Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Раннее выявление и профилактика кардинальных осложнений сахарного диабета у детей

На правах рукописи

Г ; ' '

ИВАНОВ ДМИТРИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 год

Работа выполнена в Тверской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гнусаев С.Ф.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Белозеров Ю.М. доктор медицинских наук, профессор Аникин В.В.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится " 26 " июня 2002 г. в 1300 часов на заседании диссертац онного совета Д-208.043.01 при Московском научно-исследовательском институ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Фе;] рации (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педш рии и детской хирургии.

Автореферат разослан " 25 " мая 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук З.К. Землянская

2

/>-?33. /6 О. О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одной из причин преждевременной инвалидности, ухудшения качества жизни и высокой летальности среди больных сахарным диабетом I типа (СД) являются кардиальные осложнения, такие, как миокардиодистрофия, миокардиосклероз, сердечная недостаточность, жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма и внезапная сердечная смерть (Левина Л.И., 1989). Кардиальные осложнения СД формируются о детском возрасте и постепенно приводят к патологии сердца у данного контингента больных (Thomas R. Kimbal et al, 1994).

В основе развития дистрофия миокарда у больных СД лежат три основных патогенетических механизма: метаболические нарушения (гипергликемия, повышенная утилизация свободных жирных кислот, гипоксия тканей), диабетическая микроангиопатия и автономная карднальная нейропатия (Дедов И.Н. и соавт., 1993; Лебедева Е.А., 1996; Guichard P. et al, 1995; Plante G.E. et el, 1996). Они вызывают энергетический дефицит миокардиоцитов и клеток проводящей системы сердца, который способствует развитию функциональных и ультраструюурных изменений в миокарде. Развивается тахикардия и нарушается релаксационная способность миокарда, которые являются ранними проявлениями дистрофии миокарда у больных СД (Левина Л.И., 1991).

Выраженность дистрофических изменений в миокарде при СД обусловлена длительностью, тяжестью течения заболевания, продолжительностью и полнотой периодов компенсации, частотой возникновения декомпенсаций, наличием сосудистых осложнений и адекватностью проводимой терапии (Озерная Т.В., 1997; Саи-дова Н.А. и соавт., 2000; Raev D.C., 1994). Однако, кардиальные осложнения СД, как правило, не выявляются на ранних стадиях развития. Это связано с отсутствием специфических симптомов и минимальными клиническими и электрокардиографическими проявлениями (Касаткина Э.П., 1996; Домрачева Э.Г. и соавт., 2000). Поэтому для раннего выявления кзрдиальных осложнений СД использовались современные высокоинформативные диагностические методы, такие, как допплер-эхокардиография и холтеровское мониторирование сердечного ритма (Иванова С.Н. и соавт., 2000; Иванов Г.Г. и соавт., 2001; Arslan N. Et al., 1994). Однако, несмотря на многочисленные исследования, посвященные раннему выявлению кар-диальных осложнений СД у взрослых больных, на сегодняшний день не установлены критерии их ранней диагностики у детей.

Для коррекции метаболических сдвигов, приводящих к развитию кардиаль-ных осложнений СД, помимо лечения основного заболевания, применяется кар-диометаболическая терапия, средства, улучшающие микроциркуляцию, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (Rosen R. и соавт., 1995; Озерная Т.В., 1997; Галенок В.А. и соавт., 1999). Учитывая факт влияния нарушений энергетического баланса в миокардиоцитах на формирование дистрофии миокарда при СД возникает необходимость в его коррекции. Однако сведения о способах нормализации внутриклеточного энергетического баланса у больных СД практически отсутствуют.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Установить критерии ранней диагностики кардиальных осложнений сахарного диабета у детей на основе допплер-эхокардиографии и суточного мониториро-ваиия сердечного ритма и предложить эффективный метод их профилактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. На основе клинико-функционального и допплер-эхокарднографического методов исследования выявить особенности кардиальных нарушений у детей с сахарным диабетом, в том числе изменений диастолической функции левого желудочка.

2. Установить ранние проявления автономной кардиальной нейропатии у детей с сахарным диабетом по данным суточной оценки вариабельности ритма сердца.

3. Оптимизировать профилактику прогрессирования кардиальных осложнений сахарного диабета у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые установлены допплер-эхокардиографические критерии ранней диагностики дистрофического поражения миокарда у детей, больных сахарным диабетом, основанные на комплексной оценке показателей центральной гемодинамики и параметров трансмитрального диастолического потока, характеризующих диасто-лическую функцию левого желудочка. Впервые установлены ранние признаки диабетической автономной кардиальной нейропатии и показана их зависимость от длительности и тяжести течения сахарного диабета у детей. Впервые обоснована необходимость и показана высокая эффективность применения комплексной кар-

диометаболической терапии, включающей препарат Элькар®, для профилактики прогрессирования кардиальных осложнений сахарного диабета у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанные допплер-эхокардиографические критерии диагностики дистрофического поражения миокарда позволяют выявлять у детей с сахарным диабетом дистрофию миокарда на ранней стадии ее развития. Холтеровское монитори-рование ритма сердца с оценкой показателей временного анализа его вариабельности и параметров тренда частоты сердечных сокращений в период ночного сна позволяет осуществлять у детей с сахарным диабетом раннюю диагностику автономной кардиальной нейропатии. Включение препарата Элькар® в состав комплексной кардиометаболической терапии повышает эффективность профилактики прогрессирования дистрофического поражения миокарда у детей с сахарным диабетом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику работы детских больниц № 1, № 2 г. Твери, Тверской областной детской клинической больницы, кардиологического диспансера города Казани. Материалы работы используются в преподавании студентам педиатрического факультета и клиническим ординаторам Тверской государственной медицинской академии.

По материалам работы подана заявка на изобретение, на которое получено положительное решение на выдачу патента от 06.02.2002 г. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения в ТГМА (№ 2266 от 28.06.2001 г., № 2267 от 28.06.2001 г., № 2268 от 28.06.2001 г.).

В соавторстве с профессором С.Ф. Гнусаевым опубликовано пособие для врачей «Раннее выявление и профилактика осложнений со стороны сердечнососудистой системы у детей с сахарным диабетом», утвержденное на заседании Ученого совета Минздрава РФ (протокол №2 от 11.03.2002 г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Конгрессе «Детская кардиология 2000» (Москва, 2000), Всероссийском семинаре «Болезни миокарда у детей», посвященном памяти профессора H.A. Белоконь (Нижний Новгород, 2001), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы

эндокринологии» (Тверь, 2001), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Тверь, 2001), межвузовской научной конференции молодых ученых (Тверь, 2001).

Диссертационная работа апробирована на межкафедральной конференции кафедры педиатрии № 2 совместно с кафедрой педиатрии № 1, кафедрой факультетской терапии, кафедрой внутренних болезней, курсом эндокринологии, кафедрой социальной медицины и организации здравоохранения Тверской государственной медицинской академии 28 февраля 2002 года; на совместном методическом совещании отдела патологии сердечно-сосудистой системы и Федерального центра нарушений ритма сердца Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации 18 апреля 2002 года.

По теме диссертации опубликовано 17 работ в центральной н местной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 202 источника литературы, из них 118 отечественных н 84 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 21 рисунком и 3 выписками из истории болезни.

Работа выполнена на базе кафедры педиатрии № 2 Тверской государственной медицинской академии (зав. кафедрой, доктор медицинских наук, профессор С.Ф. Гнусасв) и эндокринологического отделения детской городской больницы №2 (главный врач В.Е. Панская).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 110 детей с СД в возрасте от 8 до 16 лет (средний возраст 11,5+0,25 лет) и длительностью заболевания от 2 месяцев до 13 лет. Из них было 62 мальчика (56,4%) и 48 девочек (43,6%). На период обследования ни у одного из детей не отмечалось кетоацидотических и гипогликемических состояний. Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу.

Все дети были разделены на группы в зависимости от длительности и тяжести течения СД. В зависимости от длительности заболевания были выделены три группы. Первую группу составили 28 детей с длительностью СД до 1 года (25,5%), вторую группу - 40 детей с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет (36,3%), в

третью группу вошли 42 ребенка с длительностью СД более 5 лет (38,2%). Тяжесть течения СД оценивалась по частоте декомпенсаций, склонности к кетоацидозу и/или гипоглшсемическим состояниям и наличию отдаленных осложнений заболевания. Средняя степень тяжести заболевания установлена у 62,5% детей с длительностью СД от 1 года до 5 лет и у 38,1% детей с длительностью СД более 5 лет. Тяжелое течение заболевания наблюдалось у 37,5% детей с длительностью СД от 1 года до 5 лет и у 61,9% детей с длительностью заболевания более 5 лет.

С целью определения полноты компенсации СД измеряли уровень гликиро-ваниого гемоглобина (HbAl) быстрым ионообменным методом, используя реагенты фирмы «Human» (Германия).

Для решения поставленных в работе задач помимо традиционных методов обследования (клинико-анамнестический, кардиоинтервалографня, электрокардиография (ЭКГ)) применялись современные методы диагностики, такие, как им-пульсно-волновая допплер-эхокардиография с оценкой параметров центральной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка, а также холтеровское мониторирование ритма сердца с оценкой параметров временного анализа его вариабельности, циркадного индекса и тренда частоты сердечных сокращений (ЧСС) в период ночного сна.

Регистрация ЭКГ проводилась на аппарате «ЭК1Т - 03М2» в 12 отведениях со скоростью регистрации 50 мм/сск. Наряду с общепринятым анализом ЭКГ (Оскол-кова М.К., 1988) проводилась оценка дисперсии интервала QT (dQT) и дисперсии коррегированного интервала QT (dQTc) (Капущак О.В. и соавт., 1999).

Холтеровское мониторирование ритма сердца проводилось у 99 детей с СД при помощи портативных кардиомониторов «Кардиотехника-4000» в условиях свободной активности обследуемого в течение 24 часов с последующей расшифровкой записи на персональном компьютере с помощью программного комплекса «Инкарт». Наряду с общепринятым анализом, осуществлялась оценка вариабельности сердечного ритма с использованием показателей временного анализа rMSSD (в мс) и pNN50 (в %). Кроме того, проводился визуальный анализ тренда ЧСС в период ночного сна с выделением периодов повышенной дисперсии и оценкой характера пробуждения (Макаров Л.М., 2000).

Допплер-эхокардиография проводилась на ультразвуковом сканере «Aloka SSD-870» (Япония) при помощи ультразвуковых датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц. Определялись конечно-диастолический диаметр левого желудочка (в мм), конечно-систолический диаметр левого желудочка (в мм), толщина межжелудочковой пере-

городки в диастолу и в систолу (в мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу и в систолу (в мм), время систолического изгнания (в сек), диаметр левого предсердия (в мм). На основании полученных эхометрических величин рассчитывали индексы гемодинамических показателей (конечно-диастолический индекс (в мл/м2), конечно-систолический индекс (в мл/м2), ударный индекс (в мл/м2), сердечный индекс (в л/мин/м2)), фракцию выброса (в %), фракцию укорочения (в %), скорость цьркуляторного укорочения волокон миокарда (в см/с), индекс массы миокарда левого желудочка (в г/м2), общее периферическое сопротивление сосудов (в дин х с х см"5).

Допплер-эхокадиографическое исследование трансмитрального диастоличе-ского потока осуществлялось в импульсно-волновом режиме сканирования из че-тырехкамерной позиции (Митьков В.В., Сандриков В.А., 1998; Воробьев A.C., Бу-таев Т.Д., 1999). Для оценки диастолической функции левого желудочка использовались скоростные и временные показатели трансмитрального днастолического потока: скорости потоков в фазы раннего (Ve, м/сек) и позднего (Va, м/сск) днастолического наполнения левого желудочка, время изоволюмического расслабления (IVRT, сек) и сокращения (IVCT, сек) левого желудочка, время систолического изгнания (ET, сек). На основании полученных величин проводили расчет соотношения скоростей потоков в фазы раннего и позднего днастолического наполнения левого желудочка (Ve/Va) и допплер-эхокардиографического индекса (Index, ед.).

У детей, больных СД, в результате повышения ЧСС потоки раннего и позднего днастолического наполнения сливались друг с другом, что затрудняло оценку диастолической функции левого желудочка. Поэтому мы разработали метод оценки релаксационной способности миокарда, основанный на определении индекса податливости миокарда (ИПМ) левого желудочка. ИПМ = АТЕ / DT1/2 (в ед.), где

АТп - время достижения максимальной скорости потока в фазу раннего днастолического наполнения (в сек);

DTi/2 - половина времени замедления скорости потока в фазу раннего диастоличе-ского наполнения (в сек), которая измеряется от пика Е до 50% убывания скорости потока.

Индекс податливости миокарда позволяет производить ее оценку при любой ЧСС и, на наш взгляд, может быть принят за константу у детей с нормальной диастолической функцией левого желудочка (1,24+0,077 ед.). Снижение этого показателя свидетельствует о повышении диастолической ригидности миокарда в фазу диастолы.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере PC/AT «Pentium II» с использованием программ «Microsoft Excel» и «Cards», позволяющих определять основные статистические параметры: среднюю величину переменной - М, ошибку средней - т, коэффициент корреляции - г. Достоверность результатов оценивалась с применением параметрических и непараметрических критериев - Стьюдента и Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика детей с сахарным диабетом Результаты клинического и электрокардиографического обследования детей с СД имели отличия не только по сравнению с контрольной группой, но и в зависимости от длительности и тяжести течения заболевания. Однако, несмотря на многообразие полученных результатов, они были неспецифическнми, малоинформативными и позволяли лишь заподозрить начинающееся развитие кардиальных осложнений СД у детей.

У небольшого количества детей с СД выявлялись жалобы на боли в области сердца (4,5%), сердцебиение (3,6%), перебои в работе сердца (2,7%). У детей с тяжелым течением СД жалобы выявлялись чаще, чем у детей со средней степенью тяжести заболевания (р<0,001).

Поздние осложнения СД выявлены у 51 ребенка (46,6%): ретинопатия - у 21,8%, нефропатия - у 29,0%, периферическая сенсорно-моторная полинейропатия - у 22,7%, синдромы Мориака - у 2,7% и Нобекура - у 2,7%, хайропатия - у 6,4% и автономная нейропатия мочевой системы - у 3,6%. С увеличением длительности СД у детей прослеживалось нарастание встречаемости поздних осложнений и их тяжести. Сочетание трех и более осложнений встречалось исключительно у детей с длительностью СД более 5 лет (23,8%). Прогрессирующее нарастание встречаемости и тяжести поздних осложнений СД с увеличением длительности заболевания свидетельствует, на наш взгляд, о развитии дистрофии миокарда.

У детей с СД отмечалось преобладание симпатического влияния на регуляцию деятельности сердца. Дети с длительным и тяжелым течением СД имели склонность к тахикардии. У детей с длительностью диабета более 5 лет отмечалось повышение систолического и диастолического артериального давления по сравнению с детьми контрольной группы (р<0,01, р<0,05, соответственно). У детей с СД чаще выслушивался систолический шум I-III степени интенсивности по Levine на верхушке сердца и в V точке по сравнению с детьми контрольной группы

(р<0,001). Помимо систолического шума у 10,9% детей с СД при аускультации сердца определялось ослабление тонов, которое выявлялось чаще, чем у детей контрольной группы (р<0,001) и свидетельствовало о наличии дистрофии миокарда.

Преобладание симпатнкотонии среди детей с СД подтверждалось результатами кардиоинтервалографии (симпатикотония установлена у 46,4%, эйтония - у 14,5%, ваготония - у 39,1% детей). На показатели исходного вегетативного тонуса у детей с СД оказывали влияние длительность и тяжесть течения заболевания. У детей с длительностью СД более 5 лет в отличие от детей с длительностью заболевания до 1 года, от 1 года до 5 лет и детей контрольной группы чаще выявлялась симпатикотония (р<0,001, р<0,01 и р<0,01, соответственно) и реже эйтония (р<0,05, р<0,05 и р<0,05, соответственно). При тяжелом течении заболевания у дегей с СД также чаще определялась симпатикотония по сравнению с детьми контрольной группы (р<0,05).

По-видимому, симпатическая направленность вегетативного гомеокинеза у детей с СД развивается в результате компенсаторного перенапряжения симпатического отдела вегетативной нервной системы в ответ на хроническую гипоксию и энергетический дефицит, а также ослабления парасимпатических влияний из-за ва-гусной денервацни сердца, которая характеризует автономную кардиальную ней-ропатию (АКН) на ранних этапах ее формирования.

При электрокардиографическом обследовании детей с СД были установлены проявления вегетативной днзрегуляции деятельности сердца и признаки обменно-дистрофических и электролитных нарушений в миокарде.

Нарушение вегетативного обеспечения деятельности сердца, обусловленное перенапряжением симпатического отдела вегетативной нервной системы, проявлялось у детей с СД преобладанием синусовой тахиаритмии в отличие от детей контрольной группы (р<0,001), у которых чаще выявлялся правильный синусовый ритм (р<0,05).

Дистрофические изменения в клетках проводящей системы сердца у детей с СД были представлены смещением пейсмейкерной активности в миокард предсердий, феноменом укороченного интервала Р<3 и неполной блокадой левой ножки пучка Гиса в отличие от детей контрольной группы (р<0,001, р<0,05 и р<0,05, соответственно). Обнаруженные электрокардиографические феномены, свидетельствовали о колебаниях автоматизма синусового узла и нарушениях проведения импульса," основной причиной которых является гипоксия, вызывающая электролитные нарушения в миокарде у дегей с СД. Кроме того, у детей с СД чаще,

чем у детей контрольной группы выявлялись снижение вольтажа комплекса ОКБ, нарушения процессов реполяризации в виде изменения формы, амплитуды зубца Т, синдрома ранней реполяризации желудочков и альтернация зубца II (р<0,01, р<0,001, р<0,001 и р<0,001, соответственно), которые также свидетельствовали о наличии у них обменно-дистрофических и электролитных изменений в миокарде. Электрокардиографические изменения у детей с СД имели различную степень выраженности в зависимости от длительности и тяжести течения заболевания, что свидетельствует о постепенности развития патологического процесса в миокарде.

Нарушение метаболизма миокардиоцитов у детей всех исследуемых групп проявлялось электрической нестабильностью миокарда - увеличением сКуГ и (КЗТс. Однако наибольшая выраженность электрической нестабильности миокарда определялась у детей с длительностью СД более 5 лет (сК^Т = 0,038+0,0027 с; <1(ЗТс = 0,045+0,0031 с) и у детей с тяжелым течением заболевания (сК^Т = 0,037+0,0032 с; (К^Тс = 0,043+0,0037 с), что, на наш взгляд, подтверждает влияние нарушений метаболизма на формирование дистрофии миокарда у детей с СД.

Результаты клинико-анамнестического и электрокардиографического обследования детей с СД позволило предположить наличие у них дистрофического поражения миокарда на ранних стадиях его развития. Однако малая информативность и неспецифичность полученных данных не позволяли уточненить диагноз, что потребовало применения современных методов обследования сердечно-сосудистой системы.

Допплер-эхокардиографические критерии ранней диагностики поражения миокарда у детей с сахарным диабетом

Для выявления ранних признаков дистрофического поражения миокарда мы провели допплер-эхокардиографическое обследование 104 детей с СД. В результате анализа эхокардиографических показателей цегпральной гемодинамики у детей с СД было установлено, что в зависимости от длительности заболевания она имеет различный характер.

Эукинетический тип цегпральной гемодинамики был установлен у детей с длительностью СД до 1 года. Данный факт свидетельствовал о недостаточном влиянии патогенетических факторов на формирование патологического процесса в миокарде из-за ограничения времени воздействия и слабой их выраженности.

Гиперкинетический тип центральной гемодинамики был характерен для детей с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет, у которых отмечалось увеличение по сравнению с детьми контрольной группы конечно-диастолического, ударного

индексов (р<0,05) и уменьшение общего периферического сопротивления сосудов. Истинный гиперкинетический тип гемодинамики отмечался у детей со средней степенью тяжести СД в отличие от детей с тяжелым течением заболевания, у которых показатели центральной гемодинамики не имели существенных отличий от показателей детей контрольной группы. Гиперкинетический тип центральной гемодинамики, вероятно, является компенсаторной реакцией со стороны сердечнососудистой системы у детей с небольшой длительностью и средней степенью тяжести СД, возникающей из-за высокой потребности тканей в рециркуляции крови на фоне метаболического ацидоза и накопления недоокисленных продуктов утилизации жирных кислот.

У детей с длительностью СД более 5 лет отмечалась склонность к гипокинетическому типу центральной гемодинамики, что проявлялось уменьшением по сравнению с детьми с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет конечно-диастолического (р<0,05), ударного индексов (р<0,05) и увеличением общего периферического сопротивления сосудов (р<0,05). Гипокинетический тип гемодинамики был характерен для детей с тяжелым течением СД и проявлялся снижением конечно-диастолического (р<0,01), ударного индексов (р<0,001) и увеличением общего периферического сопротивления сосудов (р<0,01) по сравнению с данными показателями детей со средней степенью тяжести СД, у которых в основном отмечался эукинетический тип центральной гемодинамики. Гипокинетический тип центральной гемодинамики у детей с длительным и тяжелым течением СД свидетельствует о снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы в условиях энергетического дефицита и хронической гипоксии в миокарде, косвенно указывая на снижение его релаксационной способности.

Влияние длительности и тяжести течения СД на формирование патологического процесса в миокарде у детей подтверждалось результатами корреляционного анализа выраженности изменений показателей центральной гемодинамики от количества поздних осложнений СД. Установлена достоверная корреляционная зависимость конечно-диастолического (г=-0,38), конечно-систолического (г=-0,30), ударно индексов (г=-0,35) и общего периферического сопротивления сосудов (г=0,42) от количества поздних осложнений СД у детей. Причем, наиболее сильная корреляционная зависимость этих показателей отмечалась у детей с длительностью заболевания более 5 лет.

Показатели, определяющие систолическую функцию левого желудочка (фракция выброса, скорость циркуляторного укорочения волокон миокарда и сер-

дечный индекс), во всех исследуемых группах детей были достоверно выше по сравнению с показателями контрольной группы и не имели существенных различий в зависимости от длительности и тяжести течения СД. Усиление систолической функции левого желудочка у детей с СД, по-видимому, обусловлено напряжением механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы, которое направлено на поддержание адекватного кровообращения в условиях хронической гипоксии и энергетического дефицита.

Оценка диастолической функции левого желудочка по параметрам трансмит-ралыюго диастолического потока позволила наиболее точно охарактеризовать релаксационную способность миокарда у детей с СД по сравнению с ее косвенной оценкой по параметрам центральной гемодинамики. Установлены различные варианты диастолического наполнения левого желудочка, которые соответствовали выявленным типам центральной гемодинамики и зависели от длительности и тяжести течения СД (таблица 1,2).

Таблица 1

Показатели трансмигрального диастолического потока у дегей с сахарным диабетом в зависимости от длительности заболевания, М+т

Показатель Контроль (п=30) I группа (п=25) II группа (п=37) III группа (n=42)

Ve (м/с) 0,85+0,021 0,88+0,033 0,88+0,026 Pi>0,05 0,90+0,027 Pi>0,05 p2>0,05

Va (м/с) 0,46+0,019 0,40+0,022* 0,36+0,014*** pi>0,05 0,45+0,021 Pi<0,01 p2<0,001

Ve/Va 1,88+0,048 2,32+0,119*** 2,51+0,079*** Pi>0,05 2,13+0,109 Pi<0,01 p2<0,01

IVRT (с) 0,07+0,004 0,07+0,003 0.06+0,002* pi>0,05 0,06+0,002 Pi>0,05 p2>0,05

Index (ед.) 0,57+0,034 0,51+0,025 0.49+0.020* Pi>0,05 0,50+0,022 Pi>0,05 P2>0,05

Примечание. Достоверность различий: * -р<0,05. ** - р<0,01, *** - р<0,001 - по сравнению с контрольной группой; р! - по сравнению с I группой; рг - по сравнению со II группой.

Гиперкинетическому типу центральной гемодинамики у детей с длительностью СД от 1 до 5 лет соответствовал характерный тип трансмитрального диасто-лического потока, который проявлялся уменьшением скорости потока в фазу позднего диастолического наполнения левого желудочка (р<0,001), увеличением отношения скоростей потоков в фазы раннего и позднего диастолического наполнения (р<0,001), укорочением времени изоволюмического расслабления левого желудочка (р<0,05) и уменьшением эхокардиографического индекса (р<0,05) по сравнению с данными показателями в контрольной группе детей.

Установленные изменения показателей трансмитралыюго диастолического потока у детей с небольшой длительностью СД, на наш взгляд, носят компенсаторно-приспособительный характер и свидетельствуют о том, что максимальное заполнение кровью левого желудочка происходит в фазу раннего диастолического наполнения в результате увеличения трансмитрального градиента давления перед началом его активного расслабления из-за гиперкинеза миокарда.

Таблица 2

Показатели трансмитрального диастолического потока у детей с длительностью СД более 5 лет в зависимости от тяжести течения заболевания, М+ш

Показатель Контроль (п=30) Ша группа (п=16) ШЬ группа (п=26)

Ve (м/с) 0,85+0,021 0,95+0,048 0,86+0,032 Pi>0,05

Va (м/с) 0,46+0,019 0,42+0,025 0,53+0,024* Р|<0,01

Ve/Va 1,88+0,048 2,36+0,176** 1,65+0,051*** р, <0,001

IVRT (с) 0,07+0,004 0,06+0,004* 0,07+0,003 Pi <0,05

Index (ед.) 0,57+0,034 0,44+0,030** 0,54+0,029 Pi<0,05

АТЕ(с) 0,09+0,005 0,08+0,004 0,08+0,003 Pi>0,05

DT|/2 (С) 0,07+0,004 0,06±0,003* 0,09+0,002*** р,<0,001

ИДЖ (ед.) 1,24+0,077 1,37+0,130 ' 0,94+0,044** Pi<0,01

Примечание. Достоверность различий: * -р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - по сравнению с контрольной группой; pi - между Illa и Illb группами.

Подобные изменения трансмитрального диастолического потока выявлялись и у детей с длительностью СД до 1 года в сочетании с эукинетическим типом центральной гемодинамики. Такое сочетание, по нашему мнению, является ранним допплер-эхокардиографическим признаком . напряженности адаптационно-приспособительных механизмов сердечно-сосудистой системы у детей с СД и подтверждает высокую чувствительность и информативность допплер-эхокардиографического метода оценки диастолической функции левого желудочка по данным трансмитрального диастолического потока в отличие от косвенной оценки ее по эхокардиографическим параметрам центральной гемодинамики.

В группе детей с длительностью СД более 5 лет отмечалось преобладание скорости потока в фазу позднего диастолического наполнения левого желудочка по сравнению с данным показателем в группах детей с длительностью заболевания до 1 года и от 1 года до 5 лет (р<0,01 и р<0,001, соответственно), а также снижение соотношения скоростей потоков в фазы раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка (р<0,01 и р<0,01, соответственно). Такое сочетание скоростных показателей трансмитралыюго диастолического потока свидетельствовало об увеличении предсердного вклада в диастолическое наполнение левого желудочка у детей с длительностью СД более 5 лет, что позволило предположить начинающееся развитие у них гипертрофического типа диастолической дисфункции левого желудочка, который в сочетании с гипокинетическим типом гемодинамики свидетельствует о повышении ригидности миокарда в фазу диастолы. Для подтверждения выдвинутого предположения использовался разработанный нами метод расчета индекса податливости миокарда, который позволил установить у. детей с длительным и тяжелым течением СД наличие дистрофического поражения миокарда на ранней стадии его развития.

Установлено, что помимо изменений скоростных показателей траисмнтраль-ного диастолического потока, характерных для гипертрофического гнил диастолической дисфункции левого желудочка, у детей с тяжелым и длительным течением СД в отличие от детей контрольной группы и детей со средней степенью тяжееш заболевания отмечалось увеличение показателя половины времени замедления скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения левого желудочка (р<0,001 и р<0,001, соответственно) и соответствующее уменьшение индекса податливости миокарда (р<0,01 и р<0,01 соответственно). Следовательно, уменьшение индекса податливости миокарда у детей с тяжелым и длительным течением СД является одним из ранних допплер-эхокардиографических признаков гнпертрофн-

ческого типа диастолической дисфункции левого желудочка, а значит и ранним признаком дистрофии миокарда у детей с СД.

Кроме того, у детей с длительностью СД более 5 лет общепринятые и разработанные нами показатели трансмитрального диастолического потока достоверно коррелировали с количеством поздних осложнений СД (скорость потока в фазу позднего диастолического наполнения (г=0,31) и половина времени замедления скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения (г=0,54) левого желудочка, время изоволюмического расслабления (г=0,63), эхокардиографический индекс (г=0,58), индекс податливости миокарда (г=-0,37), отношение скоростей потоков в фазы раннего и позднего диастолического наполнения (г=-0,31) левого желудочка).

Критерии ршшей диагностики автономной кардиальной нейропатииу детей с сахарным диабетом по данным холтеровского мониторирования ритма сердца

Усилению энергетического голода миокардиоцитов способствует автономной кардиалыюй пейроиатии (ЛКМ), которая является одним из основных звеньев патогенеза дистрофии миокарда при СД у детей. Для выявления ранних признаков ЛКН у 99 детей с СД применялось суточное мониторирование ритма сердца с оценкой параметров его вариабельности, циркадного индекса и показателей тренда ЧСС в период ночного сна, которое позволило установить зависимость выраженности нарушений вегетативного обеспечения деятельности сердца от длительности и тяжести течения заболевания (таблица 3).

Распределение циркадных профилей ЧСС свидетельствовало о сложности и неоднозначности вагосимпатических взаимоотношений у детей с СД, что, на наш взгляд, не позволяет проводить оценку функциональных возможностей симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и диагностировать АК11 на ранней стадии ее развития.

Напротив, аиализ временных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) позволил установить у детей с длительностью СД более 5 лет сниженную чувствительное/!. синусового утла к парасимпатическим влияниям, что проявлялось достоверно низкими значениями дневного, ночного и среднесуточного показателей рШ50 по сравнению с показателями детей с небольшой длительностью заболевания. Кроме того, у дс/ей с длительностью СД более 5 лет отмечалось появление ритдности сердечного ритма, которая проявлялась достоверно низкими значениями дневного, ночного и среднесуточного показателей гМББО по сравнению с показателями детей с небольшой длительностью заболевания. Наибольшая выражен-

ность изменений ВРС была установлена у детей с тяжелым течением СД при длительности заболевания более 5 лет в отличие от детей со средней степенью тяжести СД, где показатели ВРС практически не отличались от показателей детей с небольшой длительностью заболевания.

Таблица 3

Показатели вариабельности ритма сердца у детей с сахарным диабетом в зависимости от длительности и тяжести течения заболевания, М+ш

Показатель I группа (п=24) II группа (п=36) III группа (n=39) III группа средняя степень тяжести (п=13) III группа тяжелое течение (п=26)

рШ50 (общий средний), (%) 25,7+2,90 27,7+1,81 Pi>0,05 17,3+2,16 Pi<0,05 p2<0,001 19,5+3,27 Pi>0,05 р2>0,05 15,9+2,87* Pi<0,05 Р2<0,001

рМИбО (средний днем), (%) 16,4+2,69 18,9+1,97 Pi>0,05 9,6+1,43 Pi<0,05 p2<0,001 11,5+2,10 Pi>0,05 р2<0,05 8,6+1,87 р,<0,05 р2<0,001

рШ50 (средний ночью), (%) 39,6+4,12 41,3+2,65 Pi>0,05 27,2+3,53 Pi<0,05 p2<0,01 31,8+5,45 Pi>0,05 Р2>0,05 24,8+4,55 Pi<0,05 Р2<0,01

гМББО (общий средний), (гш) 52,5+4,86 54,3+3,09 Pi>0,05 39,9+3,73 Pi<0,05 p2<0,01 43,8+5,54 pi>0,05 Р2>0,05 37,9+4,90 Pi<0,05 р2<0,01

гМБЙО (средний днем), (гт) 39,9+4,48 42,5+3,19 pi>0,05 29,2+2,67 Pi<0,05 P2<0,01 32,8+4,24 Pi>0,05 Р2>0,05 27,3+3,41 Pi<0,05 р2<0,01

гМБЗО (средний ночью), (ШБ) 71,6+7,57 72,3+4,73 Pi>0,05 54,4+6,22 Pi>0,05 p2<0,05 64,3+9,82 Pi>0,05 Р2>0,05 49,5+7,89 Pi<0,05 Р2<0,05

Примечание. Достоверность различий: pi - по сравнению с I группой; рг - по сравнению со II группой; * - р<0,05 - между Illa и Illb группами.

Снижение чувствительности синусового узла к парасимпатическим влияниям у детей с длительным и тяжелым течением СД обусловлено обменно-дистрофическими и электролитными нарушениями в клетках пейемскср.1. а гакжс ослаблением вагусного влияния на деятельность сердца из-за иейроналмшн дегенерации вегетативных центров и малых нервных волокон парасимпатического тракта, которые возникают в результате генерализованных сосудистых и мс габо-лических нарушений при СД. Появление и усиление ригидности ритма серчиа но мере увеличения длительности и тяжести течения СД у детей спидетельсп » с г о

перенапряжении симпатического отдела вегетативной нервной системы, которое возникает в результате воздействия хронической гипоксии и энергетического дефицита на нейроны сосудодвигательного центра и является одним из признаков АКН. Следовательно, появление ригидности ритма сердца на фоне сниженной чувствительности пейсмекера к парасимпатическим влияниям у детей с СД, выявляемые в результате временного анализа ВРС по данным суточного мониторирования ритма сердца, можно отнести к критериям ранней диагностики АКН у детей с СД.

Дистрофические изменения в миокарде и нарушения вегетативного обеспечения деятельности сердца способствуют развитию нестабильности ритма сердца во время ночного сна, которая повышает риск развития жизнеугрожающих аритмий. Анализ параметров тренда частоты сердечных сокращений в период ночного сна у детей с СД показал, что с увеличением длительности и тяжести течения заболевания усиливается нестабильность ритма сердца.

Встречаемость детей с абсолютным количеством периодов повышенной дисперсии (ППД) за ночь более 5 (в норме 4-5) была достоверно больше в группах детей с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет и более 5 лет по сравнению с группой детей с длительностью СД до 1 года (р<0,05 и р<0,01, соответственно). При этом у детей с длительностью СД более 5 лет и тяжелым течением заболевания данный признак нестабильности ритма сердца встречался наиболее часто (в 78,9% случаев). Процентная представленность периодов повышенной дисперсии (% ППД) в структуре ночного сна была достоверно выше у детей с длительностью СД более 5 лет, чем у детей с небольшой длительностью заболевания. Достоверное преобладание % ППД отмечалось у детей с тяжелым течением СД и длительностью заболевания более 5 лет в отличие от детей со средней степенью тяжести заболевания, у которых % ППД в структуре ночного сна практически не отличалась от показателя детей с небольшой длительностью заболевания. Кроме того, установлена прямая зависимость % ППД от количества поздних осложнений СД у детей (г=0,58, р<0,001), что, на наш взгляд, может свидетельствовать о повышении вероятности развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца у больных детей при развитии поздних осложнений СД.

Пробуждение из периода стабильного ритма с резким подъемом частоты сердечных сокращений достоверно чаще выявлялось также у детей с длительностью СД более 5 лет, чем у детей с небольшой длительностью заболевания. Причем наибольшая частота встречаемости этого показателя была установлена у детей с тяжелым течением СД и составила 73,3%.

Нестабильность ритма сердца в период ночного сна у детей с длительностью СД более 5 лет и тяжелым его течением развивающаяся на фоне ригидности сердечного ритма и сниженной чувствительности синусового узла к парасимпатическим влияниям, на наш взгляд, свидетельствует.о выраженной вегетативной дизре-гуляции деятельности сердца и также является критерием ранней диагностики АКН.

Профилактика прогрессироеаиия дистрофического поражения миокарда у детей с сахарным диабетом

Разработанные нами допплер-эхокэрдиографическис критерии ранней диагностики поражения миокарда у детей с СД позволили выявить у 26 детей (25%) с длительностью заболевания более 5 лет и тяжелым его течением (частые декомпенсации, склонность к кегоацидозу, наличие поздних осложнений СД) миокар-диодистрофию.

Для нормализации внутрисердечной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка всем детям с ранними признаками дистрофического поражения миокарда в течение 1 месяца проводилась комплексная кардиометаболиче-ская терапия (пананпш по 1 драже 2-3 раза в сутки, тиамин в суточной дозе 50 мг в 2 приема, рибофлавин в суточной дозе 20-30 мг в 2-3 приема, триовит по 1 капсуле в сутки, липсевая кислота в суточной дозе 50 мг в 2 приема). С целью восстановления нарушенного метаболизма в миокардиоцптах и улучшения выработки энергии в форме аденозинтрифосфата у 15 детей в состав проводимой терапии был включен препарат Элькар® (Ь-карнитина 20% раствор). Его назначали в дозе 20-30 мг/кг в сутки на 2-3 приема в течение 3-4 недель в виде 2% раствора.

Эффективность применения элькара в составе комплексной кардиометаболи-ческой терапии у детей с признаками поражения миокарда при СД оценивалась путем динамического сравнения показателей центральной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка детей, получавших элькар, с данными показателями 11-ти детей, не получавших элькар в составе комплексной кардиометаболичс-ской терапии.

Установлено, что в результате применения комплексной кардиометабо.шче-ской терапии у всех детей отмечалось улучшение общего состояния, исчезли жадобы на боли в области сердца, сердцебиение и перебои в работе сердца, уменьшались утомляемость и слабость. При повторном допплер-эхокардиографическом исследовании установлено, что скорость потока в фазу позднего диастолического н I-полнения левого желудочка у детей обеих групп приближалась к показателю дел и

контрольной группы с увеличением отношения скоростей потоков в фазы раннего и позднего наполнения левого желудочка. Однако более выраженное увеличение этого отношения было установлено в группе детей, получавших элькар (р<0,05) в отличие от детей, получавших традиционное лечение.

Эффективность применения элькара для нормализации диастолической функции левого желудочка у детей с СД наиболее полно отражала динамика разработанных нами показателей трансмитрального диастолического потока, характеризующих релаксационную способность миокарда. У детей, получавших элькар в составе комплексной кардиометаболической терапии, отмечалась нормализация показателя половины времени замедления скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения левого желудочка, который уменьшился с 0,09+0,005 с до 0,07+0,004 с (р<0,05). Напротив, в группе детей, получавших традиционную терапию, данный показатель не изменился. Кроме того, у детей, получавших элькар, отмечалась достоверная положительная динамика индекса податливости миокарда в отличие от детей, получавших традиционное лечение, у которых он практически не изменился. Достоверная положительная динамика разработанных нами показателей диастолической функции левого желудочка у детей с СД, получавших элькар в составе комплексной кардиометаболической терапии, свидетельствовала об уменьшении у них ригидности миокарда в фазу диастолу.

Положительная динамика показателей центральной гемодинамики в результате комплексной кардиометаболической терапии была установлена в обеих группах детей. Однако наибольший эффеет от проводимой терапии отмечался у детей, получавших элькар, у которых установлено увеличение конечно-диастолического (р<0,05), ударного индексов (р<0,001) и снижение общего периферического сопротивления сосудов (р<0,001). В группе детей, получавших традиционное лечение, не отмечалось достоверной положительной динамики данных показателей.

Наряду с нормализацией диастолической функции левого желудочка и центральной гемодинамики у детей с СД, получавших элькар в составе комплексной кардиометаболической терапии, отмечалась полож!ггсльная динамика показателей, характеризующих систолическую функцию сердца. Отмечалось увеличение фракции выброса (р<0,05) и фракции укорочения левого желудочка (р<0,05). Напротив, традиционная кардиометаболическая терапия не оказывала влияния на систолическую функцию сердца.

выводы

1. 25% детей с сахарным диабетом имеют нарушения диастолической функции левого желудочка, свидетельствующие об ухудшении релаксационной способности миокарда в результате дистрофических изменений в сердечной мышце. Диастолическая дисфункция левого желудочка более выражена у детей с длительностью сахарного диабета более 5 лет, тяжелым его течением, проявляющимся частыми кетоацидотическими состояниями.

2. Допплер-эхокардиографическими критериями ранней диагностики дистрофии миокарда у детей с сахарным диабетом являются гипокинетический тип центральной гемодинамики и гипертрофический тип диастолической дисфункции левого желудочка, характеризующийся на ранней стадии его формирования индексом податливости миокарда левого желудочка менее 1,24+0,077 ед.

3. Ранними признаками автономной кардналыюй нейропатии у детей с длительным (более 5 лет) и тяжелым течением сахарного диабета являются развивающаяся ригидность сердечного ритма, снижение чувствительности синусового узла к воздействию парасимпатической нервной системы и нестабильность ритма сердца в период ночного сна.

4. Для автономной кардиальной нейропатии у детей с сахарным диабетом характерны низкие показатели временных характеристик суточного анализа вариабельности ритма сердца ^NN50, гМЗЭО); увеличение абсолютного количества периодов повышенной дисперсии более 5 и их процентной представленности в структуре ночного сна, а также пробуждение из периода стабильного ритма с резким подъемом частоты сердечных сокращений.

5. Включение препарата элькар в состав комплексной кардиометаболической терапии детям с тяжелым течением сахарного диабета и длительностью заболевания более 5 лет позволяет повысить эффективность профилактики прогрессировання дистрофии миокарда за счет восполнения энергетического дефицита миокардиоцитов.

6. Допплер-эхокардиографическое• исследование трансмитршн.пого дилстоли-ческого потока крови у детей с сахарным диабетом является информативным методом для установления снижения релаксационной способности миокарда левого желудочка и позволяет объективно оценить влияние кардиометаболической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления кардиальных осложнений сахарного диабегга у детей необходимо с момента манифестации заболевания при диспансерном наблюдении не реже 1 раза в год проводить консультацию кардиолога, доп-плер-эхокардиографию и холтеровское мониторирование сердечного ритма.

2. Детям с сахарным диабетом показано проведение допплер-эхокарднографии с оценкой параметров центральной гемодинамики и диастоличсской функции левого желудочка методом импульсно-волновсго допплеровского исследования трансмитрального диастолического потока для раннего выявления дистрофического поражения миокарда. При оценке диастолической функции левого желудочка у детей с сахарным диабетом необходимо использовать индекс податливости миокарда левого желудочка (отношение времени достижения максимальной скорости потока к половине времени замедления скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения левого желудочка), значение которого ниже 1,24+0,077 ед. является ранним признаком нарушения релаксационной способности сердечной мышцы.

3. Для выявления ранних признаков автономной кардиальной нейропатии при проведении холтеровского мониторирования ритма сердца необходимо оценивать параметры временного анализа его вариабельности и показатели тренда частоты сердечных сокращений в период ночного сна.

4. Детям с ранними признаками дистрофического поражения миокарда при сахарном диабете для профилактики его прогрессирования необходимо проводить комплексную кардиометаболическую терапию (панангин, тиамин, рибофлавин, триовит, липоевая кислота) с включением препарата элькар (2% раствор) в дозе 20-30 мг/кг в сутки на 2-3 приема в течение 3-4 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль суточного мониторирования сердечного ритма в ранней диагностике диабетической автономной кардиальной нейропатии у детей// Вестник аритмологин.- 2000.- № 18.- С. 76. Соавторы: Гнусаев С.Ф., Дианов O.A., Жмуркнн В.В.

2. Диастолическая дисфункция левого желудочка как раннее проявление мио-кардиодистрофии у детей с сахарным диабетом// Вестник аритмологии,- 2000.- № 18.- С. 85. Соавторы: Гнусаев С.Ф., Дианов O.A., Декутович Е.В.

3. Миокардиодистрофия при сахарном диабете у детей// Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов "Кардиология, основанная на доказательствах".- Москва.- 2000.- С. 113: Соавтор: Гнусаев С.Ф.

4. Ранняя диагностика диабетической миокардиодистрофии у детей// Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей. Сборник научных трудов.- Тверь, ТГМА.- 2000.- С. 39: Соавторы: Гусаев С.Ф., Дианов O.A.

5. Возможности доклинической диагностики миокардиодистрофии у детей с сахарным диабетом// Материалы IX съезда педиатров России "Детское здравоохранение России: стратегия развития".- Москва, 2001 г.- С. 234. Соавтор: Гнусаев С.Ф.

6. Латентная стадия миокардиодистрофии у детей с сахарным диабетом. "Первые Тульские педиатрические чтения" // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием/ Под редакцией проф. В.Г.Сапожникова,- Тула, 2001 г.- С. 77-78. Соавторы: Гнусаев С.Ф., Дианов O.A.

7. Внутрисердечная гемодинамика и диастолическая функция левого желудочка в латентной стадии миокардиодистрофии у детей с сахарным диабетом// Тезисы докладов межвузовской научной конференции молодых ученых.- Тверь.-2001.-С. 100-101.

8. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей с сахарным диабетом// Вестник СГМУ. Специальный выпуск. Материалы региональной научно-практической конференции «Проблемы детской кардиологии», посвященной 55-летию кафедры госпитальной педиатрии СГМУ и 10-летию отделения детской кардиологии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.- Томск, 2001.- С. 40-42. Соавторы: Гнусаев С.Ф., Дианов O.A.

■ 9. Раннее выявление и профилактика сердечно-сосудистых нарушений у детей, больных сахарным диабетом / Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы ишемической болезни сердца и эндокрниологни»,-Тверь, 2001.- С. 31-32. Соавторы: Гнусаев С.Ф., Дианов O.A.

10. Личностные особенности детей и подростков с поздними осложнениями сахарного диабета / Тезисы докладов, научно-практической конференции «Актуальные проблемы ишемической болезни сердца и эндокринологии».- Тверь, 2001,-С. 29-30. Соавторы: Дианов O.A., Борисова A.B., Жмуркин В.В., Декутович Е.В., Степанова H.H.

11. Раннее выявление (по данным допплерэхокардиографии) миокардиодистрофии и пути ее коррекции у детей больных сахарным диабетом / Сборник науч-

ных работ «Организационно-методические и лечебно-диагностические вопросы медицины».- Тверь, издательство «Фактор».- 2001.- С. 77-78. Соавторы: Гнусаев С.Ф., Дианов О.А.

12. Кардиоваскулярные осложнения и их профилактика у детей с сахарным диабетом / Сборник научных работ «Актуальные проблемы клинической медицины».* Тверь, 2001.- С. 41-42. Соавторы: Гнусаев С.Ф., Дианов О.А.

13. Допплер-эхокардиографический способ доклинической диагностики мио-кардиодистрофии у детей с инсулинозависимым сахарным диабетом/ Вестник аритмологии.- 2002.- № 25.- С. 36. Соавторы: Гнусаев С.Ф., Дианов О.А.

14. Критерии ранней диагностики автономной кардиальной нейропатии у детей с сахарным диабетом (по данным холтеровского мониторирования сердечного ритма)/ Вестник аритмологии,- 2002.- № 25.- С. 126. Соавторы: Гнусаев С.Ф., Дианов О.А.

¿5. Допплер-эхокардиографический способ ранней диагностики дистрофии миокарда у детей/ Сборник научных трудов «Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей», выпуск 3.- Тверь: «АТАНОР», 2002.- С. 84-86. Соавторы: Гнусаев С.Ф., Шибаев А.Н., Иванова Е.В.

16. Раннее выявление и профилактика осложнений со стороны сердечнососудистой системы у детей с сахарным диабетом/ Пбсобие для врачей, утвержденное секцией по педиатрии Ученого совета Минздрава РФ (протокол №2 от 11.03.02 г.).- Тверь, 2002.- 32с. Соавтор: Гнусаев С.Ф.

17. Профилактика кардиальных осложнений у детей с сахарным диабетом/ Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва.- 2002.- С. 172. Соавтор Гнусаев С.'Ф.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АКН - автономная кардиальная нейропатия ВРС - вариабельность ритма сердца СД - сахарный диабет ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография