Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути улучшения диагностики и хирургического лечения острого деструктивного пиелонефрита

На правах рукописи

Кузнецов Александр Александрович

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

і

14.01.17 - хирургия 14.01.23 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2012

1 5 НОЯ 2012

005055008

005055008

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Научные руководители:

- Полянцев Александр Александрович, доктор медицинских на профессор

- Перлин Дмитрий Владиславович, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

- Шапкин Юрий Григорьевич, доктор медицинских нг профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Саратовск государственного медицинского университета им. В. И. Разумовск

Борисов Владимир Викторович, доктор медицинских ш профессор, заведующий курсом урологии кафедры нефрологии гемодиализа ФППОВ Первого московского медицинск университета им. И.М. Сеченова

Ведущая организация:

- ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицине академия» Минздрава России.

Защита состоится «02» ноября 2012г. в 10.00 часов на заседа! диссертационного совета Д 208.008.03 при ГБОУ В «Волгоградский государственный медицинский университ Минздрава России по адресу: 400131, Россия, г. Волгоград, площ Павших Борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиот ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицине] университет» Минздрарва России.

Автореферат разослан «_»____2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор Вейсгейм Людмила Дмитриев!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Острый гнойно-деструктивный пиелонефрит - тяжелое воспалительное заболевание почек, несвоевременная диагностика которого влечет к развитию септических состояний, сопряженных с фатальными последствиями. Несмотря на наличие современных лабораторно-инструментальных методов диагностики,

антибактериальных препаратов широкого спектра действия, широких оперативных возможностей, число больных с гнойно-деструктивными заболеваниями почек продолжает неуклонно расти (Аполихин O.A. и соавт., 2008; Лопаткин H.A., 2009; Синякова JI.A., 2002; Ramakrishnan К., Scheid D.C., 2005). По данным И.Е. Тареевой (2000), в настоящее время острый пиелонефрит составляет 14 % от всех заболеваний почек, а его гнойно - деструктивные формы развиваются у 36% пациентов этой группы.

Выполнение хирургического вмешательства при отсутствии деструкции в почке отрицательно сказывается в отдаленном послеоперационном периоде, приводя к хронизации воспалительного процесса, нефросклеротической трансформации почечной паренхимы (Лоран О.Б., Синякова Л.А., 2008; Lee B.F., Chiou Y.Y., 2002; Sharma Р., Thapa L., 2007). Вместе с этим запоздалая операция чаще всего влечет за собой выполнение нефрэктомии на фоне септического состояния больного (Лопаткин H.A., 2009, Синякова Л.А., 2002; Донсков В.В., 2004). Все это определяет актуальность проблемы ранней диагностики и своевременного хирургического лечения больных, страдающих гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита.

По мнению многих авторов неудовлетворительные результаты лечения и несвоевременность диагностики деструкции паренхимы почки при остром пиелонефрите обусловлены как поздней обращаемостью пациентов за помощью, так и поздним направлением больных на этап стационарной специализированной помощи (Малащицкий Д.А., 2006; Синякова Л.А., 2002; Донсков В.В.,2004). Несмотря на внедрение в практическую медицину современных диагностических методов (ультразвукового исследования, компьютерной томографии, динамической нефросцинтиграфии, магнитно - резонансной томографии и др.) до сих пор не разработаны

конкретные дифференциально - диагностические критерии гнойной серозной стадии острого пиелонефрита. Процент нефрэктомий пр остром гнойно-деструктивном пиелонефрите составляет от 5,4 д 44,4%, летальность от 3,9 до 30,2% (Арбулиев К.М., 2008; Лопатки Н.А., 2009, Малащицкий Д.А., 2006; Ramakrishnan К, Scheid DC 2005).

Таким образом, проблема своевременной диагностики эффективного хирургического лечения деструктивйых форм острог пиелонефрита остается нерешенной.

Целью настоящего исследования является получение новы: данных, позволяющих улучшить результаты диагностик консервативного и хирургического лечения острого деструктивное пиелонефрита.

Задачи исследования:

1. Проведение ретроспективного хронологическое анализа результатов диагностики и лечения острог пиелонефрита за 10 лет (по материалам клиники).

2. Анализ ошибок и осложнений в процессе диагностик] и лечения острого гнойно-деструктивного пиелонефрита (П1 материалам клиники).

3. Обоснование и внедрение в клиническую практик; метода ранней диагностики острого деструктивное пиелонефрита.

4. Обоснование рекомендаций по оптимизацш диагностики и тактики лечения больных с острын деструктивным пиелонефритом.

Научная новизна работы. Впервые для ранней диагностик] острого деструктивного пиелонефрита использован мсто, определения Toll-like receptor - 2 и Toll-like receptor - 4 позволяющий не только диагностировать, но и прогнозироват развитие деструктивного процесса в почечной паренхиме при остров пиелонефрите на стадии серозного воспаления. Впервые полученные данные использованы в процессе диагностики, консервативного i хирургического лечения больных С острым пиелонефритом, ЧТ1 позволило уточнить показания к оперативному вмешательству.

Научно-практическая ценность работы. Полученньи данные позволяют обосновать предложения по профилактике ошибо: в диагностике и лечении острого деструктивного пиелонефрита

лечении его осложнений. Внедрение в качестве диагностического теста Toll-like receptor - 2,4 позволило осуществить распознавание деструктивного процесса в паренхиме почки на ранних стадиях его появления. Разработаны практические рекомендации по ранней диагностике и своевременному хирургическому лечению острого пиелонефрита.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения острого пиелонефрита являются: 1) поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью и неосведомлённость населения об осложнениях и исходах острого пиелонефрита; 2) дефекты диагностики, тактические ошибки в процессе курации больных с острым первичным пиелонефритом в основном на этапе первичной медико - санитарной помощи.

2. Результаты консервативного и хирургического лечения острого пиелонефрита могут быть улучшены за счёт метода ранней диагностики деструкции почечной паренхимы, основанного на применении лабораторных диагностических маркеров: Toll - like receptor 2 и Toll - like receptor 4.

Внедрение результатов работы. Определение стадии острого пиелонефрита с использованием современных неинвазивных методов исследования (определение в сыворотке крови Toll - like receptor 2 и Toll - like receptor 4) внедрены в практику и активно используются в отделении урологии клиники общей хирургии с урологией им. Полянцева A.A. Волгоградского Государственного Медицинского Университета. Материалы диссертации включены в программу занятий со студентами 4-го курса по урологии. На основании материалов диссертации издано учебно - методическое пособие для студентов 4-го курса по диагностике и лечению острого пиелонефрита.

Апробация работы. Основные материалы исследования доложены и обсуждены на 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и практической медицины» (Волгоград, 2011г.); 57-й региональной научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ВолгГМУ «Инновационные достижения фундаментальных и

прикладных наук в развитии здравоохранения Волгоградской области», Волгоград, 2011.

Предварительная экспертиза диссертации проведена н; конференции и заседании межкафедральной проблемной комиссии «хирургические болезни» ГБОУ ВПО «Волгоградский Государственный Медицинский Университет» Минздрава России 27 июня 2012г.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работ; изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, в которых проведен анализ собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 5 рисунков и 27 таблиц. Список использованной литературы включает 210 источников (91 - отечественных и 119 - зарубежных).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, одна из них опубликована в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский Государственный Медицинский Университет» Минздрава России, на базе клиники общей хирургии с урологией имени A.A. Полянцева.

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения больных острым пиелонефритом, наблюдавшихся в клинике период 1997 по 2011 гг.

С целью решения различных задач пациенты были разделены на следующие группы: в первую группу вошли 2873 наблюдения острого пиелонефрита за период с 1997 по 2006 гг.. В этой группе проведен ретроспективный хронологический анализ результатов диагностики и лечения острого деструктивного пиелонефрита (таблица 1). Во вторую группу были включены 100 наблюдений, полученных методом случайной выборки за период с 2000 по 2011гг. с целью выявления ошибок в диагностике и лечении острого первичного пиелонефрита (таблица 2). В третью группу вошло 100 пациентов, которым дополнительно проводилась диагностика деструктивного процесса в паренхиме почки методом TLR диагностики при остром первичном пиелонефрите. Из них, основную подгруппу составили 34 пациента, оперированных по

диагностических исследований увеличился за счет применения в отдельных случаях компьютерной томографии и магнитной резонансной томографии.

У 100 пациентов на базе МУЗ «Консультативно -диагностическая поликлиника № 2 г. Волгограда» выполнялся анализ крови для определения уровня TLR 2 и 4. С этой целью у пациентов с диагнозом острый пиелонефрит забиралась венозная кровь при поступлении в стационар, на 3-й и 7-е сутки пребывания в стационаре.

Все полученные цифровые данные подвергались статистической обработке методом вариационной статистики с использованием программы «Microsoft Excel 7.0». При этом вычисляли среднюю арифметическую величину, среднюю квадратическую ошибку и стандартную ошибку, которую использовали при наличии нормального распределения для установления достоверности результатов исследований с помощью критерия Стьюдента - Фишера. Различие средних величин считалось достоверным при уровне значимости р<0,05, соответствующей достоверной вероятности 0,95 и более.

Результаты собственных исследований

У пациентов первой группы в хронологическом аспекте изучались и сравнивались следующие параметры: 1. Результаты лабораторной диагностики острого пиелонефрита; 2. Результаты рутинных инструментальных методов диагностики (УЗИ, РИР, экскреторная урография) при остром пиелонефрите; 3. Хирургическая активность при остром пиелонефрите; 4. Сроки пребывания больных острым пиелонефритом в стационаре в до- и послеоперационном периоде, суммарная продолжительность стационарного лечения; 5. Характер деструктивного поражения паренхимы почек; 6. Объём оперативного вмешательства у больных; 7. Частота и характер послеоперационных осложнений; 8. Ближайшие результаты стационарного лечения острого пиелонефрита.

* Автор выражает глубокую признательность руководителю МУЗ «Консультативно -диагностическая поликлиника №2 г. Волгограда» доценту Ю.В. Антонову за помощь при выполнении этого фрагмеїгта диссертации.

250

197

200 4- 183-в—

^ - I

222

127

98В 101

|93| 9% „ов ш

МИН

1997г 1998г 1999г 2000г 2001г 2002г 2003г 2004г 2005г 2006г

I мужчины ' женщины

Рисунок 1. Динамика частоты острого пиелонефрита с стационаре за 1997-2006гг.

Как следует из рисунка 1, неуклонное увеличение регистрации случаев острого пиелонефрита возникало за счет увеличения его частоты у женщин.

На первых этапах диагностики острого пиелонефрита ведущая роль принадлежала данным клинико - лабораторного обследования, результаты которого представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Результаты первичной лабораторной диагностики острого пиелонефрита у исследуемой группы больных в стационаре._

Метод обследования Патологические изменения

Общий анализ мочи Пиурия 2245 (79,1 %) Гематурия 988 (34,1 %) Протеинурия 2331 (82.1 %) Бактериурия 899 (31,7%)

Общий анализ крови Лейкоцитоз < 8,0x10'- 122 (4,2 %) 8,0-15,0x104- 1988 (69,2 %) >15,0x109-763 (26,6 %) Анемия 1-й степени - 223 (7,8 %) 2-й степени - 67 (2,3 %) 3-й степени-29(1 %)

Мочевина, креатинин крови ХПН 1-ой степени - 823 (28,6 %) 2-ой степени - 332 (11,6 %) 3-ей степени - 92 (3,2 %) ОПН (анурия)-35 (1,2%)

Время свертываемости крови <5 минут -662 (23,0%) 5- 15 минут - 1733 (60,3 %) > 15 минут-478 (16,7%)

Как следует из таблицы 4, практически у всех пациентов при поступлении в стационар выявлялись патологические изменения в общеклиническом анализе мочи. Следует подчеркнуть, что у 35 пациентов наблюдалась анурия вследствие острой почечной недостаточности (8 больных-0,3%) и обструкции единственной либо обеих почек (27 больных - 0,9%). У подавляющего числа больных (95,8 %) в общеклиническом анализе крови выявлялся лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствовало о наличии урогенного эндотоксикоза. У 1282 больных при анализе азотовыделительной функции почек обнаружилась тенденция к ее снижению. Обращает на себя внимание влияние острой воспалительной патологии в почечной паренхиме на свертывающую систему крови, у 662 больных выявлен сдвиг в сторону гиперкоагуляции, у 478 - в сторону гипокоагуляции.

При первичном обследовании пациентов исследуемой группы особое внимание уделялось своевременности и результатам ультразвукового исследования почек (таблица 5), которое проводилось в подавляющем большинстве случаев при поступлении пациента в стационар, либо в течение первых суток госпитализации.

Таблица 5.

Результаты УЗИ в первые сутки поступления больного.

Характер выявленной патологии

Сроки УЗИ Серозная форма ОП Апосгематозная форма ОП Карбункул почки Абсцесс почки Пионефроз Всего

При поступлении 831 (41.8%) 123 (6.2%) 187(9,4%) 119(6,0%) 25(1,3%) 1285 (64,6%)

В течение 24-х часов после госпитализации 396(19.9%) 91 (4,6%) 162 (8,1%) 34 (1,7%) 21 (1,0%) 704 (35,4%)

Всего 1227 (61.7%) 114(10.8%) 349(17,5%) 153 (7,7) 46 (2,3%) 1989 (100%)

Следует отметить, что 884 пациентам (30,8%) УЗИ почек по срочным показаниям не выполнялось, что было обусловлено его выполнением на предыдущих этапах обследования и лечения больных (поликлиники, центральные районные больницы, частные кабинеты ультразвуковой диагностики). Анализ данных, приведенных в таблице 5, указывает на то, что деструктивные формы острого пиелонефрита диагностировались в течение первых суток госпитализации менее чем в половине случаев (38,3%), что, в свою очередь, свидетельствует о трудностях диагностики и

прогнозирования течения острого пиелонефрита (Максимов В.А. и соавт., 2005; Малащицкий Д.А., 2006; В]'егк1ипс1-.ГоЬап8еп Т.Е., 2002).

Показанием к хирургическому вмешательству являлась выявление любой гнойно - деструктивной формы острого пиелонефрита. Хронологический анализ хирургической активности представлен на рисунке 2.

1997г 1998г 1999г 2000г 2001г 2002г 2003г 2004г 2005г 2006г

Рисунок 2. Хронологический анализ хирургической активности при остром пиелонефрите.

Хронологический анализ хирургической активности при остром деструктивном пиелонефрите наглядно свидетельствует о ее неуклонном росте при неизменных показаниях к оперативному вмешательству. Таким образом, несмотря на внедрение современных методов диагностики и лечения, число оперированных больных с острым деструктивным пиелонефритом за 10 лет увеличилось более чем в 2 раза.

Наиболее важным вопросом в хирургическом лечении острого деструктивного пиелонефрита является своевременность его выявления, что требует незамедлительной диагностики гнойного процесса при поступлении пациента в стационар. По нашему мнению, именно фактор запоздалого обращения пациента за медицинской помощью является определяющим дальнейшее течение заболевания. В таблице 6 представлены данные хронологического

анализа основных параметров стационарного лечения острого пиелонефрита по материалам клиники.

Таблица 6.

Результаты хронологического анализа основных параметров стационарного лечения острого пиелонефрита по материалам клиники за 1997-2006 гг.

годы Число больных с ОП (п) Средний койко-день до операции Средний койко-день после операции Частота инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений Летальность при ОП

1997 231 2,4 12,3 6 (2,9%) 7 (2,6%)

1998 256 2,3 12,3 5 (2,5%) 6 (2,3%)

1999 228 3,1 12,5 7 (3,5%) 9 (3,9%)

2000 242 3,2 12,4 8 (3,9%) 5 (2,1%)

2001 266 3,6 13,1 10 (4,9%) 6 (2,3%)

2002 279 3.8 13,6 14 (6,9%) 3 (1,1%)

2003 285 3,7 13,3 15 (7,4%) 7 (2,5%)

2004 325 4,2 14,3 17 (8,4%) 6(1,9%)

2005 379 3,1 14,2 22 (10,9%) 9 (2,4%)

2006 382 4,6 14,8 13,9 (5,4%) 9 (2,4%)

Следует отметить, что у ряда пациентов, несмотря на проведение всех предусмотренных стандартом исследований и проводимую терапию, гнойно - деструктивный процесс, по нашим данным, выявлялся не сразу при поступлении в клинику, а на более поздних этапах, чаще всего при выполнении контроля УЗИ.

Из таблицы 6 видно, что, несмотря на увеличение хирургической активности при остром пиелонефрите и развитие заболевания у молодых пациентов: частота послеоперационных инфекционно - воспалительных осложнений нарастает, а послеоперационная летальность не имеет тенденции к уменьшению.

Таким образом, несмотря на накопление опыта, добиться заметного улучшения результатов диагностики и лечения острого пиелонефрита не удалось.

С целью выявления и анализа причин, приводящих к неизбежности оперативного лечения при остром первичном деструктивном пиелонефрите, нами методом случайной выборки было отобрано 100 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике в период с 1996 по 2011 гг. Выявленные причины мы распределили на следующие группы:

1. Поздняя обращаемость больных за медицинской помощью (согласно полученным нами результатам удельный вес этих пациентов составил 67%), прежде всего за счет попыток «самолечения», предпринимаемых больными до обращения за медицинской помощью (анализ представленных на рисунке 3 данных указывает, что доля этих пациентов достигает 64%);

□ количество бол ьных, применявших самолечение

□ количество больных, лечение которым назначено врачом

15-30 30-45 45-60 старше лет лет лет 60 лет

Рисунок 3. Частота самолечения острого пиелонефрита в зависимости от возраста больных.

2. Недооценка тяжести заболевания, отягчающей сопутствующей патологии на первичном этапе оказания медицинской помощи (73% наблюдений);

3. Неадекватный объём консервативного лечения в основном на первичном, реже - специализированном этапах оказания медицинской помощи (удельный вес таких случаев составил 69% и 12% соответственно).

С нашей точки зрения именно эти причины привели к неудовлетворительным результатам хирургического лечения острого деструктивного пиелонефрита, а в некоторых случаях - к неизбежности органоуносящих операций. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения острого деструктивного пиелонефрита показал, что основными видами хирургического

лечения были: люмботомия с последующей ревизией почки, санацией гнойно - деструктивных очагов и дренированием чашечно -лоханочной системы (пиелостомия, нефростомия) либо нефрэктомией. Завершающим этапом являлись санация и дренирование забрюшинного пространства. Показания к хирургическому лечению определялись выявлением любой гнойно -деструктивной формы острого пиелонефрита (апостематоз, карбункул и абсцесс почки, пионефроз). В дооперационном периоде все пациенты получали стандартную консервативную терапию. Распределение хирургических вмешательств у исследуемой группы представлено в таблице 7.

Таблица 7.

Хирургическая активность при остром первичном деструктивном пиелонефрите по материалам клиники._

Вид хирургического вмешательства Апостематоз Карбункул почки Абсцесс почки Пионефроз Всего

Люмботомия, декапсуляция почки, санация деструктивных очагов, пиелостомия 17 (17%) 12 (12%) 0 0 29 (29%)

Люмботомия, декапсуляция почки, санация деструктивных очагов, нефростомия 0 0 17(17%) 0 17(17%)

Люмботомия, декапсуляция почки, санация деструктивных очагов, пиелонефростомия 0 25 (25%) 14(14%) 0 39 (39%)

Нефрэктомия 1 (1%) 2 (2%) 3 (3%) 9 (9%) 15 (15%)

Всего 18 (18%) 39 (39%) 34 (34%) 9 (9%) 100 (100%)

Согласно приведённым в таблице 7 данным наиболее часто регистрируемой формой острого деструктивного пиелонефрита в исследуемой группе было формирование карбункула в почечной паренхимы (39%), наиболее часто выполняемой хирургической операцией являлась люмботомия, декапсуляция почки, санация деструктивных очагов, пиелонефростомия (39%). В 15 наблюдениях

выполнена нефрэктомия. Объём оперативного лечения и вид дренирования чашечно - лоханочной системы определялся интраоперационно в зависимости от стадии и объёма поражения почечной паренхимы и жизнеспособности почки. Результаты анализа в исследуемой группе указывает, что в подавляющем большинстве случаев мы сталкивались с наиболее тяжёлыми формами деструкции, чем и обусловлен высокий удельный вес травматичных и органоуносящих операций.

Анализ приведенного клинического материала свидетельствовал о необходимости усовершенствования существующих и поиска новых методов диагностики и лечения острого пиелонефрита. В качестве одного из таких подходов мы рассматривали возможность ранней диагностики деструктивного процесса в паренхиме почки с помощью определения в крови современного иммунологических маркеров - предикторов Toll - lik( receptor 2 и Toll - like receptor 4.

Многие авторы в настоящее время указывают на большую рол иммунологических процессов в патогенезе острого пиелонефрит; требующих дополнительного углубленного изучения (Возианов A.G и соавт., 2002; Казеко Н.И. и соавт., 2008; Хаитов P.M. и соавт., 200: Хулуп Г.Я. и соавт., 2005; Randhawa А.К. et al., 2008; Picard С. et al 2011). Следовательно, уточнение роли различных современны) высокоинформативных, неинвазивных лабораторных методо исследования (исследование крови на TLR) в диагностике стади острого пиелонефрита и изучение вариабельности лабораторны показателей в зависимости от клинической формы этого заболевани является важной и актуальной задачей.

Толл-подобные рецепторы (англ. Toll-like receptor, TLR) -класс клеточных рецепторов с одним трансмембранным фрагменте!» которые распознают консервативные структуры микроорганизмов активируют клеточный иммунный ответ. Являясь этиотропным (Iwasaki A., Medzhitov R., 2004), TLR точно указывают г

возможный тип микроорганизма, потенцирующего воспалительны процесс при остром пиелонефрите. Степень экспрессивности TL указывает на градиент иммунного ответа при данной патологи (Randhawa А.К., Hawn T.R., 2008). Этот класс рецепторов игрш ключевую роль во врождённом иммунитете, снижет экспрессивности которого, по нашему мнению, и является причине

«недеструктивную» направленность патологического процесса в почечной паренхиме.

У группы оперированных больных обращает на себя внимание не только нарастание экспрессии Т1Л - 2 в стадии разгара заболевания, но и сохранение его выраженной экспрессии на 3 - и сутки (р > 0,05), снижение уровня диагностического маркера произошло только на фоне 7 - дневного лечения в стационаре после хирургической санации деструктивных очагов в почечной паренхиме (р < 0,05). При этом, уровень ТЬЯ - 4 в этом же временном промежутке достоверно не изменяется (р > 0,05), оставаясь высоким (20,8 ± 1,02 и более) в течение 7 суток мониторинга. Следует обратить внимание на то, что лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг имеют тенденцию к снижению только на 7 - е сутки госпитализации (р < 0,05), а в более ранние периоды - отмечается их лишь незначительное снижение (р > 0,05), несоответствующее активности воспалительного процесса.

В итоге, в процессе сбора данных, нами получены критические уровни ТЬЯ - 2 (45 и более), ТЬЯ - 4 (21 и более); при которых больные острым пиелонефритом требуют особого клинического внимания с целью правильной экстренной дифференциальной диагностики стадий острого пиелонефрита и своевременной постановки показаний к хирургическому лечению. Более широкое внедрение маркеров - предикторов деструкции в паренхиме почек в практику, по нашему мнению, должно привести к своевременному выявлению ургентной хирургической патологии, вовремя проведённому хирургическому вмешательству и, следовательно, к улучшению прогноза для работоспособности и здоровья пациента.

Таким образом, можно заключить, что среди путей улучшения диагностики и хирургического лечения острого деструктивного пиелонефрита целесообразно выделить: оптимизацию тактики при остром деструктивном пиелонефрите на этапе первичной медико -санитарной помощи; а также внедрение в практику более современных методов клинико - лабораторной диагностики, позволяющих более точно распознавать острый деструктивный пиелонефрит.

ВЫВОДЫ

1. При изучении материалов клиники за 10 лет установлено, чт частота выявления острого пиелонефрита не имеет тенденции снижению, а частота его деструктивных форм, требующих срочно операции увеличилась более чем в 2 раза.

2. В экстренном хирургическом вмешательстве нуждались боле 33% поступивших с острым пиелонефритом больных. Наиболе частой формой деструкции при остром пиелонефрите был карбунку почки, наиболее частыми послеоперационными осложнениями был осложнения инфекционно - воспалительного характера.

3. Одной из главных причин поздней обращаемости больны являлись попытки «самолечения» на догоспитальном этапе.

4. Ошибки в диагностике острого пиелонефрита главны образом имели место на этапах до оказания специализированно помощи и заключались в недооценке тяжести заболевания, за которо следовала ошибочная выжидательно - консервативная тактика.

5. Использование современных диагностических маркеров предикторов (TLR 2 и 4) может способствовать ранней диагностик деструкции в паренхиме почек и оптимизации дальнейшег консервативного и хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходима разработка и внедрение комплекса мероприяти на этапе амбулаторной и первичной медико - санитарной помощ] направленного на профилактику поздней обращаемости больных острым пиелонефритом.

2. На этапах первичной медико - санитарной помощ необходимо повышение внимания лечащих врачей к больным диагнозом острый пиелонефрит, входящих в группу риска (женщин] молодого фертильного возраста и больные с выраженно сопутствующей патологией).

3. При подозрении на острый деструктивный пиелонефри необходима незамедлительная госпитализация больных специализированное отделение.

4. Всем больным, поступающим в специализированно отделение с диагнозом острый пиелонефрит, целесообразн проведение углубленного лабораторного обследовани; включающего определение уровня Toll-like receptor-2 и Toll-lik

receptor-4 с целью комплексной диагностики формы и стадии заболевания.

5. При уровне Toll-like receptor-2 > 45, Toll-like receptor-4 >21, необходимо обсуждать показания к экстренной операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Журнал «Вестник ВолгГМУ» «Пути улучшения диагностики острого деструктивного пиелонефрита», №3, 2011г.

2. Материалы 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и практической медицины», Волгоград, 2011г.

3. Журнал «Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН» «Результаты диагностики и лечения острого пиелонефрита» (ретроспективное исследование)», №2, 2010г.

Отпечатано: ООО «Скоропринт», тираж 100 экз., бумага 80г/м2, Подписано в печать 25.09.2012 года 17:00

' 7,8>/ /7, /Р

Актуальность проблемы. Проблема ранней диагностики и своевременного хирургического лечения больных, страдающих гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита, сохраняет свою значимость на современном этапе. Острый гнойно-деструктивный пиелонефрит - тяжелое воспалительное заболевание почек, несвоевременная диагностика которого влечет к развитию септических состояний, сопряженных с фатальными последствиями. Несмотря на наличие современных лабораторно-инструментальных методов диагностики, антибактериальных препаратов широкого спектра действия, широких оперативных возможностей, число больных с гнойно-деструктивными заболеваниями почек продолжает неуклонно расти (11, 43, 44, 74, 176). По данным И.Е.Тареевой (2000), в настоящее время острый пиелонефрит составляет 14 % от всех заболеваний почек, а его гнойно - деструктивные формы развиваются у 36% пациентов этой группы.

В настоящее время серозные формы острого пиелонефрита нередко протекают с более выраженной клинической картиной, имитирующей гнойный процесс. Вместе с тем, гнойно-деструктивный пиелонефрит у беременных, пожилых, лиц, страдающих сахарным диабетом, пациентов с иммунодефицитными состояниями имеет сглаженную клиническую картину (3, 8, 16, 22, 31, 37, 62, 136). В этих случаях диагностика тяжести поражения почечной паренхимы и выработка правильной хирургической тактики наиболее затруднительна (43, 44).

Выполнение хирургического вмешательства при отсутствии деструкции в почке отрицательно сказывается в отдаленном послеоперационном периоде, приводя к хронизации воспалительного процесса, нефросклеротической трансформации почечной паренхимы (49, 154, 189). Вместе с этим запоздалая операция чаще всего влечет за собой выполнение нефрэктомии на фоне септического состояния больного (43, 44, 74).

Несмотря на достигнутые успехи в области диагностики гнойно-деструктивных заболеваний почек и выбора правильной хирургической тактики лечения больных с этой патологией, гнойные формы острого пиелонефрита продолжают оставаться одной из наиболее сложных проблем современной урологии (3, 31, 43, 44, 74, 95, 98, 117). Немалое количество диагностических ошибок, нарастающий процент органоуносящих операций и летальных исходов у больных острым гнойным пиелонефритом являются причиной широкого обсуждения данной проблемы в отечественной и зарубежной печати, на конференциях и съездах (11, 22, 36, 43, 46, 48, 70, 74, 90, 95, 98, 112, 116, 117, 126, 136, 154, 189, 194, 199). Однако многие вопросы диагностики и лечения острого гнойно-деструктивного пиелонефрита до настоящего времени не решены. По мнению многих авторов неудовлетворительные результаты лечения и несвоевременность диагностики деструкции паренхимы почки при остром пиелонефрите обусловлены поздней обращаемостью пациентов за помощью, либо поздним направлением больных на этап стационарной специализированной помощи в урологическом отделении. Так, несмотря на внедрение в практическую медицину современных диагностических методов (ультразвукового исследования, компьютерной томографии, динамической нефросцинтиграфии, магнитно - резонансной томографии и др.) до сих пор не разработаны конкретные дифференциально - диагностические критерии гнойной и серозной стадии острого пиелонефрита. Процент нефрэктомий при остром гнойно-деструктивном пиелонефрите составляет от 5,4 до 44,4%, летальность от 3,9 до 30,2% (12, 43, 48, 55, 74, 194, 199). Многие авторы указывают на сложность выбора хирургической тактики у больных с острым пиелонефритом. Также во многом спорными остаются вопросы адекватной антибиотикотерапии острого гнойного пиелонефрита (1, 3, 6, 12, 16, 19, 23, 31, 34, 36, 43, 46, 48, 50, 55, 60, 64, 71, 74, 78, 95, 97, 109, 130, 151, 163, 166, 180, 184, 194, 199).

Все это послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель работы. Получение новых данных, позволяющих улучшить результаты консервативного и хирургического лечения острого деструктивного пиелонефрита.

Задачи исследования:

1. Проведение ретроспективного хронологического анализа результатов диагностики и лечения острого пиелонефрита за 10 лет.

2. Анализ ошибок и осложнений в процессе диагностики и лечения острого гнойно-деструктивного пиелонефрита (по материалам клиники).

3. Обоснование и внедрение в клиническую практику метода ранней диагностики острого деструктивного пиелонефрита.

4. Обоснование рекомендаций по оптимизации диагностики и тактики лечения больных с острым деструктивным пиелонефритом.

Научная новизна работы. Впервые для ранней диагностики острого деструктивного пиелонефрита использован метод определения Toll-like receptor - 2,4, позволяющий не только диагностировать, но и прогнозировать развитие деструктивного процесса в почечной паренхиме при остром пиелонефрите на стадии серозного воспаления. Впервые полученные данные использованы в процессе диагностики, консервативного и хирургического лечения больных с острым пиелонефритом, что позволило уточнить показания к оперативному вмешательству.

Научно-практическая ценность работы. Полученные данные позволяют обосновать предложения по профилактике ошибок в диагностике и лечении острого деструктивного пиелонефрита, лечении его осложнений. Внедрение в качестве диагностического теста Toll-like receptor - 2,4 позволило осуществить распознавание деструктивного процесса в паренхиме почки на ранних стадиях его появления. Разработаны практические рекомендации по ранней диагностике и своевременному хирургическому лечению острого пиелонефрита.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ситуация, складывающаяся на современном этапе с диагностикой и консервативной терапией острого пиелонефрита, хирургическим лечением его гнойно - деструктивных стадий является неудовлетворительной.

2. Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения острого пиелонефрита являются: 1) поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью и неосведомлённость населения об осложнениях и исходах острого пиелонефрита; 2) недостатки диагностики и ошибки в диагностическом алгоритме острого пиелонефрита.

3. Результаты хирургического лечения острого пиелонефрита могут быть улучшены за счёт ранней диагностики деструкции почечной паренхимы.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на:

1. 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и практической медицины», Волгоград, 2011;

2. 57-й региональной научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ВолгГМУ «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных наук в развитии здравоохранения Волгоградской области», Волгоград, 2011.

Апробация диссертации проведена на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим болезням ГБОУ ВПО «Волгоградский Государственный Медицинский Университет» Минздравсоцразвития России 27 июня 2012г.

Внедрение результатов работы.

Определение стадии острого пиелонефрита с использованием современных неинвазивных методов исследования (определение в сыворотке крови Toll - like receptor 2 и Toll - like receptor 4) внедрены в практику и активно используются в отделении урологии клиники общей хирургии с урологией им. Полянцева A.A. Волгоградского Государственного Медицинского Университета.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы в центральной печати:

1. Журнал «Вестник ВолгГМУ» «Пути улучшения диагностики острого деструктивного пиелонефрита», №3, 2011г.

2. Материалы 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и практической медицины», Волгоград, 2011г.

3. Журнал «Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН» «Результаты диагностики и лечения острого пиелонефрита» (ретроспективное исследование)», №2, 2010г.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, в которых проведен анализ собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 5 рисунков и 28 таблиц. Список использованной литературы включает 210 источников (91 -отечественных и 119 - зарубежных).

выводы

1. Острый пиелонефрит является одной из наиболее частых ургентных урологических патологий и регистрируется у стационарных урологических больных в более чем 18% случаев. К особенностям острого деструктивного пиелонефрита на современном этапе относятся «омоложение» контингента больных, нарастание вирулентности и антибиотикорезистентности потенцирующей микрофлоры.

2. В экстренном хирургическом вмешательстве нуждались более 33% поступивших с острым пиелонефритом больных. Наиболее частой формой деструкции при остром пиелонефрите был карбункул почки, наиболее частыми ранними послеоперационными осложнениями были тромбоэмболические, поздними - переход острого воспалительного процесса в хронический с развитием хронической почечной недостаточности.

3. С целью профилактики ошибок при диагностике острого пиелонефрита особое внимание следует уделять пациентам с наличием возможных факторов риска деструкции в почке.

4. Ввиду того, что к неблагоприятным исходам острого пиелонефрита приводят в основном осложнения этого заболевания и декомпенсация сопутствующей патологии на фоне острого воспалительного процесса, следует вводить в схему лечения корригирующую терапию с постоянным мониторингом лабораторно - клинических обследований.

5. Использование современных диагностических маркеров - предикторов (ТЬЛ 2 и 4) позволяет своевременно распознать деструктивную направленность острого пиелонефрита либо дифференцировать серозную стадию от гнойных.

Практические рекомендации

1. Для улучшения результатов диагностики и хирургического лечения острого пиелонефрита необходимо: 1) проводить регулярный целенаправленный патронаж группы риска амбулаторным звеном медицинских работников; 2) выполнять диагностический минимум при подозрении на острый пиелонефрит в полном объёме и по экстренным показаниям на любом этапе обращения пациента; 3) динамически контролировать клинические показатели и УЗИ у пациентов с серозной стадией заболевания в стационаре; 4) амбулаторно контролировать лиц, перенесших острый пиелонефрит в амбулаторных условиях, при необходимости - направлять на повторную госпитализацию; 5) незамедлительно направлять больного с подозрением на гнойно -деструктивный пиелонефрит в специализированные отделения.

2. При неясной клинической картине, несоответствии клинической картины данным рутинного лабораторно - инструментального обследования, неэффективности консервативной терапии у больных острым пиелонефритом следует выполнять мониторинг экспрессивности ТЬИ. 2 и 4, оценивая их как маркеры деструкции в почечной паренхиме и, совокупно учитывая все вышеуказанные показатели - выставлять показания к хирургическому вмешательству по экстренным показаниям.