Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Радионуклидная диагностика нарушений микроциркуляции малого круга кровообращения и дисфункции правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии

005001751

На правах рукописи

ПАНЬКОВА Анастасия Николаевна

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ДИСФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

Томск-2011

005001751

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН (г. .Томск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН

Лишмаиов Юрий Борисович

кандидат медицинских наук

Завадовский Константин Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Фролова Ирина Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор

Маслов Леонид Николаевич

Ведущая организация: ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва).

диссертационного совета Д 001.036.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская 111А).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательского института кардиологии Сибирского отделения РАМН.

Автореферат разослан "_"_2011 г.

Ученый секретарь

Защита состоится «_»

2011 года в

часов на заседании

диссертационного совета, д-р мед. наук, профессор

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), согласно данным Всемирной организации здравоохранения, является третьей по распространенности причиной смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях после острого коронарного синдрома и инсульта (Goldhaber S.V. et al., 1999; Torbicki A. et al., 2000; Segal J.B., 2007). В отраслевом стандарте МЗ РФ (Приказ N 233 от 09.06.2003 г) говорится о том, что в нашей стране смертность от легочной тромбоэмболии превышает число погибших в дорожно-транспортных происшествиях (ОСТ 91500.11.0007-2003). Следует сказать, что своевременная терапия ТЭЛА позволяет уменьшить летальность при этом заболевании в 3-4 раза (Рич С., 1996; Jaflf M.R. et al., 2011). Следовательно, гибель пациентов, госпитализированных с подозрением на легочную эмболию, связана, в большей степени, с диагностическими ошибками, чем с неадекватностью лечения (Яковлев В.Б., 1995; Roy P.M., 2005).

Общеизвестно, что гемодинамические нарушения, вызываемые ТЭЛА, обусловлены уменьшением емкости сосудистого русла с последующим повышением сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения, развитием легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности (Савельев B.C. и др., 2010; Hoeper М.М. et al., 2006; Tapson V.F. et al., 2008; Jaff M.R. et al., 2011). По данным международного регистра ICOPER, именно дисфункция правого желудочка является наиболее значимым предиктором внутригоспитальной летальности (Goldhaber S.Z. et al., 1999; Kucher N., 2006). Таким образом, главным патофизиологическим фактором, который определяет тяжесть заболевания и краткосрочный прогноз течения ТЭЛА, является именно наличие или отсутствие правожелудочковой дисфункции (Konstantinides S., 2005).

Этот факт отражен в рекомендациях Европейского кардиологического общества, где указано, что адекватная диагностика ТЭЛА должна включать как верификацию наличия тромбоэмбола в ветвях a. pulmonalis, так и оценку функции правого желудочка (ПЖ) (Torbicki А. et al., 2008).

Известно, что острая ТЭЛА в 2-14% случаев осложняется формированием хронической постэмболической легочной гипертензией (ХПЭЛГ), приводящей к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности (Савельев B.C. и др., 2001, 2010; Ribeiro А. et al., 1999; Lang I., 2010). В свою очередь, частота развития ХПЭЛГ увеличивается при рецидивирующем течении ТЭЛА (Daily P.O., 1999). Исследователи из Голландии. (Van der Meer R.W. et al., 2005) считают, что отсутствие признаков дисфункции ПЖ имеет 100% отрицательное предсказательное значение в отношении неблагоприятных исходов ТЭЛА в течение 3 месяцев наблюдения. В связи с этим, разработка способов ранней прижизненной диагностики ХПЭЛГ является актуальной клинической задачей.

Общеизвестно, что доминирующей причиной правожелудочковой недостаточности при ТЭЛА выступает постнагрузка, но повышенное легочно-сосудистое сопротивление, в отличие от функционального состояния ПЖ, само по себе, не является негативным прогностическим критерием течения ТЭЛА

(Voelkel N.F. et al., 2006). В связи с этим, важным и актуальным представляется поиск диагностических методик точной оценки систолической и диастолической функции ПЖ у пациентов с ТЭЛА.

Работы последнего времени свидетельствуют о том, что большим потенциалом в оценке функции сердца обладает радионуклидная томовентрикулография, которая, не уступая по показателям диагностической точности высокопольной магнитно-резонансной томографии, позволяет получать корректную информацию о систолической и диастолической функции желудочков в ЗО-формате (Kjr A. et al., 2005). Тем не менее, методические основы и клиническое значение радионуклидной томовентрикулографии в определении параметров контрактильной функции правого желудочка у пациентов с ТЭЛА не определены.

Есть основания полагать, что степень дисфункции ПЖ, которая является основным патогенетическим фактором, определяющим тяжесть течения и краткосрочный прогноз ТЭЛА (Konstantinides S., 2005), не коррелирует с объемом анатомической обструкции ветвей легочной артерии (Mclntyre KM. et al., 1974; Miller RL. et al., 1998).

Еще в 1966 году академик В.В.Парин (Парин В.В., 1966) убедительно доказал, что механическая обтурация даже значительной части сосудистого русла легких не вызывает существенных нарушений гемодинамики. Однако причины этого феномена до сих пор остаются предметом научного поиска. В частности, в названной работе не был исследован эффект активации гуморальных факторов регуляции сосудистого тонуса, наблюдаемый при ТЭЛА (Stratmann G. et al., 2003; Kjaer A. et al., 2001).

Цель исследования

Разработать патогенетически обоснованные принципы радионуклидной диагностики нарушений микроциркуляции малого круга кровообращения и дисфункции правого желудочка сердца у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии.

Задачи исследования

1. Обосновать и предложить для практического использования методические приемы радионуклидной диагностики дисфункции правого желудочка у больных с подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной артерии.

2. Разработать сцинтиграфические критерии дифференциальной диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии и хронической постэмболической легочной гипертензии.

3. Оценить патогенетические факторы, определяющие взаимоотношения между объемом легочной эмболии и состоянием сократительной функции правого желудочка у больных с тромбоэмболией ветвей легочной артерии со средней степенью перфузионного дефицита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Радионуклидная равновесная ЭКГ-синхронизированная томовентрикулография позволяет существенно повысить объективность оценки клинического состояния пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

2. Выполнение перфузионной сцинтиграфии лёгких и радионуклидной томовентрикулографии правого желудочка позволяет дифференцировать острую эмболию а. ри1топаНБ и хроническую постэмболическую легочную гипертензию у больных с перфузионным дефицитом артериального русла малого круга кровообращения, не превышающим 45%.

3. Дисбаланс в системе гуморальных вазоконстрикторов (ЕТ-1) и вазодилататоров (N0, 6-ке1о-РОР-1а) играет важную патогенетическую роль в развитии правожелудочковой дисфункции у больных с вызванным тромбоэмболией легочной артерии перфузионным дефицитом менее 45%.

Научная новизна

Впервые с использованием метода ЭКГ-синхронизированной радионуклидной равновесной томовентрикулографии детально изучена сократительная функция правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

Установлено, что при перфузионном дефиците, не превышающим 45% артериального сосудистого русла легких, выраженность правожелудочковой дисфункции не коррелирует с объемом эмболии.

Показано, что важным звеном патогенеза правожелудочковой дисфункции у больных тромбоэмболией легочной артерии с перфузионным дефицитом артериального русла малого круга кровообращения, не превышающим 45%, является дисбаланс в системе гуморальных вазоконстрикторов (ЕТ-1) и вазодилататоров (N0, 6-ке1о-РОР-1 а).

Выявлена совокупность сцинтиграфических признаков, позволяющая проводить дифференциальную диагностику острой тромбоэмболии и хронической постэмболической легочной гипертензии.

Научно-практическая значимость

Результаты работы дополняют и расширяют существующие представления о патогенезе правожелудочковой дисфункции при тромбоэмболии легочной артерии.

В работе предложена и обоснована методология выполнения перфузионной пульмоносцинтиграфии в сочетании с равновесной томовентрикулографией для дифференциальной диагностики острой тромбоэмболии и постэмболической легочной гипертензии.

Полученные в работе данные могут быть использованы в процессе комплексной оценки состояния правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

На основе выявленных корреляционных связей между сцинтиграфическими проявлениями дисфункции правого желудочка и биохимическими маркерами нарушения контрактильности миокарда, а также легочными вазоактивными веществами, предложены методические подходы к идентификации поражения правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения и результаты диссертационной работы по оценке функционального состояния правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, а также использование радионуклидных методов исследования в дифференциальной диагностике острой эмболии и хронической постэмболической легочной гипертензии используются в клинической практике лаборатории радионуклидных методов исследования УРАМН НИИ кардиологии СО РАМН, УРАМН НИИ онкологии СО РАМН, УРАМН Научном центре реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на IX, X, XI, XII ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2008, 2009, 2010, 2011); ежегодных конгрессах Европейского общества ядерной медицины в Германии (Мюнхен,

2008), Испании (Барселона, 2009) и Австрии (Вена, 2010); VI, VII интернациональном конгрессе Хорватского общества ядерной медицины в Хорватии (Апатия, 2008, 2011); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2008); международной научно-практической конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)» (Санкт-Петербург, 2008); XIV всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); региональной научно-практической конференции «Научные достижения в практику» (Томск, 2008); II Евразийский радиологический форум «Радиология: наука и практика» в Казахстане (Астана, 2009); III Всероссийском национальном конгрессе лучевых терапевтов «Радиология - 2009» (Москва,

2009); V международном конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (Томск, 2009); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием (Томск, 2009); V международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-V)» (Томск, 2010); международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010); всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы

сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2010); III межнациональном Конгрессе «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2009, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 28 научных работы, из них 4 статьи в рецензируемых журналах из списка ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций; 24- в тезисах и материалах международных (8), всероссийских (3) и регионарных (13) конференций.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно проводил радионуклидные исследования пациентам. Лично автором проведена статистическая обработка полученного материала с помощью современных статистических методов. Все научные результаты были получены автором или при его личном участии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами, 13 рисунками, состоит из введения; обзора литературы; главы посвященной материалам и методам; главы собственных результатов и их обсуждения; заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 193 источника; из них 26 отечественных и 167 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ результатов обследования 108 больных (68 (62,9%) мужчин и 40 (37,0%) женщин; средний возраст 59,7 ± 11,8 лет). Все пациенты прошли тщательное клинико-инструментальное обследование в клиниках УРАМН НИИ кардиологии Сибирского отделения РАМН (директор - академик РАМН, P.C. Карпов) в 2007-2011 гг.

Основную группу, 93 больных, составили пациенты с верифицированной тромбоэмболией ветвей легочной артерии. У данных пациентов имели место такие заболевания сердечно-сосудистой системы, как ишемическая болезнь сердца II-III ФК, гипертоническая болезнь II-III степени, нарушение ритма сердца в виде пароксизмальной формы фибрилляций предсердий вне обострения, которые сопровождались хронической сердечной недостаточностью 1-2 стадии, ФК II-III по NYHA. Кроме того, у пациентов основной группы имело место варикозное расширение и тромбофлебиты/флеботромбозы глубоких вен нижних конечностей, сопровождавшиеся хронической венозной недостаточностью I-II ст.

Критериями включения пациентов в основную группу являлись:

о наличие признаков ТЭЛА по данным вентиляционно-перфузионной

сцинтиграфии и/или РКТ-ангиографии легких; о наличие у пациента клинической картины тромбоэмболии легочной артерии;

о согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования явились: о первичные кардиомиопатии; о ОИМиПИКС;

о хронические обструктивные и воспалительные заболевания легких; о пороки сердца;

о постоянная форма фибрилляций предсердий.

Больные предъявляли жалобы: на одышку - 65 (69,8%), боли за грудиной -58 (62,3%), кашель: сухой - 19 (20,4%) или с небольшим отделением мокроты розового цвета у 10 пациентов (10,7%), ощущение перебоев в работе сердца -12 (12,9%), отеки нижних конечностей присутствовали у 15 пациентов (16,2%).

В качестве группы сравнения обследованы 15 больных (13 (68,7%) мужчин и 2 (13,3%) женщины; средний возраст 56,3±8,3 лет) с ишемической болезнью сердца имеющих II-III функциональный класс, страдающих хронической сердечной недостаточностью 1-2 стадии, у которых по результатам полного клинико-инструментального исследования, были исключены заболевания и патологические процессы, способствующие развитию легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

Всем пациентам кроме рутинных лабораторных исследований выполняли определение уровня маркеров дисфункции миокарда - предсердного натрийуретического пептида (pro-ANP) и концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-pro-BNP). Изменение характера гуморальной регуляции сосудистого тонуса легких оценивали по уровню стабильных метаболитов оксида азота (N0, N02, N03), эндотелина-1 (ЕТ-1) и простациклина (6-keto-PGF-l а) в крови. Исследования были проведены сотрудниками клинико-диагностической лаборатории УРАМН НИИ кардиологии СО РАМН (руководитель к.м.н. Т.Е. Суслова, заведующая лаборатории к.м.н. И.В. Кулагина).

Комплекс инструментальных методов исследования включал: электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, эхо-кардиографию, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, рентгеновскую компьютерную томографию легких с контрастным усилением, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких, радионуклидную равновесную ЭКГ-синхронизированную томовентрикулографию.

Сцинтиграфические исследования выполняли на базе лаборатории радионуклидных методов исследования (руководитель член-корр. РАМН, профессор Ю.Б. Лишманов, заведующая врач-радиолог высшей категории, к.м.н. Ж.В. Веснина) на томографической двудетекторной гамма-камере «Forte» производства фирмы «Philips» с использованием параллельных высокоразрешающих коллиматоров (RembrandtTM) и настройкой окна дифференциального дискриминатора на энергетический пик 140±10% КэВ.

Вентиляционная сцинтиграфия легких

Вентиляционную сцинтиграфию легких проводили непосредственно после ингаляции аэрозоля, используя аналог диэтилентриаминпентаацетата,

меченного 99т-Технецием - 99оТс-Пентатех («Диамед», Россия). Для приготовления радиоактивного аэрозоля в специальную емкость ингалятора помещали указанный радиофармпрепарат (в объеме 3 мл с удельной активностью 74-111 МБк/мл). Продолжительность ингаляции составляла не более 5-7 мин при обычном для пациента ритме и глубине дыхания и подаче ингалируемой смеси под давлением 0,5-0,7 МРа.

Перфузионная сцинтиграфия легких

В качестве радиоактивного индикатора использовали макроагрегаты альбумина (МАА) человеческой сыворотки, меченные 99тТс («Макротех» Диамед Россия). В условиях процедурного кабинета, в кубитальную вену руки вводили свежеприготовленный раствор РФП в дозе от 55,5 до 148 МБк в объеме 0,5-3 мл. Взвесь "шТс-МАА после инъекции с током крови попадает в правое предсердие, правый желудочек и затем в сосуды легочной артерии. Запись сцинтиграфического исследования проводили через 5-10 мин после инъекции радиофармпрепарата.

Планарное исследование вентиляции и перфузии легких выполняли в 6 стандартных проекциях: передней и задней прямой (ANT и POST), правой и левой латеральной (RL и LL), правой и левой передне-косой (RAO и LAO). Исследование в томографическом режиме выполняли при положении детекторов по отношению друг к другу на 180°; оборот гентри составлял 360°; всего производилась запись 128 проекций в матрицу 64x64 пикселя. Время на одну проекцию составляло 15 секунд. После окончания исследования нативные данные подвергались обработке (AutoSPECT+ ver: 3.5; алгоритм реконструкции 3D-OSEM), в результате которой получали серию аксиальных, фронтальных и сагиттальных пульмонотомосцинтиграмм.

Радионуклидная равновесная томовентрикулография

Перед проведением радионуклидной равновесной томовентрикулографии осуществляли метку эритроцитов в условиях «in vivo». Для этого, в левую кубитальную вену руки выполняли введение 2-2,5 мл стерильного раствора пирофосфата (препарат «Пирфотех» фирмы «Диамед», Россия). После инъекции стерильного раствора 99тТс-натрия пертехнетата на переднюю грудную стенку пациента накладывали электроды для ЭКГ-синхронизирующего устройства (Cardie Trigger Monitor, Model 3000 Series, IVY Biomedical Systems, Inc; USA). Запись радионуклидной томовентрикулограммы выполняли в матрицу 64 x 64 пикселя в 64-х проекциях (время экспозиции одной проекции - 45 сек, оборот гентри - 180°). Представительный сердечный цикл был разделен на 16 кадров. Синхронизацию записи сокращения сердца с электрокардиограммой осуществляли в фиксированном режиме, синхронно, с учетом коррекции аритмии и без него. Анализ полученной информации осуществляли при помощи специализированной программы Quantitative Blood Pool SPECT 2.0 (Cedars-Sinai Medical Center). В процессе обработки изображений вычисляли основные гемодинамические показатели для левого и правого желудочков: фракцию выброса (ФД %); конечный систолический объем (КСО, мл)ш, конечный диастолический объем (КДО, мл); ударный объем

(УО, мл); максимальную скорость изгнания желудочка сердца (МСИ, КДО/с)\ максимальную скорость наполнения желудочка сердца (МСН, КДО/с)\ среднюю скорость наполнения желудочка сердца за 1/3 диастолы (ССН/3, КДО/с); время максимума наполнения желудочка сердца (ВМН, мсек).

Статистическая обработка материала

Статистический анализ материалов был проведен с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows ver. 6.0» фирмы «Stat Soft, Inc». При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц «Microsoft Excel 2003». Данные представлены в виде M±SD; п (%). Проверку достоверности различий количественных данных в случае непараметрического распределения при количестве групп п=2 применяли критерий Манна-Уитни. Изменения считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции «R» Спирмена: 0,5>R>0 - слабая взаимосвязь; 0,75>R>0,5 -средняя сила взаимосвязи; R>0,75 — сильная взаимосвязь.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели радионуклидной томовентрикулографии у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии и лиц группы сравнения

В целом у пациентов с легочной эмболией, по отношению к пациентам группы сравнения, отмечались достоверно более низкие показатели фракции выброса и ударного объема правого желудочка. В группе пациентов с ТЭЛА конечно-систолический объем правого желудочка был достоверно более высоким, а значения МСИ, МСН и ССН/3 были достоверно сниженными, по сравнению с пациентами без легочной эмболии, что отражает замедление процессов наполнения и изгнания крови в рассматриваемой камере сердца (рис. 1).

Систолическое давление в правом желудочке в группе пациентов с ТЭЛА, определенное по записи допплеровского спектра трикуспидальной регургитации, оказалось повышенным до 51,88±25,49 мм рт.ст. Таким образом, полученные данные, можно объяснить увеличенной постнагрузкой на ПЖ, обусловленной, в свою очередь, повышенным давлением в легочных артериях у пациентов с ТЭЛА.

Исследуя систоло-диастолические показатели левого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии нами не было выявлено достоверных различий по отношению к группе сравнения. Исключение составил показатель конечно-диастолического объема левого желудочка, значения которого были достоверно более низкими в группе пациентов с ТЭЛА по отношению к пациентам группы сравнения.

мл

220 т

170-

120

И

201,43

кдо

ЗТЭЛА о Группа сравнения

175,76

122,22

ШЙ 107,25

□

93,38 79,1*-1

ЕШ Ш I_

ксо

УО

% 54,38

38,98

ФВ

H

КДО/с 2

1

И

* 2,02 1,45

-1,86

* 1,41 0,85

-2,78

мси мен ссн/з

Рис. 1. Сравнительная характеристика основных показателей функционального состояния правого желудочка пациентов с ТЭЛА и группы сравнения по данным радионуклидной равновесной томовентрикулографии. А — конечно-диастолический объем, конечно-систолический объем, ударный объем; Б - фракция выброса; В - максимальная скорость изгнания, максимальная скорость налоленения, средняя скорость наполнения за 1/3 диастолы.

Данный факт мы склонны объяснять значительными изменениями, как функциональных характеристик, так и конфигурации правого желудочка, в ответ на его перегрузку давлением. Известно, что в результате увеличения давления в ПЖ происходит смещение межжелудочковой перегородки в сторону JDK, при этом происходит уменьшение объема последнего и повышение давления внутри его полости (Vieillard-Baron A. et al., 2002). Подобные изменения, в исследуемой нами выборке пациентов с ТЭЛА, встречались у 22 (23%) пациентов, причем изменения конфигурации сердца, выявленные при выполнении радионуклидной томовентрикулографии, совпадали с данными рентгеновской компьютерной томографии.

Сопоставление объема тромбоэмболии легочной артерии и показателей функции правого желудочка сердца по данным радионуклидной томовентрикулографии

В исследуемой нами выборке пациентов с ТЭЛА количество гипо- и аперфузируемых легочных сегментов составило от 2 до 11 (в среднем 4,87±2,86). Таким образом, в основную группу обследуемых больных были включены пациенты со средней степенью нарушения перфузии легких (перфузионный дефицит менее 45%) (Яковлев В.Б., 1998).

Исследуя зависимость между количеством гипоперфузируемых легочных сегментов и сцинтиграфическими показателями (КДО, КСО и ФВ) достоверной корреляционной связи не было выявлено (коэффициенты корреляции составили, соответственно: г = -0,03; г - -0,05 и г = 0,02).

Вместе с тем, принято полагать, что существует прямая зависимость между объемом эмболии и функцией ПЖ. Дело в том, что основным фактором развития правожелудочковой недостаточности при тромбоэмболии легочной артерии является повышение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения, вызванное уменьшением емкости артериального легочного русла в результате механической обструкции (ваНе N. а1., 2004). Однако, данное утверждение справедливо, видимо, тогда, когда речь идет о массивной ТЭЛА, особенно при множественной эмболии мелких ветвей. Так известно, что при массивной или множественной эмболии резко увеличивается сосудистое сопротивление до величины, которую не способен преодолеть ПЖ. В результате этого развивается недостаточность ПЖ, пропорциональная объему поражения легочного сосудистого русла (Могри^о М. е1 а!., 1994).

При немассивной тромбоэмболии, по результатам наших исследований, не отмечается корреляции между степенью нарушения перфузии и выраженностью правожелудочковой дисфункции.

При этом, как и следовало полагать, имелась достоверная положительная корреляционная зависимость (г=0,54; р=0,001) между количеством гипоперфузируемых сегментов и средним давлением в правом желудочке, определенным методом ЭхоКГ, поскольку данный показатель косвенно отражает легочное сосудистое сопротивление и постнагрузку на правый желудочек.

В результате проведенного анализа, мы предположили, что диссоциация между объемом поражения и функцией ПЖ, может быть вызвана высвобождением эндотелиальных вазоактивных субстанций, вызывающих стойкую вазоконстрикцию. В связи с вышесказанным, дальнейшей задачей нашей работы явилось комплексное изучение уровня вазоконстрикторов и вазодилататоров под углом зрения их возможной патофизиологической роли в генезе вазоспазма при тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Изменения уровня вазоактивных субстанций и маркеров миокардиальной дисфункции в крови при тромбоэмболии легочной артерии

Предметом исследований в отношении патофизиологической роли секреции вазоактивных веществ в ответ на тромбоэмболию ветвей легочной артерии в настоящем исследовании, явились эндотелин-1 (ЕТ-1), оксид азот (N0) и простациклин (б-keto-PGF-l а) в плазме крови.

Как известно, эндотелин-1 является крупным полипептидом эндотелиального происхождения с митогенными свойствами в отношении гладкомышечных клеток и наиболее сильный из известных на сегодняшний день вазоконстрикторов (Maclean MR. et al., 1999; Гомазков O.A., 2001). В нашем исследовании у пациентов с ТЭЛА уровень эндотелина-1 в плазме крови достоверно (практически в 4 раза) превышал таковой у пациентов группы сравнения (табл.). В ходе экспериментальных исследований, выполненных LeeJ. et al. (Lee J. et al., 2001), было показано, что у животных с моделированной легочной эмболией уровень ЕТ-1 в плазме крови достоверно превышает таковой в контроле. Экспериментальные исследования экспрессии генов ЕТ-1 легочной тканью подтверждают роль данного вазоактивного вещества в патогенезе легочной гипертензии при ТЭЛА. Вместе с тем, до сих пор не установлено, причиной или следствием повышенного легочного давления является повышенная продукция ЕТ-1 (Gutte Н., 2011). В то же время, прессорное воздействие ЕТ-1 лимитируется экстракцией его компонентов легочной тканью и освобождением эндогенных вазодилататоров -простагландина 12 и оксида азота (Wet de С. et al., 1998).

Наряду с повышенным уровнем вазоконстриктора ЕТ-1 у больных с ТЭЛА, мы в своём исследовании, отмечали статистически достоверное возрастание концентрации стабильных метаболитов оксида азота в крови, по отношению к группе сравнения (табл. 1). Причиной этого, по нашему мнению, могла явиться активация синтеза оксида азота по нитритредуктазному пути, который представляет собой эволюционную систему защиты от гипоксии (Реутов В.П., 1998; Bovindo М. et al., 1992; Cummings J.J. et al., 2001; Saidy K. et al., 2001). Общеизвестно, что при ТЭЛА развивается артериальная гипоксемия, причиной которой являются недостаточное перераспределение альвеолярного кровотока, несоответствие вентиляции и перфузии, а также рефлекторная одышка (Dantzker D.R. et al., 1982; Itti E. et al., 2002).

Другим гуморальным вазодилататором, имеющим значение в патогенезе легочной гипертензии при ТЭЛА, является простациклин (простагландин 12). Уровень простациклина мы оценивали по содержанию его стабильного метаболита б-keto-PGF-l а в плазме крови. Существуют исследования, в которых показано, что уровень простациклина в плазме крови повышается в ответ на эмболию легочной артерии, и достигает своего пика через некоторое время после максимального подъема уровня тромбоксана А2 и серотонина (Reeves W.C., 1983). В нашем исследовании были выявлены достоверно более высокие значения данного вазодилататора в группе пациентов с ТЭЛА, по

отношению к группе сравнения (табл. 1). Известно, что синтезируемый эндотелием простациклин, ослабляет констрикцию легочных сосудов, вызываемое эмболией легочных артерий (Perlman М.В., 1986) и/или гипоксией (Hales С.А., 1983), а также является антиагрегантом для тромбоцитов (Vaage J., 1982). В связи с вышесказанным, увеличение простациклина в крови при тромбоэмболии легочной артерии мы склонны объяснять ответной компенсаторной реакцией на действие эндотелиальных вазоконстрикторов. Последние, как известно, увеличивают легочное сосудистое сопротивление (Stratmann G. et al., 2003), что приводит к перегрузке давлением правого желудочка и развитию его дисфункции.

В исследуемой нами выборке у пациентов с ТЭЛА отмечалось достоверное увеличение уровня pro-ANP и NT-pro-BNP в крови по отношению к пациентам группы сравнения (табл. 1).

Таблица 1

Концентрации гуморальных биологически активных веществ у пациентов с ТЭЛА и в группе сравнения

Основная группа (ТЭЛА) (п=93) Группа сравнения (п=15) Mann-Whitney (T-Test) Р

ЕТ-1, фмоль/мл 1,10±1,74 0,26±0,06 0,038

N02, мкмоль/л 3,49±2,02 2,07±0,68 0,002

N03, мкмоль/л 33,28±25,16 20,55±7,86 0,031

N0, мкмоль/л 36,77±24,86 22,48±7,88 0,014

б-keto-PGF-l а, нг/мл 11,82±14,20 5,65±3,01 0,030

pro-ANP, нмоль/л 4,51±3,46 0,82±0,19 0,000005

NT-pro-BNP, фмоль/мл 82,01±12,48 0,95±1,00 0,003

Тропонин I, нг/мл 0,32±0,07 0,30±0,09 0,697

Примечания: р - уровень статистической значимости; ЕТ-1 - эндотелии-1; N02 - нитрит; N03 - нитрат; N0 — общее содержания оксида азота; 6-ке1о-РОР-1 а — метаболит простациклина; рго-АЫР - предшественник предсердного натрийуретического пептида; Ш"-рго-В№ — концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида

В процессе анализа корреляционной взаимосвязи концентрации маркеров дисфункции правого желудочка (рго-АЫР и ЫТ-рго-ВЫР) и величины его фракции выброса у пациентов с ТЭЛА нами была выявлена статистически достоверная отрицательная зависимость (г=-0,42). Кроме того, в проведенном нами исследовании была выявлена положительная корреляционная связь между объемными показателями (КДО и КСО) правого желудочка и концентрацией

натрийуретических пептидов. Данный факт мы склонны объяснять механизмом выработки натрийуретических пептидов в миокарде желудочков, стимулами которого являются перегрузка давлением и растяжение миоцитов (Luchner A. et al., 1998; Mukoyama M. et al., 1991).

При анализе взаимосвязи концентрации сердечных пептидов и скоростных параметров радионуклидной томоветрикулографии нами была выявлена положительная корреляционная связь между показателем максимальной скорости изгнания из правого желудочка и концентрацией мозгового натрийуретического пептида (г=0,33). Указанные сведения подтверждают факт увеличенной выработки концевого фрагмента pro-BNP при систолической дисфункции ПЖ. По данным множества других работ было показано, что уровень натрийуретических пептидов в крови увеличивался при увеличении степени тяжести дисфункции ПЖ, определяемой методом эхокардиографии (Kucher N. et al., 2004; Kruger S. et al., 2003; Pieralli F. et al., 2006; Sohne M. et al., 2006).

При повышенном уровне NT-pro-BNP и pro-ANP, y пациентов с ТЭЛА, не отмечалось достоверного увеличения уровня тропонина I в плазме крови. Этот показатель в обеих группах был в пределах нормы (меньше 0,5 нг/мл). Данный факт указывает на то, что у пациентов с ТЭЛА постнагрузка на ПЖ, в результате повышенного ЛЛС, не вызывала повреждающего действия на миокард. Полученный результат мы склонны объяснять тем, что в исследуемую выборку не были включены пациенты с массивной ТЭЛА.

В результате полученных данных, мы склонны полагать, что при среднем объеме эмболии возникает дисбаланс между сосудосуживающими факторами и сосудорасширяющими механизмами, что может инициировать и закреплять вазоконстрикцию в системе легочной микроциркуляции. В результате этого возрастает легочное сосудистое сопротивление, увеличивается постнагрузка на правый желудочек, что, в конечном итоге, приводит к его дисфункции.

Использование радионуклидных методов исследования в дифференциальной диагностике острой тромбоэмболии и хронической постэмболической легочной гипертензии

Для дифференциальной диагностики острой ТЭЛА и хронической постэмболической легочной гипертензии из общего числа пациентов с ТЭЛА мы отобрали больных, у которых систолическое давление в правом желудочке, по данным ЭхоКГ, превышало норму (Robalino B.D. et al., 1991) (30 мм. рт. ст.). Численность данной группы составила 39 человек (42%).

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия характеризуется прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления и наличием дисфункции правого желудочка (Azarian R. et al, 1997; Hoeper M. et al., 2001; Sacks R.S. et al., 2006; Jaff M.R. et al., 2011), с уменьшением его фракции выброса ниже 45% (Jain D. et al., 1992; Haddad F. et al., 2008). В связи с этим, из общего числа пациентов с повышенным СДПЖ мы выделили две

подгруппы: первую составили пациенты с ФВПЖ < 45% (п—21); вторую (п-18) - больные с ФВПЖ > 45%.

У пациентов с первой подгруппы значения КДО, КСО правого желудочка были достоверно более высокими (уровни статистической значимости t составили, соответственно: р=0,005; р=0,00006), а МСИ, МСН и ССН/3 были статистически значимо ниже (р=0,012; р=0,044 и р=0,003, соответственно), по | сравнению с пациентами второй подгруппы (с ФВПЖ>45%). Кроме того, наряду с контрактильной дисфункцией ПЖ, рассматриваемые подгруппы ^ достоверно различаются по систолическому давлению в ПЖ. В данном аспекте полученные результаты указывают на прогрессирование артериальной I легочной гипертензии и, как следствие, явлений правожелудочковой недостаточности, что характерно для хронической постэмболической легочной i гипертензии (Piazza G. et al., 2011).

Важно отметить, что количество легочных сегментов с пониженным накоплением в них "шТс-МАА между подгруппами достоверно не различалось.

При анализе биохимических маркеров повреждения миокарда, в крови у I пациентов первой подгруппы была выявлена достоверно повышенная концентрация терминального фрагмента предшественника мозгового I натрийуретического пептида (р=0,027) (рис. 2), который признается многими исследователями как индикатор хронической перегрузки правого желудочка | давлением (Hystad М.Е. et al., 2001; Luchner А. et al., 1998; Mukoyama M. et al., 1991). Необходимо отметить, что нормальный уровень NT-pro-BNP в крови | пациентов с ТЭЛА позволяет с высокой вероятностью исключить наличие ХПЭЛГ (Klok F.А. et al, 2011). Полученные данные подтверждают факт более выраженной дисфункции правого желудочка у больных первой подгруппы в ответ на превышенное легочное давление, что согласуется с полученными нами результатами радионукпидной томовентрикулографии.

р = 0,027

С 140 ----

а

g «0....................;--

Е

«

DT 100--; ;; :ЯД;--

V-

z 60

I

^ 20

□ подгруппа 1 ■ подгруппа 2

Рис. 2. Соотношение средних значений концентрации концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (ЫТ-рго-ВКР) в подгруппах. Различия статистически достоверны (р<0,05). Подгруппа 1 - пациенты с повышенным СДПЖ и ФВПЖ<45%. Подгруппа 2 - пациенты с повышенным СДПЖ и ФВПЖ 2 45%.

В процессе визуального анализа амплитудной и фазовой полярных карт левого желудочка по данным радионуклидной томовентрикулографии в первой подгруппе у всех пациентов отмечалось снижение сократимости и диссинхрония межжелудочковой перегородки (рис. 3).

Рис. 3. Результаты РТВГ пациента с ТЭЛА (повышенным СДПЖ и ФВПЖ<45%). На радионуклидных томовентрикулограммах представлены амплитудные (А, Б) и фазовые (В, Г) полярные карты желудочков сердца. В области межжелудочковой перегородки (стрелка) отмечается гипокинез (Б) и диссинхрония (Г).

Сопоставление поперечных размеров правого и левого желудочка сердца (ЯУ/ЬУ) с использованием данных рентгеновской компьютерной томографии показало, что значение данного индекса в первой подгруппе было статистически достоверно большими, чем в подгруппе с ФВПЖ>45% (1,31±0,48; 0,84±0,26, соответственно, р=0,045) (рис. 4 А). Кроме того, по данным томовентрикулограмм, у 18 (85,7%) пациентов с повышенным СДПЖ и ФВПЖ<45% имело место отклонение межжелудочковой перегородки в полость ЛЖ, вследствие дилатации правого желудочка (рис. 4 Б).

Рис. 4. Результаты РКТ органов грудной клетки и РТВГ пациента с ТЭЛА (повышенным СДПЖ и ФВПЖ<45%). А - на рентгеновской томограмме органов грудной клетки в аксиальной проекции линиями отмечены размеры желудочков сердца по малой оси. (ЯУ/ЬУ>1) - признак дисфункции правого желудочка; Б - на поперечном срезе томовентрикулограммы визуализируются дилатация правого желудочка и уменьшение размеров левого желудочка. Межжелудочковая перегородка (указана стрелкой) отклонена в сторону ЛЖ.

При визуальном анализе изображения сердечно-сосудистого кровяного пула на радионуклидных томовентрикулограммах, у пациентов первой подгруппы также были выявлены изменения, характерные для легочной гипертензии: расширение легочного ствола и главных легочных артерий (Dupont A.M. et al., 2011).

При оценке характера дефектов перфузии легких у пациентов с ФВПЖ>45% (подгруппа 2) отмечалось, что они были четкими, с ровными контурами, клиновидной формы, а очертания их соответствовали топографии бронхолегочных сегментов. У пациентов же с признаками сократительной дисфункции ПЖ (подгруппа 1) границы между дефектом перфузии и условно интактной легочной тканью визуально были менее четкими, отмечалась мозаичность перфузии. Кроме того, в первой подгруппе, по данным перфузионной сцинтиграфии, отмечалось повышение сцинтилляционного счета в верхних отделах легких, что связано с перераспределением легочного кровотока, которое вызвано вазоконстрикцией более плотной микроциркуляторной сети базальных отделов (Tunariu N. et al., 2007).

Изучая анамнестические данные было отмечено, что в у больных ТЭЛА, составивших первую подгруппу, анамнез первичной патологии был длительным (более 2-х лет), а течение патологического процесса в легких имело рецидивирующий характер.

Таким образом, когорта пациентов со средней степенью нарушения перфузии легких и признаками повышенного давления в системе легочной артерии оказалась весьма неоднородной по степени выраженности контрактильной дисфункции ПЖ. В этой группе встречаются пациенты как со сниженной ФВПЖ, так и относительно сохранной фракцией выброса правого желудочка (ФВПЖ>45%). С учетом среднего объема поражения легочного русла, значения ФВ правого желудочка >45% при повышенном СДПЖ и четкими дефектами перфузии, можно трактовать выявленные изменения как сцинтиграфические признаки острой ТЭЛА, в то время, как наличие систоло-диастолической дисфункции и повышенное систолическое давление в правом желудочке в сочетании с нечеткими дефектами перфузии и ее перераспределением в верхние отделы легких, можно расценивать как патогномоничный признак хронической постэмболической легочной гипертензии.

Выводы

1. Сцинтиграфическая диагностика дисфункции правого желудочка у больных с подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной артерии включает в себя проведение радионуклидной равновесной вентрикулографии в томографическом режиме, что позволяет нивелировать взаимные проекционные наложения камер сердца и наиболее адекватно исследовать их сократимость, а также амплитудно-фазовые характеристики.

2. Основными сцинтиграфическими признаками дисфункции правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии являются:

■ увеличение сцинтилляционного счета на конечно-систолических кадрах;

■ уменьшение систоло-диастолической разницы и максимальной скорости изменений радиоактивности внутрисердечного кровяного пула в динамике кардиоцикла.

3. Сцинтиграфическими признаками хронической постэмболической легочной гипертензии, в отличие от острой формы эмболии, являются:

■ систоло-диастолическая дисфункция правого желудочка в сочетании с дилатацией его полости;

■ нечеткость контуров и множественные дефекты накопления перфузионного радиофармпрепарата в проекции бронхо-лёгочных сегментов в сочетании с перераспределением индикатора в пользу апикальных отделов лёгких;

■ диссинхрония и девиация межжелудочковой перегородки.

4. Причиной несоответствия между объемом эмболии ветвей легочной артерии и выраженностью правожелудочковой дисфункции у пациентов со средней степенью перфузионного дефицита является нарушение баланса в системе гуморальных вазоконстрикторов (эндотелии-1) и вазодилататоров (оксид азота, простациклин).

Практические рекомендации

1. Для сцинтиграфической диагностики нарушения сократительной функции правых отделов сердца при тромбоэмболии легочной артерии рекомендуется выполнение радионуклидной равновесной ЭКГ-синхронизированной вентрикулографии в томографическом режиме. При этом значения максимальной скорости изгнания радиофармпрепарата из правого желудочка > -2,5 КДО/с, средней скорости наполнения <2,0 КДО/с и фракции выброса <45% следует расценивать как проявление контрактильной дисфункции последнего.

2. Результаты перфузионной сцинтиграфии и радионуклидной томовентрикулографии следует использовать в комплексе инструментальных методов для дифференциальной диагностики острой тромбоэмболии и хронической постэмболической легочной гипертензии

Отличительными сцинтиграфическими признаками хронической постэмболической легочной гипертензии при этом являются:

■ множественные дефекты перфузии с нечеткими границами накопления перфузионного радиофармпрепарата в проекции бронхо-лёгочных сегментов;

■ перераспределение индикатора в пользу апикальных отделов лёгких;

■ дилатацию полости (КД0180 мл; RV/LV>1) и контрактильную дисфункцую правого желудочка;

■ диссинхронию и девиацию межжелудочковой перегородки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Панькова А.Н. Радионуклидная равновесная вентрикулография в оценке состояния правого желудочка и легочной микроциркуляции у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии [Текст]/ А.Н. Панькова // Сибирское медицинское обозрение. 2008. Т. 52, № 4. С. 80-83.

2. Панькова А.Н. Сцинтиграфическая оценка дисфункции правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии [Текст]/ К.В. Завадовский, А.Н. Панькова // Медицинская визуализация. 2009. Т. 3. С. 24-30.

3. Панькова А.Н. Показатели перфузионной пульмоносцинтиграфии и радионуклидной томовентрикулографии при немассивной тромбоэмболии легочной артерии [Текст]/ К.В. Завадовский, А.Н. Панькова, Ю.Б. Лишманов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. Т. 16, № 2. С. 31-35.

4. Панькова А.Н. Радионуклидная диагностика тромбоэмболии легочной артерии: визуализации перфузии и вентиляции легких, оценка сократимости правого желудочка [Текст]/ К.В. Завадовский, А.Н. Панькова, Н.Г. Кривоногое, Ю.Б. Лишманов // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26, № 2 (1). С. 14-21.

5. Панькова А.Н. Дисфункция правого желудочка и нарушение легочной микроциркуляции у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии [Текст]/ А.Н. Панькова // Сборник тезисов IX ежегодного семинара «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», Томск-2008. С. 47-49.

6. Панькова А.Н. Нарушение сократительной функции правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии [Текст]/ А.Н. Панькова, К.В.Завадовский // Материалы IX Международного конгресса молодых ученых и специалистов "Науки о человеке", Томск, 22-23 мая 2008. С. 26.

7. Панькова А.Н. Особенности дисфункции правого желудочка по данным радионуклидных методов исследования у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии [Текст]/ К.В. Завадовский, А.Н. Панькова, Ю.Б. Лишманов // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии», Томск, 5-6 июня 2008. Сибирский медицинский журнал. 2008. Т. 23, №2. С. 111.

8. Панькова А.Н. Нарушение сократительной функции правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии [Текст]/ К.В. Завадовский, А.Н. Панысова, Ю.Б. Лишманов // Тезисы научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)», Санкт-Петербург, 8-10 октября 2008. С. 28.

9. Панькова А.Н. Сцинтиграфическая оценка сократительной функции правого желудочка и легочной микроциркуляции у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии [Текст]/ А.Н. Панькова, К.В. Завадовский, Ю.Б. Лишманов // Материалы 14-го Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, 9-12 ноября 2008. С. 258.

10. Pankova A.N. Radionuclide methods of assessing of right ventricle function in patients with pulmonary embolism [Text]/ K.W. Zavadovskiy, A.N. Pankova, Yu.B. Lishmanov // Sixth international congress of the Croatian society of nuclear medicine, Opatija-Croatia, May 9-12,2008. P. 67.

11. Pankova A.N. Radionuclide methods in assessing of right ventricle disfunction in patients with pulmonary embolism [Text]/ Y.B. Lishmanov, K.W. Zavadovskiy, A.N. Pankova // Abstracts Annular Congress of the EANM 2008 Munich, GERMANY. October 12-15, 2008. Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2008. V. 35, № 2. P. S249.

12. Панькова А.Н. Нарушение легочной микроциркуляции и контрактильной функции правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии [Текст]/ А.Н. Панькова, К.В. Завадовский, Ю.Б. Лишманов // Материалы Региональной научно-парктической конференции «Научные достижения в практику», Томск, 4-5 декабря 2008. Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 23, № 4(2). С. 158.

13. Панькова А.Н. Нарушение контрактильной функции правого желудочка и легочной микроциркуляции у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии [Текст]/ К.В. Завадовский, А.Н. Панькова, Ю.Б. Лишманов // Сборник научных работ Невского радиологического форума, Санкт-Петербург, 6-9 апреля 2009.С. 192-193.

14. Панькова А.Н. Равновесная радионуклидная вентрикулография в оценке функции правого желудочка у пациентов с немассивной тромбоэмболией легочной артерии [Текст]/ А.Н. Панькова, К.В. Завадовский, Ю.Б. Лишманов // Материалы форума «Радиология: наука и практика», Астана, 27-28 апреля 2009. С. 473-475.

15. Панькова А.Н. Методы радионуклидной индикации в оценке состояния правого желудочка и легочной микроциркуляции у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии [Текст]/ А.Н. Панькова, К.В. Завадовский // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых терапевтов «Радиология - 2009», Москва, 26-29 мая 2009.

16. Панькова А.Н. Радионуклидная томовентрикулография и перфузионная пульмоносцинтиграфия в диагностике немассивной тромбоэмболии легочной артерии [Текст]/ К.В. Завадовский, А.Н. Панькова // Материалы X Международного конгресса молодых ученых и специалистов "Науки о человеке", Томск, 28-29 мая 2009. С. 26.

17. Панькова А.Н. Показатели радионуклидной томовентрикулографии и перфузионной пульмоносцинтиграфии при немассивной тромбоэмболии ветвей легочной артерии [Текст]/ К.В. Завадовский, А.Н. Панькова, Ю.Б. Лишманов // МАТЕРИАЛЫ Объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием, Томск, 28-30 мая 2009 г. Сибирский медицинский журнал. 2009. Т. 24, № 1(1). С. 64.

18. Панькова А.Н. Диагностическое значение состояния внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных кардиологического профиля с тромбоэмболией легочной артерии [Текст]/ М.А. Кипарисов, И.Н. Ворожцова, И.Л. Буховец, О.Я. Васильцева, К.В. Завадовский, А.Н. Панькова, A.B. Крестинин // МАТЕРИАЛЫ Объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием. Томск, 28-30 мая 2009г. Сибирский медицинский журнал. 2009. Т. 24, № 1(1). С. 74.

19. Панькова А.Н. Сцинтиграфическая диагностика тромбоэмболии легочной артерии [Текст]/ Н.Г. Кривоногов, К.В. Завадовский, А.Н. Панькова, Ю.Б. Лишманов // МАТЕРИАЛЫ Объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием, Томск, 28-30 мая 2009г. Сибирский медицинский журнал. 2009. Т. 24, № 1(1). С. 82.

20. Pankova A.N. Radionuclide assessment of right ventricle dysfunction in patients with pulmonary embolism [Text]/ Y.B. Lishmanov, K.W. Zavadovskiy, A.N. Pankova // Annual Congress of the European Association of Nuclear Medicine, Barcelona, Spain, Oct. 10-14,2009. Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2009. V. 36, № 2. P. S298.

21. Панькова А.Н. Радионуклидные методы исследования в оценке гемодинамики малого круга у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии [Текст]/ К.В. Завадовский, А.Н. Панькова, Ю.Б. Лишманов // Материалы V международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-V), Томск, 13-14 апреля 2010. С. 188.

22. Панькова А.Н. Радионуклидная оценка сократительной дисфункции правого желудочка у пациентов с немассивной тромбоэмболией ветвей легочной артерии [Текст]/ А.Н. Панькова // Материалы Одиннадцатого ежегодного семинара Молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», Томск- 2010. С. 34.

23. Панькова А.Н. Возможности радионуклидной томовентрикулографии и перфузионнной сцинтиграфии легких в оценке малого круга кровообращения у

пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии [Текст]/ К.В. Завадовский, А.Н. Панькова, Ю.Б. Лишманов // Материалы Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций», Томск-2010. Сибирский медицинский журнал. 2010. Т. 25, № 2(1). С. 141.

24. Панькова А.Н. Возможности радионуклидных методов исследования в оценке гемодинамики малого круга у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии [Текст]/ К.В. Завадовский, А.Н. Панькова, Ю.Б. Лишманов // МАТЕРИАЛЫ Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии», Кемерово, 24-25 сентября 2010. С. 103.

25. Pankova A.N. The value of gated cardiac blood pool SPECT and lung perfusion SPECT in examination of patients with pulmonary embolism [Text]/ Y.B. Lishmanov, K.W. Zavadovskiy, A.N. Pankova // ABSTRACTS Annual Congress of the European Association of Nuclear Medicine, Vienna, Austria, Oct. 9-13, 2010. Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2010. V. 37, № 2. P. S457.

26. Панькова А.Н. Радионуклидная оценка сократительной функции правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии [Текст]/ А.Н. Панькова // Материалы Двенадцатого ежегодного семинара Молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», Томск-2011. С. 33.

27. Pankova A.N. The value of gated cardiac blood pool SPECT in examination of patients with pulmonary embolism [Text]/ K.W. Zavadovskiy, A.N. Pankova, Y.B. Lishmanov // Abstract 7th International Congress of the Croatian Society of

luclear Medicine. -May 15-18, 2011 in Opatija. P. 34.

28. Панькова А.Н. Возможности сцинтиграфии в исследовании малого круга ровообращения у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии

[Текст]/ К.В. Завадовский, А.Н. Панькова // Сборник научных работ Невского радиологического форума- 2011», Санкт-Петербург, 2-5 апреля 2011. '. 172.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМН время максимума наполнения

КДО конечно-диастолический объем

КСО конечно-систолический объем

ЛСС легочное сосудистое сопротивление

МАА макроагрегаты альбумина

МСИ максимальная скорость изгнания

МСН максимальная скорость наполнения

ОИМ острый инфаркт миокарда

ПИКС постинфарктный кардиосклероз

ПЖ правый желудочек

РКТ рентгеновская компьютерная томография

РТВГ радионуклидная томовентрикулография

СДПЖ систолическое давление в правом желудочке

ССН/3 средняя скорость наполнения за 1/3 диастолы

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ХПЭЛГ хроническая постэмболическая легочная гипертензия

ЭхоКГ эхокардиография

6-ке1о-РСР-1 а метаболит простациклина

99тТс технеций 99т

ЕТ-1 эндотелии 1

N0 оксид азота

N02 нитрит

N03 нитрат

Ж-рго-В№ терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида

рго-А№ предшественник предсердного натрийуретического пептида

ЯУ/ЬУ отношение поперечных размеров правого желудочка сердца к левому

Тираж 100 экз. Заказ 1070. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822)533018.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), согласно данным Всемирной организации здравоохранения, является третьей по распространенности причиной смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях после острого коронарного синдрома и инсульта [92, 93]. В отраслевом стандарте МЗ РФ (Приказ N 233 от 09.06.2003 г) говорится о том, что в нашей стране смертность от легочной тромбоэмболии превышает число погибших в дорожно-транспортных происшествиях [9]. Следует сказать, что своевременная терапия ТЭЛА позволяет уменьшить летальность при этом заболевании в 3-4 раза [17]. Следовательно, гибель пациентов, госпитализированных с подозрением на легочную эмболию, связана, в большей степени, с диагностическими ошибками, чем с неадекватностью лечения [11, 26].

Общеизвестно, что гемодинамические нарушения, вызываемые ТЭЛА, обусловлены уменьшением емкости сосудистого русла с последующим повышением сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения (МКК), развитием легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности [80, 177]. По данным международного регистра ICOPER, именно дисфункция правого желудочка является наиболее значимым предиктором внут-ригоспитальной летальности [92]. Таким образом, главным патофизиологическим фактором, который определяет тяжесть заболевания и краткосрочный прогноз течения ТЭЛА, является именно наличие или отсутствие правожелудочковой дисфункции [115].

Этот факт отражен в рекомендациях Европейского кардиологического общества (2008), где указано, что адекватная диагностика ТЭЛА должна включать как верификацию наличия тромбоэмбола в ветвях а. pulmonalis, так и оценку функции правого желудочка (ПЖ) [80].

Известно, что острая ТЭЛА в 2-14% случаев осложняется формированием хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ), приводящей к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности [22, 146]. В свою очередь, частота развития ХПЭЛГ увеличивается при рецидивирующем течении ТЭЛА [63]. Rutger W. van der Meer с соавт. [156] считают, что отсутствие признаков дисфункции ПЖ имеет 100% отрицательное предсказательное значение в отношении неблагоприятных исходов ТЭЛА в течение 3 месяцев наблюдения. В связи с этим, разработка способов ранней прижизненной диагностики ХПЭЛГ является актуальной клинической задачей.

Общеизвестно, что доминирующей причиной правожелудочковой недостаточности при ТЭЛА выступает постнагрузка, но повышенное легочно-сосудистое сопротивление, в отличие от функционального состояния ПЖ, само по себе, не является негативным прогностическим критерием течения ТЭЛА [159]. В связи с этим, важным и актуальным представляется поиск диагностических методик точной оценки систолической и диастолической функции ПЖ у пациентов с ТЭЛА.

Работы последнего времени свидетельствуют о том, что большим потенциалом в оценке функции сердца обладает радионуклидная томовентри-кулография, которая, не уступая по показателям диагностической точности высокопольной магнитно-резонансной томографии, позволяет получать корректную информацию о систолической и диастолической функции желудочков в ЗБ-формате [164] . Тем не менее, методические основы и клиническое значение радионуклидной томовентрикулографии в определении параметров контрактильной функции правого желудочка у пациентов с ТЭЛА не определены.

Есть основания полагать, что степень дисфункции ПЖ, которая является основным патогенетическим фактором, определяющим тяжесть течения и краткосрочный прогноз ТЭЛА [115], не коррелирует с объемом анатомической обструкции ветвей легочной артерии [34, 124].

Еще в 1966 году академик В.В.Парин [10] убедительно доказал, что механическая обтурация даже значительной части сосудистого русла легких не вызывает существенных нарушений гемодинамики. Однако, причины этого феномена до сих пор остаются предметом научного поиска. В частности, в названной работе не был исследован эффект активации гуморальных факторов регуляции сосудистого тонуса, наблюдаемый при ТЭЛА [111, 175].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать патогенетически обоснованные принципы радионуклидной диагностики нарушений микроциркуляции малого круга кровообращения и дисфункции правого желудочка сердца у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обосновать и предложить для практического использования методические приемы радионуклидной диагностики дисфункции правого желудочка у больных с подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной артерии.

2. Разработать сцинтиграфические критерии дифференциальной диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии и хронической постэмболической легочной гипертензии.

3. Оценить патогенетические факторы, определяющие взаимоотношения между объемом легочной эмболии и состоянием сократительной функции правого желудочка, у больных с тромбоэмболией ветвей легочной артерии со средней степенью перфузионного дефицита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с использованием метода ЭКГ-синхронизированной радионуклидной равновесной томовентрикулографии детально изучена сократительная функция правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

Установлено, что при перфузионном дефиците, не превышающим 45% артериального сосудистого русла легких, выраженность правожелудочковой дисфункции не коррелирует с объемом эмболии.

Показано, что важным звеном патогенеза правожелудочковой дисфункции у больных тромбоэмболией легочной артерии с перфузионным дефицитом артериального русла малого круга кровообращения, не превышающим 45%, является дисбаланс в системе гуморальных вазоконстрикто-ров (ЕТ-1) и вазодилататоров (N0, 6-ке1о-РОР-1а).

Выявлена совокупность сцинтиграфических признаков, позволяющая проводить дифференциальную диагностику острой тромбоэмболии и хронической постэмболической легочной гипертензии.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты работы дополняют и расширяют существующие представления о патогенезе правожелудочковой дисфункции при тромбоэмболии легочной артерии.

В работе предложена и обоснована методология выполнения перфузи-онной пульмоносцинтиграфии в сочетании с равновесной томовентрикуло-графией для дифференциальной диагностики острой тромбоэмболии и постэмболической легочной гипертензии.

Полученные в работе данные могут быть использованы в процессе комплексной оценки состояния правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

На основе выявленных корреляционных связей между сцинтиграфиче-скими проявлениями дисфункции правого желудочка и биохимическими маркерами нарушения контрактильности миокарда, а также легочными вазо-активными веществами, предложены методические подходы к идентификации поражения правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Радионуклидная равновесная ЭКГ-синхронизированная томовентрикулография позволяет существенно повысить объективность оценки клинического состояния пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

2. Выполнение перфузионной сцинтиграфии лёгких и радионуклидной томовентрикулографии правого желудочка позволяет дифференцировать острую эмболию а. риішопаїіз и хроническую постэмболическую легочную гипертензию у больных с перфузионным дефицитом артериального русла малого круга кровообращения, не превышающим 45%.

3. Дисбаланс в системе гуморальных вазоконстрикторов (ЕТ-1) и вазодилататоров (N0, б-кеІо-РвР-Іа) играет важную патогенетическую роль в развитии правожелудочковой дисфункции у больных с вызванным тромбоэмболией легочной артерии перфузионным дефицитом менее 45%.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения и результаты диссертационной работы по оценке функционального состояния правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, а также использование радионуклидных методов исследования в дифференциальной диагностике острой эмболии и хронической постэмболической легочной гипертензии используются в клинической практике лаборатории радионуклидных методов исследования УРАМН НИИ кардиологии СО РАМН, УРАМН НИИ онкологии СО РАМН, УРАМН Научном центре реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на: ежегодных конгрессах Европейского общества ядерной медицины в Германии (Мюнхен, 2008), Испании (Барселона, 2009) и Австрии (Вена, 2010); шестом, седьмом интернациональном конгрессе Хорватского общества ядерной медицины в Хорватии (Апатия, 2008, 2011); межрегиональной научно-практичекой конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2008); международной научно-практической конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)» (Санкт-Петербург, 2008); четырнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); региональной научно-практической конференции «Научные достижения в практику» (Томск, 2008); межнациональном конгрессе «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2009, 2011); втором Евразийском радиологическом форуме «Радиология: наука и практика» в Казахстане (Астана, 2009); третьем Всероссийском национальном конгрессе лучевых терапевтов «Радиология - 2009» (Москва, 2009); пятом международном конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (Томск, 2009); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием (Томск, 2009); пятой международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (МЕЕЖ-У)» (Томск, 2010); международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010); девятом, десятом, одиннадцатом, двенадцатом ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2008, 2009, 2010, 2011); всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2010);

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 28 работ, из них 4 статьи в отечественных журналах из списка ВАК; 24 - в тезисах и материалах международных (8), всероссийских (3) и регионарных (13) конференций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами, 13 рисунками, состоит из введения; обзора литературы; главы посвященной материалам и методам; главы собственных результатов и их обсуждения; заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 193 источника; из них 26 отечественных и 167 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Сцинтиграфическая диагностика дисфункции правого желудочка у больных с подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной артерии включает в себя проведение радионуклидной равновесной вентрикулографии в томографическом режиме, что позволяет нивелировать взаимные проекционные наложения камер сердца и наиболее адекватно исследовать их сократимость, а также амплитудно-фазовые характеристики.

2. Основными сцинтиграфическими признаками дисфункции правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии являются:

• увеличение сцинтилляционного счета на конечно-систолических кадрах;

• уменьшение систоло-диастолической разницы и максимальной скорости изменений радиоактивности внутрисердечного кровяного пула в динамике кардиоцикла.

3. Сцинтиграфическими признаками хронической постэмболической легочной гипертензии, в отличие от острой формы эмболии, являются:

• систоло-диастолическая дисфункция правого желудочка в сочетании с дилатацией его полости;

• нечеткость контуров и множественные дефекты накопления перфузионного радиофармпрепарата в проекции бронхо-лёгочных сегментов в сочетании с перераспределением индикатора в пользу апикальных отделов лёгких;

• диссинхрония и девиация межжелудочковой перегородки.

4. Причиной несоответствия между объемом эмболии ветвей легочной артерии и выраженностью правожелудочковой дисфункции у пациентов со средней степенью перфузионного дефицита является нарушение баланса в системе гуморальных вазоконстрикторов (эндотелии-1) и вазодилататоров (оксид азота, простациклин).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для сцинтиграфической диагностики нарушения сократительной функции правых отделов сердца при тромбоэмболии легочной артерии рекомендуется выполнение радионуклидной равновесной ЭКГ-синхронизированной вентрикулографии в томографическом режиме. При этом, значения максимальной скорости изгнания радиофармпрепарата из правого желудочка >-2,5 КДО/с, средней скорости наполнения <2,0 КДО/с и фракции выброса <45% следует расценивать как проявление контрактильной дисфункции последнего.

2. Результаты перфузионной сцинтиграфии и радионуклидной томовентрикулографии следует использовать в комплексе инструментальных методов для дифференциальной диагностики острой тромбоэмболии и хронической постэмболической легочной гипертензии. Отличительными сцинтиграфическими признаками хронической постэмболической легочной гипертензии при этом являются:

• множественные дефекты перфузии с нечеткими границами накопления перфузионного радиофармпрепарата в проекции бронхо-лёгочных сегментов;

• перераспределение индикатора в пользу апикальных отделов лёгких;

• дилатацию полости (КДО>180 мл; ЯУ/ЬУ>1) и контрактильную дисфункцию правого желудочка;

• диссинхронию и девиацию межжелудочковой перегородки.