Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Радиологические критерии стенозирования брахиоцефальных вен и клиническая выраженность церебрального венозного застоя

На правах рукописи

МОЛДАВСКАЯ ИРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СТЕНОЗИРОВАНИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ ВЕН И КЛИНИЧЕСКАЯ ВЫРАЖЕННОСТЬ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ЗАСТОЯ

14.01.13 -лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.11— нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 6 СЕН 2013

005533624

Томск —2013

005533624

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Кемерово

Научные руководители: доктор медицинских наук Семенов

Станислав Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Коваленко Андрей

Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дергилев Александр Петрович

ГБОУ ВПО «Новосибирский

государственный медицинский

университет» Минздрава России,

кафедра лучевой диагностики,

заведующий

доктор медицинских наук, ФГБУ Ефимова Наталья Юрьевна «НИИ кардиологии» СО РАМН, общеклиническое отделение, врач-невролог

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З).

Защита состоится__2013 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН по адресу: 634012, Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН (634012, Томск, ул. Киевская, 111а).

Автореферат разослан « »_2013г.

Ученый секретарь д

диссертационного совета, Wfy**1*/^

д.м.н., профессор ' ' ' И.Н. Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Одной из форм нарушения мозгового кровообращения является венозная энцефалопатия, развивающаяся на фоне венозного застоя, вследствие сужения или закупорки просвета магистральных вен на уровне шеи и верхнего средостения (Сепп Е.К., 1954; Боголепов Н.К., 1956). Выделяют три клинические стадии мозгового венозного застоя: латентную, церебральную венозную дистонию и венозную энцефалопатию (Бердичевский М.Я., 1989). При хронической гемодинамически значимой обструкции брахиоцефальных вен происходят такие процессы ауторегуляции, которые направлены на глубокую, медленную, но долговременную перестройку дренажного кровотока (Холоденко М.И, 1963; Шахнович А.Р., 1996; Куликов В.П., 2000; Шагал Л.В., 2001). Церебральный венозный тромбоз, включая тромбоз брахиоцефальных вен, ведет к более быстрому развитию клиники внутричерепного венозного застоя (Сорокоумов В.А., 1999; Ра1епа Ь.М., Семенов С.Е., 2009).

В работах, посвященных церебральной венозной обструкции, оценены количественно критерии гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен с использованием показателей ультразвуковой (Коко

H., 1996), магнитно-резонансной, компьютерно-томографической ангиографии (ЪЫсНсЬ Б., 1991), а также радионуклидной синусосцинтиграфии (Тимофеева Т.В., 1997; Семенов С.Е., 2003; Ефимова И.Ю., 2004; Бурдин С.Н., 2008). Предлагаемые способы оценки гемодинамической значимости обструкции опираются на сугубо радиологические показатели: интенсивность МР-сигнала при МР-ангиографии, плотность контрастированного кровотока при КТ-ангиографии, линейную скорость кровотока при УЗ-методах. В литературе отсутствуют работы, в которых было бы проведено сопоставление пороговых значений числовых показателей верифицированных нарушений кровотока по брахиоцефальным венам с выраженностью клинических проявлений внутричерепного венозного застоя. На наш взгляд, судить о гемодинамической значимости или незначимости обструкции магистральных путей оттока венозной крови от головного мозга следует не только по радиологическим показателям, а и по тому, как изменение тех или иных радиологических показателей отражается на развитии клинических симптомов церебральной венозной недостаточности. И судить об этом на основании статистически выверенных сопоставлений.

Цель исследования. Совершенствование диагностики нарушений церебрального венозного кровообращения путем оценки связи выраженности клинических признаков церебрального венозного застоя и радиологических морфо-функциональных показателей при обструкции брахиоцефальных вен. Задачи исследования:

I. Определить статистически значимые радиологические морфо-функциональные и клинические критерии-предикторы развития внутричерепного венозного застоя при обструкции брахиоцефальных вен.

2. Оценить корреляции радиологических и клинических критериев нарушения церебрального венозного дренажа при обструкции брахиоцефальных вен.

3. Сформулировать категории клинической выраженности церебрального венозного застоя при обструкции брахиоцефальных вен на основании совокупной оценки клинических и радиологических критериев гемодинамической значимости обструкции и математических способов кластеризации и построения «дерева классификации». Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые произведен корреляционный анализ между радиологическими морфо-функциональными показателями у больных с обструктивными поражениями брахиоцефальных вен и клиническими проявлениями внутричерепного венозного застоя. Впервые в совокупности рассмотрены локальные, региональные и реактивные радиологические и клинические критерии гемодинамической значимости обструкции брахиоцефальных вен со статистической оценкой их вклада в развитие внутричерепного венозного застоя и на основании этого и математических способов кластеризации и построения «дерева классификации» предложена категоризация клинической выраженности застоя. Практическая значимость. Настоящая работа дает возможность практическому врачу при обнаружении у больных с внутричерепным венозным застоем каких-либо патологических изменений со стороны брахиоцефальных вен (выраженная асимметрия площадей, скорости кровотока и т.д.) оценивать эти признаки с точки зрения возможной гипоплазии, экстравазальной компрессии или тромбоза этих вен, влияния этих факторов на развитие застоя, а также необходимости расширить исследование с выполнением МРА, СКТА и ТКД с совокупной оценкой клинических признаков выраженности внутричерепного венозного застоя и наиболее достоверных локальных, региональных и реактивных критериев отдельных видов лучевой диагностики (УЗТС, МРА, СКТА и ТКД), коррелирующих с клиникой.

Методики УЗ-, МР- и КТ-исследований брахиоцефальных вен, а также интерпретации полученных данных в диагностике гипоплазии, экстравазальной компрессии и тромбозе этих вен используются в работе Первичных Сосудистых Отделений и Регионального Сосудистого Центра Кемеровской области, программе обучения ФУВ «Актуальные вопросы неврологии» на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО КемГМА МЗ и СР РФ, в программе курса специализации на рабочем месте для врачей-рентгенологов «МРТ и МСКТ сердечно-сосудистой системы» и программе дополнительного профессионального образования на цикле повышения квалификации «Рентгенология, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография, ангиография в диагностике сердечнососудистых заболеваний» по специальности «Рентгенология».

Способ диагностики обструктивных поражений брахиоцефальных вен, сопровождающихся развитием внутричерепного венозного застоя, оформлен как рационализаторское предложение и внедрен в работу ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН и МБУЗ ККД г. Кемерово.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на I (Москва, 2003) и II (Санкт-Петербург, 2007) Российских международных

конгрессах «Цереброваскулярная патология и инсульт», на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистой хирургии (Москва, 2003), на Международной конференции Европейской Федерации Неврологических Обществ (Новосибирск, 2003), на VIII, IX, X, XI, XVI ежегодных сессиях Научного центра ССХ им. Бакулева А.Н. (Москва, 2004, 2005, 2006, 2007, 2012), на VII междунар. симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (С-Петербург, 2004), на 17-ой международной конференции «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007), на международной конференции «Современные достижения в МРТ и спектроскопии в медицине» (Казань, 2007), на конгрессах Европейского общества нейрорадиологов (Генуя, Италия, 2007; Краков, Польша, 2008; Болонья, Италия, 2010; Эдинбург, Великобритания, 2012), на III и IV Национальных конгрессах «Радиология» (Москва, 2009, 2010), на Международной конференции «Церебральная гемодинамика и инсульт» (Москва, 2009, 2010), на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2011), на заседании Проблемной комиссии ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, кафедры неврологии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО КемГМА МЗ и CP РФ, клинических отделений НИИ КПССЗ СО РАМН (Кемерово, 2010), на IV Съезде кардиологов СФО «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011), на IX и X городской научно-практической конференции (Кемерово, 2011, 2012), на IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: Диагностика, профилактика и лечение» (Самара, 2012).

Положения, выносимые на защиту:

1. Несмотря на общепринятые представления о неспецифичности и «смазанности» клинической картины внутричерепного венозного застоя, использование в его диагностике и оценке выраженности комплекса синдромов (головная боль в ночное и утреннее время, когнитивные расстройства, астено-невротический синдром, вестибулопатия, эпиприступы), а также суммы этих синдромов позволяет определенно высказаться о наличии и выраженности застоя.

2. На основании выявления факта значимого локального стенозирования и статистически значимых отклонений от нормы коэффициентов асимметрии интенсивности сигнала при MP-исследовании, скорости кровотока брахиоцефальных вен и СМА, а также цереброваскулярной реактивности при УЗ-исследовании, можно заподозрить и диагностировать обструкцию (экстравазальную компрессию, тромбоз или гипоплазию) брахиоцефальных вен, как причину церебрального венозного застоя.

3. Совокупная оценка комплекса радиологических (локальных, региональных и реактивных) и клинических критериев обструкции брахиоцефальных вен при внутричерепном венозном застое дает возможность делать заключение о

гемодинамической значимости или незначимости обструкции, выраженности или невыраженности церебрального венозного застоя. 4. Применение категоризации трех стадий церебрального венозного застоя при обструкции брахиоцефальных вен (латентный застой, венозная дистония и венозная энцефалопатия) неоправданна и предпочтительно выделение двух категорий - «невыраженный застой» и «выраженный застой» или венозная энцефалопатия.

Публикации. По теме исследования опубликовано в соавторстве 56 научных работ, в том числе 6 статей в медицинских журналах перечня ВАК, 1 статья в рецензируемом медицинском журнале, 1 статья в зарубежном медицинском журнале, 30 тезисов в рецензируемых ВАК изданиях, 4 тезисов в зарубежных медицинских журналах и 1 монография.

Личное участие. Соискатель лично участвовала клиническом осмотре, лечении и заполнении регистрационных карт всех пациентов, прошедших через МБУЗ ККД и НИИ КПССЗ СО РАМН, участвовала в постпроцессорной обработке и интерпретации результатов выполненных УЗ-, MP- и КТ-исследований, подготовке базы данных, обработке полученного материала. Участвовала в написании или обсуждении проектов и разделов всех публикаций по теме. Докладывала результаты работы на конференциях различного уровня. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, главы с описанием материала и методов исследования, главы результатов собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 164 страницах, включает библиографический список из 137 источников (94 опубликованы за последние 10 лет, 50 зарубежных). В качестве иллюстраций работы представлено 59 рисунков (включая графики) и 4 таблицы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группы основной выборки сформированы за период с 2001 по 2011 годы в результате отбора пациентов, направленных лечащими врачами из ЛПУ с подозрением на «внутричерепной венозный застой», «внутричерепную гипертензию» или «венозную энцефалопатию», обращавшихся с ведущей жалобой в виде головной боли, выраженной в ночные и утренние часы.

Критерием включения пациентов в исследование служило заключение о стенозировании брахиоцефальных вен (при экстравазальной компрессии и тромбозе) или гипоплазии ВЯВ, которое было сделано в результате выполнения радиологических методов диагностики при отсутствии каких-либо других причин для развития синдрома внутричерепной гипертензии.

Критериями исключения из исследования являлись инсульт в анамнезе, болезнь Миньера, доброкачественное позиционное головокружение, эпилептическая болезнь, признаки сердечной, легочной или легочно-сердечной недостаточности, нейронит, а также обнаружение у пациентов при КТ или МРТ объемных образований мозга (опухолей, кист, гематом, гигром), наследственных заболеваний нервной системы, каротидно-кавернозных соустий, артериальных и артерио-венозных аневризм, тромбоза венозных

структур интракраниальной локализации (если не были тромбированы и брахиоцефальные вены) и стенозов брахиоцефальных артерий более 50%, извитости или стеноза позвоночных артерий, краниовертебральных аномалий. Кроме того, установление консультантом психиатром диагноза «депрессия» также вело к исключению пациента из исследования.

В исследование включено 105 пациентов (60 женщин и 45 мужчин) в возрасте от 20 до 75 лет (в среднем 48,88±9,07), у которых при обследовании методами лучевой диагностики были выявлены и верифицированы обструктивные поражения (стеноз) брахиоцефальных вен при экстравазальной компрессии или тромбозе или гипоплазия ВЯВ. Два пациента из всех находились на стационарном лечении по поводу инсульта, остальные обследованы амбулаторно. Примерно две трети пациентов помимо клинических признаков внутричерепной гипертензии страдали дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП 1ст.) с незначительно выраженным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий (со стенозом не более 50%) и ГБ не более II ст. с безкризовым течением.

Контрольная группа (КГ) состояла из 30 человек (15 женщин и 15 мужчин) и была сформирована из пациентов без признаков интракраниального венозного застоя, без атеросклеротического поражения артерий и каких-либо жалоб (10 человек), с незначительно выраженным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий (со стенозом не более 50%) в сочетании с ДЭП I ст. (20 человек). Возраст пациентов в контрольной группе был от 41 до 59 лет, в среднем 50,96±4,96. Такой состав КГ делал ее близкой к основной выборке и пригодной для корректного сравнения с ней.

Исходно в распределении пациентов по выраженности венозного застоя была использована классификация Бердичевского М.Я. (1989): с латентным застоем (ЛЗ) выявлено 25 пациентов, церебральной венозной дистонией (ВД) -62 пациента, венозной энцефалопатией (ВЭ), включая случаи венозного инфаркта мозга - 18 случаев. Распределение больных на три группы и дальнейшая статистическая корреляция клинических и радиологических проявлений осуществлялись по следующим неврологическим критериям:

1. оценке выраженности головной боли (до 10 по визуально-аналоговой шкале - ВАШ)

2. наличию головной боли (есть - 1, нет -0)

3. наличию очаговой симтоматики (есть - 1, нет-0)

4. наличию эпилепсии (есть - 1, нет -0)

5. наличию вестибулопатии (есть - 1, нет -0)

6. наличию проявлений астено-невротического синдрома (есть - 1, нет -0)

7. проявлениям астено-невротического синдрома (по степени выраженности — 1, 2 , 3 в у.е.)

8. выраженности когнитивных расстройств (<28 баллов по шкале ММ5Е)

9. наличию когнитивных расстройств (есть - 1, нет -0)

10.сумме синдромов (по 1 баллу при наличии синдрома из списка в клинической картине).

Анализ равномерности распределения по группам (дисперсионный анализ) выполнен для клинических признаков, имеющих количественное выражение — оценка интенсивности головной боли (по ВАШ) и когнитивных расстройств (по шкале MMSE). В качестве метода группировки пациентов на группы с различной степенью выраженности венозного застоя по клиническим показателям применялся кластерный анализ методом k-средних Мак-Кина (Евклидово расстояние) с фиксированным числом кластеров равным 3, соответственно эмпирически выделенным 3 группам больных (JI3, ВД и ВЭ). При определении значимости клинических показателей в кластеризации пациентов использовался дисперсионный анализ со сравнением межгрупповых и внутригрупповых дисперсий.

Всем лицам, включенным в настоящее исследование были проведены: ультразвуковое триплексное сканирование (УЗТС) внутренних яремных вен; транскраниальная допплерография (ТКД); магнитно-резонансная ангиография (MPА) без контрастного усиления. Кроме того, мы анализировали результаты конвенциальной компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые были выполнены также у всех на этапе предварительного обследования. После чего, в случаях, когда при УЗТС определялась выраженная асимметрия диаметра и кровотока внутренних яремных вен, но в пределах доступности для исследования ультразвуковыми методами причин для таких нарушений обнаружить не удавалось, а подозрения на обструкцию церебральных венозных коллекторов сохранялись, выполнялись контрастные томографические методы диагностики: магнитно-резонансная ангиография (МРА) с контрастным усилением (в 55 случаях); спиральная (одно- и многорядная) компьютерно-томографическая ангиография (СКТА) с болюсным контрастированием (в 65 случаях). У 25 пациентов с уточненными причинами, локализацией и степенью обструкции внутренних яремных вен была выполнена радионуклидная синусосцинтиграфия (РССГ) с целью корреляции полученных количественных данных. В КГ у 14 человек также была выполнена РССГ. Контрастные методы лучевой диагностики (СКТА и МРА с контрастированием) в КГ не выполнялись.

Из-за того, что большая часть радиологических морфо-функциональных показателей, которые были использованы в исследовании по своим абсолютным значениям отличались в зависимости от типа оборудования, моделей аппаратов, опытности операторов, проводящих исследование и других факторов, мы приняли решение применять коэффициенты асимметрии данных показателей там, где такое влияние могло иметь место. Коэффициент асимметрии (КА) во всех случаях является расчетным показателем, не зависящим от указанных факторов. Даже значительные различия абсолютных значений показателей у разных пациентов, обследованных в разных условиях и на разном оборудовании после приведения их к коэффициентным значениям нивелируются.

Независимо от причины обструкции были рассмотрены локальные, региональные и реактивные радиологические критерии гемодинамической значимости нарушения оттока по брахиоцефальным венам. После определения

абсолютных значений, использовавшихся лишь в промежуточных расчетах, для дальнейшей статистической обработки и корреляции с неврологическими критериями были применены следующие радиологические морфо-функциональные показатели:

Ультразвуковые:

1. Степень стенозирования пораженной вены в процентах — «% стеноза» -локальный критерий, высчитанный аналогично методике МАБСЕТ.

2. КА Б (площади) брахиоцефальных вен в стандартном месте (разъяснения места обследования подробнее ниже) - региональный критерий.

3. КА Б (площади) брахиоцефальных вен на уровне обструкции - локальный критерий.

4. КА линейной скорости кровотока (ЛСК) ВЯВ в стандартном месте -региональный критерий.

5. Пиковая сист. скорость кровотока базальной вены Розенталя справа -региональный критерий.

6. Пиковая сист. скорость кровотока базальной вены Розенталя слева -региональный критерий.

7. Пиковая сист. скорость кровотока по прямому дуральному синусу -региональный критерий.

8. Пиковая систолическая скорость кровотока по СМА справа - реактивный критерий.

9. Пиковая систолическая скорость кровотока по СМА слева - реактивный критерий.

10.Индекс асимметрии (ИА) пиковой систолической скорости СМА -реактивный критерий.

11 .Индекс резистентности (ИР) СМА справа - реактивный критерий.

12.Индекс резистентности (ИР) СМА слева - реактивный критерий.

13.Индекс цереброваскулярной реактивности СМА справа - реактивный критерий.

14.Индекс цереброваскулярной реактивности СМА слева - реактивный критерий.

Магнитно-резонансные:

15.КА интенсивности МР-сигнала противоположных вен на уровне стеноза -региональный критерий.

16.КА интенсивности МР-сигнала пораженной вены между уровнем стеноза и уровнями выше/ниже - локальный критерий.

Компьютерно-томографические:

17.КА плотности контрастирования противоположных вен на уровне стеноза - региональный критерий.

18.КА плотности контрастирования пораженной вены между уровнем стеноза и уровнями выше/ниже - локальный критерий.

Синусосцинтиграфические:

19.КА накопления радиофармпрепарата (РФП) - региональный критерий.

При анализе количественного материала определяли минимальное и максимальное значения, вычисляли среднюю арифметическую величину, среднюю ошибку, стандартное отклонение, доверительный интервал. С помощью критерия Шапиро-Уилко оценивалось фактическое распределение количественных показателей на нормальность распределения. Для оценки равенства дисперсий в сравниваемых группах использовался критерий Левена. При соответствии фактического распределения нормальному и при равенстве дисперсий в сравниваемых 3-х и более группах для оценки различий использовались параметрические критерии и дисперсионный анализ, с последующим сравнением средних критерием наименьшей значимости разницы. При несоответствии фактического распределения нормальному и/или при неравенстве дисперсии в сравниваемых 3-х и более группах использовался непараметрический критерий Краскела-Уоллиса. При анализе качественных показателей строились таблицы сопряженности и использовался х2 Пирсона. При определении связи между количественными показателями использовался корреляционный анализ Спирмана. Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

В качестве метода прогнозирования и классификации выраженности венозного застоя использовались деревья классификации - метод, позволяющий предсказывать принадлежность наблюдений или объектов к тому или иному классу категориальной зависимой переменной в зависимости от соответствующих значений одной или нескольких независимых (предикторных) переменных. При использовании деревьев классификации применялся метод дискриминантного одномерного ветвления для категориальных и порядковых предикторов. В качестве критериев точности прогноза взяты равные цены неправильной классификации объектов и априорные вероятности, пропорциональные размерам классов зависимой переменной. Оценка оптимальности полученного дерева классификации проводилась v-кратной кросс-проверкой с числом случайных выборок равным трем. Критическим уровнем статистической значимости для выбора переменной ветвления принимался 95%.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакетов Microsoft Excel Windows (Лицензия ©2004 Microsoft Corporation XI0-60270) и Statistica 6.0 (Лицензия ©2010 Statsoft AXXR003E608729FAN10 от 31.03.2010).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обструкция брахиоцефальных вен в результате экстравазальной компрессии диагностирована в 57 случаях, тромбоз - в 30 случаях и в 18 случаях у пациентов с внутричерепным венозным застоем были выявлены гипо- и аплазии церебральных венозных структур. В 12 случаях экстравазальная компрессия брахиоцефальных вен явилась одним из основных факторов, способствовавших тромбозу латеральных внутричерепных синусов. В 3 случаях тромбоз ВЯВ был осложнен развитием венозного инфаркта. В трех случаях поражение ВЯВ было двухсторонним: 1 случай при экстравазальной

компрессии опухолью позвонка и 2 случая тромбоза (в одном с тромбозом верхней полой вены).

Диагностировано 18 случаев гипоплазии (Рис.1) ВЯВ (14 случаев слева, 4 - справа), сочетающихся в 6 случаях с гипо- или аплазией ипсилатеральных сигмовидного и поперечного синусов (4 слева, 2 - справа). Других причин для застоя у этих пациентов обнаружено не было и его развитие было связано нами с этими состояниями.

Рис.1. Гипоплазия ВЯВ (стрелки): а) при поперечном УЗ-.сканировании - 51 ВЯВ меньше 5 ОСА, кровоток не кодируется цветом; Ь) 2й ТоР МР-ангиография (М1Р реконструкция); с) КТ-ангиография (МРЯ реконструкция).

Основными причинами экстравазальной компрессии (Рис.2) внутренних брахиоцефальных вен в настоящем исследовании явились: объемные образования шеи и верхнего средостения (опухоли основания черепа, позвонков шейного отдела, щитовидной железы, гортани) в 20 случаях, гипертрофированные мышцы шеи при рефлекторно-мышечно-тонических синдромах шейного остеохондроза (грудино-ключично-сосцевидная и передняя лестничная мышцы) в 26 случаях.

Рис.2. Визуализация экстравазальной компрессии: а) внутренней яремной вены (V) гипертрофированной грудино-ключично-сосцевидной мышцей (М) при УЗТС: Ъ) внутренней яремной вены при «схождении» шиловидного отростка основания черепа и поперечного отростка второго шейного позвонка при его ротационном подвывихе при МРА (стрелка); с) внутренней яремной вены при «схождении» шиловидного отростка основания черепа и поперечного отростка второго шейного позвонка при его ротационном подвывихе при МСКТА (стрелка).

Кроме того, это были: высоко расположенная дуга аорты у 10 человек с артериальной гипертонией, близкое схождение боковой массы позвонка и ипсилатерального шиловидного отростка при ротационном подвывихе второго шейного позвонка в 3 случаях, а также по 1 случаю - флегмона шеи и перелом грудины и ключицы.

Наиболее вероятными факторами тромботического поражения брахиоцефальных вен (Рис.3) явились тромбофилия в 22 случаях, продолженный септический тромбоз при отогенном тромбозе сигмовидного синуса в 3 случаях, продолженный тромбоз при ятрогенном постпункционном тромбозе подключичной вены в 7 случаях. У 8 пациентов отмечено сочетание нескольких факторов. В 4 случаях тромбоз внутренней яремной вены произошел на фоне экстравазальной компрессии брахиоцефальных вен опухолью органов шеи.

Рис.3. Визуализация тромба в просвете вены: а) внутренней яремной вены (стрелка) при УЗТС; Ь) внутренней яремной вены (стрелка) при МРА; с) безымянной вены при МСКТ (стрелка).

В острой стадии процесса нами обследованы 16 пациентов, в подострой -13, остальные 76 — в хронической стадии процесса (сюда же включены случаи врожденных аномалий развития).

Все исходно определенные и сформированные эмпирически группы (1 -паценты с латентным застоем (ЛЗ); 2 - пациенты с венозной дистонией (ВД); 3 -пациенты с венозной энцефалопатией (ВЭ)) достоверно различались (р=0,00001) по интенсивности головной боли от КГ и между собой (Рис.4). Средние значения интенсивности головной боли по ВАШ в группе ЛЗ — 3,48±0,23; в группе ВД - 5,12±0,17; в группе ВЭ - 6,55±0,37. Тогда как в КГ этот показатель был - 0,5±0,19.

Когнитивные нарушения, оцененные в исследуемых группах по шкале ММБЕ оказались также хорошим маркером выраженности венозного застоя. Патологические показатели по шкале когнитивных расстройств зарегистрированы только в группе ВЭ со средним значением 25,75±1,02 (Рис.5). В остальных группах когнитивных расстройств не выявлено. Достоверно различались между собой группы ЛЗ и ВД (р=0,02), ВД и ВЭ (р=0,001), а также ВД и КГ (р=0,001) и ВЭ и КГ (р=0,001). Между группами ЛЗ и КГ не выявлено статистически значимых различий (р>0,05).

Э 4 <

"Я"

_П5_

□ Среднее I I Среднее±Ст.ош. _1_ Среднее+Ст.откл.

| ВАШ ГБ: КУУ-Н(3;135)= 88,8870001; р = 00,0000; Р(3;131) = 113,737069; р = 00,0000 |

Рис.4. Распределение в исследуемых группах интенсивности головной боли по визуально-аналоговой шкале - ВАШ (группы по оси х: 1-ЛЗ, 2-ВД, 3-ВЭ, 4-КГ).

29

28

27

25

21

2^.4 □

25,8 □

1

□ Среднее I I Среднее±Ст.ош. Л Среднее+Ст.откл.

I Когнит УКР 28-30-Ы: КУУ-Н(3;132) = 39,1942904; р = 0,00000002; Г(3;128) = 13,8098871; р = 0.000000071

Рис.5. Распределение в исследуемых группах когнитивных расстройств по шкале ММ8Е (группы по оси х: 1-ЛЗ, 2-ВД, 3-ВЭ, 4-КГ).

При определении удельного веса каждого из неврологических синдромов в исследуемых группах по качественному критерию (есть, нет) установлено (Табл.1), что головная боль явилась 100%-ным клиническим признаком для всех исследуемых групп, но и в КГ отмечалась в 20%.

Табл.1. Удельный вес клинических неврологических синдромов в исследуемых

Наличие синдрома-1, отсутствие-0 1 - ЛЗ 2 - ВД 3-ВЭ КГ Р-уровень

Головная боль 0 0 0 0 80%

ВАШ 1 100% 100% 100% 20% р=0.()000

Когнитивные 0 92% 61,3% 18,7% 100% р=0.00000

расстройства 1 8% 38,7% 81,3% 0

Астено- 0 16% 4,8% 0 83,3%

невротически й синдром 1 84% 95,2% 100% 16,7% р=0.00000

Вестибулопат 0 88% 27,4% 22,2% 80% р=0.00000

ия 1 12% 72,6% 77,8% 20%

Эпилепсия 0 100% 100% 33,3% 100% р=0.00000

1 0 0 66,7% 0

Очаговый 0 100% 98,4% 66,7% 100%

неврологичес кий дефицит 1 0 1,6% 33,3% 0 р=0.00000

Факт снижения когнитивных способностей зарегистрирован незначимо (8%) в группе ЛЗ, представлен более весомо и статистически значимо (38,7%) в группе ВД и у подавляющего большинства пациентов (81,3%) в группе ВЭ. Это означает, что когнитивные расстройства часто сопровождают внутричерепной венозный застой в стадии венозной дистонии и являются характерным клиническим признаком в стадии венозной энцефалопатии. В КГ когнитивные расстройства не зарегистрированы.

Астено-невротический синдром статистически незначим (16,7%) только в КГ, тогда как значимо высок его удельный вес в группах ЛЗ (84%). ВД (95,2%) и ВЭ (100%). Таким образом, астено-невротический синдром характерен для внутричерепного венозного застоя в любой степени выраженности.

Вестибулопатия в группах ЛЗ и КГ имеет низкий удельный вес — 12% и 20%, соответственно. Статистически значимо более высокий удельный вес вестибулопатия имеет в группах ВД (72,6%) и ВЭ (77,8%), что означает характерность этого синдрома для венозного застоя.

Эпилепсия как синдром, сопровождающий внутричерепной венозный застой статистически значимо (66,7%) представлена только в группе ВЭ, в остальных исследуемых группах основной выборки, как и в КГ не зарегистрирована.

Очаговый неврологический дефицит в группах ЛЗ и КГ не выявлен, в группе ВД представлен мизерно (1,6%), тогда как в группе ВЭ его удельный вес в клинической картине заболевания статистически значим (33,3%).

Для итоговой оценки влияния используемых в исследовании неврологических признаков на формирование групп выполнен анализ дисперсии в этих группах совокупного показателя суммы баллов клинических синдромов, составляющих картину заболевания (Рис.6).

4.73.....

4

Ж

>9—.

1

° Среднее □ Среднее±Ст.ош. Среднее±Ст.откл.

| сумма симпт: KW-H(3;132) = 95,3172728; р = 00,0000; Р(3;128)= 127,073602; р = 00,0000]

Рис.6. Распределение в исследуемых группах итоговой суммы баллов по клиническим синдромам, составляющим клиническую картину заболевания (группы по оси х: 1-ЛЗ, 2-ВД, 3-ВЭ, 4-КГ).

В группе ЛЗ зарегистрированы в среднем 2,04±0,07 неврологических клинических синдрома, в группе ВД - 3,08±0,09, в группе ВЭ - 4,75±0,23. Тогда как, в КГ среднее значение суммы клинических проявлений составило 0,58±0,15. Все группы достоверно (р=0,00001) различались между собой.

С целью сравнения соответствия эмпирической и математической классификации больных на группы выраженности венозного застоя по наличию/отсутствию клинических симптомов и балльным значениям показателей ВАШ головной боли, когнитивных способностей по шкале ММБЕ, выраженность астено-невротического синдрома в условных единицах (1, 2, 3), а также суммы синдромов проведена кластеризация пациентов.

Табл.2. Таблица сопряженности эмпирического и математического распределения

Эмпирические группы Математические группы (кластеры) Итого

1 кластер 2 кластер 3 кластер

ЛЗ 0,0 84.0 16,0 100,0

ВД 33,9 16,1 50.0 100,0

ВЭ 80.0 6,7 13,3 100,0

Поскольку эмпирически было выделено 3 группы больных, поэтому при кластеризации было задано фиксированное число кластеров, равное 3. Большинство лиц, составляющих группу ЛЗ, попали во 2-й кластер (84,0%), пациенты из группы ВЭ в основном попали в 1-й кластер (80,0%). Пациенты группы ВД не так однозначно распределились по кластерам: половина из их числа попала в 3 кластер, другая половина распределилась в 1 и 2 кластеры (Табл.2). Это, по-видимому, является следствием того, что группа ВД является промежуточной по степени выраженности клинических симптомов и эмпирическое отнесение того или иного больного в данную группу не всегда выполняется точно на основании субъективных оценок пациентом и врачом. Эмпирическое распределение больных в группы в основном соответствует математическому, в особенности, для крайних значений наличия симптоматики. Должные теоретические различия между эмпирическими группами подтверждаются значениями кластерных расстояний: максимально отличающимся по наличию симптоматики группам ЛЗ и ВЭ соответствует максимальное кластерное расстояние между соответствующими кластерами.

При дисперсионном анализе мы получили распределение средних значений каждого из изученных радиологических локальных, региональных и реактивных морфо-функциональных критериев обструкции брахиоцефальных вен, отражающих гемодинамическую значимость или незначимость обструкции с точки зрения патологичности обнаруженных отклонений от нормы (КГ) и различий между собой групп всей выборки.

100

90

80

70

то о

о 60 о

г?

50

40 30

20

123 □ Среднее±Ст.ош.

выраженность внутричерепного венозного застоя: 31 Среднее±Ст.откл.

1-лат 2-ВД 3-ВЭ

Рис. 7. Распределение степени стенозирования ВЯВ по группам клинической выраженности внутричерепного венозного застоя (группы по оси х: 1-латентный застой (ЛЗ), 2-венозная дистония (ВД), 3-венозная энцефалопатия (ВЭ) по классификации М.Я. Бердичевского, 1989г.).

Выявлены следующие опорные позиции. На основании дисперсии такого показателя как «% стеноза» по группам определены «пороговые» значения обструкции для развития клинических проявлений застоя. Так, стенозирование одной из ВЯВ >50% приведет к латентным проявлениям внутричерепного венозного застоя, а для более выраженных проявлений церебральной венозной дистонии стенозирование должно быть не менее чем 70%, наиболее грубые клинические признаки венозной энцефалопатии с очаговой неврологической симптоматикой, и даже с вероятным развитием венозного инсульта можно ожидать при стенозе ВЯВ, близком к 85%-ному (Рис.7).

При анализе дисперсии средних значений большинства КА мы констатировали тот факт, что радиологические критерии, сопровождающие внутричерепной венозный застой проявляются при более выраженных степенях венозного застоя, нежели субъективные жалобы пациентов и критерии неврологического статуса. Группа ЛЗ при этом достоверно не отличалась от КГ, а группы ВД и ВЭ имели сходство и не отличались статистически между собой, тогда как комбинации «ЛЗ+КГ» и «ВД+ВЭ» имели достоверные различия, а значит, пороговым значением морфо-функциональных изменений для развития выраженных клинических проявлений можно считать стеноз брахиоцефальных вен 70%.

В группах выборки выявлены следующие закономерности, отражающие роль тех или иных критериев в диагностике гемодинамической значимости обструкции брахиоцефальных вен, как причине развития внутричерепного венозного застоя и их пороговые значения:

1. Выявление КА площадей ВЯВ при ультразвуковом, МР- и КТ-исследованиях со значением >2,5 у больных с клиническими признаками внутричерепного венозного застоя может служить маркером обструкции одного из парных венозных коллекторов головного мозга (р<0,05).

2. КА плотности контрастирования пораженной (выше/ниже) и противоположной вен, несмотря на то, что КТ-ангиографические симптомы считаются наиболее специфичными и верифицирующими для обнаружения факта тромбоза, экстравазальной компрессии и гипоплазии брахиоцефальных вен не дали статистически достоверной разницы (р>0,05) между группами выборки. Таким образом, КТ-ангиография остается инструментом качественного анализа и, наряду с УЗ-исследованием, методом для вычисления локального критерия обструкции сосудов - процента стенозирования.

3. Коэффициенты, прямо или косвенно отражающие пропорции скорости кровотока при ультразвуковом, МР- и радионуклидном исследованиях также могут служить пороговыми значениями патологии: КА ЛСК ВЯВ>3; КА интенсивности МР-сигнала>2; КА РФП>1,3 (р<0,05).

4. Патологические изменения артерио-венозного баланса по данным ТКД могут быть маркером церебрального венозного застоя при повышении пиковой систолической скорости в прямом синусе >25 см/с и снижении пиковой систолической скорости в СМА <70 см/с.

5. ИР и ИЦВР СМА изменяются при обструкции одного из парных венозных коллекторов и развитии венозного застоя с пороговыми значениями для патологии: для ИР СМА>0,6; для ИЦВР<0,45.

Табл.3. Корреляции клинических синдромов, сопровождающих внутричерепной венозный застой у пациентов со стенозом брахиоцефальных вен в результате экстравазалъной компрессии, тромбоза или гипоплазии с радиологическими морфо-функциональными показателями, изученньши в исследовании (красным цветом выделены

значимые корреляции на уровнер <0,05).

очагов симпто м 0-1 эпи 0-1 вестибу лопат 01 астено-неврот 0-1 Когнит (шкала ММЭЕ) когнит 0-1 ВАШ ГБ сумма ;синдр

КА в в станд. ■ месте -0,03 0,15 0,17 -0,02 0,07 0,14 ;о,2о

КА V (ЛСК) в! станд. месте 0,17 0,54 ;0,27 -0,22 0,41 ;о,з9 0,52

% стеноза 0,30 0,30 ;о,42 -0,12 ;-0,37 .0,27 .0,22 0,44

КА Э м/у местом стеноза и! 4 противопол веной -0,02 0,25 0,15 ¡-0,07 I 0,10 0,31 ! ! 0,17

Урв СМА справа ;-0,06 !-0,26 ¡-0,26 1-0.40 0,15 ;-0,20 ¡-0,40 ;-о,21

Урв СМА слева -0,13 1-0,28 :-0.21 1-0.40 ¡0,20 0 23 '-0,40 '-0.29

№ СМА справа 0,14 0,13 ;о,17 ;о,18 :-о,13 :о,22 0,32 0,29

№ СМА слева -0,02 0,04 0,11 0,27 -0,12 0,17 .0,34 0,25

ИА СМА -0,31 -0,14 -0,06 0,10 ;о.47 -0,05 0,05 -0,05

ИЦВР (СМА) о 04 справа ;-0,20 ¡-0,22 ;-0,40 0,09 -0,13 ¡-0,42 ¡-0,34

ИЦВР <СМАГ000 слева >0,20 -0,21 -0 33 0,09 -0,15 1-0,41 -0,32

Б.в.Р слева 0.22 0,08 0,13 0,09 -0,04 0,01 0,09 0,13

Б.в.Р справа 0,03 0,04 0,24 0,13 0,00 ,0,05 ;0,20 0,18

ПС 0,24 0,13 0,18 ¡о.зо ;-0,12 0,12 0,30 0,31

КА интенс МР-сигн в противоп 0,11 венах 0,07 0,26 ¡0,32 -0,06 0,10 ;0.26 ,0,36

КА интенс МР-сигн м/у пораж и 0,00 непораж участ-ми -0,00 0,18 -0,08 Д04 -0,11 0,17 0,04

КА плотн (НЫ) сигн с противоп -0,20 веной 0,00 0,11 -0,10 ¡-0,09 0,08 0,08 0,01

КА плотн(Ни) сигн м/у пораж и -0 31 непораж участ-ми -0,06 0,13 ¡-0,25 0,15 0,07 0,04

КАРФП 0,33 0,22 0,49 -0,27 .0,3 0.33 ;о.4з

Анализ корреляции клинических синдромов, сопровождающих внутричерепной венозный застой у пациентов со стенозом брахиоцефальных вен в результате экстравазальной компрессии, тромбоза или гипоплазии с радиологическими морфо-функциональными показателями, изученными в исследовании свидетельствует о довольно обширном списке радиологических критериев, при патологическом изменении которых можно ожидать развитие тех или иных клинических проявлений (Табл.3). Нами не рассматривались как опорные радиологические показатели, коррелировавшие с неврологическими признаками венозного застоя со слабым коэффициентом (г <0,4).

Статистически значимыми (р<0,05) средними по силе и сильными (г>0,4) оказались корреляции следующих радиологических и неврологичеких проявлений обструкции брахиоцефальных вен: КА ЛСК ВЯВ в стандартном месте коррелировал с вестибулопатией, фактом когнитивных расстройств и суммой неврологических симптомов в баллах; локальный количественный признак обструкции «% стеноза» коррелировал с вестибулопатией и суммой неврологических симптомов в баллах; пиковая скорость кровотока в СМА справа коррелировала с изменениями ВАШ головной боли и суммой неврологических симптомов в баллах; пиковая скорость кровотока в СМА слева также коррелировала с изменениями ВАШ головной боли и суммой неврологических симптомов в баллах, но и с фактом наличия или отсутствия проявлений астено-невротического синдрома; ИА СМА коррелировал только с изменениями когнитивных способностей по шкале ММ!ЗЕ; ИЦВР (СМА) справа коррелировал с фактом наличия или отсутствия проявлений астено-невротического синдрома и изменениями ВАШ головной боли; ИЦВР (СМА) слева коррелировал только с изменениями ВАШ головной боли.

Результаты построенного дерева классификации (Рис.8) свидетельствуют о недостаточной надежности используемой в работе классификации М.Я. Бердичевского (1989) для категоризации пациентов с церебральным венозным застоем, в особенности для класса пациентов ВД, что препятствует использованию модели в практических целях. На разных уровнях ветвления условиями отнесения индивидов к одной из 3-х групп по выраженности венозного застоя являются: степень стеноза в процентах (% стеноза), КА 8 в стандартном месте, причина стенозирования (экстравазальная компрессия, тромбоз, гипоплазия). Результаты построения «дерева классификации» с ошибкой предсказательности 43% и математическим отнесением 87,2% случаев ВД к ВЭ свидетельствует о неоправданности категоризации трех стадий застоя (ЛЗ, ВД и ВЭ) при обструкции брахиоцефальных вен. Кроме того, при использовании метода кластеризации правомерность выделения группы ЛЗ подтверждена на 84%, ВЭ на 80%, а ВД только на 50% с распределением на 34% в кластер ВЭ и на 16% в кластер ЛЗ.

В совокупности по всем видам статистического анализа можно сделать вывод о возможности разделения выраженного и невыраженного внутричерепного венозного застоя, то есть двух, а не трех групп.

Рис. 8. Дерево классификации пациентов по выраженности венозного застоя.

Полученные данные позволяют комплексно оценить связь выраженности венозного застоя с набором клинических и радиологических морфо-функциональных показателей, оценить значимость данных показателей в прогнозировании отнесения пациентов к конкретной группе венозного застоя и категоризации «гемодинамически значимой» или «незначимой» обструкции (Рис.9). Максимальная значимость для проведения классификации по рангу отмечается для предиктора «причина стеноза» - экстравазальная компрессия, тромбоз или гипоплазия (уровень значимости - 100). Практически такое же высокое ранговое значение имеет локальный морфо-функциональный показатель степени стенозирования («% стеноза») пораженной брахиоцефальной вены (уровень значимости - 98), средние значения которого составили в группе ЛЗ 52,07±4,41, в группе ВД — 70,54±1,47, в группе ВЭ -83,4±2,97 и различались между собой статистически достоверно (р<0,05). В целом, по всем видам статистического анализа можно предположить, что стенозирование одной из парных брахиоцефальных вен >50% приведет к латентным проявлениям внутричерепного венозного застоя, то есть является пороговым для развития патологии вообще. Тогда как, для более выраженных проявлений внутричерепного венозного застоя (церебральной венозной дистонии и венозной энцефалопатии), стенозирование должно быть не менее чем 70%. Учитывая различие групп ВД и ВЭ, стеноз брахиоцефальных вен >70% можно отнести к категории гемодинамически значимых и считать

наиболее вероятной причиной развития выраженных клинических признаков венозного застоя. Меньшее, но также высокое ранговое значение (уровень значимости - 38-79) имеет реактивный морфо-функциональный критерий ИЦВР СМА. Цереброваскулярная реактивность СМА может служить достаточно серьезным критерием категоризации больных с церебральным венозным застоем в результате стенозирования брахиоцефальных вен. Близкими к значимым, но являющимися пограничными следует считать коэффициенты асимметрии МР-сигнала (уровни значимости - 41-45), скорость кровотока в брахиоцефальных венах (уровень значимости — 35) и в СМА (уровень значимости - 38). Ранговая значимость остальных предикторов ниже и составляет от 23 до 28 баллов, что делает их малозначимыми в предсказательном отношении.

Зависимая перемен.: застой 1-ЛЗ 2-ВД 3-ВЭ Ранжирование по шкале от 0=низкая значимость до 100=высокая

100

100

80

79

60

40

20

54

45

34

41

2В

27

23

26

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Предиктор

Рис.9. Значимость предикторов (в баллах) для проведения классификаг)ии пациентов по группам выраженности венозного застоя (значения шкалы по оси х: I - пол; 2 — стадия процесса; 3 - причина стеноза; 4 - возраст; 5 - КА площадей пораженной и противоположной вен в стандартном месте; 6 - КА ИСК пораженной и противоположной вен в стандартном месте; 7 -% стеноза; 8 - пиковая скорость кровотока правой СМА; 9 -пиковая скорость кровотока левой СМА; 10 - ИА СМА; 11 - ИЦВР правой СМА; 12 - ИЦВР левой СМА; 13 - пиковая скорость кровотока в ПС; 14 - КА интенсивности МР-сигнала пораженной и противоположной вен; 15 - КА интенсивности МР-сигнала пораженной вены выше/ниже).

ВЫВОДЫ

1. Значимыми клиническими признаками, отражающими церебральный венозный застой при обструкции брахиоцефальных вен явились: головная боль в ночное и утреннее время (удельный вес при кластеризации -100%); когнитивные расстройства (для группы ВЭ - 81,3%); астено-невротический синдром (для ЛЗ - 84%, ВД - 95,2%, для ВЭ - 100%); вестибулопатия (для ВД - 72,6% и ВЭ - 77,8%; эпилептический синдром (для ВЭ - 66,7%), а также сумма синдромов (для ЛЗ - 2, для ВД - 3, для ВЭ -4,75).

2. Значимый вклад в развитие венозного застоя и прогнозирование его клинической выраженности при обструкции брахиоцефальных вен внесли следующие радиологические критерии-предикторы:

• локальные критерии - причина стеноза (экстравазальная компрессия, тромбоз или гипоплазия; уровень значимости=100); степень стеноза (>70%; уровень значимости=98);

• региональные критерии - коэффициенты асимметрии интенсивности МР-сигнала (>2; уровни значимости=41-45) и линейной скорости кровотока внутренних яремных вен (>3; уровень значимости=35).

• реактивные критерии - пиковая скорость (<70 см/с; уровень значимости=38) и индекс цереброваскулярной реактивности СМА (<0,45; уровень значимости=79).

3. Статистически значимыми являются корреляции следующих радиологических и клинических критериев церебрального венозного застоя при обструкции брахиоцефальных вен:

• коэффициент асимметрии линейной скорости кровотока внутренних яремных вен с вестибулопатией (г=0,54), когнитивными расстройствами (г=0,41) и суммой клинических синдромов (г=0,52);

• признак «% стеноза» с вестибулопатией (г=0,42) и суммой клинических синдромов (г=0,44);

• пиковая скорость кровотока СМА с головной болью (г=-0,4) и астено-невротическим синдромом (г=0,4);

• индекс цереброваскулярной реактивности СМА с астено-невротическим синдромом (г=-0,4) и головной болью (г=-0,42);

• коэффициент асимметрии радиоактивности при сцинтиграфии с вестибулопатией (г=0,49) и суммой клинических синдромов (г=0,43).

4. При кластеризации групп по выраженности венозного застоя правомерность выделения группы ЛЗ подтверждена на 84%, ВЭ на 80%, а ВД только на 50% с распределением на 34% в кластер ВЭ и на 16% в кластер ЛЗ. Результаты построения «дерева классификации» с ошибкой предсказательности 43% и математическим отнесением 87,2% случаев ВД к ВЭ свидетельствует о неоправданности категоризации трех стадий

застоя (ЛЗ, ВД и ВЭ) при обструкции брахиоцефальных вен и предпочтительном выделении двух категорий — 1) «невыраженный застой» и 2) «выраженный застой» или венозная энцефалопатия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Опорными в клинической диагностике внутричерепного венозного застоя следует считать следующие симптомы и синдромы:

• головная боль гипертензионного характера, наиболее выраженная в ночное и утреннее время;

• когнитивные расстройства;

• астено-невротический синдром;

• вестибулопатия.

• сумма синдромов с учетом эпиприступов и очаговой неврологической симптоматики.

2. Следует расценивать как признак гемодинамически значимой обструкции одной из брахиоцефальных вен и продолжать диагностику в поисках экстравазальной компрессии, тромбоза или гипоплазии при выявлении у больных с клиникой внутричерепного венозного застоя следующих радиологических критериев:

• стенозирование одной из брахиоцефальных вен >70% (по

КА8СЕТ);

• КА площадей ВЯВ при УЗ-, МР- и КТ-исследованиях >2,5;

• КА ЛСК ВЯВ >3;

• КА интенсивности МР-сигнала >2;

• КАРФП>1,3;

• повышение пиковой скорости в прямом синусе >25 см/с;

• снижение пиковой скорости в СМА <70 см/с;

• повышение ИР СМА >0,6;

• снижение ИЦВР <0,45.

Заключение о гемодинамической значимости обструкции брахиоцефальных вен (значима или незначима) необходимо делать на основании совокупности признаков клинической картины внутричерепного венозного застоя, а также локальных, региональных и реактивных радиологических критериев, полученных при УЗТС, МРА, СКТА и ТКД.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Молдавская, И.В. Качественные и количественные критерии порога значимости обструкции внутренних яремных вен при лучевых методах обследования / С.Е. Семенов, С.Н. Бурдин, В.И. Бухтоярова, И.В. Молдавская, И.Н. Сизова, С.Б. Тен // Клиническая физиология кровообращения. - №1. -2009. - С.17-25.

2. Молдавская, И.В. Ультразвуковые критерии гемодинамической значимости обструкции брахиоцефальных вен / С.Е. Семенов, С.Н. Бурдин, В.И.

Бухтоярова, И.В. Молдавская, И.Н. Сизова, С.Б. Тен // Клиническая физиология кровообращения. - 2009. - №3.- С.42-50.

3. Молдавская, И.В. Возможности дифференциации венозного и артериального инсульта методами лучевой диагностики / С.Е. Семенов, И.В. Молдавская, A.C. Семенов, JI.C. Барбараш // Клиническая физиология кровообращения. -2009. - №4 - С.95-100.

4. Молдавская, И.В. Критерии MP- и КТ-дифференциальной диагностики венозного и артериального инсульта / С.Е. Семенов, И.В. Молдавская, A.C. Семенов, JI.C. Барбараш // Медицинская визуализация. - 2010. - №6. - С.41-49.

5. Moldavskaya, I. How to Distinguish between Venous and Arterial Strokes and Why? / S. Semenov, I. Moldavskaya, M. Shatokhina, A. Semenov, L. Barbarash // The Neuroradiology Journal - 2011. - №24: 289-299.

6. Молдавская, И.В. Роль и KT- и MP-признаки фокального полнокровия в развитии и течении инсульта / С.Е. Семенов, М.Г. Шатохина, А.Н. Нехорошева, A.A. Хромов, Е.А. Жучкова, И.В. Молдавская, Ю.М. Портнов, A.B. Коваленко, JI.C. Барбараш // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. -№5. - С.23-26.

7. Молдавская, И.В. Критерии диагностики негеморрагического инсульта методами рентгеновской мультиспиральной компьютерной (МСКТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии / С.Е. Семенов, A.B. Коваленко, A.A. Хромов, И.В. Молдавская, А.Н. Хромова, Е.А. Жучкова, Ю.М. Портнов, А.Н. Коков, М.Г. Шатохина, A.A. Тулупов // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2012. - №1. - С.43-53.

8. Молдавская, И.В. Радиологические критерии стенозирования брахиоцефальных вен и клиническая выраженность церебрального застоя / С.Е.Семенов, И.В. Молдавская, A.B. Коваленко, A.A. Хромов, А.Н. Хромова, Е.А. Жучкова, Ю.М. Портнов, А.Н. Коков // Клиническая физиология кровообращения. - 2013. - № 2. - С.35-44.

9. Молдавская, И.В. Асимметрия церебрального венозного дренажа в норме и патологии. Клиника и неинвазивная лучевая диагностика / С.Е. Семенов, A.A. Тулупов, И.В. Молдавская // Palmarium Academic Publishing. - 2012. - 376с.

10. Молдавская, И.В. Визуальные спутники и предикторы нарушений церебрального венозного кровообращения / С.Е. Семенов, О.В. Рохленко, А.Р. Влад, И.Ю. Ефимова, Ю.Б. Лишманов // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. -Инсульт. Прилож. к журн. - В.9. - 2003. - С.162.

11. Молдавская, И.В. Оценка риска тромбоза основных парных церебральных венозных коллекторов в зависимости от вариантной анатомии бифуркации брахиоцефальных вен / С.Е. Семенов, И.В. Молдавская, И.Н. Сизова, А.Р. Влад // Серд.-сосуд. заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - IX Всероссийск. съезд серд.-сосуд. хирург., Москва, 18-21 ноября 2003. -т.4. - №11. -С.166.

12. Молдавская, И.В. Структура и эпидемиология церебрального венозного тромбоза / С.Е. Семенов, И.В. Молдавская // Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний (деменции, инсульта и болезни Паркинсона): Сборник научных трудов международн. конфер. Европ. Федерации Неврологич. Обществ, 5-7 дек. 2003. - Новосибирск: Сибмедиздат, 2003. -С.121-122.

13. Молдавская, И.В. Нарушения церебрального венозного кровообращения и их диагностика при гипоплазии магистральных церебральных венозных сосудов / С.Е. Семенов, И.Н. Сизова, С.Б. Тен, И.В. Молдавская,, А.Р. Влад // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, VIII ежегодная сессия научного центра «Сердечно-сосудистые заболевания» - Т.5. - №5. - май 2004 - С.141.

14. Молдавская, И.В. Диагностика гипоплазии магистральных церебральных венозных сосудов при доброкачественной внутричерепной гипертензии / С.Е. Семенов, И.Н. Сизова, И.В. Молдавская, А.Р. Влад // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - №1, 2004. - С. 142.

15. Молдавская, И.В. Основные синдромы и эпидемиология церебрального венозного тромбоза различной локализации / С.Е. Семенов, И.В. Молдавская // Сердечнососудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Т.6. - №3. / Матер. сател. симпозиума «Нарушения венозного церебрального кровообращения» - Москва, 2005. - С.267.

16. Молдавская, И.В.. Диагностическая эффективность методов неинвазивной лучевой диагностики нарушений церебрального венозного кровообращения / С.Е. Семенов, С.Б. Тен, И.В. Молдавская,, А.Р. Влад // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Т.6. - №3. / Матер, сател. симпозиума «Нарушения венозного церебрального кровообращения» -Москва, 2005. - С.268.

17. Молдавская, И.В. Статистика факторов, предшествовавших церебральному венозному тромбозу / И.В. Молдавская, С.Е. Семенов // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Т.6. - №3. / Матер, сател. симпозиума «Нарушения венозного церебрального кровообращения» -Москва, 2005. - С.270.

18. Молдавская, И.В. Особенности головной боли у пациентов с церебральным венозным тромбозом различной локализации / И.В. Молдавская, С.Е. Семенов // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -Т.6. - №3. / Матер, сател. симпозиума «Нарушения венозного церебрального кровообращения» - Москва, 2005. - С.271.

19. Молдавская, И.В. Синдром вестибулопатии у больных с тромботической окклюзией церебральных венозных синусов / И.В. Молдавская, С.Б. Тен, С.Е. Семенов, O.K. Щербинина // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Т.7. - №3. - Москва, 2006. - С.97.

20. Молдавская, И.В. Критерии гемодинамической значимости экстравазальной компрессии брахиоцефальных вен при выполнении неинвазивных (магнитно-резонансной, ультразвуковой, спиральной компьютернотомографической и радионуклидной) видов ангиографии / С.Е. Семенов, С.Б. Тен, И.В. Молдавская, O.K. Щербинина // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Т.7. - №3. - Москва, 2006. - С. 196.

21. Молдавская, И.В. Компьютерная томография и спиральная компьютерно-томографическая ангиография в диагностике экстравазальной компрессии брахиоцефальных вен / С.Е. Семенов, С.Б. Тен, И.В. Молдавская, O.K. Щербинина // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Т.7. - №3. - Москва, 2006. - С. 196.

22. Молдавская, И.В. Последовательность компенсаторного ремоделирования брахиоцефальных вен при их односторонней обструкции / С.Е. Семенов, С.Б. Тен,

И.В. Молдавская, O.K. Щербинина // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Т.7. - №3. - Москва, 2006. - С.197.

23.Moldavskaya, I. Brachiocephalic veins remodeling in cases of hemodynamic significant extravasal compression / S. Semenov, S. Ten, S. Burdin, I. Moldavskaya, I. Sizova // Neuroradiology. Vol. 49. - Suppl. 2. - Sept. 2007. - S223. - POl 1:4.

24. Moldavskaya, I. The hemodynamic significant threshold of internal jugular veins obstruction / S. Semenov, S. Ten, S. Burdin, I. Sizova, I. Moldavskaya // Neuroradiology. Vol. 50. - Suppl. 1. - 2008 - S79-S131.

25. Молдавская, И.В. Порог гемодинамической значимости обструкции внутренних 1 яремных вен / С.Е. Семенов, С.Н. Бурдин, В.И. Бухтоярова, И.Н. Сизова, С.Б. Тен,

И.В. Молдавская, И.Ю. Ефимова // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Т.9. - №6. - Москва, 2008. - С.259.

26. Молдавская, И.В. Радиологические критерии порога гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен у больных с интракраниальным венозным застоем / С.Е. Семенов, С.Н. Бурдин, В.И. Бухтоярова, И.Н. Сизова, С.Б. Тен, И.В. Молдавская // Мед. визуализация. Спец. выпуск. / Матер. III Всероссийского нац. конгресса луч. диагностов и терап. Радиология 2009. - М., 2009 - С.362-363.

27. Молдавская, И.В. Корреляция клиники и морфо-функциональных параметров лучевой диагностики при обструкции брахиоцефальных вен / С.Е. Семенов, И.В. Молдавская, А.С. Семенов, И.Н. Сизова, С.Б. Тен, Е.А. Семенова, С.Н. Бурдин // Мед. визуализация. Спец. выпуск. / Матер. IV Всероссийского нац. конгресса луч. диагностов и терап. Радиология 2010. - М., 2010 - С.306-307.

28. Молдавская, И.В. Симптоматическая эпилепсия при венозной энцефалопатии. Аспекты визуализации. / С.Е. Семенов, И.В. Молдавская, А.С. Семенов // Мед. визуализация. Спец. выпуск. / Матер. IV Всероссийского нац. конгресса луч. диагностов и терап. Радиология 2010. - М., 2010 - С.403-404.

29. Молдавская, И.В. Особенности клинических проявлений инсульта венозного генеза / С.Е. Семенов, И.В. Молдавская, А.С. Семенов // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Т.П. - №6. - Москва, 2010.-С.143.

30. Молдавская, И.В. Клиника внутричерепного венозного застоя у больных с гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных вен / С.Е. Семенов, И.В. Молдавская, А.С. Семенов // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Т.11. - №6. - Москва, 2010. - С.143.

31. Молдавская, И.В. Роль гипо- и аплазии церебральных венозных коллекторов в развитии интракраниального венозного застоя / С.Е. Семенов, М.Г. Шатохина, А.С. Семенов, И.В. Молдавская // Невский радиологический форум 2011 / Под ред. Л.А. Тютина. - СПб.: Издательство «ЭЛБИ-СПб», 2011. - С. 212.

32. Молдавская, И.В. Асимметрия брахиоцефальных вен как региональный критерий гемодинамической значимости тромбоза в корреляции внутричерепным венозным застоем / С.Е. Семенов, И.В. Молдавская, М.Г. Шатохина, А.С. Семенов // Невский радиологический форум 2011 / Под ред. Л.А. Тютина. - СПб.: Издательство «ЭЛБИ-СПб», 2011. - С. 212-213.

33. Молдавская, И.В. Эпидемиологические аспекты церебрального венозного тромбоза и венозного инсульта сквозь призму нейровизуализации / М.Г. Шатохина, С.Е. Семенов, И.В. Молдавская, А.В. Коваленко, А.С. Семенов // Диагностическая и интервенционная радиология. Т.5. - №2. - 2011. - С.488.

34. Молдавская, И.В. Клинические и нейровизуализационные параметры в дифференциальной диагностике венозного и ишемического инсульта / И.В. Молдавская, С.Е. Семенов, A.B. Коваленко, М.Г. Шатохина, А.Н. Нехорошева, A.A. Хромов, Е.А. Жучкова, JI.C. Барбараш // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: Мат. IV Всероссийск. науч.-практ. конф. - Самара, 2012. - С.64-65.

35.Moldavskaya, I. CT and MRI patterns of focal hyperemia in venous insult / S.E. Semenov, I.V. Moldavskaya, M.G. Shatokhina, A.N. Nekhorosheva, A.A. Khromov, E.A. Zhuchkova, A.V. Kovalenko, L.S. Barbarash // Neuroradiology (2012) 54 (Suppl 1):S176.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление БВР - базальная вена Розенталя

ВАШ — визуальная аналоговая шкала оценки интенсивности боли

ВД — церебральная венозная дистония

ВЭ - венозная энцефалопатия

ВЯВ — внутренняя яремная вена

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЭ - гипертензивная энцефалопатия

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ИА — индекс асимметрии

ИР - индекс резистентности (периферического сопротивления) сосудов ИЦВР — индекс цереброваскулярной реактивности КА - коэффициент асимметрии КГ - контрольная группа

ЛЗ - латентный внутричерепной венозный застой ЛСК - линейная скорость кровотока МРА - магнитно-резонансная ангиография MP- - магнитно-резонансный (-ая, -ое, -ые)

MIP - программа реконструкции изображений «проекция максимальной интенсивности»

MPR — программа мультипланарной реконструкции изображений РССГ — радионуклидная синусосцинтиграфия РФП - радиофармпрепарат СМА — средняя мозговая артерия

СКТА - спиральная компьютерно-томографическая ангиография

ТКД — транскраниальная допплерография

УЗТС — ультразвуковое триплексное сканирование

УЗ- - ультразвуковой (-ая, -ое, -ые)

ЦВТ — церебральный венозный тромбоз

ЦЦС - цветное дуплексное сканирование

ЦДК - цветное допплеровское картирование

HU - Hounsfield Unit (единица плотности Хаунсфилда)

MMSE (Mini-mental State Examination) - шкала оценки психического статуса

VR -метод визуализации объемов

Отпечатано в типографии ООО «ИНТ»: г. Кемерово, пр-т Октябрьский, 28, офис 215 тел.: (3842) 657-893, 657-889, www.v-int.ru, e-mail: typoint@mail.ru