Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Преимущества радикальной дуоденопластики в сравнении с резекционными и паллиативными методами хирургического лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГ~ ОД

1 I V

На правах рукописи

ПОПАНДОПУЛО Константин Иванович

ПРЕИМУЩЕСТВА РАДИКАЛЬНОЙ ДУОДЕНОПЛАСТИКИ В СРАВНЕНИИ С РЕЗЕКЦИОННЫМИ И ПАЛЛИАТИВНЫМИ МЕТОДАМИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2002

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии и Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор В.И.Оноприев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.А. Авакимян;

доктор медицинских наук профессор А.В. Шапошников.

Ведущая организация:

Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится " 3/ " /УУ/У 2002 г. в 10.00 на

заседании диссертационного совета Д 208. 038. 01 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {8612} 68-57-31).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской 4 государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " Р/ » ¿Я^С^Р-^ЛV 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Результаты лечения перфоративной и кровоточащей дуоденальных язв, несмотря на расширившийся арсенал хирургических способов и средств патогенетической терапии, не удовлетворяют [В.Н.Горбачев, 1995; А.А.Гринберг, 1997; С.В.Голубев, 2000; ^Я.СоскБ, 1992; Т.М.СЬап§ е1 а1., 2001; А.Оеро1о е1 а1., 2001]. Ограничение показаний к плановым хирургическим вмешательствам у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки привело к увеличению доли экстренных операций, "взрослению" больных, деквалификации хирургов [А.В.Фоменко, 1992; А.О.Возгомент, 1995; Н.М.Кузин и соавт., 1995; Э.Н.Праздников, 1995; А.Н.Долгушин и соавт., 1996; И.И.Затевахин и соавт., 1997; В.Т.Зайцев и соавт., 1998; В.Ю.Томников, 2000; 1Р.Сагпег е( а1., 2002].

Анализ литературы не позволяет дать объективную сравнительную оценку основным методам хирургического лечения язвенной болезни: резекции желудка (РЖ), различным способам ушивания и прошивания язвы и радикальной дуоденопластики (РДП).

Использование малоэффективных способов хирургической коррекции дискредитируют метод. Расширение объема операции до резекции желудка в условиях анемии или перитонита значительно увеличивает риск послеоперационных осложнений. Необходимость пересмотра принципов хирургического лечения язвенной болезни обусловлена следующими обстоятельствами: отсутствием единой тактики, высокой частотой послеоперационных осложнений, появлением высокоэффективных противоязвенных средств, повышением требований к качеству жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Учитывая вышеизложенное, целью работы мы определяем сравнительную оценку РДП, РЖ и ушивания перфоративной язвы для выбора оптимальных способов экстренного хирургического пособия в общехирургическом стационаре при осложненной ЯБДПК.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структуру хирургических осложнений ЯБДПК и их сезонность в условиях курортной зоны на примере хирургического отделения городской больницы г. Геленджика.

2. Определить структуру ранних послеоперационных нарушений и их связь со способом хирургического вмешательства у пациентов с осложненной ЯБДПК.

3. Определить эффективность хирургического гемостаза

различными способами при язвенной болезни ДПК, осложненной кровотечением.

4. Дать сравнительную оценку способам лечения перфоративной дуоденальной язвы.

5. Определить полноту функциональной реабилитации гастродуоденального комплекса после различных способов хирургического лечения.

6. Оценить эффективность использования способов РДП в условиях общехирургического стационара.

Новизна результатов исследования. В настоящей работе впервые:

1. Проведено сравнительное исследование клинической эффективности способов дуоденопластики, резекции желудка, ушивания или прошивания язвы, используемых в хирургическом арсенале городской больницы, в результате чего сделано заключение, что РДП является операцией выбора при осложненной язвенной болезни ДПК.

2. Разработаны новые способы мостовидной дуоденопластики, позволяющие сохранить непрерывность стенки луковицы при двойной и задней локализации язвенного очага.

3. Предложен способ пластического восстановления луковицы двенадцатиперстной кишки с помощью ассиметричного дивертикула после радикального удаления рубцово-язвенного продленного стеноза.

4. Экономически обоснованы преимущества РДП в сравнении с резекционными и паллиативными способами в хирургическом лечении осложнений ЯБ.

5. Дана сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения язвенной болезни методами дуоденопластики, резекции желудка, ушивания или прошивания язвы.

Теоретическая значимость исследования. Результаты исследования морфологических изменений в периульцерозной зоне при перфоративной и кровоточащей язве ДПК, позволили объективно определить необходимость удаления язвенного очага и переоценить существующий арсенал хирургических способов лечения язвенной болезни.

Полученные факты углубляют представления о механизмах язвенного повреждения дуоденальной стенки, объясняют патогенез перфорации, возникающей в предстенотическом уровне ДПК и пенетрирующих язв, что может служить базой для дальнейших исследований патогенеза язвенных осложнений.

Практическая значимость исследования

1. Объективные доказательства преимуществ РДП, в сравнении с РЖ и паллиативными хирургическими способами, позволяют рекомендовать дуоденопластику в качестве операции выбора при перфоративных и кровоточащих язвах ДПК.

2. Низкая частота послеоперационных осложнений, сопоставимая с данными разработчиков технологии, свидетельствует о технической доступности метода РДП. Высокая клиническая и экономическая эффективность РДП, возможность индивидуализированного подхода в выборе способа предупреждения рецидива язвообразования доказывают преимущества метода.

3. Высокая эффеюгивность гемостаза и быстрота его выполнения позволяют активизировать хирургическую тактику и снизить частоту "внезапных" рецидивных кровотечений.

4. Разработанные способы РДП позволят значительно повысить эффективность хирургического лечения ЯБ, уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации и повысить качество жизни оперированных больных.

Наряду с этим результаты исследования представляют значительный методический интерес, поскольку для их получения при лечении осложнений ЯБ использованы одновременно различные хирургические технологии, что значительно облегчает понимание смысла и качества получаемых данных.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 147 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (145 источника на русском и 80 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 17 рисунков, 18 таблиц.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе анализируется эффективность хирургического лечения больных с осложненной ЯБДПК за период с 1988 по 2000 годы. Общее число пациентов за этот период составило 340 человек.

В основном это были мужчины (82,4 %) трудоспособного возраста (21-60 лет - 79 %). Однако в последние годы мы отметили тенденцию к росту осложненной ЯБДПК среди женщин.

Особенностью для режима работы хирургического отделения городской больницы является 2-6 - кратное увеличение потока больных

в летние месяцы года. На общем фоне летний "пик" нарушает традиционные представления о ЯБ как заболевании с весенне-летней сезонностью обострений.

На диаграммах (Рис. 1. и 2.) охарактеризованы стадии осложнений у анализированной группы больных.

Рис. 1. Распределение больных с кровоточащей язвой в зависимости от степени кровопотери.

Рис. 2. Распределение больных с перфоративной язвой в зависимости от времени поступления в стационар.

Сезонное увеличение потока пациентов, нуждающихся в экстренной помощи, требует интенсификации работы хирургического стационара.

Наиболее информативным методом инструментальной диагностики ЯБ, осложненной кровотечением, является дуоденоскопия. К недостаткам метода можно причислить субъективность оценки и большую зависимость от квалификации исследователя. Метод призван решать следующие задачи: визуализация источника кровотечения, определение его точной локализации, измерение калибра аррозированного сосуда, оценка фазы гемостаза. Решение этих задач позволяет безошибочно определить дальнейшую тактику лечения. Результаты исследования пациентов с кровоточащей дуоденальной язвой представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты эндоскопической оценки стабильности гемостаза по J.Forrest (1987)

Группы больных Число Уд. Вес (%) Летальность (число и %)

Профузное кровотечение, невозможность гемостаза 12 8,6 2(1,4%)

Кровотечение с возможностью эндоскопического гемостаза 6 4,3

Тромбированный сосуд в кратере язвы 52 37,4 1 (0,7 %)

Сгусток крови, прикрывающий язву 69 49,7 -

Язва без признаков кровотечения - - -

Источников кровотечения не обнаружено - - -

Всего: 139 100 -

За последние 3 года фиброгастродуоденоскопия стала основным методом диагностики перфорации дуоденальной стенки. Примененная тактика позволила значительно ускорить постановку клинического диагноза и дать характеристику локализации и размеров дуоденального дефекта. Патогистологическое исследование трансформированных участков дуоденальной стекки выполнено по общепринятым методам [Г.ПАвтандилов, 1994; Д.С.Саркисов и соавт., 1996]. Окраска препаратов производилась гематоксилином и эозином.

С учетом полученного личного опыта можно заключить, что полноценное исследование патологических изменений, вызванных язвенным процессом, возможно лишь при интраоперационном исследовании.

Кровоточащие язвы располагались чаще всего на задней стенке 79 (55,6 %), на передней стенке источник кровотечения выявлен у 65 больных (45,8 %). Расположение язвенного очага на границе передне-боковых и задне-боковых стенок определено при 92 (64,8 %) исследованиях.

Интраопераиионное исследование при перфоративной язве не должно ограничиваться нахождением дефекта серозной оболочки. Обязательным мы считаем интрадуоденальное исследование, позволяющее выявить сочетанные осложнения.

Эффективность предлагаемых для внедрения тактических решений определяется точностью диагностики патологического очага и способом его устранения.

Гарантированность гемостаза возможна лишь при таком вмешательстве, когда язвенный очаг выводится за пределы ДПК, а аррозированный сосуд прицельно, после выделения из некротического слоя, прошивается на протяжени.

Согласно общепринятым классификациям, основанным на сроках хирургического вмешательства, операции выполнялись:

неотложно (37 больных - 26,0 %) - в первые 2-5 часов при продолжающемся, массивном или рецидивном кровотечении;

срочно - (65 пациентов -45,8 %) в течение 6-36 часов от поступления с целью предупреждения рецидива кровотечения при его высокой вероятности;

отсроченно - (40 больных - 28,2 %) спустя 12 и более дней после остановки кровотечения и подготовки пациента к операции.

Располагая опытом различных вмешательств, выполняемых одновременно в стенах одного хирургического отделения, мы получили возможность объективно сравнить эффективность хирургических способов с позиции гарантированности гемостаза и отдаленных результатов лечения. Характер выполненных оперативных вмешательств при кровоточащей язве ДПК представлены в таблице 2.

РДП принадлежит к числу операций, предполагающих удаление язвенного очага. К отличительным признакам этой технологии, выгодно отличающих ее от других способов, относятся: сохранность желудка и привратника, предельно локальное удаление язвенного очага, исключающее артифициальное повреждение пограничных структур, пластическое замещение образующегося дефекта дуоденальной стенки собственными тканями.

Таблица 2

Характер выполненных оперативных вмешательств при кровоточащей язве ДПК

Название операции Число больных Уд. вес (%) Летальность (число, %)

Прошивание кровоточащего сосуда в кратере язвы 1 0,7

Резекция желудка по Б II 21 14,1 1 (4,8 %)

Резекция желудка по Б I 2 1,5 -

Мостовидная дуоденопластика 58 41,5 -

Мостовидная дуоденопластика + СПВ 14 11,1 -

Сегментарная дуоденопластика 33 23,7 2(6,1%)

Сегментарная дуоденопластика + СПВ 12 6,7 -

Дуоденопластика + гастропластика I 0,7 -

Всего: 142 100 3(2,1 %)

Определение границ резекции дуоденальной стенки в периульцерозной зоне определяется характером язвенного процесса. Видимый при интрадуоденальном исследовании дефект слизистой оболочки не отражает истинных размеров необратимых изменений дуоденальной стенки. Нерадикальное удаление периульцерозной зоны снижает активность регенерации в зоне адаптируемых краев и способствует возникновению анастомозитов, рецидиву язвы или заживлению вторичным натяжением. Резекция луковицы "с избытком" уменьшает функционально необходимую емкость луковицы. Учитывая значительную долю субъективности в принятии решения объема резекции стенки ДПК, необходимо было изучить микроструктурные изменения, происходящие во всех слоях дуоденальной стенки на различном отдалении от края язвы.

Распространенность границы периульцерозных изменений определяется выраженностью инфильтрации дуоденальной стенки. При выполнении операции в период язвенного обострения макроскопически выявляется 2 - 3 - кратное утолщение дуоденальной стенки с нарушенной

дифференциацией слоев. Микроскопическое исследование этого околоязвенного участка дуоденальной стенки выявляет полнослойный интерстициальный отек по типу "желатинозного".

Для определения уровня резекции периульцерозного инфильтрата необходимо иссекать его малыми порциями (2-3 мм) до тех пор, пока не появятся разграничение кишечных слоев и обычная кровоточивость подслизистого слоя. У наблюдаемых пациентов, оперированных в стадии инфильтрации, размер удаляемого периульцерозного края колебался от 5 до 15 мм и в среднем составил 8 мм. Заключительным этапом операции является восстановление формы луковицы путем замещения дуоденального дефекта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Патоморфологическое обоснование выбора способа хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы. Критическая оценка способов ушивания язвенного дефекта

Варианты органосохраняющих вмешательств при перфоративной язве желудка можно систематизировать следующим образом: 1 - простое ушивание; 2- герметизация дефекта сальником или кишечной стенкой; 3 - иссечение язвенных краев с последующей пилоро- или дуоденопластикой; 4 - РДП (таблица 3).

Таблица 3.

Оперативные вмешательства при перфоративной язве ДПК

Название операции К-во больных Уд. вес (%) Летальность (к-во, %)

Ушивание перфоративной язвы 25 12,6 -

Резекция желудка по Б II 2 1,0 -

Резекция желудка по Б I 1 0,5 -

Мостовидная дуоде нопластика 157 79,3 3(1,5%)

Мостовидная дуоденопластика + СПВ 1 0,5 -

Сегментарная дуоденопластика 11 5,6 -

Сегментарная дуоденопластика + СПВ 1 0,5 -

Всего: 198 100

Примечание: Б-1 - Бильрот -1 ; Б-11 - Бильрот - II

До 1989 г. операцией выбора при перфоративных язвах было ушивание, а с 1990 г. после освоения способа РДП предпочтение отдавалось описываемому методу оперативного лечения.

Исключение этапа интрадуоденального исследования во время операции и низкая эффективность предоперационного эндоскопического осмотра ограничивают информацию о характере язвенного осложнения лишь измерением диаметра перфорации. Нет сведений о числе язв, размере кратера и периульцерозного края, уровне локализации язвы, стадии процесса и характере деформации луковицы.

Ушивание перфорации не устраняет одно из основных звеньев патогенеза - дистального стеноза ДПК. Пренебрежение интрадуоденальным исследованием является опасным вследствие оставления сочетанной язвы.

Кроме оговоренных недостатков простого ушивания язвы, эта операция предполагает создание инвагината дуоденальной стенки в просвет луковицы ДПК. Это происходит при двухрядном ушивании поврежденной стенки ДПК.

Широкое внедрение в хирургическую практику малоинвазивных лапароскопических способов должно учесть технические недостатки простого ушивания перфоративной язвы ДПК. Положительной стороной развивающегося направления является использование малотравматичного доступа при равных возможностях санации брюшной полости. Перфорации малого диаметра ушиваются однорядным узловым швом. Для герметизации дефектов ДПК больших размеров используется прядь сальника. Недостатки метода: оставление патологической деформации луковицы и язвенного очага, ограничение технических возможностей при перфорации хронических язв большого размера. Итак, метод должен иметь строгие показания и нуждается в технологическом совершенствовании. Нет сомнений, что использование различных вариантов пилоропластик для устранения дуоденального стеноза при перфоративной язве должно быть исключено из практики.

Метод РДП позволяет сохранить миоструктуру привратника и исключить артифициальные повреждения [В.М.Корецкий, 1992; А.М.Мануйлов, 1995; В.И.Оноприев, 2000].

Практический интерес представило изучение характера деформации ДПК при перфорации хронической дуоденальной язвы. У 164 (82,8 %) больных перфорация возникла на участке ДПК, ранее трансформированном язвенным процессом. Лишь у 34 (17,2 %) больных периульцерозные края имели вид острой язвы. Луковица ДПК у них имела признаки постьязвенной деформации. Наиболее редким вариантом

перфорации (4 случая) было отсутствие деформации луковицы и незначительные размеры перфоративного отверстия с ограниченной периульцерозной инфильтрацией.

Предстенотическое расширение луковицы ДПК является предрасполагающим фактором для образования перфорации вновь возникшей язвы. Дистальный стеноз у 97 пациентов (49,0 %) находился в рубцовой стадии, в 17 случаях (8,6 %) интрадуоденальное исследование выявило рубцующуюся язву, т.е рубцово-язвенную стадию стеноза. В остальных 12 случаях (6,1 %) на задней стенке определена острая "целующаяся" язва, формирующая инфильтративный стеноз.

Интраоперационное исследование патологической анатомии язвенной альтерации показало, что для перфоративной хронической язвы характерны следующие признаки: утолщение висцеральной брюшины, инфильтрация и гиперемия серозной оболочки по периметру перфорации, перидуоденит, дистальный стеноз.

Длительное существование хронической язвы во всех случаях ограничивает дилатацию поврежденного луковичного сегмента, а в последующем приводит к формированию стойкого циркулярного сужения просвета кишки. При 170 интрадуоденальных исследованиях в 7 случаях (4,1 %) выраженность дистального стеноза привела к суб- и декомпенсации эвакуаторной функции желудка.

Исследование микроструктурных изменений всех слоев дуоденальной стенки у края некроза и на отдалении не выявило значительных различий с подобной организацией хронических язв.

С учетом условных уровней ДПК перфорационные отверстия в 116 случаях располагались в базальном уровне, у 77 больных - в корпоральном, и у 6 - в апикальном уровне. Гистологическое исследование не выявило значительных структурных различий между язвами, расположенными в различных уровнях ДПК.

Определение границ резекции дуоденальной стенки мы осуществляли путем послойного удаления инфильтрированных стенок до уровня с сохраненной дифференцировкой ее слоев. При острой язве граница резекции отстояла от края на 3-5 мм, при хронической - на 5-8 мм, а при каллезной, гигантской, пенетрирутощей увеличивалась до 15 мм. Для уменьшения кровопотери использовали превентивное прошивание сосудов подслизистого слоя после пересечения серозного слоя. В 3 случаях при сочетании перфоративной язвы с задней язвой луковицы мы выполнили "окончатую" дуоденопластику. Двум больным, поступившим с повторной перфорацией после ушивания, мы выполнили одномоментно с РДП и СПВ.

Краевая перфорация больших пенетрируюших язв наблюдалась нами у 40 пациентов.(20,2 %). Дном язвы чаще всего была поджелудочная железа(11,1 %), реже - гепатодуоденальная связка (7,6%), дважды-печень и однократно - желчный пузырь.

При исследовании перфоративных язв обращает на себя внимание тот факт, что края язвенного дефекта не имеют классического четырехслойного строения и часто некротический слой непосредственно переходит в рубцовый, который отличается резким мукоидным отеком. Серозный слой в окружности отверстия покрыт нежной пленкой фибринозного экссудата. Резким деструктивным изменениям подвергается мышечная оболочка в окружности перфорационного канала - волокна, входящие в ее состав фрагментированы, заключены в отечную, инфильтрированную лейкоцитами, фиброзную строму, являющуюся отрогами зоны рубца. В межмышечных ганглиях (ауэрбахово сплетение) наблюдается лимфогистиоцитарная инфильтрация, хроматолиз и вакуолизация цитоплазмы, гиперхромия ядер ганглиозных клеток. В слизистой оболочке периульцерозной зоны с большим постоянством мы наблюдали выраженную полиморфноклеточную инфильтрацию, острые эрозии, укорочение ворсин и "псевдопилорическую" метаплазию в сочетании с гиперплазией бруннеровых желез подслизистого слоя. По мере удаления от язвенного дефекта выраженность этих признаков уменьшалась. Во всех 173 наблюдениях, по данным гистологического исследования, язвы оказались хроническими, прогрессирующими, что подтверждалось постоянным наличием более или менее выраженного фиброза подслизистого слоя и соединительнотканных прослоек мышечной оболочки, склероза мелких сосудов дна язвы, продуктивной клеточной реакции.

Сравнительная оценка клинической и экономической эффективности хирургических способов: резекции желудка, ушивания язвы и радикальной дуоденопластики

Мы предлагаем свои критерии эффективности хирургического способа: 1 - гарантированность устранения осложнения; 2 - возможность его применения у пациентов в декомпенсированном состоянии; 3 - полнота восстановления пищеварительных функций. Клиническая эффективность способа гемостаза определяется прежде всего сроками его выполнения.

Оставление кровоточащей язвы в культе ДПК не только не гарантирует гемостаз, но и не позволяет эндоскопически оценить его состояние в послеоперационном периоде. К негарантирующим гемостаз относится прошивание кратера язвы или зоны её пенетрации без визуализации места аррозии сосуда и учета направленности кровотока.

Временная компрессия аррозированного сосуда извне без прицельного прошивания приводит к ранним рецидивам кровотечения. Не исключены артифициальные травмы сосудов при разъединении инфильтрата (печеночная артерия, воротная вена, нижняя полая вена). В условиях патологически измененных тканей гемостаз представляет определенные трудности.

Таблица 4

Характер и частота послеоперационных осложнений

Осложнение Кровотечение Перфорация Все -го

РДП 11=117 РЖ п=24 РДП п=170 РЖ п= 3 УЯ N=25

Пневмония 5 (4,3 %) 2 (8,3 %) 7 (4,1 %) - 2 (8,0 %) 16

Абсцесс б/п - 1 (4,2%) - - - 1

Панкреатит 7 (6,0%) 1 (4,2%) - - 1 (4,0 %) 9

Несостоятельность швов 1 (0,9 %) 1 (4,2%) - - 1 (4,0%) 3

Кишечная непроходимость - 1 (4,2 %) 1 (0,6 %) - 1 (4,0%) 3

Кровоте чение 2 (1,7%) 2 (8,3 %) - - - 4

Эвенте-рация - 1 (4,2%) - - - 1

Нагноение раны 4 (3,4%) 1 (4,2 %) 7 (4,1 %) 1 (33,3%) 2 (8,0 %) 15

Всего 19 (16,3 %) 10 (41,7 %) 15 (8,8 %) 1 (33,3% 7 (28,0 %) 52

Примечание: УЯ - ушивание язвы.

Выполнение резекции желудка при апикальном и постбупьбарном расположении язвы у 4 пациентов (16,6 %) привело к необходимости формирования культи ДПК в околососочковой зоне. Дополнительный ряд швов увеличивает опасность деваскуляризации в большей мере латеральной стенки культи. Несостоятельность культи у 1 больного неудовлетворительно характеризует метод. Резекция желудка значительно удлиняет время операции и увеличивает риск грозных послеоперационных осложнений (таблица 4).

Для оценки экономической эффективности использованных технологий методом слепого выбора произведены расчеты затрат на лечение 30 пациентов с осложненной язвенной болезнью ДПК. Из их числа 10 историй болезни пациентов, перенесших РЖ, 20- РДП (сегментарную и мостовидную).

Экономический расчет стоимости лечения произведен по уровню цен, сложившемуся на 1.07.2001. Оценивалась стоимость всех, указанных в истории болезни клинико-инструментальных исследований, их кратность, стоимость операции, наркоза, питания, медикаментов, назначенных больному за весь срок пребывания в стационаре. Кроме того, в расчет были включены расходы по статьям: заработная плата, мягкий инвентарь, износ оборудования, накладные.

Выполнение более травматичного вмешательства приводило к необходимости увеличения времени пребывания в реанимационном отделении. Средний срок пребывания в РО пациентов после РДП составил 2,1 +0,5 к/дней, тогда как после резекции этот показатель вырос до 4,1 +0,7. Это время необходимое для восстановления энтерального питания. Сравнительная выгодность мостовидной РДП по отношению к сегментарному её варианту объяснялась необходимостью интенсивной профилактики послеоперационного панкреатита.

Итак, к экономическим преимуществам РДП в раннем послеоперационном периоде по сравнению с резекцией желудка может быть отнесено: обеспечение за короткий период времени стойкого гемостаза, прекращающего дальнейшую кровопотерю, исключающего её ранний рецидив и раннее восстановление эвакуаторной функции интактного желудка.

Послеоперационные нарушения в зависимости от способа хирургической коррекции представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Характеристика послеоперационных нарушений в зависимости от способа хирургической коррекции

Вид нарушен ия Ушивание язвы Резекция по Б-1 Резекция по Б-11 МДП СДП МДП+ СПВ СДП+ СПВ

Демпинг-синдром - 1 (33,3%) 17 (89,4%) - - - 1 (8.3 %)

Синдром приводящей петли - - 3 (25 %) - - - -

Гипо-гликеми-ческий синдром - - 5 (26,3%) - - - 1 (8,3 %)

Рецидив язвы 7 (28,0%) - 2 (16,6%) 26 (21,3%) 6 (26,1%) - -

Реф-люкс-эзофагит 13 (52,0%) - 9 (75,0%) 3 (2,4 %) 4 (17,4%) 1 (8,3 %) -

Анемия - - 2 (16,6%) - 3 (13,0%) - -

Всего 20 1 38 29 13 1 2

Примечание: МДП - мостовидная дуоденопластика; СДП -сегментарная дуоденопластика

Ответы на отправленные тест-опросники получены от 286 пациентов (84,4 %). Инструментальное обследование выполнено 196 пациентам (57,8 %). Больные трудоспособного возраста, перенесшие РДП, в основной массе возвращались к нормальной трудовой деятельности через месяц после перенесенной операции - 85,5 %, и только 14,5 % пациентов приступили к работе через 1,5 месяца. В данной группе больных не было ни одного случая инвалидности. Среди 20 пациентов, перенесших резекцию желудка, через 2 месяца приступили к работе 8 бальных (40%), через 3 месяца-11 пациентов, через 4 месяца-4 человека. 3 пациентам (15%) освидетельствована стойкая утрата трудоспособности. Для систематизации результатов субъективной оценки

пациентами влияния операции на состояние их здоровья, мы проводили исследования качества жизни (КЖ) по методике Д. Авдеева, X. Пезешкиан (1993).

Причиной рецидива язвообразования после изолированной дуоденопластики у 32 пациентов явился преждевременный отказ от превентивного лечения. При обычном ушивании частота рецидивов язвы значительно превышала этот показатель.

Существование метода РДП, доступного для внедрения в общехирургическую практику, не дает морального права использовать в современных условиях способы бесконтрольного прошивания кровоточащей язвы и тем более РЖ "на выключение" источника кровопотери.

ВЫВОДЫ

1. Частота осложнений ЯБДПК, требующих экстренного хирургического вмешательства, остаётся высокой, несмотря на наличие высокоэффективных противоязвенных препаратов.

2. Выбор тактики лечения ЯБДПК, осложненной кровотечением, определяется эффективностью используемого способа. Радикальная дуоденопластика позволяет активизировать тактику лечения и снизить летальность.

3. Ушивание дуоденального дефекта не устраняет сочетанных осложнений. У 35 % больных перфоративное отверстие располагалось с предстенотическом уровне луковицы ДПК, в 12 % случаев на задней стенке выявлена "зеркальная" язва, у 16 % пациентов перфорировала пенетрирующая язва.

4. Использованные способы дуоденопластики являются радикальными по отношению к патологическому очагу, так как предполагают его удаление до уровня структурно сохраненной дуоденальной стенки.

5. Радикальное устранение патологически измененного участка ДПК позволяет устранить угрозу жизни больного, уменьшает летальность и снижает частоту послеоперационных осложнений, позволяет сохранить структуру и функцию гастродуоденальнопо перехода и определить индивидуальную схему профилактики рецидива язвообразования.

6. Постгастрорезекционные нарушения пищеварения в отдаленном послеоперационном периоде снижают показатель качества жизни. РДП с превентивным консервативным лечением создает оптимальные условия для реабилитации пациентов.

7. Для широкого внедрения технологии РДП в

общехирургическую практику необходимо освоение основных принципов коррекции: исследования патологического очага, определения границ резекции ДПК, мобилизации ДПК, использования однорядного серозно-подслизистопо шва.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попандопуло К.И. Радикальная дуоденопластика в хирургическом отделении городской больницы. Физиология и патология пищеварения.- тез. докладов XVI (I) Рос. научн. конф,- Краснодар -Геленджик. - 1997.-С.123-125.

2. Студиград Э.А, Попандопуло К.И, Мамчин С.Л. Лечебно-диагностическая тактика у больных с язвенной болезнью ДПК, осложненной кровотечением. Вестник интенсивной терапии, приложение к журналу. - 1998. - С.58 - 59.

3. Оноприев В.И., Генрих С.Р., Попандопуло К.И. Радикальная дуоденопластика при обширном язвенном повреждении проксимальной половины двенадцатиперстной кишки.- Труды Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, 1999. - С. 114 -126.

4. Оноприев В.И., Пахилина А.Н., Медникова Н.В., Мануйлов A.M., Генрих С.Р., Сериков С.Г., Попандопуло К.И., Карипиди Г.К. Радикальная дуоденопластика - комплекс высоких технологий хирургического лечения осложненных низких дуоденальных язв.- Труды Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, 1999. - С. 143 - 160.

5. Оноприев В.И., Генрих С.Р., Попандопуло К.И. Радикальная дуоденопластика при обширном язвенном повреждении проксимальной половины двенадцатиперстной кишки. - Физиология и патология пищеварения: Тез. докл. XVII Всерос. науч. конф,- Краснодар, 1999 г. -С. 123-124.

6. Генрих С.Р., Попандопуло. К.И. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки методами резекции желудка и радикальной дуоденопластики. - Физиология и патология пищеварения: Тез. докл. XVII Всерос. науч. конф.- Краснодар, 1999 г. -С. 26-27.

7. Генрих С.Р. Сериков С.Г. Попандопуло К.И. Пути повышения эффективности лечения язвенной болезни ДПК осложненной кровотечением. Тез. докл. VII Всерос. гастроэнтерологической недели. -Москва,-2001,- С. 31.

8. E.Feldman, G.Korot'ko, K.Popandopulo Prognostic significance of stomach secretion recieved during endoscopic examination for gas-troduodenal diagnosis // Digestion. - 1998. - N59(Suppl.3). - P.80.