Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Ранние изменения сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете I типа у детей

ОГ.:.

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Ирина Геннадьевна

РАННИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ

САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 2002

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии с курсом поликлинического обучения Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Доктор медицинских наук, профессор Настаушева Т.Л.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор Неретнпа А.Ф.

Доктор медицинских наук, профессор Петеркова В.А.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МЗ РФ

Защита диссертации состоится п£2 " ¡-Ш^и? 2002 года в/¿/"час. на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко по адресу: 394000, г.Воронеж, ул Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА им. Н.Н.Бурденко

Автореферат разослан ^2002 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Ульянова Л.В.

i'b- /ьо.къ с-

Актуальность темы.

Сахарный диабет (СД) в настоящее нремя остается одной из наиболее оуальных проблем как взрослой, так и детской эндокринной патологии. По шным ВОЗ, число заболевших СД в мире удваивается каждые 10- 15 лет Л.И.Балаболкин, 1994). Ежегодно растет количество заболевших диабетом среди гтей. Во всех странах СД является значительной медико-социалыюй проблемой, 1К как больные нуждаются в пожизненном лечении. Особенно актуально это для эдиентов с инсулинзависпмым СД (ИЗСД), которым для поддержания эрмальной жизнедеятельности необходимо ежедневное введение экзогенного нсулина. Только в США затраты на обеспечение нуждающегося контингента едикаментами и тест-системами ежегодно составляют около 45 млрд. долларов.

Несмотря на успехи в изучении этого заболевания и его терапии, зодолжительность жизни больных остается ниже, чем в обшей популяции на 6 -1% (А.Г.Маювецкий,1988). При СД 1 типа она составляет около 50% от зодолжительности жизни здорового человека. Даже при соблюдении всех завил самоконтроля и индивидуально подбираемой терапии, не всегда хается избежать развития осложнений, значительно ухудшающих качество изни больного и способствующих его инвалидизации. Для пациентов, болевших диабетом в детском возрасте эта проблема наиболее актуальна, так 1К у детей СД протекает лабильно, с частыми декомпенсациями, что может юсобствовать более раннему появлению осложнений (Э.П.Касаткина с соавт., )99) и задержке физического и полового развития (М.А.Жуковский, 1995). У хльшинства больных серьезные осложнения СД в виде микроангиопатий (Ла1а1.1.

а1.,1989), в том числе и диабетическая кардиопатия (Яасу ОС, 1994), извиваются через 10-15 лет от начала заболевания, таким образом, их шническая манифестация у пациентов, заболевших в детстве, приходится на :риод наибольшей трудоспособности и жизненной активности - 20-35 лет. Среди осложнений СД поражение сердечно-сосудистой системы представляет :обый интерес, так как является одной из причин повышенной летальности >еди этого контингента больных. При СД в 2 - 3 раза чаще, чем в общей шуляции, встречаются ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, ггериальная гипертензия с церебральными осложнениями (Ыо^аагс! К., 1996; топБоп ББ, 1988), внезапная сердечная смерть вследствие развития автономной [рдиальной нейропатии (АпЫзеп У. е1 а1,1999; Сагаа-1пегап1у Н. е1 а1.,1999). СД ирает половые различия в частоте возникновения этой патологии, причем ;нщины, наоборот, заболевают даже несколько чаще мужчин (Л.А.Лещинский с |авт.,1987, Са51е11у \¥Р, 1984), и исходы у них имеют худший прогноз 1.И.Балаболкин, 1996). Изменения, приводящие в дальнейшем к клиническим юявлениям и развитию инвалидности, могут закладываться еще в детстве, на .нних стадиях заболевания. Поэтому актуальными являются вопросы ранней (агностики диабетической кардиопатии у детей задолго до ее клинических юявлений. В этом случае своевременное подключение корригирующей терапии юсобствовало бы отдалению сроков появления указанных осложнений СД (или : возможному устранению), что могло бы повысить качество жизни больных и юдлить период их трудоспособности в наиболее активном возрастном периоде.

Цель исследования: ранняя диагностика изменений сердечно-сосудистой системы и их динамики при диабете 1 типа у детей.

Для осуществлени поставленной цели решались следующие задачи:

1. Выявить при помощи ДэхоКГ показатели преклинических (систолических и диастолических) дисфункций миокарда и их динамику у детей при сахарном диабете.

2. Выделить наиболее информативныхе диагностические критерии диастолической дисфункции левого желудочка.

3. Выявить детей из группы риска по развитию артериальной гипертензии при диабете 1 типа.

4. Уточнить начальные сроки формирования изменений в состоянии кардиальн иннервации и их динамику при диабете у детей.

5. Установить характер изменений реактивности сердечно-сосудистой системь при диабете 1 типа у детей.

Научная новизна. Впервые установлены начальные сроки появлеь диастолической днсфункции миокарда левого желудочка при диабете 1 тип: детей. Уточнена картина этих нарушений и ее динамика в зависимости от ста заболевания. Выявлен наиболее информативный в плане диагностики показатех фракция предсердного наполнения. Показана связь гипергликемии микроангиопатий с показателями каждой фазы диастолы. Установлс корреляция между нарушениями кардиальной иннервации и формировани диастолической дисфункции левого желудочка, начиная с Зхлетнего ста заболевания.

Впервые установлено, что дети, особенно девочки, страдающие диабетс» типа, представляют собой потенциальную группу риска по развит] артериальной гипертензии начиная с 1 года заболевания. Угроза гипертенз возрастает по мере увеличения длительности ИЗСД. Уточнены сроки снижен адаптационных механизмов сердечной мышцы к выполнению физическ нагрузки.

Новыми явились данные о динамике изменений в состоянии кард малы: иннервации у детей в течение первых 10 лет сахарного диабета, уточнении сроь снижения парасимпатических влияний на сердце. Описаны типы вегетативн реактивности в зависимости от стажа заболевания, показаны механиз; адаптации сердца к переходу в ортостатическое положение (преимущественно счет гуморальных влияний) после 7 лет диабета. Установлено, что состоя? кардиальной иннервации у детей при диабете связано с наличк микроангиопатий и уровнем липопротеидов низкой плотности.

Практическая значимость. Использование методики определения фракг предсердного наполнения при проведении ДэхоКГ позволяет своевременно диагностировать начальные стадии диабетической кардиопатии у дет страдающих диабетом 1 типа.

Для установления начальных изменений кардиальной иннервации у больн со стажем ИЗСД более Зх лет, особенно при наличии диабетической ретш

:йро- и периферической полинейропатии и имеющемся нарушении истолической функции ЛЖ, необходимо исследовать вариабельность ^рдечного ритма.

Проведение велоэргометрии позволяет выявить детей с угрозой развития сериальной гипертензии среди больных диабетом, начиная с 1 года болевания.

Уточнение времени появления ранних изменений в состоянии сердечно-(судистой системы дает возможность улучшить диагностику и своевременно вначить корригирующую терапию, что может улучшить прогноз этих :ложнений сахарного диабета.

Внедрение в практику. Результаты исследования и предложенные (агностические методики внедрены в практику работы эндокринологического •деления Областной детской больницы г. Воронежа. Утверждены два щпредложения на базе ВГМА им. Н.Н.Бурденко: "Способ ранней диагностики фушения диастолической функции сердца при сахарном диабете у детей", ¡2428, и "Способ выявления детей из группы риска по развитию артериальной [пертензии у детей при сахарном диабете ", №2443.

сновные положения, выносимые на защиту.

¡.Наиболее ранними изменениями в состоянии сердечной мышцы у детей при ИЗСД является нарушение ее диастолической функции, формирующееся на 2м — Зм году заболевания в виде усиления работы левого предсердия и прогрессирущее параллельно длительности диабета.

2. В формировании диастолической дисфункции миокарда принимают участие нарушения кардиальной иннервации, причем в большей степени играет роль снижение парасимпатической регуляции вариабельности сердечного ритма, влияющее преимущественно на атриальную фазу диастолы.

3. Автономная кардиальная нейропатия у детей при сахарном диабете начинает формироваться после трех лет заболевания. Первыми появляются нарушения парасимпатической иннервации, которые прогрессируют с увеличением стажа диабета. Состояние кардиальной иннервации ухудшается при появлении микроангиопатий и повышении уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови.

4. Дети, страдающие ИЗСД, в большей степени девочки, после 1 года заболевания представляют собой потенциальную группу риска по развитию в дальнейшем артериальной гипертензии. Угроза развития гипертензии повышается с увеличением стажа диабета, появлением микроангиопатий, нарушений кардиальной иннервации и повышении потребности в инсулине.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и ¡суждены на Втором международном симпозиуме "Структура и функции гетативной нервной системы" (Воронеж, 1998), Всероссийской конференции элодых ученых "Современные проблемы экспериментальной и клинической ;дицины" (Воронеж,2000), 3-м съезде ассоциации специалистов по [ьтразвуковой диагностике (Москва, 1999), на конгрессе "Детская кардиология

2000" (Москва,2000), IX съезде педиатров России (Москва, 2001). Апробащ диссертации проведена 11 января 2002,г. на межкафедральном заседании участием представителей кафедр госпитальной педиатрии с курс поликлинического обучения, терапии ФУВ, факультетской педиатр! пропедевтики детских болезней, нормальной физиологии ВГМА I Н.Н.Бурденко.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликова 11 печатных работ, их них б - в центральной, 1 - в международной печати.

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 175 странш машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных источник характеристики обследуемого контингента и методов исследования, трех г; собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключен выводов и практических рекомендаций. Библиографический указате литературы включает в себя 164 источника, в том числе 53 отечественных и 1 иностранных. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем п методы исследования

Работа выполнена на базе эндокринологического и кардиологическс отделений областной детской больницы г.Воронежа (гл.врач к.м.н.А.П.Швырев Обследовано 113 детей в возрасте от 9 до 17 лет со стажем сахарного диабет типа от впервые выявленного до 13 лет. Все обследованные дети находилиа декомпенсации основного заболевания без кетоацидоза, были нормотензивнь не имели протеинурии в анализах мочи, жалоб и клинических признаь патологии со стороны сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем. Е дети получали базис-болюсную инсулинотерапию. В зависимости длительности диабета обследованные дети были разделены на группы: с вперв выявленным диабетом, со стажем 1 год, 2-3 года, 4 -5 лет, 6-7 лет, 8-9 лет и 13 лет. Следует отметить, что достоверных различий в состоянии углеводш обмена, т.е., среднесуточного уровня гликемии и показате; гликозилированного гемоглобина между группами больных установлено не бы Суточная доза инсулина в группе с впервые выявленным диабетом бь достоверно ниже, чем в группах со стажем заболевания более Зх лет. (Клини лабораторная характеристика исследуемых групп приведена в таблице №1.)

В качестве контрольной группы было обследовано 25 детей анапогичн< возраста, находящихся в клинико-эндоскопической ремиссии гастродуоденита, имевшие жалоб и клинических признаков патологии со стороны сердеч] сосудистой и вегетативной нервной систем и имевших эйтонию по данн исследования вариабельности сердечного ритма.

Всем детям, дополнительно к стандартному клинико-лабораторнс исследованию для изучения состояния сердечно-сосудистой системы проводил! допплерэхокардиографическое исследование (ДэхоКГ) по метод]

Х.Фейгенбаума (1999), велоэргометрия с дозированной физической нагрузкой и исследования вариабельности сердечного ритма по методу Р.М.Баевского (1984).

Клшшко-лабораторилп характеристика исследуемых групп

Таблицо 1

Параметры Стаж ИЗСД

Дебют п=11 1год п=17 2-3 года п=24 4-5 лет п=23 6-7 лет п=16 8-9 лет п=12 10-13 лет п=10

возраст, годы 11,7±2,1 11,8±2,5 12,3±2,3 13,3±1,8 12,б±2,2 14,1±2,2 1,8*1,5

гликемия, мМ/л 12,3±2,9 10,1±3,8 11,9±3,8 11,0±3,0 12,5±5,1 10,0±2,1 12,1±3,0

ОНЬ 12,3±8,3 15,7±б,9 14,9±5,4 17,4±2,б 14,3±2,8 15,1±3,0 16,3±1,7

Общий холестерин мМ/л 4,5±0,6 4,3 ±0,7 4,5±1,0 4,7±1,0 4,7±0,7 4,3±0,7 4,9±1,1

ь-лпп, мг% 429,9± 59,5 376,б± 83,2 431,7± 135,7 442,7± 115,0 481,9± 112,6 390,3± 78,0 498,0± 156,2

нцефалопатия N=0 N=0 N=0 N=5 (21%) N=6 (38%) N=6 (50%) N=7 (70%)

ретинопатия N=0 N=1 (5,9%) N=2 (8,3%) N=10 (43,5%) N=10 (62,5%) N=11 (91,6%) N=7 (70%)

нейропатия N=0 N=0 N=0 N=3 (13%) N=5 (31,3%) N=7 (58,3%) N=6 (60%)

гепатопатия N=0 N=0 N=0 N=0 N=2 (12,5%) N=0 N=2 (20%)

хейропатия N=0 N=0 N=0 N=0 N=1 (6,3%) N=2 (16,7%) N=5 (50%)

Суточная доза инсулина, Ед 23,5±6,9 30,1±10,7 31,4±12,2 40,2±12,0 36,4±9,8 39,8±12,3 43,1±7,0

Цотглерэхокардиография (ДэхоКГ)

На аппарате для ультразвукового исследования "8пп-7000" по стандартной [етодике, описанной в руководстве по эхокардиографии (Х.Фейгенбаум, 5е изд., 999), проводилось сканирование в одномерном М-режиме и допплеровское сследование в импульсном режиме. Выполнялось рутинное хокардиографическое исследование (изучались стандартные морфометрические оказатели сердца), по методу Я.Оеуегеихе (К.Беуегеихе 1977) определялась [асса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и вычислялось соотношение ММЛЖЖДО. Также ценивалась систолическая (СФ) и диастолическая (ДФ) функции левого

желудочка (ЛЖ). ДФ ЛЖ изучалась при проведении импульсног допплеровского исследования. Изучаемые параметры приведены в таблице 2.

Показатели ДэхоКГ

Таблица 2

Ао [мм] диаметр корня аорты.

ЛП [мм] размеры левого предсердия.

ПЖ [мм] размеры правого желудочка.

ТМЖП [мм] толщина межпредсердной перегородки в диастолу.

ТЗСЛЖ [мм] толщина задней стенки левого желудочка в диастолу.

КДР [мм] размер левого желудочка в диастолу.

КСР [мм] размер левого желудочка в систолу.

КДО [мл] диастолический объем левого желудочка.

КСО [мл] систолический обьем левого желудочка.

00 [мл] общий объем миокарда левого желудочка.

ММЛЖ [г] масса миокарда левого желудочка (определялась по методу 11.Веуегеихе)

ЕЙ фракция выброса

РБ фракция укорочения ЛЖ

УИ ударный индекс

Е [см/с] максимальная скорость трансмитрального потока в фазу раннедиастолического наполнения левого желудочка.

А [см/с] максимальная скорость трансмитрального потока в фазу систолы предсердий.

Е1 [м] интегральная скорость трансмитрального потока в фазу

раннедиастолического наполнения левого желудочка.

А1 [м] интегральная скорость трансмитрального потока в фазу

систолы предсердий.

Е/А [у.ед.] отношение максимальных скоростей трансмитрального потока в фазы раннедиастолического наполнения левого желудочка и систолы предсердий

Е1/А1 [у.ед.] отношение интегральных скоростей трансмитрального поток в фазы раннедиастолического наполнения левого желудочка систолы предсердий.

Е/(ЕН А1) [у.ед.]нормализованная скорость потока наполнения левого желудочка в диастолу.

ФГТН |%] фракция предсердного наполнения - интегральный показате вклада левого предсердия в диастолическое наполнение левого желудочка.

ВИР |мс] время изоволемического расслабления миокарда левого желудочка.

Тёес [мс] время замедления трансмитрального потока в фазу

_раннедиастолического наполнения левого желудочка._

Значение фракции предсердного наполнения (ФПН) вычислялось по форм; А1/(Е1+А0 (М.Н.Алехин, В.П.Седов, 1996; Х.Фейгенбаум, 1999).

Учитывая большой разброс обследуемой выборки больных по росту и весу, мы лределяли индексированные значения стандартных морфометрических эказателей ДзхоКГ по отношению к площади поверхности тела. С этой же ;лью вычислялся не ударный объем, а ударньгй индекс.

Велоэргометрия (ВЭМ): Проведена 97 детям на велоэргометре "Jagger" ER900 с использованием фдиомонитора ESAOTE BIOMEDICA "ACTA plus". Использовался тест vVC 150 (выполнение дозированной физической нагрузки до достижения частоты :рдечных сокращений (ЧСС) 150 ударов в минуту или 75% от максимальной СС). Мощность первой ступени нагрузки составляла 25 Вт/мин, с последующим ггервалом нагрузки +25 Вт на каждую ступень. Продолжительность каждой упени составляла 2 минуты.

С целью выявления детей из группы риска по развитию артериальной [пертензии оценивался тип гемодинамического ответа на физическую нагрузку, также учитывались гипертензивные реакции покоя - превышение возрастных 1фр АД, зарегистрированных в состоянии покоя, до начала проведения теста при 1мерении исходных цифр АД. Проводилась оценка величины систолического 'АД) и диастолического (ДАД) АД на пике нагрузки (по достижении пороговой ZC или на последней ступени, если проба была прервана из-за быстрого эевышения возрастного порога значений АД); вычислялось значение среднего Ц (АДср) на пике нагрузки по формуле: АДср= ДАД+ (САД-ДАД)/3; феделялся прирост САД, ДАД и АДср - абсолютный (в мм.рт.ст.) и в процентах ю отошению к исходным величинам.

Для определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке гчислялась величина совершенной работы (А) в Вт при данной ЧСС; 1ксировалась пороговая мощность нагрузки (Амощн) и ее отношение к массе ла (А/кг). Вычислялся ряд интегральных показателей вегетативного ¡еспечения процесса выполнения нагрузки: индекс эффективной работы сердца 1ЭРС) по формуле ИЭРС=\Ушах/ДП х S, где Wmax - пороговая мощность грузки на последней ступени теста (Вт), ДП - двойное произведение, ¡числяемое с использованием формулы [САДхЧСС/100], S - площадь 'верхности тела; количество потребляемого кислорода в минуту на 100 г массы юкарда (02) по формуле Kitamura: 02= [(0,14хЧССхСАД)/100]-б,3. .Н.Боровков, А.П.Матусова и соавт.,1989); реактивность вегетативной нервной стемы оценивалась по величине двойного произведения (ДП) и его приросту в оцентах по отношению к исходным цифрам, двойное произведение [числялось по формуле: (САДхЧСС/100).

Для оценки реакции синусового узла на выполнение физической нагрузки [ксировалась пороговая ЧСС, определялся прирост ЧСС в процентах по ношению к исходной по формуле %ЧСС = [(ЧССтах - ЧССисх)/ ЧСС исх]х100, е ЧССшах - максимальная ЧСС на последней ступени нагрузки, ЧСС исх -ходная ЧСС, вычислялся хронотропный резерв сердца (ХРС) по формуле: 'МЧСС/ДМЧСС)х 100,%, где ФМЧСС - фактическая максимальная ЧСС, Л ЧСС —долженствующая максимальная ЧСС, вычисляемая как 220 - возраст в цах. (Н.Н.Боровков, А.П.Матусова и соавт.,1989).

Исследование вариабельности сердечного ритма: Состояние кардиальной иннервации оценивалось с помощью исследовани: вариабельности сердечного ритма (ВСР) по методу Р.М.Баевского (1984) i использованием ритмокардиоскопа РКС-02 (ЕХ2.893.061 ИЗ). Использование серии записей из 100 R-R-интервалов без артефактов и экстрасистол Определялись статистические характеристики ВСР (см.таб.З) в покое и npi проведении ортостатической пробы и вычислялся индекс напряжения Баевскогс В покое дополнительно вычислялись индекс вегетативного равновесия (ИВР) п формуле Амо/ВР, характеризующий соотношение симпатических парасимпатических влияний и вегетативный показатель ритма по формул 1/(МохВР), являющийся интегральным показателем гуморальных парасимпатических влияний на сердце (А.М.Вейн,1992).

Статистические параметры ВСР

_Таблица 3

М-средняя продолжительность R-R-интервала SDNN - стандартное отклонение продолжительности R-R-интервала Мо - наиболее часто встречающаяся продолжительность кардиоцикла Амо - амплитуда (частота) моды - процент наиболее часто

встречающейся продолжительности R-R-интервала в серии BP - вариационный размах - разность между максимальной и минимальной

продолжительностью R-R-интервала_

Проводилось сравнение по всем изучаемым показателям между детьми с ИЗСД контрольной группой, а также сравнение групп больных между собой. Пр анализе результатов ортостатической пробы дополнительно оценивали! изменения параметров ВСР по отношению к их исходным значениям в поко Математическая обработка результатов исследования проводилась использованием пакетов программ "Excel 97" и "Biostat". Значения определяли^ как среднее±стандартное отклонение.

Достоверность различий оценивалась с использованием метоД| непараметрической статистики: между несвязанными выборками различ: оценивались с помощью критерия У-нтни-Манна, между связанными - критер Уилкоксона. Корреляционные связи оценивались с помощью коэффициен линейной корреляции для количественных величин, коэффициента рангов корреляции Спирмена -для порядковых величин, статистическая значимое коэффициентов корреляции определялась с помощью критерия Стыоден' Уровень статистической достоверности оценивался по значению р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Допнлерэхокардиография: При оценке индексированных морфометрических показателей ДэхоКГ бы получено достоверное уменьшение значений КДР в группах со стажем диабета < 5 лет и 10—13 лет по сравнению с контрольной группой и в группах со стажем 5 лет, 8-9 лет и 10 - 13 лет по сравнению с детьми с впервые выявленным ИЗС

4МЛЖ значимо уменьшалась у болеющих диабетом 1год, 2 - 3,4-5и6-7 лет о сравнению с группой дебюта заболевания и вновь постепенно увеличивалась, ачиная с 8-9го года ИЗСД, т.е., не исключено, что у детей с большим стажем олезни начинает прослеживаться тенденция к гипертрофическим процессам в ердечной мышце, хотя достоверных различий по объемно-массовым оотношениям, которые свидетельствовали бы о ремоделировании миокарда ЛЖ, ами получено не было (рис. 1).

дебют 1г 2-3 г 4-5 л 6-7 л 8-9 л 10-13 лет Стаж ИЗСД,годы

Рис. 1 Динамика массы миокарда левого желудочка у детей в зависимости от стажа диабета

[ри изучении состояния ДФ ЛЖ в период пассивного наполнения камеры :елудочка в группах со стажем диабета более Зх лет регистрировалось корочение времени замедления трансмитрального потока (ТМП) - TdecE - по эавнению с контрольной группой. Изменения второй (атриальной) фазы у детей ри диабете отмечались уже начиная со 2го - Зго года заболевания: максимальная скорость потока и ФПН начинали возрастать во всех группах детей со стажем ЗСД более года, а интегральная (Ai) скорость - более 5 лет. Соответственно, ачиная с 2-Зх лет ИЗСД уменьшались соотношения E/A и Ei/Ai. Установленные зменения второй фазы диастолы отмечались как по сравнению с группой энтроля, так и с детьми, находящимися в дебюте сахарного диабета. Кроме того, араметры второй фазы и интегральные соотношения в группах болеющих более лет достоверно различались с группой со стажем ИЗСД 1 год, а после 7 лет олезни - и с группой со стажем 2 -3 года, т.е., нарушения ДФ ЛЖ рогрессировали по мере увеличения продолжительности сахарного диабета жс.2 -5).

Следует отметить, что явное превышение пика А над пиком Е, позволяющее иагностировать диастолическую дисфункцию, среди обследованных нами детей а первом 10-летии сахарного диабета было отмечено только у Зх человек, хотя

Стаж ИЗСД, годы Стаж ИЗСД, годы

Рис.2 Динамика пиковых скоростей ТМП в зависимости от стажа диабета у детей.

Рис.3 Динамика интегральных скоростей ТМП у детей в зависимости от стажа диабета.

2Д)

Стаж ИЗСД, годы Рис.4 Динамика соотношений пиковых скоростей ТМП у детей в зависимости от стажа ИЗСД

Стаж ИЗСД, годы Рис.5 Динамика соотношений интегральных скоростей ТМП у детей в зависимости от стажа ИЗСД

мере длительности основного заболевания усиливался вклад левого гдсердия в диастолическое наполнение камеры ЛЖ, а более чувствительным ч-азателем, который первым выходил за рамки нормы, явилась ФПН. Так как I детей отсутствует четкая нормативная база параметров диастолической нкции, то за пороговое значение нормы нами были приняты значения ФПН для >ровых лиц в возрасте 20-29 лет (Х.Фейгенбаум, 1999) - 30%. Число детей, гвших значения ФПН более 30% увеличивалось в каждой последующей группе 1ьных по мере длительности ИЗСД (рис.6).

9,0 0 2 3,53

63,60

3 5,30

ю.6 Количество детей с повышенной ФПН в зависимости от стажа диабета.

кже у детей при сахарном диабете не было установлено значимых изменений эго показателя как время изоволемического расслабления (ВИР), лонгирование которого считается одним из маркеров нарушения ДФ ЛЖ Г>ейгенбаум, 1999; В.А.Алехин, М.Н.Седов, 1996), т.е., при данной патологии у ;й он не является диагностически информативным.

енений систолической функции ЛЖ по данным ДэхоКГ у детей с 113СД по ¡нению с контрольной группой выявлено не было.

рн анализе кореляционных связей параметров ДэхоКГ была установлена говерная корреляция ряда характеристик с длительностью ИЗСД и его эжнениями, показателями углеводного и липидного обмена, суточной дозой /лина и уровнем АД (таб.5), причем зависимость от стажа заболевания гчена только для параметров второй (атриапьной) фазы диастолы, им образом, первой из функций миокарда ЛЖ и наиболее существенно при 5ете 1 типа у детей нарушается его диастолическая функция, шущественно ее вторая фаза. Параметры раинедиастолического потока аны с состоянием углеводного обмена на текущий момент, о чем (етельствует корреляция с уровнем среднесуточной гликемии и в течение !едних 6-8 недель (корреляция с вНЬ), а поток атриапьной фазы в большей ени зависит от стажа заболевания, наличия ретино- и периферической юпатии, объема получаемой инсулннотерапии и уровня атерогенных фракций

5 5.50

лнпидов крови. На обе фазы оказывает влияние уровень АД. Уменьшение КДР, величина которого также является косвенной характеристикой релаксационнс способности сердечной мышцы к расслаблению, может являться дополнительны свидетельством имеющихся нарушений ДФ ЛЖ. Систолическая функция сердца течение первых 10-13 лет заболевания у детей остается сохранной, хотя на нее, учетом установленных корреляционных связей (таб.5) может оказывать влияш текущее состояние обмена углеводов, АД и, по-видимому, появлеш диабетической хейропатии.

Корреляционные связи параметров ДэхоКГ.

_ _Таблица 5

Параметры ДэхоКГ Р X Н Стаж ИЗСД Холестерин ь-лп внь Глюкоза ДИ САД ДАД АДср

КДР -0,259 ** -0,246 ** 0,317 *# * -0,459 **** -0,276 *** -0,228

КСР 0,304 -0,358 *#** -0,240 ** -0,217 *

Е 0,308 *** 0,207 * 0,218 * 0,209 *

Л 0,267 *** 0,312 **** 0,353 **** 0,304 *Ф* 0,256 *** 0,231 *

ЕЁ 0,200 * -0,271 * 0,254 *** 0,201 * 0,204 *

АЁ 0,211 # 0,250 ** 0,206 * 0,320 **** 0,263 *** 0,205 * 0,311 *** 0,282 *** 0,291 ***

Е/А -0,273 *** -0,269 *** -0,271 *** -0,249 **

ЕЁ/А! -0,257 *+* -0,260 *** -0,367 -0,202 * -0,257 ***

ФПН 0,319 0,276 *** 0,408 0,270 *** 0,324 **** 0,268 ***

Т<1есЕ -0,217 * -0,535 ***

ЕР -0,219 * -0,235 *

УИ 0,194 * 0,319 *** 0,79' ****

Р - ретинопатия, х - хейропатия, н - нейропатия, Ь-ЛП - Ь -липопротеиды, ДИ-суточная доза инсулина, САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, АДср - среднее АД.

Достоверность коэффициентов кореляции: *- р<0,05; **-р<0,02; ***-р<0,01; **" р<0,001. Здесь и далее в таблицах приведены только достоверные коэффициент корреляции.

Велоэргометрия:

При проведении велоэргометрии у ряда обследованных детей бы зарегистрированы гипертензивные реакции покоя - повышение цифр АД

чала проведения теста с физической нагрузкой, во время измерения его ходных цифр, причем среди детей с ИЗСД эти реакции чаще встречались у вочек (61,9% от общего числа таких реакций), тогда как в контрольной группе и были зарегистрированы преимущественно среди мальчиков (80% от общего ела реакций). В контрольной группе встречались реакции по изолированному столическому и диастолическому типам, а среди детей с ИЗСД - по астолическому и смешанному типам, и не встречалась изолированная столическая гипертензия. .

Во время проведения велоэргометрии отмечено, что в контрольной группе евалировал нормотензивный вариант гемодинамического ответа на нагрузку 5%), а прогностически неблагоприятный в плане развития артериальной пертензии тип ответа - гипертензивный - встречался у 16% детей. В то же емя среди больных ИЗСД гипертензивный вариант ответа был зафиксирован у ,8% , т.е., в 2,4 раза чаще, чем у детей без диабета, а нормотензивная реакция на грузку встречалась у 58,1% детей. Частота встречаемости гипертензивных акций на физическую нагрузку возрастала в группах больных детей по мере еличения продолжительности заболевания (рис.7.).

Рис.7. Частота гипертензивных ответов на физическую нагрузку у детей в зависимости от стажа ИЗСД

Кроме того, при диабете отличалась структура гипертензии: если в штрольной группе она встречалась только по систолическому типу и только у 1ц мужского пола (25% от всех обследованных мальчиков), то среди больных габетом детей гипертензия при нагрузке регистрировалась с равной частотой как мальчиков, так и у девочек (34,5% Ув 30,9%) (рис.8), и были отмечены три ее [рианта - по изолированному систолическому, изолированному «столическому и смешанному типам. Причем гипертензия по диастолическому ту превалировала у девочек, по систолическому и смешанному — у мальчиков.

В общей же выборке наиболее часто встречался диастолический вариант гипертензии, что является прогностически наиболее неблагоприятным признаке в плане формирования в дальнейшем АГ (А.М.Вейн, 1992).

%

35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00%-0,00%

шед

контроль

["□мальчики В девочки

Рис.8. Структура гипертензивных реакций при физической нагрузке

Таким образом, при сахарном диабете не только увеличивается общее чис. гипертензивных реакций на физическую нагрузку, но и значительно изменяет характер реагирования: появляется диастолический компонент гипертензии, также неравномерно возрастает ее частота в зависимости от пола больных ] сравнению со здоровыми лицами. В большей степени эти изменения касают девочек.

Во время проведения ВЭМ нами оценивались сосудистая реакция физическую нагрузку, интегральные показатели, характеризующие вегетативн обеспечение процесса выполнения нагрузки и реактивность ВНС, реакц синусового узла на нагрузку, а также уровень работоспособности обследуемЕ детей.

При оценке сосудистой реакции на физическую нагрузку было выявле; достоверное повышение уровня ДАД на пике нагрузки во всех группах детей стажем ИЗСД, начиная с 1 года и более по сравнению с группой контроля (рис.! и уровня АДср - с 2-Зх лет и более по сравнению с контролем и детьми с вперв! выявленным диабетом. Т.о., даже при наличии нормотензивно гемодинамического ответа на велоэргометрический тест при сахарном диабе после года заболевания повышается риск развития АГ. В группах со стаж* ИЗСД 10-13 лет, 4-5 лет и 1 год также было отмечено увеличение прироста ДА по отношению к исходному уровню по сравнению с контрольной группой, ч свидетельствует о повышении сосудистой реактивности. Уровень САД на пи нагрузки у детей с ИЗСД не отличался от контроля, однако в группах со стаж>

г 2-3 до 10-13 лет он достоверно повышался по сравнению с группой дебюта ¡боле вания.

Рис.9. Динамика ДАД на пике нагрузки в зависимости от стажа ИЗСД

При оценке интегральных показателей вегетативного обеспечения процесса ыполнения физической нагрузки значения ИЭРС достоверно уменьшались в руппах со стажем более Зх лет по сравнению с детьми с дебютом диабета, т.е., нижались адаптационные возможности миокарда. Также в группе со стажем 103 лет прирост ДП и уровень потребления миокардом кислорода на 100 г его ассы также были выше, чем в группе с впервые выявленным диабетом, [зменений в реакции синусового узла на выполнение физической нагрузки и ровня работоспособности у детей с ИЗСД по сравнению с группой контроля ами не получено.

При анализе кореляционных связей параметров ВЭМ была установлена остоверная корреляция ряда ее характеристик с длительностью диабета и его сложнениями, показателями углеводного и липидного обмена и суточной дозой нсулина (таб.6).

Гаким образом, по данным велоэргометрии при сахарном диабете значительно овышался риск развития АГ после года заболевания (в большей степени это асаелось девочек) и возрастала реактивность сосудистого звена при неизменной еакции синусового узла на физическую нагрузку. Сосудистая реактивность силивалась по мере увеличения длительности основного заболевания и уровня терогенных фракций липидов крови, а также объема получаемой нсулинотерапии и появления осложнений диабета в виде микроангиопатий. Указатели работы синусового узла при нагрузке и уровень работоспособности не тличались между собой у больных с различным стажем заболевания, но были вязаны с текущим состоянием углеводного обмена, о чем свидетельствовала остоверная корреляция с уровнем среднесуточной гликемии.

Корреляционные связи параметров ВЭМ

Таблица б

Параметры ВЭМ Э Р X Н Стаж ИЗСД Ь-ЛП Глюкоза ДИ

САД 0,280 ***

ДАД 0,289*** 0,205* 0,281 **:

АД ср н 0,217 * 0,322 0,234* 0,314*** 0,327**:

ДПн 0,249 0,234* 0,245*

МП02 0,208 * 0,215* 0,219*

ИЭРС -0,259**

ХРС -0,231*

А общ 0,282**'

А/кг 0,227* -0,260**

Э - диабетическая энцефалопатия, р - ретинопатия, х - хейропатия, н -нейропатия, Ь-ЛП - Ь -липопротеиды, ДИ - суточная доза инсулина. Достоверность коэффициентов кореляции: *- р<0,05; **-р<0,02; ***-р<0,01.

Исследование вариабельности сердечного ритма: Показатели ВСР изучались нами в состоянии покоя (клиностазе) и проведении ортостатической пробы. По данным клиностаза было установх появление изменений всех определяемых параметров ВСР по достиже определенной длительности заболевания. Первым начинал изменяться показа: ВР, характеризующий парасимпатическую регуляцию ВСР: он достове снижался по сравнению с контрольной группой после Зх лет ИЗСД (рис.10) этого же времени начинали возрастать значения вегетативных индексов -ИВР и ВПР. Показатель SDNN снижался по сравнению с контролем после 5 болезни, М и Мо - после 7 лет. В этих же группах отмечалось увеличе значений Амо, характеризующей влияние симпатического отдела ВНС (рис. Выявленные изменения прогрессировали по мере увеличения длительно основного заболевания. Таким образом, у детей при сахарном диабете отмечав уменьшение вначале парасимпатических, затем гуморальных влияний регуляцию ВСР в покое, а после 7 лет заболевания усиливалось симпатичес звено регуляции.

Интересно отметить, что при сравнении показателей ВСР групп больны различным стажем диабета между собой достоверные различия по в показателям, начиная с 4-5 лет ИЗСД были получены не с группой деб заболевания, а с болеющими 1 год. В дебюте нами отмечен относителы вегетативный дисбаланс регуляции ритма: повышение значений М, Мо и Ал уменьшение ВР и SDNN и, соответственно, возрастание значений ИН, ИВР и I по ставнению с контролем. Через год происходила стабилизация кардиаль вегетативной иннервации (учитывая малый объем исследуемой выборки R-R-

Стаж ИЗСД, годы Рис. 10 Динамика ВР у детей в зависимости от стажа ИЗСД

ч

v о

>5 £

Стаж ИЗСД, годы Рис. 11 Динамика Амо у детей в зависимости от стажа ИЗСД

ттервалов, в данном случае было возможно оценить работу только автономного энтура регуляции ВСР) и все параметры максимально приближались к таковым детей без диабета. Затем в течение еще 1-2х лет это состояние сохранялось и эсле Зх лет болезни начинались и постепенно прогрессировали изменения, страгивающие все звенья регуляции ритма.

При анализе корреляционных связей параметров ВСР в состоянии покоя »швлена корреляция значений М с наличием у пациента диабетической щефалопатии (г=-0,314, р<0,01), ретинопатии (г=-0,243, р<0,05), хейропатии (г=-269, р<0,02) и периферической нейропатии (г=-0,317, р<0,01), Мо - с ;риферической нейропатией (г=-0,267, р<0,02), Амо - с ретинопатией (г=0,333, í0,01 ),хейропатией (г=0,279, р<0,02) и нейропатией (r=0,232, р<0,05), ВР - с щефалопатией (г=-0,267, р<0,02) и нейропатией (г=0,246, р<0,05). Значения ИН ИВР коррелировали с наличием диабетической ретинопатии (г=0,293, р<0,01 тя ИН и г=0,319, р<0,01 для ИВР) и хейропатии (г=0,385, р<0,01 для ИН и -0,368, р<0,01 для ИВР), ВПР - с энцефалопатией (г=0,256, р<0,02), гтинопатией (г=0,274, р<0,01), хейропатией (г=0,324, р<0,01), гепатопатией =0,251, р<0,02) и периферической нейропатией (г=0,226, р<0,05). Все тределяемые параметры имели значимую корреляционную связь с тительностью ИЗСД, причем соблюдалась закономерность: показатели Амо, ИН, ВР и ВПР демонстрировали прямую, а показатели М, SDNN, Мо и ВР-эратную корреляционную зависимость. Значимой корреляции с показателями эмена углеводов не было получено, однако ряд показателей коррелировал с эовнем холестерина сыворотки крови (ВР - г=-0,233, р<0,05, ИН - г=0,240, <0,05, ИВР - г=0,261, р<(Х,05) и липопротендов низкой плотности (Амо - г= 284, р<0,02, ВР - г=-0,267, р<0,05, ИВР - г= 0,263, р<0,02, ВПР - г=0,240, р<0,05).

Также ИН и ВПР значимо коррелировали с количеством вводимого на кг вес инсулина: г=0,233 для ИН и г=0,232 для ВПР; р<0,05 для каждого показателя.

При анализе результатов ортостатической пробы у детей с ИЗСД с групп контроля были установлены достоверные различия по показателю М в rpynni впервые выявленным сахарным диабетом (его значения превышали таковые контроле). При сравнении групп больных с различным стажем СД между соб были установлены различия по ряду показателей, между детьми с вперв выявленным диабетом и имевшими большую продолжительность заболевай! Значения М и Мо уменьшались по сравнению с группой дебюта СД во вс группах со стажем более I года, ВР - в группах со стажем более 5 лет. SDNN б значимо ниже только у болевших диабетом в течение 10-13 лет, а ИН в той группе, напротив, достоверно повышался по сравнению с дебютом заболевай] Была получена значимая положительная корреляция ИН (г=0,393, р<0,001) обратная - для М (r=-0,321, р<0,02), SDNN (г=-0,322, р<0,02), Мо (г=-0,2! р<0,05) и ВР (п=-273, р<0,01) со стажем сахарного диабета. Также выявле корреляция значений М в ортопробе с наличием у пациента диабетическ энцефалопатии (г=-0,361, р<0,001), ИН - с ретинопатией (r=0292, р<0,05), М (i

0.261. р<0,05), Мо (г=-0,223, р<0,05), Амо (г=0,228, р<0,05) и ИН (г=0,41 р<0,001) - с диабетогенным поражением суставов (диабетической хейропатие М значимо коррелировал с уровнем гликемии (г=0,254, р<0,05), а ИН - с липопротендами сыворотки крови (г=0,253, р<0,05). Также М и I коррелировали с количеством инсулина, вводимого за сутки на кг массы тела: р М - г= -0,298, для ИН - г=0,304, р<0,02 для каждого показателя.

При оценке изменений параметров ВРС в ортопробе для каждой группы сравнению с их аналогичными значениями в покое были установлены следуют типы вегетативной реактивности (Таб.8):

1. Тип реактивности, полученный нами для здоровых детей, включал в се достоверные изменения всех исследуемых показателей в ортоположении сравнению с их аналогичными значениями в покое. При этом в ортост; значения М, SDNN, Мо и ВР снижались, а значения Амо и ИН - увеличивались,

2. При сахарном диабете изменение реактивности по ряду показател установлено у детей с впервые выявленным сахарным диабетом и после 7 лет с течения.

3. В группе с впервые выявленным ИЗСД при переходе в ортостаз отсутствова достоверное снижение значений SDNN и ВР.

4. В группе со стажем СД 8-9 лет отмечались те же изменения и отсутств повышения Амо. В группе со стажем 10-13 лет дополнительно к этой карти было выявлено отсутствие различий в значениях ИН в ортопробе по сравнении его исходным значением.

Таким образом, адаптация к ортостатической пробе у детей при И3( нарушена в дебюте заболевания и после 7 лет его стажа. Начиная с 8 - 9го гс адаптационные процессы кардиальной иннервации осуществлялр преимущественно за счет гуморальных механизмов на фоне ареактивнос вегетативных нервных интракардиальных структур.

Типы вегетативной реактивности у детей при ИЗСД __Таблица 8

фаметры ВРС Стаж 113СД

контроль дебют 1 год 2-3 года 4-5 лет 6-7 лет 8-9 лет 10-13 лет

м - - - - - - - -

8 ОМЫ - # - - - - # #

Мо - - - - - - -

Амо + + + + + + # #

ВР - # - - - - # #

ИН + + + + + + + #

- достоверное повышение значений показателя при переходе в ортостаз;

- достоверное повышение значений показателя при переходе в ортостаз; ■ ареактнвность показателя при переходе в ортостаз.

Установлена корреляция между большинством характеристик кутрисердечного диастолического потока и вегетативного гомеостаза. орреляция проводилась только с показателями ВСР в покое. Для параметров ервой фазы диастолы (Е и Е1) была выявлена положительная связь с ычисляемыми значениями вегетативных индексов: для Е - с ИН, ИВР и ВПР, для 1 - с ИН и ИВР. Показатель Тс1ес Е, также характеризующий эннеднастолический поток имел прямую зависимость со значениями М, Мо и ОШ, и обратную - с ИН, ИВР и ВПР (таб.9). Корреляционные связи параметров ДФ ЛЖ и ВСР при ИЗСД у детей.

Таблица 9

Параметры ДэхоКГ Параметры ВРС

М БОШ Мо Амо ВР ИН ИВР ВПР

Е 0,380 **** 0,348 *** 0,331 ***

А -0,399 **** -0,296 ** 0,272 ** -0,299 ** 0,310 *** 0,328 *** 0,369 ****

Е1 0,273 ** 0,236 *

М -0,360 *** -0,358 *** 0,394 -0,226 * 0,727 0,706 0,666 ****

Е/А 0,471 **** 0,255 * 0,276 **

Е1/А1 0,477 ** ** 0,225 * 0,409 **** -0,291 ** 0,261 * -0,265 ** -0,286 ** -0,326 ***

ФПН -0,496 **** -0,451 0,352 -0,291 ** 0,413 0,435 **** 0,460 ****

Т<3ес Е 0,491 **** 0,311 * 0,394 *** -0,465 -0,294 # -0,305 * -0,318 *

*-р<0,05; ** - р<0,02; *** - р<0,01; **** - р<0,001.

Параметры второй (атриалыюй) фазы диастолы -А и Ai, а также ФП1 достоверно коррелировали со всеми определяемыми характеристика вегетативного гомеостаза, кроме SDNN, причем со значениями Амо, ИН, ИВ1 ВПР корреляционная связь была положительной, а со значениями М, Мо и В1 отрицательной (таб.9).

Для соотношений пиковых и интегральных скоростей трансмитральнс потока E/A и Ei/Ai, напротив, была установлена положительная зависимость с Мо и ВР. Также значения Ei/Ai положительно коррелировали с величиной SDI и обратную корреляцию со значениями ИН, ИВР и ВПР.

Выявлена связь между всеми характеристиками СФ ЛЖ и ВПР: для EF - r=0v р<0,05; для FS - г=0,253, р<0,05; для УИ - г=0,514, р<0,001. Сре морфометрических показателей ДэхоКГ КДР значимо коррелировал с (г=0,240, р<0,05), с Амо (г=0,262, р<0,05), ИН (г=-0,270, р<0,02), ИВР (г=-0,2' р<0,02) и ВПР (г=-0,321, р<0,01).

Таким образом, функциональное состояние сердечной мышцы связано кардиальным вегетативным гомеостазом и нарушения иннервации, возмож! принимают участие в формировании диастолической дисфункции ЛЖ п диабете у детей.

Выводы

1. Нарушения диастолической функции левого желудочка (ДФ ЛЖ) у дете! сахарным диабетом проявляются со 2-Зго года заболевания в виде увеличен вклада левого предсердия в диастоолическое наполнение камеры ЛЖ прогрессируют параллельно его продолжительности. Установлена корреляц показателей ДФ ЛЖ с диабетической ретинопатией (г=0,235, р<0,0 периферической полинейропатией (г=0,353, р<0,001), хейропатией (г=0,3! р<0,001).

2. Наиболее информативным в диагностике нарушений ДФ ЛЖ у детей с И3( является показатель фракции предсердного наполнения.

3. Сократительная способность миокарда ЛЖ у детей остается сохранной течение первых 10 - 13 лет ИЗСД. Установлена значимая корреляция показателей с уровнем глюкозы крови (г=-0,235, р<0,05) и диабетическ ретинопатией (г=-0,219,р<0,05).

4. Гипертензивные реакции на физическую нагрузку встречается у детей ИЗСД в 2,4 раза чаще, чем среди здоровых детей, причем частота так реакций увеличивается с ростом продолжительности заболевания. Все дет страдающие диабетом 1 типа, начиная с 1 года заболевания, представля! собой потенциальную группу риска по развитию артериальн гипертензии (АГ). Риск развития АГ при ИЗСД выше у лиц женского по. при возрастании потребности в инсулине (г=0,327,р<0,01 для АДср) присоединении ретинопатии (г=0,280,р<0,01 для САД и г=0,322,р<0,01 д АДср).

5. В дебюте ИЗСД отмечаются изменения показателей вариабельное сердечного ритма с последующей их стабилизацией через год. При ста-

иабета 3 и более лет уменьшается вариационный размах R-R-интервалов, озрастает индекс напряжения Баевского, индекс вегетативного равновесия и егетативный показатель ритма. Установлена связь данных изменений с арушениями диастолической функции миокарда левого желудочка. После 7 ет ИЗСД усиливается адренергическое влияние на сердце и появляются зменения реактивности сердечно-сосудистой системы.

[зменения в состоянии кардиалыюй иннервации в большей степени ыражеиы у детей, имеющих осложнения диабета в виде микроангиопатий --0,243,р<0,05 для М и ретинопатии; г=0,333,р<0,01 для Амо и ретинопатии; =-0,246, р<0,02 для ВР и нейропатии) и повышение уровня липопротеидов изкой плотности в сыворотке крови (г=0,284,р<0,02 для Амо; г=-0,267,р<0,05 ля ВР).

Практические рекомендации.

сем детям, страдающим ИЗСД, начиная с 2го -Зго года заболевания глесообразно включить в алгоритм ежегодного обследования проведение эхоКГ с определением параметров диастолической функции ЛЖ. ри диагностике нарушений ДФ ЛЖ следует в первую очередь обращать пшание на показатель фракции предсердного наполнения. При превышении 4 значения 30% может быть диагностировано нарушение диастолической ункции сердца и ребенок может считаться угрожаемым по диабетической фдиопатии.

сем детям, страдающим ИЗСД, после Зх лет заболевания целесообразно

1ановое проведение исследования вариабельности ритма сердца.

сем детям со стажем ИЗСД 1 год и более рекомендуется ежегодное плановое

эоведение велоэргометрии для раннего выявления признаков артериальной

шертензии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ остояние вегетативной нервной системы при сахарном диабете у детей.// остояние здоровья детей Воронежской области. Материалы областной аучно-практической конференции педиатров. - Воронеж, 19 ноября 1997 г. -146 - 148. (соавт. Евтушенко Е.С.)

арушения диастолической функции сердца в зависимости от состояния ггетативной нервной системы у детей при сахарном диабете.// Второй еждународный симпозиум "Структура и функции вегетативной нервной 1стемы ". - Воронеж, 1998 г. - с.70 - 71. (соавт. Ситникова В.П., Настаушева .Л., Филаретова О.В., Стольникова Т.Г.).

арушения диастолической функции сердца у детей с сахарным диабетом при авности заболевания до 10 лет.// Актуальные вопросы медицинского грахования в реформировании здравоохранения. Сборник научных трудов по атериалам межрегиональной научно-практической конференции,

О

посвященной пятилетию деятельности Территориального фс обязательного медицинского страхования Воронежской области. (< Ситникова В.П., Настаушева T.JL, Филаретова О.В., Стольникова Т.Г.).

4. Особенности гемодинамического ответа на физическую нагрузку у дете сахарном диабете.// Ученые медики здравоохранению XXI века.-Сб. трудов, посвященный памяти проф, А.И.Мацуева, Воронеж, 2000 г. - с. 88. (соавт. Закиров М.М., Настаушева Т.Л., Филаретова О.В., Стольн Т.Г., Мордасова Т.И., Волосовнч И.Р., Новикова H.H., Синячкина Луценко О.В.).

5. Раннее выявление детей из группы риска по артериальной гипертензш инсулинзависимом сахарном диабете.// Труды Всероссийской конфере "Современные проблемы экспериментальной и клинической медицин Воронеж, 17-19 мая 2000 г. - с.74 - 78. (соавт. Закиров М.М., Филаретова Мордасова Т.И., Новикова H.H., Синячкина H.H., Белянская Е.В.).

6. Ранние признаки поражения миокарда при сахарном диабете у детей., съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагност! медицине. - Москва, 25 - 28 октября 1999 г. - Тезисы докл. - с.155. (< Филаретова О.В., Закиров М.М., Стольникова Т.Г., Настаушева Т.Л.).

7. Изменения диастолической функции левого желудочка при сахарном диа( детей в зависимости от стажа заболевания. Материалы Конгресса "Де кардиология 2000" - Москва, 1-3 июня 2000 г.// Вестник аритмологии. -№18. - с.96. (соавт. Филаретова О.В.).

8. Скрытые гипертензивные реакции у детей с сахарным диабетом. Матер Конгресса "Детская кардиология 2000" - Москва, 1-3 июня 2000 г.// Bei аритмологии. - 2000, №18. - с.96. (соавт. Закиров М.М., Настаушева Филаретова О.В.).

9. Влияние автономной кардиальной нейропатии на нарушение диастолич функции сердца при сахарном диабете у детей.// Материалы IX С педиатров России. - Москва, 19-22 февраля 2001 г. - с.311.

10.Взаимосвязь автономной кардиальной нейропатии и диастолической фуь сердца при сахарном диабете у детей.// Детский доктор. - 2001-.- №3. - с.5

11.Функциональные и морфометрическне показатели миокарда левого желудочка при сахарном диабете у детей на ранних стадиях.// Проблемы эндокринологии. - 2002. - в печати, (соавт. Филаретова О.В., Настаушева Т.Л., Стольникова Т.Г).

Заказ№///£7от ¡5,Ц32001г.Тираж jOO экз.Лаботатория оперативной полиграф

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) в настоящее время остается одной из наиболее актуальных проблем как взрослой, так и детской эндокринной патологии. Возникнув раз, это заболевание является пожизненным. По данным ВОЗ, число заболевших СД в мире удваивается каждые 10-15 лет [6]. Ежегодно растет количество заболевших диабетом среди детей [25].

Во всех странах СД является значительной медико-социальной проблемой, так как больные нуждаются в пожизненном лечении. Особенно актуально это для пациентов с инсулинзависимым СД (ИЗСД), которым для поддержания нормальной жизнедеятельности необходимо ежедневное введение экзогенного инсулина. Только в США затраты на обеспечение нуждающегося контингента медикаментами и тест-системами ежегодно составляют около 45 млрд. долларов.

Несмотря на успехи в изучении этого заболевания и его терапии, продолжительность жизни больных остается ниже, чем в общей популяции на 6 - 12% [38]. При СД 1 типа она приближается к 50% таковой. Даже при соблюдении всех правил самоконтроля и индивидуально подбираемой терапии, не всегда удается избежать развития осложнений, значительно ухудшающих качество жизни больного и способствующих его инвалидизации. Для пациентов, заболевших диабетом в детском возрасте эта проблема наиболее актуальна, так как у детей СД протекает лабильно, с частыми декомпенсациями, что может способствовать более раннему появлению осложнений [33] и задержке физического и полового развития [25]. У большинства больных серьезные осложнения СД в виде микроангиопатий, в том числе и диабетическая кардиопатия, развиваются через 10-15 лет от начала заболевания, таким образом, их клиническая манифестация у пациентов, заболевших в детстве, приходится на период наибольшей трудоспособности и жизненной активности - 30-35 лет.

Среди грозных осложнений СД поражение сердечно-сосудистой системы представляет особый интерес, так как является одной из основных причин смертности среди этого контингента больных. При СД в 2 - 3 раза чаще, чем в общей популяции, встречаются ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), артериальная гипертензия с церебральными осложнениями, внезапная сердечная смерть вследствие развития автономной кардиальной нейропатии. СД стирает половые различия в частоте возникновения этой патологии. Причем женщины, наоборот, заболевают даже несколько чаще мужчин [37], и исходы у них имеют худший прогноз [6]. Изменения, приводящие в дальнейшем к клиническим проявлениям и развитию инвалидности, могут закладываться еще в детстве, на ранних стадиях заболевания. Поэтому очень актуальными являются вопросы ранней диагностики у детей диабетической кардиопатии задолго до ее клинических проявлений. В этом случае своевременное подключение корригирующей терапии способствовало бы отдалению сроков появления указанных осложнений СД (или их возможному устранению), что могло бы повысить качество жизни больных и продлить период их трудоспособности в наиболее активном возрастном периоде.

Цель исследования: ранняя диагностика изменений сердечно-сосудистой системы и их динамики при диабете 1 типа у детей.

Задачи исследования:

1. Выявление при помощи ДэхоКГ преклинических (систолических и диастоличееких) дисфункций миокарда и их динамики у детей при сахарном диабете.

2. Выделение наиболее информативных диагностических критериев диастолической дисфункции левого желудочка.

3. Выявление детей из группы риска по развитию артериальной гипертензии при цибете 1 типа

4. Уточнение начальных сроков формирования изменений в состоянии кардиальной иннервации и их динамики у детей при диабете.

5. У становление характера изменений реактивности сердечно-сосудистой системы при диабете 1 типа у детей

Научная новизна:

Впервые установлены начальные сроки появления диастолической дисфункции миокарда левого желудочка при диабете 1 типа у детей. Уточнена картина этих нарушений и ее динамика в зависимости от стажа заболевания. Выявлен наиболее информативный в плане диагностики показатель (фракция предсердного наполнения). Показана связь гипергликемии и микроангиопатий с показателями каждой фазы диастолы. Установлена корреляция между нарушениями кардиальной иннервации и формированием диастолической дисфункции левого желудочка, начиная с Зхлетнего стажа заболевания.

Впервые установлено, что дети, особенно девочки, страдающие диабетом 1 типа, представляют собой потенциальную группу риска по развитию артериальной гипертензии начиная с I года заболевания. Угроза гипертензии возрастает по мере увеличения длительности ИЗСД. Уточнены сроки снижения адаптационных механизмов сердечной мышцы к выполнению физической нагрузки.

Новыми явились данные о динамике изменений в состоянии кардиальной иннервации у детей в течение первых 10 лет сахарного диабета, уточнении сроков снижения парасимпатических влияний на сердце. Описаны типы вегетативной реактивности в зависимости от стажа заболевания, показаны механизмы адаптации сердца к переходу в ортостатическое положение (преимущественно за счет гуморальных влияний) после 7 лет диабета. Установлено, что состояние кардиальной иннервации у детей при диабете связано с наличием микроангиопатий и уровнем липопротеидов низкой плотности.

Практическая значимость. Использование методики определения фракции предсердного наполнения при проведении ДэхоКГ позволяет своевременно диагностировать начальные стадии диабетической кардиопатии у детей, страдающих диабетом 1 типа.

Для установления начальных изменений кардиальной иннервации у больных со стажем ИЗСД более Зх лет, особенно при наличии диабетической ретино-, хейро- и периферической полинейропатии и имеющемся нарушении диастолической функции ЛЖ, необходимо исследовать вариабельность сердечного ритма.

Проведение велоэргометрии позволяет выявить детей с угрозой развития артериальной гипертензии среди больных диабетом, начиная с 1 года заболевания.

Уточнение времени появления ранних изменений в состоянии сердечнососудистой системы дает возможность улучшить диагностику и своевременно подключить корригирующую терапию, что может улучшить прогноз этих осложнений сахарного диабета.

Внедрение в практику. Результаты исследования и предложенные диагностические методики внедрены в практику работы эндокринологического отделения Областной детской больницы г. Воронежа. Утверждены два рацпредложения на базе ВГМА им. Н.Н.Бурденко: "Способ ранней диагностики нарушения диастолической функции сердца при сахарном диабете > детей", №2428, и "Способ выявления детей из группы риска по развитию артериальной гипертензии у детей при сахарном диабете №2443. Основные положения, выносимые на защиту. I.Наиболее ранними изменениями в состоянии сердечной мышцы у детей при ИЗСД является нарушение ее диастолической функции, формирующееся на 2м - Зм году заболевания в виде усиления работы левого предсердия и прогрессирущее параллельно длительности диабета.

2. В формировании диастолической дисфункции миокарда принимают участие нарушения кардиальной иннервации, причем в большей степени играет роль снижение парасимпатической регуляции вариабельности сердечного ритма, влияющее преимущественно на атриальную фазу диастолы.

3. Автономная кардиальная нейропатия у детей при сахарном диабете начинает формироваться после трех лет заболевания. Первыми появляются нарушения парасимпатической иннервации, которые прогрессируют с увеличением стажа диабета. Состояние кардиальной иннервации ухудшается при появлении микроангиопатий и повышении уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови.

4. Дети, страдающие ИЗСД, в большей степени девочки, после 1 года заболевания представляют собой потенциальную группу риска по развитию в дальнейшем артериальной гипертензии. Угроза развития гипертензии повышается с увеличением стажа диабета, появлением микроангиопатий, нарушений кардиальной иннервации и повышении потребности в инсулине.

Апробация работы. Материалы диссертационных исследований доложены и обсуждены на Втором международном симпозиуме "Структура и функции вегетативной нервной системы" (Воронеж, 1998), Всероссийской конференции молодых ученых "Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины" (Воронеж,2000), 3-м съезде ассоциации специалистов по ультразвуковой диагностике (Москва, 1999), на конгрессе "Детская кардиология 2000" (Москва,2000), IX съезде педиатров России (Москва,2001).

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных источников, характеристики обследуемого контингента и методов

Выводы.

1. Нарушения диастолической функции левого желудочка (ДФ ЛЖ) у детей с сахарным диабетом проявляются со 2-3го года заболевания в виде увеличения вклада левого предсердия в диастоолическое наполнение камеры ЛЖ и прогрессируют параллельно его продолжительности. Установлена корреляция показателей ДФ ЛЖ с диабетической ретинопатией (г=0,235, р<0,02), периферической полинейропатией (г=0,353, р<0,001), хейроп чией (г=0,312, р<0,001).

2. Наиболее информативным в диагностике нарушений ДФ ЛЖ у детей с ИЗСД является показатель фракции предсердного наполнения.

3. Сократительная способность миокарда ЛЖ у детей остается сохранной в течение первых 10 - 13 лет ИЗСД. Установлена значимая корреляция ее показателей с уровнем глюкозы крови (г=-0,235, р<0,05) и диабетической ретинопатией (г=-0,219,р<0,05).

4. Гипертензивные реакции на физическую нагрузку встречается у детей с ИЗСД в 2,4 раза чаще, чем среди здоровых детей, причем частота таких реакций увеличивается с ростом продолжительности заболевания. Все дети, страдающие диабетом 1 типа, начиная с 1 года заболевания, представляют собой потенциальную группу риска по развитию артериальной гипертензии (АГ). Риск развития АГ при ИЗСД выше у лиц женского пола, при возрастании потребности в инсулине (г=0,327,р<0,01 для АДср) и присоединении ретинопатии (г=0,280,р<0,01 для САД и г=0,322,р<0,01 для АДср).

5. В дебюте ИЗСД отмечаются изменения показателей вариабельности сердечного ритма с последующей их стабилизацией через год. При стаже диабета 3 и более лет уменьшается вариационный размах Я-И-интервалов, возрастает индекс напряжения Баевского, индекс вегетативного равновесия и вегетативный показатель ритма. Установлена связь данных изменений с нарушениями диастолической функции миокарда левого желудочка. После 7 лет ИЗСД усиливается адренергическое влияние на сердце и появляются изменения реактивности сердечно-сосудистой системы.

Изменения в состоянии кардиальной иннервации в большей степени выражены у детей, имеющих осложнения диабета в виде микроангиопатий (г=-0,243,р<0,05 для М и ретинопатии; г=0,333,р<0,01 для Амо и ретинопатии; г=-0,246, р<0,02 для ВР и нейропатии) и повышение уровня липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови (г=0,284,р<0,02 для Амо; г=-0,267,р<0,05 для ВР).

Практические рекомендации.

1. Всем детям, страдающим ИЗСД, начиная с 2го -Зго года заболевания целесообразно включить в алгоритм ежегодного обследования проведение ДэхоКГ с определением параметров диастолической функции ЛЖ.

2. При диагностике нарушений ДФ ЛЖ следует в первую очередь обращать внимание на показатель фракции предсердного наполнения. При превышении им значения 30% может быть диагностировано нарушение диастолической функции сердца и ребенок может считаться угрожаемым по диабетической кардиопатии.

3. Всем детям, страдающим ИЗСД, после Зх лет заболевания целесообразно плановое проведение исследования вариабельности ритма сердца.

4. Детям, имеющим нарушение диастолической функции сердца рекомендуется плановое проведение исследования ВСР для исключения формирования автономной кардиальной нейропатии, и наоборот, при наличии АКН целесообразно включить в алгоритм обследования проведение ДэхоКГ с определением параметров диастолической функции ЛЖ.

5. Всем детям со стажем ИЗСД 1 год и более рекомендуется ежегодное плановое проведение велоэргометрии для раннего выявления признаков артериальной гипертензии.