Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Радионуклидная оценка кинетики меченных 51Cr донорских тромбоцитов при миелосупрессивных тромбоцитопениях

004616001

Мигунова Екатерина Валентиновна

РАДИОНУКЛИДНАЯ ОЦЕНКА КИНЕТИКИ МЕЧЕННЫХ 5|Сг ДОНОРСКИХ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ МИЕЛОСУПРЕССИВНЫХ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯХ

14.01.21,- ГЕМАТОЛОГИЯ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ 14.01.13. - ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ДЕК 2010

Москва 2010

004616001

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Сахибов Яшин Даминович

Доктор медицинских наук, профессор Каралкин Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Ковалева Лидия Григорьевна

Доктор медицинских наук Кудряшова Наталья Евгеньевна

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение Московский научно-исследовательский институт им. П.А.Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (ФГУ им.П.А.Герцена Росмедтехнологии).

■Ж

часов на заседании

Защита состоится «_ _2010 года в /У ч;

Диссертационного Совета Д 001.042.01. при Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН по адресу: 125167, г. Москва, Новый Зыковский проезд, д.4а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ РАМН

Автореферат разослан « 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Зыбунова Елена Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

Современная стратегия лечения онкогематологических заболеваний основана на применении программ высокодозных курсов полихимиотерапии с целью более быстрого и полного уничтожения лейкемического клона за короткий отрезок времени [Воробьев А.И., 2002.; Савченко В.Г., 2004]. Реализация такой стратегии чревата серьезными осложнениями, обусловленными как миелотоксическим агранулоцитозом, так и аплазией костного мозга. Их профилактика и лечение является не менее важной задачей, чем проведение базисной терапии. Одним из серьезных осложнений в таких условиях является геморрагический синдром, профилактику н лечение которого осуществляют путем заместительных трансфузий донорских тромбоцитов [Сведенцов Е.П., 1999]. Однако, резкое сокращение числа доноров, дорогостоящие процедуры заготовки и облучения компонентов крови, возрастание вероятности аллоиммунизации и рефрактерности к переливаниям донорских тромбоцитов с увеличением частоты трансфузий [Порешина Л.П., 1993] стали основанием для рационального применения с помощью разработки четких показаний для проведения заместительной терапии, в особенности тромбоцитньгм концентратом.

Показания к заместительной трансфузии донорских тромбоцитов и оценка ее эффективности, осуществляется в основном по уровню тромбоцитов, что, в известной мере, является косвенным показателем и не всегда представляется убедительным при клиническом наблюдении за больными. Между тем изучение кинетики меченных радиоизотопами тромбоцитов в организме реципиента позволяет объективно и количественно судить о времени их циркуляции в русле крови, об уровне их депонирования и «восстановления», а также о степени участия селезенки и печени в их гиперсеквестрации.

В отечественной и зарубежной литературе большое число публикаций посвящено радионуклидной оценке кинетики тромбоцитов в процессе лечения больных аутоиммунными тромбоцитопениями [Жамов В.В., 1971; КеИоп 1.0., 1986; №]еап У., 1991]. Исследований, посвященных определению продолжительности

жизни и секвестрации донорских тромбоцитов при проведении заместительной терапии тромбоцитными концентратами (ТК) у больных гемобластозами, получавших программное полихимиотерапевтическое лечение с помощью радиологического метода, встречается немного [Сахибов Я.Д., 1992; Hanson S.R., 1985; Tomer А.,1989]. Исследователи констатировали укорочение продолжительности циркуляции перелитых тромбоцитов в зависимости от степени выраженности геморрагического синдрома и рассматривали варианты восстановления тромбоцитарного звена гемостаза.

Актуальность проблемы определяется этими аргументами, позволяющими обозначить цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Оценить кинетику донорских тромбоцитов меченных 51Сг у больных с миелосупрессивными тромбоцитопениями на клинических моделях миело- и лимфопролиферативных заболеваний.

Задачи исследования:

Определить продолжительность циркуляции донорских тромбоцитов в русле

крови больных острыми лейкозами и лимфосаркомами методом радионуклидной

51«-метки Сг.

Оценить степень депонирования меченых донорских тромбоцитов в селезенке и печени реципиента по динамике радиоактивности в первые 24 часа после трансфузии ТК.

Определить варианты и степень выраженности секвестрации меченых донорских тромбоцитов с помощью радиометрии in vivo областей селезенки и печени в течение 7-10 дней после трансфузии ТК.

Провести корреляционный анализ данных клинико-гематологического и радионуклидного исследований у больных острыми лейкозами и лимфосаркомами, находящихся на программной полихимиотерапии.

Разработать клинико-радиологические критерии контроля продолжительности циркуляции, выраженности депонирования и гиперсеквестрации меченных изотопами донорских тромбоцитов.

Научная новизна работы:

С помощью радионуклидных методов установлено укорочение длительности циркуляции донорских тромбоцитов в русле крови у больных острыми лейкозами и лимфосаркомами по сравнению со временем циркуляции у здоровых добровольцев.

Выявлено снижение способности селезенки к депонированию тромбоцитов при гемобластозах. Установлены различные варианты гиперсеквестрации тромбоцитов (селезеночный, печеночный и смешанный).

Разработан новый комплексный подход оценки эффективности заместительной терапии ТК, меченного изотопами у больных гемобластозами, сочетающий анализ соотношения радионуклидных параметров и клинико-гематологических показателей. Метод позволяет определить и контролировать тактику назначения трансфузии ТК при проведении программной полихимиотерапии, а также учитывать многофакторный механизм укорочения времени циркуляции донорских тромбоцитов.

Практическая значимость работы:

Использованный метод радиологического контроля эффективности заместительной терапии у больных с тромбоцитопеническим миелотоксическим синдромом позволяет объективно оценить скорость утилизации донорских тромбоцитов.

Радиологические критерии выживания тромбоцитов, их депонирование, степень «восстановления» и секвестрирование в селезенке и печени являются прямым диагностическим обоснованием проведения терапевтической трансфузии ТК.

Результаты настоящего исследования способствуют углублению имеющихся представлений о динамике потребления перелитых донорских тромбоцитов больным гемобластозами, позволяют оценить эффективность трансфузиолошческой терапии ТК при различных клинических ситуациях и независимо от способа заготовки тромбоцитов.

Основные положения, выносимые на защиту:

Радиологические критерии продолжительности циркуляции переливаемых донорских тромбоцитов, депонирующей и секвестрирующей роли селезенки (печени) реципиента могут быть использованы в прямом диагностическом тесте для оценки терапевтической эффективности трансфузии тромбоцитного концентрата и состояния макрофагальной активности органов, ответственных за секвестрацию тромбоцитов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании проблемных комиссий Учреждения Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр «Гемопоэз, молекулярная биология, биотехнология, иммуногематология; гемобластозы и депрессии кроветворения» и «Клиническая трансфузиология, хирургическая гематология, анестезиология и интенсивная терапия» 31.05.2010 г.

Основные положения диссертации доложены на съезде гематологов и трансфузиологов, приуроченном к 80-летию создания ГНЦ РАМН (Москва, 2006 год), научно-практических конференциях в Ташкенте (2005 год) и Андижане (2007 год).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введение, обзор данных научной литературы, клинический материал и методы исследования, собственные материалы, заключение, выводы и указатель литературы, включающий 28 отечественных и 92 зарубежных источников. Диссертация содержит 14 таблиц и 25 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Клинический материал и методы исследования

В основу работы положены результаты радионуклидного и клинико-лабораторного исследования 70 пациентов в возрасте от 18 до 79 лет. Использованы единичные и терапевтические дозы ТК. В соответствии с разрешением этического комитета ГНЦ РАМН плановые трансфузии ТК, меченого радиоизотопом, были перелиты 37 больным с различными вариантами острого лейкоза (двум больным дважды на разных этапах ПХТ) и 19 больным с различными формами лимфом. Группу контроля составили 7 здоровых добровольцев, а группу сравнения - 7 пациентов с выявленным повышенным уровнем антитромбоцитарных антител.

Диагноз заболевания и его формы устанавливали в гематологическом отделении ГНЦ РАМН на основании комплексного клинико-гематологического и лабораторного исследований по общепринятым стандартам. Все больные с

гемобластозами находились на программной высокодозной полихимиотерапии. От всех обследованных было получено согласие на проведение им радионуклидных методик.

Помимо общепринятых лабораторных и инструментальных исследований всем больным дополнительно проводили:

1. Радионуклидная метка тромбоцитов осуществлялась с помощью радиоактивного хромата натрия (Na2Cr5l04) («Медрадиофармпрепарат»). Во всех случаях использовали одногруппный, свежезаготовленный (до суток), лейкофильтрованный ТК, полученный методом прерывистого центрифугирования из лейкотромбоцитарного слоя, облученный в стандартном режиме в дозе от 25 до 50 Грей для подавления пролнферативной активности остаточных лимфоцитов с целью профилактики трансфузионно-обусловленной реакции трансплантат против хозяина. Метод разработан для гамма-терапевтической установки «ИПК» сотрудниками ГНЦ РАМН. Тромбоцитный концентрат, совпадающий по системе ABO и резус фактору (соблюдение этого условия, позволяет добиться максимального восстановления уровня тромбоцитов в кровяном русле), в пластикатном контейнере центрифугировали в режиме 1000g в течение 20 минут. Над осадочную жидкость (плазму) перемещали в свободный полимерный контейнер типа «Компопласт 300». В контейнер с тромбоцитами добавляли раствор радиоактивного хромата натрия из расчета 300 мБк на 8 единиц ТК. Инкубировали при температуре + 23°С в течение 40 минут на шуттеле. Отмывку тромбоцитов от невключенной радиоактивности осуществляли с использованием половины объема выделенной ранее плазмы. Центрифугат разбавляли второй половиной выделенной плазмы и каиелыю переливали больному. Активность вводимого раствора после проведения метки составляет 3,7 мБк. ТК, после проведения метки представлял собой светло-желтую плазму, в которой тромбоциты взвешены в виде муарового облачка.

2. Определение продолжительности циркуляции донорских тромбоцитов.

После трансфузии реципиенту меченого ТК из локтевой вены

противоположной стороны брали пробу крови (в объеме 5 мл), путем двухкратного центрифугирования получали осадок тромбоцитов и оценивали его как исходную радиоактивность (100%). В дальнейшем пробы крови забирали через 1, 2 часа (депонирование) и 24 часа («восстановление»), а затем ежедневно, до исчезновения радиоактивности. Радиоактивность тромбоцитов измеряли в колодезном сцинтилляционом счетчике фирмы «Гамма» (Венгрия) типа NZ 138/А.

Продолжительность жизни тромбоцитов оценивали до принятого в биологии 95% уровня значимости, т.к. в условиях глубокой тромбоцитопении, снижение концентрации меченых тромбоцитов до 50% уровня (Т V2) регистрировалось уже в первые сутки исследования.

3. Для оценки депонирования и секвестрации тромбоцитов ежедневно (в первые сутки через 15 минут, 1 и 2 часа после трансфузии) проводили in vivo наружную радиометрию области селезенки, печени и сердца. Использовали одноканальную радиометрическую установку фирмы «Гамма» типа NZ 136 ND -131/В NK 350/В (Венгрия). Результаты исследований выражали в виде индексов секвестрации, которые вычисляли по формуле:

Индекс селезеночной секвестрации (ИСС) - (А селп / А сог" - А сел' /А cor') х 100, где Ассл' и А со/- радиоактивность над областью селезенки и сердца

через 15 мин после реинфузии меченых тромбоцитов; А сел" и А согп - радиоактивность над теми же органами в последующие часы и дни.

Индекс печеночной секвестрации (ИПС) вычисляли аналогичным образом, только вместо радиоактивности над селезенкой учитывали уровень радиоактивности над областью печени.

Работа проводилась в радиоизотопной лаборатории ГНЦ РАМН (заведующий лабораторией - профессор, д.м.н. Я.Д. Сахибов).

3. Антитромбоцитарные антитела выявляли с помощью иммуноферментного метода на спектрофотометре «Multiscan»B лаборатории иммуногематологии ГНЦ РАМН (зав. лаб., д.м.н. Л.Л.Головкина). Результаты исследования сыворотки крови пациента в ИФА трактовали после получения результатов ЛЦТ-теста, выполнявшегося параллельно с лимфоцитами.

Степень проявления геморрагического синдрома выражалась в баллах от 0-4 (по шкале ВОЗ) [McCullough J. et al, 2004].

Статистический анализ проводился в лаборатории биостатистики и информационных систем (зав.лаб., к.т.н. С.М.Куликов) с использованием программы SPPS v.ll. Применялись методы описательной статистики, сравнения выборок (U-критерий Манна-Уитни), анализа таблиц сопряженности (критерий Пирсона и точный критерий Фишера) и корреляционного анализа (коэффициент корреляции Спирмена). Статистическая значимость показателей была определена как р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для проведения исследования продолжительности циркуляции донорских тромбоцитов был разработан протокол, утвержденный этическим комитетом и Ученым советом ГНЦ РАМН, который содержит информацию для пациента и форму информированного согласия. Каждый донор после разъяснения ему цели исследования и возможных осложнений, подписывал добровольное согласие на проведение подобного исследования. Контрольное обследование добровольцев позволило выполнить первые задачи нашего исследования: определить уровень депонирования, «восстановления», время циркуляции донорских тромбоцитов в кровяном русле здорового человека и степень секвестрации меченых тромбоцитов в печени и селезенке.

Радионуклидные исследования в контрольной группе проводили после трансфузии единичного ТК, меченного мСг. Установлено, что продолжительность времени циркуляции перелитых донорских тромбоцитов в русле крови здоровых лиц в среднем составляла 205,14 ± 25,81 часов или от 8 до 10 суток (рис. 1).

s 100 -

о

01223456789 10

ЧАСЫ

ДНИ

Рис. 1. Продолжительность циркуляции донорских тромбоцитов меченных 51 Сг в контрольной группе

Наблюдение за динамикой кривой радиоактивности в течение первых двух часов выявило интенсивное снижение радиоактивности крови (меченые тромбоциты), что связано с процессом депонирования меченых тромбоцитов в селезенке и в печени. В последующие часы регистрируется повышение уровня радиоактивности в циркулирующей крови с постепенным ее исчезновением к 8-10 суткам. Уровень «восстановления» перелитых тромбоцитов (через сутки после введения) составил 62,9+1,6% (от исходных 100%). Значения индексов селезеночной (ИСС) и печеночной (ИПС) секвестрации к моменту исчезновения меченных Сг51 тромбоцитов из циркуляции составляли 56,0±4,0 и 34,0+2,0 соответственно. Исследования индуцированной агрегации тромбоцитов с АДФ и ристомицином оставались в пределах исходных показателей.

В качестве группы сравнения, позволяющей оценить информативные возможности использованной методики в патологических условиях, была исследована группа из 7 больных с различной степенью тромбоцитопении (у пациентов выявлены антитромбоцитарные антитела до переливания меченых тромбоцитов). У 5 из них был определен повышенный уровень тромбоцитассоциированных антител, у 2 пациентов на фоне приема глюкокортикоидов - субнормальный их уровень. Уровень тромбоцитассоциированных антител колебался от 160 до 1000% (норма до 200% от контроля). Трансфузии меченых донорских тромбоцитов проводились по назначению лечащего врача и с согласия пациента. Во всех случаях было установлено укорочение продолжительности их циркуляции. В двух случаях зарегистрирован внутриселезеночный тип гиперсеквестрации тромбоцитов. Основываясь на радиологических данных, был спрогнозирован положительный результат возможного хирургического лечения. Этот факт подтвердился после проведения спленэктомии - уровень тромбоцитов возрос до нормальных цифр.

Полученные данные позволили перейти к исследованию циркуляции меченых донорских тромбоцитов в группах больных с гемобластозами.

Больные исследуемых групп находились в периоде миелотоксической тромбоцитопении после проведения полихимиотерапевтического лечения.

Продолжительность жизни, депонирование, восстановление н секвестрация донорских тромбоцитов при миелотоксическнх тромбоцитопениях у больных острыми лейкозами

В первой группе больных под нашим наблюдением находилось 37 больных острыми лейкозами с различными их вариантами (двое пациентов исследовались дважды, т.е. всего 39 исследований). Среди них было 17 мужчин и 22 женщины. Цитостатическое лечение в основном осуществляли по программе «7+3» с вепезидом. На момент исследования больные получили в среднем 2,3±1,6 курсов ПХТ. Количество перелитых доз донорских тромбоцитов (до введения меченого ТК) варьировало от 8 до 120 (в одном случае) единиц, т.е. от 2 до 20 терапевтических доз.

Клинически пациенты характеризовались наличием общих симптомов -подъемом температуры, резкой слабостью, в ряде случаев в сопровождении стоматита, проктита. У 16 из 39 больных имели место проявления геморрагического синдрома, который выражался в петехнальных кровоизлияниях в верхней половине туловища, кровотечениях из слизистых носа и полости рта, в 3 случаях в виде маточных и желудочно-кишечных кровотечений, у 2 больных - гематомный характер. На момент исследования клинико-гематологическая картина заболевания характеризовалась различной степенью цитопении: анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией (табл. 1).

Таблица 1. Результаты клинико-гематологического исследования

больных острыми лейкозами

Группа исследованных "о X л н я о & !• Гемоглобин г/л Кол-во тромбоцитов до переливания ТКх109/л Лейкоциты х109/л Властные клетки в крови(%) Властные клетки в костном мозге (%)

Больные ОЛ п=39 2,3 ± 0,6* 68,5 ± 16,7* 17,8 ± 13,2* 2,4 + 1,5* от 0,5 до 86,6; медиана 27,0%* 40,4 ± 33,2*

* статистически значимые различия по сравнению с показателями здоровых людей (р<0,05)

Из представленных данных видно, что в исследуемой группе кроме трехростковой цитопении отмечался высокий уровень бластных клеток в периферической крови: медиана составила 27% (от 0,5% до 86,6%). При цитоморфологическом исследовании костного мозга так же был установлен высокий уровень бластоза (40,4±33,2%). В трепанобиоптате костного мозга практически у всех больных мегакариоциты либо отсутствовали, либо были единичными (в 14 случаях). Результаты биохимического исследования крови указывали на наличие у всех исследованных гипопротеинемии, а в ряде случаев гипербилирубинемии и повышение уровня щелочной фосфатазы. У 13 из 39 больных было установлено также повышение уровня лактатдегидрогеназы от 504 до 1435 единиц (табл.2).

Таблица 2. Результаты биохимического исследования

больных острыми лейкозами

Группа исследованных Общий белок г/л АЛТ ед АСТед Билирубин общий, мкмоль/л Лактатдегидрогеназа ед Щелочная фосфотаза ед

56,8 25,8 28,1 19,5 529,0 155,0

Больные ОЛ

+ + + + + +

п=39

12,1* 22,1 9,2 2,5 362,0* 110,0

* статистически значимые различия по сравнению с показателями здоровых людей (р<0,05)

При анализе показателей плазменного звена гемостаза по большинству параметров существенных отклонений от нормы не было установлено, кроме замедления фибринолитических процессов (показатели ХПа-зависимого фибринолиза колебались от 4 до 360 минут).

Результаты радионуклидного исследования показали, что время циркуляции меченных 51Сг донорских тромбоцитов по сравнению с контролем было укорочено у всех обследованных больных (75,7 ± 40,9 часов). Эти показатели статистически отличаются от контрольной группы. Распределение частоты числа случаев по степени

укорочения продолжительности жизни тромбоцитов представлено на гистограмме (рис. 2). Медиана времени циркуляции меченых тромбоцитов приходится на 48 часов с крайними колебаниями от 6 до 168 часов.

24 36 48 72 96 120 144 168 часы

Рис.2. Гистограмма времени циркуляции меченных ' С г тромбоцитов V больных острыми лейкозами.

Безусловно причина сокращения выживаемости тромбоцитов у всех пациентов с тромбоцитопенией, находится в связи со степенью исходной тромбоцитопении (rs=0,6; р=0,01) и выраженностью геморрагического синдрома синдрома rs= - 0,4 (р=0,02).

Важно отметить, что показатели продолжительности циркуляции тромбоцитов и их «восстановление» характеризовались обратной умеренной достоверной корреляционной связью с уровнем бластемии (rs = - 0,5. р = 0.004) и бластоза в костном мозге (rs = - 0,5, р = 0,02) (рис.3 а,б).

) 50 1 00 150 200

Время циркуляции тромбоцитов (час.)

О 50 100 150

Бремя циркуляции тромбоцитов (час.)

(а)

(б)

Рис.3 (а,б). Корреляция между временем циркуляции тромбоцитов и уровнем бластемии (а) и уровнем бластов в костном мозге (б).

Таблица 3. Данные корреляционного анализа больных острыми лейкозами

Основные показатели Коэффициент корреляции г Уровень значимости Р

1 Исходный уровень тромбоцитов/ Ттр. 0,6 0,01

2 Геморрагический синдром / Ттр. -0,4 0,02

3 ЛДГ/Ттр. -0,5 0,001

4 ХИ-а зависимый фибринолиз / Ттр. -0,5 0,05

Ттр - продолжительность циркуляции меченых тромбоцитов

Из табл. 3 видно, что между временем выживаемости тромбоцитов и целым рядом клинико-гематологических показателей выявляется определенная корреляционная связь, кроме вышеперечисленных, это обратная умеренная корреляционная связь была отмечена между временем циркуляции меченых тромбоцитов с одной стороны - уровнем ЛДГ (г5= - 0,5; р=0,001) и интенсивностью фибринолитических процессов. Так, чем выше показатели времени ХП-а зависимого лизиса эуглобулинового сгустка, тем короче продолжительность жизни перелитых меченых тромбоцитов (г5= - 0,5; р=0,05). Это можно объяснить, с одной стороны, тем, что при снижении фибринолитической активности крови, что само по себе приводит к повышенной тромбогенности, увеличивается число потребляемых тромбоцитов в микросгустки, а с другой стороны, за счет эндогенной стимуляции агрегационных показателей и агрегабельности сокращается время нахождения тромбоцитов в циркуляторном русле. Корреляционная связь между временем циркуляции тромбоцитов и показателями АЧТВ, протромбинового индекса, тромбинового времени была слабой и недостоверной.

Если степень тромбоцитопенин и интенсивность геморрагического синдрома можно связать с интенсивностью процессов потребления у больных с цнтостатическими цитопеннями, то прочие - нуждаются в иной трактовке. По-

видимому, здесь нельзя исключить факторы влияния на донорские тромбоциты опухолевой интоксикации, степень выраженности которой, судя по различной степени бластоза в костном мозге и уровнем бластемии, была неодинаковой. Об этом же может свидетельствовать высокий показатель лактатдегидрогеиазы у части больных. Все больные, включенные в исследование, находились на этапах программной полихимиотерапии, поэтому трудно исключить и влияние цитостатических препаратов во время пребывания перелитых донорских тромбоцитов в кровяном русле пациентов. В частности, речь может идти о повреждении сосудистого эндотелия. Высокие концентрации, создающиеся непосредственно в момент поступления цитостатических препаратов в кровь, оказывают повреждающее действие на эндотелиальные клетки и способствуют развитию сосудистых осложнений (флебитов, тромбофлебитов, васкулитов). Нарушения полноценности эндотелия усугубляется нарушением ангиотрофической функции тромбоцитов, что в свою очередь ведет к ломкости сосудов и повышению их проницаемости для эритроцитов и тромбоцитов. Все это может служить факторами повышенного потребления тромбоцитов (при нормальном потреблении для питания эндотелия около 3% в сутки из циркулирующего объема тромбоцитов), о чем свидетельствует низкий процент «восстановления» (по показателю радиоактивности) через 24 часа после переливания в кровяном русле 28,5±18,6%. Таким образом, ускоренное исчезновение из кровяного русла перелитых донорских тромбоцитов является многофакторным процессом.

Как уже указывалось в методическом разделе наблюдения за динамикой радиоактивности крови (тромбоцитов) в первые 24 часа после трансфузии меченного 51Сг ТК позволяет судить о депонировании тромбоцитов (табл.4). Результаты таких исследований, проведенные у больных острыми лейкозами, отличаются от полученных в группе контроля: через 2 часа % меченых клеток составлял 44,5±15,5% (в контрольной группе 23,2±7,5%), а через 24 часа после переливания в кровяном русле оставалось 28,5±18,6% (в контрольной группе 62,9±1,6%).

Таблица 4. Показатели количества тромбоцитов и радиоактивности крови больных острыми лейкозами

Группа исследованных Кол-во тромб-ов до переливания х109/л Кол-во тромб-ов через 24 часа после переливания х109/л % радиоактивности крови через 2 часа (от 100%) % радиоактивности крови через 24 часа (от 100%) Время циркуляции меченных 51Сг тромбоцитов (в часах)

Больные ОЛ п=39 17,8 ± 13,2* 48,9 ± 39,6 44,5 ± 15,5* 28,5 ± 18,6* 75,7 ± 40,9*

* статистически значимые различия по сравнению с показателями здоровых людей (р<0,05)

Существенные различия были получены при сравнении депонирования меченых тромбоцитов в группах больных гемобластозами с группой контроля: способность к депонированию в селезенке значительно снижается. По-видимому, это связано с природой опухолевого процесса, а также со степенью инфильтрации селезенки: тотальная или диффузно-очаговая. Интересен тот факт, что способность к депонированию возрастает по мере увеличения числа курсов проведенной полихимиотерапии (г=0,08; р=0,3)

Радионуклидная оценка феномена секвестрации тромбоцитов проведена у 35 больных (табл.5). Наблюдения за изменением уровня радиоактивности над областью селезенки и печени выявило 4 варианта кривых ее динамики: селезеночная гиперсеквестрация (у 5 пациентов), печеночная гиперсеквестрация (у 12 пациентов), смешанная гиперсеквестрация (у 6 пациентов). В 12 наблюдениях счет in vivo радиоактивности не зафиксировал повышенной фиксации ни в селезенке, ни в печени.

Таблица 5. Индексы секвестрации, время циркуляции

и наличие антител у больных острыми лейкозами

Варианты секвестрации ИСС ИПС Ттр. (в часах) Наличие антител Продольный Размер селезенки (см) Размер правой доли печени (см)

Селезе- 185,0 51,6 от 48 10,9 18,4

ночный ± ± до 144 В 2 случаях ± ±

п=5 47,0 15,0 4,4 1,67

Смешан- 290,7 181,0 от 48 12,3 21,7

ный ± ± до 144 В 3 случаях ± +

п=6 42,4 40,5 2,0 2,0

Печеноч- 36,8 253,8 от 48 Антитела 12,0 21,2

ный ± + ДО 72 не + ±

п=12 9,4 53,8 выявлены 1,1 (аЬБ в 4 случаях) 2,0

Без гипер- 22,7 41,6 от 48 Антитела 11,6 20,1

секвест- + ± до 144 не ± ±

рации 5,5 7,7 выявлены 4,5 2,0

п=12

При сравнении размеров селезенки (по данным УЗИ) со степенью секвестрации в органе (ИСС) выявить достоверную взаимосвязь между этими показателями не удалось.

Общее число больных, у которых зарегистрирована гиперсеквестрация, составляет 66% от общего числа обследованных больных. Это обстоятельство является свидетельством того, что у больных острыми лейкозами гиперсеквестрация тромбоцитов в печени и селезенке укорачивает продолжительность жизни донорских тромбоцитов. Результаты исследования показали, что у 12 (34%) больных не выявлено гиперсеквестрации донорских тромбоцитов. Возможно, у них превалирует механизм повышенного потребления, связанного с развитием подострого ДВС-синдрома и вовлечением большого числа тромбоцитов в образующиеся микротромбы. Ослабление интенсивности фибринолитических процессов подтверждается удлинением времени ХН-а зависимого фибринолиза.

Продолжительность жизни, депонирование, восстановление и секвестрация донорских тромбоцитов при миелотоксических тромбоцитопениях у больных лимфосаркомами

Во второй группе 19 больных с различными нозологическими формами лимфосарком, у которых был период миелотоксическиой тромбоцитопении после проведенной программной полихимиотерапии (CHOD, ESHAP, DexaBEAM, NHL-BFM-90, CHOP, МАСОР-В). Среди них 10 мужчин и 9 женщин, в возрасте от 22 до 67 лет. Длительность болезни с момента установления диагноза колебалась от 2 мес до 3 лет. На момент исследования больные получили в среднем 4,0±1,9 курсов ПХТ. В трепанобиоптате костного мозга число мегакариоцитов по данным пунктата костного мозга умеренно снижено. Количество перелитых донорских тромбоцитов до введения меченного ТК колебалось от 8 до 65 единиц, т.е. от 2 до 11 терапевтических доз. Рентгенологически у 58% больных (11 человек) определялась 4 стадия распространенности опухолевого процесса, у 37% - 2, у 5% - 1. Септические осложнения были диагностированы у 7 (37%) больных. У 16 больных имел место геморрагический синдром, степень проявления которого составляла 0-2 балла (по шкале ВОЗ). Лимфоаденопатия наблюдалась у 12 больных.

Некоторые данные клинико-лабораторных и радионуклидных исследований представлены в табл. 6-8. Из представленных данных следует, что у больных имела место анемия и тромбоцитопения, а в ряде случаев лейкопения. Таблица 6. Результаты клинико-гематологического исследования

больных лимфосаркомами

Эритроциты х 1012/л Гемоглобин г/л Кол-во тромб-ов до переливания х109/л Лейкоциты х109/л Кол-во тромб-ов через 24 часа после переливания х109/л Скорость оседания эритроцитов мм/час

Больные 2,3 70,2 21,9 1,56 65,4 44,5

лимфо ± . ± ± ± ± ±

саркомами 0,5* 15,7* 10,5* 1,5* 24,3 21,8*

п=19

* статистически значимые различия по сравнению с показателями здоровых людей

(р<0,05).

При биохимическом исследовании крови было выявлено снижение уровня альбумина, повышение показателей аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, установлено повышение уровня лактатдегидрогеназы у 10 из 19 больных (табл. 7).

Таблица 7. Результаты биохимического исследования больных лимфосаркомами

Общий белок г/л АЛТ г/л АСТ г/л Билирубин общий, мкмоль/л Лактатдегидро геназа ед Щелочная фосфотаза ед

Больные

Лимфо 52,8 32,9 30,8 12,7 719,4 130,3

саркомам ± ± ± + + ±

п=19 2,5* 19,5* 27,2* 3,3 485,6* 106,5

* статистически значимые различия по сравнению с показателями здоровых людей (р<0,05).

В показателях плазменного звена гемостаза существенных отклонений от нормы не было установлено за исключением показателей ХПа-зависимого фибринолиза, которые в среднем составляли 73,8 ± 42,8 мин.

По данным радионуклидного исследования выявлено, что время циркуляции меченных 51Сг донорских тромбоцитов было укорочено, как и в первой группе обследованных больных, но в меньшей степени и составляло 101,4±47,2 часов (рис.4).

6

т 5 ш

т 4 >.

5 з

8 2

О

? 1

о

Рис.4. Гистограмма времени циркуляции меченных 51 Сг тромбоцитов у больных лимфосаркомами.

96 120 144 часы

168

Показатели продолжительности циркуляции тромбоцитов и их «восстановления» характеризовались прямой умеренной достоверной корреляционной связью со степенью тромбоцитопении (г8=0,6; р=0,01), и обратной с - выраженностью геморрагического синдрома (г5= - 0,4; р=0,02), уровнем ЛДГ (г5=-0,6; р=0,01) и интенсивностью фибринолитических процессов (г5= - 0,5; р=0,03) (аналогичные данные были получены в группе больных острыми лейкозами).

Наблюдения за динамикой уровня радиоактивности крови (тромбоцитов) в первые часы после переливания ТК, т.е. за интенсивностью процессов депонирования меченных 51Сг тромбоцитов через 2 часа, выявили, что процент меченых клеток составлял 42,0±9,4% (в контрольной группе 23,2±7,5%).

Таблица 8. Показатели количества тромбоцитов и радиоактивности крови больных лимфосаркомами

Группа исследованных Кол-во тромб-ов до переливания х109/л Кол-во тромб-ов через 24 часа после переливания х109/л % радиоактивности крови через 2 часа (от 100%) % радиоактивности крови через 24 часа (от 100%) Время циркуляции меченных 51Сг тромбоцитов (в часах)

Больные Лимфо-саркомам п=19 21,9 ± 10,5* 65,4 ± 24,3 42,0 ± 9,4 50,8 ± 27,:3 101,4 ± 47,2*

* статистически значимые различия по сравнению с показателями здоровых людей (р<0,05).

Способность к депонированию в селезенке, как и в группе больных ОЛ, значительно снижается, и выраженность этого процесса, вероятно, связана со степенью ее очагового или диффузного поражения. Уровень «восстановления» в кровяном русле составлял 50,8+27,3% (в контрольной группе 62,9±1,6%) и был значительно выше, чем в первой группе больных.

Радионуклидная оценка секвестрации тромбоцитов проведена у 19 больных.

Таблица 9. Индексы секвестрации, время циркуляции

и наличие антител у больных лимфосаркомами

Вариант секвестрации ИСС 1 ипс Т тр. (в часах) 1_ . Наличие антител Продольный Размер селезенки (см) Размеры правой доли печени (см)

Селезеночный п=1 77 27 96 Выявлены 11,8 21

Смешанный п=4 137,5 ± 19,8 154.7 ± 114.8 114,0 ± 30,1 В 2 случаях 10,4 ± 1,8 18,1 + 3,1

Печеночный п=4 авв 68,7 ± 17,2 90,7 ± 63,2 Антитела не выявлены авз 21,0 ± 2,0

Без гииер-секвестрацин п=10 14,6 ± 20,6 29,8 ± 20,8 92.7 + 49.8 Антитела не выявлены 10,0 + 1,7 21,0 ± 3,2

Анализ полученных данных показал, что общее число больных продемонстрировавших гиперсеквестрацию составляет 47% от общего числа обследованных больных. Это обстоятельство является свидетельством того, что у больных этой группы гиперсеквестрация тромбоцитов в печени и селезенке является одним из факторов, ведущих к укорочению продолжительности жизни донорских тромбоцитов только в половине случаев.

Оценка кинетики меченых тромбоцитов в пулах у больных ОЛ и лимфосаркомами параллельно с проведением биохимических, гематологических и функциональных тестов, позволила определить, что в качестве основных причин в обеих группах обследованных является высокий уровень потребления тромбоцитов. Дополнительными факторами укорочения времени циркуляции может служить гиперсеквестрация тромбоцитов в селезенке и в печени. При этом частота и характер вовлечения этих органов при ОЛ и лимфосаркомах существенно отличается. В первой группе гиперсеквестрация в селезенке и в печени наблюдалась в 66% случаев, во

второй группе в 47%. Однако следует подчеркнуть, что в обеих группах превалировал смешанный или печеночный механизм гиперсеквестрации.

Важно отметить, что в результате настоящих исследований у подавляющего числа больных в сыворотке крови антитромбоцитарных антител не выявлено. Очевидного влияния изоиммунизации реципиентов на достижение гемостатического эффекта после переливания тромбоцитов не наблюдалось, что объяснялось в большинстве случаев небольшим количеством повторных трансфузий, а также эффектом цитостатической терапии, видимо подавляющей иммунологическую реактивность у больных гемобластозами.

Полученные результаты радионуклидного и клинико-гематологического исследований больных позволяют утверждать, что метод метки донорских тромбоцитов радиоактивным хроматом натрия является высокоинформативным прямым тестом для определения продолжительности жизни, степени «восстановления», мест и выраженности их секвестрации при цитопенических состояниях, обусловленных высокодозной ПХТ, требующих заместительных трансфузии дорогостоящего тромбоцитного концентрата. Использованный радионуклидный тест полезен в практической медицине для определения тактики заместительной терапии - выявленная гиперсеквестрация тромбоцитов позволяет предположить аутоиммунный характер тромбоцитопении, в связи с чем к лечению может быть добавлен лечебный аферез или гормонотерапия. Кроме того, при исследованиях неясных патогенетических механизмов тромбоцитопении - отсутствие гиперсеквестрации тромбоцитов в селезенке и в печени свидетельствует, что распад тромбоцитов происходит в сосудах и капиллярах (образование микротромбов).

Подтверждена высокая эффективность мониторинга времени циркуляции перелитых донорских тромбоцитов с помощью радионуклидной метки радиоактивным хроматом натрия. Радиологические критерии представленного диагностического теста выживания тромбоцитов (их депонирование, процент «восстановления» в кровяном русле через 24 часа и гиперсеквестрация в селезенке и в печени) являются прямыми и достоверными для оценки терапевтической эффективности трансфузии ТК (скорости и динамики их потребления) и состояния макрофагалыюй активности органов, ответственных за секвестрацию тромбоцитов.

выводы

1. Время циркуляции (продолжительность жизни) меченных 5|Сг донорских тромбоцитов при миелосупрессивных тромбоциопениях по сравнению с группой здоровых добровольцев достоверно укорочено у больных острыми лейкозами в 3 раза и лимфосаркомами - в 2 раза.

2. Установлено значительное подавление способности селезенки к депонированию перелитых донорских тромбоцитов в первые сутки в обеих группах больных, но более существенно оно снижается при острых лейкозах.

3. Гиперсеквестрация меченых тромбоцитов при острых лейкозах наблюдалась в 66% случаев, лнмфосаркомах в 47%, при этом в обеих группах превалировал смешанный и печеночный механизм гиперсеквестрации. Размеры селезенки не отражают способность к гиперсеквестрации.

4. Сравнение показателей продолжительности циркуляции меченных 51Сг донорских тромбоцитов выявило прямую корреляционную зависимость со степенью исходной тромбоцитопении и обратную корреляционную зависимость между длительностью циркуляции и следующими клинико-лабораторными показателями: геморрагическим синдромом, временем ХИ-а-зависимого фибринолиза и уровенем ЛДГ в обеих группах, а также с уровнем бластемии и бластоза в костном мозге в группе больных острым лейкозом.

5. Использованный комплексный клинико-гематологический подход in vivo оценки кинетики тромбоцитов меченных 51Сг перспективен в уточнении патогенетических механизмов тромбоцитопении при гемобластозах и разработке тактики трансфузиологического обеспечения профилактики и лечения геморрагического синдрома.

6. Радиологические критерии выживания тромбоцитов, депонирующей и секвестрирующей роли селезенки и печени могут стать прямым диагностическим тестом оценки терапевтической эффективности трансфузии тромбоцитного концентрата и состояния макрофагальной активности органов, ответственных за секвестрацию тромбоцитов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сахибов Я.Д., Сагдиева Н.Ш., Исхаков Э.Д., Мигуиова Е.В., Калинин H.H., Васильев С.А., Андреев Ю.Н., Лукина Е.А., Соловьева Т.Н., Звонков Е.Е. Сцинтиграфические исследования при некоторых гематологических заболеваниях.

// Гематология и трансфузиология - 2005, № 1, 36-38.

2. Рехтина И,Г., Васильев С.А., Домрачева Е.В., Мигуиова Е.В., Главадская Ю.А., Горгидзе Л.А., Бирюкова Л.С. Наследственная тромбоцитопения: трудности и ошибки диагностики. //Проблемы гематологии и трансфузиологии - 2005, №1, 12-15.

3. Сахибов Я.Д., Мигунова Е.В., Сагдиева Н.Ш. Изучение продолжительности жизни перелитых донорских тромбоцитов. /Научно-практическая конференция (с международным участием) «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии. Совершенствование службы крови и обеспечение безопасности препаратов и компонентов донорской крови. - Ташкент-2005, 105-106.

4. Сагдиева Н.Ш., Сахибов Я.Д., Цветаева Н.В., Мигунова Е.В.. Радионуклидная метка клеток крови: информативные возможности в гематологии и трансфузиологии. /Научно-практическая конференция (с международным участием) «Современные подходы к диагностике, лечению заболеваний системы крови и проблемы трансфузиологии.- Андижан - 2007, 126-127.

5. Мигунова Е.В., Сахибов Я.Д., Сагдиева Н.Ш., Магомедова А.У., Шумилова Л.Л. Продолжительность жизни и секвестрация донорских тромбоцитов у больных неходжкинскими лимфомами. // Вестник гематологии 2009, Том V, №2, 25-26.

6. Мигунова Е.В., Сахибов Я.Д., Рыжко В.В., Соркина О.М., Сагдиева Н.Ш. Радионуклидные исследования с 51Сг: определение секвестрации облученных донорских тромбоцитов у больных острыми лейкозами.// Медицинская радиология и радиационная безопасность - 2009, Том 54, №2, 69-74.

7. Мигунова Е.В., Сахибов Я.Д., Сагдиева Н.Ш., Магомедова А.У., Шумилова Л.Л., Гемджян Э.Г. Продолжительность жизни и секвестрация перелитых донорских тромбоцитов при высокодозной полихимиотерапии лимфом. // Гематология и трансфузиология - 2010, №3, 16-20.

8. Мигунова Е.В., Сахибов Я.Д., Сагдиева Н.Ш., Гемджян Э.Г. Радионуклидное определение сроков циркуляции донорских тромбоцитов и феномена их гиперсеквестрации при высокодозной полихимиотерапии некоторых гемобластозов./ Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 50-летию ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови ФМБА России» с международным участием)- Киров - 2010, 253-254.

Подписано в печать: 01.11.2010

Заказ № 4433 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ»

ИНН 7726330900 115, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru