Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Рак молочной железы у женщин молодого возраста

На правах рукописи

ЗИКИРЯХОДЖАЕВ АЗИЗЖОН ДИЛШОДОВИЧ

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14-00-14 - онкология

А втореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

ооз

003176651

Работа выполнена в ГУ Российском онкологическом научном центре им Н Н Блохина Российской Академии медицинских наук (директор - академик РАН и РАМН, профессор М И Давыдов)

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор В.П. Летягин доктор медицинских наук, профессор H.H. Тупицын

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор А.А. Вишневский доктор медицинских наук, профессор ИЛ. Могилевский доктор медицинских наук, профессор К П. Лактионов

Ведущая организация

Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « в « часов

на заседании Диссертационного советк (Д 001-1017 01 ) ГУ Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина РАМН

Автореферат разослан « » /-/О/Р-Р 2007г

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным злокачественным новообразованием и занимает первое место среди всех злокачественных опухолей у женщин Немаловажную роль в исходе заболевания играет состояние овариально-менструальной функции женщины, ее возраст, состояние репродуктивной сферы, генетический фактор, особенности характера питания, наличие дисгормональных заболеваний молочных желез (Давыдов M И, Летягин В П 2006) Несмотря на то, что РМЖ чаще встречается в возрасте 55-65 лет, в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию доли молодых женщин по отношению ко всему массиву больных РМЖ (Семиглазов с соав 2001, Летягин ВП 2000, 2004, Backhouse CM et al 1987) В понятие «молодые женщины» по возрастным рекомендациям ВОЗ входят лица моложе 35 лет. Сведения о частоте РМЖ у молодых женщин противоречивы и колеблются от 2,6 до 7,5% (Давыдов МИ, Аксель ЕМ 2004, Bonnier Р et al. 1995, Dubsky PC 2002) Некоторые авторы (Innés К et al 2000, Kothari AS et al 2002) сообщают о повышении процента женщин, страдающих РМЖ в возрастной группе моложе 35 лет от 6 до 16% Широкий диапазон возрастов, охватывающий понятие "молодые" женщины, приводит и к противоречивым оценкам выживаемости больных РМЖ в молодом возрасте Одни авторы считают, что РМЖ протекает у пациенток молодого возраста более злокачественно, чем в более старших возрастных группах (Иванов В M 1993, Xiong Q et al 2001, Kothari A S et al 2002) Другие утверждают, что возраст вообще не играет роли в прогнозе жизни у больных РМЖ (Bertheau Р et al 1999)

Спорным до настоящего времени остается вопрос о клинике и диагностике РМЖ у женщин данной категории Многими авторами выделяется факт наличия особенностей в клиническом течении РМЖ у женщин молодого возраста, начиная от количества родов и абортов до расположения опухолевого узла в молочной железе и тд (Hanby M et al 2002) Другие исследователи считают, что никаких различий клинического течения РМЖ у женщин различных возрастных категорий нет (Kothari A S et al 2002) Что же касается диагностических мероприятий при злокачественных заболеваниях молочной железы у молодых женщин, то большинство авторов приходят к единому мнению, что необходимым минимумом является УЗИ, маммография и биопсия (тонко- или толстоигольная) (Рожкова НИ 1993, Богатырев В H с соав 2000, Трофимова Е Ю 2000, Огнерубов H А 2005, Kirkmen Р et al 1996, Houssami N et al 2003) Разночтения возникают лишь в интерпретации полученных результатов (Трофимова Е Ю 2000, Kirkmen Р et al 1996) Современные возможности медицины, а в частности совершенствование методик морфологического, широкомасштабное развитие иммуногистохимической и иммунологической диагностики ставят под вопрос прежние представления о

РМЖ (Тупицын Н Н с соав 2001, Кушлинский Н Е с соав 2002, Герштейн Е С с соав 2002, Артамонова Е В 2004, Летягин В П 2005, Guerra I et al 2003) Данные методы диагностики позволили онкологам совершенствовать методы лечения и определить индивидуальный прогноз в каждом конкретном случае (Летягин В П 1998,2004, Guerra I et al 2003, Houssami N et al 2005)

Широко дискуссируются методы лечения данной категории больных RutqvistLE et ai (1985) считают, что РМЖ у молодых пациенток не требует особо агрессивного подхода и может быть лечен обычными методами, применяемыми у больных других возрастных групп в зависимости от стадии заболевания Тогда как, Xiong Q et al и Chung М et al (1996, 2001) утверждают, что у больных молодого возраста необходимо применять наиболее радикальные методы лечения, и независимо от стадии РМЖ использовать адъювантную химиотерапию, так как в этой группе самая низкая продолжительность безметастатического периода и выживаемость Незаконченным остается вопрос об органосохраняющих операциях у пациенток молодого возраста с ранними стадиями РМЖ По утверждениям некоторых авторов у пациенток молодого возраста, в отличие от больных, более старшего возраста статистически достоверно выше частота локальных рецидивов опухоли и ниже общая выживаемость (Кампова-Полевая Е Б 1975, Chung М et al 1996, Xiong Q et al 2001) Другие авторы утверждают, что молодым пациенткам не должно быть отказано в выполнении им органосохраняющих операций, т к исследователями не найдено статистически значимых различий по общей 5-летней выживаемости и частоте местных рецидивов у молодых пациенток относительно средней возрастной группы после консервативно хирургического лечения (Нечушкин М И с соав 1998, Летягин В П 2005, Veronesi U et al 1995, 2002, Kroman N et al 2004)

Радикальные операции, лекарственная, лучевая и гормональная терапии, применяемые при лечении РМЖ, позволяют вылечить значительное количество больных в молодом возрасте, однако приводят к серьезным нарушениям различных систем в организме В связи, с чем реабилитация данной категории больных носит необходимый характер (Гарин А М 1998, Егоров Ю С 2000) Вопросы первичного или отсроченного восстановления молочной железы (маммопластика), психокоррекции и возвращение полноценной женщины в общество в настоящее время являются неотъемлемой частью работы онкологов и врачей других специальностей (Блохин СН с соав 2000, Малыгин ЕН с соав 2000, Пасов В В 2001, Лактионов К П с соав 2004, Scanlon Е F et al 1991CloughKB etal 2004)

Таким образом, необходимость рассмотрения и разработки этих весьма важных и актуальных вопросов для клинической онкологии послужила основанием для избрания темы настоящего исследования

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью диссертационной работы является систематизирование современных методов диагностики и лечения рака молочной железы у женщин в молодом возрасте с учетом морфологических, иммуногистохимических, иммунологических характеристик опухоли и существенных факторов индивидуального прогноза заболевания

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи

1 Определить удельный вес рака молочной железы у женщин молодого возраста по отношению к общей популяции больных раком молочной железы

2 Изучить клиническое течение рака молочной железы у молодых женщин

3 Определить особенности рентгенологической и УЗ картины при раке молочной железы у женщин молодого возраста

4 Оценить особенности морфологического строения рака молочной железы у женщин молодого возраста

5 Изучить возможности иммуногистохимической диагностики при раке молочной железы у женщин молодого возраста

6 Оценить взаимосвязь иммуногистохимических характеристик со степенью распространенности опухоли и прогнозом

7 Дать сравнительную возрастную характеристику экспрессии антиген презентирующей молекулы (НЬА) и трансферринового рецептора (ТЮ71) на клетках рака молочной железы

8 Оценить возможности консервативного, хирургического, комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы у женщин молодого возраста

9 Оценить возможности неоадьювантной терапии рака молочной железы у женщин молодого возраста

) Определить наиболее значимые прогностические факторы рака молочной

железы у женщин молодого возраста . Систематизировать наиболее эффективные схемы лечения рака молочной железы у женщин молодого возраста по критерию рецидивирования, метастазирования и отдаленных результатов ', Изучить роль и место реконструктивных операций у больных раком молочной железы в молодом возрасте

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В результате проведенного исследования впервые на достаточно олыдом клиническом материале определены частота и удельный вес РМЖ у :енщин молодого возраста, особенности клинического течения, диагностики прогноза заболевания у данной категории пациенток Оценены ^временные возможности неоадьювантной, адьювантной терапий, а также эзможности различных вариантов хирургического лечения, включая :рвичную и отсроченную реконструкцию молочной железы у больных

данной возрастной группы Выявлены особенности морфологического строения опухолей и взаимосвязь иммуногистохимических характеристик со степенью распространенности опухоли и прогнозом Иммунологические аспекты оценены с позиций определения антиген презентирующей молекулы (НЬА) и трансферринового рецептора (С071) на клетках рака молочной железы

Систематизированы наиболее эффективные схемы комбинированной и комплексной терапий, с определением индивидуального прогноза РМЖ у женщин молодого возраста Выработаны более точные критерии к выполнению сохранных оперативных вмешательств

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты способствуют целенаправленному использованию в повседневной клинической практике оптимальных схем комплексного и комбинированного лечения РМЖ у женщин молодого возраста

Результаты научных исследований определили роль и место сохранных операций, первичной и отсроченной реконструкции молочной железы в хирургическом лечении РМЖ у женщин молодого возраста

Полученные данные морфологического, иммуногистохимического и иммунологического методов исследований позволят врачам определить признаки, характеризующие прогноз РМЖ у женщин молодого возраста

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения опухолей молочных желез НИИ КО ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы изложены на совместной научной конференции хирургического отделения опухолей молочных желез, отделения общей онкологии, отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии, отделения диагностики опухолей, лаборатории клинической иммунологии опухолей, патологоанатомического отделения, кафедры онкологии ММА им ИМ Сеченова, состоявшаяся 3 июля 2007г в ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН

ПУБЛИКАЦИИ

Опубликовано 3 монографии, 66 печатных работ, из которых 7 по теме диссертации и 4 статьи в печати в журналах рекомендуемых ВАК для защиты докторских диссертаций

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы Работа изложена на 286 страницах машинописного текста, иллюстрирована 78 рисунками и 71 таблицей Указатель использованной литературы содержит 248 источников, из них 97 отечественных и 151 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В результатах использованы материалы клинических наблюдений 1069 больных РМЖ в молодом возрасте, находившихся на обследовании и лечении в ГУ Российском Онкологическом Научном Центре им НН Блохина РАМН в период с 1985 по 2004 гг Удельный вес больных РМЖ в молодом возрасте составил 6,51% В группу вошли пациентки в возрасте от 15 до 35 лет Средний возраст больных составил 33+3,17 года Среднее время наблюдения 82,64 месяца Медиана 70,1 месяца Период наблюдения за пациентками варьировал от 2,9 до 284,57+53,78 месяцев Рассматривая полученные результаты, больные распределены на две возрастные группы В первую вошли пациентки в возрасте до 30 лет - 223 (20,86%) случая, во вторую от 31 до 35 лет - 846 (79,14%) случаев заболевания Из 1069 больных РМЖ в молодом возрасте, с подозрением на злокачественное новообразование или установленным диагнозом «рак», УЗ и маммографическое исследования выполнялись 739 (87,35%) пациенткам в возрастной группе 31-35 лет и 201 (90,13%) пациентке в возрасте до 30 лет Нами выделена группа больных, получивших лечение до поступления в РОНЦ - 225 пациенток Абсолютное большинство 553 (51,73%) пациентки получили комплексное лечение, комбинированное лечение использовалось у 295 (27,6%) больных, консервативная терапия проведена в 113 (10,57%) клинических случаях, только хирургическое вмешательство различного объема было выполнено 108 (10,1%) пациенткам Рассмотрены также группы пациенток, получивших восстановительную терапию, первичную или отсроченную маммопластику - 117 (10,94%) больных, группа молодых больных с прогрессированием онкологической патологии - 475 (44,43%) случаев Из которых выделено три группы абсолютное большинство с отдаленными метастазами - 416 (87,58%) больных, местный рецидив выявлен у 27 (5,68%) пациенток, сочетание метастаза и рецидива отмечено в 32 (6,74%) клинических случаях Далее проанализированы 75 (7,02%) случаев РМЖ в молодом возрасте в процессе лечения, которого отмечены осложнения различного рода Эффект неоадьювантного лечения, которое использовалось в консервативном, комбинированном и комплексном лечении, оценивался у 464 (43,41%) молодых больных РМЖ В наше исследование вошли 153 случая РМЖ, где были изучены антигены раковых клеток, которые влияют на презентацию опухолеассоциированных пептидов

Т-лимфоцитам (молекулы HLA-1, HLA-DR) или ассоциированы с прогнозом заболевания (CD71) Гистологическое исследование проводилось на светооптическом уровне по стандартной методике Для детализации стромального компонента опухоли срезы окрашивали по Ван-Гизону Для выявления слизи использовались окраски по Крейбергу, муцикармином, окраску на PAS Иммуногистохимическое исследование рецепторов стероидных гормонов, онкопротеина Her-2/neu, Bcl-2, Ki-67 проводилось у 110 больных, рбЗ - 17, СК5/14 - 16, Е-кадхерина - 109 пациенток Для оценки иммуногистохимической реакции определения рецепторов эстрогенов и прогестерона использовали полуколичественный метод, обозначаемый в Н-баллах При оценке экспрессии Her-2/neu отмечали выраженность окрашивания цитоплазматической базальной мембраны реакция «-», «+», «++» - отсутствие гиперэкспрессии, реакция «+++» -гиперэкспрессия Her-2/neu Наличие гиперэкспрессии Her2/neu в случаях реакции «++» проводится с помощью метода гибридизации in situ при использовании флюоресцентной метки FISH (флюоресцентная in situ гибридизация) и при использовании хромогенной метки - CISH (хромогенная in situ гибридизация) Оценивается наличие амплификации гена Her2/neu путем подсчета сигналов, которыми помечен центромерный участок 17 хромосомы и сигналов, метящих ген Her2/neu Если их соотношение больше 2, это свидетельствует о наличии амплификации При использовании CISH-метода проводится подсчет сигналов, метящих только количество копий амплифицированного гена При выявлении экспрессии Ki67 в ядрах опухолевых клеток производили подсчет окрашенных клеток и оценивали результат в % При окрашивании менее 25% опухолевых клеток пролиферативная активность считалась низкой, при экспрессии Ki67 более чем в 25% клеток опухоли пролиферативная активность считалась высокой При исследовании Вс1-2 учитывалось цитоплазматическое окрашивание клеток, результат оценивался в % (более или менее 25%) Исследование экспрессии ЕК производилось с помощью иммунофлуоресцентного метода и пероксидазной техники в сочетании с определением ламинина, кератинов 8 и 17, которые окрашивают базальную мембрану и базальноклеточный слой предсуществующих миоэпителиальных клеток, позволяют выявить опухолевые элементы, инфильтрирующие строму, а также произвести дифференциальную диагностику структур РМЖ, доброкачественных пролифератов и остатков нормальных структур Иммунофлуоресцентный анализ проводился на криостатных срезах 4 опухолей и их метастазов, фиксированных 10 минут в охлажденной (-20) смеси равных частей метанола и ацетона и отмытых забуференным физраствором В реакции непрямой флуоресценции использовали мышиные антитела к Е-кадхерину (С20820) производства «Trans Lab», моноклонапьные антитела к кератинам 8 и 17, полученные в лаборатории, а также коммерческие поликлональные кроличьи антитела к компоненту базальной мембраны - ламинину («Sigma») В

качестве вторых проявляющих антител использовали антитела к мышиным иммуноглобулинам, конъюгированным с Origon Green («Mol Probes»), тетраметилродаминизоционатом (Trite) («Chemicon») При двойной окраске на ЕК и кератин 8 в качестве проявляющих антител использовали соответственно антитела против мышиных иммуноглобулинов IgG2a, меченных флуоресцеинизотиоционатом (Fite) и антитела против мышиных иммуноглобулинов IgGl, меченных тетраметилродаминизоционатом (Trite) («South Biotech») Иммуногистохимическое исследование с помощью пероксидазной техники проводили на срезах, полученных из архивного парафинового материала Использовали серийные срезы толщиной 3-5¡i Каждый 5-6 срезы окрашивались гематоксилином и эозином для предварительного морфологического анализа Пероксидазная окраска осуществлялась с помощью системы «En vision» фирмы «Dako» Предварительно обработанные серийные срезы инкубировали с антителами к ЕК в разведении 1 700, к кератину 8-1 10, кератину 17 - 1 20 в течение 40 минут Контрольный срез не инкубировали После проявления пероксидазной окраски срезы докрашивали гематоксилином и заключали в канадский бальзам В качестве контроля использовали нормальную ткань молочной железы или участки фиброзно-кистозной болезни, окружающие злокачественную опухоль В нормальных дольковых и протоковых структурах выявлялась базальная мембрана по окраске антителами к ламинину, миоэпителиальные клетки по окраске антителами к кератину 17, однослойный выстилающий эпителий антителами к кератину 8 Экспрессия молекул адгезивных контактов обнаруживалась в виде линии, полностью четко и равномерно очерчивающей контуры клеток выстилающего эпителия В миоэпителии эта линия видна только на границе с выстилающим эпителием и отсутствует на стороне, обращенной к базальной мембране Проведено исследование ультраструктурных параметров РМЖ Для электронно-микроскопического исследования небольшие фрагменты опухолевой ткани фиксировали в 2,5% глутардегиде, затем постфиксировали в 0s04 и заключали в ЭПОН-812 по стандартной методике Полутонкие и ультратонкие срезы делали на ультратоме LKB-III (Швеция) Ультратонкие срезы окрашивали уранилацетоном и цитратом свинца, полутонкие -толлуидиновым синим Ультраструктуру опухоли изучали в электронном микроскопе JEM-1200 ЕХ-И (Япония)

Для удобства статистической обработки все данные были формализованы с помощью специально разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL Статистическая обработка данных проведена с помощью программного пакета «Statistica 6 0» (StatSoft Inc) Использовали программы корреляционного и регрессионного одно- и многофакторного анализа Достоверность различий между нормально распределенными количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента Для

выявления различий между количественными данными с распределением, отличным от нормального, для независимых групп использовали U-критерия Манна-Уитни (для двух независимых групп) и метод ANOVA по Краскелу -Уоллису (для трех и более независимых групп), критерий Вилкоксона для зависимых групп При сравнении качественных переменных для бинарных признаков использовали метод %2 и точный критерий Фишера, в противном случае использовали метод Пирсона и Максимального правдоподобия х2 Различия считали достоверными при р<0,05 При анализе взаимосвязи показателей проводили корреляционный анализ по Спирмену. Для оценки отдаленных результатов лечения по критерию выживаемости использовался интервальный метод построения таблиц дожития «life table», рекомендованный для применения международным противораковым союзом (UICC) Для сравнения таблиц выживаемости использовали лог-ранг тест (log-rank test)

Результаты исследования

Анализируя проведенное исследование, основанное на клинических наблюдениях 1069 больных РМЖ в молодом возрасте, хотелось бы отметить РМЖ у женщин молодого возраста до 30 лет (первая группа) встречался в 21% случаев, в возрасте 31-35 лет (вторая группа) - 79% наблюдений Удельный вес больных РМЖ в молодом возрасте в общей популяции больных РМЖ составил 6,51% В более старшей возрастной группе отмечено большее количество больных с На - 18% и Шб - 22% стадиями В первой возрастной группе превалировали пациентки с Ша - 12% и IV - 11% стадиями заболевания, остальные стадии в обеих группах установлены с одинаковой частотой Распределение больных в зависимости от стороны поражения было одинаковым - правой молочной железы 49%, левой молочной железы - 50% случаев, соответственно На первичном осмотре в РОНЦ больным чаще устанавливался диагноз рак левой молочной железы -47%, рак правой молочной железы - 44% При поступлении диагноз цитологически не верифицирован у 18% пациенток В 9% клинических наблюдениях больные получили различное лечение до поступления в РОНЦ В первой возрастной группе на образование в молочной железе предъявляли жалобы 53% пациенток, что меньше по сравнению с 61% больных второй группы Чаще пациентки в возрасте до 30 лет жаловались на отек кожи 21% против 16%, соответственно РМЖ возникал на фоне диффузной ФКБ чаще в группе пациенток 31-35 лет - 33% наблюдения по сравнению с больными в возрасте до 30 лет - 22% РМЖ на фоне беременности выявлен у 8% в группе пациенток до 30 лет и реже в группе 31-35 лет - 4% наблюдения У 20% больных РМЖ установлен до поступления в РОНЦ РМЖ, возникший на фоне «полного здоровья» отмечен в 40% клинических наблюдениях Длительность заболевания в обеих возрастных группах составила примерно одинаковый промежуток абсолютное большинство больных обратилось за

помощью до 6 месяцев - 57% Раннее менархе (до 13 лет) в первой возрастной группе встречалось чаще - в 30%, чем во второй - 26% Позднее начало менструаций в обеих группах встречалось одинаково часто - 10% пациенток В большинстве наблюдений - 63% имело место нормальное функционирование яичников Нарушение регулярности цикла отмечено у 14% больных Количество беременностей в обеих группах в большинстве не превышало трех Чаще всего это было две беременности - 18% Следует отметить большое количество женщин, у которых беременностей не было -12% наблюдений Высоким оказался показатель абортов и выкидышей в обеих группах - 7% и 20% клинических случаев, соответственно До трех абортов выполнено более чем у 55% больных первой группы и 49% больных второй возрастной группы Также высоким был показатель нормальных родов - 61% Таким образом, малорожавших (1-2 родов) женщин было 74%, многорожавших (более 3 родов) значительно меньше - 7% наблюдений, соответственно Сопутствующие гинекологические заболевания в обеих возрастных группах встречались с одинаковой частотой Четверть женщин молодого возраста отмечали факт наличия злокачественной болезни у своих близких родственников В большинстве - 66% случаев, опухоль обнаруживали сами женщины при самообследовании Высоким был показатель выявления РМЖ у женщин молодого возраста врачами других специальностей - 21% и лишь у 2% больных заболевание выявлено на профосмотрах До поступления в РОНЦ в группе больных 31-35 лет диагноз рака молочной железы устанавливался чаще - 66% пациенток, чем в группе больных до 30 лет - 56% случаев Больные до 30 лет чаще оперировались в различных медицинских учреждениях до поступления в РОНЦ - 27% против 20% пациенток второй группы Размеры молочных желез варьировали в различных пределах и чаще были средними - 55% наблюдения Кожа молочных желез чаще оставалась неизменной — 64%, гиперемия, изъязвление, отек, постлучевые изменения встречались с одинаковой частотой в обеих группах от 0,24% до 5,38% Сочетание нескольких признаков отмечено в 17% наблюдениях. Кожные симптомы «лимонной корки», «умбиликации» встречались одинаково часто в обеих группах 3% и 6% наблюдений, соответственно Чаще всего отмечен симптом «площадки» 14% случаев, а также сочетание нескольких кожных симптомов 17% больных У 16% пациенток отмечены светлые выделения из соска Выделения кровянистого характера больше были в старшей возрастной группе и составили 9% случаев по сравнению с 5% наблюдений в первой группе Какие-либо изменения ареолы встречались реже Так, отек, уплотнение, подтянутость ареолы встречались не более 3% Тогда как, сочетание двух или более признаков отмечено у 18% пациенток Более половины 55% пациенток отметило быстрый рост опухолевого образования Узловое образование определялось у подавляющего большинства пациенток 77% Одно узловое образование выявлено у 62% больных первой группы и

66% пациенток второй возрастной группы У абсолютного большинства больных опухоль располагалась в верхне-наружном квадранте - 27% случаев Синхронный рак чаще встречался в возрастной группе до 30 лет, а в группе 31-35 лет опухоль чаще занимала верхнее-внутренний, границу внутренних, половину молочной железы Пальпаторно оценивались размер, характеристика, консистенция и контуры образования В первой группе чаще выявлены образования размерами до 2 см - 16%, 5-10 см - 20% наблюдения Во второй возрастной группе чаще встречались опухоли размерами 2-5см -45% пациентки Основную группу составили пациентки с размером опухоли 2-5см - 44% наблюдения По характеру опухоль в обеих возрастных группах была относительно одинаковой Чаще встречалось бугристое образование -59% наблюдений Смешанный характер опухоли выявлен у 22% пациенток По консистенции новообразования в обеих группах также не выявлено существенных различий Чаще всего опухоль была плотной - 67% наблюдений Нечеткие и неровные контуры образования в обеих группах встречались одинаково часто и составили 43% и 41% клинических случаев, соответственно Не определялись пораженные лимфоузлы у 32% больных Чаще всего встречалось поражение аксиллярных лимфатических узлов - 71% наблюдений Плотная консистенция лимфоузлов реже встречалась во второй группе - 55% наблюдений в сравнении с 59% в первой группе Тестоватая консистенция лимфоузлов определялась у 24% больных Пораженные клинически до 2см лимфоузлы чаще определялись в старшей возрастной группе - 41% пациенток, в сравнении с 38% наблюдений в первой группе И наоборот конгломерат лимфоузлов и пораженные клинически лимфатические узлы от 2 до 5см чаще встречались в группе до 30 лет - 6% и 27% случаев в сравнении с 3% и 23% наблюдениями во второй группе Количество клинически пораженных лимфатических узлов в обеих группах встречалось одинаково часто 1 - 45%, 2-3 - 25%, 4-9 - 11%, 10 и более - 1% клинических случаев, соответственно

Таким образом, к особенностям клинического течения РМЖу женщин в молодом возрасте по нашим даннъш следует отнести частое сочетание злокачественной опухоли с воспалительными симптомами - отек и покраснение кожи, диффузная инфильтрация выявлены в 33% случаев, раннее вовлечение кожи в опухолевый процесс - различные кожные симптомы отмечены в 40% случаев, высокий процент местно-распространенного рака - lila, 1116 и IIIc стадии установлены у 33% больных, трудность цитологической диагностики - у 18% больных не было верифика11ии диагноза, быстрый рост опухоли - отмечен более чем у 54% больных, высокая частота поражения регионарных лимфоузлов - 68% больных и отдаленное метастазирование - IV стадия установлена в 9% случаев, наследственный фактор - наличие злокачественной патологии выявлено у близких родственников 25% больных, состояние овариально-менструального статуса - раннее менархе у 27% больных, позднее у 10%, нарушение регулярности цикла у 14%, аборты у 68%, отсутствие родов у 19% пациенток

Маммографическое исследование выполнялось 87% пациенток в возрастной группе 31-35 лет и 90% больных в возрасте до 30 лет Общее количество больных, которым проведено маммографическое исследование составило 88% При рентгенологическом исследовании получены следующие результаты отек кожи чаще встречался во второй группе больных - 25%, в сравнении с 21% больных первой группы В абсолютном большинстве, 68% случаев, рентгенологическое состояние кожи оставалось неизменным У 16% больных второй возрастной группы отмечена отечность соска, в первой группе этот критерий выявлен у 12% пациенток В 13% клинических наблюдениях сосок был втянут, не изменен у 60% больных, в обеих группах эти показатели были примерно одинаковыми Деформация, отек, уплотнение и подтянутость ареолы встречались одинаково редко в обеих группах и не превысили суммарно 10% Гораздо чаще встречалось сочетание двух или более признаков, причем в группе 31-35 лет показатель превысил 20% в сравнении с группой до 30 лет - 17% Примерно у 70 % больных рентгенологически ареола была не изменена Дорожка к соску выявлена у 37% больных, этот показатель также как и изменение строения протоков 13% больных, в обеих группах был одинаковым Уплотнение протоков в два раза чаще встречалось в группе больных до 30 лет 10% в сравнении с группой 3135 лет - 5% клинических наблюдений, соответственно Ткань железы имела железистый характер у 61% больных Грубая форма ФКБ в первой группе встречалась чаще - 22%, чем во второй - 15% наблюдений Склероз ткани железы наоборот чаще встречался во второй группе - 20%, в сравнении с 14% больных первой группы Характерным для первой группы больных остался признак очаговой инфильтрации - 43% пациенток, по сравнению с 34% больных старшей возрастной группы Диффузная инфильтрация была выявлена у 25% больных в группе 31-35 лет и у 20% пациенток в группе до 30 лет Описание окружающей ткани включало в себя деформацию - 37%, обеднение, которое чаще встречалось в первой группе - 24%, чем во второй -21% больных Наличие единичных и крупных кальцинатов в обеих группах встречалось одинаково редко Распространенность микрокальцинатов больше выявлена в возрасте 31-35 лет-20% больных, по сравнению с первой группой - 15% случаев Описание структуры, контуров и размеров узлового образования встречалось в 848 клинических случаях Тяжистое узловое образование встречалось чаще всего - 41% больных Неровные контуры узлового образования больше описаны в группе больных 31-35 лет - 64%, в сравнении с первой группой, где этот показатель был ниже - 57% пациенток Размытость контуров узла в два раза чаще наблюдалась в первой группе -20%, в сравнении с 11% наблюдений в старшей группе В группе больных в возрасте до 30 лет размеры опухоли чаще, чем во второй группе, превышали 5 см - 18%, тогда как, опухоль размерами более 15 см чаще встречалась в группе больных в возрасте 31-35 лет - 14% пациенток У абсолютного большинства 48% в обеих группах опухоль имела размеры 2,1-5 см Не

отмечено увеличения регионарных лимфоузлов у 23% больных Увеличение или поражение по данным маммографии выявлено у 29% пациенток Таким образом, по данным маммографии, РМЖ в молодом возрасте установлен в первой группе реже - 82% наблюдений, по сравнению со второй группой - 90% случаев Диагноз ФКБ выставлялся в два раза чаще в первой группе - 13% наблюдений, в сравнении со второй возрастной группой - 7% пациенток, подозрение на рак молочной железы установлен суммарно у 7% больных

При анализе диагностических возможностей маммографии и УЗИ, при РМЖ у женщин в молодом возрасте, для уточнения выявленных изменений, нами определены чувствительность и специфичность методов по следующим формулам (С А Бальтер, ГТ Миронова, 1990г)

чувствительность = ИП (ИП + ЛО) х 100%, специфичность = ИО (ЛП +ИО)хЮО%, ИП - истинно положительные результаты, ИО - истинно отрицательные результаты, ЛП - ложно положительные результаты, ЛО - ложно отрицательные результаты

Чувствительность маммографии при РМЖ в молодом возрасте составляет - 90%, специфичность - 82%

УЗИ, также как и маммография, было произведено в 88% случаев У абсолютного большинства больных УЗ фоном являлась ФКБ, причем чаще она отмечена в первой группе - 67% случаев, в сравнении с 57% больных в возрасте 31-35 лет Склероз ткани железы также чаще встречался во второй группе - 20%, в сравнении с 14% больных первой группы Нормальный УЗ фон установлен лишь у 7% больных обеих групп Состояние окружающей опухоль ткани включало в себя инфильтрацию - 61%, гиперэхогенный ободок, который встречался довольно редко Не измененной ткань вокруг опухоли оставалась у 39% больных Не отмечено патологического кровотока у 15% пациентов, наличие патологического кровотока выявлено в абсолютном большинстве клинических случаев - 85% больных УЗ характеристика узлового образования включала в себя описание его эхогенности, структуры, границ и контуров Описание данных параметров встречалось в 849 клинических случаях Наличие нескольких узловых образований выявлено у 21% больных У 82% больных образование было пониженной эхогенности Гораздо меньше встречались изоэхогенные опухоли - 16% больных Однородная структура по данным УЗИ выявлена у 76% больных Смешанные границы опухоли чаще наблюдались во второй группе - 41% случаев, в сравнении с 36% наблюдений в группе до 30 лет Неровные границы опухоли в обеих группах встречались одинаково часто -55% наблюдения По данным УЗИ регионарные метастазы не определялись у 37% пациенток, тогда как описание метастатического поражения какой-либо группы лимфоузлов присутствовало у 63% больных Чаще всего имело место поражения подмышечных лимфоузлов, причем количество больных, у

которых имело место такое распространение, во второй группе было больше - 54%, в сравнении с первой группой - 46% наблюдения Форма поражения носила различный характер и в основном это были отдельные лимфоузлы - 51% пациенток Поражение в виде конгломерата чаще наблюдалось в первой возрастной группе - 25%, в сравнении со второй 16% больных, соответственно И наоборот сочетание отдельно пораженных и сгруппированных лимфоузлов во второй группе было больше - 33%, чем в первой - 26% больных, соответственно Границы регионарных метастазов в обеих группах были одинаковыми и чаще были неровными - 54% случая, меньше ровными - 46% наблюдения Структура измененных лимфоузлов в обеих возрастных группах в подавляющем большинстве была однородной -82% случаев Васкуляризация данных лимфоузлов выявлена у большинства больных - 87% наблюдений Диагноз РМЖ с метастазами в регионарные лимфоузлы, по данным УЗИ, установлен в первой группе реже - 54% наблюдений, в сравнении со второй группой - 61% случаев, так же как и диагноз подозрение на РМЖ с метастазами в регионарных лимфоузлах -11% и 15% наблюдений соответственно

Чувствительность УЗИ при РМЖ в молодом возрасте составила -85%, специфичность — 90%

Распределение больных РМЖ молодого возраста в зависимости от гистологического строения опухоли представлено в табл 1 У абсолютного большинства 693 (64,83%) больных установлен инфильтративный протоковый рак Далее по частоте следовали больные без уточнения гистологического типа - 150 (14,03%) пациенток, инфильтративный дольковый рак - 120 (11,23%) случаев, редкие формы - 58 (5,43%) клинических наблюдений Другие гистологические формы встречались одинаково редко

Таблица 1

Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от

гистологического строения опухоли

Тип опухоли абс %

инфильтративный протоковый рак 693 64,83

инфильтративный дольковый рак 120 11,23

неинфильтративный рак 11 1,03

рак Педжета 10 0,94

смешанный рак 27 2,53

редкие формы 58 5,43

рак без уточнения типа 150 14,03

Всего 1069 100

Нами выделена группа больных, получивших лечение до поступления в РОНЦ - 225 пациенток. Хирургическое лечение различного объема было проведено 106 (47,11%) пациенткам. Консервативное лечение получили 55 (24,44%) больных, которое включало в себя химиотерапию, лучевую терапию, гормонотерапию, иммунотерапию самостоятельно или в сочетании без использования хирургического метода. Химиотерапия в различных режимах проводилась у 28 (51%) больных. Лучевая терапия проведена в 17 (31%) случаях. Сочетание этих двух методов использовалось у 9 (16,4%) пациенток. Химо-лучевая терапия в сочетании с гормонотерапией была применена в 1 (1,8%) случае. Овариэктомию и прерывание беременности выполнили 3 (1,3%) пациенткам. В дополнение к химиотерапии, лучевой и гормонотерапии овариэктомию и прерывание беременности использовали у 4 (1,8%) больных. Комбинированное или комплексное лечение проведено 57 (25%) пациенткам. Операция в сочетании с химиотерапией применялась у 9 (15,8%) пациенток, с лучевой терапией в 30 (52,6%) случаях. Операция в сочетании с химио-лучевой терапией проводилась у 14 (24,6%) больных, химио-гормонотерапией у 1 (1,7%), гормоно-лучевой терапией у 1 (1,7%). Химио-лучевая, гомонотерапия в сочетании с операцией применялась в 2 (3,5%) клинических случаях. Все больные после лечения в различных медицинских учреждениях обратились в РОНЦ. Распределение больных РМЖ в молодом возрасте, получивших лечение до поступления в РОНЦ по видам лечения представлено на рис. 1.

120 100 80 60 40 20 0

Ш хирургическое ^ консервативное

ш комбинированное или комплексное й овариэктомия, прерывание беременности

р=0,00002

106

55 57

рррир| ИМИ!

7

Рис. 1. Распределение больных РМЖ в молодом возрасте, получивших лечение до поступления в РОНЦ, по видам лечения (п=225)

Все больные после лечения в различных медицинских учреждениях обратились в РОНЦ. Абсолютное большинство пациентов 553 (51,73%) получило комплексное лечение. Комбинированное лечение использовалось у 295 (27,6%) больных. Консервативная терапия проведена у 113 (10,57%) больных, и включала в себя химиотерапию, лучевую терапию, гормонотерапию, иммунотерапию самостоятельно или в сочетании без использования хирургического метода. Только хирургическое вмешательство различного объема было проведено 108 (10,1%) пациенткам. Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от вида лечения в РОНЦ представлено на рис. 2.

р=0,00002

fif хирургическое ^ комбинированное

^ консервативное Я комплексное

Рис. 2. Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от вида лечения в РОНЦ (п=1069)

Анализируя виды лечения в зависимости от стадии заболевания I следует отметить: 2 больные раком «ин ситу» получили хирургическое лечение; 165 больных обратились за помощью в I стадии процесса, с Па | стадией - 182; Пб-151; Illa - 100; Шб - 226; Шс - 28; IV - 92; не уточненной стадией - 123 пациентки, соответственно. Консервативное лечение не применялось в лечении больных РМЖ «ин ситу», I и Пб стадиями. Хирургическое лечение не применялось в лечении пациенток с IIIc и IV 1 стадиями процесса. Комбинированное и комплексное методы лечения не использовались только у больных раком «ин ситу».

Консервативное лечение проведено 11% больным. Консервативная терапия применялась в основном в лечении пациенток с IV стадией заболевания. Только лекарственное лечение использовалось у 24% пациенток, из которых схемы с включением антрациклинов (CAF, FAC) использовались чаще, чем другие схемы - 46% больных. Далее, по убывающей, следовали: сочетание схем лекарственного лечения, т.е. переход с одной схемы на другую (чаще всего со схемы CMF на CAF; или CAF на

схемы с включением таксанов) - 23% клинических случаев, схемы с включением таксанов - 17% пациентов Только лучевая терапия или ее сочетание с лекарственной терапией применялось у 19% больных, из которых в 39% случаев радиотерапия использовалась в лечении различного рода отдаленных проявлений основного заболевания Лечение мелкими фракциями в РОД-2Гр, СОД-40,50,60Гр на молочную железу и регионарные зоны проведено у 32% больных Только гормональное лечение применялось в 2% клинических случаев, из которых тамоксифен или его аналоги использовались в терапии 22% больных Андрогены в качестве гормонального лечения применялись у 8% больных Ингибиторы ароматазы назначались реже 6% клинических случаев Переход с одного препарата на другой в гормонотерапии отмечен в 7% случаях Сочетание трех и более методов консервативного лечения не превысило 11% При консервативном лечении прогрессирование заболевания отмечено в 75% случаев, из которых практически у всех (98%) оно заключалось в поражении отдаленных органов и лишь в 2 (2,36%) случаях выявлен местный рецидив или сочетание с отдаленным метастазом Без прогрессирования наблюдаются 25% больных Погибло от распространения основного заболевания свыше 68% пациенток Живы и наблюдаются 32%) больных, из которых без проявлений патологии 24% и с признаками онкологического заболевания 8% больных

Наиболее эффективным методом консервативной терапии явилось сочетание химиотерапии по схеме AT + лучевая терапия мелким фракционированием дозы + гормонотерапия (с выключением функции яичников лекарственным методом и назначением ингибиторов ароматазы)

Только хирургическое вмешательство выполнено 10% больным РМЖ в молодом возрасте, в основном с начальными стадиями злокачественного процесса (I и На) Абсолютному большинству - 86% больных, была произведена радикальная мастэктомия Операция в объеме радикальной резекции выполнена 14% пациенткам При только хирургическом лечении полученные результаты были следующими прогрессирование основного заболевания отмечено в 28% случаев, из которых у 83% оно заключалось в поражении отдаленных органов, в 10% случаях выявлено сочетание местного рецидива с отдаленным метастазом, в 7% выявлен рецидив заболевания в области рубца Без прогрессирования наблюдается 72 % больных Погибло от распространения основного заболевания 18%, от не установленных причин 2% больных Живы и наблюдаются 80% больных, из которых без проявлений патологии 72% и признаками онкологического заболевания 8% больных

Органосохранные операции не ухудшали общую и безрецидивную выживаемость больных РМЖ в молодом возрасте

Нами был рассмотрен эффект неоадьювантного лечения, которое использовалось в комбинированном и комплексном лечении Оценка проведенного лечения проводилась в виде частичной регрессии, стабилизации и прогрессировании Эффект консервативной терапии также

оценивался в виде частичной регрессии, стабилизации и дальнейшем прогрессировании Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от вида терапии и эффекта лечения представлено в табл 2

Таблица 2

Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от вида терапии и эффекта лечения

Эффект лечения Виды лечения

консерва тивное комбиниро ванное комплексное Всего

абс % абс % абс % абс %

частичная регрессия 38 33,62 26 37,68 159 56,38 223 48,06

стабилизация 42 37,17 34 49,28 80 28,37 156 33,62

прогрессирование 33 29,2 9 13,04 43 15,25 85 18,32

Всего 113 69 282 464 100

Как видно из представленной таблицы, при консервативном лечении 113 молодых больных РМЖ частичная регрессия была получена у 38 (33,62%), стабилизация процесса отмечена у 42 (37,17%), прогрессирование заболевания установлено в 33 (29,2%) клинических наблюдениях Неоадьювантная терапия в плане комбинированного лечения проведена у 69 больных В 26 (37,68%) наблюдениях получена частичная регрессия, у 34 (49,28%) больных установлена стабилизация, прогрессирование основного заболевания отмечено у 9 (13,04%) пациенток Неоадьювантная терапия в плане комплексного лечения использовалась у 282 больных В этой группе частичная регрессия получена у 159 (56,38%) больных, в 80 (28,37%) клинических случаях установлена стабилизация, прогрессирование основного заболевания отмечено у 43 (15,25%) пациенток Таким образом, практически у 48% больных РМЖ молодого возраста, получивших неоадьювантное лечение, удалось добиться частичной регрессии заболевания В 34% случаев отмечена стабилизация основного заболевания, у 18% больных выявлено прогрессирование процесса

Наиболее эффективной схемой неоадьювантного лечения РМЖ у женщин молодого возраста является химиотерапия по схеме САР (РАС) -общая 5-ти и 10-ти летняя выживаемость 77±8,3, 51,3±14, безрецидивная — бб,9±9,1, 4 5,5± 13,2 Статистически достоверно лучшие результаты были получены у больных, в результате неоадьювантного лечения которых была получена частичная регрессия — обгцая выживаемость 82,2±3,4, 78,4±3,8, 74,0±4,3, безрег^идивная — 75,1±3,9, 72,3±4,1, 69,0±4,4, соответственно

Комбинированная терапия проведена у 28% больных молодого возраста РМЖ и включала в себя химиотерапию, лучевую терапию, гормонотерапию, иммунотерапию в сочетании с хирургическим методом Неоадьювантная терапия в комбинированном лечении применялась у 13%

больных Адьювантное лечение использовалось у абсолютного большинства пациенток 70% во всех стадиях опухолевого процесса, неоадьювантное и адьювантное было проведено в 17% клинических случаев Примерно у одинакового количества больных применялась только химиотерапия и только лучевая терапия - по 12% пациенток Чаще всего в неоадьювантном режиме использовались схемы лекарственной терапии с включением антрациклинов - 26% случаев Следует отметить, что большинство больных, получивших неоадьювантную химиотерапию, находились в Шб стадии опухолевого процесса Достоверно чаще в неоадьювантном режиме использовалась методика укрупненного фракционирования дозы - 37% больных Методика мелкого фракционирования дозы в применялась в предоперационном лечении 14% больных Достоверно часто оперативное лечение дополнялось лучевой терапией - 55% случаев Также часто использовалась химиотерапия - 38% пациенток, что нельзя сказать о гормонотерапии, которая использовалась довольно редко - 1% наблюдения Чаще всего в адьювантном режиме использовались схема СМР - 24% пациенток, далее по частоте встречались САР, БАС - 12%) В адьювантном режиме достоверно чаще использовалась методика мелкого фракционирования дозы в РОД 2Гр и СОД 40,50,60Гр после органосохранных операций - 37% пациенток Адьювантная гормонотерапия применялась довольно редко Тамоксифен был назначен всего лишь 1% больным, тогда как 99% пациенток гормонотерапию не получала Одним из основных этапов комбинированной терапии было хирургическое вмешательство - 28% больных Абсолютному большинству, 57% больных, выполнена радикальная мастэктомия Высоким осталось количество органосохранных вмешательств - 41% пациенток При комбинированной терапии прогрессирование основного заболевания отмечено в 35% случаев, из которых 80% оно заключалось в поражении отдаленных органов, в 9% случаях выявлено сочетание местного рецидива с отдаленным метастазом, в 11% выявлен рецидив заболевания в области рубца Без прогрессирования наблюдается 65 % больных Погибло 20% пациенток, из которых от распространения основного заболевания 19%, от не установленных причин 1% больных Живы и наблюдаются 80%) больных, из которых без проявлений основного заболевания 68% и признаками онкологического заболевания 12% больных

Комбинированная терапия в основном использовалась в лечении больных I, Па, 116 и не уточненной стадиями Наиболее эффективными методами явились сочетания операция + химиотерапии по схеме САР (РАС) Далее следовали операция (возможно органосохранная) + лучевая терапия мелким фракционированием дозы, операция ±_ гормонотерапия (с выключением функции яичников лекарственным методом и назначением талюксифена или ингибиторов ароматазы)

Комплексное лечение получили 51% больных РМЖ в молодом возрасте, которое включало в себя два и более методов лечения в сочетании с хирургическим методом Неоадьювантная химиотерапия проведена у 8% больных, лучевая терапия у 18% пациенток Сочетание лекарственного лечения с радиотерапией установлено у 15% больных Неоадьювантное лекарственное лечение в большинстве случаев проводилось с использованием антрациклинов - 24% больных Радиотерапия в плане неоадьювантного лечения использовалась чаще в режиме мелкого фракционирования с предоперационным облучением пораженной молочной железы и всех регионарных зон в СОД 40,50,бОГр - 44% больных Гормонотерапия тамоксифеном в плане неоадьювантного лечения проведена у 5% больных.

Адьювантная терапия в плане комплексного лечения применялась практически у всех больных Только химиотерапия проведена у 21% больных, только радиотерапия у 1% и только гормонотерапия у 2% пациенток Сочетание лекарственного лечения с радиотерапией встречалась чаще всего и применялась у 31% больных, с гормонотерапией у 20% пациенток Адьювантное лекарственное лечение в большинстве случаев проводилось по схеме СШ7 - 52% больных, далее по частоте встречались схемы и режимы с использованием антрациклинов - 29% пациенток Радиотерапия в плане адьювантного лечения использовалась в различных режимах и фракциях В режиме мелкого фракционирования облучение молочной железы РОД - 2Гр и СОД 40,50,60Гр после органосохранной операции использовалось у 3% больных, рубца с включением всех регионарных зон - 10% больных, соответственно Адьювантная гормонотерапия не проведена у 56% больных Тамоксифен назначен 34% пациенткам, ингибиторы ароматазы и андрогены назначались одинаково часто - по 4% клинических случаев, соответственно Одним из основных этапов комплексного лечения было хирургическое вмешательство Абсолютному большинству 74% пациентке выполнена радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц Органосохранные операции применялись в лечении 24% больных При комплексном лечении прогрессирование основного заболевания отмечено в 46% случаев, из которых в 88% оно заключалось в поражении отдаленных органов, в 7% случаях выявлено сочетание местного рецидива с отдаленным метастазом, в 5% выявлен рецидив заболевания в области рубца Без прогрессирования наблюдается 54 % больных Погибло 37% пациенток, из которых от распространения основного заболевания 36%, от не установленных причин 1% больных Живы и наблюдаются 64% больных, из которых без проявлений основного заболевания 55% и признаками онкологического заболевания 9% больных

Комплексная терапия в основном использовалась в лечении больных 116, Illa, III6, lile и не уточненной стадиями Наиболее эффективными методами явились сочетания химиотерапии по схеме CAF (FAC) + операция (возможно органосохранная) + химиотерапия по схеме CAF (FAC) + лучевая терапия мелким фракционированием дозы ± гормонотерапия (с выключением функции яичников лекарственным методом и назначением тамоксифена или ингибиторов ароматазы) Далее следовали лучевая терапия мелким фракционированием дозы + химиотерапии по схеме CMF (Купера) + операция (возможно органосхранная) + химиотерапии по схеме CAF (FAC) или таксонами + гормонотерапия (с выключением функции яичников лекарственным методом и назначением тамоксифена или ингибиторов ароматазы)

Чаще всего у больных РМЖ молодого возраста в процессе лечения развиваются осложнения со стороны крови - 4% случаев, нагноение послеоперационной раны - 1% пациенток Осложнения другого рода встречаются гораздо реже

Из общего количества больных РМЖ в молодом возрасте прогрессирование онкологической патологии выявлено в 475 (44,43%) случаях Отмечено три вида прогрессирования абсолютное большинство с отдаленными метастазами - 416 (87,58%) больных, местный рецидив выявлен у 27 (5,68%) пациенток, сочетание метастаза и рецидива отмечено в 32 (6,74%) клинических случаях У большинства 174 (36,63%) больных не было данных о лечении после прогрессирования Также следует отметить, что 57 (12%>) пациенток получали неспецифическую терапию В группе больных с отдаленными метастазами чаще всего применялось сочетание лекарственного, лучевого и гормонального лечения - 64 (15,38%) случая Далее следовали только химиотерапия - 30 (7,21%), химио и гормонотерапия - 22 (5,29%), лучевая и гормонотерапия - 14 (3,37%), химиолучевая терапия - 12 (5,29%), оперативное вмешательство в сочетании с химиолучевой и гормонотерапией - 11 (2,64%) клинических случаев соответственно Другие методы лечения встречались реже и составили от 0,24% до 1,68% Лечение местного рецидива в большинстве случаев заключалось в хирургическом иссечении Так только операция использовалась в 3 (11,11%), в сочетании с химиотерапией - 9 (33,33%), с лучевой и химиолучевой терапией по 2 (7,41%) соответственно, химио гормонотерапией - 5 (18,52%) клинических случаях По 1 (3,7%) случаю соответственно приходилось на сочетание всех методов лечения, только химио или лучевую терапию, сочетание лекарственного лечения с лучевой и гормонотерапиями При развитии отдаленного метастаза и местного рецидива чаще всего применялись химиолучевая и гормонотерапия или сочетание всех доступных методов лечения - по 7 (21,88%) случаев соответственно По 2 (6,25%) пациентки были в группах, которые получили только лекарственное или лучевое лечение, сочетание операции с

химиотерапией или с лучевой и гормональной терапиями, лекарственное с гормонотерапией Химиолучевое лечение и в сочетании с операцией проведено у 3 (9,38%) больных, соответственно Лечение больных с прогрессированием заболевания было различным Хирургическое лечение не использовалось у 230 (48,42%) больных, также не было данных об оперативном вмешательстве у 174 (36,63%) пациенток В основном операции выполнялись по поводу рецидива заболевания в рубце и ограничивались иссечением - 35 (7,37%) случаев, далее по частоте следовали мастэктомия (после органосохранного лечения) - 20 (4,21%), удаление солитарного метастаза, после неоднократных курсов лекарственного лечения, в отдаленном органе - 9 (1,89%); радикальная резекция при поражении контралатеральной молочной железы - 7 (1,47%) больных, соответственно Лучевая терапия не проводилась в 151 (31,79%) случае, не было данных о лучевом лечении у 174 (36,63%) больных Облучение крупным фракционированием дозы на отдаленное проявление заболевания выполнено СОД-14Гр - 1 (0,24%), СОД-20Гр - 80 (19,23%) пациентам- Облучение мелким фракционированием дозы до СОД-40, 50, бОГр проведено 35 (8,41%) больным с поражением контралатеральной молочной железы Радиотерапию только по поводу местного рецидивирования получили 9 (33,33%) больных Половина 16 (50%>) пациенток из группы с сочетанием отдаленного метастаза и местного рецидива получили лучевое лечение (на метастаз и рецидив) Лекарственное лечение не проводилось у 101 (21,26%) пациентки с прогрессированием процесса, не было данных о терапии у 174 (36,63%) больных В лечении данной категории пациенток в основном применялись схемы с использованием антрациклинов - 97 (20,42%) случаев Далее по частоте использовались схемы с таксанами - 58 (12,21%), переход с одной схемы на другую (чаще после антрациклинсодержащих на таксаны) - 25 (5,26%), С МБ - 18 (3,79%), схема Купера - 2 (0,42%) клинических случаях соответственно Гормонотерапия не проводилась в 154 (32,42%) случаях Чаще всего использовался тамоксифен - 112 (23,58%) больных, затем следовали больные, которым в качестве гормонотерапии применялись ингибиторы ароматазы - 31 (6,53%) пациентка Переход с тамоксифена на ингибиторы ароматазы или наоборот отмечено в 4 (0,84%) случаях Выключение функции яичников у молодых пациенток являлось одним из этапов лечения, как первичных, так и после прогрессирования В нашем исследовании использовались хирургическая, лекарственная и лучевая кастрация Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от лечения и вида выключения функции яичников представлено на рис 3

хирургическое комбинированное комплексное консервативное

О

В лучевое У/ лекарственное

50 100 150 200 250 300 350 ■ не было

S3 хирургическое после лечения

Рис. 3. Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от лечения и вида выключения функции яичников (п=1069)

Из рисунка видно, что выключение функции яичников на том или ином этапе лечения выполнено 293 (27,41%) пациенткам Из 113 больных, получивших консервативное лечение выключение функции яичников при помощи лучевой терапии выполнено 4 (3,54%) больным, 8 (7,08%) пациенткам произведена овариэктомия после основного лечения, в 26 (23%) случаях проведено лекарственное выключение Из 108 пациенток, которым проведено только хирургическое лечение 5 (4,63%), в связи с дальнейшим развитием болезни, выполнена овариэктомия В группе комбинированного лечения из 295 больных хирургическое выключение выполнено 25 (8,47%) больным, лекарственная кастрация проводилась 4 (1,36%) пациенткам Из 553 больных, которым проведена комплексная терапия, овариэктомия выполнена 111 (20,07%) пациенткам, в 102 (18,44%) случаях выключение функции яичников было лекарственным, в 8 (1,45%) наблюдениях выполнена лучевая кастрация Таким образом, наиболее часто выполнялась хирургическая кастрация 149 (50,85%) наблюдений, далее по частоте следовало лекарственное 132 (45,05%) пациентки и лучевое - 12 (4,1%) случаев выключение функции яичников

Рассматривая полученные результаты лечения и признаки, влияющие на прогноз РМЖ у женщин молодого возраста нами сделан ряд заключений, а именно применение адьювантного курса лучевой терапии у лиц рассматриваемой группы оправдано при наличие неблагоприятных морфологических факторов и должно включать в себя зону первичного рака и зоны регионарного метастазирования, а также после различных вариантов

консервативной хирургии в комбинации или без лекарственной терапии Время применения лучевой терапии может быть разным сразу после операции, одновременно и после лекарственной терапии, но не позже 6 месяцев, последний вариант является наиболее приемлемым Оптимальным вариантом лучевого лечения является мелкое фракционирование дозы с РОД-2Гр и СОД-40,50,60Гр Неоадъювантная химиотерапия является стандартом лечения местнораспространенного РМЖ у женщин молодого возраста Использование неоадьювантных курсов лекарственного лечения при ранних стадиях возможно с целью выполнения сохранных вмешательств Лучшим сочетанием препаратов являются схемы с антрациклинами (CAF, FAC), либо с таксанами (AT), с количеством курсов не менее двух Адъювантная химиотерапия применялась у большинства больных исследуемой группы, с минимальным количеством курсов 4-6 Лучшим сочетанием является использование схем с антрациклинами или таксанами (АС + таксаны) Адьювантную гормонотерапию целесообразно проводить при наличии РЭ+РП+ либо одного из гормонов Использование ингибиторов и инактиваторов ароматазы в сочетании с лекарственной кастрацией является наиболее приемлемым для пациенток РМЖ в молодом возрасте

При принятии решения о лечебной тактике у исследуемых больных целесообразно разделить РМЖ на группы неинвазивные карциномы «in situ», первично-операбельные инвазивные карциномы (I, II и некоторые больные Ша стадиями), первично-неоперабельные инвазивные карциномы (Шб, Шс и некоторые формы Ша стадий) и метастатические или рецидивирующие карциномы (IV стадия) При преинвазивном раке, а в частности дольковом раке «m situ» рекомендуется выполнение секторальной резекции с последующей лучевой терапией на молочную железу и регионарные зоны При протоковом раке «in situ» и раке Педжета целесообразно выполнение радикальной мастэктомии с возможной первичной или отсроченной реконструкцией молочной железы

Лечение больных РМЖ в молодом возрасте с T1N0M0 стадией включает в себя радикальную мастэктомию либо радикальную резекцию в сочетании с адьювантной лучевой терапией мелкими фракционированием дозы с РОД-2Гр и СОД-40,50,60Гр и далее курсы лекарственного лечения с включением антрациклинов (CAF, FAC, АС), минимальное количество курсов 4 При гормонозависимом РМЖ выключение функции яичников лекарственным способом с последующим приемом ингибиторов и инактиваторов ароматазы Лечение больных РМЖ в молодом возрасте со стадией процесса T2N0M0 практически не отличается от такового при предыдущей стадии В ряде случаев, при опухолях размерами более 2 см возможно использование не менее 4 курсов неоадъювантной химиотерапии с включением антрациклинов (CAF, FAC, АС) и в случае частичной или полной регрессии опухоли - выполнение сохранных оперативных вмешательств Все адъювантные мероприятия проводятся как при

предыдущей стадии Лечение больных РМЖ в молодом возрасте с T1N1M0 стадией включает в себя радикальную мастэктомию либо радикальную резекцию в сочетании с курсами лекарственного лечения с включением антрациклинов (CAF, FAC, АС), минимальное количество курсов 4 и далее адьювантной лучевой терапией мелкими фракционированием дозы с включением регионарных зон с РОД-2Гр и СС)Д-40,50,60Гр При гормонозависимом РМЖ выключение функции яичников лекарственным способом с последующим приемом ингибиторов и инактиваторов ароматазы Лечение больных РМЖ в молодом возрасте со стадией процесса T2N1M0 включает в себя неоадьювантное использование не менее 4 курсов неоадъювантной химиотерапии с включением антрациклинов (CAF, FAC, АС) с дальнейшей операцией в виде радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц или сохранных оперативных вмешательств, продолжением курсов лекарственного лечения с включением антрациклинов (CAF, FAC, АС) либо переход на схемы с включением таксанов 2-4 курса, с адьювантной лучевой терапией мелким фракционированием дозы с включением регионарных зон с РОД-2Гр и СОД-40,50,60Гр При гормонозависимом РМЖ выключение функции яичников лекарственным способом с последующим приемом ингибиторов и инактиваторов ароматазы Лечение больных РМЖ в молодом возрасте с III стадией опухолевого процесса складывается из предоперационного (индукционного) лечения, местного лечения операция и адъювантной терапии Несмотря на то, что комбинация CMF остается одним из наиболее популярных режимов индукционной химиотерапии, схемы на основе антрациклинов (FAC, FEC, АС, ЕС) и таксанов (паклитаксел - доксорубицин или таксотер - доксорубицин) являются более эффективными у данной категории больных На этапе индукции больная должна получить не менее 46 курсов лекарственного лечения В случае отсутствия достаточного эффекта, лечение дополняется курсом лучевой терапии, а в последующем выполняется радикальная операция Однако, при некоторых формах РМЖ существует и еще одна тактика неоадъювантного лечения, при которой курсы неоадъювантной терапии (чаще CAF в количестве 2 курсов) применяются на фоне проведения лучевой терапии мелким фракционированием дозы с включением регионарных зон с РОД-2Гр и СОД-40,50,60Гр Основным типом оперативного вмешательства при этой стадии болезни является радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с возможной первичной, а лучше отсроченной реконструкцией молочной железы Возможность органосохраняющих операций при местно-распространенном РМЖ в большинстве современных публикаций оценивается весьма оптимистично Больным с местнораспространенным РМЖ после эффективного предоперационного лечения с остаточной опухолью до 3 см можно проводить такое же местное лечение, как и при раннем РМЖ При

гормонозависимом РМЖ выключение функции яичников лекарственным способом с последующим приемом ингибиторов и инактиваторов ароматазы Таким образом, все предложенные выше схемы лечения РМЖ у женщин молодого возраста являются наиболее оптимальными и по сравнению с другими возрастными группами и литературными данными более агрессивными При использовании данных вариантов и схем лечения нами получены лучшие показатели общей и безрецидивной выживаемости у данной группы больных

В нашей работе гистологическое и иммуногистохимическое исследование проведено в 110 случаях Гистологическое исследование проводилось по стандартной методике На светооптическом уровне определяли вариант РМЖ, основанный на преобладании структур, сформированных раковыми клетками, раковые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах, выраженность стромального компонента опухоли и десмопластической реакции, лимфоидную инфильтрацию Для определения степени злокачественности опухоли использовали оценку структурной и клеточной атипии, а также митотический индекс При исследовании состояния регионарных лимфоколлекторов отмечали количество пораженных лимфоузлов, объем (тотальный, субтотальный, микрометастаз) поражения лимфоузла, наличие прорастания капсулы пораженных лимфоузлов и инвазии прилежащей клетчатки, раковых эмболов в капсуле и периферической жировой ткани

При пересмотре готовых гистологических препаратов установлены следующие варианты РМЖ у женщин молодого возраста у абсолютного большинства 71 (64,55%) больных установлен инфильтративный протоковый рак Далее по частоте встречались инфильтративный дольковый и смешанный рак - по 10 (9,09%) клинических случаев, соответственно Инфильтративный протоковый рак с внутрипротоковым компонентом отмечен у 6 (5,45%) больных, в 4 (3,64%) случаях выявлена метаплазия По 3 (2,73%) случая соответственно был установлен тубуллярный и внутрипротоковый рак Медуллярный рак встречался у 2 (1,82%), а папиллярный у 1 (0,91%) больной, соответственно При гистологическом описании, чаще всего 10 (9,09%) встречались сочетания альвеолярных и солидных структур Далее следовали опухоли с только солидными структурами - 6 (5,45%) случаев Некроз, сочетание солидных структур с некрозом, сочетание альвеолярных, солидных, угревидных структур с некрозом встречались одинаково часто, по 4 (3,64%) клинических случая, соответственно Во всех остальных случаях отмечено сочетание более 2-3 структур РМЖ без особенностей отмечен лишь в одном случае При описании гистологических препаратов встречались альвеолярные, железистые, солидные, криброзные, угревидные, тубулярные, скиррозные, трабекулярные, папиллярные структуры А также некроз, внутрипротоковый компонент, мультицентричность, внутриорганное распространение,

микрокальцинаты, канцеризация долек, внутрикистозный рост, десмоплазия, фокусы «in situ», кровь, слизь, врастание в кожу или сосок, микроабсцессы, педжетоидное распространение

Лечебный патоморфоз описан в 21 (19,09%) наблюдении Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от лечебного патоморфоза представлено на рис 4 В группе больных, получивших предоперационное лечение в абсолютном большинстве 14 (66,67%>) отмечен умеренный лечебный патоморфоз В 4 (19,05%) случаях описан резко выраженный патоморфоз По 1 (4,76%) клиническому случаю, соответственно установлен слабый, выраженный и отсутствие патоморфоза

66

♦« нет уУ. слабый Ш умеренный к выраженный ' резко выраженный

Рис. 4. Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от лечебного патоморфоза (%)

Степень злокачественности (grade) рака молочной железы нами, как и большинством патологов определялась по модифицированной схеме Bloom-Richardson Степень злокачественности определялась по сумме баллов I (низкая степень) - 3 - 5 баллов II (умеренная степень) - 6 - 7 баллов III (высокая степень) - 8 - 9 баллов

Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от степени злокачественности представлено в табл 3 Из таблицы видно, что степень злокачественности оценивалась у 97 больных Низкая степень установлена в 13 (13,4%), умеренная в 38 (39,18%) и высокая в 46 (47,42%) клинических случаях, соответственно Клеточная атипия оценена у 98 больных Мелкие клетки одного размера и формы с дисперсным распределением хроматина, без ядрышек выявлены у 11 (11,22%) больных Небольшой полиморфизм ядер, некоторое укрупнение клеток установлено у 56 (57,14%о) пациенток Крупные ядра различной формы с одним или несколькими ядрышками, грубым хроматином описаны в 31 (31,63%) случае

Таблица 3

Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от степени злокачественности

абс %

Степень злокачественности (п=97)

1 13 13,4

2 38 39,18

3 46 47,42

Всего 97 100

Клеточная атипия (п=98)

1 11 11,22

2 56 57,14

3 31 31,63

Всего 98 100

Структурная атипия (п=98)

1 9 9,18

2 10 10,2

3 79 80,61

Всего 98 100

Митозы (п=110)

Патоморфоз 12 10,91

0-7 36 32,73

8-14 22 20

15 и более 40 36,36

Всего 110 100

Структурная атипия более 75% выявлена в 9 (9,18%) случаях, 10-75% у 10 (10,2%>) и менее 10% у 79 (80,61%) больных Число митозов в 10 различных полях зрения (увел 40х) рассматривалось у всех 110 больных Более 15 митозов в 10 полях зрения установлено у большинства - 40 (36,36%) больных, 0-7 митозов - 36 (32,73%) пациенток, 8-14 митозов - 22 (20%) случая

Помимо степени злокачественности немаловажным в прогностическом плане являлось описание наличия или отсутствия раковых эмболов в лимфатических или кровеносных сосудах, лимфоидная инфильтрация Наличие раковых эмболов в лимфатических щелях и кровеносных сосудах описано у 69 (62,73%) больных, отсутствие у 41 (37,27%) пациентки У большинства 46 (41,82%) больных выявлена слабая лимфоидная инфильтрация Далее по частоте следовали больные с умеренной - 32 (29,09%), выраженной - 19 (17,27%) и без 13 (11,82%) лимфоидной инфильтрации

При оценке гистологического материала нами рассматривалось количество удаленных и пораженных лимфатических узлов До 5-ти лимфоузлов удалено у 28 (25,45%) больных, 6-10 лимфоузлов исследовалось у большинства 61 (55,45%) пациентка, более 10 лимфоузлов выявлено в 21 (19,09%) случае Количество пораженных лимфатических узлов оставалось неизвестным в 3 (2,73 %) клинических случаях Не выявлено пораженных лимфоузлов в 61 (55,45%) случае У 29 (26,36%) больных отмечено поражение лимфоузлов регионарного коллектора Прорастание капсулы лимфоузла определено у 17 (15,45%) пациенток

Одной из особенностей морфологии РМЖ в молодом возрасте была степень злокачественности У большинства пациенток при пересмотре стекол установлены низкодифференцированные опухоли Оценка клеточной, структурной атипии и наличие митозов установило, что большинство больных относились к группе с йЗ опухолями Изменение экспрессии молекулярно-биологических маркеров в зависимости от степени злокачественности представлено в табл 4 Оценка данных показала, что при отрицательном рецепторном статусе опухоли (РЭ-РП-) из 50 (51,55%) больных 29 имели вЗ и 17 02 опухоли Далее из 33 пациенток с положительными рецепторами (РЭ+РП+) 16 имели 02 и 13 03 опухоли В случае гиперэкспрессии Нег2/пеи (+++) опухоли чаще были 03 - 9 и в2 - 7 больных соответственно Во всех остальных случаях, т е при отсутствии экспрессии Нег2/пеи распределение больных по степени злокачественности было примерно одинаковым При положительной реакции с ЕК из 86 (89,58%) пациенток в 44 случаях отмечена вЗ опухоли, а из 10 (10,42%) случаев с отрицательной реакцией у 8 больных установлена в2 опухоли Следует также отметить, что у всех 13 больных с в1 опухоли была положительная реакция с ЕК, низкая пролиферативная активность (Кь67), гиперэкспрессия Вс1-2 Оценка пролиферативной активности (К1-67) и ее взаимосвязь со степенью злокачественности показала, что у большинства -41 больная, с высокой степенью пролиферации (К1-67>25%) была вЗ опухоли Низкая степень пролиферативной активности установлена у 43 пациенток, из которых у 25 больных была в2 опухоли Экспрессии фактора апоптоза Вс1-2 в большинстве 62 (63,92%) случая не выявлено Из них у 43 больных была третья степень злокачественности опухоли При гиперэкспрессии маркера из 35 (36,08%) больных в 19 случаях установлена 02 опухоли Анализ зависимости экспрессии маркеров Р63 и СК5/14 и степени злокачественности показал одинаковые результаты при 02 опухоли в отрицательной и положительной реакциях При 03 опухоли расхождения в группах были незначительными

Таблица 4

Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от С и молекулярно-биологических маркеров

Степень злокачественности Всего

в2 вз

абс % абс % абс % абс %

Рецепторы стероидных гормонов

РЭ+РП+ 4 30,77 16 42,11 13 28,26 33 34,02

РЭ+РП- 4 30,77 4 10,53 2 4,35 10 10,31

РЭ-РП+ 1 7,69 1 2,63 2 4,35 4 4,12

РЭ-РП- 4 30,77 17 44,74 29 63,04 50 51,55

Всего 13 38 46 97 100

Нег2/пеи

- 8 61,54 16 42,11 24 52,17 48 49,48

+ 5 38,46 12 31,58 9 19,57 26 26,8

++ - - 3 7,89 4 8,7 7 7,22

+++ - - 7 18,42 9 19,57 16 16,49

Всего 13 38 46 97 100

ЕК

- - - 8 21,62 2 4,35 10 10,42

+ 13 100 29 78,38 44 95,65 86 89,58

Всего 13 37 46 96 100

К1-67

<25% 13 100 25 65,79 5 10,87 43 44,33

>25% - - 13 34,21 41 89,13 54 55,67

Всего 13 38 46 97 100

Вс1-2

<25% - - 19 50 43 93,48 62 63,92

>25% 13 100 19 50 3 6,52 35 36,08

Всего 13 38 46 97 100

Р63

- - - 1 33,33 5 38,46 6 37,5

+ - - 2 66,67 1 7,69 3 18,75

+/- - - - - 7 53,85 7 43,75

Всего - 3 13 16 100

СК5/14

- - - 1 33,33 6 46,15 7 43,75

+ - - 2 66,67 3 23,08 5 31,25

+/- - - - - 4 30,77 4 25

Всего 3 13 16 100

В наше исследование вошли 153 случая РМЖ, где были изучены антигены раковых клеток, которые влияют на презентацию опухолеассоциированных пептидов Т-лимфоцитам (молекулы НЬА-1, НЬА-011) или ассоциированы с прогнозом заболевания (СЭ71) Больные были разделены на три группы 1-ая - до 35 лет и две контрольные до 40 и до 45 лет Распределение больных в зависимости от полученных результатов представлено в табл 5

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от экспрессии антигенов НЬА-1,

НЬА-РИ и рецептора трансферрина (СР71)

Экспрессия абс | %

НЬА-1

Отрицательная 72 47,1

Частичная 28 18,3

Мономорфная 51 33,3

не проводилось 2 1,3

Всего 153 100,0

НЬЛ-БЯ

Отрицательная 103 67,3

Частичная 32 20,9

Мономорфная 15 9,8

не проводилось 3 2,0

Всего 153 100,0

СБ71

Отрицательная 47 30,7

Частичная 30 19,6

Мономорфная 73 47,7

не проводилось 3 2,0

Всего 153 100,0

При наличии мономорфной экспрессии молекул НЬА-1 средний возраст больных был несколько ниже (50,1+11,8), чем при полной или частичной утрате антигена на опухолевых клетках (54,3+11,6 и 54,2+10,4), различия между группами недостоверны р=0,95, 0,051, 0,132 Обращает на себя внимание тот факт, что в случаях полного отсутствия молекул НЬА-1 на опухолевых клетках возраст больных выше (различия близки к достоверным, р=0,051) в сравнении с пациентами группы с мономорфной экспрессией антигена При объединении случаев с полным или частичным отсутствием НЬА-1 в одну группу различия достоверны (р=0,035) Подобное объединение вполне правомочно, так как в случаях с мозаичной экспрессией антигена в опухоли уже сформировался отчетливый клон НЬА-1-негативных клеток, который не может быть уничтожен Т-цитотоксическими (СБ8+) лимфоцитами Таким образом, при наличии экспрессии молекул НЬА-1 на

клетках РМЖ средний возраст больных достоверно ниже 50,11+11,7, чем в случаях полной или частичной утраты молекулы 54,29+11,2 Применительно к молекулам гистосовместимости II класса (НЬА-БЯ), возрастные различия не наблюдаются, «р» между группами составило 0,131, 0,54, 0,67

Следует отметить, однако, что общая тенденция здесь такая же, как и в случае НЬА-1 наибольший возраст 53,72+11,6 отмечен у пациентов с полной утратой НЬА-Б11 на опухолевых клетках Однако, группа с мономорфной экспрессией НЬА-ВЯ более чем в три раза малочисленнее, чем таковая с экспрессией НЬА-1 (15 наблюдений и 51 наблюдение), что, вероятно, и обусловило отсутствие достоверности различий

Возрастные характеристики больных, различающихся по экспрессии трансферринового рецептора, примерно схожие, достоверных различий между ними нет, «р» для групп составило соответственно 0,32,0,34,0,73

Далее, нами предпринята попытка сравнить эксперссию антигенов НЬА-1 НЬЛ-БЯ и трансферринового рецептора СБ71 у больных в зависимости от возраста Так группу до 35 лет (от 28 до 33 лет) составили 8 пациенток РМЖ Средний возраст составил 30,5+1,7 лет Средний возраст в группах с полной, частичной и мономорфной утратой антигена НЬА-1, НЬА-БК и трансферринового рецептора СЭ71 на опухолевых клетках был примерно одинаков (от 29,0+1,4 до 32,0+1,9), сравнение невозможно, так как сравниваемые группы малочисленны

В группу до 40 лет (от 28 до 40 лет) вошли 22 пациентки РМЖ Средний возраст составил 35,3+4,0 года Средний возраст в группах с полной, частичной и мономорфной утратой антигена НЬА-1 НЬЛ-БЯ на опухолевых клетках был примерно одинаков (от 34,3+4,5 до 36,0+3,7), сравнение невозможно, так как сравниваемые группы малочисленны Средний возраст в группах больных, различающихся по экспрессии СБ71 у пациенток с полной утратой трансферринового рецептора на опухолевых клетках был несколько выше (37,2+4,3) чем у больных с мономорфной или мозаичной экспрессией антигена (34,5+4,4 и 34,4+3,9)

В группу до 45 лет (от 28 до 45 лет) вошли 47 пациенток РМЖ Средний возраст составил 39,7+5,1 года Средний возраст в группах с полной, частичной и мономорфной утратой антигена НЬА-1 НЬЛ-БЯ и трансферринового рецептора СЭ71 на опухолевых клетках был примерно одинаков (от 38,2+5,9 до 41,1+5,0)

Нами проведена оценка взаимосвязи между экспрессией молекул НЬА и трансферринового рецептора (СБ71) на опухолевых клетках Полученные данные показали, что несмотря на существенно более низкую частоту экспрессии молекул НЬА-ОЯ на клетках РМЖ в сравнении с экспрессией НЬА-1, эти признаки достоверно взаимосвязаны (р=0,0001) Мономорфная экспрессия детерминанты молекул гистосовместимости II класса выявляется только в случаях мономорфной экспрессии НЬА-1 Эти данные

подтверждают результаты целого ряда выполненных ранее работ и свидетельствуют о репрезентативности исследуемой выборки больных

При оценки взаимосвязи между экспрессией мономорфных детерминант НЬА-1 и трансферриновым рецептором (С071) взаимосвязи не получено (р=0,18), что соответствует результатам других исследований Взаимосвязь между экспрессией молекул НЬЛ-БЯ и СБ71 была достоверна или близка к достоверной, по данным различных статистических тестов «р» находится в интервале от 0,06 до 0,01 Анализируя полученные данные, становится понятным, что взаимосвязь межу НЬА-ОЯ и С071 заключается в том, что в группе с мономорфной экспрессией НЬА-ЕЖ наблюдается наибольшая частота мономорфной экспрессии СР71 (71,4%) Напротив, в этой группе (с мономорфной экспрессией НЬА-БК) никогда не наблюдается отсутствия экспрессии трансферринового рецептора Это наблюдение является новым Для анализа особенностей иммунофенотипа клеток РМЖ у женщин молодого возраста нами проведены исследования у достаточно большого количества больных СЭ71 и НИА-ОЯ параллельно изучены у 148 больных, что, по-видимому, и позволило установить достоверную связь между антигенами

В работе проведен анализ взаимосвязи (сопряженности признаков) между молодым возрастом больных и экспрессией функционально активных молекул на клетках РМЖ Как было отмечено выше, существует определенная взаимосвязь между экспрессией молекул гистосовместимости на опухолевых клетках и возрастом больных РМЖ Пациентки с сохранной экспрессией НЬА-1 на всех клетках опухоли были старше больных с утратой данной антиген-презентирующей молекулы на всех или части клеток РМЖ (различия достоверны) Однако средний возраст женщин в обеих группах был выше 45 лет 54 и 50 лет, соответственно Поскольку в литературе нет единого мнения относительно того, что понимать под молодым возрастом больных, мы проанализировали 3 возрастные группы - до 35 лет, до 40 лет и до 45 лет При сопоставлении между молодым возрастом больных и экспрессией соответствующих молекул взаимосвязь была недостоверной Анализ 2 групп, различающихся по экспрессии НЬА-1 - мономорфная экспрессия и полная или частичная утрата - также не выявил взаимосвязи Вместе с тем молодой возраст в случаях мономорфной экспрессии НЬА-1 наблюдался вдвое чаще 8% и 4% (среднее по всей группе 5,3%) При мономорфной экспрессии С071 вдвое чаще отмечен молодой (до 35 лет) возраст больных Наибольшая частота женщин молодого возраста отмечена при мозаичной экспрессии антигена Как известно из предшествующих работ, только полное отсутствие С071 на раковых клетках свидетельствует о благоприятном прогнозе, случаи же с мозаичной и мономорфной экспрессией прогностически неблагоприятны По этой причине мы объединили эти 2 градации (мозаичная и мономорфная экспрессия в одну группу) В случаях экспрессии трансферринового рецептора на клетках РМЖ

молодой возраст преобладал 7% и 2%, однако взаимосвязь между признаками отсутствовала (р=0,3)

Для оценки различных признаков, влияющих на отдаленные результаты лечения, проведен статистический анализ по критерию 3-х, 5-ти, 10-ти летней общей и безрецидивной выживаемости Прогностически значимыми клиническими показателями при РМЖ у женщин молодого возраста являются возраст - 3-х, 5-ти, 10-ти летняя общая выживаемость больных в старшей возрастной группе статистически достоверно была выше, чем у пациенток до 30 лет В группе до 30 лет она составила 73,8+3,0, 64,2+3,4, 56,9+3,8, соответственно В группе 31-35 лет показатели были выше 81,1+1,3, 72,8+1,6, 63,2+1,9, соответственно Безрецидивная 3-х, 5-ти, 10-ти летняя выживаемость в группе до 30 лет составила 60,4+3,3, 51,2+3,5, 47,4+3,7, соответственно Медиана 92,3 месяца В группе 31-35 лет показатели были выше 66,9+1,6, 58,6+1,7, 53,5+1,9, соответственно, стадия заболевания - результаты общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от стадии процесса показали, что статистически достоверно (р=0,00001) лучшие показатели были при I стадии процесса 3-х, 5-ти и 10-ти летняя общая - 94,8±1,7, 92,6±2,1, 84,7±3,3, безрецидивная - 87,2±2,6, 80,6±3,2, 73,6±4,0, соответственно Плохие результаты были получены у больных с IV стадией опухолевого процесса общая - 34,5±5,0, 26,8±4,8, 22,0±4,8, медиана 22,9 месяца, безрецидивная - 25,8±4,6, 21,9±4,4, 17,6±4,3, соответственно, медиана 10,3 месяца

Прогностически значимыми морфологическими показателями при РМЖ у женщин молодого возраста являются гистологическое строение опухоли - статистически достоверно оказывало влияние на выживаемость больных (р=0,00001) Лучшие результаты были у больных с редкими формами РМЖ - 3-х, 5-ти, 10-ти летняя общая выживаемость составила 87,1+4,6, 83,7+5,1, 74,7+6,8 а безрецидивная 80,5+5,3, 75,9+5,9, 65,3±7,4, соответственно, результаты, полученные в группе больных инфильтративным протоковым раком с внутрипротоковым компонентом были разноречивыми — если 3-х летняя общая выживаемость составляла 86,8+10,1, безрецидивная 68,9+13,8, то уже к 10-ти годам наблюдения показатели резко ухудшались и составляли общая 31,0+18,6, безрецидивная 19,1+13,9

Одним из важных критериев, влияющий на выживаемость был показатель размеров первичной опухоли (Т) Статистически достоверно (р=0,00001) лучшие результаты были получены у больных с Т1, где показатели 3-х, 5-ти, 10-ти летней общей выживаемости составили 94,5±1,6, 89,4±2,2, 81,5±3,1, а безрецидивной 86,3±2,3, 75,9±3,0, 69,4±3,6, соответственно Плохие результаты выживаемости были у больных с Т4 общая - 59,0±3,0, 50,4±3,1, 41,9±3,2, медиана 35,4 месяца, безрецидивная -44,0±3,0, 37,6±2,9, 34,6±3,0 соответственно, медиана 19,8 месяцев Поражение лимфоузлов регионарного коллектора (>4) статистически

достоверно (р=0,00001) влияло на общую и безрецидивную выживаемость Так лучшие результаты получены в группе больных с N0, где общая выживаемость была 93,6±1,4, 88,8±1,9, 80,3±2,7, а безрецидивная - 82,7±2,2, 75,5±2,6, 70,5±3,0, соответственно, худшие с N3, где показатели резко ухудшаются уже к 3-му году наблюдения общая - 46,0±8,2, 38,3±8,2, 25,9±8,6, медиана 31 месяцев, безрецидивная - 38,8±8,0, 34,1±7,9, 21,3±8,2, соответственно, медиана 11,2 месяца Статистически достоверно выявлено снижение показателей общей и безрецидивной выживаемости в группе больных, у которых выявлены раковые эмболы в лимфатических щелях или кровеносных сосудах (р=0,01) Общая годичная, 3-х и 5-ти летняя выживаемость составила 98,5±1,4, 88,9±3,9, 80,5±6,6, безрецидивная -94,2±2,8, 78,5±5,1, 68,1±7,2 У больных без наличия рассматриваемого признака достоверность получена только при оценки безрецидивной выживаемости 97,5±2,4, 93,5±3,9, 85,2±7,7 При сравнении групп общей выживаемости отмечена тенденцию к достоверности 98,7±1,7, 96,0±3,1, 89,6±7,2 Влияние наличия или отсутствия лимфоидной инфильтрации на общую и безрецидивную выживаемость больных РМЖ в молодом возрасте противоречиво Статистическая достоверность результатов (р=0,004) получена в группах общей выживаемости со слабой и выраженной лимфоидной инфильтрацией 97,8±2,1, 90,3±4,6, 83,3±8,4 и 97,3±3,6, 91,9±6,3, 77,7±12,3, соответственно Общая выживаемость больных с умеренной и отсутствием лимфоидной инфильтрации составила 99,4±2,1, 88,3±5,8, 76,6±13,1 и 96,1±5,3, 88,1±9,1, 66,0±18,2, соответственно Статистически лучше (р=0,02) получены результаты безрецидивной выживаемости в группе больных со слабой - 95,б±3,0, 83,9±5,5, 72,0±9,1, умеренной - 93,7±4,2, 88,5±5,7, 74,2±13,1 и выраженной лимфоидной инфильтрацией - 97,3±3,6, 89,0±7,3, 78,4±12,1 Степень злокачественности опухоли также достоверно (р=0,001) влияла на общую выживаемость больных РМЖ в молодом возрасте Лучшие показатели общей выживаемости получены у больных с 98,6±1,8, 95,6±3,4, 84,9±11,5 Данные

выживаемости у больных с в2 и вЗ на годичном и 3-х летнем промежутке были схожими 97,8±2,1, 86,5±5,1 и 96,1±5,3, 88,2±8,9, соответственно Однако к 5-ти годам показатели выживаемости больных с опухолями вЗ были лучше, чем с в2 76,7±7,7, против 68,6±20,2 Анализируя, полученные результаты безрецидивной выживаемости следует отметить, что достоверности в сравниваемых группах не получено, 01 - 98,6±1,8, 89,1±5,1, 67,7±11,7, в2 - 96,1±5,3, 88,2±8,9, 68,6±20,2 и 03 - 91,3±4,1, 75,4±6,4, 68,6±8,2 Рассматривая результаты выживаемости больных, в зависимости от рецепторного статуса хотелось бы отметить, что данные безрецидивной выживаемости не были статистически достоверными Лучшие результаты 1-ой, 3-х и 5-ти летней общей и безрецидивной выживаемости получены у больных с положительными рецепторами к эстрогену, отрицательными по прогестерону (РЭ+РП-) общая - 99,1±1,2, 93,0±3,6, 87,3±6,8, безрецидивная

- 96,4±2,4, 90,8±3,9, 83,6±7,1, соответственно В группе больных с положительными рецепторами (РЭ+РП+) показатели составили общая -98,6±1,8, 91,6±4,6, 77,7±9,8, безрецидивная - 94,5±3,7, 79,8±6,8, 62,0±10,7, соответственно Хуже получены результаты у пациенток с отрицательными рецепторами по эстрогену и прогестерону (РЭ-РП-) общая - 95,8±5,7, 83,0±10,9, 67,5±17,0, безрецидивная - 95,8±5,7, 70,9±13,1, 57,3±16,4, соответственно В группе пациенток с отрицательными рецепторами к эстрогену и положительными к прогестерону (РЭ-РП+) данные выживаемости были одинаково низкими общая и безрецидивная - 75,0±21,6, 50,0±25,0 Результаты 1-ой, 3-х и 5-ти летней общей и безрецидивной выживаемости у больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от статуса НЕ112/пеи показали, что лучшие результаты получены у больных с отрицательной реакцией «-» общая - 99,0±1,3, 94,0±3,3, 86,8±6,7, безрецидивная - 98,1±1,8, 90,0±4,2, 80,0±7,3 У пациенток с гиперэкспрессией НЕ112/пеи «+++» результаты общей выживаемости были схожи с таковыми в группе с реакцией «++» и составили 97,5±3,4, 80,9±9,2 против 92,8±9,7, 79,5±14,8 Безрецидивная выживаемость на первом году наблюдения была лучше в группе с гиперэкспрессией в сравнении с группой «++» 90,0±6,7 против 85,7±13,2 Однако уже к 3-м годам тенденция менялась 68,5±10,7 против 71,4±17,0

Нами проведена попытка оценки влияния на показатели общей и безрецидивной выживаемости больных РМЖ в молодом возрасте, в зависимости от экспрессии молекулярно-биологических маркеров Вс1-2, Кь 67 Оценка влияния фактора апоптоза Вс1-2 на прогноз больных РМЖ в молодом возрасте показала, что статистически достоверно (р=0,02) показатели выживаемости были лучше у пациенток с гиперэкспрессией данного маркера (>25%) общая - 98,7±1,8, 96,0±3,2, 88,5±8,2, безрецидивная

- 98,7±1,8, 94,6±3,6, 85,2±8,6 в сравнении с больными с экспрессией маркера менее 25% общая - 98,5±1,3, 89,0±3,9, 81,0±6,3, безрецидивная - 92,9±3,0, 77,5±5,1, 67,7±6,9 Влияние маркера пролиферативной активности Кл-67 на выживаемость больных РМЖ в молодом возрасте установила, что статистически достоверно показатели были лучше у больных с экспрессией маркера менее 25% общая - 98,9±1,4, 95,5±3,0, 88,3±8,1, безрецидивная -97,8±2,1, 92,2±3,9, 83,4±8,4 в сравнении с пациентками с гиперэкспрессией данного маркера (более 25%) общая - 98,4±1,5, 89,3±4,1, 80,9±6,5, безрецидивная - 93,6±3,0, 78,1±5,3, 67,8±7,1

Оценка 3-х, 5-ти и 10-ти летней общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от объема операции статистически достоверно (р=0,00007 и р=0,002) показала лучшие результаты в группе больных с радикальной резекцией Общее количество больных, которым на разных этапах выполнено хирургическое вмешательство - 956 Из них 667 пациенткам выполнена радикальная мастэктомия, 273 - радикальная резекция и 16 -секторальная резекция Таким образом, в группе пациенток которым

выполнена радикальная резекция, показатели общей выживаемости составили 89,5±1,9, 81,0±2,6, 71,7±3,5, безрецидивной - 73,8±2,7, 65,9±3,0, 58,0±3,7, соответственно В группе больных, которым выполнена мастэктомия общая - 83,0±1,5, 74,3±1,8, 64,3±2,1, безрецидивная - 69,1±1,8, 59,4±2,0, 55,0±2,1, соответственно Плохие результаты получены у больных, которым выполнялась секторальная резекция общая - 48,0±12,8, 37,7±12,5, 20,4±10,5, медиана 31,8 месяцев, безрецидивная - 30,6±11,9, 24,8±11,0, 10,9±7,5 соответственно, медиана 14,6 месяцев

Хорошие результаты общей (р=0,001) и безрецидивной (р=0,004) выживаемости получены в группе больных РМЖ в молодом возрасте, которым выполнялись реконструктивные операции - 92 клинических случая Этот факт связан, вероятно, с тем, что в большинстве случаев пластические операции выполнялись, отсрочено или же больным с благоприятным прогнозом Так 3-х, 5-ти и 10-ти летняя общая выживаемость у больных с реконструктивными операциями составила 93,9±2,5, 90,3±3,2, 78,8±4,7, без пластических операций 83,2±1,3, 74,0±1,6, 64,4±1,9, соответственно Безрецидивная выживаемость больных с реконструкцией молочной железы была 82,8±4,0, 71,7±4,9, 65,6±5,3, для пациенток без пластики она составляла 68,5±1,6, 59,6±1,7, 54,6±1,9 соответственно Резюмируя данные исследования, хотелось бы отметить, что первичная или отсроченная реконструкция молочной железы не ухудшала общую и безрецидивную выживаемость молодых больных РМЖ

ВЫВОДЫ

1 Удельный вес РМЖ у женщин молодого возраста по отношению к общей популяции больных РМЖ составил 6,51%

2 К особенностям клинического течения РМЖ у женщин молодого возраста следует отнести частое сочетание злокачественной опухоли с воспалительными симптомами (33%), раннее вовлечение кожи в опухолевый процесс (40%), высокий процент местно-распространенного рака (33%), трудность цитологической диагностики (18%), быстрый рост опухоли (54%), высокая частота поражения регионарных лимфоузлов (68%>) и отдаленное метастазирование (9%), наследственный фактор (25%), состояние овариально-менструапьного статуса - раннее менархе у 27% больных, позднее у 10%, нарушение регулярности цикла у 14%, аборты у 68%), отсутствие родов у 19% пациенток

3 Чувствительность маммографии при РМЖ в молодом возрасте составляет - 90%), специфичность - 82%> Чувствительность УЗИ при РМЖ в молодом возрасте составила - 85%, специфичность - 90%

4 Особенностями морфологического строения РМЖ у молодых женщин явились преобладание случаев ПИР (62%), преимущественно солидного и солидно-альвеолярного строения с выраженной клеточной атипией и большим количеством фигур деления, 3 степень злокачественности (47%), наличие раковых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах периферических отделов опухоли (63%), слабая лимфоидная инфильтрация (42%), поражение регионарных лимфоузлов (42%) Чаще всего РМЖ у женщин молодого возраста развивается на фоне непролиферативной ФКБ (43%) и на фоне нормального строения ткани молочной железы (38%)

5 Прогностически значимыми клиническими показателями при РМЖ у женщин молодого возраста являются возраст - 5-ти, 10-ти летняя общая выживаемость больных в старшей (31-35 лет) возрастной группе статистически достоверно была выше (72,8+1,6, 63,2+1,9), чем у пациенток до 30 лет (64,2+3,4, 56,9+3,8), стадия заболевания - при I стадии процесса 5-ти и 10-ти летняя выживаемость составила общая -92,6±2,1, 84,7±3,3, безрецидивная - 80,6±3,2, 73,6±4,0, а в IV стадии опухолевого процесса общая - 26,8±4,8, 22,0±4,8, безрецидивная -21,9±4,4, 17,6±4,3, соответственно

6 Значимыми морфологическими показателями ухудшающими прогноз при РМЖ у женщин молодого возраста являются инфильтративный протоковый рак с внутрипротоковым компонентом, наличие раковых эмболов по периферии опухоли, вЗ, Т4 и N3 Наличие выраженной лимфоидной инфильтрации, редкие гистологические формы РМЖ, 01, Т1, и N0 улучшали показатели общей и безрецидивной выживаемости

7 По данным иммуногистохимических реакций снижение показателей общей и безрецидивной выживаемости отмечено при гиперэкспрессии Н1Ж2/пеи «+++», РЭ-РП-, фактора апоптоза Вс1-2 >25%, пролиферативной активности Кл-67 >25% Лучшие результаты выживаемости получены у больных с РЭ+РП-, отрицательной реакции НЕ112/пеи, экспрессией маркера Вс1-2 и Кл-67 менее 25%

8 Экспрессия мономорфных детерминант НЬА-ОЯ достоверно взаимосвязана с молекулами гистосовместимости I - класса (НЬА-1) и трансфериновым рецептором мембраны клеток рака молочной железы молекулы НЬА-П не обнаруживаются в НЬА-1 и С071 негативных группах Корреляции в экспрессии молекул главного комплекса гистосовместимости I, II классов и трансферинового рецептора наблюдаются в возрастных группах пациенток РМЖ моложе и старше 45 лет, но не в более младших возрастных группах (до 35 и до 40 лет)

9 Неблагоприятный прогноз у больных РМЖ молодого возраста не обусловлен отсутствием антиген-презентирующих молекул и трансферинового рецептора на опухолевых клетках Напротив, средний возраст пациенток с полной или частичной утратой молекул HLA-I на клетках РМЖ был достоверно выше, чем в HLA-I позитивной группе

10 Наиболее эффективной схемой неоадьювантного лечения РМЖ у женщин молодого возраста является химиотерапия по схеме CAF (FAC) (4курса) -общая 5-ти и 10-ти летняя выживаемость 77±8,3, 51,3±14, безрецидивная - 66,9±9,1, 45,5±13,2 Лучшие результаты были получены у больных, в результате неоадьювантного лечения которых была получена частичная регрессия - общая выживаемость 82,2±3,4, 78,4±3,8, 74,0±4,3, безрецидивная-75,1±3,9, 72,3±4,1, 69,0±4,4, соответственно.

11 Первичная или отсроченная реконструкция молочной железы не ухудшает выживаемость молодых больных РМЖ Общая 5-ти и 10-ти летняя выживаемость у больных с реконструктивными операциями составила 90,3±3,2, 78,8±4,7, безрецидивная 71,7±4,9, 65,6±5,3, без пластических операций - общая 74,0±1,6, 64,4±1,9, безрецидивная 59,6±1,7, 54,6±1,9, соответственно

12 Консервативная терапия в основном использовалась в лечении больных Шб, Шс и IV стадий Наиболее эффективным методом явилось сочетание химиотерапии по схеме AT + лучевая терапия мелким фракционированием дозы + гормонотерапия (с выключением функции яичников лекарственным методом и назначением тамоксифена или ингибиторов ароматазы)

13 Хирургическое вмешательство без дополнительного лечения или в плане комплексной, комбинированной терапии использовалось у больных всех стадий опухолевого процесса, кроме Шс и IV Органосохранные операции не ухудшали общую и безрецидивную выживаемость больных РМЖ в молодом возрасте Результаты 5-ти и 10-ти летней выживаемости в группе больных с органосохранными операциями - общая 81,0±2,6, 71,7±3,5, безрецидивная 65,9±3,0, 58,0±3,7, соответственно, не хуже чем в группе больных, которым выполнена мастэктомия общая - 74,3±1,8, 64,3±2,1, безрецидивная - 59,4±2,0, 55,0±2,1, соответственно

14 Комбинированная терапия в основном использовалась в лечении больных I, На, Иб и не уточненной стадиями Наиболее эффективными методами явились сочетания операция (возможно органосохранная) + химиотерапии по схеме CAF (FAC) (4-6 курсов) Далее следовали операция (возможно органосохранная) + лучевая терапия мелким фракционированием дозы, операция + гормонотерапия (с выключением функции яичников лекарственным методом и назначением тамоксифена или ингибиторов ароматазы)

15 Комплексная терапия в основном использовалась в лечении больных 116, Illa, Шб, Шс и не уточненной стадиями Наиболее эффективными методами явились сочетания химиотерапии по схеме CAF (FAC) (4 курса) + операция (возможно органосохранная) + химиотерапия по схеме CAF (FAC) или таксанами + лучевая терапия мелким фракционированием дозы + гормонотерапия (с выключением функции яичников лекарственным методом и назначением тамоксифена или ингибиторов ароматазы) Далее следовали лучевая терапия мелким фракционированием дозы + химиотерапии по схеме CMF (Купера) + операция (возможно органосохранная) + химиотерапии по схеме CAF (FAC) или таксанами + гормонотерапия (с выключением функции яичников лекарственным методом и назначением тамоксифена или ингибиторов ароматазы)

16 Лечение РМЖ у женщин молодого возраста должно основываться на своевременной диагностике, клинических данных, прогностических факторах, показателях иммунологических и иммуногистохимических исследований Молодой возраст (до 35 лет) является одним из важных критериев прогноза при РМЖ и служит показанием к более агрессивной тактике лечения

СПИКОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1 Семинар по клинической маммологии / Под редакцией академика РАН и РАМН, профессора М И Давыдова и профессора В П Летягина И В Высоцкая, Н Е Кушлинский, Е М Погодина, В Д Ермилова, И С Алексеева, А.Д. Зикиряходжаев // М , 2005 - 104 с

2 Рак молочной железы Атлас / Под редакцией академика РАН и РАМН, профессора М И Давыдова и профессора В П Летягина И В Высоцкая, Е М Погодина, Г П Корженкова, В Д Ермилова, В М Иванов, А.Д. Зикиряходжаев, Е А Ким // М, 2006 - 136 с - 120 ил

3 Рак молочной железы с локализацией опухоли в переходной складке / В П Летягин, А.Д. Зикиряходжаев // Душанбе, 2007 - 132 с

4 Адьювантное химиолучевое лечение больных раком молочной железы после органосохраняющих операций /МИ Нечушкин, С А Тюляндин, О К Стельмах, А.Д. Зикиряходжаев // Известия АН Республики Таджикистан Отделение биологических и медицинских наук - Душанбе, 1999 -№1-2- 140-С 97-98

5 Современные тенденции в лечении рака молочной железы / Д 3 Зикиряходжаев, С Р Расулов, А.Д. Зикиряходжаев // Известия АН Республики Таджикистан Отделение биологических и медицинских наук -Душанбе, 1999 -№1-2- 140-С 79-84

6 Лучевая терапия и факторы прогноза при комплексном лечении больных местно-распространенным раком молочной железы /Д 3 Зикиряходжаев, Г В Голдобенко, А.Д. Зикиряходжаев, Л Т Алимходжаева // Известия АН Республики Таджикистан Отделение биологических и медицинских наук - Душанбе, 2002 -№1-2-147-С 23-33

7 Значение маммографии в диагностике рака молочной железы у молодых женщин / А.Д. Зикиряходжаев, В П Летягин, Д 3 Зикиряходжаев, Д Р Сангинов // Доклады АН Республики Таджикистан - Душанбе, 2006 -9-49-С 873-879

8 Клиническая характеристика основных симптомов рака молочной железы у женщин молодого возраста / А.Д. Зикиряходжаев // Здравоохранение Таджикистана - Душанбе, 2007 - 1-2 - С 13-18

9 УЗИ в диагностике рака молочной железы у женщин молодого возраста / А.Д. Зикиряходжаев // Известия АН Республики Таджикистан Отделение биологических и медицинских наук - Душанбе, 2007 - №2 -159-С 93-99

10 Злокачественные мезенхимальные опухоли молочной железы у женщин молодого возраста /А.Д. Зикиряходжаев, В П Летягин, И К Воротников, Я В Вишневская // Вестник ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН - М, 2007 - 18 - 2 - С 43-49

11 Surgical treatment of breast cancer in young women / A.D. Zikiryahodjaev,

V P Letyagm, IV Visotskaya // EJSO 12th congress of the European Society of Surgical Oncology Budapest, Hungary, 31 Mar - 3Apr 2004 - Abs58 -P 139

12 Possibilities of surgical treatment of breast cancer in young women / A.D. Zikiryahodjaev, V P Letyagin, IV Visotskaya // Familial cancer Madrid, Spain, May 6-7 2004 - Abs 25 - P 61

13 Treatment of breast cancer in young women / A.D. Zikiryahodjaev,

V P Letyagin // 6th Milan Breast Cancer Conference Milan, Italy, 16-18 Jun 2004 -P 138

14 Рак молочной железы / А.Д. Зикиряходжаев // Вместе против рака Пациентам и их близким -М,2006 -2-С 4-11

15 Возможности лечения рака молочной железы у женщин моложе 35 лет / А.Д. Зикиряходжаев, В П Летягин // Научно-практическая конференции с международным участием - Барнаул, 4-5 июля 2006 - С 115-116

16 После операции на молочной железе / А.Д. Зикиряходжаев // Вместе против рака Пациентам и их близким -М,2006 -2-С 11-15

17 Клинические преимущества новых антиэстрогенов / А Д. Зикиряходжаев, К В Максимов // Опухоли женской репродуктивной системы - М , 2007- 1-2 - С 41-43

18 Иммуногистохимическая диагностика рака молочной железы у женщин молодого возраста / А.Д. Зикиряходжаев, Я В Вишневская // Вестник Авиценны — Душанбе, 2007 в печати

19 Диагностическая ценность УЗИ при раке молочной железы у женщин молодого возраста /А.Д. Зикиряходжаев, В П Летягин, Г П Корженкова, А А Волченко // Российский онкологический журнал - М, 2007 в печати

20 Хирургическое лечение рака молочной железы у женщин молодого возраста / А.Д. Зикиряходжаев // Доклады АН Республики Таджикистан - Душанбе, 2006 в печати

21 Реконструкция молочной железы и восстановительная терапия у больных раком молочной железы в молодом возрасте / А.Д. Зикиряходжаев, В П Летягин, А А Волченко // Сибирский онкологический журнал -Томск, 2007 в печати

г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24