Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Радонотерапия больных реактивным артритом

-РСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И КУРОРТОЛОГИИ

На правах рукописи

БАРНАЦКИЙ Владимир Владимирович

РАДОНОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ РЕАКТИВНЫМ АРТРИТОМ

14.00.34 - Курортология и физиотерапия 14.00.39 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Д. Григорьева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.Б. Давыдова доктор медицинских наук, профессор Э.Р. Агабабова

Ведущая организация, дающая отзыв о научно-практической ценности диссертации, - Пятигорский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_1999 г.

в__часов на заседании специализированного совета Д.074.01.01. по

защите диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.34 - Курортология и физиотерапия при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (121099, Москва, Новый Арбат, 32)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ

Автореферат разослан « »_ 1999 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Е.А. Турова

Актуальность темы. В современной ревматологам актуальной является проблема реактивных артритов (РеА). Рост заболеваемости РеА, преимущественное поражение лиц молодого возраста, частая хронизация процесса, не вполне удовлетворительные результаты лечения определяют значимость этой проблемы. По данным Института ревматологии РАМН, заболеваемость РеА составляет около 10% среди всех ревматических болезней (Шубин C.B., 1996).

Лечебные мероприятия при РеА, направлены на санацию очага инфекции, подавление воспалительной активности суставного синдрома и реабилитацию больных (Шубин C.B., Агабабова Э.Р., Кузьмина H.H., 1997, Braun J., 1998, Leirisalo-Repo M., 1998). В основном упор делается на медикаментозное лечение (антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП], кортикостероиды, иммунодепрессанты). Однако, несмотря на достигнутые успехи в медикаментозной терапии РеА, в настоящее время, в связи с нарастанием негативных сторон действия лекарственных препаратов (побочные явления, сенсибилизация), все большее значение в комплексной терапии больных РеА приобретают физические и курортные факторы.

s

Одним из наиболее активных бальнеологических факторов, применяемых в лечении воспалительных заболеваний суставов, является радонотерапия (РТ). Известно, что в основе механизма терапевтического действия РТ лежат аналгезирующий, противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты (Боголюбов В.М., Давыдова О.Б., Андреев C.B., 1990, Гусаров И.И., 1974, 1998). Можно полагать, что РТ окажется эффективной и при РеА, если использовать различные методические подходы к назначению этого вида бальнеотерапии с учетом особенностей клинического течения болезни и степени активности воспалительного процесса.

В последние годы появился новый вид РТ - суховоздушные радоновые ванны (СРВ), отличительной особенностью которых является отсутствие гидростатического компонента и возможность варьировать температурный

режим от 25 до 40°С (Гусаров И.И. и соавт. 1995, 1997). Этот вид РТ еще недостаточно изучен, а его терапевтические возможности при РеА не исследованы.

Цель исследования: выявление лечебных возможностей РТ в виде суховоздушных и водных радоновых ванн у больных РеА и изучение механизмов их терапевтического действия.

Задачи:

1. Изучить в сравнительном аспекте влияние суховоздушных и водных радоновых ванн на клиническое течение РеА.

2. Выявить особенности влияния суховоздушных и водных радоновых ванн на течение воспалительного процесса и состояние иммунной системы у больных РеА.

3. Оценить терапевтическую эффективность суховоздушных и водных радоновых ванн у больных РеА с учетом клинико-лабораторного полиморфизма заболевания.

4. Разработать методики дифференциального применения РТ у больных РеА, в зависимости от течения заболевания и активности воспалительного процесса, определить показания и противопоказания к их применению.

Научная новизна. В результате проведенных исследований было обосновано применение РТ у больных РеА, выявлены особенности механизма действия суховоздушных и водных радоновых ванн на течение РеА. На основании полученных данных показано, что РТ в виде суховоздушных и водных радоновых ванн у больных РеА оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное и аналгезирующее действие, потенцирует действие лекарственных препаратов (НПВП). Это ведет к уменьшению (а в некоторых случаях и к исчезновению) артралгий, воспалительных явлений в суставах, периартикулярных тканях, способствует улучшению двигательной функции суставов и позвоночника.

Впервые разработаны методики использования суховоздушных и водных радоновых ванн в терапии РеА в зависимости от его клинических проявлений, с учетом течения заболевания и активности воспалительного процесса. Установлено, что наиболее выраженный клинический эффект РТ наблюдается у больных с затяжным и хроническим течением заболевания, а также при минимальной и средней степени активности воспалительного процесса.

Показано, что суховоздушные радоновые ванны, при которых отсутствует гидростатический компонент действия, являются более щадящими процедурами для больных (особенно при применении по сравнению с

водными радоновыми ваннами.

В результате проведенных исследований показано, что обязательным условием эффективности лечения является полная санация очага хламидийной инфекции в урогенитальном тракте.

Практическая ценность. Курортной и физиотерапевтической практике предложены методики лечения больных РеА с использованием суховоздушных и водных радоновых ванн, оказывающие достаточно высокий клинический эффект и способствующие длительной ремиссии. Определены дифференцированные показания и противопоказания к назначению изученных радоновых процедур в зависимости от течения заболевания и активности воспалительного процесса. Получены данные, свидетельствующие, что применение суховоздушных и водных радоновых ванн в комплексном лечении больных РеА позволяет снизить дозу лекарственных препаратов (НПВП), тем самым уменьшить вероятность возникновения их побочных эффектов.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на:

• 33rd World Congress of the International Society of Medical Hydrology and Climatology. Karlovy Vary, Prague, Luhacovice. Czech Republic. October 411, 1998.

• Научно-практической конференции «Реабилитация. Новые технологии восстановительной медицины», Москва, 1-3 декабря 1998 г.

• Международной конференции «Курортная медицина и реабилитация. Физиотерапевтические технологии восстановительной медицины», Мальта - Куавра, март 1999 г.

Результаты работы обсуждались на межотделенческих конференциях и заседаниях Ученого совета Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Подана заявка на патент (№98106836) и получена приоритетная справка.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 224 наименования (107 отечественных и 117 иностранных). Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и содержит 21 таблицу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования. Для решения поставленных задач нами был выбран ряд клинических, рентгенологических, биохимических и иммунологических методик, результаты которых характеризуют течение РеА.

При оценке клинического состояния больных РеА, нами была использована динамика клинических показателей, отражающих активность воспалительного процесса в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, а также их функциональное состояние: суставной индекс (СИ) по Ritchie D.M. и соавт. (1968), сухожильный (СхИ) и позвоночный индексы (ПИ) по Keely K.D. (1948), показатель подвижности позвоночника (ППП), (Бурдейный А.П., Агабабова Э.Р., Коротаева Т.В., 1992).

Об активности воспалительного процесса судили по изменениям СОЭ, количеству лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов в периферической крови. В сыворотке крови определяли содержание и у-глобулинов методом электрофореза на ацетатной пленке, уровень гексоз,

связанных с белком - орциновым методом, С-реактивного белка (С-РБ) -преципитатным методом, концентрацию фибриногена - колориметрическим методом, активность церулоплазмина - модифицированным методом Ревина, содержание серомукоида - турбидиметрическим методом. Концентрацию серотонина и гистамина определяли унифицированным флюориметрическим методом с ортофталевым альдегидом. Степень деструкции основного вещества соединительной ткани оценивали, учитывая концентрацию оксипролина в моче.

Всем больным РеА проводился общий анализ мочи, а случае обнаружения лейкоцитурии — 3-х (2-х стаканная) проба мочи. Для определения характера поражения урогенитального тракта больные были консультированы у уролога (гинеколога). Для выявления хламидийной инфекции и оценки эффективности предварительной антибиотикотерапии больные направлялись в специализированные учреждения: Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт, Институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Институт ревматологии РАМН.

Состояние иммунной системы оценивали по тестам, дающим представление о качественных и количественных характеристиках клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также их функционального состояния. Определяли количество Т-лимфоцитов (методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана - Е-РОК), В-лимфоцитов (ЕАС-РОК) (1опс1е1 М. а а1., 1972). Учитывали абсолютную и относительную численность Т-нейраминидазных (Тна) лимфоцитов (ТтГепЛаНег в. et а1., 1988). Пул нулевых клеток (О-лимфоциты) вычисляли по данным о количестве лимфоцитов в венозной крови и популяций Т- и В-лимфоцитов. При проведении субпопуляционного анализа выявляли иммунорегуляторные субклассы Т-лимфоцитов: Ту (цитотоксические/супрессоры), 'Гц (хелперы) и То (лимфоциты, не несущие соответствующих рецепторов) (МогеПа Ь. е1 а1., 1975). В сыворотке крови определяли концентрацию иммуноглобулинов классов в, А, М (МапЫш О. е1 а!., 1965), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)

(Digeon M. et al., 1977). Титр ревматоидного фактора (РФ) выявляли в реакции Ваалер-Розе. Идентификацию активированных ФГА лимфоцитов проводили в РБТЛ (Шютт X., 1987).

Оценка эффективности радонотерапии у больных РеА проводилась по динамике клинических и лабораторных показателей активности воспалительного процесса, выраженных в баллах. Определяли сумму баллов до и после курса лечения. По разнице между суммой баллов, выраженной в процентах, судили об эффективности радонотерапии у больных РеА. Уменьшение суммы баллов от 25% и выше рассматривали как улучшение. Уменьшение суммы балов менее чем на 25%, расценивали, как состояние без динамики. Если сумма баллов после лечения возрастала на 15% и более -ухудшение.

Методики лечебного воздействия. Под наблюдением находилось 110 больных РеА. Для санации инфекционного очага при хламидиозе все больные РеА предварительно (минимум за 3-4 недели до госпитализации) получали антибиотикотерапию (курсы тетрациклинов, макролндов, фторхинолонов в течение 30 дней). Больные с постэптероколитическим РеА поступали под наблюдение, когда воспалительный процесс в кишечнике был купирован Назначением препаратов тетраци клинового ряда, левомицетина и бактериологическое исследование неоднократно давало отрицательные результаты.

Наблюдаемые нами больные РеА были рандомизировано разделены на 4 исследовательские группы. У больных 1 группы (30 человек) лечебное воздействие осуществлялось в виде суховоздушных ванн, на установке «Реабокс» (Гусаров И.И., Белкин Ю.А., 1995). Использовали концентрацию радона 1,5 кБк/л, температуру 27°С, продолжительность процедуры 15-20 минут. Больные 2 группы (30 человек) получали суховоздушные ванны с концентрацией радона 1,5 кБк/л, температурой 37°С, продолжительностью 1520 минут. У больных 3 группы (30 человек) проводились водные радоновые

ванны с концентрацией радона 1,5 кБк/л, температурой 37°С, продолжительностью 15-20 минут. Больные 4 группы (20 человек) получали контрольные процедуры в виде суховоздушных ванн (СВ), температурой 37°С, продолжительностью 15-20 минут. Во всех четырех группах курс лечения состоял из 10-12 процедур, проводимых 5 раз в неделю. Лечение осуществлялось на фоне поддерживающей медикаментозной терапии (НПВГ1, сульфасалазин), лечебной гимнастики и массажа.

Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики с использованием формул определения ошибки разности (Sd) между выборками с попарно связанными вариантами по методу Лакина Г.Ф.(1989). Различия принимались за достоверные при р<0,05. Проводился корреляционный анализ между признаками, позволивший установить тесноту связи между изучаемыми явлениями. Анализ полученных результатов лечения проведен с использованием критерия согласия %2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика больных РеА. Под наблюдением находилось 110 больных с достоверным диагнозом РеА, согласно критериям, предложенным Шубиным C.B. и соавт.(1995). Из них у 49 (45%) больных была болезнь Рейтера, у 54 (49%) - была урогенная форма РеА, а у 7 (6%) -постэнтероколитическая. Средний возраст пациентов составил 32,2±1,0 года. Среди заболевших преобладали мужчины (соотношение мужчин и женщин -12:1). Возраст начала заболевания у больных РеА составил 27,3±1,0 года.

По давности заболевания пациенты распределялись следующим образом: острое течение (продолжительность заболевания до 6 мес.) - 22 (20%) больных РеА, затяжное течение (от 6 до 12 мес.) - 14 (13%), хроническое течение (больше 1 года) - 74 (67%) больных.

По клиническим и биохимическим данным у 62 (56%) больных установлена минимальная степень активности воспалительного процесса, у 30 (27%) - средняя, у 18 (17%) - высокая степень.

Суставной синдром являлся ведущим в клинической картине у больных РеА (Агабабова Э.Р., 1997, Keat A.C., 1998). При первичном осмотре у всех больных отмечалось асимметричное поражение суставов преимущественно нижних конечностей. Наблюдалось поражение мышечной системы в виде гипотрофии мышц вблизи пораженных суставов. У большинства больных (77%) наряду с суставами в патологический процесс вовлекались места прикреплений сухожилий и связок, слизистые сумки. Наиболее часто (у 58% больных) встречались ахиллобурсит, подпяточный апоневрозит. У 61% больных отмечались боли в пояснично-крестцовой области, ограничение движений позвоночника. Рентгенологические изменения подтверждали поражение не только периферических суставов, но и периартикулярных тканей, крестцово-подвздошных сочленений.

Наряду с поражением опорно-двигательного аппарата у больных РеА, часто наблюдались внесуставные проявления болезни: поражение урогенитального тракта (уретрит, уретропростатит, простатит), поражение глаз (конъюнктивит), кожи и слизистых (баланопостит), лимфоузлов (паховая лимфаденопатия). В большинстве случаев поражение мочеполовых органов было обусловлено хламидийной инфекцией.

Повышение ряда клинико-биохимических показателей «острофазового ответа» (СОЭ, С-РБ, гексозы, серомукоид, фибриноген, у-глобулины, церулоплазмин) свидетельствовало об активности воспалительного процесса у 44% больных РеА. Увеличение концентрации оксипролина в моче до 314±19 мкмоль/л у 64% больных косвенно свидетельствовало о процессах дезорганизации соединительной ткани.

У подавляющего числа (89%) больных РеА были отмечены выраженные изменения иммунного статуса. При анализе клеточного звена иммунной

системы у больных РеА было выявлено увеличение на 36% абсолютного содержания Т-лимфоцитов (р<0,001). Субпопуляционный анализ тимусзависимого звена иммунитета выявил увеличение в 1,8 раза относительного (р<0,001) и в 2,1 раза абсолютного (р<0,001) числа Ту (цитотоксических/супрессоров), а также снижение на 28% относительного числа Тц (хелперов), причем эти изменения приводили к снижению иммунорегуляторного коэффициента в 2,1 раза (р<0,01). Основываясь на результатах субпопуляционного анализа Т-лимфоцитов, мы предположили, что рост Т-клеток, вероятно, происходил за счет увеличения Т цитотоксических/супрессоров. Увеличение численности Т-

цитотоксических/супрессоров и снижение пула Т-хелперов, как известно, играет важную роль в патогенезе РеА (Feltkamp T.E.W., Verjans G.M., 1995, Sieper J., Braun J., 1995, Braun J., 1998). Увеличение на 33% концентрации ЦИК (р<0,01) и повышение на 26% уровня РФ IgM (р<0,01) в крови у больных РеА свидетельствовали об усилении выраженности аутоиммунных и иммунокомплекс.ных патологических процессов.

Все вышеизложенное диктует необходимость разработки новых методов лечения больных РеА. позволяющих воздействовать на суставной сиидрсм, снижать активность воспалительного процесса, воздействовать на основные звенья иммунопатогенеза, потенцировать действие лекарственных препаратов. Таким бальнеофактором, отвечающим перечисленным требованиям, по нашему мнению, является РТ.

Влияние суховоздушных и водных радоновых ванн на клиническое течение и показатели воспалительной активности у больных реактивным артритом. У больных 1 группы, получавших СРВ температурой 27°С, были получены клинические данные, свидетельствующие о снижении интенсивности болевого синдрома и уменьшение воспалительной активности в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике. Это подтверждалось снижением в

2,3 раза СИ по Ritchie, в 2,7 раза - СхИ, в 2,8 раз - ПИ и улучшением на 25% двигательной функции позвоночника (Табл.1). Положительная клиническая симптоматика сопровождалась снижением на 29% СОЭ и уменьшением концентрации оксипролина в моче с 476+75 до 258±42 мкмоль/л (р<0,05). Анализ клинических показателей у больных РеА, получавших СРВ температурой 27°С, в зависимости от клинико-лабораторного полиморфизма заболевания, выявил выраженный противовоспалительный и аналгезирующий эффект данного вида РТ в у 83% больных с минимальной и 72% средней степенью активности, независимо от течения заболевания. При высокой степени активности положительная динамика клинических показателей отмечалась только у 40% больных.

Таблица 1.

Динамика клинических показателей у больных реактивным артритом под влиянием радонотерапии (М±ш)

Показатели 1 группа (п=30) 2 группа (п=30) 3 группа (п=30) 4 группа (п=20)

СИ, баллы 9,5±1.0* 9,б±0,8* 10,6±1,0* 9.6±1,1

4,1 ±0,7 3,7±0,6 4,2±1,1 8,3±1,2

СхИ, баллы 9,4±0.8* 10,6+0,9* 8.9+0.9л 9.8±1,2

3,5±0,6 4,1+0,5 6,2±1,1 8,7±1,2

ППП, см 12,8±0.6* 13.2±0.6* 12.1+0,6* 12.7+0,7

16,0+0,6 15,8+0,8 14,3 ±0,8 14,1 ±0,7

ПИ, баллы 3,4+0,4* 3.9±0.3* 4.0±0,4* 4,1 ±0,5

1,2±0,3 1,7±0,2 2,0±0,3 3,2±0,5

Примечание:

• в числителе показатель до лечения, в знаменателе — после

• * — р<0,05, х - 0,05<р<0,1

Больные 2 группы получали СРВ температурой 37°С. У этих больных, также как и у пациентов 1 группы, было выявлено, что данный вид радоновых процедур оказывал противовоспалительное и аналгезирующее действие на течение патологического процесса в суставах, энтезисах сухожилий и связок,

позвоночнике, а также улучшал их двигательную функцию, о чем свидетельствовало снижение в 2,6 раза СИ по Ritchie, в 2,6 раза - СхИ, в 2,3 раза - ПИ, а также увеличение на 20% 111111 (См. табл.1). Благоприятная клиническая симптоматика была зафиксирована у 72% с минимальной, у 80% со средней и 50% больных с высокой степенью активности, независимо от течения заболевания. Это подтверждалось динамикой лабораторных показателей, характеризующих общую воспалительную активность (СОЭ, С-РБ, гексозы, церулоплазмин) и степень дезорганизации соединительной ткани (оксипролин) (р<0,05). Уменьшение интенсивности болевого синдрома в позвоночнике находилось в тесной корреляционной связи со снижением уровня гексоз в сыворотке крови (г=1,00), тем самым, СРВ температурой 37°С, снижая активность воспалительного процесса, влияли на клиническое состояние больных РеА.

У больных 3 группы, получавших ВРВ, как и в 1 и 2 группах, после курса СРВ температурой 27°С и 37°С, было выявлено уменьшение воспалительной активности, улучшение двигательной функции и снижении интенсивности болевого синдрома в периферических суставах и позвоночнике. Так, было зафиксировано снижение в 2,5 раза СИ, улучшение на 18% объема движений в позвоночнике и снижение в 2 раза ПИ. В местах прикрепления сухожилий и связок было отмечено уменьшение болезненности при пальпации, что подтверждалось тенденцией к снижению в 1,4 раза СхИ (См. табл.1). ВРВ, по сравнению с СРВ, оказывали менее выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие на патологический процесс в энтезисах сухожилий и связок, о чем свидетельствовало снижение СхИ в 1,4 раза, в то время как в 1 и 2 группах, было зафиксировано уменьшение СхИ в 2,7 и 2,6 раза (р<0,01). Благоприятная динамика клинической симптоматики в группе больных, получавших ВРВ, отмечалась у 75% пациентов с затяжным и у 67% с хроническим течением РеА, а также у 72% больных с минимальной и средней степенью воспалительной активности. Анализ клинико-лабораторных

показателей, характеризующих активность воспалительного процесса и степень деструкции основного вещества соединительной ткани, выявил уменьшение в 1,6 раза СОЭ, снижение в 1,3 раза концентрации фибриногена в сыворотке крови, а также уменьшение в 1,7 раза концентрации оксипролина в моче (р<0,05). Снижение воспалительной активности в суставах находилось в прямой корреляционной зависимости от снижения СОЭ (г=0,65). У пациентов с высокой степенью активности положительные сдвиги клинической симптоматики и лабораторные показатели воспалительной активности после курса ВРВ, в отличие от СРВ, были менее выражены и отмечались только у 20% больных.

При проведении бальнеотерапии без радона - СВ (4 группа), достоверных клинических изменений у больных РеА получено не было. При анализе биохимических показателей у этой категории больных отмечалось повышение на 19% содержания одного из медиаторов воспаления - гистамина (р<0,05).

В 1 группе после курса РТ у 3 больных удалось снизить дозу НПВП, во 2 группе - у 4, в 3 - у 3 больных была уменьшена доза поддерживающей медикаментозной терапии. У пациентов, получавших СВ, дозировка НПВП осталась прежней. Вышеотмеченное дает основание предположить, что РТ у больных РеА потенцирует действие НПВП.

Влияние рздонотерагши на состояние иммунной системы больных реактивным артритом. Одно из центральных мест в патогенезе РеА занимают нарушения иммунитета (Агабабова Э.Р., 1998, Inman R.D., Scoefield R.H., 1994, Sieper J., Braun J., 1995, Braun J., 1998), в связи с чем, особое внимание в изучении механизма терапевтического действия РТ было уделено исследованию иммунокомпетентной системы. Полученные нами данные позволили установить, что как СРВ, так и ВРВ у больных РеА оказывают отчетливый иммуномодулирующий эффект. Так, у больных РеА под влиянием СРВ температурой 27°С (1 группа), изменялось Т-клеточное звено иммунитета в виде снижения на 11% относительного (р<0,05) и на 19% абсолютного

(0,05<р<0,1) числа Т-нейраминидазных лимфоцитов. При субпопуляционном анализе было отмечено увеличение на 34% относительного числа Т-хелперов, что привело к увеличению на 37% иммунорегуляторного коэффициента (р<0,05). С определенной долей осторожности можно сказать, что, по-видимому, увеличение в крови пула зрелых высокодифференцированных Т-лимфоцитов происходило за счет Т-хелперов, что подтверждают выявленные корреляционные связи (г=-0,72). При анализе функциональной активности гуморального звена иммунитета было выявлено уменьшение (р<0,05) на 12% концентрации аутоантител класса ^ М, свидетельствующее о снижении степени аутоиммуноагрессии.

Нами была выявлена определенная связь между динамикой ряда клинико-биохимических показателей и состоянием иммунной системы у больных РеА после курса РТ. Уменьшение интенсивности воспалительных явлений в местах прикрепления сухожилий и связок (по данным СхИ) находилось в прямой корреляционной связи с численностью Т-нейраминидазных лимфоцитов (г=0,65), а улучшение подвижности позвоночника в обратной зависимости от содержания Т(1 (г=-0,77). Была выявлена прямая корреляционная зависимость между увеличением численности Т-хелперов и содержанием оксипролина в моче (г=0,85).

Что касается использования СРВ температурой 37°С, то после их применения у больных РеА, была выявлена более выраженная динамика показателей, характеризующих состояние иммунной системы, чем у больных 1 группы. Это заключалось в увеличении на 29% относительного числа общего пула лимфоцитов в пределах нормальных значений (р<0,05). Было обнаружено уменьшение относительного и абсолютного количества О-лимфоцитов, соответственно на 21% и 32%, а также отмечено снижение на 9% относительного и на 20% абсолютного числа Т-нейраминидазных лимфоцитов (р<0,05). При субпопуляционном анализе тимусзависимого звена иммунитета

было выявлено увеличение в 1,6 раза как относительного, так и абсолютного количества Тц (р<0,05), что привело к вероятному увеличению на 34% иммунорегуляторного коэффициента. Возросшее влияние на патологический процесс пула Т-хелперов, как и в случаях использования СРВ температурой 27°С, характеризовало иммуномодулирующее действие СРВ температурой 37°С у больных РеА. По-видимому, следствием указанных изменений клеточного звена иммунной системы явилось изменение функциональной активности гуморального звена иммунитета, что подтверждает тесная корреляционная связь между снижением абсолютного числа Тна и уменьшением уровня 1§М (г=0,98). При анализе состояния гуморального звена иммунитета было зафиксировано снижение концентрации антител класса ^О (0,05<р<0,1) на 15%, ^М - в 1,4 раза, а также уменьшение на 21% содержания ЦИК в крови (р<0,05). Эти изменения свидетельствовали о снижении степени аутоиммуноагрессии у больных РеА после курса СРВ температурой 37°С и были отчетливее (р<0,05) выражены по сравнению с использованием ванн меньшей (27°С) температуры.

Также как и в 1 группе больных, нами была отмечена определенная связь между динамикой ряда клннико-биохимических показателей и состоянием иммунной системы у больных РеА после курса СРВ температурой 37°С. Была выявлена корреляционная связь между содержанием Тц и уменьшением болезненности в позвоночнике (г=-0,56), а также снижением концентрации белков «острофазового ответа» - С-РБ (г=-0,72), церулоплазмина (г=-0,77) и гексоз (г=-0,75). Снижение интенсивности болевого синдрома в позвоночнике (по данным ПИ) находилось в тесной связи с уменьшением относительного числа Тна (г= 0,69) и снижением численности 0-лимфоцитов (г=0,59). При анализе состояния иммунной системы у больных, получавших СРВ температурой 37°С, по сравнению с ваннами меньшей (27°С) температуры, была выявлена тесная корреляционная связь между снижением относительного

количества Т-нейраминидазных лимфоцитов и увеличением процентного содержания эозинофилов периферической крови (г=0,98).

Анализируя состояние иммунной системы у больных РеА, получавших ВРВ (3 группа), со стороны клеточного звена иммунитета было, выявлено снижение на 46% относительного и на 35% абсолютного числа О-лимфоцитов (р<0,05), характерное и для пациентов, получавших СРВ температурой 37°С. При субпопуляционном анализе было обнаружено уменьшение относительного и абсолютного количества Т-цитотоксических/супрессоров соответственно в 1,8 и 1,9 раза (р<0,05), что было характерно только для действия ВРВ. Это сопровождалось увеличением в 1,8 раза абсолютного числа Т-хелперов (р<0,05), и тенденцией к увеличению (на 39%) иммунорегуляторного коэффициента. Как было отмечено выше, увеличение численности Т-клеток с хелперной активностью было характерно и для пациентов, получавших СРВ. При анализе гуморального звена иммунной системы выявлено снижение на 22% концентрации ЦИК в крови (р<0,05). Однако эти изменения были менее выраженными по сравнению с пациентами, получавшими СРВ температурой 37°С.

Значимость изменений иммунного статуса у больных РеА, получавших ВРВ, как и в случае использования СРВ разных температур, более отчетливо прослеживается при использовании корреляционного анализа. Снижение интенсивности воспалительных явлений в суставах (по данным СИ) у больных 3 группы находилось в тесной связи с преобладанием в иммунном ответе Т-лимфоцитов с хелперной активностью (г=-0,91), а уменьшение общей воспалительной активности (по данным концентрации фибриногена) находилось в прямой корреляционной связи со снижением абсолютного количества Т-цитотоксических/супрессоров (г=0,79). Была выявлена прямая корреляционная зависимость между снижением болезненности в суставах и уменьшением относительного числа О-лимфоцитов (г=1,00). У больных РеА, получавших ВРВ, по сравнению с назначением СРВ той же (37°С)

температуры, была обнаружена обратная корреляционная зависимость между пулом Т-цитотоксических/супрессоров и содержанием эозинофилов периферической крови (г=-0,99).

Таким образом, было выявлено иммуномодулирующее действие радоновых процедур у наблюдаемых нами больных и показана возможность использования РТ, как патогенетически обоснованного метода лечения больных РеА.

Эффективность лечения. Непосредственные результаты лечения больных РеА в целом по группам представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, наилучшие результаты были достигнуты при применении СРВ: улучшение отмечено при температуре 27°С у 73% больных, при 37°С - у 70% больных. Курс ВРВ с улучшением закончили 63% больных. Однако сравнительный анализ эффективности лечения по группам с применением критерия согласия у? показал, что у больных, получавших как суховоздушные (1 и 2 группа), так и водные радоновые ванны (3 группа) по сравнению друг с другом, достоверных различий получено не было (х2 1-2=0,22; у2 |_3=2,29; у2 2-э=0,54; р>0,1), а по сравнению с пациентами, принимавшими СВ (4 группа), результаты оказались достоверно выше (х2 1.4=29,06; х2 2-4=24,56; х2 3-4=15,68; р<0,01).

Таблица 2.

Эффективность радонотерапии у больных реактивным артритом (число больных абс. и %)

Группа больных п Результаты лечения

Улучшение Без эффекта Ухудшение

1 30 22 (73%) 6 (20%) 2(7%)

2 30 21 (70%) 6 (20%) 3(10%)

3 30 19(63%) 9 (30%) 2 (7%)

4 20 7(35%) 10(50%) 3(15%)

Более детальный анализ результатов лечения в зависимости от течения заболевания и активности воспалительного процесса позволил выявить

преимущества различных видов радоновых процедур у больных РеА с учетом особенностей клинических проявлений болезни.

Установлено, что у больных с хроническим течением РеА наилучшие результаты были достигнуты после применения СРВ температурой 27°С и 37°С: улучшение достигнуто у 82% больных в каждой группе. Это оказалось достоверно выше, чем при приеме ВРВ, после которых улучшение отмечено у 65% больных. При затяжном течении болезни все три методики РТ достоверно не различались (р>0,1) по эффективности: с улучшением закончили курс СРВ температурой 27°С 75% больных, СРВ температурой 37°С - 80%, ВРВ - 75% больных. У пациентов с острым течением РеА наилучшие результаты были достигнуты после применения СРВ температурой 27°С: 56% больных выписались с улучшением. После применения двух других методик процент улучшений был достоверно ниже и составил при СРВ температурой 37°С -37% больных, при ВРВ - 40%.

Что же касается активности воспалительного процесса, то у больных РеА с 1 степенью все три вида РТ оказались достаточно эффективными. Статистически достоверных преимуществ ни одной из методик не получено, несмотря на то, что процент больных с улучшением после приема СРВ температурой 27°С был максимальным - 83%, что на 11% было выше, чем после СРВ температурой 37°С и ВРВ. Не отмечено значимых различий (р>0,1) в эффективности применения радоновых процедур и у больных со 2 степенью активности. Процент больных с улучшением оказался близким -соответственно 72%, 80%, 72%, однако некоторые преимущества СРВ температурой 37°С следует отметить. При 3 степени воспалительной активности достоверно выше оказался лечебный эффект СРВ: при температуре 37°С - у 50%, при 27°С - у 40% больных, что достоверно превышало результаты использования ВРВ - улучшение отмечено всего у 20% больных.

Исходя из изложенного выше, мы считаем, что при неблагоприятном течении РеА (острое течение, высокая степень воспалительной активности) лучшие результаты дают СРВ.

У 7 наблюдаемых нами больных РеА после курса радоновых процедур было выявлено ухудшение, а 21 больной закончил курс лечения без динамики (См. табл.2). Оценивая отдаленные результаты РТ, мы обратили внимание на то, что у 16 больных РеА, закончивших курс лечения с ухудшением и без динамики, спустя 1-3 месяца повторно выявлялись хламидии в соскобах из уретры, что, по-видимому, было связано с недостаточной эффективностью предварительной (до применения радоновых ванн) антибиотикотерапии. Исходя из этого, можно полагать, что отсутствие положительного эффекта от радоновых процедур у многих больных РеА было обусловлено наличием инфекции в мочеполовых путях.

Оценка отдаленных результатов РТ в течение 1 года показала, что положительный эффект от лечения сохраняется в течение 8-9 месяцев. Причем, необходимо отметить, что у 11% больных положительная клиническая симптоматика в виде уменьшения интенсивности боли в суставах, периартикулярных тканях, позвоночнике нарастала спустя 3-5 недель после окончания курса РТ. Это свидетельствовало о так называемом, «эффекте последействия» радоновых процедур (Пратцель Х.Г. и соавт., 1993, Zielte А., Vulpe В., 1989).

Основываясь на собственных и литературных данных (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1996, Давыдова О.Б., 1998, Гусаров И.И., 1998), мы считаем, что РТ в виде суховоздушных и водных радоновых ванн, оказывает противовоспалительный, аналгезирующий и иммуномодулирующий эффекты, способствует нормализации обмена соединительной ткани, потенцирует действие лекарственных препаратов (НПВП).

В результате наших исследованиях было показано, что у больных РеА механизм иммуномодулирующего действия суховоздушных и водных

радоновых ванн заключается в активации Т-лимфоцитов с хелперной активностью и в снижении выраженности аутоиммунных и иммунокомплексных процессов. Сходство в механизме иммуномодулируюгцего действия радоновых процедур в виде суховоздушных и водных радоновых ванн, как мы полагаем, обусловлено действием на больного РеА а-излучения радона и его дочерних продуктов. Некоторые отличительные особенности действия СРВ температурой 37°С на состояние иммунной системы больных РеА, по сравнению с СРВ меньшей (27°С) температуры, мы связываем с влиянием температурного компонента. Однако известно, что при повышении температуры ванны поступление радона в кожу увеличивается (Андреев C.B., 1966, 1969). Поэтому более выраженный эффект СРВ температурой 37°С, как мы полагаем, можно объяснить сочетанным действием температурного компонента и а-излучения дочерних продуктов радона, которые поступают в организм в большем количестве, чем при СРВ температурой 27°С. Отличительная особенность влияния ВРВ на клеточное звено иммунитета, а именно на субпопуляцию Т-цитотоксических/супрессоров, по-видимому, явилось результатом действия как а-излучения радона, так и гидростатического и температурного компонентов.

Некоторое различие в механизме противовоспалительного и анальгизирующего действия суховоздушных и водных радоновых ванн (возможность использования СРВ в лечении больных РеА с высокой активностью и более выраженное действие этого типа ванн на течение патологического процесса в энтезисах сухожилий и связок), с одной стороны, по-видимому, объясняется действием гидростатического компонента при проведении ВРВ. С другой стороны, как мы полагаем, более выраженный противовоспалительный и аналгезирующий эффект СРВ, по сравнению с ВРВ, у больных РеА можно объяснить большим уровнем облучения организма больных (по показателям общей поглощенной дозы и уровню облучения кожи)

при одинаковой концентрации радона в изучаемых нами видах ванн (Андреев С.В., 1966,1969, 1977).

Итак, рассматривая механизмы действия РТ, мы полагаем, что лечебное действие радоновых процедур является одной из форм радиационного гормезиса (Яворски 3., 1997), который осуществляется за счет облучения рецепторных клеток кожи а-частицами и приводит к активации высших центров нейроэндокринной и иммунной регуляции. При проведении РТ это проявляется в виде иммуномодулирующего влияния, аналгезирующего и противовоспалительного эффектов. Это ведет к уменьшению (а в некоторых случаях и к исчезновению) артралгий, воспалительных явлений в суставах, периартикулярных тканях, способствует улучшению двигательной функции суставов и позвоночника, что в совокупности позволяет получить хороший клинический эффект и использовать радоновые процедуры в лечении больных РеА.

Таким образом, РТ в виде суховоздушных и водных радоновых ванн является эффективным методом лечения больных РеА, что подтверждается полученными нами непосредственными и отдаленными результатами. Она показана преимущественно больным с затяжным и хроническим течением РеА при минимальной и средней степени активности воспалительного процесса. Однако учитывая полученные нами данные, возможно использование СРВ температурой 27°С при остром течении заболевания, а СРВ температурой 27°С и 37°С - при высокой степени активности. Было выявлено, что при локализации воспалительного процесса у больных РеА преимущественно в энтезисах сухожилий и связок, целесообразнее использовать СРВ. У больных РеА с вовлечением в патологический процесс преимущественно периферических суставов, по нашему мнению, предпочтительнее использование ВРВ. Обязательным условием эффективности лечения, на наш взгляд, является полная санация хламидийиой инфекции в урогенитальном тракте.

Разработанные методики РТ больных РеА могут быть использованы в лечебно-профилактических, реабилитационных и санаторно-курортных учреждениях.

ВЫВОДЫ

1. Впервые установлено, что радонотерапия в виде суховоздушных радоновых ванн является эффективным немедикаментозным методом лечения больных реактивным артритом. Суховоздушные радоновые ванны хорошо переносятся, не вызывают отрицательных побочных реакций, способствуют достаточно выраженной клинической ремиссии.

2. Суховоздушные и водные радоновые ванны у больных реактивным артритом оказывают иммуномодулирующее, противовоспалительное и аналгезирующее действие, улучшают двигательную функцию суставов и позвоночника, способствуют нормализации обмена соединительной ткани, потенцируют действие нестероидных противовоспалительных препаратов, что в совокупности лежит в основе их лечебного действия,

3. Основными действующими компонентами изученных радоновых процедур являются: при назначении суховоздушных радоновых ванн температурой 27°С - а-излучение, при назначении суховоздушных радоновых ванн температурой 37°С - а-излучение и температурный фактор, при назначении водных радоновых ванн - сочетанное действие а-излучения, температурного и гидростатического компонентов. В связи с учетом полученных нами данных можно считать суховоздушные радоновые ванны более щадящей бальнеопроцедурой, чем водные радоновые ванны.

4. Разработаны дифференцированные методики использования суховоздушных и водных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом с учетом особенностей клинического течения болезни, которые расширяют показания для применения бальнеотерапии при данном заболевании. Установлено, что радонотерапию следует назначать больным реактивным артритом

преимущественно с затяжным и хроническим течением заболевания, а также больным с минимальной и средней степенью воспалительной активности. При высокой степени активности мотут быть применены только суховоздушные радоновые ванны в комплексе с нестероидными противовоспалительными препаратами, а при остром течении реактивного артрита - суховоздушные радоновые ванны температурой 27°С. При вовлечении в патологический процесс мест прикрепления сухожилий и связок целесообразно применять суховоздушные радоновые ванны, а при поражении преимущественно периферических суставов показаны водные радоновые ванны.

5. Непосредственные результаты лечения больных реактивным артритом свидетельствуют о достаточно высокой эффективности комплекса, включающего радонотерапию, лечебную гимнастику и массаж: эффективность лечения в группе больных, получавших суховоздушные радоновые ванны температурой 27°С, составила 73%, суховоздушные радоновые ванны температурой 37°С - 70%, водные радоновые ванны -63%.

6. Установлено, что непосредственные и отдаленные результаты лечения больных реактивным артритом тесно связаны с наличием очага инфекции в урогенитальном тракте. Полученные данные свидетельствуют о необходимости полной санации хламидийной инфекции перед назначением радонотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Радонотерапия в виде суховоздушных ванн, с концентрацией радона 1,5 кБк/л, температурой 27°С и 37°С, продолжительностью 15-20 минут, курсом лечения 10-12 ежедневных процедур, показана для лечения больных реактивным артритом при поражении суставов, периартикулярных тканей и позвоночника, при затяжном и хроническом течением заболевания,

минимальной и средней степени активности воспалительного процесса. При остром течении реактивного артрита следует назначать суховоздушные радоновые ванны температурой 27°С. У больных реактивным артритом с высокой степенью активности возможно использование суховоздушных радоновых ванн температурой 27°С и 37°С в сочетании с медикаментозным лечением (НПВП, локальное введение кортикостероидов).

2. Радонотерапия в виде водных ванн, с концентрацией радона 1,5 кБк/л, температурой 37°С, продолжительностью 15-20 минут, ежедневно (или 4 раза в неделю), курсом лечения 10-12 процедур, показана для лечения больных РеА при поражении преимущественно периферических суставов и позвоночника, при затяжном и хроническом течением заболевания с минимальной и средней степенью активности воспалительного процесса, а также при поражении мест прикреплений сухожилий и связок при средней степени активности.

3. Противопоказанием к назначению РТ является наличие очага хламидийной инфекции в урогенитальном тракте, а при назначении ВРВ - высокая степень воспалительной активности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Реактивный артрит и его лечение физическими факторами. // Вопр. курортол. - 1997. -№3. - С.39-41 (соавт. В.Д. Григорьева)

2. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом // Вопр. курортол. - 1998. - №4. - С.11-15 (соавт. В.Д. Григорьева)

3. Радонотерапия больных реактивным артритом // Материалы научно-практической конференции «Реабилитация. Новые технологии восстановительной медицины» / Паллиативная медицина и реабилитация. -1998. - №4-5. - С.23 (соавт. В.Д. Григорьева)

4. Использование радоновых процедур и грязевых аппликаций в лечении больных реактивным артритом // Материалы международной конференции «Курортная медицина и реабилитация. Физиотерапевтические технологии восстановительной медицины», Мальта - Куавра, март 1999 г. - М., 1999. ~ С. 16-17 (соавт. В.Д. Григорьева)

5. Radon Therapy in the Patients with Reactive Arthritis // 33rd World Congress of the International Society of Medical Hydrology and Climatology. October 4-11, 1998. - Karlovy Vary, Prague, Luhacovice. - Czech Republic. - 1998. - P.81 (V.D. Grigoryeva)