Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Радиохирургическое лечение больных саркомами мягких тканей

РОССИЙСКАЯ АШЕКИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСХПЕ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 616 31-006.6-089

1ШХИСЕЛН ГЕОРГИИ РА2ДЕНОВИЧ

РАДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ САРКОНАИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

онкология-и. 00. и лгчевак диагностика к лучевая терапия-и. 00.19

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-1992

Работа выполнена в отделении радиохирургии (руководитель- к. и. н. Н.Н. Нечушкин). Онкологического научного центра Российской АНН (директор-академик РАНН. профессор Н. Н. Трапезников)

Научный консультант-доктор медицинских наук.

профессор Н. С. Андросов Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Г. В. Голдобенко Доктор медицинских наук, профессор о. с. мардынскиа Доктор медицинских наук, профессор Н. Г. Русаков

Ведушее учреждение:Носковский НИИ диагностики и хирургии

2 £

зашита диссертации состоится •--3 г в"—* час на заседании Специализированного совета(Л 001.17. 01»Онкологического научного центра Российской АНН (Носк-ва.115476.Каширское шоссе ¿4) С диссертацией нохно ознако миться в библиотеке они РАНН

Автореферат разослан "--^---=А----"1992г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Ю. В. Шишкин.

Л-тгугльност:. возлег::'

Сгр::э:п1 ггп:*?~ г.глпеЯ состагл.от от 1 до w среди все:! злотчгстпе.'-я'гп но"оо5рлзозлш:л. поражал лр-знмупестзекно лип трудоспособного гозркта. саркокч mrcu: r.caas:* зарактеризг-атся r::cc:tO;i резистентность?) к различал; методам лечения,

42CT:-i г03н"к!!0!*?!П!0п рэго'.д!!П03 !! pa.!i!"£M ГСМ5Т0Г0И!п'м м?-

тгстазнросаяием (Р. Р. Г?:дец 193-1. л. 3 Даанзль-Еек l97i.L.y.Acormn c-t гП 19<!2.

;:. ;•. rr-in.iicv 1 : *J )

;-сс:;от?л :::. доступность en::: опхдолеа для пизузлыгсго и пзльп".";:г'.!ого оскотра, С0-;.0/. соль::;::: noenrnarr з саеииаль-ки» о::"олог:"-:с-с!"г? '."ipzzzovmh с poci,nri:r"'H опгсолзни. Применение п?зя ''ли ¡:осл;с::э"лус-ц;ол лг:гео;: тграшш з комбинированном лечен::;: сарком ткан с п. несмотря на их относительную радиорезистентности. позеслило снизить реаияивм после хирурпгческого леченил па Ю-20х. (,v а. клнмгн-коо19ГЫ1. Т. Кшл 1Л32. У. Г. îîotfo 1918. H. II. Трапезников и соапт. 193Q. D. л.Trierai: и соапт. 1979. S.C.Caraboll et all 1931, G. z. Strca 1979. )

Неудовлетворительнее результат.! зисрургического и комбинированного методов лечения больш-з саркома!*.:! нягкиз Ticauen опрелел^ют необходимость поиска новы:: методов лечения, яоз-еолякзк Уменьсить высокий проаент рецидивов и гематогешг.с-метастазов, увеличить удельный вес органосохранннх операция с удовлетворительными функциональными результатами, и обеим снижением смертноста от этой патологии.

3 последние году у нас а стране и за рубедом возрос интерес к внутритканевой лучевой терапии. Этому способствовало

- г -

развитие и совераенствовгиие радиационной безопасности, внедрение принципа посяедуюсгго внедрения интрастатов и источников излучения. Распкронне ассортимента источников радиоактивного излучения, создание аппаратов для проведения внутритканевоп лгчевой терашш с дистанаиошшн управлеииен. а так se возможность сочетания методов внутритканевого облучения с дистанционной лучевой терапией, использование радм-осенсибилизаторов, позволило значительно уиеньшггь лучевую нагрузку на медицинский персонал и по новому осмыслить целесообразность внутритканевой лучевой терапии в лечении больных саркомами нягких тканей, (U.S. Curran et all l988,RS.Hlllarls et all 1987. H.F.Hchrar 1990.H.D.Suit et all.)

Эффективность внутритканевой лучевой терапии заключается в непрерывности и локальности облучения, создании высокой очаговой дозы с равномерным облучением всей зоны облучаемого обьена и минимальным воздействием на окрухашие здоровые ткани.

Анализ данных литературы свидетельствует, что по целям и результатам внутритканевая лучевая терапия мохет быть от- несена к радикальным нетодан лечения и рассматриваться как один из лучших способов оптимизации лучевого воздействия на злокачественные опухоли, однако результаты внедрения в клиническую практику внутритканевой лучевбй терапии еше не нашли широкого применения, наряду с этим в литературе практически отсутствуют фундаментальные исследования, посвяаенные поиску оптимальных методов лечения больных саркомами мягких тканей с использованием внутритканевой лучевой терапии. Определенные успехи в лечении больных саркомами.мягких -тканей были достигнуты благодаря разработанным новым.методическим подходам в лечении первичного очага, регионарных и отдален-

ннх метастазов. Рнесте с тем. результаты этик исследовании отчетливо показывают, что любоя метод лз" локального воздействия не предупреждает от возникновения репидизов опухоли. Частота последние при сарконаз мягких тканей колеблется з пределах 50-80*. что обуславливает необходимость повторного оперативного или кного лечебного вмешательства. Все вызе-излозеиное указывает на необходимость поиска наиболее эффективного способа лечения этого контингента больше, строгих показания к внбору более адекватных методов лечения.

Внутритканевая лучевая терапия дает возможность производить органосозранякете операщш с удовлетворительными фуахщгсиальтии и отдаленными рез'/льтатанн лечения больных злокачественными опухолями мягких тканеп. Однако, в ряде случаев змективкость лучегоя терапии не ецрадена. что в значительной степени связано с радиорезистентностью этих новообразования. обуслопдеппсп содержанием з низ больсон доли гивоксических клеток. Яос'^ение эффективности лучевоя терапии за счет увеличения дозы прошелг^ея раднашш приводит к необратимым изменениям округами опухоль нормально тканей, что обуславливает рост числа ослогнення. преодоление радио-резистентноста опухоли возкояю за счет увеличения поврегда-юсего действия ионизируюаего излучения на опухоль, уменьшение интенсивности процессов восстановления, а такге защитой нормальных тканей или стимуляцией в них репаративннх процессов.

Одним из перспективных путей преодоления радиорезистентности считается сочетание лучевой терапии с гипертермией. Радиобиологические и клинические исследования последних лет свидетельствуют о возможности повызения радиочувствительности различных опухолей путей применения Физических и химических радиосенсибилизаторов (Н. н. Александров и соавт.

1960, г. в. голлобешсо и соагт. 1927. о. A. £и:р;:д и соавт. 19бб, в. о. Лопатна i960, Н. Е. Савченко и соаЕТ. 1967,Arcángeld et all 19S7, S.Esava et all 1S37.) В настоящее время "'активно исследуется радиосекспзплнзирушее действие локальной СБЧ и УБЧ пшертеши! ц электропакпептор-ных соединения. радиокодис-пш^угсге дейстслг иотокл оспоел-вается прежде всего на сйпрош:згцпн клеточного цикла, ov-Фектах реоксигепапки и пострадиационного восстановления. Ш-аеукаэанные радиосенснб;1лизатори нами сирокос применение з лечении больных злокачественном опуголяш: (Н. Н. Александров 1965. Е. А. Еербин и coaDT. 1960, ю. с иардикской 1966.)

В то re время в литературе имеются скудные сообщения о результатах клинического применения локальной гипертерн',м и дистанционной лучевой терапии в сочетании с хирургически лечением, недостаточно изучены реакции и осложнения после терморадиотерапии и оперативного внеиательства. В доступной литературе мы не встретили сообпений об использовашш терморадиотерапии. хирургического лечения и внутритканевой лучевой терапии лога опухоли в лечении больных саркомами мягких тканей. Недостаточно изучены методики и особенности проЕеде--ния внутритканевой лучевой терапии, не выработаны четкие показания и противопоказания к радиохирургическому нетоду лечения больных этой патологии на современном уровне развития клинической онкологии. В отечественной литературе отсутствуют исследования, посвяшенные вопросам топометрии и медицинской Физики, позволяюпие планировать и проводить внутритканевую лучевую терапию с подведениен высокой очаговой дозы на облучаемый обьем и одновременным шажением окружающих здоровых тканей.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования, посвяпенного обоснованию и разработке

нетсда раднояиртрпгзесгсого лечения болышз саркс;:? . > .".ярких ткапэй.

ЦЕЛЬ ПССЛЕГ.ОЕАННЯ: улгчпзннз отдаленные гззультатсз лечен;!;! больше саркомами нлпагл тканей путем использовании раднопирурпгческого метола лечения, вклзчагазго дистанционную тзрнорадмотератзэ, гирургическоо смепательство и внутритканевое облучение лога опуг.оди.

ЗЛЛАЧП КССЛЕЛОВАНГЛ: 1. Разработать н внедрить п ¡слшшческиэ практик/ нопыз ¡:етол1! рги^'ирургнчгского леченая бель:;:.':: сарком зим ия.пп'л тканей с использованием предоперационной тер-иорапиотерзпин. хирургического снзпатгльства и внутритканевой лучевой терапии лог.э опухоли.

г. Разработать'методику внутритканезоп лучевой терапии больше: саркомами мягких тканей с использование!! источников излучения средней и высокой активности.

3. Определить индивидуальные показания и противопоказания к радиохирургическоиу методу лечения больных, Провести сравнительный анализ отдаленных результатов негду хирургическим, комбинированный, комплексным и радиохирургнческим методами лечения больных саркомами мягких тканей.

5. На основании анализа послеоперационных и лучевых осложнении разработать рациональные методы профилактики и лечения этих осложнений при использовании радиохирургических методик лечения.

6. Усовершенствовать процесс проведения внутритканевой

- 6 -

лучевой терапии. ' .

7. провести анализ лучевые осложнения среди разл-пшнх радиозшрургическиз нгтодик для определения оптимального нехода лечения.

I

НАУЧНАЯ КОЕИЗНА.

Впервые на достаточно бояьсон количестве клишческих наблюдений разработаны и научно обоснованы ноше рздиозфур-гические методы лечения больше сарконани мягких тканей с использование« аппарата "Никроселектрон".

Впервые проведен сравнительный анализ раднохирурги-ческих методов с. использованием источников средней (Czi37) и высокой (1П92) активности. На основании отдаленных 3-х летних результатов лечения доказана высокая эффективность внедренных методик лечения.

Разработанные методики 'радиохирургического лечения и устройства для проведения внутритканевой лучевой терапии явились предметом двух изобретений (авторское свидетельство N 4765406 ОТ 22. 1. 1990Г. . Н 1569447 ОТ 20. Об. 1986Г. ), одного патента-(Н4738099 от б. 03.1990г.) и сени рационализаторских предложений: удостоверением 1185 от 17, oi.89r. ,Н 1196 от 1.03. 89Г. . К 1220 ОТ 14.09.89г., Н 1221 от 18. 10. 89Г. .11 1233 от 26.03, 90Г..Н 1240 ОТ 28. Об. 90г. ,Ы 1256 от 5. Об. 91Г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение новые методы радиохирургического лечения больных саркомами мягких тканей с использованием терморадиотерапии, хирургического лечения и внутритканевой лучевой терапии с примене-

лпроснро1згт{!1 и глс?дро!Г:! устройства. позволяет.:? упрощать а ускорять проносс арогеяешп внутрптканевоп лучевой тзрлшп!. Предложенное "устропстпз мл прогзяепяз П'лгеитса-нс-поп лучэвол торашя саркоп ияпга тканап копочлостеа* поз-поллет упднчнть облучаешп сбьсм па IV- с одноЕРепзнпим са-леякен коп п косгаого позга. Разрсботаншгэ радаохдеургн-чзскнэ метод:: лечения ине:з7 орг;::::осопр1:;:;уп направленность. При и:: использозан'п! больпшство ри^нкалыю кзлзченкшг боль-!пг; позврг^аются к труду по споен спеикальност:: при ^ороенх {••Л!хщ10и-2ЛЫП-':; результата::, использование нспг: нетодоэ рз-л;:о^::?у?г!:ч;с.':ого лочоння позео,".::ло снизить частоту нетаста-3!:ров?яил до 22. эх. получить У'озлетгогителышэ показатели г:г:глэ?. особенно следуот отметить,

что удалось со:сг'-меток' гзяязивоз до 13*. что з 1.3-2 раза иеньпе по сг:.г::з::!гз с тгггпцпон'пгш кэтодани лече-Разработан комплекс пзропрпг.-пй по профилактике и лече-юсэ лучег'п осложнен::.'!.

ПУБ/П2АШП!

По теме диссертатп: опубликовано 20 печатных работ. На-териады диссертации доложены на конференциях: Международный симпозиум по лечения злокачественных опухолей (София 1990г.)

vi международный симпозиум пользователей "Селектрона" (Флоренция 1990г.)

Прогресс в лечении злокачественных новообразований(Чинкент 1991Г)

Симпозиун по брахитерапии Европейских стран (Стара тура 1991г>

- 6 -

CTPVETVPA И ОБЪЕН РАБОТЫ

Диссертация-излокена на 338 страницах капшописи. Содержит введение. 5 глав, заключение, гиводп а список литературы. вклачакйего 106 отечественные и 162 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 80 таблицами п 33 рисунками.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения и обобщения исследования доложены на совместной научной конферсвшш отделения радкокирурпш. опухолей опорно-двигательного аппарата, лучевой топоиетрии и клинической дозиметрии. шпшческой лучевой терапии. радиологического и лаборатории радиоизотопной диагностики 9 «

октября 1992Г.

НАТЕР НАЛЫ П НЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для реиения поставленные в исследовании задач использованы материалы 586 больных саркомами мягких тканей туло-випа и конечностей, находившихся на лечении в клиниках Онкологического научного центра Российской АНН с 1971Г со 1991г. Среди них. 497 паш!ентов составили контрольную группу, ин было проведено традиционное лечение: хирурги-ческое-253 больным, комбинированное -205. комплексное -39. Основную группу составили 89 пациентов, который лечение проведено радиохирургическин методом.

Среди 'больных было 293 мужчин и столько se хенсин в возрасте от 15 до 78 лет. 250(42.V.) больных были госпита'-лизированы в они ранн с рецидивными опухолями, у остальных 335(21. ЗЯ) пациентам злокачественная опухоль мягких тканей была диагностирована впервые..

Наиболее часто опуьоль поражала нихние конеч-ности-347(59.VA больных, почти одинаково часто она лока-

лнзовалась на тулов;:по-!14(19.зх) я на зергг:эй конгч-носта-1г5(21.3х)

Наиболее часто сред:: са?:сол иягкиз тканей встречалась синовиальная саркома-159(27. Ш. второе несто занимали опухоли ¡апзечной ткани -111(16.9Х)б третье кесто по частоте занимали опухоли гировой ткаии-37(14. зх). таб. 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИЕТОДЛ ЛЕЧЕНИЯ ОТ ГКСТОЛОГНЧЕСКОН ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ОПУХОЛИ

гнет. 2ИРУРГИЧ9С- ко.чбиниронизан- комплексное радиохирур-принад- кое лечение ное лечение лечение гическоэ леаюсть лечение

оп. ::;:?оз-

ИОЙ

оп. г21ровой

ткани оп. инзеч-ной ткани оп. кровен.

сосудов

оп. синовиальной тк. оп. периФ. нервов оп. спор, и неясн. генеза неклассиФ. саркомы саркомы без верификации

30(11.ЗХ) 23(11. ОХ) 53(24.9 У.) ■15(5.9*) 07(26.'Ш 19(7. 5Х)

1б(б,'зх) 15(5. 9'/-)

6(2. 9*) 32(15. 6Х) 34(11. 5У.) 10(4. 8X) 74(36. IX) 10(4. 6Х) 19(9.2X1 20(9 X)

2(5, 1 У.) 6(15. ЗХ) 7(17.9 X) И2.5Х) 12(30. 7?.) 5(12.8 У.) 3(7.6Х) 3(7,6Х]

5(6. IX) 2(23. 5Х) 7(7.3X1

5(6,7X1 5(5,6Х) 15(16,6X1 15(16, 8Х). 15(16.3X1

•

в соответствии с проведенный нетодан лечения все пациенты были разделены на 4 клинические группы, в первую группу вопли 253 больных получавши хирургическое лечение. у ;178(70.7Х> пациентов из них. выполнены сохранные операций у остальных 75(29. ЗЮ больным выполнены калечащие операшш в обьёне ампутации и экэартнкуляцш конечности.

вторую группу составили 205 пациентов, который проведено комбинированное лечение, из них у 51 больного проведено хирургическое вмешательство с последушей лучевой терапией. Такое же количество больных (51) подверглись предоперационной лучевой терапии и гнрурга-ческону лечению. У 75 больных проведено хирургическое вмешательство с последующей химиотерапией. 10 пациентов получали внутриартериальную химиотерапию с последушин оперативным вмешательством и у 18 больных на первом этапе лечения проводилась тернорадиотерапия с последующи хирургическим лечением. У 47 больных в этой группе выполнены калечащие операций.

Третья группа представлена 39 больным, который проведено комплексное лечение, из них у 17 пациентов проведено 'предоперационное облучение, хирургическое лечениеЧ химиотерапия, у остальных 22 пациентов проведена внутри-артериальная химиотерапия, лучевая терапия и хирургическое вмеиательство. У Ю больных в этой группе выполнены калечащие операций.

IV группу составили 89 больных, которым проведено лечение радиохирургическим методом, (таб 2.) В этой группе были разработаны ■ и применены новые радиохдаурги-ческне методики основанные на принципе предоперапион

Г/оиедыШНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИИОСШ ОТ ЦЕТСЩА ЛЕНЕНИЯЛША БОШШХ,ГЕРШЧНСХЛИ Т) ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЭССА и ШШИЗЩ21 ОПУХОЛИ _______ ______^

методы лечения пол первичное? ирсцзсса. легализация спухоли всего '

и Ж ЕЕК2ЩЩ опухоль рщщЗн/л опухоль хулсешр (верхняя конечность шняя «ценность БСЕП) .!

5« С- 5 О.Х 5 о X с; сохранные операции 91 87 100 78 59 28 91 178 |

калечащие операции 37 33 43 32 - 32 43 75

о о X 2 а и о к О.Х Я о У. V к « О ч о >. лучевая терапия + хир.лечение 24 27 32 19 10 8 33 51

хир.лечением лучевая терапия 28 23 27 24 1 9 II 31 51

хир.леченнсн-химиотерапия 38 37 47 23 12 20 43 75

в/арт.х/терапия+ хир.лечениз 4 6 5 5 - 4 6 10

трт+ хир.лечение 8 10 14 4 - 5 13 Ш 1

1 9 и о *•• ч С 11 У. О О X -л/терапия+хир.леч. +хшиотералия 5 12 10 7 3 2 12 I, 1

Я^фЯЙфй®«?* 14 8 19 3 - - 22 22

г ■ (• « • у трт 32Гр.+хир.леч. +■ в/тк.л/терапия . 18 17 II 24 12 6 17 Э

С. ( в трт 40 гр.+хир.леч +в/тк.л/терапия 9 15 13 II 3 7 14 24

хир.лечение + 1-7 • Iе- те

- лг -

ного кругшофракпиоикого дистанционного и внутритканевого облучения в сочетании радномодификаторами. Основанием для разработки крупнофракцнонной тернорг^.стерашш послухиди данные подученные ргдкобнологакк и лучевыми терапевтаки. которые установили, что под воздействием укрупненных фракшш повреждается нашшальное число опухолей^ клеток.' Больные после сопоставления данных клинического к рентгенологического исследований были распределены в трех группах:

1 группа(35 больных)-опухоли относительно небольших размеров с четко очерченныни гранпкани, подвижные без инфильтрации окружающих тканей и без прорастания в подлежащие костные структуры. Их резектабельность не вызывала сомнений. Лечение в этой группе проводилось по следующей схеме:на первой этапе проводилась дистанционная ганма-терапия разовой очаговой дозой 5 Гр. в течение ч дней до суммарной очаговой дозы 20 Гр. что с учето* Фактора ВДФ соответствует 32 Гр (в дальнейшем изложение материала все дозы дистанционного и врутритканевого облучения приводится с учетом ВДФ) Непосредственно пере! каждым сеансом лучевой терапии, начиная со второй проводилась локальная СВЧ гипертермия до 42.5-43 градусо! по с в течение 1-1.5ч. Локальную гипертермию со второг< сеанса начинали с целью профилактики вторичного ме-тастазирования. полагая, что предшествующая доза лучевой терапии способствовала инактивации наиболее злока' чественной Фракции опухолевых клеток. Подобная тактик, имеет иного сторонников (Г. В, Голдобенко 1986., Г. Г. На тякин 1969. и др.) На второй день после окончания тер морадиотерапии выполнялось оперативное вмешательство последующей внутритканевой лучевой терапией ложа опухо

ш.

Стсгэл' грлш<2?1 болг'лп)-опуг.олм больше размеров с инфильтрацией окг-уг^ют-гя тканей без четко ьа рахеиинх границ, ограниченно подвитые. Выполнение сохранной радикальной операции в этой группе больше на первом этапе лечения не представлялось возможным. Лечение начинали с термораднотерапиея разовой очаговой позой 4 гр., два .сэгзса и тгггегэ"» -сгг^тяоа очаговой юзы 40 Гр по изозФФекту. Перед каждым сеансом дистан-мюнной ганна-терапнн, начиная со второго проводили юкалыг/ю СБЧ гнпертешпо по вышеописанной методике. !ереэ 3-4 недели после окончания тернорадиотерапии ( в »тот период иао.тадали реализация эффекта после лечения I стихание лучевой реакции). выполняли оперативное кепатедьстпо с юследгеп^! пнутрнтканевни облучениен Третья г?уппа(30 Соль!пп)-рецидивные опухоли. которые до настоящего, пост/пления в клинику подвергались облучещш и возможности проведения лучевой тера-' шш были почти исчерпаны или опухоли, имешне проти-зопоказания к облученк» i опухоли с прорастанием ко-изъязвленные опуколн и др.). Лечение з этой груп-1е начиналось с хирургического виепательства в объеме юсечення опухоли с последшзей внутритканевой луче-юя терапией суммарной очаговой дозой 20-25 Гр. Ието-,ика дистанционной гамма-терапии и оперативного лече-ия ИЗВеСТ!!Ы хоропо и поэтому мы сочли возможным их е рассмотривать. Нетоднку и особенности планирования проведения внутритканевой лучевой терапии мы посчи-али необходимым рассмотреть более подробно.

Многообразие локализации и размеров сарком мяг-5Х тканей обуславливает необходимость индивидуально-

- 14 -

го планирования внутритканевой лучевой терапии. Совместно с группой недишшских физиков и топометрнстов перед операцией проводили предварительное планирование внутритканевой лучевой терапии -уточняли количество и вид необходимых интрастатов. проекдш их оптимального распологения. дозу внутритканевого коипо-нента лучевой терапии с учетом Физико-технических характеристик источников излучения, имеющихся в наяен арсенале. Предварительное планирование лучевой терапии необходимо такге для подготовки направляющих пластинок. троакаров, интрастатов и других приспособлений, необходимых для внедрения и Фиксации интрастатов к лоху опухоли. Следует отнетить. что окончательное решение некоторых этих вопросов возможно только на операционном столе, после удаления опухоли, т. к. ее лохе мохет принимать Форму любой геонетрической Фигуры.

для ускорения внедрения и удаления интрастатов. их Фиксации в заданной геометрическом положении, нами были предложены и внедрены "Направляйте Фиксирующие пластинки", позволяющие в отличие прототипа Фиксировать все введенные интрастаты одновременно в течение нескольких секунд. применение данных пластинок позволило сократить время нахождения больного сод наркозом. "Направляющая Фиксирующая пластинка* состояла из двух пластинок- подвижной и неподвижной, двияе-ние одной пластинки вдоль второй обеспечивало надежную фиксацию введенных через нее интрастатов.

для лечения больных саркомами мягких тканей конечностей нами было предложено и внедрено "Устройство для проведения внутритканевой лучевой терапии больных саркомани конечностей". В данном устройстве

гкгягзаг гштрастзта !п:?эт дугзобразну» фс:::" "то позвогкяо 7ведот$ть ебъен ©бятчааш тканей на 25/., с одновременным падением костной ткани и коги. При ггспользовашш ег^зупсмянутого устройства охранялась паранзельнпсть ::гдду ннтрастатакн, что позволяло равномерно распределить дозное поле, которое имело дугообразную Форму, Ексочало з облучаемый обьем логе опухоли и огибало подлегшую кость с двух или трех сторон. Применение данного устройства а нашей серил оказалось успешным. Нз 12 больных, которым проведена внутритканевая лучевая терапия с использованием этого устройства, рецидивов нн у кого не возникало.

При локализации опухоли на конечности, для за-гл:гл тт.ск'.х гонад пзпи прздлогено устройство, поэво-ЛЯГЗС5 сглглт!» лучевую нагрузку на 30 и. зто устройство представляет собой пластмассовый тканеэквива-лентал! гсаркас. на котором £шсс::розгн свинцовый лист толп'л:ой 0,75'си. использование данного устройства кроне снидзш'л лучевой нагрузки, имеет езе и психологический эфФект-сшЕмает явлепкя радио :об!П1, особенно, среди молодых мудчнн.

' Нами были определен! оптимальные сроки проведения внутритканевой лучевой терапии, которые соответствовали 5-6 суткам после оперативного вмешательства. К этому времени происходило снижение послеоперационной инфильтрации. окрудавзие ткани были адаптированы к введенным интрастатан. Уменьшалась или прекращалась лимфоррея. Проведение внутритканевого облучения в указанные сроки снижает до минимума (10Х) осложнения после радиохирургического метода лечения.

В зависимости от локализации опухоли и

- 16 '-

нассива окружавших тканей были определены в иди ипт-растатов для проведения внутритканевой лучевой терапии. для равномерного облучения лоха .опухоли интервал мехду интрастатанн составлял 15-20 мм. Для сохранения параллельности введенных интрастатов. используются направляющие пластинки. Однако, применение направлявши пластинок воэнохно лишь при ригидных интраста-тах. Несмотря на это. в ряде случаев воэнохно только применение гибких интрастатов для проведения внутритканевой лучевой терапии. При локализации опухоли на туловиае расположение направляющих пластинок ' не представляется вознохнын по техническим причинам. Предпочтение гибкин интрастатан отдается такхе при локализации опухоли на дневальных .отделах конечностей. т. е. в нестах. где нет вырахенного иьшечвого массива. На проекции больших суставов для проведения внутритканевого облучения используются гибкие инт-растаты для исключения возмохности травматизашш магистральных сосудов и нервных стволов, н для более плотного прилегания интрастатов ко дну лоха опухоли. Применение ригидных интрастатов целесообразно при наличии массива окружающих тканей, при выраженном массиве окрухаюших тканей интрастаты внедрялись в двух плоскостях. Если опухоль локализовалась в непосредственной близости к подлежащей кости и охватывает ее с двух или трех сторон, применяли дугообразные интрастаты для увеличения объема облучаемых тканей и зашиты костной ткани от переоблучения.

Практическая технологическая цепочка планирования внутритканевой лучевой терапии состоит из нескольких этапов: на первом этапе формируется облу-

- п -

чаеннй обьен. для этого проводится обзая опеяка ::чд-даатата(количество пнтрастатоз, расстояние негду т: ни, объем тканей вовлекаем з облучение, длина инт-растатов в 71:31111). 2 зтап-топометрическая подготовка ' проводится с аель» визуализавди расположения инт-ггстзтоз и положения имплантата относительно критике::* орггяоз. Длг: Расчета дозиого поля оси реальной сястзгш источников :г*с5?одгло не менее двух :>.

выполненных под углом 90 градусов (ортогональная реконструкция) или близким к нему, с использованием бокса с рентгеноконтрастными метками (полу-ортого-цальная реконструкция) или две проекции имплантата на одну пленку при разных положениях трубки спнулятора (нзоиеитрическая или стероз-реконструкция). На спим-' кая долглпл быть хогопо видны асе интрастаты с введен-гг-г.я ••:'.'.:тл?гГ'-;'л -псг'опягт представить пологенио [з интрастате реального г:сто":1;:кз. помогает

идентифицировать соответствушие интрастаТл), рентге-ноконтрастные метки и маркеры. Под рентгеновским контролем подбирались позиции наилучшей видимости Всех интрастатов и точек интереса; и по выбранному

типу реконструкции выполнялись рентгеновские снимки.

■

сложность этого этапа связана с большими объемами имплантации и возмоаюстью ошибок при реконструкции по некачественным или неправильно выбранным снимкам. При больших объемах наиболее часто использовался ортогональный тип реконструкции, как даший наименьшие ошибки при больших объемах имплантации. При компактных имплантациях целесообразно использование изоиент-рической реконструкции, даюзий хороший результат для одноплоскостных внедрений небольшого числа интраста-

- Iß -

tod. Дозиметрическое планирование проводилось с использованием программного комплекса hps (фш;а "Нукяетроа"). реализованного па ps-2. На зтало внутритканевого облучения больным саркомами мягких тканей подводилась суммарная очаговая доза 20 -25 Гр. па требуемый облучаемый объем. В зависгшости от используемых источников излучения (гибкие сборки 137-Сг или нсточшж 192- 1г) облучение проводилось е диапазоне средней (0.'1-2,0 гр/час) или бысокой(свызэ 12 г?/час) мощности дозы. В первом случае облучение было непрерывным. во втором фракционированным. Расчет времени непрорывного облучения проводился с учетом з^зкта мосности дозы подели Orton

^ о-моешость дозы начальная в Гр/час

Т- вреня облучения

Планирование фракционированного облучения тшеге проводилось по модели Orton и Ellis, юте делился па I -Ч фракции, по 'i, 2-4,8 гр/час за фракшю. ежедневно. На основании клинического опыта и данных литературы были .установлены оптимальные лечебные дозы излучения, которые "соответствуют 55-60 Гр. Выбор указанных доз основывался на толерантности окрузжшх тканей. Превышение этих доз с одной стороны, чреваты тя-хелыми'лучевыми нарушениями окружавших здоровых тканей, а с другой стороны, снижало толерантность этих тканей, нарушала их васкуляризашш, приводило к развитию гипоксии опухолевых клеток и повышало их радиорезистентность. При планировании радиохирургического

- -

лвчггия Зслышз сагзснани кшсп ткглза гптггяис* значения Фактора з?глвремя-/го;.--гр.^щ'онирозапие). которые по критерии толерантности тканей позволяли оценивать и сравнивать биологическую эффективность аринопяс-к^: различных методоз лучевой терапш!.

Осложнения после радиокирургнческого лечения больше саркомами няши; тканей зарегистрированы у 20(22.5и) из 89 больных. Выявлена корреляция иежду частотой осложнений и предоперационной терморадиотз-рапиеп. Осложнения после тернорадиотерапии отнече1ш у 16(27, IX) из 59 пааиентоз. Среди пациентов, который она не применялась, осложнения встречались реже-•'Н13.37.) из 30 случзев. Различие статистически достоверно Р<0, 05).

Усталогл'па пс^искмость частоты осложнении от сроков пг-оведокил ггггригсанепой лучевой терапии. При проведении внутриткснсвого облучения на 2-3 сутки после операции осложнения выявлены у 15(38,57) из 39 больных. Внутритканевая лучевая терапия на 5-6 сутки проведена 50 больным, среди которых осложнения вияв-лены у 5(107) пациентов. Различие статистически достоверно Р<0.05)

для -опенки эффективности проведенного д. , ния(частота и сроки выявления рецидивов, метастазов, выживаемость больных) пациенты подвергались плательному поликлиническому наблюдению. Был проведен анализ эффективности лечения по выживаемости больных, частоте и срокан выявления рецидивов и метастазов в зависимости от основных клинических факторов, влияших на прогноз: возраст и пол больных,- первичность опухолевого процесса, локализация и гистологическая при-

- го -

надлежность опухоли.

Полученные нами результаты обработаны матеиа-тически. Достоверность выявленных закономерностей оценивались по обобщенному тесту Brealow 6 Hantel-Сох. достоверными считали различия с вероятностью не ненее 95'/.(Р<0.05). Для определения продолжительности жизни больных использовалась методика, основанная на построении таблиц дожития по Cutler а

Ederer(i956), известная в настоящее время как "Life

«

table". Нетод, рекомендован для применения Jlesam-роднын противораковым Союзом (VICC) и описан в отечественной литературе В. В. двойриным (1982).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все больные прослежены в сроки не менее 3-х лет. следует отметить, что основное число рецидивов и метастазов саркон мягких тканей реализуются в первые два года после лечения. Рецидивы опухоли были выявлены у 220(37,5'/) из 586 больных, среди них в сроки до 2-х лет у 190(86. б/.), Нетастазы выявлены у 371(63. ЗК) больного, из них до 2-х лет у 291(76,4'/.). Подобная закономерность отмечена во многих работах, посвященных лечению больных данной патологии. (А. А. Клименков 1971, И. Т. Кнш 1982. Н. D. Suit 1985, J. Treuner et all 1988). Поэтому мы считаем этот срок достаточным для оценки результатов лечения в сравниваемых группах.

Рецидивы после хирургического лечения были выявлены у 98(38,7'/.) из £53 больных, (таб 3). Рецидивы после сохранных операции реализовались у 87(48. ьу.) из 178 пациентов, после калечадих операции

РЕЗУЛЬТАТЫ Л!РУ?ПЖСКОГО Ш12ПШ Таб.3

сроки 1 рецидивы иетастас и

наблюдения сохрашгиз операций калзчацка операций сохрангг^з операция операция сохраш^з сперац;;,! спсргц;;Л • \

б мес. 43(27,5$) 2(2,6$) 23(12,5$) 21 (а$) 100$ 100$

12 мес. 23(12,958) 5(6,6$) 29(16,2$) 16(21,352) 83,54+2,41$ 72,79+5,19$

24 мес. • 10(5,658) 3(4$) 27(13,1$) 14(18,6$) 63,93^3,7$:' 56,66+5,87$

Зо мес. • 5(2,855) 1(1,3$) 9(5,1$) 5(6,6$) 5з,ез+з,81$ 33,33+5,88$

всего 87(48,8$) 11(14,6^) 83(49,9$) 56(74,6$) -1 53,69+3,8 Г$ ЗЭ,69±5,65$

у и (14,6л} из 75 больных. (Тгб 3.). На частоту и сроки выявления рецидивов статистически достоверно влияли (Р<0> 05) первичность опухолевого процесса и объем оперативного вмешательства. Возраст и пол больных, локализация и гистологическая принадлежность не оказывали супесть-енного влияния па частоту рецидивов после хирургического лечения. Петгстазн после хирургического лечения реализовались у 144(56.9*> из 253 больных; после сохранных операнд они встречались peta - у 63(49.9у.) из 176 больных, чем после калечащих хирургических операций -у 56 i 74.6'/) из 75 пациентов. После хирургического лечения метастазы чале реализовались из опухолей шеечной и с^шовиальной ткани, peso us опухолей фаброгсой п адовой ткани. Н: частоту появления нетастазов статистически достоверное влия-» кие оказывали объем оперативного вмешательства и гистологическая принадлежности опухоли. Возраст, поя Сольных. первичность процесса и его локализация не оказывали влияния на частоту Метастазов.

3-х летняя Ei»iBaeMocTb больных после хирургического лечения составила 53.07t3,25z. После сохранны;: хирургических операций выживаемость ■ больных оказалась выае-5б.<9*3,61/-, чем после калечащих оператш-39. 33¿5.67/.. Выявлена статистичесют достоверная зависимость выживаемости больных от гистологической принадлежности опухоли, выживаемость больных с опухолями из 4н(розной и жировой ткани оказалась выше, чем у большк с опухолями из мышечной , синовиальной ткани и кровеносных сосудов. На выживаемость пациентов после хирургического лечения не оказывали влияния возраст, пэл больных, первичность опу-

зеяэзого пгопос« :: логилизапня оятгояи.

пзслз г:с1:того л-кз-

г:п пз £03 болт-л, с.гл

Псс,':з г^гегг.^с^гз яг:с:г.::1 л лтлзпогз тор^и ? 23(54.9 ''•) из 31 :ол:гогэ. гзхэ отперт г:глотгч после ср"пп >"зто.~з*5 г.слйптаклого л.зпе-плл- пр?доперап::с!::ш лггсгл.". л

лотзпле рсют!;»« птгллллгл- у 22(13» 1 "■■) из 31 бсл'.-зо-го! таб 4). йтгтгпггзсг'сз л:"з:;::з с лослзлуглзл :и~гл-отсравлеЛ попголлло гчягят.'» 7 23 СО, О*) из

72 'олклтл , поело гпггг'лгг'тлгтгз.-:.:^ ггжотор!1«-} и л'.гртгптского г,зле:*::"? ::с~з-:зллсъ г ЗСОХ)

л: '0 V !Н22.П»! 1л ™Л2Л2!Л1 го-

послз тл-лзг'гллст":'"'"! л :::-т7Рг;пслого лс*22-Наряду с з~:л С-ло гсглг лтэ ла ластолг а сроки шявяенпя лзплдлгсо ртгтг? первичность одупояо-ЕОГО ПГ0Я5ССЗ. Розрасу. пол Сслыллг, локллпоапля и глстологллослгп гллгла.-.лгт.зс':^ ^лулолн из о:саз!аалп злншш па частоту рогт-ггло-* послз ясибикнровгглого чечешп.

"лтастазл посла !^?:!0-пш?02а2пого лечения ппз-!2!п! у 130(53.3^3 послэ ллрурппзссогэ лечения п лу" 1евоя терапии пэтгстазп рзалпзовались у 32(02. 7'/■) патентов. Частота пзтгстазоз псслг лпрургллескогс яе-!знил I! хкж:отер,иш состапила-59(7бХ) из 75 больгш. госдэ внутриартериальной химиотерапии и хирургическо-. •0 снепательстаа- у б(бои) из ю пациентов, а после •ериоралиотерапии и операции они реализовались у 1(63.6'/.) из 13 больных. Проведенный анализ частота и рокоз выявления нетастазов з зависимости от Факторов лияюших на прогноз, показал, что только гистологи-

ш о 16 "м о 1 1 м 0' £ с» о • 24 мес. н го а <в о о ч о сроки наблюдения

О' 1 .^Й 1 -й н ю - сл а •4 «о - 1-Н оо го СОН сл'43 хирургическое лечение+луче-вая терапия •а с й а 1С

! л ! -."В н и сл » со а н юн • о $ со г лучевая терапия + хирургическое лечений

, и? 11 ' ! ге 1 ст. 1 сЛ 1-н » н & Й н гасо хирургическое лечение+химио- герапия

СО осо аЧ 1 1 г 1 г з/артяриальнал «имиотерапшн-тир. лечение

' Й 1 1 Н мм ч 1-1 н н « КЗ я грт+хирургичес-:соо лечение

ст> мсо ^ и) а01 н ^н {о 1-н слм .юсл кирургическов леч»- л/терапия к о ►3

Ы СПМ Г «о . сл а НИ со г нн « н сл оЛ н СО-О . л/торалия-ь хирургическое лечение

-и ссп Н сон » О СО ТОН » ^ Й нн СО.Ь СП &!н СО хирургическое лечение+хкмио-терапия ь в

1 н нн он •а в/аргериальнэд ■химиотерапии* хирургическое лечение

* »-ч н Н - Нн н - 01 . а н н - го н »—4 1-1 го НИ ХД трт+хирурги-ческое лечен1!о

То - (Л Л) То 04 ^ у а со - <о - о го - § хирургическое лечение*лучевая терапия и § а

8 8 . Л1 + «а сл » о - сл о •ч 3 «ч- £ V} - СО 1—1 ^ со - с> СП • О» н л? лучевая тералш ^ хирургичссно! лечение » л г* о о 6Г о\ о га 0* • Е?

36,55+ 5,68£ Г &? 2? - сл сл - со СП -со с> У* н • ю 03 - . СП -V» ЗЛ1+ нн . § хирургическое лечение+химио-тералия

Он'1)! ^ 8 Ом . ст> • го» о ^¿ТЙ! о 1+ VI Лн О я о в/артериальная химиотерапия* хир.лечение А •

1+ н СП ГО СО О То <1.1«. ' н сл ЛЗ со о То сл а) ,., тгт н ст> Н О 0- СО ¿о" о О) со ы трт+хирургичес кое лечение

ческая принадлежность опухоли статистнческн достоверно влияет на частот? ветаставироваяия после коибини-ропаяного лечения. Иетастазы после лечения болышх сарконага из синовиальной, ннпечной ткани.. а такге нз опухолей неясно^ н спорного генеза наблюдались часе, чей после лечения болыш сарконамн нз фиброзной, жировой ткани и периферических нервов. На частоту и сроки шявления метастазов не оказывая:! влияния гоэ-раст. пол больных, первичность, опухолевого процесса, локализация опухоли.

3-х летняя пживаеность больных после ксибширосанного лечения составила 14.53*3.37*. Ее «зализ после комбинированного лечения ползал, что возраст. пол больных, первичность опухолевого процесса. локализация опухоли и метод лечения не оказывали влияния на выживаемость больных, на выхизаеность больных после комбинированного лечения статистически достоверно влияла гистологическая принадлегпость опухоли - сызяваеность больных саркома]«! нз Фиброзной и гировой ткани выпе. чем у больных саркомами из мышечной. синовиальной ткани. а такхе саркомами неясного и спорного сенеза. 3-х летняя выхиваемость после хирургического-, лечения и лучевой терапии составила 45.94t5.63x. после предоперационного облучения и хирургического лечения 54.04*7.05*. Значительно ниае оказалась выхиваеность больных после оперативного лечения и химиотерапии-Зб.б8±5,ббх и внутриартериальной химиотерапии и хирургического внешательст-ва-Зб.00*16,02*. После терморадиотерапии и хирургического вмешательства 3-х летняя выхиваемость больных составила 53. 99И2.05Х.

Реакскш после комплексного лечения вшшдз-пы у 12 (30,1%) из 39 больше. (таб 5). после лучевого. хирургического лечения в хшиотерашн: решишш реализовались у 7(41,гх) из 17 пациентов, после вв^тгн-артерналыюй шшотерашш, облучения и хирургического лечения рещшши выявлены у 5 122.7 х> из 22 больных. Частота рецидивов после комплексного лечешш не завлекла от возраста, пола больных, локализации опухоли. Анализ частоты решгднвов в зависимости от гистологической принадлежности: опухоли не проводили из -за небольшого количества набладеша. На частоту и сроки выявления рецидивов после комплексного лечения статистически достоверное влияние отзывала первичность опухолевого процесса..

Цотастазы поело комплексного лечения выявлена У £2 • С5б. из 39 сольных. После лучевой тераши. пзчфпязского лечешш. и пашоторашш метастазы наблюдались у 13 (76,из 17 сольных, реже наблюдались метастазы посла вдутриартериаяьной химиотерапии. облучения и хирургического шесатедьства-9(40.9Х) из 22 пациентов. Частота метастазов не зависла от возраста, пола больных, первичности опухолевого процесса . п лоиадлзгшщ опуеолн. на частоту метастазов статистически достоверное слияние оказывал метод комплексного лечешш.

3-х летняя Бшааенесть' больных после комплексного лечешш составила 51, ОВхй.гт*. Среди больных, получавши лучзвую терашш. хирургическое вмешательство и химиотерапии. 3- к летняя выживаемость составила 42, егиг, 5еи, а после внутриартериальной химиотерапии, облучения и хирургического лечения

1 I <0 1 ч 1 ° дё 1 1 Я га ».« 'Л в. а р р.» {< я а ОЕ-« с* я § йЕйе-к ! Р I + с « « о и I о о * о е-« 8 СЛ •к о }—1 +1 я «* г» !> О ш Л-1 Я г^ ю

1 «а 1 Е< 8 я 8 га 1 а . 2 й- «йод Зима а сих с о >>о то р а,ГГ О, о о чкчн 1 н 1 ¡> И А' а Т>1 СМ »-! •Ч СМ »-« Л' со СМ

11 1 1 йо« р.-) «ИЙ РчУ а,о а сип о гг о [Гч О.Р &)+ га Й к ч д о п О.*» и г о со 1-4 •и* о У? 8 ю ъ* ю о» : »—ч - о ч' О 1

Я 1 Сч г.) к 1 а Й п |*в о а о ь. а о. £1 « И ал а . ЯХ0 1] о -V ¡а ~ &38к я § ю «3 ■Д. СО а * ю »-1 ' & . я >—* »—ч ч«* со нч

• 1 рк сио к о а >>» о. к о си О ояо « ч ^ а» х с) Ч те О яя + Эк т сЗ ь. ж «о п ■ (—( ----- . м ТЛ ьн сГ СМ 1 1 » СМ —* ю

я а В з о р. 1 1 1 лег 1 Р. с- в> о о а, о к 1:4 а.« « Ее к я Я « о + с ю + к 3 Ш ООО. ввоко с п т »-И 1-4 ' N £ ►н см Л. «о рГ м —* го 1 в 1—4 ** —' х>

сроки § . - X 1ч X • о <0 3 ю ' о § ■. N 1-4 V) о а см « О' <о 8 о и о о т

■ - ге -

57,28110, 707. нсбольсое количество' наблюдения в этой группо не позволило провести анализ вшашаеаоста больных в зависимости от возраста и гистологической принадлежности опухоли. Первичность опухолевого процесса и под иг оказывали влияния на вшзшеность болышк. Абсолютное большинство опуШеп в этой группе локализовались на нижней конечности, что такге не позволило провести анализ выживаемос-гй в зависимости от локализации опухоли.

Репидивы после радиохирургачьского лечения выявлены у 12(13,57) из 09 болыш. (таб б). После хирургического вягаательства и внутритканевой лучевой терапии лоха опухоли рецидивы выявлен!! у 7(23. зю из 30 пациентов. Рег.о были отпечены рецнеиьы у болышх. которые получали предоперационную тернорадиотерапи». Среди болышх. получакггх тернораднотерапию суммарной очаговой дозой 32 Гр. ' хирургическое внесательстьо и внутритканевую лучевую тераши лоха сумкарной очаговой дозой 20-25 Гр.. рецидивы были огнечёны у 3(6.5^) из 35 больных. Среди болышх. получавших тернорадиотерапи» суммарной очаговой дозой но Гр. , хирургическое лечение и внутритканевую лучевую Терапию ложа •опухоли суммарной очаговой дозой 15-20 гр.. рецидивы реализовались у 2(8, гц из 24 пациенток

Был проведен анализ частоты и сроков выявления рецидивов в зависимости от клинических ¿¿кторов влияющих на прогноз. При этой было установлено, что возраст, больных, первичность опухолевого процесса, локализация и гистологическая принадлежи кть опухоли, вид интрастатов и источников излуч?1 ил не оказывали статистически достоверного влияни' на частоту ре-

РЕЗУЛЬТАТЫ РДЦИОХИРУРГИЧЯШОГО ЛЕЧЕНИЯ Таб. 6

сроки наблюдения рецидивы изтастазы ветивасиость больных

ттм32"Гр;-•+..хир. -лечение+ в/тканевал л/терапия трт40 Гр + хир. лечение + в/тканева] л/терапия хирургкчес коз лечение + в/тк не вал л/тералия -трт 32 Гр - х!ф.лече-1 низ + утшю-гач т/торглия трт 40Гр. ► хир. до ченне + в/ткзлзаа л/ терапия х'.фурпяе скоа лоче 1Ш2+ :в/ткд1ШБа л/терзл'.'л ■трт 32Гр. + хир. лечением-¡в/тканева л/терашгл трг 40Гр - хир.де-юнпэ + 1В/ткане-згя лАер ¡сирурги- зескоз лечениз+ з/тканевг л/терапш я

6 мес - - 4(13,3$) 2(5,7$) п(4,г$) 3(10$) , 100$ 1С0$ 100$

12 мес. 1(2,955) 1(4,1$) - 6(17,1;*) 2(8,2,3) 5(16,¡Й) 100$ 100$ 92.66+ 4.Й7Г

24 мое. 2(5,6$) 1(4,1%) 3(10$) 3(8,5$) - 5(16,2$) 70,97+ 8,15$" 86,67+ 8,78Т 59.84+ 9,85-Г

36 мес. * - - - - 1(4,23) 1(3,3$) 70.97+ 8,15$- 86,67+ 8,78$~ 46,03+ 10,33$

всего .3(8,5$) 2(8,2$) 7(23,3$ ПГЗГ,4$) 4(15,7$) 14(46,7$; 70,97+ 8,15$" е5,67+ 8,^8$- 46,06+ 10,33$

шшвов. Нвбольпос количество наблюдений к£ позволило

«

выявить коррсдяаиэ между частотой рецидивов и методой радиохирургического лечения. Наиболее благоприятные результаты получены после териорадиотерашш суммарной очаговой дозоа 40 гр., хирургического внеиательства и внутритканевой лучевой терапии суммарной очаговой дозой 15-20.Гр. Следует напомнить, что в этой группе был объединен наиболее тяжелый контигент больных с нерезектабельнынн опухолями. После проведения терморадиотерапии по описанной вше схеме, у всех больных выполнены сохранные операции с удовлетворительными результатами.

Иетастаэы после раднохирургического лечения выявлены у 29(32.5:;) из 65 больпыг. После тер;;орадио-терапии суммарной очаговой дозой 32 Гр.. хирургического вмешательства и внутритканевой лучевой терапии ло-са опухоли суммарной очаговой дозой 20 -25 Гр. . метастазы выявлены 7 11(31.43;) из .35 пациентов, значительно н;1хе оказалась частота метастазов посде тегко-радиотерапш суммарной очаговой дозой 40Гр. . хирургического лечения и внутритканевой лучевой терапии суммарной очаговой дозой 15-20 Гр.-4(16.7Х) из 24 больных..'." После хирургического лечения и внутритканевой лучевой терапии лога опухоли метастазы реализовались у 14(46.7Х) из 30 больных. На частоту метастазов статистически достоверное влияние оказывал метод радиохирургического лечения. После тернорадиотерапии суммарной очаговой дозой 40ГР. и последующего радиохирургического лечения, нетастазы выявлялись достоверно реже, чем после хирургического лечения и внутритканевого облучения. Анализ частоты метастазов в зависи-

.- 31 - '

мости от Оактогез глаягзиз на прогноз показал, что возраст сольных, первичность опухолевого процесса, локалпзашп оптхолп не оказывали влияния на час то г/ мзтастазоз. ' Петастазы статистически достоверно реже выявлены 7 генпш. чем у нтин. Небольпсо количество наблюдении не позволяет объяснить прнчзу данного явления.-требуется дальнейшее накопление материала. однако можно предполоЕггь о более высокой чувствительности хенпш к контактной лучевой терашга. небольшое количество наблюдений нэ позволило провести анализ частота метастазов з зависимости от гистолопяеской принадлежности оятзолп.

3-я летняя выживаемость больных после ггдпо-хнрургаческого лечения составила 64.41*5,99*. Получено статистически достоверное различие выживаемости сольных з зависимости от метода лечения. Среди больных получаглиз хирургическое лечение и внутритканевое облучение. 3-а. летняя выжнзаемость составила 46.03*10.33 *. Енпэ оказалась выживаемость среди больных . получавши тернорадиотерапн» суммарной очаговой' дозой 40Гр. и хирургическое лечение с последующей внутритканевой лучевой терапией-86,67*8,78*. Показатель 3-х-летней выживаемости после терморадноте-рагош суммарной очаговой дозой 32 Гр. . хирургического течения внутритканевого облучения ложа опухоли соста-шл 70.97*8.15*. Еыживаемость среди больных женского юла оказалась статистически достоверно выше, чем у ¡ольных нужского пола. Другие клинические Факторы вли-иозие на прогноз не оказывали влияния на выживаемость ¡ольных.

таким образом среди методик радиохирургнческого

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ 1ЕГОДА ЛЕЧЕНИЯ Таб 7

1 методы лечения рецидивы гстастагн гсггпваемость больных . ь

хирургическое лечение (233) 93(33,7%) 144(56,92) > 53,07+3,25^ |

комбинированное лечение Х205) 81(39,5%) 135(56,455) 44,53+3,572

комплексное лечение (39) 12(30.7*) 22(55,4.2) 51,08+8,27%

радиохирургическое лечение (89) 12(13,556) 29(32,555) 64,41*5,99%

- 33 -

течения наиболее элективной оказалась натолга прэ-мпераиионпсй тернорадиоте'раши разовой счагосоЛ яо-юп 4 Г?, два сеанса в неделя до сзяпюрпоп очагоаой ¡озы ю г? по изоэс-?е:я7, пртрптсгсогз ллзплтзяьстла : слтткгпсанепоп яучзгол тзрашя лога олглол:; сяигр-!оп олаголсп лоз ел '13-20 Гр. данная ".птолшм п?:;лоля-гась з яечешп! болыпа с больллпя!. ззпоязтаягя! онг-:оляш с ши-лльтратгалня! ростои. радгнсгльзоз кссзчо-313 которуз но представлялось возпопп!. Послэ провеянного лечения по глглеоплсглпсп мэтодкса удалось со :сез случаях глнолнить радп«злып:з созрашшэ спзракй удозястгсрэтзлрЬзи отдзяеппя!:! гззультатгшг. Егозз-гллсз йссяздовэнпз показало, что радкогаэурпгмспоо сс-зчсплз лолзг успегшо пкггзпятьсз у бояьниз с лола-нзгнкзл опухоли па тулогллз. з области бояг-глк устаяов н на длстзлыпгл отделан нонзчлостзя, т. о. з зстаз где пет тираненного кллзчного пассива для ец-ояаения ппрокого радикального лссечеллл опуноли.

Проведенный срагзитолкша анализ стяглешяк ре-гльтатов мехду ннртргическпи. комбинированны:!. койп-елсллл и рапло^тргллоскллл методами показал, что аибояее благоприятнее отдаленные' результата получены пациентов,- получавпиз радиоагрургическое лечение габ 7).

Получешшэ данные будут служить основание!! для азработкн новых перспективный направлений исследова-Ш по совершенствований методов радиозирургического гчения больных саркомами мягких тканей, в частности. >четание с внутриартериальной химиотерапией, с пользованием гипергликении и адысаантной хшшотера-' ш, а также методов профилактики и лечения лучевых

ос&охзхатз с покосьэ лазерного излл:гп:з:.

ЕЛХХЩ

1. Разработаны к сзедрсшх с кл и;-:; ргапокгргргкчгскЕг пехот леченкя еолыок сгр;<о:к »шпак ткгпеп. шючгяио предоперационную тернорги отерашао. хкл'ргцческог высиательство к саутритка! сую дучевкэ торашэ ¿с^ опухоли на аппаратах роседоктрон" средней к е^со;:ой а]гпшиостн. прш:гнс: разргботгшй.!; ргдкохируртнческогс лече; позволило добпться сиг-зння ретодкгов до 13. тйстазог до 32.5'/. ь увсйьчйть ьы^пваекост;.. ссг.и^ №.1'/.. во сравнена с т^лптаългла; иетодаш; л-зчои где зги показатели ссстак'от соотеетсгеенио: при РУРГИЧОСКОН £540353-35. 72, 56.952, 532, пр;: КОК5И ровгвиок-39. & х. 66.42.- «,52, при кс.чвлекскоа-зо.

52.42, 512. ..

2. Наиболее эффективной сказалась тодика предоперационной тернораднотерапии сунка! очаговой дозой 40 Гр. по изозНгкту. хирургиче« вмепательства и внутритканевой лучевой терапии < нарной очаговой дозой 15-20 Гр. по изоэФФекту: р< днви-е.22. ' метастазы-16.72. выживаемость б< ных-с6.62.

3. предложены ряд устройств, облег сих проведение внутритканевой лучевой терапии и воляших увеличить обьеи облучаемых, тканей на 252 локализации опухоли на конечности, уненьпить луч нагрузку на нугскне гонады на 50/. и уненыить в Фиксации интрастатов. введенных через "навравля

- 35 -

пластинку до нескольких секунд.

4. ■ определены оптпшьпке гзгигнтч зля гртпия п:бшш и ~::г.'г":-г пнтрастатоз з зависимости от локализации опузояз и згличия ¡гсспвз OKprtsir.:s тканей.

5. Частота раневых сслосеняя составила 22.5 х, выявлена со высокая зависимость от тзгмо-ралиотзрашп! л сроков проведения внутритканевой лг?з-вол. терапия. оагсзшкзга срок соотвэтстзует5-0 суткам после оперативного* вмешательства. когда про::спс.г-;т адаптация к ззеяе.тгп! иатрастггам. уменьшается <>ильт?ас::л я л;:м?оррэя. Проведение гнутритхл-невоп лучевой терапии з -/каэаннпо сго:ст сяктает частоту ослс.ггонгс! до 10».

S. Проведение вяутгнтканезой лучевой терапия с использованием аппаратов "Пнкросеаектрея* средней и высокой активности позволяет создать оптимальное яознсо распределение з облучаемой объеме, до и::н:::!гма снизить лучезуз нагрузку на окруяапшие здо-роЕые ткани, проводить внутритканевую лучезую терапию лоха опухоли з релине непрерывного или фракционированного облучения.

ICCK НАУЧНЫХ ТРУДОВ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ¡(.'пользование аппарата "Кикроселектрон" в лечении боль-шх саркомами мягких тканей. Тез. докл. III сьезд онкологов БССР. 1991. с. 334-336. (соавт. И. И. Нечушкин. И. А. Сушихи-ia, А. к. иамилов)

¡спользование аппарата "Никроселектрон" для контактной тучевой терапии злокачественных опухолей. Тез. докл. III :ьезд онкологов БССР. 1991. с, 331-332. (соазт. Н. С. Анд-

.; .. - -зб -

РОСОВ. И. п. нсчуешя. Л. А. нарышй И др. )

3. Радпош>ургическое лечение 'злокачественных опудолеп . nsnais тканей. сб. трудов "Прогресс в лечении злокачест-. вешш новообразований. • Чимкент. 1991. с. 122-124.

(Н. с. Андросов, н. и. нечшсин)

4. Кепосрс-кствгкшэ. результате лечения сарком мягкие тканей мшшз»ургически1 способом. тез. докл. и Всесоазны? синнозиун с ноддународньл! участием "Гипертермия в онкологии" Шшск. 1990. с. 77. (соавт. н. и. Еиаккна. з. и. Токарева)

з. использование рйднопгрургичсского метода в дочеиш Солышк саркомам мягких граней. Недидннскап радиология. 1591.2. с. 60-&2. (соавт. Н. С. лндросов. и. п. педенчук) 0. елгггчггкзлевая лучоезй терапия в комплексно;; деченш злокачественна опуяолсп. иедкдкпскаа радиология. 1990, 9. с. 16-19. (соавт. IL С. андросов. iL к. нсчуикин. В. А. ПШ; калов и др.)

7. Результата к перспективы развития контактных методо лучевой тергса:. Бестшв: Бона. 1990.2.1 б-19. (Н. с. лнд госоз, г. Г. иатшш. и. н. Нечугкин и др. > 0. Рак червеобразного отростка. Вопросы диагностики и ле чення. Вестник ОНИ РА1Ш, 1992.1. 50-55. (соавт. Е. В. Под дубская. Д. В. Конов. В. А. Хайленко и др. >

9. The use of the Illcroseiectron KD2 in the cocblrie treatment of soft tissue sarcons. Brachvtherapy worcin conference б-th international selection user, s meetir 1990. (H.S. Androsov)

10. interstitial brachvtherapy for soft tissue sarcomas с the lamb usine a Hicroseiectron LDR spesial applicate Activity. 1991. б. I. 32-34. iII. S. Androsov. I. P. HelenchUM

It.Устройство для внутритканевой лучевой терг пии. Раи. предложение Н 1211 от Ю. 1969г. '(совместно

П. П. иэлзпчткси) . [2. Способ лногозтляпсл лучззол тзрзгля! нягкоткаккиз с:о-:со;| а комплект устройства хая зго ссугзстзяения. Гап. Л 1233 с? 03.1590г. (соглостао с П.

леачг.'.с:;}

3. ?ад:;02Н?7?глчзсксз .гзчзинг сарком г:г;л:л т.млей с п>л-лзис-лпем сзободисл гсолисЛ пластики. ?ав. г»реяяол::п:з и 12чо от оз. 19?ог. (соглзстло с ::. п. Лзлзичуксм) •1. Способ язчепия сарком пягкля ткллзЛ. ?зл. предложил:- Л

1135 ст 01. 1935г. (созлзстло с !!. П. Неленчухом) 5. сзоссз лчутр:гпсане2сл лучезол тграп:я; ллгхогллнллл сарком л сзосоз л устройстзо лля его ос/лзстзлз-лмя. Рая. предлслзллэ :1 12"0 от 09.1939г. (совместно с :'. п. л-злзнчуком)

лолсггллрололлсз лзлзннз чягхотхашпз сарком с использованием " :ил:росзлектро::а*. Р-аа. предлохс-лкз Л 1196 .:т 03.1939г. (совместно с П. Л. лзлс-НЧУКОМ) г.способ и устройство загтш иузасиз гонад при внутрит-ланезол лучзлой тзрапга сарком мягких тканей. Ран. предложение Л 1255 от 03.1339г. (совместно с Н. П. нелеичухом) 5. способ лечения иягкотхалннл сарком, азт. свидетельство

н 4185406 от 05. 1991г. (соннестно с И. П. Неленчукон) '.Устройство для внутритканевой лучевой терапии сарком конечностей. Авт. свидетельство Н 1535447 от Об. 19в8г. (совместно с И. П. Неленчукон) Устройство фиксации кнтрастатов при внутритканевой лучевой терапии. Патент Н 4738099 от 03.1990г. (совместно с и. п. меленчуком)