Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Пятнадцатилетние тренды факторов риска ишемической болезни сердца и питания у подростков 14-17 лет (популяционные исследования 1989-2003 гг.)

На правах рукописи

ДЕНИСОВА ДИАНА ВАХТАНГОВНА

ПЯТНАДЦАТИЛЕТНИЕ ТРЕНДЫ ФАКТОРОВ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ПИТАНИЯ У ПОДРОСТКОВ 14-17 ЛЕТ (популяционные исследования 1989-2003 гг.)

14.00.06 - кардиология 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□ □348113В

Новосибирск - 2009

003481139

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ

Г.И. Симонова

Официальные оппоненты:

чл.-корр. РАМН

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Л.И.Колесникова

А.А.Николаева

Н.Н.Аверко

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Томск

Защита диссертации состоится « (3 » йоЛс^Ъ^З 2009 г. в ( 9 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН

Автореферат разослан « (^ » О 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.А.Кузнецов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Возможность предупреждения заболеваний зрелого возраста с детства - один из важнейших постулатов медицинской науки последних десятилетий. Особенно это касается сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклерозом. Патоморфологическими исследованиями показано, что атеросклероз - это отчасти и педиатрическая проблема, поскольку его начальные латентные проявления формируются уже во второй декаде жизни, т.е. в подростковый период (McGill H.R. Jr. et al., 2000; Beauloye V. et al., 2007). В этом же возрасте нередко регистрируются основные факторы риска атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), такие как курение, гиперхолестеринемия (ГХС), артериальная гипертензия (АГ), избыточная масса тела (ИМТ), сниженная физическая активность (СФА) (Ford Е. et al., 2004; Александров A.A., 2004; Леонтьева И.В., 2006; Розанов В.Б., 2006; Daniels S., Greer F., 2008). Широкомасштабные эпидемиологические исследования, проведенные среди детей и подростков в США и Европе, показали высокие возможности профилактики и коррекции факторов риска ИБС с подросткового возраста с благоприятным долгосрочным прогнозом (King A. et al., 1996; Williams C.L. et al., 2002; Hayman L. et al., 2007). Подростки — особый контингент населения, состояние здоровья которого является барометром социального благополучия и медицинского обеспечения предшествующего периода детства, а также предвестником изменений в здоровье населения в последующие годы. Известно, что с 90-х годов прошлого века по настоящее время в России происходят большие социально-экономические преобразования, существенно влияющие на здоровье населения (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации, 1994-2005; Оганов Р.Г., 2002; Прохоров Б.Б., 2006; Тишук Е.А., 2009; Dore A.R. et al., 2003). В эти годы изменилось питание населения - важный индикатор уровня жизни и здоровья, особенно в периоды интенсивного роста и развития, к каковым относится и подростковый возраст. Нерациональное и несбалансированное питание вносит существенный вклад в формирование и развитие факторов риска атеросклероза и ИБС как у взрослых, так и у детей и подростков (Батурин А.К. с соавт., 2006; Тутельян В.А. 2009; Gidding S.S. et al., 2009). Популяционных исследований многолетних трендов факторов риска ИБС в подростковом возрасте, их связей с питанием и образом жизни в России в период перестройки общества практически не проводилось, хотя это представляет несомненный интерес для прогнозирования заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний на ближайшие десятилетия и разработки стратегических подходов к их профилактике.

Цель исследования:

Изучить распространенность и тренды основных факторов риска ИБС, питания и некоторых индикаторных показателей здоровья и образа жизни подростков 14-17 лет в условиях типичного российского индустриального города (на примере г.Новосибирска) в период 1989-2003 гг. для определения приоритетных направлений ранней профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и тренды конвенционных факторов риска ИБС (дислипопротеидемий, артериальной гипертензии, курения, избыточной массы тела, гиподинамии) в период с 1989 по 2003 гг. на репрезентативной выборке подростков 14-17 лет.

2. Оценить уровни и тенденции основных индикаторных показателей здоровья (физического развития, артериального давления, уровней липидов крови) в подростковом возрасте.

3. Проанализировать пятнадцатилетние тренды фактического питания подростков.

4. Изучить семейные ассоциации факторов риска ИБС у подростков и их родителей.

5. Оценить связи факторов риска ИБС между собой и с некоторыми средовыми параметрами (несбалансированное питание, семейные традиции, образ жизни).

Научная новизна:

1. Впервые в России на популяционном уровне в период значительных социально-экономических преобразований проанализирован комплекс ведущих факторов риска ИБС в подростковом возрасте, их распространенность, многолетние тренды, взаимосвязи, возрастно-половые особенности, зависимость от средовых и семейных факторов.

2. Показано, что распространенность основных факторов риска ИБС у подростков типичного российского индустриального города претерпела значительные изменения период с 1989 по 2003 гг. и существенно отличается от данных, полученных на подростковых популяциях большинства зарубежных стран.

3. Впервые на популяционном уровне в России выявлены признаки ретардации физического развития, снижение частоты избыточного веса и увеличение дефицита массы тела у подростков в период социально-экономических реформ.

4. Документированы однонаправленные тренды индикаторных показателей здоровья и фактического питания подростков в период российских социально-экономических реформ: снижение энергоценности рациона и потребления белка, уменьшение массы тела, изменение липидного профиля крови в сторону меньшей атерогенности и снижение частоты артериальной гипертензии.

5. Впервые на популяционном уровне дана оценка отечественным и международным критериям артериальной гипертензии и предгипертензии применительно к подросткам.

Положения, выносимые на защиту:

1. В период с 1989 по 2003 гг. произошли изменения индикаторных показателей здоровья у подростков 14-17 лет: липидный профиль крови изменился в сторону меньшей проатерогенности, средние уровни артериального давления снизились. В те же годы отмечены признаки замедления физического развития подростков: снизились средние показатели массы тела, весоростового индекса Кетле и окружности грудной клетки при не изменившихся средних величинах роста.

2. Распространенность конвенционных факторов риска ИБС среди подростков за 15-летний период изменилась. Частота атерогенных дислиполротеидемий уменьшилась. Общая тенденция частоты повышенного артериального давления характеризовалась снижением. Распространенность избыточной массы тела за период с 1989 по 1999 гг. также снизилась: у мальчиков в среднем в 2,7 раза, у девочек — в 3,2 раза. К 2003 году распространенность избыточного веса среди подростков вновь увеличилась, в большей степени -среди мальчиков.

3. В питании подростков за тот же период произошло существенное снижение потребления основных пищевых веществ (особенно белков) и энергетической ценности рациона. Однонаправленные тренды антропометрических показателей и потребления нутриентов свидетельствуют о наличии ассоциаций питания и физического развития у подростков и частично объясняют явления ретардации физического развитая и уменьшения частоты избыточной массы тела на фоне снижения потребления белка и энергии в период социально-экономических реформ.

4. Выявлена высокая распространенность курения и сниженной физической активности среди подростков, прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности. Обнаружены ассоциации курения с гиподинамией, низкими уровнями антиатерогенной фракции холестерина крови (ХСЛВП), с курением родителей.

Практическая значимость:

• Результаты 15-летнего анализа комплекса факторов риска ИБС и показателей здоровья подростков типичного российского индустриального города могут послужить основой для оценки состояния здоровья данной возрастной группы в динамике и межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях.

• Стандартизованные данные процентильного распределения показателей липидного спектра крови, артериального давления, индекса массы тела у

подростков городской сибирской популяции могут быть использованы в качестве нормативных значений для оценки уровней этих показателей.

• Данные о нарастающем дефиците массы тела, низкой физической активности и негативных тенденциях в питании подростков Новосибирска легли в основу предложений органам здравоохранения и народного образования о необходимости разработки региональной профилактической программы по коррекции питания в школах и улучшения физической активности школьников с целью гармонизации физического развития детей.

• Данные о распространенности, трендах и особенностях подросткового курения (прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, ассоциации с гиподинамией и с курением родителей) определяют концентрацию усилий именно на этом звене профилактики.

• Наличие четко документированных семейных ассоциаций факторов риска ИБС указывает на необходимость усиления семейного подхода к профилактике и коррекции заболеваний у сибиряков.

• Многолетние популяционные исследования среди подростков в Новосибирске могли бы послужить одним из звеньев в разработке национальной программы мониторинга здоровья детей и подростков в России.

Основные результаты работы представлены в виде устных и стендовых докладов на международных и отечественных научных форумах: на международной конференции по профилактической кардиологии (Осло, 1993), на Республиканской научно-практической конференции «Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля» (Новосибирск, 1987), на 10-м и 11-м Азиатско-Тихоокеанских конгрессах кардиологов (Сеул, 1991; Бали, 1995), на международном симпозиуме «Здоровое поведение в подростковом возрасте» (Берген, 1993), на 9-м, 10-м, 11-ми 13-м международных конгрессах по приполярной медицине (Рейкьявик, 1993; Анкоридж, 1996; Харстад, 2000; Новосибирск, 2006), на 9- 11-м международных конгрессах «Табак или здоровье» (Париж, 1994; Пекин, 1997; Чикаго, 2000), на 2-й международной Конференции по здоровому сердцу (Барселона, 1995), на 1-ми 2-м международных конгрессах по профилактике атеросклероза с детского возраста (Будапешт, 1994, 1996), на 3-м международном Конгрессе по инсульту (Мюнхен, 1996), на Конгрессах Европейского общества по атеросклерозу (Глазго, 2001; Стамбул, 2008), на Европейских Конгрессах кардиологов (Вена, 2003; Стокгольм, 2005; Мюнхен, 2006; Барселона, 2007), на Европейских конференциях ЕиРНА (Рим, 2003; Хельсинки, 2007; Лиссабон, 2008), на Европейских конгрессах по превентивной медицине (Париж, 2008; Стокгольм, 2009), на Сибирской кардиологической конференции (Новосибирск, 1996), на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), на Российской конференции по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения (Новосибирск, 2008), на научных сессиях Общего собрания СО РАМН.

Внедрение результатов работы. Исследования по теме диссертации проводились в рамках плановых бюджетных тем НИИ терапии СО РАМН (№№ госрегистрации 02960.004813, 0199.0 003338, 01.20.02 12572), а также были поддержаны грантами Института Открытое Общество (Фонд Сороса) ZAD 921 (2000), Российского гуманитарного научного Фонда (2002-2003), Федеральной целевой Программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002-2003).

При поддержке гранта Института «Открытое общество» в 2000 г. автором организован научно-методический Центр по профилактике аддиктивных форм поведения у подростков и молодых людей на базе поликлиники Института терапии СО РАМН.

По результатам исследования разработано и издано на российском уровне методическое пособие для врачей «Выявление, профилактика и лечение артериальной гипертензии у подростков допризывного возраста» (2005). Подготовлены, изданы и широко используются при проведении профилактической работы среди школьников памятки и буклеты антитабачной и антинаркотической направленности. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе Новосибирского государственного медицинского университета, на учебных циклах в Институте терапии СО РАМН и в городском Центре профилактики.

Апробация работы проведена на расширенном межлабораторном семинаре НИИ терапии СО РАМН (декабрь 2008 г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 110 работ в отечественной и зарубежной печати. Из них 3 монографии, 25 статей (14 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ), 57 публикаций в зарубежной печати. Объем работы: Диссертация изложена на 357 страницах печатного текста, содержит 65 таблиц и 68 рисунков, состоит из введения, методологической части, обзора литературы, 6 глав собственных результатов, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 145 отечественных и 348 зарубежных работ.

Личный вклад: Автор лично занимался организацией и проведением популяционных обследований подростков в г.Новосибирске, сбором и обработкой материалов, анализом результатов.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методической основой данного исследования явилось использование стандартных методов и критериев оценки. Для проведения обследований школьников избран Октябрьский район г.Новосибирска, который по числу промышленных предприятий, культурных, медицинских учреждений, учебных заведений и этническому составу жителей является типичным районом города. В этом же районе с 1984 года по настоящее время Институтом терапии проводятся популяционные скрининги взрослого населения в рамках международных

проектов MONICA (Мониторирование тенденций заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и определяющих их факторов) и HAPIEE (Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе). Дизайн исследования - одномоментные (кросс-секционные) популяционные обследования случайных репрезентативных выборок школьников 14-17 лет обоего пола. В период с 1989 по 2003 гг. проведено четыре скрининга подростков - учащихся средних общеобразовательных школ. Из проживающих в Октябрьском районе 7200 детей подросткового возраста (14-17 лет) на каждом скрининге намечалось к обследованию 700 человек (=10%), что обеспечивало репрезентативность выборки. Из 20 школ Октябрьского района методом случайных чисел отобрано 10 школ, единицей выборки был класс из параллели. Это определяло случайность выборки. В выбранных классах проводилось сплошное обследование учащихся. Такое сочетание случайного отбора на раннем этапе формирования выборки со сплошным обследованием на конечном этапе обеспечивает контролируемые условия и уменьшает среднюю ошибку (Леонов С.А., 1991). Первый скрининг подростков проведен в 1989 году, обследовано 657 человек, отклик составил 93,8%; второй скрининг - в 1994 году, обследовано 620 человек, отклик — 88,6%; третий скрининг - в 1999 году, обследовано 626 человек с откликом 89,4%; четвертый скрининг - в 2003 году, обследовано 667 человек, отклик - 95,3%. Таким образом, обследованные выборки подростков были случайными, репрезентативными, с откликом около 90%. Всего обследовано 2569 подростков (1214 мальчиков и 1355 девочек). Проведение скринингов согласовывалось с органами здравоохранения и образования, в 1999 и 2003 гг. получено разрешение Межведомственного комитета по биомедицинской этике (протоколы № 3 от 21.04.99 и № 2 от 12.02.03).

На каждом скрининге обследование проводила бригада врачей - сотрудников Института терапии, прошедшая подготовку по стандартизованным методам измерения АД и антропометрических параметров, оценки фактического питания. Обследования проводились в медпунктах или специально отведенных помещениях школ, в утренние часы, натощак. Накануне каждому подростку выдавался конверт с письмом и анкетой для родителей. Письмо содержало сведения о планируемом обследовании, его объеме, информированное согласие родителей на обследование их ребенка и на взятие крови из вены. Анкета для родителей содержала вопросы о возрасте, образовании, характере труда, курении, потреблении алкоголя, физической активности родителей, наличии в семье таких заболеваний, как ИБС, АГ, инфаркт миокарда, мозговой инсульт. В анкете родители сообщали свои рост, массу тела, АД, а также вес и рост ребенка при рождении. Метод почтового опроса для выявления АГ и ожирения у взрослого населения широко используется как в нашей стране, так и за рубежом (Потемкина Р.А., Ананко И.М. 1989; Goodman Е. et al., 2000; Tokmakidis S.P. et al., 2007).

Программа обследования подростков была унифицированной для всех скринингов и включала в себя: анкетирование, измерение АД, антропометрию (измерения роста, массы тела, окружности грудной клетки, толщины кожных жировых складок на плече и под лопаткой), забор крови из вены на биохимические исследования, диетологический опрос методом суточного воспроизведения с применением восковых моделей блюд с известным весом и объемом. Каждый подросток подписывал информированное согласие на обследование.

Анкетирование проводилось в конфиденциальной обстановке по стандартной анкете. Физическую активность оценивали по количеству часов занятий спортом или другими видами тренировок помимо школьных уроков физкультуры. Курение оценивали по 5-ти градациям: 1 - никогда не курил; 2 - курил, но бросил (более 3-х месяцев назад); 3 - курит эпизодически (менее 1 сигареты в неделю); 4 - курит еженедельно; 5 - курит ежедневно. У курильщиков регистрировали возраст и мотивации начала курения, интенсивность (количество выкуриваемых сигарет за неделю). На скрининге 1999 г. был добавлен вопрос о влиянии возросшей цены сигарет на интенсивность курения, учитывая, что в некоторых развитых странах пытаются бороться с курением повышением цен на табачные изделия. Измерение артериального давления. К измерению АД допускались сотрудники, прошедшие подготовку и получившие соответствующий сертификат. АД измеряли дважды с интервалом 5 минут в положении сидя, на правой руке, ртутным сфигмоманометром. Тоны выслушивали с точностью до 2 мм рт.ст. Систолическое АД (САД) регистрировали при появлении I тона Короткова (1 фаза), диастолическое (ДАД) - при исчезновении тонов (V фаза Короткова). В анализ включали среднее из двух измерений.

Антропометрия. Рост измеряли в положении стоя без верхней одежды и обуви на стандартном ростомере с точностью до 0,5 см. Массу тела измеряли на рычажных калиброванных медицинских весах с точностью до 0,1 кг. Толщину кожной складки (ТКС) измеряли калипером Lange-Caliper (Англия), создающего давление в 10 г/мм2, дважды в 2-х точках: в средней трети правого плеча над трицепсом при согнутой в локте руке (TKCi) и под нижним углом правой лопатки при опущенной вниз руке (ТКС2), с точностью до 0,2 мм. Окружность грудной клетки измеряли сантиметровой лентой в состоянии дыхательной паузы. Рассчитывали индекс массы тела (индекс Кетле) по формуле: масса тела (кг), деленная на рост (м2).

Кровь для биохимических исследований забирали путем венепункции после 12-часового голодания одноразовыми шприцами или вакутейнерами. Анализ сыворотки крови на липиды проводили на автоанализаторах «Техникон AA-II» и «Corona». Концентрацию общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) определяли фотометрическим методом после экстракции липидов изопропанолом (прямой метод Либермана-Бурхарда) (US National Institute of Health, 1974). Содержание XC липопротеидов высокой плотности (ХСЛВП) определяли в

надосадочной жидкости после осаждения липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и очень низкой плотности (ЛОНП) гепарином в присутствии ионов марганца (Lippel К., 1979). Концентрации ХС липопротеидов низкой плотности (ХСЛНП) и ХСЛОНП получены расчетным путем по общепринятым формулам (Rifkind В., 1970; Friedwald D., 1972): ХСЛОНП = ТГ/5; ХСЛНП = ОХС -(ХСЛВП + ХСЛОНП). Оценивали соотношение атерогенных и неатерогенных фракций ОХС: ХСЛНП / ХСЛВП. Липидные исследования проводили в условиях постоянного внутреннего и внешнего контроля качества. Внешний контроль осуществлялся лабораторией стандартизации биохимических исследований Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины МЗ РФ и Центром стандартизации липидных исследований г.Праги (Чешская Республика).

Изучение чувствительности ЛНП к окислению проводили по способу, разработанному в НИИ терапии СО РАМН (Рагино Ю.И., Душкин М.И., 1998), с помощью определения концентрации малонового диальдегида (МДА) флуориметрическим методом на спектрофлуориметре Hitachi F-300 при длине волны 553 нм.

Липидные показатели крови измерены не у всех обследованных (отказ, технические трудности), что составило 184 случая (7,2%). Критерии оценки факторов риска ИБС у подростков.

Избыточная масса тела и ожирение. Оценку массы тела у подростков проводили по индексу Кетле с использованием международных критериев International Obesity Task Force (IOTF), (T.Cole et al., 2000), экстраполированных из взрослых дефиниций ИМТ (>25 кг/м2) и ожирения (>30 кг/м2). ИМТ и ожирение рассчитаны с помощью компьютерной программы IOTF ImsGrowth (Microsoft Excel) для каждой возрастно-половой группы. Критерии IOTF рекомендованы для использования в России Ассоциацией детских кардиологов (2003, 2009 гг.). Жировую массу тела оценивали по сумме кожных складок на плече и под лопаткой (Kimm S.Y.S. et al., 2001; Mei Z. et al., 2007). Для оценки дефицита массы тела использовали 5% отрезную точку процентильного распределения индекса Кетле, полученную в американском национальном исследовании US NHANES I для детей и подростков 6-18 лет. Этот критерий также рекомендован экспертным комитетом ВОЗ (WHO reports, 1995). Для выявления гиперлипидемий (ГЛП) использованы международные критерии National Cholesterol Education Program... in children and adolescents (NCEP-peds) 1992г., обычно используемые в популяционных исследованиях детей и подростков (более современных общепринятых «детских» критериев ГЛП пока нет):_

Уровни ОХС ХСЛНП

мг/дл ммоль/л мг/дл ммоль/л

Высокий (> 95-го процентиля) >200 >5,2 > 130 >3,4

Пограничный (75и-95и процентили) 170-199 4,4-5,1 110-129 2,8-3,3

Оптимальный (< 75-го процентиля) < 170 <4,4 <110 <2,8

Для низких уровней ХСЛВП (гипоХСЛВП) и высоких значений ТГ (ГТГ), отсутствующих в классификации NCEP-peds, использованы критерии Американской кардиологической ассоциации (Kavey R.E. et al., 2003) для детей и подростков: ГТГ определялась при значениях ТГ>150 мг/дл (1,69 ммоль/л), гипоХСЛВП - при уровнях ХСЛВТ7<40 мг/дл (1,03 ммоль/л). Для диагностики повышенного АД использованы критерии 4-го доклада Рабочей группы по контролю АГ у детей и подростков - National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and adolescents (NHBPEP, США, 2004 г.) и российских Рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков (2003, 2009 гг.). Рекомендации NHBPEP являются в настоящее время общепризнанными критериями АГ в мировой педиатрической практике, они учитывают пол, возраст и рост пациентов и составлены на основе национальных многолетних популяционных исследований детей и подростков в США. Согласно последней редакции этого руководства (4-й доклад, 2004 г.) нормальное АД регистрируется при уровнях САД и ДАД меньше 90-го процентиля соответствующих номограмм, предгипертензия - САД и/или ДАД в пределах 90-95-го процентилей (в эту группу также должны быть включены все подростки с показателями АД>120/80 мм рт.ст.), артериальная гипертензия - при уровнях САД и/или ДАД > 95-го процентиля на трех разных визитах. Последнее Российское руководство по АГ у детей и подростков (2009 г.) соответствует положениям 4-го доклада NHBPEP 2004 г., но использует вместо термина «предгипертензия» термин «высокое нормальное давление». Нами также использованы критерии АГ для взрослого населения (>18 лет): Российского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов (2008 г.), Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов (ESH/ESC, 2007 г.), Объединенного Национального Комитета США (JNC-7, 2003 г.). АГ по этим Руководствам регистрировалась при значениях САД > 140 и/или ДАД > 90 мм рт.ст.

Поведенческие факторы риска ИБС оценивали по протоколу «Всесоюзного кооперативного исследования предвестников атеросклероза у детей и подростков в различных климатогеографических зонах СССР» (Оганов Р.Г. с соавт., 1988), в котором НИИ терапии принимал участие в 1985-1989 гг. Курение учитывали при выкуривании не менее 1 сигареты в неделю (4 и 5 градации). Сниженную физическую активность (СФА) регистрировали при физической нагрузке не более 2 часов в неделю, т.е. в рамках школьной программы. Фактическое питание изучено методом «суточного воспроизведения» у 1479 школьников (683 мальчика и 796 девочек), что составило 58% от обследованных подростков (принцип выборки - каждый второй). Метод основан на использовании восковых моделей продуктов и порционных блюд с заранее известным объемом и весом. Сбор диетологических данных осуществлялся с помощью стандартной анкеты «Суточная диетическая форма», разработанной в Государственном научно-исследовательском Центре профилактической

медицины МЗ РФ для популяционных исследований фактического питания в России (Халтаев Н.Г., Деннис Б., 1976). В 1996 г. Методические рекомендации «Оценка количества потребляемой пищи методом 24-часового суточного воспроизведения питания» утверждены Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора РФ (№ cl-19/14-17). В суточных рационах подростков определяли содержание белка (животного и растительного), общего жира (в т.ч. насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот), углеводов (в т.ч. сахара и крахмала), пищевого холестерина, а также энергетическую ценность рациона с процентным содержанием указанных нутриентов.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета SPSS для Windows. Для уточнения биологических закономерностей показателей физического развития, АД и липидного профиля крови в подростковом возрасте, изучения возрастной динамики и половых различий, а также для повышения мощности выборки проведен анализ объединенного массива данных четырех скринингов. Сравнительный анализ показателей по скринингам использован для изучения 15-летних трендов. Оценку различий средних значений количественных переменных проводили с помощью процедуры One Way ANOVA. Для множественного сравнения переменных применяли апостериорные тесты (LSD, Bonferroni). Использовали стандартные критерии оценки статистических гипотез: t - Стьюдента, F - Фишера, %2 - Пирсона. Для изучения связей между переменными использовали процедуры бивариантной и парциальной корреляции и линейной регрессии. Проверка гипотез проводилась для уровня вероятности 95% (Р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Физическое развитие подростков. Избыточная масса тела и ожирение. 1.1. Характеристика физического развития подростков

У мальчиков отмечено достоверное увеличение с возрастом (с 14 до 17 лет) роста, массы тела, весоростового индекса Кетле, окружности грудной клетки и ТКС (Р<0,001). У девочек возрастной прирост антропометрических показателей выражен в меньшей степени, хотя и статистически достоверно (Р<0,05). Средние величины роста, массы тела, окружности грудной клетки были достоверно выше у мальчиков по сравнению с девочками, тогда как средние значения ТКС у девочек значительно превышали таковые у мальчиков. Средние показатели индекса Кетле с возрастом увеличивались в обеих половых группах, без тендерных различий. За период с 1989 по 2003 гг. произошли существенные изменения в показателях физического развития подростков (табл. 1). Так, при практически не изменившемся среднем росте значительно снизилась средняя масса тела, как у мальчиков, так и у девочек. Потеря в весе за пятнадцатилетний период составила у мальчиков в среднем 5 кг, у девочек - 3,7 кг. Индекс массы тела уменьшился за 15 лет у мальчиков на 1,1, у девочек - на 1,4 ед. Окружность грудной клетки

уменьшилась на 4,4 см. Вместе с тем, сумма ТКС на плече и под лопаткой (этот показатель косвенно отражает процент жировой массы тела) за 15 лет изменилась не значительно. Наибольшее снижение средних значений массы тела, индекса Кетле и окружности грудной клетки у подростков зарегистрировано на скрининге 1999 года, в 2003 году отмечена стабилизация параметров физического развития с тенденцией к некоторому увеличению показателей.

Таблица 1.

Пятнадцатилетние тренды показателей физического развития подростков

Показатели* Год обсле- Мальчики Девочки Рпо

дования N Л.!М а N а полу

1989 313 173,5 ■ : 7,8 339 163.1 5,8 <0,001

Рост (см) 1994 316 172.1* 7,9 298 164.5* 6.0 <0,001

1999 278 173.2 7,6 345 164.3* 6,1 <0,001

2003 301 170,9** 8,2 366 163.3 6,4 <0,001

Всего 1208 172.4 8,0 1348 163.8 6,1 <0,001

1989 313 63,0 10,0 339 56,3 9,2 <0,001

1994 316 58.8* * 9,7 298 54.3* 9.0 <0,001

Масса тела (кг) 1999 278 57,6*ж : 9,4 345 ;-;:52,1** 7,0 <0,001

2003 301 58,0**:; 11,6 366 52.6*" 9,1 <0,001

Всего 1208 59.4 10,4 1348 53.8 8,8 <0,001

1989 313 20.8 2,5 339 : : 21.1 3,2 N8

Индекс Кетле (кг/м2) 1994 316 19.8** 2,5 298 20.0** 3,0 N8

1999 278 19 1** 2,4 345 19.3** 2,5 N8

2003 301 19.7** 3,1 366 :.:19.7** 2,9 N8

Всего 1208 19.9 2,7 1348 20.0 3,0 N8

1989 313 88.8 6,6 339 5,9 <0,001

Окружность 1994 316 83,7" 6,8 298 ; 81.9** 6,4 =0,001

грудной клетки 1999 278 82,4** 6,1 345 8,1 <0,001

(см) 2003 301 80,1** 7,2 366 ;/72М 5,9 <0,001

Всего 1208 83.2 7,3 1348 8,3 <0,001

1989 313 4,2 339 28,8 10,2 <0,001

Сумма кожных 1994 316 ./V ::1.7,9*;:С 8,6 298 Д28,5й 10,1 <0,001

складок (ТКС] + ТКС2) (мм) 1999 278 16,4 7,8 345 27,2*й:' 9,7 <0,001

2003 301 17.1* 7,8 366 ■¿г26,7*: 9,7 <0,001

Всего 1208 ?: 17.0 7,6 1348 9,9 <0,001

* Показатели стандартизованы но возрасту. М - средняя величина; о - стандартное отклонение.

* - Р < 0,05; ** - Р < 0,001 - достоверность ра*личий при сравнении с 1989 годом.

Полученные результаты указывают на тенденцию к снижению физического развития у подростков обоего пола, выражающуюся в уменьшении массы тела и окружности грудргой клетки, а также в отсутствии прибавок в росте за пятнадцатилетний период. Кроме того, снижение массы тела и особенно индекса

массы тела при отсутствии значительных изменений в процентном содержании жировой массы тела позволяет предположить уменьшение «тощаковой» массы тела. Отмеченные в 2003 году тенденции к стабилизации параметров физического развития подростков, возможно, обусловлены положительными сдвигами в социально-экономическом положении населения России в этот период. Снижение абсолютных величин массы тела и других антропометрических показателей или отсутствие какой-либо динамики параметров физического развития у современных подростков по сравнению с их сверстниками в 70-х годах отмечено рядом отечественных и зарубежных ученых-педиатров и гигиенистов (Мартинчик А.Н. с соавт., 1997; Суханова H.H., 1999; Кучма В.Р. с соавт., 2000; Сауткин М.Ф., 2000; Ямпольская Ю.А., Година Е.З. 2005; Козлов А.И., 2009; Susanne С., Bodzsar Е.В., 1998; Cole T.J., 2003).

Механизмы возникновения акселерации и деселерации во многом остаются неясными, но одной из важнейших причин многие исследователи признают изменение условий жизни, особенно в больших городах. Следовательно, на уровень физического развития российских подростков в 90-е годы могли оказать влияние не только процессы деселерации, наблюдавшиеся во многих регионах мира, но и ухудшение социально-экономических условий жизни в период российских реформ.

Во многих развитых странах (США, Евросоюз) наряду с явлениями стабилизации процесса акселерации, отмечается увеличение средних величин массы тела и индекса Кетле и остро стоит проблема нарастания частоты ожирения среди подростков (Styne D.M., 2001; Ogden C.L. et al., 2002; Guillaume M., Lissau I., 2002; Bjorge T. et al., 2008).

1.2. Избыточная масса тела, ожирение и дефицит веса у подростков Частота избыточного веса (ИМТ+ожирение) по критериям IOTF в подростковой популяции Новосибирска в среднем составила у мальчиков 8,7%, у девочек 8,2%. Доля лиц с ИМТ и ожирением среди мальчиков с возрастом уменьшалась, среди девочек - увеличивалась. Если в группе 14-летних подростков распространенность ИМТ у мальчиков была достоверно выше, чем у девочек, то в 17-летнем возрасте этот показатель среди девочек отмечен почти вдвое чаще, чем среди мальчиков (10,3% против 5,6% соответственно, Р<0,01). Распространенность ожирения по критериям IOTF у подростков Новосибирска оказалась невелика и в среднем составила 1,3% без тендерных различий. За 15-летний период мониторинга распространенность ИМТ и ожирения среди подростков претерпела существенные изменения (рис.1). Значительное снижение этого показателя (по критериям IOTF) у подростков относительно 1989 года отмечено к 1999 году: у мальчиков в среднем в 2,7 раза, у девочек - в 3,2 раза.

25 -i 0/" IIIVrr+ожирение

20 -

—Ф— Мальчики —О— Девочки

15

Д3,9

10 -

11,5

5 -

0

1989 г. 1994 г. 1999 г. 2003 г.

Годы обследовании

* - /' ■ С, 1)5 - при сравнении с J9H9 г. а - Р < 0,05 - при сравнении с предыдущим скринингам ¡- - }' ■ 0,05 - <юст<х!ер1юстъ геидерных различий.

Рис. 1. Динамика ИМТ (включая ожирение) у подростков за 15-летний период (критерии IOTF).

К 2003 год}' распространенность избыточного веса среди подростков вновь увеличилась, в большей степени - среди мальчиков. Интересно, что в 1989 и 1994 гг. частота ИМТ среди девочек была выше, чем среди мальчиков, в 1999 г. -одинакова, а к 2003 году этот показатель у девочек оказался вдвое ниже, чем у мальчиков (5,2% против 11,0%, Р<0,05). На всех скринингах доля лиц с ожирением среди обследованных подростков оставалась низкой. Одним из подходов к оценке ИМТ и ожирения в детском и подростковом возрасте является процентильный метод. Этот метод используется, например, в США, где применяются номограммы процентильного распределения индекса Кетле по возрасту и полу, основанные на результатах национальных эпидемиологических обследований детского населения США (NHANES I-III и 1999-2004). Значения индекса Кетле в пределах 85-94-х процентилей расцениваются как ИМТ («риск ожирения»), равные или превышающие 95й процентиль — как ожирение (CDC Growth Charts 2000). Некоторые авторы рекомендуют использовать региональные критерии ИМТ, если в регионе проводились популяционные исследования больших репрезентативных выборок детей (Reilly J.J., 2006). Основываясь на этом мнении, мы рассчитали процента ли распределения индекса Кетле в подростковой популяции Новосибирска, как отдельно по годам обследований, так и на объединенном массиве материалов четырех скринингов. По этим процентилям проанализировали динамику ИМ'Г (85-й процентиль в 1989 г.) и ожирения (95-й процентиль в 1989 г.) у обследованных подростков относительно 1989 года (табл.2).

Таблица 2.

Тренды распространенности ИМТ и ожирения за 15 лет у подростков 14-17 лет по различным критериям оценки"

Критерий ИМТ Пол Значение индекса Кетле (ИК, кг/м2) Частота ИМТ (%)

1989 г. 1994 г. 1999 г. 2003 г.

85" процентиль ИК в 1989 г.: ИМТ + ожирение M ИК>23,2 15,0 7,9* 4,7** 10,3

Ж ИК>24,1 15,0 8,4* 4,0** 5,5**

95я процентиль ИК в 1989 г.: ожирение M ИК > 25,6 5,0 1,9* 2,5 4,3

ж ИК > 26,7 5,0 3,0 1,7* 1,1**

Критерий ЮТИ' для ИМТ (25 кг/м2 в 18 лет) M Программа lmsGrowth для Microsoft Excel httii://www.healthfo rallchildren.co.uk/ 11,5 7,3 4,0** 11,0

ж 13,9 8,7* 4,3** 5,2**

Критерий ЮТ!7 для ожирения (30 кг/м в 18 пет) M 0,6 1,6 1,1 2,0*

ж 1,8 2,7 0 0,8

- В вычислениях использован натуральный логарифм индекса Кетле, стандартизованного по возрасту. * -Р <0,05; ** -Р<0,01 - при сравнении с 1989г. 1 - IOTP - International Obesity Task Force. ИК - индекс Кетле (кг/м2).

Если условно принять распространенность ИМТ и ожирения у подростков в 1989 году за 15% (85-й процентиль индекса Кетле), то к 1999 году этот показатель уменьшается в 3 раза у лиц обоего пола, а к 2003 году - возрастает, в большей степени - среди мальчиков. Описанная динамика ИМТ соответствует результатам, полученным при использовании дефиниций TOTF. Анализ частоты ожирения у подростков по отрезным точкам (95-й процентиль) индекса Кетле, рассчитанного в 1989 г., показал относительное снижение этого показателя к 1999 г. у лиц обоего пола, к 2003 году доля лиц с ожирением среди мальчиков вновь увеличилась, среди девочек - осталась на низком уровне (табл. 2). Эти данные в основном согласуются с результатами оценки ожирения с помощью международных критериев IOTF, хотя цифры распространенности выше. Проведенное в период с 2003 по 2005 гг. эпидемиологическое обследование школьников 12-17 лет в нескольких регионах России выявило распространенность ИМТ и ожирения (критерии IOTF), сопоставимую с нашими данными, полученными в 2003 году: среди мальчиков - 11,3%, среди девочек - 9,3%. Авторы выявили связь ИМТ с питанием и низкой физической активностью (Дедов И.И. с соавт., 2007). За последние 30 лет частота ИМТ среди детей и подростков в США увеличилась почти в 4 раза, в странах Европейского Союза - в 1,5-2 раза (Styne D.M., 2001; Ogden C.L. et al., 2002; Guillaume M., Lissau I., 2002; Bibbins-Domingo K. et al., 2007). Данные международного лонгитудинального исследования, проведенного в США, Китае, Бразилии и России в 90-х годах

прошлого века, продемонстрировали снижение частоты ИМТ (критерии IOTF) среди российских подростков в период с 1992 по 1998 гг. с 11,5 до 8,5% в отличие от их сверстников из других стран-участников, где отмечен значительный рост этого показателя (Wang Y. et al., 2002). Таким образом, имеют место противоположные тенденции в распространенности ИМТ среди сибирских подростков и их сверстников из развитых стран.

Снижение частоты избыточной массы тела и ожирения у подростков в период с 1989 по 1999 гг. позволяет предположить увеличение числа лиц с дефицитом массы тела. Действительно, процент лиц с дефицитом массы тела среди подростков в те же годы увеличился в 3 раза, как у мальчиков, так и у девочек. Наибольшая частота недостаточного веса зарегистрирована в 1999 году, к 2003 году отмечено некоторое снижение этого показателя в обеих тендерных группах, у девочек - статистически достоверно.

Корреляционный анализ связей индекса Кетле подростков с другими индикаторными параметрами, проведенный при контроле влияния пола, возраста и года обследования (парциальные корреляции), показал статистически достоверные положительные коэффициенты корреляции с САД (г=0,33, Р<0,001), ДАД (г=0,22, Р<0,001), ХСЛНП (г=0,14, Р<0,001), массой тела отца (г=0,22, Р<0,001), массой тела матери (г=0,24, Р<0,001). Сумма кожных складок, помимо вышеперечисленных показателей, отрицательно коррелировала с интенсивностью занятий спортом (часов в неделю): г=-0,08, Р=0,03. При наличии ИМТ у родителей достоверно чаще регистрировалась ИМТ и у их детей, что свидетельствует в пользу семейной агрегации избыточного веса.

Таким образом, анализ антропометрических показателей у подростков 14-17 лет по данным четырех скринингов выявил тенденцию к снижению физического развития подростков обоего пола. Частота избыточного веса по международным критериям IOTF в подростковой популяции Новосибирска в период с 1989 по 1999 годы значительно снизилась, а затем вновь стала расти, в большей степени — среди мальчиков, составив в 2003 г. 11% и 5% у мальчиков и девочек соответственно. В те же годы отмечено значительное увеличение доли лиц с дефицитом массы тела. Выявлены ассоциации ИМТ с другими факторами риска ИБС у подростков и семейная агрегация избыточного веса.

2. Артериальное давление и артериальная гипертензня у подростков

2.1. Показатели АД: половозрастные особенности и тренды

Возрастная динамика средних уровней АД (с 14 до 17 лет) была зарегистрирована, в основном, среди мальчиков: средние значения САД увеличивались у них на 3-3,5 мм рт.ст. в год, ДАД — на 2-2,5 мм рт.ст.,у девочек на 1-1,5 мм рт.ст. Тендерные различия в средних значениях САД появлялись с 15-летнего возраста, ДАД - с 16 лет: у мальчиков зарегистрированы более высокие средние уровни АД.

Анализ трендов средних значений САД и ДАД у подростков по данным 4-х скринингов выявил периоды достоверного снижения уровней САД за пятнадцать

лет мониторинга. Средние уровни ДАД за тот же период изменились в меньшей степени. К 2003 году относительно 1989 года средние уровни САД снизились в обеих половых группах, ДАД - снизились у мальчиков и не изменились у девочек. На всех скринингах средние величины САД были выше у мальчиков (табл. 3).

Таблица 3.

Пятнадцатилетние тренды средних уровней АД у подростков

Показатели АД* (мм рт.ст.) Годы Кол-во ■1Ш1: а Процентпли

10% 50% 90% 95% 99%

Мальчики

САД 1989 315 124,6 11,4 111 123 141 147 153

1994 319 115,1* 10,5 100 115 128 132 148

1999 278 119,0* 10,4 104 121 130 138 142

2003 301 117,0* 11,5 103 117 132 137 149

ДАД 1989 316 72,8 10,1 61 72 86 89 98

1994 319 шт 8,3 60 70 81 86 90

1999 279 7,1 66 74 83 87 91

2003 301 'Й70,3*| 9,6 57 70 83 85 93

Девочки

САД 1989 341 5:117,5! 11,4 104 117 131 138 150

1994 301 111,8* 8,1 101 111 122 123 130

1999 346 114,3* 9,5 102 115 125 130 139

2003 366 113,4* 9,1 103 113 125 128 136

ДАД 1989 341 5::7Щ5 9,4 61 71 83 90 97

1994 301 7,1 60 70 80 81 90

1999 346 шш 6,8 64 72 81 84 90

2003 366 70,8 7,1 62 71 80 82 89

- Показатели стандартизованы по возрасту. * - Р <0,001 - достоверность различий при сравнении с 1989 годом. М - средняя величина; а - стандартное отклонение.

По данным национальных исследований здоровья в США (NHANES) за период с 1988-1994 гг. по 1999-2000 гг., средние уровни САД у детей 8-17 лет увеличились на 1,4 мм, ДАД - на 3,3 мм (Muntner P. et al., 2004), т.е. в США наблюдались обратные тенденции. Кроме того, среднее АД у 14-17-летних американских подростков, обследованных в Bogalusa Heart Study в конце 70-х годов, было ниже, чем у новосибирских сверстников (Berenson G.S. et al., 1980). Эта же разница сохранилась и при сравнении наших данных с результатами национального исследования NHANES 1999-2000 гг. (Muntner P. et al., 2004): средние уровни САД (109-117 мм рт.ст.) и ДАД (61-66 мм рт.ст.) у 14-17-летних белых мальчиков в США были ниже, чем у сибиряков, обследованных нами в те же годы (САД

115-121 мм рт.ст., ДАД 72-79 мм рт.ст.). Аналогичные различия получены и среди девочек. Средние уровни АД у бельгийских подростков 17-летнего возраста, обследованных в 1999 году, также оказались значительно ниже, чем у их сверстников в Новосибирске (на 5-7 мм рт.ст.) (Иа\уго1 Т.Б. е! а1., 2004). 2.2.Артериальная гипертеизия: критерии, распространенность, тренды В контексте данной работы (одномоментный популяционный срез) речь идет о синдроме АГ, т.к. диагноз АГ правомочен лишь в случае регистрации высоких уровней АД на трех разных визитах. Критерии АГ по «детским» дефинициям ЫНВРЕР (1996 и 2004 г.) и Российским рекомендациям (2003 и 2009 гг.) одинаковы, она выявлена у 14% мальчиков и 10% девочек 14-17 лет. Частота высокого нормального АД по Российским рекомендациям 2009 г. или предгипертензии по 1ЧНВРЕР 2004 г. (4-й доклад) составляет 40% среди мальчиков и 26% среди девочек (рис. 2).

«Детские» критерии М1ШЧТ, 1996; Россия, 2003 «Детские» крятеринГч'НВРЕР, 2004; Россия, 2009

«Взрослые» крггерип ЦчН/ГЬС-2007, В1ЮК-2008

«Взрослые» краггеркш ЛГЧС-7,2003

Рис. 2. Распространенность АГ, высокого нормального АД и пред-АГ среди подростков по «детским» и «взрослым» критериям.

Таким образом, более половины мальчиков-подростков Новосибирска (54%) и более трети девочек того же возраста (36%) имели повышенные уровни АД (АГ+пред-АГ). Частота АГ у подростков по «взрослым» дефинициям (ESH/ESC-2007, ВНОК-2008 и JNC-7) составила 7% у мальчиков и 3% у девочек, т.е. вдвое ниже у мальчиков и втрое ниже у девочек по сравнению с «детскими» критериями. Интересно, что анализ по американским дефинициям для взрослых (JNC-7) дает почти идентичную «детским» критериям NHBPEP 2004 года распространенность повышенных уровней АД (>120/80 мм рт.ст.) у подростков: 56% у мальчиков и 37% у девочек (рис. 2). Некоторые авторы рекомендуют использование критериев JNC-7 для выявления повышенного АД в старшем подростковом возрасте (Israeli Е. et al., 2006; Neuhauser Н.К. et al., 2009). На всех скринингах распространенность АГ и пред-АГ среди мальчиков была достоверно выше по сравнению с девочками. Наиболее высокая распространенность повышенного АД у подростков обоего пола отмечена в 1989 г., наиболее низкая - в 1994 г. Общая тенденция частоты АГ и пред-АГ среди подростков за пятнадцатилетний период характеризовалась снижением, в большей степени - среди мальчиков (рис. 3).

Синдром АГ

(САД и/или ДЛД^/=95 пр-ль)

Высокое нормальное АД или пред-АГ

(90-94 пр-ли САД и/или ДАД и <">»«<■ I20/S0 мм рт.ст.)

60

40-

ЕЗ Мальчики В Девочки

23,3

20 ■

19,8

7,3* , 3,4*

ГТ~1

13,0* 13,0*

ШК'

37,0*

27.6«

32,1 30,2*а

1989 1994 1999 2003 Годы обследований

1989 1994 1999 2003 Годы обследований

*- Р < 0,05 - при сравнении с 1989 г.; а ' Р < 0,05- при сравнении с предыдущим годом; И - /'' 0.05 при сравнении по полу.

Рис. 3. Пятнадцатилетние тренды распространенности синдрома АГ, высокого нормального АД или пред-АГ у подростков (Российские рекомендации по АГ в детском возрасте, 2009; 4-й доклад ИНВРЕР 2004 г.)

Важность регистрации высокого нормального АД (пред-АГ) в подростковом возрасте показана в проспективном исследовании В.Ра1кпег с коллегами (2009): в 14% случаев пред-АГ у подростков в дальнейшем перерастала в АГ.

По данным отечественных авторов, частота АГ среди подростков колеблется от J до 18% в зависимости от использованных критериев (Александров A.A., 1998, Леонтьева И .В., 2000). Разные методологические подходы российских исследователей к оценке повышенных уровней АД у подростков не позволяют корректно сравнивать наши результаты с опубликованными работами, а данных с использованием современных международных критериев АД у детей и подростков в доступной отечественной литературе мало. По результатам NHANES 1999-2000 гг. (критерии 3-го доклада NHBPEP 1996г.) в США зарегистрировано всего 8% детей и подростков 12-19 лет с цифрами АД, превышающими 90-й процентиль, т.е. сюда входят и дети с высоким нормальным АД, и дети с АГ (Duncan G.E. et al., 2004). По тем же критериям более близкие нашим данным, но все же более низкие цифры распространенности повышенных уровней АД (АГ+высокое нормальное АД) среди детей и подростков в 3-х штатах США - 23,9% - получены в другом популяционном исследовании, проведенном в 2003 году (Jago R et al., 2006). Различия с американской и другими популяциями указывают на необходимость проведения российских национальных обследований детей и подростков для составления собственных номограмм по оценке АД в этой возрастной группе населения, поскольку использование американских таблиц АД, как это сделано в последнем отечественном Руководстве по АГ у детей (2009), в российской популяции может привести к гипердиагностике АГ у подростков.

2.3. Ассоциации уровней АД у подростков

Ассоциации уровней АД у обследованных подростков с некоторыми биологическими (рост, масса тела, сумма ТКС, окружность грудной клетки, вес при рождении, ХС крови), поведенческими (курение) и семейными (АД родителей) параметрами изучена с помощью регрессионного анализа. Все вышеперечисленные показатели, введенные в регрессионную модель в качестве независимых переменных, объясняли изменчивость САД у мальчиков на 11,6% (R2 = 0,116), у девочек - на 19,2% (R2 = 0,192). Статистически значимыми предикторами САД оказались: у девочек — масса тела, малый вес при рождении и САД матери, у мальчиков - только масса тела. Вариабельность ДАД за счет тех же предикторов объяснялась на 11,9% у мальчиков (R~ = 0,119) и на 16% у девочек (R2 = 0,160). Значимые коэффициенты регрессии получены только у девочек - с массой тела, окружностью грудной клетки и ДАД матери. Отрицательная связь веса при рождении с САД свидетельствует о том, что более низкий вес при рождении ассоциируется с более высокими уровнями САД в подростковом возрасте и может быть предиктором АГ. Эти факты подтверждают теорию Баркера о внутриутробном формировании риска ИБС и согласуются с данными других исследователей (Barker D., 1998; Johansson S. et al., 2005; Jones A. et al., 2008; Ледяев М.Я. с соавт., 2005). Достоверные положительные коэффициенты регрессии указывают на связь уровня АД подростка с АД его

матери и свидетельствуют об определенном вкладе наследственности в уровни АД. Обнаружено, что у матерей с АГ дети достоверно чаще имели повышенные уровни АД (Р<0,05). О наличии сильных и независимых ассоциаций АГ у детей и их родителей свидетельствуют данные ряда авторов (Александров A.A. с соавт., 2003; Macedo М.Е. et al., 1997; Wang N.Y., 2008).

Результаты регрессионного анализа указывают на существенную связь уровней АД и массы тела. Оказалось, что среди детей с избыточной массой тела процент лиц с повышенным АД (АГ+пред-АГ) регистрировался вдвое чаще, чем среди детей с нормальным весом, как у мальчиков, так и у девочек (Р<0,001). Еще более показателен анализ распространенности повышенного АД в подростковой популяции в зависимости от значений индекса Кетле (рис. 4). Обнаружено, что в группе подростков с высокими цифрами весоростового индекса (выше 95-го процентиля) процент лиц с повышенным АД увеличивался в 5 раз относительно группы с низкими значениями индекса Кетле (менее 5-го процентиля). Высокая ассоциация АД с весоростовым индексом у детей и подростков продемонстрирована также в работах Sorof J. (2004), Paradis G. (2004); Srinivasan S. с коллегами (2006).

100% -

75% •

50% -

25% 14 15

0%

<5 10

□ - % лиц с нормальным АД

Ш - % лиц с повышенным АД (САД и/или ДАД >/= 90 проц-ль)

Процентили индекса Кетле

Рис. 4. Частота повышенного АД у подростков (оба пола) в зависимости от процентилей индекса Кетле.

Таким образом, анализ уровней АД у подростков 14-17 лет показал, что средние значения САД и ДАД у мальчиков достоверно выше, чем у девочек, с ежегодным возрастным приростом. Выявлено снижение уровней САД с 1989 по 2003 гг. в обеих половых группах, уровней ДАД - у мальчиков. Распространенность синдрома АГ по «детским» дефинициям составила 14% у мальчиков и 10% у девочек. Частота АГ у мальчиков увеличивалась с возрастом. За пятнадцатилетний период отмечена тенденция к снижению частоты повышенных уровней АД среди подростков. Среди детей с ИМТ процент лиц с повышенным АД (АГ+пред-АГ) регистрировался вдвое чаще, чем среди детей с нормальным весом. Обнаружены семейные ассоциации АД по материнской линии.

3. Липидный профиль крови и атерогенные днслипопротеидемии

3.1. Средние показатели уровней липидов крови у подростков

Средние уровни ОХС, ХСЛНП и ХСЛВП как в целом, так и в отдельных возрастных группах были достоверно выше у девочек (рис. 5). Уровни ТГ по полу не различались. Направленной возрастной динамики средних величин ОХС и его фракций у подростков практически не обнаружено. Средние уровни ХСнеЛВП (ОХС-ХСЛВП) у девочек были достоверно выше, чем у мальчиков.

(ОХС-ХСЛВП)

" - Р<0,001 - оостокерноипъ гендерныхразличий.

Рис. 5. Показатели липидного спектра крови (М±БО) у подростков (объединенные данные четырех скринингов).

Дополнительную информацию о липидном спектре крови можно получить при анализе соотношения атерогенной и неатерогенной фракций ОХС - «индекс атерогенности» (ИА): ХСЛНП/ХСЛВП. Средние значения ИА у мальчиков оказались выше, чем у девочек как в целом (рис. 5), так и во всех возрастных группах. Возрастная динамика И А отмечена только в группе мальчиков: с 14 до 16 лет этот показатель достоверно увеличивался, а к 17-летнему возрасту — стабилизировался.

Определенную информацию о липидных показателях крови дает анализ их процентильного распределения. В данном контексте наиболее интересны 95% отрезные точки распределения ОХС, ХСЛНП, ТГ и 10% - ХСЛВП. Эти процентили часто используются для выделения среди детей и подростков групп риска с атерогенными дислипопротеидемиями. Мы проанализировали процентили липидных показателей крови на объединенном массиве данных 4-х скринингов, стандартизованном по возрасту (рис. 6).

Оказалось, что 95-е процентили ОХС (236 мг/дл) и ХСЛНП (161 мг/дл) у обследованных нами подростков значительно выше существующих критериев ДЛП (>200 и >130 мг/дл соответственно). Более близкими к нормативным цифрам ОХС и ХСЛНП оказались значения 85-го процентиля: 205 и 131 мг/дл. При этом

10% отрезная точка ХСЛВП (39 мг/дл), полученная в нашем исследовании, была почти идентична рекомендуемой величине (<40 мг/дл). Предлагаемый норматив для ТГ (>150 мг/дл) у нас был также близок 95-му процентилю.

Мг/дл Проце»гили липидов крови (оба пола)

95 пр-ль

250

90 пр-ль

200

150 -

100

50

1 36

О

5

10

25 50 75

Проце нтили

85

90

95

Рис. 6. Процентами липидных показателей крови (объединенные данные 4-х скринингов, стандартизованные по возрасту и полу).

По данным последнего национального исследования NHANES 1999-2004 гг., у американских подростков также отмечены достоверно более высокие средние показатели ОХС у девочек по сравнению с мальчиками, причем эта разница возникает с 14-летнего возраста. Тендерных различий в уровнях ХСЛНП в этом исследовании не обнаружено, не выявлена и возрастная динамика липидных показателей в период с 12 до 17 лет, что совпадает с данными нашего исследования. Вместе с тем, средние значения ОХС и ХСЛНП у американских подростков оказались значительно ниже, чем у новосибирских сверстников: разница составляет 5-10 мг/дл между мальчиками и 15-25 мг/дл между девочками (Ford E.S. et al., 2009).

За период с 1989 по 2003 гг. липидный спектр крови у подростков 14-17 лет существенно изменился (табл. 4). Средние уровни ОХС значительно снизились в обеих тендерных группах (Р<0,001). Наибольшее снижение ОХС отмечено к 1999 г., особенно в группе мальчиков. К 2003 г. средние уровни ОХС у мальчиков увеличились, у девочек - остались без изменений. Средние уровни ХСЛНП также в целом снизились за 15-летний период. При анализе трендов ХСЛВП обнаружены достоверно более низкие средние значения этой фракции ХС на скрининге 1994 года у подростков обоего пола (Р<0,001). В 1999 г. значения ХСЛВП вновь повысились практически до исходного уровня у девочек, а у мальчиков - даже превысили значения 1989г. К 2003г. достоверных изменений в уровнях этого показателя не произошло. Средние уровни ТГ крови у подростков оказались весьма вариабельны в течение всего изучаемого периода.

Таблица 4.

Пятнадцатилетние тренды средних значений показателей липидного спектра _крови у подростков_

Показатели Год скрининга Мальчики Девочки Рпо полу

N Мг/дл Ммоль/л N Мг/дл Ммоль/л

(Т М о ст М ст

ОХС 1989 301 174.8 43,9 4,52 1,13 321 .'Л 90,р: 47,6 4,93 1,23 <0,001

1994 286 164,6*: 36,9 4,25 ,95 255 тт 37,3 4,60 ,96 <0,001

1999 255 ',158,0*°: 26,9 4,08 ,69 322 ш ш. 27,7 4,52 ,72 <0,001

2003 299 162.1* 26,0 4,19 ,67 364 '■■ .175,2*:? 27,7 4,53 ,72 <0,001

Все 1141 165,2 35,о: 4,27;: ,90 ;1262, 17'),7 36,3 4,64 •Ч..001

ХС ЛИП 1989 289 38,5 2,74 1,00 318 116.1 41.5 3,00 1,07 =0,002

1994 284 104,8 35,4 2,71 ,91 254 33,2 2,91 ,86 <0,009

1999 255 84,8*а 25,1 2,19 ,65 322 94.1)*3 26,5 2,45 ,68 <0,001

2003 299 91,1*- 22,9 2,35 ,59 364 24,2 2,58 ,63 <0,001

Все 1127 У ::;9г0 : ■32^5' 2,51 : 1258: /105,з! 32.9 2,12 /85:;; <0,001

ХС лвп 1989 293 -/51,2 . - 17,1 1,32 ,44 319 ' /60,2 17,8 1,56 ,46 <0,001

1994 284 - 4бЛ* :: 10,8 1,21 ,28 254 11,5 1,37 ,30 <0,001

1999 255 .л53,9*'i;: 10,1 1,39 ,26 322 10,6 1,55 ,27 <0,001

2003 299 .:53,5* 8,9 1,38 ,23 364 /'58,6/ 10,3 1,51 ,27 <0,001

Вс1. 113Г 5 ) ;3/: 12,5: ;::,32! 1259 '58,3 13.2 :: 1/51/: ,34.; <0,001

тг 1989 297 46,1 ,91 ,52 321 ШШш. 39,1 ,83 ,44 =0,057

1994 287 Щ9*! 24,7 ,76 ,28 255 зшш 22,5 ,71 ,25 <0,043

1999 255 27,9 1,09 ,31 322 ШШ:. 27,8 1,12 ,31 N8

2003 299 35,8 ,99 ,40 364 27,8 ,95 ,31 N8

Все 1138 /Жб/ 36,5; : Щ: ■Ш1 1262 ■■Ш да- 32,8' 1,92 * :/37/; N8

* - Р < 0,05 - при сравнении с 1989 г.; а - Р < 0,05 - при сравнении с предшествующим годом.

М - средняя величина; а - стандартное отклонение; N - число обследованных подростков.

Анализ трендов ИА выявил достоверное снижение этого показателя за 15-летний период: с 2,39 ед. в 1989 г. до 1,74 ед. в 2003 г. (Р<0,001) у мальчиков и с 2,10 ед. до 1,75 ед. (Р<0,001) у девочек. Наиболее низкие значения ИА отмечены на скрининге 1999 г. в обеих тендерных группах, что соответствовало более низким значениям ХСЛНП в этом году. В 1989 и 1994 гг. средние значения ИА у мальчиков фиксировались на более высоких цифрах, а, начиная с 1999 г., тендерных различий не было.

Для анализа липидного профиля крови мы использовали также оценку долевого вклада липопротеидных фракций (ХСЛВП, ХСЛНП, ХСЛОНП) в ОХС за изученный период времени. Оказалось, что доля антиатерогенной фракции ХСЛВП в ОХС у подростков за изучаемый период увеличилась, а доля атерогенных фракций - несколько уменьшилась.

Таким образом, уменьшение средних уровней ОХС и ХСЛНП, снижение ИА и изменение долевого вклада липопротеидных фракций в ОХС в сторону увеличения доли антиатерогенной фракции - ХСЛВП - за 15-летний период (1989-2003 гг.) позволяет сделать вывод об изменении липидного профиля крови у подростков 14-17 лет обоего пола в сторону уменьшения риска проатерогенности.

По данным Национального исследования здоровья и питания (NHANES) за последние 30 лет (1960-1994) произошло снижение средних уровней ОХС крови у подростков 12-17 лет в США (Hickman Т. et al., 1998). Многолетние тренды средних уровней липидов у детей и подростков в Финляндии также характеризовались снижением ОХС и его фракций - ХСЛНП и ХСЛВП и увеличением ИА (Porkka К. et al., 1997). В нашей популяции динамика липидных показателей крови у подростков за пятнадцатилетний период характеризовалась снижением преимущественно атерогенных фракций ОХС с уменьшением ИА. По данным международного проекта MONICA (1985-1995 гг.), снижение средних уровней ОХС и ХСЛНП зарегистрировано во многих взрослых популяциях, в том числе и в российской (Kuulasmaa К. et al., 2000). Одним из центров проекта являлся Новосибирск, где также выявлено довольно существенное снижение уровней ОХС за период с 1990 по 1995 гг. как у мужчин, так и у женщин (Малютина С.К., 2001). Поскольку, в отличие от США, никаких интенсивных профилактических мероприятий, направленных на снижение ОХС, в российской популяции в этот период не проводилось, авторы объясняют этот тренд изменением характера питания в условиях социально-экономической перестройки общества, что подтверждается аналогичным трендом в московской популяции (Жуковский Г.С. 1996). Отмеченная в нашем исследовании стабилизация средних уровней ОХС у подростков в период с 1999 по 2003 гг. согласуется с данными, полученными А.Рогачевой в Карелии в те же годы (Rogacheva A. et al., 2007).

3.2. Дислипопротеидемии у подростков: распространенность и 15-летние тренды

Как указывалось выше (рис. 6), критерии NCEP-peds для ГХС и гиперХСЛНП ниже значений 95% отрезных точек ОХС и ХСЛНП, полученных нами при обследовании подростков, поэтому частота ДЛП в нашей популяции была довольно высокой. Вместе с тем, использование унифицированных критериев ДЛП дает возможность межпопуляционного сравнения данных. В целом (суммарно по полу и возрасту), частота ГХС среди подростков составила 18,1%, гиперХСЛНП - 15,9%, гипоХСЛВП - 11,8%, ГТГ - 4,4%. ГХС и гиперХСЛНП

достоверно чаще регистрировались среди девочек, а гипоХСЛВП — среди мальчиков. Статистических различий между частотой ГТГ у мальчиков и девочек не обнаружено (рис. 7).

%

30

20

ю -

Распространенность ДЛП

22,2

13,5

18,2

13.4

ЕЭ Мальчики Ш Девочки

17,2

5,2

3,8

- и"

ГХС ГиперХСЛНП ГТГ ГипоХСЛВП

(>20(1 мг/дл) (>130 мг/дл) (>150 мг/дл) (<40 мг/дл)

* 1'<0,01;"* -Р <0,001 - достоверность различий по полу (х 2)

Рис. 7. Распространенность ДЛП у подростков (объединенные данные четырех скринингов).

Частота ГХС за пятнадцать лет снизилась у мальчиков с 22,3 до 7,7%, у девочек -с 31,8 до 16,8% (Р<0,001). Наиболее низкое значение этого показателя отмечено в 1999 году. К 2003 г. зафиксирована тенденция к увеличению распространенности ГХС среди подростков. Частота ГХС среди девочек была значительно выше, чем среди мальчиков на всех скринингах (рис. 8). Распространенность гиперХСЛНП в целом снизилась за 15-летний период с 22,8% до 5% у мальчиков (Р<0,001) и с 26,4% до 11,9% у девочек (Р<0,001), в основном в период с 1994 по 1999 гг. в обеих тендерных группах. К 2003 г. отмечена тенденция к увеличению процента лиц с высокими уровнями ХСЛНП среди мальчиков. На всех скринингах частота гиперХСЛНП была выше среди девочек.

Процент лиц с низкими уровнями ХСЛВП значительно снизился а 15-летний период в обеих тендерных группах: с 28% до 4 % среди мальчиков (Р<0,001) и с 12,5% до 2,2% - среди девочек (Р<0,001). Как и в случае с гиперХСЛНП, снижение распространенности гипоХСЛВП произошло в период с 1994 по 1999 гг. К 2003 году этот показатель у мальчиков продолжил снижение, у девочек - не изменился. На всех скринингах частота гипоХСЛВП среди мальчиков была выше, чем среди девочек. Распространенность ГТГ оставалась низкой за весь период наблюдения (рис. 8).

Годы обследоватш Годы обследований

Годы обследований Годы обследований

* - Р <), 05 при сравнении с 19Н9 г.;

" -Р<0,05 при сравнении с предыдрцим годом;

* - Р<0,05 при сравнении по полу.

Рис. 8. Распространенность ДЛП у подростков: 15-летние тренды.

Таким образом, в период с 1989 по 2003 гг. произошло существенное снижение распространенности атерогенных дислнпопротеидемий среди подростков.

3.3. Ассоциации липиднмх показателей крови и некоторых биологических параметров у подростков

Оценка связей показателей липидного спектра крови у подростков с другими факторами риска ИБС проведена с помощью регрессионного анализа. Учитывая зависимость уровней ОХС и его фракций от пола и года скрининга, их влияние контролировалось. Достоверные независимые ассоциации для ОХС получены с ДАД, индексом Кетле, ТКС на плече, числом выкуриваемых сигарет в неделю; для ХСЛНП - с индексом Кетле, ТКС на плече; для ХСЛВП - с ТКС на плече и под лопаткой, числом сигарет в неделю.

Наличие прямых связей ОХС и ХСЛНП с индексом Кетле и отсутствие ассоциаций с ним ХСЛВП в некоторой степени объясняет снижение атерогенных

липидов крови за 15 лет и изменение липидного профиля крови подростков в сторону меньшей атерогенности на фоне снижения весоростовых показателей. Ассоциации липидов крови и жировой массы тела подтверждаются достоверными коэффициентами регрессии ОХС и его фракций с суммой кожных складок на плече и под лопаткой. Связь уровней липидов крови с массой тела показана во многих эпидемиологических и клинических исследованиях (Santiago L.M., et al., 2002; Boyd G. et al., 2005; Ford C.A. et al., 2008; de Castro A. et al., 2009). Так, в проспективном изучении влияния подросткового ожирения на уровень ОХС и АД в молодом возрасте выявлено 1,5 - 2-кратное увеличение частоты ГХС и АГ у лиц, имевших избыточный вес в подростковый период, даже если в момент повторного осмотра масса тела была нормальной (Ford C.A. et al., 2008). Многоцентровое исследование в школах нескольких штатов США также выявило независимые ассоциации повышенных уровней ОХС и АД с избыточным весом у подростков (Jago R. et al., 2006). Выявленная нами отрицательная связь уровней ХСЛВП и курения у подростков согласуется с данными о негативном воздействии табака на уровни ХСЛВП (Craig W., et al., 1989; Bondia P. et al., 1997; Raftopoulos C. et al., 1999), хотя механизм этого явления до конца не установлен.

3.4. Устойчивость липопротеинов низкой плотности к окислению и ее ассоциации с некоторыми факторами риска ИБС у подростков

В последние годы повышенную чувствительность ЛНП к окислению рассматривают как еще один фактор риска атеросклероза. На скрининге 1999 года у подростков была изучена устойчивость ЛНП к окислению. Получена сильная статистически значимая зависимость показателей ПОЛ от пола и возраста подростков: у мальчиков 14-17 лет устойчивость ЛНП к окислению ниже, чем у девочек того же возраста, у подростков 16-17 лет - ниже, чем в возрастной группе 14 лет (Р < 0,001). Статистически значимые линейные корреляционные связи продуктов ПОЛ в ЛНП, как исходного их уровня, так и после инкубации с ионами меди через 1 и 2 часа, получены с уровнями САД, ДАД, интенсивностью курения и с физической активностью. В качестве региональных нормативов исходных уровней продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в ЛНП предложены собственные отрезные точки (10-90%) распределения этого показателя в данной возрастной группе. Так, для мальчиков 14-17 лет границы нормальных значений составили 0,7-3,0 нМ МДА/мг ЛНП, для девочек - 0,3-1,8 нМ МДА/мг ЛНП.

4. Курение среди подростков

Отношение к курению среди подростков 14-17 лет, изученное на объединенном массиве данных 4-х скринингов, представлено на рис. 9. Девочки в 1,5 раза чаще, чем мальчики, указывали, что никогда не курили (58 против 41% соответственно). Регулярное ежедневное курение (не менее 1 сигареты в день) у мальчиков

отмечено вдвое чаще, чем у девочек (29,5 против 13,8% соответственно). Частота остальных ответов у мальчиков и девочек была примерно равна.

1 - Никогда не курил

41,0

158,3»

2 - Курил, но бросил

13,0

17,0

3 - Курит эпизодически

5,3

4 - Курит еженедельно

7,5 7,3 7,3

В Мальчики ЕЭ Девочки

5 - Курит ежедневно

29,5

♦ - Р < 0,05.

0 10 20 30 40 50 60 70 Процент положительных ответов

Рис. 9. Отношение к курению у подростков по данным анкетирования (объединенные данные 4-х скринингов).

В целом, распространенность курения (не менее 1 сигареты в неделю) среди подростков Новосибирска составила 28,5% (36,8% среди мальчиков и 21,1% среди девочек). С возрастом доля курильщиков среди подростков увеличивалась, в большей степени — среди девочек, где процент курильщиц удвоился в период с 14 до 17 лет.

Интенсивность курения, оцененная по числу выкуриваемых сигарет в неделю, в группе подростков-курильщиков (регулярных и нерегулярных) составила в среднем 32,9 сиг./нед. у мальчиков и 19,6 сиг./нед., т.е. в 1,5 раза меньше, у девочек. Мальчики-курильщики выкуривали в неделю в среднем 39 сигарет, девочки - 27. С 14 до 17 лет среднее число выкуриваемых в неделю сигарет увеличивалось с 30 до 43 у мальчиков и практически не менялось у девочек. Средний возраст инициации курения у мальчиков составил 13,2, у девочек - 14,0 лет. Мальчики начинают курить раньше девочек, с 11 до 12 лет регистрируется быстрый рост числа начинающих курить, достигающий пика к 14-летнему возрасту в обеих тендерных группах. У интенсивно курящих подростков отмечен более ранний возраст инициации курения. Как у мальчиков, так и у девочек основным побудительным мотивом начала курения явилось любопытство (8385%). Удорожание табачной продукции, связанное с финансовым кризисом 1998 года, оказало определенное воздействие на подростковое курение. Так, 25% опрашиваемых сообщили, что стали меньше курить, 20% - хотели бы отказаться от курения, 16% мальчиков и 4% девочек перешли на более дешевые сорта. При этом 27% мальчиков и 31% девочек утверждали, что высокая цена сигарет не повлияла на их привычку к курению.

В семьях, где, по данным почтового опроса, хотя бы один или оба родителя курят, процент курящих подростков оказался почти вдвое выше, чем в некурящих семьях: 65% против 35%, Р < 0,05.

У мальчиков-курильщиков отмечены достоверно более высокие средние значения роста, массы тела и окружности грудной клетки и более низкие уровни ХСЛВП, у девочек-курильщиц - более низкие значения САД, ОХС, ХСЛНП и ИА относительно некурящих. В группе интенсивно курящих подростков (более 60 сигарет в неделю) средние уровни ХСЛВП были ниже относительно малокурящих (менее 20 сигарет в неделю) с высокой степенью достоверности (у мальчиков -44,7 мг/дл против 51,8 мг/дл, Р<0,001, у девочек - 52,9 мг/дл против 59,1 мг/дл, Р<0,05). В группе регулярно курящих мальчиков частота сниженных уровней ХСЛВП (< 40 мг/дл) оказалась почти вдвое выше, чем в группе никогда не куривших мальчиков (23,9% против 13,4%, Р<0,001). Сниженная физическая активность чаще встречалась в группах курящих подростков по сравнению с некурящими, статистически достоверно - среди девочек.

Частота курения (не менее 1 сигареты в неделю) за период с 1989 по 2003 гг. среди мальчиков снизилась в полтора раза (с 45,1 до 27,2%, Р<0,001), среди девочек - увеличилась с 19,1 до 26,6% (Р<0,05). Соотношение между курящими мальчиками и девочками за 15 лет снизилось почти в 2,5 раза: с 2,4 в 1989 г. до 1,0 в 2003 г. (рис. 10).

45

Продет курильщиков

Девочки

Мальчики Число выкуриваемых сигарет

в неделю

40

зо 20 10 о

1989 1994 1999 2003 год Годы обследований

*-Р< 0,05; Ч-Р <0,001 относительно 1989 г. н - Р ■ ' 0,05 - при сравнении по полу.

1989 1994 1999 2003 год Годы обследований

Рис. 10. Пятнадцатилетние тренды распространенности и интенсивности курения среди подростков.

Таким образом, в 1989-1999 гг. курение среди мальчиков-подростков регистрировалось вдвое чаще, чем среди девочек, а к 2003 году распространенность курения среди мальчиков и девочек практически сравнялась. Количество выкуриваемых за неделю сигарет подростками-курильщиками с 1989 по 1994 годы имело тенденцию к снижению, затем с 1994 по 2003 годы неуклонно

нарастало и в 2003 г. у мальчиков достигло цифр 1989 г., у девочек - вдвое превысило показатели 1989 г.: 26,8 против 15,2 сигарет в неделю, Р<0,05 (рис. 10). Средний возраст начала курения у подростков за 15 лет снизился как у мальчиков, так и у девочек: к 2003 году относительно 1989 этот показатель уменьшился на 1,5 года у мальчиков и на 0,7 года - у девочек.

Сравнение полученных нами данных с результатами исследований, проведенных Е.С.Скворцовой с коллегами в 17 городах России в 2003-2004 гг., показало, что частота регулярного курения среди мальчиков Новосибирска (27,2% в 2003 г.) была ниже, чем среди их сверстников практически во всех городах, включенных в обследование (в среднем — 37%), особенно в Москве (более 60%). Вместе с тем, распространенность курения среди девочек Новосибирска (26,6% в 2003 г.) почти не отличалась от данных, полученных среди их сверстниц в других городах России (в среднем - 25%) за исключением Москвы (55%). По данным А.А.Александрова (2004 г.), среди московских школьников старших классов курят более 60% мальчиков и 37% девочек. Процент курения среди девочек Новосибирска сопоставим с частотой курения среди их сверстниц в странах Западной Европы и США (Warren С. et al., 2006; CDC, 2003). Выявленное нами прогрессирующее увеличение числа курящих девочек-подростков согласуется с результатами многих исследователей. Так, по данным шведских ученых, распространенность курения среди девочек-подростков в Швеции оказалась вдвое выше, чем среди мальчиков (Rodu В. et al., 2005). За период с 1995 по 2000 гг. частота курения среди девочек в Мюнстере (Германия) увеличилась на 62% (Maziak W. et al., 2003). Те же тенденции зарегистрированы среди девочек-подростков в Эстонии (Рагпа К, et al., 2008) и Карелии (Rogacheva A. et al., 2008). Снижение соотношения курящих мальчиков и девочек, полученное нами, также зарегистрировано в международном исследовании подросткового курения (Hublet A. et al., 2006). Исследователи международной программы по изучению курения среди школьников (Global Youth Tobacco Survey - GYTS) отмечают, что во многих странах мира разница в частоте курения между мальчиками и девочками в настоящее время значительно меньше, чем между мужчинами и женщинами (Warren С. et al., 2006).

Согласно дескриптивной модели A.Lopez (1994), существует 4 стадии развития эпидемии курения, связанные с социально-экономическим развитием общества. На 1 стадии курение - это мужская привычка; на 2-й стадии отмечается высокая распространенность курения среди мужчин (до 50-80%) и рост числа курящих женщин; на 3-й стадии распространенность курения среди мужчин снижается, среди женщин — стабилизируется; на 4-й - мужское и женское курение примерно одинаково (около 30%) и снижается на фоне активного и эффективного антитабачного регулирования. Эта модель разработана для взрослой популяции, однако Anne Hublet с коллегами, изучавшая курение подростков в 10-ти европейских странах и Канаде (2006), считает, что она вполне применима для подростков и хорошо объясняет существующие тендерные и региональные

различия в подростковом курении. Данные, полученные в нашем исследовании (снижение курения среди мальчиков, рост числа курящих девочек), позволяют предположить переход к 3-й стадии эпидемии курения среди подростков Новосибирска.

Таким образом, полученные данные указывают на высокую распространенность курения среди подростков, прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, негативное воздействие курения на антиатерогенную фракцию холестерина крови, ассоциации с гиподинамией и с курением родителей, что свидетельствует о серьезности проблемы подросткового курения в настоящее время.

5. Физическая активность среди подростков

Среднепопуляционная распространенность СФА среди подростков 14-17 лет по итогам 4-х обследований в среднем составила 64%, среди девочек доля лиц с СФА была в 1,5 раза больше, чем среди мальчиков: 75,0% против 51,8%, Р<0,001 (рис. 11).

49,2

Распространенность СФА

(физ.упражнения < 2 час'нсд)

«™~© 73,1* ф 54,5

■Мальчики

1989 1994 1999

Годы обследовании

' - Р<0,05- при сравнении по полу.

#

75,0%

51,8%

Г 100 75 50 • 25

Мальчики Девочки (1204 чел.) (1348 чел.)

Рис. 11. Пятнадцатилетние трендЕ.1 распространенности СФА среди подростков (сравнительные данные 4-х скринингов).

Распространенность СФА с возрастом практически не менялась в обеих тендерных группах подростков, оставаясь достоверно более высокой среди девочек. Анализ уровней физической активности подростков-школьников 14-17 лет на объединенном массиве данных 4-х скринингов показал, что 9% мальчиков и 17% девочек были освобождены от уроков физкультуры по медицинским показаниям, 43% мальчиков и 59% девочек занимались физическими упражнениями только на уроках физкультуры в рамках школьной программы, т.е. не более 2-х часов в неделю, и лишь 48% мальчиков и 25% девочек имели достаточную физическую активность, т.е. занимались физкультурой и спортом как в школе, так и после нее. В группе физически активных подростков

интенсивность занятий спортом, оцененная по количеству часов физической активности за неделю, в среднем составляла 8,4 часа в неделю, у мальчиков этот показатель был достоверно выше, чем у девочек (9,5 против 6,5 час/нед., Р<0,001). При анализе интенсивности занятий спортом отдельно в возрастных группах оказалось, что среди мальчиков этот показатель с возрастом постепенно увеличивался: 17-летние подростки затрачивали на физические упражнения на 2 часа в неделю больше по сравнению с 14-15-летними (Р<0,05). Среди девочек возрастной динамики не отмечено.

За 15 лет распространенность СФА среди мальчиков несколько увеличилась, среди девочек - снизилась, хотя и статистически недостоверно (рис. 11). Уровни физической активности у подростков за 15 лет претерпели некоторые изменения, особенно у девочек: если в 1989 г. основная масса девочек-подростков занималась физическими упражнениями только в рамках школьной программы (76,8%), то в 1999-2003 гг. этот показатель снизился в полтора раза как за счет возрастания доли лиц, занимающихся спортом помимо уроков физкультуры, так и вследствие увеличения процента лиц, освобожденных от физкультуры по медицинским показаниям (рис. 12). Среди мальчиков существенных трендов не выявлено.

Мальчики

Чтмм аиугс.я ешци -

50,«% ЯШ^Ь 46,45,5%

шшш* Фшы 1М1|и и шко те

' , 1 45,5VI,

^ м .....__

1 ■ * >1ВОООЖ И ИЫ 1:1 "■"

1989 1994 1999

Годы обследований

Девочки

Занимаются спортом

30,Й% 25;й%

Фн1г>л п, п ¡и в школе

. ; ::: "¡"-«й-

1'......[Дп^ЯВД-

2003 1989

1994 1999 2003

Годы обследовании

Рис. 12. Тренды уровней физической активности подростков за 15 лет

В группе физически активных подростков количество часов в неделю, затрачиваемое на занятия спортом и другими видами физических упражнений, за 15-летний период снизилось в обеих тендерных группах: на 1,3 часа в неделю среди мальчиков и на 2,3 часа - среди девочек.

У физически активных мальчиков средние величины антропометрических параметров, таких, как масса тела, индекс Кетле и окружность грудной клетки, были выше по сравнению с подростками, затрачивающими на физические упражнения не более 2-х часов в неделю. При этом средняя сумма ТКС, косвенно отражающая жировую массу тела, у физически активных юношей оказалась ниже,

чем у подростков с СФА. Те же закономерности, хотя и менее выраженные, отмечены у девочек. Таким образом, регистрация большей массы тела и индекса Кетле у подростков, занимающихся спортом, обусловлена в основном большей мышечной массой. В Европейском проекте Youth Heart Study и в некоторых рандомизированных контролируемых трайлах также продемонстрированы достоверные ассоциации интенсивной физической активности с низкой жировой массой у детей (Schmidt G.J. et al., 1997; Ruiz J.R. et al., 2006; Patrick K. et al., 2004).

Сравнительный анализ распространенности традиционных факторов риска ИБС в зависимости от наличия или отсутствия СФА выявил более низкую частоту курения в группе физически активных подростков (у мальчиков - статистически достоверно) и больший процент мальчиков с ИМТ (за счет большей мышечной массы, как указывалось выше).

Анализ семейных традиций в физической активности, проведенный с помощью почтового опроса родителей, показал, что 32% отцов и 25%. матерей никогда не занимались спортом и другими видами физических упражнений, 31% отцов и 30% матерей - иногда, 37% отцов и 45% матерей делали это регулярно. Т.е. в отличие от подростковой популяции, матери имели более высокую физическую активность по сравнению с отцами. Прямых ассоциаций физической активности родителей и детей в нашем исследовании обнаружено не было, хотя не вызывает сомнения влияние семьи на формирование активного образа жизни у детей и подростков.

Низкая физическая активность современных подростков отмечена и другими исследователями. Так, по данным Американской кардиологической Ассоциации, только половина школьников старших классов интенсивно занимаются физкультурой и спортом, 33% подростков имеют слабую физическую подготовку (American Heart Association, 2005; Camethon M. et al., 2005). По данным американского Центра по контролю над болезнями, процент школьников, занимающихся ежедневной физической активностью, снизился за период с 1991 по 2003 гг. с 42 до 28% (Grunbaum J. et al., 2004). Канадские исследователи продемонстрировали, что в настоящее время только треть подростков 12-19 лет достаточно активны для оптимального роста и развития. По их данным, современный подросток проводит 15-26 часов в неделю за просмотром телевизора, играя в видеоигры или сидя перед компьютером, тогда как предыдущие поколения использовали это время более активно за пределами дома. В наши дни дети затрачивают на 400% меньше энергии, чем 40 лет назад (De Roose Е. et al., 2002; Brett К. et al., 2002). Тренды к снижению физической активности среди подростков во многих странах мира и отсутствие подобных трендов к 2003 году в нашем исследовании свидетельствует об устойчиво высоком уровне СФА среди российских школьников.

Таким образом, изучение одного из самых модифицируемых факторов риска ИБС в подростковой популяции показало, что частота СФА среди подростков 14-17 лет

оказалась очень высока, особенно среди девочек, без существенных изменений за 15-летний период. Среди подростков с СФА отмечена более высокая распространенность регулярного курения, а также больший процент жировой массы тела, чем среди физически активных подростков. Все это диктует необходимость разработки и скорейшего внедрения программ повышения физической активности среди подростков на региональном и государственном уровне.

6. Фактическое питание подростков в период 1989-2003 гг.

6.1. Пятнадцатилетние тренды потребления основных нутриентов и энергии

За пятнадцатилетний период мониторинга питания подростков произошли существенные изменения в потреблении основных нутриентов и энергии (табл. 5). Так, суточное потребление белка существенно снизилось в обеих тендерных группах: у мальчиков - с 100 до 69 г/сутки (Р<0,001), у девочек - с 73 до 57 г/сутки (Р<0,001). Наибольшее снижение этого показателя произошло в период с 1994 по 1999 гг.: у мальчиков - на 26,4 г/сутки, у девочек - на 23,5 г/сутки. Следует отметить, что в 1999 г. среднее содержание белка в суточном рационе девочек-подростков (48 г) было ниже порога безопасности ВОЗ (50 г/сутки). К 2003 г. потребление белка у мальчиков продолжало снижаться, у девочек -увеличилось с 48 до 57 г/сутки (Р<0,05). На всех скринингах суточное потребление белка у мальчиков было достоверно выше, чем у девочек, особенно на скрининге 1999 г. - в 1,5 раза.

Содержание жира в суточном рационе подростков за период с 1989 по 2003 гг. в целом снизилось в обеих тендерных группах (табл. 5). На всех скринингах, кроме 1994 г., потребление жира у мальчиков было достоверно выше, чем у девочек. Пятнадцатилетние тренды потребления животного жира повторяли динамику, описанную выше для общего жира. Содержание растительного жира в рационе увеличилось в обеих тендерных группах, в большей степени - у девочек (Р<0,05). Следовательно, снижение потребления общего жира в период с 1989 по 2003 гг. произошло за счет снижения животного жира в рационе. Содержание НЖК и МНЖК в рационе подростков за изученный период снизилось, а содержание ПНЖК - несколько увеличилось. Отношение ПНЖК/НЖК, низкий уровень которого является одним из показателей атерогенности пищи, почти удвоилось за изученный период в обеих тендерных группах (с 0,35 до 0,64 ед., Р<0,001). Суточное потребление углеводов в 2003 г. относительно 1989 г. снизилось в обеих тендерных группах. На всех скринингах содержание углеводов в рационе, в т.ч. сахара и крахмала, у мальчиков было достоверно больше, чем у девочек. Следует отметить, что если в 1994 гг. содержание углеводов в суточном рационе подростков почти соответствовало нормативам ВОЗ (до 360-400 мг/сутки), то в 1999-2003 гг. этот показатель был значительно ниже рекомендуемых величин в обеих тендерных группах.

Таблица 5.

Суточное потребление основных пищевых веществ и энергии подростками -__пятнадцатилетние тренды__

Пищевые вещества Годы обследований Мальчики Девочки Р по пипу

N а N ■ЖМЖк б

Белок (г) 1989 149 аооЗ;5Дй 44,3 161 33,4 <0,001

1994 115 97,9"; 36,5 146 "...71,9 31,2 <0,001

1999 145 36,3 171 ■ 48Д*а : ' 22,8 <0,001

2003 274 33,8 318 30,3 <0,001

Жиры (г) 1989 149 тоз 60,1 161 47,7 <0,001

1994 115 ¿■123^5: 51,3 146 ■ Шрй*;;;-; 56,7 =0,058

1999 145 51,9 171 37,6 <0,001

2003 274 194^:0 41,4 318 Ш, б*'::?'" 37,8 <0,001

л н 0 5 2 й а о. 1 НЖК (.-) 1989 149 26,9 161 ;:39,0: . 21,7 <0,001

1994 115 :53,5' 23,2 146 ;.':44,5*? Т'' 23,1 =0,016

1999 145 38.0*"' 19,5 171 14,5 <0,001

2003 274 17,4 318 ' 27,8* ;:. ■ 15,6 <0,001

МНЖК (г) 1989 149 ¿48,4:: ' 23,8 161 18,6 <0,001

1994 115 19,1 146 23,4 N8

1999 145 Зб,9*а;:: 19,8 171 15,2 <0,001

2003 274 :3: 34,5* ч ~ 16,3 318 211» 14,2 <0,001

ПНЖК (г) 1989 149 9,9 161 8,6 <0,001

1994 115 16,8 Щ. 8,9 146 10,2 N5

1999 145 14,5 171 9,5 <0,001

2003 274 Ш0Ш 9,1 318 9,1 <0,001

Углеводы (г) 1989 149 ■^'зда.:.;^ 153,8 161 1285,7 128,8 <0,001

1994 115 : 4оа,8#1 180,1 146 321,6* 151,4 <0,001

1999 145 й:.277,1*а;: ' 118,4 171 : : 197^*а ! ;: 106,0 <0,001

2003 274 ; 268Л 147,8 318 144,6 <0,001

в том числе: сахар (г) 1989 149 80,8 161 63,3 =0,033

1994 115 95,6 146 106.5 80,1 =0,021

1999 145 64,5 171 56,8 <0,001

2003 274 80,0 318 69,7 <0,001

Энергия (к кал) 1989 149 :*: зо21,4;: у; 1122,7 161 2300,2л: '$ 949,1 <0,001

1994 115 1059,6 146 к 2565,4*:;" 1022,5 <0,001

1999 145 3'.2342,4*а3 906,7 171 1644,4*а": 728,4 <0,001

2003 274 ■ 3205,0*- 928,8 317 1784.0* 888,4 <0,001

* - Р<0,05 при сравнении с 1989 г.; " - Р<0,05 при сравнении с предыдущим скринингом.

Энергетическая ценность суточного рациона подростков также претерпела существенные изменения в период с 1989 по 2003 годы (табл. 5, рис. 13). С 1989 по 1994 гг. потребление энергии увеличилось в обеих тендерных группах, у

девочек - достоверно. Затем с 1994 по 1999 гг. произошло резкое снижение калорийности рациона, у мальчиков - на 761 ккал/сутки (в 1,3 раза), у девочек -на 921 ккал/сутки (в 1,6 раза), Р<0,001 для обеих групп. К 2003 году средняя суточная калорийность пищи у мальчиков снизилась еще на 137 ккал, у девочек -увеличилась на 140 ккал. На всех скринингах энергетическая ценность рациона мальчиков была значительно выше, чем девочек. Интересно, что в 1989-1994 гг. суточное потребление энергии у подростков было близко российским нормативам (завышенным), а в 1999-2003 гг. - почти соответствовало рекомендациям ВОЗ. Потребление пищевых веществ, выраженное в процентах от энергетической ценности, носило несбалансированный характер. Доля белка на всех скринингах была невысока (12-13%), однако находилась в пределах оптимальных величин, рекомендуемых ВОЗ (10-15%). К 2003 г. отмечена тенденция к увеличению этого показателя.

Доля жиров в рационе подростков была повышена: до 40% калорийности при норме не более 30%, причем за изучаемый период этот показатель почти не изменился. В жировом компоненте рациона преобладали НЖК и МНЖК (1416%), их доля превышала рекомендуемые границы ВОЗ (<10%). За 15-летний период доля НЖК в суточном калораже рациона у мальчиков достоверно снизилась, у девочек - не изменилась. Доля ПНЖК повысилась: в 1989 и 1994 гг. она была ниже рекомендуемых ВОЗ величин, а в 1999-2003 гг. - близка оптимальным требованиям (6-10%).

Удельный вес углеводов в энергетической ценности пищи подростков (46-51%) на всех скринингах был ниже рекомендуемых величин (55%), однако доля сахара была высокой в обеих тендерных группах (до 18% калорийности при норме менее 10%) с положительным трендом за 15-летний период.

ккал/сутки Суточное потребление энергии

Годы обследований -♦-Мальчики

* - /' • 0,05 - при сравнении с 1989 г.; ДеВОЧКИ

а • Р - 0,05 - при сравнении с предыдущим скринингом; I- - /' - 0,05 — при сравнении по полу.

Рис. 13. Пятнадцатилетние тренды суточной калорийности рациона у подростков

Снижение энергоценности рациона и потребления белка населением на фоне ухудшения социально-экономических условий жизни в последние десятилетия отмечено и в работах специалистов НИИ питания РАМН А.Н.Мартинчика с коллегами (1997), А.К.Батурина с коллегами (2002). Подобные данные получены и другими российскими исследователями, изучавшими питание детей и подростков в описываемый период. По сравнению с 1989 годом на 25-28% уменьшилось потребление основных продуктов: мяса, рыбы, молока, являющихся основным источником животного белка (Доценко В.А., 2001; Кардангушева A.M., Эльгаров A.A., 2001). Снижение потребления основных нутриентов и энергии российскими семьями в период российских реформ в конце 90-х годов отмечено и в российско-американском лонгитудинальном исследовании Russian Longitudinal Monitoring Study (RLMS), проведенном в конце 90-х годов (Dore A.R. et al., 2003). 6.2. Питание и факторы риска ИБС у подростков

По результатам пятнадцатилетних исследований нами получены однонаправленные тренды суточного потребления основных нутриентов и среднепопуляционных значений параметров физического развития (масса тела, окружность грудной клетки), показателей АД (САД) и липидов крови (ОХС и ХСЛНП) в сибирской подростковой популяции, что свидетельствует о влиянии питания на уровни факторов риска ИБС (рис. 14).

Жир

Углеводы

• Мальчики —Девочки

riVJ 1W4 1У99 2003 Годы обследований

1989 1994 1999 21)01 Годы обследований

1989 1994 1999 2003 Годы обследований

Индекс иассытела

19,19 1994 1999 2Ш13

Гиды обследований

Общий ХС крови

Систолическое АД

1989 1994 1999 2IÍM3 Годы обследований

X

vC

1989 1994 1999 2ÜU3 Годы обследований

Рис. 14. Пятнадцатилетние тренды суточного потребления основных нутриентов и некоторых биологических показателей (индекс массы тела, ОХС и САД) у подростков.

Связь питания и основных предикторов ИБС продемонстрировано многими исследователями (Мартинчик А.Н. с соавт. 1996, 1998; Уильяме К., 2000; Prieto Albino С. et al., 1998; Fukushima T. et al., 1999; Leis R. et al., 1999; Brox J. et al., 2002; Kelishadi R. et al., 2004; Patrick K. et al., 2004). Суточное потребление жиров в нашей популяции линейно снизилось именно за счет животного жира и насыщенных жирных кислот, что оказало определенное влияние на уровни ОХС и ХСЛНП. Эти данные согласуются с результатами других исследований. Так, в проекте CATCH (Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health) выявлены ассоциации между уровнями ОХС, ХСЛВП, ТГ и потреблением жира и жирных кислот (Nicklas Т.А. et al., 2002). Снижение уровней атерогенных липидов у подростков в Финляндии авторы объясняют изменениями в питании: отношение полиненасыщенного жира к насыщенному в рационе увеличилось с 0,26 в 1980 году до 0,39 в 1992 г. (Akerblom Н.К., et al., 1999). Ассоциации параметров физического развития с показателями питания общеизвестны и получили подтверждение в работах А.Н. Мартинчика с соавт. (1996, 1998), И.И Дедова с соавт. (2007), A.R. Dore с соавт. (2003) и других подобных проектах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение факторов риска ИБС и фактического питания в подростковой популяции типичного российского индустриального города в период 1989-2003 гг. в условиях формирования новой модели социально-экономического развития России выявило существенные изменения этих параметров. Произошла значительная перестройка рациона питания подростков со снижением потребления основных пищевых веществ (особенно белков) и энергии в обеих половых группах. Уровни энергетической ценности рациона подростков в 19992003 гг. оказались ниже нормативных рекомендаций для РФ. Отмечены признаки замедления физического развития подростков, увеличение частоты дефицита массы тела. Распространенность избыточного веса уменьшилась. Возможными причинами замедления физического развития подростков и снижения у них мышечной массы могло быть недостаточное питание с низким потреблением белка на фоне ухудшения социально-экономического благополучия населения России в период реформ.

Средние величины систолического АД и частота синдрома АГ у подростков достоверно снизились с 1989 по 2003 гг. Выявленная независимая прямая связь уровней АД и массы тела частично объясняет снижение средних величин АД и частоты АГ у подростков за 15-летний период, связанное со снижением массы тела. Вместе с тем, и в 2003 году 43% обследованных мальчиков-подростков и 30% девочек имели повышенные уровни АД (АГ+пред-АГ).

Липидный профиль крови у подростков 14-17 лет существенно изменился за изучаемый период. Произошло достоверное снижение средних уровней ОХС и ХСЛНП при определенной стабильности уровней ХСЛВП, что обусловило изменение липидного спектра крови у подростков в сторону меньшей

атерогенности. Выявленные достоверные ассоциации ОХС и ХСЛНП с индексом массы тела частично объясняют снижение уровней атерогенных липидов крови за 15 лет за счет снижения весоростовых показателей, а также за счет снижения потребления животного жира. На фоне этих процессов отмечено значительное уменьшение частоты атерогенных дислипопротеидемий. Показана более низкая устойчивость липопротеидов низкой плотности к окислению у мальчиков старшего возраста.

Выявлена высокая распространенность курения среди подростков, прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, негативное воздействие курения на антиатерогенную фракцию холестерина крови, ассоциации с гиподинамией, а также с курением родителей. Эти данные определяют приоритетность антитабачной пропаганды среди подростков в контексте профилактических программ. Устойчиво низкий уровень физической активности подростков обоего пола, особенно девочек, ассоциированный с курением и жировой массой тела, указывает на другое важное звено профилактического воздействия. Семейные ассоциации АГ, ИМТ и курения подтверждают необходимость проведения профилактики этих факторов риска на уровне семьи. Однонаправленные тренды параметров физического развития, показателей АД и уровней липидов у подростков с трендами потребления основных нутриентов и энергии могут частично объяснить изменение профиля факторов риска ИБС в подростковой популяции за 15-летний период на фоне изменения питания в сочетании с низкой физической активностью и в условиях социально-экономических реформ.

Выявлены и положительные явления стабилизационного характера в показателях здоровья и питания подростков к 2003 году, в т.ч. снижение распространенности дефицита массы тела, уменьшение доли животного жира в жировом компоненте рациона, увеличение потребления ПНЖК и белка, снижение проатерогенности липидного профиля крови.

Отмеченное снижение уровня факторов риска ИБС (АГ, ИМТ и ДЛП) у подростков позволяет предположить уменьшение риска в отношении сердечнососудистой заболеваемости и смертности через 20-30 лет (если не произойдет каких-либо других негативных изменений в обществе). Вместе с тем, существенная динамика показателей здоровья на фоне ухудшения питания в детском и подростковом возрасте может привести в дальнейшем к увеличению частоты других хронических неинфекционных заболеваний. Полученные данные определяют долговременные стратегические направления профилактических программ для подросткового населения, заключающиеся в интенсивной антикурительной пропаганде с акцентом на девочек, рационализации питания с учетом школьных столовых, повышении физической активности помимо уроков физкультуры и использовании разных уровней вмешательства с учетом семейного фактора.

выводы

1. В период с 1989 по 2003 гг. произошли существенные изменения в распространенности основных факторов риска ИБС у подростков 14-17 лет в условиях социально-экономических реформ в России.

2. Тренды фактического питания подростков характеризовались снижением потребления основных пищевых веществ (белков, углеводов и жиров) и энергии наряду со структурной несбалансированностью суточного рациона.

3. Отмечены признаки замедления физического развития подростков в конце 90-х годов. Значительно снизились средние показатели массы тела, весоростового индекса Кетле и окружности грудной клетки при неизменившихся средних величинах роста. Распространенность избыточной массы тела за период с 1989 по 1999 гг. также снизилась: у мальчиков в среднем в 2,7 раза, у девочек - в 3,2 раза. К 2003 году распространенность избыточного веса среди подростков вновь увеличилась, в большей степени — среди мальчиков. При этом показатель жировой массы тела (сумма кожных складок) за тот же период почти не изменился.

4. Среднепопуляционные значения систолического АД у мальчиков снизились на 5,5 мм рт.ст., у девочек — на 3,4 мм рт.ст. Обнаружена тесная связь показателей АД с массой тела у подростков обоего пола и семейные ассоциации уровней АД по материнской линии. Распространенность синдрома АГ по «детским» дефинициям составила в среднем 14% у мальчиков и 10% у девочек, по «взрослым» критериям - 7% и 3% соответственно. За пятнадцатилетний период отмечена тенденция к снижению частоты повышенных уровней АД среди подростков.

5. Произошло достоверное снижение средних уровней ОХС и ХСЛНП при определенной стабильности уровней ХСЛВП, что обусловило изменение липидного профиля крови подростков в сторону меньшей проатерогенности. Частота ГХС среди подростков составила 18%, гиперХСЛНП - 16%, гипоХСЛВП - 12%, ГТГ - 4%. За 15-летний период распространенность атерогенных дислипопротеидемий значительно уменьшилась.

6. Выявлена высокая распространенность курения среди подростков (28,5%), прогрессирующее увеличение числа курящих девочек (с 19% до 27%), тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, негативное воздействие курения на антиатерогенную фракцию липопротеидов крови, ассоциации с гиподинамией, а также с курением родителей.

7. Зарегистрирован устойчиво низкий уровень физической активности подростков обоего пола (36%), особенно у девочек (25%). Среди подростков с гиподинамией отмечена более высокая распространенность регулярного курения, а также больший процент жировой массы тела, чем среди физически активных подростков.

8. Подтверждены на популяционном уровне семейные ассоциации избыточной массы тела, повышенного АД и курения.

9. Однонаправленные тренды параметров физического развития, показателей АД и уровней липидов у подростков с трендами потребления основных нутриентов и энергии могут частично объяснить изменение профиля факторов риска ИБС в подростковой популяции за 15-летний период на фоне изменения питания в сочетании с низкой физической активностью и в условиях социально-экономических реформ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Результаты 15-летнего анализа комплекса факторов риска ИБС и показателей здоровья подростков типичного российского индустриального города являются базисом для оценки состояния здоровья данной возрастной группы в динамике и межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях, а также могут быть использованы при разработке Национальной программы мониторинга здоровья подростков России.

• Замедление физического развития подростков и рост частоты дефицита массы тела на фоне белковоэнергетической недостаточности рациона и низкой физической активности указывает на приоритетные направления профилактики: рационализация питания (в первую очередь - в школьных столовых) и повышение физической активности школьников.

• Высокая распространенность курения среди подростков и негативные тенденции курения среди девочек должны определять концентрацию усилий именно на этом звене профилактики.

• Наличие четко документированных семейных ассоциаций факторов риска ИБС указывает на необходимость усиления семейного подхода к профилактике заболеваний у сибиряков.

• Данные о тенденциях и особенностях основных факторов риска ИБС у подростков в изменяющейся России могут послужить основой для долгосрочных прогнозов заболеваемости и смертности населения от ССЗ и других хронических неинфекционных заболеваний, а также для ранней идентификации среди подростков лиц с факторами риска с целью своевременного и адресного проведения профилактических программ.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

(публикации в журналах, рекомендованных ВАК РФ, выделены жирным шрифтом)

1. Фейзуханова (Денисова) Д.В., Ротапова Н.Ф., Латынцева Л.Д. Характеристика артериального давления у детей и подростков г.Новосибирска//Тер. Архив. 1988; 1: 44-48.

2. Фейзуханова (Денисова) Д.В., Филимонова Т.А., Воевода М.И., Фефелова Н.П. Липидный спектр крови у детей и подростков // Вопросы охраны материнства и детства. 1988; 3: 32-35.

3. Тубол Л.Б., Фейзуханова (Денисова) Д.В., Саава М.Э., Лебедьков.ч С.Е., Жуковский Г.С., Перова Н.В., Никитин Ю.П., Олферьев A.M., Филимонова Т.А., Пропирнын Г.А., Тур И.П.,

Пауте В.В., Быкова И.С., Твердохлиб В.П. Сравнительная характеристика липидов крови, артериального давления и физического развития детей в различных климатогеографнческих зонах СССР // Вестник АМН СССР. 1988; 10: 75-84.

4. Oganov R., Tubol 1., Denisova D. et al. Epidemiological characteristics of lipid disorders and some other cardiovascular risk factors among schoolchildren in different geographical zones of the USSR // Cor et Vasa. 1988; 30(4): 248-256.

5. Жуковский Г.С., Ильченко И.Н., Тубол И.Б., Тур И.П., Саава М.Э., Фейзуханова (Денисова) Д.В., Дорофеева Т.Г., Пропирный Г.А., llcii л ни К.У. Региональные особенности распространения повышенного артериальпого давления у школьников Москвы, Таллинна и Новосибирска // Тер.архив. 1990; 8:. 60-64.

6. Denissova D. Predictors of atherosclerosis in children of Siberia (prospective study) // Abstracts of the Tenth Asian-Pacific Congress of Cardiology, Seoul, Korea, 1991: 290.

7. Денисова Д.В., Мамлеева Ф.Р. Распространенность и тенденции основных предикторов атеросклероза в детском и юношеском возрасте // Бюллетень СО РАМН. 1993; 3: 21-27.

8. Денисова Д.В., Томиленко Н.А., Никитин Ю.П. Проблемы здоровья детей и подростков Западной Сибири //Здравоохранение Российской Федерации, 1993; 4: 17-23.

9. Denisova D., Mamleeva F. Main trends in cardiovascular risk factors and diet of schoolchildren in Novosibirsk // Abstracts of the 3rd International Conference on Preventive Cardiology. - Oslo, Norway, 1993: 101.

10. Denisova D. Cardiovascular risk factors among Siberian schoolchildren: prevalence and trends // Abstracts of the symposium "Health behavior in adolescence: Implication for prevention of coronary heart disease. -Bergen, Norway, 1993: 17.

11. Denisova D., Mamleeva F. L'extension et tendances des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires parmi les enfants et les adolescents des Novosibirsk // Abstracts de International Congress "Epidemiologic et prevention des maladies cardiovasculaires".-Nice, France, 1994: 18.

12. Denisova D.V., Zavialova L.G. Dislipoproteidemia in children with high risk family history in Novosibirsk // Proceedings of the International Congress on prevention of Atherosclerosis in childhood, October, 1994, Budapest, Hungary: 115-118.

13. Denisova D.V., Zavialova L.G. Cardiovascular risk factors among adolescents of different Siberian populations // Proceedings of the International Congress on prevention of Atherosclerosis in childhood, October, 1994, Budapest, Hungary: 209-212.

14. Denissova D. Smoking among children and adolescents of Siberia // // Proceedings of the 9lh Congress on Tobacco and Health, Paris, France, 1994: 165.

15. Zaborskis A., Sumskas L., Aleksandrov A., Bal L., Denisova D., Ellul M„ Suurorg L, Tur I. Study of cardiovascular risk factors in children from five countries participating in the WHO C1ND1 Program: Baseline data //Lithuanian Journal of Cardiology. 1995; 2(1): 5-12.

16. Denisova D.V., Zavialova L.G. Trends of cardiovascular risk factors in Siberian adolescents under the period of socio-economic reforms //2nd International Heart Health Conference, Barcelona, Spain, 1995: 229.

17. Zaborskis A., Sumskas L., Aleksandrov A., Bal L., Denisova D., Ellul M., Suurorg L., Tur I. Screening for risk factors in children from five counties // 2nd International Heart Health Conference, Barcelona, Spain, 1995: 70.

18. Denisova D.V., Zavialova L.G. Cardiovascular risk factors among adolescents of different Siberian populations //11th Asian-Pacific Congress ofCardiology, Indonesia, September 1995: Abstract 0-193.

19. Акулов А.И., Ботвиновская O.B., Герасименко Н.Ф., Демин Д.В., Денисова Д.В., Крапивко Р.Е., Мингазов И.Ф., Никитин Ю.П., Симонова Г,И., Чернышев В.М., Черных Н И. Здоровье населения в Сибири//Новосибирск, 1995. Монография. 128 с.

20. Denisova D., Mamleeva F. Current status of cardiovascular risk profile and diet in adolescent Siberian population // First International Congress of the Group for Prevention of Atherosclerosis in Childhood, Budapest, Hungary, 1996: 5.

21. Denisova D. Trends of cardiovascular risk profile in adolescents of Siberia // The 4th International Conference on Preventive Cardiology, Montreal, 1997: 117.

22. Denisova D. Prevalence of cardiovascular risk factors among children and adolescents of various regions of Siberia // 10th World Conference on Tobacco or health, China, 1997: 88.

23. Denisova D.V. 10-year observation on cardiovascular risk profile in adolescent Siberian population // International Congress on vascular disease prevention. Scotland, UK, Glasgow, 1998: 44.

24. Тубол И.Б., Саава М.Э., Денисова Д.В., Ильченко И.Н., Смольянникова А.В., Чудакова И.А. Предвестники атеросклероза и их предикторы (по данным кооперативного эпидемиологического

исследования) // Материалы Всерос. научконф. «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». -Мосхва, 1999: 27.

25. Денисова Д.В., Березовпкова ИЛ., Никитин Ю.П. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и фактическое питание у детей и подростков Крайнего Севера // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1999; 3: 19-31.

26. Denissova D., Zavjalova L. Ten-year trends of cardiovascular risk Factors in adolescents of Siberia // Abstracts of the 11 1 International Congress on Circumpolar Health, Harstad, Norway, 2000: 271.

27. Denissova D., Zavjalova L. Ten-year trends in adolescent smoking in Siberia // Proceedings of the 1I31 World Conference on Tobacco or Health "Promoting Future without Tobacco". Chicago, USA, 2000: 329.

28. Denissova D.V., Zavjialova L.G. Trends in the lipid profile and nutrition of adolescents during socioeconomic reforms in Russia// Atherosclerosis. 2001; 2/2 (Suppl.): 60-61.

29. Денисова Д.В., Рагино IO.IL, Завьялова Л.Г., Никитин Ю.П. Устойчивость липопротеинов низкой плотности к окислению и ее связь с некоторыми факторами риска у подростков (популяцнониое исследование)//Кардиология. 2001; И: 43-47.

30. Денисова Д.В., Завьялова Л.Г. Десятилетние тренды факторов риска атеросклероза и ИБС у подростков 14-17 лет Новосибирска (популяционное исследование) // Статья в сборнике «Актуальные проблемы заболеваний терапевтического профиля в Сибири». Труды юбилейной научной сессии НИИ терапии СО РАМН под ред.акад.Ю.П.Никитина, 2001: 106-117.

31. Denisova D.V., Zavjialova L.G., Chuhrova M.G., Fedorov A.V. Prevalence and trends of smoking and alcohol consumption in adolescent population of Siberia. // 8-th Congress of the European Society for Biomedical Research on Alcoholism. Paris, 2001: 253.

32. Denissova D.V., Zavjalova L.G. Ten-year trends in cardiovascular risk factors of Siberian adolescents // Int.J.Circumpolar Health. 2001; 60: 211-215.

33. Denisova D., Zavjalova L. Lipid profile, body mass index and nutrition of Siberian adolescents during socioeconomic reforms in Russia // Italian Heart Journal 2002; 3/1 (Suppl.): 47.

34. Петухова C.B., Денисова Д.В. Факторы риска ишемической болезни сердца у подростков и их родителей // Материалы Всерос. Конгресса «Детская кардиология 2002», Москва, 2002: 210-211.

35. Denissova D.V., Zavjalova L.G. Changes in nutrition have caused changes in a cardiovascular risk profile of Siberian adolescent population during reforms in Russia // European Heart Journal. 2003; 24 (Suppl.): 685.

36. Никитин Ю.П., Денисова ДВ., Завьялова Л.Г., Симонова ГЛ. Десятилетние тренды некоторых показателен здоровья и образа жизни подростков в период социально-экономических преобразований (популяционное исследование 1989-1999 гг.) // Бюлл. СО РАМН. 2003; 3: 28-35.

37. Denissova D, Zavjialova L. Secular trends in CVD risk factors and nutrition of adolescents during socioeconomic reforms in Russia // Proceedings of EUPHA Conference 2003, Rome, Italy. European Journal of Public Health. 2003; 13/4(Suppl.): 92.

38. Завьялова Л.Г., Денисова Д.В. Липидный профиль крови и питание подростков в период социально-экономических реформ в России: эпидемиологическое исследование. // Вопросы питания. 2003;6:18-24.

39. Чухрова М.Г., Денисова Д.В., Алексеева Н.В. Курение как форма адаиктивного поведения подростков /,Материалы конф. с межд участием «Перспективы профиластики табакокурения среди молодежи XXI века», Омск 2004: 21-24.

40. Денисова Д.В., Завьялова Л.Г., Петухова С.В. Пятнадцатилетняя динамика липидных показателей крови и фактического питания подростков 14-17 лет. //Материалы национального конгресса кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам», Томск, 2004: 137.

41. Петухова С.В., Денисова Д.В., Рагино Ю.И., Каштанова Е.В., Завьялова Л.Г., Ннкитип Ю.П. Уровни и ассоциации продуктов перекисного окисления липпдов в лнпопротеидах низкой плотности у подростков с гиперхолестеринемией и их родителей//Педиатрия 2005; 2: 27-33.

42. Denisova D., Zavjialova L. Dramatic changes in prevalence of lipid disorders, overweight, prehypertension and hypertension among adolescents during the Russian reforms (1989-2003)// European Heart Journal 2005; 24 (Suppl): 243.

43. Малютина C.K., Бабина Т.Д., Денисова Д.В., Симонова Г.И., Bobak М., Никитин Ю.П. Тренды факторои риска сердечно-сосудистых заболеваний в период социально-экономических реформ в России. // Тез.докл. Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы Российской кардиологии», Москва 2005: 201.

44. Денисова Д.В., Завьялова Л.Г., Никитин Ю.П. Артериальная гипертензия и предгипертензия у подростков: 15-летние популяционные исследования в Новосибирске // Материалы Всероссийского

семинара «Артериальная гипертензия в детском возрасте», посвященного памяти профессора Н.А.Белоконь, Томск, 2005: 43-44.

45. Денисова Д.В., Симонова Г.И., Завьялова Л.Г. Выявление, профилактика и лечение артериальной гипертензии у подростков допризывного возраста. Методическое пособие для врачей под ред. акад. РАМН Ю.П.Никитина, утвержденное Минздравсоцразвития РФ // Новосибирск, 2005: 30 с.

46. Никитин Ю.П., Панин Л.Е., Воевода М.И., Симонова Г.И., Душкин М.И., Рагино Ю.И., Николаев К.Ю.., Рябиков А.Н., Денисова Д.В., Тихонов А.В., Шварц Я.Ш. Вопросы атерогенеза. Монография// Новосибирск, 2005: 372 с.

47. Денисова Д.В., Щербакова JI.B., Завьялова Л.Г. Распространенность и тренды артериальной гипертензии у подростков Новосибирска. // Тез. в сборнике 1 Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, 2005: 240-241.

48. Denisova D., Zavjalova L., Nikitin Yu. Prevalence and fifteen-year trends in prehypertension, hypertension, lipid disorders and overweight among adolescents in Siberia (1989-2003) // Abstracts of the 41th annual AEPC meeting , Basel, Switzerland. 2006: P93.

49. Denisova D.V., Zavjalova L.G., Burakova S.V. Atherogenic lipid disorders among adolescents in Novosibirsk: prevalence and 15-year trends (1989-2003) // Atherosclerosis 2006; 7/3(Suppl.). 68.

50. Денисова Д.В., Завьялова Л.Г. Классические факторы риска ИБС у подростков Новосибирска: распространенность и многолетние тренды // Бюллетень СО РАМН 2006; 4: 40-51.

51. Denisova D.V., Burakova S.V., Zavjalova L.G., Nikitin Yu.P. Family relationships of cardiovascular risk factors in adolescents // World Congress on cardiology/European Congress on Cardiology, Barcelona, Spain, 2006 / European Heart Journal 2006; 24(Suppl.): 645.

52. Денисова Д.В., Завьялова Л.Г., Никитин Ю.П., Симонова Г.И. Питание и физическое развитие у подростков 14-17 лет: пятнадцатилетние популяционные исследования в Новосибирске (1989-2003) // Материалы 1-й Всероссийской конференции «Центры оздоровительного питания - региональная политика здорового питания населения», Новосибирск, 2006: 16-19.

53. Денисова Д.В., Никитин Ю.П., Завьялова Л.Г., Буракова С.В., Иванова М.В. Многолетние тренды лппидного профиля крови и его нарушении у подростков: популяциоипые исследования в Новосибирске // Кардиология 2007; 6: 62-67.

54. Денисова Д.В., Буракова С.В., Завьялова Л.Г. Семейные ассоциации факторов риска ИБС у подростков // Кардиоваскулярпая терапия и профилактика 2007; 1: 11-17.

55. Denisova D.V., Nikitin Yu.P., Zavjalova L.G., Burakova S.V. Trends in Cardiovascular Risk Factors of Siberian Adolescents during Socioeconomic Reform in Russia (1989-2003) II Alaska Medicine 2007; 49(2): 110-117.

56. Денисова Д.В., Никитин Ю.П., Завьялова Л.Г. Артериальная гипертензия у подростков 14-17 лет: распространенность, ассоциации и многолетние тренды. //Материалы 5-го Всерос.семинара «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков». Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН 2007; 3: 74-75.

57. Denisova DV„ Zavjalova LG., Nikitin Yu.P. Overweight, hypertension and nutrition among adolescents in changing Russia (1989-2003) // European Journal of Public Health 2007; 17/2(Suppl.): 213-214.

58. Denisova D. Tobacco use among Russian schoolchildren: prevalence, trends and associations // European Journal of Public Health 2007; 17/2(Suppl.): 215-216.

59. Webb E., Kuh D., Peasey A., Pajak A., Malyutina S., Kubinova R., Topor-Madry R., Denisova D„ Marmot M., Bobak M. Childhood socioeconomic circumstances and adult height and leg length in central and eastern Europe. // J Epidemiol Community Health 2008; 62: 351-357.

60. Denisova D., Nikitin YU P., Zavjalova L., Burakova S. Overweight, hypertension and lipid disorders in the Siberian adolescent population: prevalence, interrelations and familial aggregation //EuroPrevent Congress, Paris, 1-3 May 2008. European Journal of Cardiovascular Prevention and Reabilitation, 2008 (Suppl); 104.

61. Денисова Д.В., Буракова C.B, Завьялова Л.Г., Симонова Г.И. Качество жизни и факторы риска ИБС у подростков (популяционное исследование) // Статья в сборнике научных трудов «Качество жизпи в Сибири (популяционные и клинические исследования)» под редакцией Симоновой Г.И. Новосибирск, 2008: 107-118.

62. Denisova D., Zavyalova L. Familial associations of cardiovascular risk factors // European Journal of Public Health 2008: 17/2(Suppl.): 51-52.

63. Denisova D.V., Zavjalova L.G., Atherogenic lipid disorders among adolescents in Novosibirsk: prevalence and 15-year trends (1989-2003). 77ш Congress of European Atherosclerosis Society, Istanbul, Turkey. Atherosclerosis 2008; 7/3(Suppl.): 89-90.

64. Денисова Д.В., Никитин Ю.П., Завьялова Л.Г. Куренне в подростковом возрасте: распространенность и пятнадцатилетние тренды (популяциониые исследования в Новосибирске, 1989-2003 гг.) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 3: 5-12.

65. Завьялова Л.Г., Симонова Г.Н., Денисова Д.В., Рагипо Ю.Н., Потеряева О.Н. Избыточная масса тела н другие компоненты метаболического сипдрома в подростково« популяции Сибири //Педиатрия 2009; 87 (2): 147-151.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ:

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

Гипер-ХСЛНП — повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности

Гипо-ХСЛВП - низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности

ГЛП - гипсрлштидсчия

ГТГ - гипертриглицерндемия

ГХС - типерхолестеринемия

ДАД — днастолпческое артериальное давление

ДЛП - дислипопротеидемия

ИА — индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ — избыточная масса тела

ЛН1Т-липопротеиды низкой плотности

МНЖК - мононенасыщенные жирные кислоты

НЖК - насыщенные жирные кислоты

ОХС — общий холестерин

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПОЛ - переписное окисление липидов

Пред-АГ - предгипертензия

САД - систолическое артериальное давление

СФА - сниженная физическая активность

ТГ - триглицериды

ТКС - толщина кожной складки

ХСЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХСЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСЛОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ХСнеЛВП - холестерин липопротеидов невысокой плотности

ESC - European Society of Cardiology

ESH - European Society of Hy pertension

IOTF - International Obesity Task Force

JNC - Joint National Committee

NCEP - National Cholesterol Education Program

N11AN ES - National Health and Nutrition Examination Survey

NHBPEP - National High Blood Pressure Education Program

Признательность:

Автор выражает глубокую признательность сотрудникам НИИ терапии СО РАМН за неоценимую помощь и поддержку в проведении популяционных скринингов подростков г. Новосибирска: академику РАМН Никитину Ю.П., чл.-корр. РАМН Воеводе М.И., проф. Симоновой Г.И., к.м.н. Завьяловой Л.Г., проф. Рагино Ю.И., проф. Малютиной С.К., Щербаковой Л.В., Ивановой М.В., к.м.н. Насоновой Н.В., к.м.н. Бураковой C.B., к.м.н. Брагиной О.М, к.м.н. Тихомировой Е.Г., проф. Рябикову А.Н.

Подписано в печать 25.09.2009 г. Формат 60 х 84 /16. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 12874. Отпечатано в типографии ЗАО «Кант». г. Новосибирск, ул. Путевая, 18. тел. (383) 351-06-19

Актуальность проблемы. Возможность предупреждения заболеваний зрелого возраста с детства - один из важнейших постулатов медицинской науки последних десятилетий. Особенно это касается сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклерозом. Патоморфологическими исследованиями показано, что атеросклероз — это отчасти и педиатрическая проблема, поскольку его начальные латентные проявления формируются уже во второй декаде жизни, т.е. в подростковый период [39, 145, 397, 398]. В этом же возрасте нередко регистрируются основные факторы риска атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), такие как курение, гиперхолестеринемия (ГХС), артериальная гипертензия (АГ), избыточная масса тела (ИМТ), сниженная физическая активность (СФА) [3,5, 52, 90, 204, 245]. Широкомасштабные эпидемиологические исследования, проведенные, среди детей и подростков в США и Европе, показали высокие возможности профилактики и коррекции факторов риска ИБС с подросткового возраста с благоприятным долгосрочным прогнозом [284, 548]. Подростки - особый контингент населения, состояние здоровья которого является барометром социального благополучия и медицинского обеспечения предшествующего периода детства, а также предвестником изменений в здоровье населения в последующие годы. Известно, что с 90-х годов прошлого века по настоящее время в России происходят большие социально-экономические преобразования, существенно влияющие на здоровье населения [23, 72, 73, 74, 88, 103, 221]. В эти годы изменилось питание населения - важный индикатор уровня жизни и здоровья, особенно в периоды интенсивного роста и развития, к каковым относится и подростковый возраст. Нерациональное и несбалансированное питание вносит существенный вклад в формирование и развитие факторов риска атеросклероза и ИБС как у взрослых, так и у детей и подростков [11, 105, 266]. Популяционных исследований многолетних трендов факторов риска ИБС в подростковом возрасте, их связей с питанием и образом жизни в России в период перестройки общества практически не проводилось, хотя это представляет несомненный интерес для прогнозирования заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний на ближайшие десятилетия и разработки стратегических подходов к их профилактике. Цель исследования:

Изучить распространенность и тренды основных факторов риска ИБС, питания и некоторых индикаторных показателей здоровья и образа жизни подростков 14-17 лет в условиях типичного российского индустриального города (на примере г.Новосибирска) в период 1989-2003 гг. для определения приоритетных направлений ранней профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и тренды конвенционных факторов риска ИБС (дислипопротеидемий, артериальной гипертензии, курения, избыточной массы тела, гиподинамии) в период с 1989 по 2003 гг. на репрезентативной выборке подростков 14-17 лет.

2. Оценить уровни и тенденции основных индикаторных показателей здоровья (физического развития, артериального давления, уровней липидов крови) в подростковом возрасте.

3. Проанализировать пятнадцатилетние тренды фактического питания подростков.

4. Изучить семейные ассоциации факторов риска ИБС у подростков и их родителей.

5. Оценить связи факторов риска ИБС между собой и с некоторыми средовыми параметрами (несбалансированное питание, семейные традиции, образ жизни).

Научная новизна:

1. Впервые в России на популяционном уровне в период значительных социально-экономических преобразований проанализирован комплекс ведущих факторов риска ИБС в подростковом возрасте, их распространенность, многолетние тренды, взаимосвязи, возрастно-половые особенности, зависимость от средовых и семейных факторов.

2. Показано, что распространенность основных факторов риска ИБС у подростков типичного российского индустриального города претерпела значительные изменения период с 1989 по 2003 гг. и существенно отличается от данных, полученных на подростковых популяциях большинства зарубежных стран.

3. Впервые на популяционном уровне в России выявлены признаки ретардации физического развития, снижение частоты избыточного веса и увеличение дефицита массы тела у подростков в период социально-экономических реформ.

4. Документированы однонаправленные тренды индикаторных показателей здоровья и фактического питания подростков в период российских социально-экономических реформ: снижение энергоценности рациона и потребления белка, уменьшение массы тела, изменение липидного профиля крови в сторону меньшей атерогенности и снижение частоты артериальной гипертензии.

5. Впервые на популяционном уровне дана оценка отечественным и международным критериям артериальной гипертензии и предгипертензии применительно к подросткам.

Положения, выносимые на защиту:

1. В период с 1989 по 2003 гг. произошли изменения индикаторных показателей здоровья у подростков 14-17 лет: липидный профиль крови изменился в сторону меньшей проатерогенности, средние уровни артериального давления снизились. В те же годы отмечены признаки замедления физического развития подростков: снизились средние показатели массы тела, весоростового индекса Кетле и окружности грудной клетки при не изменившихся средних величинах роста.

2. Распространенность конвенционных факторов риска ИБС среди подростков за 15-летний период изменилась. Частота атерогенных дислипопротеидемий уменьшилась. Общая тенденция частоты повышенного артериального давления характеризовалась снижением. Распространенность избыточной массы тела за период с 1989 по 1999 гг. также снизилась: у мальчиков в среднем в 2,7 раза, у девочек - в 3,2 раза. К 2003 году распространенность избыточного веса среди подростков вновь увеличилась, в большей степени — среди мальчиков.

3. В питании подростков за тот же период произошло существенное снижение потребления основных пищевых веществ (особенно белков) и энергетической ценности рациона. Однонаправленные тренды антропометрических показателей и потребления нутриентов свидетельствуют о наличии ассоциаций питания и физического развития у подростков и частично объясняют явления ретардации физического развития и уменьшения частоты избыточной массы тела на фоне снижения потребления белка и энергии в период социально-экономических реформ.

4. Выявлена высокая распространенность курения и сниженной физической активности среди подростков, прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности. Обнаружены ассоциации курения с гиподинамией, низкими уровнями антиатерогенной фракции холестерина крови (ХСЛВП), с курением родителей.

Практическая значимость:

• Результаты 15-летнего анализа комплекса факторов риска ИБС и показателей здоровья подростков типичного российского индустриального города могут послужить основой для оценки состояния здоровья данной возрастной группы в динамике и межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях.

• Стандартизованные данные процентильного распределения показателей липидного спектра крови, артериального давления, индекса массы тела у подростков городской сибирской популяции могут быть использованы в качестве нормативных значений для оценки уровней этих показателей.

• Данные о нарастающем дефиците массы тела, низкой физической активности и негативных тенденциях в питании подростков Новосибирска легли в основу предложений органам здравоохранения и народного образования о необходимости разработки региональной профилактической программы по коррекции питания в школах и улучшения физической активности школьников с целью гармонизации физического развития детей.

• Данные о распространенности, трендах и особенностях подросткового курения- (прогрессирующее увеличение числа курящих девочек,, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, ассоциации с гиподинамией и с курением родителей) определяют концентрацию усилий именно на этом звене профилактики.

• Наличие четко документированных семейных ассоциаций факторов риска ИБС указывает на необходимость усиления семейного подхода к профилактике и коррекции заболеваний у сибиряков.

• Многолетние популяционные исследования среди подростков в Новосибирске могли бы послужить одним из звеньев в разработке национальной программы мониторинга здоровья детей и подростков в России.

Апробация работы: Основные результаты диссертации представлены в виде устных и стендовых докладов на международных и отечественных научных форумах: на международной конференции по профилактической кардиологии (Осло, 1993), на Республиканской научно-практической конференции «Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля» (Новосибирск, 1987), на 10-м и 11-м Азиатско-Тихоокеанских конгрессах кардиологов (Сеул, 1991; Бали, 1995), на международном симпозиуме «Здоровое поведение в подростковом возрасте» (Берген, 1993), на 9-м, 10-м, 11-м и 13-м международных конгрессах по приполярной медицине (Рейкьявик, 1993; Анкоридж, 1996; Харстад, 2000; Новосибирск, 2006), на 9- 11-м международных конгрессах «Табак или здоровье» (Париж, 1994; Пекин, 1997; Чикаго, 2000), на 2-й международной Конференции по здоровому сердцу (Барселона, 1995), на 1-м и 2-м международных конгрессах по профилактике атеросклероза с детского возраста (Будапешт, 1994, 1996), на 3-м международном Конгрессе по инсульту (Мюнхен, 1996), на Конгрессах Европейского общества по атеросклерозу (Глазго, 2001; Стамбул, 2008), на Европейских Конгрессах кардиологов (Вена, 2003; Стокгольм, 2005; Мюнхен, 2006; Барселона, 2007), на Европейских конференциях ЕЦРНА (Рим, 2003; Хельсинки, 2007; Лиссабон, 2008), на Европейских конгрессах по превентивной медицине (Париж, 2008; Стокгольм, 2009), на Сибирской кардиологической конференции (Новосибирск, 1996), на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), на Российской конференции по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения (Новосибирск, 2008), на научных сессиях Общего собрания СО РАМН. Внедрение результатов работы. Исследования по теме диссертации проводились в рамках плановых бюджетных тем НИИ терапии СО РАМН (№№ госрегистрации 02960.004813, 0199.0 003338, 01.20.02 12572), а также были поддержаны грантами Института Открытое Общество (Фонд Сороса) ZAD 921 (2000), Российского гуманитарного научного Фонда (2002-2003), Федеральной целевой Программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002-2003).

При поддержке гранта Института «Открытое общество» в 2000 г. автором организован научно-методический Центр по профилактике аддиктивных форм поведения у подростков и молодых людей на базе поликлиники Института терапии СО РАМН. и

По результатам исследования разработано и издано на российском уровне методическое пособие для врачей «Выявление, профилактика и лечение артериальной гипертензии у подростков допризывного возраста» (2005). Подготовлены, изданы и широко используются при проведении профилактической работы среди школьников памятки и буклеты антитабачной и антинаркотической направленности.

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе Новосибирского государственного медицинского университета, на учебных циклах в Институте терапии СО РАМН и в городском Центре профилактики.

Апробация работы проведена на расширенном межлабораторном семинаре НИИ терапии СО РАМН (декабрь 2008 г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 110 работ в отечественной и зарубежной печати. Из них 3 монографии, 25 статей (14 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ), 57 публикаций в зарубежной печати. Объем работы: Диссертация изложена на 318 страницах печатного текста, содержит 67 таблиц и 69 рисунков, состоит из введения, девяти глав (глава 1 - обзор современной литературы, глава 2 - объект и методы исследования, главы 3-8 - собственные результаты, глава 9 - обсуждение), заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 120 отечественных и 438 зарубежных работ.

ВЫВОДЫ

1. В период с 1989 по 2003 гг. произошли существенные изменения в распространенности основных факторов риска ИБС у подростков 14-17 лет в условиях социально-экономических реформ в России.

2. Тренды фактического питания подростков характеризовались снижением потребления основных пищевых веществ (белков, углеводов и жиров) и энергии наряду со структурной несбалансированностью суточного рациона.

3. Отмечены признаки замедления физического развития подростков в конце 90-х годов. Значительно снизились средние показатели массы тела, весоростового индекса Кетле и окружности грудной клетки при-неизменившихся средних величинах роста. Распространенность избыточной массы тела за период с 1989 по 1999 гг. также снизилась: у

• мальчиков в среднем в 2,7 раза, у девочек - в 3,2 раза. К 2003 году распространенность избыточного веса среди подростков вновь увеличилась, в большей степени - среди мальчиков. При этом показатель жировой массы тела (сумма кожных складок) за тот же период почти не изменился.

4. Среднепопуляционные значения систолического АД у мальчиков снизились на 5,5 мм рт.ст., у девочек - на 3,4 мм рт.ст. Обнаружена тесная связь показателей АД с массой тела у подростков обоего пола и семейные ассоциации уровней АД по материнской линии. Распространенность синдрома АГ по «детским» дефинициям составила в среднем 14% у мальчиков и 10% у девочек, по «взрослым» критериям — 7% и 3% соответственно. За пятнадцатилетний период отмечена тенденция к снижению частоты повышенных уровней АД среди подростков.

5. Произошло достоверное снижение средних уровней ОХС и ХСЛНП при определенной стабильности уровней ХСЛВП, что обусловило изменение липидного профиля крови подростков в сторону меньшей проатерогенности. Частота ГХС среди подростков составила 18%, гиперХСЛНП - 16%, гипоХСЛВП - 12%, ГТГ - 4%. За 15-летний период распространенность атерогенных дислипопротеидемий значительно уменьшилась.

6. Выявлена высокая распространенность курения среди подростков (28,5%), прогрессирующее увеличение числа курящих девочек (с 19% до 27%), тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, негативное воздействие курения на антиатерогенную фракцию липопротеидов крови, ассоциации с гиподинамией, а также с курением родителей.

7. Зарегистрирован устойчиво низкий уровень физической активности подростков обоего пола (36%), особенно у девочек (25%). Среди подростков с гиподинамией отмечена более высокая распространенность регулярного курения, а также больший процент жировой массы тела, чем среди физически активных подростков.

8. Подтверждены на популяционном уровне семейные ассоциации избыточной массы тела, повышенного АД и курения.

9. Однонаправленные тренды параметров физического развития, показателей АД и уровней липидов у подростков с трендами потребления основных нутриентов и энергии могут частично объяснить изменение профиля факторов риска ИБС в подростковой популяции за 15-летний период на фоне изменения питания в сочетании с низкой физической активностью и в условиях социально-экономических реформ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Результаты 15-летнего анализа комплекса факторов риска ИБС и показателей здоровья подростков типичного российского индустриального города- являются- базисом- для- оценки- состояния-здоровья данной возрастной группы в динамике и межпопуляционного сопоставления- на российском и международном уровнях, а также могут быть использованы при разработке Национальной программы мониторинга здоровья подростков России.

• Замедление физического развития подростков и рост частоты дефицита массы тела на фоне белковоэнергетической недостаточности рациона и низкой физической активности указывает на приоритетные направления профилактики: рационализация питания (в первую очередь - в школьных столовых) и повышение физической активности школьников.

• Высокая распространенность курения среди подростков и негативные тенденции курения среди девочек должны определять концентрацию усилий именно на этом звене профилактики.

• Наличие четко документированных семейных ассоциаций факторов риска ИБС указывает на необходимость усиления семейного подхода к профилактике заболеваний у сибиряков.

• Данные о тенденциях и особенностях основных факторов риска ИБС у подростков в изменяющейся России могут послужить основой для долгосрочных прогнозов заболеваемости и смертности населения от ССЗ и других хронических неинфекционных заболеваний, а также для ранней идентификации среди подростков лиц с факторами риска с целью своевременного и адресного проведения профилактических программ.