Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оценка гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен неинвазивными и малоинвазивными методами лучевой диагностики

На правах рукописи

ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ОБСТРУКЦИИ

ВНУТРЕННИХ ЯРЕМНЫХ ВЕН НЕИНВАЗИВНЫМИ И МАЛОИНВАЗИВНЫМИ МЕТОДАМИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК-2008

5192

003445192

Работа выполнена в Государственном учреждении научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой СО РАМН, г Кемерово

Научный руководитель

доктор медицинских наук Семёнов С Е

Научный консультант

кандидат физико-математических наук Бухтоярова В И

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Усов Владимир Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Дергилев Александр Петрович

Ведущая организация ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН, Томск

Защита состоится « / 6 » CIMlw iAЬ КЛ 2008 г, в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 0¿>1 036 01 при Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра СО РАМН (634052, г Томск, ул Киевская, 111а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра СО

РАМН

Автореферат разослан «

»

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ворожцова И Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Общепринятой классификации определения гемодинамической значимости обструкции внутренних яренных вен при их тромбозе или экстравазальной компрессии способами и методами лучевой диагностики не существует В классификациях, используемых при ультразвуковых исследованиях артерий учитывается лишь процент стеноза просвета артерий и изменения ЛСК, измеряемые локально, часто без учета клинической картины и изменений цереброваскулярной реактивности Попытки сформулировать критерии гемодинамической значимости обструкции брахиоцефальных вен с использованием гемодинамических показателей ЦЦС, а также анализа общей сосудистой картины при МР-ангиографии уже делались (Семенов СЕ, 1998) Отмечено, что при хронической гемодинамически значимой компрессии брахиоцефальных вен происходят такие процессы ауторегуляции мозгового кровотока, которые направлены на глубокую и долговременную перестройку дренажного кровотока Данная попытка охарактеризовать гемодинамическую значимость обструкции, хотя и основывается на локальных критериях (ЛСК и площадь сечения пораженных вен при ЦЦС), а также региональных критериях (общая картина венозной сосудистой сети головы и шеи как при ЦЦС, так и при МРА, ЛСК и площадь сечения контрлатеральной внутренней яремной вены при ЦДС), а также на делении обследуемых групп больных по степени выраженности церебрального венозного застоя (латентные проявления, венозная дистония, венозная энцефалопатия), все же не учитывает изменения цереброваскулярной реактивности (ЦВР), как показателя состояния ауторегуляции мозгового кровообращения Тогда как, цереброваскулярная реактивность может служить отражением функционального и коллатерального резервов мозгового кровообращения (Трошин В Д, 1990, Яхно Н Н, 1994, Бархатов Д Ю, 1994, Шестаков В В , 1995, Бузунов Р В , 1996, Шахнович А Р, 1996, Шумилина М В , 1999, Куликов В П, 2000, Дудко В А, 2000, Шагал Л В , 2001, /ейБ О, 2002), которые на наш взгляд являются не только равноправными в ряду важности критериями гемодинамической значимости расстройства кровотока, наряду с локальными и региональными критериями Кроме того, не предлагается к использованию такой привычный как хирургам, так и лучевым диагностам критерий оценки сосудистого стеноза - процент стенозирования

Попытки оценить кровоток с использованием радионуклидной синусосцинтиграфии (РССГ) ограничиваются расчетом асимметрии накопления радиофармпрепарата в парных церебральных венозных структурах (Тимофеева ТВ, 1997, Ефимова ИЮ, 2004), довольно показательной в цветовом отношении диагностической картиной без расчета гемодинамических показателей и прямой визуализации тромба при тромбозе и фактора компрессии при экстравазальном воздействии

Применение рентгенконтрастной ангиографии у пациентов с обструктивными нарушениями церебрального венозного кровотока в последнее время считается неоправданно рискованным (Warell J, 1992, ШахновичАР, 1996)

Применение такого метода, как спиральная компьютерно-томографическая ангиография (СКТА) представляется весьма перспективным в дифференцировании характера патологического процесса (Седов ВП, 1996, Oldendorf W, 1997, Дербенева МЛ, 1999, Яковец В В, 2002, Мартемьянов С В , 2003) К основным достоинствам СКТА относится возможность использования реконструкции срезов в различных плоскостях, визуализации исследуемой области в трехмерном изображении без артефактов от движений, достоверно отличать внутрипросветные тромбы от сдавливания

Поиск способов количественной оценки гемодинамической значимости обструкции церебральных венозных сосудов является актуальным и, до сих пор, не был проведен

Цель исследования Разработка способов и критериев качественной и количественной оценки гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен у больных с внутричерепным венозным застоем методами лучевой диагностики Задачи исследования:

1. Используя современные методы неинвазивной и малоинвазивной ангиографии у больных с внутричерепным венозным застоем при обструкции внутренних яремных вен определить возможность применения для количественной оценки степени редукции этих вен известных и апробированных способов, применяемых для оценки обструкции артерий

2 Определить порог гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен при экстравазальной компрессии и тромбозе в процентном выражении

3 Определить и оценить надежность локальных, региональных и реактивных качественных и количественных критериев гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен у больных с внутричерепным венозным застоем на основании их статистической достоверности

4 Выделить достоверные количественные критерии гемодинамически значимой обструкции внутренних яремных вен при ультразвуковой, магнитно-резонансной, компьютерно-томографической и радионуклидной ангиографии

Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые произведен детальный анализ применимости известных способов оценки

гемодинамической значимости артериального стеноза для внутренних яремных вен

Впервые применена оценка обструкции внутренних яремных вен в процентном выражении при экстравазальной компрессии и тромбозе

Впервые рассмотрены локальные, региональные и реактивные количественные критерии гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен у больных с внутричерепным венозным застоем в совокупности и определена их значимость в соответствии со статистической достоверностью

Практическая значимость. Настоящая работа дает возможность практическому врачу при обнаружении у больных с внутричерепным венозным застоем признаков гемодинамической значимости обструкции ВЯВ (выраженная асимметрия площадей и скорости кровотока и т д) оценивать эти признаки с точки зрения необходимости расширить исследование с выполнением МРА, СКТА и ТКД Для определения степени обструкции ВЯВ мы предлагаем использовать известную формулу, апробированную в международных исследованиях ECST, NASCET и СС Заключение о гемодинамической значимости обструкции ВЯВ предлагаем делать на основании совокупности локальных, регионарных и реактивных критериев, полученных при комплексном обследовании (УЗТС, МРА, СКТА и ТКД) или на основании определенных наиболее достоверных критериев при отдельных видах лучевой диагностики

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на XI ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН (Москва, 2007), на 17-ой международной конференции «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007), на международной конференции «Современные достижения в МРТ и спектроскопии в медицине» (Казань, 2007), на конференции «Актуальные вопросы здравоохранения Проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Кемерово, 2007), на региональной конференции «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике», посвященной 80-летию кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «НГИУВ» Росздрава (Новокузнецк, 2007), на П Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), на 32-м конгрессе Европейского общества нейрорадиологов (Genoa, Italy, 2007), на совместном заседании Ученого Совета Государственного Учреждения Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой СО РАМН, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры неврологии с курсом нейрохирургии, кафедры медицинской биологической физики и высшей математики Кемеровской государственной медицинской академии, неврологических отделений

Областной клинической больницы, Центральной городской клинической больницы №3, отделений Кемеровского кардиологического диспансера г Кемерово (Кемерово, 2008)

Положения, выносимые на защиту:

1. Известные способы количественной оценки степени редукции сосуда, описанные в международных исследованиях ECST (European Carotid Surgery Method), NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и CC (Common Carotid) применимы к внутренним яремным венам с единственной поправкой в виде замены значения «диаметр» на значение «площадь»

2. Степень обструкции внутренних яремных вен, выраженная в процентах, в отличие от артериального стеноза, не является сама по себе единственным критерием оценки гемодинамической значимости без учета других локальных, а также региональных и реактивных критериев

3. Порогом гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен является 70%-ная редукция просвета слева и 50%-ная редукция - справа

4. Обструкция правой внутренней яремной вены более гемодинамически значима, чем левой

Публикации. По результатам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 статья в центральном рецензируемом ВАК медицинском журнале

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложена на 149 страницах машинописного текста, включает библиографический список из 146 источников (в том числе 42 зарубежных), иллюстрирована 53 парными и одиночными графиками и рисунками

Материал и методы исследования. Группа основной выборки за период с 2001 по 2007 годы составила 71 пациента Для исследования были отобраны пациенты, направляемые лечащими врачами из ЛПУ с синдромом внутричерепного венозного застоя и специалистами ультразвуковой диагностики была отмечена очевидная асимметрия площади сечения и скорости кровотока внутренних яремных вен Две трети пациентов помимо клинических признаков интракраниального венозного застоя страдали гипертензивной энцефалопатией (ГЭ) Примерно по 1/3 пациентов выставлялся сопутствующий диагноз ГЭ I ст и ГЭ П ст с незначительно или умеренно выраженным атеросклеротическим поражением артерий Возраст пациентов был от 41 до 62 лет, в среднем 51,15±4,88(а<0,01)

Контрольная группа (КГ) состояла из 30 человек и была сформирована из пациентов без признаков интракраниального венозного застоя, а также без атеросклеротического поражения артерий и каких-либо

жалоб (10 человек), с незначительно или умеренно выраженным атеросклеротическим поражением артерий в сочетании с ГЭ I ст (10 человек) и с умеренно выраженным атеросклеротическим поражением артерий в сочетании с ГЭ П ст (10 человек) Возраст пациентов в контрольной группе был от 41 до 59 лет, в среднем 50,17±4, 97 (а<0,001) Такой состав КГ делал ее близкой к основной выборке и пригодной для корректного сравнения с ней

Всем лицам, включенным в исследование были проведены

• Ультразвуковое триплексное сканирование (УЗТС) внутренних яремных вен

• Транскраниальная допплерография (ТКД)

• Магнитно-резонансная ангиография (МРА) без контрастного усиления

После чего, в случаях, когда при УЗТС определялась выраженная асимметрия диаметра и кровотока внутренних яремных вен, но в пределах доступности для исследования ультразвуковыми методами причин для таких нарушений обнаружить не удавалось, а подо фения на окклюзию или обструкцию церебральных венозных коллекторов сохранялись, выполнялись контрастные томографические методы диагностики

• Магнитно-резонансная ангиография (МРА) с контрастным усилением (в 55 случаях)

• Спиральная компьютерно-томографическая ангиография (СКТА) с болюсным контрастированием (в 54 случаях)

Также у 20 пациентов с уточненными причинами, локализацией и степенью обструкции внутренних яремных вен была выполнена радионуклидная синусосцинтиграфия (РССГ) с целью корреляции полученных количественных данных Кроме того, в КГ у 14 человек также была выполнена РССГ Контрастные методы лучевой диагностики (СКТА и МРА с контрастированием) в КГ не выполнялись

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Определение степени обструкции внутренних яремных вен в процентном выражении явилось первой задачей в нашем исследовании независимо от причины этой обструкции Так как характер обструкции при тромбозе и экстравазальной компрессии разный, мы сочли необходимым применить и несколько различные подходы к подсчету «% обструкции» При тромботической окклюзии степень обструкции принималась за 100% При частичном тромбозе для подсчета «% обструкции» определялась площадь тромба и общая площадь пораженного сосуда

При экстравазальной компрессии определялась площадь сохраненного просвета вены на уровне компрессии и площадь вены рядом (выше или ниже места обструкции), где такое измерение было возможно

Для определения степени обструкции в процентах мы использовали известную формулу, применяемую в международных исследованиях ECST (European Carotid Surgery Method), NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и CC (Common Carotid) с единственной поправкой в виде замены значения «диаметр» на значение «площадь»: степень обструкции с пораженной вены по формуле:

-100%,

где 8 - площадь непораженного участка пораженной вены выше или ниже места обструкции или общая площадь вены при тромбозе (см2), 81 -площадь сохранившегося для кровотока просвета пораженной вены в месте обструкции (см2). Необходимо отметить, что использование значения «площадь» с математической точки зрения делает результаты более достоверными, так как площадь является показателем, менее зависимым от формы сосуда, чем диаметр.

:• Win/Max -30/2378

Mean/SD 704 7/761-9^еап/|®ЖЬ6-ЗДиО. 0 3 Аг ей 0 59 sq ст<' ¿ Area 3 48 sqcm 3 236pixels Ъч^ .2 1380,Р1хе1§Ш

Рис.1. Определение плотности контрастирования и «% обструкции» внутренней яремной вены путем вычисления площади тромба и общей площади пораженной внутренней яремной вены при тромбозе на поперечных СКТА срезах с обрисовыванием контуров этих структур в программе Freehand ROI: а) при пристеночной локализации тромба; Ь) при центральной локализации тромба.

Все методы, использованные в работе не противопоставлены и часто дополняют друг друга, так например изучение изменения площади сечения сосудов, измерение «% обструкции» вены основаны на анализе данных нескольких методов (ультразвукового триплексного сканирования, магнитно-резонансной ангиографии, спиральной КТ-ангиографии (рис. 1)).

Именно критерий «% обструкции» пораженной внутренней яремной вены стал первым количественным локальным признаком, изученным нами и легшим в основу всего дальнейшего исследования.

Нами, независимо от причины обструкции рассмотрены локальные, региональные и реактивные критерии гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен. Под «локальными» критериями мы подразумевали местные изменения, происходящие в сосуде при экстравазальной его компрессии или тромбозе. Понятие «региональные

критерии» включало изменения всей венозной сосудистой сети шеи, как дренажной системы головы в целом «Реактивными» критериями гемодинамической значимости обструкции одной из внутренних яремных вен, как основного венозного коллектора на уровне шеи, мы сочли уместным считать изменения цереброваскулярной реактивности, как показатель артерио-венозного баланса церебрального кровообращения

Случаев обструкции внутренних яремных вен в результате экстравазальной компрессии в нашем исследовании было 45 (63,4%), случаев тромбоза - 26 (36,6%) Причиной обструкции слева в 35 случаях явилась экстравазальная компрессия и в 18 - тромбоз, справа - в 10 случаях - компрессия, и в 8 - тромбоз, что подтверждает гипотезу о большей склонности к тромбированию левой внутренней яремной вены (Семенов С Е, 2003) Нами выявлены особенности нарушений оттока венозной крови во внутренних яремных венах при их обструкции справа и слева в виде различных по своим характеристикам изменениям количественных показателей, исследованных в работе Одновременное представление сосудистых бассейнов с 2-х сторон дает возможность более полной оценки анатомо-функционального состояния кровоснабжения и дренажа мозга

Статистический анализ показал, что можно ожидать клинические симптомы церебральной венозной дистонии, как следующей за латентными проявлениями ступенью выраженности внутричерепного венозного застоя, уже при 50% обструкции одной из ВЯВ, но статистически достоверным является уровень 70%-ной обструкции При меньших значениях обструкции ВЯВ клинические проявления остаются латентными

Региональные изменения в виде компенсаторного расширения и увеличения скоростных показателей кровотока противоположной внутренней яремной вены и других венозных коллекторов шеи, а также цереброваскулярная реактивность, как наиболее показательный критерий нарушения артерио-венозного баланса церебрального кровообращения изучены нами уже в зависимости от степени выраженности локального поражения, то есть от «% обструкцию) вены

Во всей работе границей достоверного различи! изучаемых количественных показателей условно принят порог трехкратного стандартного отклонения максимального и минимального значений тех же показателей в КГ Зависимость тех или иных показателей от «% обструкции» одной из внутренних яремных вен при ее обструктивном поражении изучена с использованием корреляционно-регрессионного анализа Степень корреляционной зависимости каждого изучаемого

показателя от фактора «% обструкции» определялась вычислением коэффициента детерминации (причинности) - Я2

При ультразвуковом триплекспом сканировании (УЗТС) после определения степени обструкции ВЯВ в процентах определялись площадь и ЛСК пораженной и противоположной ВЯВ в стандартном месте и в месте обструкции (если оно не совпадало со стандартным местом сканирования вен), коэффициенты асимметрии этих значений

Констатация при УЗТС факта уменьшения площади сечения и ЛСК ВЯВ с одной стороны и увеличения этих параметров с другой стороны сами по себе несут диагностическую ценность в каждом отдельном клиническом случае, являясь качественными локальными и региональными критериями обструкции ВЯВ Но, не зная границ достоверного отличия этих параметров с двух сторон при односторонней обструкции в количественном выражении, невозможно установить гемодинамически значима или нет обструкция в каждом случае

Наиболее показательным в практике специалистов ультразвуковой диагностики эмпирически считается критерий расширения площади вены на противоположной стороне по отношению к пораженной ВЯВ

При сравнении поражений справа и слева обнаружено, что при правостороннем поражении не происходит достоверного изменения площади противоположной вены в сравнении с КГ, как в стандартном месте, так и на уровне обструкции (если не совпадает со стандартным местом исследования), тогда как при левостороннем поражении противоположная вена достоверно расширяется в 1,5 и более раз уже при достижении порога в 50% редукции просвета вены (рис 2) Такая отчетливая разница в региональной компенсаторной реакции связана, на наш взгляд, с тем, что правые венозные коллекторы шеи несут на себе основную дренажную функцию в сравнении с левыми и утрата дренажной способности ВЯВ слева ведет к компенсаторному расширению правой ВЯВ, тогда как при обратной ситуации компенсация, по всей видимости, вообще, маловероятна коэффициентов асимметрии площадей ВЯВ более достоверно отличаются и имеют сходный характер распределения аргументов как при исследовании в стандартном месте, так и на уровне обструкции, не совпадающем со стандартным местом обследования Границей достоверного отличия от КГ значений коэффициентов асимметрии площадей ВЯВ как при право-, так и левосторонней обструкции явилась 50%-ная обструкция

♦ Площадь противопол вены в

станд месте

2 2

о ■ •

§ с 2 и * ■ Площадь левой ВЯВ в станд месте в КГ

в X к § 2 1 • ♦

а с л X Е а -М+Зстандотклон КГ

3 э

Ё

я2 = 0,90 20 40 60 % обструкции 80 100 — Полиномиальный (Площадь протавопол вены в станд месте)

Ь«. X ♦ Площадь протавопол вены в станд месте

11 С4 о и 3 -§ 2 ¡Ь-И1" я ° « ♦ 4 ♦♦ ♦ ♦ * ♦ .4 «V— ♦ ♦ ♦ ■ Площадь правой ВЯВ в стачч месте в КГ -М+Зстандотклон КГ

н ♦ ♦ ♦ 4 «

5

Яг = 0,88 20 40 60 80 % обструкции 100 -Полиномиальный (Площадь протавопол вены в станд месте)

Рис 2 Зависимость изменения площади противоположной вены в стандартном месте от % обструкции а) при обструкции правой ВЯВ, Ь) при обструкции левой ВЯВ

Если изменения площади пораженной ВЯВ не носили несомненного характера, то ЛСК при обструкции одной из ВЯВ, независимо от уровня поражения была достоверно ниже, чем ЛСК в той же вене в КГ (рис 3) Границей достоверного отличия этого значения явилась 70%-ная обструкция Причем характер зависимости значений ЛСК от степени обструкции при правостороннем поражении степенной, что делает этот региональный критерий наиболее достоверным для оценки гемодинамической значимости обструкции Чем больше «%обструкции», тем ниже ЛСК в пораженной вене в стандартном месте

¡31

35 ♦ ЛСК пораж вены в

в „ 3<Н станд месте

1 3 25^

♦ ■ ЛСК справа в станд месте в КГ

а 5 15 ■ « * .. .

с £ В ю- ■ -М-Зстендоталон КГ

■

_♦ ♦

0 1 1

0 20 40 60 80 100 -Степенной (ЛСК пораж вены в

Я2 = 0,90 % обструкции станд месте)

20 п

а о

3 1 15

х и ш .

а о

| § Ю

И

с 5

Эй я 5 С! 0

20

Я2 = 0,88

40 60 % обструкции

80

100

♦ ЛСК пораж вены в

стенд месте а ЛСК слева в станд месте в КГ

-М-Зстандожлон КГ

-2 линейный фильтр (ЛСК

пораж вены в станд месте)

Рис 3 Зависимость изменения ЛСК пораженной вены в стандартном месте от % обструкции а) при обструкции правой ВЯВ, Ь) при обструкции левой ВЯВ

К компенсаторному достоверно отличному от КГ повышению значений ЛСК в противоположной вене приводит правосторонняя обструкция ВЯВ свыше 50% При левосторонней обструкции достоверных от КГ отличий ЛСК не отмечено

Так же как и в случае анализа коэффициентов асимметрии площади сечения ВЯВ мы отметили при анализе коэффициента асимметрии ЛСК (рис 4) достоверное отличие значений ЛСК от КГ при правосторонней обструкции уже при 50%-ной обструкции, а при левосторонней обструкции при достижении значения степени обструкции уровня 70%

Рис 4 Зависимость коэффициента асимметрии ЛСК в стандартном месте от % обструкции а) при обструкции правой ВЯВ, Ь) при обструкции левой ВЯВ

Симптом монофазности доплеровского спектра кровотока (Кунцевич Г И, 2002, Семенов С Е , 2003) в пораженной ВЯВ отмечен в 21 случае при экстравазальной компрессии (18 слева, 3 справа) и во всех 18 случаях тромбоза слева.

Таким образом, в результате изучения возможностей УЗТС нами определены следующие надежные и достоверные критерии гемодинамической значимости обструкции ВЯВ

Локальный критерий - снижение ЛСК в месте обструкции в 3 и более раз при достижении уровня хронической обструкции в 70% в сравнении с нормальными показателями Региональные критерии 1 Увеличение площади противоположной ВЯВ в 1,5 и более раз при левосторонней обструкции более 50%

2 Снижение ЛСК пораженной вены в стандартном месте в 3 и более раз при обструкции 70%

3 Эффект монофазности допплеровского спектра кровотока.

4 Увеличение ЛСК в 2 и более раз в противоположной вене при правосторонней обструкции в 70%

5 Увеличение коэффициентов асимметрии площадей ВЯВ как на уровне обструкции (до 3 и более), так и в стандартном месте (до 2,5 и более) уже при 50% обструкции с любой стороны

6 Увеличение коэффициента асимметрии ЛСК между пораженной и противоположной венами до 5 и более при 50%-ной обструкции правой ВЯВ и 70%-ной обструкции левой ВЯВ

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) использовалась для качественного анализа региональных изменений всей сети венозных сосудов шеи и количественного измерения МР-сигнала После этого определялись коэффициенты асимметрии интенсивности МР-сигнала пораженной и непораженной вен на уровне поражения

При компрессии ВЯВ поток крови в месте сдавления вены нередко обрисовывает контур компремирующего агента в виде дефекта наполнения вены с плавными, четкими границами яркого сигнала потока В проекции полностью тромбированных ВЯВ на аксиальных «сырых» МР-срезах, тромб в просвете вены имеет неоднородный сигнал, изоинтенсивный окружающим статичным тканям, благодаря эффекту насыщения спинов Отмечалось расширение противоположной внутренней яремной вены, наружных яремных, позвоночных вен и сплетений, глубоких шейных вен с двух сторон Эти изменения можно рассматривать как качественные региональные критерии гемодинамической значимости обструкции

Выявлена определенная последовательность «стабилизирующего» компенсаторного расширения региональных коллатеральных путей оттока крови от головы В остром периоде, в большинстве случаев, наблюдается расширение только контралатеральной внутренней яремной вены При сохранении обструкции, в подостром периоде, расширяется гомолатеральная наружная яремная вена, и после - контралатеральная наружная яремная вена. Затем, в хронический период, наблюдается усиление сигнала и увеличение площади поперечного сечения позвоночных вен и сплетений, передних яремных и задних шейных вен

Статистический анализ результатов МРА в отношении поиска достоверных критериев гемодинамической значимости обструкции ВЯВ, показал, что надежным локальным критерием является симптом снижения МР-сигнала в месте обструкции в 1,5 и более раз при обструкции ВЯВ справа любой степени и обструкции ВЯВ слева начиная с 50%-ной редукции просвета вены (рис 5)

♦ интенсивность МР-сигнала в

месте обструкции

а 1600

га я 1400 ■ ■ ■ интенсивность МР-сигнала в

£ X V I X я £ & 1200 - »к левой ВЯВ в КГ

о. 2 ё о X а X и X г 1000 ■ 800 - 1 ■ ■ ■ ■ -М+Зстандотклон КГ

43

0) § 7 600 400 -М-Зстендотхлон КГ

200

X 1 1 1 1 1

0 20 40 60 80 100 -2 линейный фильтр

я2 = 0,65 % обструкции (интенсивность МР-сигнала в месте обструкции)

Рис 5 Зависимость интенсивности МР-сигнала в сохраненном просвете пораженной вены в месте обструкции от % обструкции а) при обструкции правой ВЯВ, Ь) при обструкции левой ВЯВ

К региональным критериям, помимо качественных (увеличение площади поперечного сечения, а также усиление сигнала контралатеральной ВЯВ и других венозных коллекторов (наружных яремных вен, передних яремных вен, позвоночных вен и сплетений, задних шейных и подкожных вен)), можно отнести и достоверные количественные критерии - коэффициенты асимметрии МР-сигнала между пораженной и противоположными венами на уровне обструкции, а также между местом обструкции и уровнями выше ли ниже самой пораженной вены, которые были выше значений в КГ в 1,5-2 раза при правосторонней

обструкции независимо от ее степени, а при левосторонней обструкции после 50%

Спиральная КТ-ангиография (СКТА) проводилась с целью измерения значений площади вен, как пораженной (в месте обструкции, а также выше и ниже), так и противоположной, а также «% обструкции» пораженной вены и для измерения значений плотности контрастирования вен в единицах Хаунсфилда (Ни) - денситометрии (рис 1)

Так как СКТА не выполнялась в КГ из-за лучевой нагрузки и высокого риска осложнений при введении контрастного средства, мы не могли достоверно оценить плотность контрастирования при тромботической обструкции и экстравазальной компрессии ВЯВ в сравнении с нормой Поэтому анализированы только качественные критерии обструкции и данные денситометрии просвета ВЯВ в единицах Хаунсфилда (НЦ) в месте обструкции, выше или ниже места обструкции в пораженной вене и в противоположной вене в зависимости от степени обструкции одной из ВЯВ

В случаях экстравазальной компрессии ВЯВ, как на «ключевых» аксиальных срезах, так и на реконструированных МГР-изображениях хорошо видны место и факторы компрессии, а также выраженное сужение вены на участке компрессии в сравнении с собственными дистальным и проксимальным отрезками и противоположной ВЯВ

При тромботической окклюзии ВЯВ на фоне контрастированной стенки сосуда хорошо визуализируется тромб со значениями плотности не более 100 Ни, что в большинстве случаев меньше, чем окружающие ткани Визуализация тромба на «ключевых» поперечных срезах, на наш взгляд, является самым надежным локальным качественным критерием обструкции

Локальным количественным критерием может служить уменьшение площади ВЯВ в месте обструкции и, собственно, «% обструкции», вычисленный по данным измерений площадей пораженной и противоположной ВЯВ на разных уровнях Статистически достоверным количественным локальным критерием гемодинамической значимости обструкции можно считать снижение плотности контрастирования пораженной вены в месте обструкции в среднем в 2 раза в сравнении с противоположной ВЯВ и пораженной веной выше или ниже места обструкции только при обструкции слева от 50% и более Достоверным региональным критерием значимости обструкции с обеих сторон является увеличение коэффициента асимметрии плотности контрастирования между пораженной и противоположной ВЯВ до 1,5-2 при редукции просвета вен в диапазоне от 50% до 80%

При выполнении радионуклидной синусосцишпиграфии (РССГ) заключение основывали на совокупной оценке качественных признаков

кадра синусосцинтиграммы с максимальным уровнем накопления РФП и количественных параметров кривых «активность-время»

В случаях экстравазальной компрессии ВЯВ нами отмечалась «явная» асимметрия распределения РФП за счет снижения накопления в проекции пораженной ВЯВ с асимметрией от 10% до 37% в сравнении с противоположной ВЯВ

При тромботической обструкции ВЯВ асимметрия распределения РФП за счет снижения накопления в проекции ВЯВ на пораженной стороне составила от 19% до 56% Необходимо отметить, что при асимметрии более 50% визуализация накопления РФП на пораженной стороне практически отсутствует

В нашем исследовании РССГ проводилась в 20 случаях патологии (около 1/3) и для 14 человек КГ Мы согласны с авторами предыдущих исследований этой патологии, что выделять количественные локальные критерии обструкции ВЯВ при РССГ неправомочно Локальные же качественные признаки обструкции ВЯВ состоят в снижении радиоактивности на стороне поражения Наблюдаемое снижение радиоактивности нельзя в полной мере отнести к локальному признаку, так как это снижение не имеет четко очерченных границ и распространяется практически на весь пораженный коллектор, включая и интракраниальный латеральный венозный синус Такой характер распределения РФП в пораженной ВЯВ делает локальный признак обструкции невыделимым и превращает его скорее в региональный, чем локальный

Количественная оценка гемодинамической значимости обструкции возможна лишь с применением коэффициента асимметрии распределения РФП Достоверным критерием гемодинамически значимой обструкции можно считать коэффициент асимметрии не менее 1,3 (то есть, не менее 30% разницы в значениях радиоактивности в проекции ВЯВ с пораженной и противоположной сторон)

Транскраниальную допплерографию (ТКД) проводили с целью оценки цереброваскулярной реактивности и взаимосвязи венозного и артериального звеньев патогенеза венозной энцефалопатии Были исследованы как доступные для исследования венозные структуры, так и артерии головного мозга

Частота локации венозных сосудов интракраниальной локализации (прямой синус, базальные вены Розенталя) в нашем исследовании при ТКД в среднем составила 68%, передних мозговых артерий (ПМА) - 72%, задних мозговых артерий (ЗМА) - 74% Частота локации средних мозговых артерий (СМА) составила 97%, что делает все результаты ее изучения статистически достоверными С учетом того, что значения ЛСК в ЗМА оказались недостоверно отличными от КГ, локация ПМА составила лишь 72%, а также того, что СМА переносит до 75% объема крови,

поступающей в головной мозг, мы провели более детальное исследование и поиск достоверных «реактивных» артериальных критериев гемодинамически значимой обструкции ВЯВ опираясь только на результаты изучения параметров СМА

При анализе зависимости ЛСК в прямом синусе от степени обструкции одной из ВЯВ (рис 6) отмечено достоверное увеличение показателей максимальной скорости кровотока в этой венозной структуре в сравнении с КГ в 1,5 и более раза с уровня обструкции 80% и далее при левостороннем поражении Столь четкой зависимости ЛСК от степени обструкции правой ВЯВ нами не выявлено После 80% обструкции линия тренда при правосторонней обструкции стремится ниже границы достоверного отличия от КГ Такое снижение ЛСК в венозных структурах головного мозга встречается у пожилых пациентов при истощении механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения

Такая же тенденция зависимости ЛСК в правой базальной вене Розенталя от «% обструкции» обнаружена при поражении правой ВЯВ При значениях обструкции около 80% отмечалось достоверное снижение ЛСК в сравнении с КГ В левой базальной вене кровоток при правосторонней обструкции ВЯВ достоверно не отличался от КГ

На этом фоне неожиданным выглядит отличное состояние кровотока в базальных венах при левосторонней обструкции ВЯВ Скорость кровотока в базальных венах Розенталя при левосторонней обструкции ВЯВ достоверно повышается в 1,5-2 раза при 80% редукции просвета пораженной вены и более

Таким образом, нами получены прямо противоположные результаты, касающиеся то повышения ЛСК, то понижения ее в глубоких венозных структурах мозга Разные авторы (Шахнович А Р, 1996, Лелюк В Г, 1999, Стулин ИД, 2001, Шумилина МВ, 2003, Тен СБ, 2005) указывают в литературе как характерный симптом то повышение, то понижение ЛСК

По всей видимости, и те и другие правы Полученные нами данные свидетельствуют об этом Разница лишь в стороне обструктивного поражения венозных магистралей головы При левосторонней обструкции (80% и более) наблюдается увеличение ЛСК, тогда как при правостороннем поражении происходит либо снижение ее, либо она не изменяется Вероятно, это связано с тем, что правостороннее поражение более гемодинамически значимо и в хронических случаях (которых в нашем исследовании было большее количество) ведет к более выраженному истощению механизмов компенсации ауторегуляции мозгового кровотока Левостороннее же поражение ВЯВ, как менее гемодинамически значимое оставляет процессы ауторегуляции более способными к компенсации

Рис б Зависимость ЛСК в прямом синусе от % обструкции а) при обструкции правой ВЯВ, Ъ) при обструкции левой ВЯВ

Изучение артериального звена церебрального кровотока отражает реактивные изменения, которые происходят с сосудами кровоснабжения мозга и, следовательно, относится к выявлению «реактивных» критериев гемодинамической значимости обструкции ВЯВ

Достоверное повышение индекса резистентности (ИР) СМА в сравнении с КГ констатировалось только при левосторонней обструкции ВЯВ При этом достижение достоверно отличных от КГ параметров ИР отмечалось при средних значениях обструкции (около 30-50%) и не было стабильным Таким образом, считать ИР показательным критерием гемодинамически значимой обструкции ВЯВ можно, но с осторожностью подходя к такой оценке и только в случаях обструкции левой ВЯВ

При анализе выраженности изменений средних значений максимальной ЛСК по СМА отмечено достоверное снижение ЛСК в

сравнении с КГ по СМА до 63 см/с справа и 68 см/с слева в среднем При этом достоверных отличий значений в группах с право- и левосторонней обструкцией выявлено не было Использование индекса асимметрии (ИА) ЛСК СМА вновь оказалось более эффективным, чем анализ абсолютных значений Получено достоверно отличное от КГ повышение ИА до 1,3 при правосторонней обструкции ВЯВ в диапазоне от 50% до 75% редукции вены, а при левосторонней обструкции в диапазоне от 70% до 80%

Индекс цереброваскулярной реактивности (ИЦВР) правой СМА оказался достоверно понижен в сравнении с КГ при правосторонней обструкции в диапазоне от 50% до 80% редукции вены с наибольшей плотностью аргументов от 70% до 80%, а в случаях поражения левой ВЯВ - от 60% до 80% (рис 7)

Рис 7 Зависимость индекса цереброваскулярной реактивности правой СМА от Уо обструкции а) при обструкции правой ВЯВ, Ь) при обструкции левой ВЯВ

Индекс ЦБР левой СМА достигал достоверно меньших значений, чем в КГ только при 80%-ной обструкции правой ВЯВ, а при левостороннем поражении ВЯВ достоверно не отличался от КГ, хотя тенденция к уменьшению прослеживалась отчетливо

Таким образом, из всех изученных «реактивных» критериев гемодинамической значимости обструкции ВЯВ надежными и достоверными можно считать повышение ИА JICK в СМА до 1,3 и более и понижение ИЦВР СМА до 0,35 и менее при 70-80%-ной редукции вены Снижение значений ИЦВР и, соответственно, снижение адаптационных возможностей мозгового кровообращения сопровождалось увеличением JICK в венозных коллекторах Эти изменения сочетались с недостаточностью мозгового кровотока в артериях головного мозга, поскольку снижение скорости кровотока, как в систолу, так и в диастолу, практически во всех артериях свидетельствовало и о снижении объемного кровотока в головном мозге Высокое периферическое сопротивление указывало на высокий тонус артерий мозга Выраженные нарушения реактивности мозговых сосудов, также явились следствием длительных ангиодистонических нарушений

ВЫВОДЫ

1 Способы количественной оценки степени обструкции сосуда, описанные в международных исследованиях ECST (European Carotid Surgery Method), NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и CC (Common Carotid) применимы к внутренним яремным венам с использованием значений «площади», определенных при УЗТС и СКТА

2 Границей гемодинамической значимости обструкции внутренней яремной вены слева по данным комплексной оценки всех количественных критериев неинвазивных и малоинвазивных методов ангиографии в среднем является порог в 70%, справа - 50% независимо от вида обструкции, что делает правостороннюю обструкцию более значимой

3 К достоверным локальным критериям гемодинамически значимой обструкции следует отнести

• снижение скорости кровотока в месте обструкции в 3 и более

раз

• симптом снижения MP-сигнала в месте обструкции в 1,5 и более

раз

• снижение плотности контрастирования при СКТА в месте обструкции в 2 раза

4 Достоверными региональными критериями являются

• ультразвуковой эффект монофазности допплеровского спектра частот кровотока.

• увеличение площади противоположной внутренней яремной вены более чем в 1,5 раза.

• снижение скорости кровотока в пораженной вене в 3 и более раз

• увеличение скорости кровотока в противоположной вене в 2-2,5 раза

• асимметрию площадей и скорости кровотока внутренних яремных вен более чем в 3 раза

• асимметрию MP-сигнала при MP А, плотности контрастирования при СКТА и уровня радиоактивности при РССГ в проекции внутренних яремных вен более чем в 1,5 раза

• увеличение скорости кровотока в прямом синусе и базальных венах Розенталя более чем в 1,5 раза при ТКД

5 Достоверными «реактивными» критериями гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен являются повышение индекса асимметрии ЛСК в СМА до 1,3 и более и понижение индекса цереброваскулярной реактивности СМА до 0,35 и менее

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Обнаружение у больных с внутричерепным венозным застоем при УЗТС выраженной асимметрии площадей и скорости кровотока ВЯВ в стандартном месте в 3 и более раз необходимо расценивать как признак обструкции одной из ВЯВ и расширить исследование с выполнением MP А, СКТА и ТКД

2 Верифицирующими методами в комплексе неинвазивной лучевой диагностики следует считать УЗТС для уровня средних и нижних отделов внутренних яремных вен, СКТА для верхних отделов внутренних яремных вен

3 Для определения степени обструкции ВЯВ в процентах можно использовать известную формулу, апробированную в международных исследованиях ECST (European Carotid Surgery Method), NASCET (North Amencan Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и CC (Common Carotid) с поправкой в виде замены значения «диаметр» на значение «площадь» степень обструкции (% обструкции) = (S1-S2)/S1*100, где S1 - площадь непораженного участка пораженной вены тотчас выше или ниже места обструкции или общая площадь вены при тромбозе (см2), S2 - площадь сохранившегося для кровотока просвета пораженной вены в месте обструкции (см2) Замена в указанной формуле значения «диаметр» на значение «площадь» не

только не делает вычисления менее точными, но и с математической точки зрения более достоверно, так как площадь является показателем, менее зависимым от формы сосуда, чем диаметр

4 В отличие от оценки артериального стеноза, учитывать при определении гемодинамической значимости обструкции ВЯВ степень редукции просвета вены в % не как единственный критерий, но как только один из локальных количественных критериев

5 Заключение о гемодинамической значимости обструкции ВЯВ можно делать на основании совокупности локальных, регионарных и реактивных критериев, полученных при УЗТС, МРА, СКТА и ТКД

6 При очевидной асимметрии, но отсутствии достоверных отличий абсолютных количественных показателей УЗТС, МРА, СКТА и ТКД от нормы в целях определения гемодинамической значимости обструкции ВЯВ целесообразно использовать коэффициент асимметрии этих показателей между пораженной и противоположной сторонами

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Визуальные методы лучевой диагностики в изучении ремоделирования брахиоцефальных вен при их гемодинамически значимой односторонней обструкции // Вестник КНЦ Актуальные вопросы здравоохранения Проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» - 2007 - №5 - С 258-259 (соавт Семенов С Е, Тен С Б, Сизова И Н, Молдавская ИВ , Влад А Р, Фролков Э В, Каткова М А)

2 Диагностика экстравазальной компрессии внутренних яремных и безымянных вен с использованием компьютерной томографии и спиральной компьютерно-томографической ангиографии // Вестник КНЦ Актуальные вопросы здравоохранения Проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» - 2007 -№5 - С 259-261 (соавт Семенов С Е, Сизова И Н, Фролков Э В , Каткова М А)

3 Церебро-васкулярная реактивность по данным ультразвуковой транскраниальной допплерографии у пациентов гипертонической энцефалопатией с тромбозом поперечных дуральных синусов // Вестник КНЦ Актуальные вопросы здравоохранения Проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» - 2007 -№5 -С 261-263 (соавт Семенов С Е, Тен С Б, Молдавская И В )

4 Причины экстравазальной гемодинамически значимой компрессии магистральных вен шеи // Сердечно-сосудистые заболевания Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - Т 8 - №3 - Москва,

2007 - С 89 (соавт Семенов С Е , Сизова И H, Каткова M А, Фролков ЭВ)

5 Транскраниальная допплерография в оценке венозного компонента церебральной гемодинамики у больных гипертронической энцефалопатией в сочетании с тромбозом поперечного синуса // Сердечно-сосудистые заболевания Бюллетень НЦССХ им А H Бакулева РАМН -Т8 - №3 -Москва, 2007 - С 171 (соавт Тен С Б, Семенов С Е, Молдавская ИВ)

6 Компьютерная томография и спиральная компьютерно-томографическая ангиография в диагностике экстрааксиальной обструкции брахиоцефальных вен //От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике Матер регион конф - Новокузнецк - 2007 -С 208-211 (соавт Семенов С Е, Сизова И H, Фролков Э В , Каткова MA)

7 Особенности церебро-васкулярной реактивности у больных гипертонической энцефалопатией с тромбозом поперечных дуральных синусов по данным ультразвуковой транскраниальной допплерографии // Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию Матер 17-й междунар конф - Новосибирск - 2007 (соавт Семенов С Е, Тен С Б , Молдавская ИВ)

8 Компьютерная томография и спиральная компьютерно-томографическая ангиография в диагностике причин и выраженности экстравазальной компрессии внутренних яремных и безымянных вен // Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию Матер 17-й междунар конф - Новосибирск - 2007 (соавт Семенов С Е, Сизова И H, Фролков Э В, Каткова MA)

9 Магнитно-резонансная венография в диагностике причин и визуальных критериев гемодинамической значимости экстравазальной компрессии брахиоцефальных вен // "Современные достижения в МРТ и спектроскопии в медицине " Матер междунар конф - Казань - 2007 (соавт Семенов С Е , Тен С Б, Молдавская ИВ )

10 Успешное применение MP- и СКТ-ангиографии при церебральном венозном тромбозе и возможность замещения рентгенконтрастной ангиографии // Журнал неврологии и психиатрии им С С Корсакова -Инсульт, Спецвыпуск, сент 2007 - С251-252 (соавт Семенов СЕ, Фролков Э В )

11 Brachiocephalic veins remodeling m cases of hemodynamic significant extravasal compression // Neuroradiology Vol 49 - Suppl 2 - Sept 2007 - S223 - POl 1 4 (соавт Semenov S, Ten S , Moldavskaya I, SizovaI)

12 Транскраниальная допплерография в оценке изменений венозного компонента церебральной гемодинамики у больных гипертонической энцефалопатией в сочетании с верифицированным тромбозом венозного поперечного синуса // Вестник Кузбасского научного центра

- №6 - 2008 - С 174-175 (соавт Семенов С Е, Тен С Б , Молдавская ИВ)

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БВР - базальная вена Розенталя ВЯВ — внутренняя яремная вена ГЭ - гипертензивная энцефалопатия ИА - индекс асимметрии

ИР - индекс резистентности (периферического сопротивления) сосудов

ИЦВР - индекс цереброваскулярной реактивности

КГ - контрольная группа

ЛСК - линейная скорость кровотока

МРА - магнитно-резонансная ангиография

MP- - магнитно-резонансный (-ая, -ое, -ые)

МРВ - магнитно-резонансная венография

MIP - программа реконструкции изображений «проекция максимальной интенсивности»

MPR - программа мультипланарной реконструкции изображений РССГ - радионуклидная синусосцинтиграфия РФП - радиофармпрепарат СМА - средняя мозговая артерия

СКТА - спиральная компьютерно-томографическая ангиография

ТКД - транскраниальная допплерография

УЗТС - ультразвуковое триплексное сканирование

УЗ- - ультразвуковой (-ая, -ое, -ые)

ЦВТ - церебральный венозный тромбоз

ЦЦС - цветное допплеровское сканирование

HU - Hounsfield Unit (единица плотности Хаунсфилда)

VR - программа «метод визуализации объемов»

Подписано к печати 17 июня 2008г

Тираж 100 экз Заказ №320 Отпечатано ООО « Лик », 650056, г Кемерово, ул Волгоградская, 47А, тел 310-402

Внутричерепной венозный застой может развиваться вследствие сужения или закупорки магистральных церебральных венозных сосудов [10, 81]. Большинство исследователей, занимающихся изучением венозного кровообращения, сходятся во мнении, что определить на каком уровне венозной системы мозга происходит затруднение оттока крови принципиально важно, но практически невозможно [89].

В настоящее время для уточнения причин и степени нарушения венозного оттока из полости черепа используется несколько современных методов диагностики. Это ультразвуковое цветное допплеровское сканирование (ЦДС) или ультразвуковое триплексное сканирование (УЗТС), транскраниальная допплерография (ТКД), рентгенконтрастная ангиография (РА), радионуклидная синусосцинтиграфия (РССГ), компьютерная томография (КТ), спиральная компьютерно-томографическая ангиография (СКТА), магнитно-резонансная ангиография (МРА).

Общепринятой классификации определения гемодинамической значимости обструкции брахиоцефальных вен при их тромбозе или экстр авазальной компрессии способами и методами лучевой диагностики не существует. Небольшое количество исследователей, изучающих эту патологию применяют для оценки обструкции внутренних яремных вен классификации, которые были разработаны для брахиоцефальных артерий. При этом даже эти немногочисленные примеры применения «наиболее подходящих», приспособленных классификаций не могут быть рассмотрены как примеры для общепринятого использования. Конечно, отсутствие классификации можно объяснить сравнительной редкостью диагностики церебральной венозной обструкции объективизирующими методами лучевой диагностики. Но, «известная» в кавычках редкость данной патологии связана скорее с несерьезным отношением хирургов к сохранности венозного кровотока, незнанием неврологами возможностей лучевой диагностики этих состояний и, как следствие, неиспользование этих возможностей самими лучевыми диагностами, работающими, в основном как исполнители заказов направляющих на исследование лечащих врачей.

При этом в классификациях, используемых при ЦДС учитывается лишь процент стеноза просвета артерий и изменения ЛСК, измеряемые локально, часто без учета клинической картины и изменений цереброваскулярной реактивности. Разработанная классификация гемодинамической значимости стенозов брахиоцефальных вен основана на данных ЦДС и МР-ангиографии. Современные ультразвуковые технологии, прежде всего цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) позволяют оценить не только форму и площадь сосуда, но и детально охарактеризовать структуру потока крови в изучаемом сосуде, измерить скорость.

В работах, посвященных церебральной венозной обструкции [77] делались попытки сформулировать критерии гемодинамической значимости обструкции брахиоцефальных вен с использованием гемодинамических показателей ЦДС, а также анализа общей сосудистой картины при МР-ангиографии. Определена совокупность признаков хронической гемодинамически значимой обструкции при экстравазальной компрессии брахиоцефальных вен: локальное значительное уменьшение площади сечения вены (в 3-4 раза) с деформацией ее поперечного профиля в месте наибольшей компрессии; уменьшение площади сечения компремированной вены на протяжении, проксимальнее уровня компрессии; значительное расширение контралатеральной внутренней яремной вены в сравнении с компремированной веной (более чем в 3 раза); снижение ЛСК в компремированной вене в сравнении с компенсаторно расширенной контралатеральной веной с асимметрией средних значений не менее чем в 3-4 раза.

Отмечено, что МРА при венозной обструкции брахиоцефальных вен более точна (99%), а также чувствительнее (96%) и специфичнее (100%) других методов [127]. Те же параметры при РА [115] составили - 95%, 92% и 95% соответственно; при КТ - 90%, 71% и 98%, соответственно [127]. В диагностике тромбоза брахиоцефальных вен ЦДС имеет чувствительность 91% и специфичность 93% [122]. К недостаткам МРА относят [1, 71] продолжительность исследования, необходимость для пациентов сохранять неподвижное положение, «выпадение» сигнала от кровотока из-за артефактов турбулентности [7], малого калибра сосудов, медленного тока крови [130].

Отмечено, что при хронической гемодинамически значимой компрессии брахиоцефальных вен происходят такие процессы ауторегуляции мозгового кровотока, которые направлены на глубокую и долговременную перестройку дренажного кровотока. Такая перестройка необходима вследствие того, что миогенные механизмы ауторегуляции острого периода не могут длительно действовать и истощаются [98, 96, 45]. Данная попытка охарактеризовать гемодинамическую значимость обструкции, хотя и основывается на локальных критериях (ЛСК и площадь сечения пораженных вен при ЦДС), а также региональных критериях (общая картина венозной сосудистой сети головы и шеи как при ЦДС, так и при МРА, ЛСК и площадь сечения контрлатеральной внутренней яремной вены при ЦДС), а также на делении обследуемых групп больных по степени выраженности церебрального венозного застоя (латентные проявления, венозная дистония, венозная энцефалопатия), все же не учитывает изменения цереброваскулярной реактивности (ЦБР), как показателя состояния ауторегуляции мозгового кровообращения. Тогда как, цереброваскулярная реактивность может служить отражением функционального и коллатерального резервов мозгового кровообращения, которые на наш взгляд являются не только равноправными в ряду важности критериями гемодинамической значимости расстройства кровотока, наряду с локальными и региональными критериями. Кроме того, не предлагается к использованию такой привычный как хирургам, так и лучевым диагностам критерий оценки сосудистого стеноза - процент стенозирования.

Попытки оценить кровоток с использованием радионуклидной синусосцинтиграфии (РССГ) ограничиваются расчетом асимметрии накопления радиофармпрепарата в парных церебральных венозных структурах, довольно показательной в цветовом отношении диагностической картиной без расчета гемодинамических показателей и прямой визуализации тромба при тромбозе и фактора компрессии при экстравазальном воздействии.

При рентгенконтрастной ангиографии можно оценить внутренний слепок сосуда, высчитать степень стеноза в процентном отношении к неповрежденным уровням пораженного сосуда. Однако, применение рентгенконтрастной ангиографии у пациентов с обструктивными нарушениями церебрального венозного кровотока в последнее время считается неоправданно рискованным. В клинической практике к контрастной флебографии прибегают только в случаях тромбоза верхней полой вены [59], верхнего сагиттального и поперечного синусов и глубоких вен [14], так как манипуляция связана с риском, часто неоправданном при умеренно выраженных неспецифичных явлениях венозного застоя [98, 143].

Большое практическое значение имеет анализ состояния механизмов ауторегуляции мозгового кровотока для обеспечения оптимальной вазоактивной терапии [80]. Наибольший интерес при изучении ЦВР представляет транскраниальная допплерография (ТКД), так как используемые при этой методике показатели, полученные с помощью однотипных разнонаправленных тестов, являются объективными критериями оценки дисфункции мозгового кровообращения и характеризуют резервно-адаптационные возможности мозгового кровообращения в изменяющихся условиях [4, 13, 100, 111]. Анализ литературных данных позволяет рассматривать ЦВР как показатель компенсаторных возможностей системы, объективная оценка которого производится с помощью коэффициентов реактивности, характеризующих степень согласованности гемодинамических параметров с условиями функционирования [11, 29, 91, 104, 146]. Цереброваскулярная реактивность рассматривается в качестве интегрального показателя адаптационных возможностей системы мозгового кровообращения, способности сосудов мозга реагировать на изменяющиеся условия функционирования и оптимизировать кровоток соответственно этим условиям.

С учетом того, что для оценки показателей реактивности используются относительные параметры (колебания мозгового кровотока), для ее определения не обязательно использовать методы измерения объемных характеристик кровотока, и ТКД вполне может служить надежным методом косвенной оценки церебральной гемодинамики [80]. Считается, что исследование, проведенное без оценки функционального состояния системы мозгового кровообращения, сегодня не может быть признано полноценным [80]. При изучении церебральной гемодинамики ТКД обладает преимуществами по сравнению с магнитно-резонансной ангиографией, поскольку является недорогим методом скрининга, позволяющим мониторировать физиологические реакции на различные виды функциональных проб [18, 26, 27]. ТКД отличается большей чувствительностью с точки зрения выявления низкой скорости кровотока по сравнению с МРА, является неинвазивным и безопасным методом в отличие от субтракционной рентгеноконтрастной ангиографии [27, 131, 142].

Применение такого метода, как спиральная компьютерно-томографическая ангиография (СКТА), являющейся способом прямой визуализации рентгенконтрастного вещества в рентгеновских лучах, представляется весьма перспективным в дифференцировании характера патологического процесса [28, 75, 110, 129]. К основным достоинствам СКТА относится возможность использования реконструкции срезов в различных плоскостях, визуализации исследуемой области в трехмерном изображении без артефактов от движений, достоверно отличать внутрипросветные тромбы от сдавливания и прорастания сосудов опухолевыми массами или увеличенными лимфатическими узлами [72, 92, 129]. При тромбозе визуализируется дефект контрастирования [56, 77]. Соседство брахиоцефальных вен с костными структурами позвоночника и грудной клетки, к сожалению, вызывает появление артефактов, искажающих диагностические изображения при СКТА. Кроме того, хотя лучевая нагрузка при СКТА значительно ниже, чем при РА, тем не менее, она присутствует. Работ по определению гемодинамической значимости с использованием этого метода мы не встретили.

По нашему мнению, поиск адекватных способов оценки гемодинамической значимости обструкции церебральных венозных сосудов является актуальным и до сих пор не был проведен в полной мере.

Цель исследования. Разработка способов и критериев качественной и количественной оценки гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен у больных с внутричерепным венозным застоем методами лучевой диагностики. Задачи исследования:

1. Используя современные методы неинвазивной и малоинвазивной ангиографии у больных с внутричерепным венозным застоем при обструкции внутренних яремных вен определить возможность применения для количественной оценки степени редукции этих вен известных и апробированных способов, применяемых для оценки обструкции артерий.

2. Определить порог гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен при экстравазальной компрессии и тромбозе в процентном выражении.

3. Определить и оценить надежность локальных, региональных и реактивных качественных и количественных критериев гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен у больных с внутричерепным венозным застоем на основании их статистической достоверности.

4. Выделить достоверные количественные критерии гемодинамически значимой обструкции внутренних яремных вен при ультразвуковой, магнитно-резонансной, компьютерно-томографической и радионуклидной ангиографии.

Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые произведен детальный анализ применимости известных способов оценки гемодинамической значимости артериального стеноза для внутренних яремных вен. Впервые применена оценка обструкции внутренних яремных вен в процентном выражении при экстравазальной компрессии и тромбозе. Впервые расмотрены локальные, региональные и реактивные количественные критерии гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен у больных с внутричерепным венозным застоем в совокупности и определена их значимость в соответствии со статистической достоверностью. Практическая значимость. Настоящая работа дает возможность практическому врачу при обнаружении у больных с внутричерепным венозным застоем признаков гемодинамической значимости обструкции ВЯВ (выраженная асимметрия площадей и скорости кровотока и т.д.) оценивать эти признаки с точки зрения необходимости расширить исследование с выполнением МРА, СКТА и ТКД. Для определения степени обструкции ВЯВ мы предлагаем использовать известную формулу, апробированную в международных исследованиях ECST, NASCET и СС. Заключение о гемодинамической значимости обструкции ВЯВ предлагаем делать на основании совокупности локальных, регионарных и реактивных критериев, полученных при комплексном обследовании (УЗТС, МРА, СКТА и ТКД) или на основании определенных наиболее достоверных критериев при отдельных видах лучевой диагностики.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2007), на 17-ой международной конференции «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007), на международной конференции «Современные достижения в МРТ и спектроскопии в медицине» (Казань, 2007), на конференции «Актуальные вопросы здравоохранения: Проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Кемерово, 2007), на региональной конференции «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике», посвященной 80-летию кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «НГИУВ» Росздрава (Новокузнецк, 2007), на II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), на 32-м конгрессе Европейского общества нейрорадиологов (Genoa, Italy, 2007), на совместном заседании Ученого Совета Государственного Учреждения Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой СО РАМН, кафедры лучевой диагностики и кафедры неврологии Кемеровской государственной медицинской академии, неврологических отделений Областной клинической больницы, Центральной городской клинической больницы №3, отделений ГУ НППЛ РХСС СО РАМН (Кемерово, 2008).

Положения, выносимые на защиту:

1. Известные способы количественной оценки степени редукции сосуда, описанные в международных исследованиях ECST (European Carotid Surgery Method), NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и CC (Common Carotid) применимы к внутренним яремным венам с единственной поправкой в виде замены значения «диаметр» на значение «площадь».

2. Степень обструкции внутренних яремных вен, выраженная в процентах, в отличие от артериального стеноза, не является сама по себе единственным критерием оценки гемодинамической значимости без учета других локальных, а также региональных и реактивных критериев.

3. Порогом гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен является 70%-ная редукция просвета слева и 50%-ная редукция — справа.

4. Обструкция правой внутренней яремной вены более гемодинамически значима, чем левой.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 статья в центральном рецензируемом ВАК медицинском журнале. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложена на 149 страницах машинописного текста, включает библиографический список из 146 источников (в том числе 42 зарубежных), иллюстрирована 53 парными и одиночными графиками и рисунками.

выводы

1. Способы количественной оценки степени обструкции сосуда, описанные в международных исследованиях ECST (European Carotid Surgery Method), NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и CC (Common Carotid) применимы к внутренним яремным венам с использованием значений «площади», определенных при УЗТС и СКТА.

2. Границей гемодинамической значимости обструкции внутренней яремной вены слева по данным комплексной оценки всех количественных критериев неинвазивных и малоинвазивных методов ангиографии в среднем является порог в 70%, справа — 50% независимо от вида обструкции, что делает правостороннюю обструкцию более значимой.

3. К достоверным локальным критериям гемодинамически значимой обструкции следует отнести:

• снижение скорости кровотока в месте обструкции в 3 и более раз.

• симптом снижения MP-сигнала в месте обструкции в 1,5 и более раз.

• снижение плотности контрастирования при СКТА в месте обструкции в 2 раза.

4. Достоверными региональными критериями являются:

• ультразвуковой эффект монофазности допплеровского спектра частот кровотока.

• увеличение площади противоположной внутренней яремной вены более чем в 1,5 раза.

• снижение скорости кровотока в пораженной вене в 3 и более раз.

• увеличение скорости кровотока в противоположной вене в 2-2,5 раза.

• асимметрию площадей и скорости кровотока внутренних яремных вен более чем в 3 раза.

• асимметрию МР-сигнала при МРА, плотности контрастирования при СКТА и уровня радиоактивности при РССГ в проекции внутренних яремных вен более чем в 1,5 раза.

• увеличение скорости кровотока в прямом синусе и базальных венах Розенталя более чем в 1,5 раза при ТКД.

5. Достоверными «реактивными» критериями гемодинамической значимости обструкции внутренних яремных вен являются повышение индекса асимметрии ЛСК в СМА до 1,3 и более и понижение индекса цереброваскулярной реактивности СМА до 0,35 и менее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаружение у больных с внутричерепным венозным застоем при УЗТС выраженной асимметрии площадей и скорости кровотока ВЯВ в стандартном месте в 3 и более раз необходимо расценивать как признак обструкции одной из ВЯВ и расширить исследование с выполнением MP А, СКТА и ТКД.

2. Верифицирующими методами в комплексе неинвазивной лучевой диагностики следует считать: УЗТС для уровня средних и нижних отделов внутренних яремных вен, СКТА для верхних отделов внутренних яремных вен.

3. Для определения степени обструкции ВЯВ в процентах можно использовать известную формулу, апробированную в международных исследованиях ECST (European Carotid Surgery Method), NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и CC (Common Carotid) с поправкой в виде замены значения «диаметр» на значение «площадь»: степень обструкции (% обструкции) = (Sl-S2)/S 1*100, где: S1 — площадь непораженного участка пораженной вены тотчас выше или ниже места обструкции или общая площадь вены при тромбозе (см"), S2 - площадь сохранившегося для кровотока просвета пораженной вены в месте обструкции (см~). Замена в указанной формуле значения «диаметр» на значение «площадь» не только не делает вычисления менее точными, но и с математической точки зрения более достоверно, так как площадь является показателем, менее зависимым от формы сосуда, чем диаметр.

4. В отличие от оценки артериального стеноза, учитывать при определении гемодинамической значимости обструкции ВЯВ степень редукции просвета вены в % не как единственный критерий, но как только один из локальных количественных критериев.

5. Заключение о гемодинамической значимости обструкции ВЯВ можно делать на основании совокупности локальных, регионарных и реактивных критериев, полученных при УЗТС, МРА, СКТА и ТКД.

6. При очевидной асимметрии, но отсутствии достоверных отличий абсолютных количественных показателей УЗТС, МРА, СКТА и ТКД от нормы в целях определения гемодинамической значимости обструкции ВЯВ целесообразно использовать коэффициент асимметрии этих показателей между пораженной и противоположной сторонами.