Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ранние формы меланомы кожи (вопросы морфологии и дифференциального диагноза)

скдаоя медицинских нал< ссср

всесошный онкологический научный центр

На правах рукописи.

щетинина лариса николаевна

ранние форш меланош кожи (вопросы морфологии и дифференциального диагноза).

\

,14.00.14.- онкология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1991г.

Работа выполнена в Отделе патологической анатомии опухолей человека ( руководитель - акад. АМН СССР, проф. Ю.Н.Соловьев) Всесоюзного онкологического научного центра (директор - акад. АМН СССР, проф. Н;Н.Трапезников)

Научный руководитель: академик АМН СССР, проф. К.Н.Соловьев.

Официальные оппоненты: д.м.н., проф. Г.А.Франк, д.м.н., проф. А.Т.Аиврасланов.

Ведущее учреждение -Институт медицинской радиологии АМН СССР.

?

Защита состоится '^'УУ'УЛЧу. 'V 1992 г. на заоедании специализированного Ученого Совета (К.001.17.01.) БОНД АМН СССР (115478, Москва, Каширское шоссе,24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВОНЦ АМН СССР.

Автореферат разослан "¿1 ",'/¡.1 Р/Л>Л99.fr.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета д.м.н., профессор В.С.Турусов.

АКТУАЛЬНОС'1 Ь ТЕМЫ. Меланома кожи (МК) относится к группе редких злокачественных опухолей, однако, за последние десятилетия отмечена тенденция к росту заболеваемости и смертности от МК в различных регионах мира (В.В.Двойрин с соавт.,1988; D.Е.K1der,Т9В7). Реальной возможностью улучшения отдаленных Г^улг-тптов лечения первичных МТС является выявление их либо ня :тядии мялигнизапии предшествующих пигментных поражений кожи, либо р период горизонтальной фазы роста опухоли, что позволит НО ТОЛЬКО снизить (экономический ущерб, приносимый обществу ря^тущрД заболеваемостью и смертностью, но и достичь 90-100% выживаемости больных МК (О.Т.Дятченко с соавт.,1989; P.J.Heenan et al.,I987).

Ввиду многообразия и сходства макроформ роста пигментных новообразований, точное суждение о характере и степени распространенности опухолевого процесса можно составить только на основании морфологического исследования, тем более, что ошибки в распознавании МК составляют от 15 до 50% (R.M.Maokie , 1982; R.-P.Zaumeeil u.а.,1988).

В литературе последнего десятилетия появилось множество сообщений о ноьом виде предмеланомного поражения кожи - дис-пластическом невусе (ДН) и синдроме ДН (W.H.Clark et al., 1978; H.T.bynoh et al.,1978,1980), однако, имеются и co-r-?pw=mjo противоположные мнения исследователей на возможность рчзвич'ия МК на фоне ДН и невусов вообще (E.Paul, 1986; А.В.ло-Негиап.1988).

Вопросам дифференциальной диагностики доброкачественных, пограничных и злокачестветшх поражений кожи меланоцитарной природы посвящено множество работ (С.МЛ1аршикова,1990;В.E.Elder, 1987;В.Jerolim et е1.,1989), одкпко, авторы их дают различную оценку значимости морфологических критериев, что заставляет исследователей использовать более тонкие специальные методы исследования для изучения особенностей и закономерностей изменений, происходящих в пигментных клетках.

Существенную помощь в решении етого вопроса оказывает электронно-микроскопическое исследование, пытающееся использовать для дифференциальной диагностики ультраструктурные особенности строения внутриклеточных органёлл (Н.А.Филиппова с соавт.,1983; Y.Mishima et al.,1986).

Возрос интерес исследователей к изучению различных ала-мент'-Б стромы опухолей, в том числе, тучных клеток соедини-

тельной ткани с целью диагностики и прогнозирования опухолевого процесса (Л.И.Копкша с соавт. ,198Э;Т.иес1а et а1.,1988).. Сообщений о значимости етого признака для диагностики и прогноза опухолей ыеланоцитарной системы мы не встретили.

Зысказываются полярные мления о ценности применения метода проточное цитометрии ДНК для дифференциальное диагностики опухолей из пигментсинтезируицих клеток (B.BaгIogie ей а\., 1933;К.8опйе^аагч1 е! а1.,1983). В последние 2-3 года в лите-рвтуре по гистопатологии появилось множество сообщений о новом методе определения степени пролиферативной активности опухолевых клеток - выявления зон ядрышковых организаторов в ядрах клеток доброкачественных, пограничных и злокачественных поражений различного гистогенеза с помощью окраски АфЮз, сообщения же об использовании данного метода в диагностике опухолей меланоцитарвой природы очень редки (А.Б.-У.Ьеопз ей а1.,1989).

Предметом обсуждения остается до настоящего времени а значимость морфологических критериев для прогноза жизни больных ранними формами МК.

Таким образом, разноречивые суждения авторов о возможности и ценности применения стандартных и специальных методов исследования для дифференциальной диагностики новообразований из пигментсинтезируюцих клеток, а, иногда и полноо отсутствие сведений о значимости для диагностики и прогноза, послужило основанием для проведения настоящего исследования, основной ЦЕЛЫ) которого является совершенствование диагностики и дифференциальной диагностики предопухолевых поражений кожи ела-ноцитарной природа и МК с толщиной опухоли до 1,5 мм при измерении по Бреслоу.

Для достижения составленной цели в ходе работы решались следующие ЗАДАЧИ:

1. Поиск морфологических критериев диагностики и динамики предопухолевых поражений ыеланоцитарной природы в коже.

2. Изучение морфологических критериев диагностики ДН, ка! предмеланомного поражения кожи.

3. Определение количества и уровня функциональной акишност! тучных клеток строиц доброкачественных, пограничных и злокачественных опухолей меланоцитарной природы.

4. Изучение морфологических особенностей форм роста МК с толщиной опухоли до 1,5 мм при измерении по Брзслоу.

б. Исследование содержания ДНК в клетках опухолей методо!

проточнои цитометрии.

6. Определение степени злокачественности опухолей меланоци-тарной природы при помощи метода серебрения зон ядрыпковых организаторов (А^ЖЖ-метод).

7. Анализ прогностической значимости исследованных морфологических критериев для больных ранними формами №.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые на большом клиническом материале опухолей меланоцитарной системы проведен анализ значимости морфологических критериев диагностики и динамики предопухолевых поражений кожи и МК с толщиной опухоли до 1,5 мм с помощью стандартных (световая микроскопия) и специальных (електронная микроскопия, проточная цитометрия, метод серебрения зон ядрытковых организаторов [ЗОЯ]) методов исследования, что позволило выделить группы высоко достоверных клини-ко-морфологических критериев дифференциальной диагностики опухолей из пигментпоЯразующих клеток на световом, ультраструктурном п цитогенетическом уровнях, а также показать возможность прогнозирования течения заболевания у больных ранни-ии формами МК.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные группы дифференциально-диагностических критериев могут быть использованы патологами для совершенствования диагностики опухолей меланоцитарной системы. Клинико-морфологические параллели могут служить ори-энтиром для диспансерного наблюдения и лечения лиц из групп повышенного риска развития МК, определения .тактики ведения 5ольных МК с толщиной опухоли до 1,5 мм.

Работа, начатая по изучению тучных клеток стромы опухолей, некоторых неспецифических ультраструктурных особенностей я ЗОЯ с помощью А^ОН-техники, может в дальнейшем стать основой для поиска новых надежных критериеь прогнозирования тече-тя опухолевого процесса.

ТУБЛИКАЦШ. По теме диссертации опубликована X печатная ра-Зота, 2 рационализаторских предложения (N12488 от 19/1П-91Г. I N1249 от 14/У-91Г.), 2 статьи приняты к печати. ШРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на совместной научной конференции Отдела патологической анатомии опухолей человека, лаборатории цитологии, этделений опухолей опорно-двигательного аппарата и амбулатор-шх методов диагностики и лечения ВОНЦ АМН СССР 2 июля 1991г. >БЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 157 стра-шцпх машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, об

щего обсуждения полученных результатов, выводов, указателя литературы, содержащего 66 отечественных и 192 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 37 рисунками. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучен биопсийный материал 90 доброкачественных и пограничных поражений кожи меланоцн-тарной природы и 200 MX (183 из которых иые^ш толщину опухолх до 1,5 им по Бреолоу), а также изторин болезни 271 большого (из них 185 - о клиническим диагнозом МК), обратившихся i ВОНЦ АМН СССР за лечебной помощью с 1979 по январь 1991 Г. Для исследования были использованы опухоли, не подвергавшиео каким-либо предоперационным воздействиям. Распределение опухолей в зависимости от пола, возраста и локализации первичного очага представлено в таблице I.

ТАБЛИЦА I. Распределение опухолей меланоцитарной природы в зависимости от пола, возраста и локализации первичного очага.

N Общие характеристики Доброкач.и пограничн. поражения мелан.прир. МК (все опухоли)

M X M X

I 2 3 4 5

ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ

I 5-9 лет 8 6 2 3

2 10-15 лет II 7 I I

3 16-19 лет 3 6 - 3

4 20-29 лет I 12 2 12

5 30-39 лет 2 13 16 27

6 40-49 лет 3 7 19 43

7 БО-59 лет I 6 14 • 32

8 60 лет и старое I 3 7 18

Всего 30 60 61 139

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА

I Голова, шея 3 5 - S

2 Верхн.конечности 7 12 10 25

3 Туловище 16 31 44 57

4 Нижн.конечности 4 II 5 49

5 Стопы, пальцы - I 2 5

Как следует из таблицы, во всех группах преобладали больнь женского пола.

В соответствии с Международной гистологической классиф

кацией ВОЗ 1974 г. из 90 исследованных доброкачественных и пограничных опухолей 24 были расценены как невуси (Н) сложного строения, 14 - внутридермалъные Н, XI - лентиго и лентиги-нозные меланоцитарные дисплазии (ЛМД), 8 - голубые и 4 - голубые клеточные Н, 7 - пограничные Н, 3 - гигантские пигментированные Н, 3 - меланоз Дюбрейля, 3 - впителиоид-варе тенакле точные Н, I - Н из баллонообразных клеток, I - галоневус. В XI случаях нами был выставлен диагноз ДН, в том числе Б наблюдений соответствовали описанному в литературе синдрому ДН (W.H.Clark et al.,1978).

Верификация исследованных биопсий МК проводилась на основании системы макро- и микроскопических форм роста, предложенной Я.H.Clark et al.(1969) и Международной гистологической классификации опухолей кожи. По форме роста МК распределились следующим образом: МК поверхностно-распространяющегося типа -62 (32,7%), типа злокачественного лентиго - 43 (22,97), узловых - 9 (4,8%), акрально-лентигинозных - 8 (4,3%), возникших на фоне голубого Н - 3 (1,6%) и на фоне других видов Н - 63 (33,5%).

Ведущим методом лечения МК являлось иссечение опухоли.

Сведения о методах исЪледования и количестве взятого для их проведения материала представлены в таблице 2.

Таблица 2. НАБОР МЕТОДИК, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ. И КОЛИЧЕСТВО ВЗЯТОГО ДЛЯ ИХ ПРОВЕДЕНИЯ МАТЕРИАЛА НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ МЕЛАНОЦИТАРНОЙ ПРИРОДУ.,

N:

Методы исследования

Типы пигментных новообразований

Пигм.невусы:

Меланомы

МТС

I. МОРФОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОД

1:0краски гематоксили-: 76 : 14 71 : 117 II

:ном-еоз.и пикрофукс.:

2:Окраска толуидиновым: 10 : 9 19 : 22 3

:синим (для подсчета :

:тучных клеток). :

II. ГИСТОХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД

I:Окраска зон ядрншко-:вых организаторов :при помощи серебрения А^МОз

10

25

7

7

9

3

Таблица 2 (продолжение).

: Методы исследования: 1:2:3 : 4 : & : ЫТС

III. МЕТОД ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ЫОГФОДОГО-ГИСТОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ

1:Проточиая цитоыетрия: Б:-: - : 13 : 4:5 ¡ДНК : : : : : :

IV. ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОСКОПИЯ 1:Эл-микроск.исследов.: 16 : I : 9 : 10 : 4 : V. МАТЕМАТИЧЕСКИЕ МЕТОДУ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭВМ : : 90 : : 71 : 116 : II : 25

Обозначения: I - обычные невусы; 2 - невусы с подозрением на малипшзацшо; 3 - МК с толщиной опухоли от 0,1 до 0,76 мм при измерении по Бреслоу; 4 - МК о толщиной от 0,77 до 1,5 мм; 5 - МК с толщиной свыше 1,6 мм.

Препараты, окрашенные гематоксилином и еозином, применяли для постановки гистологического диагноза, оценки уровня инвазии опухолевых клеток в дерму по W.H.Clark et al.(1979), измерения толщины опухоли по A.Breslow (1971) о помощь» окулярного микрометра. Окраска толуидиновым синим применялась для подсчета тучных клеток в строке опухолей и под ними в 10 полях зрания при х400. Обработка материала для проведения электронно-микроскопического исследования и проточной цитометрии производилась по методикам, описанным в литературе (Н.А.Филиппова с соавт.,198Э;Г.Н.Зубрихина с соавт.,1930), о использованием для последней фллоорохромов Ethidium bromide ("Sigma") и Mithramyoin ("Serva"). Для постановки гисто .¡ми-ческой реакции выявления ЗОЯ (AgNOR-метод) использовалась методика по J.Croaoker et P.Nar (1987) в собственной модификации. Подсчет ЗОЯ производился в ядрах не менее, чек 100 клеток, под иммерсией при хЮОО, с последующим определенней средних.

Для удобства математической обработки материала с использованием ЭВМ были составлены 3 кодификатора, содержащих кли-нико-анамнестические, морфологические и ультраструктурные параметры, изученные у каждого больного. Достоверность результатов оценивали по критершо Стъюдента, достоверными считали различия с вероятностью не менее 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Изучая группу пигментных Н на светооптическом уровне, ми отметили, что применение обычных критериев диагностики втид

поражений, таких как: вид опухолевых клеток, ах локализация в определенных отделах дермы, характер их расположения (одиночные или группами) и т.д. является достаточным для установления диагноза поражения в типичных случаях, что согласуется с данными литературы (С.М.Паршикова,1982; M.H.Greene et al., 1935). Особо следует остановиться на группе больных о ДН. У 2-х больных наряду с втими Н были иссечены тонкие МК (у I -первично-множественные), у 3-х пациентов в ВОНЦ АМН СССР ранее лечились по поводу МК близкие родственники (мать, сын, дочь), что позволило отнести их в группу больных с синдромом семейных множественных атипичных родинок и меленом (В-К-синд-ром по W.H.Clark et al.,1978; УАМНМ-синдром по H.T.Lynoh et al.,1980). У 2-х больных ДН сочетались с другими злокачественными новообразованиями (рак молочной железы, полости рта). Макроскопически ДН представляли собой образования неправильной фпрмы, с фестончатыми волнообразными краями и неравномерной пигментацией от розового и светло-коричневого до черного в пределах одного Н. Наряду с плоскими участками в ДН наблюдалась возвышаидаяся над уровнем кожи часть, которая в 2 случаях имела папилломатозный вид. Микроскопически диагноз в 100% случаев выставлялся-при наличии 2-х"главных" и не менее, чем 2-х дополнительных критериев, предложенных D.E.Elder (1985). Так, во всех ДН имелись участки, сходные по строению со сложным Н, что соответствовало возвышающейся части образования, и интраепидермальное "плечо" по периферии, в котором в 9 случаях наблюдалась лентигинозная меланоцитарная дисплазия (ЛМД) и в 2-х - опителиоидно-клеточная (педжетоидная) меланоцитарная дисплазия (ЭМД). Под понятием "дисплазия" мы подразумевали цитологическую атипи» мельноцитов (гиперхроматоз, изменение размеров и формы ядер, увеличение ядрышек, изменение величины и формы мелакоцитов, наличие обильной светлой, иногда оптически пустой цитоплазмы, заполненной пылевидными гранулами пигмента) и тип их роста. Гистологически доминирующим типом роста в нашей серии и, согласно данным литературы (D.E.Elder,1985; P.M.Steij'len et al.,1988), является ЛМД, которая начинается с линейной пролиферации отдельных меланоци-тов в базальном слое впидермиса, постепенно замещапцих олой базальных кератиноцитов. Атипичные меланоциты формируют пограничное гнезда с единичными фигурами митозов в области верили удлиненных за счет отого эпидермальных отростков, принимающих булавовидную $орму. Соседние епидермальные отросткп

-e-

анастомозируют между собой, образуя мосты, в которых мелаяо-циты ориентированы параллельно поверхности епидермиоа. П«ад< атипичных меланоцатов могут располагаться и в наружных отделах волосяных фолликулов. Такой тип роста наблюдается в lentigo maligna (веснушке Хатчинсона). Другой тип роста, которы! реже наблюдается в ДН - ЭМД. Этот процесс характеризуете) пролиферацией в базальных отделах гпидэрмиса крупных, часто ( оптически пустой цитоплазмой, клеток с хорошо выраженными ядрышками и пылевидным пигментом в цитоплазме (типа педжетоид-ных). Такой тип роста наблюдается в начальной стадии развитш цредзлокачественного меланоза Дюбрейля, однако, в больше! части случаев меланоциты остаются в пределах базально-епидер-мальной зоны, без значительного распространения в эпидермисе,

В качестве дополнительных критериев диагностики встретились в различных сочетаниях: а) неоваскуляризация (762); б] незначительный лимфоцитарный инЛильграт (87S); в) пластшгча-тчй или концентрический, интенсивно окрашивающийся эозином, фиброз сосочг<ового слоя (33%); г) псориазоформная гиперллазт впидермиса с удлинением сетчатых гребней (24%).

Таким образом, сопоставляя данные литературы, касающиес< диагностики ДН, и результаты собственного исследования, можне заключить, что ДН могут быть выделены как отдельная форм) предмеланомного поражения кожи, а сочетание их с другими злокачественными новообразованиями позволяет рассматривать Ш как универсальное предопуголевое поражение.

Отдел патологической анатомии опухолэй человека проводив совместную работу с отделением амбулаторных методов диат юс-тики и лечения, клинической онкогене тики ВОНЦ АШ СССР п< изучению различных нарушений пигментации кожи у больных МК. 2 II пациентов, страдаюцих МК, были иссечены вновь появиьшие« (6/64,5%) или изменяющиеся, но уже существовавшие ранее, пигментные пятна (5/45,5%). Локализация образований: кожа туловища - 8 случаев, бедер - 3 случая. Макроскопически это бит плоские равномерно пигментированные пятна, не пальпирующиеся округлой или неправильной формы, размерами от 0,3 до I см i диаметре. Микроскопически в 5 случаях был выставлен диагно: лентиго, так как были обнаружены акантотические тяжи впидермиса, уходящие вглубь дермы, с пролиферацией единичных мела-нсцитов и гиперпигментацией базальных слоев апителия. В I случаях мы расценили изменения как ЛМД. Если строго следоват: определешяи, даннпн в ^вццународаой гистологической клссои

¡юкации опухолей кожи, то ети процессы следовало бы квали^я-цфовать, как меланотическое пятно Хатчинсона, однако,возраст 5ольных этой серии колебался от 25 до 49 лет, необычность локализации образований и продше ствуксдай мелеиомный анамявз

Зольных не укладывались в классические рамки определения »того процесса. Прч микроскопии отмечены признаки цитологической sTvmvm меляноцитов, описанные в ДН.

Анализируя вту небольшую по составу группу болышх, можно высказать предположение, что патоганез развития МК может выглядеть следующим образом: офэлид—>ЛМД—>лентиго-меланома 1л eitu—>инвазивная меланома. Подобное мнение высказывает З.В.Гольберт с соавт.(1982).

Из 90 исследованных доброкачественных в пограничных пигментных образований в 14 олучаях было высказано подозрение нв малигнизацию. Мы провели анализ значимости морфологических критериев малигнизации на нашей серки больных. С высоким коэффициентом достоверности на начало малигнизации указывают: характер соотава клеток и ядер (группы более крупных клеток встретились в Н с подозрением на малигнизацию в 83,3^11,3%; и в 16,7±П,2% - в обычных пигментных Н; t=4,2; р<0,05), гиперхроматоз ядер и усиление митотической активности с появлением патологических митозов (в Э из 14 Н с позрением на малигнизацию [64,3±13,3%] и в 5 из 76 обычных Н [6,58±2,8%]; t=I0,2j р<0,05), новообразование сосудов в дерме (t=I5,86; р<0,05), появление диффузной или очаговой лимфоидной инфальт-рации (t=2,42; р<0,05).

Мы провели подсчет тучных клеток (ТК) в строме доброкачественных и пограничных опухолей меланоцитарной природы и под ними. Отмечено, что в строме пигментных Н ТК располагаются преимущественно перивасхулярно в количество 5,5+2,14 в обычных пигментных Н и 5,6±2,75 в Н с подозрением на малигнизацию, разница в их количестве недостоверна (р>0,1), в лентиго количество ТК оказалось равным 1,8±0,75. Согласно данным литературы, принято различать 4 типа ТК: 1-е созревавшими гранулами, II - гранулированные, III - частично де~ гранулированные и IV - полностью дегранулированные (В.В.Сэров с соавт.,1981; А.Хвм с соевг.,1933). В обычных Н при окраске толуид-шовым синим 80% ТК имели округлую или веретенообразную форму и были интенсивно окрашены в фиолетовый цвет из-зп наличия в их цитоплазме большого количества округлит, грапул, не позволяющих рассмотреть ядро клетки (II тип). В Н с подог«

рением на )лалигнизацию около половины ТК были расценены нами как частично дегранулированные из-за умеренного количества гранул в цитоплазме, позволяющих увидеть ядра клеток, что в дальнейшем было подтверждено при електронно-микроскопическом исследовании, в лентиго же - в то были клетки с созревающими гранулами.

Изучая макро- и микроскопические характеристики тонхлх МК, мы отметили высокую достоверность клинико-морфологических критериев диагностики различных форм МК, предложенных W.H.Clark et al.(I978). Изучая жалобы больных МК мы отметили, что чаще всего пациенты указывали на 2 признака, заставившие их обратиться к врачу: рост образования и изменение цвета (80,4%), они же среди всех прочих калоб наиболее достоверно указывают ва развитие ранней формы МК. Макроскопически большинство тонких МК имели плоскую (76,IX), реже - несколько возвышающуюся над уровнем кожи, поверхность (19,IX): Изъязвление поверхности отмечено в 12,82 случаев. Размеры первичного очага варьировали: до 0,5 см в диаметре - 18,1% случаев, 0,6-1 см в диаметре - 27,7%, 1,1-2 см - 37,2% случаев, более 2 см - 17Ж случаев. В 79 случаях (42Х) очертания опухолей были нечеткими, с фестончатыми краями, цвет поражений был самым разнообразным. Причудливостью формы и пестротой окраски в пределах одного поражения особенно отличались МК поверхностно-распространяющегося типа.

Высоко достоверным критерием дифференциальной диагностики МК поверхностно-распространяющегося типа {62 случая), являлась ЭМД (педжетоидная дисплазия), особенно хорошо разли шая по краю поражения (t=40,48; р<0,05). Наряду с втим.в 2-х случаях наблюдалась псевдокарциноматозная гиперплазия впителия.

МК типа злокачественного лентиго диагностирована у 43 пациентов, однако, локализовалась она не только на открытых для инсоляции участках, но и на коже туловища (23 случал), бедер и голеней (10 случаев), что не является редким исключением, так как подобные локализации етой формы МК описаны в литературе (D.E.Elder,1987). Макроскопически ето были пятна с менее яркой пигментацией по сравнению с МК поверхностно-расп-ространяюцегося типа. Гистологическим признаком, позволяющим с высокой долей достоверности говорить о МК типа злокачественного лентиго, являлось наличие ЛЫД, особетю четко прослеживающейся в опухолях с толщиной до 0,76 мм (х=26,04;р<0,05). В тонких МК етих 2-х форм значительно чаще, чем в других фор-

ма^ наблюдался феномен частичной спонта^шой регресс'.ш (86,3% от всех МК с агрессией). Клинически это выражалось в неровности (фестончатости) краеь поражений, разделении очага беловатыми прослойках« на несколько сдельных пятен, появлением белесоватых вкраплений внутри опухоли и ободка депигментации эокруг МК. Морфологически мы наблюдали некоторую сглаженность границы опидермис-дерма, интенсивно окрашенный эозином фиброз сосочкового слоя с непостоянным количеством лимфоцитов и макрофагов, перегруженных пигментом, расширение пгосвета сосудов дермы и увеличение ..а количества.

Тонкие узловые МК характеризовались самым коротким анамнезом - 0,5-1 год, макроскопически имели округлую форму, были слегка приподняты над уровнем окружающей кожи, имели четкие границы и чаще черную или темно-коричневую окраску. Узловая форма МК с высокой долей достоверности диагностировалась при обнаружении реактивных изменен; гй в многослойном плоском эпителии, таких как акантоз, отграничивающий опухолевый узел ^=5,02;р<0,05),и ясевдокарциноматозная гиперплазия епителия.

Акрально-лентигинозная форма МК - собирательное клинико-морфологическое понятие, предложенное I..Т.Небй в 1976 г. Клинически - вто МК, располагающиеся на акральных участках тела: мочки утей, пальцы, ногтевые ложа, стопы и т.д. Характерными особенностями МК при в той локализации является более частая травматизация (особенно стопы - нагрузка), особенности кровоснабжения этих участков, в результате чего происходит быстрое метастазирование и больные, как правило, обращаются уже во II стадии заболевания. Семь МК этой формы локализовались на коже пяточной области и I - на концевой фаланге пальца кисти. Макроскопически опухоли выглядели как неправильной формы, серого и серовато-желтоватого цвета, очаги с нечеткими очертаниями. Термин "лентигинозная" в названии формы не отражает возможный характер изменений в эпидермисе. Даже в пределах одного образования в акантотических тяжах можно встретить и ЛМД, и ЭМД, и псевдокарциноматозную гиперплазию епителия, а также участки спонтанной регрессии. Однако, есть смысл выделять в качестве самостоятельной оту форму МК, так как при етой локализации МК акалтотические тяжи епителия с проиферацией в них атипичных меланоцитов проникают глубоко в дерму, в результате чего даже самое начало шшазивного роста опухоли может соответствовать 111-17 уровням инвазии (Л.В.Червонная,1986), что, в свою очередь,предопределяет неблагоприятный прогноз при етой форме МК.

Рассматривая гистологическую картину МК, возникших на фоне Н, в том числе, голубого, мы обращали внимание на характер изменений в прилегающем к опухоли интраапидермальном компоненте и в зависимости от айда дисплазия в нем квалифицировали процесс, как одну иг А вышеописанных форм. При обнаружении невусных клеток во взаимосвязи о придаткам;: кожи, глубоких слоях дермы в виде групп или одной линии между коллагеновыми волокнами (критерии H.P.Soyer,1986) у 13 больных мы высказали предположение о врожденном характере предшествующего МК невуса.

Анализируя зависимость гистологического типа МК от вида составляющих клеток, мы отметили, что зеретеноподобные клетки достоверно чаще встречались в тонких МК типа злокечютвенного лентиго (t=2,22;p<0,05), а впителиоподобные - в МК поверхностно-распространяющегося типа (t=3.7;p<0,05). Степень митоти-ческой активности, определяемая по трехбалльней системе, достоверно возрастала с ростом толщины опухоли. Так, средняя к высокая степень митотическс" активности зарегистрирована в 12 из 71 МК с толщиной опухоли до 0,76 мм и в из 116 МК с толщиной опухоли от 0,77 до 1,5 мм (t=7,04;p<0,05). Новообразование сосудов также усиливалось с ростом толщиш: опухоли и углублением уровня инвазии опухолевых клеток в дерму (t=I6,83;r<0,05).

В тонких МК, как и в невусах, нами производился подсчет тучных клеток соединительной ткани и изучение их функциональной активности. Оказалось, что среднее количество тучных клеток в строме тонких МК и под ними равно 24,7+2,54, что по сравнению с их количеством в пигментных Н, является высоко достоверным критерием дифференциальной диагностики новообразований меланоцитарьой природы (t=5,J8;p<0,00I). К тому же, в строме тонких МК более 80% тучных клеток являются частично дегранулированными, тогда как в невусах сто были в подавляющем большинстве тучные клетки с созревающими гранулами и гранулированные .

Электронно-микроскопическое исследование доброкачественных и пограничных опухолей меланоцитарной природы показало, что клетки в них характеризуются определенным упорядоченным ростом: образуют очаги, окруженные базальной меыс?раной, в которых клетки располагались компактно, или рыхло, по плотных специализированных контактов между ними не было.- Яжуа гшели чаще округлую или овальн! форму,, с относительно ровными

очартиниями, инвагинации ядерной оболоадл были неглубокими и встречались редко. Хроматин в ядре был распределен равномерно по кариоплазме или конденсирован по периферии ядра, материал ядрышек был представлен в виде одюго, реже - 2 небольших нежнофибриллярных центров. На эти структуры обращали внимание в связи с тем, что они являются аналогами 80Я, выявляемых при серебрении. В цитоплазме невусннх клеток встречалось множество меланосом и премеланосом на разных стадиях созревания, со значительным преобладанием первых. Исследование диспластичес-кого Н с подозрением на малигнизацию выявило, что в цитоплазме клеток содержалось большое количество микрофпламентов, беспорядочно разбросанных в виде тонких нитей типа промежуточных филаментов, которые почти не встречались в обычных Н. Ядерная мембрана в клетках, составляющих втот Н, имела глубокие инвагинации (признак, характерный для злокачественных новообразований), а наряду с этим, хроматин был распилен равномерно по кариоплазме и имелось одно четкое ядрышко (признак доброкачественности прсцесса).

Ультраструктурное исследование тонких МК, как и Н, показало значительную гетерогенность клеток опухолей по всем изученным параметрам, трким как: структура и количество меланосом и премеланосом, степень развития внутриклеточных органелл а организация ядер клеток. Для характеристики же степени злокачественности процесса можно использовать и неспецифические для новообразований етого гистогенеза критерии, такие 1 чк: строение ядра, наличие инвагинаций ядерной оболочки, строение и количество ядрышек, степень развития неспецифических микро-филаментов в цитоплазме клеток.

Особенности тонкого- строения различных типов клеток, составляющих МК, описанные Н.А.Филипповой с соавт.(1983), А.Н.Югоаее et а1.(1988), отмечены также и в различных гистологических типах ранних форм МК. Так, для лентиго-меланом был характерен более узкий спектр составляющих их клеток: веретенеподобные , епителиоподобные, при отсутствии баллонообразных н невусоподобных,а также заметное преобладание в их цитоплазма атипичных полиморфных премеланосом на разных стадиях созревания над зрелыми меланосомами. Поверхностно-распространяющаяся и узловая формы МК ультраструктурно неразличимы,однако, в них чаще обнаруживаются специфические межклеточные контакты типа десмосом, а в цитоплазме преобладают полиморфные мелани-зированные (зрелые) меланосомы и имеется большое количество

микрофиламентов, сгруппированных в виде больших комплексов вокруг ядре. Учитывая мнение О.Ыо^а (1986), К.Р.011^етапв (1988), рассматривающих роль микрофиламентов в процессе опухолевой инзазии как сократительного аппарата клеток, можно предположить, что в лентиго-меланомах, характеризующихся более длительным доброкачественным течением, ети органеллы могу! либо отсутствовать вообще, либо быть представленными в минимальном количестве, вследствие чего мы не отметили етих структур в лентиго-меланомах.

У плазматических мембран части клеток в МК различного гистологического типа наблюдалось вещество типа базальной мембраны. Вследствие того, что и клетки доброкачественных Н, и клетки МК способны формировать вокруг себя вещество типа базальной мембраны, етот критерий не может использоваться в качестве дифференциально-диагностического, что согласуется с мнением Ы.Т.Нагиг еЪ а1.(1980), установившими, что клетки ме-ланом способны формировать вокруг себя фрагменты базальной мембраны и в метастатически пораженных лимфатических узлах.

Особое внимание мы обрг^али на стр ктуру ядер и ядрышек в клетках МК. Ядра злокачественных меланоцитов.в зависимости от типа клеток, имели различную формуотносительно округлую,овальную, полигональную, большей частью с глубокими инвагинациями ядерной мембраны и диффузным распределением хроматина.иногда конденсированным возле ядерной мембраны. В отличие от не-вусных клеток,где материал ядрышек бил представлен в видь 1-2 центров,в ядрах тонких МК определялось множество мелких неж-нофибриллярных центров, иногда с расположением у 1срая ядерной мембраны. Такое краевое расположение ядрышек и увеличение ш количества являются показателем активного синтеза белка л свидетельствуют о высокой проллферативной активности злокачественных клеток. Наши результаты согласуются с мнением М.Юе-гепз!п1 et а1.(1986), которые считают, что вто различие можео служить дифференциально-диагностическим признаком новообразований из пигмептообразугацей ткани.

При влектрошю-микроскопическом исследовании мы также подтвердили результаты светооптического исследования уровш функциональной активности тучных клеток в строме опухолей.

Широко распространено мнение, что изменение содержала ДНК в различных солидных опухолях человека встречается с частотой 80-90% и обнаружение в новообразовании анеуплондии может служить маркером злокачественного роста (В.Ваг3^1е,198Э

W,Sandritter,1980).

Исследование содержания ДНК в клетках S обычных H и 3 образований, клинически симулировавших пигментные опухоли (в том числе I базальноклеточный рак) выявило диплоидное содержание ДНК. На гистограммах отмечался единственный высокий пик флюоресценции в диплоидной области (2с), соответствовавший пику нормальных лимфоцитов человека, использовавшихся в качестве контроля. Распределение ДНК по фазам клеточного цикла было следующим: в G1/o фазе (2с)- 98,4±1,4Ж, в S-фазе (Зс) -i,9±I,2%, в 02+М-фа_е (4с) - 5,7£0,7Ж. Индекс пролиферации, вычислявшийся как сумма клеток в S- и G2+M фазах клеточного цикла, был равен 10,6±1,0%.

Из 13 исследованных тонких МК 12 (92,3») оказалюь анеуп-лоидшл.ш, причем метастазы, развившиеся в 5 случаях, также имели анеуплоидное содержание ДНК. В анеуплоидных опухолях индекс ДНК колебался от 1,16 до 3,17,пики анеуплоидных клеток располагались чаще в триплоидной или тетраплоидной областях. Размах колебаний показателей пролиферативной активности анеуплоидных опухолей был большим. Так, в S-фазе клеточного цикла находилось 9,1±3,02Ж клеток, G2+M фазе - 11,42±2,67Ж, а иг-декс пролиферации был равен I9,55t3,43*.

При сопоставлении результатов, полученных при проточной цитометрии, с данными светооптического исследования отмечено, что показатели ыитотической активности совпали с показателями пролиферативной активности клеток в 11 случаях (84,6%) тонких МК. Получешме нами результаты не согласуются с мнением J.H.Hoenn et al.(1986), которые считают, что тонкие МК состоят из .диплоидной популяции клеток.

Изучая содержание ЗОЯ при помощи серебрения (AgNOR-техни-ки), предложенного J.Crooker, P.Nar (1987), мы отметили, что их количество в ядрах клеток исследованных II п меланоцитарных дисплазий было равно 1,17±0,08. ЗОЯ представляли собой соли-тарние, очень редко парные AgNOR-точки черного цвета, располагавшиеся чаще в центре ядра. В H с морфологическими признаками малигнизации число ЗОЯ составляло 2,12+0,34. Дальнейшее наблюдение за етой группой больных показало, «то ни у одного пациента не появилось метастазов, а, следовательно, вто число ЗОЯ не может быть признано в качестве порогового значения при определении степени злокачественности.

Количество ЗОЯ в злокачественных меланоцитах, в отличие от доброкачественных поражений, составляло в среднем

-169,961.0,76. Причем, был отмечен различный характер распределения ЗОЯ в клетках МК. Так, в случаях, где клетки на светооп-тическом уровне имели 1 крупное четкое ядрышко, ЗОЯ располагались группами приблизительно в центре ядер, а среднее их количество достигало 7,69x0,51. В клетках асе МК,в ядрах которых просматривалось множество мелких ядрышек на световом уровне, количество окрашенных ЗОЯ составляло 12,23^1,01, а распределены они были практически по всей кариоплазме.

Различия в количестве СОЯ в ядрах злокачественных мелало-цитов и невусных клеток с или без признаков атипии высоко достоверны (1;=11,41;р<0,001), и, следогательно, этот объективный количественный показатель злокачественности может успешно использоваться в дифференциальной диагностике Н и МК.

Тот факт, что в ядрах клеток тонких МК активно синтезируются кислые белки рибосомальной РНК, выявляемые с помощью А£ЛОН-техники, свидетельствует о высокой пролиферативной активности клеток тонких МК, а также говорит о том, что уже в самом начале процесса разви-чя опухоли клетки МК обладают высоким злокачественным потенциалом. Интерфазными аналогами ЗОЯ на улъграсгрухтурном уровне являются фибриллярные центры (НегпапЛег-Уегйип Б,1983). Таким образом, данные исследования тонких МК с помощью електронной микроскопии, проточной цито-метрии и А^ГТОй-метода, взаимно дополняют друг друга, однако, использование последнего не представляет значительных технических трудностей, не требует дополнительных затрат и дорогостоящей аппаратуры, и, что немаловажно, окраска применима на обычных гистологических срезах, приготовленных из материала, подвергшегося рутинной проводке и заливке в парафин, на что указывают многочисленные данные литературы (<Г.Сгооког et а1., 1989; Р.«7.Бт11;)1 а1.,1988).

Прогноз жизни больных ранними формами МК благоприятный (А.Вгев1о*,1970; 11.БаёеМе1,1985), пятилетняя выживаемость больных нашей серии составила 78,2±4,30%. Метастазирование тонких МК отмечено в 24, (12%) случаях в сроки от 6 месяцев до 5 лет, средний срок появления метастазов у больных составил 1,13+1,75 года. Показатели четырехлетней выживаемости больных с развиьшимися метастазами составили 16,7+10,32% (5-летний срок не пережил ни один пациент), а четырехлетняя выживаемость больных общей группы - 90,5+2,28% (1;=7,Ь6;р<0,05). Таким образом, появление метастазов у больных рэннк-ли формами МК является прогностически чаблагоприятным признаком.

Сравнение показателей пятилетней выживаемости больных тонкими МК в зависимости от клшшко-морфологичес,<ой ^юриы, уровня инвазии опухолевых клеток в дерму по Кларку, наличия очагов спонтанной регрессии, степени выраженности диффузной лимфоидной инфильтрации под опухолью, количества лимфатических сосудов и других исследованных морфологических критериев, показало, что различия в выживаемости втих групп были статистически недостоверны. Тем самым мы еще раз подтвердили мнение многих исследователей о том, что прогноз больнкх ранними формами МК благоприятный и не зависит от морфологических характеристик опухоли (Н.Тгац,1983; P.L.ÏTarune,1986).

ВЫВОДЫ:

На основании клинико-морфологического исследования 90 доброкачественных и пограничных опухолей меланоцитарной природы и 188 МК с толщиной опухоли до 1,Б им, а также анализа литературы установлено:

1. Применение стандартных критериев диагностики, таких как; вид опухолевых клеток, их локализация в определенных отделах дермы, характер расположения (одиночные или группами), количество и характер пигмента в цитоплазме клеток в типичных случаях является достаточным для установления диагноза доброкачественных поражений кожи меланоцитарной природы.

2. Морфологическим^ признаками малигнизации невусов следует считать: полиморфизм клеток и ядер, гиперхроматоз г. ер, усиление митотической активности с появлением патологических митозов, ангионеогенеза появление диффузной лимфоидной (краерой илр периваскулярвой) инфильтрпции.

3. На yjjbTpacrpyicTypHow уровне и при количественной оценке зон ядрышковых организаторов малигнизирующиеся невусы сохраняют как признаки, свойственные доброкачественным опухолям меланоцитарной природы, так и характерные черты злокачественных новообразований.

4. Новым типом предопухоленого поражения кожи меланоцитарной природы можно считать диспластический невус. Диспластичес-кий невус удается диагностировать на основалки 2-х главных (наличие участков, соответствующих по строению сложному невусу, и интраепидермального "плеча" с различными видами дисплазии меланоцитов) и не менее, чем 2-х дополнительных критериев (неоваскуляризация, лимфокдная инфильтрация, интенсивно окрашивающийся эозином пластинчатый илч концевт-

рический фиброз сосочкового слоя дермы, псориазоформная гиперплазия эпидермиса с удлинением сетчатых гребней).Дис-пластическгй невус связан с высоким риском возникновения меланом кожи, в том числе первично-множественных, и других злокачественных новообразований (рак молочной железы, полости рта). Диспластический невус можно рассматривать как универсальное предопухолевое поражение.

Б. Дополнительным критерием диагностики невусов и тонких меланом может служить опрэделение количества и уровня функциональной активности тучных клеток в сгроме доброкачественных, пограничных и злокачественных опухолей меланоци-тарной природы.

6. В 33,Б* случаев тонкие меланомы возникают на фоне предсу-ществупдих невусов, что доказано морфологически.

7. Клинико-морфологические особенности тонких меланом позволяют выделить 4 морфологические, формы: меланома типа злокачественного лентиго, поверхностно-распространяющаяся, узловая, акрально-лентигинозная меланома. Отнесение в одну из четырех морфологических форм меланом, возникших на фоне невуса, основано на изучении прилегающего интраэпи-дермалъного компонента.

8. При дифференциальной електронно-микроскопоческой диагностике опухолей следует учитывать тканевоспецифические (строение и количество меланосом и премеланосом) и неспецифические признаки (состав клеток, строение ядерной мембраны, ядрышек, комплексов неспецифических микрофила-ментов в цитоплазме). На ультраструктурном уровне невусы и тонкие меланомы обладают гетерогенностью клеток и внутриклеточных органелл.

9. Все доброкачествэнные новообразования из пигментной ткани . имеют диплоидное содержание ДНК, клетки тонких меланом в большинстве случаев имеют анеуплоидное содержание ДНК, что также может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком.

10.Изучение содержания зон ядрышковых организаторов с помощью серебрения (А^ЛОН-метод) выявило низкую пролиферативную активность клеток доброкачественных новообразований из пигментообразукщей гкани и высокую -клеток тонких меланом, в которых встречается 2 типа расположения зон ядрышковых организаторов: диф$узно по всей кариоплазме и компактно в виде одной группы,'расположенной чаща в центре

ядра. На световс.м уровне компакт ному расположению ЗОЯ соответствуют вштелиоподобные клетки о одним крупным ядрышком.

II.Прогноз у больных тонкой меланомой благоприятный, б-летняя выживаемость состаышет 78,2±4,3%. Четкой зависимости между гистологическим строением меланом и их клиническим течением установить не удается.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. С.М.Паршиксва, Л.Н.Щетинина./ Течение тонкой меланомы регрессивными изменениями.// В сб.: Совершенствование методов профилактика, диагностики и лечения злокачественных новообразований (Тезисы докладов Республиканской научней конференции онкологов Туркменистана).- Ашхабад.- 1989.- С.187-188.

2. М.А.Шабанов, Л.Н.Щетинина, С.М.Паршжова. / Способ объективного определения степени злокачественности опухолей меланогенетической природа при помощи метода А^ОЯ.// Удостоверение на рационализаторское предложение N 1248а от 19 марта 19<П.

3. Л.Н.Щетинина, М.А.Шабанов./ Модификация метода выгвле-ния зон ядрышковых организаторов о помощью серебрения (А^ШП).// Удостоверение на пационализаторское предложение N 1249 от 14 мая 1991.

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ вони АМН СССР ПОДП. К ПЕЧАТИ^2,3 9 9/п 1АКАЗТИРАЖ^