Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Пути улучшения результатов лечения больных с аневризмами брюшной аорты

На правах рукописи

ВЕРЕТЕНИН ВАЛЕРИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

иа346073В

Москва 2008

003460736

Работа выполнена в центре сосудистой хирургии Федерального Государственного Учреждения « 3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского Министерства обороны Российской

Федерации»

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор Кохан Евгений Павлович Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор Леменёв Владимир Леонович НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

2. доктор медицинских наук, профессор Дан Василий Нуцович Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий

3. доктор медицинских наук, профессор Прокубовский Владимир Ильич Российский государственный медицинский университет

Ведущая организация:

Федеральное Государственное Учреждение « Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Защита диссертации состоится «_»_2009 года в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (117997, Москва, ул. Островитянова, 1).

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Цициашвили

Михаил Шавлович

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

За последние десятилетия в экономически развитых странах смертность от сердечно-сосудистых заболеваний устойчиво растет. Уровень летальности и масштабы инвалидизации и временной нетрудоспособности населения России, обусловленные различными формами данной патологии, представляют не только большую медицинскую проблему, но и огромную социально-экономическую значимость (Савельев B.C., 2006, Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. ,

Аневризма брюшной аорты (АБА) является довольно распространенным заболеванием, которое в прогностическом плане достаточно опасно, так как представляет непосредственную угрозу для жизни больного. В России частота АБА по данным вскрытий выявляется в пределах от 0,16 до 1,2% И с возрастом частота заболевания увеличивается. Среди умерших в возрасте до 50 лет и после 70 лет частота аневризм возрастает с 6 до 12%. Несмотря на все современные достижения, летальность при разрыве АБА остается высокой (Покровский A.B., 2004, 2007).

Скрининговое ультразвуковое исследование, проведенное на базе территориальных лечебно-профилактических учреждений Московской области и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Казанчан П.О., Попов В.А., 2000, 2002), показало, что среди 731 пациентов в возрасте старше 50 лет увеличение диаметра инфраренального отдела аорты было выявлено у 53 (7,2%). Основываясь на данных этого исследования, авторы пришли к выводу, что вероятность увеличения инфраренального диаметра аорты в возрасте от 65 до 79 лет повышается в 2-3 раза по сравнению с группой пациентов в возрасте от 50 до 64 лет, а в возрасте старше 80 лет в -2-2,5 раза по сравнению с предыдущей группой.

По данным патологоанатомических отделений г. Москвы (1999,2000) ежегодно регистрируется 200 разрывов АБА, которые являются причиной

2001).

смерти пациентов. Но подвергаются аутопсии не более 60% умерших в стационаре, следовательно, общее число смертей от разрыва в стационаре предположительно достигает 330. За этот же период ежегодно на аутопсии разрыв АБА как причина смерти вне больницы устанавливается в 35-45 случаях. С учетом того, что вскрытия производят не более, чем у 6% умерших дома, общее число умерших предположительно достигает 600. Таким образом, в Москве около 1000 больных ежегодно погибают от разрыва АБА. В 2002 году было выполнено плановых операций по поводу АБА 66 или 0,66 на 100000 населения, экстренных- 58 или 0,58 на 100.000 населения (Затевахин И.И., 2006).

Успехи в лечении плановых АБА в ведущих клиниках мира в последние годы обусловлены своевременной диагностикой этого заболевания и внедрением в практику методов минилапаротомии, лапароскопической техники, робототехники и рентгенэндоваскулярного протезирования. Однако, количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким. При разрывах АБА летальность в среднем составляет 55,9% (Dardic А; 1998; Franse S. Е., 1999; Затевахин И.И.,2002; Леменев В.Л., 2002; Дудкин Б.П, 2002).

В 2004 году число оперированных в России больных с АБА составило 1039. В 2006 году количество плановых операций осталось приблизительно прежним - 1002, а число экстренных операций при разрывах АБА - 251. Безусловно, число подобных больных в стране значительно больше и число операций должно быть не таким (Покровский A.B.,2006).

В США ежегодно оперируется более 50.000 пациентов с АБА. При этом, операции при АБА составляют 15% в практике сосудистой хирургии одной из ведущих клиник страны - клиники Мейо (в среднем 250 случаев ежегодно). Послеоперационная летальность после открытых операций за последнее десятилетие в этой клинике на 2.452 операции составила 2,9%. При этом, 93% пациентов были свободны от осложнений, связанных с сосудистым протезом в течение 5 лет. Эндопротезирование АБА (EVAR- endovascular aneurysm repair)

в 2001 году выполнено у 28% пациентов, в 2004 - у 51%. При этом, сосудистых и легочных осложнений было существенно меньше после EVAR.

Осложнення, связанные с трансплантатом, были более частыми при применении эндопротезирования по сравнению с открытой операцией (13% и 4 % соответственно). Несмотря на то, что EVAR может быть выполнено с высоким техническим эффектом, низкой летальностью, нефатальными осложнениями, процент реинтервенций достаточно высок (Glovicki Р., 2004)

В России первые операции эндоваскулярного протезирования АБА выполнены в Центре Эндохирургии и Литотрипсии по оригинальной методике, но дальнейшего распространения в других лечебных учреждениях этот метод не получил. Ведущие сосудистые центры страны в последние годы начали осваивать этот метод, и первые результаты вполне обнадеживающие. Однако, доля эндопротезирования аневризм очень мала - 2% (Покровский A.B., 2008).

В настоящее время, несмотря на достаточное оснащение лечебных учреждений современной диагностической аппаратурой уровень диагностики АБА остается низким. Даже в ведущих центрах страны остается высоким уровень послеоперационных осложнений после открытых операций. Вероятно, это связано с трудностями ранней диагностики заболевания и заметным ростом числа больных АБА старше 70 лет. Как правило, риск оперативного вмешательства у пациентов этой возрастной категории повышен из-за высокой частоты сопутствующей кардиальной патологии и артериальной гипертензии (Покровский A.B., Дан В.Н. и соавт., 2003). Многие вопросы в отношении методов лечения АБА остаются достаточно спорными. Использование высоких технологий в практику внедряется очень медленно (рентгенэндоваскулярное протезирование при АБА). Показания для выполнения эндопротезирования не имеют достаточно четких градаций. Исходя из вышесказанного, мы определили цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования.

Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий,

позволяющих улучшить результаты лечения больных с аневризмами брюшной аорты.

Задачи исследования.

1 .Обобщить результаты секционных исследований по этиологии, частоте, локализации аневризм аорты.

2. Изучить причины ошибок диагностики аневризм брюшной аорты на основе данных секционного анализа и клинических наблюдений.

3.Определить непосредственные результаты хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты и установить наиболее оптимальный и малотравматичный вид оперативного вмешательства.

4.Выявить основные факторы (причины), приводящие к неудовлетворительным исходам хирургического лечения.

5.Определить показания и противопоказания к проведению рентгенэндоваскулярного метода лечения.

6.Выявить частоту и основные причины периоперационных и отдаленных осложнений после открытых операций и после рентгенэндоваскулярного протезирования АБА и разработать меры по их предупреждению.

7.Разработать практические рекомендации, позволяющие повысить эффективность лечения больных с аневризмами брюшной аорты.

8.Определить выживаемость и причины смерти больных в отдаленном периоде.

Научная новизна

Обобщен анализ данных мировой литературы, посвященного проблеме аневризм брюшной аорты, с выяснением патогенетических аспектов заболевания, методов лечения и их результатов.

Оценена роль результатов различных методов диагностики АБА с использованием инновационных методов исследования.

Проведен анализ основных факторов операционного риска, влияющих на исходы операции.

Разработаны основные меры предупреждения послеоперационных осложнений после резекции аневризмы брюшной аорты с протезированием.

Доказано, что одной из эффективных мер профилактики послеоперационных осложнений является применение планового аутодонорства в сочетании с аппаратной реинфузией отмытых эритроцитов.

На основании анализа результатов лечения уточнены показания и противопоказания к рентгенэндоваскулярному методу лечения в зависимости от общего состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний.

Впервые совместно с НПК «Экофлон» и медицинским центром «Эндомед» проведены клинические испытания стент-графтов «Эндомед»

Проведен критический анализ ближайших и отдаленных результатов стандартного и эндоваскулярного методов лечения.

Дан сравнительный анализ выживаемости пациентов в зависимости от примененных методов лечения.

Практическая значимость.

В работе определены возможности использования современных методов диагностики и целесообразность их применения в зависимости от клинической ситуации.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты с учетом показаний и противопоказаний к использованию этого метода.

Разработан и внедрен диагностический и лечебный протокол ведения больных с аневризмами брюшной аорты.

Выработана тактика применения методов аутогемотрансфузии при открытых операциях с целью восполнения объема циркулирующей крови в виде сочетания планового аутодонорства и аппаратной реинфузии крови.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-методическом совете ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь

им. А.А. Вишневского Минобороны России» (02 октября 2008 года).

Положения и результаты исследования отражены в 42 печатных работах, в том числе в центральных журналах, сборниках тезисов и научных трудов, в учебно-методическом пособии.

Выполнено 11 публичных выступлений: доклад «Диагностика аневризм брюшной аорты на догоспитальном и госпитальном этапах» (4-я ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 2000); доклад «Ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования инфраренального отдела аорты» (6-я ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 2002); доклад «Первый опыт использования рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты» (научная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Красногорск, 2002); доклад «Отдаленные результаты эндопротезирования инфраренального отдела аорты и первый опыт использования стентов «Эндомед» в лечении аневризм брюшной аорты» (международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Ярославль 2002); доклад «Послеоперационная летальность при лечении аневризм брюшной аорты» (9-й Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Москва 2003); доклад «Показания к рентгенэндоваскулярному протезированию инфраренальной аневризмы брюшной аорты» (8-я ежегодная сессия НЦХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 2004); доклад «Результаты рентгенхирургического лечения аневризм абдоминальной аорты» (2-й Российский съезд интервенционных кардиоангиологов», Москва 2005); доклад «Осложнения рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты» (11-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 2005); доклад «Диагностика аневризм брюшной аорты» (2-я научно-практическая конференция 574 военного клинического госпиталя МО РФ, Москва 1999); доклад «Стентирование аневризмы брюшной аорты при ее аневризматическом расширении» (3-я международная конференция «Высокие медицинские

технологии XXI века», Испания, Бенидорм, 2004); доклад «Причины ранних и поздних осложнений рентгеэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты» (1-й съезд сосудистых и эндоваскулярных хирургов Украины, Киев 2006).

Внедрение результатов работы

Результаты исследований используются в работе центра сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, в процессе обучения слушателей на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ, в работе отделения сосудистой хирургии Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 4 глав, отражающих секционный и клинический материалы исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 14 диаграммами и 29 рисунками.

Содержание работы

Анализ секционных данных

В первую очередь мы изучили частоту и распространенность аневризм абдоминальной аорты на основе секционных данных патологоанатомического отделения 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского за 30 лет (с 1971 по 2000 гг. включительно).

Анализу было подвергнуто 5284 протокола секционных исследований.

Было исследовано 4364 (82,6%) мужских трупов и 921(17,4%) женских. Умершие в возрасте до 50 лет составили 11,34% (599), старше 50 лет — 88,7% (4685). В общей структуре преобладала смертность от заболеваний сердечнососудистой системы - 44,5% (2349) и с течением времени отмечался её устойчивый рост. Установлено, что в 1971-1975 гг. среди умерших мужчин в обеих возрастных группах и у женщин в возрасте до 50 лет наиболее частыми

причинами смерти были злокачественные новообразования. В 1986 - 1990 гг. соотношение изменилось в сторону увеличения причин смерти от сердечнососудистых заболеваний, а в 1996-2000 гг. смертность от заболеваний сердечнососудистой системы преобладала в обеих возрастных группах, как среди мужчин, так и среди женщин.

Мы установили, что на фоне роста смертности от заболеваний сердечнососудистой системы наблюдался рост количества аневризм аорты - с 3,6% (1971-1975гг) до 5,13% (1996-2000гг). Основным этиологическим фактором формирования аневризмы аорты был атеросклероз (96,3%). Мы определили, что наиболее выраженные атеросклеротические изменения (фиброзные бляшки с изъявлением и атерокальцинозом) и образование аневризмы чаще всего наблюдались в инфраренальном отделе брюшной аорты.

Таблица 1

Распределение аневризм аорты по локализации (п-241)

Локализация аневризм аорты Абсолютное число % к общему числу аневризм

Восходящий отдел аорты 19 7,88

Дуга аорты и нисходящий грудной отдел 14 5,81

Торакоабдоминальный отдел 7 2,90

Брюшной отдел аорты 172 71,37

Сочетание аневризм брюшной аорты с аневризмами других локализаций аорты 28 11,61

Тотальная аневризма аорты 1 0,41

Итого 241 100

Среди выявленных на секции 241 аневризмы аорты 172 (71,4%) были локализованы в брюшном отделе; в 28 случаях (11,6%) наблюдалось сочетание аневризмы брюшной аорты с аневризмами аорты другой локализации (табл. 1).

Изучение размеров аневризмы по диаметру показало, что малые аневризмы (35 - 50 мм) наблюдались в 61 случае (25,64%). В 177 случаях (74,36%) поперечные размеры превышали 50мм и, безусловно, подлежали хирургическому лечению.

Разрывы аневризм аорты наблюдались в 61 (25,6%) случае. Расслаивающие аневризмы аорты и изолированные расслоения также не являются редким осложнением и среди острых заболеваний аорты наряду с разрывами часто приводят к катастрофе. Расслаивающие аневризмы аорты, укладывающиеся в имеющиеся классификации, имели место в 17 (7,05%) случаях. Изолированное расслоение аорты с дефектом внутренней стенки в пределах аневризмы и последующим разрывом было установлено в 9 (4,5%) случаях. Изолированное расслоение стенки аневризмы брюшной аорты без разрыва было обнаружено в 5 (2,5%) случаях. В 1 случае расслоение вызвало сдавление почечной артерии с развитием острой почечной недостаточности, что послужило причиной смерти, в другом - расслоение распространялось на подвздошную артерию, чем вызвало полное перекрытие её просвета и острое нарушение кровообращения в нижней конечности.

При рассмотрении диагностических аспектов было установлено, что в 102 случаях (42,32%) диагноз аневризмы аорты был установлен только на секции. В 12 (4,97%) из них имело место осложненное течение (разрыв, расслоение), что и послужило непосредственной причиной смерти. В 90 (37,4%) случаях аневризмы аорты были выявлены как случайные находки у умерших от других причин. Приведенные данные позволяют сделать вывод о низком уровне диагностики этого грозного заболевания.

Характеристика клинических данных

Клиническая часть исследования основана на многофакторном анализе диагностики, хирургических методов лечения, послеоперационных осложнений и их причин 264 больных с аневризмами брюшной аорты, которые находились на лечении в ЦВКГ им. А.А.Вишневского в период с 1971 по 2005 гг.

Диагностика аневризм аорты с течением времени улучшалась и об этом свидетельствует то, что отмечался устойчивый рост количества операций, выполненных в центре сосудистой хирургии госпиталя по поводу аневризм брюшной аорты. Если в период с 1971 по 1975гг. таких операций было выполнено 9, то в 2001-2005гг. - 92, т.е. в 10 раз больше.

За последние пять лет всего периода наблюдений доля операций, предпринятых по поводу аневризм брюшной аорты, среди всех реконструктивных операций на аорте и артериях составила 2,9 %.

Средний возраст больных составил 68,1±5,5 лет. Наибольшее число пациентов (52,7%) были в возрасте от 61 года до 70 лет. Лица, не достигшие пенсионного возраста, составили 18,6%. Третья часть (29,1%) пациентов была в возрасте старше 70 лет. В общей структуре преобладали лица мужского пола (более 95%). Основным этиологическим фактором развития АБА был атеросклероз (96,9%), что соответствует секционным данным. Клиническое течение АБА отличалось большим разнообразием. В ряде случаев отмечалось бессимптомное течение (19,7%) и выявление аневризмы при ультразвуковом исследовании было случайной находкой. У четверти больных (25,8%) имелась стертая, малосимптомная картина заболевания, которую, как правило, связывали с патологией органов брюшной полости, почек и мочевыводящих путей, позвоночника. В этой группе больных в поликлинике или неспециализированном стационаре только в 28,8% случаев был установлен диагноз АБА или высказано подозрение на аневризму. В группе больных с симптомными аневризмами (44,7%) клинические проявления также отличались большим разнообразием. Так, например, боли в животе или в поясничной области были различной интенсивности - от незначительных на уровне дискомфорта до сильнейших, заставляющих прибегать к аналгетикам. Иррадиация болей также отличалась большим непостоянством. Почти у половины пациентов этой группы (48,3%) болезнь протекала под маской других заболеваний. Поэтому, сроки госпитализации основной части больных с

симптомными аневризмами были в пределах 1 - 6 месяцев с момента первых проявлений заболевания. Осложненное течение (разрыв, расслоение) аневризмы имел место у 26 (9,85%) больных, у 15 из них (57,69%) это было первым проявлением (манифестацией) данной патологии. Клиническая картина разрыва АБА в достаточной степени непостоянна и складывалась из болевого синдрома различной выраженности и симптоматики острой кровопотери от небольшого объема до массивной со всеми вытекающими отсюда последствиями, что в первую очередь определялось типом разрыва. У 19 (82,6%) пациентов имел место разрыв в забрюшинное пространство, у 3 - в брюшную полость (13,1%) и у 1 (4,3%) в двенадцатиперстную кишку. При расслоении аневризмы брюшной аорты у 3 больных (11,5%) на первое место выступал болевой синдром и картина острого нарушения кровообращения почек и нижних конечностей. Разнообразная и не всегда достаточно убедительная клиническая картина, слабое знание врачей поликлиник и бригад скорой помощи данной патологии привело к тому, что только 23% больных (6 чел.) поступили с диагнозом разрыв АБА. У остальных больных диагнозы направления были очень разнообразны и связаны в первую очередь с острой хирургической патологией органов брюшной полости, почек, в меньшей степени с заболеваниями позвоночника и абдоминальной формой инфаркта миокарда. В связи с трудностями диагностики сроки госпитализации больных этой группы весьма велики. Большинство больных поступило в сроки от 6 часов до 3-х суток (65,4%). Лишь у 3 (11,6%) больных сроки укладывались в 6 часовой интервал.

У большинства пациентов из общего числа обследованных выявлены сопутствующие заболевания. Наиболее часто были артериальная гипертония и ИБС (67,4% и 61,7% соответственно). Один инфаркт миокарда в анамнезе был у 19 (7,2%), 2 и более - у 6 (2,3%) пациентов. Сосудисто-мозговая недостаточность была установлена у 49 (18,6%) больных, из них острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе было у 5 (1,9%). Сахарный

диабет был у 22 больных (8,3%), хроническая обструктивная болезнь легких - у 42 (15,9%), облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей - у 48 (18,2%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - у 27(10,2%), заболевания почек и мочевыводящих путей - у 46(17,4%) больных. Два и более сопутствующих заболевания были выявлены у 46,6% пациентов.

Клиническое течение АБА очень разнообразно - от бессимптомных форм до манифестации заболевания в виде разрыва (табл.2.). Преклонный возраст больных и имеющиеся у них сопутствующие заболевания относят их к категории больных высокого риска. Поэтому, необходимость детального изучения осложнений хирургического лечения и выработка мер по их предупреждению были крайне необходимы.

Таблица 2

Сравнительный анализ клинических проявлений АБА

Клинические проявления Число пациентов

Абс. %

Бессимптомные АБА 52 19,7

Малосимптомные АБА 68 25,76

Симптомные АБА 118 44,69

Разрывы и расслоения АБА 26 9,85

Итого: 264 100

Методы обследования больных

Одним из направлений улучшения результатов лечения больных с аневризмами брюшной аорты является своевременная диагностика заболевания и выявление сопутствующей патологии с установлением стадии этого заболевания и выраженности функциональных нарушений с целью их медикаментозной или хирургической коррекции. Поэтому, в арсенал методов обследования были включены современные лабораторные и инструментальные (аппаратные) методы диагностики: ангиография брюшной аорты, почечных и

висцеральных артерий, артерий нижних конечностей, дуплексное сканирование брюшной аорты и артерий нижних конечностей, ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях. Этот перечень исследований был обязательным. К дополнительным методам исследования (по показаниям) были отнесены: KT -ангиография брюшной аорты, висцеральных и почечных артерий и артерий нижних конечностей, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, определение функции внешнего дыхания, эзофагастродуоденоскопия, эхокардиография, изотопная динамическая сцинтиграфия почек. Впоследствии был разработан диагностический протокол ведения больных с АБА. Так как многие сопутствующие заболевания протекают асимптомно, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, эхокардиография и эзофагогастродуоденоскопия включены в комплекс обязательных исследований всем больным. Пациентам, которым показано рентгенэндоваскулярное протезирование аневризмы брюшной аорты, обязательно выполняли КТ-ангиографию аорты, висцеральных, почечных и подвздошных артерий.

Ультразвуковое дуплексное сканирование.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) выполнялось всем пациентам в качестве первого этапа диагностики АБА, подтверждающего факт наличия аневризмы. Исследования проводились на аппаратах: Philips-P-700, Sonoline Antares "Siemens", Toshiba SSH - 140A. Этот метод позволяет определить истинные размеры аневризмы по наружному контуру, её протяженность и тип, установить размеры «шеек» аневризмы, состояние стенок аневризматичекого мешка, пристеночный тромбоз, в т.ч. в области «шейки», и имеет важное значение для выявления асимптомных АБА и проведения скрининговых исследований. УЗДС позволяло осуществить контрольные исследования у больных, перенесших резекцию АБА с протезированием, как в раннем послеоперационном периоде, так и в поздние сроки. Особенно важно значение этого метода для наблюдения за больными после РЭВ протезирования, т.к. он позволяет определить состояние стент-

графта, его локализацию, выявить несостоятельность его установки в виде подтекания. При исследовании артерий нижних конечностей учитывалось состояние сосудов и их стенок, наличие сужений и их степень, определялся тип кровотока в каждом сегменте. Определение лодыжечного индекса давления наряду с клинической картиной заболевания позволяло судить о степени ишемии нижних конечностей. УЗДС магистральных артерий головы выполнялось по показаниям при наличии клинической картины сосудисто-мозговой недостаточности или при подозрении на бессимптомную стадию. В связи с разработкой протокола ведения больных и стандарта это исследование вошло в категорию обязательных.

Рентгенконтрастная ангиография.

Рентгенконтрастная аорто-артериография (РКААГ) позволяла дать дополнительную информацию о морфологии аневризмы, подвздошных, висцеральных, почечных артерий и артерий нижних конечностей. При осложненном течении (разрыв, расслоение) чувствительность метода достаточно высока. Метод РКААГ в соответствии с протоколом и госпитальным стандартом входит в категорию обязательных и выполнялся всем больным с АБА, за исключением части больных с разрывом аневризмы, у которых данные ультразвукового дуплексного сканирования были достаточными для определения лечебной тактики. Исследования проводились на аппаратах Advantx - DLX ("General Electric", США), Angioscop-D33 с приставкой Digitron -3V ("Siemens", Германия).

Компьютерная томография с контрастированием.

КТ-ангиография (КТА) позволяет более детально изучить топографоанатомические взаимоотношения АБА с большой точностью. Исследования проводились на спиральном компьютерном томографе Somatom Plus 4А "Siemens" и на мультиспиральном компьютерном томографе Somatom Sensation 16 "Siemens". Возможности аппаратов позволяют получать изображение в 3D - реконструкции, а КТ Somatom 16 - цветное изображение.

Если при подготовке больных к традиционной операции с целью определения её объема было достаточно УЗ-исследования и РКААГ, то при планировании РЭВ протезирования выполнение КТ-ангиографии было обязательным, т.к. эндопротез для стентирования подбирали по длине и диаметру, определяли длину фиксирующих деталей стента в каждом случае индивидуально.

Исследование системы гемостаза

Исследование показателей системы гемостаза проводились в соответствии с «Инструкцией по применению унифицированных клинических методов исследования», методическими рекомендациями МЗ «Изучение гуморальных механизмов действия био- и фармакологических препаратов в регуляции ингибиторных систем крови, свертывания, фибринолиза и кининогенеза» и методическим пособием ГИУВ МО РФ «Методология диагностики и лечения ДВС-синдрома». В качестве материала для исследования использовали венозную кровь. Обработку крови и лабораторной посуды, силиконирование, приготовление реактивов для методов исследования проводили в соответствии с вышеуказанными руководящими документами. Исследование гемостаза проведены у 94 больных, которым были выполнены традиционные операции. Были изучены изменения коагулограммы в зависимости от объема кровопотери на исходном уровне, затем на 1, 3, 7, 14 сутки после операции.

Интраоперационлый мониторинг.

В интраоперационный мониторинг входило инвазивное измерение артериального давления, центрального венозного давления, пульса, пульсоксиметрия с помощью аппарата «Siemens - 6002XL». Параметры центральной гемодинамики (ударный объем, минутный объем кровообращения, общее периферическое сосудистое сопротивление) определялись с помощью супрастернальной эхокардиографии аппаратом «ACCUCOM-2» фирмы «Datascope» (США). Для определения газового состава артериальной крови катетеризировали лучевую артерию; венозная кровь бралась на анализ из

подключичного катетера. КОС и газы крови определяли по стандартным методикам с помощью газоанализатора «Corning» (Англия). Статистическую обработку выполняли с использованием графической программы «Exel» из программы «Microsoft Office 98» С помощью компьютера в режиме реального времени производились расчеты основных показателей транспорта кислорода на основании полученных данных гемодинамики и анализа газов артериальной и венозной крови.

Анализ ранних послеоперационных осложнений

За весь период наблюдения операции резекции аневризмы брюшной аорты с протезированием выполнены 224 (84,8%) больным: 198 (75%) в плановом порядке, 26 (9,8%) - по неотложным показаниям в связи с осложненным течением (разрыв, расслоение). 40 (15,2%) больным выполнено рентгенэндоваскулярное протезирование АБА.

Ранние послеоперационные осложнения после плановых операций были у 55 (27,8%) пациентов, у 27 (49,1%) из них привели к летальному исходу. Наиболее часто осложнения наблюдались у больных, которым были выполнены сочетанные операции - 14(60,8%) с летальностью в 5 (21,7%) случаях. Установлено, что при выполнении линейного протезирования осложнения имели место у 4 (11,8%) больных с летальностью 5,9% (2 больных), при аорто-биподвздошном протезировании - у 6 (18,2%) больных, 2 (6,1%) из них умерли. После выполнения аорто-бифеморалыюго и аорто-бедренно-подвздошного протезирования осложнений было больше - 28 (27,7%) и 3 (50%) соответственно, с летальностью 27,7% (16 больных) и 33,3% (2 больных). Самыми опасными и частыми осложнениями после плановых операций были кардиальные (21 больной или 10,6%), 13 (61,9%) из них умерли. Неврологические осложнения были у 10 больных (5,05%). Острая почечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде наблюдалась у 4 больных (2,02%) и 3 (75%) из них умерли. Среди осложнений, связанных с тактикой и техникой самого оперативного вмешательства, а также с ведением

анестезии и методами восполнения кровопотери, наиболее часто встречались эмболии и тромбозы в дистальное артериальное русло - у 9 (4,6%) больных. У 3 из них развилась необратимая ишемия, что привело к ампутации ноги, один из них умер. К этой группе мы отнесли осложнения, которые наблюдались еще у 11 больных (5,6%). Это осложнения со стороны органов брюшной полости: инфаркт толстого кишечника и перитонит-1(0,5%), эвентрация -2(1,01%), которые в 2 случаях привели к летальному исходу. У 20 больных (10,1%) наблюдался длительный парез кишечника, у 3-х больных (1,5%) - желудочное кровотечение. Тромбоэмболия легочной артерии и развитие ДВС-синдрома наблюдалось у 4 (2,02%) больных с летальным исходом. Инфицирование протеза и несостоятельность анастомоза наблюдались у 4 (2,02%) больных с летальностью в 50% случаев (2 больных).

Среди больных с осложненным течением АБА (разрыв, расслоение) и которым операции были выполнены по экстренным показаниям, основной причиной смерти была массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока и острой сердечно-сосудистой недостаточностью - 5 (19,2%) больных. Эмболии и тромбозы в дистальное артериальное русло наблюдались у 3 больных (11,5%), что потребовало выполнения повторных операций, которые оказались непероносимы для больных и они умерли от нарастающей сердечнососудистой недостаточности. Еще у 3 (11,5%) пациентов на фоне массивной кровопотери и восполнения объема и состава крови развился ДВС-синдром и полиорганная недостаточность. 1 больной(3,85%) умер на третьи сутки от повторного массивного кровотечения вследствие несостоятельности проксимального анастомоза. 2 пациентов (7,7%) умерли от развившегося на 3 и 8 после операции сутки инфаркта миокарда. 2 (3,85%) умерли от острой почечной и в последующем полиорганной недостаточности. По нашим расчетам дефицит объема циркулирующей крови вследствие дооперационной кровопотери в среднем составил от 30 до 40%. Интраоперационная кровопотеря

дополнительно составила 1350±245 мл. Суммарно это была массивная кровопотеря.

При выполнении плановых операций мы установили прямую корреляционную зависимость развития осложнений от объема операции, ее продолжительности и величины интраоперационной кровопотери. Наиболее продолжительными по времени были сочетанные операции и аорто-бифеморальное протезирование (385±11,2 мин. и 329±5,2 мин.). Продолжительность таких операций, как линейное протезирование и аорто-биподвздошное, составила 175±7,25 и 219±11,6 мин соответственно (рис.1.).

400 350 300 250 200 150 100 50 0

ЛП (п=34)

АБФП (п=101)

ай

АБПП

(п=33)

АБПБП (п=6)

Сочетай, опер.(п=23)

Рис. 1. Виды операций при АБА и их продолжительность по времени

Объем интраоперационной кровопотери при сочетанных операциях составил 1600±219 мл, при АБФП- 1520±393, а при ЛП и АПБП - 900±243 и 1210=Ы93 соответственно (табл.3). Использование различных эксплантатов для реконструктивной хирургии АБА показало нам, что объем кровопотери значительно меньше при использовании сосудистых протезов с нулевой хирургической порозностью (1020±128 мл), при использовании сосудистых протезов «Север» - 1760±150 мл.

Таблица 3

Объем интраоперационной кровопотери в зависимости от вида плановых _ операций при АБА _

Вид операции Объем кровопотери (мл) Число больных

ЛП 900±243 34

АПБП 1210±193 33

АБФП 1520±195 101

АПБП 1050±393 6

Сочетанные операции 1600±219 23

Вся группа 1250±249 197

Изучение у больных исходных показателей системы гемостаза, а затем после интраоперационной кровопотери менее 1000 мл и более 1000 мл достоверно показало, что исходные показатели не являются причиной кровотечения при резекции аневризмы. Значительные изменения гемостаза наблюдались в первые трое суток послеоперационного периода в виде коагулопатии потребления и наиболее были выражены у больных с кровопотерей более 1000 мл. К 7 суткам отмечалась некоторая стабилизация показателей. Выраженная коагулопатия потребления может привести к гипокоагуляции как предвестника ДВС-синдрома и, наоборот (что реже встречается), к тромботическим осложнениям. Развитие ДВС-синдрома -опасное осложнение, которое приводит к неуправляемому кровотечению с развитием полиорганной недостаточности. Мы считаем, что изменения гемостаза в послеоперационном периоде связаны с несколькими факторами: с кровопотерей, с пред- и интраоперационной гемодилюцией, с восполнением ОЦК стабилизированными компонентами крови доноров, с операционной травмой и с гепаринизацией.

Основные меры по предупреждению послеоперационных осложнений

В структуре послеоперационных осложнений преобладали те, которые были обусловлены сопутствующими заболеваниями - 33 (64,1%) пациента.

Поэтому, в первую очередь профилактика осложнений начиналась с тщательного изучения сопутствующей патологии с определением стадии заболевания и степени функциональных нарушений деятельности сердца, головного мозга, почек, дыхательной системы. Совместно с соответствующими специалистами мы определяли лечебную тактику в плане подготовки больного к операции. При установлении диагноза ишемической болезни сердца (ИБС), стенокардии I и II функционального класса, при стабильной ЭКГ без нарушения сократительной функции миокарда абсолютных противопоказаний к операции мы не находили. При выявлении нарушения насосной функции сердца и нестабильной ЭКГ на фоне проводимого лечения, установлении коронарной недостаточности III ФК ставили показания для выполнения коронарографии с последующим решением о реваскуляризации миокарда. Еще настойчивее ставился вопрос о проведении рентгенконтрастного исследования венечных артерий сердца при ИБС 1У функционального класса и определения показаний у этих больных к коррекции коронарного кровообращения. Из 16 пациентов, которым была выполнена коронарография, показания к коррекции коронарного кровообращения были установлены у 9. Первым этапом лечения 4 пациентам было выполнено аорто-коронарное шунтирование и 5 больным прямое стентирование коронарных артерий. После стентирования операцию по поводу АБА выполняли через 1-3 месяца, после АКШ - не ранее чем через 6 месяцев. При наличии исходной недостаточности кровообращения 2А-Б ст., постинфарктного кардиосклероза с формированием аневризмы сердца и нарушением сердечного ритма, стенокардии 1У ФК и малой эффективности медикаментозного лечения мы ставили показания к менее травматичному методу лечения АБА - рентгенэндоваскулярному протезированию.

Основной мерой предупреждения неврологических осложнений является своевременная диагностика поражений магистральных артерий головы. С учетом того, что более чем у половины больных сосудисто-мозговая

недостаточность была асимптомного течения, мы включили в диагностический протокол обязательное выполнение дуплексного сканирования (ДС) магистральных артерий головы. При выявлении значимых изменений при ДС выполняли больным КТ или МРТ головного мозга с целью определения показаний и противопоказаний к хирургической коррекции мозгового кровообращения. Первым этапом лечения 6 больным с 1-2-3 степенью сосудисто-мозговой недостаточности была выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия. Эти больные в последующем успешно перенесли операцию по поводу АБА. Сосудисто-мозговая недостаточность 4 степени у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения с сохраняющимся неврологическим дефицитом и размерами кисты головного мозга от 30 до 40 мм и более, служила основанием для выполнения этим пациентам рентгенэндоваскулярного протезирования АБА.

Наши наблюдения показали, что основными факторами риска развития острой почечной недостаточности являются гипертензионная и диабетическая нефроангиопатия, поражения (стеноз, окклюзия почечных артерий) и вовлечение почечных артерий в аневризму. Поэтому, в группе риска по развитию почечных осложнений мы выполняли радиоизотопное исследование функции почек для окончательного определения степени ХПН и выработки тактики лечения с целью профилактики ОПН в предоперационном и послеоперационном периоде. Первым этапом лечения со стенозами почечных артерий (ПА) было выполнено прямое стентирование ПА 2 больным. Еще 2 больным во время операции по поводу АБА было выполнено удаление вторично сморщенной почки. 3 пациентам была выполнена реимплантация нижнеполюсных артерий почек и 1-му - почечной артерии.

Для профилактики ОПН проводилось интенсивное лечение артериальной гипертензии. У больных с сахарным диабетом проводили комплексное лечение для нормализации глюкозы крови. Больным с мочекаменной болезнью при наличии признаков обострения проводилась

антибактериальная терапия. У больных с исходной ХПН проводилась терапия, направленная на улучшение состояния почечной паренхимы, коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния. Во время операции принимались меры по уменьшению объема интраоперационной кровопотери и ограничению применения донорской крови для восполнения ОЦК. С целью профилактики развития острой почечной недостаточности время пережатия аорты выше почечных артерий не должно превышать 30 мин.

Одной из основных мер профилактики послеоперационных осложнений было использование кровосберегающих методик.

Восполнение кровопотери с максимальным сохранением гомеостаза -одна из непростых проблем хирургии. В клинических условиях она сводится к решению следующих задач:

- восполнение объема кровопотери до приемлемого уровня преднагрузки сердца, обеспечивающего достаточный сердечный выброс и необходимую тканевую перфузию;

- восполнение состава крови, подразумевающего восстановление кислородно-транспортной функции, коагуляционного потенциала и коллоидно-осмотического давления.

Для восполнения ОЦК мы использовали переливание:

- компонентов крови доноров,

- ауто-компонетов крови (плановый аутозабор),

- аутокровь, изъятую непосредственно перед операцией на операционном столе;

- использовали метод аппаратной реинфузии крови;

- сочетание методов планового аутодонорства и аппаратной реинфузии крови.

При использовании для восполнения ОЦК компонентов донорской крови 132 больным (58,9%) в среднем было инфузировано 6,8±2,7 стандартных доз

эритромассы или стабилизированной крови и 7,9±стандартных доз замороженной (свежезамороженной, антигемофильной) плазмы.

Если позволяло состояние больного и показателей его крови (гемоглобин не ниже 120 г/л и уровень гематокрита не ниже 30%), проводилась плановая заготовка компонентов крови. В среднем забирали 1-2 дозы эритромассы и 2-3 дозы плазмы, а хирургическое вмешательство выполняли уже через 72 часа после последней процедуры. Проводился обязательный контроль содержания белка в плазме и коагулограммы перед очередной процедурой заготовки крови и перед операцией. Плановый аутогемазабор был выполнен 43 (19,2%) больным.

У 11 больных (4,9%) забор крови был выполнен непосредственно перед операцией (на операционном столе) с компенсацией гиповолемии коллоидными и кристаллоидными растворами из расчета 1:4. Результаты исследования показали, что эксфузия крови на фоне нормоволемической гемодилюции в условиях общей анестезии в сочетании с эпидуральной блокадой обеспечивает кровесбережение во время операции без снижения доставки кислорода к тканям. Этот метод несмотря на свои преимущества имеет существенные недостатки: одномоментный забор большого объема крови несмотря на проводимые меры защиты (гемодилюция, вазоплегия, общая анестезия с ИВЛ) является достаточно сильным стрессовым фактором для пациента. Гемодилюция и стабилизация крови приводили к выраженным нарушениям гемостаза в виде гипокоагуляции, что сопровождалось повышенной кровоточивостью и требовало дополнительных мер (медикаментозных и хирургических) для ее уменьшения, что в свою очередь удлиняло время операции.

У 24 больных (10,7%) мы использовали метод интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов (ИАРЭ). Использование этого метода при выполнении плановых операций в наших наблюдениях показало, что при объеме кровопотери 976±265 мл возврат эритроконцентрата, в среднем,

составил 301,9±105 мл. Это дало возможность снизить количество донорской крови до 3,9±1,8 мл стандартных доз эритромассы.

Нами установлено, что наиболее эффективным был метод сочетания планового аутозабора и ИАРЭ. При плановом заборе 1,26±0,7 стандартных доз аутоэритромассы и при объеме общей кровопотери 1304±410 мл с возвратом отмытых эритроцитов в объеме 368±95 мл количество переливаемой донорской крови было сведено к минимуму и составило 1,2±0,5 стандартных доз эритромассы в 14 (6,3%) случаях. В экстренных случаях при разрывах АБА, сопровождающихся массивной кровопотерей, метод ИАРЭ позволил уменьшить переливаемое количество донорской крови до 6,1 стандартных доз эритромассы. Оценивая преимущества и недостатки различных методов кровесбережения, мы пришли к выводу, что наиболее рационально использовать метод ИАРЭ как самостоятельный и в сочетании с плановым аутодонорством, что обеспечивало существенное уменьшение количества переливаемой донорской крови.

С целью предупреждения послеоперационных осложнений и летальности, связанных с тактикой и техникой операции мы на основании нашего опыта и опыта ведущих клиник разработали комплекс мероприятий. Нами разработан протокол ведения больных с аневризмами брюшной аорты, который включает в себя протокол диагностики, основные положения которого изложены выше, и протокол ведения больных (лечебный). Лечебная часть включает в себя основные мероприятия по подготовке больных к операции, учет показаний и противопоказаний, определение показаний к различным видам реконструктивных операций с уменьшением их объема и продолжительности, использование техники минимального выделения аорты и подвздошных артерий для предупреждения интраоперационного повреждения сосудов и кровотечения, применение кровосберегающих методик - планового аутодонорства и аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов. В него включен алгоритм ведения больных с осложненным течением аневризм брюшной

аорты. В протокол ведения больных включено рациональное лечение в послеоперационном периоде. В последующем на основе протокола ведения больных с аневризмами брюшной аорты был разработан госпитальный стандарт, который используется в центре сосудистой хирургии.

Прослеживая отдаленные результаты после операции - резекции АБА с протезированием, мы установили, что осложнения, связанные непосредственно с операцией, были у 12 (10,6%) больных. В 1 (0,9%) случае отмечено позднее инфицирование трансплантата, в 5 (4,4%) - формирование ложных аневризм анастомозов (проксимальных - 2, дистальных - 3). Тромбозы бранш сосудистых протезов наблюдались в 6 (5,3%) случаях. Все больные были повторно оперированы с благоприятным исходом, за исключением случая инфицирования сосудистого протеза.

При исследовании установили, что выживаемость пациентов, перенесших резекцию АБА с различными видами протезирования, существенно не отличается от выживаемости людей нормальной популяции соответствующего возраста (рис. 2.).

% 100 80 60 40 20 0

Рис.2. Актуарная кривая выживаемости среди 113 пациентов после традиционных операций (1996-2005гг.)

8 4,0 8 4,0 8 3,2 77'° 74, ....

»;»- 5,0 ^ 54.0

6,0

0-30ди. 1- 7-2г. 2-Зг. 3-4г. 4-5г. З-бг. 6-7г. 7-8г. 8-9г. 9-10г. 12мес.

Рентгенэндоваскулярное протезирование аневризм брюшной аорты С 1996 года по июнь 2008г в центре сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского из 185 пациентов с неосложненным течением АБА 46 (24,9%) было выполнено рентгенэндоваскулярное (РЭВ) протезирование. Мужчин было 45 (97,8%), женщин 1 (2,8%) . Средний возраст пациентов -71,8±8,1 лет

Больных для РЭВ протезирования АБА мы отбирали по следующим критериям - больные с тяжелой сопутствующей патологией, при которой риск выполнения традиционной операции был крайне высок. Из 46 больных, которым было выполнено эндопротезирование АБА, у 42 (91,3%) была ишемическая болезнь сердца, в том числе у 9 (19,7%) из них был в анамнезе 1

инфаркт миокарда, у 5 (10,9%) - 2 и более (табл. 4.).

Таблица 4

Сопутствующие заболевания у больных, которым было выполнено РЭВП

№ Сопутствующие заболевания Количество

Абс. %

1. ИБС, в том числе 42 91,3

- инфаркт миокарда в анамнезе 9 19,7

-2и более ИМ в анамнезе 5 10,9

2. Гипертоническая болезнь 43 93,3

3. Сосудисто-мозговая недостаточность, В том числе 35 76,1

- ОНМК в анамнезе 5 10,9

4. Хроническая обструктивная болезнь легких 6 13,0

5. Сахарный диабет 9 19,6

6. Онкозаболевания 1 2,2

7. Сочетание 2-х и более сопутствующих заболеваний 36 78,3

Сосудисто-мозговая недостаточность была у 35(76,1%) больных, в том числе у 5 (10,9%) с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. Хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью отмечена у 6 (13,0%) больных, гипертоническая болезнь высокого риска - у 43

(93,3%) больных. Сочетание 2-х и более сопутствующих заболеваний наблюдалось у 36 пациентов, что составило 78,3%.

Важными критериями отбора пациентов для РЭВ протезирования АБА являлись морфологические или топографоанатомические, так как они, в основном, определяли возможность выполнения этой операции.

С целью определения размеров эндопротеза по длине и диаметру, длины фиксирующих деталей стента мы использовали данные аорто-артериографии с применением маркировочного катетера или линейки, при этом для расчетов использовалась специальная программа. Эту методику мы использовали для расчетов при использовании линейных конструкций стент-графтов на начальном этапе работы (1996-2000). В последующем наряду с вышеназванным методом исследования обязательным было выполнение компьютерной томографии с контрастированием, что позволяло с помощью пакета специальных программ более точно производить расчеты для подбора эндопротезов, в том числе и бифуркационных.

Пять пациентов, которым было предложено выполнить открытую операцию, категорически отказались от ее выполнения и настаивали на рентгенэндоваскулярном протезировании. С учетом топографоанатомических показаний это вмешательство было у них выполнено. Поэтому, нами был выделен отдельный критерий для отбора пациентов для РЭВП - правовой.

Эндопротезирование АБА выполнялось бригадой сосудистых и рентгенэндоваскулярных хирургов. Операции были выполнены под местной анестезий в 29 случаях (63,0%), под спинально-эпидуральной - в 17 (36,9%). Линейное протезирование выполнено 33 больным (71,7%), унилатеральное с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием - 2 (4,34%), бифуркационное - 11 (23,9%). Для выполнения линейного и унилатерального эндопротезирования были использованы саморасширяющиеся нитиноловые эндопротезы в 20 случаях (43,5%), эндопротезы «Эндомед» - в 15 (32,6%). Для

бифуркационного эндопротезирования применялись стент-графты «Excluder» в 7 случаях (15,2%) и «Talent» - в 4 (8,7%).

Хороший непосредственный результат - полное внутреннее изолирование аневризмы, был получен в 38 (82,6%) случаях . При выполнении РЭВП АБА во всех случаях не требовалось перехода к традиционной открытой операции, несмотря на то, что имели место интраоперационные и ранние осложнения, которые наблюдались в 8 случаях (17,4%).

Наиболее частое осложнение РЭВ протезирования - перипротезное подтекание крови или неполное исключение аневризмы.

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения имели место в 4(20%) случаях при использовании саморасширяющихся нитиноловых эндопротезов. Первичное перипротезное подтекание 1 типа наблюдалось в 3 случаях: в 1 случае проксимальное, в 2 - дистальное. В 1 случае наблюдалось частичное перекрытие устья почечной артерии с развитием вазоренальной гипертензии (табл.5).

Таблица 5

Первичные осложнения РЭВ протезирования АБА

Осложнения Виды эндопротезов

СРНЭ «Эндомед» «Exluder»

Первичные подтекания I типа

- проксимальное 1 1 -

- дистальное 2 2 1

— частичное перекрытие устья левой почечной артерии 1 - -

Всего 4 (20%) 3 (20%) 1 (14,3%)

В случае проксимального подтекания 1 типа было выполнено повторное эндопротезирование стентом «Эндомед» с устранением подтекания. Из 2

дистальных подтеканий 1 типа в одном случае через год и 2 месяца произошёл разрыв аневризмы с распространением на левую подвздошную артерию с летальным исходом. В другом случае наблюдалась самоликвидация подтекания.

В группе больных, которым было выполнено эндопротезирование стентом «Эндомед», интраоперационные и ранние осложнения наблюдались в 3 (20%) случаях. Еще в 1 (6,7%) случае не удалось провести систему доставки и эндопротез через подвздошную артерию, в связи с чем операция была прекращена. Первичное подтекание 1 типа наблюдалось у 3 больных, у 1 из них проксимальное и у 2 дистальное.

При контрольном обследовании через 1 месяц установлено, что проксимальное подтекание ликвидировалось самостоятельно. При дистальных подтеканиях в одном случае выполнено повторное дополнительное эндопротезирование с положительным эффектом, в другом больной наблюдался в течение 7 лет и, т.к. объем подтекания в аневризму не увеличивался, роста аневризмы, неприятных и болевых ощущений в животе не было, от реинтервенции воздерживались.

В группе больных, которым было выполнено РЭВ протезирование бифуркационными стент-графтами «Excluder» и «Talent», только у одного больного наблюдалось небольшое дистальное подтекание 1 типа. Этот пациент наблюдается нами на протяжении 4 лет. Увеличения объема подтекания и болевой симптоматики нет. От повторного эндопротезирования воздерживается.

Мировой и наш скромный опыт показал, что наиболее проблематичными остаются отдаленные результаты рентгенэндоваскулярного протезирования АБА, т.к. осложнения, возникающие в отдаленные сроки, могут представлять реальную угрозу здоровью и жизни больного.

После эндопротезирования саморасширяющимися нитиноловыми эндопротезами поздние осложнения наблюдались в 5 (25%) случаях (табл.6). В

1 случае имели место миграция и тромбоз эндопротеза, что потребовало выполнения традиционной операции линейного протезирования. Вторичное подтекание первого типа наблюдали в 3 случаях, что потребовало повторного эндопротезирования у 2 больных, при этом у одного больного дважды. Полная дезинтеграция и разрушение эндопротеза было у 1 больного через 2,5 года после унилатерального эндопротезирования с одновременным формированием бедренно-бедренного перекрестного шунта. Этому больному была выполнена открытая операция - резекция аневризмы с аорто-бифеморальным протезированием и удалением разрушенного эндопротеза и бедренно-бедренного шунта.

Таблица 6

Поздние осложнения РЭВ протезирования АБА

Осложнения Виды эндоппротезов

СРНЭ «Эндомед»

Вторичные подтекания I типа 3 3

Миграция и тромбоз эндопротеза 1 -

Полная дезентеграция, разрушение эндопоротеза и подтекание III типа 1 2

Всего 5 (25%) 5 (33,3%)

В группе больных, которым было выполнено эндопротезирование стент-графтами «Эндомед», поздние осложнения наблюдались в 5 (33,3%) случаях. У 1 больного было выявлено дистальное подтекание 1 типа через 4 года после эндопротезирования. Подтекание незначительное, с течением времени не увеличивается и протекает асимптомно. Больной находится под наблюдением с контрольным обследованием каждые 3 месяца. От повторного эндопротезирования воздерживается. У 2 больных при динамическом наблюдении было выявлено осложнение в виде разрыва покрытия стента с последующим разрушением его каркасной части и, следовательно, полной

несостоятельностью с подтеканием 3 типа. У 1 больного такое осложнение возникло через 8 месяцев после эндопротезирования, у другого - через 27 месяцев. Одному пациенту выполнена открытая операция с удалением разрушенного эндопротеза и аорто-биподвздошное протезирование. Другому выполнено повторное РЭВ протезирование бифуркационым стент-графтом «Excluder». Еще у 2 больных наблюдалось вторичное проксимальное подтекание 1 типа. В этих случаях осложнение, на наш взгляд, было связано с прогрессированием заболевания в виде формирования аневризмы на участке аорты выше области проксимальной фиксации эндопротеза с распространением на область фиксирующей части стента и тем самым вызывало несостоятельность проксимального конца. Из этих больных 1 умерла от разрыва аневризмы через 38 месяцев после эндопротезирования и через 6 месяцев после выявления рецидива аневризмы. Другой больной находится под динамическим наблюдением с контрольным обследованием каждые 6 месяцев. У этих больных повторное РЭВ протезирование было признано невозможным по топографоанатомическим взаимоотношениям аневризмы и висцеральных ветвей аорты. В связи с тяжелой сопутствующей патологией открытая операция была признана (по решению консилиума) возможной только по жизненным показаниям.

Поздних осложнений в группе больных, которым было выполнено эндопротезирование бифуркационными стент- графтами «Excluder» и «Talent», не было в сроки наблюдения от 4 до 48 месяцев.

Наши наблюдения позволили нам сделать вывод, что интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения РЭВП АБА могут быть связаны со следующими основными факторами:

- несовершенство отечественных эндопротезов и систем доставки;

- неправильная оценка топографоанатомических возможностей для эндопротезирования;

- недостаточный опыт специалистов.

Анализ литературы и наши наблюдения по выявлению возможных причин поздних осложнений РЭВ протезирования показали, что только улучшением конструкции и свойств используемых стент-графтов не всегда удаётся предотвратить нежелательные осложнения. Даже после успешной операции РЭВП у части больных сохраняются механизмы передачи давления пульсирующего артериального потока на стенку аневризмы, а рост давления основного потока у таких больных ведет к соответствующему увеличению давления в аневризме. Поэтому, в послеоперационном периоде очень важное место занимает контроль артериального давления и проведение адекватной гипотензивной терапии.

Очевидно, другим патофизиологическим фактором развития осложнений является нарушение липидного обмена и прогрессирование атеросклероза, что приводит к поражению стенки аорты проксимальнее и дистальнее эндопротеза с её дальнейшим дегенеративным перерождением и формированием нового аневризмагического расширения. Этому способствует и тот факт, что фиксирующие детали стента оказывают давление на стенку аорты в месте фиксации. Поэтому, целенаправленное лечение нарушений жирового обмена и атеросклероза должно быть важнейшей составной частью ведения таких больных.

Линейные и унилатеральные протезирования АБА, по нашим данным оказались недостаточно эффективными, т.к. в раннем послеоперационном и в отдаленном периоде в 48,6% случаев возникали осложнения, которые вызывали значительную угрозу здоровью и жизни больных. Осложнения после линейных ренгенэндоваскулярных реконструкций потребовали выполнения повторных вмешательств у 9 пациентов (25,8%). Трое больных (8,6%) в результате умерли от разрыва аневризмы. Поэтому, показания к линейному (унилатеральному) РЭВ протезированию должны быть максимально ограничены.

Анализ выживаемости пациентов, перенесших РЭВП, показал, что после первого года выживаемость составила 97%, после 2 лет-94%, после 5 лет- 73%,

после 7- 58% и в дальнейшем отмечалось снижение выживаемости, которая к 10 летнему периоду составила 12,5% (рис.3.).

Рис. 3. Актуарная кривая выживаемости среди 40 пациентов после рентгенэндоваскулярного протезирования по поводу АБА (1996-2005гг.)

При сравнении с данными выживаемости больных, перенесших традиционные операции, оказалось, что до 7 лет достоверной разницы нет, а затем выживаемость, пациентов после традиционных операций, достоверно превышает выживаемость больных, перенесших РЭВП. Мы объясняем это обстоятельство тем, что для эндопротезирования АБА были отобраны пациенты в основном с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Пятилетняя выживаемость 73% и семилетняя 58% позволяет нам сделать вывод о том, что метод рентгенэндоваскулярного протезирования достаточно эффективен. Основными причинами смерти в отдаленном периоде были: прогрессирование сопутствующих заболеваний (57,3%) и возникновение злокачественных новообразований (14,2%). Разрывы АБА среди причин смерти составили 8,5%, что, несомненно, указывает на недостатки метода линейного (одностороннего) протезирования.

%

100 -в

90 -80 -70 60 -50 -• 40 -I 30 -• 20 -I 10 -| 0 -Р

Наш опыт и опыт ведущих клиник мира позволяет нам сделать вывод о том, что линейное (унилатеральное) РЭВП сопровождается большим количеством осложнений как периоперационных, так и отдаленных, и это, в свою очередь, продиктовало необходимость признать эти методы малоэффективными. Поэтому, в дальнейшей работе от них следует воздерживаться.

Отбор больных для эндопротезирования АБА должен осуществляться сосудистыми хирургами и интервенционными радиологами с учетом клинических, морфологических и правовых критериев.

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов РЭВ эндопротезирования аорты требует дальнейшего усовершенствования конструкции эндопротезов и систем доставки, более тщательного ведения больных в послеоперационном периоде.

Разработанный на основе наших наблюдений и опыта ведущих клиник протокол ведения больных (в последующем госпитальный стандарт) с аневризмами брюшной аорты и его внедрение в повседневную практику позволил снизить количество послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность. В период с 1996 по 2000 гг. летальность после плановых открытых операций составила 12,5%, а с учетом РЭВП общая послеоперационная летальность после плановых вмешательств - 7,02%, после экстренных операций - 50%. Ведение больных согласно диагностическому и лечебному протоколу и разработанному алгоритму ведения больных с осложненными формами (разрыв, расслоение) АБА способствовало снижению послеоперационной летальности. В 2001-2005гг летальность после традиционных плановых операций составила 4,2%, общая летальность 3,5%, после экстренных операций - 66,6%. В 2006-2007гг летальность составила 2,8%, 2,4% и 37,5% соответственно.

Выводы

1. В результате сопоставления клинических и патологоанатомических данных установлено, что основным этиологическим фактором, ведущим к образованию аневризм аорты, является атеросклероз - 96%.

2. В 42,3% случаев диагноз аневризмы аорты был установлен только при секционном исследовании, что указывает на недостаточный уровень диагностики этого заболевания на всех этапах лечения.

3. Наиболее информативными методами диагностики АБА в условиях поликлиники является ультразвуковой, в специализированном стационаре - спиральная компьютерная томография с контрастированием.

4. Основным методом лечения больных с АБА является хирургический -резекция аневризмы с протезированием. Показания к операции и её объему определяются индивидуально в каждом случае.

5. Послеоперационные осложнения, связанные с сопутствующими заболеваниями, имели место у 17,7% больных с летальностью 45,7%

6. Осложнения, связанные с тактикой и техникой операции наблюдались у 10,6% больных с летальностью (38,1%).

7. Исходы операций зависят от своевременной диагностики АБА, сопутствующих заболеваний и комплекса мероприятий, направленных на лечение сопутствующей патологии.

8. Минимизация объема операции, с учетом показаний, и использование техники минимального выделения аорты и подвздошных артерий позволяет сократить время вмешательства и уменьшить объем интраоперационной кровопотери.

9. Одним из факторов улучшения результатов хирургического лечения является использование методов интраоперационной аппаратной реинфузии крови и планового аутодонорства и их сочетание.

10.Наиболее щадящим и перспективным методом лечения аневризм брюшной аорты, особенно для больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, является рентгенэндоваскулярное протезирование как малотравматичное и практически бескровное вмешательство.

11 .Возможность выполнения рентнгенэндоваскулярного протезирования АБА определяется топографоанатомическими взаимоотношениями аневризмы с почечными артериями, состоянием её проксимальной «шейки», подвздошных и бедренных артерий.

12.Ранние и поздние осложнения после РЭВ протезирования наблюдались в 39,1% случаев и в основном после линейного и унилатерального протезирования (48,6%), что требует ограничить показания для их применения.

13.Основными причинами осложнений РЭВ протезирования были: недостаточная оценка топографоанатомических критериев, несовершенство отечественных стент-графтов и систем доставки, прогрессирование заболевания и недостаточный опыт использования метода.

14.Выживаемость пациентов в отдаленном периоде после традиционных операций и РЭВ протезирования до 7 лет не имеет достоверных различий, в более поздние сроки выживаемость пациентов, перенесших традиционные операции, достоверно выше. Это можно объяснить тем, что эндоваскулярное протезирование в 88% случаев выполнялось больным тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердца, головного мозга и органов дыхания.

15.Основными причинами смерти больных в отдаленном периоде в обеих группах были прогрессирование сопутствующих заболеваний и возникновение злокачественных новообразований.

Практические рекомендации

1. С целью ранней диагностики аневризм брюшной аорты на догоспитальном этапе рекомендуется выполнять целенаправленное скрининговое ультразвуковое исследование всем пациентам старше 50 лет.

2. Для улучшения результатов хирургического лечения рекомендуется применение разработанных диагностического и лечебного протоколов ведения больных с АБА. При осложненном течении (разрыв, расслоение) следует действовать по разработанному алгоритму.

3. На основании данных дуплексного сканирования, электрокардиографии и эхокардиографии определять показания для выполнения ангиографии магистральных артерий головы и коронарографии одновременно с исследованием аорты и артерий нижних конечностей

4. При наличии у больных сопутствующих заболеваний и значимых изменений сосудов, выявленных при дуплексном сканировании и ангиографии, необходимо определять показания к коррекции коронарного, мозгового, почечного кровообращения, установить характер вмешательств и этапность операций.

5. С целью сокращения времени выполнения операции и уменьшения объема интраоперационной кровопотери следует стремиться к выполнению линейного и аорто-подвздошного протезирования с использованием техники минимального выделения аорты и подвздошных артерий.

6. Для восполнения объема циркулирующей крови рекомендуется использовать сочетание методов планового аутодонорства и интраоперационной аппаратной реинфузии крови.

7. При наличии условий и технических возможностей больным с выраженными сопутствующими заболеваниями и высоком риске

открытой операции целесообразно выполнять рентгенэндоваскулярное протезирование.

8. Отбор больных для рентгенэндоваскулярного протезирования необходимо проводить с учетом клинических показаний, возможностью по топографоанатомическим взаимоотношениям АБА и социально-правовых аспектов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гаджиев М.М., Гаврилов Э.Н., Веретенин В.А., Васильев Ю.Г. Нетипичный случай разрыва аневризмы брюшной аорты. // Хирургия им. Н.И.Пирогова,-1991.- N 2.-С.163.

2. Гаджиев М.М., Веретенин В.А., Шмелев Д.И. и др. Абдоминальная ишемия после аорто-бедренного бифуркационного шунтирования.// Хирургия им. Н.И. Пирогова.- 1991.-N 6. - с.135.

3. Гаджиев М.М., Васильев Ю.Г., Веретенин В.А. Ультразвуковая диагностика в сосудистой хирургии // Материалы конференции «Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи».-Москва,- РВСН,- 1992.-c.74.

4. Бокерия Л.А., Веретенин В.А., Доброва Н.Б., Кохан Е.П. и др. Новые отечественные сосудистые протезы из пористого политетрафторэтилена. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,-1996,- N 1.- с.4-9.

5. Батрашов В.А., Веретенин В.А., Кохан Е.П., Сидоренко Е.С., Городков А.Ю., Доброва Н.Б. Первый опыт клинического применения отечественных протезов из пористого политетрафторэтилена. // «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов».-Материалы юбилейной конференции посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова.- Санкт-Петербург.- 1997.-c.161.

6. Доброва Н.Б., Кохан Е.П., Веретенин В.А., Батрашов В.А., Городков

A.Ю., Сидоренко Е.С. Сосудистые трансплантаты. История вопроса и перспективы развития. // Москва.- 1998.- 80с.

7. Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Веретенин В.А., Батрашов В.А., Иванов

B. А. Непосредственные результаты лечения аневризм брюшной аорты.// Материалы научной конференции «Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи»,-Красногорск. - 1998.- с.84-85.

8. Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Веретенин В.А., Батрашов В.А. и др. Диагностика аневризм брюшной аорты. // Материалы 2-й научно-практической конференции 574 военного клинического госпиталя,-Москва,- 1999,-с. 10.

9. Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Веретенин В.А., Батрашов В.А. и др. Результаты лечения аневризм брюшной аорты. // Материалы 3 ежегодной сессии НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН,- Москва,- 1999.-c.49.

10.Батрашов В.А., Кохан Е.П., Веретенин В.А., Ларин Ю.А. и др. Опыт реконструктивных операций с использованием эксплантатов «БАСЭКС». // Ангиология и сосудистая хирургия. - Москва.-1999.- № 2 (приложение).- с.49.

11.Кохан Е.П.,Митрошин Г.Е., Веретенин В. А.,Батрашов В.А. и др. Диагностика аневризм брюшной аорты на догоспитальном и госпитальном этапах. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,-Москва,- 2000, Т 1, № 1,- с.224.

12. Веретенин В.А. Рентгенэндоваскулярная хирургия аневризм брюшной аорты. // В сборнике. «Актутальные проблемы хирургии».- К 70-летию со дня рождения профессора И.А.Беличенко.- Москва.-2000.-с.273-276.

13.Батрашов В.А.,Кохан Е.П.,Крашутский В.В.,Митрошин Г.Е.,Веретенин В.А. и др. Взаимосвязь тромботических осложнений системы гемостаза и

степени нарушения периферического артериального кровообращения нижних конечностей. // Материалы конференции «Реконструктивная и пластическая хирургия»,- Москва.- 2001.-c.4-5.

14.3уев В.К., Тимонин Ю.В., Азбаров A.A., Киселев Д.И., Хританков С.А., Батрашов В.А., Веретенин В.А. Применение кровесберегающей методики при операциях на крупных магистральных сосудах. // Материалы конференции «Реконструктивная и пластическая хирургия»,- Москва.-

2001,-с.15.

15.Кохан Е.П., Иванов В.А., Веретенин В.А., Бобков Ю.А. и др. Ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования инфраренального отдела аорты. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва. - 2002.-ТЗ,№5.-с.ЮЗ.

16.Кохан Е.П.,Иванов В.А.,Веретенин В.А.,Бобков Ю.А. Результаты рентгенэндоваскулярных вмешательств. // Научно-практическая конференция посвященная 60-летию 7 Центрального военного клинического авиационного госпиталя «Клинические аспекты авиационной медицины». - Москва.- 2002.-c.-193.

17.Ю.Г.Васильев, ГА.Ерошкин, М.М.Гаджиев, В.А.Веретенин, Ю.Е. Дъяков, С.В.Пасечний, С.В.Верещагин и др. Застосування ендопротезив «Ендос» при л1куванш черевного в1дд1лу аорти. // Практична медицина.- Киев,-

2002.-Т.8, № 2.- с. 165-167.

18.Кохан Е.П.,Митрошин Г.Е.,Веретенин В.А.,Батрашов В.А. и др. Первый опыт использования рентгенэндоваскулярного протезирования в лечении инфраренальных аневризм брюшной аорты. // Научная конференция «Оказание специализированной хирургической помощи при ранениях и травмах сосудов». - Красногорск .- 2002.- с.92-94.

19.Кохан Е.П, Митрошин Г.Е., Батрашов В.А., Пинчук О.В., Веретенин В.А. Гематомы бедра после выполнения рентгенконтрастной ангиографиии и их лечение. // Научная конференция «Оказание специализированной

помощи при ранениях и травмах сосудов». - Красногорск. - 2002. - с.97-98.

20.Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Веретенин В.А., Батрашов В.А. и др. Результаты применения эндоваскулярного метода лечения аневризм брюшной аорты. // Научно-практическая конференция врачей РВСН «Актуальные вопросы медицинского обеспечения, совершенствования специализированной медицинской помощи». - Москва. - РВСН. - 2001.-с.284-286.

21.Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Веретенин В.А., Батрашов В.А., Иванов В.А., Бобков Ю.А., Ефимов A.A., Васильев Ю.Г., Ерошкин И.А., Пасечный C.B., Дьяков В.Е. Отдаленные результаты эндопротезирования инфраренального отдела аорты и первый опыт использования стентов «Эндомед» в лечении инфраренальных аневризм брюшной аорты.// Ангиология и сосудистая хирургия. - Москва,- 2002.- №3 (приложение).-с.98-99.

22.Кохан Е.П., Иванов В.А., Веретенин В.А., Бобков Ю.А., Батрашов В.А., Волков C.B., Трунин И.В., Терехин С.А. Ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования инфраренального отдела аорты.// Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - Москва.-2002. - Т.З, № 5. -с. 103.

23.Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Веретенин В.А., Батрашов В.А., Бобров А.Н., Иванов В.А., Бобков Ю.А. Аневризмы аорты по данным секционных исследований. Частота и локализация. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,- Москва. -2003.-Т.4, № 5,- с.84.

24.Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Веретенин В.А., Батрашов В.А., Бобров А.Н., Иванов В.А., Бобков Ю.А. Динамика причин смерти на основе секционных данных за 30 лет. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва. -2003 .- Т.4, №5. - с.84.

25.Коваленко В.И., Батрашов В.А., Дивеев В.А., Калитко И.М., Веретенин В.А., Соловьев М.В. Лечение осложненных аневризм брюшной аорты в условиях общехирургического отделения окружного госпиталя.// Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН,- Москва. - 2003. - Т.4, № 5. - с.83.

26.Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Веретенин В.А., Батрашов В.А., Бобров А.Н., Иванов В.А., Бобков Ю.А. Диагностика аневризм аорты на основе изучения секционных данных. // Ангиология и сосудистая хирургия.-Москва. -2003, № 3 (приложение).- с. 169-170.

27.Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Веретенин В.А., Батрашов В.А., Пинчук О.В., Азбаров A.A., Иванов В.А., Бобков Ю.А. Послеоперационная летальность при лечении аневризм брюшной аорты. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва. -2003. - Т.4, № 11.- с 116.

28.Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Батрашов В.А., Пинчук О.В., Веретенин В.А. Гнойные осложнения после сосудистых реконструкций с использованием аллопротезов. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва. -2003,-Т.4,№ 11.-с. 285.

29.Азбаров A.A., Тимонин Ю.В., Киселев Д.И., Веретенин В.А. Теория анестезии и кровесбережение. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва. - 2003. -Т.4, N 11 .- с. 253.

30.Веретенин В.А., Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Пинчук О.В. и др. Показания к рентгенэндоваскулярному протезированию инфраренальной аневризмы брюшной аорты. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва. -2004. - Т.5 , № 5. - с. 113.

31 .Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Пинчук О.В., Батрашов В.А., Веретенин В.А. Лечение инфекционных осложнений артериальных реконструкций с использованием синтетических протезов. // Материалы Всероссийской конференции хирургов "Совершенствование специализированной

медицинской помощи в многопрофильном стационаре " посвященной 80-летнему юбилею профессора Петрова В.П. - Красногроск. - 2004. - с. 188.

32.Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Веретенин В.А., Батрашов В.А., Образцов A.B. и др. Хирургическое лечение ложных аневризм проксимального анастомоза после аорто-бедренных реконструкций. // БюллетеньНЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва. -2004.-Т.5, N11.- с.145.

33.Nemytin Yu.V., Ivanov V.A., Bobkov Yu.A., Teryohin S.A., Veretenin V.A., Volkov S.V., Trunin I.V. Stenting of abdomen aorta aneurisms. // Materials of the third international conference "High medical technologies in XXI century".- Spain, Benidorm.- 2004. - p. 27-28.

34.Иванов B.A., Бобков Ю.А., Терехин C.A., Веретенин В.А. и др. Результаты ренттенхирургического лечения аневризм абдоминальной аорты линейными стентами. // Материалы 2 Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. - Москва . - 2005. - с.79.

35.Кохан Е.П., Митрошин Т.Е., Веретенин В.А., Пинчук О.В., Образцов

A.B., Иванов В.А. Осложнения рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,- Москва. - 2005,- Т.6, № 5.- с.189.

36.Кохан Е.П., Митрошин Т.Е., Веретенин В.А. , Образцов A.B., Батрашов

B.А. и др. Причины ранних и поздних осложнений рентгенэндоваскулярного протезирования инфраренальных аневризм брюшной аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. - Москва. - 2005. -№ 2, (приложение).- с. 175.

37.Пинчук О.В., Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Образцов A.B., Веретенин В.А. Хирургическое лечение сосудистой патологии у больных старческого возраста. // Ангиология и сосудистая хирургия,- Москва. - 2005.- № 2, (приложение).- с.229.

38.Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Образцов A.B., Веретенин В.А. и др. Осложнения рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм

брюшной аорты. // Материалы первого съезда сосудистых и эндоваскулярных хирургов Украины. - Киев. - 2006. - с.79.

39.Веретенин В.А., Кохан Е.П., Батрашов В.А., Митрошин Г.Е., Образцов

A.B. и др. Периоперационные и отдаленные осложнения рентгенэндоваскулярного протезирования при аневризмах брюшной аорты. Критерии отбора пациентов для эндопротезирования. // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. -Москва. - 2007. - Т 2, № 1. - с.65-69.

40.Веретенин В., Кохан Е., Бобров А., Митрошин Г., Образцов А., Батрашов

B. Атеросклероз и аневризмы аорты (анализ секционных материалов). // Врач,- Москва. -2008 .- N 2.- с.26-28.

41.Шевченко Ю.Л., Батрашов В.А., Кохан Е.П., Веретенин В.А., Иванов В.А., Терехин С.А. Опыт рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты. // В сборнике «Диагностика и лечение аневризм брюшной аорты». - Тверь. - 2008,- с. 35-38.

42.Кохан Е.П., Веретенин В.А., Образцов A.B. и соавт. Рентгенэндоваскулярное протезирование аневризм брюшной аорты // Учебно-методическое пособие. - Москва. - 2008. - 48 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АБА - аневризма брюшной аорты

АПБП - аорто-иодвздошное бифуркационное протезирование

АБФП — аорто-бифеморальное протезирование

ИАРЭ — интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КТ - компьютерная томография

КТА - компьютерно-томографическая ангиография

ЛП - линейное протезирование

МРТ — магнито-резонансная томография

ОПН - острая почечная недостаточность

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПА - почечная артерия

РКААГ - рентгенконтрастная аорто-артериография РЭВП - рентгенэндоваскулярное протезирование СРНЭ - саморасширяющиеся нитиноловые эндопротезы УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

EVAR - endovascular aneurysm repair (эндоваскулярное протезирование аневризмы)

Для заметок

Тираж 100

Отпечатано в ООО «4 ТЕ Арт» 15.12.2008.

Актуальность проблемы

За последние десятилетия в экономически развитых странах смертность от сердечно-сосудистых заболеваний устойчиво растет. Уровень летальности и масштабы инвалидизации и временной нетрудоспособности населения России, обусловленные различными формами данной патологии, представляют не только большую медицинскую проблему, но и огромную социально-экономиче"скуюзначимбсть"(Бокерия JTA., 1 удкова Р.1., 2~00Т)~

Аневризма брюшной аорты (АБА) является довольно распространенным заболеванием, которое в прогностическом плане достаточно опасно так, как представляет непосредственную угрозу для жизни больного. В России частота АБА по данным вскрытий выявляется в пределах от 0,16 до 1,2% и с возрастом частота заболевания увеличивается. Среди умерших в возрасте до 50 лет и после 70 лет частота аневризм возрастает с 6 до 12%. Несмотря на все современные достижения летальность при разрыве АБА остается крайне высокой (Покровский А.В., 2004, 2007; Алиев М.А. и др.,2006).

Скрининговое ультразвуковое исследование, проведенное на базе территориальных лечебно-профилактических учреждений Московской области и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Казанчан П.О., Попов В.А., 2000, 2002) показало, что среди 731 пациента в возрасте старше 50 лет увеличение диаметра инфраренального отдела аорты было выявлено у 53 (7,2%). Основываясь на данных этого исследования автор пришел к выводу, что вероятность увеличения инфраренального диаметра аорты в возрасте от 65 до 79 лет повышается в 2-3 раза по сравнению с группой пациентов в возрасте от 50 до 64 лет, а в возрасте старше 80 лет в 2-2,5 раза по сравнению с предыдущей группой.

По данным патологоанатомических отделений г. Москвы (1999,2000) ежегодно регистрируется 200 разрывов АБА, которые являются причиной смерти пациентов. Но подвергаются аутопсии не более 60% умерших в стационаре, следовательно общее число смертей от разрыва в стационаре предположительно достигает 330. За этот же период ежегодно на аутопсии разрыв АБА как причина смерти вне больницы устанавливается в 35-45 случаях. С учетом того, что вскрытия производят не более, чем у 6% умерших дома общее число умерших предположительно достигает 600. Таким образом, в Москве около 1 ООО больных ежегодно погибают от разрыва АБА. В 2002 году было выполнено плановых операций по поводу АБА -66 или 07бб~тГ100000 населения, экстренных^8" и л иО, 5 8на100:000 населения (Затевахин И.И., 2002, 2006).

Успехи в лечении плановых АБА в ведущих клиниках мира в последние годы обусловлены своевременной диагностикой этого заболевания и внедрением в практику методов минилапаротомии, лапароскопической техники, робототехники и рентгенэндоваскулярного протезирования. Однако, количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким. При разрывах АБА летальность в среднем составляет 55,9% (Dardic A. et al, 1998; Franse S. E. et al,1999; Затевахин И.И. и др., 2002; Леменев B.JI. и др., 2002; Дудкин Б.П. и др., 2002).

В 2004 году число оперированных в России больных с АБА составило 1039. В 2006 году количество плановых операций осталось приблизительно прежним - 1002, а число экстренных операций при разрывах АБА - 251. Безусловно, число подобных больных в стране значительно больше и число операций должно быть не таким (Покровский А.В.,2007).

В США ежегодно оперируется более 50.000 пациентов с АБА. При этом операции при АБА составляют 15% в практике сосудистой хирургии одной из ведущих клиник страны:- клиники Мейо (в среднем 250 случаев ежегодно). Послеоперационная летальность после открытых операций за последние десятилетие в этой клинике на 2.452 операции составила 2,9%. При этом 93% пациентов были свободны от осложнений, связанных с сосудистым протезом в течение 5 лет. Эндопротезирование АБА (EVARendovascular aneurysm repair) выполнено в 2001 году у 28% пациентов, в 2004 - у 51%. При этом сосудистых и легочных осложнений было существенно меньше после EVAR.

Осложнения, связанные с протезом, были более частыми при применении эндопротезирования по сравнению с открытой операцией (13% и 4 % соответственно). Несмотря на то, что EVAR может быть выполнено с высоким техническим эффектом, низкой летальностью, нефатальными осложнениями, процент реинтервенций достаточно высок (Glovicki Р., 2004).

В-России^первые-операции~эндоваскулярного протезированияАБА выполнены в Центре Эндохирургии и Литотрипсии по оригинальной методике (Кавтеладзе З.А. и соавт., 2003,2005), но дальнейшего распространения в других лечебных учреждениях этот метод не получил. Ведущие сосудистые центры страны в последние 5 лет начали осваивать метод EVAR, и первые результаты вполне обнадеживающие. Однако, доля эндопротезирования аневризм очень мала - 2% (Покровский А.В., 2008).

В настоящее время несмотря на достаточное оснащение лечебных учреждений современной диагностической аппаратурой уровень диагностики АБА остается низким. Даже в ведущих центрах страны остается высоким уровень послеоперационных осложнений после экстренных операций. Вероятно это связано с трудностями ранней диагностики заболевания и заметным ростом числа больных АБА старше 70 лет. Как правило, риск оперативного вмешательства у пациентов этой возрастной категории повышен из-за высокой частоты сопутствующей кардиальной патологии и артериальной гипертензии (Покровский А.В., Дан В.Н. и др., 2003). Многие вопросы в отношении методов лечения АБА остаются достаточно спорными. Использование высоких технологий очень медленно внедряются в практику (рентгенэндоваскулярное протезирование при АБА). Показания для выполнения эндопротезирования не имеют достаточно четких градаций. Исходя их этого, мы определили цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования:

Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволяющих улучшить результаты лечения больных с аневризмами брюшной аорты.

Задачи исследования:

1.Обобщить результаты секционных исследований по этиологии, частоте, локализации аневризм аорты.

2. Изучить причины ошибок диагностики аневризм брюшной аорты на основеданныхсекционногоанализаи-югиническихнаблюдений:

3.Определить непосредственные результаты хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты и установить наиболее оптимальный и малотравматичный вид оперативного вмешательства.

4.Выявить основные факторы (причины), приводящие к неудовлетворительным исходам хирургического лечения.

5.Определить показания и противопоказания к проведению рентгенэндоваскулярного метода лечения.

6.Выявить частоту и основные причины периоперационных и отдаленных осложнений после открытых операций и после рентгенэндоваскулярного протезирования АБА и разработать меры по их предупреждению.

7.Разработать практические рекомендации позволяющие повысить эффективность лечения больных с аневризмами брюшной аорты.

8.Определить выживаемость и причины смерти больных в отдаленном периоде.

Научная новизна

Обобщен анализ данных мировой литературы посвященного проблеме аневризм брюшной аорты с выяснением патогенетических и аспектов заболевания, методов лечения и их результатов.

Оценена роль результатов различных методов диагностики АБА с использованием инновационных методов исследования.

Проведен анализ основных факторов операционного риска влияющих на исходы операции.

Разработаны основные меры предупреждения послеоперационных осложнений после резекции аневризмы брюшной аорты с протезированием.

Для предупреждения послеоперационных осложнений доказана эффективность планового аутодонорства в сочетании с аппаратной реинфузией отмытых эритроцитов

На основании анализа результатов лечения уточнены показания и противопоказания к рентгенэндоваскулярному методу лечения в зависимости от общего состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний.

Впервые совместно с НПК «Экофлон» и медицинским центром «Эндомед» проведены клинические испытания стент-графтов «Эндомед»

Проведен критический анализ ближайших и отдаленных результатов стандартного и эндоваскулярного методов лечения.

Дан сравнительный анализ выживаемости пациентов в зависимости от примененных методов лечения.

Практическая значимость

В работе определены принципы использования современных методов диагностики и целесообразность их применения в зависимости от клинической ситуации.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты с учетом показаний и противопоказаний к использованию этого метода.

Разработан диагностический и лечебный протокол ведения больных с аневризмами брюшной аорты.

Доказана эффективность применения методов аутогемотрансфузии при открытых операциях с целью восполнения объема циркулирующей крови в виде сочетания планового аутодонорства и аппаратной реинфузии крови.

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-методическом совете ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России» (02 октября 2008г.)

Основные положения и результаты исследования отражены в 42 печатных работах, в том числе в центральной печати, сборниках тезисов и научных трудов и в учебно-методическом пособии.

Выполнено 11 публичных выступлений:

- доклад «Диагностика аневризм брюшной аорты» (2-я—научно-практическая конференция 574 военного клинического госпиталя, Москва 1999);

- доклад «Диагностика аневризм брюшной аорты на догоспитальном и госпитальном этапах» (4-я ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 2000);

- доклад «Ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования инфраренального отдела аорты» (6-я ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 2002);

- доклад «Первый опыт использования рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты» (научная конференция «Оказание спциализированной хирургической помощи при ранениях и травмах сосудов», Красногорск 2002);

- доклад «Отдаленные результаты эндопротезирования инфраренального отдела аорты и первый опыт использования стентов «Эндомед» в лечении аневризм брюшной аорты» (Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Ярославль 2002);

- доклад «Послеоперационная летальность при лечении аневризм брюшной аорты» (9-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 2003)

- доклад «Показания к рентгенэндоваскулярному протезированию инфраренальной аневризмы брюшной аорты» (8-я ежегодная сессия НЦХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 2004);

- доклад «Стентирование аневризмы брюшной аорты при ее аневризматическом расширении» (3-я международная конференция «Высокие медицинские технологии XXI века», Испания, Бенидорм 2004);

- доклад « Результаты рентгенхирургического лечения аневризм абдоминальной аорты» (2-й Российский съезд интервенционных кардиоангиологов»7Москва2005);

- доклад «Осложнения рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты» (11-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 2005);

- доклад «Причины ранних и поздних осложнений ренгеэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты» (1-й съезд сосудистых и эндоваскулярных хирургов Украины, Киев 2006).

Внедрение результатов работы

Результаты исследований используются в работе Центра сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, в процессе обучения слушателей на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ, в работе отделения сосудистой хирургии Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 271 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 4 глав отражающих секционный и клинический материалы исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 56 рисунками.

Выводы

1. В результате сопоставления клинических и патологоанатомических данных установлено, что основным этиологическим фактором ведущим к образованию аневризм аорты является атеросклероз — 96%.

2. В 42,3% случаев диагноз аневризмы аорты был установлен только при секционном исследовании, что указывает на недостаточный уровень диагностики этого заболевания на всех этапах лечения.

3. Наиболее информативными методами диагностики АБА в условиях поликлиники является ультразвуковой, в специализированном стационаре - спиральная компьютерная томография с контрастированием.

4. Основным методом лечения больных с АБА является хирургический -резекция аневризмы с протезированием. Показания к операции и её объему определяются индивидуально в каждом случае.

5. Послеоперационные осложнения, связанные с сопутствующими заболеваниями имели место у 17,7% больных, которые в 45,7% случаев привели к летальному исходу и в 5,7% к стойкой инвалидизации пациентов.

6. Осложнения в большей степени, связанные с тактикой и техникой операции наблюдались у 10,6% больных. Из них в 38,1% случаев закончились летально, и в 4,8% стойкой инвалидизацией больных.

7. Исходы операций зависят от своевременной диагностики АБА, сопутствующих заболеваний и комплекса мероприятий, направленных на лечение сопутствующей патологии.

8. Минимизация объема операции, с учетом показаний, и использование техники минимального выделения аорты и подвздошных артерий позволяет сократить время вмешательства и уменьшить объем интраоперационной кровопотери.

9. Одним из факторов улучшения результатов хирургического лечения является: использование методов интраоперационной аппаратной реинфузии крови и планового аутодонорства и наиболее эффективным их сочетание.

Ю.Наиболее щадящим и перспективным методом лечения аневризм брюшной аорты, особенно для больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, является рентгенэндоваскулярное протезирование как малотравматичное и практически бескровное вмешательство.

11.Основное показание для рентнгенэндоваскулярного протезирования АБА - возможность выполнения этой операции по топографоанатомическим взаимоотношениям.

12.Ранние и поздние осложнения после РЭВ протезирования наблюдались в 39,1% случаев, в основном после линейного и унилатерального (48,6%). Поэтому показания к ним должны быть ограничены.

13. Основными причинами осложнений РЭВ протезирования были: неправильная оценка топографоанатомических критериев, несовершенство отечественных стент-графтов и систем доставки, прогрессирование заболевания, недостаточный опыт использования метода.

14.Выживаемость пациентов в отдаленном периоде после традиционных операций и РЭВ протезирования до 7 лет не имеет достоверных различий, в более поздние сроки выживаемость пациентов перенесших традиционные операции достоверно выше. Это можно объяснить тем, что эндоваскулярное протезирование в 88% случаев выполнялось больным с исходными, тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердца, головного мозга и органов дыхания.

15.Основными причинами смерти больных в отдаленном периоде в обеих группах были: прогрессирование сопутствующих заболеваний и развитие злокачественных новообразований.

Практические рекомендации

1. С целью ранней диагностики аневризм брюшной аорты на догоспитальном этапе рекомендуется выполнять целенаправленное скрининговое ультразвуковое исследование всем пациентам старше 50 лет.

2. Для улучшения результатов хирургического лечения рекомендуется применение разработанных диагностического и лечебного протоколов ведения больных с АБА. При осложненном течении (разрыв, расслоение) действовать по разработанному алгоритму.

3. На основании данных дуплексного сканирования, электрокардиографии и эхокардиографии определять показания для выполнения ангиографии магистральных артерий головы и коронарографии одновременно с исследованием аорты и артерий нижних конечностей

4. При наличии у больных с сопутствующими заболеваниями значимых изменений сосудов, выявленных при ангиографии необходимо определять показания к коррекции коронарного, мозгового, почечного кровообращения, установить характер вмешательств и этапность операций.

5. С целью уменьшения объема кровопотери во время операции следует стремиться к выполнению операций меньшего объема таких как линейное и аорто-подвздошное протезирование с учетом показаний и противопоказаний для каждого метода, использованию техники минимального выделения аорты и подвздошных артерий.

6. Для восполнения интраоперационной кровопотери рекомендуется использовать сочетание методов планового аутодонорства и интраоперационной аппаратной реинфузии крови.

7. При наличии условий и возможности у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями, высоком риске открытой операции целесообразно выполнять рентгенэндоваскулярное протезирование.

8. Отбор больных для рентгенэндоваскулярного протезирования необходимо проводить с учетом клинических показаний, возможностью по топографоанатомическим взаимоотношениям АБА и социально-правовых аспектов.