Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности электрохимического лизиса под ультразвуковым контролем в малоинвазивном лечении очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез

\ /

На правах рукописи

ЩАЕВА Светлана Николаевна

ВОЗМОЖНОСТИ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ЛИЗИСА ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ В МАЛОИНВАЗИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЧАГОВЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

(экспериментально-клиническое исследование)

14 00 27 - хирургия

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2007

003066772

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук Соловьев Владимир Иванович доктор медицинских наук профессор Борсуков Алексей Васильевич

Официальные оппоненты*

доктор медицинских наук профессор Лемешко Зинаида Ароновна доктор медицинских наук профессор Куликов Евгений Петрович

Ведущее учреяадение - Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Защита состоится « 2007 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 097 01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г Смоленск, ул Крупской, 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии (214019, г Смоленск, ул Крупской, 28)

Автореферат разослан «;

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Доброкачественные заболевания молочной железы относятся к наиболее распространенным заболеваниям у женщин (Летягин В П, Высоцкая И В 2007, Прилепская В Н с соавт 2005) Частота мастопатии среди всей женской патологии достаточно высока По данным различных авторов она встречается в 29,4 - 42,6% случаев, доброкачественные очаговые образования молочных желез составляют 21% (Кириллов В С 2005, Михель М А 2002, Фатхуллин А С 2001)

Доброкачественные очаговые заболевания молочной железы представлены в основном узловой мастопатией и доброкачественными опухолями Секторальная резекция молочной железы - одно из самых распространенных оперативных вмешательств при этих заболеваниях (Зубкин В И 2005, Коган И Ю с соавт 2005) До 80% пациенток, перенесших данную операцию, имеют возраст от 20 до 40 лет (Макаренко Н П 2005, Пак Д Е 2002, Ьэтвеп Т К 2003) Данное хирургическое лечение сопровождается значительной частотой послеоперационных осложнений гематома - в 6 2-11 4 % случаев, нагноение раны - 2,3-3,4 %, лигатурный свищ - в 1,6-2,3% (Нигматуллин Р А , 1998, Фатхуллин А С 2001) Рецидивы узлового доброкачественного образования, по данным различных авторов, отмечаются в 3,13 - 23,0 % наблюдений (Зубкин В И 2004, Нашес! Н, РепШпап I Б 2001) Кроме того, после резекции молочной железы не всегда удовлетворительны косметические результаты Частичная потеря объема оперированной молочной железы имеет место у 18,6-37,3% пациенток, рубцовая деформация, асимметрия железы -11 6-25 4%, рубцовая деформация ареолы у 2 3 - 22 5%, смещение соска в 3 13-23% случаев (Фатхуллин АС 2001, Ьои 1л е! а1 2004)

В последние годы разрабатываются новые технологии малоинвазивно-го лечения доброкачественных заболеваний молочных желез, которые не вызывают нарушения объема, формы и функции молочной железы (Егиев В Н, Рудакова М Н, Зорин Е А 2005, (Зтепвк! Т А 2002) Среди способов локального чрескожного воздействия все большее значение приобретает электрохимический лизис, основными достоинствами которого являются малая травматичностъ окружающих тканей, отсутствие повышения температуры в зоне лизиса, что дает возможность многократного применения метода на опухолевом узле до полного его разрушения (Борсуков А В 2003, Долгушин Б И с соавт 2007, Whltworth Р.\У е1 а1 2005) Использование этого малоин-вазивного метода при лечении гемангиом, сарком мягких тканей, рака молочной железы в качестве предоперационной терапии характеризовалось хорошими косметическими результатами, меньшим Количеством осложнений и, следовательно, более благоприятными условиями для социальной и трудовой реабилитации ^етувв-НоИеп в А е! а1 2000, Ьагвеп ТК 2003, \УМ\тог&Р\У etal 2005)

Несмотря на описанные достоинства, электрохимический лизис не применялся для лечения очаговых доброкачественных заболеваний молоч- ^

ных желез Таким образом, разработка метода лечения данного контингента больных с помощью электрохимического лизиса является актуальной научно-практической проблемой, требующей решения -

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности хирургического лечения доброкачественных очаговых заболеваний молочных желез, основанного на использовании чрескожного электрохимического лизиса

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить-результаты электрохимического лизиса при воздействии на локализованные образования и здоровую ткань молочной железы в различных режимах в условиях эксперимента

2 Разработать показания к методике электрохимического лизиса у пациенток о очаговыми формами доброкачественных заболеваний молочной железы

3 Разработать достоверные клинико-инструментальные критерии эффективности использования электрохимического лизиса при лечении очаговых доброкачественных образований молочной железы

4 Оценить непосредственные, отсроченные и отдаленные результаты ма-лоинвазивного лечения больных очаговыми доброкачественными заболеваниями молочной железы

- НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые установлено, что под влиянием электрохимического воздействия на доброкачественные очаговые заболевания молочных желез происходит их деструкция, причем степень последней зависит от применяемых параметров (силы тока, времени воздействия) и размеров доброкачественной опухоли Тотальный некроз наблюдается при силе тока 80 мА, экспозиции 20 минут у доброкачестве иных опухолей до 2 см в диаметре.

Впервые выявлено, что появление при ультразвуковом исследовании образования повышенной зхогенности округлой формы, захватывающего весь патологический очаг и 5 мм вокруг него, свидетельствует о полной аб-лации доброкачественной опухоли и соответствует тотальному некрозу при гистологическом исследовании

Впервые доказанр, что, снижение максимальной скорости кровотока в сосудах самой опухоли и перифокальной зоне, определяемое допплеромет-рически, до 0,13 м/с и ниже соответствует 3 и 4 степени некроза в доброкачественных опухолях молочных желез

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применение разработанных ультразвуковых и допплерометрических критериев эффективности электрохимического лизиса очаговых доброкаче-

ственных заболеваний молочных желез повышает качество диагностики и указывает на эффективность лечения

Используемая методика электрохимического лизиса характеризуется хорошими косметическими результатами По субъективным оценкам пациенток и объективным характеристикам, предложенным Михайловой СМ (1997), через один месяц после электрохимического лизиса в основной группе у 100% больных были получены «отличные» косметические результаты

Предложенная методика чрескожного электрохимического лизиса позволяет эффективно излечивать очаговые доброкачественный заболевания молочных желез в 94,2% случаев, в три раза сократить продолжительность временной нетрудоспособности и длительность пребывания в стационаре

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Электрохимический лизис при воздействии на доброкачественные опухоли вызывает некроз разной степени выраженности. Применение оптимальных режимов лизиса позволяет достичь максимального деструктивного эффекта доброкачественной опухоли размерами до 2 см в диаметре при минимальных побочных эффектах

2 Использование методики чрескожного электрохимического лизиса в лечении очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез размерами до 2 см в диаметре позволяет добиться лучших косметических результатов в сравнении с традиционными хирургическими методиками

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Методика лечения очаговых доброкачественных заболеваний электрохимическим лизисом внедрена в практическую деятельность хирургических отделений Смоленского областного онкологического клинического диспансера, Рязанского областного онкологического клинического диспансера, Биробиджанского онкологического диспансера, отделения диагностических и малоинвазивных технологий Городской клинической больницы № 1 г Смоленска Разработанные в ходе выполнения настоящего исследования методические рекомендации используются в учебном процессе на кафедрах онкологии, лучевой диагностики и терапии Смоленской государственной медицинской академии при проведении лекций и практических занятий

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Смоленской онкологической службы (Смоленск, 2005), 34-й конференции молодых ученых и 58-й научной студенческой конференции СГМА (Смоленск, 2006), V Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2006), на межрегиональной научной конференции «Фармакоэкономика в онкологии» (Смоленск, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей»

(Рязань, 2006), на конференции «Новые технологии в медицине и оздоровлении населения» (Смоленск, 2006)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 работ Получена .приоритетная справка по ¿заявке на изобретение № 2006128950 (031458 рт 09 08.2006 г) Изданы учебно-методические рекомендации для последипломной профессиональной подготовки врачей, утвержденные ученым советом Смоленской государственной медицинской академии

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, вьюодов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 109 отечественных и 90 иностранных источников Работа содержит 141 страниц машинописного текста, 18 таблиц, 44 рисунка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования в эксперименте

Данная работа является экспериментально-клиническим исследованием Экспериментальная часть проводилась на 56 послеоперационных препаратах доброкачественных опухолей молочных желез В 22 случаях опухолевая ткань была представлена узловой формой фиброзно-кистозной болезни, в 34 - фиброаденомой молочной железы

Электрохимический лизис проводился на аппарате фирмы 8опгщ ЕСИ-300 с использованием монополярных платиновых электродов в 14-18 (длиной от 60 до 100 мм) Макропрепараты были получены после операции - секторальной резекции у пациенток с доброкачественными очаговыми заболеваниями, молочной железы Было проведено 527 сеансов электрохимического лизиса Время .между удалением доброкачественных_очаговых заболеваний и началом лизиса составляло не более 2-х часов Факторными признаками были сила тока .(I), время воздействия (1), расстояние между электродами (г) Каждый фактор имел три градации (табл 1)

Таблица 1 Факторные признаки ,

Факторный признак Градации факторного признака Единицы измерения

Сила тока - , 50,75,90 мА

Время воздействия 20, 30,40 Минута

Расстояние между электродами , 5,10,15 мм

Для гистологической оценки каждой зоны забирался материал объемом 125 мм3 Забор материала для гистологического исследования производили из 5 зон - макроскопически измененной ткани вокруг катода; макроскопически измененной ткани вокруг анода, макроскопически измененной ткани ме-

жду электродами, в 5 мм от границы зоны макроскопически измененной ткани вокруг катода в сторону неизмененной ткани, в 5 мм от границы зоны макроскопически измененной ткани вокруг анода в сторону неизмененной ткани Препараты окрашивались гематоксилин-эозином по Романовскому-Гимзе Оценочными морфологическими показателями были полиморфизм клеток и ядер, гиперхромность, пикноз, вакуолизация, распад ядер и отдельных клеток, некроз, склероз, воспалительная реакция, состояние общей гистологической структуры опухоли Каждый показатель оценивали по степени его выраженности показатель отсутствует, выражен слабо, выражен сильно, что укладывалось в 4 степени патоморфоза, описанных Лавниковой ГА (1976), Лушниковым Е Ф (1977)

Материалы и методы исследования в клинике Клиническая часть работы проводилась на базе Смоленского областного онкологического клинического диспансера и проблемной научно-исследовательской лаборатории Смоленской государственной медицинской академии На первом этапе клинического исследования был проведен ретроспективный анализ 50 историй болезни и амбулаторных карт пациенток с доброкачественными очаговыми заболеваниями молочной железы, у которых проводилось только хирургическое лечение - секторальная резекция Основными оценочными критериями были наличие послеоперационных осложнений, длительность пребывания в стационаре, количество дней временной нетрудоспособности После данного вида лечения отмечены следующие осложнения гематомы у 5 (10%) пациенток, потребовавшие эвакуации пунк-ционным или открытым способом, воспалительные инфильтраты в области послеоперационной раны, купировавшиеся применением антибиотиков, компрессов у 4 (8%) больных, нагноение, требующее досрочного снятия швов, санации и заканчивающееся вторичным заживлением раны у 1 пациентки (2%) Кроме того, в 22% (п=11) были получены «удовлетворительные», в 4% (п=2) «неудовлетворительные» косметические результаты лечения

Исходя из вышеизложенного, стало необходимым разработать малоин-вазивный метод лечения, который способен вызывать полную деструкцию опухоли и характеризуется лучшими косметическими результатами Подобным методом явился электрохимический лизис, которым было пролечено 70 больных с очаговыми доброкачественными заболеваниями молочных желез У 57 пациенток (1 группа) с доброкачественными очаговыми заболеваниями молочных желез электрохимический лизис использовался предоперационно по разработанной нами методике (приоритетная справка № 2006128950) с последующей секторальной резекцией молочной железы Остальным 13 (2 группа - основная) больным электрохимический лизис применялся в качестве самостоятельного метода лечения Критериями отбора больных были размеры доброкачественных опухолей до 2 см в диаметре, локализация опухоли вне ареолы, согласие больной на малоинвазявное вмешательство Исследование проводили на аппарате электрохимического лизиса ЕСи-300, монополярными платиновыми электродами, диаметром 1,6 мм, под ультразвуковым контролем и допплерометрической оценкой

Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, гистологической структуре опухоли Структура патологии приведена в таблице 2

Таблица 2 Частота доброкачественных заболеваний молочных желез

Доброкачественные заболевания молочных желез 1 группа 2 группа

Абс % Абс %

Узловая форма ФКБ 17 30 5 38,5

Фиброаденомы 36 63 6 46,1

Кисты 4 7 2 15,4

Всего 57 100 13 100

Из представленных данных в таблице 2 следует, что среди пациенток обеих групп, получавших лечение по поводу заболеваний молочных желез наиболее распространенной патологией у 42 (60%) женщин являлись фиброаденомы

Возраст больных доброкачественными очаговыми заболеваниями молочной железы составил от 18 до 49 лет, в возрасте до 29 лет были 43 (75%) пациентки 1 группы и 9 (69%) 2 группы Средний возраст женщин - 21 5± 0,8 лег Таким образом, пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту, гистологическому типу опухоли

В диагностике заболеваний молочной железы и оценке результатов лечения у больных использовались следующие методы исследования

1. Физикальное исследование молочной железы При осмотре молочных желез оценивалась конфигурация, симметричность желез При паль-дгации определялась локализация, количество, размеры, подвижность опухолей, характер выделений из срска, состояние регионарных лимфатических узлов Косметический результат лечения оценивали по четырехбалльной системе, предложенной Михайловой С А (1997)

2 Лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, ВИЧ, биохимический анализ крови)

3 Комплексное эхографическое исследование (ультразвуковая маммография, допплерометрия). Ультразвуковое исследование и доп-плерометрию молочных желез проводили с диагностической целью, а так же для оценки непосредственных, отсроченных и отдаленных результатов лечения Использовались УЗ - аппараты «АЬОКА -880-500, 880-4000», «ШТАСН1-ЕЦВ-525», оснащенные специализированными малогабаритными высокочастотными .датчиками с рабочей частотой 7,5 МГц и динамической фокусировкой, в режимах В, Р\У, С>\г, по методике Сандрикова В А , Фисенко Е П (2002)

4. Рентгенологическое исследование (маммографию) проводили на рентгеновском маммографе Матшо Ош^ой иС фирмы «Филлипс» Маммография выполнялась с диагностической целью, для определения локализации

патологического процесса перед малоинвазивным вмешательством и в отсроченном периоде для оценки эффективности лечения

5 Аспирационно-пункциоиная биопсия и цитологическое исследование пунктата проводилось как с,диагностической целью, так и для оценки результатов лечения в основной группе

6 Гистологическое исследование. В качестве материала для гистологического исследования использовались ткани, полученные при трепаноби-опсии, интраоперационной экспресс-биопсии опухолей и гистологические срезы удаленного метериала

7. Статистический анализ. Полученные данные подвергали статистической обработке с использованием принятых в медико-биологических исследованиях методах статистического анализа (Гланц С 1999, Медик В А, Токмачев М С , Фишман Б Б, 2001) при помощи статистического программного пакета Statsgraphics Plus 5 1, Statistica 6 0 на PENTIUM IV- PC

Разработка техники лечения очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез методом электрохимического лизиса в клинике.

Накануне лизиса пациенткам производилось контрольное комплексное ультразвуковое исследование, планирование доступа, объема и времени воздействия Положение пациентки -выбирали в зависимости от локализации опухоли, чаще на спине, реже на левом или правом боку За 30 мин до процедуры проводили премедикацию. кетонал 2 мл в/м, феназепам 0,01 мг per os, а также, в качестве предоперационной антибиотикопрофилактики, внутримышечно однократно вводили нацеф 1,0 г

Зону малоинвазивного вмешательства обрабатывали антисептиком Электрохимический лизис выполняли чрескожно, введение канюль и электродов осуществляли под местной инфильтрационной анестезией Sol Novo-caim 0,5 % 10 ml или Sol Lidocauu 2% 2 ml (при наличии в анамнезе аллергии на новокаин) Электроды вводили под ультразвуковым наведением в реальном масштабе времени, в заданном направлении и выполняли точное позиционирование их в доброкачественных опухолях молочных желез Располагаться они должны были параллельно друг другу, полярность можно было изменять в ходе процедуры, число анодов и катодов могло быть неравным, с предпочтением в отношении катодов Здоровая ткань отграничивалась от активной части электрода с помощью изоляционной канюли Положительный заряд подавали на электроды, расположенные ближе к периферии органа и около сосудов, так как образующийся вокруг них коагуляционный некроз препятствует кровотечению из зоны лизиса Предварительно на аппарате ECU-300 фирмы Soring устанавливали необходимые параметры для проведения лизиса силу тока, время воздействия

При выборе параметров исходили из следующих соображений Основным условием для эффективного проведения электрохимического лизиса было подаваемое на опухоль количество электричества Высокие показатели силы тока (80-90 мА) вызывают повышенное газообразование у электродов и выраженные болевые ощущения у пациенток Поэтому процедура начиналась при силе тока 50-60 мА и экспозиции 5 мин - 1 этап Воздействие посто-

янного тока небольшой величины вызывает постепенное уменьшение внутреннего сопротивления опухоли, что позволяет повышать силу тока и уменьшать напряжение по ходу процедуры, В дальнейшем лизис проводили при силе тока 70-80 мА, времени воздействия 15-20 минут - 2 этап Так, в эксперименте нами было доказано, что эффективность ЭХЛ зависит от силы тока и экспозиции (чем они больше, тем лизис эффективнее), исследования проводили при параметрах представленных в таблице 3

Таблица 3 Параметры выполнения предоперационного ЭХЛ

Заболевание Режимы выполнения лизиса 50 мА, 5 мин , 60 мА, 20 мин Режимы выполнения лизиса 50 мА, 5 мин, 75 мА, 15 мин Режимы выполнения лизиса 50 мА, 5 мин, 80 мА, 15 мин.

Фиброаденомы 11 . 13 13

Узловая форма ФКБ 9 9 11

Кисты 3 3 4

Сеанс прекращался при достижении заданного количества электричества, поданного на опухоль Если в конце сеанса на экране УЗ-прибора визуализировалось гиперэхогенное образование округлой формы, захватывающее весь очаг и 5мм вокруг него, и наблюдалось снижение максимальной скорости кровотока в опухоли и перифокальной зоне до 0,13 м/с и ниже, то лизис считался эффективным' и повторных сеансов не требовалось

После выполнения электрохимического лизиса и извлечения электродов, через канюлю одного из электродов вводили тонкий трубчатый дренаж (подключичный детский катетер & 22), для аспирации пузырьков газа скапливающихся в области проведения лизиса, накладывали асептическую повязку Фиксированный к коже лейкопластырем дренаж удаляли на следующие сутки

При проведении электрохимического лизиса наблюдались следующие побочные эффекты болевой синдром при проведении лизиса 3-4 балла по визуально-аналоговой шкале в 5,2% (п=3), чувство «ударов» электротоком у двух пациенток (3,5%), которые можно сравнить с болевым синдромом интенсивностью 1 балл по визуально-аналоговой шкале Болевой синдром устранялся применением премедикации с использованием кетонала 2 мл в/м

Под осложнениями понимали наличие гематом, послеоперационного воспалительного инфильтрата, некроз кожного лоскута Подкожные гематомы наблюдались в 3,5% случаев (п=2), воспалительные инфильтраты в 4,3% (п=3), причем две пациентки были из группы с предоперационным лизисом, некроз участка кожи диаметром до 0,8 см у одной пациентки (1,4%) в группе с предоперационным лизисом Все эти осложнения были проанализированы

Показанием к разработанному способу лечения очаговых доброкачественных заболеваний методом электрохимического лизиса следует считать

наличие доброкачественной опухоли размерами до 2 см в диаметре, локализацию опухоли вне ареолы

Противопоказаниями к электрохимическому лизису очаговых доброкачественных заболеваний молочной железы нужно считать расположение доброкачественной опухоли на глубине менее 0,5 см от кожи,- наличие воспалительных заболеваний кожи в области проведения манипуляции

Результаты лечения очаговых доброкачественных заболеваний молочной железы методом электрохимического лизиса.

Результаты экспериментального исследования показали, что в группе послеоперационных препаратов узловой формы фиброзно-кистозной болезни увеличение силы тока от 50 мА до 90 мА во всех рассматриваемых вариантах сопровождалось значимым увеличением степени патоморфоза

(Хр -48 31), коэффициент корреляции Кэндалла 0 80 при р<0 05, причем

такая связь по шкале Чедока рассматривается как высокая Таким образом, при силе тока 90 мА независимо от времени воздействия и расстояния в данной группе деструкция 4 степени наблюдалась в 98% наблюдениях, в ,2% - 3 степень деструкции

При силе тока менее 80 мА прослеживается явная зависимость и от экспозиции Максимальная степень деструкции при данных параметрах силы тока, наблюдалась при времени воздействия не менее 20 минут коэффициент корреляции Кэндалла г = 0 64 (р<0 05), такая связь по шкале статистической связи оценивается как заметная Аналогичная зависимость прослеживается в группе послеоперационных препаратов фиброаденом, причем зависимость от силы тока более выражена, чем в группе препаратов с узловой формой мастопатии

Коэффициент корреляции Кэндалла имел большие значения (г = 0 901), такая связь по шкале Чедока оценивалась как весьма высокая прир<0 05 Это связано с тем, что фиброаденома имеет плотную соединительнотканную псевдокапсулу, для разрушения последней требуется большая сила тока В проанализированных гистологических подгруппах фиброаденом интракана-ликулярных, периканаликулярных и смешанных, пролиферативных и непро-лиферативных форм узловой мастопатии так же выявлена выраженная зависимость от силы тока и экспозиции

Достоверной статистической связи зависимости степени выраженности деструкции от расстояния не получено (р>0,05) Отмечена следующая особенность решающее значение для распространения некроза имела не только сила тока, но и время воздействия на ткань, т е можно регулировать объем деструкции по продолжительности воздействия постоянного тока Таким образом, в эксперименте полная деструкция опухоли размерами 25-30 мм наблюдалась при силе тока 90 мА, экспозиции 15 минут или 70-80 мА, времени воздействия 20-30 минут Использование в клинике режима 90 мА, экспозиции 15 минут вызвало осложнения у пациенток некроз кожного лоскута и выраженный болевой синдром, в связи с этим мы отказались от применения данных параметров

Результаты лечения локализованных форм мастопатии и доброкачественных опухолей молочных желез оценивались на основании изучения клинических данных, гистологических, ультразвуковых, допплерометрических и рентгенографических исследований молочных желез Ближайшие и отсроченные результаты лечения больных были прослежены от 1 месяца до 1 года При этом изучались характер заживления послеоперационных ран в группе с предоперационным лизисом, осложнения электрохимического лизиса, сроки пребывания больных в стационаре и количество дней временной нетрудоспособности, косметический результат лечения.

При статистической обработке результатов степеней патоморфоза на препаратах; полученных после секторальных резекций у пациенток с предоперационным электрохимическим лизисом, нами была доказана эффективность всех трех разработанных режимов лизиса (табл. 4 )

Таблица 4 Зависимость выраженности степени патоморфоза от парамет-

ров электрохимического лизиса

Режимы выполнения лизиса Степени патоморфоза

1 степень 2 степень 3 степень 4 степень

у4(50тА,5мин,60 мА -20мин) 3 5 4 7

В(50 мА,5мин;75 мА -15мин) ~ 0 5 7 7

С(50 мА,5мин,80 мА -15мин) -0 4 8 7

Результаты вычислений по критерию х2 (Пирсона) на уровне значимости 0,05 показали, что влияние вышеописанных условий на выраженность степени патоморфоза не значимо (р >.0,05) Таким образом, мы доказали, что все три режима эффективны для проведения электрохимического лизиса и все зависит от индивидуальной чувствительности к лизису. Так, если вначале проведения лечения, при 50 мА и экспозиции 5 мин у пациентки появляется болевой синдром 3-4 балла по визуально-аналоговой шкале, то дальше сеанс следует продолжать при силе тока не более 60 мА, экспозиции 20 мин В большинстве случаев больные переносят лечение безболезненно, поэтому второй сеанс можно проводить при большей силе тока, но меньшей экспозиции

Проанализированы зависимость максимальной скорости кровотока в опухоли от выраженности степени патоморфоза у 57 пациенток с предоперационным электрохимическим лизисом В результате чего доказано, что большей степени патоморфоза соответствовала меньшая скорость кровотока с достоверностью до 97% при р < 0 05 Доказано, что четвертая степень патоморфоза выявлена у пациенток с максимальной скоростью кровотока в опухоли после ЭХ Л 0,11 -0 13 м/с Поэтому, максимальную скорость кровотока можно считать одним из основных критериев эффективности лизиса -

В группе пациенток с предоперационным электрохимическим лизисом (п=57) исследовалась зависимость формы ультразвукового образования от максимальной скорости кровотока в опухоли В процессе лечения были зарегистрированы две формы ультразвуковых образований - звездчатая и округлая

Образования округлой формы появлялись во время лечения и достигали

максимального размера к концу сеанса электрохимического лизиса Они сохранялись неизменными в течение 24-30 ч, постепенно исчезали к 5-8 суткам Образования звездчатой формы также достигали своего максимума к концу сеанса лизиса, однако быстро уменьшались в размерах (до 50 % от исходного) в течение 6-12 ч Эхопозитивные «отростки» этих образований являлись содержащими газ структурами молочной железы и свидетельствовали о контакте электродов во время сеансов электрохимического лизиса с просветами сосудов Это снижало эффективность воздействия из-за шунтирования электричества потоком электролита (кровь) Газ быстро вымывался кровью, и звездчатая структура значительно редуцировалась

Нами было установлено, что уровень максимальной скорости кровотока в образованиях звездчатой формы значимо выше, чем в образованиях округлой формы Поэтому ультразвуковым критерием эффективности считали ультразвуковое образование округлой формы захватывающее весь очаг и 5 мм вокруг него, которое имеет постоянный размер на протяжении не менее 24 часов При наличии такого образования и Ушах = 0 13 и менее в сосудах опухоли можно с достоверностью до 99% говорить, что очаг подвергся полной деструкции и лизис можно заканчивать

При появлении образования звездчатой формы, в доброкачественной опухоли еще определяется кровоток, поэтому лизис нельзя считать законченным, необходимы повторные сеансы до полной деструкции опухоли

Наличие осложнений оценивали в трех выше описанных группах Основной, где в качестве лечения применялся только электрохимический лизис (группа 1), объемом Ы] = 13 В группе с предоперационным лизисом (группа 2), объемом N2 = 57, в группе ретроспективного анализа (группа 3), объемом N3 = 50 Исходные данные представлены в виде статистических таблиц, в которых отражены абсолютные частоты градаций признака и N{2,}), относительные частоты (доли) Р(20) и Р(2]), границы 95 % доверительных интервалов, вычисленные точным биномиальным методом (табл 5 )

Таблица 5 Сравнительный анализ осложнений

Абсолютные частоты Относительные частоты (доли) 95 % доверительные интервалы

Выборочные совокупности N{2о) Р&о) Р&1) г0 2л

нижняя граница верхняя граница нижняя граница верхняя граница

Группа 1 11 2 0 846 0 154 0 545 0 981 0 019 0 455

Группа 2 53 4 0 93 0 07 0 83 0 981 0 019 0 17

Группа 3 41 9 0,82 0,18 0,685 0,914 0,085 0,314

Различий между тремя исследуемыми группами по количеству послеоперационных инфильтратов не выявлено (р >0,05) В группе С предоперационным электрохимическим лизисом отмечено меньшее количество гематом (п=2) по сравнению с группой ретроспективного анализа (п=5), что'связано с коагуляционным эффектом электрохимического лизиса

Для оценки результатов лечения так же использовались такие критерии как длительность пребывания в стационаре и количество дней временной нетрудоспособности в трех вышеописанных группах В проводимом статистическом анализе с применением непараметрических методов, признаки характеризовались средними рангами (табл 6 )

Таблица 6 Оценка длительности пребывания в стационаре (койхо-дни), количества дней временной нетрудоспособности __

Выборки Объем Средний ранг

Длительность пребывания в стационаре в группе, где лечение проводилось только электрохимическим лизисом 13 11 13

Длительность пребывания в стационаре в группе с предоперационным электрохимическим лизисом 57 53 59

Длительность пребывания в стационаре в группе ретроспективного анализа > 50 66 01

Количество дней временной нетрудоспособности в группе, где лечение проводилось только электрохимическим лизисом 13 8.79

Количество дней временной нетрудоспособности в группе с предоперационным электрохимическим лизисом 39 33 34

Количество дней временной нетрудоспособности в группе ретроспективного анализа 27 62 04

Проведенный статистический анализ показал, что наименьшая длительность пребывания в стационаре наблюдалась в группе, где электрохимический лизис использовался в качестве самостоятельного метода лечении Достоверной разницы в длительности пребывания в стационаре в группах с предоперационным лизисом и у пациенток только с секторальной резекцией не выявлено (р > 0,05), что лишний раз доказывает безопасность электрохимического лизиса и отсутствие негативных явлений'на процессы регенерации в послеоперационной ране Наименьшая длительность пребывания в стационаре получена в группе, где лизис использовался в качестве самостоятельного метода лечения, т е применение электрохимического лизиса для лечения очаговых доброкачественных заболеваний молочной железы является экономически обоснованным

Анализ результатов комплексного эхографического исследования молочных желез после лечения методом электрохимического лизиса показал,

что эхоструктура железы в месте воздействия в ранние сроки характеризовалась наличием участка повышенной эхогенности, который соответствовал некрозу Через 1 месяц участок значительно уменьшался в размерах и выявлялось линейной формы гиперэхогенное образование соответствующее фиброзу По данным допплерометрии кровоток в этой зоне не определялся Контрольное комплексное ультразвуковое исследование через 3,6 месяцев, 1 год подтвердило отсутствие рецидивов

Приведенные данные клинико-экспериментального исследования убедительно свидетельствуют, что лечение очаговых доброкачественных заболеваний до 2 см в диаметре методом электрохимического лизиса является перспективным направлением в хирургии молочной железы и обеспечивает раннюю и эффективную медико-социальную реабилитацию больных с данной патологией

ВЫВОДЫ

1) Степень деструкции доброкачественных опухолей молочных желез под воздействием электрохимического лизиса не зависит от гистологической структуры опухоли, а во многом определяется параметрами постоянного тока (силой тока, временем воздействия) и размерами опухолей

2) Реакция на электрохимический лизис доброкачественных опухолей молочных желез размерами до 2 см в диаметре представлена в виде четырех степеней некроза слабовыраженного (1 степени), умеренновы-раженного (2 степени), субтотального (3 степени) и тотального (4 степени) 3 и 4 степени некроза свидетельствуют о полной деструкции и могут быть достигнуты при силе тока 80 мА, экспозиции 20 минут

3) Доброкачественные очаговые заболевания молочных желез размерами более 2 см в диаметре не подвергаются полной электрохимической деструкции даже при использовании оптимальных параметров, разработанных для опухолей до 2 см в диаметре Исходя из этого, доказано, что электрохимический лизис целесообразно использовать для лечения доброкачественных опухолей не превышающих 2 см в диаметре

4) Появление при ультразвуковом исследовании гиперэхогенного образования, захватывающего всю доброкачественную опухоль и 5 мм вокруг нее, снижение максимальной скорости кровотока в ней и перифокаль-ной зоне до 0 13 м/с и ниже свидетельствуют о полной деструкции опухоли

5) Ранние послеоперационные и одногодичные результаты после воздействия электрохимического лизиса на доброкачественные очаговые заболевания молочных желез размерами до 2 см в диаметре указывают на эффективность предложенного способа лечения, что подтверждается ультразвуковыми, допплерометрическими и гистологическими исследованиями

6) У пациенток с очаговыми доброкачественными заболеваниями молочных желез размерами до 2 см в диаметре, отказавшихся от оперативного вмешательства, метод электрохимического лизиса является альтернативным методом в арсенале хирургических способов лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Для организации и проведения чрескожного электрохимического лизиса очаговых доброкачественных заболеваний молочной железы необходимо наличие аппарата ЭХЛ и УЗИ аппарата эксперт - класса с энергетическим допплером

2) Необходимым условием безопасного применения электрохимического лизиса является Морфологическое подтверждение диагноза с помощью трепанобиопсии Получать материал следует под УЗИ контролем не менее чем из трех точек, расположенных под углом 120°

3) Противопоказаниями к проведению электрохимического лизиса нужно считать расположение доброкачественной опухоли на глубине менее 0,5 см от поверхности кожи, наличие воспалительных заболеваний кожи в области проведения манипуляции

4) С целью профилактики осложнений и достижения оптимального эффекта электрохимического лизиса очаговых доброкачественных заболеваний молочной железы следует проводить в два этапа 1 этап - сила тока 50 мА, экспозиция 5 минут, 2 этап - сила тока 70-80 мА, время воздействия 15-20 минут

5) Для достижения оптимального эффекта электрохимического лизиса доброкачественных очаговых заболеваний молочных желез необходимо выполнять следующие условия

- точное позиционирование электродов в опухоли с помощью УЗИ навигации,

- следует располагать аноды на периферии очага, катоды в центре

6) Для оценки эффективности чрескожного лизиса следует использовать предложенные критерии эффективности

- появление образования повышенной эхогенности, захватывающего весь очаг и 5 мм вокруг него,

- снижение максимальной скорости кровотока в зоне лизиса ниже 013 м/с

7) Пациентки, перенесшие электрохимический лизис по поводу очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез, должны находится под наблюдением онколога в течение года с кратностью диспансерного обследования 1 раз в три месяца

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Соловьев В И, Борсуков А В , Щаева С Н Возможности электрохимического лизиса в малоинвазивном лечении очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез // Российский биотерапевтический журнал Материалы Всероссийской научно-практической конференции отечественные противоопухолевые препараты - М , 2006 С 38

2 Щаева С Н Разработка оптимальных режимов для электрохимического лизиса в малоинвазивном лечении очаговых доброкачественных заболеваний

молочных желез // Материалы 34-й конференции молодых ученых и 58-й научной студенческой конференции СГМА - Смоленск, 2006 С 106-107

3 Щаева С Н, Соловьев В И, Борсуков А В Электрохимический лизис очаговых доброкачественных опухолей молочной железы возможности малоин-вазивного локального лечения II Паллиативная медицина и реабилитация -2006-№4-С 12-17

4 Соловьев В И, Борсуков А В , Щаева С Н Возможности электрохимического лизиса под ультразвуковым контролем в малоинвазивном лечении очаговых доброкачественных заболеваний молочной железы // Применение высоких технологий в диагностике и лечении рака молочной железы Материалы Российской научно-практической конференции - М, 2006 С 41-42

5 Соловьев В И, Борсуков А В, Щаева С Н, Соловьев В В , Голик Е П, Шистерова О А Электрохимический лизис очаговых доброкачественных заболеваний молочной железы стоимость, эффективность // Фармакоэкономи-ка в онкологии Материалы межрегиональной научной конференции - Смоленск, 2006 С 75-77

6 Борсуков А В , Соловьев В И, Щаева С Н, Коваленко Е С Малоинвазив-ный электрохимический лизис доброкачественных очаговых поражений молочной железы под ультразвуковым контролем Учебно-методические рекомендации для последипломной профессиональной подготовки врачей -Смоленск, 2006 -45с

7 Щаева С Н, Соловьев В И Борсуков А В Использование электрохимического лизиса для лечения очаговых доброкачественных заболеваний молочной железы в эксперименте II Кубанский научный медицинский вестник -2006-№12-С 191-196

8 Щаева С Н Методика оценки эффективности электрохимического лизиса в лечении очаговых доброкачественных заболеваний молочной железы // Российский биотерапевтический журнал - 2007 - №1 - С 88

9 Соловьев В И , Борсуков А В , Щаева С Н Электрохимический лизис под ультразвуковым контролем в малоинвазивном лечении очаговых доброкачественных заболеваний молочной железы // Российский биотерапевтический журнал - 2007 - №1 - С 86

10 Щаева С Н Начальный опыт малоинвазивного лечения очаговых доброкачественных заболеваний молочной железы методом электрохимического лизиса // Российский биотерапевтический журнал - 2007 - №1 - С 88

11 Щаева С Н Методика оценки эффективности электрохимического лизиса в лечении очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез // Невский радиологический форум Новые горизонты - СПб , 2007 С 399-400

12 Щаева С Н, Борсуков А В , Соловьев В И Возможности электрохимического лизиса под ультразвуковым контролем как метода лечения доброкачественной патологии молочных желез // Невский радиологический форум Материалы конференции -СПб, 2007 С 400-402

ЩАЕВА Светлана Николаевна

ВОЗМОЖНОСТИ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ЛИЗИСА ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ В МАЛОИНВАЗИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЧАГОВЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Объем 1,0 уел печ. листов Заказ № 3824 Тираж 100 экз Формат А5 Подписано в печать 21 09 07 г

Отпечатано в типографии «Принт-Экспресс» Лицензия № 020268 от 03 04 98 г Смоленск, пр-т Гагарина, 25

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Доброкачественные заболевания молочной железы относятся к наиболее распространенным заболеваниям у женщин [5,7,8,12,34]. В настоящее время сформировалось мнение о том, что мастопатия является предраковым состоянием, которое под влиянием определенных обстоятельств трансформируется в рак молочной железы (РМЖ). Считается, что величина относительного риска возникновения рака молочной железы у женщин, страдающих мастопатией, определяется наличием и характером пролиферативного процесса. Результаты исследования Dupont W. и Page D. (1985), полученные на основании изучения более чем 10000 женщин, показали, что наибольший риск развития РМЖ наблюдается в группе женщин, у которых в молочной железе выявлены признаки атипической пролиферации, а также имеется указание на наличие рака молочной жёлезы у ближайших родственников.

Рак молочной железы в структуре онкологических заболеваний и смертности от них среди женщин России стоит на первом месте, составляя соответственно 20,5% и 16,5% [43,44]. При этом заболевания с запущенными стадиями составляют 40%, а умирают в течение первого года со дня постановки диагноза 12,6%. В целом при раке молочной же-лезБ1 5-летняя выживаемость больных составляет около 54%, однако при первой стадии она приближается к 95% [41,42,57,85,101]. Это объясняется тем, что на самых ранних этапах развития опухоли недоступны никаким метода^ диагностики. Когда число клеток достигает 10000, а размер опухолй не превышает 0,5 мм в диаметре, начинается процесс ее ангио'генеза, т.е. появляется возможность интравазации опухолевых клеток, канцерейии, что приводит к возникновению микрометастазов в различных органах.

Из вышеизложенного следует, что в противораковой борьбе наряду с ранней диагностикой злокачественных опухолей не меньшее значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний [12,13-18,24,103]. По определению ВОЗ (Женева, 1984), фиброзно-кистозная болезнь определяется как заболевание, характеризующееся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной ж'еле'зы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. Частота мастопатии среди всей женской патологии достаточно высока; по данным различных авторов она встречается в 29,4 - 42,6% случаев, доброкачественные очаговые образования молочных желез составляют 21% [13,16,18,20,22,26,32].

Несмотря на продолжительную историю изучения мастопатии, мнения исследователей существенно расходятся относительно механизмов ее развития, а также места среди прочих состояний, характеризующихся диспластическими и воспалительными изменениями молочной железы [11,34,43]. Имея мультифакторную природу, мастопатия отличается многообразием клинической симптоматики, часто сопровождающейся сложными рентгенологическими и ультразвуковыми проявлениями, представляющими значительные трудности при их интерпретации. Отсутствие четких представлений об основных этиологических аспектах тех или иных изменений молочных желез, несвоевременная диагностика приводят к неадекватному лечению этих больных. Таким образом, ФКБ относиться не только к числу наиболее распространенных заболеваний у женщин, но и к числу трудно поддающихся лечению [7,8,10,И,21-33;55,78].

История лечения мастопатии насчитывает более ста лет. Лекарственный арсенал и методы лечения многочисленны и разнообразны, однако данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что единого патогенетического подхода к лечению данной патологии не выработано [34,45-,67,89,101,103]. Разнообразные методики, используемые в настоящее время, сводятся к двум основным подходам: хирургическому и консервативному лечению, которые не имеют четких критериев выбора.[12,4''5;46,79].

Комплекс лечебных мероприятий у больных с различными формами фиброзно-кистозной болезни включает обычно несколько направлений, в частности применение гормональных средств, фитопрепаратов, витаминов.

Обязательным компонентом медикаментозной терапии считаются седатив-ные средства, а также препараты йода, положительно воздействующие на лютеинизирующую функцию гипофиза. Однако использование, при лечении фиброзно-кистозной болезни молочных желез гормональных препаратов (андрогенов, гестагенов, антиэстрогенов) сопряжено с определенными побочными эффектами и противопоказаниями, исходящими из фармококи-нетики этих препаратов<[15,16,24,89,91 ].

Доброкачественные очаговые образования молочной железы представлены в основном узловой мастопатией и доброкачественными опухолями. Секторальная резекция молочной железы - одно из самых распространенных оперативных вмешательств при этих заболеваниях [4,33,102,105]. До 80% пациенток, перенесших данную операцию,.имеют возраст от 20 до 40 лет [39;47,63,64,96]. После хирургического лечения наблюдается высокая частота послеоперационных осложнений: гематома - в 6.2-М.4 % случаев, нагноение раны - 2,3-3,4 %, лигатурный свищ-в 1,6-2,3% [63;8'9?9'6].

Рецидивы узлового доброкачественного образования после секторальной резекции молочной железы по данным различных авторов отмечаются в 3,13 - 23,0 % наблюдений [32,34,67,89,91]. Кроме того, после резекции молочной железы не всегда удовлетворительны косметические и. функциональные результаты. Частичная потеря объема оперированной молочной железы встречается-у 1'8;6-37,3% пациенток, рубцовая деформация, асимметрия железы - 11.6-25.4%, рубцовая деформация ареолы у 2.3 -22.5%, смещение соска в 3.13-23% случаев [64,96,133,135].

В последние годы разрабатываются новые технологии малоинвазив-ного лечения доброкачественных заболеваний молочных желез, которые не вызывают нарушение объема, формы и функции молочной железы [7,8,26,140,154,156,177,198]. Основными преимуществами малоинвазивных технологий становятся их доступность, относительная дешевизна, отсутствие клинически значимых осложнений и побочных эффектов [2,3-4,13,56,78^97,103,104]. Данные технологии достаточно просты и возможны для использования на уровне городских хирургических стационаров, что резко увеличивает доступность данного вида лечения.

Заметного прогресса удалось добиться в области интервенционной радиологии (ИР) за счет использования малоинвазивных технологий в сочетании с лучевыми» методами диагностики [17,18,34,86]. Эти вмешательства выполняются под флюроскопическим, ультразвуковым, или -> рентгено-компьютеро-томографическим-контролем (РКТ), либо с использованием комбинации этих методов. Обычно выбирается метод, который позволяет лучше визуализировать патологический очаг и маршрутизировать доступ к нему.

Цветное догшлеровское картирование (ЦДК) при применении ультразвуковой визуализации позволяет с большей точностью дифференцировать патологические жидкостные скопления от сосудистого кровотока, предупреждая, тем самым ошибочную маршрутизацию пунктирующей иглы и возможные осложнения. Ключевым преимуществом УЗ-контроля перед всейи о'стайБнБ1Ми (РКТ, МТР) является неограниченная по времени потенциальная возможность непрерывного мониторного наблюдения за позицией иглы [2*,3у1'011]'.

Выполнение ЙР методик под УЗ-контролем на молочной железе наиболее оптимально, так как данный метод прост, безопасен, отличается дешевизной. Это позволяет осуществлять малоинвазивные хирургические вмешательства, выполняющие одновременно диагностические и лечебные функции. Одной из основных задач интервеционной радиологии является обеспечение надежной навигации при выполнении малоинвазивных операций. Метод УЗИ обеспечивает изображение в реальном режиме времени, не несёт лучевой нагрузки и разрешает проводить инвазивную манипуляцию почти во всех плоскостях [21,45,67,99,107].

В связи с этим введение в комплекс лечения мастопатии эффективных, новых методов терапии, диктуется реалиями сегодняшнего дня [12,56,78;90;92,94]. Предложено большое количество методов локальной терапии доброкачественных образований молочных желез: криодеструкция, радиочастотная абляция, лазеротерапия, склеротерапия этанолом, эн-дохирургические методы лечения [7,8,12,38,44,47,48].

Среди способов чрескожного аблационного воздействия на опухолевый очаг все большее значение приобретает электрохимический лизис, основными достоинствами которого являются малая травматичность окружающих тканей, отсутствие повышения температуры в зоне электрохимического лизиса, что даёт возможность многократного применения метода' на опухолевом узле до полного его разрушения. Использование этого ма-лоинвазивного метода при лечении гемангиом, сарком мягких тканей, рака молочной железы в качестве предоперационной терапии характеризовалось хорошими косметическими результатами, меньшим количеством осложнений и, следовательно, более благоприятными условиями для социальной и трудовой реабилитации,[45,101,103,130,131].

Суть электрохимического лизиса заключается в том, что воздействие постоянного тока на опухоль, приводит к ее девитализации посредством электролиза. Под лучевым наведением (УЗИ) в опухоль вводятся специальные электроды Воздействие электрического поля между электродами приводит к направлен ионов, что ведет к значительному сдвигу рНт#еды. ВШшжаюище• значения-рН выходят за пределы физиологических значений й поэтому являются повреждающими факторами. Постоянный ток ведёт к изменению мембранных потенциалов за счет изменения-электролитного состава, как в клетке, так и в межклеточной жидкости. Таким образом, нарушаются важнейшие физиологические функции (например, калий-натриевый насос). В электрическом поле происходит диссоциация различных солей в катионы и анионы, которые ведут к нарушению гомеостаза в клетке.

Закономерным следствием этих процессов является девитализация ткани. Данный метод используется с конца 90-х годов прошлого столетия. Впервые его применили Robertson G.S. и соавт. в 1998 году для лечения метастатического рака печени. В дальнейшем Wemyss-Holden S.A. в 2000 году, Токин А.-Н. и соавт. в 2001 году провели исследования по лечению метастазов в печени электрохимическим лизисом. Начиная с 2002 года, опубликованы серии работ по использованию ЭХЛ для лечения опухолей почки, дна полости рта, кожных метастазов, гемангиом. В частности Вель-шер Л.З. и соавт. (2004) исследовали воздействие ЭХЛ на злокачественные опухоли молочной железы, легкого, кожи, а так же на метастазы колорек-тального рака в печень. Авторы доказали эффективность использования этого метода при.раке молочной железы и метастазах в печень, если размер t очага не превышал 4 см в диаметре. Борсуков A.B. и соавт. (2005) подтвердили в своих исследованиях эффективность данной методики при метастазах колоректального рака в печень, гиперплазии предстательной железы. Исследователи отметили такие достоинства метода, как малая травматич-ность окружающих тканей, отсутствие изменения температуры в зоне лизиса, что дает возможность многократного применения метода на опухолевом узле до полного его разрушения.

Несмотря на описанные достоинства, электрохимический лизис не применялся для лечения очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез. Таким образов, разработка метода лечения данного контингента больных с помощью электрохимического лизиса является актуальной научно-практической проблемой, требующей решения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повышение эффективности хирургического лечения доброкачественных очаговых заболеваний молочных желез, основанного на использовании чрескожного электрохимического лизиса. ЗАДАЧИ:

1. Изучить результаты ЭХЛ при воздействии на локализованные образования и здоровую ткань молочной железы в различных режимах в условиях эксперимента.

2. Разработать показания к методике электрохимического лизиса у пациенток с очаговыми формами доброкачественных заболеваний молочной железы.

3. Предложить достоверные клинико-инструментальные критерии эффективности ЭХЛ при лечении очаговых доброкачественных образований молочной железы.

4. Оценить непосредственные, отсроченные и отдаленные результаты малоинвазивного лечения больных очаговыми доброкачественными " заболеваниямимолочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые установлено, что под влиянием электрохимического воздействия на доброкачественные очаговые заболевания молочных желез происходит их деструкция, причем степень последней зависит от применяемых параметров, (силы тока, времени воздействия, расстояния между электродами) и размеров доброкачественной опухоли. Тотальный некроз наблюдается при силе тока'80 шА, экспозиции 20 минут у доброкачественных опухолей до 2 см в диаметре.

Впервые выявлено; что появление при ультразвуковом исследовании образования повышенной эхогенности округлой формы, захватывающее весь патологический очаг и 5 мм вокруг него, свидетельствует о полной аблации доброкачественной опухоли и соответствует тотальному некрозу при гистологическом исследовании.'

Впервые доказано, что исчезновение внутриопухолевого кровотока под действием электрохимического лизиса по данным цветового допплеровского картирования, а также режима энергетического доп-плера соответствует 3 и 4 степени некроза в доброкачественных опухолях молочных желез.

ПРАКТИЧЕСКАЯ-ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применение разработанных ультразвуковых и допплерометрических критериев эффективности электрохимического лизиса очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез повышает качество диагностики' и указывает на эффективность лечения.

Используемая методика электрохимического лизиса характеризуется хорошими косметическими результатами. По субъективным оценкам пациенток и объективным характеристикам, предложенным Михайловой С.А. (Ь997), через.один месяц после электрохимического лизиса в1 основной группе у 100% больных были получены «отличные» косметические результаты.

Предложенная методика чрескожного электрохимического лизиса позволяет эффективно излечивать очаговые доброкачественные заболевания молочных желез в 94,2% случаев, в три раза сократить продолжительность временной нетрудоспособности и длительность пребывания в стационаре.

1 1

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ { 1. Электрохимический лизис при воздействии на доброкачественные опухоли вызывает некроз разной степени выраженности. Применение оптимальных режимов лизиса позволяет достичь максимального деструктивного эффекта доброкачественной опухоли размерами до 2 см в диаметре при минимальных побочных эффектах. 2. Использование методики чрескожного электрохимического лизиса в лечении очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез размерами до 2 см в диаметре позволяет уменьшить степень хирургической агрессии и добиться лучших косметических результатов в сравнении с традиционными методиками.

117 ВЫВОДЫ

1. Степень деструкции доброкачественных опухолей молочных желез под воздействием электорохимического лизиса не зависит от гистологической структуры опухоли, а зависит от применяемых параметров (силы тока, времени воздействия, расстоянии между электродами) и от размеров опухолей.

2. Реакция на электрохимический лизис доброкачественных опухолей молочных желез размерами до 2 см в диаметре представлена в виде четырех степеней некроза: слабовыраженного (1 степени), умеренно-выраженного (2 степени), субтотального (3 степени) и тотального (4 степени). 3 и 4 степени некроза свидетельствуют о полной деструкции и могут быть достигнуты при силе тока 80 шА, экспозиции 20 минут.

3. Доброкачественные очаговые заболевания молочных желез размерами более 2 см в диаметре не подвергаются полной электрохимической деструкции даже при использовании оптимальных параметров, разработанных для опухолей до 2 см в диаметре. Исходя из этого, доказано, что электрохимический лизис целесообразно использовать для лечения доброкачественных опухолей не превышающих 2 см в диаметре.

4. Появление при ультразвуковом исследовании гиперэхогенного образования, захватывающего всю доброкачественную опухоль и 5 мм вокруг нее и исчезновение кровотока в ней под действием электрохимического лизиса по данным цветового допплеровского картирования, а также режима энергетического допплера свидетельствуют о полной деструкции опухоли.

5. Ранние послеоперационные и одногодичные результаты после воздействия электрохимического лизиса на доброкачественные очаговые заболевания молочных желез размерами до 2 см в диаметре указывают на эффективность предложенного способа лечения, что подтверждается ультразвуковыми, допплерометрическими и гистологическими исследованиями.

6. У пациенток с очаговыми доброкачественными заболеваниями молочных желез размерами до 2 см в диаметре метод электрохимического лизиса является альтернативным методом в арсенале хирургических способов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для организации и проведения чрескожного ЭХЛ очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез необходимо наличие аппарата ЭХЛ и УЗИ аппарата эксперт - класса с использованием возможностей допплерографии: дуплексного и триплексного сканирования.

2. Необходимым условием безопасного применения ЭХЛ является морфологическое подтверждение диагноза с помощью трепанобиопсии. Получать материал следует под УЗИ контролем не менее чем из трех точек, расположенных под углом 120°.

3. Противопоказаниями к проведению ЭХЛ нужно считать: расположение доброкачественной опухоли менее 0,5 см от кожи, наличие воспалительных заболеваний кожи в области проведения манипуляции.

4. С целью профилактики осложнений и достижения оптимального эффекта ЭХЛ очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез следует проводить в два этапа: 1 этап - сила тока 50 шА, экспозиция 5 минут; 2 этап - сила тока 70-80 тА, время воздействия 15-20 минут.

5. Для достижения оптимального эффекта электрохимического лизиса доброкачественных очаговых заболеваний молочных желез необходимо выполнять следующие условия:

- точное позиционирование электродов в опухоли с помощью УЗИ навигации,

- расположение электродов не менее 10 мм от артерий и вен.

- следует располагать аноды на периферии очага, катоды в центре.

6. Для оценки эффективности чрескожного ЭХЛ следует использовать предложенные критерии эффективности:

- появление образования повышенной эхогенности, захватывающего весь очаг и 5 мм вокруг него;

- исчезновение кровотока в зоне лизиса по данным цветового допплеров-ского картирования, а также режима энергетического допплера. 7. Пациентки, перенесшие ЭХЛ по поводу очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез, должны находиться под наблюдением онколога в течение года с кратностью диспансерного обследования 1 раз в три месяца.