Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Радиочастотная игольчатая аблация у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

СУХАНОВ гГ~ 0д

Сергей Викторович

7 ОНТ 1959

РАДИОЧАСТОТНАЯ ИГОЛЬЧАТАЯ АБЛАЦИЯ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.00.40 - Урология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СУХАНОВ Сергей Викторович

РАДИОЧАСТОТНАЯ ИГОЛЬЧАТАЯ АБЛАЦИЯ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.00.40 - Урология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель -

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Мазо Е. Б.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Трапезникова М. Ф.

Доктор медицинских наук, профессор Сергиенко Н. Ф.

Ведущее научное учреждение - Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится Се/гГЛЙЛ 1999 года в на заседании диссертационного совета (К. 084.02.01.) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского по адресу: г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Автореферат разослан 1999 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Сухоносенко В. М.

Актуальность работы

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДТП) является одним из самых распространенных заболеваний у мужчин во второй половине жизни (Лопаткин Н. А., 1997). Имеющаяся в настоящее время выраженная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни ведет к увеличению количества больных пожилого и старческого возраста, страдающих ДТП (Матвеев Б. П., Комарова Л. Е., Ка-рякин О. Б., 1997). На сегодняшний день единственным радикальным методом лечения больных ДТП является оперативный. Однако оперативное лечение пациентов пожилого и старческого возраста выдвигает ряд проблем, связанных как с опасностью ятрогенных воздействий, так и с декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

Несмотря на то, что за последние годы достигнуты значительные успехи в хирургии ДГП, многие исследователи отмечают, что наряду со своей эффективностью, оперативные методы лечения больных ДГП сопряжены с риском развития ряда серьезных осложнений, что, нередко, делает их противопоказанными больным указанных возрастных категорий. Так, по данным ряда авторов у 15 - 24,5% больных, перенесших трансуретральную резекцию простаты (ТУРП), развиваются угрожающие жизни осложнения, а частота повторных оперативных вмешательств до настоящего времени находится в пределах 10-20% в разные сроки на протяжении 10 лет (Лопаткин Н. А., 1987; Мазо Е. Б., Мшвилдадзе Л. П., 1987; МеЬиБ! К. и соавт., 1989; Ап^Ы Н. М. и соавт., 1991 и др.).

Увеличение количества больных ДГП и увеличение доли больных с интеркуррентными заболеваниями вызвало необходимость поиска щадящих, эффективных и более дешевых методов лечения. В последние годы отмечается особенный прогресс в разработке так на-

зываемых минимально инвазивных методов лечения этого заболевания (Трапезникова М. Ф., Базаев В. В., 1997).

Одним из новых подходов к лечению больных ДТП является радиочастотная игольчатая аблация предстательной железы (ИАП), которая является минимально инвазивным методом лечения и имеет достаточную эффективность. В то же время небольшое количество осложнений делает возможным применение игольчатой аблации как у лиц молодого возраста, опасающихся развития осложнений со стороны сексуальной сферы, которые могут иметь место после аденомэк-томии и трансуретральной резекции простаты, так и у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и связанной с ними высокой степенью операционно-анестезиологического риска (Левковский Н. С. И соавт., 1997; Петров С. Б., Левковский Н. С., 1996, 1997; Issa М. М., Oesterling J. Е., 1996; Chappie С. R., Issa М. М., Woo Н„ 1999).

В связи с очевидной актуальностью проблемы минимально ин-вазивного лечения больных ДГП, противоречивыми оценками данного метода специалистами, небольшим числом работ, посвященных объективным доказательствам эффективности игольчатой аблации в ряду минимально инвазивных методов лечения с аналогичным механизмом действия, мы сочли возможным и целесообразным провести собственные исследования по данной проблеме.

Цель и задачи исследования

Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Для достижения поставленной цели мы поставили перед собой следующие научно-практические задачи:

1. Оценить эффективность радиочастотной ИАП в лечении больных ДТП.

2. На основании морфологических и морфометрических методов уточнить механизм действия радиочастотной ИАП в улучшении субъективных и объективных показателей мочеиспускания.

3. На основании комплексного уродинамического обследования оценить влияние радиочастотной ИАП на инфравезикальную обструкцию.

4. Разработать методику радиочастотной ИАП у больных с эпи-цистостомическим дренажем и гиперплазированной средней долей простаты при ДТП.

5. Оценить осложнения и неудачи метода радиочастотной ИАП и определить возможные пути их лечения и профилактики.

6. На основании сравнительной оценки эффективности ИАП и трансуретральной микроволновой термотерапии (ТУМТ) определить место ИАП в ряду минимально инвазивных методов лечения больных ДТП.

7. Оценить возможное влияние ИАП и ТУМТ на развитие рака простаты.

Научная новизна

1. На основании морфологического и морфометрического исследований установлено влияние радиочастотной энергии низкого уровня на ткань предстательной железы в виде стимуляции развития диффузного склероза органа и изменений сосудистой стенки с развитием периваскулярного склероза и связанной с этим перекалибровки сосудов и уменьшения их количества.

2. На основании данных уродинамического обследования установлено положительное влияние радиочастотной ИАП на степень инфравезикальной обструкции.

3. Продемонстрирована перспективная возможность выполнения паллиативной парциальной трансуретральной резекции простаты после радиочастотной игольчатой аблации с низким риском геморрагических осложнений.

4. На основании динамического наблюдения за больными, перенесшими радиочастотную ИАП или микроволновую термотерапию, показано отсутствие влияния данных методов лечения на развитие рака простаты в течение трех лет.

Практическая значимость

1. Предложен новый - супрапубикальный, чресфистульный -доступ для выполнения радиочастотной игольчатой аблации у больных с эпицистостомическим дренажем.

2. Обоснована целесообразность использования интраопераци-онного трансректального ультрасонографического контроля для уточнения положения игольчатых электродов при выполнении радиочастотной игольчатой аблации.

3. С целью возможного прогнозирования восстановления самостоятельного мочеиспускания после радиочастотной игольчатой аблации у больных с задержкой мочеиспускания или с эпицистостомическим дренажем обоснована целесообразность включения в комплекс предоперационного обследования уродинамической оценки сократительной способности мочевого пузыря.

4. На основании морфологического исследования и динамического наблюдения за больными обоснованы сроки восстановления

самостоятельного мочеиспускания после радиочастотной игольчатой аблации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ИАП может являться методом выбора у больных с высокой степенью операционного риска, а также у относительно молодых больных как минимально инвазивная методика для предупреждения у них сексуальных нарушений.

2. Высокотемпературные режимы, используемые при игольчатой аблации, вызывают развитие диффузного склероза ткани предстательной железы, приводящего к уменьшению объема периуретраль-ной зоны предстательной железы, что, в свою очередь, приводит к улучшению параметров мочеиспускания.

3. На основании данных комплексного уродинамического обследования, включающего исследование «давления/потока», показано уменьшение степени выраженности инфравезикальной обструкции через 6 месяцев после ИАП.

4. Супрапубикальный доступ для выполнения ИАП может служить методом первого выбора для больных ДТП, имеющих эпицисто-стомический дренаж, а так же показан больным с гиперплазирован-ной средней долей.

5. На основании данных сравнительного анализа результатов ИАП и ТУМТ показана сопоставимость результатов данных методов лечения больных ДГП.

6. Длительное наблюдение за больными ДГП, перенесшими ИАП или ТУМТ, позволяет сделать заключение об отсутствии влияния указанных методов на развитие рака простаты.

Связь с планом научных исследований

Работа выполнена в урологической клинике Российского государственного медицинского университета по плану НИР и связана с научными разработками межведомственного Научного Совета РАМН, МЗ, Госкомитета по санэпиднадзору России № 24 по «Уронефроло-гии».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 9-м Международном Конгрессе по видеоурологии (Будапешт, 1997), на 9-м Съезде урологов России (Курск, 1997), на 13 Конгрессе Европейской ассоциации урологов (Барселона, 1998), на 6 Международном Конгрессе урологов (Харьков, 1998), на 966 заседании Московского научного общества урологов (Москва, 1998), на Международном Симпозиуме «Заболевания мужских половых органов» (Н. Новгород, 1999), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные эндоскопические технологии в урологии» (Челябинск, 1999).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр урологии и патологической анатомии РГМУ и сотрудников урологических отделений ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова 10 июня 1999 года и на совместной научно-практической конференции проблемно-плановой комиссии и сотрудников урологического отделения МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского 22 июня 1999 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, включая видеофильм и патент на изобретение.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику урологических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова и МСЧ № 1 АМО «ЗИЛ».

Объем и структура работы

Диссертация построена по классическому плану и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 197 страницах машинописного текста и иллюстрирована 9 таблицами и 51 рисунком. Список литературы представлен 189 источниками (39 отечественными и 150 зарубежными).

Содержание диссертации

В основу настоящей диссертации положены комплексные кли-нико-лабораторные исследования, проведенные у 106 больных ДГП, которые были разделены на пять групп:

1. Первую группу больных ДГП, которым была выполнена трансуретральная ЙАП (ТУИАП), составили 20 мужчин в возрасте от 54 до 84 лет (в среднем - 67,6). У 12 больных в возрасте от 57 до 82 лет (66,7) самостоятельное мочеиспускание было сохранено. У 8 больных в возрасте от 54 до 84 лет (69,0) ранее, в связи с задержкой мочеиспускания был установлен эпицистостомический дренаж. Время дренирования мочевого пузыря у этих больных составило от 3 до 12 месяцев. При посеве мочи у 2 из них отмечен рост Proteus vulgaris, у 1 больного - Proteus mirabilis и у 1 больного - Klebsiella subsp.

Pneumoniae. Из сопутствующих заболеваний 5 пациентов имели в анамнезе инфаркт миокарда, 6 пациентов - ИБС, стенокардию, 1 пациент - острое нарушение мозгового кровообращения, у 11 больных при обследовании была выявлена гипертоническая болезнь и у 2 - варикозная болезнь вен нижних конечностей.

2. Во вторую группу больных ДТП, которым выполнили супра-пубикальную ИАП (СПИАП) были включены 13 человек. Их возраст колебался от 55 до 86 лет (в среднем - 66,2). У 12 больных эпицисто-стомический дренаж был установлен в сроки от 2 до 18 месяцев перед вмешательством. У одного больного СПИАП была выполнена непосредственно в момент проведения эпицистостомии. При посеве мочи у 4 больных был отмечен рост Proteus vulgaris, у 2 больных -Klebsiella subsp. Pneumoniae, и у 3 больных выявлен рост разнообразной кокковой флоры. У 3 больных этой группы ДТП была представлена так называемой трехдолевой формой. Из сопутствующих заболеваний у 2 больных в анамнезе имел место инфаркт миокарда, у 6 больных отмечалась ИБС, стенокардия, у 2 больных ранее имело место острое нарушение мозгового кровообращения, у 1 больного ранее (за 2 года до СПИАП) была выполнена операция Дюкена по поводу рака головки полового члена, 1 больного за 3 месяца до вмешательства была выполнена эмболизация почечной артерии слева по поводу инкурабельного рака почки, остеосинтез левой плечевой кости по поводу патологического перелома.

3. В третьей группе ТУМТ выполнена у 24 больных ДТП в возрасте от 53 до 77 лет (в среднем - 64,8). У всех больных было сохранено самостоятельное мочеиспускание. Из сопутствующих заболеваний у 8 больных имели место заболевания сердечно-сосудистой системы, у 3 - хронические неспецифические заболевания легких, и у 5 -гипертоническая болезнь.

4. В качестве своего рода контроля была произведена оценка морфологических изменений в группе 19 больных ДТП в возрасте от 56 до 82 лет (в среднем - 67,1), которым была выполнена трансуретральная резекция простаты.

5. С целью оценки вероятности развития рака простаты у больных, перенесших ТУМТ и ТУИАП, для сравнения были обследованы в динамике 30 больных ДТП в возрасте от 51 до 79 лет (в среднем -63,8), у которых не было показаний к назначению какого-либо лечения, включая медикаментозное и физиотерапевтическое.

Обследование больных проводили с учетом рекомендаций международного согласительного комитета 3-его Международного Совещания по вопросам гиперплазии простаты под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения. Для этих целей были использованы все необходимые современные методы клинического, лабораторного, морфологического, ультразвукового, рентгенологического и уроди-намического исследований.

Все результаты, полученные в ходе исследования, были подвергнуты статистическому анализу, что позволило оценить их достоверность.

Комплексное урологическое обследование было проведено до, через 3, 6, 12 и 18 месяцев после ТУИАП. Результаты обследования больных, перенесших ТУИАП, до и в различные сроки после вмешательства представлены в Таблице 1.

Как видно из Таблицы 1, наибольшее увеличение максимальной скорости потока мочи определяется через 6 мес после ТУИАП. Пытаясь найти этому объяснение, мы оценили степень инфравезикальной обструкции в указанные сроки, основываясь на результатах исследования «давления/потока».

Таблица 1. Результаты обследования больных, перенесших ТУИАП, до и в различные сроки после вмешательства

Показатель До Через

лечения 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес 18 мес

ЬРББ 19,9 15,2 9,1 8,2 7,9 7,8

роь 4,6 3,4 2,3 2,2 2,1 2,1

С>МАХ (МЛ/С) 10,1 11,6 16,8 16,2 15,8 14,7

'Уост. (мл) 78,8 52,1 35,4 38,4 42,1 42,8

^ПРОСТ. (см3) 56,1 53,1 52,1 51,5 51,7 51,9

Учитывая достаточную инвазивность данного метода исследования уродинамики, мы проводили его до и через 6 и 12 месяцев после операции. Результаты исследования приведены на рис. 1.

Рис 1, Показатели максимального детрузорного давления при максимальной скорости потока мочи, выявленные при исследовании «давления/потока» (' - р < 0,05 по сравнению с исходным).

Как видно из рисунка, показатели детрузорного давления при максимальной скорости потока мочи до ТУИАП находились в преде-

лах значений, соответствующих выраженной инфравезикальной обструкции. Через полгода после вмешательства, когда по данным урофлоуметрии у больных регистрировались максимальные показатели Омах и С>ауе, было отмечено статистически достоверное снижение детрузорного давления при максимальной скорости потока мочи до 62,3 см Н20 ст. Через 12 месяцев после операции этот показатель равнялся 68,1 см Н20 ст.

Невзирая на отсутствие статистически достоверного различия последних двух показателей между собой, основываясь на полученных данных, можно говорить о тенденции к постепенному увеличению степени инфравезикальной обструкции, с чем может быть связано постепенное уменьшение максимальной и средней скорости потока мочи через 18 месяцев после ТУИАП. Это обстоятельство может объяснить ухудшение результатов лечения в указанные сроки.

Все больные после выполнения трансуретральной игольчатой аблации простаты отмечали выраженную дизурию, интенсивность которой постепенно снижалась на протяжении 4-6 недель. У 5 больных в течение первых 3-5 суток отмечалась гематурия, ликвидированная консервативной терапией. У 2 больных, спустя 5 месяцев после операции, развилась стриктура уретры. У 1 больного на 3 сутки после операции развился острый простатит, потребовавший назначения курса антибактериальной терапии и у 1 больного развилась острая задержка мочеиспускания, потребовавшая дренирования мочевого пузыря постоянным уретральным катетером в течение 5 суток.

Таким образом, невзирая на достаточно высокую эффективность, выполнение трансуретральной игольчатой аблации простаты подчас сопряжено с рядом отрицательных эффектов, самым частым из которых является выраженная дизурия и другие осложнения, что

на этапе освоения данной методики делало ее результаты не столь впечатлительными.

Именно это обстоятельство, а так же тот факт, число больных, имеющих эпицистостомический дренаж, в последние годы по-прежнему остается достаточно высоким, привели нас к мысли воспользоваться имеющимся надлобковым свищем для иного подхода к предстательной железе. Мы предполагали, что такой подход с одной стороны позволит избежать побочных эффектов, связанных с проведением инструмента по уретре, а с другой стороны позволит лучше ориентироваться в операционном поле. Более того, следует отметить, что надлобковый доступ позволяет производить игольчатую аблацию изолированной средней доли, которая является противопоказанием для выполнения общепринятой трансуретральной методики.

Методика супрапубикальной чресфистульной игольчатой абла-ции простаты была применена нами у 13 больных со сроком дренирования мочевого пузыря от 3 месяцев до 1,5 лет. При выполнении СПИАП интраоперационно мы использовали трансректальный ульт-расонографический контроль. Применение последнего позволяет наиболее точно определить места введения игольчатых электродов и, тем самым, обеспечить максимальную эффективность лечения. Результаты обследования больных, перенесших СПИАП, до и в различные сроки после вмешательства представлены в Таблице 2.

Самостоятельное мочеиспускание было восстановлено у 9 больных в сроки от 3 до 6 недель. Со стороны побочных эффектов после супрапубикальной чресфистульной игольчатой аблации простаты у больных отмечалась незначительная гематурия, которая ликвидировалась в течение первых 2-4 часов после операции.

Таблица 2. Результаты обследования больных, перенесших СПИАП, до и в различные сроки после вмешательства

Показатель До Через

Лечения 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес 18 мес

ьрбб — 15,9 14,2 13,1 12,1 11,7

(зоь — 3,5 зд 2,9 2,7 2,8

<ЗМАХ (МЛ/с) — 10,8 12,1 12,3 13,2 11,9

Уост. (мл) — 54,2 48,2 53,5 57,4 71,2

упрост. (см3) 59,5 57,1 56,1 54,7 54,6 54,8

Таким образом, одним из возможных путей профилактики осложнений, связанных с трансуретральным доступом для ИАП может служить чресфистульный надлобковый подход.

Целесообразность выполнения специальной щадящей эпицис-тостомии непосредственно перед ИАП является неоднозначной и спорной, но при наличии уже имеющегося надлобкового свища подобный доступ может являться методом выбора, особенно учитывая возможность проведения интраоперационного ультрасонографиче-ского контроля для точной локализации мест инъекции игольчатых электродов.

Пытаясь определить место ИАП в ряду методов лечения больных ДТП, многие авторы проводили анализ эффективности данного метода, сравнивая его с золотым стандартом - ТУРП.

Однако, учитывая то обстоятельство, что ТУРП, в отличии от ИАП, является органоуносящей операцией, подобное сравнение является на наш взгляд не совсем правомочным, в связи с чем мы провели сравнительный анализ эффективности ИАП с другим минимально ин-

вазивным методом лечения больных ДГП - трансуретральной микроволновой термотерапией.

ТУМТ была выполнена у 24 больных. Результаты обследования больных, перенесших ТУМТ, до и в различные сроки после лечения представлены в Таблице 3.

Таблица 3. Результаты обследования больных, перенесших ТУМТ, до и в различные сроки после лечения

Показатель До Через

лечения 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес 18 мес

ЬРББ 21,2 15,5 13,9 10,6 9,1 7,2

(ЗОЬ 4Д 3,7 3,7 3,3 2,9 2,5

С>мах (мл/с) 9,8 12,7 15,4 15,6 16,2 16,1

Уост. (мл) 145,3 77,8 22,3 26,5 38,0 46,0

Упрост. (см3) 62,2 58,9 55,2 52,7 48,4 47,9

У 2 больных в первые сутки после ТУМТ отмечена макрогематурия, купированная приемом гемостатических препаратов; у 1 больного в течение 1 нед наблюдали дизурию.

Сравнительный анализ результатов микроволновой термотерапии и игольчатой аблации у больных ДГП позволяет сделать заключение о том, что, несмотря на принципиальные различия физических принципов этих методов, ТУМТ и ТУИАЛ в конечном итоге вызывают схожие изменения в ткани предстательной железы. Это обстоятельство обуславливает и весьма схожую тенденцию изменений объективных и субъективных параметров мочеиспускания у больных, для лечения которых используются указанные методы. В целом результаты ТУМТ и ТУИАП можно охарактеризовать как вполне сопостави-

мые. Методика ТУИАП на ранних сроках (до полугода) оказывает более выраженное воздействие на субъективную оценку параметров мочеиспускания, в то время как ТУМТ в этот же период приводит к более значимому улучшению таких объективных показателей, как скорость потока мочи и объем остаточной мочи. К 9 - 12 месяцам и субъективные и объективные параметры мочеиспускания после обеих методик находятся примерно в одинаковых пределах. Анализ отдаленных результатов показал, что через 18 месяцев после лечения отмечается некоторое снижение объективных показателей, в то время как симптоматический эффект остается более продолжительным.

В связи с более щадящими температурами, используемыми при ТУМТ, эта методика сопряжена с меньшим количеством осложнений, нежели ТУИАП. Вместе с тем, в обеих группах у всех больных существует потенциальная опасность развития дизурии, а в некоторых случаях - острой задержки мочеиспускания.

Наличие гиперплазированной средней доли простаты, которая встречается при ДТП у 15,8% больных (А. X. Кабардоков, 1999), является противопоказанием к выполнению и ТУМТ и ТУИАП. Вместе с тем, существуют модификации термоантенн, позволяющих проводит термотерапию не только боковых, но и средней доли ДГП, однако это связано с дополнительными расходами на приобретение подобного оборудования. Наряду с этим, у больных со средней долей, имеющих эпицистостомический дренаж, использование надлобкового чресфистульного доступа не требует дополнительных комплектующих для выполнения игольчатой аблации. Это является выгодным моментом с экономической точки зрения.

Мы не ставили перед собой целью проведение оценки экономической стороны обоих методов, но, тем не менее, следует отметить, что себестоимость ИАП является значительно меньшей, чем ТУМТ,

что в условиях страховой медицины может являться принципиально важным в первую очередь для больного, особенно, когда финансовая сторона лечения является главной.

Все вышеизложенное позволяет говорить о том, что, коль скоро по результатам лечения ТУМТ и ИАП вполне сопоставимы, то оба метода, в зависимости от показаний, могут быть взаимозаменимы, а, следовательно, говоря о месте игольчатой аблации в ряду минимально инвазивных методов лечения больных ДГП, следует отметить, что ИАП имеет примерно одинаковые позиции с микроволновой термотерапией.

Как было видно из представленных данных, после термальных методов лечения объем предстательной железы не претерпевает значительных колебаний. Наряду с этим, более значимые изменения наблюдаются в структуре предстательной железы, что продемонстрировало морфологическое исследование.

В основу морфологического исследования был положен материал, полученный после оперативного лечения пяти больных, перенесших ранее игольчатую аблацию предстательной железы в сроки от 4 недель до 8 месяцев, у 4 из которых самостоятельное мочеиспускание восстановить не удалось. У одного из этих больных объем предстательной железы составил 110 см3. У двух больных при цистомано-метрии была выявлена гипотония мочевого пузыря. В одном случае выявлена аденокарцинома простаты при отсутствии признаков злокачественной опухоли перед операцией. И у 1 больного ТУРП была выполнена в связи с нарастающей дизурией к окончанию 6 месяца после ИАП.

При морфологическом исследовании в сроки через 4-5 недель после игольчатой аблации в предстательной железе и простатическом отделе уретры были выявлены признаки стихающего воспаления в

виде умеренного отека стромы и очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрации, что явилось закономерной реакцией тканей на предшествующее термальное воздействие.

В более поздние сроки, через 7-8 месяцев обращало на себя внимание диффузное развитие соединительной ткани. В этой связи мы провели морфометрическую оценку объемной доли склероза, для чего использовали окрашивание препаратов по Гольднеру, при котором соединительная ткань окрашивается в зеленый цвет. По данным морфометрии было выявлено, что объемная доля соединительной ткани в простате у интактных больных составляет 23,86%. Через 4 недели после игольчатой аблации этот показатель составляет 25,75%, а через 7-8 месяцев - 30,63% (Таблица 4).

Таблица 4. Объемная доля площади склероза в простате после ИАП (по данным морфометрии)

Объемная доля площади

Группа больных склероза, М ± ш %

Контроль 23.86 + 0.70

Через 4-5 недель после ИАП 25.75 ±0.76

Через 7-8 месяцев после ИАП 30.63 ±0.73'

* - р < 0,05

Следует отметить, что через 7-8 месяцев наблюдаются также значительные интра- и периваскулярные изменения с развитием склеротических изменений как в самой стенке, так и вокруг сосудов. Связанная с этими изменениями перекалибровка сосудов приводит к неадекватному кровоснабжению предстательной железы, в результате чего возникает гипоксия ткани, которая, в свою очередь, стимулирует

19

фибробласты к синтезу тропоколлагена и коллагена, что способствует дальнейшему развитию соединительной ткани.

Таким образом, игольчатая аблация предстательной железы приводит не только к локальным изменениям в зоне коагуляционного некроза, развивающегося в области игольчатого электрода, но и оказывает воздействие на перифокальную окружающую ткань предстательной железы в виде диффузного склероза органа. Склероз мио-фибрилляркой стромы предстательной железы на фоне гипоксии и связанная с этим атрофия железистого эпителия ацинусов приводят к умеренному уменьшению в размерах предстательной железы и изменению тонуса периуретральной ткани, что, в свою очередь, приводит к улучшению параметров мочеиспускания.

Несмотря на относительную точность измерения температур при всех видах термального лечения вообще и при ТУМТ и ТУИАП в частности, остаётся вероятность неравномерного прогрева ткани простаты вследствие технических погрешностей аппаратов и физических факторов, таких как плотность ткани и скорость кровообращения в нагреваемой зоне. Образование зон нагрева в простате с диапазоном температур от 38,0 до 40,0°С может стимулировать рост клеток злокачественных клеток или оказывать влияние на развитие простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) и рака простаты.

В связи с вышеизложенным мы попытались оценить вероятность развития рака простаты у больных, перенесших ТУМТ и ИАП по поводу. ДТП. Динамика показателей уровня концентрации простатического специфического антигена представлена на рис. 2.

При статистической обработке полученных данных мы не смогли выявить достоверных различий вышеуказанных показателей как , внутри отдельных групп сравнения, так и между ними.

□ ТУМТ ПТУИАП □ Контроль Рис. 2. Динамика среднего уровня концентрации общего ПСА

Таким образом, при соблюдении онкологических принципов в диагностике опухолевых заболеваний простаты риск возникновения рака простаты у больных после таких термальных методов лечения, как ТУМТ и ТУИАП, не превышает риск развития рака простаты в контрольной группе. Однако, учитывая не очень большое количество наблюдений, для того, чтобы дать достоверное заключение в отношении влияния термальных методов лечения больных ДТП на развитие рака простаты, необходимы более широкие и продолжительные исследования в этой области.

Выводы

1. Игольчатая аблация предстательной железы не является радикальным способом лечения больных ДГП, но может являться методом выбора у больных с высокой степенью операционного риска, а также у относительно молодых больных как минимально инвазивная методика для предупреждения у них сексуальных нарушений.

2. Результаты морфологических исследований доказывают влияние высокотемпературных режимов, используемых при игольчатой аблации, на формирование диффузного склероза ткани предстательной железы, приводящего к уменьшению объема периуретраль-ной зоны предстательной железы, что, в свою очередь, приводит к улучшению параметров мочеиспускания.

3. Комплексное уродинамическое обследование, включающее исследование «давления/потока», демонстрирует уменьшение степени выраженности инфравезикальной обструкции после игольчатой аблации простаты через 6 месяцев после вмешательства.

4. Супрапубикальный доступ для выполнения игольчатой аблации простаты может служить методом первого выбора для больных ДТП, имеющих эпицистостомический дренаж, а так же показан больным с гиперплазированной средней долей.

5. Сравнительный анализ результатов игольчатой аблации простаты и микроволновой термотерапии демонстрирует сопоставимость результатов данных методов лечения больных ДТП.

6. Результаты длительного наблюдения за больными ДТП, перенесшими игольчатую аблацию простаты или микроволновую термотерапию, позволяют сделать заключение об отсутствии влияния указанных методов на развитие рака простаты.

Практические рекомендации

1. Для уточнения положения игольчатых электродов при выполнении игольчатой аблации простаты считаем целесообразным использование интраоперационного трансректального ультрасоногра-фического контроля, что позволяет добиться максимальной эффективности лечения.

2. Учитывая сроки развития соединительной ткани и ликвидации отека стромы предстательной железы после высокотемпературного воздействия при игольчатой аблации простаты, считаем целесообразным восстановление мочеиспускания у больных с эпицистосто-мическим дренажем не ранее б-й недели после операции.

3. Перед выполнением больным минимально инвазивных вмешательств по поводу острой задержки мочеиспускания, связанной с ДТП, считаем целесообразным выполнение исследования сократительной способности мочевого пузыря для возможного прогнозирования восстановления самостоятельного мочеиспускания.

4. При отсутствии положительного эффекта после игольчатой аблации простаты склеротические изменения и связанная с этим перекалибровка сосудов предстательной железы, позволяют выполнить в последующем паллиативную (парциальную) трансуретральную резекцию простаты с низким риском геморрагических осложнений.

5. По результатам лечения игольчатая аблация и микроволновая термотерапия сопоставимы, а потому могут быть взаимозаменимы в зависимости от показаний.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Suprapubical transvesical needle ablation of prostate at patients with BPH. - 9th VideoUrology World Congress. - Budapest, Hungary. -June 25 - 28, 1997. - P. 48. (в соавт. E. Б. Мазо, А. К. Чепуров, С. С. Зенков);

2. Transurethral and suprapubical needle ablation of prostate at patients with BPH with high operative risk. - 15л World Congress on Endourology. - 31 Aug. - 3 Sept., 1997. - Edinburg, Scotland, UK. - P14-30. (в соавт. E. Б. Мазо, А. К. Чепуров, С. С. Зенков, В. В. Мешков);

3. Трансуретральная игольчатая аблация предстательной железы у больных ДТП. 9-й Съезд урологов России. - Курск, 22 - 26 сентября, 1997. - С. 243-247. (в соавт. Е. Б. Мазо, А. К. Чепуров, С. С. Зенков);

4. A New Approach for the Treatment of Patients of High Surgical Risk - Suprapubical Needle Ablation of Prostate. - Xlllth Congress of the EAU. - March 21 - 25, 1998. - Barcelona, Spain. - 298. (в соавт. E. Б. Мазо, А. К. Чепуров, С. С. Зенков);

5. Сравнительная оценка результатов трансуретральной микроволновой термотерапии, трансуретральной и супрапубикальной игольчатой аблации предстательной железы в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. - Современные проблемы урологии: Материалы VIго Международного конгресса урологов. Харьков, Украина. - 23 - 24 апреля, 1998. - С. 237 - 240. (в соавт. Е. Б. Мазо, А. К. Чепуров, Г. Г. Кривобородов, В. В. Мешков);

6. Трансуретральная и супрапубикальная игольчатая аблация предстательной железы в сравнительной оценке с микроволновой термотерапией в лечении больных ДТП. - Доклад на Международном Симпозиуме «Заболевания мужских половых органов». - Нижний Новгород, 3-4 июня 1999 года, (в соавт. А. К. Чепуров, Г. Г. Кривобородов, Л. А. Царева, А. А. Богданова);

7. Сравнительные результаты трансуретральной и супрапубикальной игольчатой аблации предстательной железы и трансуретральной микроволновой термотерапии в лечении больных ДТП. - Всероссийская научно-практическая конференция «Современные эндоскопические технологии в урологии». - Челябинск. - 17 - 18 июня, 1999. - С. 150 - 151. (в соавт. Е. Б. Мазо, А. К. Чепуров, Г. Г. Кривобородов, В. В. Мешков);

8. Морфологические изменения ткани предстательной железы у больных ДТП после трансуретральной игольчатой аблации. - I Российский Съезд Геронтологов и Гериатров. - Самара. - 20 - 24 июня, 1999. - С. 87. (в соавт. Е. Б. Мазо, А. А. Богданова, JL А. Царева);

9. Влияют ли термальные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты на возникновение рака простаты? - Пленум Правления Российского Общества Урологов. - Омск. - 1999. - С. - 115. (в соавт. Е. Б. Мазо, Г. Г. Кривобородов, А. А. Киров);

10. Справка о приоритете изобретения «Способ лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы». № государственной регистрации 99114177 от 08 июля 1999 года (в соавт. Е. Б. Мазо, А. К. Чепуров, В. В. Мешков).