Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Хирургическое лечение эхинококкоза печени у детей.

На правах рукописи

00461

ДЖАББОРОВ ШЕРЗОД РАХИМБЕРДИЕВИЧ

Хирургическое лечение эхинококкоза печени

у детей

14.01.19-Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НО Я 2010

Москва - 2010

004613258

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН и кафедре детской хирургии Самаркандского медицинского института Республики Узбекистан.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук

Киргизов Игорь Витальевич

Машков Александр Евгеньевич Карасева Ольга Витальевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «23» ноября 2010 г. в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Несмотря на успехи, достигнутые в профилактике и лечении различных гельминтозов, проблемы связанные с эхинококкозом окончательно не решены, что обусловлено длительным бессимптомным течением этого вида инвазии и отсутствием возможности медикаментозного воздействия на паразит. Наиболее часто встречается эхинококкоз печени. Эхинококкоз является наиболее частой причиной объёмных образований печени, с частотой наблюдений до 80% от общего числа объёмных процессов в этом органе (Пулатов А.Т. 1999, Казыров Ф.Г. 2000, Комилов Т.С. 2004, Bektas Н.2001, Giorgio А. 2001).

В лечении эхинококковых поражений печени единственным радикальным методом остается хирургический. Основные усилия исследователей, изучающих эту проблему направлены на разработку и совершенствование способов удаления паразитарной кисты и ликвидации остаточной полости (Шансиев А.Н. 1999, Мусаев Г.Х.

2000, Cirenei А., 2001, Bouree Р. 2001, Чернышев В.Н. 2005). Ряд авторов указывают, что после оперативных вмешательств морфологические изменения в ткани печени и признаки печеночной недостаточности не только не исчезают, но, в ряде случаев, даже прогрессируют, что сказывается на отдаленных результатах лечения (Нихинсон P.A. 1983, Акматов Б.А. 1988, Акилов Х.А. 2001, Altintas N.

2001, Seimenis А. 2001, Poon R.T. 2002, Minagawa M. 2003, Комилов Т.С. 2005, Агаев Б.А., Агаев P.M. 2005). Малоизученным остается характер и степень структурных изменений в перифокальной и отдаленной от эхинококковой кисты зоне.

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным поиск новых малоинвазивных методов хирургического лечения с учётом изменений в периочаговой зоне паренхимы печени. Необходимым

является обоснование и разработка оптимальных одномоментных вариантов хирургического лечения эхинококковых кист печени со стимуляцией репаративной регенерации печени в перифокальной зоны.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения эхинококкоза печени у детей.

Задачи исследования

1. В эксперименте на животных разработать способ стимуляции регенерации ткани печени.

2. Изучить клинико-функциональные изменения у детей с эхинококкозом печени.

3. Разработать оптимальный диагностический алгоритм обследования детей с эхинококкозом печени.

4. Разработать и внедрить способ хирургической стимуляции регенерации печёночной ткани при резекции эхинококковых кист у детей.

5. Оценить клиническую эффективность разработанного способа хирургического лечения эхинококкоза печени у детей.

Научная новизна В эксперименте на животных впервые разработан способ хирургической стимуляции регенерации ткани печени.

Впервые выявлена зависимость между снижением величины тканевого давления в перифокальной зоне печени на 15% от исходного у экспериментальных животных и усилением регенерации печеночной ткани.

Впервые получены новые экспериментальные данные о процессах происходящих в ткани печени при снижения в этой зоне тканевого давления.

Получены новые сведения о патоморфологии эхинококкоза печени, основанные на результатах интраоперационного

ультразвукового сканирования и показателях тканевого давления, которые позволяют эффективно проводить хирургическое лечение эхинококковых кист печени.

Показана возможность применения в лечении эхинококкоза различной локализации принципиально новых малоинвазивных операций.

Установлено, что иммуноферментное исследование не является определяющим методом в диагностическом поиске при эхинококкозе печени у детей.

Практическая значимость

Разработан новый способ хирургического лечения эхинококкоза печени, основанный на стимуляции репаративной регенерации в перикистозной области (патент 117, № 6780 от 27.12.2008г).

Разработан и внедрен миншшвазивный интраоперационный способ оценки очага поражения, основанный на лапароскопическом ультразвуковом исследовании с динамическим измерением тканевого давления в зоне перифокалыюго воспаления.

Разработан и внедрен в практику лапароскопический метод хирургический стимуляции регенерации печени, что позволило сократить сроки госпитализации и улучшить результаты лечения, за счет радикального оперативного вмешательства, снижения частоты послеоперационных осложнений и сокращения продолжительности стационарного лечения.

Отрицательные результаты иммуноферментного исследования не могут служить основанием для исключения диагноза эхинококкоза из протокола дифференциальной диагностики этого заболевания при наличие других клинико-лабораторных признаков.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные практические рекомендации применяются в Научном центре здоровья детей РАМН и Городской клинической больнице №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска. Теоретические положения внедрены в учебный процесс на кафедрах детской хирургии

ГОУ ВПО Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова и ГОУ ВПО Красноярском государственном медицинском университете им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009); на XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009); на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2010); на 22 Азиатском конгрессе детских хирургов (Куала-Лумпур, Малайзия 2010); на 11 Европейском конгрессе детских хирургов (Верн, Швейцария 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендуемых ВАК, получен 1 патент на изобретение республики Узбекистан.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 143 наименования, в том числе 35 иностранных источников. Работа иллюстрирована 32 рисунками, 21 таблицей , 4 графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объём и методы исследования Экспериментальная часть.

С целью разработки способа стимуляции регенерации ткани печени проведено экспериментальное исследование на 20 беспородных собаках обоего пола массой от 5 до 20 кг.

Сведения о количестве экспериментальных животных и их распределении по группам представлены в таблице 1.

Контрольная и экспериментальная группы животных содержались в одинаковых условиях ухода и пищевого режима.

Все эксперименты проводились с учетом требования "Этического кодекса СМНО ВОЗ по проведению экспериментов с использованием животных" (1985).

Таблица 1

Распределение экспериментальных животных по группам и сериям.

Сроки эксперимента. Контрольная группа (здоровые животные). Экспериментальная группа (способ стимуляции регенерации печени).

Норма 5

10 сутки - 5

30 сугки - 5

60 сутки - 5

Все эксперименты проводились с учетом требования "Этического кодекса СМНО ВОЗ по проведению экспериментов с использованием животных" (1985.)

Определение тканевого давления в контрольной и экспериментальных группах животных проводилось аппаратом для измерения тканевого давления паренхиматозных органов ИиНД-500/75 -"Тритон". Полученные показатели оценивали в миллиметрах водного столба с последующим с переводом в (Па).

Моделирование способа стимуляции регенерации печени Эксперимент проводился на 15 животных (таб.1). Под общим наркозом, вскрывалась брюшная полость. При ревизии брюшной полости выделяли печень, после чего определялась величина исходного тканевого давления. Датчик для измерения тканевого

давления оставляли в паренхиме печени. Далее электродом диаметром 0,5 см током высокой частоты 7мА последовательно проводили прижигание по диафрагмальной поверхности печени через 1,0 см с экспозицией 10 сек до снижения величины тканевого давления в паренхиме печени на 15% от исходного (патент 112 № 6780 от 27.12.2008г). После чего брюшная полость ушивалась послойно наглухо. На 10, 30, 60 сутки проводилась повторная лапаротомия и осуществлялся забор материала путем резекции части печени в области проведения эксперимента с последующим гистологическим исследованием. Зона резекции ушивалась П- образными кетгутовыми швами. Животное выводилось из эксперимента.

Для оценки эффективности регенерации печёночной ткагт изучалась морфологическая картина стромально-паренхиматозных взаимоотношений в печени животного в норме и на 10, 30 и 60 сутки после снижения внутритканевого давления.

Клиническая часть.

Клинические данные основаны на результатах ведения 75 детей с эхинококкозом печени. Референтную группу составили - дети с не подтвердившейся аномалией желчевыводящих путей, направленные на обследование в НЦЗД РАМН (п=41). У детей с эхинококкозом печени на этапах обследования и лечения помимо общеклинических анализов (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) проводились следующие исследования:

• Исследование специфических иммуноглобулинов класса в к антигенам эхинококков при помощи иммуноферментной тест-системы (0-3354) для выявления антител к антигенам эхинококков. Тест система представляла собой диагностический набор реагентов для проведения иммуноферментного анализа (ИФА) на твердофазном носителе.

• Ультразвуковое исследование при поступлении, во время операции и в послеоперационном периоде. Интраоперационное ультразвуковое исследование проводили на аппарате «Viking 2400» (Дания) с использованием одноэлементного датчика с частотой 2,020,0 МГц и линейный, конвексный датчик с частотой 2,0-15,0 МГц фирма B-K Medikai с интраоперационным лапароскопическим пальчиковым датчиком с меняющейся частотой 10-13мГц.

• Радиоизотопное исследование функции печени при помощи статической и динамической сцинтиграфии на аппарате фирмы «Гамма» ВНР, с шагом кэширования 5 мм с использованием коллоидного раствора короткоживущего радионуклида 99 Тс (период распада 6 часов)

• Компьютерная томография печени как «нативное» сканирование и исследование с в/в усилением выполнялась на мультиспиральном компьютерном томографе LightSpeed 16 фирмы «General Electric» (США).

В зависимости от применяемого метода оперативного лечения дети с эхинококкозом печени распределены на две взаимосопоставимые по возрасту, полу, локализации и размерам кист группы: исследуемая группа I (п=39) и исследуемая группа 11 (п=36) (табл. 2). В исследуемой группе II вне зависимости от вида проводимой операции применялась стимуляция регенераторных процессов в печёночной ткани по разработанному нами способу (патент UZ № 6780 от 27.12.2008г).

В таблице 2 представлены виды оперативных вмешательств в исследуемых группах.

В послеоперационном периоде оценивали результаты лечения детей в обеих группах с изучением биохимических показателей крови, ультразвукового исследования и радионуклидного сканирования печени.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств при эхинококковых кистах печени

№ n/n Объем операции Исследуемая группа I %

1. Лапароскопическая эхинококкэктомия с полным иссечением фиброзной капсулы без ушивания остаточной полости. 11 14,66

2. Лапароскопическая эхинококкэктомия с фенистрацией фиброзиой капсулы и ушиванием остаточной полости изнутри. 15 20,1

3. Лапароскопическая эхинококкэктомия с частичным иссечением фиброзной капсулы, тампонированием сальником остаточной полости. 9 12,3

4. Открытая эхинококкэктомия (резекция 11-111 сегмента; локализация V1I-VI11 сегментов печени) 4 5,32

Всего 39

Ж> Объем операции Исследуемая группа 11

1. Лапароскопическая эхинококкэктомия с полным иссечением фиброзной капсулы без ушивания остаточной полости со стимуляцией регенераторных процессов печеночной ткани. 13 17,33

2. Лапароскопическая эхинококкэктомия с фенистрацией фиброзной капсулы и ушиванием остаточной полости изнутри со стимуляцией рег енераторных процессов печеночной ткани. 17 22,66

3. Лапароскопическая эхинококкэктомия с частичным иссечением фиброзной капсулы, тампонированием сальником остаточной полости со стимуляцией регенераторных процессов печеночной ткани. 4 5,33

4. Открытая эхинококкэктомия (резекция 11-Ш сегмента; локализация V1I-V1I1 сегментов печени) со стимуляцией регенерации печени 2 2,66

Всего 36 100%

Полученная информация обрабатывалась с помощью системы управления базами данных Ms Access 9.0, была создана собственная база данных. Статистическая обработка всех полученных результатов исследования проводилась с использованием пакета анализа Ms Excel

9.0, Statistica for Windows 5.0, Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A.G.

В работе использовались методы вариационной статистики. Оценка достоверности результатов проводилась с использованием критериев Стыодента, с поправкой Бонферони и Фишера. Нижней границей достоверности был принят уровень 0,05, значимыми считались различия менее 0,05. Связь между отдельными признаками исследовали при помощи корреляционного анализа. При значении коэффициента корреляции г>0,7 связь между признаками расценивалась как сильная, при коэффициенте 0,5<г<0,7 - зависимость средней силы, при 0,3<г<0,5 - слабая степень корреляции и при значении г<0, 3 - связь между признаками отсутствует (С.Гланц, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальная часть

В ходе эксперимента у собак под наркозом послойно вскрывали брюшную полость. Измеряли исходную величину тканевого давления печени на аппарате «Тритон», которая составила 725,32±1,3 Па. После проведения диатермического прижигания на диафрагмальной поверхности капсулы печени и снижения тканевого давления до 652,05±2,4 Па (15% от исходного), брюшная полость послойно ушивалась наглухо. При последующей релапаротомии на 10, 30 и 60-е сутки после операции производился забор морфологического материала. Для оценки эффективности регенерации печёночной ткани нами изучена морфологическая картина стромально-паренхиматозных взаимоотношений в печени животного в норме и на 10, 30 и 60 сутки после снижения внутритканевого давления печени на 15% от исходного путем электоротермокоагуляции капсулы печени (табл. 3).

Таблица 3

Количественная характеристика элементов печёночной дольки в ходе эксперимента

Элементы ткани печени. Норма 10 сутки 30 сутки 60 сутки

Волокна(%) 11,22±0,31 6,6±0,1* 4,3±0,4* 4,1±0,3*

Гепатоциты(%) 59,2±1,2 65,7±1,6* 77,2±1,3* 87,9±1,5*

Ацинусы (%) 29,11±0,43 27,7±0,6* 21,1 ±0,6* 27,5±0,2*

Содержание гликогена (%) 76,02±2,21 79,04±1,04* 82,03±1,13* 84,1±1,31*

Жировая инфильтрация (%) 2,49±0.49 2,01±0,25 1,43±0,15* 1,71±0,12*

Примечание: * р < 0,05 при сравнении с показателями нормы.

В ходе морфологического исследования препаратов печени уже на 10 день послеоперационного периода определяется стойкая регенераторная реакция паренхимы печени результатом которой, является достоверное увеличение количества гепатоцитов в единице площади 87,9±1,5 (р<0,05), и адекватное снижение концентрации элементов стромы 4,1 ±0,3 (р<0,05) (рис. 1).

• * ^ Л

* ^ о

'Л

*

4

Щ ■*' _ 1

И) ч с

Л л

ЖсФоК. » •$

& % и

♦о V - '

4*5 . З'ЧГ ' 3

ф л

— * с**

О \Ш

в 5

* I

Рис. 1. А - микроскопическое строение печени собаки в норме. Увеличение х20х7, (окраска ткани гемотаксилин-эозином); В - микроскопическое строение печени собаки после стимуляции регенерации печени на 10 сутки эксперимента. Увеличение х20х7, (окраска ткани гематоксилин-эозином).

Следовательно, в ходе проведения эксперимента убедительно доказано, что снижение тканевого давления на 15% от исходного, путем электротермокоагуляции капсулы паренхимы печени позволяет

добиться стойкой регенерации ткани печени, результатом которой является достоверное увеличение гепатоцитов и снижение элементов стромы. В ходе проведенного экспериментального исследования разработан способ стимуляции регенерации печени, на что получен патент Узбекистана ИЕ № 6780 от 27.12.2008г.

Клиническая часть

Распространенность и общеклинические показатели

Выявлено, что эхинококкоз печени в 41 случае (54,66%) наблюдался у мальчиков и в 34 случаях (45,33%) встречался у девочек. Из общего числа больных сельских жителей было 61 (81,3%), городских - 14 (18,7%). Большинство больных из числа находившихся под нашим наблюдением - 64 (85,3%) были школьниками (7-16 лет). При сборе анамнеза жалобы отсутствовали в 9,33% случаев, у остальных отмечались слабость и утомляемость - 22,66%, снижение аппетита - 33,3%, нарушение сна - 16%, тошнота - 5,3%, кожный зуд -14,66%, сухость кожи - 12%. Часто отмечались жалобы на неинтенсивные боли в правом подреберье - 25,33%, как правило, непостоянного характера, усиливающиеся при физической нагрузке.

При исследовании показателей периферической крови детей с эхинококкозом печени (п=75), обращает на себя внимание снижение количества эритроцитов по сравнению с референтной группой на 1520%, до 3,71±0,22х1012 (р<0,05), уровня гемоглобина (105±2,16х10г/л; р<0,01), СОЭ по сравнению с референтной группой увеличивается 1,5 раза и составляет 22,68±0,5 мм/час (р<0,05). При исследовании «белой крови» в лейкоцитарной формуле отмечается повышенное на 5-10% количество эозинофилов 4,8±0,24% (р<0,05) и сегментоядерных нейтрофилов (49,61± 1,8%; р<0,05). В то же время количество лимфоцитов снижается 31,2±1,2% (р<0,05). Биохимические показатели крови у больных с эхинококкозом печени также изменяются. У детей с эхинококковыми кистами печени, кроме снижения белково-

синтетической функции печени и признаков холестатического синдрома, выявлены признаки цитолитического синдрома в виде повышения уровня трансаминаз: АлТ до 0,99±0,05 (р<0,05), АсТ до 0,59±0,04 (р<0.05), признаки мезенхимального воспалительного синдрома в виде увеличения осадочных проб и уровня гамма глобулинов. Изучение биохимических показателей крови у больных эхинококкозом печени выявило в сравнении с референтной группой, достоверное снижение количества общего белка в крови до 61,8±2,11г/л (р<0,05), повышение билирубина до 18,6±1,6 ммоль/л (р<0,01), что говорит о цитотоксической реакции печени. В 1,4 раза увеличивается концентрация щелочной фосфатазы 268±24,65 (р<0,01). Остальные биохимические показатели крови достоверно не изменяются (рис. 2).

140 120 100 80 60 40 20 0

[□референтная группа Вбольньи с эхинококкозом

Рис. 2. Диаграмма биохимических показателей крови у больных с эхинококкозом печени: 1- общий белок в %;

2- тимоловая проба в %; 3- билирубин в %; 4- щелочная фосфатаза в %; 5- альбумин в %; 6-сахар в %; 7- АЛТ в %; 8- ACT в %.

Таким образом, у больных с эхинококкозом печени выявлено, что изменения «красной крови» характеризуются анемией с низким содержанием, гемоглобина и общего количества эритроцитов, повышением СОЭ. В лейкоцитарной формуле определяется умеренный

лейкоцитоз, за счет увеличения содержания сегментоядериых нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов. При изучении биохимических показателей крови отмечается гипопротеинемия на фоне повышенного уровня щелочной фосфатазы и ферментов трансаминаз (AJ1T, ACT и др), что объясняется токсическим воздействием паразита на паренхиму печени и активным катаболизмом белков, обусловленным сенсибилизацией организма. Изменения биохимических показателей функции печени так же свидетельствуют о наличии циголитического, мезенхимально-воспалительного синдромов и синдрома внутриклеточного холестаза, признаки которых выявлялись во обеих группах больных различной степени выраженности.

Результаты исследования специфических иммуноглобулинов класса G к антигенам эхинококков выявили, что в 53,4% случаев у 40 больных результат был отрицателен, а в 25 (34%) случаях был слабоположителен и расценивался также как отрицательный результат. Лишь у 10 больных (13,3%) иммуноферментный анализ дал четкую диагностическую картину эхинококковой болезни.

Таким образом, учитывая полученные данные полагаться на этот метод в диагностике эхинококкоза печени детей не представляется возможным.

Инструментальные методы исследования в предоперационном

периоде

Ультразвуковое исследование печени

Ультразвуковая диагностика проведена у всех детей с эхинококкозом печени (табл. 4). В результате исследования проводилась оценка формы размеров и топографической локализации кист

Таблица 4.

Размеры эхинококковых кист печени

Группа больных Размеры в см.

До 5 6-10 11-20

Исследуемая I (п=39) 28(37,33%) 2(2,66%) 9(12,01%)

Исследуемая И (п=36) 31(41,33%) 1(1,33%) 4(5,33 %)

Всего (п=75) 59(78,66%) 3(4,1%) 13(17,33%)

В 70% случаев эхинококковая киста у пациентов визуализировалась как округлое образование с четко выраженной капсулой, толщина которой варьировала от 3 до 9 мм.

Радиоизотопное исследование печени.

Исследование проводилось так же всем пациентам. Эхинококковые кисты печени были выявлены у 90,6% больных детей. При анализе эффективности гепатосцинтиграфии было установлено что, у 7 больных (9,33 %) проведение гепатосцинтиграфии ие было информативным в связи с небольшими размерами образований (2,03,5см), с расположением их в 1 и III сегментах и экстрофичным ростом.

У 68 больных (90,6%) гепатосцинтиграфии печени было информативным и позволило получить картину очагового поражения печени, что проявлялось очаговым отсутствием накопления изотопа, при этом дефекты накопления имели четкую и овальную форму. В ходе дальнейшего исследования выявлено, что у 37 человек (49,3% случаев) размеры образования, определенные при гепатосцинтиграфии не соответствовали истинным размерам, выявленным во время операции и на 1,0-3,5 см были меньше.

При проведении динамической сцинтиграфии, которая характеризует функцию гепатоцитов, выявлены следующие

закономерности: при размерах кисты до 5 см., индекс печёночного захвата был снижен до 2,28±0,12 (ус. ед.), время накопления удлинено до 20,68±0,4мин. (р<0,05), период полувыведения РФП увеличен до 56,3±0,89 мин. (р<0,05) и время поступления в кишечник было также увеличено до 30,97±0,81 мин. (р<0,05).

При увеличении размера кисты показатели менялись. Так, индекс печеночного захвата (ИПЗ) снижен до 1,98±0,11(ус. ед.), Тшах увеличено до 24,32±0,39 мин. (р<0,05), Т1/2до 61,34±0,81 мин. (р<0,05), Ткиш до 33,01±0,85 мин. (р<0,05).

У 68 больных на сцинтиграфии отмечена картина гепатомегалии, т.е. интенсивное накопление изотопа в непораженных сегментах печени, а у 7 больных (9,33%) отмечены признаю! портальной гипертензии с накоплением РФП в селезенке.

КТ исследование

При изучении компьютерных томограмм (исследования выполнялись на мультиспиральном компьютерном томографе LightSpeed 16 фирмы «General Electric», США) у детей с эхинококкозом печени выявлены определенные закономерности:

• четкие контуры образования

• наличие четко визуализируемой капсулы высокой плотности с возможными признаками кальцинирования

• неоднородность внутреннего содержимого из-за наличия дочерних пузырей

• относительно высокая плотность перифокальной зоны по сравнению со здоровой паренхимой

У больных при кистах размером до 5 см содержимое определялось пределах 28,69=1,44 (ед. HU), в перифокальной области - 83,36±1,56 (ед. HU), в центре доли - 68,54±1,03 (ед. HU).

У пациентов с кистами диаметром более 5,0 см денситометрические показатели в полости кисты составляли

29,42±1,35 (ед. Н11), при этом выявлено значительное увеличение плотности в перифокальной области, что составило до 89,93±1,74 (ед. Ни), в толще доли - 74,28±1,2 (ед. НИ). В ходе исследования при эхинококковых кистах печени отмечается значительное повышение плотности печёночной ткани в перифокальной зоне, с разряжением внутри кисты, что весьма специфично для данной патологии (табл. 5).

Таблица 5.

Денситометрические показатели при кистозных поражениях печени

Характер касты Размер Содержимое кисты (ед. Ни) Перифокальная область (ед. Н1)) Референтная группа (п=25) (ед. Ни)

Исследуемые группы (п=75) 0-5см (п=59) 28,69±1,44* 82,36±1,56* 66,35± 1,4

Более 5см (п—16) 29,42±1,35* 89,93±1,74* 66,3 5± 1,4

Примечание: * р < 0,05 при сравнении с показателями нормы.

Таким образом, метод компьютерной томографии, является высоко информативным в выявлении эхинококковых кист печени. Данное исследование с использованием единиц Хаунсфильда позволяет определить дистрофические изменения печеночной ткани в зависимости от размера, характера и локализации очага.

Особенности расположения эхинококковых кист в печени у детей.

На основании результатов, полученных при УЗИ исследовании, компьютерной томографии и сцинтиграфии выявлены следующие особенности топографии локализации кист печени и их отношения к сегментам органа (табл. 6, 7).

Таблица 6.

Локализация эхинококковых кист

Локализация Правая доля Левая доля Всего

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Печень 55 73,33 14 18,66 69 91,66

Печень+др.органы 4 5,33 2 2,66 6 8,34

Всего 59 78,66 16 21,33 75 100

Таблица 7

Сегментарная локализация эхинококковых кист печени

Группа больных Локализация в сегментах (по Куино)

1 (%) и (%) Ш (%) IV (%) V (%) VI (%> VII (%) VIII (%)

Исследуемая группа I (п=39) 1 (1,33) 3 (4,1) 4 (5,33) 2 (2,66) 12 (16,1) 14 (18,66) 1 (1,33) 2 (2,66)

Исследуемая группа 11 (п=36) - 1 (1,33) 2 (2,66) 3 (4,1) 14 (18,66) 13 (17,33) 2 (2,66) 1 (1,33)

Всего N=75(100%) 1 (1,33) 4 (5,43) 6 (7.99) 5 (6,76) 26 (34,76) 27 (35,99) 3 (3,99) 3 (3,99)

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев эхинококк поражает правую долю печени, характерно так же поражение нескольких сегментов, как правило, двух. Наиболее часто поражаются V, VI, и VIII сегменты. Достоверно больше встречается внутрипеченочное расположение кист - 64,4% (п=48), лишь у 36,1% больных (п= 27), отмечено наличие субкапсулярно-паренхиматозного расположения кист.

Результаты хирургического лечения эхинококкоза печени у детей Полагаясь на результаты экспериментальной части, заключающейся в возможности моделирования регенерации печени, путём снижения тканевого давления на 15% от исходного, нами разработан способ регенерации печеночной ткани (патент \JZ № 6780 от 27.12.2008г.), который был использован у детей исследуемой группы II при оперативном лечении (табл.2). После удаление хитиновой капсулы и обработки фиброзной капсулы, глиссонову капсулу печени в перифокальной зоне коагулировали пуговчатым электродом мощностью 7 мАм, диаметром 5мм в шахматном порядке шагом до 1,0 мм, с экспозицией одного прижигания 3-5сек (рис.3). Одновременно проводилось измерение тканевого давления в перифокальной зоне до снижения последнего на 15% (до 820±17 Па; р<0,01) от исходного, что служило удовлетворительным критерием проведенной манипуляции.

Рис.3. Электротермокоагуляция печени со стимуляцией регенерации периочаговой зоны: А- при лапаротомии; В-при лапароскопии.

При исследовании показателей периферической крови у больных на 10 сутки после операции в исследуемых группах I — II показатели практически не отличались друг от друга и не были различимы с показателями референтной группы.

У детей исследуемой группы I в послеоперационном периоде отмечено некоторое ухудшение биохимических показателей (табл. 8). Общее количество белка снизилось по сравнению с дооперационным периодом до 56,3±2,13г/л, (р<0,05). При исследование белковых фракций отмечалось снижение концентрации альбумина до 30,5±1,42 (р<0,05). Выявлялось умеренное повышение уровня общего билирубина до 25,5±1,57(р<0,05) что, скорее всего, связано с операционной травмой, нарастанием воспалительно-ишемических изменений в периочаговой зоне, что подтверждается умеренным повышением уровня трансаминаз (для активности АЛТ установлено достоверное повышение с 0,99±0,05 ед. до операции, до 1,4±0,04 на 10 сутки после операции).

Таблица 8

Показатели биохимического анализа крови при эхинококковых кистах печени в послеоперационном периоде.

№ Показатели Референтная группа Исследуемая группа 1 (п=39) Исследуемая группа II (п-36)

До операции После операции До операции После операции

1 Общий белок 71,5±2,6 61,8±2,11 56,3±>,13 62,8±2,12 72,2±2,4'

2. Альбумины 61,7±1,17 46,27±1,42 30,5± 1,42* 46,27±1,42 59,51±1,43*

а1 4,76*0,87 6,13±0,82 6,91±0,77 6,13±0,82 4,77±0,86

а2 8,7±0,63 9,3±0,7 9,1±0,69 9,3±0,7 8,9±0,64

Р 9,9±0,61 10,7±0,63 10,3±0,62 10,7*0,63 9,8±0,61

У 15,9±0,91 19,4±1,21 19,6±1,13 19,6±1,21 15,82±0,84

3. Сахар 4,3±0,5 4,5±0,7 4,4 ±0,6 4,5±0,7 4,3±0,4

4. Билирубин 10,46±1,15 18,6±1,6 25,5±1,57* 18,6±1,6 13,4±1,49

5. Щелочная фосфатаза 226±23,37 268±24,65 289±23,49 268±24,65 224±22,17

6. Тимоловая проба 4,06±0,14 5,2±0,19 5,7±0,17 5,2±0,19 4,09±0,15

7. АлТ 0,45±0,02 0,99±0,05 1,4±0.04' 0,99±0,05 0,42±0,03*

8. АсТ 0,34±0,05 0,59±0,04 0,6±0,03 0,59±0,04 0,39±0,02*

Примечание: статистически значимые различия по сравнению с дооперационным периодом (р <0,05)

При оценке биохимических показателей крови в исследуемой группе И, было отмечено улучшение результатов в послеоперационном периоде. Так, уровень белка в послеоперационном периоде на 10 сутки не отличался от показателей референтной группы и был достоверно выше, чем до операции. Показатели белковых фракций практически не отличались от значений референтной группы. Активность AJIT и ACT, в отличие от дооперационного периода, снизилась до уровня показателей референтной группы. Показатели билирубина, щелочной фосфатазы и тимоловой пробы повышенные до операции, в послеоперационном периоде нормализовались.

Таким образом, проведенное изучение биохимических показателей крови отражает положительную динамику у больных детей второй исследуемой группы. Мы считаем, что это связано с более благоприятными изменениями в пернфокальной области печени, и ранним началом репаративных процессов в послеоперационном периоде по сравнению с детьми I исследуемой группы.

Для оценки функционального состояния паренхимы печени в послеоперационном периоде у детей исследуемой группы 1 и исследуемой группы И проведена гепатосцинтиграфия на 30 сутки после проведения оперативного лечения.

При изучении сцинтиграфических показателей исследуемой группы 1 выявлены следующие изменения. Индекс печёночного захвата сохранялся сниженным до 2,11±0,12 (р<0,05), время накопления Ттах, период полувыведения РФП (Т1/2) удлинены до 18,9±0,21 (р<0,05), и время поступления в кишечник также удлинено до 45,11±0,79 (р<0,05), при размерах кисты до 5 см. При объеме кист более 5 см ИПЗ снижался до 2,08±0,t (р<0,05), Ттах удлинялось до 21,08±0,45 (р<0,01), Т,/2 до 40,б2±0,77 (р<0,01), Т киш до 48,31±0,8 (р<0,01).

Следовательно, в исследуемой группе I, показатели сцинтиграфии к 30 суткам послеоперационного периода несколько улучшались, однако нормализации показателей не наступало, в отличие от исследуемой группы 11, где отмечалось более выраженная положительная динамика. Так, при паразитарных кистах диаметром до 5 см выявлено увеличение индекса печёночного захвата 3,0±0,13 (р<0,01), снижение Тшах 13,9±0,33 мин, (р<0,05), время полувыведения Т1/2 27,34±0,81 мин. (р<0,01), Ткиш 27,91±0,78 мин. (р<0,01). При диаметре > 5см в исследуемой группе II, ИПЗ увеличен до 3,91±0,1 ус.ед., при снижении показателей до Ттах 14,97±0,24 мин. (р<0,05), Т1/2 29,95±0,85 мин. (р <0,05), Т киш 29,33±0,77 мин. (р<0,01).

Ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде у больных 1 и II исследуемых групп выявило кистозно-очаговые изменения в области проведения оперативного лечения (остаточная полость). При сравнении показателей допплерографии больных I и И исследуемых групп отмечен более выраженный кровоток в области резекции эхинококковый кисты у больных И исследуемой группы, которым проводилась стимуляция регенерации печени по предложенной нами методике.

По данным компьютерной томографии в послеоперационном периоде в исследуемой группе II отмечается нормализация показателей единиц Хаунсфильда уже к 15-20 дню, в то время как в исследуемой группе 1 наблюдается незначительная положительная динамика, которая отмечалась только к 1,5-2 месяцам при сохраняющимся выраженном склерозе в области оперативного вмешательства.

Таким образом, разработанный и примененный нами способ хирургического лечения эхинококкоза печени со стимуляцией регенерации периочаговой зоны позволяет в более короткие сроки восстановить функциональные показатели печени, органный кровоток, что в целом значительно улучшает качество лечения и прогноз. Это

является особенно важным при больших размерах кисты, замещающей

значительный процент паренхимы печени.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте на животных выявлена взаимосвязь между динамикой изменения тканевого давления и морфологическими изменениями печёночной ткани. Снижение тканевого давления на 15% от исходного выявило улучшение органной гемодинамики с выраженной стимуляцией регенераторных процессов в печени, при которой достоверно (87,9±1,5%; р<0,05) повышается количество гепатоцитов и снижается концентрация элементов стромы (4,1±0,3%; р<0,05).

2. Клинико-функциональные изменения при эхинококкозе печени не специфичны и могут наблюдаться при различных заболеваниях печени, что не позволяет им быть основой диагностики заболевания.

3. Основу современной диагностики эхинококкоза печени у детей учитывая низкую чувствительность специфических иммунологических показателей (70% отрицательных и слабоположительных результатов) должны составлять: УЗИ с допплерографией, КТ в сосудистом режиме, сцинтиграфия и другие инструментальные методы исследования, позволяющие определять характер, распространение, топографию кист.

4. Разработанный и внедренный метод оперативного лечения эхинококкоза печени у детей с применением стимуляции регенераторных процессов в периочаговой зоне является эффективным способом хирургического лечения заболевания у детей во всех возрастных группах.

5. Результаты лабораторных тестов и инструментальных методов исследования свидетельствуют о том что, процессы регенерации печени у детей со стимуляцией в периочаговой зоне лучше, чем у

детей с проводимой эхинококкэктомией без стимуляции регенераторных процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные результаты могут быть использованы в экспериментальной медицине при изучении и поиске новых способов лечения эхинококковых кист, остаточных полостей в печени.

2. Учитывая низкую чувствительность иммуноферментных методов диагностики эхинококковых кистозных поражений печени основу поиска должны составлять: диагностическое ультразвуковое исследование, компьютерная томография и сциитиграфия, позволяющие определять характер, распространение, топографию, функциональную способность печёночной ткани и успешно решать тактические вопросы.

3. Оптимальным методом хирургического лечения эхинококковых кист малых и средних размеров является лапароскопическая резекция кист с ликвидацией остаточной полости и стимуляцией регенераторных процессов по предложенной методике. При обширных более 5,0 см, оптимальна резекция кисты с максимально возможным иссечением капсулы и экономной резекцией печени.

4. Разработанная стимуляция регенераторных процессов в иериочаговой зоне при различных видах резекции эхинококковых кист печени (патент Узбекистана UZ N° 6780 от 27.12.2008г) позволяет улучшить клинические результаты хирургического лечения этого заболевания.

5. Использование интраоперационного ультразвукового исследования при оперативном лечении эхинококковых кист печени значительно уменьшает время операции и практически исключает возможные послеоперационные осложнения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Джабборов Ш.Р. О морфологических модификациях эхинококков, выявленных у больных детей. / Турсунов Б.С., Джабборов Ш.Р. др. // Проблемы экологии, здоровья паразитологии и фармации. Москва-2000. С. 152.

2. Джабборов Ш.Р. Гиалуронидазная активность эхинококков, паразитировавших в лёгких человека и её зависимость от препарата чеблин-СК1. / Турсунов B.C., Джабборов Ш.Р. др. // Проблемы экологии, здоровья паразитологии и фармации. Москва-2000. С. 116117.

3. Джабборов Ш.Р. Ценность иммунологической диагностики эхинококкоза. /О.М. Мамышев, Джабборов Ш.Р. и др. // Иктидорли талабалар XXI аср остонасида. Самарканд - 2004 - С. 149.

4. Джабборов Ш.Р. Изменение реологических показателей крови при нарушении процессов перекисного окисления липидов у детей с эхинококкозом печени. / Киргизов И.В., Джабборов Ш.Р., Дударев В.А. и др. // Материалы ХН конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008, С. 151.

5. Джабборов Ш.Р. Малоинвазивный лапароскопический метод определения границ изменённых тканей при очаговых поражениях печени. / Киргизов И.В., Джабборов Ш.Р., Дударев В.А., Плякин В.А., и др. // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. - С.117.

6. Джабборов Ш.Р. Изменение гемостаза и хемилюминисцинтиграммы при абсцессах печени у детей./ Киргизов И.В., Джабборов Ш.Р. , Дударев В.А., и др. // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. - С.455.

7. Джабборов Ш.Р. Особенности хирургического лечения эхинококкоза печени у детей. /Джабборов Ш.Р. Киргизов И.В., Кобилов Э.Э.и др. // Материалы XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2009, СЛ07.

8. Джабборов Ш.Р. Биохимические показатели крови у больных с осложнённым эхинококкозом печени. / Джабборов Ш.Р. Киргизов И.В., Кобилов Э.Э.и др.// Материалы XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2009, С.107.

9. Джабборов Ш.Р. Новые технологии в диагностике эхинококкоза печени у детей. / Киргизов И.В., Джабборов Ш.Р., Кобилов Э.Э.и др// Материалы XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2009, С.108.

10. Джабборов Ш.Р. Перекисное окисление липидов у детей с эхинококкозом печени. / Киргизов И.В., Шишкин И.А., Джабборов Ш.Р. и др. // Материалы XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2009, С.183.

12. Джабборов Ш.Р. Дифференциальная диагностика кист печени у детей. // Дударев В.А., Киргизов И.В., Джабборов Ш.Р., Шишкин И.А. «Российский педиатрический журнал» Москва 2009.- № 4.-с. 35-37.

13. Джабборов Ш.Р. Нарушения в системе гемостаза при кистозно-очаговых поражениях печени у детей и пути медикаментозной коррекции. / Дударев В.А., Киргизов И.В., Джабборов Ш.Р., Шишкин И.А. и др. // Педиатрическая фармакология, Москва 2009.- Т.6.- №3.- с. 139-142.

14. Dzhabborov Sh. Reoperations under echinocoecus acquisition of the hepar in children.// Kirgizov I., Dzhabborov Sh.R., Ivanov P.// Mat. 4lh Congress Europaediatrics//, Moscow 2009.- p. 116.

15. Dzhabborov Sh. Estimation of the regeneration of the liver's structure after echinococcerctomy in children./ Kirgizov I., Dzhabborov Sh.R ,

Mihailovskiy A J I Mat. 4th Congress Europaediatrics, Moscow 2009,- p. 117.

16. Dzhabborov Sh. Liver functional activity before and after operative treatment at children with complicated echinococcosis / Kirgizov I.V., Talalaev A.G., Dzhabborov Sh.R., Kobilov E.E., Dudarev V.A.// Mat. 14th Congress of HAPS with International Participation, Hungary 2010.- p. 102

17. Dzhabborov Sh. Operative treatment of the liver cysts in children / Kirgizov I.V., Dzhabborov Sh.R., Gusev A.A.„Shishkin I.A.// lllh European Congress of Paediatric Surgery, Berne Switzerland 2010,-

p. 254

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Джабборов Ш.Р. Способ стимуляции регенерации печени: патент Республики Узбекистан №6780, Зарегистрированный в Госреестре изобретений республики Узбекистан 27.12.2008 соавторы: Кобилов Э.Э.; Киргизов И.В., Ахмедов Ю.М.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

ЭК - эхинококковая киста;

ЛЭЭП - лапароскопическая эхинококкэктомия печени;

РФП - радиофармпрепарат;

ИПЗ - индекс печеночного захвата

Тшах - время максимального накопления радиофарм препарата в печени

ТУг - период полувыведения радиоизотопа из печени

Т киш - время поступления радиофарм препарата в кишечник

КТ ~ компьютерная томография;

ПКП - паразитарные кисты;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

Подписано в печать 19 октября 2010 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,50 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ № 191010321

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПрпнт»

ИНН/КПП 7728572912X772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.imiverprmt.ru

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении и профилактике эхинококкоза печени, в последнее время отмечается значительный рост числа случаев заболевания (Агаев P.M. 2000, Казыров Ф.Г. 2000, Шевченко Ю.Л. 2004, Черемисов О.В. 2005, Alonso С. 2001, Schipper H.G. 2002,), при этом, остается много сложных и нерешенных вопросов, в выборе тактики хирургического лечения у данной категории больных (Альперович Б.И., 1990, Абдуллаев А .Г. 2005, Борсуков A.B. 2004, Журавлев В.А. 2004, Корназоновский Г.Г. 1997, Усов С.А. 1999, Нечитайло М.Е. 2001, Buttenschoen К. 2003, Todros L. 1993).

Среди объемных образований печени наиболее часто встречается эхинококкоз, так частота наблюдений его варьирует от 65% до 80% от общего числа поражений печени (Пулатов А.Т. 1999, Казыров Ф.Г. 2000, Комилов Т.С. 2004, Bektas Н.2001, Giorgio А. 2001). Результаты исследований, проведенных в последние годы во всем мире, разноречивы и не определяют единой тактики в диагностике и лечении эхинококковых кист брюшной полости (Устинов Г.Г. 1999, Журавлев В.А. 2000, Завенян З.С. 2004, Yoon S.S. 2003), что делает актуальным поиск способов совершенствования хирургического лечения данной патологии у детей.

В лечении эхинококковых поражений печени единственным радикальным методом остается хирургический. Основные усилия исследователей, изучающих эту проблему направлены на разработку и совершенствование способов удаления паразитарной кисты и ликвидации остаточной полости (Шансиев А.Н. 1999, Мусаев Г.Х. 2000, Cirenei А.,2001, Bouree Р. 2001, Чернышев В.Н. 2005,). Наряду с традиционными методами «открытого» удаления паразитарных кист печени в настоящие время широко указывается использование малоинвазивных вмешательств в лечении данного заболевания, а именно лапароскопическое лечение гидатидозных кист, пункции и дренирование их, под ультразвуковым, рентгенологическим контролем или с последующим склерозированием полости кисты

Овчинников В.А. 1996, Устинов Г.Г. 1999, Назыров Ф.Г. 2000, Лазаренко В.А. 2003, Ситко Л.А. 2004, Чернышев В.Н. 2005, Pfri А. 1996, Ripens F 1993, Saritas U. 2001, Alonso С.О. 2001,).

Известно, что морфологические изменения перикистозной зоны паренхимы печени при эхинококкозе зависят от его размеров и давности заболевания (Аскерханов Р.П. 1983). Гилевич М.Ю. (1990), Акилов Х.А. (2001) и характеризуются изменением гистоархитектоники паренхимы печени приводящее к склерозам и т.д. Изменения в паренхиме варьируют от незначительных признаков дистрофии до сформированного мелкобугристого или смешанного цирроза (Шахнозаров A.M. 2000, Хамидов М.А. 2000, Эседов Э;М. 2002, Ахмедов И.Г. 2003, Болтабаев Р.К. 2005). Ряд авторов указывают, что после оперативных вмешательств морфологические изменения в ткани печени и признаки печеночной недостаточности не только не исчезают, но, в ряде случаев, даже прогрессируют, что сказывается на отдаленных результатах лечения эхинококкоза печени (Нихинсон P.A. 1983, Акматов Б.А. 1988, Акилов Х.А. 2001, Altintas N. 2001, Seimenis А. 2001, Poon R.T. 2002, Minagawa М. 2003, Комилов Т.С. 2005, Агаев Б.А., Агаев P.M. 2005). Однако, малоизученным остается характер и степень структурных изменений в перифокальной и отдаленной от эхинококковой кисты зоне.

Таким образом, несмотря на указанные достижения, представляется актуальным поиск новых малоинвазивных методов хирургического лечения с учётом изменений в периочаговой зоне паренхимы печени. Необходимым является обоснование и разработка оптимальных одномоментных вариантов хирургического лечения эхинкоковых кист печени со стимуляцией репаративной регенерации печени в перифокальной зоны. Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения эхинококкоза печени у детей.

Задачи исследования:

1. В эксперименте на животных разработать способ стимуляции регенерации ткани печени.

2. Изучить клинико-функциональные изменения у детей с эхинококкозом печени.

3. Разработать оптимальный диагностический алгоритм обследования детей с эхинококкозом печени.

4. Разработать и внедрить способ хирургической стимуляции регенерации печёночной ткани при резекции эхинококковых кист у детей.

5. Оценить клиническую эффективность разработанного способа хирургического лечения эхинококкоза печени у детей.

Научная новизна:

1. В эксперименте на животных впервые разработан способ хирургической стимуляции регенерации ткани печени.

2. Впервые выявлена зависимость между снижением величины тканевого давления в перифокальной зоне печени на 15% от исходного у экспериментальных животных и усилением регенерации печеночной ткани.

3. Впервые получены новые экспериментальные данные о процессах происходящих в ткани печени при снижения в этой зоне тканевого давления.

4. Получены новые сведения о патоморфологии эхинококкоза печени, основанные на результатах интраоперационного ультразвукового сканирования и показателях тканевого давления, которые позволяют эффективно проводить хирургическое лечение эхинококковых кист печени.

5. Показана возможность применения в лечении эхинококкоза различной локализации принципиально новых малоинвазивных операций.

6. Установлено, что иммуноферментное исследование не является определяющим методом в диагностическом поиске при эхинококкозе печени у детей.

Практическая значимость:

Разработан новый способ хирургического лечения эхинококкоза печени, основанный на стимуляции репаративной регенерации в перикистозной области (патент UZ № 6780 от 27.12.2008г).

Разработан и внедрен миниинвазивный интраоперационный способ оценки очага поражения, основанный на лапароскопическом ультразвуковом исследовании с динамическим измерением тканевого давления в зоне перифокального воспаления.

Разработан и внедрен в практику лапароскопический метод хирургический стимуляции регенерации печени-, что позволило сократить сроки госпитализации и улучшить результаты лечения, за счет радикального оперативного вмешательства, снижения частоты послеоперационных осложнений и сокращения продолжительности стационарного лечения.

Отрицательные результаты иммуноферментного исследования не могут служить основанием для исключения диагноза эхинококкоза из протокола дифференциальной диагностики этого заболевания при наличие других клинико-лабораторных признаков.

Область применения: педиатрия, хирургия, детская хирургия

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009); на XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009); на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2010); на 22 Азиатском конгрессе детских хирургов (Куала-Лумпур, Малайзия 2010); на 11 Европейском конгрессе детских хирургов (Верн, Швейцария 2010).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендуемых ВАК, получен 1 патент на изобретение республики Узбекистан.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 143 наименования, в том числе 35 иностранных источников. Работа иллюстрирована 32 рисунками, 21 таблицей, 4 графиками.

106 Выводы

1. В эксперименте на животных выявлена взаимосвязь между динамикой изменения тканевого давления и морфологическими изменениями печёночной ткани. Снижение тканевого давления на 15% от исходного выявило улучшение органной гемодинамики с выраженной стимуляцией регенераторных процессов в печени, при которой достоверно (87,9±1,5%; р<0,05) повышается количество гепатоцитов и снижается концентрация элементов стромы (4,1±0,3%; р<0,05).

2. Клинико-функциональные изменения при эхинококкозе печени не специфичны и могут наблюдаться при различных заболеваниях печени, что не позволяет им быть основой диагностики заболевания.

3. Основу современной диагностики эхинококкоза печени у детей учитывая низкую чувствительность специфических иммунологических показателей (70% отрицательных и слабоположительных результатов) должны составлять: УЗИ с допплерографией, КТ в сосудистом режиме, сцинтиграфия и другие инструментальные методы исследования, позволяющие определять характер, распространение, топографию кист.

4. Разработанный и внедренный метод оперативного лечения эхинококкоза печени у детей с применением стимуляции регенераторных процессов в периочаговой зоне является эффективным способом хирургического лечения заболевания у детей во всех возрастных группах.

5. Результаты лабораторных тестов и инструментальных методов исследования свидетельствуют о том что, процессы регенерации печени у детей со стимуляцией в периочаговой зоне лучше, чем у детей с проводимой эхинококкэктомией без стимуляции регенераторных процессов.

Практические рекомендации.

1. Полученные результаты могут быть использованы в экспериментальной медицине при изучении и поиске новых способов лечения эхинококковых кист, остаточных полостей в печени.

2. Учитывая низкую чувствительность иммуноферментных методов диагностики эхинококковых кистозных поражений печени основу поиска должны составлять: диагностическое ультразвуковое исследование, компьютерная томография и сцинтиграфия, позволяющие определять характер, распространение, топографию, функциональную способность печёночной ткани и успешно решать тактические вопросы.

3. Оптимальным методом хирургического лечения эхинококковых кист малых и средних размеров является лапароскопическая резекция кист с ликвидацией остаточной полости и стимуляцией регенераторных процессов по предложенной методике. При обширных более 5,0 см, оптимальна резекция кисты с максимально возможным иссечением капсулы и экономной резекцией печени.

4. Разработанная стимуляция регенераторных процессов в периочаговой зоне при различных видах резекции эхинококковых кист печени (патент Узбекистана 11>Ъ № 6780 от 27.12.2008г) позволяет улучшить клинические результаты хирургического лечения этого заболевания.

5. Использование интраоперационного ультразвукового исследования при оперативном лечении эхинококковых кист печени значительно уменьшает время операции и практически исключает возможные послеоперационные осложнения.