерапия при повышенных уровнях цитотоксических клеток по результатам исследования иммунного статуса

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Тетруашвили, Н.К. Роль системы цитокинов у больных с привычным невынашиванием беременности / Н К Тетруашвили, В М Сидельникова, В Н Верясов, Г Т Сухих // Иммунология и иммунопатология системы мать - плод -новорожденный сб трудов I между нар симпозиума -М,2001 -С 111-114

2 Тетруашвили, Н.К. Определения риска внутриутробного инфицирования плода по уровням провоспалительных цитокинов / Н К Тетруашвили, Г Т Сухих, В М Сидельникова, В Н Верясов, А А Агаджанова // Человек и лекарство материалы VIII Рос национ конгресса.-М, 2001 -С 377

3 Агаджанова, А А Исходы беременностей у больных с антифосфолипидным синдромом при использовании комплексной лекарственной терапии / А А Агаджанова, Н.К. Тетруашвили, В М Сидельникова // Человек и лекарство материалы VIII Рос национ конгресса - М, 2001 -С 364

4 Агаджанова, А А Медикаментозная терапия больных с антифосфолипидным синдромом во время беременности / А А Агаджанова, Н.К. Тетруашвили // Человек и лекарство материалы VIII Рос. национ конгресса -М , 2001 - С 365

5 Агаджанова, А А Альтернативные пути терапии у больных с антифосфолипидным синдромом / А А Агаджанова, Н.К. Тетруашвили, В М Сидельникова // Невынашивание беременности и недоношенный ребенок материалы научн -практ конференции - Петрозаводск, 2002 - С 16

6 Агаджанова, А А Нормализация параметров транспорта кислорода на фоне комплексной терапии у беременных с антифосфолипидным синдромом / А А Агаджанова, Н.К. Тетруашвили, В А Бурлев, В М Сидельникова // Невынашивание беременности и недоношенный ребенок материалы научн -практ конференции - Петрозаводск, 2002 - С 15

7 Агаджанова, А А Течение I триместра у больных с антифосфолипидным синдромом после проведения реабилитационной терапии вне беременности /А А Агаджанова, Н.К. Тетруашвили// Невынашивание беременности и недоношенный ребенок материалы научн -практ конференции - Петрозаводск, 2002 - С 17

8 Тетруашвили, Н.К. Соотношение цитокинов на ранних этапах гестации у больных с привычным выкидышем в анамнезе / Н К Тетруашвили, В М Сидельникова, В Н Верясов, Г Т Сухих // Мать и дитя материалы IV Рос науч форума - М, 2002 - С 102

9 Шахполян, Я Л Оценка роли аллоиммунных нарушений в патогенезе самопроизвольных выкидышей /ЯЛ Шахполян, Н.К. Тетруашвили, А А Агаджанова, В М Сидельникова, Г Т Сухих // Мать и дитя материалы IV Рос науч форума - М , 2002 - С 664

10 Тетруашвили, Н.К. Роль цитокинов в невынашивании беременности / Н К Тетруашвили, Г Т Сухих // Мать и дитя материалы V Рос науч форума -М , 2003 - С 231-232

И Тетруашвили, Н.К. Инфекция, как ведущая причина невынашивания беременности / Н К Тетруашвили // Мать и дитя материалы V Рос науч форума - М , 2003 -С 230-231

12. Серов, ВН Ранние потери беременности - новое понимание гормональных нарушений / В Н Серов, В М Сидельникова, А А Агаджанова, Н.К. Тетруашвили//Русский медицинский журнал -2003 -Т 11, №16 - С 907908

13 Серов, В Н Плацентарная недостаточность в клинике невынашивания беременности / В Н Серов, В М Сидельникова, А А Агаджанова, Н К Тетруашвили//Русский медицинский журнал -2003 -Т 11,№16-С 938-940

14 Тетруашвили, НК. Цитокины, как ранние маркеры внутриутробной инфекции плода / НК Тетруашвили // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины материалы III конференции молодых ученых России с международным участием - М, 2004

15 Тетруашвили, НК. Терапия хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у пациенток с привычным невынашиванием беременности / Н К Тетруашвили, В М Сидельникова // Consilium Medicum - 2004 - Т 6, №7 -С 476-479

16 Шахполян, ЯЛ Антигены системы HLA и блокирующие факторы у пациенток с привычным невынашиванием беременности первого триместра /ЯЛ Шахполян, Н.К. Тетруашвили, А А Агаджанова, В М Сидельникова, В Н Верясов, Г Т Сухих // Мать и дитя материалы VI Рос науч форума - М , 2004 -С 266

17 Тетруашвили, Н.К Роль системы цитокинов на ранних этапах гестации у пациенток с привычным невынашиванием беременности / Н К Тетруашвили // Материалы 36-го ежегодного Конгресса Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза / Под ред В И Кулакова, Л Е Мурашко -М,2004-С 245-246

18 Тетруашвили, Н.К. Восполнение дефицита магния в комплексной терапии пациенток с угрозой прерывания беременности / Н К Тетруашвили, В М Сидельникова//Трудный пациент - 2005 -Т 3,№2 - С 20-23

19 Ионанидзе, ТБ Роль антител к кофакторам АФС (В2-гликопротеину 1, аннексину V, протромбину) в клинике привычного невынашивания беременности / Т Б Ионанидзе, А А Агаджанова, Н К. Тетруашвили, Г Т Сухих // Мать и дитя материалы VII Рос науч форума. - М , 2005 - С 81-82

20.Тетруашвили, Н.К. Дифференцированный подход к ведению первого триместра беременности у супружеских пар с привычным выкидышем / Н К Тетруашвили, В М Сидельникова, Г Т Сухих // Мать и дитя материалы VII Рос науч форума - М, 2005 - С 253-254

21 Шахполян, ЯЛ Современные представления о проблеме привычного невынашивания аллоиммунного генеза /ЯЛ Шахполян, Н К. Тетруашвили, А А Агаджанова // Мать и дитя материалы VII Рос науч форума - М , 2005 - С 299

22 Шахполян, Я Л Роль лимфоцитоиммунотерапии у пациенток с привычным невынашиванием беременности первого триместра /ЯЛ Шахгюлян, А А Агаджанова, Н.К Тетруашвили // Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии материалы Поволжской научн - практ конференции - Саратов, 2005 - С 27

23 Шахгюлян, ЯЛ Роль HLA комплекса и блокирующих факторов в системе мать-плод у пациенток с привычным невынашиванием беременности

первого триместра / ЯЛ Шахгюлян, Н.К. Тетруашвили, А А Агаджанова // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин сб научн-практ материалов I съезда акушеров-гинекологов Южного федерального округа - Ростов-на-Дону, 2005 - С 47

24 Тетруашвили, Н.К Расширенное обследование на антифосфолипидные антитела женщин с невынашиванием беременности / Н К Тетруашвили // Материалы Республиканской научной конференции иммунологии репродукции -2005 -С 96

25 Сидельникова, В М Обследование и ведение супружеских пар с привычным невынашиванием беременности первого триместра / В М Сидельникова, Н.К. Тетруашвили, А А Агаджанова, // Здравоохранение и медицинская техника - 2005 - № 9 - С 47-49

26 Тетруашвили, Н К Самопроизвольный аборт / Н К Тетруашвили // Клинические рекомендации Акушерство и гинекология / Под ред В И Кулакова

- М ГЭОТАР - Медиа, 2005 - С 1-12

27 Тетруашвили, Н К Привычное невынашивание беременности / Н К Тетруашвили // Клинические рекомендации Акушерство и гинекология / Под ред В И Кулакова -М ГЭОТАР - Медиа, 2005 - С 13-64

28 Тетруашвили, Н.К. Преждевременные роды // Клинические рекомендации Акушерство и гинекология // Н К Тетруашвили / Под ред В И Кулакова -М ГЭОТАР - Медиа, 2005 -С 187-210

29 Ранние репродуктивные потери Система мер по их снижению и профилактике методические рекомендации № 355-ПД/610 Министерства здравоохранения и социального развития РФ / П П Кузнецов, О Г Фролова, В М Сидельникова, А Б Погорелова, В Ф Волгина, Н К Тетруашвили - М , 2006 - 16 с

30 Шахгюлян, Я JI Роль HLA комплекса и лимфоцитоиммунотерапии в системе «мать - плод» у пациенток с привычным невынашиванием беременности I триместра /ЯЛ Шахгюлян, Н.К. Тетруашвили, А А Агаджанова // Мать и дитя материалы VIII Рос науч форума - М, 2006 - С 297-298

31 Ионанидзе, Т Б Новые аспекты в диагностике антифосфолипидного синдрома при привычном невынашивании беременности / Т Б Ионанидзе, Н.К. Тетруашвили, А А Агаджанова // Мать и дитя материалы VIII Рос науч форума.

- М , 2006 - С 98

32 Тетруашвили, Н К Оценка эффективности транексама при начавшемся выкидыше / Н.К. Тетруашвили, В М Сидельникова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2006 -Т 5, №4 - С 81-83

33 Тетруашвили, НК Самопроизвольный аборт (выкидыш) / НК Тетруашвили // Клинические рекомендации Акушерство и гинекология / Под ред В И Кулакова -М ГЭОТАР - Медиа, 2006 - Выпуск 2 -С 26-34

34 Тетруашвили, Н К Привычное невынашивание беременности / Н К Тетруашвили // Клинические рекомендации Акушерство и гинекология / Под ред В И Кулакова -М ГЭОТАР - Медиа, 2006 -Выпуск 2 -С 35-71

35 Тетруашвили Н К Преждевременные роды / Н К Тетруашвили // Клинические рекомендации Акушерство и гинекология / Под ред В И Кулакова

- М ГЭОТАР - Медиа, 2006 - Выпуск 2 - С 112-130

36 Сидельникова, В М Преждевременное прерывание беременности / В М Сидельникова, Н.К. Тетруашвили // Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред В И Кулакова, ВН Прилепской, В.Е Радзинского -М ГЭОТАР-Медиа, 2006 - Гл 14 - С 119155

37 Сидельникова, В М Преждевременные роды / В М Сидельникова, Н К. Тетруашвили // Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред В И Кулакова, В Н Прилепской, В Е Радзинского -М ГЭОТАР-Медиа, 2006 - Гл 16 - С. 169-174

38 Ионанидзе, ТБ Ранняя диагностика аутоиммунной патологии у больных с привычным невынашиванием беременности / Т Б Ионанидзе, Н.К. Тетруашвили // Материалы I Международного конгресса по репродуктивной медицине - М, 2006 - С 205

39 Шахполян, Я Л Особенности системы НЬА в привычном невынашивании беременности /ЯЛ Шахгюлян, Н.К Тетруашвили, А А Агаджанова// Материалы I Международного конгресса по репродуктивной медицине - М, 2006 - С 236

40 Шахполян, Я Л Роль определенных антигенов и гаплотипов системы НЬА, предрасполагающих к привычному невынашиванию беременности /Я Л Шахгюлян, Н.К. Тетруашвили, А А Агаджанова // Материалы I Международного конгресса по репродуктивной медицине -М,2006 - С 236-237

41 Шахгюлян, ЯЛ Значение НЬА-системы в патогенезе привычного невынашивания беременности ранних сроков / ЯЛ Шахгюлян, Н К. Тетруашвили, А А Агаджанова // Акушерство и гинекология. - 2006 - № 6 - С 3-6

42 Пырегов, А В Профилактика активации синдрома системной воспалительной реакции при абдоминальном родоразрешении беременных с гестозом / В А Гурьянов, Л В Кречетова, Н.К. Тетруашвили // Проблемы репродукции. - 2006 -№ 6 - С 108-110

43 Сидельникова, В М Преждевременное прерывание беременности / В М Сидельникова, Н К Тетруашвили // Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии - М ГЭОТАР Медиа, 2007 - Гл 14 - С 121-157

44 Сидельникова, В М Преждевременные роды / В М Сидельникова, А А Агаджанова, Н.К. Тетруашвили // Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии - М ГЭОТАР Медиа, 2007 - Гл 16 - С 171-176

45 Тетруашвили, Н.К. Современные принципы терапии кровотечений в первом и во втором триместрах беременности / Н К Тетруашвили, В М Сидельникова // Журнал акушерства и женских болезней - 2007 - Т - С 84-90

46 Ионанидзе, Т Б Современные аспекты в диагностике и терапии антифосфолипидного синдрома / А А Агаджанова, Н.К. Тетруашвили, И В Менжинская, Г Т Сухих // Мать и дитя материалы IX Рос науч форума -М , 2007 - С 92-93

47 Тетруашвили, Н К Ранние потери беременности, пути профилактики и терапии / Н.К. Тетруашвили, Г Т Сухих // Мать и дитя материалы IX Рос науч форума - М , 2007 - С 261-262

48 Sidelmkova, V М Immunology and immunotherapy for recurrent pregnancy loss I V M Sidelmkova, G T Sukhikh, N.K. Tetruashvili II 2nd Symposium Novine u Humanoj Reprodukciji - Beograd, 2007 - P 34-36

49 Сидельникова, В M Самопроизвольный аборт (выкидыш) / В М Сидельникова, Н.К. Тетруашвили II Акушерство национальное руководство / Под ред Э К Айламазяна, В И Кулакова, В Е Радзинского, Г М Савельевой -М ГЭОТАР-Медиа, 2007 - С 341-347

50 Сидельникова, В М Привычное невынашивание беременности / В М Сидельникова, А А Агаджанова, Н.К. Тетруашвили // Акушерство национальное руководство / Под ред Э К Айламазяна, В И Кулакова, В Е Радзинского, Г М Савельевой - М ГЭОТАР-Медиа, 2007 - С 348-364

51 Сидельникова, В М Преждевременные роды / В М Сидельникова, Н.К. Тетруашвили II Акушерство национальное руководство / Под ред Э К Айламазяна, В И Кулакова, В Е Радзинского, Г М Савельевой - М ГЭОТАР-Медиа, 2007 - С 376-388

52 Сидельникова, В М Антифосфолипидный синдром / В М Сидельникова, А А Агаджанова, Н.К Тетруашвили // Акушерство национальное руководство / Под ред Э К Айламазяна, В И Кулакова, В Е Радзинского, Г М Савельевой -М . ГЭОТАР-Медиа, 2007 - С 475-480

53 Тетруашвили, Н К. Клинико - анамнестический анализ и структура причин привычных ранних потерь беременности У Н К Тетруашвили // Врач. -2008 - №7

54 Сидельникова, В М Спорные вопросы диагностики и терапии привычных выкидышей, обусловленных иммунологическими нарушениями / В М Сидельникова, Н.К. Тетруашвили, Г Т Сухих // Материалы II Международного Конгресса по репродуктивной медицине -М,2008 -С 126-127

55 Ионанидзе, ТБ Аутоантитела к кофакторам в диагностике и профилактике гестационных осложнений у женщин с антифосфолипидным синдромом / ТБ Ионанидзе, Н.К. Тетруашвили А А Агаджанова, ИВ Менжинская // Материалы II Международного Конгресса по репродуктивной медицине -М,2008 - С 71-72

56 Тетруашвили, Н.К. Терапия при привычном раннем выкидыше, обусловленном иммунологическими нарушениями. / Н.К Тетруашвили // Врач. -2008 - №6 - С 67-69

57 Тетруашвили, Н.К. Роль иммунных взаимодействий на ранних этапах физиологической беременности и при привычном выкидыше / Н К Тетруашвили / Иммунология.-2008 -№2 - С 124-129

Актуальность проблемы.

Проблема ранних выкидышей в течение многих лет остается актуальной, так как является наиболее частым осложнением беременности и не имеет тенденции к снижению. Согласно современным представлениям частота самопроизвольного прерывания беременности составляет 20-25%, причем до 80% гестационных потерь приходится на первый триместр.

Частота привычного невынашивания беременности составляет 3-5 % от всех супружеских пар [32, 102], причем риск потери желанной беременности возрастает с увеличением числа неудач и составляет 38% после двух предшествующих выкидышей [105]. В настоящее время известно, что около 80% ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности связано с нераспознанными иммунологическими нарушениями [108].

Согласно данным зарубежных авторов, занимающихся проблемами иммунологии репродукции, при вовлечении иммунных механизмов в патогенез многократных ранних потерь беременности, шанс успешного вынашивания без терапии после трех выкидышей составляет 30%, после четырех 25%, после пяти - 5% [91].

В настоящее время считается общепризнанным, что нарушения процессов инвазии трофобласта в первом триместре беременности ведут к реализации поздних гестационных осложнений: задержке внутриутробного развития плода, преэклампсии, преждевременным родам, отслойкам плаценты, что повышает перинатальную, младенческую и материнскую смертность. С другой стороны, полноценная плацентация создает необходимые условия для успешного пролонгирования и завершения беременности. В этой связи обследование и предгестационная подготовка женщин с привычными ранними гестационными потерями не только предотвращает ранние выкидыши, но и способствует реабилитации репродуктивной функции женщины в целом, предупреждая акушерские осложнения во втором и третьем триместрах беременности [8, 32].

Иммунные механизмы являются ведущими в патогенезе привычных ранних потерь беременности. Генетический фактор при повторяющихся ранних неудачах играет гораздо меньшую роль, чем при спорадических потерях. Японскими коллегами, М. Ogasawara с соавт. в 2000 году показано, что чем больше число предшествующих выкидышей, тем меньше риск хромосомных аномалий плода [269]. Известно, что иммунные эффекторные механизмы, находящиеся под регуляторным воздействием гипофизарных гонадотропинов и половых гормонов на локальном уровне становятся критическими для успешной имплантации [2, 7, 13]. Необходимо координированное развитие бластоцисты и материнского эндометрия, во время которого происходит диалог между генетически и иммунологически различными тканями матери и эмбриона, осуществляющийся клетками иммунной системы [36]. У пациенток, с повторными потерями плода формируется так называемый «порочный круг», при котором иммунопатологический процесс, активируясь с самых ранних этапов развития беременности, неуклонно приводит к реализации выкидышей, после которых клеточные и гуморальные иммунные нарушения прогрессивно усугубляются [94]. Принимая во внимание изложенные данные, специалисты едины во мнении о необходимости принципиально различной лечебной тактики при спорадических и привычных ранних выкидышах. В обследовании и лечении пациенток с привычным выкидышем и «плохим прогнозом», который выражается в многократных гестационных потерях при резистентности к проводимому лечению, авторы рекомендуют использование методик иммунологического обследования и иммунокоррекции. Отмечено, что именно у таких женщин методы иммунотерапии - лимфоцитоиммунотерапия (ЛИТ) и внутривенное введение иммуноглобулинов дают наилучшие результаты [86, 92, 98]. В настоящее время после проведения многочисленных исследований и всестороннего обсуждения считается общепризнанным, что иммунологические нарушения, лежащие в основе ранних выкидышей, обусловлены аллоиммунными и аутоиммунными механизмами [17, 36, 351]. При аутоиммунных процессах плодное яйцо поражается в результате тромбоза сосудов трофобласта, ограничения его инвазии, а также в результате прямого повреждающего воздействия аутоантител на фосфолипиды формирующейся плаценты [1, 8, 24]. При аллоиммунных реакциях клеточный иммунный ответ женщины направлен против антигенов эмбриона отцовского происхождения, что также препятствует формированию защитной иммуномодуляции [18, 23]. Все процессы иммунологического распознавания и, как результат, защиты либо отторжения у супружеских пар с привычным невынашиванием ранних сроков происходят непосредственно в цикле зачатия, в связи с чем иммунокорригирующая терапия должна быть начата до наступления желанной беременности. Только в этом случае есть предпосылки к формированию полноценной инвазии трофобласта. Отсутствие своевременной диагностики и, как результат, лечебные мероприятия, проводимые только при установленном факте беременности, часто оказываются неэффективными, что приводит к повторяющимся ранним репродуктивным потерям. В связи с вышеизложенным, авторы едины во мнении, что при наличии привычных выкидышей необходимо начинать обследование и лечение супружеской пары, в том числе и иммунокоррекцию до наступления беременности [19, 22, 32]. Многими исследователями доказано, что необходим именно дифференцированный подход к лечению этой категории пациенток, так как только при таком иммуномодулирующем воздействии можно рассчитывать на эффективность терапевтических мероприятий [83, 120]. Однако, несмотря на неоспоримость актуальности данных вопросов многие проблемы, связанные с обоснованием целесообразности использования методов терапии, остаются нерешенными. Так, не всеми исследователями признается необходимость назначения ЛИТ, гестагенов, кортикостероидных препаратов, дискуссионными остаются вопросы начала и продолжительности курсов антитромботической терапии, дозирования иммуноглобулинов у женщин с иммунологически обусловленными ранними потерями беременности [74]. Вышеизложенное позволило сформулировать цель настоящего исследования.

Цель исследования.

Снижение частоты гестационных осложнений и перинатальной патологии путем оптимизации программы диагностики и лечения пациенток с привычным выкидышем на основании оценки выраженности аллоиммунных и аутоиммунных нарушений.

Задачи исследования.

1. Изучить соматическую, гинекологическую заболеваемость, структуру v нарушений репродуктивной функции у женщин с привычным выкидышем до наступления планируемой беременности.

2. На основании проведения клинико-лабораторного обследования определить роль различных этиологических факторов в структуре ,j i привычных ранних потерь беременности.

3. Провести исследование гистосовместимости супружеских пар, роли особенностей HLA системы, сывороточных уровней растворимой изоформы HLA-G в реализации аллоиммунного механизма привычных ранних выкидышей.

4. Изучить воздействие аутоиммунизации на формирование синдрома привычных ранних потерь плода, включая исследование как классических маркеров антифосфолипидного синдрома, так и антител к фосфолипидам, кофакторам и гормонам.

5. Оптимизировать программу предгестационной подготовки с учетом выявленных иммунологических нарушений путем использования современных методов иммуномодуляции и контроля их эффективности.

6. Провести сравнительный анализ влияния различных методов лечения на течение и исход I триместра беременности, а также всего гестационного процесса у женщин с привычным ранним выкидышем.

7. Разработать алгоритм обследования, предгравидарной подготовки и ведения беременности у супружеских пар с ранними выкидышами в зависимости от выявленных иммунологических нарушений.

Научная новизна.

Проспективное исследование, проведенное у супружеских пар с привычным выкидышем, показало, что иммунологические причины являются ведущими в реализации повторных потерь беременности в 72,2% наблюдений. На основании предложенных новых методов диагностики иммунные факторы отдифференцированы на аллоиммунные (32,2%) и аутоиммунные (40,0%), что является исключительно важным в связи с различными терапевтическими подходами к подготовке и ведению беременности.

Выявлены патогенетические звенья реализации привычных ранних потерь беременности у супружеских пар с невынашиванием, обусловленным иммунологическими нарушениями.

Впервые определены сывороточные уровни растворимой молекулы HLA-G у женщин с привычным выкидышем и физиологически протекающей беременностью. Установлен диапазон значений HLA-G, коррелирующий с оптимальным уровнем цитотоксических иммунных клеток и успешным пролонгированием беременности.

Определены особенности системы HLA, предрасполагающие к ранним гестационным потерям: выраженность гистосовместимости супругов, наличие аллелей, генотипов и гаплотипов «повышенного риска», на основании которых возможно прогнозирование неблагоприятного исхода беременности. Изучено воздействие вышеуказанных особенностей HLA системы на формирование патологического иммунного ответа и избыточной выработки интерферона.

Определена взаимосвязь между тромбофилическими состояниями и циркуляцией аутоантител к (32 - гликопротеину, аннексину, протромбину, а также снижение уровней данных маркеров под действием иммунокорригирующей терапии. Установлено, что выявление аутоантител к кофакторам способствует ранней диагностике антифосфолипидного синдрома. При помощи сравнительного клинического анализа течения и исходов беременностей у женщин с аллоиммунными и аутоиммунными нарушениями определены патогенетически обоснованные методы иммунотерапии вне и во время гестационного процесса. Выработаны иммунологические критерии оценки эффективности проводимого лечения.

Полученные данные позволили расширить понимание иммунопатологических процессов, лежащих в основе привычных ранних выкидышей и оптимизировать комплекс терапевтических мероприятий по подготовке и ведению беременности.

Практическая значимость.

Разработана оптимальная схема обследования женщин вне беременности с привычными ранними выкидышами для формирования программы предгестационной подготовки с учетом выявленных нарушений.

Обоснована необходимость своевременной диагностики и лечения инфекционно-воспалительных процессов у пар с привычным ранним выкидышем, учитывая их высокую частоту (64,3%). Установлено, что проведение терапии позволяет снизить активность аутоиммунного процесса, нормализовать или стабилизировать параметры иммунного и интерферонового статусов, что создает предпосылки для успешной имплантации.

Определены основные параметры, свидетельствующие о наличии аллоиммунных нарушений — гистосовместимость родителей, высокие уровни клеток с цитотоксической активностью, многократное повышение в периферической крови сывороточного интерферона. Установлены критерии формирования групп риска в зависимости от встречаемости определенных аллелей, генотипов и гаплотипов HLA системы у партнеров с ранними привычными выкидышами. Разработана схема подготовки к беременности гистосовместимых пар и оценка эффективности проводимой иммуномодулирующей терапии на основании показателей субпопуляционного состава лимфоцитов и интерферонового статуса.

Оптимизирована программа лабораторной диагностики аутоиммунных состояний, лежащих в основе нарушений репродуктивной функции. Доказана роль образования аутоантител к кофакторам (к р2-гликопротеину, аннексину, протромбину), гормонам (ХГЧ, прогестерону, гормонам щитовидной железы), фосфолипидам в реализации гемостазиологических нарушений и системной аутоиммунизации, требующих корригирующей терапии вне беременности. Показана эффективность использования эфферентных методов терапии в случаях системной аутоиммунизации.

Показана значимость определения растворимой изоформы HLA-G в прогнозировании исхода первого триместра беременности. Установлено, что пониженные уровни HLA-G в сыворотке крови свидетельствуют о недостаточном распознавании антигенов плода, высокой цитотоксической активности клеток иммунной системы матери, что требует проведения дополнительной иммунокорригирующей терапии.

На основании сравнительного анализа различных лечебных мероприятий в первом триместре беременности установлено, что терапией выбора при аллоиммунных состояниях является сочетание активной и пассивной иммунизаций на фоне приема гестагенов с целью иммуномодуляции, при аутоиммунных нарушениях - проведение антитромботической терапии в непрерывном режиме на протяжении всего первого триместра беременности. Использование новых принципов дифференцированного подбора патогенетической терапии позволило снизить симптомы начавшегося выкидыша в 3,6 раза и в 3 раза сократить процент наступления неразвивающихся беременностей. Установлено, что предгестационная подготовка и рациональное ведение беременности у пациенток с привычным выкидышем являются профилактикой поздних гестационных осложнений, в частности, плацентарной недостаточности, которая отмечена в 6 раз реже при проведении терапии.

Доказано, что проведение патогенетически обоснованной иммунокорригирующей терапии на основании выявленных аллоиммунных и аутоиммунных нарушений позволяет способствовать успешному завершению беременностей в 92,3%-95,3% случаев и снижению перинатальных потерь.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Привычные ранние потери беременности являются полиэтиологичным состоянием. В этиологической структуре привычных выкидышей аллоиммунные факторы составляют 32,2%, аутоиммунные нарушения 40,0%. Среди других причин - анатомические (17,4%), особенности кариотипа супругов (10,4%), гормональные нарушения (33,0%), тромбофилии (27,8%), инфекционно-воспалительный фактор (64,3%).

2. Синдром аутоиммунизации вне беременности диагностирован у 40,0% женщин с привычным выкидышем. Верифицировать диагноз АФС позволяет определение аутоантител к кофакторам: к [32-гликопротеину-1 (51,8%), к аннексину (12,9%), к протромбину (11,8%), что подтверждает истинный аутоиммунный характер привычных потерь беременности. О системной аутоиммунизации свидетельствует одновременная циркуляция различных аутоантител: к фосфолипидам, к пероксидазе щитовидной железы, к тиреоглобулину, к ХГЧ, к прогестерону.

3. Неблагоприятными аллоиммунными факторами являются: гистосовместимость родителей, наличие аллелей, генотипов, гаплотипов «повышенного риска», а также повышение в периферической крови количества клеток с цитотоксической активностью CD16+, CD56+, CDS-CDS 6,16+, CD3+CD56,16+ и сывороточного интерферона. Низкий уровень растворимой изоформы HLA-G в первом триместре беременности свидетельствует о недостаточном распознавании антигенов плода отцовского происхождения и может быть прогностическим маркером ранних гестационных потерь.

4. В программе предгестационной подготовки и при ведении беременности пациенток с привычным выкидышем необходимо использование дифференцированного подхода в зависимости от выявленной алло - и аутоиммунной патологии. Методом выбора при аллоиммунных нарушениях является ЛИТ вне беременности и сочетание активной и пассивной иммунизации в первом триместре. При аутоиммунной патологии наиболее эффективно назначение антитромботической терапии в непрерывном режиме в течение первого триместра беременности. Данная программа ведения пациенток позволяет предотвратить развитие плацентарной недостаточности и способствовать рождению жизнеспособных детей в 92,3% - 95,3% наблюдений.

Внедрение.

Журнальные статьи, главы в руководствах, клинические рекомендации, методические рекомендации МЗ РФ, тезисы, докторская диссертация.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 376 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 78 таблиц, 31 рисунок. Библиографический указатель включает 388 литературных источников, из них 43 отечественных и 345 иностранных авторов.

выводы

1. Результаты проведенного клинико-анамнестического анализа 230 пар с привычным выкидышем показали превалирование гестационных потерь в сроках 5-7 недель беременности (66,4%). В 12,2% случаев ранние выкидыши имели первичный характер. У подавляющего большинства пациенток (97,7%) отмечено от 3 до 10 самопроизвольных выкидышей в анамнезе.

2. В структуре причин ранних выкидышей анатомические факторы составили 17,4%, гормональные нарушения 33,0%, тромбофилические состояния, включая, аутоиммунные и генетически обусловленные, отмечены в 27,8%, особенности кариотипа супругов в 10,4% наблюдений. Инфекционно-воспалительный фактор, как результат многократных репродуктивных неудач и внутриматочных вмешательств диагностирован у 64,3% пациенток.

3. Иммунологически обусловленные привычные ранние потери беременности в 32,2% случаев ассоциированы с аллоиммунными нарушениями, в 40% с аутоиммунными состояниями. Включение в критерии диагностики антител к кофакторам наряду с классическими серологическими маркерами (антикардиолипиновыми антителами и пробой В А) позволяет выявить серонегативные формы АФС. Аллоиммунные состояния диагностированы на основании гистосовместимости супругов и повышения в периферической крови клеток с цитотоксической активностью.

4. Определены генотипы «повышенного риска» у пациентов с привычным выкидышем: 0501/0501, 0102/0301 по локусу DQAi и 0301/0301 по локусу DQBj. Предрасполагающими к потерям беременности в парах с привычным выкидышем у мужчин были антиген В35, аллели 0501 и 0201 по локусу DQAb аллели 0301 и 0201 по локусу DQB], у женщин гомозиготность 0301/0301 по локусу DQBi.

5. Аутоиммунные нарушения вне беременности сопровождались тромбофилическим состоянием у каждой третьей больной, что было ассоциировано с системной аутоиммуннизацией. Циркуляция аутоантител к кофакторам антифосфолипидного синдрома - к (32-гликопротеину-1 и аннексину отмечена в 12,9% наблюдений, к (32-гликопротеину-1 и к протромбину в 11,8% случаев, к пероксидазе щитовидной железы в 14,1%, к тиреоглобулину в 17,6%, к ХГЧ в 20,0%, к прогестерону в 12,9% случаев.

6. Использован дифференцированный подход в подборе иммуномодулирующей терапии в программе предгестационной подготовки: при аллоиммунных состояниях проводилась лимфоцитоиммунотерапия не менее 2 раз с интервалом 4 недели с назначением гестагенов во второй фазе менструального цикла, при аутоиммунных процессах - эфферентная, иммуномодулирующая и антитромботическая терапия.

7. Критериями эффективности проводимой предгестационной подготовки являлась нормализация показателей иммунограммы, гемостазиограммы и интерферонового статуса. Установлено достоверное изменение параметров иммунного статуса у женщин с иммунологическими нарушениями после проведения подготовки к беременности: снижение уровней цитотоксических клеток CD56+ в 1,6-2,7 раза, CD3-CD56,16+ и CD 16+ в 2 раза, CD3+CD56,16+ в 2,3 - 2,7 раза, антителопродуцирующих клеток CD5+CD19+ в 2 раза.

8. Прогностически важным критерием исхода первого триместра беременности у пациенток с привычным выкидышем является уровень растворимой изоформы HLA-G. Определен благоприятный диапазон значений HLA-G от 80 Ед/мл до 200 Ед/мл, при котором не отмечено ранних гестационных потерь. Выявлена обратная сильная корреляционная связь между снижением HLA-G в сыворотке периферической крови ниже 80,0 Ед/мл и повышением уровней клеток с цитотоксической активностью - CD 16+ (r=0,7, р<0,05), CD3-CD56,16+ (r=0,8, р<0,05), CD3+CD56,16+ (г=0,8, р<0,05). Иммунокорригирующая терапия вне и во время беременности способствует более полному распознаванию антигенов плода, что было подтверждено достоверно более высокими уровнями HLA-G у женщин после предгестационной подготовки.

9. Установлен лучший клинико-лабораторный эффект при совместном использовании методов активной (ЛИТ) и пассивной (путем внутривенного введения иммуноглобулина) иммунизаций у женщин с аллоиммунными нарушениями по сравнению с использованием только активной иммунизации: симптомы начавшегося выкидыша отмечены в 3,6 раз реже, в 3 раза реже диагностировалась неразвивающаяся беременность. У пациенток с АФС доказана эффективность назначения антитромботической терапии в непрерывном режиме в течение всего I триместра беременности по сравнению с прерывистыми курсами лечения низкомолекулярными гепаринами - гестационных потерь в I триместре не было, симптомы начавшегося выкидыша отмечены в 8 раз, плацентарная недостаточность в 6 раз реже. Относительный риск прерывания беременности в I триместре при использовании прерывистых курсов по сравнению с непрерывной антитромботической терапией до 16 недель составил 5,13.

Ю.При использовании дифференцированного подхода в программе предгестационной подготовки и при ведении беременности женщин с привычным выкидышем в зависимости от выявленной алло — и аутоиммунной патологии удается достичь рождения жизнеспособных детей в 92,3% - 95,3% наблюдений с оценкой состояния по шкале Апгар 8-9 баллов у подавляющего большинства новорожденных (88%-93%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование супружеских пар с привычными ранними выкидышами вне беременности должно быть направлено на выявление всех доступных изучению причин, включая генетические, анатомические, гормональные, инфекционно-воспалительные, тромбофилические нарушения, с обязательным определением иммунных факторов невынашивания. Иммунологическое обследование вне беременности должно включать определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, показателей интерферонового статуса, проведение тщательной диагностики, направленной на выявление аутоиммунной патологии и иммуногенетический анализ (HLA типирование). Среди методов диагностики аутоиммунных нарушений наиболее информативными являются определение аутоантител к кофакторам - Р2-гликопротеину-1, аннексину, протромбину, гемостазиологическое исследование, включая выявление маркеров внутрисосудистого тромбообразования, коагуляционные пробы на В А, исследование антикардиолипиновых антител. Определение антител к хорионическому гонадотропину, прогестерону, антитиреоидных антител помогает выработать оптимальную схему подготовки к беременности с учетом всех причинных факторов.

2. Высокая частота инфекционно-воспалительных процессов у пар с привычным ранним выкидышем (64,3%), среди которых воспалительные заболевания органов малого таза отмечены в 35,2% случаев, диктуют необходимость прегравидарной диагностики и лечения данной патологии. Своевременное проведение антибактериальной и противовоспалительной терапии позволяет снизить активность аутоиммунного процесса, нормализовать или стабилизировать параметры иммунного и интерферонового статусов, что создает предпосылки для успешной имплантации. Оптимальным является сочетание препаратов с антианаэробной активностью с антибиотиками из группы фторхинолонов либо макролидов. Нормализация биоценоза влагалища и санация очагов хронической инфекции позволяет предотвратить отторжение плодного яйца на ранних этапах беременности, обусловленного воспалительной реакцией с привлечением иммунных клеток эндометрия и децидуальной ткани.

3. Проведение повторного исследования, направленного на подтверждение аутоиммунной патологии, с интервалом 6 недель является патогенетически оправданным для исключения ложноположительных результатов. Подобное обследование должно включать гемостазиологический контроль, определение ВА, АКЛ, аутоантител к кофакторам АФС.

4. При высокой активности аутоиммунного процесса (тромбофилия вне беременности, АКЛ и антитела к кофакторам в высоких титрах) методом выбора предгестационной подготовки является эфферентная терапия с использованием плазмафереза.

5. У женщин с верифицированным диагнозом АФС наиболее эффективным методом является назначение терапии низкомолекулярными гепаринами в непрерывном режиме, начиная со II фазы предполагаемого фертильного цикла в течение всего первого триместра беременности. Подобная тактика ведения пациенток по сравнению с назначением лечения в прерывистом режиме на основании данных гемостазиограммы продемонстрировала достоверно более высокую эффективность.

6. При иммуногенетическом обследовании супружеских пар с привычными выкидышами прогностически неблагоприятным фактором является наличие трех и более идентичных аллелей в локусах HLA системы. Антигенами «повышенного риска» ранних потерь беременности являются у мужчин антиген В35, аллель 0501 по локусу

DQAi. Из «неблагоприятных» генотипов как у мужчин, так и у женщин можно выделить следующие: по локусу DQA] - 0501/0501, 0102/0301; по локусу DQBi - 0301/0301. При анализе результатов HLA типирования необходимо обращать внимание на гомозиготность, как на неблагоприятный фактор в плане реализации ранних гестационных потерь. К особенностям системы HLA у мужчин, повышающих риск анэмбрионии, относятся наличие аллелей 0201 по локусам DQA] и/или DQBi. Согласно нашим данным у 72,0% пар, имеющих вышеуказанные аллели, в анамнезе отмечены анэмбрионии. В проспективном исследовании, несмотря на проведение патогенетической терапии, 3 неразвивающиеся беременности отмечены в парах, где супруг был носителем аллеля 0201 по локусу DQAi.

7. Проведение лимфоцитоиммунотерапии у супружеских пар с гистосовместимостью вне беременности позволяет снизить процентное содержание лимфоцитов с цитотоксической активностью, тем самым способствуя нормализации механизмов распознавания антигенов отцовского происхождения. Показано, что достаточным является 2 курса ЛИТ, учитывая резкое снижение повышенных показателей NK клеток уже после первой процедуры. Наиболее эффективным является сочетание ЛИТ с терапией гестагенами во второй фазе предполагаемого фертильного цикла с целью иммуномодуляции.

8. На ранних этапах беременности предпочтительным является сочетание методов активной и пассивной иммунизации у пар с аллоиммунными нарушениями. Использование ЛИТ с 3-4 недельным интервалом до 1214 недель беременности в сочетании с внутривенным капельным введением средних доз иммуноглобулина (15 г в первом триместре) с момента диагностики беременности способствует успешному исходу первого триместра и снижению частоты формирования плацентарной недостаточности.

9. Определение низких уровней растворимой изоформы HLA-G (менее 80 Ед/мл) является неблагоприятным прогностическим признаком исхода беременности в первом триместре. Пониженные уровни HLA-G в сыворотке крови свидетельствуют о недостаточном распознавании антигенов плода отцовского происхождения, высокой цитотоксической активности клеток иммунной системы матери, что требует проведения дополнительной иммунокорригирующей терапии с учетом характера иммунологических нарушений.

Ю.Пациентки с привычными ранними выкидышами составляют группу риска по реализации поздних гестационных осложнений, в связи с чем необходим тщательный гемостазиологический контроль на протяжении всей беременности, мониторинг состояния плода (ультразвуковая фетометрия, допплерометрия, кардиотокография) для своевременной диагностики, лечения плацентарной недостаточности и выбора оптимальных сроков и способов родоразрешения. Подобный алгоритм подготовки и ведения беременности позволяет минимизировать осложнения гестационного процесса и предотвратить перинатальные потери.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ СУПРУЖЕСКИХ ПАР С ПРИВЫЧНЫМ ВЫКИДЫШЕМ

Тщательный сбор и анализ анамнестических данных (выявление наследственной патологии, семейных форм тробофшши, соматических, гинекологических заболеваний, числа и характера прерывания предыдущих беременностей)

Кариотипирование супругов

Диагностика генетически обусловленных тромбофилий

Обследование, направленное на выявление аутоиммунных и аллоиммунных нарушений.

Гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, пролактнн, ТТГ, Т4 св, ДГА-С, 17-ОП, тестостерон, прогестерон)

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПАЦИЕНТОК С ПРИВЫЧНЫМ ВЫКИДЫШЕМ,

ОБУСЛОВЛЕННЫМ ИММУНОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

Внутривенное капельное введение иммуноглобулина в первом триместре беременности в суммарной дозе 15 г.

Гемостазнологический контроль с 2 недельным интервалом, коррекция нарушений

Определение прогноза беременности и адекватности проводимой терапии по уровню растворимой молекулы HLA-G

Уровень HLA-G менее 80 Ед/мл -недостаточный иммуномодулирующий эффект терапии, более 80 Ед/мл - положительный прогноз развития беременности в первом триместре

ЛИТ с интервалом 3-4 недели до 12-14 недель в сочетании с дидрогестероном под контролем эффективности по уровню клеток с питотокснческой активностью

Пациентки с аллоиммунными нарушениями

Пациентки с аутоиммунными нарушениями

Диагноз АФС верифицирован по наличию одного из следующих серологических маркеров, определенных двухкратно с интервалом 6 недель: АКЛ, ВА, аутоантнтела к р2- гликопротенну-1 наряду с клиническими критериями диагностики (не менее 2 последовательных потерь беременности)

Назначение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии в профилактических дозах (непрерывный режим) до 16 недель беременности с момента диагностики факта беременности

Контроль гемоетазиограммы, маркеров внутрисосудистого тромбообразования, уровней тромбоцитов для подбора адекватных доз антикоагулянтов и антиагрегантов, при необходимости -увеличение доз антитромботических препаратов

Иммуноглобулинотерапня при повышенных уровнях цитотоксических клеток по результатам исследования иммунного статуса