Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов хирургического лечения заболеваний мочевого пузыря

На правах рукописи

ЛАТЫПОВ Виктор Равильевич

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.27 - хирургия 14.00.40 — урология

А вто реферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск 2007

003065468

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН Дамба ев Георгий Цыреновнч.

Доктор медицинских наук, профессор Г яле ев Ринат Харнсович.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Альперович Борис Ильич профессор кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Соколович Алексей Георгиевич заведующий кафедрой хирургических болезней №2 ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

Доктор медицинских наук Васильчснко Михаил Иванович, главный уролог -начальник урологического отделения 2-й Центральный военный клинический госпиталь имени П,В, Манд рыка

Ведущая организация:

Главный военный клинический госпиталь имени академика Бурденко H.H., г. Москва

Защита диссертации состоится "_"_2007 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава по адресу: 634050, г.Томск Московский тракт, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава,

Автореферат разослан '_'_2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Г.А. Суханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Основные направления перспективного развития хирургии заключаются в широком внедрении достижений научно-технического прогресса, радикальных и реконструктивных вмешательств, трансплантологии, внедрении новых классов имплантатов

Хирургия мочевого пузыря относится к сложным и самым трудным разделам оперативной урологии [Kucera J, 1969] Различные поражения мочевого пузыря часто сопровождаются нарушением оттока мочи из почек, кровотечением, недержанием мочи [Переверзев А С, Петров С Б , 2002] В связи с этим проблема полного или частичного замещения мочевого пузыря является актуальной в современной хирургии Необходимость увеличения емкости мочевого пузыря возникает при экстрофии, из-за сморщивания (микроцистис туберкулезной и другой этиологии - постлучевой, посттравматической), при интерстициальном цистите, нейрогенном мочевом пузыре Особую значимость проблема заместительной пластики мочевого пузыря обретает после радикальной цистэктомии [Морозов А В., Антонов М И , Павленко К А, 2000]

В последние годы в России, как и во всем мире, отмечается неуклонный прирост числа больных со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов [Лопаткин Н А , Аполихин О И , Даренков С П , Чернышов И В , 2006] Болезни органов мочеполовой системы занимают в структуре первичной инвалидности до 4% при показателях полной реабилитации инвалидов этой группы 1,2 - 2%, что в 2,5-3 раза ниже, чем при большинстве других заболеваний Таким образом, урологические заболевания являются одной из причин снижения качества жизни, инвалидизации и преждевременной смертности, создают целый ряд проблем социального и экономического характера [Лопаткин Н А , Мартов А Г, 2002, Имянитов Е Н, Хансон К П, 2003]. В структуре онкоурологической заболеваемости опухоли мочевого пузыря занимают первое место среди новообразований мочевых органов и составляют 70% [Лопаткин Н А , Даренков С П , Чернышев И В и соавт, 2003, Матвеев БП, Фигурин КМ, Карякин ОБ, 2001] По совокупности клинических проблем, сложности и громоздкости хирургических вмешательств раку мочевого пузыря отводится одно из первых мест в онкоурологии Примерно 25% -52% пациентов к моменту установления диагноза имеют экстравезикальную инвазию [Lee R, 2000, Sam S , Chang, 2001, Фигурин К М, Камолов Б Ш , 2007] Единственно радикальным оперативным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является цистэктомия Ограничение показаний к ней и возникающие проблемы у больных, снижающие их качество жизни, связаны в основном, со сложностью последующей деривации мочи [Даренков С П , Чернышев И В , Самсонов Ю В, Гориловский Л М, 2004]

Поиски оптимальных вариантов реконструктивных операций после цистэктомии предпринимались еще в начале прошлого века Но и сегодня выбор наиболее оптимального метода отведения мочи остается одной из актуальных проблем оперативной хирургии и урологии [Миротворцев С Р , 1909, Переверзев А С , Петров С Б, 2002, Hautmann R Е., 2003] Важность проблемы обусловлена ещ

и несоответствием между высокими показателями выживаемости больных после цистпростатэктомии и низким качеством их жизни после перенесенной операции, в связи с тягостной необходимостью существовать с дренажными трубками при кутанео и илеостомах [Морозов А В , Антонов M И, Павленко К А, 2000] Качество жизни, связанное со здоровьем, является одним из ключевых понятий современной медицины. В последнее время при лечении рака мочевого пузыря, вопрос о качестве жизни пациентов ставится наравне с ее продолжительностью [Даренков С П , Чернышев И.В , Самсонов Ю В , Гориловский JIM, 2004]

Создание ортотопического мочевого резервуара низкого внутрипросветного давления (необладцер) из различных отделов желудочно-кишечного тракта широко используется для отведения мочи после удаления мочевого пузыря Существует много различных вариантов формирования необладдера [Studer U Е , 1995, Kollettis Р N , 1996, Pagano F, 1997, Stem J P, 1998, Hollowell M P , 2000, Hautmann R E , 2003; Penmenis P et al, 2004, Hammouda H M, 2004, Васильченко M И, 2004, Jomau S, 2005] Для создания резервуара могут использоваться желудок, тощая, подвздошная кишка и различные участки ободочной кишки Известно более 80 методов надпузырного отведения мочи, однако ни один из них не является идеальным [Комяков Б К, Фадеев А И и соавт, 2006, Гоцадзе Д Т, 2003, Elmajian D А, 1996, Hautman RE, 1999, Sagalowski I, 2001, Переверзев AC, 2002, Васильченко M И, 2004].

Предложены различные варианты уретероилеальных и илеальноуретральных анастомозов, но до сегодняшнего дня целесообразность формирования антирефлюксных уретероилеальных анастомозов в резервуарах низкого внутрипросветного давления вызывает споры у специалистов Далека от разрешения и проблема анастомозов резервуара с уретрой, как одного из механизмов развития мочевой дисфункции в послеоперационном периоде [Nesbit С, 1949, Goodwin W, 1977; Le Duc А, Camey M, 1987, Stone A R, MaeDermott J P., 1989, Studer U , 1991, Abol-Enein H, Ghoneim M A, 1993, Elmajian D A., 1996, Hautman R E, 1999, Sagalowski 1, 2001, Переверзев A С, 2002, Васильченко M И, 2004]

Тяжесть состояния пациента обусловленная основным заболеванием, ранее перенесенными оперативными вмешательствами и лучевой терапией, развившимися осложнениями такими, как анемии, почечная недостаточность, инфекция мочевыводящей системы, выраженные изменения стенки кишечника, мышечно-связочного аппарата малого таза, уретры, не позволяют выполнить кишечную пластику одновременно с цистэктомией, из-за высокой вероятности развития осложнений послеоперационного периода В таких ситуациях возникает необходимость лечения больного в несколько этапов В первую очередь экстренное суправезикальное дренирование путем чрескожной нефростомии или уретерокутанеостомии, а создания мочевого резервуара после стабилизации состояния пациента [Лопаткин H А , Мартов А Г и соавт, 1999, Steers W D, 2000, Steven К., 2000, Комяков Б К, Прохожев А Ю , Новиков А.И , 2003, 2004, Hautmann R Е , 2003, Хинман Ф , 2001, Stein J P, 2004, Protogerou V, Moschou M et al, 2004, Фурашов Д В , Скоробогатый И Ц., 2005, Гриднева В Я, Матвеев В Б., 2006]

В настоящее время нет единого мнения относительно того, какой резервуар максимально соответствует требованиям идеального и обеспечивает наилучшие

уродинамические показатели В связи с этим возникает необходимость в разработке более совершенных методов деривации мочи, что позволит расширить показания к своевременной подлинно радикальной операции цистэктомии, способствуя увеличению продолжительности жизни оперируемых больных

Цель работы

Разработать и внедрить эффективные методы хирургического лечения заболеваний мочевого пузыря с применением новых технологий, предупреждающих развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений, а так же повышающих уровень качества жизни пациента

Задачи исследования

1 Создать резервуар низкого внутрипросветного давления и-образной формы для ортотопического отведения мочи с формированием уретрального фрагмента из стенки резервуара с целью улучшения условий наложения анастомоза с уретрой и предупреждения развития мочевой дисфункции

2 Создать резервуар низкого внутрипросветного давления для континентного гетеротопического отведения мочи из фрагмента подвздошной кишки путем формирования суженного с аперистальтическим расположением трубчатого фрагмента, являющегося частью трансплантата

3 Разработать технологию погружной энтероцистоуретростомии, способствующей удержанию мочи и предупреждающей развитие несостоятельности анастомоза после ортотопической кишечной пластики мочевого пузыря

4 Разработать конструкции из сверхэластичного никелида титана для формирования компрессионного уретероэнтероцистоанастомоза, окклюзии внутренней подвздошной артерии, клипирования культи уретры и внедрить технологию их применения

5 Разработать и внедрить в клиническую практику, и оценить эффективность многоэтапного метода лечения при осложненных формах заболеваний мочевого пузыря

6 Изучить уровень качества жизни пациентов с различными вариантами отведения мочи по разработанному опроснику

Научная новизна

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику система инновационных технологий хирургической коррекции заболеваний мочевого пузыря, включающая технику формирования резервуара низкого внутрипросветного давления из подвздошной кишки для гетеротопического отведения мочи с суженным аперистальтически расположенным трубчатым фрагментом, являющимся частью трансплантата. Что позволяет сохранить такие анатомические образования, как илеоцекальный клапан, слепую кишку и восходящий отдел ободочной кишки (патент РФ на изобретение №2286098 от 27 октября 2006 года) Новым является создание и разработка техники формирования и применение на практике и-образного мочевого резервуара низкого внутрипросветного давления с уретральной

трубкой для ортотопического отведения мочи, (патент РФ на изобретение №2279254 от 10 июля 2006)

Впервые установлены показания и техника формирования погружного энтероцистоуретрального анастомоза для и-образного резервуара с уретральной трубкой у пациентов с осложненными формами поражений мочевого пузыря и местнораспространенным раком мочевого пузыря (решение о выдаче патента на полезную модель 2007113463/22 -014615)

Новыми являются данные по применению конструкции из сверхэластичного никелида титана для формирования компрессионного

уретероэнтероцистоанастомоза и способа удаления конструкции после ее отторжения Доказана эффективность применения конструкции при стриктуре уретероэнтероцистоанастомоза, повышается надежность анастомоза и предупреждается развитие послеоперационных осложнений (патент РФ на изобретение №2285468от 20 октября 2006)

Впервые разработана конструкция из сверхэластичного материала с памятью формы для окклюзии внутренней подвздошной артерии в случаях радикальной операции при продолжающемся мочепузырном кровотечении (патент РФ на изобретение №2218111 от 10 декабря 2003 года)

Разработана техника и показания к применению клипирующей конструкции из сверхэластичного материала с памятью формы для установки на дистальный конец уретры, которая позволяет сохранить максимально большую часть уретры, облегчает поиск и выделение уретры при втором этапе многоэтапного лечения (патент РФ на изобретение №2240735 от 27 ноября 2004 года)

Впервые на основании комплексного исследования разработан многоэтапный метод лечения осложненных форм поражений мочевого пузыря, злокачественными опухолями и заболеваниями доброкачественного характера (патент РФ на изобретение №2257856 от 10 августа 2005 года) Предложенный метод дает возможность проводить точное стадирование опухолевого процесса, корригировать развившиеся в результате осложнений нарушения функций и систем организма перед последующей кишечной пластикой мочевого пузыря

Разработан опросник для оценки уровня качества жизни пациентов с различными вариантами отведения мочи, позволяющий проводить индивидуальный мониторинг влияния болезни на состояние, включая его физический, эмоциональный (психологический) статус, взаимоотношения с родственниками, окружающими

Практическая значимость

Разработанный в результате исследований ортотопический и-образный резервуар низкого внутрипросветного давления прост в исполнении, надежен в применении, позволяет замещать без натяжения нижнюю третью часть мочеточников, а сформированная уретральная трубка увеличивает функциональную длину уретры, способствуя повышению внутриуретрального давления и являясь фактором удержания мочи

Особенностью предложенного резервуара для гетеротопического отведения мочи, является наличие протяженного аперистальтически расположенного

фрагмента, который позволяет выполнять накожное стомирование, как в правой подвздошной области, так и умбиликально, в зависимости от конституциональных особенностей пациента

Предложенная многоэтапная технология оперативного лечения пациентов с развившимися опасными для жизни осложнениями, обусловленными поражением мочевого пузыря (кровотечение, болевой синдром, анемия, почечная недостаточность) имеет непосредственную практическую направленность На первом этапе удаляется мочевой пузырь, а способом отведения мочи выбирается уретерокутанеостомия, что позволяет устранить опасное для жизни состояние и восстановить нормальное функционирование систем организма После устранения развившихся осложнений выполняется второй этап оперативного лечения, заключающийся в формировании различных вариантов кишечной деривации мочи

Использование конструкции из сверхэластичного никелида титана для обтурации внутренних подвздошных артерий у пациентов на фоне развившихся осложнений, делает возможным предупреждение интраоперационной кровопотери

Предложенная клипса, из этого же материала используется для обтурации уретры, что позволяет выполнить в одних случаях маркировку для последующей дистанционной лучевой терапии, в других случаях упрощает поиск культи уретры на втором этапе оперативного лечения

Способ компрессионного уретероэнтеоцистоанастомоза с помощью конструкции из сверхэластичного никелида титана позволяет формирование уретероэнтероцистоанастомоза в случаях изменений стенки мочеточника

На основании проведенного анализа выживаемости, у пациентов с мочепузырным кровотечением разработан алгоритм принятия решения тактики и объема оперативного лечения

Внедрение результатов исследования

Формирование резервуаров низкого внутрипросветного давления для ортотопической и гетеротопической деривации мочи, формирование современных анастомозов, использование конструкций из никелида титана, многоэтапный принцип лечения пациентов с успехом применяются в практике операгивного лечения пациентов на базе госпитальных и факультетских клиник СибГМУ и клиник НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН Разработанные способы лечения и операции используются в педагогической, научной и практической деятельности сотрудников кафедр факультетской и госпитальной хирургии, кафедры онкологии Сибирского государственного медицинского университета, включены в лекционный курс по хирургии на лечебном факультете

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Москва, 2001), 1-ой международной юбилейной конференции посвященной 110 - летаю открытия проф Виноградовым КН сибирской двуустки у человека «Актуальные проблемы инфектологии и паразитологии» (Томск, 2001), на научно-практической конференции «Актуальные

вопросы урологии» (Кемерово, 2002), на городской научно-практической конференции посвященной 40-летию ЦНИЛ СГМУ (Томск, 2002), на 10-м Российском съезде урологов (Москва, 2002), на обществе хирургов Томской области (Томск, 2002, 2004), на заседании Томского регионального отделения Российского общества урологов (Томск, 2002, 2003, 2004), на научно-практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря" (Москва, 2002), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы урогинекологии" (Томск, 2003), на научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 2003), на 5-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003), на Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2003), на региональной конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новосибирск, 2004), на научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы урологии» (Бийск 2004), на конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004), на конференции "Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике (Москва, 2004), на Пленуме Российского общества урологов (Тюмень, 2005), на конференции "Современные технологии диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы Новое во фтизиоурологии" (Новосибирск, 2005), на IV Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород, 2005), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005), на VI Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний" (Обнинск, 2005), на 2-ой Всероссийской конференция «Мужское здоровье» (Москва, 2005), на 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2006), на Международном конгрессе по андрологии (Сочи Дагомыс, 2006), на VI региональной научно-практической конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 2007), на научно-практической конференции "Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине" (Томск, 2007)

Положения, выносимые на защиту

1 Разработанные резервуары низкого внутрипросветного давления для ортотопической и гетеротопической диверсий мочи упрощают сложные этапы операций, имеют достаточную емкость, сохраняют функцию почек

2 Предложенные способы формирования погружного анастомоза и отводящей трубки с аперистальтическим направлением, способствуют удержанию мочи, поддерживая качество жизни пациентов на высоком уровне

3 Разработанные показания и техника применения конструкций из сверхэластичного никелида титана использованы на различных этапах радикальных реконструктивных вмешательств при заболеваниях мочевого пузыря для формирования компрессионного энтероцистоуретрального анастомоза, для

обтурации просвета внутренней подвздошной артерии, клипирования культи уретры

4 Лечение осложненных форм заболеваний мочевого пузыря по многоэтапной технологии позволяет устранить развившиеся осложнения и выполнить кишечные варианты деривации мочи в благоприятном периоде

5. Использование разработанного опросника для оценки качества жизни оперированных пациентов по небольшому количеству параметров позволяет оценивать этот показатель в различные сроки после операции

Структура работы

Диссертация изложена на 302 страницах компьютерного текста Работа состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 92 таблицы, 98 иллюстраций, списка литературы, состоящего из 347 литературных источников, из которых 156 отечественных и 191 иностранных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава представлена двумя разделами, экспериментальным и клиническим

Экспериментальная часть

Заключалась в отработке технических этапов операций на трупном материале (15 трупов и 20 органокомплексах свиньи)

Цели проведения экспериментальной части работы-

1 Отработка различных этапов формирования резервуаров - детубуляризация и реконфигурация трансплантата,

2 Определение оптимальной последовательности этапов формирования резервуаров,

3 Отработка техники этапных швов резервуара,

4 Техника использования конструкций из Т1№ на различных этапах формирования кишечного мочевого резервуара

Клиническая часть

Основывалась на результатах лечения и наблюдения за 138 больными, с различными вариантами лечения поражений мочевого пузыря на базе клиник СибГМУ и отделения общей онкологии НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН г Томска В исследовании принимали участие пациенты с различными поражениями МП Характеристика исследуемых больных по полу, возрасту и нозологии представлена в таблице 1 Критериями включения больных в данное исследование служили наличие у пациента поражения МП, требующее хирургического лечения радикального и реконструктивного вмешательства, либо органосохранных технологий применительно к РМП Отбор больных для исследования производился методом случайной выборки из популяции пациентов, поступавших в приемное отделение в порядке скорой помощи (с осложненными формами заболеваний МП) и планово по направлению из поликлиник и стационаров города. Обратившимся

больным проводился комплекс обследований, позволяющий установить диагноз заболевания

Таблица 1

Характеристика исследуемых групп больных (п-138)

Название исследуемой группы Количество больных Мужчин Женщин Возраст* (лет)

РМП радикальное хирургическое лечение 75 62 13 59,7±9,0 (от 43 до 82)

РМП органосохранное лечение 44 35 9 59,0±11,1 (2577)

Другие заболевания мочевого пузыря 19 6 13 54,3+15,1 (1680)

Итого 138 103 (74,6%) 35 (25,4%)

* - Меап+ББ

Статистическому анализу подвергнуты полученные результаты лечения пациентов, которым были проведены радикальные операции на мочевом пузыре с последующими различными вариантами деривации мочи Принципиально осуществлены 2 способа отведения мочи кишечная деривация мочи (ортотопическая, гетеротопическая, внутренние варианты) и УКС

Рис. 1. Схема распределения больных в исследуемой когорте

В зависимости от количества этапов в достижении окончательного результата формирования кишечного резервуара, рассматривались варианты - одноэтапный и многоэтапный, третий вариант - РЦЭ и У КС, как окончательный вариант отведения мочи Всего радикальному оперативному лечению подвергнуто 94 пациента Одноэтапное лечение оказалось возможным у 30 пациентов, многоэтапное у 26 и РЦЭ и У КС у 38 пациентов Большая часть пациентов 75 пациентов (79,8%) оперированы по поводу РМП, остальные 19 пациентов (20,2%) оперированы по поводу других поражений МП К времени проведения анализа окончательных результатов лечения о 4 пациентах данных не имелось Выбор тактики лечения определяли характер поражения МП, тяжесть состояния пациента, наличие осложнений основного заболевания Одноэтапное лечение представлено двумя вариантами оперативного вмешательства радикальная ЦЭ и УКС являются окончательными вариантами лечения, и РЦЭ одномоментно завершается различными вариантами кишечной деривации мочи Схема распределения больных изображена на Рис 1

Рак мочевого пузыря

Возраст больных с РМП, получивших радикальное оперативное лечение, варьировал от 43 до 82 лет, средний возраст составил 59,7±9,0 лет, из них 62 мужчины (82 7%), 13 женщин (17,3%)

Таблица 2

Распределение больных раком мочевого пузыря по распространенности опухолевого процесса (п-75)

ТП тт ТIV

Число больных 14 44 17

0 13 29 11

N I 1 8 4

II 0 6 2

III 0 1 0

М 0 14 39 13

I 0 5 4

I 8 10 2

в II 3 19 8

III 3 15 7

Гистология ПКР*** 14 41 16

ПлосКР**** 0 3 1

По распространенности опухолевого процесса среди всех пациентов РМП получивших радикальное оперативное лечение, наибольшее количество оказалось со стадией ТЗ - 44 (58,7%) Стадия Т2 была диагностирована у 14 пациентов (18,7%) и стадия Т4 - у 17 человек (22,7%) Пораженные тазовые лимфатические узлы определялись у 14 больных (18,7%) со стадией ТЗ, у 1- го пациента со стадией Т2 (1,3%) и у 6 пациентов (8,0%) со стадией Т4 Отдаленные метастазы у пациентов со стадией Т2 не выявлялись, со стадией ТЗ имели место у 5 больных (6,7%) и со

стадией Т4 у 4 человек (5,3%) По степени дифференцировки у пациентов со стадией ТЗ и Т4 преобладали опухоли умеренной и низкой степени дифференцировки, а по характеру локализации опухоли по стенке пузыря чаще определялись одновременное поражение двух и более областей (Таблица 2) Важнейшим симптомом РМП является МПК из опухоли МП, симптом, который чаще всего обусловливает первое обращение пациента к врачу или служащий показателем неэффективности проведенного лечения Гематурия имела место у 65 пациентов (86,7%) рассматриваемой группы У 33 человек имелось нарушение оттока мочи, связанное с характером роста опухоли у 19 (25,3%) пациентов имелся односторонний уретерогидронефроз, у 14 больных (18,7%) - с обеих сторон

Таблица 3

Характер оперативного лечения

Континетная диверсия

Ортотопическая пластика

Studer 7

¡-(образный резервуар 25

I-образная сигмокишечная пластика 2

Reddy 2

Shumaker 1

Gil-Vernet 1

Внутреннее отведение

Mainz II | 2 |

Гетеротолическая пластика

Резервуар с удерживающей трубкой 5

по Локкарту 1

Godwin + Keating 1

Увеличительная цистопласгика

Goodwin 3

I-образная сигмокишечная пластика 1

Carney 1

Неконтинентная диверсия

Бриккер 3

Manson 1

ЦЭ + УКС 38

Всего оперировано б-х 94

Другие заболевания мочевого пузыря (не РМП)

Группа состояла из 19 человек, что составило 20,2% от всех оперированных больных Пациенты этой группы имели возраст от 16 до 80 лет, средний возраст составил 54,3± 15,1 года, при этом пациентов старше 60 лет 8 человек, а моложе 60 лет - 11

Заболевания, которые явились причиной поражения МП, представлены 4 группами

1 Доброкачественные поражения МП интерстициальный цистит, сморщенный МП, туберкулез МП, поражения МП при воспалительных изменениях органов брюшной полости, ишемический цистит - 9 больных (47,4%)

2 Злокачественные поражения органов брюшной полости, гениталий - 4 (21,05%)

3 Постлучевые повреждения - 4 человека (21,05%)

4 Геморрагический цистит - 2 больных (10,5%)

Несмотря на небольшой средний возраст пациентов 54,3±15,1 (16 - 80) лет, это сложная группа больных с различными заболеваниями, приведшими к развитию серьезных осложнений и потере МП Практически все пациенты имели различные сопутствующие заболевания, отягощающие состояние Девяти пациентам (7 женщин) выполнены различные варианты кишечной диверсии, 5 из них по одноэтапной технологии Среди пациентов с доброкачественными поражениями МП наибольшее количество больных, которым выполнена одноэтапная операция - 5 человек (55,6%) При других патологических состояниях в этой группе одноэтапные операции не выполнялись Наиболее часто выполняемым вмешательством явилась ЦЭ и как вариант окончательного способа деривации мочи УКС, всего же данный вид оперативного лечения выполнен 10 раз. Средний возраст пациентов с кишечной диверсией равен 48,2±14,8 (от 16 до 63) лет Практически во всех случаях у пациентов с другими заболеваниями МП показаниями к оперативному лечению служили развившиеся осложнения основного заболевания Характер оперативного лечения пациентов обеих групп оперированных по поводу РМП и другими заболеваниями МП разнообразен (Таблица 3)

Методы обследования

Обследование пациентов проводилось в классической последовательности и включали сбор анамнеза, физикальные методы - осмотр больного, пальпация живота, бимануальное исследование почек, пальцевое ректальное исследование и лабораторно-инструментальные методы Отклонения от нормы в клинических исследованиях оценивались по стандартным критериям и являлись одним из показателей состояния пациента Особое внимание уделялось состоянию функции почек

Лучевые методы диагностики Ультразвуковое исследование Исследование проводили через переднюю брюшную стенку абдоминальным конвексным датчиком 2,7-5,0 МГц, трансректально у мужчин и трансвагинально у женщин торцевым конвексным датчиком 5,0-7,5 МГц Для предоперационного определения стадии местного распространения первичного опухолевого очага, ультразвуковое сканирование выполняли как завершающий этап цистоскопии трансвезикальным датчиком 7,5-10,0 МГц с радиальной эхолокацией

Экскреторная урография Исследование выполняли всем больным с заболеваниями МП требующим хирургических вмешательств Применялись и другие методы рентгенодиагностики ретроградная и антеградная пиелоуретерография, уретрография

Рентгеновская компьютерная томография Основным показанием к выполнению КТ при заболеваниях МП являлись диагностика распространенности инвазивного рака МП, выявление метастатических пораженных лимфатических узлов, дифференциальная диагностика рака МП и предстательной железы, диагностика метастатических поражений легких, печени, костей скелета

Магниторезонансная томография Показаниями для магниторезонансной томографии являлись оценка степени глубокой инвазии рака МП, стадии выше ТЗЬ, диагностика костных метастазов

Радиоизотопные методы диагностики - изотопная остеосцинтиграфия, для обнаружения метастатического поражения костей скелета и изотопная динамическая сцинтиграфия почек, для оценки состояния функции почек в послеоперационном периоде

Уродинамические исследования Урофлоуметрия и энтероцистоманометрия проводилась в послеоперационном периоде для оценки состояния кишечного резервуара на приборах "Урограф -1" и "Нефрограф"

Эндоскопические манипуляции выполнялись в стандартном объеме необходимом для уточнения диагноза

Биопсия мочевого пузыря проводилось двумя способами холодная биопсия при помощи щипцов через операционный канал цистоскопа и при помощи инструмента для трансуретральной резекции

Оценка интраоперационной кровопотери Проводилась путем измерения объема крови собранной в емкость операционного аспиратора и взвешивания марлевого материала, которым удалялась кровь из операционной раны

Определение объема резервуара Определялся не ранее чем через 6 месяцев после операции Техника исследования заключалась в следующем

■для ортотопического резервуара - определение количества мочи во время УФМ с последующим УЗИ резервуара для определения количества остаточной мочи или катетеризация резервуара и выведение мочи оставшейся в резервуаре Сумма первого и второго объемов оценивалась, как емкость резервуара

■ для гетеротопического резервуара измерение проводилось путем наполнения резервуара исследуемой жидкостью до появления чувства переполнения в животе или подтекания мочи вдоль стомического катетера Количество введенной жидкости определялось как емкость резервуара

Статистическая обработка результатов исследования проведена программой БТАТКТГСА 6 0 Статистическому анализу подвергнуты результаты лечения пациентов, которым было проведено радикальное удаление мочевого пузыря с последующими различными вариантами деривации мочи Анализ выживаемости произведен по методу Каплана-Майера, для сопоставления групп применялся критерий Гехана-Вилкоксона Сравнение результатов различных групп пациентов проводился параметрическим методом, используя ^критерий для зависимых выборок

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Ортотопическая кишечная пластика мочевого пузыря U-образным резервуаром с уретральным фрагментом

С марта 2002 года по февраль 2006 года нами выполнено 26 ортотопических кишечных пластик мочевого пузыря U-образным резервуаром низкого внутрипросветного давления Из них 21 пластика U-образного резервуара с формированием уретральной трубки и 5 пластик по классической технике Carney II Формирование трубчатого фрагмента из стенки МП впервые нами было использовано после радикальной простатэктомии В случаях, когда вероятность недержания мочи велика, из боковой стенки МП выделялся лоскут, из которого формировался трубчатый фрагмент, анастомозируемый с уретрой. Операция радикальной простатэктомии с формированием трубчатого фрагмента выполнена 5-ти больным, в послеоперационном периоде недержания мочи не отмечено ни разу Позднее данная техника использована при разработке U-образного резервуара с формированием уретральной трубки (Рис 2)

Рис. 2. Вид формируемого и - образного резервуара на этапе формирования уретральной трубки

В группе пациентов с удерживающей уретральной трубкой 19 мужчин и 2 женщины В 20 случаях пациенты оперированы по поводу РМП и в 1 случае воспалительная опухоль брюшной полости с поражением МП, сигмовидной кишки, матки с придатками Средний возраст больных составил 55,3±7,2 года Исследуемая группа, по методике выполнения радикального лечения разделена на 2 части* 1 группа 11 больных, которым выполнено одноэтапное оперативное лечение и вторая группа из 10 больных, методом оперативного лечения которым выбрано многоэтапное лечение

Внешний вид сформированного резервуара и рентгенографическая картина представлена на рисунках (Рис 2, Рис 3)

Техника формирования резервуара состоит из 6 этапов Первым этапом создание трансплантата из 60 см подвздошной кишки Следующими этапами детубуляризация и реконфигурация трансплантата, придание ему и-образной

формы, анастомозирм&нис с мочеточниками, формирование уретральной трубки и соединение резервуара с уретрой.

Таблица 4

Показатели оперативного вмешательства

1 Одноэтаппое лечение** Параметры п-11 Многоэтапное лечение** 11-Ю

Длительность пребывания в стационаре (дн)* 74,1 ±33,1 (29- 148) 99,3±30,4 (67-164)

Длительность операции (мии)* 350,5+49,7 {260 - 420) 464,0+84,1 (.450-660)

OfSi.c м иптраошрацио иной кровопотери (мл)* 579,1+232,1 (290- 1050) 800,0+292,7 (410- 1400)

Емкость мочевого резервуара через 6 мес после операции*1* 418,0+138,4 (200 - 650) 403,3+105,4 (280 - 650)

* - показатель для многоэтапной операции рассчитывался, как сумма от показателей двух вмешательств

** - Маеп+ЗО

* * * - и группе с одноэтапным лечением рассчитан на 10 пациентов (у 1 пациентки бодыиой резервуарно-влагалищный свищ), а в группе с многоэтапным лечением па Ч пациентов (пациент умер через 3,1 месяца). Вероятность недержания мочи после формирования кишечного ре тер в у ара минимальна, при сохранении анатомических образований уретры и сосудисто-нервных комплексов.

Рис. 3. Экскреторная урография и нисходящая э нтер оц исто граф ия больного 3. через 4 года после операции. Емкость резервуара 600 мл

В ряде случаев сохранение этих анатомических образований оказывается невозможным - при местно распространенных формах опухолевых поражений МП, после ранее перенесенных хирургических вмешательств на органах малого таза, после лучевой терапии малого таза Технические параметры операций создания U-образного кишечного резервуара с формированием уретральной трубки приведены в Таблице 4

Чаще осложнения вызывающие мочевую дисфункцию развиваются у больных оперированных по многоэтапной технологии Урофлоуметрия, выполнена 15 пациентам этой группы, все мужчины Определялись показатели максимальная скорость потока мочи (Q max мл/сек), эффективный объем мочеиспускания (Vcomp мл) остаточная моча (RU мл) объем резервуара (Vcomp + RU мл) б пациентов с многоэтапным и 9 с одноэтапным лечением, возраст пациентов 53,5±6,7 (45 до 65) лет Исследование выполнено 2 раза - через 6 и 12 месяцев после операции (Таблица 5) Среди пациентов, сохранивших мочеиспускание естественным путем случаев полного недержания мочи нет Эректильная функция сохранена у 3 пациентов

Таблица 5

Показатели уродинамических исследований в группе пациентов с

U-образным резервуаром

6 мес* 12 мес* Р

Q max (мл/сек) 10,2±2,7 12,3±3,4 0,032

Vcomp (мл) 365,5±55,9 424,8±48,6 0,000

RU (мл) 75,2±69,8 105,4±41,6 0,202

Vcomp + RU (мл) 440,7+112,5 530,2±59,6 0,007

* Mean±SD

Резервуар для гетеротопического отведения мочи с удерживающим трубчатым фрагментом

Данный способ деривации мочи осуществляется путем создания резервуара низкого внутрипросветного давления с гетеротопическим расположением и может быть использован после удаления МП, когда ортотопическая кишечная пластика невозможна Гетеротопический резервуар формируется преимущественно у больных с многоэтапным комбинированным лечением РМП

После перенесенных оперативных вмешательств, лучевой терапии в брюшной полости развивается выраженный рубцовый, спаечный процесс, что приводит к изменению стенки кишечника, мышечно-связочного аппарата малого таза, уретры и не позволяет выполнить ортотопический вариант отведения мочи Основными критериями данного вида отведения мочи являются - создание резервуара низкого внутрипросветного давления, с механизмом удержания мочи и возможностью

пациента самостоятельно ухаживать за резервуаром - своевременно опорожнять его, проводить санацию резервуара и стомы. Предлагаемый нами способ соответствует всем этим требованиям Создание предлагаемого резервуара относительно просто в исполнении, имея шарообразную форму, резервуар достаточно вместим, емкость его увеличивается в течение 1 года от 150 мл до 300-350 мл при внутрипросветном давлении, не превышающем 30 - 40 см вд ст Удержание мочи в резервуаре обусловлено следующими механизмами

• низким внутрипросветным давлением,

• аперистальтическим расположением отводящей трубки,

• сужением просвета отводящей трубки

Расположение стомического отверстия на передней брюшной стенке позволяет пациентам самостоятельно ухаживать за резервуаром

С июля 2003 года по ноябрь 2005 года выполнено 5 гетеротопических кишечных пластик МП резервуаром низкого внурипросветного давления с отводящей удерживающей трубкой. В группе три женщины и двое мужчин Четыре пациента оперированы по многоэтапной технологии и 1 больной по одноэтапной По поводу РМП оперированы четыре человека и 1 пациентка с постлучевыми осложнениями после лечения рака шейки матки У всех пациентов имелась местнораспространенная стадия заболевания и у 2 из них метастатическая форма

Резервуар формировали из 55 - 60 см подвздошной кишки Ориентировка трансплантата в брюшной полости может иметь двоякое положение в зависимости от предполагаемого расположения стомического отверстия

1 в случае планируемого расположения в правой подвздошной области,

2 в случае планируемого пупочного расположения стомы

Оба варианта в большой степени зависят от ряда факторов конституциональных особенностей пациента, развития подкожной жировой клетчатки и толщины брыжейки

Большое значение имеет длина брыжейки, изменения в брюшной полости и брюшной стенке, желание пациента Общая схема формирования резервуаров приведена на Рис 4

Рис. 5. Энте рои и сто ['рафия резервуара с отводящей трубкой через б месяце« после операции

Детубуляризацию выполняли на 45 — 48 см трансплантата, тубулярным оставляли фрагмент, из которого будет формироваться от водящая трубка. Стандартные этапы операции формирования резервуара шарообразной формы -продольная и поперечная реконфигурация, апастомозирование с мочеточниками по задней стенке и выведение сформированной трубки на переднюю брюшную стенку или через пупок. Рентгенографическое Исследование состояния резервуара проводили через 6 месяцев после операции. На ретроградней энтероцистограмме четко определяется сформированная отводящая трубка и положение резервуара (Рис. 5).

Таблица 6

Показатели оперативного вмешательства

№ Параметры Величина*

1 Длительность операции (мин) 440,0496,4 (305 - 540)

2 Объем кроволотери (.иа/) 940,0+735,2 (350-2)50)

3 Дней в стационаре 118,4±44,3 {47- 154)

4 Емкость резервуара через 6 мес после операции (мл) 254,0±52,8 (185-310)

В сроки через 6 н 12 месяцев после операции создания резервуара, проводилось исследование емкости резервуара и величины внутрипросветного давления. Фиксировались два показателя: емкость резервуара, Определяемая в момент появления боли в поясничной или брюшной полостях, а также подтеканием мочи вдоль катетера, в это же время определялась величина внугрипросветного давления. Математическая обработка полученных данных, проводилась непараметрическими статистиками, используя критерий Виякоксона для парных сравнений. На основании проведенного статистического анализа, отмечено увеличение емкости резервуара с 249,6±49,7 мл до 276,2^62,7 мл, в то же время внутрипросветное давление имело тенденцию к снижению с .?4,2±5,5 до 31,2±5,3 см

вд ст Применение резервуара низкого внутрипросветного давления для гетеротопического отведения мочи, по предложенной нами технике, является альтернативой известным кишечным пластикам, так как позволяет сохранить илеоцекальный клапан, слепую и восходящий отдел ободочной кишки, которые имеют важное значение для функционирования желудочно-кишечного тракта Благодаря наличию сформированной трубки больные удерживают мочу, а созданный резервуар низкого внутрипросветного давления обладает достаточной емкостью и не нарушает функцию верхних мочевых путей

Формирование погружного энтероцистоуретрального анастомоза

Упрощение техники формирования энтероцистоуретрального анастомоза, предупреждение развития возможных осложнений лежит в основе предложенной нами техники формирования погружного энтероцистоуретрального анастомоза Способ может быть применен только для и-образных резервуаров с уретральной трубкой, использовался нами у 6 пациентов Все больные оперированы по поводу переходно-клеточного РМП, мужского пола, средний возраст 60,7±7,2 лет (от 50 до 67 лет) Четырем пациентам применена многоэтапная технология оперативного вмешательства и двоим одноэтапная тактика

уретральной трубки

Показаниями к данному виду анастомоза являются состояния

• ЦЭ с дистальной резекцией уретры (больших размеров предстательная железа, ранее перенесенные операции на этой области),

• многоэтапные операции (трудности выделения культи уретры, опасность развития недержания мочи),

• ЦЭ у женщин с сохранением уретры

Преимущества погружного энтероцистоуретрального анастомоза

• нет необходимости выделения уретры из Рубцовых тканей,

• удлинение уретры (за счет уретрального фрагмента резервуара),

• более надежная техника формирования анастомоза (фактически двухрядный шов),

* формируемая манжетка из серозно-мышечного слоя, как один из механизмов удержания мочи.

Уретральная часть мочевого резервуара формировали таким образом, чтобы в просвет проходил свободно катетер 12 -14 Г;г.

Рис. 7. Ретроградная уретрография четко определяется зона анастомоза, беспрепятственное заполнение резервуара (через 6 месяцев после операции, полное удержание мочи днем, эпизоды недержания ночью)

Слизистая уретрального кошт захватывалась мягким fie раздапливающим зажимом, натягивалась. Острым путем на уровне подслизистого слоя отслаивался мышечно-серозный слой на протяжении примерно 5-8 мм и заворачивался кверху, так чтобы образовалась манжетка, которая фиксировалась т ремя еерозно-серозными шнамн к проксимально расположенной стенке уретральной трубки. Особенностями формирования анастомоза является наложение двух рядов редких швов, что уменьшает вероятность развития ишемии в области анастомоза. Схема формируемого анастомоза представлена на Рис. 6. Для предупреждения перекрута и перегиба уретральной трубки с анастомозом, передняя стенка резервуара двумя швами фиксируется к надкостнице лонных костей, Уретральный катетер удаляется в сроки от 12 до 16 суток после операции (через 2-е суток после удаления цистостом ического катетера ).

Применение никелида титана в радикальном и реконструктивной хирургии мочевого пузыря

История открытия сплавов с памятью формы насчитывает около 60 лет. Суть это!'о феномена заключается в том, что охлажденное изделие из никелида титана при определенной температуре в зависимости от марки сплава становится мягким и пластичным, его легко деформировать, даже при небольшом усилии. При нагреве имплантат восстанавливает первоначальную форму. Свойства, на которых основывается применение конструкций из TiNi, заключаются в наличии: эффекта сверхэластичности, высокой коррозионной устойчивости, устойчивости к дезинфекции И стерилизации, отсутствии канцерогенных свойств,

б несовместимости, рентген о кот расти ости. Нами были предложены и внедрены новые технологии использования конструкций из сверхэластичного материала с памятью формы на различных этапах реконструктивных вмешательств на МП с целью предупреждения и уменьшения числа осложнений, упрощения сложных этапов операции, В исследовании использованы 3 конструкции из сверхэластичного материала с памятью формы:

1. конструкция ддя обработки сосудов почечной ножки;

2. клипса для ан астомозирования полых органов;

3. клипса для обтурации полых протяженных органов.

Для использования на различных этапах операции предложены сше две конструкции - одна для предупреждения развития восходящего тромбоза нижней полой вены и тромбоэмболии легочной артерии. Вторая - устройство для клигтирования полых органов с возможностью лапароскопической обработки сосудистых комплексов МП.

Обтураи.ия внутренней подвздошной артерии

R качестве конструкции использовали спиралевидную конструкцию из сплнйа на основе никелида титана (TiNi), обладающую свойствами сверх эластичности, имеющую три витка, а на внутреннем и наружном концах конструкции дополнительные изгибы для облегчения моделирования и установки конструкции па сосуды (Рис. К).

Рис, 8. Общи» вил конструкции для обтурапии внутренней подвздошной артерии

Цель применения данной техники:

* уменьшение потери крови при продолжающемся на момент операции мочепузырном кровотечении;

* предупреждение инграоперационного кровотечения при больших размерах опухоли, затрудняющих обработку пузырных сосудистых комплексов;

* улучшение условий для последующих этапов операции, рентгенологическая маркировка для последующею проведения

дистанционной лучевой терапии.

Pue. 9. Рентгенографический контроль стояния конструкции на внутренних подвздошных артериях

Обработку внутренней подвздошной артерии с помощью установки конструкции TiNi проводили группе из в пациентов, все мужчины, возраст нал не ито в составил 59,3+10,5 года (от 45 до 68 лет). Больные были госпитализированы с МПК и оперированы но поводу РМП. Два пациента оперированы экстренно на фоне массивного кровотечения с геморрагическим шоком. Четырем пациентам выполнена РЦЭ и УКС как окончательный вариант мочевой диверсии, два человека оперированы по многоэтапной технологии лечения РМП. Продолжительность РЦЭ составила 202,2+58,6 (155 - 315} минут, а объем интраоперационной кровопотери составил 545,0+319,0 (220 - 900) мл. Контроль стояния конструкций выполнялся рентгенологически (Рис. 9).

Клнпирование культи уретры

Клипса для обтураиии полых органов изготовлена из сверхэластичной никелидтитанояой проволоки, содержит две бранши и два активных элемента. Бранши расположен},/ свободными концами встречно внахлест и имеют возможность движения. Каждый активный элемент выполнен в виде С-образной дуги. Активные элементы соединены последовательно между собой и со вторыми концами браншей. Братии плавно изогнуты выпуклостью наружу на общий угол 120-170° каждая (Рис, 101. Радиус кривизны принт уменьшается к середине длины. В результате повышается надежность обтурации полых протяженных органов. При нагревании клипсы до температуры 47-57°С бранши, восстанавливая исходную форму, сжимают стенки полого органа до его обтурации и удерж пня ют в таком состоянии за счет остаточного напряжения (эффект сверхэластичности}. Операционная техника стандартная для данного этапа РЦЭ — мобилизация внутренней тазовой фасции, л о нно-про статических и пузырных связок, обработка

дорзальиого венозного комплекс®, максимально возможное выделение уретры. Внешняя бранша клипсы заранее отогнута в охлажденном состояний на угол 140°. После извлечения из хладоагента, клипса при помощи диссектора подводится к мобилизованной части уретры, которая помещается в зазор между разведенными браншами. На щипцы, удерживающие клипсу, подается высокочастотный ток от хирургического злектрокоагулятора в режиме, обеспечивающим нагревание клинсь: до 60-65°, что приводит к срабатыванию конструкции.

Рис. 10. Внешний вид конструкции для обтурации полых органов

Формирование компрессионного у р етероэнтероцисгоана стомозв Конструкция выполнена в виде цвухвнтковой. продолговатой, сомкнутой по всей длине для компрессионного взаимодействия, проволочной спирали из сплава на основе никелидн титана с эффектами памяти формы и сиерхэластичности. Свободные концы проволоки расположены у одного конца продолговатой спирали (Рис. 11). Их взаиморасположение может быть произвольным, по для повышения надежности срабатывания - далее центра спирали. Клипса в работе использует принцип компрессии сомкнутых стенок анастомозируемых органов* сращивания тканей вблизи И с внешней стороны линии компрессии, некротизации и отторжения внутреннего участка, л шлейного питания. Для этого клипсу, V-образно раскрытую 6 р а I г ш ам и - в итк а ч и при пониженной температуре, устанавливают в отверстия, Выполненные в стенках фрагментов полых органов, по одному по обе стороны от линии их смыкании. При нагревании клипсы ее бранщн-витки сближаются до исходной позиции и сжимают ткани стенок с вышеупомянутыми следствиями. Показания для использования предлагаемой конструкции: 1. 27,7% всех оперированных больных подверглись многоэтапному характеру оперативного лечения. R мочеточниках выведенных на кожу в результате неестественной деривации развиваются утолщение стспки мочеточника, атоння стенки мочеточника и дилатация его просвета. В большинстве случаен производится стомирование исходно измененных мочеточников, п регрессирование патологических процессов в его стенке продолжаются в ряде случаев. Типичное анастомозироваиие измененного мочеточника с кишечным резервуаром становится затруднительным (толщина стенки мочеточника равна толщине стенки кишечного фрагмента используемого для формирования мочевого резервуара), используя

предлагаемую клипсу, повышается надежность анастомоза и предупреждается развитие послеоперационных осложнений

Рис. 11. Общий вид клипсы для формирования уретероэнтероцистоанастомоза 1 - бранши, 2 - витки

2 Стриктура уретероэнтероцистоанастомоза Наиболее предпочтительным для устранения данного осложнения, конечно, являются эндоскопические технологии - через мочевой резервуар или через почку Однако выполнение данных вмешательств возможно далеко не во всех случаях Поэтому основным приемлемым способом устранения данного осложнения является открытая операция -реанастомозирование, но формируя анастомоз на измененных тканях велика вероятность рецидива стриктуры

Рис. 12. Первый этап формирования компрессионного анастомоза

Поэтому, по нашему мнению, используя конструкцию из материала со свойствами сверхэластичности можно упростить технику формирования анастомоза и предупредить развитие стриктуры (Рис 12, Рис 13 ) Конструкция, сформировав

соустье, удаляется вместе с энтероцистостомой в сроки до 20 суток после операции При этом на месте анастомоза не остается инородных тел (лигатур), наличие которых способствует развитию воспаления в зоне анастомоза и стриктуры, а также камнеобразованию Компрессионный уретероэнтероцистоанастомоз был сформирован 5 раз у 4-больных, 3 мужчины и 1 женщина Средний возраст пациентов составил 50,5±6,8 лет, среднее время продолжительности операции 290,0+60,6 (200 - 330) минут У 2 пациентов формирование анастомоза предпринято по поводу развившейся односторонней стриктуры уретероэнтероцистоанастомоза -2 анастомоза

Рис. 13. Внешний вид анастомоза после удаления конструкции

У 2 пациентов анастомоз сформировали во время создания кишечного мочевого резервуара В обоих случаях это гетеротопические резервуары, у одного пациента была единственная почка, вследствие этого 1 анастомоз и у второго пациента два анастомоза

Многоэтапное лечение пациентов с заболеванием мочевого пузыря

Отдаленные результаты лечения инвазивного РМП зависят от стадии, степени злокачественности и распространенности процесса, особенностей локализации опухоли, ее размеров, неоадъювантной и адъювантной терапии, а также выбора самого оперативного вмешательства В среднем безрецидивное течение болезни может быть достигнуто примерно у 60-80% пациентов после РЦЭ В случае массивного рецидивирующего кровотечения, развития почечной недостаточности проведение неоадъювантной химиотерапии оказывается невозможным При неэффективности органосохраняющих методов РЦЭ является методом выбора в борьбе с опасным для жизни осложнением - МПК Таким образом, показанием к предлагаемому многоэтапному методу лечения инвазивного РМП являются

• рецидивирующее мочепузырное кровотечение, при инвазивном раке

МП,

• возраст пациента старше 60 лет,

• опухоль больших размеров или мультифокальный рост опухоли,

• прорастание устьев мочеточников с развитием уретерогидронефроза с одной или обеих сторон,

• наличие более 3 сопутствующих заболеваний

Таблица 7

Полная трех и пятилетняя выживаемость пациентов с радикальным лечением в зависимости от прогностически значимых факторов

| Выживаемость | Одноэтапные | Многоэтапные | ЦЭ+УКС | Общая

Сопутствующие заболевания

<7 3-х летняя 88,2% 60,2% 45,0% 64,3%

5-ти летняя 88,2% 60,2% 0% 61,4%

>7 3-х летняя 63,6% 90,0% 46,9 63,0

5-ти летняя 54,5% 90,0% 46,9% 59,3%

Болевой синдром

Нет 3 года 88,9% 61,4% 56,1% 73,0%

5 лет 83,0% 61,4% 0 69,7%

Есть 3 года 53,3% 83,0% 35,0% 59,2%

5 лет 53,3% 83,0% 35,0% 53,3%

Анемия

Нет 3 года 88,0% 76,0 % 62,8 % 81,9 %

5 лет 83,4% 76,0 % 65,8 % 76,8 %

Есть 3 года 0 % 65,6 % 27,36 % 32,4%

5 лет 0 % 0 % 0% 0%

Выполнение РЦЭ как 1 этапа многоэтапного лечения, преследует цель устранения источника кровотечения и причины обструкции мочеточников с одновременным удалением опухоли и тазовых лимфатических узлов По результатам выполненной операции точно проводится определение стадии опухолевого процесса, а время 1 месяц после операции позволяет корригировать развившиеся в результате осложнений нарушения функций и систем организма Адьювантная химиотерапия проводится для предупреждения развития рецидива заболевания после РЦЭ, по общепринятым схемам Через 1 месяц после завершения курса химиотерапии, при отсутствии признаков рецидива заболевания и при отсутствии отдаленных метастазов, выполняется третий этап лечения — формирование мочевого кишечного резервуара (патент на изобретение №2257856 от 10 августа 2005 года) Другим вариантом многоэтапного лечения является проведение курса дистанционной лучевой терапии после РЦЭ, возможно проведение симптоматической терапии по устранению развившихся осложнений без проведения адъювантной терапии

Всего многоэтапное лечение проведено 26 больным, из них 22 пациента оперированы по поводу РМП, 4 пациента имели другие поражения МП, из которых 1 человек с поражением МП опухолью сигмовидной кишки, у второй пациентки осложнение ДЛТ после лечения рака шейки матки Два раза РЦЭ выполнена, вследствие воспалительных опухолей малого таза с вовлечением МП Адьювантная ХТ после РЦЭ была проведена 5 пациентам Возраст пациентов, которым проведена

адьювантная химиотерапия и возраст пациентов, которым химиотерапия не проводилась - составил соответственно 55,2±6,9 лет и 57,4±8,5лет Время между первым и вторым этапами оперативного лечения у больных, которым проведена адьювантная химиотерапия, составило 11,6±5,1 месяца, и 7,8±6,8 месяцев у пациентов, которым данным вид лечения не проводился Стадия ТЗ у пациентов с многоэтапным лечением диагностирована у 12 человек (54,5%), из них у 3 пациентов имелось поражение регионарных лимфатических узлов, а степень дифференцировки опухоли умеренно и низкодифференцированная оказалась у 8 пациентов Четыре из пяти пациентов имели местнораспространенную стадию РМП, двое имели метастатическую форму В группе пациентов, которым проводилась адьювантная ХТ (п-5) живы все пациенты, в группе, где адьювантная ХТ не проводилась (п-17), умерло 5 человек (29,4%) Трехлетняя общая выживаемость пациентов с РМП получавших лечение по многоэтапной технологии составила 84,4%, а пятилетняя выживаемость 44,3%

Прогностически значимыми критериями, влияющими на выживаемость, в этой группе пациентов явились болевой синдром, анемия и наличие сопутствующих заболеваний (более 3 у одного пациента) Показатели 3-х и 5-ти летней выживаемости, определенной по Каплану-Майеру в сравнении с другими видами лечения приведены в Таблица 7

Оценка качества жизни оперированных пациентов

На материале проведенных исследований мы разработали программу лечения больных с осложненным течением РМП после РЦЭ и определили зависимость КЖ пациентов от вида мочевой диверсии на основе предложенного нами опросника Наша цель при создании данного опросника заключалась в создании простого понятного пациентам опросника и возможность получить наиболее полную информацию о состоянии пациента после РЦЭ с различными вариантами отведения мочи Исследование проведено на 32 больных РМП осложненным кровотечением Возраст больных составил 61,9±8,8 лет (от 45 до 82), мужчин 25, женщин 7 По характеру выполненных операций больные распределены на две группы В первой группе 16 больных, которым выполнена РЦЭ, а способом деривации мочи выбрана УКС - ЦЭ+УКС, в этой группе 5 женщин и 11 мужчин Во второй группе состоящей из 16 больных, способом лечения РМП выбрана РЦЭ, а методом деривации мочи кишечная пластика МП, в этой группе 2 женщины и 14 мужчин. Разработанный опросник содержит три раздела, отражающих компоненты здоровья пациента 1,2 — физический, 3,4,5 - мочевые симптомы и 6,7 - социальные Три раздела содержат 7 вопросов, при этом каждый из больных должен был ответить на 6 вопросов по 2 для каждого компонента На каждый из вопросов возможны два варианта ответа - ответ есть, нет, хуже, лучше и т д (Рис 14) Ответы на вопросы о состоянии здоровья, отмеченные как улучшение или в случае социального раздела - прежние оцениваются в 1 балл, ответы на вопрос отрицательного характера или соответствующие ухудшению состояния оцениваются в 0 баллов Больные, которым способом отведения мочи была выбрана УКС, как вариант отведения мочи отвечали на вопросы 1,2,3,4,6 и 7 опросника Пациенты, которым способом деривации мочи выбраны различные варианты континентной мочевой диверсии, отвечали на

вопросы 1,2,4,5,6 и 7 Подсчет суммы баллов в каждом из критериев выполнялся простым сложением следующих столбцов опросника физические критерии 1+2

мочевые критерии 3+4 или 4+5 (для группы ЦЭ+КП) социальные критерии 6+7

1 Боли 2 Физическое состояние (по сравнению с до операционным) 3 Подтекание мочи (б-е с УКС) 4 Запах мочи 5 Удержание мочи (б-е с КП) 6 Отношения в семье 7. Отношения с окружающими

Есть - 0 Нет -1 Лучше -1 Хуже - 0 Есть - 0 Нет -1 Есть - 0 Нет -1 Полое -1 Неполное - 0 Прежние - 1 Хуже - 0 Прежние -1 Хуже - 0

Рис. 14. Форма опросника для определения качества жизни оперированных пациентов

В первой группе на вопросы ответили 7 (86%) больных, во второй группе 10 (83%) Предложенный нами опросник прост для восприятия и ответы на поставленные вопросы точно отражают состояние пациента

Таблица 8

Результаты оценки уровня качества жизни по результатам проведенного

опроса

Тактика Физические критерии** Мочевые критерии* * Социальные критерии**

Цистэктомия и уретерокутанеостомия как окончательный вариант отведения мочи (п-7) 8(57%) 5(36%) 7(50%)

Цистэктомия и кишечная пластика (п-10) 11(55%) 14(70%) 12(60%)

* - таеп+БО

** - реальная сумма баллов по критерию / (Реаяьных баллов х 100^

Существенного различия по физическому критерию в обеих группах больных не отмечено По мочевому критерию уровень КЖ значительно выше у пациентов с кишечной пластикой Пациентов с УКС в оценке мочевых симптомов значительно больше беспокоил запах мочи, чем эпизоды подтекания мочи по уретеростомам В группе больных с КП на вопрос об удержании мочи - полное удержание мочи у 5 пациентов, однако симптом запаха мочи беспокоит 9 пациентов По социальному критерию состояние пациентов с КП более благоприятно, чем пациентов с УКС Суммируя долю от возможного, по каждому из критериев получаем, что сумма долей для кишечной пластики равна 1,85, а для пациентов с УКС - 1,43, то есть в 1,29 раза меньше, чем у пациентов с кишечными вариантами мочевой диверсии (Таблица 8)

Физическое состояние пациентов их социальная адаптация важные факторы жизни пациентов после РЦЭ Не смотря на хорошие результаты оперативного лечения в обеих группах больных, мочевые симптомы значительно утяжеляют социальную адаптацию пациентов Поэтому главная задача хирургического лечения пациентов с поражениями МП требующими реконструктивных вмешательств -уменьшение мочевых симптомов

Таким образом, на основании проведенного математического анализа выживаемости пациентов различных групп в зависимости от прогностических факторов удалось установить

1 Статистически достоверными оказались результаты сравнения выживаемости пациентов в зависимости от характера лечения Пятилетняя выживаемость больных с одноэтапным вариантом лечения составила 73,5%, с многоэтапным - 73,3%, для пациентов с УКС - 41,2% Выживаемость пациентов с кишечными вариантами мочевой диверсии (одноэтапный и многоэтапный варианты оперативного лечения) оказалась достоверно выше, чем у пациентов, где способом окончательного отведения мочи являлась УКС — р=0,002

2 В результате сравнения выживаемости пациентов с различными лечебными тактиками (одноэтапная и многоэтапная варианты) кишечной мочевой диверсии в зависимости от физикальных данных и лабораторных показателей получены статистически достоверные различия по уровню гемоглобина и эритроцитов крови до операции Различия выживаемости в зависимости от наличия анемии на момент поступления достоверны (р=0,01) у пациентов с одноэтапной тактикой оперативного вмешательства и ЦЭ+УКС (р=0,02) Выживаемость пациентов при наличии анемии в дооперационном периоде ниже, чем пациентов без анемии (статистически значимая разница во всех группах кроме многоэтапного лечения р=0,88) При наличии анемии пятилетняя выживаемость не определялась ни в одной из групп, а трехлетняя выживаемость наиболее высокая у пациентов с многоэтапным лечением Анемия является достоверным показателем, обусловливающим тактику оперативного лечения И наиболее целесообразным является выбор многоэтапного варианта лечения

3 Значимым критерием, влияющим на выживаемость больных, явился возраст до 60 лет и старше 60 лет Выживаемость пациентов до 60 лет значительно

выше (р=0,01) Не получили достоверной разницы в группе пациентов способом окончательной деривации мочи которым выбрана УКС, так как в ней преобладали пациенты более старшего возраста (р-0,88)

4 В группе пациентов, которым окончательным вариантом отведения мочи выбрана УКС, статистически значимыми критериями, влияющими на выживаемость явились

- степень поражения регионарной лимфатической системы N (р=0 01),

- наличие болевого синдрома при поступлении пациента в стационар, как одно из осложнений дооперационного периода (р=0,05),

- наличие анемии до операции, как второй показатель осложнения дооперационного периода (р=0,02)

5 Анализ выживаемости пациентов всех групп выявил следующие прогностические значимые критерии

• Возраст (р=0,01), данный критерий касается всех пациентов, с РМП и другими поражениями МП Полная пятилетняя выживаемость для пациентов младше 60 лет составила 77,4%, в то время как для пациентов старше 60 лет этот показатель равен нулю,

• Распространенность опухоли на регионарную лимфатическую систему N (р=0 003) Полная пятилетняя выживаемость для пациентов с N0 составила 73,5%, для пациентов с N1 - 63,6%, а для пациентов с N2 - 12,5%

• Статистически достоверным критерием, влияющим на выживаемость пациентов с РМП, оказалась степень дифференцировки опухоли в (р=0,005) Пятилетняя выживаемость пациентов с градацией 01 составила 93,8%, с в2 -70,1%, а для пациентов с ОЗ этот показатель не определяется

• У пациентов с тремя и более сопутствующими заболеваниями выживаемость статистически достоверно ниже (р-0,032)

В результате разработанного комплексного хирургического лечения осложненных и не осложненных форм рака мочевого пузыря удалось получить общую пятилетнюю выживаемость - 60,3% (Рис 15), а специфическую - 75,1%

1 10

Выживаемость сиснифичсскан

105

1.00

_а 0,95

о о о. £ 065 \ 1 1

0,00 \

0,75

О 70

0 20 40 60 80 100 120 140 160 Месяцы

Рис. 15. Специфическая выживаемость пациентов с раком мочевого пузыря (метод Каплана-Майера)

Таким образом, установлено, что более высокая выживаемость определяется у пациентов с кишечной пластикой мочевого пузыря, по сравнению с пациентами у которых окончательным вариантом отведения мочи является уретерокутанеостомия Статистически достоверной разницы выживаемости пациентов в зависимости от выбора кишечной пластики, ортотопической или гетеротопической не получено Статистически достоверными критериями, определяющими прогноз лечения, и как результат продолжительность жизни пациентов с раком мочевого пузыря и другими поражениями мочевого пузыря, явились, возраст, сопутствующие заболевания, поражение регионарной лимфатической системы, степень дифференцировки опухоли, осложнения дооперационного периода

ВЫВОДЫ

1 Разработанная техника формирования и-образного ортотопического резервуара с созданным уретральным фрагментом позволяет выполнять качественное формирование анастомоза с уретрой

2 Созданный гетеротопический резервуар является альтернативой ортотопического резервуара в случаях невозможности создания необладцера

3 Разработанная техника погружного энтероцистоуретрального анастомоза для и-образного резервуара с уретральной трубкой являются эффективным механизмом удержания мочи и позволяют предупредить развитие несостоятельности анастомоза

4 Представленные конструкции из сверхэластичного никелида титана эффективно используются для формирования компрессионного уретероэнтероцистоанастомоза и исключают необходимость наложения дополнительных швов, для окклюзии внутренней подвздошной артерии с целью предупреждения интраоперационной кровопотери, для клипирования культи уретры, где обеспечивают маркировку зоны возможного продолженного роста опухоли и улучшают поиск культи уретры при втором этапе оперативного лечения

5 Выживаемость пациентов с кишечными вариантами мочевой диверсии (одноэтапный и многоэтапный варианты оперативного лечения) достоверно выше, чем у пациентов, где способом окончательного отведения мочи являлась уретерокутанеостомия, р=0,002. Математический анализ сравнения выживаемости показал эффективность многоэтапного метода хирургической коррекции у пациентов с мочепузырным кровотечением и анемией в дооперационном периоде

6 На основании разработанного опросника для оценки уровня качества жизни пациентов с радикальными реконструктивными операциями установлено, что у пациентов с кишечной пластикой мочевого пузыря уровень качества жизни в 1,3 раза выше, чем у пациентов с уретерокутанеостомией

7 Проведенные клинические исследования, разработанный комплекс лечебных мероприятий позволил достичь полной пятилетней выживаемости оперированных пациентов с раком мочевого пузыря на уровне 60,3%, а специфическая выживаемость составила 75,1%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выбирая способ отведения мочи необходимо отдавать предпочтение ортотопическим вариантам мочевой диверсии, как обеспечивающим наиболее высокий уровень качества жизни пациентов

2 В случае выполнения типичной радикальной цистэктомии для замещения удаленных фрагментов мочеточников при ортотопической диверсии целесообразно использование резервуаров U-образной формы

3 Выполняя гетеротопический вариант мочевой диверсии с резервуаром низкого внутрипросветного давления с аперистальтическим недетубуляризированным отводящим фрагментом подвздошной кишки в случае выраженного подкожного жирового слоя, возможно, предусмотреть пупочный вариант стомирования

4 Направление установки конструкции при выполнении компрессионного уретероэнтероцистоанастомоза должно быть перпендикулярно брыжейки трансплантата, из которого сформирован резервуар с целью меньшего пересечения сосудов стенки кишки

5 Формируя компрессионный анастомоз, для дренирования резервуара необходимо использовать наружные системы в виде стомических катетеров размером не менее 20 Fr, для свободного удаления металлической конструкции

6 Выполняя обтурацию просвета внутренней подвздошной артерии конструкцией из сверхэластичного никелида титана, главным ориентиром должна служить верхняя пузырная артерия

7 В случае ишемических поражений мочевого пузыря и обширных опухолевых поражений показания к цистэктомии расширяются, так как эффективность консервативных мероприятий мала и непродолжительна

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Опыт радикальных операций при раке мочевого пузыря // 4-я Всероссийская научная конф - Москва, 2001 - С 121 (соавт. Бощенко ВС)

2 Микробные популяции у хирургических больных с заболеваниями мочеполовой системы в раннем послеоперационном периоде // Актуальные проблемы инфектологии и паразитологии Материалы первой международной юбилейной конференции посвященной 110 - летаю открытия проф Виноградовым КН сибирской двуустки у человека - Томск - 2001 - С 61 (соав ШамисМВ, Чеботарь А Б , Красноженов Е П,)

3 Радикальные и реконструктивные операции на мочевом пузыре // Актуальные вопросы урологии / Тез докл - Кемерово, 2002 - С 54 (соавт Гудков АВ )

4 Микробные популяции организма урологических больных в послеоперационном периоде // Материалы городской научно-практической конференции посвященной 40-летию ЦНИЛ СГМУ - Томск, 2002 - С 185-187 (соавт Чеботарь А Б., Шамис MB,)

5 Новые методики уретроцистоанастомозов при радикальной простатэктомии//Мат 10 Российского съезда урологов/Тез докл - Москва, 2002 -С 409 (соавт Гудков А В , Захаров А В )

6 Осложнения после радикальных операций на мочевом пузыре // Научно-практ конф Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря — Москва, 2002 - С 34 - 35 (соавт Гудков А В , Бощенко ВС)

7 Радикальные операции по поводу рака мочевого пузыря // Научно-практ конф Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря - Москва, 2002 - С 36 - 37 (соавт Гудков А В., Бощенко ВС)

8 Способы радикальной позадилонной простатэктомии при раке предстательной железы // Мат Научно-практ конф урологов Западной Сибири / Тез докл - Белокуриха, 2003 - С 28 - 29 (соавт Гудков А В, Бощенко ВС)

9 Кишечные трансплантаты в хирургии мочевого пузыря/В Р Латыпов, А В Гудков//Вопросы реконструктивной и пластической хирургии - 2002 - №2 -С 15 - 18 (соавт Гудков А В )

10 Экстренные операции больным с осложненным раком мочевого пузыря // 5 Всероссийская научно-практ конф с международным участием - Обнинск, 2003 - С 85 - 86 (соавт Гудков А В , Бощенко В.С )

11 Лечение инвазивного рака мочевого пузыря с использованием гемцитабина // 5 Всероссийская научно-практ конф с международным участием -Обнинск, 2003 - С. 160 (соавт Усынин Е А , Юрмазов ЗА)

12 Сексуальная реабилитация больных после радикальной позадилонной простатэктомии // Всероссийская конф Мужское здоровье. - Москва, 2003 - С 116117 (соавт Гудков А В , Бощенко ВС)

13 Калькулезные осложнения после радикальных и реконструктивных операций на мочевой пузыре // Мат Конф Актуальные вопросы урологии / Тез докл - Новосибирск, 2004 - С 25 - 26 (соавт Гудков А В , Бощенко ВС)

14 Лечение осложненных форм рака мочевого пузыря // Научно-практ конф урологов Западной Сибири / Тез докл - Бийск, 2004 - С 19 - 20 (соавт Гудков А В , Бощенко ВС)

15 Новые технологии при операциях на органах забрюшинного пространства // Науч -практ конф урологов Западной Сибири - Бийск, - 2004 -С 20 - 22. (соавт Гюнтер В Э , Дамбаев Г Ц)

16 Применение конструкций из сверхэластичного материала при операциях на органах забрюшинного пространства // Мат конф Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / Тез докл Томск 2004 - С 256 -258 (соавт Гюнтер В Э , Дамбаев ГЦ)

17 Пункционное лечение кист предстательной железы /ВС Бощенко, А В Гудков, В Р Латыпов // Казанский медицинский журнал - Том ЬХХХУ - 2004 -№4 - С 259 - 263 (соавт Бощенко В С, Гудков А В )

18 Повторные реконструктивные операции на кишечных мочевых резервуарах // Научная конф Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике -Москва 2004-С 152- 153 (соавт Дамбаев Г Ц , Бощенко ВС)

19 Образование конкрементов в кишечных мочевых резервуарах // Пленум Российского общества урологов — Тюмень, 2005 - С 254 (соавт Дамбаев Г Ц, Бощенко ВС)

20 Радикальные операции на мочевом пузыре при органосохранном лечении по поводу рака мочевого пузыря // Конференция Современные технологии диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы Новое во фтизиоурологии - Новосибирск, 2005 - 50 - 52 (соавт Усынин Е А)

21 Показания к хирургическим методам лечения мочепузырных кровотечений // Научно-практ конф Актуальные вопросы урологии - Новокузнецк 2005, - С 162 - 165 (соавт Дамбаев Г Ц)

22 Органосохраняющее лечение инвазивного рака мочевого пузыря // VI Всероссийская научно-практ конф Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний - Обнинск 2005, - С 67-68 (соавт Усынин Б А , Юрмазов ЗА,)

23 Осложнения радикальной позадилонной простатэктомии // 3-я Всероссийская конф Мужское здоровье Москва, 2006 - С 142 (соавт Дамбаев ГЦ)

24 Радикальная позадилонная простатэктомия - осложнения позднего послеоперационного периода и их лечение // Международный конгресс по андрологии Сочи Дагомыс, 2006 - С 142 (соавт Дамбаев ГЦ)

25 Радикальная позадилонная простатэктомия - осложнения интраоперационные и раннего послеоперационного периода // Международный конгресс по андрологии Сочи Дагомыс, 2006 - С 142 (соавт Дамбаев ГЦ)

26 Способ ортотопической кишечной пластики мочевого пузыря / В Р Латыпов, Г Ц Дамбаев, А Н Вусик // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии - 2006 - №3(18) - С 7 - 13 (соавт Дамбаев Г Ц , Вусик А Н )

27 Качество жизни больных локализованным раком предстательной железы в зависимости от вида терапии /НА Хурсевич, Е М Слонимская, В Р Латыпов // Российский онкологический журнал — 2006- №5 — С 39 — 41 (соавт Хурсевич Н А , Слонимская ЕМ)

28 Реабилитация пациентов с нарушением мочеиспускания после ортотопической кишечной (необладдер) деривации мочи // VI - региональная научно-практ конф урологов Сибири Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний Белокуриха, 2007 - С 92 - 93 (соавт Дамбаев Г Ц, Вусик А Н)

29 Использование обтурирующих конструкций на различных этапах цистэктомии настоящее и будущее // "Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине" Научно-практическая конференция Томск, 2007 - С 22 - 23 (соавт Дамбаев Г Ц , Вусик А Н , Соловьев ММ)

30 Компрессионный уретероилеоцистоанастомоз в резервуарах низкого внутрипросветного давления // "Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине" Научно-практическая конференция Томск, 2007 - С 41 - 42 (соавт Дамбаев Г Ц, Вусик А Н , Соловьев ММ)

Патенты на изобретение

31 Патент РФ на изобретение № 2218111 от 10 декабря 2003 года «Устройство для обтурации почечных кровеносных сосудов» Опубл 10,12,2003, Бюл №34

32 Патент РФ на изобретение №2219854 от 27 декабря 2003 «Способ радикальной позадидонной простатэктомии» Опубл 27,12,2003, Бюл №36

33 Патент РФ на изобретение № 2211675 от 10 сентября 2003 «Клипса для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии»

34 Патент РФ на изобретение №2257856 от 10 августа 2005 года «Способ лечения осложненного рака мочевого пузыря» Опубл 10,08,2005, Бюл № 22

35 Патент РФ на изобретение №2240735 от 27 ноября 2004 года «Клипса для обтурации полых протяженных органов» Опубл 27,11,2004, Бюл №33

36 Патент РФ на изобретение №2279254 от 10 июля 2006 года «Способ ортотопической кишечной пластики мочевого пузыря» Опубл 10,07,2006, Бюл №19.

37 Патент РФ на изобретение №2286098 от 27 октября 2006 года «Способ гетеротопической пластики мочевого пузыря» Опубл 27,10,2006, Бюл №30

38 Патент РФ на изобретение №2285468от 20 октября 2006 «Клипса для анастомоза полых органов» Опубл 20,10,2006, Бюл № 29

39 Патент РФ на изобретение №2284775 от 10 октября 2006 «Устройство для стерилизации женщин» Опубл 10,06,2006, Бюл № 28

40 Патент (решение о выдаче патента на полезную модель) № 2007113463/22(014615) «Устройство для формирования энтероцистоуретрального анастомоза»

Список сокращений

КЖ - качество жизни

КП — кишечная пластика

МП - мочевой пузырь

МПК - мочепузырное кровотечение

РМП - рак мочевого пузыря

РЦЭ - радикальная цистэктомия

УКС - уретерокутанеостомия

Подписано в печать2?.0£.2ОО?г Уел печ листов 1.| Печать на ризографе Отечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050, г Томск, Московский тракт, 2, тел 53-04-08 Заказ № 223__Тираж /00 экземпляров

Основные направления перспективного развития хирургии заключаются в широком внедрении достижений научно-технического прогресса, радикальных и реконструктивных вмешательств, трансплантологии, внедрении новых классов имплантатов.

Хирургия мочевого пузыря относится к сложным и самым трудным разделам оперативной урологии [Kucera J., 1969]. Различные поражения мочевого пузыря часто сопровождаются нарушением оттока мочи из почек, кровотечением, недержанием мочи [Переверзев А.С., Петров С.Б., 2002]. В связи с этим проблема полного или частичного замещения мочевого пузыря является актуальной в современной хирургии. Необходимость увеличения емкости мочевого пузыря возникает при экстрофии, из-за сморщивания (микроцистис туберкулезной и другой этиологии - постлучевой, посттравматической), при интерстициальном цистите, нейрогенном мочевом пузыре. Особую значимость проблема заместительной пластики мочевого пузыря обретает после радикальной цистэктомии [Морозов А.В., Антонов М.И., Павленко К.А, 2000].

В последние годы в России, как и во всем мире, отмечается неуклонный прирост числа больных со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов [Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Даренков С.П., Чернышов И.В., 2006]. Болезни органов мочеполовой системы занимают в структуре первичной инвалидности до 4% при показателях полной реабилитации инвалидов этой группы 1,2 - 2%, что в 2,5-3 раза ниже, чем при большинстве других заболеваний. Таким образом, урологические заболевания являются одной из причин снижения качества жизни, инвалидизации и преждевременной смертности, создают целый ряд проблем социального и экономического характера [Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 2002; Имянитов Е.Н., Хансон К.П., 2003]. В структуре онкоурологической заболеваемости опухоли мочевого пузыря занимают первое место среди новообразований мочевых органов и составляют 70% [Лопаткин Н.А., Даренков С.П., Чернышев И.В. и соавт., 2003; Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б., 2001]. По совокупности клинических проблем, сложности и громоздкости хирургических вмешательств раку мочевого пузыря отводится одно из первых мест в онкоурологии. Примерно 25 - 52% пациентов к моменту установления диагноза, имеют экстравезикальную инвазию опухоли [Lee R., 2000, Sam S. Chang, 2001; Фигурин K.M., Камолов Б.Ш., 2007]. Единственно радикальным оперативным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является цистэктомия. Ограничение показаний к ней и возникающие проблемы у больных, снижающие их качество жизни, связаны в основном, со сложностью последующей деривации мочи [Даренков С.П., Чернышев И.В., Самсонов Ю.В., Гориловский Л.М., 2004].

Поиски оптимальных вариантов реконструктивных операций после цистэктомии предпринимались еще в начале прошлого века. Но и сегодня выбор наиболее оптимального метода отведения мочи остается одной из актуальных проблем оперативной хирургии и урологии [Миротворцев С.Р. 1909; Переверзев А.С., Петров С.Б., 2002; Hautmann R.E., 2003]. Важность проблемы обусловлена еще и несоответствием между высокими показателями выживаемости больных после цистопростатэктомии и низким качеством их жизни после перенесенной операции, в связи с тягостной необходимостью существовать с дренажными трубками при кутанео и илеостомах [Морозов А.В., Антонов М.И., Павленко К.А, 2000]. Качество жизни, связанное со здоровьем, является одним из ключевых понятий современной медицины. В последнее время при лечении рака мочевого пузыря, вопрос о качестве жизни пациентов ставится наравне с ее продолжительностью [Даренков С.П., Чернышев И.В., Самсонов Ю.В., Гориловский JI.M., 2004].

Создание ортотопического мочевого резервуара низкого внутрипросветного давления (необладдер) из различных отделов желудочно-кишечного тракта широко используется для отведения мочи после удаления мочевого пузыря. Существует много различных вариантов формирования необладдера [Studer U.E., 1995; Kollettis P.N., 1996; Pagano F., 1997; Stein J.P., 1998; Hollowell M.P., 2000; Hautmann R.E., 2003; Perimenis P. et al., 2004; Hammouda H.M., 2004; Васильченко М.И., 2004; Joniau S., 2005]. Для создания резервуара могут использоваться желудок, тощая, подвздошная кишка и различные участки ободочной кишки.

Известно более 80 методов надпузырного отведения мочи, однако ни один из них не является идеальным [Комяков Б.К., Фадеев А.И. и соавт., 2006; Гоцадзе Д.Т., 2003; Elmajian D. А., 1996; Hautman R.E., 1999; Sagalowski I., 2001; Переверзев А.С., 2002; Васильченко М.И., 2004].

Предложены различные варианты уретероилеальных и илеальноуретральных анастомозов, но вопрос целесообразности формирования антирефлюксных уретероилеальных анастомозов в резервуарах низкого внутрипросветного давления вызывает споры у специалистов. Далека от разрешения и проблема анастомозов резервуара с уретрой, как одного из механизмов развития мочевой дисфункции в послеоперационном периоде [Nesbit С., 1949; Goodwin W., 1977; Le Due A, Carney М., 1987; Stone A.R., MaeDermott J.P., 1989; StuderU., 1991; Abol-Enein H., GhoneimM.A., 1993; Elmajian D. A., 1996; Hautman R. E., 1999; Sagalowski I., 2001; Переверзев A.C., 2002; Васильченко М.И., 2004].

Тяжесть состояния пациента обусловленная основным заболеванием, ранее перенесенными оперативными вмешательствами, лучевой терапией, развившимися осложнениями, в некоторых случаях не позволяют выполнить кишечную пластику одновременно с цистэктомией, из-за высокой вероятности развития осложнений послеоперационного периода. В таких ситуациях возникает необходимость лечения больного в несколько этапов. В первую очередь экстренное суправезикальное дренирование путем чрескожной нефростомии или УКС, а создания мочевого резервуара после стабилизации состояния пациента [Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. и соавт., 1999; Steers W. D., 2000; Steven К., 2000; Комяков Б.К., Прохожев А.Ю., Новиков А.И., 2003; 2004; Hautmann R.E., 2003; Хинман Ф., 2001; Stein J.P., 2004; Protogerou V., Moschou М. et al, 2004; Фурашов Д.В., Скоробогатый И.Ц., 2005; Гриднева В .Я, Матвеев В.Б., 2006].

В настоящее время нет единого мнения относительно того, какой резервуар максимально соответствует современным требованиям и обеспечивает наилучшие уродинамические показатели [Комяков Б.К., Прохожев А.Ю., Новиков А.И., 2003; 2004; Stein J.P., 2004]. В связи с этим возникает необходимость в разработке более совершенных методов деривации мочи, что позволит расширить показания к своевременной подлинно радикальной операции цистэктомии, способствуя увеличению продолжительности жизни оперируемых больных.

Цель исследования

Разработать и внедрить эффективные методы хирургического лечения заболеваний мочевого пузыря с применением новых технологий, предупреждающих развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений, а так же повышающих уровень качества жизни пациента.

Задачи исследования

1. Создать резервуар низкого внутрипросветного давления U-образной формы для ортотопического отведения мочи с формированием уретрального фрагмента из стенки резервуара с целью улучшения условий наложения анастомоза с уретрой и предупреждения развития мочевой дисфункции.

2. Создать резервуар низкого внутрипросветного давления для континентного гетеротопического отведения мочи из фрагмента подвздошной кишки путем формирования суженного с аперистальтическим расположением трубчатого фрагмента, являющегося частью трансплантата.

3. Разработать технологию погружной энтероцистоуретростомии, способствующей удержанию мочи и предупреждающей развитие несостоятельности анастомоза после ортотопической кишечной пластики мочевого пузыря.

4. Разработать конструкции из сверхэластичного никелида титана для формирования компрессионного уретероэнтероцистоанастомоза, окклюзии внутренней подвздошной артерии, клипирования культи уретры и внедрить технологию их применения.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику, и оценить эффективность многоэтапного метода лечения при осложненных формах заболеваний мочевого пузыря.

6. Изучить уровень качества жизни пациентов с различными вариантами отведения мочи по разработанному опроснику.

Научная новизна

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику система инновационных технологий хирургической коррекции заболеваний мочевого пузыря, включающая технику формирования резервуара низкого внутрипросветного давления из подвздошной кишки для гетеротопического отведения мочи с суженным аперистальтически расположенным трубчатым фрагментом, являющимся частью трансплантата. Что позволяет сохранить такие анатомические образования, как илеоцекальный клапан, слепую кишку и восходящий отдел ободочной кишки (патент РФ на изобретение №2286098 от 27 октября 2006 года). Новым является создание и разработка техники формирования и применение на практике U-образного мочевого резервуара низкого внутрипросветного давления с уретральной трубкой для ортотопического отведения мочи, (патент РФ на изобретение №2279254 от 10 июля 2006).

Впервые установлены показания и техника формирования погружного энтероцистоуретрального анастомоза для U-образного резервуара с уретральной трубкой у пациентов с осложненными формами поражений мочевого пузыря и местнораспространенным раком мочевого пузыря (решение о выдаче патента на полезную модель 2007113463/22 -014615).

Новыми являются данные по применению конструкции из сверхэластичного никелида титана для формирования компрессионного уретероэнтероцистоанастомоза и способа удаления конструкции после ее отторжения. Доказана эффективность применения конструкции при стриктуре уретероэнтероцистоанастомоза, повышается надежность анастомоза и предупреждается развитие послеоперационных осложнений (патент РФ на изобретение №2285468от 20 октября 2006).

Впервые разработана конструкция из сверхэластичного материала с памятью формы для окклюзии внутренней подвздошной артерии в случаях радикальной операции при продолжающемся мочепузырном кровотечении (патент РФ на изобретение №2218111 от 10 декабря 2003 года).

Разработана техника и показания к применению клипирующей конструкции из сверхэластичного материала с памятью формы для установки на дистальный конец уретры, которая позволяет сохранить максимально большую часть уретры, облегчает поиск и выделение уретры при втором этапе многоэтапного лечения (патент РФ на изобретение №2240735 от 27 ноября 2004 года).

Впервые на основании комплексного исследования разработан многоэтапный метод лечения осложненных форм поражений мочевого пузыря, злокачественными опухолями и заболеваниями доброкачественного характера (патент РФ на изобретение №2257856 от 10 августа 2005 года). Предложенный метод дает возможность проводить точное стадирование опухолевого процесса, корригировать развившиеся в результате осложнений нарушения функций и систем организма перед последующей кишечной пластикой мочевого пузыря.

Разработан опросник для оценки уровня качества жизни пациентов с различными вариантами отведения мочи, позволяющий проводить индивидуальный мониторинг влияния болезни на состояние, включая его физический, эмоциональный (психологический) статус, взаимоотношения с родственниками, окружающими.

Практическая значимость

Разработанный в результате исследований ортотопический U-образный резервуар низкого внутрипросветного давления прост в исполнении, надежен в применении, позволяет замещать без натяжения нижнюю третью часть мочеточников, а сформированная уретральная трубка увеличивает функциональную длину уретры, способствуя повышению внутриуретрального давления и являясь фактором удержания мочи.

Особенностью предложенного резервуара для гетеротопического отведения мочи, является наличие протяженного аперистальтически расположенного фрагмента, который позволяет выполнять накожное стомирование, как в правой подвздошной области, так и умбиликально в зависимости от конституциональных особенностей пациента.

Предложенная многоэтапная технология оперативного лечения пациентов с развившимися опасными для жизни осложнениями, обусловленными поражением мочевого пузыря (кровотечение, болевой синдром, анемия, почечная недостаточность) имеет непосредственную практическую направленность. На первом этапе удаляется мочевой пузырь, а способом отведения мочи выбирается уретерокутанеостомия, что позволяет устранить опасное для жизни состояние и восстановить нормальное функционирование систем организма. После устранения развившихся осложнений выполняется второй этап оперативного лечения, заключающийся в формировании различных вариантов кишечной деривации мочи.

Использование конструкции из сверхэластичного никелида титана для обтурации внутренних подвздошных артерий у пациентов на фоне развившихся осложнений, делает возможным предупреждение интраоперационной кровопотери.

Предложенная клипса, из этого же материала используется для обтурации уретры, что позволяет выполнить в одних случаях маркировку для последующей дистанционной лучевой терапии, в других случаях упрощает поиск культи уретры на втором этапе оперативного лечения.

Способ компрессионного уретероэнтероцистоанастомоза с помощью конструкции из сверхэластичного никелида титана позволяет формирование уретероэнтероцистоанастомоза в случаях изменений стенки мочеточника.

На основании проведенного анализа выживаемости, у пациентов с мочепузырным кровотечением разработан алгоритм принятия решения тактики и объема оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанные резервуары низкого внутрипросветного давления для ортотопической и гетеротопической диверсий мочи упрощают сложные этапы операций, имеют достаточную емкость, сохраняют функцию почек.

2. Предложенные способы формирования погружного анастомоза и отводящей трубки с аперистальтическим направлением, способствуют удержанию мочи, поддерживая качество жизни пациентов на высоком уровне.

3. Разработанные показания и техника применения конструкций из сверхэластичного никелида титана использованы на различных этапах радикальных реконструктивных вмешательств при заболеваниях мочевого пузыря для формирования компрессионного энтероцистоуретрального анастомоза, для обтурации просвета внутренней подвздошной артерии, клипирования культи уретры.

4. Лечение осложненных форм заболеваний мочевого пузыря по многоэтапной технологии позволяет устранить развившиеся осложнения и выполнить кишечные варианты деривации мочи в благоприятном периоде.

5. Использование разработанного опросника для оценки качества жизни оперированных пациентов по небольшому количеству параметров позволяет оценивать этот показатель в различные сроки после операции.

Апробация работы Основные положения работы были доложены на 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Москва, 2001); 1-ой международной юбилейной конференции посвященной 110 - летию открытия проф. Виноградовым К.Н. сибирской двуустки у человека «Актуальные проблемы инфектологии и паразитологии» (Томск, 2001); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Кемерово, 2002); на городской научно-практической конференции посвященной 40-летию ЦНИЛ СГМУ (Томск, 2002); на 10-м Российском съезде урологов (Москва, 2002); на обществе хирургов Томской области (Томск, 2002, 2004); на заседании Томского регионального отделения Российского общества урологов (Томск, 2002, 2003, 2004); на научно-практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря" (Москва, 2002); на научно-практической конференции "Актуальные вопросы урогинекологии" (Томск, 2003); на научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 2003); на 5-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003); на Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2003); на региональной конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новосибирск, 2004); на научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы урологии» (Бийск 2004); на конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004); на конференции "Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике (Москва, 2004); на Пленуме Российского общества урологов (Тюмень, 2005); на конференции "Современные технологии диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы. Новое во фтизиоурологии" (Новосибирск, 2005); на IV Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород, 2005); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005); на VI Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний" (Обнинск, 2005); на 2-ой Всероссийской конференция «Мужское здоровье» (Москва, 2005); на 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2006); на Международном конгрессе по андрологии (Сочи. Дагомыс, 2006); на VI региональной научно-практической конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 2007), на научно-практической конференции "Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине" (Томск, 2007).

263 ВЫВОДЫ

1. Разработанная техника формирования U-образного ортотопического резервуара с созданным уретральным фрагментом позволяет выполнять качественное формирование анастомоза с уретрой.

2. Созданный гетеротопический резервуар является альтернативой ортотопического резервуара в случаях невозможности создания необладдера.

3. Разработанная техника погружного энтероцистоуретрального анастомоза для U-образного резервуара с уретральной трубкой являются эффективным механизмом удержания мочи и позволяют предупредить развитие несостоятельности анастомоза.

4. Представленные конструкции из сверхэластичного никелида титана эффективно используются: для формирования компрессионного уретероэнтероцистоанастомоза и исключают необходимость наложения дополнительных швов; для окклюзии внутренней подвздошной артерии с целью предупреждения интраоперационной кровопотери; для клипирования культи уретры, где обеспечивают маркировку зоны возможного продолженного роста опухоли и улучшают поиск культи уретры при втором этапе оперативного лечения.

5. Выживаемость пациентов с кишечными вариантами мочевой диверсии (одноэтапный и многоэтапный варианты оперативного лечения) достоверно выше, чем у пациентов, где способом окончательного отведения мочи являлась уретерокутанеостомия, р=0,002. Математический анализ сравнения выживаемости показал эффективность многоэтапного метода хирургической коррекции у пациентов с мочепузырным кровотечением и анемией в дооперационном периоде.

6. На основании разработанного опросника для оценки уровня качества жизни пациентов с радикальными реконструктивными операциями установлено, что у пациентов с кишечной пластикой мочевого пузыря уровень качества жизни в 1,3 раза выше, чем у пациентов с уретерокутанеостомией.

7. Проведенные клинические исследования, разработанный комплекс лечебных мероприятий позволил достичь полной пятилетней выживаемости оперированных пациентов с раком мочевого пузыря на уровне 60,3% , а специфическая выживаемость составила 75,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбирая способ отведения мочи необходимо отдавать предпочтение ортотопическим вариантам мочевой диверсии, как обеспечивающим наиболее высокий уровень качества жизни пациентов

2. В случае выполнения типичной радикально цистэктомии для замещения удаленных фрагментов мочеточников при ортотопической диверсии целесообразно использование резервуаров U-образной формы.

3. Выполняя гетеротопический вариант мочевой диверсии с резервуаром низкого внутрипросветного давления с аперистальтическим недетубуляризированным отводящим фрагментом подвздошной кишки в случае выраженного подкожного жирового слоя, возможно, предусмотреть пупочный вариант стомирования.

4. Направление установки конструкции при выполнении компрессионного уретероэнтероцистоанастомоза должно быть перпендикулярно брыжейки трансплантата, из которого сформирован резервуар с целью меньшего пересечения сосудов стенки кишки.

5. Формируя компрессионный анастомоз, для дренирования резервуара необходимо использовать наружные системы в виде стомических катетеров размером не менее 20 Fr, для свободного удаления металлической конструкции.

6. Выполняя обтурацию просвета внутренней подвздошной артерии конструкцией из сверхэластичного никелида титана, главным ориентиром удобнее выбирать верхнюю пузырную артерию.

7. В случае ишемических поражений мочевого пузыря и обширных опухолевых поражений показания к цистэктомии расширяются, так как эффективность консервативных мероприятий мала и непродолжительна.

265