Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:ПУВА-ванны в лечении больных псориазом

На правах рукописи

КРАВЦОВА Ирина Валерьевна

ПУВА-ВАННЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' ООЗОБ155Э МОСКВА - 2001

003061559

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Волиухип Владимир Анатольевич

Вавилов Александр Михайлович

Гребешок Владислав Николаевич Мордовцева Вероника Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава», г Москва

Защита диссертации состоится <у/У» ¿'¿У./¿//-¿¿'¿р ¿¿2007 года в 12 00 на заседании Диссертационного совета Д 208 115 01 при Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу 107076, Москва, ул Короленко, д 3, корп 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИКВИ Росмед-технологий»

Автореферат разослан « /¿» (Я ¿у ¿ ¿2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Иванова Наталия Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Псориаз относится к мультифакториальным полигенным дерматозам, нопуляционная частота которого, по разным данным, составляет or 1 до 3% (Скрипит 10 К , 1993, Коо J , 1996, Gottlieb А В , 1998, Gameti А , 2004) До настоящего времени псориаз остается актуальной проблемой дерматовенерологии, значимость которой обусловлена недостаточной изученностью механизмов развития заболевания, ростом числа больных молодого возраста, частым развитием распространенных и резистентных к герапии форм (Довжанский С И , Утц С Р , 1992, Мордовцев В Н , Скрипкин Ю К , 1999, Fitz-patrickТВ et al, 1997)

Несмотря на наличие большого арсенала терапевтических средств, лечение псориаза представляет собой сложную задачу Одно из основных мест в лечении заболевания занимает ПУВА-терапия с пероралъным или наружным применением псораленовых фотосенсибилизаторов (Monson W L , 1999, Danno К , 1999, Ledo Е , Ledo А , 2000, Homgsmann Н et al, 2001) Однако, прием внутрь фотосенсибилизирующих препаратов имеет ряд противопоказаний (выраженная дисфункция печени и почек, катаракта, афакия) и может сопровождаться побочными реакциями (диспепсическими явлениями, головокружением, длительной фотосенсибилизацией глаз и кожи и др ), что значительно ограничивает использование данного метода лечения в клинической практике (Wolff К , 1990, Monson W L , 1991) Наружное применение псораленов в виде спиртовых растворов и кремов вызывает трудности при лечении распространенных поражений кожи В связи с этим необходима разработка более совершенных методов ПУВА-терапии, позволяющих расширить показания и сократить противопоказания и побочные реакции

Согласно зарубежным публикациям, псораленовые фотосенсибилизаторы могут быть эффективны при использовании их в виде водных растворов - ГТУ-ВА-ванн (Luffl М et al, 1997, Fairlie С et al., 1998, Cooper E J et al, 2000) В России данный метод не разработан В зарубежной практике для проведения ПУВА-ванн используют препараты, содержащие фотосенсибилизаторы 8-метоксипсорален, 5-метоксипсорален и 4,5',8-триметилпсоралеп (Collins Р, Rogers S , 1992, Coven TR et al, 1998, Loffler H et al, 2002) Единственным отечественным псораленовым фотосенсибилизатором является препарат амми-фурин, выпускаемый в виде таблеток и спиртового раствора Он отличается от зарубежных аналогов, поскольку представляет собой смесь трех псораленов изопимпинеллина, бергаптена и ксантотоксина Публикаций, посвященных лечению больных псориазом ПУВА-ваннами с водным раствором аммифурина, а также сравнению эффективности данного метода и методов ПУВА-терапии с применением таблетированной и спиртовой форм препарата в доступной литературе нам не встретилось

Учитывая вышесказанное, изучение эффективности и механизмов терапевтического действия ПУВА-ванн с аммифурином является актуальным и перспективным

Цель исследования: разработка метода лечения больных псориазом ПУВА-ваннами с применением фотосенсибилизатора аммифурина с учетом исследования динамики гистологических и ультраструктурных изменений в коже, состояния пролиферативной активности и дифференцировки эпителиоцитов

Задачи исследования:

1 Разработать методику проведения ПУВА-ванн и схемы фототестирования при использовании в качестве фотосепсибилизатора раствора аммифурина

2 Провести сравнительное изучение эффективности лечения больных обыкновенным и ладонно-подошвенным псориазом ПУВА-ваннами с водным раствором аммифурина и методами ПУВА-терапии с применением фотосенсибилизатора внутрь или наружным нанесением на очаги поражения спиртового раствора препарата

3 Изучить динамику I истологических и ультраструктурных изменении в коже больных в процессе лечения ПУВА-ваннами

4 Исследовать экспрессию белков Кл-67 (универсального маркера клеточной пролиферации) и филаггрина (маркера дифференцировки кератиноци-тов) в эпидермисе пораженной кожи больных до и после лечения ПУВА-ваннами

Научная новизна

Впервые

- разработан новый метод лечения больных псориазом, заключающийся в комбинированном применении ванн с водным раствором фотосенсибилизатора аммифурина и последующего облучения кожи длинноволновым ультрафиолетовым светом с длиной волны 320-400 нм,

- показана эффективность применения разработанного метода у больных обыкновенным и ладонно-подшвенным псориазом,

- установлена эквивалентная эффективность лечения больных псориазом ПУ-ВА-ваннами с водным раствором аммифурина и методами ПУВА-терапии с использованием препарата внутрь или наружно в виде спиртового раствора,

- выявлены преимущества ПУВА-ванн перед пероральной ПУВА-терапией возможность назначения при наличии противопоказаний к применению препарата внутрь, отсутствие побочных эффектов, свойственных таблетированной форме фотосенсибилизатора, уменьшение на 38% курсовой дозы ультрафиолетового облучения и снижение, тем самым, риска развития фотостарения и рака кожи при многокурсовом лечении,

- установлено нормализующее влияние ПУВА-ванн на гистологические и ультраструктурные изменения эпидермиса и дермы в очагах псориаза,

- в процессе лечения ПУВА-ваинами в эпидермисе пораженной кожи больных обнаружено значительное уменьшение экспрессии бетка Кл-67 и увеличение экспрессии белка филаггрина, что свидетельствует о восстановлении нормальной пролиферативной активности и дифференцировки эпидермальных клеток

Практическая значимость

В результате проведенных исследований в практику предложен новый эффективный метод лечения больных обыкновенным и ладонно-подошвеиным псориазом ПУВА-ваннами с применением фотосенсибилизатора аммифурина, разработаны методика проведения процедур и схемы фототестирования, а также показания и противопоказания к данному виду терапии

Основные положения, выносимые па защиту

1 ПУВА-ванны с водным раствором аммифурина являются эффективным методом лечения больных обыкновенным и ладонно-подотвенным псориазом и не уступают по эффективности методам ПУВА-терапии с применением препарата внутрь им наружным его использованием в виде спиртового раствора

2 Применение ПУВА-ванн у больных псориазом не вызывает побочных эффектов, наблюдающихся при приеме аммифурина внутрь (диспепсических явлений, головокружения, длительной фотосенсибилизации глаз и кожи), что позволяет расширить показания и сократить противопоказания для проведения ПУВА-терапии

3 По сравнению с пероральной ПУВА-терапией, назначение ПУВА-ванн позволяет на 38% уменьшить курсовую дозу ультрафиолетового облучения и снизить, тем самым, риск развития фотостарения и рака кожи при многокурсовом лечении

4 В отличие от локальной ПУВА-терапии псориаза с наружным нанесением на очаги поражения спиртового раствора аммифурина, ванпы с водным раствором фотосенсибилизатора реже вызывают зуд и сухость кожи

5 Под действием ПУВА-ванн в очагах псориаза наблюдается уменьшение морфологических нарушений, выявляемых гистологическими и электронно-микроскопическими исследованиями

6 Лечение ПУВА-ваннами способствует восстановлению в эпидермисе пораженной кожи нормальной клеточной пролиферации и дифференцировки, о чем свидетельствует статистически значимое уменьшение после лечения исходно повышенного количества Ki-67i эпителиоцитов и увеличение синтеза клетками зернистого слоя белка филаггрина

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005), пленарном заседании Московского общества дерматологов и венерологов (Москва, 2005), IV Всероссийской конференции «Актуальные вопросы дерматологии и дерматокосмето-логии наука и практика» (Москва, 2005), XII и XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006)

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений физиотерапии ФГУ «ЦНИКВИ Рос-медтехнологий», ГКБ №14 им В Г Короленко г Москвы, клиники кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета Полученные данные используются в учебном процессе ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» на сертификационном цикле, а также в лекционных курсах и практических занятиях для ординаторов, аспирантов и врачей

На основе материалов диссертации разработана новая медицинская технология «Лечение больных псориазом методом ПУВА-ванн» (per удостоверение №ФС-2006/251 от 15 08 06 г )

Публикации. По материалам диссертации опубликовано б работ Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав с описанием данных литературы и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 40 отечественных и 103 зарубежных источника Диссертация изложена на 101 странице компьютерного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 23 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования по разработке методики ПУВА-ванн и схем фототестирования с применением водного раствора аммифурина проведены с участием 104 добровольцев Для получения водного раствора аммифурина использовали официнальный 0,3% спиртовой раствор препарата (ЗАО «Фармцентр ВИЛАР», Россия, per номер 83/914/9) Облучение длинноволновым ультрафиолетовым светом (УФА, длина волны 320-400 нм) проводили в универсальной ультрафиолетовой кабине «Waldmann UV 7001К» или на ультрафиолетовых приборах «PUVA 180» и «PUVA 200» производства фирмы Herbert Waldmann GmbH & Со (Германия) Фототестирование с определением минималыгои фототоксической дозы (МФД) осуществляли на внутренней поверхности предплечья с помощью биодозиметра И Ф Горбачева - Р Данфельда Результаты оценивали через 72 часа после облучения За МФД принимали дозу УФА, вызывавшую минимальную эритему с четкими границами

Сравнительное изучение клинической эффективности ПУВА-ванн с водным раствором аммифурина, общей ПУВА-терапии с применением фотосенсибилизатора внутрь и локальной ПУВА-терапии с наружным нанесением на очаги поражения спиртового раствора препарата проведено у 120 больных псориазом в возрасте от 18 до 69 лет (таблица 1) У 79 из них диагностирован распространенный обыкновенный псориаз, у 41 пациента - ладонно-подошвенный псориаз В исследование не включали лиц младше 18 лет, а также больных, имевших противопоказания к ПУВА-терапии или получавших сопутствующее лечение цитосгатическими и иммуномодулирующими препаратами

Лечение ПУВА-ваннами проведено 67 больным При обыкновенном псориазе назначали общие ванны с водным раствором аммифурина и последующим облучением УФА всего тела, при ладонно-подошвенном псориазе - локальные ванны кистей и стоп с их последующим локальным облучением Общие ПУВА-ванны получили 46 больных 24 - в виде монотерапии, 22 - в комплексе с медикаментозными средствами (гемодезом, реамберином, глюконатом кальция, антигистаминнымн препаратами, наружными средствами)

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных (медианы)

Клинические показатели Общие ПУВА-ванны Общая ПУВА-терапия (п=33) Локальные ПУВА-ванны (п=21 ) Локальная ПУВА-терапия (п=20)

моно (п=24) компл (п=22)

Пол(муж/жен) 15/9 10/12 22/11 6/15 9/11

Возраст (лет) 38 35 ! 30 34 41

Длительность болезни (лет) 14 13 10 2 3

Длительность рецидива (мес) 3 3 3 3 3

Индекс PASI 13 13 12

Индекс PSI 7 6

Тип кожи III III III III III

Примечание В группах общей и локальной ПУВА-терапии аадмифурии применяли соответственно внутрь ичи наружно в виде 0,3% спиртового раствора Моно, компл - группы больших, получавших соответственно монотерапию или комплексное лечение Пот указан в абсолютных частотах, PASI и PSI в баллах

Группу сравнения составили 33 пациента, получавших ПУВА-терапию с применением внутрь таблеток аммифурина (0,8 мг/кг массы тела) Лечение локальными ПУВА-ваннами проведено 21 больному Группу сравнения составили 20 больных, получавших локальную ПУВА-тералшо с наружным нанесением на очаги псориаза 0,3% спиртового раствора аммифурина

У всех пациентов до и после курса терапии определяли интенсивность основных клинических симптомов псориаза (эритемы, инфильтрации и десква-мацни кожи), выраженную в баллах от 0 до 4, а также оценивали тяжесть кожного процесса При обыкновенном псориазе для оценки тяжести использовали индекс PASI, при ладошю-подошвенном псориазе - индекс PSI В группе больных, получавших монотерапию общими ПУВА-ваннами, интенсивность симптомов псориаза и величину индекса PASI оценивали до лечения, после каждых 5 процедур и на момент окончания курса

Эффективность лечения во всех группах определяли по количеству больных, достигших клинического выздоровления, значительного улучшения, улучшения или не отреагировавших на проводимую терапию. Клиническим выздоровлением считали полное разрешение очагов поражения или уменьшение величины индексов PASI и PSI на 96% и более от исходного значения, значительным улучшением и улучшением — уменьшение величины указанных индексов соответственно на 76%-95% и 26%-75% Отсутствие эффекта констатировали при уменьшении индексов менее, чем на 26% Для статистической обработки результаты лечения выражали в баллах 3 балла соответствовало клиническому

выздоровлению, 2 - значительному улучшению, 1 - улучшению, 0 - отсутствию эффекта Для каждой группы рассчитывали балл эффективности лечения

У 12 больных обыкновенным псориазом в прогрессирующей стадии (6 мужчин и 6 женщин в возрасте от 23 до 57 лет) до и после курса монотерапии ГГУВА-ваннами проведены гистологические и электронно-микроскопические исследования пораженной кожи, а также иммуногистохимические исследования с определением экспрессии в эпидермисе белков Ki-67 (универсального маркера клеточной пролиферации) и филаггрина (маркера дифференцировки кератиноцитов) Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев в возрасте от 29 до 64 лет, у которых материалом для исследований служили биоптаты кожи, полученные при проведении косметических операций Биопта-ты фиксировали в 10% растворе забуференпого формалина, подвергали стандартной гистологической проводке, заливали в парафин Гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином Прицельное ультратомирование осуществляли методом полутонких срезов с окрашиванием их метиленовым синим Ультратонкие срезы готовили на ультратоме «ЛКБ», контрастировали раствором уранил-ацетата и ацетатом свинца, изучали и фотографировали в электронном микроскопе «JEM-100S» (Япония) При иммуногистохимических исследованиях из парафиновых блоков на микротоме изготавливали срезы, толщиной 4-5 микрон, на которые наносили моноклональные антитела фирмы «Novokastra» (Великобритания) Ki-67 - готовые к употреблению, filaggnn - в рабочем разведении 1 100 Докрашивание ядер клеток проводили гематоксилином Полученные препараты изучали в световом микроскопе «Nikon eclipse Е600», документировали цифровой камерой Nikon Dl00 Экспрессию белка Кь 67 оценивали по количеству Ki-67 позитивных клеток на 100 клеток базального слоя Экспрессию филлагрина в зернистом слое эпидермиса оценивали в баллах 0 баллов соотвегствовал отсутствию маркера, 1 балл - наличию небольшого количества окрашенных клеток, 2 балла - умеренному количеству окрашенных клеток, обнаруживавшихся на всем протяжении поля зрения, 3 балла - наличию большого количества окрашенных клеток зернистого слоя Определение экспрессии указанных маркеров проводили в 5 полях зрения, после чего для каждого препарата рассчитывали среднее значение.

Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ Statistica'99 (StatSoft, США) Описание распределений количественных и порядковых признаков в выборках представляли в виде медиан и границ интерквартильных отрезков, качественных номинальных признаков - в виде абсолютных частот и процентов При сравнении показателей до и после лечения внутри групп использовали критерий Вилкоксона, при сравнении групп друг с другом - критерий Манна-Уитни Различия считали статистически значимыми при р<0,05

Результаты исследования

Разработка методики ПУВА-ванн и схем фототестирования. Температура воды в ванне была выбрана нами, исходя из имеющихся литературных данных, согласно которым оптимальным температурным диапазоном водных растворов псораленов при проведении ПУВА-ванн является 36-37°С (Jansen С Т , 1988, Grass С et al, 1998) В наших исследованиях такая температура позволяла поддерживать растворенное состояние аммифурина в течение всей процедуры При проведении фототестирования с растворами аммифурина разной концентрации (1 мг/л, 2 мг/л и 3 мг/л) было установлено, что все изученные концентрации фотосенсибилизатора способны индуцировать фототоксическую эритему, и, следовательно, могут применяться для проведения ПУВА-ванн Медианы МФД при использовании растворов указанных концентраций соответствовали 2,1, 1,7 и 1,2 Дж/см2 МФД при концентрации раствора аммифурина 1 мг/л оказалась статистически значимо выше, чем при концентрациях 2 мг/л и 3 мг/л (соответственно р=0,008 и р<0,001) Полученные данные свидетельствуют о том, что курс ПУВА-ванн необходимо проводить с фиксированной концентрацией фотосенсибилизатора в водном расгворе В дальнейших исследованиях нами была выбрана концентрация аммифурина, равная 1 мг/л, поскольку она позволяет использовать меньшее количество препарата и сделать процедуру ПУВА-ванн наиболее дешевой

При изучении влияния разной продолжительности пребывания больного в ванне на развитие замедленной фототоксической реакции статистически значимых различий между экспозициями 10, 15 и 20 минут не установлено Медианы МФД составили соответственно 2,4, 2,1 и 2,1 Дж/см2 Учитывая полученные данные, а также рекомендации отечественных авторов, согласно которым оптимальной длительностью общих бальнеологических ванн считается 1215 минут (Боголюбов В М , Пономарев Г Н, 1996), в дальнейших наших исследованиях ПУВА-вэнны проводили в течение 15 минут

На основании литературных данных и результатов собственных исследований нами были разработаны методика проведения ПУВА-ванн и схемы фототестирования с применением водного раствора аммифурина Основные параметры методики конечная концентрация препарата в растворе 1 мг/л, температура воды 36-37°С, продолжительность ванны 15 минут Облучение УФА осуществляли непосредственно после ванны, предварительно вытерев насухо кожу пациента полотенцем Начальную дозу облучения назначали, исходя из индивидуальной чувствительности больного, для чего проводили фототестирование с определением МФД При фототестировании больных с I и II типом кожи облучение УФА проводили в следующем диапазоне доз 0,5 - 1,0 - 1,5 - 2,0 - 2,5 -3,0 Дж/см2 У больных с III и IV типом кожи дозы УФА повышали по следующей схеме 0,6 - 1,2 - 1,8-2,4-3,0-3,6 Дж/см2 При проведении лечения ПУ-ВА-ваннами начальная доза облучения УФА составляла для больных с I и II фототипом кожи 25-30% от МФД, для больных с III и IV фототипом - 30-40% от МФД Как при общих, так и при локальных ПУВА-ваннах облучения проводили 3-4 раза в неделю Разовую дозу увеличивали на 25-30% от МФД При ре-

жиме облучений 3 раза в неделю дозу повышали каждую процедуру, при режиме облучений 4 раза в неделю - каждую вторую процедуру

Лечение больных распространенным обыкновенным псориазом общими ПУВА-ваннами. Проведенными исследованиями установлена высокая эффективность применения ПУВА-ванн с аммифурином у больных обыкновенным псориазом, как в виде монотерапии, так и в комплексе с медикаментозными средствами положительный эффект достигнут у всех наблюдавшихся пациентов, выраженный терапевтический эффект (клиническое выздоровление и значительное улучшение) - соответственно у 87% и 82%

В ipynnax больных, получавших монотерапию общими ПУВА-ваннами и ПУВА-терапию с применением таблеток аммифурина внутрь, проведено сравнительное изучение клинической эффективности и побочных эффектов При сравнении исходных клинических данных в группах больных стагистических различий по полу, возрасту, давности заболевания, продолжительности последнего рецидива и исходной величине индекса Р ASI выявлено не было (р>0,05) В группе монотерапии ПУВА-ваннами медиана количества процедур на курс равнялась 19, медианы начальной, максимальной и курсовой доз УФА составили соответственно 0.5, 6 и 63 Дж'см2 В группе пероральной ПУВА-терапии медиана количества процедур на курс равнялась 21, медианы начальной, максимальной и курсовой доз УФА соответствовали 0,8, 8 и 102 Дж/см2 В результате сравнительного анализа параметров облучения установлено, что наблюдавшиеся группы не отличались друг от друга по количеству процедур на курс (р=0,079), тогда как курсовая доза УФА в группе больных, получавших ионотерапию ПУВА-ваннами, оказалась на 38% меньше (р—0,006)

Эффективность лечения в обеих группах больных была одинаковой Положительный эффект наблюдали у всех пациентов Выраженный терапевтический эффект (клиническое выздоровление и значительное улучшение) достигнуты у 87% больных, получавших монотерапию ПУВА-ваннами, и 94% больных, получавших ПУВА-терапию с применением таблеток аммифурина внутрь (рис 1) При сравнении групп по баллу эффективности лечения стааистических различий не выявлено (р~0,967) В процессе ионотерапии ПУВА-ваннами все изучавшиеся клинические симптомы псориаза эритема, инфильтрация и деск-вамация кожи подвергались однонаправленной статистически значимой положительной динамике (р<0,001, рис 2) Медиана индекса PASI в результате лечения уменьшилась с 13,1 до 0,5 баллов (р<0,001)

Лечение всеми пациентами переносилось хорошо В группе, получавшей монотерапию ПУВА-ваннами, у 2 (8,3%) больных наблюдали эритему, у 2 (8,3%) - зуд кожи, у 1 (4,2%) - появление единичных небольших пузырей Указанные побочные реакции носили кратковременный характер и самостоятельно регрессировали после уменьшения дозы облучения или временной отмены процедур При ПУВА-терапии с применением аммифурина внутрь у 3 (9,1%) больных развилась эритема, у 2 (6,1%) - зуд, у 1 (3%) - сухость кожи, у 1 (3%) - тошнота и головокружение, у 1 (3%) - выраженная гиперпигментация

Проведенный анализ результатов лечения и параметров ультрафиолетового облучения показал, что сравниваемые группы больных не отличались друг

Рис. 1. Эффективность монотерапии больных обыкновенным Псориазом общими ДУВ А-ва н на ми (ОПУНА-ваняы, п=21) п ПУВА-терапиен с применением таблеток аммнфурйнв (О НУ В А, а=33); Обозначении по о с л ординат: % - процент больных, по оси абсцисс; 1, 2, 3 и 4 - соответственно клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение и отсутствие ^фскта.

| ОШ'ВА-ванны Ц 01ГУВА

от друга но баллу эффективности лечения и количеству процедур на курс, тогда как курсовая доза УФА в группе больных, получавших ПУВА-ванны, была на 38% меньше (р=0,006). Уменьшение курсовой дозы УФА при проведении ПУ-ВА-ваНН отмечено и другими исследователями (Turjanmaa К. et al., 1985, Lowe N.J. el a!., 3986; Collins P„ Rogers S., 1992; Galzavara-PintonP.G.etal., 1994; Cooper E.J. et al., 2000). Полученные данные свидетельствуют о том, что метод

а б

Рис. 2. Динамика клинических симптомов и индекса РАЫ у больных обыкновенным псориазом, получавших ПУВА-ванны п виде ионотерапии, после 5, 10, 15 процедур и к концу курса лечения: а) динамика интенсивности эритемы (Э), инфильтрации (И) и десквамаиии (Д) кожи; й) динамика индекса РА 81 (медианы, п=24).

ПУВА-вани позволяет добиться эквивалентного пероральной ПУВА-терапий эффекта при использовании более низкой кумулятивной дозы УФА. Лечение больных более низкими дозами ультрафиолетового излучения имеет важное значение для уменьшения риска развития отдаленных побочных эффектов - фо-

тостарения и рака кожи при проведении многокурсовой ПУВА-терапии, поскольку известно, что частота их возрастает с повышением кумулятивной дозы УФА (Studniberg H M , Weller P , 1993, Stern RS et al, 1998, Stern R S , 2003)

Согласно зарубежным публикациям, одним из основных преимуществ ПУВА-ванн является отсутствие ближайших системных побочных реакций, возникающих при приеме фотосенсибилизаторов внутрь, таких как диспепсические явления, головокружение, сердцебиение, депрессия, головная боль (Lowe N J et al, 1986, Calzavara-Pmton P G et al, 1994, Luftl M et al, 1997, Cooper E J et al, 2000) В нашем исследовании побочные реакции при проведении ПУВА-ванн и пероралыюй ПУВА-терапии наблюдались соответственно у 21% и 24% пациентов, в то же время системного побочного действия, присущего таблети-рованной форме фотосенсибилизатора, при лечении ПУВА-ваннами не было отмечено ни в одном случае Одной из проблем пероральной ПУВА-терапии является биодоступность фотосенсибилизаторов Известно, что у 10% пациентов нарушенное всасывание и метаболизм пероральных псораленовых препаратов в желудочно-кишечном тракте могут стать причиной неудовлетворительных результатов ПУВА-терапии (Morison W L , 1991) При ПУВА-ваннах такой проблемы удается ¡вбежать Все вышеперечисленное свидетельствует о возможности использования ПУВА-ванн в качестве альтернативного метода пероральной ПУВА-терапии у больных с наличием противопоказаний, побочных реакций или отсутствием эффекта от применения псораленов внутрь

Длительность ремиссий у больных распространенным обыкновенным псориазом после курса ПУВА-ванн с водным раствором аммифурина составляла от 2 до 18 месяцев (медиана 7), что соответствует литературным данным о длительности ремиссий, наблюдавшихся при лечении больных ПУВА-ваннами с фотосенсибилизатором триоксаленом (Turjanmaa К et al, 1985) и ПУВА-терапии с пероралыгым применением фотосенсибилизаторов (Довжанский С И, Шерстнева В H , 1983, Скрипкин Ю К и соавт , 1983, Русак Ю Э и соавт, 1986, Шинский Г Э , Бажина H Р , 1989)

Лечение больных ладонно-подошвенным псориазом локальными ПУВА-ваннами. Ладонно-подошвенная форма является одной из наиболее упорных и торпидно протекающих форм псориаза Поражение псориазом ладоней и подошв отличается резистентностью к проводимой терапии и нередко приводит к значительному нарушению качества жизни больных (Kumar В et al, 2002, Pettey A A et а!, 2003)

В настоящей работе нами проведено сравнительное изучение эффективности лечения больных ладонно-подошвенным псориазом локальными ПУВА-ваннами с водным раствором аммифурина (п=21) и локальной ПУВА-терапией с нанесением на очаги 0,3% спиртового раствора препарата (п-20) При сравнении исходных клинических показателей в группах больных статистических различий по полу, возрасту, длительности заболевания, продолжительности последнего рецидива, типу кожи и исходной величине индекса PSI выявлено не было (р>0,05) В группе локальных ПУВА-ванн медиана количества процедур на курс равнялась 25, медианы начальной, максимальной и курсовой доз УФА составили соответственно 0,5, 5 и 76 Дж/см2 В группе яокаль-

ной ПУВА-терапии медиана количества процедур на куре равнялась 22; медианы начальной, максимальной и курсовой доз УФА соответствовали 0,4, 4.5 и 63 Дж/см3. Наблюдавшиеся группы не отличались друг от друга но количеству процедур на курс, величине начальной, максимальной и курсовой доз УФА (р>0,05).

В результате .сравнительного анализа полученных данных установлена одинаковая эффективность обоях методов ПУВА-терапии (рис. 3). При локальных ПУВА-ваннах положительный аффект наблюдали у 20 (95%) больных: значительное улучшение - у 5 (24%), улучшение - у 15 (71%). Эффект от лечения отсутствовал у 1 (5%) пациента. При локальной ПУВА-терапии с нанесением на очаги псориаза спиртового раствора аммифурина положительный эффект достигнут у 15 (75%) больных: значительное улучшение - у 7 (35%), улучшение - у 8 (40%). Отсутствие лечебного эффекта отмечено у 5 (25%) больных. Клинического выздоровления не было достигнуто ни в одном случае.

Ряс. 3. Эффективность лечения больных лааонно-подопгвииным псориазом локальными ПУЙА-вннпамн (ЛПУВА, п-21) и локальной П У В А-тср алией (ЛПУ-ВА, п=20) с применением 0,3% спиртового раствора аммифурина. Обозначения но оси ординат: % процент больных, по оси абсцисс:

1, 2, 3 и 4 - соответственно клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение и отсутствие эффекта.

ЛПУВА-ваины ЛПУВА

как при лечении ПУВА-ваннами, так и при локальной ПУВА-терапии с использованием спиртового раствора аммифурина. При сравнении групп по баллу эффективности лечения статистических различий не обнаружено (р=0,948).

После курса локальных ГГУВА-вавн нами отмечено статистически значимое уменьшение интенсивности всех клинических симптомов псориаза -эритемы, инфильтрации и дескв Ш&цЩ кожи величины индекса Р$1 (во всех случаях р<0,001). Выявлена зависимость эффективности лечения от курсового количества процедур. Так среди больных, получивших в обеих группах от 11 до 20 процедур на курс, положительный эффект и значительное улучшение наблюдали соответственно в 1,5 и 3 раза реже, чем среди пациентов, получивших на курс 21-35 процедур. Из побочных реакций в обеих труппах отмечали зуд и сухость кожи. У больных., получавших локальные ПУВА-ванны, они наблюдались в 2 раза реже., чем в группе ПУВА-терапии с применением

Результаты лечения

спиртового раствора аммифурика (соответственно 19% против 40%) Длительность ремиссий при лечении локальными ПУВА-ваннами варьировала от 1 до 12 месяцев (медиана 3,7)

Методики ПУВА-терапии ладонно-подошвенного псориаза до настоящего времени не стандартизованы и значительно варьируют В России при ограниченных формах псориаза обычно применяют локальную ПУВА-терапию с наружным нанесением на очаги поражения спиртовых растворов или мазей, содержащих псораленовые фотосенсибилизаторы (Довжанский С И , Шерстнева В Н 1983, Криваткин С Л 1988, Мордовцев В Н и соавт. 1989) Согласно полученным нами данным, локальные ПУВА-ванны являются более щадящим методом лечения, по сравнению с локальной ПУВА-терапией, поскольку водный раствор аммифурина реже, чем спиртовой раствор, вызывает зуд и сухость кожи и в меньшей степени оказывает раздражающее действие на очаги поражения (особенно при наличии эрозий, трещин, явлении выраженного воспаления и экссудации)

Изменения гистологпческои и электронно-микроскопической картины кожи больных псориазом при лечении ПУВА-ваннами.

Динамическими гистологическими исследованиями установлено нормализующее влияние ПУВА-ванн на морфологическую картину кожи больных После лечения толщина эпидермиса уменьшалась и соответствовала таковой в здоровой коже, исчезал паракератоз, у большинства пациентов зернистый слой обнаруживали на всем протяжении препарата, отмечали умеренный ортокера-тотический гиперкератоз Микроабсцессы Мунро отсутствовали, в эпидермисе обнаруживали единичные лимфоциты В дерме наблюдали уменьшение интенсивности воспалительных инфильтратов

Электронно-микроскопическими исследованиями, проведенными в процессе лечения, выявлена положительная динамика ультраструктурных изменений как в эпидермисе, так и в дерме пораженной кожи После лечения в цитоплазме эпителиоцитов уменьшалось количество органелл, что свидетельствует о снижении белоксинтезирующей функции клеток и уменьшении пролифера-тивных процессов в эпидермисе Наблюдалось восстановление комплексов то-нофиламентов с десмосомами и межклеточных контактов, увеличивалось содержание пучков тонофиламентов, возрастало количество гранул кератогиали-на нормального строения, формирующих комплексы с тонофиламентами В зпителиоцитах верхнего отдела шиповатого и зернистого слоев, а также на границе зернистого и рогового слоев увеличивалось содержание пластинчатых гранул, в роговом слое исчезали паракератоз и капли жира Эти данные свидетельствуют о восстановлении процессов кератинизации в эпидермисе Нормализация пролиферативной активности и кератинизации эпителиоцитов способствует восстановлению барьерной функции эпидермиса Кроме того, после курса ПУВА-ванн происходило уменьшение воспалительных явлений в коже Исчезал экзоцитоз нейтрофильных гранулоцитов, регрессировали клеточные инфильтраты в дерме Скопления клеток, в основном фибробластов и тканевых базофилов, сохранялись большей частью вокруг сосудов Дегрануляции тканевых базофилов не обнаруживалось Наблюдалось уменьшение активности лим-

фоцитов, а также признаки нормализации структуры клеток Лангергаиса. Сосудистые нарушения значительной динамике в процессе лечения не подвергались.

Динамика экспрессии белков Кл-67 и филаггрнна в коже больных псориазом в процессе лечения ПУН А-ванна ми. Иммун о гистохимические исследования кожи с шяюкланадьными антителами Ел-6 7 к Ша^щгт про делены у 12 больных псориазом и 10 здоровых добровольцев. Группа больных и группа здоровых добровольцев не отличались по возрасту и полу (11-тсст Ман-па-Уитни, р>0,05). В результате анализа полученных данных установлено, что Количество Кл-67+ клеток в эпидермисе пораженной кожи больных более, чем в 5 раз превышало таковое в коже лиц контролъной группы (рис. 4). Медиана количества пролиферирующих эпигелиоцитов в группе больных составляла 58 клеток на 100 клеток базального слоя, в группе здоровых добровольцев - 10 клеток па 100 клеток базального слоя (р<0,001). Каких-либо корреляционных связей между экспрессией маркера К1-67 и клиническими показателями не обнаружено. После курса ПУВА-ванн в эпидермисе больных наблюдали статистически значимое уменьшение количества К5-67+ эпигелиоцитов с 58 до 18 клеток на 100 клеток базального слоя (р~0,002). Содержание окрашенных клеток в среднем по группе уменьшилось на 69%, однако полной нормализации

Количество Ю-б7+клеток

| Больные до лечения ¡^у Больные после лечения

^ Здоровые добровольцы

Рис. 4. Количество Ш-67+ клеток в эпидермисе поряженной кожи больных псориазом до н после лечения ПУВА-ванпами И в коже здоровых добровольцев (количество позитивных клеток на 100 клеток базального слоя, медианы).

клеточной пролиферации не наблюдалось. Различия содержания пролиферирующих клеток в группах здоровых добровольцев и больных после лечения оставались статистически значимыми (р<0,001). Корреляционных связей между процентом уменьшения количества КА-67+ клеток и клиническими показателями, а также параметрами лечения не выявлено.

Экспрессия филаггрина в эпидермисе пораженной кожи больных до лечения оказалась в 2 раза меньше, чем в контрольной группе (р-0,026; рис. 5). В большинстве биоптатов реакция с моноклональными антителами к филаггрипу была отрицательной (при отсутствии зернистого слоя) или обнаруживалась в виде окрашивания отдельных сохранившихся островков зернистого слоя. После лечения ПУВА-ваннами наряду с восстановлением зернистого слоя обнаруживалось увеличение экспрессии фидаггрина (р=0,007), что свидетельствует о нормализации процессов дифференцировки эпителиоцитов.

| Больные дв лечении

[jgg Вольные щи:ле лечения

) | Здоровые

добровольцы

Экспрессия филаггрнна (баллы)

Рис, 5. Экспрессия филаприна я зернистом слое эпидермиса больных псориазом до и после лечения ЕГУВА-ваннами и у здоровых добровольцев (медианы).

Выявленные нами морфологические изменения эпидермиса и дермы в очагах псориаза после курса ПУВ А-ванн согласуются с данными, полученными рядом авторов при исследовании кожи больных а процессе НУ В А-терапии с пе-роральным и наружным применением фото сенсибилизатор о в (Цветкова Г.М. и соавт., 1980; Каламкарян А.А. и соавт,, 1982; Цветкова Г.М. и соавт., 1984; Mete U.O. et al., 1996), и подтверждают эффективность и патогенетическое действие разработанного метола лечения.

выводы

1. Разработан новый эффективный метод лечения псориаза ПУВА-вакиами с применением псораленового фото сенсибилизатора аммифурина, позволивший достичь положительных результатов у 100% больных распространенной обыкновенной формой и 95% больных ладонно-подошвенной формой заболевания. Под действием ПУВА-ванн в очагах псориаза статистически значимой регрессии подвергаются эритема, инфильтрация и десквамация кожи (р<0,001).

2. Разработанный метод лечения не уступает по эффективности ПУВА-терадии с пер оральным применением аммифурина или наружным его нанесением б

виде спиртового раствора По сравнению с пероральной ПУВА-терапией, применение ПУВА-ванн позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при приеме фотосенсибилизатора внутрь (диспепсических явлений, головокружения, длительной фогосенсибилизации глаз и кожи), а также уменьшить на 38% курсовую дозу ультрафиолетового облучения (р=0,006) и снизить, тем самым, риск развития фотостарения и рака кожи при многокурсовом лечении В отличие от локальной ПУВА-терапии с использованием спиртового раствора аммифурина, ванны с водным раствором фотосенсибилизатора реже вызывают зуд и сухость кожи

3 В процессе лечения больных ПУВА-ваннами наряду с уменьшением клинических проявлений псориаза в очагах поражения выявляется положительная динамика гистологических и ультраструктурных изменений В гистологических препаратах наблюдается уменьшение паракератоза и акантоза, формирование полноценного зернистого и рогового слоев, регрессирование экзо-цитоза лимфоцитов и клеточных инфильтратов в дерме При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживается уменьшение количества органелл в эпителиоцитах, восстановление комплексов тонофиламентов с десмосомами и межклеточных контактов, увеличение содержания пучков тонофиламентов и гранул кератогиалина, имеющих нормальное строение, уменьшение дегрануляции тканевых базофилов и активности лимфоцитов, что свидетельствует о нормализации пролиферативпой активности и керати-низации эпителиоцитов, разрешении воспалительных явлений в коже

4 Иммуногистохимическими исследованиями в эпидермисе пораженной кожи больных выявлена увеличенная, по сравнению с группой здоровых добровольцев, экспрессия маркера пролиферативной активности Кл-67 (в 5,8 раза, р<0,001) и уменьшенная экспрессия маркера дифференцировки фипаггрина (в 2 раза, р=0,026), что свидетельствует о нарушении процессов пролиферации и дифференцировки эпидермальных клеток Лечение ПУВА-ваннами оказывает нормализующее влияние на пролиферативную активность и диф-ференцировку эпителиоцитов, статистически значимо уменьшая количество Кл-67+клеток и увеличивая синтез фипаггрина клетками зернистою слоя эпидермиса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Применение ПУВА-ванн с водным раствором аммифурина показано больным распространенным обыкновенным и ладонно-подошвенным псориазом в качестве альтернативного метода пероральной и локальной ПУВА-терапии при наличии противопоказаний, побочных реакций или отсутствии эффекта от применения препарата внутрь или наружного нанесения его в виде спиртового раствора

2 ПУВА-ванны проводят при концентрации аммифурина в водном растворе 1 мг/л, температуре воды 37°С, продолжительности пребывания больного в ванне 15 минут Облучения УФА начинают с дозы, составляющей 25-40% от минимальной фототоксической дозы, и осуществляют 3-4 раза в неделю Разо-

вую дозу УФА повышают на 25-30% от минимальной фототоксической дозы при режиме облучений 3 раза в неделю каждую процедуру, при режиме облучений 4 раза в неделю - каждую вторую процедуру

3 Курс лечения ПУВА-ваннами больных обыкновенным псориазом составляет 15-25 процедур При ладонно-подошвенном псориазе для достижения максимального эффекта целесообразно проведение длительного курса лечения, составляющего не менее 30-40 процедур

4 ПУВА-ванны применяют как в виде монотерапии, так и в комплексе с медикаментозными средствами

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кравцова И В Ультраструктурные изменения кожи больных псориазом под действием ПУВА-ванн / Кравцова И В , Гетлинг 3 М , Волнухин В А // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тез докл М , 2005 - С 426

2 Кравцова И В Применение ПУВА-ванн в лечении ладонно-подошвен-ного псориаза / Кравцова ИВ //IX Всеросс съезд дерматовенерологов Тез науч работ -М,2005 -Т 1 -С 108

3 Кравцова И В Динамика патоморфологической картины псориаза после лечения ПУВА-ваннами / Кравцова ИВ // Веста последипломного мед образования - М, 2005 - № 3-4 - С 29-30

4 Волнухин В А Эффективность лечения больных псориазом ПУВА-ваннами / Волнухин В А , Самсонов В А, Кравцова И В , Царегородцева Е Е, Лукашина Т В , Валь Е В //Вестн дерматол венерол -2006 - №5 - С 56-61

5 Кравцова И В Лечение больных ладонно-подошвенным псориазом локальными ПУВА-ваннами / Кравцова ИВ// Клин дерматол. венерол -2007 - №2 - С 67-70

6 Волнухин В А Гистологические и иммуногистохимические изменения кожи больных псориазом при лечении ПУВА-ваннами / Волнухин В А, Вавилов А М, Кравцова И В , Катунина О Р // Вестн дерматол венерол - 2007 -№2 - С 3-7

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

УФА - длинноволновое ультрафиолетовое излучение (диапазон А, длина волны 320-400 нм)

ПУВА - комбинированное применение фотосенсибилизаторов группы псораленов с длинноволновым ультрафиолетовым излучением (УФА)

МФД - минимальная фототоксическая доза

Псориаз, относится к; мультифакториальным? полигенным дерматозам, популяционная частота которого, по разным данным, составляет от 1 до 3% (Скрипкин Ю.К., 1993; Коо J;, 1996; Gottlieb А.В., 1998; Ganneti A., 2004)s До настоящего времени псориаз? остается актуальной, проблемой- дерматологии, значимость которой обусловлена* ростом числа больных молодого возраста, преобладанием распространенных и резистентных к терапии форм, а также недостаточной изученностью механизмов развития заболевания (Довжанский О.И., Утц С.Р., 1992; Мордовцев В.Н., Скрипкин Ю.К.,. 1999; Fitzpatrick TiBl et al., 1997).

Несмотря на наличие большого арсенала терапевтических, средств, лечение псориаза представляет собой; сложную: задачу. Одним: из наиболее эффективных методов лечения заболевания является ПУВА-терапия (Morison W.L., 1999; Danno К., 1999; Ledo Е., Ledo А., 2000; Honigsmann Н:, 2001). При ПУВА-терапии фотосенсибилизаторы обычно назначают внутрь (в виде таблеток и капсул) или наружно (в виде спиртовых растворов и кремов). Однако, приём фотосенсибилизирующих препаратов внутрь имеет ряд противопоказаний; (выраженная дисфункция печени и^ почек, катаракта; афакия) и- побочных» реакций- (диспепсические явления; головокружение, длительная; фотосенсибилизация глаз и кожи и др.), которые значительно ограничивают использование ПУВА-терапии в клинической практике (Wolff К., 1990; Morison W.IL, 1991). Наружное применение фотосенсибилизаторов в виде спиртовых растворов и» кремов вызывает определенные трудности при' лечении; распространенных поражений кожи. В связи с вышеизложенным, необходим поиск более совершенных методов ПУВА-терапии, которые позволили- бы; уменьшить побочные реакции, расширить показания и сократить противопоказания, к её назначению.

Согласно зарубежным публикациям, псораленовые фотосенсибилизаторы могут быть эффективны при использовании их в виде ванн (Luftl М. et al., 1997; Fairlie С. et al;, 1998;: Cooper E.J; et al., 2000). В России данный^ метод не разработан: В зарубежной практике для проведения ПУВА-ванн используют препараты v содержащие фотосенсибилизаторы- 8-метоксипсорален, 5-метоксипсорален и 4,5',8-триметилпсорален (Collins P., Rogers S., 1992; Coven T.R. et ali, 1998; Loffler H: et; al., 2002); Единственным отечественным псораленовым фотосенсибилизатором является препарат аммифурин, выпускаемый в виде таблеток и наружного спиртового раствора:- Он; отличается^ от?зарубежных аналогов, поскольку представляет собой смесь трех псораленов: изопимпинеллина, бергаптена и ксантотоксина: Данные о возможности использования аммифурина в виде ванн с целью лечения больных псориазом, а также сравнении эффективности данного метода с эффективностью ПУВА-терапии с применением; таблетированной и- спиртовой форм препарата в литературе отсутствуют.

В патогенезе псориаза важное значение имеют ускоренная пролиферация и< нарушенная кератинизация; эпителиоцитов, воспалительная реакция в; эпидермисе и дерме (Baker В., 2000; Nickoloff B.J. et al., 2000; Вавилов A.M. и соавт.,. 2001; Маркушева Л:И. и соавт., 2001); Работ, посвященных изучению механизмов действия^ ПУВА-ванн с водным раствором; аммифурина на морфологические изменения вгэпидермисе и? дерме пораженной кожи больных псориазом ранее не проводилось.

Учитывая вышесказанное, изучение эффективности и механизмов терапевтического действия^ИУВА-ванн с аммифурином является актуальным и перспективным.

Цель исследования: разработка метода лечения больных псориазом ПУВА-ваннами с применением фотосенсибилизатора аммифурина с учетом исследования динамики гистологических и ультраструктурных изменений в коже, состояния пролиферативной активности и дифференцировки эпителиоцитов.

Задачи исследования:

1. Разработать методику проведения ПУВА-ванн и схемы фототестирования при использовании в качестве фото сенсибилизатора раствора аммифурина.

2. Провести сравнительное изучение эффективности лечения больных обыкновенным и ладонно-подошвенным псориазом ПУВА-ваннами с водным раствором аммифурина и методами ПУВА-терапии с применением фотосенсибилизатора внутрь или наружным нанесением на очаги поражения спиртового раствора препарата.

3. Изучить динамику гистологических и ультраструктурных изменений в коже больных в процессе лечения ПУВА-ваннами.

4. Исследовать экспрессию белков Ki-67 (универсального маркера клеточной пролиферации) и филаггрина (маркера дифференцировки кератиноцитов) в эпидермисе пораженной кожи больных до и после лечения ПУВА-ваннами.

Научная новизна

Впервые:

- разработан новый метод лечения больных псориазом, заключающийся в комбинированном применении ванн с водным раствором фотосенсибилизатора аммифурина и последующего облучения кожи длинноволновым ультрафиолетовым светом с длиной волны 320-400 нм;

- показана эффективность применения разработанного метода у больных обыкновенным и ладонно-подошвенным псориазом;

-установлена эквивалентная эффективность лечения больных псориазом ПУВА-ваннами с водным раствором аммифурина и методами ПУВА-терапии с использованием препарата внутрь или наружно в виде спиртового раствора;

- выявлены преимущества ПУВА-ванн перед пероральной ПУВА-терапией: возможность назначения при наличии противопоказаний к применению препарата внутрь, отсутствие побочных эффектов, свойственных таблетированной форме фотосенсибилизатора, уменьшение на 38% курсовой дозы ультрафиолетового облучения и снижение, тем самым; риска развития фотостарения и рака кожи при многокурсовом лечении;

- установлено нормализующее влияние ГТУВА-ванн на гистологические и ультраструктурные изменения эпидермиса и дермы в очагах псориаза;

- в процессе лечения ПУВА-ваннами в эпидермисе пораженной кожи больных обнаружено значительное уменьшение экспрессии белка Ki-67 и увеличение экспрессии белка филаггрина, что свидетельствует о восстановлении, нормальной пролиферативной активности и дифференцировки эпидермальных клеток.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований в- практику предложен новый эффективный метод лечения больных обыкновенным и ладонно-подошвенным псориазом ПУВА-ваннами с применением фотосенсибилизатора аммифурина, разработаны методика проведения процедур и схемы фототестирования, а также показания и противопоказания к данному виду терапии.

Основные положения; выносимые на защиту

1. ПУВА-ванны с водным раствором- аммифурина являются<эффективным методом лечения больных обыкновенным' и ладонно-подошвенным;псориазом% и не уступают по эффективности методам- ПУВЛ-терапии с применением: препарата внутрь или наружным его- использованием? в, виде: спиртового раствора;

21 Применение ПУВЛ-ванн у больных псориазом не вызывает побочных эффектов, наблюдающихся при приеме аммифурина внутрь, (диспепсических явлений; головокружения и др.), что позволяет расширить показания и сократить противопоказания для проведения ПУВА-терапии:

3. По сравнению с пероральной ПУВА-терапией, назначение ПУВА-ванн позволяет на 38% уменьшить курсовую дозу ультрафиолетового-облучения и снизить, тем самым, риск развития: фотостарения и рака кожи при многокурсовом лечении.

4. В отличие от локальной ПУВА-терапии псориаза; с наружным нанесением на очаги поражения спиртового раствора аммифурина; ванны, с водным раствором фотосенсибилизатора реже вызывают зуд,и сухость кожи;

5. Под действием ПУВА-ванн в очагах псориаза наблюдается? уменьшение морфологических нарушений; выявляемых гистологическими, и электронно-микроскопическими исследованиями.

6. Лечение ПУВ А-ваннам и способствует восстановлению? в- эпидермисе пораженной кожи нормальной клеточной пролиферации и дифференцировки, о чем свидетельствует статистически значимое: уменьшение после; лечения? исходно повышенного количества Ki-67+ эпителиоцитов и увеличение синтеза-клеткамизернистого слоя белка филаггрина.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены» на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005), пленарном; заседании Московского общества дерматологов и венерологов„(Москва,.2005),. IV Всероссийской конференции «Актуальные вопросы дерматологии; и дерматокосметологии: наука, и практика» (Москва, 2005), XII и XIII

Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений физиотерапии ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий», ГКБ №14 им. В.Г. Короленко г. Москвы, клиники кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета. Полученные данные используются в учебном процессе ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» на сертификационном цикле, а также в лекционных курсах и практических занятиях для ординаторов, аспирантов и врачей.

На основе материалов диссертации разработана новая медицинская технология «Лечение больных псориазом методом ПУВА-ванн» (per. удостоверение №ФС-2006/251 от 15.08.06 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав с описанием данных литературы и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 40 отечественных и 103 зарубежных источника. Диссертация изложена на 101 странице компьютерного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 23 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый эффективный метод лечения; псориаза:ПУВА-ваннами с применением: псораленового; фотосенсибилизатора- аммифурина, позволивший достичь положительных результатов» у 100% больных распространенной обыкновенной формой и 95% больных ладонно-подошвенной формой заболевания; Под действием ПУВА-ванн в очагах псориаза1: статистически значимой регрессии подвергаются: эритема,, инфильтрация и десквамация кожи (р<0,001).

2. Разработанный метод, лечения не уступает по эффективности ПУВА-терапии» с пероральным применением; аммифурина; или наружным его нанесением в виде спиртового раствора: По сравнению: с пероральной ПУВА-терапией, применение 11УВА-ванн позволяет избежать побочных, эффектов (диспепсических явлений, головокружения и др.), возникающих при? приеме фотосенсибилизатора внутрь,, а также уменьшить на 38% курсовую дозу ультрафиолетового облучения5 (р=0,006) и снизить, тем самым, риск развития? фотостарения и рака кожи при многокурсовом лечении;. В отличие от локальной ПУВА-терапии с использованием; спиртового раствора; аммифурина; ванны: с водным раствором; фотосенсибйлизатора реже вызывают зуд и сухость кожи.

3. В процессе лечения больных ПУВА-ваннами наряду с уменьшением клинических проявлений псориаза в очагах поражения выявляется, положительная динамика гистологических и ультраструктурных изменений. В гистологических препаратах наблюдается уменьшение паракератоза и акантоза, формирование полноценного зернистого и рогового слоев, регрессирование экзоцитоза лимфоцитов- и клеточных инфильтратов в; дерме. При электронно-микроскопическом исследовании^ обнаруживается уменьшение количества органелл в эпителиоцитах, восстановление комплексов тонофиламентов с десмосомами: и» межклеточных контактов, увеличение содержания пучков тонофиламентов и гранул кератогиалина, имеющих нормальное строение, уменьшение дегрануляции тканевых базофилов и активности лимфоцитов, что свидетельствует о нормализации пролиферативной активности и кератинизации эпителиоцитов, разрешении воспалительных явлений в коже.

4. Иммуногистохимическими исследованиями в эпидермисе пораженной кожи больных выявлена увеличенная, по сравнению с группой здоровых добровольцев, экспрессия маркера пролиферативной активности Ki-67 (в 5,8 раза, р<0,001) и уменьшенная экспрессия маркера дифференцировки филаггрина (в 2 раза, р=0,026), что свидетельствует о нарушении процессов пролиферации и дифференцировки эпидермальных клеток. Лечение ПУВА-ваннами оказывает нормализующее влияние на пролиферативную активность и дифференцировку эпителиоцитов, статистически значимо уменьшая количество Ki-67+клеток и увеличивая синтез филаггрина клетками зернистого слоя эпидермиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение ПУВА-ванн с водным раствором аммифурина показано больным распространенным обыкновенным и ладонно-подошвенным псориазом в качестве альтернативного метода пероральной и локальной ПУВА-терапии при наличии противопоказаний, побочных реакций или отсутствии эффекта от применения препарата внутрь или наружного нанесения его в виде спиртового раствора.

2. ПУВА-ванны проводят при концентрации аммифурина в воде 1 мг/л, температуре воды 36-37°С, продолжительности пребывания больного в ванне 15 минут. Облучения УФА начинают с дозы, составляющей 25-40% от минимальной фототоксической дозы, и осуществляют 3-4 раза в неделю. Разовую дозу УФА повышают на 25-30% от минимальной фототоксической дозы при режиме облучений 3 раза в неделю каждую процедуру, при режиме облучений 4 раза в неделю - каждую вторую процедуру.

3. Курс лечения ПУВА-ваннами больных обыкновенным псориазом составляет 15-25 процедур. При ладонно-подошвенном псориазе для достижения максимального эффекта целесообразно проведение длительного курса лечения, составляющего не менее 30-40 процедур.

4. ПУВА-ванны применяют как в виде монотерапии, так и в комплексе с медикаментозными средствами.