Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные и патогенетические подходы к формированию групп пульмонологического риска у электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков

На правах рукописи

ЦЕНЕКОВ Аркадий Семенович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

К ФОРМИРОВАНИЮ ГРУПП ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

У ЭЛЕКТРОСВАРЩИКОВ НИЗКОЛЕГИРОВАННЫХ СТАЛЕЙ И ДЕРЕВООБРАБОТЧИКОВ

14.00.05. - внутренние болезни 14.00.50 - медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2004

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и профессиональных заболеваний Кировской государственной медицинской академии, на базе Кировского областного центра профессиональной патологии и клиники Кировской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Вознесенский Николай Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Малютина Наталья Николаевна Миронова Татьяна Феофановна

Ведущая организация:

Ижевская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2004 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д.208.067.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПГМА по адресу: г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26

Автореферат разослан «/%>_ ^^^^ 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л. П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современных условиях заболеваемость органов дыхания возрастает. Это в значительной степени связано с ухудшающейся экологической ситуацией [Йзмеров Н.Ф.,1991; Величковский Б.Т., 1997; Burge P., 1994]. Повышение антропогенной нагрузки на органы дыхания преимущественно связано с загрязнением окружающей среды промышленными выбросами [Нагорный СВ., Цибульская Е.А., Олейникова Е.В. и др., 1996; Величковский Б.Т., 2000; Burrows В., 1990]. В наибольшей степени вредному воздействию производственных факторов и, следовательно, развитию бронхолегочных заболеваний подвержены работники промышленных предприятий, занятые трудовой деятельностью в условиях запыленности и загазованности [Алексеева О.Г., 1987; Измеров Н.Ф., Панкова В.Б., 1990; Манаенкова A.M., 1990; Кундиев Ю.И., Лубя-нова И.П., Михайлик О.М., 2000; Cartier A., Malo J.L., 1993], в наиболее трудоспособном возрасте [Величковский Б.Т., 1998]. Речь идет о наиболее тяжелых и распространенных видах профессиональной патологии — пылевых заболеваниях легких [Курило С.Н., 1999; Любченко П.Н., Виницкая Т.Е., 2000; Beckett W.S.,1994; Burge P., 1994], которые характеризуются необратимостью течения, часто приводят к потере трудоспособности и значительно сокращают срок жизни больных [Величковский Б.Т., 1998]. На их долю приходится до 37 % всех профессиональных заболеваний [Ве-личковский Б.Т., 1998; Измеров Н.Ф., Дуева Л:А., Милишникова В.В., 2000]. Однако уровни диагностики этих заболеваний в ранних и обратимых стадиях развиты недостаточно и выявляются они, преимущественно, когда уже сформировались необратимые изменения и развились тяжелые осложнения [Милишникова В.В., Манаенкова A.M., 1995]. Вместе с тем, исследования многих авторов [Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В. и др., 1995; Палеев Н.Р.,1996; Измеров Н.Ф.,1997; Вознесенский Н.К., Величковский Б.Т., 2000] показали, что в развитии первично хронических пылевых заболеваний легких всегда имеется доклинический период (фаза видимого благополучия), который может быть выявлен современными методами диагностики и в период которого все профилактические и лечебные мероприятия наиболее эффективны. Поэтому основной задачей борьбы с заболеваниями бронхолегочной системы профессионального генеза является выделение работников, у которых имеются доклинические изменения органов дыхания, в группы риска, динамическое наблюдение за данной категорией лиц и их рациональным трудоустройством. Причем, формирование групп риска должно опираться на объективные функциональные и лабораторные критерии. Объективизация при выявлении групп риска позволит оценивать эффективность профилактических мероприятий, существенно сократить расходы на профилактику, поможет решению вопросов социального характера, связанных с рациональным трудоустройством работников с наиболее высоким риском нарушения здоровья. Наи-

более ранними маркерами развития профс дственно-

обусловленных заболеваний бронхолегочной системы являются нарушения свободнорадикального окисления и иммунного статуса [Петров Р.В., Хаитов P.M., Манько В.М. и др.,1994; Литовская В.В.,Садовский В.В., Вифлеемский А.В.,1995; Величковский Б.Т.,2000; Вознесенский Н.К., 2001; MatsuokaY., Tomita M., Yoshino I., Hosoda Y.,1992].

Целью настоящего исследования являлось: на основании изучения основных показателей функции внешнего дыхания, свободнорадикального обмена, иммунного статуса и установления взаимосвязей между обнаруженными изменениями разработать научно-обоснованные критерии, позволяющие среди работников, подверженных длительному воздействию промышленной малотоксичной пыли различного состава, формировать группы, характеризующиеся высоким риском развития бронхо-легочных заболеваний.

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить технологические процессы и санитарно-гигиенические условия труда электросварщиков низколегированных сталей машиностроительного и столяров-станочников деревообрабатывающего предприятий.

2. Провести анализ состояния здоровья и уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности у электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков.

3. Исследовать функцию внешнего дыхания, состояние свободно-радикального метаболизма и иммунного статуса у электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков в зависимости от стажа трудовой деятельности.

4. Установить взаимосвязь изменений иммунного статуса, свободнорадикального окисления при доклинических отклонениях вентиляционных характеристик у практически здоровых электросварщиков низколегированных сталей и столяров-станочников, разработать обладающие достаточной чувствительностью и специфичностью критерии для отбора групп работников, имеющих повышенный риск развития бронхолегоч-ных заболеваний и подлежащих проведению профилактических мероприятий.

Научная новизна. Впервые с позиций клинической эпидемиологии в конкретных производственных условиях сварочных и деревообрабатывающих цехов оценена роль санитарно-гигиенических условий труда электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков в структуре общей заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Установлено, что характеристика пылевого фактора является определяющей как структуру общей заболеваемости, так и распространенность заболеваний органов дыхания. Определены донозологичес-кие изменения функции внешнего дыхания у работающих электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков. Выявлены различия этих изменений у работников различных специальностей, завися-

щие от физико-химических характеристик пылевого фактора. Показано, что более, чем у '/2 части работников, обнаруживаются нарушения вентиляционных характеристик, характеризующие недостаточность защитных реакций, направленных на уменьшение повреждающего действия вдыхаемой пыли.

Установлено, что у 72 % электросварщиков и у 66 % деревообработ-чиков, подверженных влиянию сварочного аэрозоля либо древесной пыли в концентрациях, превышающих ПДК до 2 раз, имели место отклонения свободнорадикального статуса в сторону его активации, либо угнетения. Это свидетельствует о нарушении адаптации к производственным факторам умеренной интенсивности, когда адаптационные процессы не приводят к полной компенсации нарушений свободнорадикального статуса, сохраняя тем самым предпосылки для развития патологии, патогенетически связанной с нарушениями свободнорадикального метаболизма. Впервые показано, что нарушения иммунного статуса возникают у работников с нарушением адаптации свободнорадикального метаболизма к пылевому фактору. Индекс корреляции между наличием нарушений свободнорадикального и иммунного статуса составил + 0,92. Установлено, что нарушения свободнорадикального окисления и иммунологического статуса, являясь основными патогенетическими механизмами развития бронхолегочных заболеваний профессиональной этиологии, в совокупности с доклиническими нарушениями функции внешнего дыхания являются чувствительными и высокоспецифичными критериями для отбора групп профессионального пульмонологического риска.

Практическая значимость. Практическое использование результатов проведенных исследований позволяет осуществлять выявление доно-зологических нарушений со стороны органов дыхания у работников «пылевых» профессий, подверженных влиянию малотоксичных пылей. Применение разработанных критериев при проведении предварительных медицинских осмотров позволяет выявлять лиц с доклиническими нарушениями функции внешнего дыхания, а также с наличием преморбидного фона в виде отклонений со стороны свободнорадикального и иммунного статуса, что существенно повышает их эффективность. На этапе периодических медицинских осмотров их применение позволяет определять принадлежность работников к группе повышенного риска развития хронических бронхолегочных заболеваний, проводить их профилактическое лечение, направленное на повышение резистентности органов дыхания к воздействию промышленной пыли, сохранение здоровья, трудового долголетия и снижение трудовых потерь.

Полученные результаты позволяют определить сроки проведения медицинских осмотров в условиях лечебно-диагностических отделений центра профпатологии, контролировать эффективность проведения активной медицинской профилактики по предупреждению профессиональных заболеваний органов дыхания у лиц, работающих со сварочным аэрозолем и древесной пылью. Внедрение разработанных объективных

критериев для направления на обследование стажированных работников обеспечивает экономию более 2,5 минимальных размеров заработной платы в расчете на одного работающего, связанных с проведением медицинских осмотров в условиях специализированных отделений центра профессиональных заболеваний.

Выявление ранних (доклинических) нарушений функции внешнего дыхания, иммунного статуса и свободнорадикального метаболизма позволяет осуществить "защиту временем" работников сварочного и деревообрабатывающего производств, их рациональное трудоустройство в сроки, исключающие развитие профессионального заболевания.

Внедрение в практику результатов исследований. По материалам проведенного исследования изданы информационные письма: «Функциональные респираторные тесты и их клиническая интерпретация при хронических заболеваниях легких» и «Новые возможности исследования биомеханики дыхания в диагностике обструктивных и рестриктивиых поражений легких» для практических врачей по функциональной оценке ранних вентиляционных нарушений у работников промышленных пред приятии.

В практическую деятельность МУЗ «Северная городская клиническая больница», МУЗ «Городская поликлиника № 4», МУЗ «Городская клиническая больница № 6 «Лепсе», цеховой службы ОАО «ВМП «ЛВИ-ТЕК», ОАО «Завод обработки цветных металлов», ООО «Вятская Крона» г. Кирова внедрены критерии отбора электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков для направления их на медицинские осмотры в условиях центра профпатологии, комплексная оценка ранних нарушений функции внешнего дыхания, свободнорадикального метаболизма и иммунного статуса у сварщиков и столяров-станочников.

В работу Кировского областного центра профессиональных заболеваний внедрена комплексная оценка свободнорадикального метаболизма у работников «пылевых» профессий в качестве критерия эффективности профилактики бронхолегочных заболеваний. Все информационные письма, методические и практические рекомендации утверждены Департаментом здравоохранения администрации Кировской области и доведены до сведения всех лечебно-профилактических учреждений Кировской области.

Результаты диссертационной работы использованы при подготовке лекционного материала для студентов Кировской государственной медицинской академии по курсу профессиональных болезней, а также для врачей, проходящих усовершенствование по циклу профессиональных заболеваний на факультете усовершенствования врачей.

Основные положения, выдвинутые на защиту.

1. Условия труда электросварщиков низколегированных сталей и дере-вообработчиков относятся к категории вредных. Ведущим вредным фактором у сварщиков является сварочный аэрозоль, содержание которого в ВРЗ превышает ПДК в 2 раза. Основным вредным произведет-

венным фактором у столяров-станочников является древесная пыль, содержащая двуокись кремния менее 2 %, с превышением ПДК в ВРЗ. в 1,2 раза.

2. Уровень ЗВУТ зависит от вида и физико-химических свойств промышленной пыли. Удельный вклад сварочного аэрозоля и древесной пыли в повышение уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности и структуру заболеваемости различен. Влияние древесной пыли на органы дыхания более выражено, нежели сварочного аэрозоля, что обусловливает более высокий уровень ЗВУТ по заболеваниям бронхолегочной системы у деревообработчиков, чем у сварщиков.

3. При вдыхании сварочного аэрозоля и производственной древесной пыли у части электросварщиков и столяров-станочников развиваются преморбидные отклонения свободнорадикального окисления, иммунного статуса и функции внешнего дыхания.

4. Изменения свободнорадикального метаболизма и иммунного статуса, коррелирующие с отклонениями функциональных респираторных тестов у работников «пылевых» профессий в доклинической стадии, представляют звенья одного и того же патогенетического механизма развития профессионального хронического бронхита и являются кли-нико-функциональными и патогенетическими критериями к формированию групп пульмонологического риска из числа практически здоровых работников сварочного и деревообрабатывающего производств.

Апробация диссертации и публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции Кировского областного центра профессиональных заболеваний (г. Киров, 15 января 2003 г.); на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и профессиональных болезней, общественного здоровья и здравоохранения, поликлинической терапии и физиотерапии с курортологией, факультетской терапии и фармакологии Кировской государственной медицинской академии (г. Киров, 20 января 2003 г.); на ежегодной областной научно-практической конференции для врачей интернов «Вопросы экспертизы временной нетрудоспособности» (г. Киров, 22 — 24 января 2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» — (г. Ленинск—Кузнецкий, 4 — 5 сентября 2003 года).

Всего по теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе и в центральной Российской печати (7 научных работ).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 198 источников (129 отечественных и 69 зарубежных). Работа содержит 12 таблиц и 68 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на комплексном исследовании условий труда и проспективном обследовании в период с 1996 по 2000 годы состояния здоровья 329 круглогодовых рабочих мужского пола, в том числе электросварщиков низколегированных сталей Вятского машиностроительного предприятия «АВИТЕК» - 157 человек, деревообработчиков ООО «Вятская Крона» - 127 человек и 45 здоровых лиц сопоставимого возраста со сходными условиями жизни и вредными привычками (табакокурением и употреблением спиртных напитков), не имеющих контакта с производственными вредностями - группа контроля (Таблица 1).

Таблица 1

Характеристика изучаемых контингентов по возрасту и стажу

Электросварщики Деревообработчики

Стаж /лет/ п % Возраст /лет/ п % Стаж /лет/ п % Возраст /лет/ п %

1.4 69 44,0 20-29 28 17,8 1-4 52 40,9 20-29 38 29,9

5-9 28 17,8 30-39 47 30,0 5-9 19 15.0 30-39 28 22,0

10-14 30 19,1 40-49 52 33,1 10-14 9 7,1 40-49 38 29,9

>15 30 19,1 >50 30 19,1 > 15 47 37,0 >50 23 18,2

Всего 157 100 157 100 127 100 127 100

Критерием включения электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков в исследование являлись: критерий ВОЗ, согласно которому здоровыми считаются те лица, которые не имеют хронических заболеваний, как зарегистрированных медицинскими работниками, так и в анамнезе, не имеют освобождения от работы по острому заболеванию и не предъявляют жалоб на момент обследования; отсутствие в амбулаторной карте указаний на хронические заболевания бронхолегоч-ной системы и клинических признаков острых респираторных заболеваний; своевременное прохождение периодического медицинского осмотра и допуск к работе в условиях запыленности; отсутствие патологии при объективном обследовании. Такой подход позволил все выявленные нарушения вентиляционных характеристик, изменений со стороны свобод-норадикального окисления и иммунологического статуса отнести к до-нозологическим проявлениям нарушений здоровья.

Клинические, лабораторные, рентгенологические и функциональные методы исследования

Все работники прошли полное терапевтическое, неврологическое, оториноларингологическое обследование. Всем обследуемым проводились электрокардиография (Kenz cardico-302), исследование функции внешнего дыхания (бодиплетизмограф «Erich Egger"), рентгенография органов грудной клетки. Исследование иммунного статуса включало определение числа CD-3, CD-4, CD-8, CD-22 методом непрямой иммуно-

флуоресценции с использованием моноклональных антител — МКАТ (сыворотки производства НПК «Препарат», Нижний Новгород) на люминесцентном микроскопе ЛЮМАМ Р8 [Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990; Карпищенко А.И., 2002; Blanc P., 1987J, концентрации Ig A, M, G по методу Manchini и ЦИК методом преципитации с 4% раствором поли-этиленгликоля (ПЭГ) на спектрофотометре (СФ-46) при длине волны L-492 нм [Гриневич Ю.А., Алдиров А.Н., 1981; Карпищенко А.И., 2002]. Вычислялся хелперно-супрессорный коэффициент. Для изучения свобо-днорадикального окисления (СРО) и антиоксидантной активности (АОА) использовался наиболее чувствительный метод хемилюминесценции (ХЛ) [Безрукавникова Л.М., Купина Л.М., 1986; Вознесенский Н.К., Велич-ковский Б.Т., 2000; Sies Н., 1987] на аппарате биохемилюминометр БХЛ-06 (Н.Новгород).

С целью интегральной оценки эндогенной интоксикации у всех обследованных работников определялась концентрация молекул средней массы [Галактионов С.Г., Цейтлин М., 1984; Карпищенко А.И., 2002].

Условия труда в сварочном и деревообрабатывающем производствах оценивались в соответствии с Общими санитарно-гигиеническими требованиями к воздуху рабочей зоны, ГН 2.2.5.686-98 «Предельно-допустимые концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны» и «Гигиеническими критериями условий труда по показателям вредности и опасности производственной среды, деятельности и напряженности трудового процесса (Р 2.2.755-99)».

ЗВУТ работников анализировалась путем изучения данных официальных отчетов о заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ф. № 16-ВН) в течение 5 лет, журналов регистрации выдаваемых листков временной нетрудоспособности (ф. № 036/у), амбулаторных карт цехо вых терапевтических участков (ф. № 025/у).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на IBM-совместимом компьютере по стандартным программам Biostat 4.03 и Microsoft Excel 7.0 в операционной системе «Windows-98». Вычисляли средние значения изучаемых показателей: среднее арифметическое значение вариационного ряда (М), среднеквадратичное отклонение (о), ошибка средней арифметической (m), значение достоверности (р). Достоверно различными считались лишь значения, вероятность ошибки которых была менее 5 % (т.е. при р < 0,05).

Отклонения функции внешнего дыхания за пределы нормальных колебаний использовались в качестве референтного теста, относительно которого рассчитывались критерии диагностической эффективности — чувствительности и специфичности. Это обусловлено тем, что диагностическая значимость нарушений ФВД утверждена Министерством здравоохранения РФ (приказ № 90 от 14.03.96 г.) в качестве критерия профпригодности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У части электросварщиков низколегированных сталей, работающих в условиях воздействия сварочного аэрозоля при превышении ПДК в 2 раза, развиваются нарушения вентиляционных характеристик. Частота и степень их выраженности различна в разных стажевых группах. Вместе с тем отсутствует корреляция между стажем трудовой деятельности (сроком экспозиции) и частотой развития вентиляционных нарушений. Анализ корреляционных связей между разными показателями ФВД позволил сделать заключение о том, что наиболее информативными являются общее бронхиальное сопротивление на выдохе (R„), отношение остаточного объема легких к общей емкости легких (RY " %' TLC), отношение внутригрудного объема легких к общей емкости легких (ITGV % TLC), пиковый экспираторный поток (максимальная объемная скорость выдоха: PEF), максимальный среднеэкспираторный поток (MMEF) в литрах в секунду. Все они относятся к числу интегральных показателей функции внешнего дыхания. Степень корреляции между ними была наибольшей и колебалась от +0,50 до +1,0. Остальные показатели характеризуются существенно большей вариабельностью и меньшей воспроизводимостью при повторных исследованиях, что в определенной степени снижает их ценность при скрининговых исследованиях во время проведения периодических медицинских осмотров работников.

Возрастание бронхиального сопротивления на выдохе , характерное для интраторакальной обструкции, генерализованной обструкции бронхов и при утрате эластических свойств легких, было обнаружено у 29% электросварщиков со стажем до 5 лет (0,50+0,02 Кпа*л/с или 166,67+6,67 %, р<0,001), у 25 % - со стажем от 5 до 10 лет (0,44±0,02 Кпа*л/с или 146,67±6,67 %, р < 0,001), у 36,8% - со стажем до 15 лет (0,37+0,01 Кпа* л/с или 123,33+3,33 %, р < 0,001) и у 16,7 % - со стажем свыше 15 лет (0,51 ±0,05 Кпа*л/с или 170,00± 16,67%, р < 0,001). Отношение внутригрудного объема легких к общей емкости легких (ITGV%TLC) более 60 % (что является критерием развития обструктивных нарушений) наблюдалось у 14,5 % электросварщиков со стажем до 5 лет (69,90±0,42 % или 128,85±0,83 %, р<0,001), у 25 % при стаже 5-10 лет (65,95+0,66 % или 137,27±1,37%, р<0,001), у 26,7% при стаже 10-15 лет (68,00+0,47 % или 136,14±0,94%, р<0,001) и у 6,7%-при стаже более 15 лет (61,60±0,94% или 121,26+1,85%, р<0,001). Отношение остаточного объема легких к общей емкости легких (RV%TLC) — важнейший критерий при оценке эластических свойств легких и состояния бронхиальной проходимости. Его повышение свидетельствует об утрате эластических свойств легких, о нарушении бронхиальной проходимости и о нарастании эмфиземы. При стаже 5-10 лет RV %TLC был повышен у 25 % электросварщиков (39,85+1,67% или 132,17±5,54%, р<0,001), а при стаже 10-15 лет - у 36,7 % (47,10±1,84 % или 134,19±5,24%, р < 0,001). Сравнение частоты отклонений ITGV%TLC и RV%TLC свидетельствует о том, что обструктивные изменения, обнаруженные у электросварщиков со стажем менее 5 лет, не сопровождаются развитием

эмфиземы и утратой эластических свойств легочной ткани. Однако при увеличении стажа трудовой деятельности эти процессы становятся тесно коррелирующими (при стаже 5-10 лет г= +1,0, при стаже 10-15 лет г=+0,73).

Снижение пикового экспираторного потока, (PEF) обнаружено у 18,8% электросварщиков при стаже менее 5 лет (6,56+0,05 л/с или 65,40+ 0,50%, р<0,001), у 25%-пристаже 5-10 лет (4,09+0,17 л/с или 5О,ОО±2,О8%, р<0,001), у 36,7 % - при стаже 10-15 лет (5,09+0,16 л/с или 59,32+1,86%, р<0,001), у 16,7 % при стаже более 15 лет (4,45±0,32 л/с или 53,04+3,81%, р<0,001). Максимальный среднеэкспираторный поток (MMEF) — наиболее чувствительный показатель ФВД при бронхиальной обструкции легкой степени. Снижение MMEF было обнаружено у 18,8% электросварщиков со стажем до 5 лет (2,67±0,09 л/с или 53,08±1,79%, р<0,001), у 25% - со стажем 5-10 лет (1,08±0,17л/с или 29,83±4,70%, р<0,001), у 36,7%-со стажем 10-15 лет (2,06±0,02л/с или 53,65±0,52 %, р<0,001) и у 16,7% -со стажем более 15 лет (2,19 +0,12 л/с или 52,26±2,86 %, р<0,001). Следовательно, у части электросварщиков низколегированных сталей отмечалось развитие признаков бронхиальной обструкции. В целом, как показали проведенные исследования, ММ ЕЙ в сгажевых группах электросварщиков низколегированных сталей строго коррелирует с показателем РЕР 25 50 75.

У деревообработчиков, работающих в условиях воздействия высокодисперсной древесной пыли в концентрациях, не превышающих или незначительно (в среднем, в 1,2 раза) превышающих ПДК, развиваются нарушения вентиляционных характеристик. Однако при этом выявляется ряд особенностей. Это, в первую очередь, различная индивидуальная резистентность слизистой оболочки бронхов (СОБр) к древесной пыли. При оценке вентиляционных нарушений на основании различных показателей оценки ФВД выявлена группа работников со сниженной резистентностью СОБр. Уже при минимальном стаже до 5 лет у 36,5% обследуемых обнаружено статистически достоверное возрастание бронхиального сопротивления на выдохе (0,42±0,01Кпа*л/с или 140,67+3,33%, р<0,001) и у 17,3% работников — общего бронхиального сопротивления (0,35+0,01 Кпа*л/с или 116,67+3,33%; р<0,001) вследствие раздражающего действия древесной пыли, отека и воспаления слизистой оболочки бронхов. Поначалу выявленные изменения носят обратимый характер. Об этом свидетельствуют, во-первых, нормализация бронхиального сопротивления на выдохе при увеличении стажа трудовой деятельности, а во вторых - отсутствие или минимальная выраженность в первых стажевых группах снижения эластичности легочной ткани и развития признаков эмфиземы легких. В этом плане интересные данные представляет анализ остаточного объема легких. Его нарушение было выявлено лишь у 9,6 % лиц первой стажевой группы (2,20±0,03 л, 139,24±1,90 %, р<0,001). Увеличение стажа трудовой деятельности до 15 лет не вело к его возрастанию, и только у 10,6% работников в четвертой стажевой группе зарегистрировано отклонение остаточного объема легких выше нормы (2,96±0,02 л; 146,53±0,99% к должной величине, р<0,001), свидетельствующее о снижении эласти-

ческих свойств легких и нарастании бронхиальной обструкции. Обратимость ранних нарушений скоростных вентиляционных характеристик свидетельствует об адаптационных возможностях слизистой трахеоброн-хиального дерева, а также предполагает поиск причин развития нарушений среди процессов раннего реагирования на внешние факторы и, в первую очередь, свободнорадикальной системы. О возможности развития обратимых признаков эмфиземы легких в ранних стадиях контакта с органической пылью свидетельствует тот факт, что первые признаки ре-стриктивных расстройств были выявлены уже при стаже менее 5 лет в 9,6% случаев (ITGV%TLC = 62,50±0,48%, 127,03±0,98 % к должной величине, р<0,001) и в 26,3% - при стаже 5-10 лет (63,60+1,07%, 120,23+2,02%, р< 0,001). Однако при стаже 10-15 лет показатель восстановился во всех случаях, что свидетельствует об исчезновении признаков рестрикции в процессе длительной адаптации. И лишь при максимальном стаже (в четвертой стажевой группе) у 40,4% работников признаки эмфиземы обнаруживались вновь( ITGV%TLC = 70,93+0,39 %, 140,87+0,77 %, р < 0,001). Развитие эмфиземы в четвертой стажевой группе обусловлено нарушениями процессов долговременной адаптации, развитием необратимого обструктивного компонента, утратой эластичности легочной ткани и формированием эмфиземы легких. Об обратимости обструктивного компонента свидетельствует также тот факт, что в первой (с частотой 18,2% PEF = 6,72+1,36 л/с или 80,35+5,19%, р < 0,05) и второй (с частотой 26,3% PEF = 3,83+0,06 л/с или 62,89+0,99%, р < 0,001) стажевых группах присутствовали, а в третьей отсутствовали работники со снижением пикового экспираторною потока.

Определенный интерес представляет исследование поражения СОБр при воздействии высокодисперсной древесной пыли. Нарушения верхних дыхательных путей, средних и мелких бронхов были выявлены в группе работников со стажем менее 5 лет в 9,6 % случаев (плюс «условное» снижение — в 17,3 %). При стаже 5-10 лет вентиляционные обструктив-ные изменения имели место, соответственно, в 25,0% — 39,3%, при стаже 10-15 лет — в 33,3 — 50 % и при стаже более 15 лет — в 16,6 % случаев. Это свидетельствует, во-первых, о том, что древесная пыль (носитель большого числа патогенных ингредиентов) оказывает влияние на всем протяжении трахеобронхиального дерева, и, во-вторых, что после достижения 15-летнего стажа на производстве остались только те работники, которые прошли своеобразный «отбор производственным фактором», имеющие высокую резистентность бронхов к воздействию древесной пыли. Сопоставление частоты поражений различных уровней бронхов при увеличении стажа трудовой деятельности позволило сделать заключение о том, что при стаже до 5 и 10-15 лет идет преимущественное поражение на уровне мелких и средних бронхов, при стаже от 5 до 10 лет - на уровне верхних (39,3%) дыхательных путей. Но в целом удлинение стажа работы ведет к увеличению частоты поражений бронхов на всех уровнях. MMEF - высокочувствительный показатель при бронхиальной обструкции легкой степени. Снижение этого показателя отмечается у части деревообработ-

чиков во всех стажевых группах (в первой — у 9,6% лиц, во второй— у 26,3% обследуемых, в третьей — в 55,6% случаев), свидетельствующее о развитии у них признаков бронхиальной обструкции. При стаже более 15 лет число лице отклонением MMEF от нормы снизилось до 19,1%. Проведенные исследования показали высокую степень корреляции между ММ ЕЙ и РЕР25,(г=+0,56+ 1,0 в разных стажевых группах), РЕР50 (г=+1,0 во всех стажевых группах) и РЕР7}- (г=+0,56± 1,0 в разных стажевых группах).

На основании вышеизложенного можно сделать выводы, имеющие большой практический интерес. А именно: у части как электросварщиков низколегированных сталей, так и деревообработчиков имеет место развитие нарушений вентиляционных характеристик. Во всех случаях они носят доклинический характер, т.к. не сопровождаются нарушением здоровья, качества жизни и трудоспособности. Это диктует необходимость разработки критериев с целью выявления "группы риска", динамического наблюдения за ними, а, возможно, и рационального трудоустройства. Эти критерии должны быть патогенетически обоснованы, легко осуществимы, обладать достаточной чувствительностью и специфичностью. Согласно многочисленным исследованиям школы академика Б.Т.Велич-ковкого (Величковский Б.Т., Вознесенский Н.К и др.), показано, что такими критериями могут являться нарушения свободнорадикалыюго окисления и иммунного статуса.

Улиц контрольной группы максимальное значение интенсивности свечения (1тахимп/сек), характеризующее содержание липоиерекисей в сыворотке, в среднем составило 25,60 ± 0,60* 103 имп/сек (с колебаниями от 20,0 до З0,0*103 имп/сек). Суммарный показатель интенсивности свечения — светосумма за 30 секунд (5срзоимп/сек) составил в среднем 33,60±0,60*103 имп/сек (с колебаниями от 30,0 до 40,0*103 имп/сек). Антиоксидантная активность в среднем равнялась 0,76+0,02 условных единиц (с колебаниями от 0,7 до 0,8 усл.ед.). Как показали многочисленные исследования, наиболее информативным оказалось исследование суммарного показателя интенсивности свечения за 30 секунд. Результаты исследований СРО у электросварщиков представлены в Таблице 2.

Таблица 2

Состояние свободнорадикалыюго окисления липидов у электросварщиков низколегированных сталей в зависимости от стажа трудовой деятельности

Показатель Контрольная группа Стажевые группы

До 5 лет 5 - 9 лет 10-14 лет 15 лет и более

п = 45 п = 69 л = 28 л = 30 п = 30

[«»• СI О3 имп/сек) 25,60±0,60 25,03±0,32 23,62±0,59* 25,29±0,85 24,53±0,74

5ч>эо (1°3 имп/сек] 33,60±0,60 36,03±0,53* 32,33±0,98* 35,12±0,9Г 35,24±0,81

ЛОА (усл. ед.) 0,76±0,02 0,69±0,0Г 0,73+0,02 0,72±0,02 0,70±0,02*

Примечание: * - знак достоверности к показателям контрольной группы;

* - знак достоверности к показателям предыдущей стажевой группы

Анализ частоты отклонений наиболее информативного показателя свободнорадикального статуса — светосуммы за 30 сек (5ср30 103имп/сек) у электросварщиков позволил выявить следующие закономерности. В первой стажевой группе повышение Бср;ю более 40,0* 103 имп/сек было зарегистрировано в 30,4 % случаев, снижение менее 30,0* 103 имп/сек — лишь в 11,6 %. Во второй стажевой группе частота увеличения и снижения 5С 30, составила, соответственно, 10,7 % и 42,8 %, в третьей — 20,0 и 20,0 % и в четвертой — 20,0 и 30,0 %. В'целом, у 72% электросварщиков независимо от стажа трудовой деятельности имели место отклонения свободнорадикального статуса в сторону его активации, либо угнетения. Наиболее ранней реакцией на СА является снижение антиоксидантной активности, которое сменяется ее активацией и снижением содержания липопереки-сей в плазме (Рис. 1).

Рис.

1. Динамика изменений антиоксидантной активности у электросварщиков низколегированных сталей в зависимости от производственного стажа

Последний факт, вероятно, можно объяснить с позиций адаптации к производственным факторам умеренной интенсивности. Вместе с тем, следует признать, что адаптационные процессы не приводят к полной компенсации нарушений свободнорадикального статуса, сохраняя тем самым предпосылки для развития патологии, патогенетически связанной с отклонениями свободнорадикального метаболизма. В первую очередь это относится к развитию хронического бронхита [Вознесенский Н.К., Величковский Б.Т., 2000]. В связи с этим значительный интерес представляло исследование корреляционных связей между уровнями 51р30 , с одной стороны, и нарушениями функциональных характеристик внешнего дыхания — с другой. Корреляция между наличием нарушений ФВД и наличием нарушений СРО составила +0,75 (р<0,01). Столь высокие уровни корреляции между изучаемыми показателями объективно позволяют оценить возможность использования, чувствительность и специфич-

ность показателей СРО в качестве критерия включения работников пылевых профессий в группы пульмонологического риска. При использовании в качестве критерия нарушения свободнорадикального статуса обнаружено, что из 58 электросварщиков с выявленными нарушениями ФВД свободнорадикальный метаболизм был нарушен в 100% случаев. Чувствительность критерия составила 100%. В 14 случаях при нарушении СРО ФВД оставалась в пределах нормы. Специфичность критерия составила 75,7±3,1% (р<0,01).

Как показали исследования СРО у деревообработчиков под влиянием низких концентраций древесной пыли (Табл.3) — они подчиняются общим закономерностям адаптационного процесса. Об этом свидетельствуют следующие факты.

Таблица 3

Состояние свободнорадикального окисления липидов у деревообработчиков в зависимости от стажа трудовой деятельности

Показатель Контрольная -группа Стажевые группы

До 5 лет 5-9 лет 10-14 лет 15 лет и более

п = 45 п = 52 п = 19 п = 9 п =47

1«,т (Ю3 имп/сек) 25,60±0,60 16,5610,20* 19,21+0,17*' 15,7310,83*' 16,08+0,26"

(10^ и.»п/сек) 33,6010,60 35,37+0,54* 31,6310,95* 40,3011,18** 36.4210,76*«

ЛОА (усл. ед.) 0,76+0,02 0,47±0,01* 0,6110,01*' 0,39±0,02** 0,4410,01*'

Примечание: * - знак достоверности к показателям контрольной группы;

* - знак достоверности к показателям предыдущей стажевой группы

У деревообработчиков при стаже работы до 5 лет показатель 1ти составил в среднем 16,56+0,20*103 имп/сек, что достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы (25,60±0,60*103 имп/сек, р < 0,01). При этом 8ср30 в этой стажевой группе составила 35,37±0,54*103 имп/сек, что несколько выше контрольных показателей (33,60 ± 0,60* 103 имп/сек, р < 0,05). АОА составила в среднем 0,47±0,01 усл.ед., что достоверно ниже показателя в контрольной группе (0,76+0,02 усл. ед., р<0,001). Полученные данные указывают на то, что у деревообработчиков, подвергшихся ингаляционному воздействию древесной пыли в концентрациях, не превышающих или незначительно превышающих ПДК, уже при минимальном стаже развиваются изменения свободнорадикального метаболизма. Они заключаются в снижении интенсивности максимального свечения (I ) и более

х шах'

высокой суммарной интенсивности свечения (5ср30) по сравнению с показателями контрольной группы. Это соответствует увеличению концентрации липоперекисей в сыворотке и снижению антиоксидантной активности. По мнению Б. Т. Величковского (2000 г.), подобные изменения возникают в результате адаптации к многократному и длительному воздействию производственного фактора, обеспечивающей более экономное расходование энергетических и структурных ресурсов.

При увеличении стажа работы от 5 до 10 лет был отмечен достоверный рост 1тахДО 19,21+0,17*103 ими/сек (р<0,001), а также тенденция к снижению 5гср30 до 31,63+0,95* 103 ими/сек (р<0,001). При этом уровень антиоксидантной активности (0,61±0,01 усл. ед.) был достоверно выше, чем в первой стажевой группе (р<0,001). Таким образом, у деревообработ-чиков второй стажевой группы происходит активация процессов свобод-норадикального метаболизма и стабилизация их на новом энергетическом уровне. При дальнейшем увеличении трудовой деятельности более 10 лет показатели свободнорадикального окисления по сравнению с предыдущей группой значительно изменились - 1тах до 15,73±0,83*103 имп/сек (р<0,001), 5ср30 до 40,30±1,18*103 имп/сек (р<0,001) и антиоксидантная активность до 0,39±0,02 усл. ед. (р<0,001). При стаже более 15 лет в среднем составило 16,08±0,26*103 имп/сек и статистически достоверно отличалось от показателя контрольной группы (р<0,001), а 8ср30 была равна 36,42± 0,76* 103 имп/сек (р<0,01). При этом антиоксидантная активность была достоверно выше одноименного показателя контрольной и предшествующей групп (р<0,001; Рис. 2).

Рис. 2. Динамика изменений антиоксидантной активности у деревообработчиков в зависимости от производственного стажа

Полученные данные позволяют сделать некоторые заключения относительно изменений свободнорадикального метаболизма у работников под влиянием органической пыли. Они возникают в период срочной адаптации к данному производственному фактору и закрепляются при долговременной адаптации на оптимальном для этих условий уровне. Этот уровень характеризуется более низкой выработкой свободных радикалов и менее активными процессами антиоксидантной защиты. Дальнейшие изменения свободнорадикального окисления и антиоксидантной активности зависят от сроков контакта с органической пылью. Следовательно, на изменения свободнорадикального метаболизма у деревообработчиков оказывают влияние как производственный фактор (древесная пыль), так и срок контакта, в течение которого активность свободнорадикального окисления может достоверно меняться в сторону активации при стаже работы до 15 лет и снижения при стаже свыше 15 лет. Подобные колебания активности свободнорадикального окисления в зависимости от стажа

трудовой деятельности отражают общие закономерности адаптации организма к вредному производственному фактору и свидетельствуют о том, что при стаже более 15 лет у работающих в наибольшей степени повышен риск нарушения здоровья. Однако нормальное развитие адаптационного процесса у части деревообработчиков в каждой стажевой группе нарушено. Это находит отражения в девиациях интегрального показателя 5ср30за пределы нормальных колебаний. В первой стажевой группе повышение 5>срзо более 40,0* 103 имп/сек было зарегистрировано в 46,2% случаев, снижение менее 30,0* 103 имп/сек — в 26,9%. Во втовторой стажевой группе частота увеличения и снижения 5ср30 составила, соответственно, 26,3% и 47,4%, в третьей — 55,5% и 0,0% и в четвертой — 40,4% и 19,1%. Корреляция между нарушениями ФВД и 8ср30 составила + 0,89. В то же время среди 66,7% деревообработчиков (85 человек независимо от стажа трудовой деятельности), у которых имели место отклонения свободнорадикального статуса в сторону его активации, либо угнетения, были 75 деревообработчиков с выявленными нарушениями ФВД. Чувствительность выявляемых нарушений в качестве критерия, патогенетически связанного с нарушениями трахеобронхиального дерева под влиянием пыли, составила 100%. Однако специфичность была недостаточной - лишь 68,7±5,7%.

Интерпретация иммунограммы представляет определенные трудности в связи с тем, что, по заключению Лебедева К.А. и Понякиной И.Д. (1990), нормальные девиации различных ее показателей достаточно широки, на них оказывает влияние большое число внешних и внутренних факторов, а разнонаправленные отклонения могут быть взаимно компенсированы. Несомненное клиническое значение имеют лишь показатели, имеющие существенные (в 2 и более раза) отклонения от параметров нормы. Более надежны такие характеристики иммунного статуса, как лейкоцитарно-Т-клеточный индекс и иммунорегуляторный (хелперно-супрессорный) коэффициент. В связи с этим девиации показателей, характеризующих иммунный статус обследуемых работников относительно контрольной группы, принимались в качестве информативных лишь в том случае, когда они выходили за пределы нормальных колебаний.

Анализ полученных данных позволяет выделить среди электросварщиков низколегированных сталей две когорты, различающиеся по состоянию иммунного статуса. Первая состоит из работников, не имеющих отклонения со стороны иммунного статуса, и вторая - у представителей которой подобные отклонения имели место и заключались в наличии лимфоцитоза, нарушениях со стороны Т-клеточного звена иммунитета, В-клеточного звена, уровня иммуноглобулинов и повышения содержания ЦИК. Одновременное исследование содержания «молекул средней массы» позволяло определить - сопровождаются ли выявленные иммунологические нарушения нарастанием эндогенной интоксикации.

Уменьшение содержания клеток СБ-22 было обнаружено у 79,7% работников первой группы в среднем до 7,09±0,18 % (у лиц контрольной группы 10,24±0,53 %, р< 0,001), у 50% работников второй группы - до 8,60± 0,08% (р<0,01), у 73,3% третьей - до 6,50±0,22% (р< 0,001) и у 73,3%

четвертой — до 6,93±0,46% (р<0,001). В то же время девиации уровней иммуноглобулинов наблюдались, как правило, не чаще, чем в 10% случаев и были компенсированы. Напротив, скрытый дефицит Т-лимфоцитов, оцененный по лейкоцитарно-Т-клеточному индексу, был обнаружен у 24,6% работников первой группы (8,38±0,16, в контроле - 4,96+0,15, р<0,001), у 21,4% работников второй группы (9,51+0,70, р<0,001), у 26,7% третьей группы (9,29+0,60, р<0,001) и у 26,7% работников четвертой группы (10,52±0,06 усл. ед., р<0,001). При этом он строго коррелировал с наличием лимфоцитоза (в первой стажевой группе г = +1,0, во второй г = +1,0, в третьей г = +0,63, в четвертой г = +0,73).

Хелперно-супрессорный коэффициент (Тк/Т ) в первой группе у 8,7% электросварщиков превышал величину контрольной группы и составил 2,17±0,07 (в контроле 1,71+0,06, р<0,001). Во второй - повышение Т^Т было выявлено в 21,4% случаев (в среднем 2,23±0,03, р<0,001), в третьей— в 26,7% случаев (1,94+0,04, р<0,001), в четвертой —в 16,7% случаев (1,95 + 0,02, р<0,001). Корреляция между повышениями ЛТИ и Ть/Т8 у лиц со скрытым дефицитом Т-лимфоцитов составила в первой стажевой группе + 0,35 (р<0,05), во второй - +1,0, в третьей - +1,0 и в четвертой - +0,63 (р<0,05). В свою очередь, повышение коррелировало с увеличением концентрации ЦИК. В первой стажевой группе увеличение содержания ЦИК было обнаружено в 11,6% случаев (в среднем до 155,00+12,03 ед. опт. пл., в контроле — не более 90 ед.опт.пл. (в среднем 66,56±3,66; р<0,001; г = +0,75), у 26,7% лиц третьей (до 139,00± 14,39 ед. опт. пл., р<0,001; г= +1,0) и у 16,7% работников четвертой стажевой группы (до 111,00+5,37 ед. опт. пл., р<0,001; г= +1,0), что свидетельствует об антигенной нагрузке на организм и активации аллергических реакций Ш типа.

Повышение содержания молекул средней массы (МСМ) также коррелировало с повышением Тн/Т. У лиц контрольной группы среднее содержание МСМ составило 242,60+4,79 усл.ед. Содержание МСМ было повышено у 20,3 % работников первой стажевой группы в среднем до 335,60+10,19 усл.ед. (р<0,001; коррелировало с Т/Г^ г = +0,43), у 10,7% работников второй - до 350,67+35,87 усл.ед.(р<0,01; г= + 0,5), у 46,7% лиц третьей - до 290,20+2,74 усл.ед. (р<0,001; г = +0,57) и у 10 % работающих четвертой - до 280,00±3,42 усл.ед. (р < 0,001; г = + 0,6) стажевых групп. Полученные данные демонстрируют тесную взаимосвязь между выявленными нарушениями Т-клсточного звена, функциональными нарушениями иммунитета и появлением эндогенной интоксикации. Интегральный анализ состояния иммунного статуса показал, что системные нарушения иммунного статуса, включающие в себя изменения характеристик как клеточного, так и гуморального иммунитета, были выявлены у 69 из 157 электросварщиков, что составило 43,9+3,5 %. При этом следует отметить, что нарушения иммунного статуса имелись у всех работников с изменениями ФВД. На основании полученных данных чувствительность изменений иммунного статуса, как критерия выявления преморбидных нарушений со стороны бронхолегочной системы под влиянием промышленной пыли составляет 100 %, а специфичность - 78,9±3,5%.

Результаты исследования иммунологического статуса у деревооб-работчиков, подверженных влиянию древесной пыли, показали, что изменения иммунологического статуса у них встречались существенно чаще, чем у электросварщиков низколегированных сталей и носили более выраженный характер. Они так же включали в себя наличие лимфоцито-за, нарушения со стороны Т-клеточного и В-клеточного звеньев иммунитета, уровней иммуноглобулинов и ЦИК, однако имели иной характер. Снижение содержания клеток С022имело место у 53,8% работников первой стажевой группы в среднем до 7,83±0,14% (в контроле 10,24±0,53%, р<0,001). Во второй — подобное снижение имело место в 26,3% случаев (8,00±0,38%, р<0,001). В третьей стажевой группе снижение имело место в 47,4% случаев и составило в среднем 6,00+0,45%, а в четвертой - в 40,4% случаев - 5,75±0,19% (р<0,001). Девиации процентного содержания СОп происходили на фоне относительного лимфоцитоза и коррелировали с ним у деревообработчиков при стаже до 5 лет (г= —0,5, р<0,05) и при стаже 5-10 лет (г= +1,0; р<0,01). Однако при увеличении стажа корреляция ослабевала до +0,25 (р>0,05).

Содержание -лимфоцитов коррелировало с увеличением концентрации В первой стажевой группе индекс корреляции составил -1,0, во второй - +0,55, в третьей - +0,94, в четвертой - +1,0. В меньшей степени корреляция касалась уровня (в первой группе- +0,5, в четвертой - +0,47, во второй и третьей - корреляция отсутствовала). Повышение содержания и вероятно, было непосредственно вызвано В-активацией, т.к. снижение уровня имело место существенно реже, лишь у 9,6% работников первой и у 44,4% - третьей стажевых групп.

Процентное содержание С03 - лимфоцитов было ниже контрольных показателей у всех работников, но не выходило при этом за рамки нормальных колебаний и по этой причине не могло считаться значимым. Что касается абсолютного содержания С03-лимфоцитов, оно было в пределах нормальных показателей у работников первой, третьей и четвертой стажевых групп, но снижено по сравнению с контрольными показателями у деревообработчиков второй стажевой группы (от 5 до 10 лет) в среднем до 0,84+ 0,03*109/л (р*<0,001). Полученные данные являются дополнительным аргументом в пользу того, что относительный лимфоци-тоз носит компенсаторный характер. Однако подобная компенсация может в ряде случаев оказаться недостаточно эффективной и сопровождаться скрытым дефицитом Т-лимфоцитов. Выявить скрытый дефицит Т-лимфоцитов позволяет анализ лейкоцитарно-Т-клеточного индекса (ЛТИ), который в норме колеблется от 4 до 7 усл.ед (в среднем 4,96±0,15). Повышение ЛТИ свидетельствует об имеющемся дефиците Т-клеток. У лиц контрольной группы ЛТИ был равен 4,96+0,15 усл. ед. При стаже работы до 5 лет Т-клеточный дефицит имел место у 36,5 % лиц (ЛТИ - 8,44±0,21; р<0,001). При стаже работы от 5 до 10 лет значение ЛТИ составило 6,11± 0,18 (р<0,001), а при стаже 10-15 лет- 7,56±0,07 (р<0,001), что свидетельствует о наличии скрытого Т-дефицита. И при стаже более 15 лет у 10,6% работников ЛТИ в среднем составлял 8,42±0,20 (р<0,001). Таким обра-

зом, в результате проведенных исследований установлено, что у 36,5% де-ревообработчиков первой, у большинства работников второй и третьей и у 10,6% - четвертой стажевых групп имел место явный, либо скрытый дефицит Т-клеточного звена иммунитета. При этом во второй стажевой группе скрытый Т-дефицит сопровождался снижением Т,/Т8 (г=+0,47),а в третьей, напротив, повышением ((г= -1,0), а в первой и четвертой группах - были обнаружены как случаи повышения, так и (чаще) снижения Т,уТ.. У значительной части работников Т-клеточный дефицит развивался на фоне СБ-22-лимфоцитоза, коррелируя с ним в первой (г=+0,68), второй (г= -0,26), третьей (г= -0,47) и четвертой (г= -0,26) стажевых группах. Это в полной мере свидетельствует о существенном нарушении иммунологической регуляции при продолжительном контакте с компонентами древесной пыли. Причем это нарушение сопровождалось напряжением Т-клеточной пролиферации, что подтверждается увеличением содержания клеток, имеющих рецепторы к интерлейкину-2. Однако, как показали исследования, активация пролиферации была неэффективной и не сопровождалась нормализацией Т-клеточного звена иммунитета. Повышение уровня ЦИК, обнаруженное у части деревообработчиков при стаже работы более 5 лет, коррелировало с СБ-22-лимфоцитозом (при стаже 5-10 лет г= +1,0, 10-15 лет- +0,85, более 15 лет- +0,48), с гиперим-муноглобулинемией С (соответственно, г 2 = 0,55, г 3 = 0,80, г4 = 0,48), и в слабой степени - с дефицитом Т-звена иммунитета и нарушением Тл/Т5.

Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что при производственном контакте с древесной пылью у работников с высоким постоянством развиваются нарушения иммунологического статуса. И хотя характер этих изменений в значительной степени зависит от токсичности пыли, ее физико-химических характеристик, само появление столь глубоких нарушений подтверждает основной постулат экологической пульмонологии, высказанный академиком РАМН, профессором Б.Т. Велич-ковским: «безвредных пылей нет». Выявленные иммунологические нарушения носят неслучайный характер, являются системными, служат пре-морбидным фоном для бронхолегочных заболеваний и могут являться маркерами повышенного риска их развития. Системные нарушения иммунного статуса, включающие в себя как девиации В, так и Т-звена иммунитета за пределы нормы в группе деревообработчиков были выявлены у 89 человек (70,1±4,1%), в т.ч. у всех лиц с выявленными нарушениями ФВД. Их интегральная чувствительность составила 100 %, однако специфичность - всего 56,25±6,9 %.

При использовании в качестве критерия риска развития бронхоле-гочной патологии параметров свободнорадикального статуса обнаружено, что из 58 электросварщиков с выявленными нарушениями ФВД сво-боднорадикальный метаболизм был нарушен в 100% случаев. Чувствительность критерия составила 100 %. В 14 случаях при нарушении СРО ФВД оставалась в пределах нормы. Специфичность критерия составила75,7± 3,1 %. Нарушения иммунного статуса в этой же группе имелись у 69 человек, в т.ч. у всех работников с изменениями ФВД (чувствительность 100%, спе-

цифичность 78,9±3,5%, р<0,05). Нормальные параметры ФВД в группе работников, имеющих отклонения как СРО, так и ИС, были обнаружены лишь в 3 случаях. Следовательно, в том случае, если в качестве критерия включения в группу пульмонологического риска принять нарушение как параметров ИС, так и параметров СРО, его специфичность повышается до 96,9+3,7 % (р<0,05). Проведенный анализ свидетельствует о том, что чувствительность применения одного из тестов, характеризующих нарушение либо СРО, либо ИС высока, однако специфичность недостаточна. Применение же двух тестов одновременно повышает специфичность до 96,9+3,7 % при сохранении чувствительности.

Среди 127 деревообработчиков отклонения от нормы вентиляционных характеристик были обнаружены у 75 человек (59,1+4,3%). Нарушения свободнорадикального статуса были обнаружены у 85 человек (66,7±4,4%), в том числе — у всех лиц с выявленными нарушениями ФВД. Чувствительность теста составила 100%. Однако специфичность теста составила лишь 68,7+5,7%. Системные нарушения иммунного статуса, включающие в себя как девиации В, так и Т-звена иммунитета за пределы нормы в группе деревообработчиков были выявлены у 89 человек (70,1± 4,1 %), в т.ч. у всех лиц с выявленными нарушениями ФВД. Чувствительность теста составила 100 %, однако специфичность — всего 56,25±6,9%. Нормальные показатели ФВД в группе работников, имеющих сочетан-ные отклонения как СРО, так и ИС, были обнаружены лишь в 5 случаях. Специфичность использования этого сочетания в качестве критерия выделения в группу риска составила 84,3+3,1%. Полученные данные позволяют использовать показатели СРО и ИС для выделения групп пульмонологического риска при исследовании, больших групп организованных контингентов лиц, работающих в контакте с пылевыми факторами.

ВЫВОДЫ

1. Электросварщики низколегированных сталей подвергаются воздействию сварочного аэрозоля, содержащего оксида железа 57 — 65%, марганца 8 — 13,7%, диоксида кремния около 5% в смеси газов - оксида углерода, азота и озона в концентрациях, превышающих ПДК воздуха рабочей зоны в среднем в 2 раза. Основным вредным производственным фактором деревообрабатывающего производства является древесная пыль, содержащая менее 2 % диоксида кремния в смеси газов, представленных толуолом, формальдегидом, аммиаком и оксидом углерода. Превышение ПДК древесной пыли в ВРЗ составляет в среднем в 1,2 раза.

2. Следствием комплексного воздействия вредных производственных факторов являются более высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности у электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков. Уровень ЗВУТ у работников сварочного цеха превышал среднезаводской на 54,7%. ЗВУТ по заболева ниям органов дыхания у деревообработчиков выше, чем у электросварщиков.

3. Длительное вдыхание малотоксичных производственных пылей - сварочного аэрозоля и древесной пыли у части работников ведет к развитию функциональных нарушений внешнего дыхания, характеризующихся признаками бронхиальной обструкции, нарушением эластичности легочной ткани и повышением ее воздушности. Данные нарушения являются объективным отражением наиболее ранних проявлений поражений бронхов и интерстициальной ткани легких под влиянием этих производственных факторов.

4. Работа в условиях ингаляционного воздействия сварочного аэрозоля и древесной пыли приводит к активации свободнорадикального окисления — избыточному образованию активных форм кислорода, липо-перекисей и снижению антиоксидантной активности, а также изме пению иммунного статуса, характеризующегося снижением процентного содержания СД3 и СД4 с неспецифической активацией СД,2, увеличением 1§ О, М, снижением содержания 1§ А и увеличением содержания ЦИК. Изменения СРО и ИС коррелируют с нарушениями вентиляционных характеристик. Следовательно, наблюдающиеся изменения СРО, ИС и ФВД являются звеньями одного и того же процесса развивающейся патологии бронхолегочной системы.

5. Нарушения свободнорадикального метаболизма и иммунного статуса, коррелирующие с отклонениями функциональных респираторных тестов, являются клинико-функциональными и патогенетическими критериями к формированию групп пульмонологического риска из числа практически здоровых работников сварочного и деревообрабатывающего производств, у которых в последующем с высокой степенью вероятности возможно развитие профессиональной (или произ водственно-обусловленной) патологии бронхолегочной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание тот факт, что сварочный аэрозоль и древесная пыль являются факторами риска развития профессиональных (производственно-обусловленных) заболеваний бронхолегочной системы, рекомендуется работникам, занятым на работах с воздействием вредных промышленных аэрозолей, обязательное исследование функции внешнего дыхания с определением бронхиального сопротивления, объемных и скоростных показателей.

2. При проведении периодического медицинского осмотра электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков в соответствии с приказом МЗ РФ № 90 от 14.03.96 года в случае выявления отклонений вентиляционных характеристик при исследовании ФВД вносить в список лиц для проведения медицинских осмотров, включающих исследование свободнорадикального и иммунного статуса.

3. Учитывая патогенетическое воздействие вредных производственно-промышленных факторов сварочного и деревообрабатывающего производств на бронхолегочную систему, рекомендуется включать в комплексный план развития предприятий меры медицинской профилактики, средства индивидуальной и коллективной защиты работников.

4. При выявлении ранних (доклинических) изменений СРО, ИС и ФВД у стажированных электросварщиков низколегированных сталей и де-ревообработчиков и включении их в списки групп пульмонологического риска развития профессиональных заболеваний бронхолегочной системы рекомендуется проводить меры первичной медицинской профилактики, включающие назначение лекарственных препаратов антиоксидантного и иммунокорригирующего действия, либо своевременного рационального трудоустройства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение артериальной гипертензии и нарушения ритма у электросварщиков // Тезисы докладов IV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 1997. - С. 303. (В соавт. Чепурных А.Я., Вознесенский Н.К., Журавлева П.К., Таева Т.Н.).

2. Состояние сердечно-сосудистой системы у электросварщиков низколегированных сталей //Тезисы докладов международной научно-практической конференции «Загрязнение окружающей среды и здоровье населения». — Смоленск. — 1999. — С. 204. (В соавт. Чепурных А.Я., Кудрявцева Е.В.).

3. Функциональные респираторные тесты и их клиническая интерпретация при хронических заболеваниях легких (обзор) //Инструктивно-методические рекомендации по функциональной оценке внешнего дыхания. Информационное письмо.- Киров.- 2003.- С. 1-9. (В соавт. Вознесенский Н.К.).

4. Новые возможности исследования биомеханики дыхания в диагностике обструктивных и рестриктивных поражений легких // Инструктивно-методические рекомендации в диагностике и оценке ранних обструк-тивных и рестриктивных поражений легких. Информационное письмо.-Киров.- 2003.- С. 1-5. ( В соавт. Вознесенский Н.К.).

5. Клинико-эпидемиологические подходы к анализу воздействия сварочного аэрозоля и промышленной древесной пыли на органы-мишени у электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков// Вятский медицинский вестник. - Киров. - 2003.- № 2.- С. 12-16. (В со-авт. Вознесенский Н.К.).

6. Сравнительный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности у сварщиков низколегированных сталей и деревообработчи-ков // Пермский медицинский журнал. - Пермь. - 2003. — № 1. — С. 27— 31. (В соавт. Вознесенский Н. К.).

7. Изменения свободнорадикального обмена — критерий объективизации высокого пульмонологического риска у работников пылевых профессий //Вятский медицинский вестник. — Киров. - 2003. - № 2. — С. 42— 46. (В соавт. Вознесенский Н.К.).

8. Нарушения вентиляционных характеристик — критерии формирования групп риска развития пылевых заболеваний легких у электросварщиков низколегированных сталей//Тезисы докладов Всероссийской на-

учно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий. - 2003. - С. 339 - 340. (В соавт. Вознесенский Н.К.).

9. Нарушения вентиляционных характеристик — критерии формирования групп риска развития пылевых заболеваний легких у работников деревообрабатывающего производства // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». — Ленинск-Кузнецкий. — 2003. — С. 458 — 459. (В соавт. Вознесенский Н.К.).

10. Анализ свободнорадикального статуса работников пылевых профессий — как один из патогенетических подходов к формированию групп пульмонологического риска // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». — Ленинск-Кузнецкий. - 2003. - С. 461 - 462. (В соавт. Чепурных А.Я., Вознесенский Н.К.).

11. Сравнительный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности у электросварщиков низколегированных сталей и дерево-обработчиков // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». -Ленинск-Кузнецкий. — 2003. - С. 462 — 463. (В соавт. Чепурных А.Я., Вознесенский Н.К.).

12. Иммунологические критерии формирования преморбидного фона у работников деревообрабатывающей промышленности //Вятский медицинский вестник. — Киров. — 2003. - № 3. - С. 60 —64. (В соавт. Вознесенский Н.К.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиоксидантная активность ВРЗ — воздух рабочей зоны

ЗВУТ — заболеваемость с временной утратой трудоспособности

ИС - иммунный статус

ЛТИ - лейкоцитарно-Т-клеточный индекс

МСМ - молекулы средней массы

ПДК - предельно-допустимая концентрация

СА - сварочный аэрозоль

СОБр - слизистая оболочка бронхов

СРО - свободнорадикальное окисление

ФВД — функция внешнего дыхания

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦЕНЕКОВ Аркадий Семенович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ ГРУПП ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА У ЭЛЕКТРОСВАРЩИКОВ НИЗКОЛЕГИРОВАННЫХ СТАЛЕЙ И ДЕРЕВООБРАБОТЧИКОВ

14.00.05. - внутренние болезни 14.00.50 - медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сверстано с электронной версии заказчика в Бюро медицинской статистики и информатики Департамента здравоохранения Кировской области

610046, г. Киров, ул. Энгельса, 82

Тел.: 62-10-19 Факс: 62-25-74

Подписано в печать 30.04.2004 г. Формат 80x64 '/|6 Гарнитура типа "Times". Бумага типографская. Печать ризографическая.

Отпечатано в тип. ГОУЗ КОБМСИ, г. Киров. Лиц. А001327. Зак. № 20. IV - 2004 г. Тир. 100 экз

Актуальность проблемы.

В современных условиях заболеваемость органов дыхания возрастает [22,48,90,103,140]. Это в значительной степени связано с ухудшающейся экологической ситуацией [17,24,48,86,90]. Повышение антропогенной нагрузки на органы дыхания преимущественно связано с загрязнением окружающей среды промышленными выбросами [24,44,87,105,136,141,189]. В наибольшей степени вредному воздействию производственных факторов и, следовательно, развитию бронхолегочных заболеваний подвержены работники промышленных предприятий, занятые трудовой деятельностью в условиях запыленности и загазованности [3,13,31,32,51,79,80,144,145], в наиболее трудоспособном возрасте. Речь идет о наиболее тяжелых и распространенных видах профессиональной патологии - пылевых заболеваниях легких [67,107,132,134,140], которые характеризуются необратимостью течения, часто приводят к потере трудоспособности и значительно сокращают срок жизни больных [19,22]. На их долю приходится до 37 % всех профессиональных заболеваний [17,49]. Однако уровни диагностики этих заболеваний в ранних и обратимых стадиях развиты недостаточно и выявляются они лишь на поздних стадиях, когда уже сформировались необратимые изменения и развились тяжелые осложнения [17,23,79,85]. Вместе с тем, исследования многих авторов [28,29,43,99,125] показали, что в развитии первично хронических пылевых заболеваний легких всегда имеется доклинический период (фаза видимого благополучия), который может быть выявлен современными методами диагностики и в период которого все профилактические и лечебные мероприятия наиболее эффективны. Поэтому основной задачей борьбы с заболеваниями бронхолегочной системы профессионального генеза является выделение работников, у которых имеются доклинические изменения органов дыхания, в группы риска, динамическое наблюдение за данной категорией лиц и их рациональным трудоустройством. Причем формирование групп риска должно опираться на объективные, функциональные и лабораторные критерии. Объективизация при выявлении групп риска позволит оценивать эффективность профилактических мероприятий, существенно сократить расходы на профилактику, поможет решению вопросов социального характера, связанных с рациональным трудоустройством работников с наиболее высоким риском нарушения здоровья. Наиболее ранними маркерами развития профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний бронхолегочной системы являются нарушения свободнорадикального окисления и иммунного статуса [23,72,97, 99,124,185].

Целыо настоящего исследования являлось: на основании изучения основных показателей функции внешнего дыхания, свободнорадикального обмена, иммунного статуса и установления взаимосвязей между обнаруженными изменениями разработать научно-обоснованные критерии, позволяющие среди работников, подверженных длительному воздействию промышленной малотоксичной пыли различного состава, формировать группы, характеризующиеся высоким риском развития бронхолегочных заболеваний.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие залами:

1. Изучить технологические процессы и санитарно-гигиенические условия труда электросварщиков низколегированных сталей машиностроительного и столяров-станочников деревообрабатывающего предприятий.

2. Провести анализ состояния здоровья и уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности у электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков.

3. Исследовать функцию внешнего дыхания, состояние свободнорадикального метаболизма и иммунного статуса у электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков в зависимости от стажа трудовой деятельности.

4. Установить взаимосвязь изменений иммунного статуса, свободнорадикального окисления при доклинических отклонениях вентиляционных характеристик у практически здоровых электросварщиков низколегированных сталей и столяров-станочников, разработать обладающие достаточной чувствительностью и специфичностью критерии для отбора групп работников, имеющих повышенный риск развития бронхолегочных заболеваний и подлежащих проведению профилактических мероприятий.

Научная новизна.

Впервые с позиций клинической эпидемиологии в конкретных производственных условиях сварочных и деревообрабатывающих цехов оценена роль санитарно-гигиенических условий труда электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков в структуре общей заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Установлено, что характеристика пылевого фактора является определяющей как структуру общей заболеваемости, так и распространенность заболеваний органов дыхания. Определены донозологические изменения функции внешнего дыхания у работающих электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков. Выявлены различия этих изменений у работников различных специальностей, зависящие от физико-химических характеристик пылевого фактора. Показано, что более, чем у Уг части работников обнаруживаются нарушения вентиляционных характеристик, характеризующие недостаточность защитных реакций, направленных на уменьшение повреждающего действия вдыхаемой пыли.

Установлено, что у 72 % электросварщиков и у 66 % деревообработчиков, подверженных влиянию сварочного аэрозоля либо древесной пыли в концентрациях, превышающих ПДК до 2 раз, имели место отклонения свободнорадикального статуса в сторону его активации, либо угнетения. Это свидетельствует о нарушении адаптации к производственным факторам умеренной интенсивности, когда адаптационные процессы не приводят к полной компенсации нарушений свободнорадикального статуса, сохраняя тем самым предпосылки для развития патологии, патогенетически связанной с нарушениями свободнорадикального метаболизма. Впервые показано, что нарушения иммунного статуса возникают у работников с нарушением адаптации свободнорадикального метаболизма к пылевому фактору. Индекс корреляции между наличием нарушений свободнорадикального и иммунного статуса составил + 0,92. Установлено, что нарушения свободнорадикального окисления и иммунологического статуса, являясь основными патогенетическими механизмами развития бронхолегочных заболеваний профессиональной этиологии, в совокупности с доклиническими нарушениями функции внешнего дыхания являются чувствительными и высокоспецифичными критериями для отбора групп профессионального пульмонологического риска.

Практическая значимость.

Практическое использование результатов проведенных исследований позволяет осуществлять выявление донозологических нарушений со стороны органов дыхания у работников «пылевых» профессий, подверженных влиянию малотоксичных пылей. Применение разработанных критериев при проведении предварительных медицинских осмотров позволяет выявлять лиц с доклиническими нарушениями функции внешнего дыхания, а так же с наличием преморбидного фона в виде отклонений со стороны свободнорадикального и иммунного статуса, что существенно повышает их эффективность. На этапе периодических медицинских осмотров их применение позволяет определять принадлежность работников к группе повышенного риска развития хронических бронхолегочных заболеваний, проводить их профилактическое лечение, направленное на повышение резистентности органов дыхания к воздействию промышленной пыли, сохранение здоровья, трудового долголетия и снижение трудовых потерь.

Полученные результаты позволяют определить сроки проведения медицинских осмотров в условиях лечебно-диагностических отделений центра профпатологии, контролировать эффективность проведения активной медицинской профилактики по предупреждению профессиональных заболеваний органов дыхания у лиц, работающих со сварочным аэрозолем и древесной пылью. Внедрение разработанных объективнь1х критериев для направления на обследование стажированных работников обеспечивает экономию более 2,5 минимальных размеров оплаты труда в год в расчете на одного работающего, связанных с проведением медицинских осмотров в условиях специализированных отделений центра профпатологии.

Выявление ранних (доклинических) нарушений функции внешнего дыхания, иммунного статуса и свободнорадикального метаболизма позволяет осуществить «защиту временем» работников сварочного и деревообрабатывающего производств, их рациональное трудоустройство в сроки, исключающие развитие профессионального заболевания.

Внедрение в практику результатов исследований.

По материалам проведенного исследования изданы информационные письма: «Функциональные респираторные тесты и их клиническая интерпретация при хронических заболеваниях легких» и «Новые возможности исследования биомеханики дыхания в диагностике обструктивных и рестриктивных поражений легких» для практических врачей по функциональной оценке ранних вентиляционных нарушений у работников промышленных предприятий.

В практику МУЗ «Северная городская клиническая больница», МУЗ «Городская поликлиника № 4», МУЗ «Городская клиническая больница № 6 «Лепсе», цеховой службы ОАО «ВМП «АВИТЕК», ОАО «Завод обработки цветных металлов», ООО «Вятская Крона» г. Кирова внедрены разработанные критерии отбора электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков для направления их на обследование в условиях центра профпатологии, комплексной оценки ранних нарушений функции внешнего дыхания, свободнорадикалыюго метаболизма и иммунного статуса у работников «пылевых» профессий с целью формирования групп пульмонологического риска развития бронхолегочных заболеваний. В работу Кировского областного центра профессиональных заболеваний внедрена оценка свободнорадикалыюго метаболизма у сварщиков и столяров-станочников в качестве критерия эффективности профилактики бронхолегочных заболеваний. Все информационные письма, методические и практические рекомендации утверждены Департаментом здравоохранения администрации Кировской области и доведены до сведения всех лечебно-профилактических учреждений.

Результаты диссертационной работы использованы при подготовке лекционного материала для студентов Кировской государственной медицинской академии по курсу профессиональных болезней, а также для врачей, проходящих усовершенствование по циклу профессиональных заболеваний на факультете усовершенствования врачей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИНУТЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Условия труда электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков относятся к категории вредных. Ведущим вредным фактором у сварщиков является сварочный аэрозоль, содержание которого в ВРЗ превышает ПДК в 2 раза. Основным вредным производственным фактором у столяров-станочников является древесная пыль, содержащая диоксид кремния менее 2 %, с превышением ПДК в ВРЗ в 1,2 раза.

2. Уровень ЗВУТ зависит от вида и физико-химических свойств промышленной пыли. Удельный вклад сварочного аэрозоля и древесной пыли в повышение уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности и структуру заболеваемости различен. Влияние древесной пыли на органы дыхания более выражено, нежели сварочного аэрозоля, что обуславливает более высокий уровень ЗВУТ по заболеваниям бронхолегочной системы у деревообработчиков, чем у сварщиков.

3. При вдыхании сварочного аэрозоля и производственной древесной пыли у части электросварщиков и столяров-станочников развиваются преморбидные отклонения свободнорадикального окисления, иммунного статуса и функции внешнего дыхания.

4. Изменения свободнорадикального метаболизма и иммунного статуса, коррелирующие с отклонениями функциональных респираторных тестов у работников «пылевых» профессий в доклинической стадии, представляют звенья одного и того же патогенетического механизма развития профессионального хронического бронхита и являются клинико-функциональными и патогенетическими критериями к формированию групп пульмонологического риска из числа практически здоровых работников сварочного и деревообрабатывающего производств.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции Кировского областного центра профессиональных заболеваний (г. Киров, 15 января 2003 г.); на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и профессиональных болезней, общественного здоровья и здравоохранения, поликлинической терапии и физиотерапии с курортологией, факультетской терапии и фармакологии Кировской государственной медицинской академии (г. Киров, 20 января 2003 г.); на ежегодной областной научно-практической конференции для врачей интернов «Вопросы экспертизы временной нетрудоспособности» (г. Киров, 22-24 января 2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» - (г. Ленинск-Кузнецкий, 4-5 сентября 2003 года).

Всего по теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе в центральной Российской печати (7 научных работ).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 198 источников (129 отечественных и 69 зарубежных). Работа содержит 12 таблиц и 68 рисунков.

выводы.

1. Электросварщики низколегированных сталей подвергаются воздействию сварочного аэрозоля, содержащего оксида железа 57 — 65 %, марганца 8 -13,7 %, диоксида кремния около 5 % в смеси газов - углерода, азота и озона в концентрациях, превышающих ПДК в среднем в 2 раза. Основным вредным производственным фактором деревообрабатывающего производства является древесная пыль, содержащая менее 2 % диоксида кремния в смеси газов, представленных толуолом, формальдегидом, аммиаком и оксидом углерода. В ВРЗ обнаружено превышение ПДК древесной пыли в 1 среднем в 1,2 раза.

2. Следствием комплексного воздействия вредных производственных факторов явились высокие уровни ЗВУТ у электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков. Уровень ЗВУТ у работников сварочного цеха превышал среднезаводской на 54,7 %. ЗВУТ по заболеваниям органов дыхания у деревообработчиков был выше, чем у электросварщиков.

3. Длительное вдыхание малотоксичных производственных пылей - сварочного аэрозоля и древесной пыли у части работников ведет к развитию функциональных нарушений внешнего дыхания, характеризующихся признаками бронхиальной обструкции, нарушением эластичности легочной ткани и повышением ее воздушности. Данные нарушения являются объективным отражением наиболее ранних проявлений поражений бронхов и интерстициальной ткани легких под влиянием этих производственных факторов.

4. Работа в условиях ингаляционного воздействия сварочного аэрозоля и древесной пыли приводит к активации свободнорадикального окисления — избыточному образованию активных форм кислорода, липоперекисей и снижению антиоксидантной активности, а также изменению иммунного статуса, характеризующегося снижением процентного содержания СДз и

СД4 с неспецифической активацией С022, увеличением ^ в, М, снижением содержания А и увеличением содержания ЦИК. Изменения СРО и ИС коррелируют с нарушениями вентиляционных характеристик. Следовательно, наблюдающиеся изменения СРО, ИС и ФВД являются звеньями одного и того же процесса развивающейся патологии бронхолегочной системы.

5. Нарушения свободнорадикального метаболизма и иммунного статуса, коррелирующие с отклонениями функциональных респираторных тестов, являются клинико-функциональными и патогенетическими критериями к формированию групп пульмонологического риска из числа практически здоровых работников сварочного и деревообрабатывающего производств, у которых в последующем с высокой степенью вероятности возможно развитие профессиональной (или производственно-обусловленной) патологии бронхолегочной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Принимая во внимание тот факт, что сварочный аэрозоль и древесная пыль являются факторами риска развития заболеваний бронхолегочной системы профессионального генеза, рекомендуется работникам, занятым на работах с воздействием вредных промышленных аэрозолей, обязательное исследование функции внешнего дыхания с определением бронхиального сопротивления, объемных и скоростных показателей.

2. При проведении периодического медицинского осмотра электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков в соответствии с приказом МЗ РФ № 90 от 14.03.96 года в случае выявления отклонений вентиляционных характеристик при исследовании ФВД вносить в список лиц для проведения медицинских осмотров, включающих исследование свобод-норадикального и иммунного статуса.

3. Учитывая патогенетическое воздействие вредных производственных факторов сварочного и деревообрабатывающего производств на бронхоле-гочную систему, рекомендуется вводить в комплексный план развития предприятий меры медицинской профилактики, комплексные средства индивидуальной и коллективной защиты работников.

4. При выявлении ранних (доклинических) изменений СРО, ИС и ФВД у стажированных электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков и включении их в списки групп пульмонологического риска развития профессиональных заболеваний бронхолегочной системы рекомендуется проводить меры первичной медицинской профилактики, включающие курсовое назначение лекарственных препаратов антиоксидантного и имму-нокорригирующего действия, либо своевременного рационального трудоустройства.