Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оценка состояния аорты и ее ветвей у больных аневризмой брюшной аорты по данным ультразвукового исследования

На правах рукописи

ЧЕБЫШЕВА ЭЛЛА НИКОЛАЕВНА

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ У БОЛЬНЫХ АНЕВРИЗМОЙ БРЮШНОЙ АОРТЫ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в ГУ Институте хирургии им.А.В.Вишневского

РАМН, Москва

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Кунцевич Галина Ивановна доктор медицинских наук Зотиков Андрей Евгеньевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Балахонова Татьяна Валентиновна доктор медицинских наук Юдин Вадим Игоревич

Ведущее учреждение

Российский научный центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2005г.

в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 001.019.01

при ГУ Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН по адресу: 115093, г.Москва, ул.Б.Серпуховская, 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шульгина Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Частота выявления аневризм брюшной аорты в последние десятилетия возрастает в связи с увеличением продолжительности жизни, старением популяции и широким применением в клинической практике ультразвуковых методов исследования. В наши дни ультразвуковое исследование в В-режиме является общепризнанным методом неинвазивной диагностики аневризм брюшной аорты (БА), ключевым компонентом которого является скрининговое выявление заболевания и наблюдение за размерами аневризмы в динамике. Точность ультразвукового исследования в В-режиме в диагностике аневризм составляет от 95 до 100% (Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Прядко СТ. и соавт., 1999; Попов ВА, 2000).

Учитывая системный характер атеросклеротического процесса, представляет интерес состояние ветвей брюшного отдела и дуги аорты. Так, частота окклюзирующих поражений в сонных артериях у больных с аневризмой брюшной аорты составляет от 8 до 18%, в артериях нижних конечностей -17%, в непарных висцеральных артериях - 17,4% (Alcom H.G. et al., 1996; Armstrong P.J., et al., 2002). Стенозы сонных артерий более 60% выявлены у 18% больных с аневризмой брюшной аорты (Axelrod DA et al, 2002).

На сегодняшний день одним из основных методов исследования брюшной аорты и магистральных артерий стало дуплексное сканирование, которое существенно потеснило ангиографическое исследование в силу своих неоспоримых преимуществ - неинвазивности, безопасности для больного и возможности неоднократного применения для оценки динамики патологического процесса. Диагностические возможности дуплексного сканирования при окклюзирующих поражениях аорты и ее ветвей оценены в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов (Кунцевич Г.И., 1992,1998,1999; Лагода О.В., 1998, Thusay R., 1999; Zwebel W.S., 2000).

На современном этапе развития ультразвуковой диагностики остается актуальным вопрос об информативности ультразвуковых методов исследования в оценке состояния стенки аневризмы, позволяющих наряду с количественной оценкой толщины стенки, изучать ее структуру и целостность.

Применение новых технологий, к которым относится трехмерная ультразвуковая реконструкция, позволяет с качественно новых позиций подойти к оценке структурных особенностей стенки аневризмы. Внедрение в клиническую практику трехмерной реконструкции обеспечивает получение объёмного изображения аорты и дает возможность оценить состояние патологического процесса в различных плоскостях (Ge J. et а1., 1998). Однако, вопрос о показаниях к применению этого метода у больных с аневризмой аорты недостаточно освещен и остается открытым.

Весьма актуальным представляется изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения аневризм брюшной аорты с помощью дуплексного сканирования. Этот вопрос нашел освещение в работах Кохана Е.П. с соавт. (1992), Сухарев И.И. (1992), Червяков Ю.В. (2002). Однако, комплексная ультразвуковая диагностика результатов хирургического лечения аневризм брюшной аорты, включающая оценку состояния протезов, ветвей брюшного отдела и дуги аорты, а также состояния парапротезных тканей изучена не достаточно. Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемых вопросов, нами были определены и поставлены следующие цель и задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повысить эффективность диагностики атеросклеротического поражения сосудов у больных с аневризмой брюшного отдела аорты по данным ультразвуковых методов исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить степень и распространенность атеросклеротического поражения в ветвях аорты у больных с аневризмой брюшного отдела на основании клинических данных и результатов дуплексного сканирования в до- и послеоперационном периодах.

2. Изучить состояние стенки аневризмы аорты по данным дуплексного сканирования и трехмерной реконструкции.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения аневризм брюшной аорты по данным ультразвукового исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые разработаны ультразвуковые критерии нарушения целостности задней стенки аневризмы в зависимости от формы тромботических масс.

2. Разработаны показания к проведению трехмерной реконструкции у больных с аневризмой брюшной аорты.

3. Впервые с использованием ультразвуковых методов исследования проведен комплексный анализ результатов хирургического лечения аневризм брюшной аорты, включающий оценку состояния протезов, ветвей брюшного отдела аорты, сонных артерий, а также состояния парапротезных тканей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Изучена последовательность развития клинических проявлений у больных с аневризмой брюшной аорты при сочетанных поражениях сонных, почечных, коронарных и периферических артерий.

2. На основании изучения клинических проявлений атеросклеротического поражения ветвей брюшного отдела и дуги аорты показана высокая частота сочетанных поражений и в этой связи необходимость тщательного ультразвукового обследования больных с аневризмой брюшной аорты с целью раннего выявления окклюзирующих поражений.

3. Доказана диагностическая ценность дуплексного сканирования в оценке состояния ветвей аорты в до- и послеоперационном периодах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Единый протокол ультразвукового исследования является необходимой и обязательной основой для своевременной диагностики степени и распространенности атеросклеротических поражений у больных аневризмой брюшной аорты.

2. Ультразвуковое исследование аневризмы брюшной аорты с применением метода трехмерной реконструкции позволяет повысить уровень диагностических возможностей в определении поперечного надрыва задней стенки аневризмы.

3. В отдаленном послеоперационном периоде комплексное ультразвуковое исследование аорты и ее ветвей позволяет получить информацию о динамике атеросклеротического процесса.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практику отделения ультразвуковой диагностики и отделения сосудистой хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, на кафедре лучевой диагностики факультета послевузовского последипломного образования ММА им.И.М.Сеченова, на кафедре клинической ангиологии и сосудистой хирургия Российской Медицинской Академии последипломного образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы исследования опубликованы в 8 научных работах и представлены на конференциях: «Научно-практическая конференция "Современные достижения ультразвуковой допплеровской диагностики», Москва, Зеленоград, ноябрь 2002г; «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов», Санкт-Петербург, апрель 2003; «Высокие медицинские технологии», Испания, ноябрь 2004; XI международная конференция «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп — 2004»», Сочи, май 2004; «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов», Москва, октябрь 2004г.; «Сердечно-сосудистые заболевания» Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, ноябрь 2004. Основые положения работы доложены на объединенной конференции отделения ультразвуковой диагностики и отделения сосудистой хирургии Института Хирургии им.А.В .Вишневского РАМН.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, ...рисунками. Список литературы содержит 51 отечественных и 81 зарубежных источника.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводили в Институте хирургии имА.В.Вишневского РАМН на базе отделения ультразвуковой диагностики и отделения сосудистой хирургии. С 2000 по 2004 гг. обследовано 19 больных с аневризмой брюшной аорты в возрасте от 45 до 84 лет (средний возраст 63±1,2 года). Преобладали пациенты в возрасте от 61 до 80 лет (70,9%), лица мужского пола - 73 человека

(92,4%). Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц (15 мужчин и 5 женщин) в возрасте 50-70 лет.

Анализ анамнестических данных 79 больных свидетельствовал о том, что у подавляющего большинства пациентов аневризма была выявлена при обзорном ультразвуковом исследовании - 72 пациента (91,1%). 2 больных (2,5%) самостоятельно пропальпировали образование в околопупочной области У 3 пациентов (3,8%) аневризма была обнаружена во время проведения плановой операции на органах брюшной полости, у 2 больных (2,5%) - после острого артериального тромбоза артерий нижних конечностей.

При госпитализации в стационар 42 пациента (53,2%) жалоб не предъявляли. 17 пациентов (21,5%) отмечали наличие пальпируемого образования в параумбиликальной области, 18 человек (22,8%) - усиление пульсации в мезогастрии. 16 больных (20,3%) жаловались на наличие боли в брюшной полости различной степени интенсивности и продолжительности.

Среди факторов риска развития атеросклероза у 51 больного (64,6%) выявлено повышение уровня холестерина, у 50 больных (63,3%)- отмечали артериальную гипертензию, у 6 (7,6%) - сахарный диабет второго типа. Курили на момент госпитализации или ранее в течение длительного времени 58 пациентов (73,4%). У 72% больных с сочетанным поражением ветвей аорты выявлено наличие нескольких факторов риска. Лишь у двух пациентов не было выявлено ни одного фактора риска развития атеросклероза.

Мы провели анализ сопутствующих атеросклеротических поражений следующих сосудистых бассейнов: коронарных, сонных, почечных, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей. Клинические проявления со стороны одного сосудистого бассейна (изолированное поражение) диагностированы у 41 пациента (51,9%), в том числе: ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 36 наблюдений (87,8%); острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) на фоне поражения сонных артерий - у 3 пациентов (7,3%); ишемия артерий нижних конечностей - в 1 наблюдении (2,4%), вазоренальная гипертензия (ВРГ) - в 1 (2,4%) случае.

У остальных 30 больных (38,0%) имело место сочетание клинических проявлений двух и более сосудистых бассейнов (сочетанное поражение). Среди них в большинстве наблюдений - 20 (66,7%) случаев - ИБС и ишемия нижних

конечностей различной степени выраженности, у 4 пациентов (13,3%) - ИБС и ишемия мозга, в 2 случаях (6,7%) отмечали наличие ИБС, вазоренальной гипертензии и ишемии артерий нижних конечностей. В 1 наблюдении (3,3%) -ИБС и вазоренальная гипертензия, в 1 (3,3%) - ишемия нижних конечностей и ишемия мозга. По одному наблюдению (3,3%) приходилось на долю ИБС, ВРГ и ОНМК, а также ИБС, ВРГ, ОНМК и ишемии нижних конечностей. У 8 больных (10,1%) с аневризмой аорты не было ни одного сопутствующего поражения сосудистой системы.

Продолжительность сосудистого анамнеза оценивали с момента появления одного из синдромов (ИБС, ВРГ и т.д.) до первичного обследования в стационаре.

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости отраспространенности клинических

проявлений и сроков ихпоявления

Длитель-

ность Поражение аорты Поражение аорты и ее

анамнеза ветвей

кол-во больных от общего числа кол-во больных от общего числа

до 1 года 10,1% 3 3,8%

до 5 лет — — 28 35,4%

более 5 лет - 40 50,6%

Как следует из данных таблицы, прослеживается связь между длительностью анамнеза и распространенностью атеросклеротического поражения ветвей аорты. Так, в группу больных с длительностью анамнеза до 1 года входят все пациенты с поражением только аорты, что составляет 10,1% от общего количества и 3,8% пациентов с сочетанным поражением аорты и ее ветвей. В то время как при длительном анамнезе - более 5 лет - все больные были с сочетанным поражением аорты и ее ветвей.

Анализ анамнестических данных у 30 больных (38,0%) показал, что наиболее часто сочетанная патология дебютировала с появления клинических признаков ишемической болезни сердца - в 16 случаях (53,3%), из них у 6 больных (20%) первично диагностирован инфаркт миокарда. Манифестация заболевания проявлялась с поражения артерий нижних конечностей у 9 больных (30%), ОНМК - у 3 пациентов (10%), в 2 наблюдениях (6,7%) -вазоренальной гипертензии.

$

74 (93,7%) пациентам проведено хирургическое лечение аневризмы БА. Во всех наблюдениях проведена верификация результатов ультразвукового исследования с интраоперационными данными.

Методы исследования Всем пациентам с аневризмой БА проводили следующий объем исследований:

1. Клиническое обследование (с учетом жалоб, анамнестических данных и данных объективного обследования) - 79 пациентов

2. Ультразвуковое исследование:

а) дуплексное сканирование брюшного отдела аорты, чревного ствола (ЧС), верхней брыжеечной (ВБА) и почечных артерий (ПА) - 79 больных;

б) дуплексное сканирование артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов - 79 больных;

в) дуплексное сканирование сонных артерий - 79 пациентов;

г) трехмерная реконструкция брюшной аорты — 31 больной. Комплексное ультразвуковое исследование проводили на

ультразвуковых сканерах SIEMENS - SONOLINE - ELEGRA (Германия) и ACUSON - 128 ХР/10 М (США) с использованием датчиков 3,5 и 7,5 Мгц.

3. Иммуногистохимическое и гистологическое исследования стенки аневризмы для определения в ней коллагена различного типа, а также состояния эластических структур - 6 наблюдений.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ

На основании данных ультразвукового исследования согласно

классификации А.В. Покровского (1967) в зависимости от локализации и

распространенности аневризмы 79 пациентов были распределены на следующие

группы:

1 группа - 25 пациентов (31,6%) с наличием аневризмы инфраренального сегмента аорты без вовлечения бифуркации (II тип);

2 группа - 48 пациентов (60,8%) с аневризмой инфраренального сегмента аорты с вовлечением бифуркации и подвздошных артерий (Ш тип);

6 человек (7,6%) составили группу с расслаивающейся аневризмой аорты, из них в 4 наблюдениях с локализацией аневризмы в торако-абдоминальном отделе и в 2 - в абдоминальном.

Аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации

При проведении ультразвукового исследования БА в В-режиме анализ состояния брюшной аорты показал изменение ее анатомического хода в виде плавной девиации в 8 наблюдениях (32%). В 5 наблюдениях (25%) в супраренальном и начальном сегменте инфраренального отдела аорты визуализировали эхогенные массы, обусловленные наличием пролонгированных атеросклеротических бляшек.

Наружный диаметр аневризмы достигал 94 мм (среднее значение -61,1±17,7 мм). Протяженность измененной аорты составила от 33 до 100 мм. В большинстве наблюдений в аневризматической чаше визуализировали тромботические массы - в 22 наблюдениях (88%). Величина остаточного просвета аорты составила от 19 мм до 35 мм. Пристеночные тромботические массы были представлены гипоэхогенными, преимущественно однородными по структуре массами, которые располагались вдоль стенки аорты и имели эхогенность несколько выше, чем эхогенность просвета сосуда. По данным спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) в аневризме регистрировали расширение формы спектра, снижение систолической линейной скорости кровотока (ЛСК), величина которой составила от 0,2 до 0,4 м/с (среднее значение - 0,27±0,04 м/с).

По данным дуплексного сканирования ультразвуковое изображение устья почечных артерий получено во всех наблюдениях. В устье 6 артерий (24%) визуализировали атеросклеротические бляшки с включениями кальция. На участке сужения артерии регистрировали турбулентный характер кровотока. Величина систолической ЛСК составила от 2,4 м/с до 3,2 м/с. В 1 случае выявлена окклюзия почечной артерии. Результаты дуплексного сканирования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии свидетельствовали о наличии стеноза более 60% в 4 (16%) и 2 (8%) наблюдениях, соответственно. Систолическая ЛСК кровотока находилась в диапазоне от 2,1 м/с до 2,5 м/с, и 2,8 м/с, 3,0 м/с, соответственно. Клинических признаков хронической абдоминальной ишемии не было выявлено ни в одном наблюдении. У 13

пациентов (52%) данной группы диагностированы окклюзирующие поражения артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, из них одностороннее поражение выявлено у 8 больных, двустороннее - у 5. Согласно классификации А.В. Покровского (1979) у 9 пациентов (36%) отмечались признаки ПБ степени ишемии нижних конечностей.

Результаты ДС общих и внутренних сонных артерий свидетельствовали о наличии ранних атеросклеротических изменений в общей сонной артерии (ОСА) у 8 пациентов. Величина комплекса интима-медиа находилась в диапазоне 1,1-1,3 мм, среднее значение составило 1,18±0,01 мм. Окклюзирующие поражения внутренней сонной артерии (ВСА) различной степени выраженности диагностированы у 17 больных (68%). Во всех наблюдениях диагностированы двусторонние изменения (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от степени ишемии мозга и

степенипоражения ВСА

Степень и Степень ишемии головного Всего

распространенность поражения ВСА мозга

Двустороннее I III IV

<60%+<60% 2 8 2 12

<60%+>60% — 1 2 3

>60%+>60% — - 1 1

извитость-к60% 1 - - 1

Как следует из данных таблицы, у 17 больных (68%) выявлены двусторонние изменения ВСА, среди них в большинстве наблюдений стенозы менее 60% - 13 наблюдений (52%). Чаще отмечали III степень ишемии мозга - 9 больных (36%). Сопоставление степени стеноза ВСА и характера бляшки показало, что при стенозе более 60% выявлены гетерогенные бляшки в 5 артериях, мягкая бляшка в 1 ВСА, в остальных артериях - гомогенные бляшки различной эхогенности.

Аневризма инфраренального сегмента аорты с вовлечением бифуркации и подвздошных артерий

Анализ данных ультразвукового исследования брюшной аорты в В-режиме показал, что изменение анатомического хода аорты в виде плавной девиации было выявлено в 14 (29,2%) случаях, из них в большинстве наблюдений - 10 случаев (71,4%) дистальнее уровня почечных артерий.

Расширение брюшной аорты проксимальнее аневризмы отмечено у 18 больных (37,5%). Величина диаметра аорты на этом участке составила от 29 до 33 мм. В 13 наблюдениях (27,1%) на уровне верхней брыжеечной артерии и, распространяясь дистальнее по ходу аорты, визуализировали пролонгированные атеросклеротические бляшки и атероматозные массы, обусловленные наличием атеросклеротического поражения стенки аорты. Наружный диаметр аневризмы аорты в рассматриваемой группе пациентов достигал 98 мм (в среднем составил 56,1±3,8 мм). Регистрировали величину систолической ЛСК от 0,1 до 0,3 м/с (среднее значение 0,23±0,0б м/с) в сочетании с расширением формы спектра.

У всех пациентов этой группы аневризматический процесс распространялся на подвздошные артерии. При этом аневризма общих подвздошных артерий (ОПА) была выявлена в 49 (51,0%) артериях, аневризматическое расширение в 40 артериях (41,7%). Среднее значение максимального диаметра аневризмы ОПА составило 29,7±3,7 мм, аневризматического расширения - 19,6±2,5 мм. Минимальная протяженность аневризмы с распространением на подвздошные артерии составила 70 мм, максимальная 155 мм. Аневризма наружной подвздошной артерии диаметром 16 мм диагностирована в 1 (1,0%) артерии, аневризматическое расширение выявлено в 17 (17,7%) артериях (среднее значение диаметра - 12±1,2 мм). Пристеночные тромботические массы, представленные гипоэхогенными массами визуализировали в подавляющем большинстве случаев в просвете аневризмы аорты - 40 наблюдений (83,3%) и в 45 (46,9%) подвздошных артериях.

Среди 28 больных (58,3%) с окклюзирующими поражениями артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов в 11 случаях выявлены двусторонние, у 17 больных (35,4%) - односторонние изменения. У 20 пациентов (41,6%) отсутствовали клинические признаки ишемии нижних конечностей.

По данным дуплексного сканирования ультразвуковое изображение устья почечных артерий получено нами во всех наблюдениях. Стеноз ПА в устье более 60% диагностирован в 3 случаях (6,3%), величина систолической ЛСК составила до 2,8 м/с. Стеноз менее 60% - в 1 наблюдении (2,1%) (ЛСК 1,0

м/с). Стеноз ЧС и ВБА более 60% диагностирован в 4 (8,3%) и 1 (2,1%) наблюдениях, соответственно (ЛСК от 2,5 до 3,1 м/с). Стеноз ЧС менее 60% выявлен в одном наблюдении (2,1%), ВБА- у 2 (4,2%) больных (ЛСК от 1,8 до 2,0 м/с). У 1 пациента (2,1%) нами было выявлено сочетание аневризмы ЧС (диаметр сосуда составил 14 мм) и аневризматического расширения верхней брыжеечной артерии до 11 мм.

Анализ состояния сонных артерий показал, что среди 48 больных ранние атеросклеротические изменения в ОСА выявлены в 11 наблюдениях (22,9%), окклюзирующие поражения во ВСА у 37 пациентов (77,1%). При ранних атеросклеротических изменениях в общих сонных артериях величина комплекса интима-медиа составляла от 1,2 мм до 1,5 мм, в среднем 1,25±0,12 мм.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от степени ишемии мозга и _степени пораженияВСА__

Степень и распространенность поражения ВСА Степень ишемии головного мозга Всего

Одностороннее I II III IV

<60% — — 6 1 7

>60% 1 — — — 1

Двустороннее I II III IV

<60%+<60% 3 1 13 2 19

<60%+>60% 2 — 1 2 5

>60%+оккл. — — — 2 2

>60%+>60% 1 — 2 - 3

Всего 7 1 22 7 37

Как следует из данных таблицы, преобладали двусторонние стенозы

ВСА. В подавляющем большинстве случаев диагностирован стеноз менее 60%. Данные клинического обследования свидетельствовали о преобладании Ш степени ишемии мозга - 22 наблюдения (45,8%). В 61 ВСА (84,7%) стеноз был представлен наличием гомогенных бляшек. Сопоставление степени стеноза ВСА и характера бляшки показало, что гетерогенные бляшки диагностированы в 9 ВСА (12,5%), при этом в 8 ВСА (11,1%) степень стеноза составила от 65% до 90%.

Нами проведено сопоставление распространенности атеросклероти-ческого процесса в ветвях дуги и брюшного отдела аорты на основании

клинических данных и результатов дуплексного сканирования у пациентов с аневризмой БА II и III типов (таблица 4).

Таблица 4

Частота поражения артерийу больных с аневризмой аорты IIu III типов с изолированными и сочетанными

Артерия Клинические проявления

Изолированные Сочетанные

II тип Ш тип II тип III тип

ПА - 1,2% 10,1% 5%

ЧС 2,4% 9,8% 13,3% 6,6%

ВБА — 2,4% 6,6% 9,9%

ОПА и НПА 3,6% 30,5% 41,7% 41,6%

ВСА 18,2% 36,6% 36,6% 55%

При III типе аневризмы нами была диагностирована большая частота поражения внутренних сонных, подвздошных артерий и верхней брыжеечной артерии, чем при II типе.

Сравнение частоты клинических проявлений в бассейне ветвей аорты с частотой окклюзирующих поражений, выявленных по данным дуплексного сканирования, показало, что при отсутствии клинических проявлений хронической абдоминальной ишемии у 11 больных (15,1%) диагностирован стеноз в непарных висцеральных артериях. Клинические проявления ишемии нижних конечностей выявлены лишь у 26 больных (35,6%) обеих групп, тогда как по данным ДС стенозирующий процесс различной степени выраженности был диагностирован нами в 41 артерии (56,2%). Важное практическое значение у рассматриваемой категории больных имеет оценка состояния сонных артерий. Обращает на себя внимание высокая частота ранних атеросклеротических изменений в ОСА, 32% и 22,9% у больных с аневризмой II и III типов, наличие окклюзирующих поражений - 66% и 77,1%, соответственно, при этом очаговая неврологическая симптоматика была выявлена у 20% и 12,5% пациентов.

Расслаивающие аневризмы Анализ данных ультразвукового исследования БА в В-режиме показал, что в 4 случаях аневризма локализовалась в торако-абдоминальном отделе аорты, в 2 случаях - только в абдоминальном отделе. Диаметр аорты в брюшном отделе составил от 27 до 44 мм. В 5 наблюдениях аневризматический

процесс распространялся на подвздошные артерии, из них у 4 больных с расслоением стенки. Визуализировали ложный и истинный просветы аневризмы, разделенные мембраной, в которых по данным СДСЧ регистрировали разнонаправленный кровоток. Участок проксимальной фенестрации был выявлен в 3 случаях, дистальной - в 4 наблюдениях.

Анализ состояния висцеральных артерий свидетельствовал о том, что 11 почечных артерий (91,7%) отходили от истинного просвета аорты. Стеноз более 60% выявлен в 1 артерии, стеноз более 60% как в чревном стволе, так и в верхней брыжеечной артерии - в 2 наблюдениях. Стеноз менее 60% подвздошных артерий диагностирован в 1 наблюдении.

Состояние стенки аневризмы по данным дуплексного сканирования и трехмерной реконструкции

Для оценки состояния стенки аневризм 73 пациента в зависимости от максимального наружного диаметра были распределены на две группы: первую группу составили 10 больных (13,7%), с максимальным диаметром аорты менее 40 мм, вторую группу - 63 больных (86,3%), диаметр аневризмы составил 41 мм и более.

В 1 группе больных толщина задней стенки аневризмы составляла от 2,21 до 3,80 мм (среднее значение 2,68±0,23 мм), передней - 2,0 - 2,5 мм (среднее значение 2,36±0,19 мм). Качественная оценка стенки аневризмы показала, что во всех наблюдениях отмечали нарушение нормального соотношения ее слоев. Целостность задней стенки была сохранена у всех 10 (100%) больных и тромботические массы при поперечной плоскости сканирования имели округлую форму, с относительно ровными контурами.

У пациентов 2 группы толщина передней стенки находилась в диапазоне от 1,7 мм до 2,5 мм (среднее значение 2,26±0,17 мм). В одном наблюдении отмечали утолщение передней стенки до 7-8 мм на всем протяжении аневризмы. Толщина задней стенки составила от 1,6 мм до 4,9 мм (среднее значение 2,47±0,21 мм). Во всех наблюдениях диагностировано изменение структуры задней стенки, при этом неравномерное ее утолщение выявлено в большинстве наблюдений - 54 случая (85,7%) (толщина стенки от 2,6 до 4,9 мм), истончение -у 5 больных (7,9%) (толщина стенки от 1,6 мм до 1,9 мм). В 4 случаях (6,4%) диагностированы признаки поперечного надрыва задней стенки.

Анализ формы тромботических масс в аневризме показал, что в подавляющем большинстве случаев (59 больных (93,7%)) тромботические массы имели округлую форму и относительно ровные контуры, как и у больных первой группы. У 4 больных (6,3%) тромботические массы имели неровный внутренний контур, с наличием участка в виде «мыса», выступающего в остаточный просвет аневризмы. У этих 4 пациентов на уровне расположения тромботических масс такой формы выявлено нарушение целостности задней стенки аневризмы в виде фрагментарного отсутствия участка адвентиции, что свидетельствовало о поперечном надрыве стенки. Ультразвуковым критерием фрагментарного отсутствия адвентиции задней стенки аневризмы по данным В-режима является наличие гипоэхогенного линейного дефекта в стенке. В режиме ЦДК и/или ЭОДС просвет дефекта не окрашивается. Сопоставление диаметра аневризмы с состоянием целостности задней стенки свидетельствует о том, что во всех 4 наблюдениях с поперечным надрывом задней стенки аневризмы максимальный наружный диаметр аневризмы был свыше 65 мм и находился в диапазоне от 69 до 98 мм. В остальных 59 (93,7%) случаях данных за нарушение целостности стенок аневризмы нами не было получено. Диаметр аневризмы находился в диапазоне от 41 мм до 94 мм.

Для уточнения состояния стенки аневризмы 31 (39,2%) пациенту была выполнена трехмерная реконструкция аневризмы, в 2 наблюдениях - пациентам первой группы, 29 больным - второй группы. Данные, полученные в В-режиме при проведении трехмерной реконструкции, показали более четкое изображение структурных особенностей стенки аневризмы благодаря прозрачности изображения и усиления ее эхогенности, чем при В-режиме двумерного изображения. У 15 (50%) больных существенно улучшилась визуализация формы, структуры тромботических масс, а также границы их распространения и локализации. Наличие кальциноза стенки аневризмы выявлено в 21 случае (67,7%) при двумерном изображении В-режиме, при трехмерной реконструкции - в 24 (77,4%) наблюдениях. В 3 случаях наличие фрагментарного отсутствия адвентиции задней стенки аневризмы диагностировано по данным В-режима как двумерного сканирования, так и при трехмерной реконструкции. В одном наблюдении, на ранних этапах изучения возможностей метода трехмерной реконструкции данные о фрагментарном

отсутствии стенок аневризмы не были подтверждены при трехмерной реконструкции.

Результаты трехмерной реконструкции в изучении целостности стенки аневризмы были сопоставлены с интраоперационными данными. Чувствительность метода трехмерной реконструкции в диагностике состояния стенки аневризмы по нашим данным составила 96,8%, специфичность - 100%, точность - 96,9%.

Результаты сравнения возможностей В-режима при двумерном исследовании и трехмерной реконструкции аневризмы показало, что трехмерная реконструкция позволяет получить более контрастное изображение стенки аневризмы, поэтому в сложных диагностических случаях показано ее применение.

Основываясь на результатах нашей работы, мы считаем, что показаниями к применению В-режима при трехмерной реконструкции для определения состояния задней стенки аневризмы являются следующие:

1. Наличие тромботических масс, выступающих в просвет аневризмы в виде «мыса» является абсолютным показанием к проведению трехмерной реконструкции в В-режиме пораженного сегмента брюшной аорты.

2. Уточнение структурных характеристик стенки аневризмы.

На основе вышеизложенных результатов обследования больных с аневризмой брюшной аорты нами разработан единый протокол комплексного ультразвукового исследования данной категории больных.

Протокол ультразвукового исследования

1. Наружный диаметр аорты:

- на уровне диафрагмы

- на уровне ВБА или ЧС

- на уровне почечных артерий

- на уровне бифуркации

2. Аневризма (аневризматическое расширение)

- расстояние от почечных артерий или ВБА

- наружный диаметр и протяженность

- наличие тромботических масс в аневризме, их форма

- состояние и толщина стенок

- трехмерная реконструкция

3. Подвздошные артерии

- диаметр

- наличие аневризмы, протяженность

- наличие окклюзирующих поражений, их степень

4. Почечные артерии

- диаметр

- наличие дополнительных артерий

- наличие окклюзирующих поражений, их степень

5. Сонные артерии- диаметр

- ВКИМ в ОСА

- наличие окклюзирующих поражений (степень и характер бляшки)

6. Почки - размер, расположение, особенности структуры и строения

Сопоставление ультразвукового и морфологического исследований стенки аневризмы

Исследовали 11 образцов передней стенки аневризм аорты, удаленных у 6 больных во время протезирования аорты.

Прицельный анализ состояния стенки аневризмы по данным ультразвукового исследования в В-режиме позволил выделить 2 варианта ультразвуковой картины. При первом варианте, в 5 наблюдениях, ультразвуковая картина характеризовалась неравномерно утолщенными стенками аневризмы, (задняя - от 3,5 мм до 4,6 мм, передняя - от 1,7 мм до 2,3 мм), с нарушением соотношения слоев. В структуре стенки во всех наблюдениях определяли кальцинаты. В 9 образцах передней стенки у 5 пациентов при морфологическом исследовании преобладал атеронекроз с выраженной линзой бляшки, пенистыми клетками и накоплением экстрацеллюлярных липидов в медии стенки аорты. Во всех наблюдениях в стенке аневризм выявляли множество очаговых петрификатов.

При втором варианте, в двух образцах стенки у 1 пациента, по данным ультразвукового исследования отмечали резкое пролонгированное утолщение передней и задней стенок, сочетающееся с наличием гипоэхогенной зоны в мягких тканях, прилежащих к стенке аневризмы, толщиной до 8 мм. Результаты ультразвукового исследования были подтверждены интраоперационными данными - толщина стенки достигала 10 мм. Ткани, окружающие аневризму были инфильтрированы, что свидетельствовало о наличии воспалительной инфильтрации стенки.

По данным морфологического исследования в медии выявлено наличие выраженных очаговых лимфоцитарно-макрофагальных инфильтратов, соответствующих наличию воспалительного процесса, а также умеренное количество экстрацеллюлярных липидов и пенистых клеток.

Общим признаком, характерным для двух представленных ультразвуковых вариантов стенки аневризмы являлась деструкция эластических мембран, включая внутреннюю эластическую мембрану. Наиболее выраженным было поражение эластических структур в очагах лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрации. Выявлено множество очаговых петрификатов.

При иммуногистохимическом исследовании коллаген I, III, IV, V, VI типов в атеронекротической линзе бляшек не был обнаружен. В фиброзной ткани бляшек был выявлен интерстициальный коллаген I и III типов. В пристеночных тромбах наблюдали процессы организации и наличие коллагена IV типа. Интерстициальный коллаген также локализовался в стенке и в окружении новообразованных кровеносных сосудов. Наиболее типичным были особенности распределения коллагена в медиальном слое стенки.

Отмечали явное снижение количества интерстициального коллагена (I и III типов) в медии по сравнению с данными исследования стенки аорты у здоровых лиц. В отличие от типичного диффузного распределения коллагена в норме, при наличии атеросклеротического процесса в медии коллаген был представлен только в виде отдельных островков между эластическими мембранами.

РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Хирургическое лечение проведено 73 больным (92,4%). В таблице 5

представлено распределение больных в зависимости от вида реконструктивных

операций.

Таблица 5

Распределение больныхв зависимости от вида операции_

Вид протезирования Число операций С протезированием ПА Резекция аневризмы ОБА Импл. ПА на площадке Импл НБА

одна две

Линейное 33 1 - 1 ~ -

Аортобибед-ренное 16 1 - - -

Аортобиподв-здошное 15 2 1 1 1 1

Аортоподвздо-шнобедренное 9 - - - - ~

Итого 73 4 1 2 1 1

Результаты клинического и ультразвукового исследования в раннем послеоперационном периоде

Ранний послеоперационный период у 64 пациентов (87,7%) клинически протекал без особенностей

Ультразвуковое исследование проводилось в сроки от 1 до 25 дней и включало: 1) исследование функции протеза; 2) исследование парапротезных тканей и забрюшинного пространства; 3) исследование брюшной и плевральной полостей.

Оценка состояния протезов показала, что во всех наблюдениях просвет протеза аорты полностью окрашивался в режиме ЦДК и/или ЭОДС. Регистрировали магистральный тип кровотока, систолическая ЛСК в среднем составила 0,42±0,13 м/с.

Протез почечных артерий во всех наблюдениях был проходим. Визуализировали линейную ребристую структуру протеза на всем протяжении.

Просвет протеза окрашивался в режиме ЦДК и/или ЭОДС. ИСК составила в среднем 0,94±0,17 м/с.

Исследование брюшной полости, забрюшинного пространства и плевральных полостей показало, что в 3 (4,1%) наблюдениях в первые сутки после операции отмечали наличие незначительного количества свободной жидкости в брюшной полости и полости малого таза. Регресс асцита наступил в течение первых трех суток после операции. В 3 (4,1%) наблюдениях в мягких тканях забрюшинного пространства по ходу протеза визуализировали ограниченные жидкостные скопления. При динамическом наблюдении отметили признаки их организации. В 1 (1,4%) наблюдении развился острый панкреатит. У 1 больного (1,4%) выявлены признаки динамической тонкокишечной непроходимости, которая разрешилась после консервативного лечения.

Результаты клинического и ультразвукового исследования в отдаленном послеоперационном периоде

Результаты клинического и ультразвукового исследований в отдаленном послеоперационном периоде прослежены у 41 больного (56,2%). Срок после операции составил от 6 месяцев до 5 лет (средний период наблюдения 18,5± 11,2 месяца).

Таблица 6

Вид протезирования Число операций С протезированием ПА Резекция аневризмы ОБА

Линейное 18(43,9%) 1 1

Аортобибед-ренное 8 (19,5%) - 1

Аортобиподв-здошное 12 (29,3%) 2 -

Аортоподвздо-шнобедренное 3 (7,3%) - -

Всего 41 3 2

Как следует из данных таблицы, 43,9% больным выполнено линейное протезирование. Среди них в сочетании с протезированием почечных артерий по поводу гемодинамически значимого стеноза - 3 больным (7,3%), в 2

наблюдениях (4,9%) в сочетании с аортобиподвздошным и в 1 - с линейным протезированием. В двух наблюдениях выполнена резекция аневризмы общей бедренной артерии.

Анализ анамнестических данных за период наблюдения показал, что 1 больной (2,4%) перенес ОНМК. 2 больных (4,9%) предъявляли жалобы на головокружение, периодический шум в ушах. 19 пациентов (46,3%) предъявляли жалобы на периодические подъемы артериального давления, 10 (24,4%) - отмечали признаки ИБС. 9 больных (22%) жалоб сосудистого характера не предъявляли. 2 больных (4,9%) предъявляли жалобы на наличие выпячивания передней брюшной стенки в области послеоперационного рубца, что было расценено как послеоперационная вентральная грыжа.

По данным дуплексного сканирования протез и его бранши были проходимы во всех наблюдениях. Регистрировали магистральный тип кровотока, систолическая ЛСК составила в среднем 0,47±0,14 м/с. Анализ состояния аорты проксимальнее протеза свидетельствовал о диффузном увеличении диаметра аорты от 28 до 32 мм по сравнению с дооперационными данными в 8 наблюдениях (19,5%).

В 3 наблюдениях (7,3%), в сроки более 3 лет после операции, диаметр проксимального сегмента аорты имел локальное расширение 40 мм, 44 мм и 56 мм, при величине просвета протеза до 22 мм. В последнем случае на участке расширения аорты отмечалось наличие тромботических масс, что было расценено нами как аневризма проксимального сегмента аорты.

В 4 наблюдениях (9,8%) отмечено расширение подвздошной артерии ниже дистального анастомоза. Диаметр артерии увеличился с 14-16 мм до 18-21 мм. В 1 наблюдении (2,4%) в сроки 4 лет после линейного протезирования аорты, выявлена аневризма подвздошной артерии (диаметр 27 мм).

Гемодинамически значимых окклюзирующих поражений в непарных висцеральных и почечных артериях не выявлено ни в одном наблюдении. В 6 артериях (14,6%) отмечено увеличение степени стеноза в поверхностной бедренной артерии с 15% до 25%. Ранние атеросклеротические изменения в общих сонных артериях выявлены в 18 артериях (43,9%), при этом в 7 артериях (8,5%) - первично. Анализ результатов дуплексного сканирования 82 внутренних сонных артерий свидетельствовал об увеличении степени стеноза от

30% до 60% в 20 сонных артериях (24,4%). В подавляющем большинстве случаев бляшки по структуре были гомогенными - 19 случаев (95%). В 41 (50%) внутренней сонной артерии за период наблюдения степень стеноза не увеличилась.

У трех пациентов (7,3%), перенесших КЭАЭ, в сроки от 16 до 22 месяцев после операции, реконструированные артерии функционировали.

ВЫВОДЫ

1. У больных с аневризмой брюшной аорты по данным дуплексного сканирования частота окклюзирующих поражений в непарных висцеральных артериях составила 22,9% при отсутствии клинических признаков хронической абдоминальной ишемии; в почечных артериях -8,2%, при наличии симптомов вазоренальной гипертензии у 7,6% больных; в периферических артериях - 53,2%, при наличии клинических признаков ишемии нижних конечностей у 34,2% больных.

2. При наличии клинических признаков очаговой неврологической симптоматики у 15,1% больных по данным дуплексного сканирования частота окклюзирующих поражений в сонных артериях составила 53,2% наблюдений.

3. Ультразвуковым критерием фрагментарного отсутствия адвентиции задней стенки аневризмы является наличие гипоэхогенного линейного дефекта в стенке в сочетании с наличием тромботических масс, выступающих в виде «мыса» в просвет аневризмы.

4. Трехмерная реконструкция - новый высокоинформативный метод оценки состояния стенки аневризмы. Чувствительность метода составила 96,8%, специфичность - 100%, точность - 96,9%. Показаниями к применению трехмерной реконструкции является наличие тромботических масс, выступающих в просвет аневризмы в виде «мыса»; уточнение структурных характеристик стенки аорты.

5. В ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу аневризмы аорты, протез и его бранши функционировали в 100% случаев, в 4,1% наблюдений выявлены ограниченные парапротезные жидкостные образования.

6. В отдаленном послеоперационном периоде протез аорты и его бранши функционировали в 100% случаев. Расширение проксимального сегмента аорты диагностировано в 24,4% наблюдений, аневризма проксимального сегмента - в 2,4% случаев. Аневризма подвздошной артерии - в 2,4% наблюдений.

7. В отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу аневризмы аорты, в 15% случаев выявлено увеличение степени стеноза в бедренных артериях, в 22,5% в сонных артериях. Развитие дополнительных поражений в сонных артериях диагностировано в 10% случаев, которые у 7,5% больных имели клинические проявления, что диктует необходимость проведения динамического наблюдения для своевременной диагностики и лечения оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии в аневризме тромботических масс с неровным

внутренним контуром, выступающих в виде «мыса» необходимо выполнение трехмерной реконструкции аневризмы для определения целостности задней стенки.

2. Всем больным с аневризмой брюшного отдела аорты для скрининга окклюзирующих поражений ее ветвей необходимо выполнение дуплексного сканирования сонных и висцеральных артерий.

3. Дуплексное сканирование рекомендуется применять для

систематического динамического наблюдения за больными, оперированными по поводу аневризмы брюшной аорты.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кунцевич Г.И., Зотиков А.Е., Чебышева Э.Н. Состояние артериального русла у больных аневризмой брюшного отдела аорты по данным ультразвукового исследования // Журнал «Ультразвуковая и функциональная диагностика», Москва - 2004. - N3. - с.92-97

2. Кунцевич Г.И., Чебышева Э.Н. Аневризмы брюшного отдела аорты // Материалы конференции «Современные достижения ультразвуковой допплеровской диагностики»: Тез. докл. - Москва, 2002. - с.31

3. Кунцевич Г.И., Чебышева Э.Н. Возможности дуплексного сканирования в диагностике аневризм брюшного отдела аорты // Материалы конференции «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов»: Тез. докл.-С-Пб., 2003 - с.97-98.

4. Кунцевич Г.И., Зотиков А.Е., Чебышева Э.Н. Состояние артериального русла у больных аневризмой брюшной аорты по данным дуплексного сканирования // Материалы конференции «Высокие медицинские технологии» -Испания-2004-с. 10

5. Кунцевич Г.И., Зотиков А.Е., Чебышева Э.Н. Дуплексное сканирование и трехмерная реконструкция аневризмы брюшного отдела аорты. // Материалы XI международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «АНГИОДОП - 2004»»: Тез. докл. - Сочи, 2004 - с.214-215

6. Кунцевич Г.И., Зотиков А.Е., Чебышева Э.Н. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения аневризм брюшной аорты по данным ультразвукового исследования // Материалы конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов»: Тез. докл. - Москва, 2004 . - с.2б

7. Кунцевич Г.И., Зотиков А.Е., Чебышева Э.Н. Состояние стенки аневризмы по данным дуплексного сканирования и трехмерной реконструкции. // Бюллетень НЦССХ им .А. Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания» Материалы всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов: Тездокл. -Москва, 2004 - т.5 - N11 -с. 111

8. Чебышева Э.Н. Результаты ультразвукового и морфологического исследования стенки аневризмы брюшного отдела аорты // Материалы съезда специалистов ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа Журнал «Ультразвуковая и функциональная диагностика», 2005 - N 2 - с.38

9. Кунцевич Г.И., Зотиков А.Е., Шехонин Б.В., Чебышева Э.Н. Оценка состояния аорты и ее ветвей у больных аневризмой брюшной аорты по данным ультразвукового исследования // Методические рекомендации, 2005 - в печать

Принято к исполнению 01/02/2005 Исполнено 02/02/2005

Заказ № 580 Тираж. 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)747-64-70 (095)318-40-68 www autoreferat ru

6 V V

( íiV' 1 < С 9 '°oava; \ !г i /

В последние годы отмечается увеличение частоты заболеваемости аневризмой брюшной аорты, что, по-видимому, связано с увеличением продолжительности жизни, старением популяции и широким применением в клинической практике ультразвуковых методов диагностики. Ультразвуковое исследование в В-режиме является общепризнанным методом неинвазивной диагностики аневризм брюшной аорты (БА) и является основным в скрининговом выявлении заболевания и динамическом наблюдении за размерами аневризмы. Точность ультразвукового исследования в В-режиме в диагностике аневризм составляет от 95 до 100% (Спиридонов А.А. и соавт., 1999; Попов В.А., 2000).

Нередко у больных с аневризмами брюшного отдела аорты имеются поражения ветвей брюшного отдела и дуги аорты. Так, частота окклюзирующих поражений в сонных артериях у больных с аневризмой брюшной аорты составляет от 8 до 18% (Armstrong P.J., Johanning J.M. et al., 2002). По результатам популяционного исследования, аневризмы брюшной аорты встречаются примерно в 9% наблюдений у лиц в возрасте более 65 лет, при этом в 17% случаев диагностируется атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей (Fowkes Е. et al., 1991; Alcorn H.G. et al., 1996). Учитывая имеющиеся данные о частоте сопутствующих поражений различных артериальных бассейнов, больным с аневризмой брюшной аорты необходимо проводить исследование ветвей дуги и ветвей брюшного отдела аорты.

На сегодняшний день одним из основных методов исследования брюшной аорты и магистральных артерий стало дуплексное сканирование, которое существенно потеснило ангиографическое исследование в силу своих неоспоримых преимуществ - неинвазивности, безопасности для больного и возможности неоднократного применения для оценки динамики патологического процесса. Диагностические возможности дуплексного сканирования при окклюзирующих поражениях аорты и ее ветвей оценены в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов (Кунцевич Г.И., 1999, 2003; Лагода О.В., 1998; Thusay R., 1999; Zwebel W.S., 2000).

На современном этапе развития ультразвуковой диагностики остается актуальным вопрос об информативности ультразвуковых методов исследования в оценке состояния стенки аневризм, позволяющих наряду с количественной оценкой толщины стенки, изучать ее структуру и целостность.

Применение новых технологий, к которым относится трехмерная ультразвуковая реконструкция сосудов позволяет с качественно новых позиций подойти к оценке структурных особенностей стенки аневризмы. Внедрение в клиническую практику трехмерной реконструкции обеспечивает получение объёмного изображения аорты и ее ветвей и дает возможность оценить состояние патологического процесса в различных плоскостях (Ge J., 1998). Однако, вопрос о показаниях к применению этого метода у больных с аневризмой аорты недостаточно освещен и остается открытым.

Весьма актуальным представляется изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения аневризм брюшной аорты с помощью дуплексного сканирования. Этот вопрос нашел освещение в работах Смирнова А.С., 1990; Кохана Е.П. с соавт., 1992; Сухарева И.И., 1992; Червякова Ю.В., 2002. Однако, комплексная ультразвуковая диагностика результатов хирургического лечения аневризм брюшной аорты, включающая оценку состояния протезов, ветвей брюшного отдела и дуги аорты, а также состояния парапротезных тканей изучена не достаточно.

Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемых вопросов, нами были определены и поставлены следующие цель и задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ повысить эффективность диагностики атеросклеротического поражения сосудов у больных с аневризмой брюшного отдела аорты по данным ультразвуковых методов исследования

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить степень и распространенность атеросклеротического поражения в ветвях аорты у больных с аневризмой брюшного отдела на основании клинических данных и результатов дуплексного сканирования в до- и послеоперационном периодах.

2. Изучить состояние стенки аневризмы аорты по данным дуплексного сканирования и трехмерной реконструкции.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения аневризм брюшной аорты по данным ультразвукового исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые разработаны ультразвуковые критерии нарушения целостности задней стенки аневризмы в зависимости от формы тромботических масс.

2. Разработаны показания к проведению трехмерной реконструкции у больных с аневризмой брюшной аорты.

3. Впервые с использованием ультразвуковых методов исследования проведен комплексный анализ результатов хирургического лечения аневризм брюшной аорты, включающий оценку состояния протезов, ветвей брюшного отдела, сонных артерий, а также состояния парапротезных тканей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Изучена последовательность развития клинических проявлений у больных с аневризмой брюшной аорты при сочетанных поражениях сонных, почечных, коронарных и периферических артерий.

2. На основании изучения клинических проявлений атероскле-ротического поражения ветвей брюшного отдела и дуги аорты показана высокая частота сочетанных поражений и в этой связи необходимость тщательного ультразвукового обследования больных с аневризмой брюшной аорты с целью раннего выявления окклюзирующих поражений.

3. Доказана диагностическая ценность дуплексного сканирования в оценке состояния ветвей аорты в до- и послеоперационном периодах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Единый протокол ультразвукового исследования вялестя необходимой и обязательной основой для своевременное диагностики степени и распространенности атеросклеротических поражений у больных аневризмой брюшной аорты.

2. Ультразвуковое исследование аневризмы брюшной аорты с применением метода трехмерной реконструкции позволяет повысить уровень диагностических возможностей в определении поперечного надрыва задней стенки аневризмы.

3. В отдаленном послеоперационном периоде комплексное ультразвуковое исследование аорты и ее ветвей позволяет получить информацию о динамике атеросклеротического процесса.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 рисунками, 19 таблицами. Список литературы содержит 67 отечественных и 188 зарубежных источника.

AAA

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность и благодарность коллективу Института хирургии имени А.В. Вишневского РАМН и лично директору академику РАМН, лауреату Государственных премий СССР и РФ Владимиру Дмитриевичу Федорову за предоставленную возможность выполнить данную работу. Особую благодарность выражаю своим научным руководителям - заведующей отделением ультразвуковой диагностики доктору медицинских наук, профессору Галине Ивановне Кунцевич и ведущему научному сотруднику отделения сосудистой хирургии доктору медицинских наук Андрею Евгеньевичу Зотикову. Глубокую признательность за помощь в работе выражаю доктору медицинских наук, ведущему научному сотруднику Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ России Борису Владимировичу Шехонину.

Сердечно благодарю всех сотрудников отделения ультразвуковой диагностики и сосудистой хирургии за поддержку и помощь в работе.

Выражаю слова благодарности заведующей кабинетом медицинской статистики кандидату медицинских наук Маргарите Васильевне Хахановой за помощь в выполнении данной работы.

выводы

1. У больных с аневризмой брюшной аорты по данным дуплексного сканирования частота окклюзирующих поражений в непарных висцеральных артериях составила 22,9% при отсутствии клинических признаков хронической абдоминальной ишемии; в почечных артериях — 8,2%, при наличии симтомов вазоренальной гипертензии у 7,6% больных; в периферических артериях - 53,2%, при наличии клинических признаков ишемии нижних конечностей у 34,2% больных.

2. При наличии клинических признаков очаговой неврологической симптоматики у 15,1% больных по данным дуплексного сканирования частота окклюзирующих поражений сонных артерий составила 53,2% наблюдений.

3. Ультразвуковым критерием фрагментарного отсутствия адвентиции задней стенки аневризмы является наличие гипоэхогенного линейного дефекта в стенке в сочетании с наличием тромботических масс, выступающих в виде «мыса» в просвет аневризмы.

4. Трехмерная реконструкция - новый высокоинформативный метод оценки состояния стенки аневризмы. Чувствительность метода составила 96,8%, специфичность - 100%, точность — 96,9%. Показаниями к применению трехмерной реконструкции является наличие тромботических масс, выступающих в просвет аневризмы в виде «мыса»; уточнение структурных характеристик стенки аорты.

5. В ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу аневризмы аорты, протез и его бранши функционировали в 100% случаев, в 4,1% наблюдений диагностированы парапротезные жидкостные образования.

6. В отдаленном послеоперационном периоде протез и его бранши функционировали в 100% случаев. Расширение проксимального сегмента аорты диагностировано в 24,4% наблюдений, аневризма проксимального сегмента - в 2,4% случаев. Аневризма подвздошной артерии - в 2,4% наблюдений.

7. В отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу аневризмы аорты, в 15% случаев выявлено увеличение степени стеноза в бедренных артериях, в 22,5% - в сонных артериях. Развитие дополнительных поражений в сонных артериях диагностировано в 10% случаев, которые у 7,5% больных имели клинические проявления, что диктует необходимость проведения динамического наблюдения для своевременной диагностики и лечения оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии в аневризме тромботических масс с неровным внутренним контуром, выступающих в виде «мыса» необходимо выполнение трехмерной реконструкции аневризмы для определения целостности задней стенки.

2. Всем больным с аневризмой брюшного отдела аорты для своевременного выявления атеросклеротических изменений ветвей дуги и брюшного отдела аорты необходимо выполнение дуплексного сканирования сонных и висцеральных артерий.

3. Дуплексное сканирование рекомендуется применять для систематического динамического наблюдения за больными, оперированными по поводу аневризмы брюшной аорты.