Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Радикальная дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия в лечении перфоративной дуоденальной язвы

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕШМЩНЖИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ КРАСНОЙ АШИй

На правах рукописи Корвцкяй Владимир Михайлович

РАДИКАЛЬНАЯ ДУОДЕНОПЛАСТИКА И СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

.Специальность - 14. 00. 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар -1932

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском институте имени Красной Армии

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.И.Оноприев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация - Всероссийский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук

заседании Специализированного совета К 084.06.02 в Кубанском государственном медицинском институте имени Красной Армии 350690, г.Краснодар, ул, Седина, 4

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

В.А.Авакимян;

доктор медицинских наук, профессор А.И.Ков алев.

Защита состоится

часов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

В.Н.Гутенев

РОСОИЙСК'ЛЛ БНбЛИО ТНКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы, В настоящее время интерес к проблеме прободных пилородуоденальных язв остается большим не только в связи с высокой летальностью (2,4-6,3 %), но еще и потому, что ушивание перфоративной язвы и первичная резекция желудка дают в 60-85 % наблюдений неудовлетворительные отдаленные результаты в виде повторной перфорации, кровотечения, стено-зирования 12-ти перстной кишки.

Резекция желудка в условиях перфорации применяется в 7,4 -20,6 % наблюдений, сопровождается высоким операционным риском, летальностью более 5 % (М.И.Кузин, 1978), значительным количеством (до 88 %) постгастрорезекционных синдромов, нередко требующих повторных операций и приводящих к полной потере трудоспособности в 20-47,6 % и частичной - в 21,5-24 % (Э.Н.Ванцян, 1975; Р. М. Ну р муха медов, 1975). Эти патологические состояния обусловлены не только потерей большей части желудка и выключением ДПК, но, главным образом, утратой пилорического жома и его сложных интегральных функций, участвующих в регуляции эвакуации из же-лу дка.

В последние года разрабатываются новые пути в лечении перфоративной пилоро дуоденальной язвы с применением различных видов вах отомни, благодаря чему удается сохранить келудон и снизить его секреторную функцию. Однако вопрос о рациональном объеме вмешательства не решен. Нет единого мнения о выборе вида ва-готомии и характере вмешательства в зоне перфорации.

Ряд хирургов рекомендуют стволовую ваготомию, считая наиболее простой операцией (В.С.Маят, Ю.М.Панцырев, 1978; И. И. Ста-найтис, 1978).

Стволовая ваготомия приводит к парасимпатической денерва-ции органов брюшной полости и требует применения дренирующей

келудок операции, которая, как правило, разрушает пилорический дом и вызывает нарушение порционной эвакуации желудочного содержимого. Селективная ваготомия не имеет особых преимуществ перед стволовой. Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) является самой щадящей, позволяет избежать дренирования желудка, но технически более сложна и при перфорации дуоденальной язвы применяется в 7 % наблюдений (Ю.М.Панцырев, 1983; Кравчинский, 1983). Вызывает сомнение возможность применения СПВ в условиях ургент-ной хирургии (А.А.Русанов, 1981).

Вопрос о характере вмешательства в зоне перфорации также не решен. Описано значительное количество способов иссечения перфоративной язвы и пилоропластик. Все они направлены на иссечение язвы и большинство предполагают разрушение пилорическохо кома, что вызывает значительные нарушения порциальной эвакуации из желудка в ДПК. Именко поэтому пилоропластика не может быть отнесена к числу пластических операций.

Таким образом важность пилорического кома при осложнениях язвенной болезни 12-ти перстной кишки и проблема радикального устранения язвенных осложнений - обусловили рождение нового пи-лоросохраняющего направления в хирургии осложненных язв ДПК (В.И.Оноприев и соавт., 1980, 1982, 1983, 1985; A.A.Шалимов и соавт., 1980; Ю.Юанцырев, 1985).

Если принять во внимание, что ежегодно в нашей стране оперируются до 30.000 человек с перфоративными дуоденальными язвами, то проблема лечения перфоративных язв приобретает и социальную значимость.

Цель исследования. Основной целью данного исследования является улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения перфоративных язв ДПК на основе разработанного комплекса этапного хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить хирургическую анатомию и патодарфологические особенности перфоративных язв ДИК различной локализации.

2. Разработать прецизионную технику многочисленных вариантов иссечения перфоративных язв ДЯК, сохраняющую пилорический ком, его иннервацию и кровоснабжение.

3. Разработать прецизионную технику пластического восстановления дуоден.альной проходимости.

А. Разработать комплекс интраоперационной интенсивной терапии перитонита при перфоративных язвах ДПК.

5. Изучить особенности течения и осложнения раннею периода после радикальной дуоденопластини и разработать методику ведения послеоперационного периода.

6. Изучить особенности секреторной функции желудка после радикальной дуоденопластини и на основе полученных данных разработать показания и сроки выполнения антацидной операции (СПВ).

7. Изучить отдаленные результаты применения радикальной дуо-денопластики без и в сочетании с СПВ при перфоративных дуоденальных язвах.

8. Разработать комплекс этапного хирургического лечения на основе дуоденопластини, противоязвенной терапии в послеоперационном периоде и противорецидивной антацидной операции (СПВ).

Научная новизна исследования. Впервые предлагается новая пилоросохраняющая, прецизионная техника радикального иссечения перфоративнюс язв с полным восстановлением луковицы ДПК - дуоденопластика без и в сочетании с СПВ. Получены новые данные о хирургической патанатомии и морфологии перфоративных язв ДПК, на основе которых разработаны многочисленные варианты радикальной дуоденопластини.

Научно-практическая значимость. Ь связи с различным патогенезом язвообраэования (вагальный, гормональный, стазовый) впервые разработана новая хирургическая тактика лечения перфоративных язв ДПК: первый этап - радикальная дуоденопластика, устраняющая перфоративную язву и соче-танные с ней осложнения (стеноз, пенетрацип, кровотечение). Второй этап - после установления функциональною диагноза (причины язвообраэования) - выполняется антацидная операция (СИВ) или операция, устраняющая дуодевостаз.

Прецизионный однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов монолитной капроновой нитью 5/0 - 6/0 с биологической герметизацией сальником на сосудистой ножке обеспечивает надежность линии анастомоза в условиях перитонита. Комплекс интраоперацион-ной местной санации перитонита позволяет полностью удалить желудочное и дуоденальное содержимое из брюшной полости, что значительно сокращает время разрешения перитонита в послеоперационном периоде.

Апробация, публикации и внедрение результатов. Основные положения диссертации доложены на XXII Всесоюзном съезда хирургов (Ташкент, 1986), ХУ1 съезде хирургов Украинской ССР (Киев, 1968), Краснодарской научно-практической конференции ВОИР медицинских работников "Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Новое в медицине" (Краснодар, 1989), в тезисах научно-практической конференции хирургов "Язвенная болезнь келудка и двенадцатиперстной кишки и новое в хирургии" (Ставрополь, 1990), ХИ Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания" (Краснодар, 1990). По теме исследования

/

опубликовано 6 печатных работ. Метод этапного лечения перфоративных язв внедрен в г.Краснодаре, г.Армавире, г.Новороссийске,

г.Геленджике, г.Анапе.

Структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, осзо-ра литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунками и включает 16 таблиц , Указатель литературы содержит 253 источников, из них 60 работ иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты нлинико-функцкональною исследования различных видов радикальной дуоденопластики у 100 больных с перфоративкыми дуоденальными язвами, оперированных в клинйке хирургии и анестезиологии факультета усовершенствования врачей Кубанского медицинского института им. Красной Армии с 1978-по 1Э89 гг.

Учитывая характер патологии и особенности ургентной хирургии больные на оперативное лечение не отбирались. Операции выполнялись в ближайшее время от момента поступления в клинику, что на практике составило от 45 минут до 2-х часов. При этом подавляющее большинство составили больные трудоспособного возраста (21-50 лет - 79 JS). Женщин с перфоратявными язвами оперировано 3, что составило 3 % от общего количества больных.

Длительность желудочного анамнеза до операции колеблется в широких пределах (от нескольких недель до 27 лет). Всего лишь 26 % больных знали до операции о существовании у них язвы ДПК, 18 % - до операции лечились у терапевта по поводу хронического гастрита, хронического панкреатита, холецистита, 27 % больных ощущали боли в желудке, изтюгу в течение ряда лет, боли носили голодный характер - однако за медицинской помощью они не обращались. Желудочного анамнеза не о'ило у 18 Jo пациентов. ПерЛо-

рация "немой" язвы отмечена нами у 7 пациентов молодого возраста (до 30 лет). Трое больных оперированы в клинике с повторной перфорацией язвы соответственно через 2,3 и 5 лет после ушивания язвы в хирургических отделениях районных больниц.

Время выполнения операции от момента появления первых признаков перфорации дуоденальной язвы колеблется от 2-х до 26 часов.

Распространенность воспалительного процесса в брюшной полости находилась, по нашим данным, в прямой зависимости от времени с момента перфорации до оперативного лечения.

Для более точного определения локализации перфоративного отверстия, распространения язвы и язвенных рубцов применена схема (дуоденокартограмма), разработанная в клинике.

Язвы задней стенки ("целующиеся") выявлены при выполнении дуоденопластики и ревизии ДПК у 20 больных. Довольно частое сочетание перфорации язвы передней "стенки" луковицы ДПК с наличием язвы на задней стенке (20 %), указывает на необходимость тщательной ревизии ДПК во время операции, что реально выполнить во время радикальной дуоденопластики. Снятие плоскостных сращений, пристеночная мобилизация луковицы ДПК от неизмененных тканей к патологическому очагу, позволяет открыть весь язвенный процесс, рубцово-язвенную деформацию, определить уровень и вид стеноза. Получены данные, что у 47 % больных имеется тот или иной вид стеноза, который возникает в результате длительного, прогрессирующего течения язвенной болезни.

По нашим данным у 18 ]о больных отсутствовал язвенный анамнез, что совсем не свидетельствует о перфорации острых язв. Перфорация острой язвы нами отмечена лишь в одном случае. В 6 наблюдениях перфорировали подострые язвы, в 93 - хронические или хронические прогрессирующие язвы.

При выборе метода оперативного лечения перфоративных язв

ДПК руководствовались основным принципом - спасение жизни больному, то есть устранение перфорации с иссечением язвы, язвенных рубцов, устранение стеноза и санация брюшной полости. У 9 больных молодого возраста (до 35 лет) с типичной клиникой язвенной болезни ДПК, малыми сроками с момента перфорации (до 6 часов) -выполнена радикальная дуоденопластика и СПВ.Всви этим больным выполнена мостовидная дуоденопластика, то есть оставлен нодтик шириной 1,5-2 см на задней и задне-медиальной "стенках" ДПК.

При выполнении дуоденопластши у 20 больных выявлена язва или язвенные рубцы на задней стенке ДПК, всем этим больным выполнена сегментарная дуоденопластшш, то есть полное пересечение ДПК с иссечением язвы, язвенных рубцов, устранением стеноза. Зависимость способа дуоденопластики от вида стеноза отражена в таблице.

Таблица I

Зависимость способа дуоденопластики от вида стеноза

Некомпенсированный ;стеноз

Мостовидная ДП 9 10 5 -

Сегментарная ДП I 7 9 6

Всего 10 17 14 6

Способ дуоденопластики

Вид стеноза

Формпрующи(НКомпенси-ся стеноз :рованный ;стеноз

Субкомпен-сированный стеноз

Всего больных с различными видами и стадиями стеноза 47.

Исходя из полученных данных выявлено, что способ дуоденопластики находится в прямой зависимости от вида стеноза, чем грубее рубцово-язвенная деформация, чем вырэженнее стеноз луковицы - тем больше необходимости выполнять сегментарную дуодено-пластику.

Учитывая условия ургентной хирургии при перфорагивных дуоденальных язвах объем предоперационного обследования был ограничен. Основным методом диагностики являлась клиника заболевания. Клинический метод во всех случаях дополнялся лабораторными исследованиями: общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, мочевина крови, группа крови и резус-фактор. У 84 больных выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости "стоя". У 49 больных из 84 обнаружен пневмоперитонеум (58,33 %). У 9 больных для установления диагноза потребовалось выполнить ФГДС с накачиванием воздуха в желудок. Перфорация была выявлена у 8 больных, у одного больного перфорация не была выявлена, но на повторной обзорной рентгенографии брюшной полости выявлен свободный газ над печенью.

Иа 100 оперированных больных смертельных исходов не было., нагноение операционной раны отмечено у 3, поддиафрагмальный абсцесс (слева) - у I, острая спаечная кишечная непроходимость -у I, пневмония - у I, обострение хронического флеботромбоза нижних конечностей - у 2 больных.

Анализируя результаты исследования микропрепаратов перфо-ративных язв можно выделить следующие положения: перфорируют, в основном, хронические прогрессирующие язвы двенадцатиперстной кишки,в области которых совершается постоянная иммуноморфологи-ческая перестройка тканей. Морфологические признаки аутоаллергии свидетельствуют об участии аутоиммунных процессов в сложном патогенезе прободения язв ДПК. Полученные данные использовали в хирургическом лечении перфоратшзных язв ДПК. Исходя из основной теории, полное удаление антигена приводит к прекращению образования специфических антител. В.Т.Байцов, Н.Н.Велигоцкий (1989) доказали, что иссечение язвы в течение первого года после вмешательства приводит либо к исчезновению аутосенсибилизации, ли-

бо к значительному снипению титра антител. Приобретение сывороткой больного гастроцитотоксических свойств поддерживает язвенный процесс и после операции, если остается сохраненным источник антигенного раздражения. Именно поэтому при перфоратив-ннх язвах ДПК необходимо выполнять радикальное иссечение язвы и язвенных рубцов в пределах здоровых тканей. Это становится возможным с использованием радикальной дуоденопластики, при выполнении которой удаляется патологический очаг, рубцово-изменен-ные ткани и не удаляется ни один сантиметр нормальной стенки луковицы 12-ти перстной кишки, распространение ке патологического процесса, по данным нашего исследования, захватывает зону, отстоящую до I см от края перфоративного отверстия, что и определяет границы,в пределах которых происходит- иссечение измененных тканей.

Грубые патоморфологические изменения, вызванные хроническим течением язвеиного процесса, осложненного перфорацией, требовали решения многочисленных задач при выполнении радикальной дуоденопластики: I - мобилизация боковых, а у 24 больных и задней стенок луковицы ДПК; 2 - радикального иссечения перфорировавшей язвы, язвенных рубцов и устранения рубцово-сиаечной деформации луковицы; 3 - сохранения пнлоричесного жома и его энст-рапилорической иннервации; 4 - предельно экономной резекции стенок луковицы; 5 - сохранения экстрабульбарного кровоснабжения и иннервации; б - полного устранении натяжения швов дуоденального анастомоза; ? - устранения несоответствия диаметров проксимального и дистального концов луковицы после сегментарной ее резекции на уровне стеноза; 8 - максимального использования дивертикулов для пластической реконструкции луковицы; 9 - обязательного выявления всех язв луковицы ДПК; 10 - устранения кратера язвы, пенетрирующей в гепатодуоденальную связку и поджелудочную желе-

зу; II - обеспечение физическою и биологического герметизма дуоденального анастомоза; 12 - тщательной трехкратной санации брюшной полости с двойным промыванием ее раствором антисептиков при разлитом и общем перитонитах, обязательным и адекватным дренированием брюшной полости.

Операции начинали с выполнения верхне-срединной лапаротомии с применением ранорасширителей "Сигала". Для устранения прогрес-сирования перитонита выполняли предварительную, тщательную санацию брюшной полости после временного прикрытия перфоративного отверстия тампоном. Начальные отделы ДПК обкладывали салфетками, смоченными фурацилином. Это выполняли для изоляции места перфорации от остальных отделов брюшной полости. После иссечения язвы и рубцов убирали салфетки и выполняли повторную обработку брюшной полости. После завершения дуоденопластики производили окончательную санацию отдела брюшной полости или всей брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита.

Так как у большинства больных с перфоративной язвой, луковица ДПК и тем более зона стеноза полностью закрыты рубцово-спа-ечной мантией, последняя прецизионно иссекалась, что открывало контуры боковых стенок и сегмент сужения. Далее в зоне стеноза боковые стенки большой и малой кривизны ск еле тиров а ли прис точным дотированием 1-3 терминальных сосудов в связках луковицы. На 0,6-0,8 см ниже перфоративного отверстия выполняли переднюю поперечную диагностическую дуоденотомию. При наличии стеноти-ческого сужения выполняли его рассечение и производили тщательную ревизию ДПК: визуально осматривали все стенки ДПК, пальпа-торно исследовали привратник и БДС, их отношение к стенозу и язве. Определяли и форму надстенотического расширения, анатомо-функциональное состояние пилорического жома, то есть степень его сунения или дилягации. Привратник всегда четко выявляли

пальпаторно по его сокращениям и визуально по складкам слизистой. Иногда выполняли и надстенотическуга переднюю поперечную дуоденотомию, чтобы целиком резецировать стенотический сег.мент с прободной язвой.

Главным для исследования' просвета ДПН является определение топографо-анатомического отношения рубцов о-язвенн ого очага к пилорическому жому.

Чтобы не повредить магистральные сосуды и экстрабульбарные сплетения, мобилизацию боковых стенок производили, во-первых, пристеночно, во-вторых, - только в зоне сужения и перфоратив-ного отверстия, то есть в зоне предполагаемого иссечения язвы и язвенных рубцов.

При необходимости выполняли сегментарную дуоден о пластику: после снятия инфильтрированных плоскостных наложений над луковицей,пристеночно между терминальными сосудами вскрываем брюшные листки малого сальника по болызой и малой кривизне луковицы. Боковые стенки тупо отделяли до поджелудочной железы. Предварительно, то есть до дуоденотоши, лигируем терминальные сосуда, входящие только в зону стеноза. В первую очередь выделяли боковую стенку, где отсутствовали грубые сращения, а рыхлая клетчатка сальнийа свободно отделялась от стенки кишки. Выделение боковой стенки, несущей язву, представляло большие технические трудности, преодолевать которые можно лишь применяя следующую последовательность: вначале отделяли и ограничивали сверху и снизу зону интимного сращения малого сальника или двенадца-типерстно-ободочной связки с боковой стенкой. При этом выше и ниже патологического очага, то есть в зоне нормальных анатомических отношений сальника со стенкой луковицы вскрывали брюшину и дистальную границы сплошного срацения, последнее рассекали по

- к -

предполагаемому контуру боковой стенки. Так как в зоне грубой рубцовой ткани не видны сосуды - они лигируются тольно после рассечения тканей. При наличии второй пенетрирующей язвы во время ее отделения, как правило, вскрывается и просвет ДПК. При локализации пер фора т ив ной язвы на базальном уровне и распространении язвенных рубцов на боковую стенку, чтобы не повредить прямых пилорических сосудов, подход к площадке интимного сращения сальника со стенкой выполняли со стороны задней стенки, а пило-рический жом контролировали только со стороны слизистой.

Следовательно, мобилизацией боковых стенок луковицы в зоне сужения мы создаем досгуп к задней стенке ДПК в зоне стеноза и к головке поджелудочной железы,

В норме луковица хорошо подвижна и ее смещение относительно поджелудочной железы обеспечивается рыхлой ретро-бульбарной клетчаткой, достаточной растяжимостью сальников и терминальных сосудов. Но подвижность луковицы уменьшается и даже полностью исчезает с развитием рубцово-спаечного перерождения ретро-бульбарной клетчатки и дуоденальных связок. При этом Рубцовыми тканями фиксируются к поджелудочной железе не только стенки ДПК, но и ее связки. Восстановить подвижность луковицы возможно только прецизионной мобилизацией путем пересечения грубых Рубцовых тканей, фиксирующих ее стенки и связки.

Переднюю дуоденотомию переводили в полную поперечную дуо-денотомшо. Заднюю полуокружность суживающего рубцового кольца пересекали только после установления его топографо-анатомичес-ких отношений с пилорическим жоюм и БДС. После пересечения задней стенки сужения открывался доступ в ретробульбарную область.

Методика "пересечения задней стенки ДПК в зоне сужения определяется уровнем, степной, локализацией и характером язвы и язвенных рубцов. При расположении рубцов на задней стенке ДПК

применяем способ тоннелизации, учитывающий анатомические особенности, то есть степень сужента задней стенки и наличие рыхлого клетчаточного пространства у основания рубцов. Изогнутым зажимом, диссектором, тупо у основания рубцовой ткани в рыхлой клетчатке над капсулой поджелудочной железы делали тоннель, диссектором раздвигали и пересекали заднюю, рубцово измененную стенку.

Метод тоннелизации с захватом на диссектор всей задней стенки луковицы в зоне сужения нами не применялся на I и 1У уровнях ДПК из-за опасности повреждения пилорического жома или БДС и терминального отдела холедоха.

При локализации "целующейся" язвы или язвенного рубца на задней стенке луковицы, последняя в зоне стеноза сращена грубой рубцовой тканию с капсулой поджелудочной железы.

Пронсимальнее и дистальнее полосы интимного сращения, как правило, сохраняется рыхлая ретро-бульбарная клетчатка, поэтому после пересечения боковых стенок заднюю стенку луковицы на уровне стеноза пересекали поэтапно. Выше и ниже полосы сращения между задней стенкой луковицы и капсулой поджелудочной железы делали ходы. Уточняли верхнюю и нижнюю границы сращения, после чего заднюю стенку рассекали. Полоса рубцовой ткани или кратер язвы должны оставаться на капсуле подкелудочной железы. Пересеченные ярая задней стенки стеноза поднимали и отводили от поджелудочной железы за лигатуры-держалки. Изогнутыми ножницами из прецизионного хирургического набора, а иногда и длинным офтальмологическим скальпелем подсекали рубцовые ткани задней стенки ДПК, зону стеноза рассекали до полного ее пересечения. Мелкие сосуды в ходе перечисленных манипуляций лигировали прошиванием. Рубцово-измененную стенку ДПК пересекали только после ее отделения от подкеяудочной келезы. Именно такая последовательность

предупреждает повреждение поджелудочной железы, магистральные экстрадуоденальных сосудов, келудка, БДС.

Интенсивную терапию в послеоперационном периоде проводили одновременно по четырем направлениям: мощная антибактериальная терапия (общая), промывание брюшной полости антисептиками или растворами антибиотиков, коррекция нарушений функция дыхания и кровообращения, восстановление и стабилизация функции пищеварительной системы. Объем антибактериальной терапии зависел от запущенности и распространенности перитонита. В наших наблюдениях не выявлено ни одного послеоперационного панкреатита, но его профилактика проводилась во всех случаях. Комплекс профилактических мер состоял: I) постоянного эффективного дренирования желудка; 2) применения спазмолитиков; 3) внутривенной инфузион-ной, дезинтоксикационной терапии; 4) адекватного обезболивания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При многократных обследованиях в сроки до I года, 5-10 лет после операции у больных первой группы (9 человек), которым дуоденопластика и СПВ выполнена одним этапом - обследовано семеро больных. У двух выявлен хронический катаральный гастрит, который легко поддавался лечению. Показатели секреции желудочного сока у ни сохранялись в пределах: ОГК (мл: 54,3 + 8,4, ВПК - 1,99 + 0,8 мэкв/час. После стивдляции гисташном -0,024 мг/кг веса больного п/к: объем секрета 157 + 14,3, НПК -9,1 + 2,2 мэнв/час.

Вторая группа больных (обследовано 77 человек), которым первым этапом выполнена дуоденопластика без С11В. Из этой группы у 12 человек при исследовании кислотности желудочного сока выявлены резко повышенные показатели: ВПК от 8,8 до 26,92 мэкв/ча; МПК - от 37,84 до46,28 мэкв/час. Из них у 4 больных через 2-3

месяца после дуоденопластини на ФГДС выявлена поверхностная язва ДПК, у б больных через 2-6,5 месяцев выявлены эрозии в ант-ральном отделе желудка и ДПК, у 2 больных через 7 и 9 месяцев на ФГДС выявлен рестеноз 1-П ст. на уровне бывшей перфорации. Этой группе больных для профилактики перечисленных осложнений показано выполнение противорецидивной операции (СИВ) в ближайшие 1-1,5 месяца после деоденопластини.

У 51 больного показатели кислотности желудочного сока оставались высокими: БПК от 6,8 до 21,4 мэкв/час, МПК - от 31,42 до 40,4 мэкв/час, И хотя рецидивов язвенной болезни у них не выявлено - выполнение антацидной операции показано в блике йаше 2-3 месяца после первою этапа операции. У 9 больных кислотность желудочного сока оставалась в пределах нормы: БПК 1,5-5,5 мэкв/час, МПК 18-26 мэкв/час. Этой группе рекомендовано диспансерное наблюдение у терапевта и хирурга и профилактические курсы противоязвенного лечения доа раза в год. У 5 больных выявлены признаки ДН, гастроптоз, гиломогоригса жслулка, хронический панкреатит, кислотность желудочного сока у них сохранялась на низком уровне: БПК 0,1-0,4 мэкв/час, КПК 4,03-7,8 мэкв/час. У них выявлены противопоказания к выполнению антацидной операции.

Из полученных данных видно, что 69 % больных, перенесших перфоративную язву ДПК, нуждаются в выполненин противо рецидивной операции (СПВ).

Приведенные наблюдения показали, что после радикальной дуо-денопластики и СПВ в ближайшем послеоперационном периоде отмечается снижение кислотопродуцирующей функции желудка как в первую (мозговую), так и во вторую (гуморальную) фазы. Антацидный эффект СПВ обуславливается не только за счет уменьшения объема секреции, но, в основном, за счет снижения дебита соляной кислоты.

- ,1В -

выводы

1. Современный уровень хирургии позволяет применять патогенетически обоснованные, органосохранпющие методы лечения пер-форативных дуоденальных язв.

2. Перфорируют, в основном, хронические прогрессирующие дуоденальные язвы (93 в области которых совершается постоянная имадноморфологическая перестройка тканей, приводящая к деструкции всех слоев стенки ДПК. Именно поэтому необходимо выполнять радикальное иссечение язвы и язвенных рубцов в пределах здоровых тканей.

3. Радикальное иссечение язвы и язвенных рубцов возможно только после снятия плоскостных наложений над ДПК и выполнения тщательной интраоперацнонной ревизии в области патологического очага с целью сохранения пилорического жома.

4. Прецизионный однорядный серозно-шшечно-подслизистый шов монолитной капроновой нитью 5-0-6/0 с биологической герметизацией линии анастомоза сальником обеспечивает идеальное сопоставление одноименных слоев дуоденальной стенки и заживление по типу первичного натяжения даже в условиях перитонита.

5. В экстренной хирургии более оправдан этапный метод лечения перфоративных дуоденальных язв, позволяющий осуществлять более детальный, патогенетически обоснованный подход индивидуально к каждому больному.

6. В ближайшие 1-1,5 месяца после радикальной дуоденоплас-тики необходимо комплексное обследование больных с целью выяснения показаний и определения сроков выполнения проткворецидив-ной операции (СПВ).

7. Радикальное иссечение рубцово-язвенного очага и выполнение антацидной операции позволило избежать в сроки 5-10 лет рецидива язвенной болезни.

8. В результате применения этапного метода лечения при пер-форативных язвах ДПК с использованием радикальной дуоденопласти-ки и СПВ удалось получить отличные и хорошие результаты в 97.5 удовлетворительные - в 2,5 % случаев по шале

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Строгое соблюдение этапной и в лечении перфоративных дуоденальных язв.

2. Тщательное, прецизионное удаление перфорировавшей язвы

и язвенных рубцов, устранение деформации луковицы ДПК с сохранением привратника и его иннервации.

3. Максимально полное и тщательное обследование больного в блияайшие 1-1,5 месяца после дуоденопластики и определение показаний или противопоказаний к выполнению антацидной операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В.М.Норецкий Дуоденопластика при перфоративных язвах // Дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. Сборник научных трудов - Краснодар, 1984. - С. 50-55.

2. В.И.Онсприев, А.А.Рововой, В.М.Корецкнй Десятилетний опыт применения радикальной дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией при осложненных дуоденальных язвах // 31 Всесоюзный съезд хирургов. Тезисы докладов и сообщений.-Ташкент, 1986. - С. 239-240.

3. В.И.Оноприав, А.М.Мануйлов, В.М.Корецкнй, А.Н.Пахшшна Причины рецидива дуоденальных язв и возникновение желудочных

язв после органосохраняющих операций при осложненной дуоденальной язве // ХУ1 съезд хирургов Украинской ССР,- Киев, 1988.- С.56-59.

4. В.М.Корецкнй, Дуоденопластика в лечении перфоративных дуоденальных язв в условиях перитонита // Профилактика и лечение хирургической инфекции. Сборник научных трудов.- Краснодар,1989.-С. 91-96.

5. В.М.Корецкнй Хирургическая анатомия перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и радикальная дуоденопластика// Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желче-каменная болезнь и новое в хирургии. Тезисы научно-практической конференции хирургов,- Ставрополь, 1990.- С. 46-48.

6. В.М.Корецкнй, Ю.И. Масушко Морфо-функцнональные критерии дуоденопластики в хирургии перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // Физиология пищеварения и всасывания. Тезисы докладов ХУ Всесоюзной конференции.- Краснодар, IS90.- С. 409-410.