Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Рабдомиолиз у больных с термическими ожогами

ПАНЫЧИК МИХАИЛ МИХАЙЛОВИЧ

РАБДОМИОЛИЗ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ

14.00.27 - хирургия 14.00.37 - анестезиология-реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2004

Работа выполнена в МУЗ «Городская больница №21 г. Перми» и ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Черкасов Владимир Аристархович доктор медицинских наук, профессор Заугольников Вячеслав Сергеевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ефимова Надежда Самсоновна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий Михаил Федорович кандидат медицинских наук Гаврилов Вячеслав Витальевич .

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Защита состоится «_»_2004 года в «_» часов на

заседании диссертационного ученого совета (Д. 208.067.03) при ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь специализированного ученого совета доктор медицинских наук, профессор Котельникова Л.П.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

В последние два десятилетия внимание исследователей привлекла роль скелетных мышц в патологических процессах и заболеваниях.

Хотя скелетные мышцы составляют до 40% массы тела, но до недавнего времени их роль в патологии оставалась мало изученной, и в этом отношении они могут рассматриваться, как «спящий гигант» (Цыбин Ю.Н., 1991). Сравнительно хорошо изучены прямые повреждения скелетных мышц, обусловленные длительным нарушением кровообращения, связанные с механической травмой и такие, как синдром длительного сдавления, синдром позиционной ишемии, синдром фасциальных пространств (Шиманко, 1989; Kawai et al., Hue, 1998; Савельев B.C. и др., 1990).

В последние годы появились сообщения о возможности непрямых повреждений скелетных мышц при различных критических состояниях (Теплова Н.Н., 2000; Siebold S. et al, 1998).

Скелетно-мышечным повреждениям у ожоговых больных и их роли в патогенезе и исходе патологических синдромов, возникающих при термической травме, посвящены лишь единичные сообщения.

Целью исследования является изучение характера и клинической значимости непрямых скелетно-мышечных повреждений у ожоговых больных и возможности коррекции лечебных мероприятий с учетом этого фактора.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения содержания миоглобина и активности фермента КФК в сыворотке крови ожоговых больных как маркеров повреждения скелетных мышц в зависимости от площади и глубины ожогов;

2. Выявить морфологические признаки непрямого повреждения скелетных мышц у ожоговых больных по данным аутопсии и установить их связь с содержанием миоглобина и КФК в крови.

3. Установить связь между повреждением скелетных мышц и клиническим течением заболевания, возникновением осложнений и исходом;

4. Оценить возможность коррекции клинических нарушений, связанных с миоглобинемией.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная клинико-морфологическая оценка непрямых повреждений скелетных мышц у ожоговых больных. Выявлены структурные признаки рабдомиолиза у обожженных. Установлена связь между степенью мионекроза и клиническим течением и прогнозом у обожженных, а также определена необходимость контроля степени повреждения скелетных мышц при ожоговых повреждениях. Практическая значимость.

Обнаружено наличие выраженных повреждений скелетных мышц, степень которых коррелирует с площадью и глубиной ожогов, частотой возникновения осложнений и прогнозом. Степень миоглобинемии и активность КФК являются прогностическими факторами в течении ожоговой болезни. Установлена необходимость контроля состояния скелетных мышц и коррекции нарушений, связанных с их повреждениями.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных с обширными и глубокими ожогами возникают вторичные повреждения скелетных мышц, отдаленных

. от очага термической травмы и нарушение их функции и структуры в тяжелых случаях достигает мионекроза;

2. Ухудшение состояния и осложнения, возникающие у обожженных, сопровождаются увеличением степени миоглобинемии и рабдомиолиза.

3. Для предотвращения вторичных органных повреждений (полиорганной недостаточности) необходима коррекция нарушений, связанных с эндотоксинемией, обусловленной мионекрозом и рабдомиолизом у обожженных.

Внедрение результатов работы.

В практике работы отделения реанимации МУЗ «Городская больница №21 г. Перми» методика определения степени рабдомиолиза для прогнозирования развития полиорганной дисфункции у больных с термической травмой на основе оценки уровня миоглобинемии и активности КФК.

Апробация диссертации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (г. Лермонтов Ставропольского края, 29 ноября 2002 года);

- научно-практической конференции «Пироговская межвузовская конференция студентов и молодых ученых», (г. Москва, январь 2003 года);

- научно-практической конференции «Анестезия и интенсивная терапия критических состояний на догоспитальном и госпитальном этапах» (г. Пермь, 27-28 мая 2004 года).

По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 41 название отечественных и 84 названия зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалом данного исследования послужили результаты обследования и лечения 100 больных с термической травмой, находившихся на лечении в ожоговом и реанимационном отделениях городской больницы №21 г. Перми за период с августа 2001 г. по январь 2003 года. Среди пациентов было 68 мужчин и 32 женщины.

Кроме того, для определения исходного уровня миоглобинемии и активности КФК в сыворотке крови у здоровых, были исследованы пробы крови 20 доноров пункта переливания крови городской больницы №21, проживающих в нашем регионе.

У детей нормальное содержание миоглобина и активность КФК в сыворотке крови были взяты из данных литературы.

В ходе исследования больные были разделены на 5 групп. Основными критериями выделения групп больных были — общая площадь термического поражения, наличие ожогового шока и индекс Франка (таблица 1). Дети, получившие термическую травму, в нашем исследовании были выделены в отдельную группу.

Распределение больных по группам

Краткая характеристика группы Коли* чество больных в группе (п) Средний возраст (М±т) Распределение больных по полу (%) Выписано % Умерло % Индекс Франка (М±т)

Группа 1. Ожоги на площади до 30% поверхности тела без развития ожогового шока 24 41,92*3,3 19 (79%) мужчины, 5 (21%) женщины 24 (100%) 0 (0%) 13,0± 1,297

Группа 2. Ожоги на площади яо 30% поверхности тела с ожоговым шоком 28 68,8±4,4 17(60,7%) мужчины, 11 (39,3%) женщины 20 (71,4%) 8 (28,6%) 57,75±16,0

Группа 3. Ожоги на площади от 31 до 60% поверхности тела 21 44,3±3,12 14(66,6%) мужчины, 7 (33,4%) женщины 11 (52,4%) 10 (47,6%) 125,9±8,9

Группа 4. Ожоги на площади от 61% поверхности тела 6 30,33±4,9 6 (100%) мужчины 1 (17%) 5 (83%) 180,0±15,5

Группа 5. Ожоги у детей 21 3,5±0,8 12(57,2%) мальчики, 9 (42,8%) девочки 19 (90,5%) 2 (9,5%) 46,62±8,36

Расчет индекса Франка проводился при поступлении больного в отделение по следующей формуле (Frank H., 1960): ожог I степени не учитывался, 1% ожога II или IIIA степени - 1 балла, ПГО и IV степени - 3 балла.

Исходя из оценки индекса Франка (ИФ), определялась тяжесть ожогового шока:

- легкий ожоговый шок - ИФ до 70 баллов;

- тяжелый ожоговый шок - ИФ 71-130 баллов;

- крайне тяжелый ожоговый шок - ИФ свыше 130 баллов.

Из 100 больных, включенных в наблюдение, в удовлетворительном состоянии выписаны 75 человек (75%), умерли - 25 больных (25%); из них в период ожогового шока умерло 10 человек, в стадию ожоговой токсемии - 7 и в стадию септикотоксемии - 8 больных.

Распределение больных основной группы по фактору, вызвавшему ожог, представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по фактору, вызвавшему ожог

Фактор, вызвавший ожог Количество больных, %

Пламя 68 (68%)

Химические ожоги 1 (1%)

Горячая вода 22 (22%)

Горячая жидкость 7 (7%)

Электротравма 2 (2%)

Всего (%) 100 (100%)

Группа здоровых была представлена 20 донорами, сдававшими кровь на пункте переливания крови городской больницы №21. У доноров определялся исходный уровень миоглобина и активность КФК в сыворотке крови.

Все исследуемые показатели (МГ, КФК) у больных определяли в динамике при поступлении в отделение, к окончанию первых суток с момента травмы, на ffl,V,VII,X и XII сутки с момента травмы. Для проведения комплексной оценки состояния больных параллельно проводились также и общеклинические обследования - биохимический и общий анализ крови, общий анализ мочи, инструментальные методы исследования — ЭКГ, УЗД, рентгенография грудной клетки, ФБС, а для больных, находившихся на лечении в реанимационном отделении -НИАД, кардиомониторинг, spO2 (монитором Argus TM-7 фирмы «Schiller», Швейцария).

Общие принципы проведения интенсивной терапии у больных с термической травмой были одинаковы для всех больных.

Концентрацию миоглобина в сыворотке крови определяли с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) эритроцитарным реагентом «Скринмио» производства НПК «Препарат» г. Нижний Новгород.

Для определения активности креатинфосфокиназы в сыворотке применялся кинетический метод исследования при температуре 37°С.

Работа выполнялась на биохимическом анализаторе «Vitalab Eclipse» (страна-изготовитель Нидерланды, фирма «Merck»).

Использовались жидкие реагенты, готовые к употреблению «СК-NAC» производства фирмы «DIASYS» Германия.

В целях более точной диагностики структурных повреждений скелетных мышц у обожженных использовался забор секционного материала во время проведения вскрытия трупов на базе Пермского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Взятие материала для морфологического исследования было произведено во время проведения

судебно-медицинского вскрытия у 10 больных, умерших на 1 - 15 сутки с момента получения ожога.

Забранные кусочки мышц размером 1,5 х 1,5 х 0,5 см фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина с последующей проводкой через спирты восходящей крепости. Затем кусочки заливались парафином, полученные парафиновые срезы окрашивались при помощи следующих гистологических и гистохимических методик - по ван Гизону, гематоксилином и эозином, Шик - реакцией и Шик - реакцией с амилазой.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась стандартными методами вариационной статистики с помощью компьютерных программ Microsoft Excel for Windows и Statistic for Windows, реализованных на базе ЮМ PC - совместимого компьютера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ДИНАМИКА МИОГЛОБИНЕМПИ И АКТИВНОСТИ КФК У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ И ПЛОЩАДЬЮ ОЖОГА ДО 30% ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА БЕЗ РАЗВИТИЯ ОЖОГОВОГО ШОКА.

Термическая травма на площади до 30% не сопровождавшаяся развитием ожогового шока, приводила к повышению содержания миоглобина в 2 раза от нормальных значений только к III суткам с момента травмы (128,8±38,2 нг/мл (Ри<0,05)). На V сутки содержание миоглобина в сыворотке крови возвращалось нормальным значениям (87,39±27,36 нг/мл) и оставался на этом уровне до 12-х суток.

Активность КФК у больных без ожогового шока за время наблюдения не превышала нормальные значения (таблица 3).

Динамика уровня миоглобинемии и активности КФК в сыворотке

крови у больных с термической травмой на площади до 30% _поверхности тела без развития ожогового шока (М±т)_

Сутки с момента травмы Показатель

Миоглобин, нг/мл КФК, МЕ/л

День поступлении (п=24) 69,5 8± 13,82 115,9*16,55

I (п=24) 87,5±21,8 168,4±30,93

III (п=24) 128,8±38,2 121,3± 19,79

V (п=24) 87,39*27,36 99,58±114,8

VII (п=23) 52,17±14,3 81,65±21,8

X (п=22) 52^7^10,79 81,0±31,96

XII (п=20) 43,0±12,12 92,35±43,84

Примечание: достоверная разница между показателями отсутствует. Течение ожоговой болезни у больных данной группы протекало

благополучно, без развития гнойно-септических осложнений.

ДИНАМИКА МИОГЛОБИИЕМИИ И АКТИВНОСТИ КФК У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ И ПЛОЩАДЬЮ ОЖОГА ДО 30% ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА, СОПРОВОЖДАВШЕЙСЯ РАЗВИТИЕМ

ОЖОГОВОГО ШОКА.

Термическая травма на площади до 30% с развитием ожогового шока приводила к повышению содержания миоглобина более чем в 10 раз от нормальных значений уже при поступлении больного в отделение (829,6±280,0 нг/мл) и оставалась на высоком уровне до V суток с момента травмы (414,6± 116,5 нг/мл), и на фоне проводимой терапии к X суткам уровень миоглобинемии прогрессивно снижался при отсутствии у больного гнойно-септических осложнений.

Активность КФК у больных данной группы также была высокой с момента поступления в отделение (501,6±243,0 МЕ/л до начала проведения противошоковой терапии) и к концу первых суток возрастала до Ш4,0±649,6 МЕ/л. В дальнейшем, на фоне проводимой терапии активность КФК в сыворотке крови возвращалась к нормальным значениям на VII сутки (147,8±28,63 МЕ/л) и оставалась на этом уровне при отсутствии гнойно-септических осложнений до окончания наблюдения (таблица 4).

Таблица 4

Динамика уровня миоглобинемии и активности КФК в сыворотке крови у больных с термической травмой на площади до 30% поверхности тела, сопровождавшейся развитием ожогового шока

(М±ш)

Сутки с момента травмы Показатель

Миоглобин, нг/мл КФК, МЕ/л

День поступления (п=27) 829,6±280,0 501,6±243,0

I (п=28) 848,6±364,0 1114,0±649,6

III (п=27) 539,3±115.1 546,7± 173,3

V (п=26) 414.6±116,5 334,4±86,92

VII (п=26) 278,1±69,66 147,8±28,63

X (п=26) 200,0±5 8,04 93,33±15Д

XII (п=24) 155,4±44,59 77,83± 15.83

Примечание: достоверная разница между показателями отсутствует. Помимо традиционного лечения ожоговой болезни, включавшего

в себя инфузионно-трансфузионную, дезагрсгантную, респираторную

терапию, в комплекс лечебных мероприятий у больных этой группы

входили также экстракорпоральные методы детоксикации и

форсированный диурез, направленные на снижение последствий

миоглобинемии. На фоне проведения и плазмафереза (7 пациентов) и форсированного диуреза (7 больных) мы получили достоверное снижение уровня миоглобинемии.

ДИНАМИКА МИОГЛОБИНЕМИИ ИАКТИВНОСТИ КФК У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ ПА ПЛОЩАДИ ОЖОГА ОТ 31 ДО 60% ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА.

Термическая травма на площади от 31 до 60% приводила к резкому повышению содержания миоглобина уже при поступлении больного в отделение (2780,0± 1102 нг/мл) и к концу первых суток мы наблюдали дальнейший рост содержания миоглобина в сыворотке крови обожженных (14339,03±8371 нг/мл). На фоне проводимой интенсивной терапии к третьим суткам миоглобинемия значительно снижалась (до 560,0±290,6 нг/мл) и оставалась на этом уровне до 10-х суток с момента травмы. К 12-м суткам концентрация миоглобина в сыворотке у больных этой группы превышала нормальные значения лишь в 2 раза (161,2±44,59 нг/мл) (таблица 5).

Активность КФК у больных данной группы на фоне травмы при поступлении в отделение также была высокой (в среднем 1100,0±362,5 МЕ/л) и сохранялась на этом уровне в течение первых суток. В дальнейшем, у больных данной группы, значения КФК в сыворотке оставались на нормальных цифрах до ХП суток.

В комплекс лечебных мероприятий у больных этой группы также входили экстракорпоральные методы детоксикации и форсированный диурез. Целью проведения сеансов плазмафереза и форсированного диуреза было снижение уровня миоглобинемии. На фоне проведения и плазмафереза (6 пациентов) и форсированного диуреза (7 больных) мы получили достоверное снижение уровня миоглобинемии.

Динамика уровня миоглобинемии и активности КФК в сыворотке крови у больных с термической травмой на площади от 31 до 60% поверхности тела (М±ш)

Сутки с момента травмы Показатель

Многлобнн, нг/мл КФК, МЕ/л

День поступления (п=21) 2780,0* 1102* П00,0±362,5*

I (п=21) 14339.03*8371** 1786,0±689,6**

III («=17) 560,0*290.6** 388,6*200,2**

V (п=17) 423,5*145** 140,2*40,48

VII (п=16) 500,0*311.6** 241,0*135,1**

X (п=16) ' ' 241,2*85.57** 46,44*12**

XII («1-1 б) 161,2*44,59 31,62*8,23

Примечание: * - достоверная разница между активностью КФК, уровнем миоглобина по критерию Стьюдента с поправкой по Бонферрони в каждые

последующие сутки, Р<0,05; ** - достоверная разница по критерию по критерию Манна-Уитни, Р<0,05.

ДИНАМИКА МИОГЛОБИНЕМИИ И АКТИВНОСТИ КФК У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ НА ПЛОЩАДИ ОЖОГА СВЫШЕ 61 % ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА.

Термическая травма на площади свыше 61% также приводила к повышению содержания миоглобина уже при поступлении больного в отделение, но уровень миоглобинемии был ниже, чем при ожогах от 31 до 60% (до 1013,0±364,1), что, по-видимому, объясняется более тяжелым течением ожогового шока и более выраженной гемоконцентрацией и гиповолемией. На фоне проводимой терапии, в этой группе нарастание уровня миоглобина отмечалось только на 3-й сутки с момента травмы, и в том случае, если больной не погибал в стадию шока, то к 12-м суткам

14

отмечен второй пик миоглобинемии, связанный с развитием гнойно-септических осложнений.

Активность КФК на протяжении наблюдения у больных данной группы также повышалась незначительно, и у выжившего больного не превышала нормы уже к 7-м суткам.

Результаты исследований представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика уровня миоглобинемии и активность КФК в сыворотке

крови у больных с термической травмой на площади от 61% __поверхности тела (М±т)_

Сутки с момента травмы Показатель

Миоглобин, нг/мл КФК,МЕ/л

День поступления (п=6) 1013±364,1** 289,5±46,79**

1 (п=6) 693,3±205,2** 593,2±174,0**

III (п=6) 2293±703,1** 570,5±200,1**

V (п=5) 672±269,6** 461±34б,6**

VII (п=4) 180±154,5* 59,5±49,41*

X (п=3) 106,7±106,7* 17,67±30,6

XII (п=3) 1707±1707 16,0±16,0

Примечание: достоверная разница по критерию Манна-Уитни по уровню КФК в каждые последующие сутки: * - Р<0,05, ** - Р<0,001.

МИОГЛОБИНЕМИЯ II АКТИВНОСТЬ КРЕАТИНФОСФОКИНАЗЫ У ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ.

Средний уровень (М±т) миоглобина у детей с термической травмой был повышен на протяжении 10 суток с момента травмы. В день поступления уровень миоглобина составлял 247,6±63,58 нг/мл и оставался на этом уровне до 5-х суток, что выше возрастной нормы более чем в 20 раз. В дальнейшем, начиная с 7-х суток заболевания, уровень миоглобина

прогрессивно снижался и возвращался к нормальным значениям к XII суткам (5,0±3,27 нг/мл).

Уровень КФК повышался в I сутки с момента травмы в среднем до 277,4±63,24 МЕ/л и возвращался к норме на 3 сутки, оставаясь на нормальном уровне до окончания наблюдения.

Результаты исследования уровня миоглобинемии и активности КФК представлены в таблице 7.

Одним из критериев перевода больных из реанимационного в ожоговое отделение являлось стойкое снижение или нормализация содержания миоглобина и активности КФК в сыворотке крови.

Таблица 7

Динамика уровня миоглобинемии и активности КФК в сыворотке

крови у детей с термической травмой (М±т)

Сутки с момента травмы Показатель

Многлобин, нг/мл КФК, МЕ/л

День поступления (п=20) 247,6±63,58 253,7±46,49

I (п=21) 210,0±66,78 277,4±63,24

III (п=20) 244,0±86,75 144,б±49,53

V (п=18) 218,9±139,6* 55,3^14,18*

VII (п=15) 69,38±25,65 28,2±7,542**

X (п=14) 44,62±18,7** 34,64±10,503**

XII (п=8) 5,0±3,27 19,38±13,38**

Примечание: достоверность уровней миоглобина по критерию Манна-Уитни (Р<0,05):* - между 5-ми и 7-ми сутками; ** - между 10-ми и 12-ми сутками; достоверная разница по критерию Манна-Уитни по уровню КФК в каждые последующие сутки:* - Р<0,05, ** - Р<0,001.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА СНИЖЕНИЕ МЫШЕЧНЫХ ПОРАЖЕНИЙ И ПОСЛЕДСТВИЙ МИОГЛОБИНЕМИИ.

На основании исследования содержания миоглобина в сыворотке

крови у 100 больных с термической травмой и проведения морфологической

оценки степени выраженности прямых и непрямых скелетно-мышечных

повреждений, мы подтвердили, что ожоги сопровождаются развитием

рабдомиолиза. Степень рабдомиолиза была связана с тяжестью ожоговой

травмы. Одной из задач исследования являлась оценка эффективности

лечебных мероприятий, направленных на снижение мышечных поражений у

ожоговых больных.

Учитывая, что термическая травма у больных I группы (24

пациента) не сопровождалась развитием ожогового шока и не требовала

проведения инфузионной терапии, эффективность терапии, направленной на

снижение мышечных поражений, в этой группе не оценивалась.

Всем больным, поступившим в реанимационное отделение в

ожоговом шоке (52 человека) проводилась инфузионно-трансфузионная

терапия с учетом площади и глубины термического поражения. Расчет

объема инфузионной терапии проводился по формуле Brooke Army

Médical Center (Artz СР., Moncrief J.A., 1969), принятой в нашем

отделении для определения рациональной схемы интенсивной терапии

обожженных:

V = М х S х 2, где:

V - количество (объем) внутривенно вводимой жидкости в первые сутки ожогового шока в миллилитрах;

S - общая площадь термического поражения в %, но не более 50 % поверхности тела;

М - масса тела больного в кг (учитывалась у всех больных при поступлении в отделение).

При этом 2/3 этого объема переливается уже в первые 8 часов после травмы. Кристаллоиды составляют 2/3 - 1/2 указанного объема, а коллоидные препараты соответственно - 1/3 - 1/2, в зависимости от степени тяжести шока. Кроме того, вводится еше около 2 л 5 % раствора глюкозы.

Во 2-й день шока объем внутривенных инфузий уменьшается в 2 раза, на 3-й день - до 1/3 первоначально установленного объема.

В программу терапии включались кристаллоида: (0,9% раствор хлорида натрия), 5% раствор глюкозы, препараты ГЭК (инфукол, стабизол, рефортан), 3% раствор гидрокарбоната натрия, СЗП, 5-10% раствор альбумина.

Для пациентов пожилого возраста и больным с термоингаляционным поражением дыхательных путей, как правило, объем инфузионной терапии составлял 50% от рассчитанного для пострадавших средневозрастной группы.

В стадию ожоговой токсемии объем инфузионной терапии рассчитывался исходя из суточной физиологической потребности в жидкости и патологических потерь (учитывались перспирация и потери через ожоговую поверхность). При сохраненной функции ЖКТ к 5-6 суткам объем парентерально вводимой жидкости сокращался и увеличивался объем энтерального питания («Берламин», «Нутризон»).

Коррекция уровня миоглобинемии у 22 больных, помимо традиционной инфузионной терапии пров8одилась методами экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез - 15 человек, гемофильтрация - 2, УФОК - 5). У 15 больных был проведен форсированный диурез. Мы сравнили эффективность проведенной терапии на основании оценки уровня миоглобинемии в сыворотке больных, которым проводился плазмаферез и форсированный диурез.

В случае проведения больному форсированного диуреза или экстракорпоральных методов детоксикации, забор крови для определения уровня миоглобина и активности КФК проводился до введения диуретиков или начала сеанса плазмафереза, гемофильтрации. Контроль эффективности терапии осуществляли через 24 часа на основании оценки уровня миоглобина в сыворотке крови.

Группа больных, которым были проведены сеансы плазмафереза, представлена 15 пациентами. Возраст от 17 до 75 лет (39,6±4,206 года). Из них 11 мужчин (73,3%) и 4 женщины (26,7%). Фактором, вызвавшим ожог, у всех 15 человек было пламя. Индекс Франка в этой группе составил 92,96±15,01 баллов. Все больные находились на лечении в реанимационном отделении. Состояние оценивалось как тяжелое или очень тяжелое. В удовлетворительном состоянии выписаны 10 больных, 5 - умерли в стадию септикотоксемии от гнойно-септических осложнений.

Всем больным плазмаферез проводился дискретным методом после выведения из ожогового шока (на 4 сутки). Общие принципы проведения инфузионной терапии и стандартная методика проведения плазмафереза были одинаковы для всех больных.

Противопоказаниями для проведения плазмафереза являлись декомпенсированная сердечная или дыхательная недостаточность. При ИБС, компенсированной или субкомпенсированной дыхательной недостаточности забор крови осуществляли на фоне параллельной инфузии во вторую вену коллоидных препаратов.

7 больным был проведен один сеанс плазмафереза, после которого отмечено снижение уровня миоглобинемии в 6-8 раз и дальнейшая его нормализация. У 7 пациентов для нормализации уровня миоглобина в сыворотке потребовались повторные 1-2 сеанса. И у одного больного с площадью термического поражения 90% на 12 сутки

зарегистрирован подъем уровня миоглобина до 5120 нг/мл, что связано с нарастанием явлений полиорганной недостаточности и развитием гнойно-септических осложнений (сепсис, двухсторонняя пневмония). Смерть этого больного наступила на 14 сутки с момента травмы.

Результаты исследований представлены в таблице 8.

Таблица 8

Изменение содержании миоглобина в сыворотке больных с термической травмой после проведения плазмафереза _(М±ш)_

Сутки с момента травмы Миоглобнн, нг/мл

Поступление в отделение (п=15) 1763,9±892,54

I in-15) 1215,535±909,01

III (n=15) 1222,564±439,954*

V (n=15) 429,275± 134,91*

XII (n=14) 661,067±499,1**

Примечание: * - достоверная разница по критерию Манна-Уитни (р„<0,05) между

предыдущими сутками. **- достоверная разница по критерию Манна-Уитни (pu<0,05) III и XII сутками.

Группа больных, которым был проведен форсированный диурез,

представлена 15 пациентами. Возраст от 19 до 65 лет. Из них 8 мужчин (53,3%) и 7 женщин (46,7%). Фактором, вызвавшим ожог у 12 человек (80%) было пламя, у 2 (13,4%) - горячая вода и у одного больного (6,6%)-высоковольтная электротравма. Индекс Франка в этой группе составил 93,04±13,21 баллов. Все больные находились на лечении в реанимационном отделении. Состояние оценивалось как тяжелое или очень тяжелое. В удовлетворительном состоянии выписаны 5 больных, 5 -умерли в ожоговом шоке, 5 - в стадию токсемии и септикотоксемии от гнойно-септических осложнений.

На фоне проведения стандартной инфузионной терапии больным к окончанию первых суток вводился лазикс в дозе 40-80 мг. Исследование содержания миоглобина проводилось при поступлении больного в отделение, перед введением диуретиков и через 24 часа после. В дальнейшем, в случае нормализации содержания миоглобина в сыворотке, исследования проводили на Ш, V, VII, X и XII сутки с момента травмы. У 5 больных, после однократного ведения диуретиков уровень миоглобина снижался в 4 и более раз и в дальнейшем возвращался к нормальным показателям. Рост содержания миоглобина после проведения форсированного диуреза отмечен у 4 больных, которые погибли в ожоговом шоке (таблица 9).

Таблица 9

Изменение содержания миоглобина в сыворотке

больных с термической травмой на фоне форсированного диуреза

Сутки с момента травмы Миоглобин, нг/мл

Поступление в отделение(п=15) 2083,48б±785,13

I (п=15) 7923,534±3997,103

III (n=U) 392,254±72,05*

XII (n=8) 132,6±43,69**

Примечание: * - достоверная разница по критерию Манна-Уитни (ри<0,05) между

предыдущими сутками. **- достоверная разница по критерию Манна-Уитни (ри<0,05) 0 и XII сутками.

У остальных пациентов этой группы после проведения 2-3

сеансов форсированного диуреза уровень миоглобина к 12 суткам с момента травмы возвращался к нормальным значениям.

На основании сравнения результатов лечения 30 больных в двух группах, сопоставимых по тяжести травмы и возрасту, мы сделали вывод, что снижение содержания миоглобина в сыворотке крови у больных с

термической травмой происходит и при проведении плазмафереза и при форсированном диурезе. В группе больных, пролеченных форсированным диурезом мы добились более быстрого снижения уровня миоглобинемии, но отдаленные результаты (на основании оценки уровня летальности — в первой группе погибли 5 больных (33,3%), а во второй -10 (66,6%) оказались лучше в группе больных, в лечении которых был использован плазмаферез.

У 5 больных в возрасте от 33 до 70 лет (средний возраст 48,8±6,953 лет) в комплексную терапию ожоговой болезни было включено УФО крови. Из них 2 мужчин (40%) и 3 женщины (60%). Фактором, вызвавшим ожог у 3 человек было пламя, у 1 - горячая вода и у 1 - соляная кислота. Индекс Франка в этой группе составил 75,2±8,726 баллов. Все больные находились на лечении в реанимационном отделении. Состояние оценивалось как тяжелое или очень тяжелое. В удовлетворительном состоянии выписаны 4 больных, 1 - умер в стадию септикотоксемии от гнойно-септических осложнений.

На основании оценки уровня миоглобинемии у этих больных, мы не выявили значительного влияния этого метода детоксикации на содержание миоглобина в сыворотке крови у обожженных. Результаты исследований представлены в таблице 10.

Таблица 10

Изменение содержания миоглобина в сыворотке больных с термической травмой после проведения УФО

Сутки с момента травмы Поступление в отделение, п=5 XII п-5

Миоглобин, М±ш 104,05±24,014 208,1±48,034

Примечание: достоверная разница отсутствует. По данным литературы, использование гемофильтрации

эффективно снижает концентрацию миоглобина в сыворотке крови.

Учитывая высокую стоимость метода (затраты на проведение сеанса превышают 100$), мы не смогли широко использовать данную методику. В наше исследование включены двое больных, которым проводили гемофильтрацию с целью снижения уровня миоглобинемии. Оба больных получили ожоги пламенем и находились на лечении в реанимационном отделении. Гемофильтрацию проводили аппаратом AK-90S фирмы «Gambro» по стандартной методике. Динамика изменения содержания миоглобина и активности КФК в сыворотке крови двоих больных на фоне проведения гемофильтрации представлена на рис. 1 и 2.

На приведенном ниже рисунке 1 видно, что проведение гемофильтрации на Ш сутки с момента травмы привело к снижению уровня миоглобинемии в 4 раза, но степень мышечных повреждений у этого больного была высокой и смерть наступила на VI сутки с момента травмы на фоне полиорганной недостаточности.

Рис.2. Динамика изменения содержания миоглобина и активности КФК у больного с термической травмой на площади 79% поверхности тела на фоне проведения гемофильтрации

У второго больного с площадью термического поражения 79% поверхности тела (рис.2) проведение сеанса гемофильтрации на VI сутки с момента травмы также привело к снижению уровня миоглобинемии в 4 раза, но малое количество наблюдений не позволяет сделать достоверный вывод об эффективности этого метода для коррекции миоглобинемии и снижения мышечных поражений у больных с термической травмой.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ.

Патоморфологические изменения в скелетных мышцах были исследованы на секционном материале во время проведения судебно-медицинского вскрытия в Пермском областном бюро судебно-медицинской экспертизы у 10 больных, погибших от ожогов. Смерть наступала на 1-15 сутки с момента получения травмы. Площадь термического поражения составляла от 30 до 90% поверхности тела. В 90% случаев фактором, вызвавшим ожог, было пламя, в 10% - горячая

вода. Среди погибших было 8 мужчин (80%) в возрасте от 19 до 64 лет, одна женщина 50 лет (10%) и один ребенок (10%) 8 лет. Состояние больных на момент поступления в отделение оценивалось как очень и крайне тяжелое. Все пациенты находились на лечении в реанимационном отделении.

Контрольная группа составила 5 больных, умерших от скелетной

травмы.

Морфологическое изучение скелетных мышц проводилось как в местах термических поражений кожи, так и на отдаленных участках. В 10 наблюдениях нами были исследованы прямая мышца живота, межреберная мышца справа и слева, большая грудная мышца, четырехглавая мышца бедра справа и слева, крестцово-подвздошная мышца.

Срезы мышц толщиной 5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону. Использовали ШИК реакцию для выявления нейтральных мукополисахаридов, окраску Суданом III на выявление жира и ШИК реакцию с амилазой для выявления гликогена.

В наших наблюдениях в мышечных волокнах преобладали признаки коагуляционного (сухого) некроза. В ядрах развивались пикноз, вакуолизация, подобная морфологическая картина обнаруживалась и в цитоплазме мышечных волокон. Во всех наблюдениях исчезала продольная и поперечная исчерченность мышечных элементов. Крайне редко наблюдалась воспалительная реакция. Постоянным компонентом морфологических изменений мышц при ожогах следует считать нарушение кровообращения (гиперемия сосудов, образование тромбов, повышенная проницаемость кровеносных сосудов и явления отека).

Морфологическая картина различных групп мышц при термической травме сопровождалась некрозами, дистрофическими

процессами и редко - воспалительной реакцией. Наиболее часто при ожогах повреждается прямая мышца живота, межреберные мышцы, четырехглавая мышца бедра, реже - большая грудная и крестцово-подвздошная. Следует также подчеркнуть, что анализ содержания миоглобина в сыворотке крови у больных с термической травмой показал, что высокое его содержание обычно сопровождается наиболее выраженными морфологическими процессами в мышцах. Нами отмечены структурные изменения в мышцах, которые прослеживаются, начиная с начальных стадий ожоговой болезни и заканчивая воспалительными процессами с признаками макрофагальной реакции и регенерации. Степень тяжести патологического процесса в мышцах зависит от площади и глубины термического поражения и длительности заболевания. Однако отсутствует корреляция между морфологическим изменениями в мышцах непосредственно под ожогом и в отдаленных участках. Это позволяет сделать вывод о том, что термическая травма сопровождается не только прямыми скелетно-мышечными повреждениями за счет непосредственного теплового воздействия, но и обширными непрямыми повреждениями, возникающими, скорее всего за счет тканевой гипоксии или системной реакции на травму.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

В настоящей работе проведена комплексная оценка состояния скелетных мышц у больных с термической травмой.

Определение уровня миоглобина в крови здоровых лиц-доноров, сдававших кровь на пункте переливания крови городской больницы №21 г. Перми выявило значения, совпадающие с нормальными - 42,0± 10,17 нг/мл и подтверждающие данные литературы.

На основании изучения динамики изменения миоглобинемии и активности КФК у 100 пациентов с термической травмой нами выявлено значительное, в сотни и десятки раз повышение содержания в крови маркеров повреждения мышечной ткани. Как показали наши исследования, содержание миоглобина в сыворотке крови отражало тяжесть полученной термической травмы и коррелировало с динамикой течения заболевания в острый период термической травмы, что в полной мере согласуется с литературными данными.

Для установления связи между степенью повреждения скелетной мускулатуры, клиническим течением и исходом заболевания был проведен анализ динамики изменения концентрации миоглобина и активности КФК в сыворотке крови у обожженных, погибших в острый период ожоговой травмы, в стадии токсемии и септикотоксемии и у выживших пациентов.

Для исследования были взяты результаты лечения и обследования 55 взрослых пациентов, поступивших в отделение в ожоговом шоке, с площадью термического поражения от 6 до 98% поверхности тела. Мы умышленно не включили в исследование группу пациентов, у которых термическая травма не вызывала развитие ожогового шока, так как динамика миоглобинемии в этой группе практически не превышала нормальных значений.

Все больные были разделены на три группы: первая - 32 пациента, которые были выписаны в удовлетворительном состоянии. Возраст больных в этой группе составил от 17 до 70 лет (42,38±2,793 года). Индекс Франка от 16 до 150 баллов (в среднем, 64,28±6,455 баллов). Фактором, вызвавшим ожог, у 26(81,25%) больных было пламя, у 2(6,25%) - высоковольтная электротравма, у 3(9,4%) - горячая вода и 1(3,1%) больная получила ожоги соляной кислотой. Течение ожоговой

болезни у этой группы больных протекало без развития полиорганной недостаточности.

Вторая группа представлена 9 пациентами, погибшими в острый период ожоговой травмы (в первые 5 суток). Возраст больных в этой группе составил от 20 до 65 лет (46,22±4,6 лет). Индекс Франка у пациентов этой группы составлял от 78 до 170 баллов (130,2±13,71 баллов). Фактором, вызвавшим ожог, у 8(88,8%) больных было пламя и у одного - горячая вода (11,2%). Все больные этой группы погибли в ожоговом шоке на фоне развившейся полиорганной недостаточности, который в зависимости от тяжести полученной травмы, продолжался до 5 суток.

Третья группа представлена 14 больными, погибшими в стадии ожоговой токсемии и септикотоксемии от гнойно-септических осложнений. Возраст больных составил от 19 до 88 лет (53,07±5,408 года). Индекс Франка составил от 37 до 242 баллов (107,0± 16,94 балла). Фактором, вызвавшим ожог, у всех больных, было пламя. Все больные погибли от гнойно-септических осложнений на 7-64 сутки с момента получения травмы.

Исследование содержание в сыворотке миоглобина и активности КФК проводилось при поступлении больных в отделение, к окончанию первых суток после травмы, на Ш, V, VII, X и XII сутки.

Во всех трех группах уровень миоглобина и активность КФК были высокими уже при поступлении больных в отделение, но у больных, погибших в ожоговом шоке наблюдался резкий рост содержания в крови маркеров повреждения мышечной ткани. У больных, которые погибли в поздние стадии ожоговой болезни, динамика изменения исследуемых показателей не отличалась от изменений у выживших больных (рис. 3,4,5).

О 1 3 5 7 10 12 Сутки с момента травмы

|—1 Миоглобин, нг/мл * Активность КФК, МЕ/л I

Рис.5. Динамика изменения уровня миоглобина

и активности КФК у больных, погибших в стадии токсемии н септикотоксемии

На основании анализа изменений содержания в сыворотке крови

маркеров повреждения мышечной ткани сделан вывод, что миоглобинемия является ценным диагностическим фактором при прогнозировании развития полиорганной недостаточности и возможного развития летального исхода в острый период ожоговой болезни. Для прогнозирования развития гнойно-септических осложнений в поздние стадии ожоговой болезни данный метод является малоинформативным, мы не получили достоверной разницы между изменением содержания уровня миоглобинемии у выживших больных и у больных, погибших в поздние стадии ожоговой болезни.

При статистической обработке лабораторных данных нашего исследования были выявлены достоверные ранговые зависимости средней силы между содержанием миоглобина в сыворотке крови и индексом Франка (г=0,6, р<0,05) на протяжении всех суток наблюдения.

Обращает на себя внимание тот факт, что эта ранговая зависимость носила устойчивый характер и не менялась на протяжении всех 12 суток. Между активностью КФК в сыворотке и индексом Франка

нами также была отмечена аналогичная ранговая корреляция (г=0,6, р<0,05). Однако достоверность исчезала к VII суткам с момента травмы. Отсутствие устойчивой связи между индексом Франка и креатинфосфокиназой свидетельствует о том, что миоглобин является более устойчивым маркером степени мышечных повреждений при термической травме.

Обратные линейные зависимости слабой силы между уровнем миоглобина, активностью КФК и средним содержанием белка, что свидетельствует о том, что при термической травме страдает белковый обмен и образуется отрицательный азотистый баланс. Устойчивая обратная связь по Пирсону (г=0,3, р<0,05) между остаточным азотом, мочевиной и креатинином и уровнем миоглобина подтверждает этот факт.

Обнаружена достоверная (р<0,05) связь по X' между уровнем выживших больных и содержанием в сыворотке крови миоглобина и КФК, что позволяет использовать эти данные в прогнозе течения ожоговой болезни.

В результате проведенных исследований выявлено, что повышение содержания миоглобина при термической травме вызвано развитием некрозов скелетной мускулатуры, дистрофическими процессами и редко - воспалительной реакцией. Наиболее часто при ожогах повреждается прямая мышца живота, межреберные мышцы, четырехглавая мышца бедра, реже - большая грудная и крестцово-подвздошная. Следует также подчеркнуть, что анализ содержания миоглобина в сыворотке крови у больных с термической травмой показал, что высокое его содержание обычно сопровождается наиболее выраженными морфологическими процессами в мышцах. Нами отмечены структурные изменения в мышцах, которые прослеживаются, начиная с начальных стадий ожоговой болезни и заканчивая воспалительными

процессами с признаками макрофагальной реакции и регенерации. Степень тяжести патологического процесса в мышцах зависит от площади и глубины термического поражения и длительности заболевания. Однако отсутствует корреляция между морфологическим изменениями в мышцах непосредственно под ожогом и в отдаленных участках. Это позволяет сделать вывод о том, что термическая травма сопровождается не только прямыми скелетно-мышечными повреждениями за счет непосредственного теплового воздействия, но и обширными непрямыми повреждениями, возникающими, скорее всего за счет тканевой гипоксии или системной реакции на травму.

Для коррекции уровня миоглобинемии в острый период ожоговой травмы были применены экстракорпоральные методы детоксикации — плазмаферез, гемофильтрация, а также форсированный диурез. Полученные данные свидетельствовали о достоверном снижении уровня миоглобинемии при применении этих методов.

Полученные данные свидетельствуют, что термическая травма сопровождается развитием прямых и непрямых повреждений скелетной мускулатуры, что клинически проявляется повышением содержания миоглобина и активности КФК, что несомненно утяжеляет течение ожоговой болезни.

Исследования содержания миоглобина в сыворотке крови позволяет прогнозировать развитие полиорганной недостаточности в острый период после получения термической травмы.

ВЫВОДЫ

1. У обожженных происходят повышение содержания продуктов распада мышечных клеток, которое проявляется, прежде всего, миоглобинемией.

2. У обожженных с повышенной концентрацией миоглобина и активностью КФК сыворотки крови обнаруживаются структурные повреждения скелетных мышц, носящие как прямой, так и непрямой характер, проявляющиеся дистрофическими, некротическими, атрофическими и воспалительными изменениями.

3. Непрямой рабдомиолиз ухудшает состояние больного, ведет к вторичным органным повреждениям и участвует в формировании полиорганной недостаточности.

4. Применение интенсивных методов детоксикации (плазмаферез, гемофильтрация и форсированный диурез) позволяет снизить уровень миоглобинемии в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенными исследованиями обнаружено наличие выраженных повреждений скелетных мышц, степень которых коррелирует с площадью и глубиной ожогов, частотой возникновения осложнений и прогнозом и обоснована необходимость исследования уровня миоглобинемии при термической травме.

2. Степень миоглобинемии и активность КФК являются прогностическими факторами на протяжении острого периода ожоговой болезни, течения заболевания и исхода.

3. Установлена необходимость контроля состояния скелетных мышц и коррекции нарушений, связанных с их повреждениями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Диагностическая значимость определения концентрации миоглобина и активности креатинфосфокиназы в сыворотке

крови у детей с термической травмой. // Материалы XI научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины»: Тез. докладов. - г. Лермонтов Ставропольского края, 2002. с. 109. (соавт. Теплова Н.Н.).

2. Сывороточный миоглобин как неспецифический маркер стрессовой реакции организма на операцию и анестезию. // Материалы XI научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины»: Тез. докладов. -г. Лермонтов Ставропольского края, 2002. с. 61. (соавт. Теплова Н.Н.).

3. Случай развития обширных скелетно-мышечных повреждений у ребенка с тяжелой термической травмой. // Вятский медицинский вестник. - 2003. - №1(13). - с. 60-63. (соавт. Черкасов В.А., Заугольников B.C., Ефимова Н.С., Теплова Н.Н., Патлусова Е.С.).

4. Специфический показатель повреждения скелетных мышц миоглобин как прогностический критерий течения послеоперационного периода // Материалы Пироговской межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых: Тез. докладов. - Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2003. - №2. - с.71. - (соавт. Теплова Н.Н.).

5. Сравнительная оценка лечебных мероприятий, направленных на снижение миоглобинемии у больных с термической травмой. // Материалы научно-практической конференции «Анестезия и интенсивная терапия критических состояний на госпитальном и догоспитальном этапе»: Тез.докладов - Вестник интенсивной терапии. - 2004. - №4. - с. 28.

Препринт. Подписано в печать 28.08.2004 Формат 60x84/16. Печать - ризограф. Объем усл. п.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 152

ООО «Сварог», 614099, г. Пермь, ул. Ленина, 66, оф. 205 Лицензия - ПД - 24-0005 от 27.03.2001

* 16696

В последние два десятилетия внимание исследователей привлёк рабдомиолиз, как фактор, играющий существенную роль при самых различных патологических процессах и заболеваниях.

Хотя скелетные мышцы составляют до 40% массы тела, но до недавнего времени их роль в патологии оставалась мало изученной, и в этом отношении они могут рассматриваться, как «спящий гигант» (41). Сравнительно хорошо изучены прямые повреждения скелетных мышц, обусловленные длительным нарушением кровообращения, связанные с механической травмой, такие, как синдром длительного сдавления, синдром позиционной ишемии, синдром фасциальных пространств (40, 79, 74).

Скелетные мышцы страдают в результате гипоксии при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей и хирургических вмешательствах на них (27).

Продукты рабдомиолиза обладают многогранным повреждающим действием, что особенно хорошо изучено в отношении миоглобина. Возникающая при этом эндотоксинемия продуктами миолиза может привести к развитию ОПН. К сожалению, рабдомиолиз часто остается нераспознанным клинически (67).

Появились и сообщения о возможности непрямых повреждений скелетных мышц при различных критических состояниях (32, 109).

Однако в доступной литературе имеются лишь единичные сообщения, рассматривающие скелетно-мышечные повреждения у ожоговых больных и их роль в патогенезе и исходе патологических синдромов, возникающих при термической травме. Эти сведения касаются незначительного числа наблюдений или не носят комплексной оценки морфологических и функциональных изменений, связанных с характером повреждений в скелетных мышцах при термической травме. В этих публикациях нет комплексной оценки миоглобинемии, как раннего прогностического критерия тяжести и исхода термической травмы и основы для планирования лечебной тактики.

Целью исследования является изучение характера и клинической значимости непрямых скелетно-мышечных повреждений у ожоговых больных и возможности коррекции лечебных мероприятий с учетом этого фактора.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения содержания миоглобина и активности фермента КФК в сыворотке крови ожоговых больных как маркеров повреждения скелетных мышц в зависимости от площади и глубины ожогов;

2. Выявить морфологические признаки непрямого повреждения скелетных мышц у ожоговых больных по данным аутопсии и установить их связь с содержанием миоглобина и КФК в крови.

3. Установить связь между повреждением скелетных мышц и клиническим течением заболевания, возникновением осложнений и исходом;

4. Оценить возможность коррекции клинических нарушений, связанных с миоглобинемией.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная клинико-морфологическая оценка непрямых повреждений скелетных мышц у ожоговых больных. Выявлены структурные признаки рабдомиолиза у обожженных. Установлена связь между степенью мионекроза, клиническим течением и прогнозом у обожженных, а также определена необходимость контроля степени повреждения скелетных мышц при ожоговых повреждениях.

Практическая значимость

Обнаружено наличие выраженных повреждений скелетных мышц, степень которых коррелирует с площадью и глубиной ожогов, частотой 6 возникновения осложнений и прогнозом. Степень миоглобинемии и активность КФК являются прогностическими факторами в течении ожоговой болезни. Установлена необходимость контроля состояния скелетных мышц и коррекции нарушений, связанных с их повреждениями.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с обширными и глубокими ожогами возникают вторичные повреждения скелетных мышц, нарушение их функции и структуры в тяжелых случаях достигающие мионекроза.

2. Ухудшение состояния и осложнения, возникающие у обожженных, сопровождаются увеличением степени миоглобинемии и рабдомиолиза, что может использоваться как прогностический критерий течения болезни. '

3. Для предотвращения вторичных органных повреждений (полиорганной недостаточности) необходима коррекция нарушений, связанных с эндотоксинемией, обусловленной мионекрозом и рабдомиолизом у обожженных.

выводы

1. У обожженных происходят повышение содержания продуктов распада мышечных клеток, которое проявляется, прежде всего, миоглобинемией;

2. У обожженных с повышенной концентрацией миоглобина и активностью КФК сыворотки крови обнаруживаются структурные повреждения скелетных мышц, носящие как прямой, так и непрямой характер, проявляющиеся дистрофическими, некротическими, атрофическими и воспалительными изменениями;

3. Непрямой рабдомиолиз ухудшает состояние больного, ведет к вторичным органным повреждениям и участвует в формировании полиорганной недостаточности.

4. Применение интенсивных методов детоксикации (плазмаферез, гемофильтрация и форсированный диурез) позволяет снизить уровень миоглобинемии в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенными исследованиями обнаружено наличие выраженных повреждений скелетных мышц, степень которых коррелирует с площадью и глубиной ожогов, частотой возникновения осложнений и прогнозом и обоснована необходимость исследования уровня миоглобинемии при термической травме.

2.Степень миоглобинемии и активность КФК являются прогностическими факторами в течении острого периода ожоговой болезни, течения заболевания и исхода.

3. Установлена необходимость контроля состояния скелетных мышц и коррекции нарушений, связанных с их повреждениями.